Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патофизиологические механизмы биорегулирующей терапии при экстремальных состояниях

На правах рукописи

V од

Варфоломеев Ахмед Романович - '] } ¡] |053

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ БИОРЕГУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ

14.00.16. - патологическая физиология

' АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЧИТА, 1999

Работа выполнена на кафедре нормальной физиологии и кафедре травматологии и ортопедии Читинской медицинской академии, Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии Северо-Залад-ного отделения РАМН и Национальном медицинском центре республика Саха (Якутск).

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, лауреат премии Совета Министров СССР, д. м. н., профессор Б. И. Кузник

Заслуженный врач РФ, д. м. н., профессор В. А. Сизоненко

Официальные оппоненты:

Лауреат премии Совета Министров СССР, д. м. н., профессор Цыбиков Н. Н. д. м. н., профессор Лобанов С. Л. д. м. н. Патеюк В. Г.

Ведущая организация:

Научно-исследовательский гематологический Российский центр (г. Санкт-Петербург) ,

Защита диссертации состоится" "_1999 г. в_ч. на заседании диссертационного совета

Д 84.74.01 при Читинской государственной медицинской академии (672000, Чита, ул. Горького, 39а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Читинской государственной медицинской академии по адресу: Чита, ул. Горького, 39 а.

Автореферат разослан " "_ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д. 84.74.01, кандидат биол. наук, доцент

А. Н. Ложкина

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

АГ - антиген;

АДФ - аденозинди фосфат;

АТ -антитело;

АТ-Ш - антитромбин-Ш;

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время;

БАС - бактерицидная активность сыворотки;

БОВ - белки острой фазы воспаления;

ВМК - высокомолекулярный кининоген;

ДЕС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;

ИЧ - индекс чувствительносга;

ЛКГ - лизосомально-катионный тест;

НСТ - тест восстановления нитросинего тетразолия;

ПДФ - продукты деградации фибриногена/фибрина;

ПЗФ - показатель завершенности фагоцитоза;

РБТЛ - реакция бластной трансформации лимфоцитов;

Тк-Т-киллеры;

Тс - Т-супрессоры;

Тх - Т-хелперы;

РГЗТ - реакция гиперчувствительности замедленного типа;

РТМЛ - реакция торможения миграции лимфоцитов;

СОЭ - скорость оседания эритроцитов;

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы;

СО - кластер дифференцировочных антигенов;

1д - иммуноглобулин;

И - интерлейкин;

Т^- фактор некроза опухолей.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Вопросы патогенеза, терапии и реабилитации больных, перенесших термическую или механическую травму, всегда привлекали внимание исследователей. В этом нет и не может быть ничего удивительного. По данным ВОЗ, только на дорогах в мирное время гибнет ежегодно до 250 тысяч человек и более 10 миллионов получают ранения. Травма служит одной из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности, а лечение больных, получивших механические и особенно термические повреждения, является наиболее трудоемким и дорогостоящим. По частоте ожоги и отморожения среди всех травм занимают третье место, а в некоторых развитых странах - второе, уступая лишь пострадавшим от транспортных происшествий (Григорьев М. Г. и др., 1977). В экстремальных же условиях, которые, к сожалению, возникают довольно часто, особенно резко возрастает число пострадавших от ожогов и отморожений. Даже в мирное время местная холодовая травма в общей структуре травматических поражений в зоне с умеренным климатом занимает до 1%, а в Сибири и на Севере достигает 6-10% (Клинцевич Г. Н., 1973; Николаев В. Г., 1985; Сизоненко В. А., Сизоненко О. В., 1998). Нередко в мирное время у людей в быту и на производстве возникают ожоги. В России частота термических поражений ежегодно составляет 31-34 на 10 тысяч населения. В США в мирное время госпитализируется 70-75 тысяч обожженных, а во Франции и Италии - по 20 тысяч в год. Статистика же термических травм во время войн оперирует десятками и сотнями тысяч погибших в результате действия как высоких, так и низких температур. К сожалению, до сих пор остаются неудовлетворительными результаты лечения как при ожогах, так и при отморожениях, а инвалидность составляет от 15 до 50% (ВоиновА. И., 1985; Балуда В. П. и др., 1995; Сизоненко В. А., 1996,1998).

Для регионов Сибири и Крайнего Севера особое значение приобретает холодовая травма, ибо для этих зон она является краевой патологией.

В то же время активный поиск средств и способов лечения и реабилитации больных, получившихтермическуютравму, является актуальнейшей задачей, решение которой возможно лишь на основании точных знаний патогенеза поражений.

Не менее актуальна и проблема травматизма. Так, среди всех стационарных травматологических больных до 13,5% составляют пострадавшие с политравмой (Пучиньян Д. М. и др., 1989,1997). По данным В. Д. Комарова (1975), смертность при сочетанных и множественных повреждениях достигает 13%. Причиной летального исхода чаще всего является травматический шок, острая кровопотеря, черепно-мозговая травма, сепсис, воспаление легких и эмболия легочной артерии (Коршунов Г. В. и др., 1997; Fedi S. et al., 1999). При проникающих ранениях брюшной и грудной полости, как правило, возникают гнойные разлитые перитониты и нагноительные заболевания легких и плевры (Вельских А. Н. и др., 1994; Шойхет Я. Н., Цеймах Е. А., 1995), нередко уносящие жизнь больного или ведущие к инвалидности. При переломах длинных трубчатых костей или нижней челюсти до сих пор не решена проблема предупреждения остеомиелита, калечащего жизнь больного человека и приносящего массу неудобств в повседневной жизни (Соловьев М. М. и др., 1988; Пучиньян Д. М.идр., 1989; Зуев В. П. и др., 1991; Коршунов Г. В. и др., 1997;Лепилин А. В. и др., 1998;ТайченачевА.Я„ 1998).

К сожалению, до последнего времени хирурги при лечении больных с термическими поражениями и травмами применяли, в основном, противошоковую и обезболивающую терапии, а также, по мере необходимости, оперативные вмешательства. Для профилактики и лечения инфекционных осложнений широко используется антибактериальная терапия, которая дает такие осложнения, как дисбактериоз, кандидомикоз, аллергические реакции и нередко остается малоэффективной. Вместе с тем, за последние годы появилось немало сообщений о том, что при термической и механической травме возникают выраженные сдвиги в состоянии основных защитных систем организма: иммунитета, гемостаза, неспецифической резистентности (Долгушин И. И. и др., 1989,1992; Пучиньян Д. М. и др., 1989-1997; Сизоненко В. А. и др., 1990-1998; Аранович А. М., Коршок Н. Н., 1997; Ермолов А. С. и др., 1997; Теплова С. Н. и др., 1997; Котельников Г. П. и др. 1998; Балуда В. П. и др., 1995,1999; Fedi S. et al„ 1999).

Недоучитывать эти факты стало абсолютно невозможно. Возникла необходимость разработать способы непосредственного воздействия на состояние иммунитета, гемостаза и неспецифической резистентности организма у пострадавших от термической и механической травмы. Можно было предполагать, что если эта задача будет выполнена, то удастся значительно сократить сроки терапии у больных с ожогами, отморожениями и механическими повреждениями органов брюшной полости и костно-суставного аппарата.

В связи с этим наше внимание привлекла биорегулирующая терапия. Использование тимапина, тимогена, вилона, эпиталамина и других биорегуляторов, обладающих иммуномодулирующим действием, позволило значительно улучшить результата лечения при различных заболеваниях (Морозов В. Г., Хавинсон В. X., 1996; Аль-Шукри С. X. и др., 1996; Кузник Б. И. и др., 1998). Оказалось, что эти препараты способны одновременно нормализовать состояние клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентноста, свертывания крови и фибринолиза (Кузник Б. И. и др., 1982-1998; Будажабон Г. Б., 1989; Загородняя Э.Д., 1993; ЦыбиковН. Н. и др. 1996). Можно было предполагать, что их использование в экстремальных ситуациях также окажется полезным и позволит значительно снизить летальность, а также уменьшить процент инвалидизации пострадавших от термической и механической травмы.

Приведенные доводы свидетельствуют отом, что избранная нами тема работы является актуальной и имеет важное как теоретическое, так и практическое значение.

Цель и задачи исследования. Основной целью нашего исследования явилось обоснование клинического применения биорегуляторов тималина, тимогена, эпиталамина и вилона у пострадавших от термической и механической травмы. В связи со сказанным нами решались следующие задачи:

1. Изучить, как изменяется состояние клеточного и гуморального иммунитета, содержание провоспалительных(1И аир, IL-8,TNF) и противовоспалительных (IL-4 и IL-10) цитокинов, неспецифической резистентности, свертывания крови, фибринолиза и белков острой фазы воспаления (БОВ) у больных с ожогами, отморожениями, механическими повреждениями брюшной и грудной полости и костно-суставного аппарата.

