Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патогенетическая характеристика и прогнозирование формирования бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей

На правах рукописи

ПАНЧЕНКО Александра Сергеевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.03.03 - патологическая физиология

28 ОКТ 2015

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск - 2015

005563968

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательно учреждении высшего профессионального образования "Читинска государственная медицинская академия" Министерства здравоохранен Российской Федерации и Федеральном государственном бюджетно научном учреждении "Научный центр проблем здоровья семьи репродукции человека"

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАН,

Заслуженный деятель науки РФ Колесников Сергей Иванович доктор медицинских наук,

профессор Гаймоленко Инесса Никандровн

Официальные оппоненты:

Пивоваров Юрий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБН "Иркутский научный центр хирургии и травматологии", лаборатори патофизиологии функциональных систем, заведующий Семинский Игорь Жанович - доктор медицинских наук, профессор, ГБО ВПО "Иркутский государственный медицинский университет" Минздрав-России, кафедра патологической физиологии с курсом клиническо! иммунологии, заведующий

Бодиенкова Галина Михайловна - доктор медицинских наук, профессор ФГБНУ "Восточно-Сибирский институт медико-экологически исследований", лаборатория иммуно-биохимических и молекулярно генетических исследований, заведующая

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научно учреждение "Дальневосточный научный центр физиологии и патологш дыхания", г. Благовещенск

Защита состоится года в/£_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.038.02 при Федеральном государственном бюджетном научном учреждении "Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека" по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека" и на сайте www.health-family.ru.

Автореферат разослан ^¿¿^-¿^Я^О) 5 года

Ученый секретарь

диссертационного совета, __,

доктор биологических наук -^^^Г^ебенкши Людмила Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень её разработанности

Недоношенность остается одной из главных проблем здравоохранения во всем мире, болезни бронхолегочной системы у недоношенных детей занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости и формировании хронической патологии легких (Рад-зинский В.Е., 2009; Володин H.H., 2009; Воляник Е.В., 2010; Степанова O.A., 2010; Заугстад О.Д., 2011; Валиулина А.Я., 2013; Fraser D.W., 2005). Респираторные нарушения у незрелых детей в раннем неонатальном периоде обусловлены морфологической и функциональной незрелостью легких, дефицитом сурфактанта, дисбалансом в системе "протеолиз-антипротеолиз", "оксиданты-антиокси-данты", наличием оксидативного стресса, инфекционного процесса (Колесников С.И., Морозова Л.М., 1985; Антонов А.Г., 2007; Володин H.H., 2008; Самохин П.А., 2008; Иванов Д.О., 2009; Володин H.H., 2010; Peterson S.W., 2009). Бронхолегочная дисплазия (БЛД) формируется преимущественно у недоношенных детей в возрасте 28 суток жизни и старше, имеет полиэтиологическую природу, хроническое течение и может стать одной из причин младенческой летальности (Иванов С.Л., 2006; Давыдова И.В., 2010; Козарезов С.Н., 2009, 2010; АхмадееваЭ.Н., 2011; Овсяников Д.Ю., 2013; Kevill К.А.„2007; Howard J., 2009; Yatzik G.V., 2009).

Известно, что легкие недоношенного ребенка с дыхательной недостаточностью подвержены оксидативному стрессу (ОС), который усугубляется при "агрессивной" искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (Жирнов В.А., 2010; Kharitonov S.A., 2001 ; Ambalavanan N., 2009). У недоношенных детей недоразвита система антиокси-дантной защиты (АОЗ), поэтому существует высокий риск повреждения легочной ткани активными формами кислорода (Соодаева С.К., 2006; Комар С.И., 2012; YeginsuA., 2009).

В литературе встречаются единичные данные о применении неинвазивных методик (конденсат выдыхаемого воздуха (КВВ), трахеобронхиальный аспират (ТБА)) для оценки характера поражения респираторного тракта у недоношенных детей (Хышиктуев Б.С., 1999; Щербакова Н.В., 2005; Локшина Э.Э., 2006; Цыпленко-ва С.Э., 2007; Ященко Ю.Б., 2009; Анаев Э.Х., 2011; Анохина Т.Н.,

2011). Использование неинвазивных методик и определение ряда биохимических маркеров воспаления в КВВ и ТБА позволят углубить знания о патогенетических механизмах развития бронхоле-гочных заболеваний в раннем неонатальном периоде у недоношенных детей.

Острая дыхательная недостаточность у недоношенных детей, обусловленная инфекционным и/или неинфекционным воспалением, при неблагоприятных факторах риска, в дальнейшем переходит в хроническую стадию. Известно, что в основе развития БЛД у недоношенного ребенка лежит первичное (респираторный дистресс-синдром новорожденного (РДСН) и/или пневмония) и ятрогенное (ИВЛ с высокой концентрацией кислорода, давлением) поражение легких на фоне морфофункциональной незрелости легочной ткани (Романенко В.Л., 2008; ВоеводинаЕ.В., 2010; Бойцова A.B., 2013; Яцык Г.В, 2013; Thomas W., 2008; Peterson S.W., 2009; Yatzik G.V., 2009).

В литературе недостаточно сведений по изучению независимых предикторов, оказывающих влияние на степень тяжести БЛД. Неоднозначность воздействия причинных факторов в генезе БЛД и тяжести её течения предполагает поиск новых предикторов патологического процесса (Басаргина М. А., 2009; СенатороваА.С., 2011; Беляева И.А., 2012; Павлинова Е.Б., 2012; Дегтярева Е.А., 2013; Ambalavanan N., 2009). В частности у недоношенных детей с БЛД не исследованы полиморфизмы генов, определяющих активность анти-оксидантных ферментов, играющих далеко не последнюю роль в патогенезе данного заболевания. Все патологические процессы в легочной ткани у недоношенных детей протекают на фоне снижения факторов защиты, прежде всего гуморального звена иммунитета.

Комплексное изучение у недоношенных детей в грудном возрасте оксидантной и антиоксидантной систем, уровня иммуноглобулинов, особенностей баланса про- и противовоспалительных цитокинов, в т.ч. трансформирующего фактора роста ß (TGF-ß), как фиброгенного ци-токина, является актуальной задачей для диагностики механизмов развития БЛД и прогнозирования тяжести заболевания.

Актуальным является уточнение и расшифровка некоторых патогенетических механизмов развития воспаления, а также фиброза в легочной ткани у недоношенных детей. Целесообразно оценить роль генетических факторов, иммунных нарушений (про- и

противоспалительных цитокинов, иммуноглобулинов, эластазы ней-трофилов) во взаимосвязи с оксидантной и антиоксидантной системой у недоношенных детей в различных биологических жидкостях и средах в онтогенезе. Изучение патогенетических механизмов формирования БЛД поможет усовершенствовать подходы к диагностике, прогнозированию и профилактике заболевания у недоношенных новорожденных, а также снизить развитие тяжелых форм заболевания.

Цель исследования. На основе комплексного изучения факторов риска, клинической картины, патогенетических механизмов и морфологических данных установить закономерности формирования и разработать подходы к раиней диагностике и прогнозированию бронхолегочной диснлазии у недоношенных детей.

Задачи исследования:

1. Выявить анте-, нео- и постнатальные факторы риска развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей.

2. Выявить факторы и предикторы, влияющие на степень тяжести заболевания.

3. Оценить биохимические показатели в конденсате выдыхаемого воздуха (метаболиты оксида азота и уровень жирных кислот) и трахеобронхиальном аспирате (эластаза нейтрофилов и иммуноглобулины) у недоношенных детей в раннем неонаталыюм периоде при заболеваниях легких.

4. Определить маркеры хронического воспаления (про- и противовоспалительные цитокины, оксиданты и антиоксиданты, иммуноглобулины, эластаза нейтрофилов) при бронхолегочной дисплазии у детей грудного возраста и оценить их влияние на степень тяжести заболевания.

5. Установить роль полиморфизма генов митохондриалыюй супе-роксиддисмутазы (МпБОВ), микросомальной эпоксидгидролазы (ЕРНХ), эндотелиальной синтазы оксида азота (еМОБ) в патогенезе бронхолегочной дисплазии.

6. Оценить морфологическую и морфометрическую особенности легочной ткани в зависимости от формы бронхолегочной дисплазии.

7. Определить наиболее информативные показатели риска развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей и разработать модель прогноза развития БЛД.

Научная новизна

Прогностически неблагоприятными критериями формирования БЛД у недоношенных детей является осложненный акушерский анамнез женщин (хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН) субкомпенсированная форма, задержка внутриутробного развития (ЗВУР), хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВУГП), железодефицитная анемия).

В неонатальном периоде выявлены предикторы развития БЛД: поражение центральной нервной системы (внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) 3 степени, перивентрикулярная лейкомаля-ция (ПВЛ), гипертензионный синдром), анемия тяжелой степени и изменения гемодинамики (снижение ударного объёма, наличие фе-тальных коммуникаций, синусовая тахикардия, умеренная легочная гипертензия).

Впервые определены наиболее информативные факторы риска развития тяжелой степени БЛД у недоношенных детей: наличие тяжелой степени РДСН, длительная ИВЛ и оксигенотерапия, повторные реинтубации, развитие ВЖК, некротического энтероколита (НЭК), пневмонии, анемии тяжелой степени. У детей с тяжелой степенью БЛД выявлены изменения в виде гипокальциемии, ги-перкапнии, гипоксемии и высокий уровень щелочной фосфатазы. Разработана математическая модель прогноза формирования тяжелой степени бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей, которая включает: гестационный возраст, низкий уровень IgG, повышение IL-10 и эластазы нейтрофилов.

Доказано, что использование неинвазивных диагностических методик позволяет выявить у недоношенных детей маркеры воспаления дыхательных путей: дисбаланс метаболитов оксида азота (N0) и жирных кислот в конденсате выдыхаемого воздуха, наличие эластазы нейтрофилов и иммуноглобулинов в трахеобронхиаль-ном аспирате.

