Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патофизиологическое обоснование применения остеопластического материала Norian CRS с одномоментной дентальной имплантацией

На правах рукописи

ДИЛАНЯН МАМИКОН ХАЧАТУРОВИЧ

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА NORIAN СЯв С ОДНОМОМЕНТНОЙ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИЕЙ (экспериментально-клиническое исследование)

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2014

9 ОКТ 2014

005553170

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии»

Научные руководители: Орлов Андрей Алексеевич

доктор медицинских наук, главный научный сотрудник лаборатории клеточной биологии и патологии развития ФГБНУ «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии»

Сабурина Ирина Николаевна доктор биологических наук, заведующий лабораторией клеточной биологии и патологии развития ФГБНУ «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии»

Официальные оппоненты: Ткаченко Сергей Борисович

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН заведующий кафедрой клинической физиологии и функциональной диагностики Российской медицинской академии последипломного образования

Миргазизов Марсель Закеевич доктор медицинских наук, профессор профессор кафедры клинической стоматологии и имплантологии института повышения квалификации ФМБА России

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 2014 г. в ^^чъаоъ на

заседании Диссертационного совета Д. 001.003.01 при ФГБНУ «НИИ общей патологии и патофизиологии», по адресу: 125315, Москва, ул. Балтийская, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБГ НУ «НИИ общей патологии и патофизиологии».

Автореферат разослан _^_2014 г.

Учёный секретарь

Диссертационного совета Д 001.003.01

кандидат медицинских наук Лариса Николаевна Скуратовская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Последние десятилетия 20-го и особенно первое десятилетие 21-го века охарактеризовались бурным развитием наукоёмких технологий новых направлений в разработке средств и методов лечения наиболее распространённых заболеваний. Использование новых технологий можно проследить во всех сферах медицины, в том числе в пародонтологии, имплантологии и челюстно-лицевой хирургии. Особое значение этого факта становится понятным, если учитывать, что по последним данным отечественных и зарубежных специалистов в области челюстно-лицевой хирургии в ортопедическом лечении нуждаются 350-650 человек из 1000. В целом, данные о потере зубов в разных странах колеблются от 20 до 70%. В среднем 18,4 % лиц старше 44 лет лишаются зубов полностью, при этом показатели для сельских районов значительно выше и достигают 52 % [Misch С., 1998; Garg А., 2004; Alfaro F., 2006; Khoury F. et al., 2007].

Наиболее часто встречающейся формой патологии зубочелюстной системы, сопровождающейся потерей зубов, является атрофия альвеолярного отростка, которая характеризуется дефицитом костной ткани.

Эффективным методом увеличения костного объёма челюстей является применение алло- и аутотрансплантатов, а так же других остеопластических материалов. Наиболее оптимальным материалом для устранения дефектов челюстей признано считать аутологичную костную ткань, о чем свидетельствуют исследования российских и зарубежных авторов [Сысолятин А.П., 2007].

Однако любая операция с применением костных аутотрансплантатов сопряжена с дополнительной травмой. Особенно актуальна данная проблема для практикующих врачей стоматологов-ортопедов при установлении дентальных имплантатов. Поэтому были созданы и продолжают разрабатываться менее травматичные методы восполнения объёма альвеолярной части челюстей, основанные на использовании синтетических и природных фосфатов кальция. Сейчас известно до 11 материалов на основе фосфатов кальция, применяемых в стоматологии, активно ведется поиск и внедрение новых материалов для восполнения костных дефектов. Новые качества появляющихся материалов расширяют спектр их успешного применения. Один из таких остеопластических материалов - Norian CRS, недавно разработанный и предложенный к применению Norian Corporation (США). Этот материал, по замыслу разработчиков, может быть использован для восстановления объема костной ткани. Простота использования, способность сохранять приданную ему форму без дополнительных средств

фиксации делают его привлекательным для дальнейшего успешного примененш

з

Однако в литературе отсутствуют данные по исследованию медико-биологических характеристик материала Ыопап СЯЭ. А также нет данных по использованию этого материала в пародонтологии в сочетании с другими остеопластнческими материалами, например, белком матрикса эмали Етс^ат (8№аишапп, Швейцария), представляющем собой комплекс на основе протеинов эмали и ксеногенного костного материала Етск^ат.

В связи с этим представляется актуальным проведение экспериментально-морфологического исследования и обоснование клинической апробации нового материала Ыопап СЯЗ в качестве остеопластического материала при хирургических вмешательствах, сопряженных с применением дентальных имплантатов без белка матрикса эмали Етск^ат и в сочетании с его применением.

Цель исследования. Патофизиологически обосновать и усовершенствовать метод восполнения дефицита костной ткани и усилить стабильность дентальных имплантатов посредством использования остеопластического материала Ыопап

Задачи исследования:

1. В эксперименте на лабораторных животных проследить динамику и изучить механизмы замещения остеопластического материала Ыопап СЯБ новообразованной костной тканью.

2. Исследовать в экспериментах эффективность применения белка матрикса эмали Етскщаш совместно с остеопластическим материалом Ыопап СЯ8 и предложить рекомендации по его применению в условиях клиники.

3. Оценить у пациентов по данным клинического и клинико-рентгенологического исследований эффективность и преимущества применения остеопластического материала Ыопап СЯЭ в стоматологической практике.

4. Разработать метод клинического применения остеопластического материала Ыопап СЯБ для восстановления альвеолярных отростков челюстей с одномоментной дентальной имплантацией.

Научная новизна. Впервые дано патофизиологическое обоснование перспективности использования остеопластического материала Ыопап СЯБ для увеличения объёма костной ткани альвеолярных отростков челюстей с одномоментной дентальной имплантацией.

Выявлено, что остеопластический материал Ыопап СЛБ обладает выраженными остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами, так как при его резорбции происходит увеличение объёма недостающей части альвеолярного отростка челюсти и активация остеогенеза.

Установлено, что используемый остеопластический материал Ыопап усиливает первичную стабилизацию дентального имплантата за счёт быстрого

отвердевания (3-6 мин), без изменения приданной ему формы и без резорбции в фазе посттравматического (послеоперационного) воспаления.

Практическая значимость. Полученные экспериментально-клинические данные дают основание рекомендовать метод увеличения объёма костной ткани челюсти с использованием остеопластического материала Мопап СЯБ для широкого применения в клинической практике.

Метод является малоинвазивным, легко осуществим, быстрое отвердевание материала позволяет формировать недостающую костную структуру челюстей и одновременно проводить дентальную имплантацию. Удержание дентального имплантата в течение длительного времени в фиксированном состоянии способствует его ускоренной остеоинтеграции в области контакта с прилежащими тканями и существенно сокращает общее время протезирования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Остеопластический материал Мопап СЯБ обладает остеоиндуктивной и регенеративной активностью. С 21 суток от начала эксперимента, происходит замещение материала Мопап СЯБ вновь образованными костными структурами. Замещение носит фазовый характер, начиная с миграции в остеопластический материал клеточных элементов и прорастания кровеносных сосудов с последующей дифференцировкой остеогенных элементов в остеобласты и сопряжено с формированием юных костных трабекул, созреванием новообразованной костной ткани, появлением в её матриксе участков пластинчатого строения.