2. Проследить, как влияют биорегуляторы тималин, тимоген и эпиталамин на состояние основных гуморальных защитных систем организма у пострадавших от термической и механической травмы.

3. Выявить наиболее рациональные сроки применения биорегулирующих препаратов при ожогах, отморожениях и механических повреждениях органов брюшной и грудной полости, длинных трубчатых костей и нижней челюсти.

4. Разработать наиболее рациональные способы одновременного воздействия на иммунитет, гемостаз и неспецифическую резистентность при экстремальных патологических состояниях.

5. Исходя из свойств тималина и эпиталамина решить вопрос об их совместном применении при термической и механической травме.

Научная новизна. Установлено, что у больных с ожогами и отморожениями развивается тяжелейший вторичный иммунодефицит, сопровождающийся резким снижением числа Тх при менее выраженном падении количества Тс. Это приводит к нарушению нормального соотношения Тх/Тс, что значительно ослабляет резервные возможности организма в борьбе с инфекционными осложнениями. Кроме того, у пострадавших наблюдается дисбаланс в содержании различных видов иммуноглобулинов. Одновременно у больных развивается феномен лейкоцитарной депрессии, выражающийся в нарушении фагоцитарной активности микрофагов и макрофагов.

У многих пострадавших оттермической травмы нарушены приспособительные защитные реакции, связанные с действием провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, что является одним из ведущих моментов в нарушениях специфической и неспецифической защиты.

Практически у всех пострадавших от термической травмы развивается хроническая форма ДВС-синдрома, что значительно отягощает течение основного заболевания и ухудшает результаты терапевтического и хирургического лечения.

Установлено, что у больных с ожогами увеличивается содержание положительных и уменьшается концентрация отрицательных белков острой фазы. При отморожениях наблюдается повышение уровня как положительных, так и отрицательных БОВ. Чем тяжелее травма, тем сильнее изменяется концентрация БОВ, что может служить прогностическим признаком.

У больных с механическими повреждениями брюшной и грудной полости с последующим развитием ограниченного очага воспаления или разлитого гнойного перитонита, а также у пациентов с переломами костей, осложненными инфицированием раны или остеомиелитом, возникают аналогичные изменения со стороны основных защитных гуморальных систем организма. В то же время у таких больных значительно реже наблюдается угнетение выработки провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, чем у пострадавших от термической травмы. Кроме того, в отличие от больных с отморожениями, у них, как правило, отмечается падение отрицательных БОВ.

Применение гепарина у больных с термической и механической травмой, нормализуя состояние системы гемостаза, значительно улучшает течение основного заболевания и сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

Биорегуляторы тималин, тимоген и эпиталамин, оказывая одновременное нормализующее действие на иммунитет, гемостаз, обмен цитокинов, фагоцитарную активность лейкоцитов, систему комплемента и БОВ, являются незаменимыми препаратами, способствующими более быстрому выздоровлению больных и значительному снижению числа перешедших на инвалидность.

Практическая ценность работы. Обосновано применение биорегуляторов тималина, тимогена, вилона и эпиталамина у пострадавших с термической и механической травмой. Показано, что в первые дни после ожогов и отморожений, в стадию напряжения использование тималина и тимогена не приносит желаемых результатов. Лечение этими препаратами следует начинать с 5-7 дня после получения травмы. В то же время эпиталамин, а также совместно эпиталамин и тималин можно применять, начиная с первых дней после развития термической травмы.

Наиболее оптимальным методом лечения термической и механической травмы является комбинация тималина и эпиталамина, или гепарина с одним из этих препаратов

Предложены схемы наиболее рационального использования тималина, тимогена, вилона и эпиталамина изолированно и совместно - тималина и эпиталамина при термической и механической травме.

Разработаны способы реабилитации больных в поздние сроки после развития термической травмы.

Положения, выносимые на защиту.

1. При термической травме развивается вторичный иммунодефицит, сопровождающийся дисбалансом уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов и феноменом лейкоцитарной депрессии. Одновременно при этом проявляется хроническая форма ДВС-синдрома.

2. При механической травме брюшной и грудной полости с развитием ограниченного гнойного очага либо разлитого гнойного перитонита, а также при переломах костей, сопровождающихся инфицированием раны или появлением остеомиелита, отмечаются аналогичные сдвиги в защитных гуморальных системах, однако зачастую они выражены значительно слабее, чем при ожоговой травме.

3. Биорегуляторы тималин, тимоген и эпиталамин при термической и механической травме ликвидируют явления вторичного иммунодефицита и ДВС-синдрома, нормализуют содержание положительных и отрицательных БОВ и тем самым значительно улучшают результаты хирургического и терапевтического вмешательства.

4. В первые дни после получения термической травмы лечение иммуномодуляторами тималином и тимогеном не показано. Применять эти препараты следует в стадию адаптации, т. е. не ранее чем через 5-7 дней после развития заболевания.

5. Эпиталамин изолированно, а также в комбинации с тималином или тимогеном может быть с успехом использован уже в первые сутки после получения термической или механической травмы.

6. Наилучшим способом лечения больных с термической травмой является комбинированная терапия гепарина с тималином или эпиталамином, а также совместное применение тималина и эпиталамина.

7. Разработаны способы реабилитации больных в отдаленные сроки после термической и механической травмы.

Внедрение. Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедрах нормальной и патологической физиологии, травматологии и ортопедии Читинской медицинской академии, для лечения и реабилитации в национальном медицинском центре Республики

Саха (Якутск), Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СевероЗападного отделения РАМН. Написана и издана монография "Биорегулирующая терапия при термической травме", которая является руководством для практических врачей по лечению и реабилитации больных с ожогами и отморожениями. Приказом министра здравоохранения республики Саха (Якутия) №01-8/4-211 от 15 октября 1988 года методы биорегулирующей терапии при термической травме внедрены в городской клинической больнице (Якутск), Хангаласской, Намской, Верхневилюйской, Миринской и Нерюнгринской ЦУБ.

Апробация работы. Результаты работы неоднократно докладывались на заседаниях физиологическогообществавЧите(1996,1997,1998), на совместном заседании общества патофизиологов и хирургов в Якутске (1994,1995,1996,1998), на обществе геронтологов в г. Санкт-Петербурге (1997,1998), на международном симпозиуме "Геронтологические аспекты пептидной регуляции функций организма" в Санкт-Петербурге (1996), Всеармейской научной конференции, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге (1997), на Всеармейской научной конференции, посвященной 40-летию научно-исследовательской лаборатории питания в Санкт-Петербурге (1997), на конференции, посвященной 45-летию кафедры нормальной физиологии Читинской медицинской академии (1999) и на XVII конгрессе международного общества по тромбозу и гемостазу (13ТН, Вашингтон, 1999).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наши наблюдения проведены более чем на 1500 больных с ожогами, отморожениями, проникающими ранениями брюшной и грудной полости, переломами длинных трубчатых костей и нижней челюсти, находящихся на лечении в хирургической клинике Якутского госуниверситета, кафедре травматологии и ортопедии Читинской медицинской академии, в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии и клиниках Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова. Все больные были разделены на 2 группы: 1. находящихся на традиционной терапии и 2. получавших наряду с обычным лечением один из биорегуляторов - тималин, тимоген, вилон, эпиталамин или тималин и эпиталамин совместно.

Тималин и эпиталамин вводились внутримышечно 1, изредка 2 раза в сутки в дозе 10-20 мг на инъекцию на протяжении 7-10 дней. В случае необходимости у больных с ожогами и отморожениями применялся повторный курс терапии одним из биорегуляторов. Тимоген использовался в дозе 100 мкг, а вилон -10 мкг на инъекцию, внутримышечно на протяжении Юдней.

В качестве контроля исследовано более 500 практически здоровых людей, преимущественно молодого возраста (курсанты, студенты).

У здоровых и больных исследовано состояние клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности организма (фагоцитарная активность нейтрофилов и макрофагов, активность системы комплемента), свертывания крови, фибринолиза и белков острой фазы воспаления (БОВ), атакже содержание провоспалительных (И-1а и (3, И-8, Т^ и противовоспалительных (11.-4 и 11.-10) цитокинов. Такой разнообразный набор методов позволил нам составить детальное представление о состоянии защитных систем организма у обследуемых больных.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА

Определение общего числа Т- и В-лимфоцитов, а также их субпопуляций

осуществляли двумя способами: 1) методом непрямой поверхностной иммунофлуоресценции с использованием наборов моноклональных антител против CD-маркеров ТОО "Диагнотех" (Москва); 2) методом розеткообразования с эритроцитами барана E-РОК (Т-лимфоциты) и ЕАС-РОК (В-лимфоциты) (Jondal M. et al., 1972; Kerman В. et al., 1976).