Установлено, что значимыми критериями патологического процесса при БЛД являются повышение уровня TNF-a, IL-IЬ, IL-5 ILIO, IL-12, эластазы нейтрофилов, снижение содержания иммуноглобулинов (IgG, его субпопуляций IgG„ IgG3, IgG4, IgE, IgM), а также высокое содержание TGF-ßl в сыворотке крови в сочетании с дисбалансом системы "оксиданты - антиоксиданты".

Приоритетны данные о вкладе полиморфизма генов, определяющих активность антиоксидантных ферментов (митохондриальная супероксиддисмутаза, микросомальная эпоксидгидролаза) и фермента эндотелиальной дисфункции (эндотелиальная синтаза оксида азота) в развитие оксидативного стресса при БЛД у недоношенных детей.

Впервые оценена морфометрия альвеол и межальвеолярных промежутков у детей с бронхолегочной дисплазией в зависимости от формы заболевания и показаны различия классической и "новой" формы БЛД.

Разработана концептуальная схема основных патогенетических механизмов формирования бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей.

Теоретическая н практическая значимость работы Использование неинвазивной оценки респираторного воспаления и дисбаланса жирных кислот расширяют представления о патогенезе заболеваний бронхолегочной системы у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде.

Выявлены факторы риска развития БЛД и формирования БЛД тяжелой степени. Полученные данные способствуют углублению знаний о патогенезе БЛД, включая роль иммунобиохимических маркеров воспаления (про- и противовоспалительных цитокинов, ТОР-(31, иммуноглобулинов, эластазы нейтрофилов и аутоантител к ней), изменений в системе "оксиданты-антиоксиданты".

Одним из предикторов формирования БЛД является наличие у недоношенного ребенка однонуклеотидных замен в генах ферментов (МпБОО 60, ЕРНХ ИЗ, еКОБЗ).

Выявлены морфологические и морфометрические отличия разных форм БЛД у умерших детей, что важно для патологоанатоми-

ческой диагностики.

Создана перспективная для клинического использования модель прогноза развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей с помощью дискриминантного анализа.

Положения, выносимые на защиту: 1. Комплексная оценка информативных факторов риска развития БЛД в антенатальном периоде (ХФПН, ХВУГП, ЗВУРП, геста-ционная анемия), в неонатальном периоде (асфиксия при рожде-

нии, РДСН, ИВЛ более 5 дней, реинтубация, легочное кровотечение, судороги, ВЖК, ПВЛ, гипертензионный синдром, анемия тяжелой степени, изменения гемодинамики) позволяет с высокой вероятностью прогнозировать заболевание у недоношенных детей.

2. Маркерами местной воспалительной реакции у недоношенных детей с бронхолегочными заболеваниями в раннем неонаталь-ном периоде являются дисбаланс метаболитов оксида азота и жирных кислот в конденсате выдыхаемого воздуха, наличие эла-стазы нейтрофилов и иммуноглобулинов в трахеобронхиальном аспирате.

3. Патогенетическими показателями развития бронхолегочной дис-плазии являются дисбаланс в системах про- и противовоспалительных цитокинов, "оксидантов-антиоксидантов", иммуноглобулинов, эластазы нейтрофилов, полиморфизм антиоксидантных ферментов (МпБОО С60Т, ЕРНХ1 ТугПЗШэ) и фермента эндо-телиальной дисфункции (е>ГО8 Т786С), что способствует развитию воспалительной реакции и формированию фиброза легочной ткани.

4. Предложенная прогностическая модель бронхолегочной дисп-лазии у недоношенных детей позволяет выявить детей с высоким риском развития заболевания для своевременной диагностики, профилактики и лечения.

Степень достоверности

Научные положения и выводы обоснованы достаточным объёмом выполненных исследований с использованием современных методов, сертифицированного оборудования и реактивов. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета современных статистических компьютерных программ.

Апробация результатов

Материалы исследования обсуждены и представлены на ежегодной Краевой научно - практической конференции "Актуальные проблемы педиатрии" (Чита, 2009-2014); научно-практической конференции с международным участием "Болезни органов дыхания: от ребенка к взрослому" (Чита, 2012, 2014); ежегодной межрегиональной конференции "Актуальные вопросы интенсивной терапии в акушерстве, педиатрии и неонатологии" (Чита, 2011,2012); научно-

практической конференции с международным участием "Фармакотерапия и диетология в педиатрии" (Красноярск, 2012); Международной научно-практической конференции "Байкальские семинары в перинатологии" (Иркутск, 2013); V Съезде врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2013); Краевом семинаре "Актуальные вопросы неонатологии" (Чита 2009-2013); Всероссийской конференции "Актуальные вопросы интенсивной терапии в акушерстве, педиатрии и неонатологии" (Чита, 2013); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию Читинской государственной медицинской академии "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" (Чита, 2013); VIII, IX Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины "Современная перинатология: организация, технологии и качество" (Москва, 2013, 2014); Республиканском семинаре "Диспансерное наблюдение детей раннего возраста" (Улан-Удэ, 2013, 2015); научно-практической конференции педиатрического научного общества (Чита, 2010, 2013).

Личное участие автора

Личный вклад автора состоит в непосредственном участии в получении исходных данных, апробации результатов исследования, обработке и интерпретации полученных данных, подготовке основных публикаций по выполненной работе, оформлении текста докторской диссертации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 17 статей в ведущих рецензируемых журналах, определённых ВАК.

Объём и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 241 странице, иллюстрирован 5 рисунками и 54 таблицами. Список литературы включает 383 источника, в том числе 233 отечественных и 150 иностранных.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах педиатрии и патологической физиологии ГБОУ ВПО

"Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность детских лечебно-профилактических учреждений г. Чита: ГУЗ "Краевая детская клиническая больница", ГУЗ "Городская детская поликлиника №4", ГУЗ "Городская детская поликлиника №5".

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и методы исследования

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, академик РАЕН A.B. Г'оворин) и Федеральном государственном бюджетном научном учреждении "Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека" (директор - д.м.н. Л.В.Рычкова).

Для решения поставленных задач в исследование включены дети, которые находились на обследовании и лечении в Перинатальном центре ГУЗ "Краевая клиническая больница" (зав. отделением - Л.А. Нестерова), ГУЗ "Краевая детская клиническая больница", отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (зав. отделением - В.Г. Якимова), отделение раннего возраста (зав. отделением - Е.Г. Бугаенко). Морфологическое исследование умерших детей проводилось на базе ГУЗ "Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро" (зав. педиатрическим отделением - Е.А. Димова). Параклинические исследования осуществлялись на базе НИИ молекулярной медицины ГБОУ ВПО ЧГМА: лаборатория экспериментальной и клинической биохимии и иммунологии (зав. лабораторией - к.м.н. П.П. Терешков), лаборатория молекулярной генетики (зав. лабораторией - к.м.н., доцент H.H. Страмбовская). Морфометрическое исследование легких проводилось на кафедре гистологии ГБОУ ВПО ЧГМА (зав. кафедрой -к.м.н., доцент В.И. Обыденко).

При реализации исследования соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964, 2008). Этическая экспертиза диссерта-

ционного исследования проведена на заседании ЛЭК ГБОУ ВПО ЧГМА от 18 ноября 2009 (протокол № 3). Родители всех детей были проинформированы о дизайне, методах обследования и дали письменное согласие на участие.

Наблюдение проводилось в период с 2006 по 2013 гг. Объектом исследования явились 341 ребенок неонатального и грудного возраста (204 мальчика и 137 девочек).

В соответствии с задачами исследования дети разделены на группы:

1 группа (п=97, мальчиков 49, девочек 48) новорожденные дети (0-7 дней). Все новорожденные дети в раннем неонатальном периоде имели клинику тяжелой дыхательной недостаточности, которая требовала респираторной поддержки в режиме заместительной ИВЛ, в сроки от 2,5 до 14 дней (5,1±1,6). В ходе исследования дети разделены на 3 группы: 1А группа (п=46) - недоношенные дети с диагнозом респираторный дистресс-синдром новорожденного (РДСН); 1Б группа (п=33) - недоношенные дети с диагнозом пневмония и 1В группа (п=18) - дети с транзиторным тахипноэ новорожденных (ТТН).

2 группа (п=189, мальчиков 112, девочек 77) недоношенные дети от 1 до 12 месяцев. В ходе исследования группа пациентов разделена на: 2А группу (п= 121) - дети с клиническим диагнозом брон-холегочная диснлазия и 2Б группу (п=68) - дети, у которых не сформировалась бронхолегочная дисплазия.

3 группа (п=55, мальчиков 36, девочек 19) недоношенные дети, умершие в грудном возрасте (от 1 до 12 месяцев), которым было проведено патоморфологическое и морфометрическое исследование легочной ткани. В ходе исследования группа пациентов была разделена на: ЗА группу (п=14) - дети с классической формой БЛД, ЗБ группа (п=9) - дети с новой формой БЛД, ЗВ группа (п=32) -дети без бронхолегочной дисплазии.

Дизайн исследования представлен на Рис. 1.

1 группа (п=97) - новорожденные дети с дыхательной недостаточностью в раннем неонататьном периоде: 1А группа (п=46) - дети с РДСН, 1Б группа (п=33) - дети с пневмонией, 1В группа (п=]8) - дети с транзиторнымтахипноэ новорожденных (ТГН)

I

Рис. 1. Этапы проведения исследования

В ходе исследования использованы методы: клинико-анамнес-тические, инструментальные, лабораторные, морфологические, статистические.

Клинико-анамнестнческие ii инструментальные методы

Проведен ретроспективный анализ 341 историй болезней, в которых оценивались:

- анамнез состояния здоровья матери

- клиническая характеристика детей

- общеклинические лабораторные данные: общий анализ крови (лейкоциты, гемоглобин), биохимический анализ крови (билирубин и фракции, белок, ЩФ, электролиты), кислотно-основное состояние крови

- инструментальные исследования: ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ абдоминальное, нейросонография (НСГ), стандартное рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Лабораторные методы исследования

Для решения поставленных задач в ходе исследования использованы следующее биологические субстраты: сыворотка крови, конденсат выдыхаемого воздуха, трахеобронхиальный аспират, буккальный эпителий. Забор крови проводился из периферической вены, утром, за 1,5-2 часа до кормления ребенка, не более 0,5 мл, что не превышало допустимую норму и не приводило к гиповолемии.