2. Остеопластический материал Мопап С118 может быть использован как матрикс для регенерации костной ткани. Исследование продемонстрировало его высокую технологичность, удобство в применении и безопасность для здоровья пациентов. Остеопластический материал Мопап СЯЭ является эффективным синтетическим костным материалом, который способствует остеоинтеграции, обеспечивая первичную стабилизацию дентальных имплантатов.

3. Остеоиндуктивность материала Мопап СЯБ позволяет эффективно использовать его при восстановлении альвеолярного отростка верхней челюсти в области стенки гайморовой пазухи и ряда других проблемных участков альвеолярных отростков.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику стоматологической клиники «Академическая стоматология», а так же в педагогический процесс - в цикл лекций по программе повышения квалификации врачей и научных сотрудников «Клеточные технологии в биологии и медицине» ГБОУ дополнительного профессионального образования Российской медицинской

академии последипломного образования и ФГБНУ «НИИ общей патологии и патофизиологии».

Апробация диссертации проведена на научном семинаре лаборатории клеточной биологии и патологии развития отдела молекулярной и клеточной патофизиологии ФГБНУ «НИИ Общей патологии и патофизиологии», на межлабораторной конференции ФГБНУ «НИИ Общей патологии и патофизиологии». Результаты диссертационной работы представлены на Всероссийской конференции с элементами научной школы для молодёжи «Клеточные исследования и технологии в современной биомедицине» (Россия, Тула, 2009), X Международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы. Из них 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ, 1 тезисы доклада.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав с изложением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 рисунками и содержит 3 таблицы.

Список литературы включает 135 источников, из них 44 отечественных автора и 91 зарубежный автор.

Благодарности. Автор выражает искреннюю признательность: доктору медицинских наук Орлову Андрею Алексеевичу, доктору биологических наук Сабуриной Ирине Николаевне, академику Кубатиеву Аслану Амирхановичу, академику Репину Вадиму Сергеевичу, кандидату медицинских наук Скуратовской Ларисе Николаевне, доктору медицинских наук профессору члену-корреспонденту РАМН Решетняку Виталию Кузьмичу, доктору медицинских наук Кожевниковой Любови Михайловне, кандидату медицинских наук Новиковой Надежде Ивановне, доктору медицинских наук профессору Григоряну Алексею Суреновичу, кандидату медицинских наук Бадалян Кристине Юрьевне, кандидату медицинских наук Житкову Михаилу Юрьевичу, кандидату биологических наук Кошелевой Настасьи Владимировне, Зуриной Ирине Михайловне, за оказанную помощь при выполнении данной работы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные исследования на лабораторных животных

Экспериментальные исследования были выполнены на 48 самцах крыс линии Rattus sp. Возраст животных к моменту операции составлял 12-13 недель, вес тела 350-450 гр. В эксперименте для всех животных использовали остеопластический

6

материал Norian CRS объёмом Зсм3 (3 упаковки, компания Synthes-Stratec, Inc, США), титановые винты фирмы Конмет (Россия), имитирующие дентальный имплантат (диаметр 1,5мм; длина 4,0мм) в общем количестве 48 штук и эмалево-матричный белок Emdogein компании Straumann (Швейцария) в объёме 0,7мл (1 упаковка, 1 шприц). Животные были распределены на 2 экспериментальные группы: в 1-ой группе было прооперировано 24 животных с применением Norian CRS и титанового винта, имитирующего дентальный имплантат,80 ^~ой группе было прооперировано 24 животных с применением Norian CRS, титанового винта, имитирующего дентальный имплантат, и препарата эмалево-матричного белка "Emdogein.

Общую анестезию осуществляли при сочетанном использовании Кетамина и Ксилазина (1:1 по объёму в одном шприце) из расчёта 0,15 мл препарата на 100 грамм веса животного, внутримышечно. После действия наркоза животное фиксировали на станке, область разреза освобождали от волосяного покрова и обрабатывали раствором этилового спирта. Проводя послойный разрез кожи и мягких тканей в области нижней челюсти, обнажали костную ткань. Рану по всей толще операционного поля удерживали раноотводящими крючками. В теле нижней челюсти путём сквозного прохождения сверла диаметром 1,2мм через всю толщу костной ткани высверливали отверстие для установки титанового винта. Титановый винт выступал на 1,5мм над поверхностью костной ткани. Затем осуществляли подготовку материнского ложа к имплантации: скарифицировали, очищали от кровяных сгустков и сушили. Смешивали костный цемент с прилагаемым к нему раствором фосфата натрия, после чего наносили готовую смесь на кость и на титановый винт со всех сторон, создавая дополнительный объём костной ткани на высоту выступающего титанового винта. После затвердевания материала Norian CRS (бмин) проводили ревизию операционного поля, после чего рану послойно зашивали материалом Викрил 4/0. Во 2-ой группе животных после затвердевания материала Norian CRS на поверхность костного цемента с помощью инсулинового шприца наносили одну каплю эмалево-матричного белка Emdogain. Рану послойно зашивали, на поверхность раны по линии швов при помощи аэрозоля Aluspray (Франция) накладывали алюминиевую плёнку.

Сразу после операции животным внутримышечно вводили антибиотик Байтрил (Эндофлоксацин) 5% из расчёта 10 мг/кг. Повторно антибиотик вводили на 2 сутки после операции.

На 21, 60, 120 и 180 сутки после хирургической операции крыс выводили из эксперимента, подвергая эвтаназии в СОг-камере, выделяли прооперироованную половину нижней челюсти. Выделенную кость фотографировали с наружной и

7

внутренней стороны, затем помещали в 10% нейтральный формалин. После фиксации образцы декальцинировали в растворе Трилона Б по стандартной методике [Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996] . Из образцов вырезали сегмент тканей, включающий область операции. Сегменты обезвоживали, пропитывали парафином, делали серийные гистологические срезы толщиной 6-7мкм. Общее количество срезов каждого сегмента составляло 30-40 штук, анализировали каждый пятый срез. 1-й и 20-й гистологические срезы окрашивали гемотоксилином-эозином, а остальные срезы - смесью кислого фуксина и пикриновой кислоты по методу Ван-Гизона, позволяющему избирательно окрашивать соединительную ткань в ярко-красный цвет, по стандартным методикам [Меркулов Г.А., 1969].

Для анализа гистологических срезов использовали световой микроскоп Leica DMLA (Германия) с видеокамерой Photometries Cool SNAP (США) и программное обеспечение «Мекос» (Россия). Окрашенные гистологические срезы визуализировали при 100-, 200 и 400-кратном увеличении микроскопа, для создания обзорных микрофотографий использовали программу «Виртуальный микроскоп» при увеличении хЮО.