Чувствительность Т-лимфоцитов к тималину исследовали разработанным нами совместно с В. Г. Морозовым и В. X Хавинсоном способом с помощью розеткообразования с эритроцитами барана в присутствии тималина или без него. После определения в каждой пробирке E-РОК вычисляли индекс чувствительности (ИЧ) к тималину - отношение процентного содержания E-РОК после добавления тималина в культуру клеток (опыт) к исходному числу E-РОК (контроль). Значение ИЧ к тималину более 1 свидетельствует о целесообразности назначения препарата при том или ином иммунодефиците.

Реакцию бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) определяли с помощью фитогемагглютинина (ФГА, Serva, ФРГ), или конканавалина А (КонА) микрометодом Е. Ф. ЧернушенкоиЛ. С. Когосова(1978). При определении процента бластной трансформации учитывают сумму бластов и переходных форм минимум на 200 клеток.

Реакцию торможения миграции лимфоцитов (РТМЛ ) выявляли при добавлении конканавалина A (Serva, ФРГ). Этот метод позволяет оценить продукцию лимфокинов и, в частности, фактора ингибиции миграции лимфоцитов. РТМЛ ставили капиллярным методом (Кожемякин Л. А. идр., 1987). После инкубации под микроскопом с помощью измерительного окуляра (К7х) определяли длину зоны миграции основной массы лейкоцитов в контроле и опыте. Результат реакции выражали в процентах миграции.

Реакцию гиперчувствительности замедленного типа (РГЗТ) оценивали по зоне раздражения при внутрикожном введении туберкулина (Манту) через 24-48 часов. Информативность данной реакции чрезвычайно высока и коррелирует с функциональным состоянием клеточного звена иммунитета.

Определение иммуноглобулинов классов A, M, G и Dy больныхлюдей осуществляли методом ракетного иммуноэлектрофореза (Laurel С., 1966).

Определение ЦИК осуществляли методом преципитации с 3,5% и 7% полиэтиленгликолем (Гриневич Ю. А., Алферов А. Н., 1981 ).

Для выявления концентрации цитокинов (IL-1a, IL-1 р, IL-8, TNFa, IL-4 и IL-10) использовали наборы реагентов ТОО "Цитокин" (г. Санкт-Петербург) и Technicon (США). Измерение их уровня проводили методом твердофазного ИФА с помощью двойных антител и применением пероксидазы хрена (КФ 1.11.1.7). В качестве стандарта для сравнения в каждой реакции служили рекомбинантные IL-1a, IL-1 р, IL-4, IL-8, IL-10 hTNFcx, входящие в состав наборов. По данным титрования стандартных образцов строили калибровочные графики для каждого из цитокинов, по которым определяли концентрацию IL-1 a, IL-1 р, IL-4, IL-8, IL-10 и TNFa в опытных образцах сыворотки или плазмы.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОРГАНИЗМА

Лизосомально-катионный тест (ЛКГ) проводили по методу В. Е. Пигаревского и соавт. (1981). Внутриклеточное содержание катионных белков крови оценивали полуколичественно по величине среднего цитохимического коэффициента (СЦК).

Тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) проводили по методу Н. Б Виксмана и А. Н. Маянского (1979). При микроскопии в каждом мазке крови подсчитывали 100 нейтрофилов, среди которых определяли процент клеток, содержащих отложения диформазановых гранул (НСТ-позитивные не-йтрофилы) и рассчитывали индекс активации нейтрофилов (HAH).

Исследование фагоцитарной функции нейтрофилов осуществляли по методу Н. В. Васильева и др. (1972) с использованием суточной агаровой культуры Staphylococcus aureus, разведенной на 0,1 M фосфатном буфере с pH 7,2. Поглотительную способность фагоцитов оценивали по следующим показателям: 1 ) фагоцитарный показатель - процент фагоцитировавших клеток из числа сосчитанных нейтрофилов; 2) фагоцитарный индекс -среднее число микробов, поглощенных одним нейтрофилом. Для оценки переваривающей функции нейтрофилов определяли показатель завершенности фагоцитоза (ПЗФ).

Определение общей гемолитической активности системы комплемента проводили спектрофотометрическим методом по оптической плотности супернатанта при длине волны 412 нм против контрольных проб, не содержащих гемолитическую сыворотку (Gee А. H., Adrian P., 1983). Предварительно выявляли рабочую дозу сыворотки так, чтобы лизировалось 50-60% эритроцитов за 20 минут.

Концентрацию лизоцима определяли методом В.Г. Дорофейчука (1968). С этой целью для построения калибровочной кривой использовали лизоцим фирмы "Sevac" (Чехия).Бактерицидную активность сыворотки (БАС) определяли по методу В. С. Смирнова и А. К. Кузьмина ( 1966).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ И ФИБРИНОЛИЗА

Для исследования свертывания крови и фибринолиза использовали реактивы и фибринтаймер фирмы Behring (Германия). Коагуляционный гемостаз мы оценивали по следующим тестам: время свертывания крови (Lee R. J., White P., 1913), время рекальцификации плазмы (Bergerhof H. D., Roka L, 1954), АЧТВ (Larrien M. J., Weillard С., 1957), протромбиновое (Quick A. J., 1943), тромбиновое время (Syrmai Е., 1957),этаноловый (Godai H., Helle J., 1963) и протаминсульфатный (LipinskiA. et al., 1968) тесты. Концентрацию фибриногена определяли коагулометрически, способом радиальной иммунодиффузии и весовым методом (Рутберг Р. А., 1962) Содержание антитромбина-Ш выявляли методами ракетного иммуноэлектрофореза (Laurel С., 1966) и радиальной иммунодиффузии реактивами Behring (Германия).

Фибринолиз оценивали по времени лизиса эуглобулинового сгустка (KowarzykH., Buluk К., 1954), а также при стимуляции каолином (Хагеманзависимый фибринолиз) и стрептокиназой (фибринолиз, индуцированный стрептокиназой).

Все методы исследования свертывающей системы крови и фибринолиза, применяемые

в наших наблюдениях, опубликованы в современных руководствах по исследованию системы гемостаза (Балуда В. П. и др., 1980,1999; Козинец Г. И., Макаров В. А., 1998; Баркаган 3. С., МомотА.П., 1999).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БЕЛКОВ ОСТРОЙ ФАЗЫ ВОСПАЛЕНИЯ (БОВ)

Нами изучалось содержание положительных и отрицательных белков острой фазы воспаления - С-реактивного белка (СРБ), орозомукоида, церулоплазмина, а1-антитрип-сина, а2-макроглобулина, трансферрина и преальбумина методом ракетного иммуноэлек-трофореза (Laurel С., 1966) с моноспецифическими антителами ("Sevac", Чехия).

Все полученные данные обработаны методом вариационной статистики для связанных и несвязанных между собой наблюдений и вычислен показатель достоверности различий (Р).

БИОРЕГУЛ ИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХС ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ

Прежде чем приступать к биорегулирующей терапии при ожоговой травме, мы считали необходимым досконально изучить, как изменяются показатели клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности организма, белков острой фазы воспаления (БОВ), свертывания крови и фибринолиза. С этой целью нами проведены наблюдения на больных, находящихся на лечении в клиниках Санкт-Петербурга, Якутска и Читы. Все полученные данные сравнивались с результатами исследований, выполненных на здоровых людях добровольцах в возрасте от 19 до 25 лет, преимущественно курсантах Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова (г. Санкт-Петербург) и студентах Читинской медицинской академии. Кроме того, проведено сравнение различных способов терапии ожоговой травмы (традиционной и с использованием биорегуляторов).

ПРИМЕНЕНИЕТИМАЛИНА У БОЛЬНЫХС ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ

Клеточный и гуморальный иммунитет. Предварительно наши наблюдения проведены на 161 больном с ожогами, возникшими, в основном, в результате неосторожного обращения с огнем или пожаров. У12 человек поражение было вызвано кипятком. У 42 пострадавших площадь ожога не превышала 10%, у остальных - занимала от 20 до 50% общей поверхности тела. Более половины пораженной поверхности у превалирующего большинства потерпевших занимали глубокие ожоги.

Проведенные исследования показали, что уже в первый день после ожога возрастает количество лейкоцитов, тогда как общее число лимфоцитов значительно снижается. У таких больных падает число клеток, несущих кластеры CD2+, CD2-DR+, CD4+ и CD8+, и количество так называемых активных Т-лимфоцитов.