Пробы КВВ забирали утром из влагосборника дыхательного контура аппарата ИВЛ и хранили до исследования в замороженном состоянии. Сбор КВВ осуществляли на 1-3 сутки жизни. Забор тра-хеобронхиального аспирата проводился у ребенка на 5-7 сутки жизни в положении лежа на спине, находившегося на ИВЛ по стандартной методике с помощью катетера для санации, в соответствии с общепринятыми требованиями.

Метаболиты N0 в пробах определяли по методике Е.А. Зап-рудновой (2001). Количественный анализ летучих жирных кислот проводили по методике О.Н. Минушкина (2004).

Исследование прооксидантной (ПОА) и антиоксидантной активности (АОА) сыворотки крови проводили по методу Д.Н. Маян-ского и др. (2007).

Концентрацию цитокинов IL-12p70, IFN-g, IL-17А, IL-2, IL-10, IL-9, IL-22, IL-6, IL-13, IL-4, IL-5, IL-lb, TNF-a в сыворотке крови и трахеобронхиальном аспирате исследовали с помощью системы мультиплексного анализа FlowCytoraix Thl/Th2/Th9/Thl7/Th22 13 plex ("Bender Medsystems", Австрия) проточного цитофлуориметра

Cytomics FC 500 ("Beckman Coulter", США). Использовали программное обеспечение FlowCytomixPro 3.0 ("Bender Medsystems", Австрия). Концентрацию трансформирующего фактора роста ß (TGF-ßl) определяли иммуноферментным методом с использованием коммерческих тест-систем "Протеиновый контур" (г. Санкт-Петербург, Россия).

Определение концентрации иммуноглобулинов А, М, G, Е и подклассов IgG, эластазы нейтрофилов и аутоантител к ней в сыворотке крови и трахеобронхиальном аспирате проводили методом им-муноферментного анализа на диагностических наборах "IgA общий - ИФА - БЕСТ", "IgM общий - ИФА - БЕСТ", "IgG общий - ИФА -БЕСТ", "IgE общий - ИФА - БЕСТ", "Подклассы IgG - ИФА - БЕСТ" ("Вектор-Бест", г. Новосибирск, Россия), Human PMN Elastase Platinum ELISA ("Bender MedSystems", Австрия) и Human Anti-Elastase ELISA ("Orgentec Diagnostika GmbH", Германия).

Выделение ДНК осуществлялось при помощи наборов реагента "ДНК-экспресс-кровь" (НПФ "Литех", Россия, Москва). Исследование полиморфизма генов (MnSOD С60Т, eNOS Т786С, ЕРНХ 1 Туг 113His) проводилось методом ПЦР с аллель-специфичными праймерами (НПФ "Литех", Москва, Россия).

Детям с летальным исходом проведено патологоанатомичес-кое исследование. Морфометрия включала измерение длины и ширины альвеол и межальвеолярных промежутков (морфометричес-кое программное обеспечение МЕКОС).

Статистические методы исследования

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием компьютерных программ STATISTICA-6.1 (StatSoft) в соответствии с принципами доказательной медицины (Гланц С., 1998). Различия между группами выявлялись при помощи критерия х2, критерия Стьюдента. Использовались методы непараметрической статистики с применением U-критерия Манна-Уитни.

Для оценки соответствия распределений генотипов ожидаемым значением при равновесии Харди-Вайнберга и для сравнения распределений частот генотипов и аллелей в двух субпопуляциях использовали критерий %2.

Для оценки относительного риска (ОР) использовался расчет отношения шансов и его 95% доверительный интервал. К числу

наиболее значимых факторов были отнесены информативные признаки со значением ОР более 1,0 (Глаиц С.. 1998).

Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмана и статистики тау Кендалла. Дикриминантный и логистический регрессионный анализ также проведен при помощи пакета статистических программ Statistica 6,1 (StatSoft). Различия сравниваемых показателей считались значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Дыхательные нарушения и показатели КВВ и ТБА у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде

Ретроспективно проведен анализ антенатальных факторов риска, влияющих на рождение недоношенного ребенка. Статистически значимыми антенатальными факторами риска рождения недоношенного ребенка явились: хроническая фетоплацентарная недостаточность (в 100% случаях, против 88,8% группы сравнения, р<0,05) и хроническая внутриутробная гипоксия плода (в 93,6 % случаях, против 77,7% группы сравнения, р<0,05). Увеличивает риск рождения недоношенного ребенка наличие у женщины во время беременности анемии (в 34,7% случаях, против 11,1 группы сравнения, ОР=3,07, ОШ=4,15), маловодия (в 27,8% случаях, против 11,1 % группы сравнения, ОР=2,50, 0111=3,08). В 98,7% случаях (78 детей) недоношенные дети родились в состоянии асфиксии (оценка по шкале Апгар на первой минуте 5,3±1,6 баллов), в группе сравнения асфиксия встречалась в 44,4% случаев (р=0,0001, ОР=2,22). Полученные результаты согласуются с данными литературы и подтверждают, что неблагоприятное течение антенатального периода, обусловленное развитием экстрагенитальной и генитальной патологии беременной, предрасполагает к рождению недоношенного ребенка (Сидельникова В.М., 2007; Радзинский В.Е., 2009; Протопопова Н.В., 2009, 2013).

Новорожденные дети при рождении имели тяжелую дыхательную недостаточность, им проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ). При оценке параметров ИВЛ отмечено, что более жесткие показатели (давление на вдохе от 20,0 до 26,6 см.вод.ст.)

имели недоношенные дети с клинической картиной пневмонии (р-0,0006), в сравнении с детьми с РДСН. Нами установлено, что длительность ИВЛ и сроки CPAP были продолжительнее у детей с РДСН (р=0,005 и р=0,03 соответственно) и у детей с пневмонией (р=0,0002 и р=0,02 соответственно) в сравнении с группой детей с ТТН. Наши данные согласуются с литературными источниками и подтверждают факт развития тяжелой дыхательной недостаточности, которая обусловлена морфофункциональной незрелостью легочной ткани у недоношенного ребенка, прежде всего сурфак-тантной системы, так и развитием воспалительного процесса в легких (Воляник Е.В., 2013; Овсянников Д.Ю., 2013).

Дыхательная недостаточность у недоношенных детей в нео-натальном периоде усугублялась наличием сопутствующей патологии. Нами показано, что у детей с клиникой РДСН отмечалось поражение центральной нервной системы (ЦНС) в виде стойких изменений по данным НСГ (перивентрикулярный отек (ПВО+++ р<0,05)), с последующим формированием в этой группе перивент-рикулярной лейкомаляции (ПВЛ) (р<0,01). В группе недоношенных детей с клинической картиной пневмонии в 27,2 % случаев встречались неврологические состояния, такие, как ВЖК 2 степени (р<0,05), ПВО (+++) по данным НСГ (р<0,01).

В дальнейшем в исследуемых группах новорожденных детей оценивали показатели метаболитов оксида азота (нитраты, нитриты), содержание жирных кислот в КВВ. Установлено, что у новорожденных детей с различной респираторной патологией (РДСН, пневмония, ТТН) в КВВ преобладают нитриты (Таблица 1). Показатель нитратов в КВВ у недоношенных детей с РДСН (р=0,004) и пневмонией (р=0,002) статистически отличался от группы детей с ТТН, в сторону увеличения. Замечено, что суммарное значение N0^ повышено за счет нитритов в группах (1А и 1Б) у недоношенных детей. При оценке суммарного значения NOx отмечено значимое увеличение показателя у детей с клиникой пневмонии (р=0,01), в сравнении с доношенными детьми с ТТН. При анализе отношения N02/N03 в группах недоношенных детей (1А и 1Б группы) данный показатель составил 1,9:1 и 1,8:1 соответственно. В группе доношенных детей с ТТН показатель представлен 13,1:1 за счет преобладания нитритов.

Таблица 1

Содержание метаболитов оксида азота в КВВ у новорожденных детей (Ме (25; 75 перцентили))

Показатели (ммоль/л) 1Л группа, n=39 1Б группа, n=33 IB группа, n=18

NO, 7,56 (5,56; 9,79) 7,02 (5,94; 9,95) 6,61 (6,40;7,56)

NOä 2,45* (1,00; 4,81) p=0,004 3,20* (0,97; 5,11) p=0,002 0,63 (0,49; 1,47)

N04 10,00(7,44; 13, 27) 11.50*(8,87; 12,90) p=0, 01 8,65(7,17; 10,17)

NO2/ NO, 1,9* (1,34;6,58) p=0.02 1,8* (1,17;7,11) p=0,008 13,1 (9,44; 16,49)

Примечание: р* - статистическая значимая разница с группой детей с ТТН при помощи критерия Манна-Уитни (р< 0,05).

Неспецифическое повышение содержания N0 в КВВ у новорожденных детей при дыхательной недостаточности рассматривается, как компенсаторная функция легочной микроциркуляции на фоне легочной вазоконстрикции и нацелена на восстановление кровотока, что согласуется с результатами других исследователей (Андреева A.A., 2004; Клименко В.А. 2011; Анохина Т.Н., 2011). В тоже время, высокое содержание метаболитов оксида азота можно объяснить и гипервентиляцией на фоне ИВЛ, а также как маркер воспаления.

Нами показано, что у детей с клиникой РДСН и неонатальной пневмонией отмечается уменьшение элиминации с выдыхаемым воздухом пальмитиновой (С 16:0) кислоты (25,4 (23.7-27,0) ммоль/л и 25,7 (23,9- 29,0) ммоль/л соответственно) в сравнении с группой детей с ТТН (28,1 (24,0-36,4) ммоль/л). При этом значимое снижение пальмитиновой (С 16:0) кислоты (р=0,05) отмечалось у недоношенных детей с клиникой РДСН. Это обстоятельство, вероятно, свидетельствует о нарушениях процессов утилизации пальмитата, либо о дефекте включения его в процессы синтеза фосфолипидов сурфактанта.

