Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Пато- и саногенетический анализ эффективности программ медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий

На правах рукописи

Тихомирова Наталья Николаевна

ПАТО- И С АНОГЕНЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙРЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦОПАСНЫХПРОФЕССИЙ

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 ¿013

005538204

Нижний Новгород - 2013

005538204

Работа выполнена в ФГКОУ ВПО Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород) на базе ФГКУ Поликлиника №4 ФСБ России (г. Железнодорожный)

Научный руководитель:

Артифексов Сергей Борисович - доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

Шевченко Елена Александровна - доктор медицинских наук,

профессор кафедры патологической физиологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Нижний Новгород)

Плотникова Надежда Алексеевна - доктор медицинских наук,

профессор, зав. кафедрой патологии с курсом патологической физиологии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (г. Саранск)

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Казань)

Защита диссертации состоится «6 » 13 г. в /"/час, на

заседании диссертационного совета Д 208.661.03 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 603063, г. Нижний Новгород, площадь Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан « ^ »/^^/>-^013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Дурново

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Служебная деятельность лиц опасных профессий является мощным психотравмирующим фактором, вызывающим разнообразные нарушения деятельности центральной нервной системы и нередко влечет за собой развитие целого ряда патологических расстройств (Погодина Т.Г., 2008; Валеев Р.Э.,2010; Rozenmann S. Breslau N., 2002 и др.).

Дегенеративные заболевания позвоночника значительно ухудшают качество жизни, снижают профессиональную надежность (Мосолова Э.Г., 2009), остаются одной из причин инвалидности (Меркулов Ю.А. и соав., 2012) и дисквалификации лиц опасных профессий (Высоцкий А.Е., 2009).

Вместе с тем некоторые авторы отмечают, что у лиц опасных профессий на фоне длительного действия чрезмерных стрессогенных факторов помимо соматических расстройств высок риск развития психосоматических заболеваний (Олешко В.А., 2006; Погодина Т.Г. и соав. 2007) и состояний определяющихся как «непатологические невротические проявления» или «непсихотические расстройства психогенной природы» (Краснов В.К., 2009; Шевцова O.A., 2010).

Традиционный подход к лечению всех выявленных нарушений, как правило, патогенетически недостаточно обоснован и не учитывает особенностей служебной деятельности лиц опасных профессий, что определило цели и задачи данного исследования.

Цель исследования: Пато- и саногенетический анализ стрессогенных нарушений у лиц опасных профессий и патофизиологическое обоснование формирования программ их коррекции.

Задачи исследования:

1. Выявить этиологические факторы стрессогенных расстройств у специалистов опасных профессий.

2. Определить особенности психофизиологического состояния пациентов, имеющих соматическую патологию, связанную с профессиональным стрессом.

3. Дать патогенетическое обоснование использованию методам коррекции нейро функциональных нарушений и клинико-психофизиологических показателей, отражающих состояние адаптационного потенциала у данной категории пациентов.

4. Экспериментально определить целесообразность применения коррегирующего воздействия у практически здоровых лиц с целью превентивной профилактики постстрессовых расстройств.

Научная новизна

Впервые установлено, что изменения психофизиологических параметров, проявляющихся в виде повышенной тревожности, сниженной мотивации, физической и психической активности, рассогласования процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, определяемые при психофизиологическом тестировании, выступают в качестве звеньев патогенеза дорсопатий.

Изменение индивидуальной реактивности организма на стрессовые воздействия и взаимодействие соматогенного и психогенного факторов, способствуют психо-эмоциональной дезадаптации у лиц опасных профессий. Эти изменения обеспечивают присоединение психосоматического компонента в развитии вертеброгенных расстройств.

Впервые показано, что экспериментальная коррекция психофизиологических расстройств в рамках экспериментальной терапии лиц опасных профессий с дорсопатией обеспечивает положительную динамику клинических проявлений, снижение случаев заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) и продление ремиссии заболевания.

Практическая значимость

Наличие психогенного фактора и психосоматического компонента в структуре дорсопатий, явилось этиопатогенетическим обоснованием включения в комплекс медицинской реабилитации мероприятий, направленных на коррекцию имеющихся психических расстройств и оказывающих кроме лечебного воздействия стимулирующее влияние на механизмы саногенеза.