Для биохимического анализа сепарационным диском выпиливали фрагмент костной ткани по всей её толщине. Фрагменты помещали в минисосуды и транспортировали в условиях пониженной температуры, материал хранили при -25°С. Пробы костной ткани, не размораживая, помещали в охлажденную фарфоровую ступку и измельчали до однородного состояния. Измельченный материал экстрагировали 0,05М фосфатным буфером (pH 7,2) из расчета 1 мл на 10 мг ткани в течение 2сут при температуре +4°С. В полученном экстракте определяли содержание общего белка и активность ферментов аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ). Навески ткани 4 раза демиелинизировали 0,05М фосфатным буфером (pH 7,2) с 0,1М раствором трилона Б из расчета 1 мл на мг ткани в течение 2сут при температуре +4°С. В качестве стандарта использовали коллаген из сухожилий крысиных хвостов, полученный по стандартной методике [Шишков Н.В., 2005]. Раствор коллагена подвергали диализу в течение 24ч, высушивали Юсут в вакуум-эксикаторе над безводным хлоридом кальция. Сухой коллаген растворяли в ОДМ уксусной кислоте в концентрации 10мкг/мл. Полученный раствор использовали в качестве эталонного раствора коллагена. Пробы кислотных экстрактов ткани и эталонного раствора коллагена анализировали параллельно на содержание о-пролина по принятой методике [Огородников М.Ю., 1998]. Общность происхождения коллагена и способа его экстракции, а также параллельный гидролиз в одинаковых условиях проб и эталонных растворов

8

позволили непосредственно измерять содержание коллагена в пробах. Измерения проводили на биохимическом анализаторе ВТБ 370 (ВюЗу51ет8, Испания).

Контролем служили результаты проведенного по аналогичной методике анализа, интактной костной ткани нижней челюсти 24 крыс в возрасте от 3 до бмес.

Клинические исследования.

Всего было обследовано и прооперировано 53 человека. В таблице 1 представлена схема подбора и распределения пациентов для проведения клинического исследования.

Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту.

Возраст Мужчины Женщины Всего

До 40 лет 7 7 14

От 40-50 лет 12 14 26

Старше 50 лет 10 3 13

Итого 29 24 53

Проводили полное обследование пациентов. Лечение осуществляли только тем пациентам, у которых в результате обследования не было выявлено противопоказаний к проведению операции дентальной имплантации.

По характеру дефектов зубных рядов пациенты распределялись следующим образом: включённый - 28, концевой - 22, полная вторичная адентия - 2, костные дефекты лицевого скелета -1.

Предоперационная подготовка включала осмотр полости рта, рентгенологическое исследование и снятие слепков для получения диагностических моделей. Для седации внутривенно вводили Дормикум 0,5 или Реланиум 0,5 (препарат выбирал анестезиолог индивидуально для каждого пациента). Под местной анестезией (Soi. Ultracaini 4%) проводили разрез на челюсти, включающей область дефекта альвеолярного отростка, откидывали лоскут и производили поднятие дна гайморовой пазухи. При необходимости удаляли разрушенные зубы. Устанавливали дентальные имплантаты системы Straumann SL Active диаметр 4.1мм, длина 10мм (Швейцария).

После установки дентальных имплантатов дефект костной ткани восполняли остеопластическим материалом Norian CRS по антропометрическим величинам с приданием анатомической формы и укрытием обнажённых поверхностей имплантатов (до верхнего края). Предварительно, перед накладыванием остеопластического материала Norian CRS, чтобы добиться относительной сухости, удаляли сгустки крови и стружки костной ткани с принимающего ложа.

Такая подготовка исключает образование изолирующего слоя между остеопластическим материалом и принимающим ложем. Для придания остеопластическому материалу желаемой формы работали влажным инструментом, при каждом новом контакте с материалом рабочий инструмент увлажняли физиологическим раствором комнатной температуры. В период застывания материал орошали тёплым физиологическим раствором. После застывания костного цемента Norian CRS (3-5 мин) рану зашивали шовным материалом Викрил 3/0. На месте «стыка» двух краёв раны по всей её границе наносили эмалево-матричный белок Emdogain, создавая барьер для проникновения инфекции в рану.

После операции пациентам назначали противовоспалительную терапию: линкомицин в/м 2.0 2р/д - 2 дня, дексаметозон в/м 1.0 1 р/д — 3 дня, трихопол 250мг по 1т 2р/д - 7 дней, вобензин по Зт 2р/д - 10 дней.

Через неделю после операции проводили компьютерную томографию. Постоперационное наблюдение пациентов проводили в течение 21 дня. При нормальном течении процесса заживления швы удаляли на 14 день после операции. Наблюдение акцентировали на состоянии швов и отсутствии болевого симптома.

Второй этап дентальной имплантации осуществляли через 8 месяцев. Принимая во внимание тот факт, что применяемый объём остеопластического материала достаточно большой для процесса замещения его зрелой костной тканью, устанавливали формирователи десны. После снятия слепка изготавливали и устанавливали металлокерамические коронки. Наблюдение за пациентами продолжали в течение 1 года.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты экспериментальных исследований на животных

Результаты гистоморфологического исследования динамики регенерации костной ткани. Гистологическое исследование биоптатов костной ткани 1-ой экспериментальной группы в разные сроки после операции показало, что через 21 сутки после операции со стороны костного ложа в области контакта с остеопластическим материалом Norian CRS формировалось утолщение периоста за счет выраженной гиперплазии волокнистого слоя. Клеточные элементы волокнистого слоя были представлены в основном фибробластами и фиброцитами, а также умеренным количеством мононуклеаров. Неклеточный матрикс был представлен большим количеством коллагеновых волокон. Волокнистый слой включал большое количество кровеносных сосудов, в основном среднего диаметра (рис. 1А). Волокнистый слой вместе с сосудами плавно поднимался вверх с обеих сторон вдоль титанового винта.

В области контакта костного ложа с остеопластическим материалом костная поверхность в некоторых местах была покрыта слоем остеобластов. Интересным является то обстоятельство, что наиболее активно остеогенез наблюдался на срезе со стороны дистального (латерального) конца остеопластического материала (относительно центральной вертикальной оси), обращенного в сторону альвеолярного отростка. В этой области хорошо была видна граница, отделяющая зрелую кость костного ложа от de novo образованной кости, представленной многочисленными трабекулами. Соседние трабекулы формировали костные полости - будущие костномозговые каналы, которые были заполнены кровеносными сосудами и клетками формирующейся миелоидной ткани (рис. 1Б).