Установлено, что содержание других жирных кислот в КВВ у недоношенных детей увеличено по сравнению с доношенными детьми. Так отмечено, что уровень пентадеценовой кислоты (С 15:1)

(0,6 (0,5-1,3) ммоль/л) у детей с РДСН выше в сравнении с группой ТТН (0,5 (0,3-0,8) ммоль/л) (р=0,04). Содержание пальмитолеино-вой (С16:1) кислоты (5,5 (3,8-6,7) ммоль/л и 3,5(0,7-5,6) ммоль/л соответственно) увеличено в 1,6 раз (р=0,01), гептадекановой (С 17:0) кислоты (0,8 (0,3-1,1) ммоль/л и 0,2 (0,2-0,9) ммоль/л соответственно) в 3 раз (р=0,03), у-линоленовой (С18:3©6) кислоты (1,7 (0,5-2,4) ммоль/л и 1,3 (0,5- 1,8) ммоль/л соответственно) в 2,5 раз (р=0,04) в сравнении с группой детей с ТТН. Подобная закономерность отмечается и у детей с клиникой пневмонии: уровень гепта-деценовой (С17:1) кислоты (1,3 (1,0-4,8) ммоль/л) выше в 1,2 раза (р=0,04) в сравнении с группой ТТН (1,1(0,2-1,3) ммоль/л).

Вероятно, дефицит определенных классов полиненасыщенных жирных кислот объясняется их использованием в качестве субстратов перекисного окисления липидов у новорожденных детей на инвазивной респираторной поддержке. Дисбаланс кислот в сторону увеличения некоторых полиненасыщенных жирных кислот в конденсате можно объяснить гипервентиляцией во время ИВЛ и повышенной потерей сурфактанга, что больше всего отмечено у недоношенных детей с РДСН и неонатальными пневмониями.

Незрелость легочной ткани у недоношенных детей и воздействие инфекционных и неинфекционных факторов обуславливает их легкую повреждаемость, приводит к воспалительным процессам с миграцией в легкие нейтрофилов. У детей в ТБА независимо от нозологических форм заболевания обнаружена эластаза нейтрофилов, которая в норме у здоровых детей не определяется (Таблица 2). Представленные данные подтверждают факт наличия воспаления в легочной ткани не зависимо от нозологии заболевания, за счет протеолитических свойств эластазы.

Таблица 2

Содержание эластазы нейтрофилов и аутоантитела к эластазе в трахеобронхиальном аспирате у недоношенных _детей (Ме (25; 75 перцентили))

1А гру ппа, п= 24 1Б группа, п= 18 Р

Эластаза нейтрофилов, нг/мл 1,33 (1,22; 1,57) 1,38 (1,25; 1,57) 0,25

Антитела к эластазе нейтрофилов, Е/мл 1,47(1,32; 1,71) 1,37(1,18; 1,61) 0,82

Примечание: р - статистически значимая разница в сравниваемых группах при помощи критерия Манна-Уитни (р<0,05).

В нашем исследовании установлено, что уровень иммуноглобулинов А, М, в, и подклассы в трахеобронхиальном аспирате у детей определены в низких концентрациях, при этом отсутствовал. Однако замечено, что у детей с клиникой пневмонии наблюдается значительное увеличение показателя ^А (р=0,003), в сравнении с детьми, больными РДСН (0,19 (0,06- 0,30) мг/мл и 0,05 (0,01-0,09) мг/мл соответственно). Уровень ^О и его субпопуляции у детей с клинической картиной РДСН в ТБА был ниже, чем в группе детей с пневмонией, однако статистической разницы не отмечено.

В результате анализа иммунограммы трахеобронхиального аспирата в группе недоношенных детей получено снижение уровня всех классов иммуноглобулинов. Данные изменения вероятно характеризуют местный иммунодефицит, при этом у детей с пневмонией отмечено повышение содержания ^А в ТБА, что говорит о местном воспалении респираторного тракта.

Факторы риска развития и предикторы тяжелой степени бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей

Проведен ретроспективный анализ медицинской документации с целью определения значимых факторов риска развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей. Заболевания матери влияют на развитие плода и формирование патологии у ребенка после рождения (Рис. 2).

Дети с БЛД Дети6е*БЛД

83 Анемия ВХФПН 03ВУР ВХВУГП

Рис. 2. Антенатальные факторы риска развития бронхолегочной дисплазии: р* - статистически значимые отличия между группами, р < 0,05 (критерий X2)-

Исходя из полученных нами данных отмечено, что антенатальными факторами риска БЛД у недоношенных детей является патология женщин во время беременности. В 18,1% случаев (22 женщины) имели гестационную анемию (р<0,05, %2=4,169), в 68,5% случаев - ХФПН (р<0,05, %2=6,383) субкомпенсированная форма, задержку внутриутробного развития плода отмечали в 27,2% случаев (р<0,05, у.2=3,912), признаки хронической внутриутробной гипоксии плода в 75% случаев (р<0,01, %2= 13,731).

В дальнейшем при оценке неонатальных факторов у недоношенных детей было установлено, что низкая оценка по шкале Ап-гар при рождении (р<0,05), тяжелая степень РДСН (р<0,05, ОР=8,9), ИВЛ (р<0,05, ОР=1,88), в 24,7% случаев повторные реинтубации (р<0,05), пролонгированная оксигенотерапия (р<0,05), легочное кровотечение (р<0,01, х2=7,845), в 17,3% случаев неонатальные судороги (р<0,05, %:=4,993) стали значимыми рисками для развития БЛД.

В дальнейшем было установлено, что в группе детей, у которых развилась БЛД, чаще отмечалась клиника тяжелого поражения ЦНС. Так в 12,3% случаев было ВЖК 3 степени (р=0,05, х2=4,993, С)Р=2,80), развитие перивентирулярной лейкомаляции - в 13,2% случаев (р=0,02, х2=5,341, ОР=4,49), гипертензионного синдрома - в 23,9% случаев (р=0,01, %2=6,616, ОР=2,72,) и анемии тяжелой степени - в 33% случаев (40 детей) (р=0,002, х2=8,907, ОР=2,49). Изменения гемодинамики у детей с БЛД наблюдались в виде снижения ударного объёма (р<0,05), сохранения персистирующих коммуникаций (р<0,05), повышения давления в легочной артерии (р<0,05), синусовой тахикардии (р<0,05), в показателях кислотно-основного равновесия отмечалась гиперкапния (р=0,00001).

В дальнейшем проведена оценка вероятных критериев риска, которые влияют на степень тяжести заболевания. В нашем исследовании подтверждены известные факты, что малый срок геста-ции (менее 28 недель) (р=0,02), низкая масса тела при рождении (менее 1500 г) (р=0,02) являются факторами риска развития тяжелой степени БЛД. Так же было отмечено, что на тяжесть заболевания оказывает влияние наличие у ребенка РДСН тяжелой степени (р=0,001, ОР=4,35), более длительные сроки ИВЛ (в среднем 17 дней, от 7 до 23 дней) (р=0,0002) и оксигенотерапии (от 10 до 40 дней, в среднем 16 дней) (р=0,01), ВЖК (р=0,01, ОР=3,03), пневмо-

ния (р=0,05, ОР=1,86), анемия тяжелой степени (р=0,01, ОР=3,5).

У детей с БЛД тяжелой степени при лабораторных и инструментальных методах исследования значимо чаще отмечались ги-покальциемия (р=0,01), повышение щелочной фосфатазы (р=0,02), гииеркапния (р=0,00006), гипоксемия (р=0,002), умеренная легочная гипертензия (р=0,03), изменения в легочной ткани при рентгенографии (интерстициальный фиброз (р=0,0001, ОР-7,0), вздутие легких в латеральных отделах (р=0,01, ОР=2,33)).

Иммунобиохимические маркеры воспаления при брон-холегочиой дисплазин

Результаты исследования показали, что у детей с БЛД заболевание сопровождается активацией процессов свободнорадикального окисления. Об этом свидетельствуют высокие показатели проок-сидантной активности (ПОА) сыворотки крови (0,9 (0,76-0,99) условных единиц) у детей с БЛД, против 0,6 (0,48-0,68) условных единиц у недоношенных без диагноза БЛД. Низкие показатели анти-оксидантной активности (АОА) (4,7 (4,3-5,46) условных единиц) у детей с БЛД, что в 1,5 раза ниже, чем у детей без БЛД (7,2 (6,198,15) условных единиц). Коэффициент соотношения КС (ПОА/АОА) увеличивается у детей с БЛД (19,02 (14,8-23,9)) в 2 раза, по сравнению с детьми без бронхолегочной дисплазин (9,7 (5,8-11,37)) .

Обнаружено значительное увеличение (более чем в 3 раза) содержания эластазы нейтрофилов (8,52 (1,95-15,33) нг/мл) в сыворотке крови у детей с хроническим заболеванием легких по сравнению с детьми без диагноза БЛД (2,71 (2,32-8,52) нг/мл) (р=0,0008). Уровень аутоантител к эластазе в сравниваемых группах недоношенных детей не имел отличий и составил 3,48 (1,95-6,06) Е/мл и 3,38 (2,95-5,20) Е/мл соответственно и не превышал допустимую норму (10 Е/мл). Уровень эластазы нейтрофилов и аутоантител к ней изменялся в зависимости от степени тяжести бронхолегочной дисплазин (Таблица 3).

Уровень эластазы нейтрофилов в группе детей с тяжелой степенью БЛД в 4,3 раза выше в сравнении с легкой степенью БЛД и в 1,8 раз выше, чем в группе детей со средней степенью БЛД. Данные изменения связаны с длительно сохраняющимися воспалительно-деструктивными изменениями в легочной ткани, обусловленными пролонгированной ИВЛ, оксидативным стрессом на фоне енн-

жения антиоксидантной активности и наличием часто инфекционного процесса (пневмония) в легких у недоношенных детей с клиникой тяжелой степени бронхолегочной дисплазии. Уровень ауто-антител к эластазе нейтрофилов увеличен более чем в 2 раза у детей с тяжелой степенью БЛД, в сравнении с группой детей с легкой и среднетяжелым течением заболевания.

