Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патофизиологические особенности психосоматического статуса лиц переживших стресс, ассоциированный со служебной деятельностью

На правах рукописи

Миронов Семен Андреевич

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА ЛИЦ ПЕРЕЖИВШИХ СТРЕСС, АССОЦИИРОВАННЫЙ СО СЛУЖЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ

14.03.03 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

О 4 СЕН 2014

005552126

Нижний Новгород 2014

005552126

Работа выполнена в ФГОУ ВПО Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Артифексов Сергей Борисович, Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент Погодина Татьяна Григорьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической физиологии ГБОУ ВПО «Казанский Государственный медицинский университет» Минздрава России Миннебаев Марсель Миргаязович (г. Казань);

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения экспериментальной медицины ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России Перетягин Сергей Петрович (г. Нижний Новгород).

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева)) (г. Саранск).

Зашита диссертации состоится «22» октября 2014 г. в 11:00 на заседании диссертационного совета Д 208.061.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 603095, г. Нижний Новгород, ГСП-470, пл. Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603063, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан «/£» ¿Р $ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Дурново

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Аетуальность темы. В настоящее время стресс считают фактором вызывающим разнообразные нарушения деятельности систем организма. Это нередко влечет за собой развитие целого ряда расстройств (Трошин В.Д., с соазт. 2011; Шамрей В.К., Лыткин В.М., 2011; Канунникова JI.B., Фролова Е.В., 2010). Причем, психосоматические сдвиги, вследствие дезадаптации, связанные с профессиональной деятельностью, возникшие под действием «производственных» вредностей, получили в зарубежной литературе особое название -«организационный стресс» (Liory М, 1992, Денисов Э.И., 2010). Выделяются также особенности такого стресса у лиц опасных профессий, в том числе у служащих силовых струюур (Замотаев Ю.Н., 2009; Юдин В.Е. 2011). Но вопрос о дезадаптивных психосоматических изменениях возникает обычно лишь во время профессионального отбора или при определении годности к специальной подготовке (Ведешкин H.A., Мягких НИ., 2010; Жовнерчук Е.В., Корнилова A.A., 2010; Мягких RH., 2010). Установлено, в частности, что данная патология достигает 25% всех расстройств, встречающихся в работе общепрактикующего военного врача (Егоров P.C., 2007; Casey Р. et al. 1984), однако, отечественных исследований психосоматического статуса лиц опасных профессий, переживших стресс, ассоциированный со служебной деятельностью, по-прежнему крайне мало.

Противоречивы научные данные о распространенности и структуре психосоматических расстройств, вследствие стресса, ассоциированного со служебной деятельностью, и о влиянии психологических особенностей на выраженность постстрессовых расстройств. Недостаточно разработанными, несмотря их обилие, являются методы оценки психосоматического статуса (Погодина Т.Г. с соавт., 2007; Зуйкова A.A., 2013). Все это обусловило цели и задачи исследования.

Цель научного исследования: изучение особенностей этиологии и патогенеза психосоматического статуса лиц опасных профессий, переживших стресс, ассоциированный со служебной деятельностью.

Задачи исследования:

1. Изучить патофизиологические особенности психосоматического статуса лиц опасных профессий, переживших стресс, ассоциированный со служебной деятельностью.

2. Определить роль психосоматических взаимодействий в патогенезе стрессогенных расстройств адаптации у лиц опасных профессий.

3. Дать пато- и саногенетическое обоснование методов мониторинга программ реабилитации психосоматических расстройств.

Научная новизна исследования:

1. На основе проведенного исследования впервые описаны особенности этиологии нарушений психосоматических взаимоотношений в динамике нарушений адаптации у лиц, переживших стресс, ассоциированный со служебной деятельностью.

2

2. Выявлена патогенетическая связь изменения интегральных показателей здоровья (Индекса Функциональных Измерений и Биологического Возраста) с психосоматическими изменениями в динамике постстрессовых расстройств адаптации, дающая возможность их наиболее эффективного использования в процессе диагностики.

3. Установлена патогенетическая связь расстройств адаптации с семейно-сексуальными дисгармониями и дисфункциями свидетельствующая о высокой информативности оценки этих параметров для выявления выраженности расстройств психосоматического статуса.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм оценки патофизиологических особенностей психосоматического статуса с использованием интегральных показателей, обеспечивающий простую и эффективную возможность мониторинга процесса реабилитации лиц опасных профессий, переживших стресс, а полученные результаты успешно внедрены в практическую работу, что позволило повысить эффективность реабилитации лиц опасных профессий. Основные положения, выносимые на защиту:

Исследование интегральных показателей оценки семейно-сексуального и вегетативного статуса лиц переживших стресс является патогентически обоснованным и информативным методом оценки динамики психосоматических сдвигов ассоциированных со служебной деятельностью, обеспечивающий оптимальный выбор эффективной программы реабилитации при расстройствах адаптации. Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы ГБУЗ НО «Нижегородский областной неврологический госпиталь ветеранов войн» и ГБУЗ НО «Наркологическая больница» Министерства здравоохранения Нижегородской области. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 1Х-ой всероссийской научно-практической конференции «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий» в 2010 году (г. Москва), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий» в 2011 году (г. Иркутск), на П-ой научно-практической конференции молодых ученых «Научно-практическая деятельность. Сложности, опыт, перспективы» Центрального Клинического военного госпиталя (г. Москва) в 2012 году, на научно-практической конференции «Андрологические и гинекологические параллели сексологии» в 2014 году (г. ННовгород).

С января 2010 по декабрь 2012 годы автор обследовал лиц опасных профессий, собирал и обрабатывал результаты, в том числе проводил и вычислял результаты психологических тестов. В процессе выполнения многолетнего диссертационного исследования автор лично курировал лиц опасных профессий. Все результаты были получены и обобщены автором

3

самостоятельно. Автор описал полученные данные, провел статистический анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов.

Диссертация апробирована 15 апреля 2014 года на совместном заседании проблемной комиссии Института ФСБ России (г. Нижний Новгород) и проблемной комиссии «Регенерация, адаптация, функциональная морфология и гомеостаз» ГБОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии Минздрава России (г. Нижний Новгород), протокол №1.