Рисунок 1. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти крысы, 21 сутки эксперимента. А -1-ая группа, гиперплазия волокнистого слоя периоста костного ложа нижней челюсти, обилие кровеносных сосудов; Б -1-ая группа, объединение костных трабекул в системы, стрелками указаны признаки начала формирования костномозговых каналов и полостей; В - 1- ая группа, врастание клеточных элементов (прерывистые стрелки) в костный цемент Norian CRS со стороны соединительнотканной капсулы (стрелка-указатель). Видны гигантские многоядерные клетки, участвующие в резорбции остеопластического материала (сплошные стрелки); Г - 2-ая группа, остеогенез со стороны углового отростка нижней челюсти. Световая микроскопия, А и В - окрашивание гематоксилин-эозином, Х200; Б - окрашивание по Ван-Гизону, XI00; Г- окрашивание по Ван-Гизону, Х200.

На одной из костных трабекул наблюдали два типа остеогенеза: энхондральный - со стороны de novo образованной грубоволокнистой кости и интрамембранный - со стороны прилегающего к костной трабекуле волокнистого слоя. Единичные de novo образованные костные трабекулы со стороны костного ложа были отмечены в непосредственной близости к титановому винту. Со

стороны прилегающей скелетной мускулатуры остеопластический материал был покрыт соединительнотканной капсулой. Со стороны соединительнотканной капсулы, непосредственно прилегающей к поверхности остеопластического материала, отмечали многоядерные эпителиоидные клетки Пирогова-Лангханса (или остеокласты).

В некоторых местах соединительная ткань капсулы вместе с кровеносными сосудами прорастала в матрикс остеопластического материала. Клеточные элементы в этих областях были представлены фибробластами, фиброцитами, мононуклеарами и многоядерными клетками Пирогова-Лангханса. Неклеточный матрикс также был представлен коллагеновыми волокнами (рис. 1В). У одного из животных 1-ой экспериментальной группы был отмечен ярко выраженный и не характерный для этого срока остеогенез: на поверхности костного ложа на всем его протяжении были выявлены остеобласты и костные трабекулы формирующейся de novo кости.

В 1-ой экспериментальной группе, как со стороны периоста, так и со стороны соединительной ткани вышележащей скелетной мускулатуры наблюдали большое количество кровеносных сосудов, которые проросли в остеопластический материал на значительное расстояние от материнского ложа. Кроме того, наблюдали многочисленные сосуды в соединительной ткани, непосредственно прилегающей к титановому винту.

Гистоморфологическое исследование регенерации костной ткани у животных из 2-ой экспериментальной группы (группа с применением препарата эмалевого матричного белка Emdogain) показало, что у большинства животных данной группы на 21 сутки после операции развивались признаки остеомиелита, что выражалось в появлении участков остеонекроза с лизисом костных клеток на фоне выраженного гнойно-воспалительного процесса. Но, несмотря на выраженные признаки остеомиелита, у этой группы животных отмечали хорошо заметные пролиферативные реакции остеобластических элементов и новообразование костных структур. На фоне патологического процесса регенерация костной ткани зачастую сопровождалась нарушениями формообразования (например, образованием уродливых костных балок с явлениями измененной кальцификации и т.д).

У остальных животных этой группы наблюдали признаки активного новообразования костных структур, в частности в ростральной области (у крыс -это область высокой пролиферативной активности, связанной с постоянным ростом резцов). В количественном отношении процесс остеогенеза со стороны костного ложа в области, непосредственно прилежащей к титановому винту, в целом был сопоставим с тем, что наблюдалось в 1-ой экспериментальной группе

без применения препарата Emdogain. Количественное содержание остеобластических элементов остеогенного слоя периоста и эндоста новообразованной костной ткани так же было сопоставимо с 1-ой группой (рис. 1Г). Следует отметить, что у животных 2-ой экспериментальной группы возрастало число гигантских многоядерных клеток - умеренно у крыс с признаками остеомиелита и незначительно у крысы без признаков остеомиелита. Полученный результат свидетельствует о том, что препарат Emdogain способен провоцировать повреждение костной ткани.

Таким образом, на основании результатов гистологического анализа можно прийти к заключению о том, что у всех животных 1-ой экспериментальной группы к 21 суткам появлялись выраженные морфологические признаки активно протекающего остеогенеза. В пользу этого свидетельствовало нарастание числа остеобластов в области контакта с остеопластическим материалом и активное формирование новых костных трабекул. В качестве основных морфологических признаков следует отметить в различной степени выраженное увеличение количества остеобластов в периосте и активное формирование новых грубоволокнистых костных трабекул со стороны костного ложа нижней челюсти (рис. 2А). Даже после применения препарата Emdogain, 2-ая экспериментальная группа, в процессе проведения хирургической операции у всех животных наблюдали морфологические признаки остеогенеза со стороны костного ложа нижней челюсти, несмотря на выраженные признаки остеомиелита у большинства крыс.

На 60 сутки после операции у животных 1-й группы наблюдали утолщение периоста и выраженную гиперплазию волокнистого слоя. В волокнистом слое отмечали умеренное количество сосудов, присутствие макрофагов и нейтрофилов в небольшом количестве (рис. 2Б). Остеобласты располагались на всем костном ложе. Наблюдали остеогенез со стороны альвеолярного отростка и формирование миелоидной ткани. Нарастание волокнистого слоя было ориентировано вверх по ходу винта.

Со стороны жевательной мускулатуры соединительнотканная капсула была инфильтрирована нейтрофилами, отмечали небольшое количество макрофагов, лимфоцитов и многоядерных клеток, а также умеренное формирование сосудов. Наблюдали рост de novo образованной кости вверх вдоль остеопластического материала и вдоль скелетной мускулатуры, что было похоже на формирование свода над верхней частью костного цемента Norian CRS.

У животных 1-ой группы было установлено, что к 60 суткам начиналось формирование de novo кости в области титанового винта. Если на 21 сутки можно было видеть единичные костные трабекулы в этой области, то к 60 суткам было

отмечено заметное увеличение объема кости на костном ложе, прилегающем непосредственно к титановому винту, а костные трабекулы достигали шляпки винта (рис. 2В).

У животных из 2-ой группы (группа с применением эмалевого матричного белка Етск^ат) как на 21, так и на 60 сутки были отмечены индивидуальные особенности регенерации. У двух животных к 60 суткам наблюдали явления, подобные остеомиелитическому процессу, в верхнем слое костного ложа в лакунах отсутствовали остеоциты. В то же время присутствовало много нейтрофилов, макрофагов и других мононуклеаров, включая очаги плазматических клеток. Остеогенез в эти сроки еще не был выражен, и в целом, соответствовал 21 суткам регенерации костной ткани в 1 -ой экспериментальной группе.

Рисунок 2. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти крысы в 1-ой экспериментальной группе. А —21 сутки экс перимента, титановый винт (одинарная сплошная стрелка), костный цемент Ыопап СИЗ (сдвоенные сплошные стрелки), новообразованные костные структуры (прерывистые стрелки); Б - 60 сутки эксперимента, гиперплазия клеточноволокнистой ткани, богатой кровеносными сосудами и её врастание вместе с новообразованными костными трабекулами в остеопластический материал; В - 60 сутки эксперимента, новообразованная костная ткань на уровне шляпки титанового винта. Световая микроскопия, А и Б- окрашивание гематоксилин-эозином, XI00; В - окрашивание по Ван-Гизону, XI00.