Таблица 3

Содержание эластазы нейтрофилов и аутоантитела к эластазе нейтрофилов в сыворотке крови у детей с БЛД в зависимости от степени тяжести (Ме (25; 75 перцентили))

Показатель Легкая степень БЛД, п=9 Средняя степень БЛД, п=23 Тяжелая степень БЛД, п=15

Эластаза нейтрофилов, нг/мл 3,35 (1,95; 4,75) 7,69 (4,33; 13,97) Р2.3= 0,22 14,61 (4,75; 15,33) *р,_,= 0,003

Антитела к эластазе нейтрофилов, Е/мл 2,23 (1,95; 5,53) р,.,= 0,90 2, 43 (1,76;3,48) *р,.3= 0,002 5,96(2,91; 6,06) *р,.3= 0,003

Примечание: *р - статистически значимая разница между группами (р -легкая и средняя БЛД, р,_3 - средняя и тяжелая БЛД, р( , - легкая и тяжелая БЛД) при помощи критерия Манна-Уитни (р< 0,05).

Исследование уровня ТОР-р1 у недоношенных детей с БЛД выявило его повышение в 2,2 раза (р=0,0001), в сравнении с группой недоношенных без БЛД (Таблица 4).

Таблица 4

Содержание трансформирующего фактора роста-р (ТОР-р1) в сыворотке крови (Ме (25; 75 перцентили))

2А группа, п=25 2Б группа, п=20

ТСР-Р1, нг/мл 101,0 (87,6; 125,8) р=0,0001 45,4 (41; 49,05)

Примечание: *р - статистически значимая разница между группами при помощи критерия Манна-Уитни (р< 0,05).

Трансформирующий фактор роста-р является фиброгенным ци-токином, стимулирует изменение структуры стенки бронхов, его ремоделирование. Вероятно, при формировании БЛД у недоношенных детей наблюдается морфологическая перестройка стенки бронхов, что приводит к появлению частично обратимой или необратимой обструкции дыхательных путей.

Хроническая фаза воспаления сопровождается активацией клеток воспаления (нейгрофилы, макрофаги), продукцией эластазы нейтрофилов, с одновременным образованием трансформирующего фактора роста-р альвеолярными макрофагами, что способствует перемещению фибробластов в интерстиций, разрастанию соединительной ткани и формированию пневмофиброза.

В исследовании отмечено, что в группе детей с БЛД уровень в сыворотке крови значимо (р=0,0003) выше (0,42 (0,22-0,94) мг/мл), чем в группе недоношенных без диагноза БЛД (0,22 (0,160,36) мг/мл. У детей с клиникой бронхолегочной дисплазии наблюдалось снижение концентрации ^М (0,38 (0,16-0,72) мг/мл, р=0,04), в сопоставлении с группой сравнения (0,49 (0,37-0,63) мг/мл). Уровень ^С в сыворотке крови недоношенных детей с БЛД составил 3,87 мг/мл, против 5,65 мг/ мл в группе сравнения (р=0,005). При оценке субпопуляций отмечено снижение 1§02, ^вЗ и ^04 в сыворотке крови у детей, сформировавших БЛД (р<0,05), при этом значительно снижен уровень (р=0,0001), что говорит о снижении устойчивости к грамотрицательной госпитальной флоре (Рис. 3). Известно, что синтез ^Е у новорожденного ребенка ограничен. Содержание ^Е в группе детей с БЛД в 1,3 раза ниже (4,21 МЕ/мл), чем в группе сравнения (5,78 МЕ\мл) (р=0,01).

Оценка уровня иммуноглобулинов при БЛД выявила наличие тотального снижения содержания иммуноглобулинов классов (А, М, О и подклассов ^Б) при среднетяжелом н тяжелом течении БЛД (Таблица 5).

Выявлено статистически значимое снижение концентрации 1§А (р=0,04) в группе детей со среднетяжелым течением заболевания, 1§М (р=0,00004), (р=0,05) с тяжелым течением БЛД. Концентрация ^Е (3,68 МЕ/мл) увеличивалась при среднетяжелом течении БЛД (р=0,002) в сравнении с легкой степенью болезни (3,42 МЕ/мл). Наличие у детей с тяжелой формой БЛД сопутствующих инфекционных заболеваний в неонаталыюм периоде, длительное

нахождение в стационаре, интенсивная терапия, в том числе антибактериальная и гормональная (ингаляционные и системные глю-кокортикостероиды) и глубокая незрелость ребенка способствуют усугублению иммунодефицитного состояния.

—.....- -................- ■ —-—.....

:________________________а

-":.............I

I Г3

.....

^А Г? М Iи О ígGl 1еС2 1§СЗ 1«04

■ Дети с диагнозом ВЛД □ Деш 6« ! диагноза БЛД

Рис. 3. Показатели иммуноглобулинов А, М, С и подклассов ^ в в сыворотке крови у исследуемых групп: *р - статистически значимая разница между группами при помощи критерия Манна-Уитни (р< 0,05).

В дальнейшем результаты нашего исследования показали, что содержание провоспалительных цитокинов 1Ь-1Ь (р=0,007), ТКР-а (р=0,003) и 11,-12 (р=0,001) в сыворотке крови у недоношенных детей с клиникой БЛД составило в среднем 93,5 пг/мл, 46,9 пг/мл и 31,6 пг/мл, что превышает данный показатель у детей без хронической патологии легких - 66,2 пг/мл, 3 1,0 пг/мл и 16,2 пг/мл соответственно. При этом уровень противовоспалительного цитокина 1Ь-4 статистически не отличался между группами, в то время как 1Ь-10 (р=0,003) увеличен почти в 2,6 раза в группе детей, сформировавших БЛД, и составил 47,5 пг/мл против 17,9 пг/мл в группе сравнения. Повышение уровня 1Ь-10 у детей с бронхолегочной дис-плазией способствует снижению противоинфекционной защиты и возможной хронической инфекции. При анализе было показано, что уровень 1Ь-5 у недоношенных детей с БЛД увеличивался до 129,5 пг/мл (в группе сравнения составил 73,4 пг/мл) (р=0,001). Известно, что 1Ь-5 играет важную роль в регуляции эозинофильного воспаления, индуцирует дифференцировку, активацию и хемотаксис эозинофилов, повышает их жизнеспособность, усиливает пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов.

Таблица 5

Содержание иммуноглобулинов А, М, в и подклассов в сыворотке крови у детей с БЛД в зависимости от степени тяжести (Ме (25; 75 перцентили))

Показатели мг/мл Легкая степень БЛД, п= 9 Средняя степень БЛД, п=23 Тяжелая степень БЛД, п=15

1&А 0,66 (0.39; 0,94) *Р„= 0,04 0,28 (0,09; 0,92) р,_ = 0, 08 0,42 (0,41; 0.80) р,.,= 0,08

0,66 (0,66; 0.67) Р,,= 0,27 0,36 (0,16; 0,74) Р„=0,45 0,38 (0,38; 0,46) *р,_,= 0,00004

1ёС. 5.51 (2,56; 8,47) Р..,= 0,98 4,15 (2.56; 5.40) Р,.,= 0,56 3.81(3,78; 4,25) р,.= 0,71

1,63 (0.89; 2,37) *Р,.,= °>01 0,81 (0.64; 1,16) р, ,= 0,22 0,98 (0,96; 1,32) Р,.,= 0,25

1ЕС2 1,07 (0,69; 1,44) Р„= 0,58 1,06 (0,51: 1,73) Р,,= 0,08 0,65 (0,63; 0,77) *р,_ = 0,05

ДОЗ 1,38 (0,22; 2,53) Р,,= 0.86 1,07 (0,36; 1,48) р,.,= 0,63 1.15 (1.11: 1,18) Р,,= 0.71

1ё04 0,18 (0,15; 0,20) р,.,= 0,58 0,19 (0,07; 0,22) р„= 0,63 0.18 (0.14; 0,24) р,. = 0,57

Примечание: *р - статистически значимая разница между группами (р, 2 -легкая и средняя БЛД, р,_, - средняя и тяжелая БЛД, р, 3 - легкая и тяжелая БЛД) при помощи критерия Манна-Уитни (р< 0,05).

В исследовании установлено, что в основе иммунологического дефицита у недоношенных новорожденных, у которых сформировалась БЛД, лежит несостоятельность системы цитокиновой регуляции (повышение провоспалительных цитокинов - Т№-а, 1Ь-1 Ь, 1Ь-12,1Ь-5, противовоспалительного цитокина - 1Ь-10), в результате нарушена индукция активности пула Т-лимфоцитов для продукции 1Ь-4 и синтеза специфических антител. В исследовании также показано, что у детей с БЛД отмечается снижение классов иммуноглобулинов в сыворотке крови, иммунодефицитное состояние нарастает при тяжелой степени заболевания.

Молекулярно-генетические особенности у детей с брон-холегочной дисплазией

Исследовали частоту встречаемости полиморфных вариантов генов МпБСЮ (С60Т), ЕРНХ1 (ТугПЗНв), N083 (Т786С) у недо-

ношенных детей для уточнения их вклада в формирование БЛД. В ходе исследования обнаружены все искомые мутации в гомо- и гетерозиготном состоянии (закон Харди-Вайнберга). У недоношенных детей без диагноза БЛД (2Б группа) отмечался нормальный генотип 60 С/С МпБСШ (р=0,01, х2=6,212) в 100% случаях (Рис. 4). У детей с клиникой БЛД данный вариант генотипа наблюдался в 82% случаев. Мутация гена Т/Т Мп8СЮ встречалась в 6% случаях в группе детей, страдающих бронхолегочной дисплазией, гетерозиготный генотип С/Т изучаемого полиморфизма гена отмечался в данной группе детей в 12% случаев (р=0,04, х2=4,008). Частота доминантной аллели С в ферменте МпЗСЮ статистически значимо преобладала в группе детей без хронической патологии легких (р=0,004, х2=8,015). Частота встречаемости аллеля Т фермента 60 С/Т МпБСШ зафиксирована только в группе недоношенных детей с БЛД (р=0,004, х2=8,01.5) (Рис. 5).

Частота гиногага полиморфизма генл МиЗОР <ССЮТ),

< i i а < 1 ¡(„„{„Л *

—---

|

Группа 2 А Группа 2 В

ОМйУОи 60 С/С ИМ 11 SOD 60 С/Т Ш Mn.SOi) 60 т/т

Рис. 4. Частота генотипа полиморфизма гена фермента MnSOD у исследуемых групп (условные обозначения:* - статистически значимая разница между группами при помощи %2 (р< 0,05).