Публикации

По теме диссертации опубликовано б печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет собой рукопись на руссхом языке и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в котором содержится 173 источника, в том числе 117 работ отечественных и 56 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 27 рисунками.

Материал диссертации получен, обработан и проанализирован автором лично.

Материал и методы исследования

Настоящее исследование проводилось на базе ведомственного санатория средней полосы России. Материал получен в результате проведенного в 2010-2012 гг. обследовании 175 лиц опасных профессий в возрасте от 22 до 64 лет, средний возраст 42 года, все мужчины. Пациенты были разделены на две группы: основную - в нее включались лица, имеющие в анамнезе стресс, ассоциированный со служебной деятельностью, и контрольную - не имеющие такого стресса в анамнезе. Основная группа - 76 человек, контрольная - 99 человек. Для более корректного сравнения основной и контрольных групп, все пациенты были разделены на возрастные страты, так как разница в возрасте между ними была существенной.

Распределение пациентов по возрастным стратам представлено в таблице №1.

Таблица №1. Возрастные страты.

Возрастные страты Основная группа п=76 Контрольная группа п=99

Абс. % абс. %

Пациенты в возрасте 20 -25 лет (возрастная страта Г) 0 0 11 11,11

Пациенты в возрасте 26 -50 лет (возрастная страта П) 43 56,58 62 62,62

Пациенты в возрасте 51 -60 лет (возрастная страта П1) 33 43,42 26 26,26

Всего 76 100 99 100

Среди принимавших участие в исследовании лиц опасных профессий, переживших травматический стресс, ассоциированный со служебной деятельностью (основная группа) были пациенты II и Ш возрастных страт, поэтому сравнение проводилось в этих возрастных стратах.

Для оценки психосоматического статуса лиц опасных профессий использовались различные методы, измерение основных физиологических и психологических показателей в основной группе проводилась до и после осуществления терапевтических воздействий.

Выяснялись следующие данные:

1. Анамнез (a. vitae, a. moibi, семейный, психосоматический, травматический).

2. Инструментальные и лабораторные методы исследования: данные использовались для вычисления Вегетативного Индекса (ВИ) (Вейн А.М., 2006), Индекса Функциональных Измерений (ИФИ) (Подушкина И.В., Добржанский В.В., 2007), Биологического возраста (БВ) (Пушкова Э.С., Ксенз Н.В., 2000).

3. Психологические методики:

- Самочувствие-Активность-Настроение (Леонова А.Б., 1984),

- тест Лкзшера (Lüscher М., 1969),

- краткая шкала постстрессовых проявлений (КШПП) (Hart В., 1996),

- Symptom check list - 90 - revised (SCL-90-R) (Derogatis L. et al, 1973),

4. Для выяснения патофизиологических особенностей психосоматических расстройств обследованные лица участвовали, кроме того, в стандартных программах реабилитации по методике Погодиной Т.Г. с соавт. (2007). Все пациенты основной группы обследовались дважды - при поступлении и перед выпиской.

Для статистической обработки данных использовалась компьютерная программа Statistica v. 6.1 ("StatSoft Inc.", США). Количественные данные и зависимости от типа распределения представлены средним значением или медианой, а так же стандартным отклонением (M±SD) или 25 и 75% квартилями. Для качественных признаков рассчитывались их относительные частоты. Для проверки гипотез о различии выборок использованы U-критерий Манна-Уитни, критерий двусторонний точный критерий Фишера, а также определялся коэффициент корреляции по Спирмену. Вероятность различий между группами пациентов считалась достоверной при значениях р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В рамках нашего исследования мы оценивали психологические характеристики и получили следующие результаты.

Таблица №2. Результаты теста Самочувствие-Акгивность-Настроение.

Психологический тест Основная группа Контрольная группа

Самочувствие минимальный 12 13

средний 40,70 [3б,03;45,37] 42,96 [39,26;46,661

максимальный 50 52

Активность минимальный 17 24

средний 42,55 [37,85;47Д4] 45,74 [42,22;49,261

максимальный 55 58

Настроение минимальный 26 21

средний 44,80 [40,82;48,79] 45,52 [4U7;49,77]

максимальный 58 58

Отмечалась тенденция к снижению активности в среднем на 3,19 балла у пациентов основной группы, самочувствия на 2,26, настроения на 0,72 балла.

Таблица №3. Результаты цветового теста Люшера.

Психологический тест Основная группа Контрольная группа

Работоспособность минимальный 4 3

средний 10,75 [9,23:12,281 11,49 [10,19;12,771

максимальный 15 15

Усталость минимальный 1 0

средний 4,65 Г3,28;6,021 3,57 Г2,50;4,601

максимальный 10 10

Тревога минимальный 0 0

средний 2,45 Г1,27;3,631 1,57 Г0,74;2,391

максимальный 8 6

Отклонение от аутогенной нормы минимальный 6 4

средний 13,50 [10,56; 16,441 11,78 [9,53; 14,03]

максимальный 26 24

Вегетативный коэфициент минимальный 6 5

средний 12,75 [10,54;14,961 12,70 [10,47;14,93]

максимальный 21 21

По результатам цветового теста Люшера было выявлено, что такие характеристики как «усталость», «тревога» и «отклонение от аутогенной нормы» у лиц переживших стресс, ассоциированный со служебной деятельностью, в среднем были выше на 1,08,0,88 и 1,72 балла соответственно, по сравнению с лицами, не имеющими такого стресса в анамнезе.

Таблица №4. Результаты краткой шкалы постстрессовых проявлений.

Психологический тест Основная группа Контрольная группа

КШПП минимальный 0 0

средний 2,15 [1,20;3,101 2,61 [1,75;3,481

максимальный 6 8

Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке.

В целом, при анализе результатов психологических тестов не было выявлено статистически достоверной разницы между группами. Затем, с целью выявления корреляционных связей между ответами на конкретные вопросы, были проанализированы опросники психологических тестов. При корреляционном анализе отмечена статистически достоверная средняя прямая (вопросы №№5, 84) и обратная (вопрос №21) корреляционная связь между наличием в анамнезе стресса, ассоциированного со служебной деятельностью, и несколькими вопросами теста вСЬ-ЭО-Я. Таким образом, были выделены три из девяноста вопросов опросника теста 5СХ-90-К Вопрос №5 - «потеря сексуального влечения и удовлетворения» (г=0,48; р<0,05). Вопрос №21 - «застенчивость и скованность при общении с лицами противоположного пола» (г=0,43; р<0,05). Вопрос №84 - «нервирующие сексуальные мысли» (1=0,41; р<0,05).