Особенно резко снижается содержание Тх, и в меньшей степени - Тс, благодаря чему коэффициент Тх/Гс уменьшается почти в 3 раза. У больных с ожогами увеличивается содержание нулевых лимфоцитов. Наконец, у таких больных возрастает РТМЛ, что является явно неблагоприятным признаком. Одновременно у пострадавших от ожоговой травмы наблюдаются снижение числа В-лимфоцитов и уменьшение концентрации IgM. В случае глубоких ожогов у таких больных увеличивается содержание IgG и наблюдается явная тенденция к уменьшению концентрации IgA.

Таким образом, при ожогах различной степени и тяжести наблюдается развитие Т-клеточного иммунодефицита и дисбаланс в содержании отдельных видов иммуноглобулинов. Все это явилось обоснованием для проведения наряду с традиционным лечением био-регулирующей терапии.

Прежде всего необходимо было выяснить, как влияет традиционная терапия (антибиотики, антисептическая обработка раны и другие мероприятия) на состояние клеточного и гуморального иммунитета. Эти наблюдения проведены на 114 больных преимущественно с поражением от 20 до 40% поверхности тела.

Оказалось, что в процессе проведения традиционной терапии восстановления показателей клеточного и гуморального иммунитета на протяжении 30 суток не происходило.

Иное отмечалось после применения тималина. Эти исследования были проведены нами на двух группах больных с использованием различных методов исследования клеточного и гуморального иммунитета.

Наблюдения, проведенные на 10 больных, которым тималин вводился, начиная с 1-2 дня после ожоговой травмы (по 5-10 мг на инъекцию в течение 5 дней), показали, что такая терапия не является эффективной. После окончания курса лечения у таких больных изменения в иммунограмме носили ничтожный характер и в большинстве случаев были недостоверны. Мы полностью согласны с выводами В. С. Новикова и др. (1992), что в первые дни после действия мощного стрессирующего фактора иммуномодуляторы назначать не имеет смысла. В это время функция коры надпочечника чрезвычайно напряжена и в кровь поступает большое количество кортикостероидов, тогда как цитомедины тимуса являются антагонистами кортизона и других гормонов коры надпочечника.

Иное отмечается в том случае, если тималин применялся, начиная с 5-17 дня (по 10 мг внутримышечно на протяжении 5-10 дней) после получения ожога. Данная серия исследований проведена нами на 22 больных (18 мужчин и 4 женщины). У15 из них общая площадь ожога не превышала 15-18%, у остальных колебалась от 25 до 40%. Контрольную группу составили 15 больных (13 мужчин и 2 женщины) приблизительно одинакового возраста и степени тяжести патологического процесса.

В этой серии исследований к концу курса тималинотерапии количество лейкоцитов оставалось выше нормы, а число лимфоцитов значительно повышалось и в ряде случаев превышало норму. Более чем в 1,5 раза у таких больных возрастало содержание Т-общих и Т-активных лимфоцитов. Количество В-лимфоцитов достигало нормы или слегка превышало её, тогда как число нулевых лимфоцитов падало почти в 2 раза. Полученные данные свидетельствуют о том, что под влиянием тималина у ожоговых больных происходит переход нулевыхлимфоцитоввТ-.авозможно, и в В-лимфоциты.

При использовании тималина содержание 1дМ у больных с ожогами оставалось сниженным, концентрация 1дй сохранялась в пределах нормы, тогда как 1дА даже возрастала. Мы склонны расценивать эти сдвиги как благоприятные, ибо они свидетельствовали о напряженности как клеточного, так и гуморального иммунитета.

Особого интереса заслуживают наблюдения, проведенные на 76 больных с тяжелыми ожогами и длительно незаживающей раневой поверхностью. В этой серии изучено влияние позднего (на20-30 сутки после ожога) назначения тималина (по 10 мг ежедневно на протяжении

5-10 дней) на состояние иммунитета. Следует отметить, что эти больные практически не поддавались терапии с помощью традиционных методов лечения.

В данной группе больных после инъекций тималина возросло количество лимфоцитов и почти в 2 раза увеличилось содержание Т-лимфоцитов, в 3 раза увеличилось содержание Т-хелперов (С04+), тогда как число супрессоров/киллеров практически не изменилось. Все это привело к нормализации коэффициента Тх/Тс. В этой группе также в 1,5 раза повысилось содержание В- и активных Т-лимфоцитов и увеличилась концентрация 1дА.

Провоспалительные и противовоспалительные цитокины. Содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов изучено у 20 здоровых людей (контроль) и 19 больных с ожоговой травмой. Восемь из них получали стандартную терапию, а 11 -ти пострадавшим был назначен тималин по общепринятой схеме. Обследование всех больных проведено на 7-10 дни после получения ожоговой травмы.

У больных с ожоговой травмой в 5 раз увеличивается концентрация И-1а и почти в 4 раза - И-1 р. Одновременноутаких больных в 80 раз возрастает содержание 11-8 и более чем в 50 раз - Т^а. Кроме того, у пострадавших от ожоговой травмы повышается уровень противовоспалительных цитокинов И-4 в 8 раз и 11.-10 - в 9 раз. Чем тяжелее протекает патологический процесс, тем менее выражено увеличение уровня провоспалительных и воспалительных цитокинов. Эти факта позволяют нам сделать заключение, что при тяжелой ожоговой травме наступает истощение защитных реакций, что и приводит к падению уровня цитокинов.

Через 10 дней после применения тималина содержание И-8 у обследуемыхувеличивалось менее значительно, чем в группе больных, находящихся на традиционном лечении. Концентрация И-1 а в процессе лечения у пострадавших практически не меняется, ауровень 11.-1 р достигает нормы. Содержание Т^а в этой группе больных после лечения был в 3,5 раза ниже, чем у пациентов, находящихся только на традиционном лечении. Наконец, концентрация И-4 при использовании тималина практически не изменилась, а 11.-10 уменьшилась почти в 2 раза.

Таким образом можно считать, что динамика провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при стандартной терапии и при использовании тималина различна. Мы считаем, что более низкие цифры провоспалительных цитокинов и более высокие для И-4 при использовании тималина свидетельствует о стихании септицемии и токсемии.

Неспецифическая резистентность организма. Нами изучен фагоцитоз, содержание катионных белков, а также активность системы комплемента у 161 больного с ожоговой травмой при использовании традиционной и биорегулирующей терапии тималином.

Наблюдения показали, что у больных с тяжелой термической травмой резко снижается содержание катионных белков, играющих чрезвычайно важную роль в предупреждении инфекционных процессов и уничтожении лиганда во время фагоцитоза. Кроме того, у таких больных падает фагоцитарный индекс и более чем в 1,5 раза повышается содержание СЗ-компонента комплемента. Представленные данные говорятотом, чтоу таких больных нарушается неспецифическая защита.

При использовании традиционной терапии каких-либо существенных сдвигов в изучаемых показателях неспецифической резистентности нами не обнаружено: фагоцитарный индекс и содержание катионных белков оставались на низких цифрах, тогда как концентрация СЗ-компонента комплемента продолжала значительно превышать норму.

Если же для лечения больных применялся тималин, то картина резко менялась. В этих случаях фагоцитарная активность возрастала более чем в 2 раза, увеличивалось содержание катионных белков, а уровень СЗ-компонента комплемента достигал нормы.

Система гемостаза. Состояние системы гемостаза изучено на 32 больных (26 мужчин и 6 женщин) с ожогами III-IV степени. Двадцати из них, начиная с 5-7 дня, назначали тималин (10 мгежедневно на протяжении 10 дней), 12- составили контрольную группу.

У больных с ожогами развивается выраженная гиперкоагуляция. При этом сокращается время свертывания крови, рекальцификации плазмы, АЧТВ, протромбиновое и тромбиновое время, резко падает концентрация A-III, но более чем в 2,5 раза возрастает уровень фибриногена. У таких больных почти в 9 раз повышается концентрация ПДФ, резко тормозится тотальный эуглобулиновый, Хагеманзависимый и индуцированный стрептокиназой фибринолиз, более чем в 2 раза удлиняется время растворения 1 г фибрина и у всех без исключения больных выпадает положительный этаноловый тест.

Представленные данные свидетельствуют о том, что при ожоговой травме развивается типичный хронический ДВС-синдром.