При оценке фермента микросомальной эпоксидгидролазы отмечено, что нормальный генотип Туг/Туг встречался чаще в группе детей сформировавших БЛД в 53% случая (р=0,02, ОР=2,17) (Рис. 6). В 1 8% случаях встречаемость полиморфного генотипа (His/ His) в данном ферменте была у детей с БЛД (р=0,05, ОР=5,64), при этом гетерозиготный генотип 113 Tyr/His ЕРНХ в 72% случаях отмечался в группе детей без БЛД (р=0.0005). При оценке частоты

аллелей полиморфизма антиоксидантного фермента микросомаль-ной эпоксидгидролазы в представленных группах исследования показатели не имели значимых отличий (Рис. 7). Отмечено, что частота встречаемости аллелей Туг гена 113 ЕРНХ составила 68% в группе детей с БЛД и 61% в сравниваемой группе, в равной степени встречался и аллель His в данных группах (32% и 39% соответственно).

Частота аллелей полиморфизма гена MnSOD (CÖ0T)

Группа 2 А Группа 2 Е

■ MnSOD 60 Т В MnSOD 60 С

Рис. 5. Частота аллелей полиморфизма гена фермента MnSOD у исследуемых групп (условные обозначения:* - статистически значимая разница между группами при помощи (р< 0,05).

Ча с то та г енохюта ютлшчор физюл renn ЕРНХ1115, ?<>

80% 60°Л 40% 20% 0%

Группа 2 А Группа^Б

□ ЕРНХ 113 туг/туг «ЕРНХ 113 Tvi Bis ШЕРНХ113 ffis/His

Рис. 6. Частота генотипа полиморфизма гена фермента ЕРНХ1 113 у исследуемых групп (условные обозначения:* - статистически значимая разница между группами при помощи х2 (р< 0,05).

Группа 2А Группа2Б

■ ЕГНХ 113 Шя а ЕГНХ113 Туг

Рис. 7. Частота аллелей полиморфизма гена фермента ЕРНХ1 113 у исследуемых групп (условные обозначения:* - статистически значимая разница между группами при помощи %2 (р< 0,05)

При анализе полиморфизма эндотелиальной синтазы оксида азота было выявлено, что в группе детей страдающих БЛД встречаемость однонуклеотидной замены в гене С/С была в 2,2 раза чаще, чем в группе сравнения. Данная мутация отмечалась в 47% случаев (р=0,03, ОР=2,15), против 22% в группе сравнения (Рис. 8).

Частота генотипа пашшорфизмл генп N083 "?86. %

Группа 2А Груцца2В

шНОБ 756 Х'Т иN03 7 86 Т/С mNOS 736 С/С

Рис. 8. Частота генотипа полиморфизма гена фермента N083 786 у исследуемых групп (условные обозначения:* - статистически значимая разница между группами при помощи х2 (р< 0,05)

Ча стота аллелей полиморфизма гена NO S 5 786

Группа 2 А Группа 2 Б

0NOS786 С 1NOS786T

Рис. 9. Частота аллелей полиморфизма гена фермента NOS3 786 у исследуемых групп (условные обозначения:* - статистически значимая разница между группами при помощи %2 (р< 0,05).

Гетерозиготный генотип Т/С фермента 786 NOS3 значимо чаще встречался в группе детей не сформировавшие БЛД, данный генотип отмечался в 69% случаев (р=0,04). Нормальный генотип Т/Т фермента эндотелиальной синтазы оксида азота у недоношенных детей обеих групп исследования отмечался в равной степени (по 9% случаев в группе детей с БЛД и сравниваемой группе). Частота встречаемости аллелей Т и С в гене NOS3 в исследуемых группах не имела статистически достоверной разницы (Рис. 9).

Нами показано, что мутации генотипа His/His гена микросо-мальной эпоксидгидролазы (р=0,05) и С/С гена NOS3 (р=0,03), гетерозиготный вариант С/Т фермента MnSOD 60 (р=0,04) встречались чаще у детей с БЛД, в сравнении с детьми без БЛД. Вероятно, полиморфизм генов антиоксидантных ферментов способствует снижению защиты от оксидативного стресса у недоношенных детей, что предрасполагает к формированию БЛД. Полиморфизм фермента эндотелиальной дисфункции, вероятно, приводит к уменьшению концентрации NO в крови.

Данные молекулярно-генетического исследования недоношенных детей продемонстрировали вклад различных генотипов в развитие бронхолегочной дисплазии. Для оценки степени влияния (определения независимых факторов прогноза) изученных генотипов на формирование бронхолегочной дисплазии была проведена бинарная логистическая регрессия, оценивалось влияние аллелей полиморфизма генов MnSOD (С60Т), ЕРНХ 1 (Туг 113His), NOS3 (Т786 С).

Результатом бинарной логистической регрессии явилась оценка коэффициентов математической модели, итоговое уравнение вероятности развития БЛД:

Р = 1 + е-(Ь0+Ых)

где е - математическая константа равна 2,72, Ьп - свободный член, Ъ1 - наиболее информативные анализируемые признаки, х -принимает значение 1 при наличии указанных полиморфизмов.

Результаты анализа показали, что наиболее тесно связанными с развитием бронхолегочной дисплазии оказались аллели мутант-ных генов МпБСЮ (С60Т), ЕРНХ 1 (Туг113Н)У), ЫОБЗ (Т786 С).

При построении итогового уравнения бинарной логистической регрессии х2=3б,08 при уровне значимости р=0,000001, что свидетельствует о высокой достоверности данной математической модели. Предсказательная ценность-70%. Свободный член и коэффициенты регрессии в многофакторной модели прогнозирования развития бронхолегочной дисплазии представлены в таблице 6.

Таблица 6

Свободный член и коэффициенты регрессии

Шаг Показатель Оценка 95% ДИ Р х2 Вальда р-Вальда

1 ВО 0,53 -0,004; 1,8 0,05 3,85 0,04

2 Мгй01>60 Т -26,52 -358587; 358533,8 0,99 0,0000 0,99

3 N083-786 С -2,61 -3,94; -1,28 0,0001 15,15 0,0000

4 ЕРНХ-113 Нб 2,59 1,21; 3,96 0,0002 13,84 0,0001

Примечание: ВО - свободный член, при наличии аллелей МпБОО - 60 Т, ЕРНХ-ПЗИб, N083 -786 С принят равным 1.

Итоговое уравнение вероятности развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей приняло вид:

I + е- (0,53-2,б1х N1X3 7Ь6Сл2,5Ча>НХ ПЗНн)

Таким образом, использование бинарной логистической регрессии позволило определить прогностические факторы риска развития бронхолегочной дисплазии: полиморфизмы гена ЕРНХ-113 His, NOS3-786 С.

Патоморфологическая характеристика легочной ткани у детей с бронхолегочной дисплазией

Проведена патоморфологическая оценка легочной ткани у умерших детей с клиникой БЛД. Среди умерших недоношенных детей доминирует классическая форма БЛД 14 детей (61%), из них тяжелой степени у 12 (52%) детей. Дети с новой формой в 9 (39%) случаях чаще имели среднюю степень тяжести 7 (30%).

У детей с классической формой БЛД, в паренхиме легких преобладали пластинчатые ателектазы с участками эмфизематозно-расширенных альвеол. На фоне альвеол, выстланных неизмененным эпителием, видны альвеолы с тяжелыми повреждениями аль-веолоцитов. Межальвеолярные перегородки утолщены за счет выраженного фиброза, местами отмечалась полиморфноклеточная лейкоцитарная инфильтрация, полнокровие сосудов. В слизистой оболочке мелких бронхов отмечалась гиперплазия мышечной пластинки.

При микроскопическом исследовании у детей с новой формой БЛД преобладали эмфизематозно-измененные альвеолы. Их эпителий в большинстве случаев сохранял свое нормальное строение. Однако стенки некоторых альвеол разорваны. Количество альвеол уменьшено за счет увеличения их размеров. Межальвеолярные перегородки истончены, на отдельных участках в перибронхиаль-ных зонах отмечался слабовыраженный фиброз.

У всех детей с БЛД (классическая и новая форма) и в группе сравнения (дети без диагноза БЛД) проведена морфометрия с измерением размеров альвеол (длина и ширина) и межальвеолярных промежутков (Таблица 7).

Длина и ширина альвеол при классической форме в 2 раза меньше по сравнению с новой формой и в 1,5 раза, чем в группе сравнения, толщина межальвеолярных промежутков в 1,5 раза больше, чем в группе сравнения и в 2 раза по сравнению с новой формой БЛД. При пост-сурфактантной форме альвеолы длиннее в 1,2 раза, чем в группе сравнения, межальвеолярные промежутки в 1,2 раза меньше.

Таблица 7

Количественная характеристика морфологической картины легочной ткани (M±SD)

Параметры (мкм) ЗА группа, п =14 ЗБ группа, п=9 ЗВ группа, п=10

1 2 3

Длина альвеолы 77,4±33,3 р,,=0,005 135,3±52,8 р,,=0,008 116,0±39,7 р,, =0,004

Lliipiiiia альвеолы 50,4±23,3 р,.,=0,005 77,2±29,7 р, ,=0,09 75,9±24,7 р,.,=0,006

Толшцна межальвеолярной стенки 38,9±13,8 р,.,=0,009 26,2±13,5 р,,=0,03 30,1 ±13,4 р„=о,оз

Примечание: р - статистически значимая разница между группами (р , -группа ЗА и группа ЗБ, р2 3 - группа ЗБ и группа ЗВ, р1, - группа ЗВ и группа ЗА) по критерию Стыодента (р< 0,05).

Таким образом, при классической форме альвеолы уменьшены в диаметре, а межальвеолярные промежутки утолщены за счет гипертрофии и гиперплазии гладкой мускулатуры, при новой форме альвеолы перерастянутые, межальвеолярные промежутки истончены.