Положительные ответы на эти вопросы могут свидетельствовать о наличии семейно-сексуальных дисгармонии и дисфункции, в связи с чем, мы исследовали также и анамнестические данные - выделялись пациенты, имеющие опыт расторжения брака.

6

Пациенты были разделены на возрастные страты, по тому же принципу, как и ранее.

Категория Основная группа Контрольная группа Р

Абс. % Абс. % 0,042*

Расторжение брака в анамнезе 9 20,93 [14,73 ;27ДЗ] 5 8,07 [4,61;11,531

Потеря сексуального влечения и удовлетворения 14 32,56 Г25,41;39,71] 5 8,07 [4,61;11,53] 0,02*

Застенчивость и скованность при общении с липами противоположного пола 5 11,63 [б,74;16,52} 19 30,65 [24,80;36,50] 0,02*

Нервирующие сексуальные мысли 6 13,95 [8,67;19,23] 3 4,84 [2,11;7,57] 0,049*

* - различия статистически значимы по критерию Краскела-Уоллиса (р<0,05)

Пациенты II возрастной страты

50 45 40 -35 30 25 -20 -15 10

□ Основная группа а Контрольная группа

Расторжение брака в Потеря сексуального Застенчивость и Нервирующие

анамнезе влечения и скованность при сексуальные мысли

удовлетворения общении с лицами

противоположного пола

Рис. №1. Пациетны П возрастной страты.

Пациенты основной группы в 2,59 раза чаще, чем другие лица опасных профессий разведены, 20,93% [14,73;27,13] в основной группе по сравнению с 8,07% [4,61;11,53] в контрольной. Жалобы сексологического профиля достоверно чаще предъявляются лицами, пережившими травматический стресс: «потеря сексуального влечения и удовлетворения» 32,56% [25,41;39,71] в основной группе по сравнению с 8,07% [4,61;11,53] в контрольной, «нервирующие сексуальные мысли» 13,95% [8,67;19,23] в основной группе, 4,84% [2,11;7,57] в контрольной. Хотя застенчивость и скованность в общении с лицами другого пола они испытывают достоверно реже в 2,64 (11,63% [6,74;16,52] в основной группе, 30,65 [24,80;3б,50] в контрольной).

В III возрастной страте отмечены те же закономерности, что и в предыдущей. Застенчивость в общении с женщинами беспокоит лиц из основной группы достоверно реже, чем других пациентов III возрастной страты (24,24% [16,78;31,70] в основной группе и 42,31% [32,62;52,00] в контрольной).

Пациенты И! возрастной страты

Расторжение брака а анамнезе

Потеря сексуального влечения и удовлетворения

Застенчивость и скованность при общении с лицами противоположного пола

Нервирующие сексуальные мысли

Рис. №2. Пациенты III возрастной страты.

Вычислялась разница между биологическим и паспортным возрастом в трех возрастных стратах. При этом отрицательный результат свидетельствует о том, что биологический возраст меньше паспортного, что является благоприятным признаком. Средние величины разницы биологического и паспортного возраста приведены в таблице.

Таблица №6. Средние величины разницы биологического и паспортного возраста («+» старше паспортного возраста, «-» моложе ).

Возрастные группы Основная группа Контрольная группа Р

I возрастная страта (20-25 лет) - -2,375 -

II возрастная страта (26-50 лет) +2,006 -4,383 0,001*

III возрастная страта (51-60 лет) +0,120 -0,695 0,002*

* - различия статистически значимы по критерию Краскела-Уоллиса (р<0,05) Как видно из таблицы № 5 достоверная разница между группами существует как во П (р<0,05), так и в III возрастной страте (р<0,05). Максимальная благоприятная разница наблюдается у пациентов II возрастной страты контрольной группы. У лиц П и Ш возрастных страт основной группы, биологический возраст превышает паспортный, что можно расценивать как преждевременное старение таких пациентов.

Полученные при исследовании биологического возраста (БВ) по методике Пушковой Э.С., Ксенз Н.В. данные показывают, что лица пережившие стресс, ассоциированный со служебной деятельностью, достоверно старше лиц, не имеющих такого опыта.

- .........—

10 Контрольная группа |

страта ~ а основная группа |

страта

|

_4 -2 0 2 4

Рис. №3. Разница биологического и паспортного возраста.

Оценивался и другой интегральный показатель, оценивающий состояние вегетативной нервной системы - вегетативный индекс (ВИ).

Характеристика ВИ приводится в отдельных таблицах для каждой возрастной страты.

Таблица №7. Характеристика вегетативного индекса у пациентов П возрастной страты.

Вегетативный тонус В.И. Основная группа Контрольная группа Р

Абс. % Абс. % 0,05*

Симпатикогония >0 36 83,72 [78,09;89,35] 26 41,94 [35,67;48,21]

Вегетативное равновесие 0 5 11,63 Гб,74;1б,52] 4 6,45 [3,33;9,57] 0,71

Парасимпатикотония <0 2 4,65 [1,44,7,86] 32 51,61 [45,26;57,96] 0,0001*

* - различия статистически значимы по критерию Краскела-Уоллиса (р<0,05)

Вегетативный индекс пациентов II возрастной страты

Симпатакотогета Вегетативное Парасимпатикотония

равновесие

Рис. №4. Характеристика вегетативного-индекса у пациентов II возрастной страты. Преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы встречается во П

возрастной страте пациентов основной группы в 2 раза достоверно чаще, чем в контрольной

(83,72% [78,09;89,35] в основной группе по сравнению с 41,94% [35,67;48,21] в контрольной).

