Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патофизиологическое обоснование к применению этиотропной и патогенетической терапии у женщин репродуктивного периода при цервикальной интраэпителиальной неоплазии

На правах рукописи

МИХАЙЛОВА Наталья Акимовна

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ К ПРИМЕНЕНИЮ ЭТИОТРОПНОЙ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА ПРИ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИИ

140016-патологическая физиология 14 00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Долгих Владимир Терентьевич доктор медицинских наук, профессор Бутова Елена Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Лисаченко Геннадий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Полякова Валентина Анатольевна

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится У 2004г В часов на заседании

диссертационного совета Д 208.065.04 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации, 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан

)

2004 Е

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность вопроса. В последние годы наметился рост числа случаев предрака и рака шейки матки у женщин репродуктивного периода (Л.Е. Комарова, 1996; М.Л. Кемб, 1997; В.П. Козаченко, 2000; Е.Г. Новикова, 2000; С.В. Одинцов, 2001). Многочисленные эпидемиологические и молекуляр-но-биологические данные свидетельствуют о роли папилломавирусов в возникновении рака шейки матки (M.R. Pillai et al., 1996; S.A. Southern et al., 1998; W.J. Ledger et al., 2000), при этом признаки ранних предраковых изменений развиваются только у 15-50% женщин (Е. L. Franco et al., 1999).

К факторам, поддерживающим активность папилломавируса и инициирующим развитие рака шейки матки, относят, вирус простого герпеса 2-го типа, цитомегаловирус, хламидии, а также неспецифическую микрофлору (М. Shourbagy et al., 1996; К.М. Stone et al., 1996; Е.Г. Новикова, 2000). Наличие возбудителей одной или нескольких инфекций, передаваемых половым путем, у инфицированных высокоонкогенными типами папилломавируса способствует возникновению предраковых изменений эпителия и рака шейки матки (Г.Н. Минкина с соавт., 2001).

Нарушения в системе иммунной защиты способствуют возникновению и развитию опухолевого процесса (В.И. Краснопольский, 1997) и обусловливают снижение противовирусной резистентности, усугубляя тяжесть течения и исход заболевания (И.Б. Манухин, 1998). Наиболее часто ДНК вирусов выявляется у женщин с иммуносупрессией, которая может ускорить опухолевую промоцию и прогрессию (Ф.Л. Киселев, 1997; Н. zur Hausen, 1994,2000).

Учитывая возможность персистенции онкогенных типов папилломавируса (С.Я. Максимов с соавт, 1998; М.А. Башмакова с соавт., 2000), нельзя исключить взаимосвязь между влиянием инфицированности вирусом и возникновением рецидива патологии шейки матки, а также агрессивностью течения опухолевого процесса у женщин репродуктивного периода.

Персистенция хронического генитального инфекта способствует нарушению микробиоценоза влагалища, поддерживает воспалительный процесс, что приводит к изменению функционально-морфологических свойств эпителия (Е. Б. Рудакова с соавт., 1995; С.Э. Красильников, 1999; А.В. Кононов соавт., 2000). С целью более быстрого купирования воспаления проводят дополнительное воздействие на шейку матки низкочастотного ультразвука (Е. Б. Рудакова, 1986) или низкоэнергетического лазерного излучения (В.А. Буйлин, 1995; М.И. Ковалев, 2000).

В этой связи представляется актуальным наряду с ликвидацией патологического очага на шейке матки традиционными методами разработать и клинически апробировать применение этиотропного и патогенетического воздействия с целью ослабления или устранения действия факторов, приводящих к возникновению и прогрессированию заболевания. Это будет способствовать уменьшению частоты опухолевой патологии шейки матки у женщин репродуктивного периода, позволит улучшить результаты лечения и повысит качество жизни больных.

Цель исследования. Разработать и оценить клиническую эффективность этиотропной и патогенетической терапии женщин репродуктивного периода с цервикальной интраэпителиальной неоплазией с учетом инициирующих факторов и кофакторов онкогенеза.

Задачи исследования.

1. Выявить удельный вес высокоонкогенных типов папилломавируса при цервикальной интраэпителиальной неоплазии и раке шейки матки у женщин репродуктивного периода.

2. Установить значимость кофакторов бактериальной и вирусной природы и иммунологической недостаточности в возникновении предраковой патологии и рака шейки матки у женщин репродуктивного периода.

3. Изучить морфологические изменения эпителия шейки матки, характерные для латентно протекающей специфической инфекции

4. Разработать принципы этиотропной и патогенетической терапии женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией и оценить их эффективность в сравнении с традиционными методами лечения

Научная новизна. Впервые среди женского населения г. Омска и Омской области проведено онковирусное исследование с целью идентификации высокоонкогенных типов папилломавирусной инфекции при цервикальной интраэпителиальной неоплазии и инвазивном раке шейки матки. Получены новые данные о вкладе инфекционных факторов в канцерогенез, в частности в развитие предраковой патологии и рака шейки матки у женщин репродуктивного периода.

Показана необходимость комплексного обследования женщин репродуктивного периода с цервикальной интраэпителиальной неоплазией

Впервые в лечении женщин репродуктивного возраста с цервикальной интраэпителиальной неоплазией использовано низкоэнергетическое лазерное излучение полупроводникового лазера в импульсном режиме. Получена приоритетная справка № 2003119804 по заявке на изобретение «Способ лечения предраковой патологии шейки матки»

Практическая значимость. На основании результатов проведенного исследования предложен и апробирован алгоритм комплексного подхода к лечению женщин репродуктивного периода с предопухолевым процессом шейки матки с учетом факторов, инициирующих канцерогенез Доказана целесообразность использования низкоэнергетического лазерного излучения полупроводникового лазера в лечении этого контингента больных, что позволило добиться регресса цервикальной интраэпителиальной неоплазии и улучшить качество лечения больных. Полученные в ходе исследования данные используются в лечебном процессе Омского областного клинического онкологического диспансера и женских консультациях города Омска и области

Прложения, выносимые на защиту.

1. Персистенция уреаплазм, хламидий, цитомегаловируса, вируса простого герпеса 2-го типа - этиологические факторы цервикальной интраэ-пителиальной неоплазии и рака шейки матки у женщин репродуктивного периода, инфицированных высокоонкогенными типами папилломавируса.

2. Предопухолевые и опухолевые процессы шейки матки у женщин репродуктивного периода развиваются на фоне нарушений иммунореактивно-сти организма и микобиоценоза влагалища, что обусловливает необходимость оценки этих состояний при обследовании больных.

3. Для лечения больных с предопухолевым процессом шейки матки следует использовать комплексный трехэтапный подход:

I этап - этиотропная и патогенетическая терапия, направленная на устранение этиологического фактора и воспаления, включающая использование низкоэнергетического излучения полупроводникового лазера в импульсном режиме.