У других животных 2-ой группы при отсутствии остеомиелитического процесса наблюдали относительно высокую степень замещения остеопластического материала новообразованной костной тканью (рис. 3).

Только у одного животного из 2-ой группы был отмечен ярко выраженный,

нехарактерный для этого срока, остеогенез в области винта-имплантата. De novo

образованные костные трабекулы достигали верхней границы шляпки титанового

винта. Периост костного ложа был еще слабо выражен. Со стороны периоста

наблюдали много сосудов, проросших в остеопластический материал, но со

стороны скелетной мускулатуры прорастание сосудов было незначительным.

Рисунок 3. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти крысы, 2-ая экспериментальная группа, 60 сутки эксперимента. В случае отсутствия остеомиелитического

процесса - активное замещение остеопластического материал Norian CRS новообразованной костной тканью (указано стрелками). Световая микроскопия, окрашивание по Ван-Гизону, XI00.

В целом во 2-й группе степень замещения остеопластического материала новообразованной костной тканью была заметно ниже, чем у животных 1-ой группы. Этот факт согласуется с наблюдающейся во 2-ой группе опыта низкой степенью прорастания кровеносных сосудов в остеопластический материал со стороны волокнистого слоя периоста костного ложа у животных с признаками остеомиелита.

К 120 суткам почти у всех крыс 1-ой группы со стороны периоста костного ложа нижней челюсти не наблюдали утолщения волокнистого слоя, количество кровеносных сосудов в этом слое было незначительным и менее выраженным по сравнению с 60 сутками. Особенно выраженное прорастание кровеносных сосудов было отмечено у некоторых животных в области, непосредственно прилежащей к титановому винту. У животных 2-ой группы на этом сроке при гистологическом анализе перечисленные морфологические признаки были менее выражены. Но, несмотря на незначительное количество кровеносных сосудов в волокнистом слое, их прорастание в остеопластический материал Norian CRS у большинства животных 2-ой группы было хорошо заметно и сопоставимо с 1-ой группой.

На сроке 120 суток у животных 1-ой группы основная часть костного цемента

была замещена костной структурой. Стала заметна более высокая степень

замещения остеопластического материала Norian CRS de novo образованной

костной тканью по сравнению с 60 сутками. У большинства животных в области,

15

непосредственно прилегающей к титановому винту, наблюдали довольно обширные участки новообразованной кости, при этом высота этих участков приближалась к уровню головки титанового винта, что свидетельствовало в пользу хорошей остеоинтеграции, призванной обеспечить устойчивость имплантата (рис. 4А).

На отдельных участках de novo образованной костной ткани наблюдали морфологические признаки ее перестройки в более зрелую пластинчатую кость (рис. 4Б), однако таких участков было не много. По мере созревания новообразованной костной ткани в ней было отмечено формирование полостей, содержащих красный костный мозг (рис. 4В).

Степень выраженности морфологических признаков репаративного остеогенеза у животных 2-ой группы была немного ниже по сравнению с 1-ой экспериментальной группой. Однако васкуляризация остеопластического материала Norian за счет прорастания кровеносных сосудов со стороны волокнистого слоя периоста костного ложа нижней челюсти была сопоставима с васкуляризацией в 1 -ой группе.

Рисунок 4. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти крысы, 1-ая группа, 120 сутки эксперимента. А — новообразованная костная ткань почти достигает уровня верхнего края головки титанового имплантата (стрелка). Б -появление в матриксе новообразованной кости участков пластинчатого строения, видны остеогенные структуры (стрелки). В — граница молодой костной ткани с титановым винтом (стрелка). Световая микроскопия, А - окрашивание по Ван-Гизону, XI00; Б - окрашивание гематоксилин-эозином, Х200; В - окрашивание гематоксилин-эозином, XI00.

Результаты проведенного анализа позволяют сделать заключение, что к 120 суткам после операции степень замещения остеопластического материала Norian вновь образованными костными структурами была заметно выше, чем на 60 сутки. К этому времени начиналась перестройка незрелой грубоволокнистой новообразованной костной ткани в зрелую пластинчатую кость.

На 180 сутки у всех животных 1-ой группы отмечали большое количество новообразованной костной ткани в области, прилежащей непосредственно к титановому винту, что свидетельствует о хорошей остеоинтеграции титанового винта с костным ложем нижней челюсти и остеопластическим материалом Norian CRS (рис. 5А). Помимо области, прилежащей к титановому винту, на этом сроке было отмечено замещение остеопластического материала новообразованными костными структурами, которые частично созрели до уровня пластинчатой костной ткани в пределах локализации остеопластического материала Norian CRS (рис. 5Б). В целом, степень перестройки молодой, вновь сформированной костной ткани в зрелую пластинчатую кость была выше по сравнению с предыдущим сроком наблюдений.

Рисунок 5. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти крысы, 1-ая группа, 180 сутки эксперимента. А- видны титановый винт (сплошная стрелка), новообразованная костная ткань (прерывистые стрелки); Б - замещение остеопластического материала Norian CRS соединительной тканью и новообразованной костью. Световая микроскопия, окрашивание по Ван-Гизону А, Б -Х25.

Однако полного замещения остеопластического материала Norian CRS новообразованной костной тканью костной тканью к 180 суткам после операции не произошло. По сравнению с 120 сутками количество остеобластов в остеогенном слое периоста и в эндосте de novo образованной костной ткани несколько уменьшилось, но их присутствие позволяет говорить о продолжении замещения остеопластического материала Norian CRS. Морфологические признаки перестройки молодой грубо-волокнистой костной ткани в зрелую пластинчатую кость наблюдали у всех животных 1-ой группы, но у одного животного этот

процесс был сильнее выражен, что свидетельствует об индивидуальном течении процессов репаративного остеогенеза.

У животных 2-ой группы к 180 суткам была отмечена тенденция к снижению количества остеобластов в остеогенном слое периоста костного ложа, их количество было ниже по сравнению с 1-ой группой. Вероятно, к этому сроку опыта клеточные ресурсы для остеогенеза оказались исчерпанными, и дальнейший процесс замещения остеопластического материала происходил лишь за счёт остеогенных клеток молодой костной ткани. Прорастание кровеносных сосудов из волокнистого слоя периоста костного ложа в остеопластический материал было незначительным так же, как и у животных из 1-ой группы.