При стандартной терапии явления хронического ДВС-синдрома лишь слегка уменьшаются. При использовании тималина у таких больных время свертывания крови, рекальцификации плазмы, АЧТВ, протромбиновое и тромбиновое время достигают нормы. Практически возвращается к норме уровень A-III. Вместе с тем, у этой группы больных по сравнению с нормой в 3 раза остается увеличенной концентрация ПДФ, заторможенным фибринолиз, а у 12% испытуемых выявляется положительный этаноловый тест.

Таким образом, характер коагулограммы свидетельствует о ликвидации у большинства больных, получавших тималин, ДВС-синдрома.

БОВ. Наблюдения, проведенные на 32 больных с ожогами, показали, что в крови пострадавших появляется С-реактивный белок, концентрация которого достигает 115±14 усл. ед. Более чем в 1,5 раза у больных с ожогами возрастает содержание а1 -антитрипсина, значительно увеличивается уровень церулоплазмина, орозомукоида, а2-макроглобулина. Одновременно при этом снижается содержание трансферрина и преальбумина. Концентрация последнего падает почти в 3 раза.

Под влиянием традиционной терапии уровень положительных БОВ снижается, но далеко не достигает нормы. Особенно высоким остается содержание С-реактивного белка и церулоплазмина. Между тем, концентрация трансферрина и преальбумина продолжает сохраняться на очень низких цифрах. Все это свидетельствует об осложненном течении ожоговой травмы, сопровождающейся наличием воспалительных реакций.

У больных с ожогами, получавших тималин, многие из БОВ достигают нормы или приближаются к ней. И лишь концентрация С-реактивного белка остается на относительно высоких цифрах (36±6,4 усл. ед.), но в 2 раза ниже, чем при традиционной терапии.

Результаты терапии изучены у 76 пострадавших, леченных тималином. Полученные данные сравнивались с результатами лечения 80 больных с аналогичной по тяжести картиной

поражения. После предпринятой терапии тималином только у 4 человек не наступило улучшения состояния, у 66 эффект расценен как хороший и у 6 - сомнительный. Ни в одном случае не наблюдалось ухудшения состояния больных. У превалирующего большинства пострадавших снижалась температура, повышался аппетит, возрастала двигательная активность, уменьшались боли в области обожженной поверхности. При положительных результатах лечения в ранах появлялись более яркие грануляции, уменьшалось гнойное отделяемое, улучшалась эпителизация, в 2,5 раза реже наступало нагноение ран. Сроки первой аугодермопластики сократились в среднем на 5 дней (Р<0,05), а время пребывания больных в стационаре на 11 суток (Р<0,05).

Таким образом использование тималина значительно улучшало состояние больных и способствовало более быстрому их выздоровлению.

ПРИМЕНЕНИЕТИМОГЕНАУБОЛЬНЫХС ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ

Нами изучено, как изменяется иммунограмма у больных при назначении биорегулятора, обладающего иммуномодулирующим действием, - тамогена. Эти исследования проведены на 15 больных в возрасте от 19 до 42 лет с ожогами, занимающими площадь от 10 до 20% поверхности тела. В качестве контроля использованы 15 больных аналогичного возраста и тяжести патологического процесса.

При традиционном лечении каких-либо существенных изменений в иммунограмме через 10-15 дней после получения травмы не отмечалось. У таких больных лишь возросла концентрация 1дМ и наметилась тенденция к снижению уровня 1дА.

При использовании тимогена у пострадавших возросло число Т- и Т-активных лимфоцитов, повысилось содержание В-лимфоцитов, увеличилась, хотя и не достигла нормы, концентрация 1дМ и значительно превысил норму уровень 1дА. У всех больных, получавших тимоген, наступила более быстрая эпителизация раны.

У 15 больных с тяжелыми ожогами до 50% всей поверхности тела в период септикотоксемии также был применен тимоген (100 мкг 1 раз в сутки на протяжении 10 дней). Контрольную группу составили 12 человек с аналогичной тяжестью патологического процесса.

У всех больных этой группы имелся выраженный лейкоцитоз, сопровождающийся значительным снижением общего числа лимфоцитов, Т-общих, Т-активных и В-лимфоцитов, а также резким падением концентрации 1дМ и в меньшей степени - 1дА. Использование традиционной терапии привело к еще большему снижению числа лимфоцитов, тогда как характеристика других показателей клеточного иммунитета осталась неизменной. Со стороны иммуноглобулинов существенных сдвигов также не выявлено.

В группе, где был применен тимоген, лейкоцитоз был выражен несколько меньше, а число лимфоцитов достигало нормы. У таких больных количество Т-общих, Т-активных лимфоцитов и В-лимфоцитов значительно возросло, а содержание отдельных классов иммуноглобулинов или достигало норму, или превышало её.

Если применение традиционной терапии не предотвращало септикотоксемии и у многих больных возникали гнойно-септические осложнения, то в группе больных, получавших тимоген, подобных осложнений практически не наблюдалось.

ПРИМЕНЕНИЕ ВИЛОНАУБОЛЬНЫХС ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ

Вилон применен у 5 больных с глубокими ожогами III-IV степени, занимающими не менее 20% поверхности тела. Препарат вводили из расчета 10 мкг на инъекцию ежедневно на протяжении 5-7 дней. У 5 больных на обожженную поверхность 2 раза в сутки наносился крем вилон. У больных, которым проводили инъекции вилона, изучался обмен провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. При ожогах по сравнению с нормой выявлено увеличение концентрации IL-1ct (приблизительно в 4 раза) и IL-1ß (приблизительно в 8 раз). Кроме того, у больных с ожогами значительно возрастал уровень IL-8 (в 9 раз), TNFa (в 20 раз), а также противовоспалительных цитокинов IL-4 (в 5 раз) иИ-10(почтив11 раз).

Под влиянием традиционной терапии содержание IL-1 а снижалось до нормы, тогда как концентрация IL-1 ß оставалась относительно высокой (в 2 раза выше нормы). Уровень IL-8 резко возрастал и превышал норму в 130 раз. Содержание TNF также продолжало увеличиваться, хотя не столь значительно, как концентрация IL-8. В этой группе больных увеличивалось содержание IL-4, но значительно уменьшалась, приближаясь к норме, концентрация IL-10.

При использовании вилона содержание IL-1a и ß приходило к норме или соответствовало её нижней границе, тогда как уровень IL-8 резко падал, но оставался гораздо выше нормы. В этой группе больных концентрация TNF, IL-4 и IL-8 достоверно не изменялась.

Нет никакого сомнения, что сдвиги в содержании провоспалительных и противовоспалительных цитокинов под воздействием вилона носят благоприятных характер, ибо свидетельствуют о затухании токсико-септического процесса.

Под влиянием вилона происходило более быстрое очищение ран и предотвращалось развитие воспалительных и септических осложнений.

ПРИМЕНЕНИЕ ЭПИТАЛАМИНАУБОЛЬНЫХСОЖОГОВОЙТРАВМОЙ

Учитывая влияние эпиталамина на состояние клеточного и гуморального иммунитета, а также его способность воздействовать на нейроэндокринный аппарат (Цепелев В. Л., 1994, 1995; Серебрякова О. В., 1997), нами, а также В. Л. Цепелевым применен этот комплекс полипептидов для лечения больных с ожоговой травмой.

Под наблюдением находился 61 больной с ожоговой травмой III-IV степени, из которых 26 человек (20 мужчин и 6 женщин) получали эпиталамин (по 10 мг на инъекцию в течение 5-10 дней), а остальные 36 (25 мужчин и 11 женщин) входили в контрольную группу. По тяжести поражения обе группы были идентичны: в опытной общая площадь ожога составила 25,5±3,3% (площадь глубокого ожога -10,5±1,3%), в контрольной - 22,0+2,4% (площадь глубокого ожога - 9,3±1,1 %) поверхности тела.

В результате проведенных наблюдений установлено, что у больных, перенесших ожоговую травму, в период септикотоксемии отмечалось резкое снижение числа лимфоцитов, Т-общих и Т-аетивных лимфоцитов, атакжеВ-лимфоцитов. У всех больных выявлено падение уровня IgG, тогда как содержание IgM и IgA снижалось менее значительно.

При лечении элиталамином у пострадавших число лимфоцитов практически достигало

нормы, значительно увеличилось содержание Т-лимфоцитов, и в меньшей степени В-лимфоцитов. Уровень IgG и IgM у них нормализовался, а концентрация IgA значительно превысила норму. В контрольной группе эти сдвиги были менее отчетливы. При использовании эпиталамина резко уменьшался уровень IL-8 и менее значительно падало содержание IL-1 и TNF, в то время как концентрация IL-4 и IL-10 возрастала. Подобную реакцию мы считаем целесообразной, способствующей стиханию воспалительного процесса.