Вегетативнъш тонус В.И. Основная группа Контрольная группа Р

Абс. % Абс. % 0,013*

Симпатикотония >0 18 54,55 [45,88;63,22] 7 26,92 [18,22;35,621

Вегетативное равновесие 0 5 15,15 18,9121,39] 3 11,54 [5,27;17,8Ц 0,48

Парасимпатикотония <0 10 30,3 [22,30;38,30] 16 61,54 [52,00;71,08] 0,049*

* - различия статистически значимы по критерию Краскела-Уоллиса (р<0,05)

Заметна тенденция к достоверному преобладанию симпатикотонии в III возрастной страте у пациентов основной группы так же, как и во II страте, в 2 раза по сравнению с пациентами контрольной группы (54,55% [45,88;63,22] в основной группе и 26,92% [18,22;35,62] в контрольной).

Вегетативный индекс пациентов III возрастной страты

_ ■ » Основная группа __

- — Контрольная группа

Симпатжотония Вегетативное Парасиипатакотония

равновесие

Рис. №5. Вегетативный индекс у пациентов III возрастной страты.

Сравнивались имеющиеся у пациентов заболевания психосоматической и непсихосоматической природы.

В исследовании принимали участие больные с различными нозологиями, данные представлены в таблице.

Таблица №9. Распространенность и структура расстройств у пациентов П возрастной

страты.

Нозология Основная группа Контрольная группа Р

Абс. % Абс. % 0,02*

1. Гипертоническая болезнь 28 65,12 [57,85;72,391 16 25,81 [20,25;31,37]

2. Гастрит и язвенная болезнь желудка 20 46,51 [38,90;54,12] 14 22,58 [17,2727,89] 0,05*

3. Функциональные заболевания кишечника 8 18,60 [12,67-24,53] 7 11,29 [7,27; 15,31] 0,08

4. Нарушение ритма и проводимости на электрокардиограмме (ЭКГ) 3 6,98 [3,10;10,86] 4 6,45 [3,33;9,57] 0,71

5. Сахарный диабет П типа 2 4,65 Г1,44;7,861 3 4,84 [2,11;7,57] 0,76

Среди 62 пациентов П возрастной страты группы сравнения и 43 пациентов основной группы этой возрастной страты встречаются лица, имеющие одновременно несколько расстройств, представленных в таблице.

Нозологии пациентов II возрастной страты

I

■ Основная группа. □ Контрольная группа

Гипертоническая

Гастрит и язвенная болезнь желудка функциональные заболевания

кишечника

Рис. №6. Распространенность и структура расстройств у пациентов II возрастной страты.

Из таблицы следует, что среди лиц II возрастной страты основной группы, по сравнению с контрольной группой, больных гипертонической болезнью достоверно больше в 2,52 раза (65,12% [57,85;72,39] в основной группе по сравнению с 25,81% [20,25;31,37] в контрольной), язвенной болезнью достоверно больше в 2,06 раза (46,51% [38,90;54,12] в основной группе и 22,58% [17,27;27,89] в контрольной).

Сахарный диабет П типа и нарушения ритма и проводимости встречается в обеих группах одинаково редко.

Таблица №10. Распространенность и структура расстройств у пациентов III возрастной

Нозология Основная группа Контрольная группа Р

Абс. % Абс. % 0,003*

1. Гипертоническая болезнь 24 72,72 [64,97;80,47] 9 34,62 [25,29;43,95]

2. Гастрит и язвенная болезнь желудка 23 69,70 [б1,70;77,70] 8 30,77 [21,72-39,82] 0,003*

3. Функциональные заболевания кишечника 8 24,24 [1б,78;31,70] 4 15,39 [8,31;22,47] 0,2

4. Нарушение ритма и проводимости на ЭКГ 9 27,27 [19,52;35,02] 7 26,92 [18,22;35,62] 0,46

5. Сахарный диабет П типа 2 6,06 [1,91;10,21] 2 7,69 [2,4б;12,92] 0.8

* - различия статистически значимы по критерию Краскела-Уоллиса (р<0,05)

Среди 26 пациентов Ш возрастной страты контрольной группы, и 33 пациентов основной группы этой возрастной страты большинство имеют одновременно несколько расстройств, представленных в таблице.

Нозологии пациентов Ш возрастной страты

Гипертоническая болезнь Гастрит и язвенная Болезнь желудка функциональные заболевания 1__кишечника

Рис. №7. Распространенность и структура расстройств у пациентов Ш возрастной страты.

Из таблицы следует, что среди лиц основной группы 1П возрастной страты, по сравнению

с контрольной, больных гипертонической болезнью достоверно больше в 2,1 раза (72,72% [64,97;80,47] в основной группе и 34,62% [25,29;43,95] в контрольной), язвенной болезнью достоверно больше в 2,27 раза (69,70% [61,70;77,70] в основной группе и 30,77% [21,72;39,82] в контрольной). Это подтверждает существующее мнение (Агаджанян Н.А., Рыжаков Д.И., Потемина Т.Е., Радыш И.В., 2011) о наличии связи между травматическим стрессом, ассоциированным со служебной деятельностью, в анамнезе и психосоматическими заболеваниями, в основе которых лежит симпатикотония.

Для подтверждения наших выводов о психосоматических сдвигах у лиц переживших стресс, ассоциированный со служебной деятельностью, мы использовали Индекс Функциональных Измерений (ИФИ) - показатель, интегрально отражающий функциональное состояние вегетативной нервной системы организма, учитывает частоту пульса, артериальное давление, возраст, физическое состояние, включая массу тела и рост. ИФИ, являясь интегральной характеристикой вегетативного статуса, позволяет оценивать функциональные резервы, прогнозировать здоровье.

Таблица №11. Характеристика функциональных возможностей вегетативной нервной системы пациентов II возрастной страты.

Функциональные возможности ИФИ Основная группа Контрольная группа р

Абс. % Абс. % 0,18

Достаточные функциональные возможности. до 2,10 2 4,65 [1,44;7,86] 9 14,52 [10,05;] 8,99]

Состояние функционального напряжения. 2,11-3,20 21 48,84 [41,22;56,461 51 82,26 Г77,41;87,111 0,05*

функциональные возможности снижены. 3,21-4,30 20 46,51 Г38,90;54,121 2 3,23 [0,99;5,47] 0,0001*

Функциональные возможности резко снижены. более 4,30 0 0 0 0 -

Среди пациентов П возрастной страты 43 пациента основной группы, 62 контрольной.