Во 2-ой экспериментальной группе лишь у одного животного наблюдали признаки остеомиелита. У остальных животных, без проявлений гнойно-некротического процесса в кости, была отмечена довольно высокая активность замещения остеопластического материала новообразованными костными структурами, сопоставимая с тем, что наблюдалось в эти сроки в 1-ой группе (рис. 6). Новообразованные костные трабекулы наблюдали как со стороны ростральной резцовой части, так и со стороны углового отростка нижней челюсти, а также со стороны центральной части костного ложа. Однако степень выраженности остеогенеза к 180 суткам после применения препарата Emdogain в процессе проведения хирургической операции была несколько ниже, чем у животных 1-ой группы, где этот препарат не применяли. Причиной выявленного отличия, несомненно, явилось развитие гнойного остеомиелита, затормозившего весь комплекс процессов, влияющих на замещение остеопластического материала новообразующейся костной тканью. Это подтверждают результаты гистологических исследований крыс 2-ой группы, у которых остеомиелит не развивался. У этих животных количественные проявления заместительного костеобразования были практически неотличимыми от того, что наблюдали в 1-ой группе без применения препарата Emdogain. И всё же, несмотря на это обстоятельство, у большинства крыс с признаками остеомиелита перестройка грубоволокнистой новообразованной костной ткани в пластинчатую кость протекала, но в меньшей степени. Костномозговые полости новообразованной костной ткани лишь в отдельных участках были заполнены миелоидной тканью. В некоторых полостях было отмечено реактивное нарастание форменных элементов, появлялись гигантские клетки. Это, несомненно, было связано с раздражением миелоидных элементов на фоне развивающегося в кости гнойно-воспалительного процесса.

Рисунок 6. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти крысы, 2-ая группа, 180 сутки эксперимента. Образование

костномозговых каналов и трабекул. Световая микроскопия, окрашивание по Ван-Гизону, XI00.

Таким образом, можно отметить, что на 180 сутки эксперимента большая часть остеопластического материала ремоделировалась в костную ткань. На этом сроке наблюдали лишь небольшое количество остеопластического материала в виде небольших островков, но он был окружен «костным панцирем» и ремоделировался за счёт уже образованной молодой костной ткани.

Результаты биохимического исследования de novo образованной костной ткани. Параллельно с изучением динамики морфологических изменений de novo образованной костной ткани анализировали биохимические параметры образующейся костной ткани. Исследование проводили на 60, 120 и 180 сутки эксперимента. Изучали активность трансаминаз (ACT, AJTT), связанных с интенсивностью процессов пролиферации клеток, активность ЩФ, которая отражает интенсивность процессов минерализации костного матрикса и содержание коллагена, который является индикатором состояния соединительной ткани. Результаты этих экспериментов графически представлены на рисунках 7 и 8.

Рисунок 7. 1 -ая экспериментальная группа. Активность ферментов ACT, AJTT, ЩФ и содержание коллагена в %.

Рисунок 8. 2-ая экспериментальная группа. Активность ферментов ACT, AJTT, ЩФ и содержание коллагена в %.

Полученные результаты биохимических исследований показали, что уже через 120 суток (4 мес) после операции регенерация костной ткани в обеих экспериментальных группах в основном завершалась, и остеопластический материал большей частью был замещен костью. Различия в скорости формирования костной ткани в зависимости от методики ее замещения в разных экспериментальных группах к 4 - 6 мес сглаживались. К этому времени активность проанализированных белков между экспериментальными группами практически не отличалась.

Во 2-ой экспериментальной группе было отмечено небольшое замедление регенерации кости, которое можно связать с выраженными воспалительными реакциями под влиянием препарата Emdogain на ранних сроках и с преобладанием соединительнотканных элементов в регенерате. Преимущественное образование соединительной ткани также обусловлено специфическим действием активных компонентов препарата Emdogain. Этими особенностями можно объяснить большую скорость снижения содержания коллагена во 2-ой экспериментальной группе по сравнению с 1-ой группой. Активность трансаминаз, связанная с интенсивностью процессов пролиферации клеток, на ранних сроках была выше в 1-ой группе. Активность ЩФ в экстракте, отражающая интенсивность процесса минерализации костного матрикса, через бОсут после операции также была выше в 1-ой группе.

Таким образом, можно заключить, что препарат Emdogein на ранних сроках (до 2-Змес) замедляет регенерацию дефектов костной ткани вследствие воспалительных процессов. На более поздних сроках наблюдали меньшую минерализацию образованного костного матрикса и преобладание в регенерате

волокнистой соединительной ткани. Признаков усиления репаративных процессов в костной ткани при введении препарата Emdogein в сочетании с остеопластическим костным цементом Norian CRS не обнаружили.

Проведенное экспериментальное гистоморфологическое и биохимическое исследование выявило ряд закономерностей, определяющих динамику регенерации костной ткани вокруг титанового имплантата в условиях использования остеопластического материала NorianCRS и при дополнительном введении препарата Emdogain. Начиная с 21 суток эксперимента наблюдали стимуляцию остеогенеза, которая проявлялась гиперплазией периоста ложа, принимающего имплантат. Несмотря на непористую структуру остеопластического материала происходило прорастание периоста в остеопластический материал и его васкуляризация.

На 60-е сутки мы наблюдали однотипные костно-подобные структуры вокруг имплантата. Динамический процесс, наблюдавшийся на 60 сутки, соответствовал условиям остеогенеза. Ремоделирование костной ткани происходило к 120 суткам эксперимента. На этом этапе наблюдали перестройку образовавшейся молодой костной ткани из грубоволокнистой в пластинчатую, более зрелую. В молодой костной ткани были видны образовавшиеся костномозговые каналы. На 180 сутки эксперимента костная ткань полностью становилась зрелой, что подтвердили результаты биохимических исследований (понижение активности ЩФ и др.). Большая часть остеопластического материала ремоделировалась в костную ткань. На этом сроке наблюдения отмечали небольшое количество остеопластического материала, заключенного в «костный панцирь», и ремоделирующегося за счёт уже образованной молодой костной ткани. Результаты, полученные во 2-ой экспериментальной группе с применением препарата Emdogain, показали нецелесообразность его применения в сочетании с костным цементом Norian CRS.

Клиническое исследование

По характеру дефектов зубных рядов пациенты распределялись следующим образом: включённый - 28, концевой — 22, полная вторичная адентия - 2, костные дефекты лицевого скелета - 1.

Клиническая апробация разработанного метода показала возможность полноценной реабилитации пациентов с различными дефектами зубных рядов. В частности, был получен хороший результат у 28 пациентов при замещении включённого дефекта челюстей, у 22 пациентов в случаях пластики концевых дефектов челюстей. Хороший эффект был достигнут у 2 пациентов с полной

вторичной адентией и у 1 пациента с костным дефектом лицевого скелета (стенки гайморовой пазухи).

Клинические примеры. У пациентки А. (возраст 45 лет) имелось сочетание концевых дефектов с обеих сторон на нижней челюсти с включённым дефектом на верхней челюсти при отсутствии частично фронтальных и частично боковых зубов. Поставлен диагноз: частичная вторичная адентия с вертикальной атрофией альвеолярного отростка 4, 5 класса по классификации Cawood и Howell (1988) при включенном дефекте верхней челюсти альвеолярной кости.