Выраженные сдвиги у больных с ожогами отмечались со стороны БОВ: у пострадавших наблюдалось повышение уровня церулоплазмина, гаптоглобина, орозомукоида и снижение трансферрина. В контрольной группе в результате предпринятого лечения произошло снижение уровня а2-макроглобулина и резкое повышение содержания гаптоглобина и орозомукоида, превысивших показатели здоровых людей в 3-6 раз. Уровень церулоплазмина также возрос и незначительно превысил норму, концентрация же трансферрина, хотя и увеличилась, но была гораздо ниже нормы. У больных, леченных эпигаламином, содержание а2-макроглобулина резко возросло. В меньшей степени у них увеличился уровень гаптоглобина и орозомукоида, хотя концентрация этих белков была выше, чем у здоровых людей.

Значительно отличались и результаты терапии в группе больных, леченных эпигаламином. У них отмечалось уменьшение отделяемого из ожоговых ран, появлялись мелкозернистые розовые грануляции, в большинстве случаев наблюдалась активная краевая эпителизация. У больных с площадью глубокого ожога до 10% тела при традиционном лечении средние сроки первой аутодермопластики составили в среднем 24,4 дня, а у получавших эпиталамин - 22 дня (Р >0,05). У больных же с площадью глубокого ожога до 30% средний срок первой аутодермопластики равнялся 26,8, а при лечении эпиталамином - 21,4 дня (Р<0,05). Особенно резко сократились у больных, получавших эпиталамин, сроки пребывания в стационаре: у пострадавших с площадью глубокого ожога до 10% в среднем на 9 суток (Р<0,05), а с площадью глубокого ожога до 30% - на 21 день (Р<0,05).

СОВМЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ТИМАЛИНА И ЭПИТАЛАМИНА У БОЛЬНЫХ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ

Как следует из наших данных, сразу после ожога применение тималина нецелесообразно, ибо в этот момент развивается стадия напряжения на действие тяжелейших стрессирующих и повреждающих факторов. В то же время у больных с ожогами выявляются нарушения в клеточном и гуморальном иммунитете, что требует методов коррекции. Исходя из теоретических предпосылок, мы предположили, что в подобной ситуации положительное действие окажет совместное применение тималина и эпиталамина.

Под нашим наблюдением находилось 72 больных с ожоговой травмой более 30% поверхности тела преимущественно III-IV степени, у которых, начиная с первого дня, определялись показатели клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарная активность лейкоцитов, а также индекс чувствительности Т-лимфоцитов к тималину. На 1 -2 сутки после возникновения травмы больным назначали тималин (5-10 мг ежедневно на протяжении 510 дней) и эпиталамин (5-10 мг ежедневно на протяжении 10 дней).

При лечении только тималином содержание субпопуляций лимфоцитов постепенно

увеличивалось и достигало наиболее оптимальных значений к 10 дню после ожоговой травмы. При одновременном включении в схему терапии эпиталамина восстановление Т-системы иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов было наиболее результативным. В большей степени оно выражено у пострадавших в период ожоговой токсемии и в тех случаях, когда применение одного тималина оказалось малоэффективным.

Совместное использование эпиталамина и тималина способствовало раннему развитию процессов регенерации поврежденных тканей. Кроме того, в этой группе больных практически не наблюдалось инфекционных осложнений.

БИОРЕГУЛ ИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХС ОСТРОЙ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМОЙ

Влияние биорегулирующей терапии на течение холодовой травмы изучалось нами, а также сотрудниками Читинской медицинской академии (Г. Б. Будажабоном, А. А. Герасимовым, А. В. Сизоненко и 0. В. Серебряковой), по той же схеме, что и у больных с ожогами.

При поступлении больных в стационар проведена традиционная терапия, включающая наложение теплоизолирующих повязок, проводниковую анестезию (перидуральная блокада для нижних и блокада плечевых сплетений для верхних конечностей), физиопроцедуры и комплексное медикаментозное лечение: антикоагулянтные, антибактериальные, десенсибилизирующие и общеукрепляющие препараты.

ПРИМЕНЕНИЕТИМАЛИНАУ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМОЙ

Клеточный и гуморальный иммунитет. Исследование клеточного и гуморального иммунитета произведено нами на 105 больных с холодовой травмой. У 35 из них зарегистрирована сверхострая (с оледенением), у 50 - острая и у 20 - подострая холодовая травма.

В первые часы после поступления в клинику наблюдения проведены на 73 больных. У всех у них выявлена III-IV степень поражения. Оказалось, что каких-либо существенных изменений у больных с отморожениями в дореактивный период со стороны клеточного и гуморального иммунитета не выявлено. Исключение составляют лишь больные с подострой стадией, у которых отмечено незначительное падение Т-общих и Т-активных лимфоцитов.

В раннем реактивном периоде у больных со сверхострой холодовой травмой отклонений в клеточном и гуморальном иммунитете не выявлено, тогда как у пострадавших с острой травмой обнаружено незначительное снижение Т-активных лимфоцитов. Практически отсутствовали отклонения со стороны исследуемых показателей и у больных с подострой травмой. У них выявлено лишь общее повышение числа лейкоцитов и отмечалась явная тенденция к уменьшению числа Т-общих и Т-активных лимфоцитов (Р<02). В позднем реактивном периоде - на 4-6 сутки после получения травмы развивался выраженный лейкоцитоз, тогда как число лимфоцитов понижалось. При всех видах травмы наблюдалось уменьшение количества Т-общих иТ-активных лимфоцитов и сравнительно незначительно падало число В-лимфоцитов. Также отмечалось увеличение уровня IgM при подострой и тенденция к повышению его концентрации (Р<0,2) при острой травме.

На 20-25 сутки после развития холодовой травмы - в период гранулирования и

эпителизации при всех стадиях заболевания сохранялся незначительный лейкоцитоз и лимфоцитопения и оставалось сниженным число Т-общих, Т-активных и В-лимфоцитов. У всех больных отмечалось значительное увеличение уровня IgA и в меньшей степени -IgM и IgG.

В период отдаленных последствий холодовой травмы - через 5-12 месяцев число лейкоцитов и лимфоцитов было в пределах нормы. Лишь у пациентов, перенесших подострую травму, отмечалось снижение числа Т-общих и Т-активных лимфоцитов. При всех стадиях заболевания сохранялась тенденция к увеличению уровня IgA. Обнаруженные сдвиги в иммунограмме связаны с осложнениями (трофические язвы, заболевания сосудов и периферических нервов), которые возникли в результате холодовой травмы.

Для анализа результатов лечения взято 180 больных с отморожениями III-IV степени. Среди обследованных было 160 мужчин и 20 женщин в возрасте от 15 до 52 лет. Стандартную терапию получали 111 человек (контрольная группа), дополнительно к традиционному лечению назначали тималин 69 больным. Препарат вводили внутримышечно по 10 мг на протяжении от 5 до 10 дней, начиная с 2-7 дня после получения травмы.

Оказалось, что иммунограммы в группах пациентов, получавшихи не получавшихтималин, имеют некоторые отличия. Так, при лечении тималином число лейкоцитов и лимфоцитов, в том числе О-лимфоцитов было слегка повышенным, тогда как количество Тс - сниженным. Остальные показатели достоверно не отличались друг от друга.

Анализ полученных данных позволяет говорить о том, что, если лечение тималином начинается в раннем реактивном периоде, то сдвиги в иммунограмме носят мало выраженный характер и не могут оказать существенного влияния на течение патологического процесса.

Если тималин начинали вводить в позднем реактивном периоде острой холодовой травмы, то в изучаемых тестах клеточного и гуморального иммунитета, по сравнению со здоровыми людьми и больными первой группы (не получавшими тималин), выявлялись значительные различия.

Так, и в той, и другой группе наблюдался лейкоцитоз, но если больные получали лишь традиционное лечение, то число лейкоцитов у них возрастало сильнее. Мевду тем, у больных, в терапию которых был включен тималин, оказалось намного больше лимфоцитов, Т-общих и активных лимфоцитов, О-лимфоцитов, Тх и В-лимфоцитов. И в той, и в другой группе имелась тенденция к увеличению уровня IgA и IgM.

В период эпителизации и грануляции у больных число лейкоцитов превышало норму. При этом лейкоцитоз оказался более выраженным у больных первой группы. В этот период у обследуемых пациентов было значительно увеличено число Т-лимфоцитов, но снижено содержание Тс. К указанному сроку в обеих группах оказалось повышенным число В-лимфоцитов и О-лимфоцитов, однако у людей, леченных тималином, эти сдвиги были выражены сильнее. Наконец, и в той, и другой группах имелась явная тенденция к возрастанию уровня всех классов иммуноглобулинов.