Прогнозирование развития бронхолегочной дисплазии у детей

Для формирования модели прогнозирования развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей проведен многофакторный дискриминантный анализ. Результатом дискриминантного анализа явилась оценка коэффициентов математической модели - линейной дискриминантной функции:

f= а.х, + а.х, + ... + а х + С,

11 2 2 n п '

где*. - наиболее информативные из анализируемых признаков,

а. - коэффициенты, С - константа.

В качестве группирующей переменной взят прогноз развития тяжести бронхолегочной дисплазии (тяжелая/нетяжелая). В исходную совокупность дискриминантных переменных были включены несколько клинико-лабораторных статистически значимых показателей: гестационный возраст, масса тела, оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте, длительность ИВЛ и назального CPAP, оксиге-нотерапии, тахикардия, РДСН, СДЛА, IgA, IgM, IgG, IgGl, IgG2,

^йЗ, ^4,1Ру, ТЫРсс, 1Ь-4,1Ь-5, ТЬ-10, 1Ь-12, эластаза нейтрофи-лов и антитела к эластазе. Посредством дискриминантного анализа были определены четыре переменных: гестационный возраст, содержание эластазы нейтрофилов, 1Ь-10, Тест, проведенный с помощью критерия "Лямбда Уилкса", на предмет, значимо ли различаются между собой средние значения дискриминантных функций во всех группах, показал значимый результат (р<0,05) (Таблица 8). Чем ближе А. к 0, тем лучше различие классов. Анализ коэффициентов для канонических переменных продемонстрировал, что наибольший относительный вклад в значение группирующих переменных вносят гестационный возраст, уровень эластазы нейтрофилов и 1Ь-10. Величина Р-критерия существенности модели составила 16,6 с уровнем значимости р<0,00001, что свидетельствует о высокой чувствительности и значимости данной математической модели. Точность предсказания по моделирующей выборке в целом составила 93,1%.

Таблица 8

Итоги анализа дискриминантных функций

Дискрнмннантная переменная (предиктор), х, Лямбда Уилкса, Л Р- исключения р- уровень Р- статистка существенности модели

Гестационный возраст ребенка (нед) 0,50 21,8 р=0,00009 16,6 р<0,00001

Уровень эластазы нейтрофилов 0,36 8,8 р=0,006

№ 0,36 9,4 р=0,005

1Ы0 0,32 5,4 р=0,02

Выявлено, что для детей с БЛД тяжелой степени наиболее информативными параметрами являлись: гестационный возраст (р=0,00009), уровень эластазы нейтрофилов (р=0,006), уровень ДО (р=0,005), 1Ь-10 (р=0,02).

С помощью линейных классификационных функций были рассчитаны дискриминантные уравнения (для отнесения объекта к одной из групп):

И = -139,67 + 9,59 * XI + 0,79 * Х2 - 0,12 *ХЗ + 0,08 * Х4. ¥2 = -186,39 +11,15* XI + 1,17* Х2 -0,59 *ХЗ +0,10 *Х4. Где Р1 - БЛД тяжелой степени, Р2 - БЛД нетяжелая, XI - гестационный возраст, Х2 - ХЗ - эластаза, Х4 - 1Ь-10.

Объект относится к той группе, где max Fl(i=l, к), к - количество групп, к - 2.

Таким образом, прогностическими предикторами риска развития тяжелой степени бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей являются: гестационный возраст ребенка, уровень IgG и ILIO, содержание эластазы нейтрофилов в сыворотке крови.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании проведенного комплексного исследования формирования БЛД у недоношенного ребенка определены факторы риска заболевания с учетом периода развития ребенка (антенатальный, неонатальный и постнатальный). В разных биологических средах оценены иммунологические показатели, как на местном уровне (КВВ, ТБА) в острую фазу воспаления, так и на системном уровне (сыворотка крови) в стадию хронического воспаления, представлена генетическая характеристика полиморфизма генов, кодирующих антиоксидантные ферменты и фермент эндотелиальной дисфункции, оценена морфометрическая характеристика альвеол и межальвеолярных промежутков при данном заболевании.

Результаты комплексного исследования представлены в виде концептуальной схемы патогенетической последовательности неспецифических нарушений при формировании бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей (Рис. 10). Выявленные особенности развития БЛД рекомендуется использовать в качестве критериев оценки тяжести заболевания, а также для формирования группы повышенного риска развития болезни, и возможности прогнозирования бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей.

Рис. 10. Концептуальная схема основных патогенетических механизмов формирования бронхолегочной диспла-зии у недоношенных детей

выводы

1. Антенатальными факторами риска развития бронхолегочной дисп-лазии у недоношенных детей являются заболевания беременной женщины и осложненный акушерский анамнез (ХФПН субкомпен-сированаая форма (68,5% случаев), в 75% случаев ХВУГП, в 27,2% случаев ЗВУРП, в 18,1% случаев гестационная анемия).

2. Неонатальными предикторами развития БЛД являются: рождение ребенка в асфиксии, течение РДСН, ИВЛ более 5 дней, реин-тубация, поражение центральной нервной системы (ВЖК 3 степени в 12,3% случаев, гипертензионный синдром в 23,9% случаев), развитие анемии тяжелой степени в 33%, транзиторные изменения гемодинамики (снижение ударного объёма (р<0,05), сохранение пер-систирующих коммуникаций (р<0,05), повышение давления в легочной артерии (р<0,05), синусовая тахикардия (р<0,05).

3. Течение пневмонии в раннем неонатальном периоде у недоношенных детей сопровождается длительной оксигенотерапией (ИВЛ, назальный CPAP), жесткими параметрами ИВЛ (высокое давление на вдохе), наличием сочетанной патологии в виде внут-рижелудочкового кровоизлияния 2 степени (в 27,2% случаях), длительно сохраняющимся перивентрикулярным отеком (в 33,3% случаях) в головном мозге по данным НСГ. Течение РДСН у недоношенных детей сочетается с поражениями нервной системы (изменения в головном мозге (перивентрикулярный отек) по данным НСГ (в 23,9% случаев), в 45,6% случаев развивается пери-вентрикулярная лейкомаляция).

4. У недоношенных детей в раннем неонатальном периоде независимо от респираторной патологии (РДСН, пневмония) местный воспалительный процесс сопровождается повышением содержания нитратов и снижением пальмитата в конденсате выдыхаемого воздуха, увеличением содержания эластазы нейтрофилов и дисбалансом иммуноглобулинов в трахеобронхиальном аспирате.

5. Значимыми предикторами бронхолегочной дисплазии тяжелой степени у недоношенных детей являются развитие тяжелой степени РДСН, длительная искусственная вентиляция (от 7 до 23 дней) и оксигенотерапия (от 10 до 40 дней, в среднем 16 дней). Усугубляет тяжесть заболевания наличие у недоношенного ребенка пневмонии, тяжелой степени анемии, ВЖК, гипокальцие-мия, гиперкапния, гипоксемия и высокий уровень щелочной фос-

фатазы. Факторами риска тяжелой степени БЛД у недоношенного ребенка были умеренная легочная гипертензия, интерстици-альный фиброз и вздутие легких в латеральных отделах при рентгенологическом исследовании.

6. Течение бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей сопровождается высокими показателями прооксидантной и низкими антиоксидантной активности, повышенным содержанием про-(TNF-cx, IL-lb, IL-5, IL-L2) и противовоспалительных цитокинов (IL-10), TGF-pi, снижением уровня IgM, IgG и его подклассов (IgG2, IgG3, IgG4), IgE, высоким уровнем IgA, эластазы нейтро-филов в сыворотке крови.

7. Полиморфный генотип His/His гена ЕРНХ113 и С/С гена NOS3 786, так же гетерозиготный вариант С/Т гена фермента MnSOD 60 встречались чаще у детей с БЛД.

8. Морфологическая картина легких умерших новорожденных при классической форме БЛД характеризуется преобладанием альвеол малого размера с поврежденными альвеолоцитами и утолщенными межальвеолярными перегородками за счет выраженного фиброза, а новая форма увеличенными альвеолами неправильной формы с нормальным строением и истончением межальвеолярных перегородок.

9. Разработанные математические модели позволяют оценить вероятность возникновения заболевания с учетом анамнестических (срок гестации), лабораторных (IgG, IL-10, уровень эластазы нейтрофилов) и генетических (полиморфизм генов ЕРНХ-113 His, NOS3-786 С) критериев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тактика лечебно-профилактических мероприятий у новорожденного недоношенного ребенка должна определяться с учетом риска развития БЛД.

2. Информативными признаками для оценки прогноза тяжести БЛД являются гестационный возраст, уровень IgG, IL-10, эластазы нейтрофилов.

3. Оценка морфометрии (измерение размеров альвеол (длина и ширина) и межальвеолярных промежутков) позволяет дифференцировать новую и классическую форму бронхолегочной дисплазии у детей посмертно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных ВАК Минобрнауки РФ

1. Панченко A.C. Определение уровня метаболитов оксида азота у новорожденных в конденсате выдыхаемого воздуха / A.C. Панченко, М.А. Юкина [и др.]//Дальневосточный медицинский журнал, -2011. -№ 2. - С. 41-43.

2. Панченко A.C. Состояние нитроксидергической системы у новорожденных/A.C. Панченко, М.А. Юкина [и др.]// Сибирский медицинский журнал, Иркутск. - 2011. - № 7. - С. 55-58.

3. Игнатьева A.B. Бронхолегочная дисплазия: факторы риска формирования и диагностика / A.B. Игнатьева, A.C. Панченко [и др.] //Забайкальский медицинский вестник.- 2012,- №2,- С.42-46. - Режим доступа: http://medacadem.chita.ru/zmv.

4. Игнатьева A.B. Патоморфология легких при бронхолегочной дис-плазии у детей / A.B. Игнатьева, A.C.Панченко [и др.] //Дальневосточный медицинский журнал, - 2012. - № 4. - С. 63 - 66.

5. Панченко A.C. Бронхолегочная дисплазия: клиника, диагностика, исходы / A.C. Панченко, A.B. Игнатьева [и др.]// Забайкальский медицинский вестник. - 2013. - № 1. - С. 175-183. -Режим доступа: http://medacadem.chita.ru/zmv.