Основные положения, выносимые на защиту

Особенности служебной деятельности лиц опасных профессий обуславливают выраженное сочетанное действие на организм стрессогенных психотропных и соматотропных факторов, этиологически вызывающих развитие в первую очередь развитие патологии опорно-двигательного аппарата, отличающейся наличием психосоматических проявлений, зависящих от индивидуальной реактивности организма; при этом патогенетически обоснованная психотерапевтическая коррекция выявленных в процессе диспансеризации психопатологических проявлений индивидуальной реактивности позволяет не только достоверно повысить результативность реабилитационных мероприятий, но и сформировать саногенетическую базу для самостоятельного воспроизведения в последующем элементов активной резистентности к воздействию стрессогенных факторов.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику работы неврологического отделения клинической больницы №2 ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА (г. Н.Новгород), ГБУЗ НО «Нижегородский областной неврологический госпиталь ветеранов воин».

Получено удостоверение на рационализаторское предложение под наименованием «Усовершенствованный способ диагностики психофизиологических нарушений у лиц опасных профессий с

дорсопатиями» (№2237 от 19.02.2013).

5

Апробация диссертации

Результаты исследований и основные положения диссертации представлены и обсуждены на X Всероссийской научно-практической конференции «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий» (Москва, 2012); XI Российском научно-образовательном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2013); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в реабилитации и оздоровлении населения» (Нижний Новгород, 2013); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы совершенствования медико-психологической реабилитации

военнослужащих» (Иркутск, 2013).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр акушерства, гинекологии и неотложной педиатрии с курсом планирования семьи; кафедры восстановительной медицины с курсом психиатрии и неврологии; кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии с курсом общей патологии и клинико-лабораторной диагностики (протокол №10 от 04.10.2013 г.) ФГКОУ ВПО «Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)».

Личный вклад автора заключается в организации, планировании исследования, участие в обследовании 160 пациентов, назначении методов коррекции и катамнестическом наблюдении данных пациентов.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 3 из которых в журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов исследования и методов коррекции, трех глав собственных данных, обсуждения результатов исследования и заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа

6

изложена на 137 страницах, иллюстрирована 9 рисунками (из них 3 схемы) и 16 таблицами. Библиографический список содержит 291 названия работ, из них 242 отечественных и 49 зарубежных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 524 пациента, которые относились к категории лиц опасных профессий и подвергались длительным воздействиям психических и физических факторов внешней среды в виду особенностей профессии. Проводился проспективный анализ медицинских карт данных пациентов за 2008-2012 годы.

Мужчины были преимущественно молодого возраста (1 группа физического здоровья (до 30 лет) - 143 чел.(28%), 2 группа - (от 30-35 лет) -123 чел.(23,5%). При обследовании стандартными методами в рамках диспансерных осмотров у лиц опасных профессий наиболее часто встречались следующие заболевания:

- на первом месте болезни костно-мышечной системы (М00 - М99) — 11,7% (9,7; 13,6);

- второе место занимали болезни глаза и его придатков (Н00-Н59) -11,0% (7,5; 13,3);

- на третьем месте выступали болезни артерий и вен нижних конечностей (170-195) - 10,0% (9,4; 11,5);

- четвертое место - гастриты, дуодениты (К29.4-К29.9) - 5,4% (2,7;6,7).

В структуре заболеваний костно-мышечной системы в 87% (85;89)

случаях был поставлен клинический диагноз по МКБ -10: (М40-М51) «Дорсопатия». Данное заболевание также явилось основной хронической патологией в структуре причин заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) данной категории лиц.

л

5.

О

70 60 50 40 30 20 10 0

2009 год 2010 год 2011 год 2012 год

Болезни костно-мышечной системы

28

29

57

58

Болезни артерий и вен

24

28

52

43

Гастрит, дуоденит

17

19

12

25

Рис. 1. Структура выявленной патологии при профилактических осмотрах у лиц опасных профессий за 2009-2012 гг.

В рамках проведения экспериментальной терапии нами были отобраны 160 пациентов, мужчин в возрасте от 23 до 52 лет, средний возраст составил Зб±6,4 лет. В соответствии с поставленными задачами все пациенты были разделены на 4 группы, репрезентативные по возрасту и полу (рис.2).

1. Пациенты (лица опасных профессий) с поражением межпозвоночных дисков (с диагнозом по МКБ-10: М51.1 - Поражение межпозвоночного диска в поясничном отделе позвоночника) - 25 человек.

2. Пациенты (лица опасных профессий) с дорсапгией (с диагнозом по МКБ-10: М54.2 - Цервикалгия; М54.4 - Люмбаго с ишиасом; М54.5 -Люмбалгия) - 35 человек.