II этап - удаление патологически измененной ткани шейки матки методом диатермоэксцизии;

III этап - восстановление микрофлоры влагалища; динамический цитологический мониторинг мазков из цервикального канала.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональном выездном заседании Ассоциации онкологов Сибири и Дальнего Востока «Совершенствование ам-булаторно-поликлинической помощи онкологическим больным на современном этапе» (Тобольск, 2003), на научной конференции «Молекулярные механизмы типовых патологических процессов» (Санкт-Петербург, 2003), на Международном научном симпозиуме «Югра-гемо» (Ханты-Мансийск, 2003), на X юбилейной межвузовской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2004), на Межрегиональной научно-практической конференции «Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии» (Барнаул, 2004), на Российском конгрессе «Генитальные инфекции и патология,шейки матки» (Москва, 2004), на V Всеросийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней» (Москва, 2004), на Областной конференции «Пути улучшения ранней диагностики рака шейки матки» (Омск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ. Изданы методические рекомендации «Комплексный подход к терапии женщин репродуктивного периода с цервикальной интраэпителиальной неоплазией» -утверждены Министерством здравоохранения Омской области.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 16 рисунками и 5 фотографиями. Литературный перечень содержит 109 отечественных и 85 иностранных источников.

Автор глубоко признательна научным руководителям: заведующему кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии доктору медицинских наук, профессору В.Т. Долгих, главному акушеру-гинекологу Омской области, доктору медицинских наук, профессору Е.А. Бутовой. Считаю своим долгом по-

благодарить заведующую ЦНИЛ Омской государственной медицинской академии доктора медицинских наук Т.И. Долгих, заведующего патологоанатом ическим отделением Омского областного клинического онкологического диспансера СБ. Глатко, заведующую иммунологической лабораторией Омского областного клинического онкологического диспансера О.В. Соколову за предоставленную возможность и помощь в проведении научных исследований. Автор благодарна за всестороннюю помощь в выполнении лечебных мероприятий врачу лазеротерапевту Омского областного клинического онкологического диспансера Т.В. Трещевой, коллегам, среднему и младшему медицинскому персоналу Омского областного клинического онкологического диспансера.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач нами проанализированы результаты обследования и лечения 152 женщин репродуктивного периода с неопластическим процессом шейки матки. Все пациентки проходили обследование, лечение и диспансерное наблюдение в Омском областном клиническом онкологическом диспансере с 2000 по 2003 год. Диагноз устанавливали на основании общепринятых методов, включавших лабораторное и гинекологическое обследование больных, цитологическое исследование соско-бов из цервикального канала, патоморфологическое исследование биота-тов шейки матки, ультразвуковое сканирование органов малого таза, а также определение ДНК высокоонкогенных типов папилломавируса, хлами-дий, уреаплазм, вируса простого герпеса 2-го типа, цитомегаловируса. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Учитывалась эффективность используемых методов терапии женщин репродуктивного периода по поводу предрака шейки матки, применявшихся ранее в амбулаторно-поликлинической сети. Все значимые для анализа данные анамнеза, гинекологического, клинического, лабораторного, иммунологического и других видов обследования из амбулаторных карт и первичных историй фиксировали в индивидуально разработанных картах, а также вносили в компьютер в специально созданную базу данных для последующей обработки. Критерии включения в исследование:

- женщины репродуктивного периода с цервикальной интраэпителиальной неоплазией различной степени, выявленной впервые и рецидивирующей после ранее проведенного лечения;

- наличие возбудителей исследуемых инфекций, передаваемых половым путем, в том числе папилломавирусов высокоонкогенных типов;

- согласие пациенток на комплексное обследование, включающее, помимо обязательных методов диагностики неопластического процесса шейки матки, ПЦР-диагностическое тестирование и иммунологическое исследование;

- информирование согласие пациенток с цервикальной интраэпителиаль-ной неоплазией на применение поэтапного комплексного метода лече-

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

(проспективное контролируемое)

Объект исследования женщины репродуктивного периода 1 группа 112 пациенток с цервикапьной интраэпителиальной неоплазией

1этап Стандартная оценка клинико-анамнестических данных и контроль соответствия критериям включения II группа 40 пациенток с инвазивным раком шейки матки

Контрольная группа 36 женщин не имеющих клинических, цитологических признаков патологии шейки матки

Методы исследования -► Кольпоскопическое исследование

\\

II этап обследование пациенток с неопластическим процессом шейки матки в соответствии с целью и задачами исследования

Методы лечения больных предрском*

III этап

лечение пациенток на этапе цервикальной интраэпителиальной неоплазии

Морфологическое исследование

Иммунологическое исследование

Молекулярно-биологическое

Проведение поэтапной комплексной терапии CIN с применением НИЛИ (основная группа п=68)

Проведение стандартной терапии CIN, (группа сравнения п=40)

Оценка клинико-лабораторных показателей эффективности лечения

Статистическая обработка результатов

Практические рекомендации

*- открытое когортное сравнительное контролируемое исследование Рис.1 Дизайн исследования

ния с применением низкоэнергетического лазерного излучения полупроводникового лазера.

Критерии исключения из исследования:

- отказ от предлагаемого комплексного обследования;

- злоупотребление алкоголем, наркотиками в настоящее время или в анамнезе;

- обострение хронической соматической и гинекологической патологии.

- указание на индивидуальную непереносимость используемых лекарственных препаратов;

- побочные эффекты в процессе лазеротерапии.

В зависимости от характера патологического процесса шейки матки больные были разделены на 2 группы:

I группа - 112 больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией легкой, умеренной и тяжелой степени.

II группа - 40 больных с инвазивным раком шейки матки. Контрольная группа - 36 женщин, не имевших клинических и цитологических признаков патологии шейки матки.

Для оценки эффективности комплексного подхода к лечению женщин репродуктивного периода с предопухолевой патологией шейки матки группа больных предраком разделена на подгруппы. Основная подгруппа - 68 пациенток, которым проведен поэтапный подход к лечению цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Подгруппа сравнения - 40 пациенток, получавших только диатермоэксцизию.

На I этапе в основной группе, на фоне антибактериальной и противовирусной терапии применяли низкоэнергетическое лазерное излучение полупроводникового лазера «Мустанг-био» в импульсном режиме, длиной волны 0,89 нм, частотой излучения импульса 80 Гц, мощностью 6 Вт. За основу взяты параметры излучения, используемые в лечении гинекологических больных с псевдоэрозией и эндоцервицитом, согласно рекомендациям В.И. Козлова с соавт. (1995) и М.И. Ковалева (2000). Для доставки излучения к шейке матки применялась контактная методика с использованием гинекологической насадки Г-1 к излучающей головке ЛО-2. Насадка с предварительно надетым на нее презервативом приводилось в контакт с шейкой матки после нанесения мазевой аппликации с антибактериальным или противовирусным лекарственным препаратом (3% тетрациклиновая мазь, свеча виферона-500), экспозиция излучени составила 256 секунд. Параллельно проводили стимуляцию иммунитета методом чрезкожного воздействия на стволовые клетки костного мозга в проекции области грудины и левой локтевой вены. С этой целью применялся матричный излучатель с лазерной головкой МЛО1К. Длина волны, частота, мощность и длина импульса были одинаковы с излучением головки ЛО-2. Экспозиция излучения - 128 секунд на каждую область. Лечение начинали на 5-7-й день менструального цикла, курс 10 сеансов.