В период отдаленных последствий число лейкоцитов и в той, и в другой группе лишь слегка превышало норму, но количество лимфоцитов оставалось повышенным. ЧислоТ- и В-лимфоцитов в первой группе превышало норму, а у больных, леченных тималином, их количество приближалось к норме. Число Тх у больных обеих групп было снижено, а

содержание Тс оставалось в пределах нормы. В обеих группах в пределах нормы сохранялось количество О-лимфоцитов, и был повышен уровень IgM и IgA.

Как видно из представленных данных, сдвиги в иммунограмме у больных с холодовой травмой, леченных тималином, являются более благоприятными. Однако в отдаленные сроки после получения холодовой травмы они в значительной мере нивелируются. Мы считаем, что в период грануляции и эпителизации, а также отдаленных последствий при наличии иммунодефицита следует провести повторный курс лечения тималином.

Провоспалительные и противовоспалительные цитокины. Нами изучено содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у 15 больных с отморожениями, 6 из которых находились на обычном традиционном лечении и 9 получали тималин.

Оказалось, что через 5-10 дней после получения травмы у больных в среднем возрастает концентрация всех изученных цитокинов. Следует, однако, заметить, что у 3 больных уровень IL-1a оказался в пределах нормы. У этих больных менее значительно, чем у остальных, повышалась концентрация IL-1 ß, IL-8 (всего в 2 раза по сравнению с нормой) и IL-4, тогда как содержание TNFa и IL-10 держалось приблизительно на тех же цифрах, что и у остальных пострадавших. Необходимо подчеркнуть, что у этих людей заболевание протекало наиболее тяжело.

При традиционной терапии концентрация IL-1 а снижалась у больных до нижних границ нормы. Содержание IL-1ß у таких больных падало менее значительно, превышая норму всего в 2,5 раза. Резко в этой группе под влиянием терапии увеличивался уровень IL-8 (в 105 раз по сравнению со здоровыми людьми). Концентрация TNFa у таких пострадавших под влиянием традиционной терапии повышалась менее значительно (в 2,5 раза по сравнению с исходным уровнем и в 32 раза по сравнению со средней нормой). Концентрация IL-4 и ILIO изменялась не однотипно. В то время, как уровень IL-4 возрастал, содержание IL-10 снижалось в 4,5 раза.

При использовании тималина концентрация IL-1 а и ß достигала нижней границы нормы, а содержание TNFa приближалось к норме. Менее выраженно в этой группе увеличивалась концентрация IL-8. Содержание противовоспалительных цитокинов у пострадавших, принимавших тималин, в процессе лечения практически не изменилось.

Таким образом, применение тималина способствовало нормализации или значительному снижению уровня провоспалительных цитокинов, что, безусловно, объясняется успешной борьбой с токсико-инфекционными осложнениями. Одновременно при этом сохранялась сравнительно высокая активность IL-10, что является благоприятным признаком, ибо свидетельствует об успешной борьбе организма с гнойной инфекцией.

Неспецифическая резистентность. Состояние неспецифической резистентности организма изучено нами у 105 больных с острой, сверхострой и подострой холодовой травмой, имевших II-III и III—IV степени отморожения. При этом исследована активность системы комплемента, бактерицидная активность сыворотки, концентрация лизоцима, СЗ-компонента и C1q субкомпонента комплемента.

У больных сверхострой и острой холодовой травмой в первые часы (в дореакгивном периоде) каких-либо существенных отклонений в показателях неспецифической

резистентности организма не выявлено. В раннем реактивном периоде у больных всех исследуемых групп холодовой травмы снижалась активность лизоцима. У больных с подострой травмой возрастала гемолитическая активность комплемента, хотя уровень C1q и СЗ не изменялся. В позднем реактивном периоде активность системы комплемента во всех изучаемых группах возрастала. Одновременно падали БАС и содержание лизоцима.

В период гранулирования и эпителизации комплементарная активность у всех обследуемых больных оказалась повышенной на 20-35%. Активность БАС была понижена лишь у больных с подострой, тогда как концентрация лизоцима оказалась сниженной как у пациентов с острой, так и подострой холодовой травмой. И в этот период не отмечено выраженных отклонений в содержании С1 q-субкомпонента и СЗ-компонента комплемента.

В период отдаленных последствий все изучаемые показатели неспецифической резистентности организма существенно не отличались от нормы.

В последующем для исследований было отобрано 75 больных с острой холодовой травмой III-IV степени. 26 из них получали только традиционную терапию, 39-ти наряду с общепринятым лечением назначали тималин. 15-ти больным препарат начинали вводить в первые 2-3 дня после получения холодовой травмы, а 24-м больным - лишь на 5-7 сутки. При этом результаты оказались неоднозначными.

Нами установлено, что у больных, не получавших тималин, общая комплементарная активность повышалась, тогда как уровень СЗ-компонента комплемента оставался неизменным, а БАС, концентрация С1 q-субкомпонента и лизоцима даже снижалась. При введении тималина в первые дни после развития острой холодовой травмы общая комплементарная активность у больных оставалась повышенной, уровень СЗ-компонента комплемента колебался в пределах нормы, а содержание С1 q-субкомпонента комплемента, БАС и лизоцима было сниженным. Если же тималин начинали вводить через 5-7 дней после возникновения холодовой травмы, то комплементарная активность, СЗ-компонент и C1q-субкомпонент комплемента, БАС и уровень лизоцима достигали нормы. У больных, не получавших тималин, все изучаемые тесты мало отличались от показателей, выявленныхдо предпринятой терапии.

Свертываемость крови и фибринолиз. Исследование свертывающей системы крови предпринято нами у 75 пострадавших, поступивших в клинику в дореактивном периоде с отморожениями ll-ill и III-IV степени. Среди больных сверхострая травма зарегистрирована у 24, острая - у 36 и подострая — у 15 человек.

Проведенные исследования показали, что уже в дореактивном периоде у больных всех групп сокращается время свертывания крови и рекальцификации плазмы, уменьшается активность A-III и нарастает уровень ПДФ. У больных с острой и подострой холодовой травмой уменьшается АЧТВ. При подострой холодовой травме становится меньше протромбиновое и тромбиновое время, а также увеличивается концентрация фибриногена.

При различном течении холодовой травмы сдвиги фибринолигической активности крови оказались неоднозначными. Так, при сверхострой травме тотальный эуглобулиновый и Хагеманзависимый фибринолиз стимулировался, а лизис сгустка, индуцированный стрептокиназой, существенно не изменялся. При острой холодовой травме лишь слегка активировался фибринолиз, стимулированный стрептокиназой. Наконец, при подострой

травме отклонений от нормы со стороны всех видов фибринолиза не отмечалось.

Представленные данные говорят о том, что уже в первые часы после развития холодовой травмы появляются признаки ДВС-синдрома.

Более выраженные сдвиги со стороны свертывающей системы крови отмечаются в раннем реактивном периоде. Во всех исследуемых группах выявляется сокращение времени свертывания крови, рекальцификации плазмы, АЧТВ, протромбинового и тромбинового времени, значительное повышение концентрации фибриногена и ПДФ, уменьшение уровня A-II1 и выраженное торможение тотального, Хагеманзависимого и индуцированного стрептокиназой фибринолиза. Обнаруженные сдвиги в большей степени проявляются у больных сверхострой формой заболевания.

На 3-5 сутки после получения травмы во всех исследуемых группах усиливаются явления ДВС. Время свертывания крови у больных сокращается в 2 раза, значительно уменьшается время рекальцификации плазмы, АЧТВ и протромбиновое время. Содержание фибриногена увеличивается в 2 - 3 раза. У всех больных регистрируется очень высокий (превышающий норму в 5 -10 раз) уровень ПДФ. Концентрация A-III во всех группах снижается, а при сверхострой форме приближается к критическим величинам. Наконец, у больных в поздний реактивный период наступает резкое истощение фибринолиза.

Исследования, проведенные на 15 - 20 сутки, свидетельствуют о том, что явления хронического ДВС-синдрома начинают постепенно стихать. Между тем во всех исследуемых группах сохраняется сокращенным время свертывания крови и рекальцификации плазмы, уменьшенным АЧТВ, протромбиновое и тромбиновое время, а также уровень A-III, повышенной концентрация фибриногена и ПДФ и заторможенными все исследуемые виды фибринолиза. При этом наиболее выраженные изменения коагулограммы отмечаются при подострой форме холодовой травмы.

Наконец, в период отдаленных последствий (через 5-12 месяцев) лишь у больных, перенесших подострую травму, остается сокращенным время свертывания крови, АЧТВ, протромбиновое и тромбиновое время. В этой же группе больных отмечается незначительное увеличение концентрации фибриногена и ПДФ, и нерезко выраженное падение уровня A-I II.