3. Практически здоровые (лица опасных профессий), проходящие по программе превентивной профилактики постстрессовых нарушений (с диагнозом по МКБ-10: 256.5 - Психические и физические перенапряжения на работе; 250.8 - Помощь с использованием реабилитационных средств)- 80 человек.

4. Пациенты (практически здоровые лица), служебная деятельность которых не связана с риском для жизни и здоровья (с диагнозом по МКБ-10: 256.6, 2 50.8) - 20 человек - контрольная группа.

Критериями включения пациентов в 3 (профилактическую) группу являлось отсутствие хронической патологии в анамнезе и наличие острых (психосоматических) состояний на момент обследования.

Курс восстановительного лечения в каждой группе был определен задачами исследования и являлся стандартным для всех пациентов группы.

Рис. 2. Характеристика исследовательских групп.

Всем пациентам с целью определения тактики проведения реабилитационных мероприятий (лечебных и профилактических курсов) и оценки эффективности проведенного лечения вначале и по окончанию курса МПР проводилось клиническое, инструментальное, лабораторное, функционально-диагностическое и психологическое обследование.

Клинический статус пациентов определяли на основании жалоб, данных анамнеза и объективного обследования. Все пациенты были обследованы терапевтом и невропатологом. Пациентам с дорсопатией неврологическое обследование проводилось в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. Для оценки болевого синдрома, его качественных и количественных характеристик использовали визуально-аналоговую шкалу ВАШ (S. Grant, T.Aichson et al., 1999), по которой интенсивность болевого синдрома пациенты оценивали по 10-бальной шкале (О - отсутствие боли, 10 - нестерпимая боль). Для уточнения диагноза проводились рентгенологические обследования и магниторезонансная

9

терапия (MPT). Пациенты с выявленными сопутствующими заболеваниями обследовались у соответствующих узких специалистов (эндокринолог, кардиолог, уролог и др.). Лабораторная диагностика, включавшая общий анализ крови, гормональные (гормоны щитовидной железы и надпочечников) и биохимические исследования (билирубин, холестерин, AJIT, ACT, триглицериды) была выполнена на автоматических анализаторах (EXCELL-22; Vitros 3600).

Для оценки психического статуса применялся психофизиологический подход. Каждый пациент был обследован психологом, психиатром и психотерапевтом. Помимо клинической беседы, в диагностике личности и актуального психофункционального состояния применялся аппаратно-программный психодиагностический комплекс (АПК) «Мультипсихометр-05».

Во время исследования использовалась скрининговая система ПС-5, занимающая достаточно небольшое время 10-15 минут (без учета времени обработки информации) и включающая в себя следующие методики: тест цветовых выборов МЛюшера; «пространственно-временная экстраполяция»; «сравнение чисел»; самооценка психического состояния (СПС-2); оценка координации движений. Общая оценка психического (функционального) состояния лиц опасных профессий осуществлялась на основе интегрального показателя, который рассчитывался с учетом спецификаций данной тестовой батареи.

Для статистической обработки данных использовали компьютерную программу Statistica v. 6.1 («StatSoft Inc.», США). Количественные данные и зависимости от типа распределения представлены средним значением или медианой, а также стандартным отклонением (M±SD) или 25 и 75% квартилями. Для качественных признаков рассчитывались их относительные частоты. Для проверки гипотез о различии выборок (групп пациентов) использованы U-критерий Манна-Уитни, критерий х2, двухсторонний точный критерий Фишера, а также определялся коэффициент корреляции по

10

Спирмену. Вероятность различий между группами данных считалась достоверность при значениях р<0,05.

Характеристика экспериментальной терапии

Медицинская реабилитация включала в себя элементы стандартных мероприятий (физиотерапевтические комплексы и медикаментозную терапию по показаниям). В рамках экспериментальной терапии эти мероприятия сочетались с проведением психотерапии.

Формировалась индивидуальная психокоррекционная тактика, куда входили следующие методы психотерапии и техники релаксации: символдрама; арт-терапия; телесно-ориентированная терапия; десенсибилизация и переработка психической травмы путем движений глаз (ДГТДГ); аутогенная тренировка; прогрессивная мышечная релаксация; ароматерапия; аудио-визуальная релаксация и др.

Сеансы аудиовизуального вибротактильного антистрессового воздействия проводились в релаксационной комнате психотерапевтом и психологом с использованием методик функциональной десенсибилизации и тренировки для гашения патологических симптомов. Пациенты обучались новым, желательным и «здоровым» формам поведения. Занятия проводились индивидуальным методом по 30-45 мин, продолжительностью 5-10 дней.