Как видно из таблицы, у 46,51% [38,90;54,12] лиц основной группы выявлено снижение функциональных возможностей вегетативной нервной системы, требующее более глубокого обследования и вторичной профилактики с участием врача.

Таблица №12. Характеристика функциональных возможностей вегетативной нервной системы пациентов Ш возрастной страты.

Функциональные возможности ИФИ Основная группа Контрольная группа Р

Абс. % Абс. % -

Достаточные функциональные возможности. до 2,10 0 0 4 15,38 [8,30^2,46]

Состояние функционального напряжения. 2,113,20 12 36,36 [27,99;44,73] 17 65,39 [5б,0б;74,72] 0,99

Функциональные возможности снижены. 3,214,30 21 63,64 [55,27;72,01] 5 19,23 [11,50;26,9б] 0,0008*

Функциональные возможности резко снижены. Более 4,30 0 0 0 0 -

* - различия статистически значимы по критерию Краскела-Уоллиса (р<0,05)

Среди пациентов Ш возрастной страты 33 пациента основной группы, 26 контрольной.

По сравнению со П возрастной стратой, количество пациентов основной группы, имеющих сниженные функциональные возможности вегетативной нервной системы, в П1 возрастной страте составляет большинство - 63,64% [55,27;72,01], что в 3,31 раза достоверно превышает количество таких пациентов, среди лиц контрольной группы (19,23% [11,50;26,96]). Это является отрицательной тенденцией.

Как и в большинстве исследований, посвященных оценке психологических особенностей лиц опасных профессий, нам не удалось выявить разницы между основной и контрольной группой, при анализе результатов психологических исследований в каждой возрастной страте. В научной литературе подобные результаты объясняются серьезным предслужебным профессиональным отбором, существенно ограничивающим возможность поступления на службу лиц конституциональных типов, склонных к формированию психопатических реакций, кроме того к уменьшению частоты их манифестации могут приводить элементы систематической профессиональной подготовки, обеспечивающей специфику информационной открытости обследуемого контингента (Мягких Н.И. с соавт., 2010; Ведешкин, Н. А., 2010). По этим причинам проведенное нами психиатрическое обследование, не позволило выявить лиц с психическими отклонениями.

Выявленная разница между группами оказалась статистически недостоверной, однако, опираясь на приведенные результаты исследований можно предположить, что тревожность и снижение активности, являются результатом психосоматических сдвигов, вследствие

дезадаптации лиц основной группы, что совпадает с мнением большинства исследователей (Тихомирова H.H., 2013; Зуйкова A.A., 2013; Юдин В.Е., 2011). Из литературы, диагностических стандартов и МКБ-10 известно также, что тревожность, при анализе ее патогенетической роли, выступает как базовый симптом, на основе которого формируются нарушения психосоматического статуса.

При анализе психологических тестов только вопросы, касающиеся жалоб сексологического характера, достоверно различались («потеря сексуального влечения и удовлетворения», «застенчивость и скованность при общении с лицами противоположного пола», «нервирующие сексуальные мысли»). Современные исследователи (Артифексов С.Б. с соавт., 2013; Рыжаков Д.И. с соавт., 2002) отмечают, что это является одним из проявлений тревожности лиц переживших стресс, ассоциированный со служебной деятельностью.

Положительные ответы на эти вопросы могут свидетельствовать о наличии семейно-сексуальных дисгармонии и дисфункции, которые, на сегодняшний день, рассматриваются учеными как «органические» расстройства, в основе которых, тем не менее, лежит дисстресс и психосоматические сдвиги (Артифексов С.Б., 2013; Агаджанян НА с соавт., 2009). Это позволило использовать сексуальные дисфункции как индикатор сформировавшихся в результате дисстресса психосоматических нарушений (Зуйкова АА., 2013; Артифексов С.Б., Бородачева И.В., Галимова Э.Ф., Галимов Ш.Н., 2013).

Меньшее распространение застенчивости и скованности при общении с лицами противоположного пола у лиц основной группы, по литературным данным (Погодина Т.Г. с соавт., 2007; Малкина-Пых И.Г., 2006), является одним из проявлений агрессивности и социальной самоизоляции, свойственной лицам, имеющим травматический опьгг.

Полученные нами данные указывают на то, что оценка семейно-сексуального статуса значительно более достоверна при выявлении дезадаптации, как патофизиологического звена психосоматических сдвигов, чем психологические тесты, воспринимаемые лицами опасных профессий как очередной угрожающий этап профотбора. Страх потерять работу заставляет людей переживших стресс, ассоциированный со служебной деятельностью, уклоняться от психологического тестирования, а если это неизбежно - заполнять психологические опросники «стандартно», «как надо», скрывая реальные проблемы. В то время как вопросы, касающиеся семейно-сексуальных дисгармоний, взаимоотношений в семье и с лицами противоположного пола, судя по полученным данным, воспринимаются как безопасные, что может быть использовано для раскрытия реальной картины психологического статуса и его дезадаптивных изменений, возникших в результате стресса, ассоциированного со служебной деятельностью.

В качестве дополнительного интегрального показателя здоровья, мы использовали вычисление БВ, поскольку известно, что это информативный интегральный показатель адаптации, в то же время, кет данных об использовании его для изучения лиц, переживших стресс, ассоциированный со служебной деятельностью. Следует отметить, что при вычислении

14

БВ оцениваются как психологические, так и соматовегетативные характеристики пациентов. Полученные данные, показывающие, что лица, пережившие стресс, ассоциированный со служебной деятельностью, достоверно старше лиц, не имеющих такого опыта, могут рассматриваться как выявляющие нарушения психосоматического статуса.

Основываясь на проведенных нами психологических исследованиях и вычислении интегрального показателя — БВ, можно сделать вывод, что определение соматовегетативных характеристик, не подконтрольных при измерении сознательной корректировке со стороны пациента, является наиболее достоверным индикатором психосоматических сдвигов у лиц, переживших стресс, ассоциированный со служебной деятельностью. Для дальнейшего определения психофизиологических особенностей психосоматического статуса исследуемых лиц были использованы и другие методы, основанные на измерении вегетативных показателей.