Медикаментозная терапия включала также использование индукторов интерферона виферон-500 в виде вагинальных свечей. При микст-инфекции

первоначально воздействовали на бактериальный агент с использованием мидекамицина внутрь и тетрациклиновой мази эндовагинально в общепринятых дозировках.

На II этапе удаляли патологически измененную ткань шейки матки методом диатермоэксцизии после очередной менструации на стационарном аппарате ЭН-57Н с использованием в качестве электрода конизатор Рого-венко.

Показанием к диатермоэксцизии явилось сочетание цервикальной инт-раэпителиальной неоплазии легкой и умеренной степени с большим размером эрозивного очага на шейке матки или множественными кистозно-расширенными железами на шейке матки и тяжелая степень цервикальной интраэпителиальной неоплазии.

На III этапе проводили восстановление микрофлоры влагалища, используя эубиотики: эндовагинально свечи «Ацилакт» по 1 свече на ночь в течение 10 дней и прием бифидумбактерина по 5 доз 2 раза в день внутрь месячным курсом. Результаты лечения оценивались через месяц после окончания терапии по совокупности результатов клинических и лабораторных данных.

В группу выздоравливающих включали женщин, у которых не подтверждалось методом полимеразной цепной реакции наличие возбудителей инфекций, выявленных до лечения, не отмечалось осложнений после диатер-моэксцизии, не установлено прогрессирования патологического процесса за период наблюдения и отсутствовали рецидивы патологии шейки матки.

Статистический анализ осуществлялся с использованием пакета БИОСТАТИСТИКА и возможностей М8 ЕХСЕЬ-2000. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался 0,05. Проверка нормальности распределения признаков производилась с использованием теста Шапиро-Уилки. Средние выборочные значения приведены в тексте в виде М±т, где М-выборочная средняя, т-стандартная ошибка выборочной средней. Для проверки статистических гипотез применяли непараметрические методы - угловое преобразование Фишера, точный метод Фишера (Ртмф) и критерий Вилкоксона-Манна-Уит-ни (и), корреляция по Спирмэну и непараметрический дисперсионный анализ - информационную статистику Кульбака.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ возрастной структуры обследованных больных показал, что статистически значимых различии по возрасту среди больных цервикальной интраэпителиальной неоплазией (средний возраст 32,2±0,8 лет) и раком шейки матки (средний возраст 31,2±0,96 лет) не выявлено. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия тяжелой степени выявлена у 39,3% больных, умеренная степень-у 36,1% больных, легкая степень-у 19,6% больных. Среди больных раком шейки матки в 75,0% случаев выявлены поздние (преимущественно II и III) стадии инвазивного рака.

Возраст пациенток коррелировал с тяжестью цервикальных неопластических изменений как у больных предраком, так и у больных раком шейки матки и был тем моложе, чем тяжелее степень (стадия) неоплазии (r= -0,44, р< 0,01 и r= - 0,38, р< 0,01, соответственно)

Инфицирование высокоонкогенными типами папилломавируса составило среди больных предраковой патологией шейки матки 46,4% случаев. Наибольший удельный вес имел 16-й тип - 32,1%. Наличие в биоптате 2 высо-коонкогенных типов папилломавируса выявлено у 26,9% больных. Из опухолевой ткани шейки матки папилломавирусы выделены в 100,0% наблюдений, что не противоречит данным литературы (F.X. Bosch, 1995) Наиболее распространенным из высокоонкогенных был 18-й тип HPV, составив 70,0% наблюдений (рис.2). Доказано, что больные цервикальным раком, инфицированные HPV-18, имеют более неблагоприятный прогноз и высокий риск рецидива процесса, так как он обладает наиболее агрессивными характеристиками по сравнению с другими типами HPV-инфекции (К. Kitagawa et al, 1996; R.A. Burger et al., 1996) В 55,0% наблюдений больных раком шейки матки отмечалась ассоциация 2 высокоонкогенных и у 15,0% - трех высокоонкогенных типов папилломавируса.

Наиболее частой клинической формой папилломавирусной инфекции была латентная (диагностированная только молекулярно-биологическими методами): у больных с предраковой патологией шейки матки в 69,5% наблюдений, при раке шейки матки - в 92,5% наблюдений. В обеих группах среди обследованных превалировало микст-инфицирование в 69,4% и 100,0% случаев соответственно.

Рис. 2 Инфицирование высокоонкогенными типами паппиломавируса больных с предраком и раком шейки матки (%)

Степень CIN коррелировала с микст- инфицированием (r= +0,62, р< 0,001), что может быть косвенным подтверждением тяжести ее течения при смешанной инфекции В обеих группах микст-инфекция характеризовалась сочетанием 2 и 3 инфекционных агентов, а в 10,0% наблюдений больных раком шейки матки выявлено 4 инфекта

Моноинфекция выявлена у 30,4% больных предраком и была представлена уреаплазмами - в 28,3% случаев, хламидиями - в 6,7% случаев, вирусом простого герпеса 2-го типа - в 46,7% случаев и цитомегаловирусом - в 18,3% случаев, при раке шейки матки моноинфицирование не встречалось.

Инфицирование уреаплазмами больных предраком шейки матки наблюдалось в 5 раз чаще, чем хламидиями, у больных раком шейки матки - в 3 раза чаще При этом наиболее контагиозные типы уреаплазм Ureaplazma parvum и Ureaplazma T-960 встречались у больных раком шейки матки (в 35,0% и 10,0% случаев соответственно) Присутствие в биоптате Ureaplazma parvum выявлена во всех случаях моноинфекции (28,6%) и коррелировало со степенью CIN (r= +0,42, р< 0,01) По данным литературы, хламидиоз считается более распространенным, чем уреаплазмоз (В И Краснопольс-кий с соавт, 1997, В Н Прилепская с соавт, 1997, И Г Ваганова, 2000)

Вирус простого герпеса 2-го типа выявлен у 75,0% больных раком шейки матки и 66,1% больных предраком Инфицирование генитальным герпесом не было ассоциировано со всеми случаями рака шейки матки, но консолидация папилломавируса и вируса простого герпеса увеличивает риск опухолевой трансформации (ГН Минкина с соавт, 2001) (рис 3)

Рис 3 Распространенность сопутствующих генитальных инфекций у больных предопухолевой и опухочевой патологией шейки матки (%)

Взаимосвязь возраста начала половой жизни и степени цервикальной нео-плазии подтверждалась корреляцией этих признаков (обратная средней силы; г= -0,46, р< 0,01).