Методом рандомизации пациенты всех групп были разделены в основную и контрольную группы в зависимости от наличия психологической реабилитации в комплексе лечебных мероприятий. В 1-ой группе психотерапевтическое лечение получили 12 пациентов; во 2-ой — 15; в 3-ей — 40 и в 4-ой - 10 человек. Исследования и динамические наблюдения за группами продолжались в течение Злет.

Результаты и обсуждение

Основной жалобой пациентов I группы были боли в пояснично-

крестцовой области, с иррадиацией в нижнюю конечность. Выраженность

боли по ВАШ составила 5,7 (4;6) баллов. При помощи магниторезонансной

терапии у них были обнаружены следующие изменения в позвоночнике:

11

- грыжа межпозвоночного диска Ь5 - Б1 - 6 чел (24%)

- грыжа межпозвоночного диска Ь4 - Ь5 - 5 чел (20%)

- грыжа межпозвоночного диска Ы - Ь2 -1 чел (4%)

- множественные грыжи межпозвоночных дисков с Ы - Ь5 - 3 чел

(12%)

- множественные протрузии межпозвоночных дисков Ы - Ь5 - 10 чел

(40%)

У всех пациентов (100%) были выявлены патологические изменения межпозвоночных дисков пояснично-крестцового отдела и соответствующие неврологические синдромы, лежащие в формирование боли в нижней части спины.

Таким образом, в I группе у лиц опасных профессий с дорсопатией, дискогенные дорсопатии были представлены дегенеративно-дистрофическими изменениями в межпозвоночных дисках (фиброзном кольце и пульпозном ядре) с их протрузией, формированием грыжевых выпячиваний, симпаталгическими синдромами и дорсалгией.

Критериями включения пациентов во II группу было наличие у них болевых синдромов в области шеи, туловища и конечностей, в случаях исключения смещения межпозвоночных дисков.

У 31 (88,5%) пациента основной жалобой были боли в пояснично-крестцовой области, с иррадиацией в нижнюю конечность у 22 человек (62,8%); 4 (11,5%) пациента жаловались на боли в шейном отделе позвоночника, с ограничением подвижности в области шеи. Выраженность боли по ВАШ составила 5,8 (4;6) баллов.

Дорсалгические синдромы у пациентов данной группы не сопровождались симптомами выпадения функций спинномозговых корешков или спинного мозга, и включали в данной исследовательской группе следующие заболевания:

М54.2 - Цервикалгия - 4 чел (11%)

М54.5 - Люмбалгия - 9 чел (26%)

12

М54.4 - Люмбаго с ишиасом -22 чел (63%)

В результате проведенных рентгенологических исследований у пациентов были выявлена следующая патология:

- остеохондроз позвоночника — 12 чел (34%)

- спондилоартроз - 2 чел (6%)

- сочетание остеохондроза и спондилоартроза - 7 чел (20%)

- отсутствие рентгенологических изменений — 14 чел (40%)

Таким образом, у пациентов данной группы проявления дорсопатии были выражены преимущественно в виде мышечно-тонического и болевого синдромов средней степени тяжести, что связано с наличием как дегенеративно-дистрофических изменениях в различных отделах позвоночника в 60% случаях, так и воздействием сверхсильных стрессовых факторов (при выполнении служебной деятельности).

Обращает внимание тот факт, что выраженность болевого синдрома не коррелирует с выраженностью дегенеративных изменений в позвоночнике и тяжестью заболевания. Оценку качества связи между показателями определяли с помощью коэффициента корреляции по Спирмену.

С целью выявления качественных связей между показателями интенсивности болевого синдрома и психофизиологическим состоянием лиц опасных профессий на фоне терапии проводился корреляционный анализ. Были отмечены следующие корреляции: сильная прямая корреляционная связь между уровнем тревожности пациентов и выраженности болевых ощущений по ВАШ (г=0,71; р<0,05), средняя обратная корреляционная связь между уровнем мотивации и выраженностью ощущений по ВАШ (г=-0,48; р<0,05) и средняя обратная корреляционная связь между психическим и физическим самочувствием и выраженностью болевых ощущений по ВАШ (г=-0,43 и 1=-0,41; р<0,05) соответственно. После проведенных мероприятий МПР уменьшились прямые связи между уровнем боли (по ВАШ) и показателями тревожности (г=0,2; р<0,001) и самочувствия (г=0,18; р<0,001), что свидетельствовало об уменьшении интенсивности боли при улучшении

13

психологического статуса, снижении уровня тревожно-депрессивных и астенических расстройств.