6. Панченко A.C. Бронхолегочная дисплазия: причины формирования и морфология легочной ткани / A.C. Панченко, И.Н. Гаймоленко [и др.] //Сибирский медицинский журнал, Иркутск. - 2013. - том 117, № 2.-С. 61 -64.

7. Панченко A.C. Морфология легочной ткани у детей, сформировавших бронхолегочную дисплазию / A.C. Панченко, И.Н. Гаймоленко [и др.] // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2013. -том 5, № 4. - С. 70-74.

8. Гаймоленко И.Н. Факторы риска и механизмы развития частой респираторной патологии у детей / И.Н. Гаймоленко, A.C. Панченко [и др.]// Пульмонология. - 2011. - № 5. - С. 29 - 33.

9. Панченко A.C. Роль цитокинов в формировании бронхолегочной дисплазии у детей /A.C. Панченко, A.B. Игнатьева// Врач-аспирант. - 2014. -№1.3 (62). - С.363-368.

10. Панченко A.C. Диагностическое значение некоторых показателей конденсата выдыхаемого воздуха у новорожденных детей,

находящихся на искусственной вентиляции легких / A.C. Пан-ченко // Врач-аспирант. - 2014. -№3 (64). - С. 90 - 98.

11. Панченко A.C. Факторы риска и иммунобиохимические маркеры формирования бронхолегочной дисплазии у детей / A.C. Панченко, A.B. Игнатьева // Дальневосточный медицинский журнал, -2014. -№2. -С. 46 -48.

12. Панченко A.C. Основные предикторы тяжести бронхолегочной дисплазии у детей / A.C. Панченко// Врач-аспирант. - 2014. -№ 5.1 (66). - С. 214-222.

13. Панченко A.C. Показатели конденсата выдыхаемого воздуха у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких/ A.C. Панченко//Забайкальский медицинский вестник. -2014. - №3.- С.20-26. - Режим доступа: http://medacadera.chita.ru/zmv.

14. Панченко A.C. Некоторые факторы риска и маркеры тяжести бронхолегочной дисплазии у детей / A.C. Панченко//Дальнево-сточный медицинский журнал. - 2014. - № 4. - С. 59-62.

15. Панченко A.C. Полиморфизм генов в формировании бронхолегочной дисплазии у новорожденных детей / A.C. Панченко//Сибирс-кий медицинский журнал, Иркутск. - 2014. - №5. - С. 86- 89.

16. Панченко A.C. Патоморфологическая характеристика легочной ткани у детей с бронхолегочной дисплазией / A.C. Панченко, И.Н. Гаймоленко, A.B. Игнатьева//Забайкальский медицинский вестник. - 2014. - №4. - С. 111-114. - Режим доступа: http:// medacadem. chita, ru/zmv.

17. Панченко A.C. Бронхолегочная дисплазия у детей: факторы риска и иммунобиохимические маркеры / A.C. Панченко, И.Н. Гаймоленко, A.B. Игнатьева//Пульмонология. - 2015. - № 1. - С. 86-85. Публикации в прочих изданиях

18. Панченко A.C. Причины формирования бронхолегочной патологии, состояние иммунитета и его коррекция у недоношенных / A.C. Панченко, O.A. Тихоненко, О.И. Зайцева //Забайкальский медицинский вестник.- 2005,- № 3. - С 40-42.

19. Панченко A.C. Натуральный сурфактант "Куросурф" в лечении респираторного дистресс - синдрома у недоношенных / A.C. Панченко, JI.A. Нестерова [и др.] // Забайкальский медицинский вестник,- 2006,- № 3. - С. 39-42.

20. Панченко A.C. Бронхолегочная патология у недоношенных детей с применением экзогенного сурфактанта "Куросурф" / A.C.

Панченко, JI.A. Нестерова [и др.] // Забайкальский медицинский вестник,- 2006,- № 2. - С. 12-15.

21. Панченко A.C. Метаболические показатели в конденсате выдыхаемого воздуха у новорожденных с дыхательными нарушениями / А. С.Панченко, М.А. Юкина [и др.]//3абайкальский медицинский вестник,- 2008,- спец. выпуск,- С.67-69.

22. Экзогенный сурфактант и формирование бронхолегочной патологии у недоношенных детей / И.Н. Гаймоленко, А.С.Панчен-ко, М.А.Юкина // XI Конгр. педиатров России с междунар. участием "Актуальные проблемы педиатрии": сб. материалов.-Москва, 2007. - С. 152-153.

23. Метаболиты оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха у новорожденных детей / И.Н. Гаймоленко, А.С.Панченко, М.А. Юкина// Аллергология и иммунология в педиатрии.- 2007.- том 11. - С.79.

24. Панченко A.C., Юкина М.А., Тихоненко O.A. Метаболические показатели в конденсате выдыхаемого воздуха у новорожденных с дыхательными нарушениями / А.С.Панченко, М.А. Юкина, O.A. Тихоненко // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы Всерос. научн.-практ. конф. с междунар. участием. - Чита, 2008,- С. 66-67.

25. Биомаркеры конденсата выдыхаемого воздуха у новорожденных детей / А.С.Панченко, М.А. Юкина [и др.]// XIV Конгр. педиатров России с междунар. участием "Актуальные проблемы педиатрии": сб. материалов. - М., 2010. - С. 606- 607.

26. Факторы риска и профилактика развития некротического энтероколита у новорожденных / A.C. Панченко, С.Г. Гаймоленко [и др.] // XV Конгр. педиатров России с междунар. участием "Актуальные проблемы педиатрии": сб. материалов. - М., 2011. - С. 649.

27. Метаболиты оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха у новорожденных / А.С.Панченко, М.А. Юкина [и др.]//Акту-альные вопросы интенсивной терапии в акушерстве, педиатрии и неонатологии/: материалы межрег. научн.-практ. конф,- Чита, 2011.-С.24-25.

28. Панченко A.C., Гаймоленко И.Н., Игнатьева A.B. Бронхоле-гочная дисплазия: факторы риска и морфологическая картина// Сборник материалов межрегиональной конференции "Актуальные вопросы интенсивной терапии в акушерстве, педиатрии и неонатологии.- Чита, 2012. - С. 24-25.

29. Панчснко A.C. Факторы риска формирования бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей / A.C. Панченко, И.Н. Гай-моленко [и др.]// Фармакотерапия и диетология в педиатрии: материалы конф. - Красноярск, 2012. - С. 36-37.

30. Панченко A.C. Факторы риска формирования бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей / A.C. Панченко, И.Н. Гай-моленко, O.A. Тихоненко, А.В.Игнатьева// Болезни органы дыхания: от ребенка к взрослому: материалы научн.-практ. конф. с междунар. участ. - Чита, 2012. - С. 46-47.

31. Панченко A.C. Морфологическая картина легких при бронхолегочной дисплазии у детей / А.С.Панченко, А.В.Игнатьева [и др.]//Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии: материалы V Всероссийского образовательного конгресса,- Москва, 2012.-С. 99-101.

32. Панченко A.C. Определение нитроксидергических показателей в конденсате выдыхаемого воздуха у новорожденных/ A.C. Панченко, И.Н. Гаймоленко, М.А. Юкина // V Съезд врачей - пульмонологов Сибири и Дальнего Востока: материалы конф. - Благовещенск, 2013.-С.121- 123.

33. Морфология легочной ткани у детей, сформировавших бронхо-легочную дисплазию / A.C. Панченко, И.Н. Гаймоленко, A.B. Игнатьева // Новые технологии в акушерстве, гинекологии и репродуктивной медицине: материалы международного конгресса.-Новосибирск, 2013. - С. 54.

34. Характеристика морфологической картины легких при бронхолегочной дисплазии / A.C. Панченко, И. Н. Гаймоленко, А. В. Игнатьева // XVII Конгр. педиатров России с междунар. участием "Актуальные проблемы педиатрии": сб. материалов. - М., 2013.-С. 477-478.

35. Факторы риска формирования бронхолегочной дисплазии / A.C. Панченко, И.Н. Гаймоленко, A.B. Игнатьева // XVII Конгр. педиатров России с междунар. участием "Актуальные проблемы педиатрии": сб. материалов. - М., 2013. - С. 247.

36. Панченко A.C. Бронхолешчная дисплазия: оценка эффективности лечения методом бронхофонографии / A.C. Панченко, И.Н. Гаймоленко, A.B. Игнатьева // Современная перинатология: организация, технологии и качество: материалы VIII Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины.- Москва, 2013. - С. 16.

37. Роль про - и противовоспалительных цитокинов в формировании бронхолегочной дисплазии / A.C. Панченко, A.B. Игнатьева // Современная перинатология: организация, технологии и качество: материалы VIII Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины,- Москва, 2013. - С.16-17.

38. Панченко A.C. Значимые факторы риска тяжести бронхолегочной дисплазии / A.C. Панченко//Болезни органов дыхания: от ребенка к взрослому: материалы научн.-практ. конф. с между-нар. участ. - Чита, 2014. - С. 61-62.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиоксидантная активность

АОЗ - антиоксидантная защита

БЛД - бронхолегочная дисплазия

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КВВ - конденсат выдыхаемого воздуха

НСГ - нейросонография

ОР - относительный риск

ОС - оксидативный стресс

ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция

ПВО - периветрикулярный отек

ПОА - прооксидантная активность

РДСН - респираторный дистресс-синдром новорожденного

СЗРП - синдром задержки развития плода

ТБА - трахеобронхиальный аспират

ХВУГП - хроническая внутриутробная гипоксия плода

ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ - эхокардиография

ЕРНХ - микросомальная эпоксидгидролаза

IL - интерлейкин

Ig - иммуноглобулин

MnSOD - митохондриальная супероксиддисмутаза

NOS - синтаза оксида азота

TGF-р - трансформирущий фактор роста

TNF - а - фактор некроза опухоли

eNOS - эндотелиальная синтаза оксида азота

Лицензия ИД № 03077 от 23.10.00. Подписано в печать 21.01.2015. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 7|л. Усл.печ.л - 2,0 Тираж 100. Заказ № 123/2015.

Отпечатано в редакцпошю-иэдательском центре ЧГМА 672090. Чита. ул. Горького. 39 а.