На смену половых партнеров указывали 48,2% больных с предраком и 50,0% больных раком шейки матки. Данный фактор риска у больных с цервикальной неоплазией коррелировал с инфицированием хламидиями (r= +0,96, р<0,001); уреаплазмами (r= +0,68, р< 0,001); цитомегаловирусом (r= +0,59, р<0,001); па-пилломавирусами высокоонюэгенных типов (r= +0,55, р<0,001), что косвенно свидетельствует о роли возбудителей сексуально-трансмиссивных заболеваний в возникновении опухолей шейки матки.

Провоцирующим фактором цервикальной неоплазии у женщин репродуктивного периода явились травматические повреждения шейки матки во время родов и абортов, что в свою очередь, сопряжено с риском инфицирования. Среди больных раком шейки матки многорожавших женщин в 4,1 раза было больше, чем с предраком. Высокий удельный вес абортов среди жительниц села коррелировал со степенью цервикальной интраэпителиальной неоплазии (r= +0,49, р< 0,01), а частота выкидышей - с инфицированностью цитомегаловирусом (r= +0,90, р< 0,001), хламидиями и уреаплазмами (r= + 0,93, р< 0,001).

Частота курения среди обследованных коррелировала с инфицированностью HPV (r= + 0,55, р< 0,001), что косвенно подтверждает роль табачного дыма в реализации канцерогенного эффекта папилломавирусной инфекции. Влияние канцерогенных факторов табачного дыма на состояние местных механизмов защиты слизистой шейки матки способствует прогрессированию патологических изменений шейки матки в рак (В.П. Козаченко, 2000). Выявлена корреляционная связь инфицирования папилломавирусом и наличия сопутствующей онкопатологии у обследованных (r= + 0,94, р< 0,001), что не исключает его этиологической роли в развитии опухолей других локализаций.

В результате проведенных иммунологических исследований у больных пред-раком отмечено уменьшение количества лимфоцитов в периферической крови, снижение количества Т-хелперов. В группе больных раком шейки матки выявлены более глубокие изменения Т-клеточного звена, что характеризовалось перераспределением иммунорегуляторного индекса в сторону его уменьшения. Статистически значимое угнетение выработки y-IFN индуцированного отмечалось уже на стадии предрака в 6,5 раз и у больных раком шейки матки -в 42,2 раза ниже, чем в контроле, что может объясняться высокой иммуноген-ностью вируса папилломы человека (С.И.Роговская, 2003). Иммунологические нарушения у больных с предопухолевой и опухолевой патологией шейки матки могут быть генетически детерминированы. При дефиците интерферо-нов (первичном или вторичном; последний встречается значительно чаще) возникает «интерферон-дефицитный синдром», облегчающий возникновение онкологических заболеваний (В.Т. Долгих, 2003).

У 66,1% больных с предраком и 95,0% больных раком шейки матки отмечалось снижение содержания в сыворотке крови JgG. Появление JgM, который сочетался с JgG, у больных раком шейки матки может свидетельствовать об активации хронической генитальной инфекции (С.Э. Красильников, 1999; Г.Н. Минкина, 2001).

Дисбиоз влагалища выявлен на стадии предрака у 62,5% больных, при инва-зивном раке шейки матки - у 75,0% больных. Нарушение микробиоценоза влагалища является фактором, поддерживающим хронический воспалительный процесс, который приводит к изменению функциональных и морфологических свойств эпителия и облегчает проникновение других патогенных агентов, способствуя персистенции инфекции (Е.Б Рудакова, 1996).

44,6% больных с предраком и 65,0% больных раком шейки матки отмечали отсутствие своевременного лечения сопутствующей фоновой патологии шейки матки. У 39,3% и 35,0% больных соответственно выявлены рецидивы псевдоэрозии, что коррелировало с микст-инфекцией, ассоциированной с папил-ломавирусом высокоонкогенных типов (r=+0,73, р< 0,001). Кроме этого, у 17,9% больных предраковая патология шейки матки выявлена в период эпителизации шейки матки после проведения криодеструкции и диатермокоагуляции по поводу фоновой патологии шейки матки, при этом в 43,8% случаев это наблюдалось в возрастной группе 15-25 лет, что коррелировало с инфицированием уре-аплазмами (r=+0,50, р<0,001); хламидиями (r=+0,88, р<0,001); цитомегалови-русом (r=+0,60, р<0,01); вирусом простого герпеса 2- типа (r=+0,46, р<0,01).

При опухолевой патологии шейки матки по сравнению с предопухолевой в 1,4 раза чаще встречались йоднегативные участки, в 1,9 раза - атипичный эпителий, а лейкоплакия имела пролиферирующий характер. По всей видимости, увеличение кольпоскопических признаков злокачественности эпителия у больных раком шейки матки обусловлено онкотропным действием папилломави-руса. По результатам морфологического исследования биоптатов шейки матки у больных с предраком и начальной стадией рака шейки матки выявлены клетки с атипичным ядром, клетки с вакуолизацией ядра и цитоплазмы, многоядерные клетки, лимфоцитарная и гистиоцитарная инфильтрация подэпите-лиальной соединительной ткани с отеком и полнокровием сосудов. Для длительно протекающего воспалительного процесса в шейке матки было характерно увеличение толщины эпителиального пласта.

Возможно, деструкция эпителиальных клеток была связана с проникновением и функционированием в ней генома вируса папилломы, что может быть подтверждением его цитодеструктивного действия (R.L. Me Donald et al., 1999).

Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о роли инфекционных агентов в возникновении неопластического процесса шейки матки у женщин репродуктивного периода, при этом одним из ведущих патогенетических факторов является воспаление. В основе возникновения неопластических изменений шейки матки лежит сочетание дегенеративно-дистрофических процессов, вызванных хроническим воспалением и застойными явлениями (В.И. Краснопольский, 1997; А.В. Кононов, 2000). Исходя из этого, мы разработали и апробировали комплексный подход к лечению больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией.

Результаты наблюдения за клиническим течением раннего послеоперационного периода в подгруппах указывают на статистически значимо меньшее количество послеоперационных осложнений среди больных, получавших комплексное лечение с применением лазера, так как низкоинтенсивное лазерное излучение редуцирует экссудативную фазу воспаления, обладает бакте-

рицидным и бактериостатическим действием, активирует микроциркуляцию и иммунитет. Кроме этого, комплексный подход к лечению способствовал сокращению сроков отторжения струпа на 3 дня и периода полной эпители-зации шейки матки на 10 дней, что позволило заканчивать лечение до наступления очередной менструации и считать профилактикой эндометриоза.