Проводя анализ полученных данных, установлено, что наиболее часто встречающимися дорсалгические синдромы у лиц опасных профессий являются люмбалгия и люмбоишалгия, что так же лидирует в клинической практике врачей неврологов (Валеев Р.Э., 2010; Меркулов Ю.А. и соав., 2012) и объясняется особенностями функциональной анатомии поясничной области (Федин А.И., 2003; Епифанов В.А., 2004).

Как было описано ранее, мы исследовали психофизиологический статус лиц опасных профессий и обнаружили негативные изменения в организме на фоне длительных стрессовых реакций (дистресс) в 1 и 2 группах, который проявлялся в виде повышенной тревожности, сниженной мотивации, рассогласование процессов торможения и возбуждения в центральной нервной системе, нарушения точности мелкой моторики. У практически здоровых лиц опасных профессий отмечается снижение работоспособности и повышенный уровень тревоги. У здоровых лиц не опасных профессий при заметном снижении практически всех показателей отмечается также низкий уровень тревожности, делая тем самым относительно благополучный общий психофизиологический профиль.

Результаты психологических исследований выявляют, что у лиц опасных профессий низок процент клинических психических нарушений, но весьма высок процент донозологических состояний, так называемой «переходной зоны» от нормы к патологии (Бортникова С.М., Зубахина Т.В., 2012). В этих случаях уже налицо признаки психического рассогласования, но адаптация за счет возможностей компенсаторных реакций (резерв компенсации) еще возможна.

Результаты первичного психофизиологического тестирования представлены в таблице № 1.

Таблица 1

Результаты психофизиологического тестирования.

Психофизиологические показатели I группа (п = 25) II группа (п = 35) III группа (п = 80) IV группа (п = 20)

самочувствие 6,5(3;8) 4,9(3;6) 7,2(6,8) 4,5(4;5)

физическая активность 6,8(4;8) 6,7(5;7) 6,9(6;8) 5,1(4;6)

психическая активность 5,5(5;7) 5,5(4;4) 5,9(5;7) 4,9(4,6)

мотивация 5,1(4;7) 5,5(2;7) 5,9(5;7) 6,7(6;8)

точность 6,2(4;7) 6,1(3;7) 7,1(6;8) 4,9(4;6)

стабильность 8,9(8;9) 9,1(7; 10) 9,1(8;10) 8,8(8;9)

работоспособность 6,1(2;8) 6,1(2;8) 5,4(2;6) 4,9(4;6)

тревога 6,6(6;10) 6,6(4;7) 6,1(5;8) 2,9(2;3)

общий профиль 6,4(5,4,6,8) 6,9(6,6;7,4) 7,1(6,9;7,6) 6,2 (5,8;6,7)

В результате клинического психологического обследования и психологического тестирования выявляются такие предпатологические проявлений, когда нельзя еще говорить о патологии, хотя отмечается связанное с изменением функциональной системы ухудшение работоспособности, снижаются надежность и эффективность профессиональной деятельности. Данные состояния возникают кратковременно и исчезают при разрешении напряженной ситуации (Ф. Александер, 2009, Бортникова С.М., Зубахина Т.В., 2012).

Нами выявлено, что психологические изменения коррелируют с соматической патологией и усугубляют ее, то есть выявляется патогенетическая основа психосоматической составляющей этих расстройств.

При повторно психофизиологическом тестировании в I

(экспериментальной) группе показатели физической активности, мотивации,

тревоги и общего профиля статистически значимо улучшились, по

сравнению с первичным тестированием и по сравнению с контрольной

группой. При повторном психофизиологическом тестировании во II

15

(экспериментальной) группе показатели самочувствия, физической

активности, мотивации, точности, тревоги и общего профиля статистически

значимо улучшились, по сравнению с первичным тестированием и по

сравнению с контрольной группой (рис.3, табл. 2). баллы

Основная группа с дорсалгией ДО лечения

Контрольная

группа с дорсалгией ДО лечения

0 самочувствие

Основная группа

с дорсалгией ПОСЛЕ лечения

■ мотивация

Контрольная

группа с дорсалгией ПОСЛЕ лечения и тревога

Рис. 3. Динамика психофизиологических показателей во II группе.

Таблица 2

Результаты психофизиологического тестирования во II группе до и после проведения МПР (основные показатели).