Исследование ВИ показало, что по сравнению со П возрастной стратой, в обеих группах отмечается увеличение количества пациентов с преобладанием парасимпатического тонуса, что может быть связано регулярными физическими нагрузками, которые обязательны для всех лиц опасных профессий в рамках подготовки к служебной деятельности, что указывает на стрессогенную основу выявленной разницы между группами, так как сама по себе регулярная физическая нагрузка является положительной. Однако, заметна тенденция к преобладанию симпатикотонии в Ш возрастной страте у пациентов основной группы так же, как и во П страте в 2 раза по сравнению с пациентами контрольной группы.

Исходя из данных двух возрастных страт, можно сделать вывод о преобладании симпатического тонуса вегетативной нервной системы в возрасте от 26 до 60 лет у пациентов основной труппы.

По данным литературы, стойкое преобладание симпатического тонуса вегетативной нервной системы является основным патофизиологическим механизмом психосоматических сдвигов у лиц, переживших травматический стресс. Изменение психосоматического статуса с патофизиологических позиций рассматривается исследователями, как неконтролируемая стресс реакция, приводящая к устойчивому повышению уровня глюкокортикоидов, вследствие увеличения секреции кортикотропин-релизинг фактора и стимуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (Трошин В.Д. с соавт., 2011, Агаджанян H.A. с соавт., 2011). Стресс, впервые описанный W.Cannon, как стереотипные компенсаторно-приспособительные реакции, направленные на поддержание гомеостаза, в рамках универсального комплекса «fight-or-flight response», изначально связывался именно с вегетативной нервной системой. Дальнейшие исследования Г.Селье привели к включению стресса в концепцию общего адаптационного синдрома, что значительно увеличило значимость вегетативной нервной системы в рамках стресса. В настоящее время симпатическая активация считается пусковым и обязательным элементом стресса.

Кроме того, преобладание разводов и жалоб сексологического профиля, ранее выявленное среди лиц основной группы по сравнению с контрольной, может являться следствием повышенной тревожности и сниженной активности, описанных нами при исследовании психологических изменений. Выявленное преобладание симпатического тонуса вегетативной нервной системы у таких пациентов, является одной из патофизиологических причин различных сексуальных дисфункции.

Полученные в нашем исследовании данные о более частой встречаемости грыж межпозвонковых дисков в основной группе по сравнению с контрольной (в 1,97 раза во П возрастной страте, и в 1,99 раза в Ш), многие исследователи (Тихомирова H.H., 2013; Зуйкова A.A., 2013) связывают не только с интенсивными физическими нагрузками, связанными со служебной деятельностью лиц опасных профессий, и сопутствующей травматизацией, но и с постоянным мышечным напряжением, происходящим от действия нейромедиаторов в результате постоянной стимуляции гипоталамо-пшофизарно-надпочечниковой системы (Дмитриева Т.Е. с соавт., 2009).

Выявлено значительное увеличение количества лиц основной группы, страдающих заболеваниями психосоматической природы, патогенетически связанными со стойким преобладанием симпатического тонуса вегетативной нервной системы, по сравнению с контрольной. Учитывая статистические данные, приведенные в таблицах, можно сделать вывод, что у лиц основной группы, ведущие патологические состояния относятся к так называемым психосоматическим заболеваниям по Ф. Александер (Alexander F., 1950). Отмечается, что именно психосоматические заболевания значительно снижают качество и продолжительность жизни, влияют не только на соматическое, но и на социальное благополучие (Дмитриева Т-Б. с соавт., 2009; Малкина-Пых И.Г., 2008).

Оценка психосоматического статуса в процессе реабилитации

Поскольку одной из проблем, возникающих при исследовании лиц переживших стресс, ассоциированный со служебной деятельностью, является подбор реабилитационных программ, мы использовали интегральные индексы, позволяющие оценить психосоматический CTaiyc, для уточнения эффективности стандартных программ реабилитации, рекомендованных для лиц опасных профессий.

Программы имеют адаптивную направленность, воздействуют на центральную нервную систему, в том числе и на вегетативную, они были разработаны в 2007 году коллективом авторов (Погодина Т.Г. с соавт., 2007).

Для уточнения механизмов патогенеза, оценки вегетативной опосредованности и психосоматической составляющей расстройств адаптации пациентов основной группы по окончании стандартного курса реабилитации проводилось их повторное исследование. Результаты сравнивались с полученными при поступлении.

16

Повторное исследование вегетативного статуса пациентов основной группы представлено в таблицах.

Таблица №13. Характеристика вегетативного индекса у пациентов II возрастной страты

Вегетативный тонус V.!. При поступлении После реабилитации Р

Абс. % Абс. % 0,0019*

Симпатикотония >0 36 83,72 [78,09;89,35] 16 37,21 Г29,84;44,58]

Вегетативное равновесие 0 5 11,63 [6,74;1б,52] 7 16,28 [10,65;21,91] 0,85

Парасимпатикотония <0 2 4,65 [1,44;7,86] 20 46,51 [38,90;54,12] 0,004*

- различия статистически значимы по критерию Краскела-Уоллиса (р<0,05)

90

80 70 □ Симпатикотония Е Вегетативное равновесие ■ Парасимлэшкотония

60

50

40

30 - ищ а!

20 тгИ

10

до лечения после лечения

Рис. №8. Вегетативный индекс пациентов II возрастной страты основной группы до и после лечения

Таблица №14. Характеристика вегетативного индекса у пациентов III возрастной страты

Вегетативный тонус У,1. При поступлении После реабилитации Р

Абс. % ^Абс. % 0,048*

Симпатикотония >0 18 54,55 [45,88;63,22] 12 36,36 [27,99;44,73]

Вегетативное равновесие 0 5 15,15 Г8,91^1,391 4 12,12 Г6,44;17,80] 0,71

Парасимпатикотония <0 10 30,30 [22,30;38,301 17 51,52 [42,82;б0,22] 0,05*

* - различия статистически значимы по критерию Краскела-Уоллиса (р<0,05)

| □ Симпатикотония ; в Вегетативное равновесш а Парасимпатикотония

до лечения

после лечений

Рис. №9. Вегетативный индекс пациентов III возрастной страты основной группы до и после лечения.

После проведения стандартной реабилитационной программы повторно исследовались характеристики функциональных возможностей вегетативной нервной системы пациентов основной группы. Изменения оценивались в зависимости от возрастной страты. Анализ эффективности лечения проводился среди имеющих травматический опыт пациентов II и III возрастных страт.