При динамическом цитологическом контроле в подгруппе, где применялось комплексное лечение, мазков по Папаниколау II класса (цитограмма воспаления), было в 2,5 раза меньше, чем у больных, получавших только монодеструкцию (рис 4). Исследование серийно-ступенчатых срезов после диатермоэксци-зии больных получавших комплексное лечение, выявило в 82,4% случаев полный регресс цервикальной интраэпителиальной неоплазии с исчезновением лимфоцитарной и гистиоцитарной инфильтрации подлежащей стромы (табл. 1).

через 1 мес через 6 мес. через 12 мес. через 24 мес р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

р комплексное лечение ^монодеструкция'

Рис. 4. Удельный вес мазков II типа по Папаниколау (с воспалительными изменениями) при цитологическом исследовании после лечения больных с предраком шейки матки (в %)

Степень регресса CIN коррелировала с отрицательным результатом ПЦР-тестирования на исследуемые инфекции, выполненного после лечения (r= - 0,72, р< 0,001). Это позволит утверждать, что у женщин репродуктивного периода цервикальная интраэпителиальная неоплазия является неистинным предопухолевым состоянием, а индуцированым моно- и микст-инфекцией. Эффективность комплексной терапии в виде существенного статистически значимого улучшения подтверждается результатами вычисления информационной статистики Кульбака (2 I = 44,3; р< 0,001).

После комплексного лечения показатели индуцированной продукции у-IFN, достигли верхней границы нормы и составили 1123,3±30,27 pg/ml, что может свидетельствовать об отсутствии персистенции возбудителей гени-тальных инфекции.

Таблица 1

Результаты исследования серийно-ступенчатых срезов больных с предопухолевой патологией шейки матки, после лечения

Характер регресса CIN Комплексное лечение (n= 68) Монодеструкция (n=40)

Полный регресс 56 (82,4%)*** 4(10,0%)

Очаговый регресс 12 (17,6%) 12 (30,0%)

Регресс отсутствовал 0 0*** 24 (60,0)

Примечание: *** - р< 0,001 (различия статистически значимы с подгруппой получавшей только монодеструкцию; метод углового преобразования Фишера)

За период наблюдения после комплексного лечения рецидива CIN не выявлено. В подгруппе больных, получавших только монодеструкцию, рецидив заболевания составил 10,0%.

Таким образом, комплексный подход к лечению женщин репродуктивного периода с предопухолевой патологией шейки матки, включающий этиотроп-ную терапию в сочетании с низкоэнергетическим лазерным излучением, можно считать высокоэффективным и щадящим методом. Полученные результаты предполагают существенную экономическую эффективность предлагаемой методики, т.к. имеется резерв экономического эффекта, связанный с уменьшением числа осложнений в результате применения комплексной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Частота онкотропной папилломавирусной инфекции (16-, 18-, 31-, 33-го типов) среди женщин с предопухолевой и опухолевой патологией шейки матки составляет 46,4% и 100,0% случаев соответственно. Латентное течение HPV-инфекции отмечается у 65,4% больных с цервикальной инт-раэпителиальной неоплазией и у 92,5% больных раком шейки матки, а субклинические проявления у - 34,6% и 7,5% больных соответственно.

2. Предопухолевые и опухолевые изменения в эндо- и экзоцервиксе у женщин репродуктивного периода ассоциированы с возбудителями инфекций, передаваемых половым путем. В 69,4% наблюдений среди больных предраком и 100,0% наблюдений среди больных раком шейки матки выявляется микст-инфицирование с превалированием бактериально-вирусного сочетания инфектов над вирус-ассоциированным.

3. Возбудители сопутствующих генитальных инфекции не только активизируют папилломавирусы, но и самостоятельно провоцируют возникновение цервикальной интраэпителиальной неоплазии у женщин репродуктивного периода: уреаплазмы в 28,3% случаев; хламидии - в 6,7% случаев; вирус простого герпеса 2-го типа - в 46,7% случаев; цитомегаловирус - в 18,3% случаев.

4. Предрак и рак шейки матки протекают в условиях значительных дисби-

отеческих нарушений микробиоценоза влагалища в 62,5% случаев и в 75,0% случаев соответственно, и имеют общую закономерность - угнетение основных кислотопроду-центов лактобацилл.

5. Развитие цервикальной неоплазии у женщин репродуктивного периода сопряжено с нарушением иммунореактивности организма, характеризующимся снижением общего числа Т-лимфоцитов, нарушением соотношения имму-норегуляторного индекса за счет уменьшения содержания Т-хелперов. Выявляется дисбаланс сывороточных иммуноглобулинов и угнетение выработки -IFN индуцированного в 6,5 раз у больных предраком и 42,2 раза у больных раком шейки матки.

6. Морфологическими эквивалентами инфекции в шейке матки при CIN служат клетки с атипичным ядром, деструкцией и вакуолизацией ядра, вакуолизацией цитоплазмы, многоядерные клетки, койлоцитоз воспалительная лим-фогистиоцитарная инфильтрация стромы.

7. Лечение женщин репродуктивного периода с цервикальной интраэпи-телиальной неоплазией должно быть поэтапным: I этап - направлен на ликвидацию инфекционного агента и уменьшение воспаления. При этом патогенетически обосновано сочетание лекарственных препаратов (антибактериальных, противовирусных) с использованием низкоэнергетического лазерного излучения полупроводникового лазера в импульсном режиме длиной волны 0,89 нм, мощностью 6 Вт, частотой 80 Гц. II этап - удаление патологически измененной ткани шейки матки методом диатермоэксцизии. III этап - восстановление микрофлоры влагалища, динамический цитологический мониторинг мазков из цервикального канала.

8. Использование комплексного подхода к терапии женщин репродуктивного периода с цервикальной интраэпителиальной неоплазией включающего применение низкоэнергетического лазерного излучения полупроводникового лазера, способствует ее регрессу в 82,4% случаев, предупреждает рецидивы заболевания и злокачественную трансформацию эпителия шейки матки, снижает послеоперационные осложнения, сокращает сроки отторжения струпа и улучшает качество эпителизации шейки матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Система ведения больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией шейки матки должна предусматривать своевременную диагностику (клинико-лабораторное обследование), лечение и контроль.

1. При выявлении предопухолевой патологии шейки матки у женщин репродуктивного периода следует проводить углубленное обследование, включающее ПЦР-тестирование, с целью идентификации инфекционного агента: хламидий, уреаплазм, вируса герпеса 2-го типа, цитомегаловируса, па-пилломавирусов высокоонкогенных (16-, 18-, 31-, 33-го) типов, и проводить бактериологическое исследование для оценки состояния влагалищного биотопа.