Психофизиологические показатели Основная (до) п=15 Основная (после)п=15 Контрольная (до) п = 20 Контрольная (после) п = 20

самочувствие 4,1(3;6) 8,1(5;9)* 5,6(3;7) 6,6(5;8)*#

мотивация 6,1(3;7) 7,1(7;9)* 4,8(2;6) 5,6(5;7)*#

тревога 6,8(4;7) 3,6(3;4)* 6.4(6; 10) 5,4(3,7)*#

Примечание. * - достоверные различия до и после лечения (р<0,05); # - между основной и контрольной группами (р<0,05).

Результаты психологического обследования пациентов с физическим и психическим перенапряжением в труде до и после проведения профилактических курсов отражены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты психофизиологического тестирования в III группе до и после проведения МГТР.

Психофизиологические показатели Основная (до) п=40 Основная (после) п=40 Контрольная п = 40 Контрольная п = 40

самочувствие 7,2(6;8) 8,1(7;9)* 7,3(6;8) 7,4(7;8)#

физическая активность 6,9 (6;8) 8,2 (8;9)* 6,8(6;8) 7,2(7;9)*#

психическая активность 5,9(5;7) 6,5(6;8)* 5,8(5;7) 6,2(6;8)*

мотивация 5,9(5;7) 7,4(8;9)* 5,9(5;7) 6,1(5;8)*#

точность 7,1(6;8) 7,9(6:9)* 7,3(6;8) 7,4(б;8)#

стабильность 9,1(8; 10) 9,7(9;10) 9,2(8;10) 9.6(9; 10)

работоспособность 5,6(2;6) 6,5(5;7)* 5,5(2;6) 6,3(5;7)*

тревога 6,1(5;8) 3,4(2;4)* 6,2(5;8) 4,4(4;5)*#

общий профиль 7,1(6,4;7,3) 7,9(6,9;8,4)* 7,1(6,4;7,4) 7,5(6,5;7,8)*#

Примечание. * - достоверные различия до и после лечения (р<0,05); # - между основной и контрольной группами (р<0,05).

При повторном психофизиологическом тестировании в III группе показатели самочувствия, физической активности, мотивации, тревоги и общего профиля статистически значимо улучшились в основной группе, по сравнению с первичным тестированием и по сравнению с контрольной группой.

Пациенты I группы до проведения МПР оценивали болевые ощущения по шкале ВАШ в среднем 5,7(4;6) баллов (б), через 5 дней реабилитационных мероприятий в основной группе ВАШ составило 1,5(1 ;2) б, в контрольной группе - 2,1(1,5;3) б. По завершению курса реабилитации в основной группе ВАШ снизилась до 0,8(0; 1,5) б, в контрольной группе до 1,6(1 ;2) б.

Пациенты II группы до проведения МПР оценивали болевые ощущения

по шкале ВАШ в среднем 5,8(4;б) б, через 5 дней реабилитационных

17

мероприятий в основной группе ВАШ составило 1,6(1 ;2) б. в контрольной группе - 2,2(2; 3) б. По завершению курса реабилитации в основной группе ВАШ снизилось до 0,7(0; Г) б, в контрольной - до 1,3(1; 1,5) б.

ВАШ (баллы)

; 5,7 (4;б) 5.7 (4;6)______ __ _ . . ...

1 ] 11111 1|||| ЩШШи

2Д(1,3;3).

1..............: ...................1,5 м..?.- 0,8 (0;1,5)*

до лечения через 5 дней через 10 дней

^ основная группа Ш контрольная группа

Примечание. * - достоверные различия до и после лечения (р<0,05); # - между основной и контрольной группами (р<0,05).

Рис. 4. Динамика болевых ощущений по ВАШ в I группе.

При проведении экспериментальной терапии у пациентов, страдающих дорсопатией, мы обнаружили, что психофизиологическое и соматическое состояния восстанавливаются значительно лучше при включении в стандартные курсы физиотерапевтических комплексов психотерапию. Это проявляется в следующих закономерностях: с одной стороны, при нормализации психического состояния пациентов с болевыми синдромами (уменьшение тревожности, повышение мотивации, настроения и психической активности) при помощи психотерапии, мы увидели снижение уровня ощущения боли (положительная динамика по шкале ВАШ) (смотри рис.4); с другой стороны, воздействуя на соматическое заболевание стандартными физическими факторами, быстрее и эффективнее нормализовалось психофизиологическое состояние пациента от проявлений

пограничных нервных расстройств. Психогенный и соматогенный факторы, вступая в неразрывные отношения и взаимодействуя друг с другом (Белова А.Н., 2008), способствуют развитию психо-эмоциональной дезадаптации.