Замещение остеопластическим материалом Norían CRS включенного дефекта на верхней челюсти. После предоперационной подготовки был проведён разрез по вершине гребня альвеолярного отростка, включающий область дефекта с 1.4 до 2.6 зуба, и поднятие гайморовой пазухи при использовании материала Chronos (Synthes, Швейцария) 0,5мм в виде гранул. После удаления зубов 1.2, 1.1, 2.1, 1.8 были установлены дентальные имплантаты системы Straumann SL Active диаметр 4.1мм, длина 10мм в область вторичной адентии 1.2, 2.2, 2.3, 2.4. Дентальные имплантаты по длине были полностью погружены в лунки удалённых зубов. Остеопластический материал Norian CRS был применен для восстановления вестибулярной стенки дефекта. Замещение дефекта костной ткани проводили по антропометрическим величинам с приданием анатомической формы и укрытием

обнажённых поверхностей дентальных имплантатов остеопластическим

хт . /, з. После операции

материалом Norian CRS в количестве не превышающем 2 см 1

была проведена компьютерная томография. Этапы операции, данные

рентгенографии представлены на рисунке 9.

Пластика концевых дефектов нижней челюсти с использованием остеопластического материала Norian CRS. В случае с концевыми дефектами моделирование альвеолярного отростка проводили по антропометрическим величинам с максимальным сохранением необходимой межальвеолярной высоты нижней челюсти посредством увеличения объёма атрофированного альвеолярного отростка. Восстановление высоты будущей костной ткани проводили с учётом необходимости выравнивания её высоты в соответствии с уже имеющейся высотой альвеолярного отростка в участке, граничащем с дефектом. Под внутривенной седацией и местной анестезией проводили разрез по гребню альвеолярного отростка, отслаивали слизисто-надкостничный лоскут с обеих сторон альвеолярного отростка.

После формирования лунки в область отсутствующих зубов, устанавливали дентальные имплантаты системы Straumann SL Active диаметр 3.3мм, длина 8.0мм, которые выглядывали над костной тканью приблизительно на Змм. После этого при помощи остеопластического материала Norian CRS моделировали

22

альвеолярный отросток до верхней границы дентального имплантата на величину атрофированной костной ткани альвеолярного отростка.

Рисунок 9. Применение остеопластического материала Мопап СЯЭ для замещения дефекта на верхней челюсти. А - дефицит кости, установка дентальных имплантатов без первичной стабилизации; Б - нанесение остеопластического материала Мопап СЯЗ в область дефицита костной ткани, стабилизация дентальных имплантатов. В -компьютерная томограмма и панорамные снимки после пластики альвеолярного отростка остеопластическим материалом Мопап СЯЭ (стрелки).

Вертикально восстановили объём в Змм, горизонтально с внутренней и наружной поверхности от 1 до 2мм. После моделирования костной ткани альвеолярного отростка ожидали затвердевания материала (приблизительно 6 минут) и ушивали рану. Пациентка находилась под наблюдением 21 день, швы были сняты на 14-й день. Динамика заживления операционной раны проходила без осложнений. Второй этап дентальной имплантации провели через 8 месяцев. При визуальном осмотре была выявлена сохранившаяся первоначальная высота альвеолярных отростков после операции. Обнажение винтов дентального имплантата и убыль остеопластического материала не были обнаружены. Были установлены формирователи десны. После снятия слепка были изготовлены и установлены металлокерамические коронки. Пациентка полностью реабилитирована. Этапы операции и конечный результат представлены на рисунке 10.

Рисунок 10. Применение остеопластического материала Мопап С118 для пластики концевых дефектов нижней челюсти. А - установка дентальных имплантатов; Б -пластика альвеолярного отростка остеопластическим материалом Мопап СЯЭ; В -окончательный результат - полная реабилитация пациента.

Последующее в течение 1 года наблюдение за состоянием области оперативного лечения показало, что практически у всех пациентов, за исключением одного, которому была наложена повязка с Emdogain, лечение оказалось эффективным, а течение послеоперационного периода неосложнённым. У пациента, которому была наложена повязка с Emdogain, наблюдали развитие местных воспалительных проявлений - отёк, гиперемия слизистой. В последующем в своей клинической практике мы предпочитали применение Emdogain на стыке двух краёв раны, предотвращая проникновения инфекций в рану.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Процесс остеогенеза следует рассматривать, как активную биологическую реакцию всего тканевого комплекса, прилежащего к имплантату, и всего организма в целом на введение титанового имплантата и биорезорбируемого материала Norian CRS. Прежде всего, благодаря проведенному исследованию, было установлено отсутствие токсичности биорезорбируемого материала Norian CRS по отношению к окружающим мягким тканям. Материал Norian CRS не изменял своих свойств в окружающих тканях, продолжая осуществлять первичную фиксацию дентального имплантата до полного замещения костной тканью.

Использованные в работе гистоморфологический и биохимический методы в совокупности с динамическим характером исследования позволили выявить ряд закономерностей, определяющих течение остеогенеза. Во-первых, процесс замещения остеопластического материала Norian CRS новообразованными костными структурами носил фазовый характер, а образование костной ткани и её дифференцировка в зрелую костную ткань при использовании остеопластического материала Norian CRS происходили к 180 суткам наблюдения. Во-вторых, в процессе замещения была выявлена резорбция остеопластического материала, которую по её механизмам и содержанию следует рассматривать, как процесс биодеградации, осуществляемый при участии, как ферментных систем, так и моноцитарных клеток макрофагального типа и гигантских многоядерных клеток организма. Источником для клеточных элементов, прорастающих в остеопластический материал, вероятно, являются перивазальные элементы, обладающие свойствами мультипотентных клеток, способных дифференцироваться в нескольких направлениях, в том числе давая начало остеогенному ростку. При этом сосудистые структуры выполняют не только трофическую, но и формообразующую функцию.

Исследования во 2-ой экспериментальной группе животных, где применяли эмалево-матричный белок Emdogain, показали, что на начальных этапах эксперимента, включая 60 сутки наблюдений, преобладал воспалительный процесс

24

с инфильтрацией соединительнотканных структур. Начиная с 120 суток, воспалительный процесс затихал, со сдвигом в сторону остеогенеза. На основании полученных результатов можно заключить, что его применение препарата Етс1о§ат нецелесообразно совместно с остеопластическим материалом Мопап СЯБ, так как Етс1о§ат приостанавливает процесс костеобразования на начальных сроках. Следовательно, применение препарата Етс^ет целесообразно только для склеивания операционной раны и усиления барьерной функции от проникновения инфекций из полости рта через край операционной раны в операционное поле.