Таблица №15. Характеристика функциональных возможностей вегетативной нервной

Функциональные возможности ИФИ При поступлении После реабилитации Р

Абс. % Абс. % 0,94

Достаточные функциональные возможности. ДО 2,10 2 4,65 [1,44;7,86] 4 9,30 [4,87;13,73]

Состояние функционального напряжения. 2,11-3,20 21 48,84 [41,22;56,4б] 39 90,70 [86,27,95,13] 0,042*

Функциональные возможности снижены. 3,21-4,30 20 46,51 Г38,90;54,121 0 0 0,0001*

Функциональные возможности резко снижены. более 4,30 0 0 0 0 -

- различия статистически значимы по критерию Краскела-Уоллиса (р<0,05) Индекс Функциональных Измерений_

□ Достяпитыа функциональные вадноаиосш. Адаптация V*

■ Состояние фунЕциональмото нагдоаиия.

■ Оунационаламые «темности снижены. Науяослшюсмгалкяяя адягтация. в Срые адаптации, »уищисашттыа вошокностн радо снияеи».

Рис. №10. ИФИ пациентов II возрастной страты основной группы.

Таблица №16. Характеристика функциональных возможностей вегетативной нервной

системы пациентов Ш возрастной страты основной группы.

Функциональные возможности ИФИ При поступлении После реабилитации Р

Абс. % Абс. % 0,08

Достаточные функциональные возможности. до 2,10 0 0 2 6,06 [1,91;10,21]

Состояние функционального напряжения. 2,11-3,20 12 36,36 [27,99;44,73] 23 69,70 [61,70;77,70] 0,041*

Функциональные возможности снижены. 3,21-4,30 21 63,64 [55,27;72,01] 8 24,24 [16,78,31,70] 0,007*

Функциональные возможности резко снижены. более 4,30 0 0 0 0 -

□ Дссгаточные функциональные возможности. Адаптация удовлетворительная, ш Состояние функционального напряжения.

9 Функциональные возможности снижены. Неудовлетворительная адаптация, в Срыв адаптации, функциональные возможности резко снижены.

после лечения

Рис. №11. ИФИ пациентов III возрастной страты основной группы.

Анализ показал, что интегральные индексы также информативны при оценке эффективности терапии.

На фоне стандартных реабилитационных программ в большинстве случаев отмечалось уменьшение симпатического тонуса вегетативной нервной системы. Число пациентов П возрастной страты основной группы с парасимпатикотонией после проведенной коррекции достоверно увеличилось в 10 раз (4,65% [1,44;?,86] до и 46,51% [38,90;54,12] после реабилитации).

Так же как и в II возрастной страте, хотя и в меньшей степени, у лиц 111 возрастной страты основной группы отмечалось достоверное уменьшение симпатического и увеличение парасимпатического влияний, что подтверждает эффективность реабилитационных программ действующих на вегетативном уровне, и значимость вегетативных сдвигов в патогенезе психосоматических заболеваний. Это позволяет предположить, что вегетативные изменения -симпатикотония - являются основным патогенетическим механизмом развития психосоматической коморбидности у лиц переживших стресс, ассоциированный со служебной деятельностью.

Как показывают результаты исследования, после стандартной коррекции функциональные возможности вегетативной нервной системы достоверно возросли у 46,51% [38,90;54,12] пациентов П возрастной страты основной группы (р=0,0001).

После проведенной реабилитации функциональные возможности вегетативной нервной системы достоверно улучшились у 39,4% [30,89;47,91] пациентов III возрастной страты основной группы.

Закономерно, что более выраженное улучшение функциональных возможностей и адаптивности наблюдалось во II возрастной страте по сравнению с пациентами Ш страты.

Кроме того, при завершении стандартного реабилитационного курса повторно исследовались такие психологические методики, как Самочувствие-Активность-Настроение, КДШП, цветовой тест Люшера.

Выбор конкретной программы реабилитации осуществлялся в каждом случае исходя из постоянного мониторинга интегральных показателей, и только в этом случае наблюдалась достоверная нормализация психологических характеристик (г=0,41).

Полученные результаты сравнивались с результатами до лечения. На фоне стандартных реабилитационных программ отмечается достоверное улучшение самочувствия на 4,46 балла (р<0,05), активности на 7,29 балла (р<0,05), настроения на 4,88 балла (р<0,05).

Перед выпиской предлагалось повторно ответить на 10 вопросов КШПП.

Таблица №17. Краткая шкала постстрессовых проявлений до и после лечения.

Психологический тест При поступлении После реабилитации Р

КШПП минимальный 0 0 -

средний 2,15 [1,20;3,101 0,84 Г0,56;1,121 0,001*

максимальный 6 3 -

* - различия статистически значимы по критерию Краскела-Уоллиса (р<0,05)

По данным КШПП можно судить о положительной динамике на фоне проведенного лечения. Достоверное улучшение составило 13,1% (2,15 [1,20;3,10] при поступлении и 0,84 [0,56;1,12] после реабилитации).

Стоит отметить, что улучшение психологических характеристик наблюдалось только при улучшение интегральных показателей.

Таким образом, улучшение психологических характеристик после стандартной реабилитации, и коррелирующий с улучшением интегральных показателей психокорректирующий эффект, возникающий после применения стандартных реабилитационных программ, доказывает наличие значительной разницы в психологическом статусе лиц переживших стресс, ассоциированный со служебной деятельностью и лиц не имеющих такого опыта, которую, однако, сложно обнаружить, используя только психологические тесты. Большую практическую значимость для диагностики в процессе пато-и саногенеза, в связи с этим, приобретают интегративные показатели, оценивающие психосоматический и вегетативный статус, а также выявление семейно-сексуальных дисгармоний и сексуальных дисфункций.

Проведенное исследование подтвердило патофизиологические особенности психосоматического статуса лиц опасных профессий, переживших стресс, ассоциированный со служебной деятельностью. Было выяснено, что у таких пациентов преобладают вегетативные сдвиги в виде симпатакотонии, чаще встречаются заболевания психосоматической природы, наблюдаются психологические изменения и семейно-сексуальные дисгармонии и дисфункции.