Психогенный характер развития данных расстройств предполагает их обратимость, следовательно, при адекватном патогенетическом походе к организации медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий и возможность сохранения восстановления и сохранения их профессионального долголетия.

Клинически здоровые пациенты, которые по результатам проведенного психологического тестирования испытывали психическое и физическое перенапряжение, связанное с трудовой деятельностью, оценивались как нуждающиеся в проведении превентивных реабилитационных мероприятий. Обобщая результаты исследования, нами было отмечено, что особенности служебной деятельности лиц опасных профессий диктуют необходимость адекватной оценки факторов этиологии и патогенеза различного вида расстройств (рис. 5) а также их своевременной коррекции. Возникновение и развитие патологии вызывается длительным воздействием стресса, однако повреждение определенных органов и систем зависит не от характера стресса, а от физиологических особенностей самого индивидуума.

Проводя экспериментальную терапию у практически здоровых лиц опасных профессий с психопатическим феноменом, мы получили положительные результаты в улучшении психофизиологического статуса данных пациентов (снижение тревожности, повышение настроения и работоспособности, улучшения внимания и локомоторной функции).

Нормализовался сон, снизилась эмоциональная лабильность, появились новые интересы (хобби), наладились семейные отношения. Наилучшие результаты были отмечены в группе пациентов, получавших психотерапию вместе с комплексом оздоровительных процедур. Проведение реабилитационных мероприятий с превентивной целью привело к запуску

механизмов саногенетических процессов и возвращение пациентов к состоянию «психического и физического благополучия».

Рис. 5. Особенности патогенеза постстрессовых расстройств у лиц

опасных профессий.

Катамнестические исследования в течение 3-х лет, подтвердили целесообразность, эффективность и восстребованность профилактического направления в программе МПР лиц опасных профессий (отсутствие случаев утраты временной нетрудоспособности в течение года после курса МПР и самостоятельное обращение на профилактический курс: 2,3 и более раз).

Таким образом, нарушение психифизиологического статуса у лиц опасных профессий неразрывно связано конституциональными

20

особенностями и с выполнением ими служебной деятельности. Часто встречающиеся среди данного контингента депрессивно-невротические реакции, «психические страдания», перенапряжения физические и психические, «выгорание» (Ф.Александер, 200; Бортникова С.М., Зубахина Т.В., 2012) - все это снижение физиологических компенсаторно-приспособительных реакций и механизма саногенеза, обусловленные родом «экстремальной» деятельности этих пациентов и воздействием стрессорных факторов.

Рис. 6. Активация процессов саногенеза постстрессовых расстройств.

Чрезмерное длительное воздействие этих факторов приводит к формированию относительно стойких психогенных расстройств и «невротизации» и «психопатизации» имеющихся соматических заболеваний (Александровский Ю.А., 2004). Поэтому психотерапевтическая помощь является патогенетически обоснованной при МПР лиц опасных профессий

как с наличием соматической патологией, так и практически здоровых лиц с превентивной целью (рис.б).

Выводы:

1. Этиологические факторы, лежащие в основе патогенезе соматических расстройств у лиц опасных профессий, непосредственно связанные со спецификой служебной деятельности, реализуются через конституциональные особенности данной категории граждан. Высокоинтенсивные ненормированные физические нагрузки, вызывающие посттравматические изменения со стороны костно-мышечной и нервной системы, выводят дорсопатии на 1 место среди выявленных соматических заболеваний.

2. Одним из главных звеньев в патогенезе неврологических синдромов, наряду с соматотропным воздействием, является психогенный фактор, о чем свидетельствуют результаты психологического обследования (достоверно повышенная тревожность (в 2 раза при (р<0,05)), сниженное настроение (на 2,3 балла при (р<0,05)), и мотивация (на 1,6 балла при (р<0,05)) и др.). Наличие психосоматического компонента в структуре дорсопатий в свою очередь становится этиопатогенетическим обоснованием включения в комплекс медицинской реабилитации мероприятий, направленных на коррекцию пограничных психических нарушений.

3. Патогенетически обоснованная психотерапия в сочетании с физиотерапией (методики десенсибилизации и переработки психической травмы путем движений глаз, телесно-ориентированной психотерапии, арт-терапии, нервно-мышечной релаксации, аутогенной тренировки), является статистически значимо более эффективной (при (р<0,05)) в рамках комплексной медицинской реабилитации, о чем свидетельствует увеличение длительности ремиссии у пациентов (от 7,6(6,5;8,4) месяцев, до 18(16;24) месяцев, после проведенной медико-психологической реабилитации (уменьшение продолжительности случаев временной нетрудоспособности по

данной патологии (от 17,8(14;19) дней, до 7,2(6;9) дней).