При клиническом применении костного цемента Мопап СЯБ была показана полноценная реабилитация зубо-челюстной системы, что подтверждает экспериментальное обоснование хорошей остеокондуктивности и остеоиндуктивности остеопластического материала Мопап СЫ-Б. Данный материал прост в использовании, при его помощи можно однократно смоделировать альвеолярный отросток, восполняя его дефицит до 4мм, сочетая с установкой и стабилизацией дентальных имплантатов. Это даёт возможность успешного применения остеопластического материала Мопап СЯБ при восполнении дефицита костной ткани альвеолярных отростков челюстей в косметически значимых зонах зубов (фронтальный отдел челюстей) без потери восполнённого объёма костной ткани, и для восстанавления отсутствующих фрагментов костей лицевого скелета.

ВЫВОДЫ

• Остеопластический материал Мопап СЯБ биобезопасен, не оказывает патогенного воздействия на прилежащие к нему ткани.

• Введенный в стандартные экспериментально воспроизводимые костные дефекты нижней челюсти остеопластический материал Мопап СЯЗ подвергается биодеградации и постепенно замещается новообразованными костными структурами.

• Процесс замещения остеопластического материала Мопап С118 имеет фазовый характер:

1-я фаза - прорастание в остеопластический материал клеточных элементов и прорастание вслед за ними кровеносных сосудов;

2-я фаза — дифференцировка остеогенных элементов в остеобласты и формирование юных костных трабекул;

3-я фаза - созревание новообразованной костной ткани и появление в её матриксе участков пластинчатого строения, а в костномозговых пространствах миелоидной ткани.

• В процессе биодеградации/биорезорбции принимают участие моноцитарные макрофаги и гигантские многоядерные клетки, находящиеся в области контакта тканевых структур с остеопластическим материалом.

25

• Сочетанное применение препарата эмалево-матричного белка Етс1о§ат с остеопластическим материалом Ыопап СЯБ нецелесообразно при восполнении дефицита костной ткани альвеолярных отростков, так как Ет(1о§ат замедляет процесс костеобразования на начальных сроках с преобладанием местного воспалительного процесса.

• Исследование, проведенное в условиях клинического применения, подтвердило стабильный уровень локализации остеопластического материала Ыопап СИ^ в раннем и отдалённом послеперационном периоде.

• Применение остеопластического материала Ыопап СЯБ позволяет успешно восполнять дефицит костной ткани одномоментно с установкой дентальных имплантатов, что даёт основание рекомендовать разработанный метод работы с остеопластическим материалом Ыопап СТ1Э к применению в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• На основании проведённых экспериментов и клинической апробации, остеопластический материал Ыопап СЯ8 можно рекомендовать для использования в стоматологической клинике при дефиците костной ткани альвеолярного отростка.

• Использование остеопластического материала Ыопап СИЕ с одномоментной дентальной имплантацией даёт возможность для реабилитации зубочелюстной системы при включённых, концевых дефектах и полной вторичной адентии челюстей несъемными конструкциями.

• Остеопластический материал Мопап СЯЭ можно использовать в случаях, где необходимо дополнительное усиление первичной стабилизации дентального имплантата.

• Остеопластический материал Ыопап СЯЭ можно использовать для восстановления утраченной части костной ткани альвеолярного отростка вследствие воспаления.

• Учитывая результаты доклинических исследований и данные клинических наблюдений, не рекомендуется использовать большее количество остеопластического материала, чем это необходимо, в процессе моделирования альвеолярного гребня.

• Применение остеопластического материала Ыопап СИЗ позволяет отказаться от забора аутокости, т.к. по остеокондуктивным и остеоиндуктивным свойствам приближается к «золотому» стандарту аутокости.

• Применять препарат эмалево-матричного белка Emdogain следует строго по ограничениям, для склеивания краёв операционной раны и для предотвращения проникновение в рану инфекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диланян М.Х., Новикова Н.И., Орлов A.A., Сабурина И.Н., Репин B.C., Евсеенков Э.Ф. Морфологическое исследование динамики замещения костного цемента Norian CRS Fast Set™ de novo костной тканью на модели направленной остеоинтеграции нижней челюсти у крыс CD // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. — 2012. - № 4. — С. 113-116.

2. Орлов A.A., Сабурина И.Н., Диланян М.Х.. Скуратовская Л.Н., Репин B.C., Серебрикова Л.Е., Житков М.Ю., Евсеенков Э.Ф. Динамика формирования костной ткани у крыс под действием нового остеопластического материала «Norian» // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. -2013. - № 1. - С. 61-64.

3. Орлов A.A., Сабурина И.Н., Сысоев С.Д., Григорян A.C., Диланян М.Х. . Евсеенков Э.Ф., Репин B.C. Течение остеогенетического процесса при трансплантации аутогенных мезенхимных стволовых клеток из жировой ткани // Эстетическая Медицина. - 2014. - Т. 2. - С. 292-300.

4. Орлов A.A., Сабурина И.Н., Бизяев А.Ф., Новикова Н.И., Репин B.C., Бизяев А.Ф., Диланян М.Х.. Сысоев С.Д., Евсеенков Э.Ф., Скуратовская Л.Н. Динамика формирования костной ткани в эксперименте и клинике при применении остеопластического материала Norian CRS. //Сборник тезисов 10 международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, 22-29 октября 2011). - 2011. - С. 18.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ACT - аспартатаминотрансфераза, АЛТ - аланинаминотрансфераза ЩФ - щелочная фосфатаза

РЕЗЮМЕ

В диссертационной работе патофизиологически обоснована целесообразность применения остеопластического материал Мопап СИЗ для регенерации костной ткани. В экспериментах на лабораторных животных гистоморфологическими и биохимическими методами установлено, что данный остеопластический материал начинал резорбироваться на 21-е сутки, подвергаясь при этом замещению вновь образованными костными структурами, в последующем, с появлением в костномозговых пространствах кроветворной ткани. Клиническая апробация доказала перспективность хирургического лечения с применением остеопластического материала КГопап СЯ8 в условиях адентии и дефицита костной ткани альвеолярных отростков челюстей. Разработанная методика малоинвазивна, расширяет показания к применению дентальных имплантатов в зонах со значительной атрофией альвеолярных отростков и позволяет достигать функционального и эстетического результата ортопедической реабилитации.

SUMMARY

The current thesis contains pathophysiological objectives of osteoplastic material Norian CRS application for bone tissue regeneration. In the experiments on the laboratory animals, using biochemical and histomorphological methods it was found that this osteoplastic material started to resorb in 21 days, being subjected to the replacement by newly formed bone structures, with subsequent appearance in bone marrow space of hematopoietic tissue. Clinical trial has proven the prospectivity of surgical treatment with the use of osteoplastic material Norian CRS in the presence of adentia and deficit of bone tissue of alveolar ridge of jaws. The developed method is minimally invasive, expands indications for the use of dental implants in the regions with significant atrophy of alveolar ridge and allows achieving aesthetic and functional results of orthopedic rehabilitation.

Подписано в печать 18.09.2014 Формат издания Аб.Тираж 100 экз. Заказ №1105.

Отпечатано в типографии «Амбрелло» +7 (495) 924-48-18 www.ambrello.ru