2. С целью подбора адекватной иммунокоррекции при проведении комплексного лечения больных с предопухолевой патологией шейки матки необходимо исследование интерферонового статуса( -сывороточный; -спонтанный, индуцированный интерферон).

3. На I этапе лечения женщин репродуктивного периода с цервикальной ин-

траэпителиальной неоплазией терапия должна быть направлена на ликвидацию инфекционного агента и воспаления, включая использование антибактериальных или противовирусных препаратов (с учетом характера инфицирования). С этой целью можно применять мидекамицин (по 400 мг х 3 раза в день в течение 10 дней внутрь) в сочетании с эндовагиналь-ным введением 3% тетрациклиновой мази и свечей виферон-500.

4. Эффективным методом лечения женщин репродуктивного периода с цер-викальной интраэпителиальной неоплазией является сочетание лекарственных препаратов с низкоэнергетическим лазерным излучением полупроводникового лазера (длиной волны 0,89 нм, мощностью 6 Вт, частотой 80 Гц), улучшающим микроциркуляцию в месте патологии, восстанавливающим регенерацию тканей и стимулирующим факторы неспецифической защиты организма.

Гинекологическая насадка Г-1 с предварительно надетым на нее презервативом приводится в контакт с шейкой матки после нанесения мазевой аппликации с антибактериальным или противовирусным лекарственным препаратом, экспозиция составляет 256 секунд. Параллельно проводится стимуляция иммунитета методом чрезкожного воздействия на стволовые клетки костного мозга в области проекции грудины и левой локтевой вены матричным излучателем с лазерной головкой MJIO1K. Длина волны, частота и мощность импульса одинаковы с контактной методикой, экспозиция излучения по 128 секунд на каждую область. Начинать лечение рекомендуется с 5-7-го дня менструального цикла, курс 10 сеансов.

5. На II этапе проводится удаление патологически измененной ткани шейки матки методом диатермоэксцизии. На III этапе необходимо восстановление микробиоценоза влагалища эубиотиками (лактобактерин, бифидум-бактерин) под контролем бактериоскопии влагалищного содержимого, а также профилактика дисбактериоза кишечника. Необходимо осуществлять цитологический контроль мазков из цервикального канала 1 раз в 3 месяца в течение 1-го года и 1 раз в 6 месяцев в течение 2-го года, в дальнейшем один раз в год без снижения онкологической настороженности.

6. Критериями излеченности следует считать:

- отсутствие ДНК инфекционного агента, по данным ПЦР-тестирования;

- исчезновение признаков атипии эпителия при кольпоскопическом и цитологическом исследовании;

- нормализацию показателей интерферонового статуса;

- отсутствие рецидива заболевания за период динамического наблюдения.

7. Женщины, инфицированные онкотропными типами папилломавиру-са, должны быть включены в группу повышенного риска по развитию рака шейки матки.

8. Необходимо широко рекомендовать обследование и лечение половых партнеров с целью профилактики реинфицирования, а также вести работу среди населения, направленную на выявление факторов риска, способствующих инфицированию и опухолевой трансформации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПОТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бутова ЕА Роль некоторых инфекций, передаваемых половым путем, в опухолевой трансформации фоновой и предраковой патологии шейки матки у женщин репродуктивного периода / Е.А. Бутова, В.Т. Долгих, Н.А. Михайлова // Генитальные инфекции и патология шейки матки: матер. I Рос. конгр., Москва, 5-9 апреля 2004. - М., 2004. - С.43.

2. Долгих Т.И. Факторы, способствующие прогрессированию патологических изменений шейки матки / Т.И. Долгих, Н.А. Михайлова // Медицинский академический журнал. - 2003. - Т.З, .№ 3, прил. - 4. - С. 110 -111

3. Михайлова НА. Динамика заболеваемости и запущенности при раке шейки матки в Омском регионе / НА Михайлова, В.Т. Долгих // Тюменский медицинский журнал. - 2003. № 3-4. - С. 16-18.

4. Михайлова Н.А. Интерфероновый статус и местный иммунитет при цер-викальной интраэпителиальной неоплазии / Н.А. Михайлова, Т.И. Долгих // Актуальные проблемы патофизиологии : матер. X юбилейн. меж-вуз. конф. молодых ученых, Санкт-Петербург, 15-16 апреля 2004.- СПб.,-2004.-С. 68-69.

5. Михайлова Н.А. Новые подходы к лечению рака шейки матки / Н.А.Михайлова, Е.А. Бутова, В.Т. Долгих // Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии: тез. докл. межрегион, науч.- практ. конф., Барнаул, 13-14 мая 2004. - Барнаул, 2004. - Т.2. - С. 47-49.

6. Михайлова НА. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении лучевых осложнений / Н.А. Михайлова, ТВ. Трещева // Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии: тез. докл. межрегион, науч. - практ. конф., Барнаул, 13-14 мая 2004. - Барнаул, 2004. -Т.2. - С. 46-47.

7. Михайлова Н.А. Роль инфекционного фактора в развитии лучевого эпи-телиита влагалища / Н.А. Михайлова, В.Т. Долгих // Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии : тез. докл. межрегион, науч.-практ. конф., Барнаул, 13-14 мая 2004. - Барнаул, 2004. - Т.2. - С. 44-46.

8. Михайлова Н.А. Современные принципы терапии местнораспространен-ного рака шейки матки / НА. Михайлова, М.В. Десятова // Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии : тез. докл. межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием, Барнаул, 5-6 июня 2002. - Барнаул, 2002.-С. 188.

9. Химические и вирусные аспекты канцерогенеза шейки матки / Н.А. Михайлова, В.Т. Долгих, Т.И. Долгих, М.В. Десятова // Югра-гемо : матер, междунар. науч. симп., Ханты-Мансийск, 30-31 октября 2003. - Ханты-Мансийск, 2004. - С.273-275.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ПЦР - полимеразная цепная реакция РШМ - рак шейки матки CMV - цитомегаловирусная инфекция CIN- цервикальная интраэпителиальная неоплазия HSV-2 - вирус простого герпеса 2-го типа HPV - вирус папилломы человека IFN - интерферон

На правахрукописи

МИХАЙЛОВА Наталья Акимовна

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ К ПРИМЕНЕНИЮ ЭТИОТРОПНОЙ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА ПРИ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИИ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0мск-2004

п<ЛйценшявЖ№°21М04

Формат60х84/16 Бумага офсетная П.л.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98

»2 5033

Актуальность вопроса. В последние годы наметился рост числа случаев предрака и рака шейки матки у женщин репродуктивного периода (JI.E. Комарова, 1996; М.Л. Кемб, 1997; В.П. Козаченко, 2000; Е.Г. Новикова, 2000; С.В. Одинцов, 2001). Многочисленные эпидемиологические и молекулярно-биологические данные свидетельствуют о роли папилломавирусов в возникновении рака шейки матки (M.R. Pillai et al., 1996; S.A. Southern et al., 1998; W.J. Ledger et al., 2000), при этом признаки ранних предраковых изменений развиваются только у 15-50% женщин (Е. L. Franco et al., 1999).