Схема №1.

Таким образом, проведенное исследование показало, что психологические изменения, повышение тревожности и снижение активности, увеличение частоты заболеваний психосоматической природы, сексуальные дисфункции и семейно-сексуальные дисгармонии, возникающие у лиц переживших стресс, ассоциированный со служебной деятельностью, детерминировано вегетативными изменениями, которые в свою очередь формируют порочные круги патогенеза способствующие поддержанию устойчивых патологических сдвигов, как на уровне вегетативной нервной системы, так и психосоциальном уровне, включая особенности общения с членами семьи. Выявленные сексуальные расстройства, в патофизиологическом смысле, могут рассматриваться именно как звено патогенеза в процессе дезадаптивных психосоматических сдвигов. Интегральные показатели (ИФИ, ВИ, БВ) позволяют в свою очередь эффективно оценивать изменения психосоматического статуса в процессе пато- и саногенеза.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что стрессогенные воздействия, ассоциированные со служебной деятельностью, сопровождаются достоверным изменением интегральных показателей вегетативного статуса: снижением ИФИ в 3,31 раза (63,64% [55,27;72,01] в основной группе по сравнению с 19,23% [11,50;26,96] в контрольной); ВИ - увеличение симпатикотонии в 2 раза (83,72% [78,09;89,35] в основной группе по сравнению с 41,94% [35,67;48,21] в контрольной); БВ - лица пережившие стресс, ассоциированный со служебной деятельностью, достоверно старше не имеющих такого опыта (р<0,05).

2. Выявлено, что изменения вегетативного статуса ассоциировано с семейно-сексуальными

дисгармониями и сексуальными дисфункциями и достоверным ростом частоты

сексологических нарушений, на 24,49% (32,56% [25,41;39,71] в основной группе по

сравнению с 8,07% [4,61;11,53] в контрольной), у лиц переживших стресс,

21

ассоциированный со служебной деятельностью, что является индикатором сформировавшихся в результате дисстресса психосоматических нарушений.

3. В патогенезе стрессогенных расстройств адаптации у лиц опасных профессий, переживших стресс, ассоциированный со служебной деятельностью, ведущим звеном является нарушение психосоматических взаимодействий, что подтверждается, кроме того, преобладанием психосоматически детерминированной коморбидности: увеличением числа больных гипертонической болезнью в 2,52 раза (65,12% [57,85;72,39] в основной группе по сравнению с 25,81% [20,25;31,37] в контрольной), язвенной болезнью в 2,27 раза (69,70% [61,70;77,70] в основной группе и 30,77% [21,72;39,82] в контрольной).

4. Выявлено, что адекватная реабилитация психосоматического статуса сопровождается положительной динамикой всех вышеописанных сдвигов, в частности, увеличением количества пациентов с парасимпатикотонией в 10 раз (4,65% [1,44;7,86] при поступлении, 46,51% [38,90;54,12] после реабилитации), расширением функциональных возможностей вегетативной нервной системы по результатам оценки ИФИ у 46,51% [38,90;54,12] пациентов.

5. Описанные психоосоматические сдвиги и семейно-сексуальные дисгармонии отягощают выраженность нарушений психосоматического статуса, обеспечивая формирование порочных кругов патогенеза, поддерживая патологические отклонения вегетативного статуса, о чем свидетельствует динамика изученных показателей в рамках применения стандартной реабилитационной программы, в частности, достоверное улучшение показателей КШПП на 1,31 балла, с 2,15 [1,20;3,10] до 0,84 [0,56;1,12].

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного выявления и оценки выраженности состояния дезадаптации у лиц переживших стресс, ассоциированный со служебной деятельностью, целесообразно вычисление интегральных показателей, измеряющих вегетативный статус (ИФИ, ВИ, БВ).

2. Для повышения эффективности реабилитационных воздействий целесообразно при оценке увеличения функциональных возможностей организма при реализации реабилитационных программ и в процессе саногенеза основываться на результатах оценки интегральных показателей (ИФИ, ВИ, БВ), измеряющих вегетативный статус и учитывать нормализацию семейно-сексуальных характеристик.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Миронов, С.А, Особенности патогенеза хронических болевых синдромов у лиц, перенесших боевой стресс / СЛ. Миронов, Д.Н. Ястребов // Сборник материалов нучно-пракгической всероссийской конференции (Москва, 2010 т.). - Москва, 2010. - С. 454-456.

2. Миронов, СЛ. Особенности патогенеза хронических болевых синдромов у лиц, перенесших боевой стресс / СЛ. Миронов, Д.Н Ястребов // Актуальные вопросы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий. Сборник материалов научно-практических работ (Иркутск, 2010 г.). - Иркутск, 2010. - С. 144-146.

3. Миронов, СЛ. Особенности расстройств адаптации военнослужащих, переживших боевой стресс / С.А.Миропов // Сборник работ П научно-практической конференции молодых ученых «Научно-практическая деятельность. Сложности, опыт, перспективы» (Москва, 2012 г.). - Москва, 2012. - С. 56-62.

4. Миронов, С .А. Особенности расстройств адаптации военнослужащих, переживших боевой стресс / С.А. Миронов, Т.Г. Погодина // «Инициативы XXI века» - Москва, 2012. - № 1. - С. 159-162.

5. Миронов, СЛ. Оценка психотравмирующих факторов, способствующих развитию боевого стресса / СЛ. Миронов, Т.Г. Погодина // «Инициативы XXI века» - Москва, 2013.-№1.-С. 93-96.

6. Миронов, СЛ. Эрекгильная дисфункция. Патофизиологическая связь с расстройствами адаптации. / СЛ. Миронов, С.Б. Артифексов // «Вестник новых медицинских технологий». (http://medtsu.tuIa.rn/VNMT/Bulletui/E2013-l/4588.pdf) -Тула, 2013.

Отпечатано с готового оригинал-макета в РИО Нижегородского института управления

Нижегородский институт управления - филиал Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ 603950, Нижний Новгород-292, пр. Гагарина, 46 Тел./факс: (831) 412-33-01

Подписано в печать 21.05.2014.

Формат 60x84/16. Печать офсетная. Бумага офсетная.

Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Зак. 6866._