22

4. Психогенный компонент в патогенезе данных расстройств может быть сведен к минимуму при адекватном патогенетическом походе к организации программ медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий, которые должны лежать в основе методов вторичной и третичной профилактики главного звена их патогенеза - хронического болевого синдрома, тем самым сохраняя профессиональное долголетие.

5. Применение комплексных корригирующих методик с обязательным использованием психотерапии (телесно-ориентированной терапии, методик десенсибилизации и переработки психической травмы путем движений глаз (ДПДГ), прогрессивной мышечной релаксации, обучения методам самопомощи при стрессе и др.) у практически здоровых лиц, подвергшихся воздействию стрессорных факторов служебной деятельности, по нашим данным является кроме того эффективным средством использования и стимулирования имеющихся ресурсов процессов саногенеза.

Практические рекомендации:

Выявление у практически здоровых лиц опасных профессий при диспансерном обследовании изменений психофизиологического статуса является показанием для проведения превентивной медико-психологической реабилитации с профилактической целью.

Использование ресурсных психотерапевтических методик (телесно-ориентированной терапии, символдрамы, арт-терапии, аудиовизуального воздействия и др.) повышает адаптационно-компенсаторные механизмы и психологические резервы лиц опасных профессий с астеническим и астено-депрессивным синдромами.

Применение у пациентов с фобическими и паническими синдромами методики десенсибилизации и переработки психических травм путем движений глаз (ДПДГ) приводит к ускоренной переработке и нейтрализации травматических воспоминаний и активации саногенетических процессов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Клименченко JI.M. Отдельные аспекты к вопросу о медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий / JI.M. Клименченко, H.H. Тихомирова // X Всероссийская научно-практическая конференция «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий»: сб. материалов конф. (Москва, 29-30 ноября 2012г.). - М. - 2012. -С. 172-173.

2.Тихомирова H.H. Люмбалгия у лиц опасных профессий / H.H. Тихомирова, С.Б. Артифексов // XI Российский научно-образовательный форум «Мужское здоровье и долголетие»: сб. материалов фор. (тез. докл.) (Москва, 18-19 февраля 2013г.). - М. - 2013. - С. 61.

3.Тихомирова H.H. Психосоматический подход к диагностике вертеброгенной люмбалгии у лиц опасных профессий / H.H. Тихомирова, С.Б. Артифексов // XI Российский научно-образовательный форум «Мужское здоровье и долголетие»: сб. материалов фор. (тез. докл.) (Москва, 18-19 февраля 2013г.). - М. - 2013. - С. 62.

4.Тихомирова H.H. Психосоматический подход к методам коррекции вертеброгенной люмбалгии у лиц опасных профессий / H.H. Тихомирова, С.Б. Артифексов // XI Российский научно-образовательный форум «Мужское здоровье и долголетие»: сб. материалов фор. (тез. докл.) (Москва, 18-19 февраля 2013г.). - М. - 2013. - С. 62-63.

5.Тихомирова H.H. Комплексный подход к организации системы сохранения и восстановления профессионального здоровья лиц опасных профессий / H.H. Тихомирова, С.Б. Артифексов // Медицинский альманах. - 2013. - № 2(26) - С. 130-133.

6.Тихомирова H.H. Психофизиологический подход к диагностике дорсопатий у лиц опасных профессий и методам их коррекции / H.H. Тихомирова, С.Б. Артифексов // Вестник новых медицинских технологий (электронный журнал). - 2013.- № 1(31.05.2013).

7.Тихомирова H.H. Программы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий на амбулаторном этапе / H.H. Тихомирова, Л.М. Клименченко, Ю.П. Рябова // Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы совершенствования медико-психологической реабилитации военнослужащих»: сб. материалов конф. (Иркутск, 6-9 сентября 2013г.). - Иркутск. - 2013. - С. 227-229.

8.Тихомирова H.H. Пато- и саногенетические особенности вертеброгенных расстройств у лиц опасных профессий / H.H. Тихомирова, С.Б. Артифексов // Вестник новых медицинских технологий. - 2013. -Т. 20.- № 3. - С. 104-111.

Подписано в печать 30.10.2013 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,0. Заказ № 430. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40