К факторам, поддерживающим активность папилломавируса и инициирующим развитие рака шейки матки, относят, вирус простого герпеса 2-го типа, цитомегаловирус, хламидии, а также неспецифическую микрофлору (М. Shourbagy et al., 1996; К.М. Stone et al., 1996; Е.Г. Новикова, 2000). Наличие возбудителей одной или нескольких инфекций, передаваемых половым путем, может способствовать возникновению предраковых изменений эпителия и рака шейки матки (А.В. Кононов с соавт., 2000; Г.Н. Минкина с соавт., 2001; А.И. Новиков с соавт., 2002).

Нарушения в системе иммунной защиты способствуют возникновению и развитию опухолевого процесса (В.И. Краснопольский, 1997) и обусловливают снижение противовирусной резистентности, усугубляя тяжесть течения и исход заболевания (И.Б. Манухин, 1998). Наиболее часто ДНК вирусов выявляется у женщин с иммуносупрессией, которая может ускорить опухолевую промоцию и прогрессию (Ф.Л. Киселев, 1997; Н. zurHausen, 1994, 2000).

Учитывая возможность персистенции онкогенных типов папилломавируса (С.Я. Максимов с соавт., 1998; М.А. Башмакова с соавт.,

2000), нельзя исключить взаимосвязь между влиянием инфицированности вирусом и возникновением рецидива патологии шейки матки, а также агрессивностью течения опухолевого процесса у женщин репродуктивного периода.

Персистенция хронического генитального инфекта способствует нарушению микробиоценоза влагалища, поддерживает воспалительный процесс, что приводит к изменению функционально-морфологических свойств эпителия (Е. Б. Рудакова с соавт., 1995; С.Э. Красильников, 1999; А.В. Кононов с соавт., 2000; 2004). С целью более быстрого купирования воспаления проводят дополнительное воздействие на шейку матки низкочастотного ультразвука (Е. Б. Рудакова, 1986) или низкоэнергетического лазерного излучения (В.А. Буйлин, 1995; В.И. Козлов с соавт., 1995; М.И. Ковалев, 2000).

В этой связи представляется актуальным наряду с ликвидацией патологического очага на шейке матки традиционными методами разработать и клинически апробировать применение этиотропного и патогенетического воздействия с целью ослабления или устранения действия факторов, приводящих к возникновению и прогрессированию заболевания. Это будет способствовать уменьшению частоты опухолевой патологии шейки матки у женщин репродуктивного периода, позволит улучшить результаты лечения и повысит качество жизни больных.

Цель исследования. Разработать и оценить клиническую эффективность этиотропной и патогенетической терапии женщин репродуктивного периода с цервикальной интраэпителиальной неоплазией с учетом инициирующих факторов и кофакторов онкогенеза.

Задачи исследования.

1. Выявить удельный вес высокоонкогенных типов папилломавируса при цервикальной интраэпителиальной неоплазии и раке шейки матки у женщин репродуктивного периода.

2. Установить значимость кофакторов бактериальной и вирусной природы и иммунологической недостаточности в возникновении предраковой патологии и рака шейки матки у женщин репродуктивного периода.

3. Изучить морфологические изменения эпителия шейки матки, характерные для латентно протекающей специфической инфекции.

4. Разработать принципы этиотропной и патогенетической терапии женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией и оценить их эффективность в сравнении с традиционными методами лечения.

Научная новизна. Впервые среди женского населения г. Омска и Омской области проведено онковирусное исследование с целью идентификации высокоонкогенных типов папилломавирусной инфекции при цервикальной интраэпителиальной неоплазии и инвазивном раке шейки матки. Получены новые данные о вкладе инфекционных факторов в канцерогенез, в частности в развитие предраковой патологии и рака шейки матки у женщин репродуктивного периода.

Показана необходимость комплексного обследования женщин репродуктивного периода с цервикальной интраэпителиальной неоплазией.

Впервые в лечении женщин репродуктивного периода с цервикальной интраэпителиальной неоплазией использовано низкоэнергетическое лазерное излучение полупроводникового лазера в импульсном режиме. Получена приоритетная справка № 2003119804 по заявке на изобретение «Способ лечения предраковой патологии шейки матки»

Практическая значимость. На основании результатов проведенного исследования предложен и апробирован алгоритм комплексного подхода к лечению женщин репродуктивного периода с предопухолевым процессом шейки матки с учетом факторов, инициирующих канцерогенез. Доказана целесообразность использования низкоэнергетического лазерного излучения полупроводникового лазера в лечении этого контингента больных, что позволо добиться регресса цервикальной интраэпителиальной неоплазии шейки матки и улучшить качество лечения больных.

Внедрение результатов исследования. Полученные в ходе исследования данные используются в лечебном процессев Омском областном клиническом онкологическом диспансере, внедрены в учебный процесс и научные исследования кафедры патофизиологии и онкологии. Полученные результаты могут быть использованы при составлении региональных программ по профилактике предраковой патологии и рака шейки матки у женщин репродуктивного периода. Положения, выносимые на защиту.

1. Персистенция уреаплазм, хламидий, цитомегаловируса, вируса простого герпеса 2-го типа - этиологические факторы цервикальной интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки у женщин репродуктивного периода инфицированных высокоонкогенными типами папилломавируса.

2. Предопухолевые и опухолевые процессы шейки матки у женщин репродуктивного периода развиваются на фоне нарушений иммунореакгивности организма и микобиоценоза влагалища, что обусловливает необходимость оценки этих состояний при обследовании больных.

3. В лечении больных с предопухолевой патологией шейки матки следует использовать комплексный трехэтапный подход:

I этап - этиотропная и патогенетическая терапия, направленная на устранение этиологического фактора и воспаления, включающая использование излучения низкоэнергетического лазера полупроводникового типа в импульсном режиме.

П этап - удаление патологически измененной ткани шейки матки методом диатермоэксцизии;

Щ этап - восстановление микрофлоры влагалища; динамический цитологический мониторинг мазков из цервикального канала.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональном выездном заседании Ассоциации онкологов Сибири и Дальнего Востока «Совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи онкологическим больным на современном этапе» (Тобольск, 2003), на научной конференции «Молекулярные механизмы типовых патологических процессов» (Санкт-Петербург, 2003), на Международном научном симпозиуме «Югра-гемо» (Ханты-Мансийск, 2003), на X юбилейной межвузовской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2004), на Межрегиональной научно-практической конференции «Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии» (Барнаул, 2004), на Российском конгрессе «Генитальные инфекции и патология шейки матки» (Москва, 2004), на V Всеросийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней» (Москва, 2004), на Областной конференции «Актуальные вопросы онкологии» (Омск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ. Изданы методические рекомендации «Комплексный подход к терапии женщин репродуктивного периода с цервикальной интраэпителиальной неоплазией» - утверждены министерством здравоохранения Омской области.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 16 рисунками и 5 фотографиями. Литературный перечень содержит 109 отечественных и 85 иностранных источников.

выводы

1. Частота онкотропной папилломавирусной инфекции (16-, 18-, 31-, 33-го типов) среди женщин репродуктивного периода с предопухолевой и опухолевой патологией шейки матки в г.Омске и Омской области составляет 46,4% и 100,0% случаев соответственно. Латентное течение HPV-инфекции отмечается у 65,4% больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией и у 92,5% больных раком шейки матки, а субклинические проявления у - 34,6% и 7,5% больных соответственно.

2. У 69,4% женщин репродуктивного периода с предопухолевой и у 100,0% с опухолевой патологией шейки матки выявляется микст-инфицирование с превалированием бактериально-вирусного сочетания инфектов над вирус-ассоциированным.

3. Возбудители сопутствующих генитальных инфекции не только активизируют папилломавирусы, но и самостоятельно провоцируют возникновение цервикальной интраэпителиальной неоплазии у женщин репродуктивного периода: уреаплазмы в 28,3% случаев; хламидии - в 6,7% случаев; вирус простого герпеса 2-го типа - в 46,7% случаев; цитомегаловирус - в 18,3% случаев.

4. У женщин репродуктивного периода с предопухолевой и опухолевой патологией шейки матки дисбиоз влагалища составил 62,5% и 75,0% случаев соответственно.

5. Развитие цервикальной неоплазии у женщин репродуктивного периода сопряжено с угнетение выработки y-IFN индуцированного в 6,5 раз у больных предраком и 42,2 раза у больных раком шейки матки, снижением общего числа Т-лимфоцитов, нарушением соотношения иммунорегуляторного индекса за счет уменьшения содержания Т-хелперов, дисбалансом сывороточных иммуноглобулинов.

6. Морфологический эквивалент папилломавирусной инфекции койлоцитоз выявлен у 23,1% больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией и у 7,5% больных раком шейки матки. Повреждающее действие инфекционного агента проявляется присутствием в биоптате клеток с атипичным ядром, деструкцией и вакуолизацией ядра, вакуолизацией цитоплазмы, многоядерных клеток, лимфогистиоцитарной инфильтрации подлежащей соединительной ткани.

7. Лечение женщин репродуктивного периода с цервикальной интраэпителиальной неоплазией должно быть поэтапным: I этап -направлен на ликвидацию инфекционного агента и уменьшение воспаления. При этом патогенетически обосновано сочетание лекарственных препаратов (антибактериальных, противовирусных) с использованием низкоэнергетического лазерного излучения полупроводникового лазера «Мустанг-био» в импульсном режиме длиной волны 0,89 нм, мощностью 6 Вт, частотой 80 Гц. II этап — удаление патологически измененной ткани шейки матки методом диатермоэксцизии. III этап - восстановление микрофлоры влагалища, динамический цитологический мониторинг мазков из цервикального канала.

8. Использование комплексного подхода к терапии женщин репродуктивного периода с цервикальной интраэпителиальной неоплазией включающего применение низкоэнергетического лазерного излучения полупроводникового лазера «Мустанг-био», способствует ее регрессу в 82,4% случаев, предупреждает рецидивы заболевания и злокачественную трансформацию эпителия шейки матки, снижает послеоперационные осложнения, сокращает сроки отторжения струпа и улучшает эпителизацию шейки матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Система ведения больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией шейки матки должна предусматривать своевременную диагностику (клинико-лабораторное обследование), лечение и контроль.

1. При выявлении предопухолевой патологии шейки матки у женщин репродуктивного периода следует проводить углубленное обследование, включающее ПНР-тестирование с целью идентификации инфекционного агента: хламидий, уреаплазм, вируса герпеса 2-го типа, цитомегаловируса, папилломавирусов высокоонкогенных (16-, 18-, 31-, 33-го) типов, а также оценку состояния влагалищного биотопа и исследование интерферонового статуса, в частности у- индуцированного интерферона.

2. Комплексный подход к терапии женщин репродуктивного периода с цервикальной интраэпителиальной неоплазией включает на I этапе этиотропную терапию направленную на ликвидацию инфекционного агента и стихание воспаления. С учетом характера инфицирования необходимо применять мидекамицин (по 400 мг х 3 раза в день в течение 10 дней внутрь), в сочетании с эндовагинальным введением 3% тетрациклиновой мази и свечей виферон—500 курсами по 10 дней.

3. Для улучшения микроциркуляции, восстанавления регенерации ткани шейки матки и стимуляции факторов неспецифической защиты организма эффективно сочетать применение лекарственных препаратов с низкоэнергетическим лазерным излучением полупроводникового лазера «Мустанг-био» (длиной волны 0,89 нм, мощностью 6 Вт, частотой 80 Гц) в импульсном режиме. Гинекологическая насадка Г-1 излучающей головки JIO-2 с предварительно надетым на нее презервативом, приводится в контакт с шейкой матки после нанесения мазевой аппликации с антибактериальным или противовирусным лекарственным препаратом, экспозиция составляет 256 секунд. Параллельно проводится стимуляция иммунитета с использованием методики чрескожного воздействия на стволовые клетки костного мозга в области проекции грудины и левой локтевой вены матричным излучателем с лазерной головкой MJI01K. Длина волны, частота и мощность импульса одинаковы с контактной методикой, экспозиция излучения по 128 секунд на каждую область. Начинать лечение рекомендуется с 5-7-го дня менструального цикла, курс 10 сеансов.

4. На II этапе - удалять патологически измененную ткань шейки матки методом диатермоэксцизии и на III этапе - проводить восстановление микробиоценоза влагалища используя эубиотики (свечи «Ацилакт» по 1 свече ежедневно) под контролем бактериоскопии влагалищного содержимого. Необходимо осуществлять цитологический контроль мазков из цервикального канала 1 раз в 3 месяца в течение 1-го года и 1 раз в 6 месяцев в течение 2-го года, в дальнейшем один раз в год без снижения онкологической настороженности.

5. Критериями излеченности следует считать:

- отсутствие ДНК инфекционного агента, по данным ПЦР-тестирования;

- исчезновение признаков атипии эпителия при кольпоскопическом и цитологическом исследовании;

- нормализацию показателей интерферонового статуса;

- отсутствие рецидива заболевания за период динамического наблюдения.

6. Женщины, инфицированные онкотропными типами папилломавируса, должны быть включены в группу повышенного риска по развитию рака шейки матки.