Таким образом, при всех формах холодовой травмы развивается типичный ДВС-синдром, сопровождающийся истощением резервов фибринолиза. Наиболее интенсивно явления ДВС проявляются в позднем реактивном периоде, после чего начинают постепенно стихать.

В связи с приведенными доводами нами проведено лечение гепарином 415 больных с отморожениями. В контрольную группу, не получавшую гепарин, вошло 177 пострадавших, которым назначалась традиционная терапия.

Анализ показал, что в группе больных, получавших гепарин (от 20000 до 80000 ЕД в сутки на протяжении 5 дней), почти в 2 раза реже производились калечащие операции-некрэктомии. Пострадавшие от сверхострой холодовой травмы, которым еще в дореакгивном периоде начато лечение гепарином, в 2,5 раза реже подвергались некрэктомии. Если гепарин начинали вводить в раннем реактивном периоде, то результаты лечения были гораздо хуже - число некрэктомий, по сравнению с контрольной группой, уменьшалось лишь в 1,5 раза. В позднем реактивном периоде, когда ДВС-сицдром находится в самом разгаре, применение гепарина оказывается малоэффективным.

У 34 больных с отморожениями III-IV степени изучено, как изменяется состояние

свертывающей системы крови при лечении больных с отморожениями тималином. Препарат (10 мг на инъекцию) начинали вводить в позднем реактивном периоде, на 5 - 7 сутки после развития холодовой травмы. Курс терапии иммуномодулятором продолжался в течение 10 дней. В контроле (31 человек) у больных с аналогичной тяжестью поражения назначалась только традиционная терапия.

У больных с острой холодовой травмой, леченных традиционными методами, сохранялась гиперкоагуляция, оставалась сниженной, хотя и несколько возрастала, концентрация А-Ш, выявлялся высокий уровень фибриногена и ПДФ и был заторможен фибринолиз. У всех больных, получавших традиционную терапию, проявлялась положительная реакция на этанол.

Если больным назначали тималин, то у них время свертывания крови и рекальцификации плазмы практически достигало нормы. Концентрация А-Ш в процессе лечения тималином нормализовалась, содержание фибриногена падало, уровень ПДФ снижался, фибринолиз активировался, хотя не приходил к норме и только в 20% случаев проявлялась положительная реакция на этанол.

Представленные данные свидетельствуют о том, что при лечении тималином хотя и не наступает полной нормализации коагулограммы, значительно снижается интенсивность ДВС-синдрома.

БОВ. Нами совместно с А. А. Герасимовым при различном течении холодовой травмы изучено содержание белков острой фазы. Наблюдения проведены на 182 больных, из которых 113 человек получали традиционную терапию, а 69, наряду с общепринятым лечением, -тималин.

Проведенные наблюдения показали, что первым на холодовую травму реагирует С-реактивный белок. Уже в раннем реактивном периоде его концентрация достигает 100 уел. ед. и в дальнейшем начинает постепенно снижаться. Динамика таких БОВ, как а1-антитрипсин, а2-макроглобулин, орозомукоид, трансферрин и преальбумин практически идентична. В раннем реактивном периоде содержание этих реаюантов лишь слегка снижается или имеет тенденцию куменьшению. Затем концентрация перечисленных БОВ постепенно возрастает, достигая своего максимума в период эпителизации и грануляции. В период отдаленных последствий выявляется уменьшение уровня перечисленных белков, однако их концентрация не достигает нормы.

Содержание церулоплазмина у больных с холодовой травмой при развитии патологического процесса не претерпевает существенных изменений.

Следует заметить, что чем тяжелее протекает холодовая травма, тем интенсивнее изменяется содержание БОВ и тем медленнее происходит восстановление их концентрации до нормы.

У больных с холодовой травмой возрастает уровень отрицательных БОВ - трансферрина и преальбумина. Этот факт до настоящего времени не нашел объяснения. По всей видимости, при холодовой травме, в силу неизвестных пока причин, снижается расход трансферрина и преальбумина, благодаря чему их концентрация резко увеличивается.

У больных, леченных и не леченных тималином, в процессе ликвидации последствий холодовой травмы в содержании БОВ выявлены различия, которые особенно сильно проявляются в период грануляции и эпителизации, а также отдаленных последствий.

В позднем реактивном периоде содержание С-реактивного белка, а1-антитрипсина,

а2-макроглобулина, орозомукоида, преальбумина и трансферрина в обеих группах приблизительно одинаково. Однако у больных, которым вводили тималин, концентрация церулоплазмина, по сравнению с контрольной группой, была снижена более чем в 2 раза. Кроме того, в группе, леченной тималином, наблюдалось падение уровня а1 -антитрипсина, концентрация которого приближалась к норме, хотя и не достигала её.

В период грануляции и эпителизации уровень церулоплазмина у больных, леченных тималином, значительно повышался. В этот период резко увеличивалось содержание а1 -антитрипсина. Между тем, его концентрация у больных опытной группы, по сравнению с контрольной, оставалась на более низком уровне. Содержание орозомукоида у больных, леченных тималином, возвращалось к норме, тогда как в контрольной группе почти в 2 раза превышало норму. Все остальные тесты в обеих группах мало отличались друг от друга.

В период отдаленных последствий холодовой травмы концентрация церулоплазмина оставалась сниженной, тогда как уровень а1-антитрипсина и орозомукоида практически достигал нормы. У больных, находящихся на традиционной терапии, содержание а1-антитрипсина было повышенным. Все остальные показатели БОВ и в той и в другой группе или приближались, или достигали нормы.

Из приведенныхданныхясно, что нормализация БОВ, за исключением церулоплазмина, наступает быстрее в группе, получавшей тималин, что, безусловно, связано с меньшим процентом осложнений.

Результаты терапии. При использовании тималина у больных значительно улучшалось течение репаративных процессов. В частности, у них в среднем на 3-6 дней раньше, чем в контрольной группе, раны становились пригодными к аутопластике. На пораженной поверхности раньше появляласьэпителизация, грануляции выглядели менее отечными, ярко-красными, с умеренным или даже незначительным отделяемым. В раневых отпечатках наблюдалась картина, характерная для регенеративного процесса: появлялись плазматические клетки, выявлялось незначительное количество кокковой флоры, расположенной, в основном, внутриклеточно.

Значительно реже у больных, леченных тималином, наблюдались гнойные осложнения. Флегмона кисти развилась у 3 больных, частичное нагноение ран донорских мест - у 6 из 50 оперированных. В группе, леченной без применения тималина, флегмоны были у 5 человек, а нагноение ран донорских мест - у 6 из 38 оперированных. Под влиянием тималина значительно улучшились результаты аутопластики. В группе, леченной тималином, хороший результат получен более чем у 60% больных, ибо приживление аутотрансплантата на площади от 75 до 100% наблюдалось на 31 -ой из 50-та оперированных конечностей. На 14-ти конечностях результат был удовлетворительным, так как ауготрансплантат приживал на площади от 25 до 75%. И только после 5 операций результат был плохим - ауготрансплантат приживал на площади менее 25%, либо не приживал вовсе. У больных, получавших традиционное лечение, плохой результат зафиксирован в 10 случаях из 38, что составляет 28%. Хорошие результаты аутопластики в этой группе больных встречались в 2 раза реже, чем у получавших тималин.

ПРИМЕНЕНИЕ ВИЛОНАУБОЛЬНЫХСОСТРОЙХОЛОДОВОЙ ТРАВМОЙ

У 5 больных с отморожениями степени нами применены инъекции вилона (по 10 мкг на инъекцию ежедневно на протяжении 7-10 дней). У этих же больных до начала лечения и сразу после его окончания исследована концентрация провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Кроме того, у 5 больных использован крем вилон, который наносился 2 раза в день на поврежденную поверхность.

Проведенные наблюдения показали, что у больных с отморожениями возрастает концентрация 11.-1 а (в 5 раз) и И-1 р (почти в 3 раза), уровень 11.-8 повышается более чем в 80 раз, ТМР — в 52 раза, И-4 - немногим более чем в 8 раз и 11.-10 - в 9 раз.

Традиционная терапия не привела к изменению концентрации И-1а и II.-10, но сопровождалась дальнейшим значительным ростом И-1 р. Содержание И-8 в этой группе больных достигло невероятно высоких значений (увеличилось, по сравнению со средней нормой, в 350 раз). Более чем в 2 раза, по сравнению с исходными величинами, возросла концентрация ТЖа, но приблизилось к норме содержание И-4.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при обычном лечении состояние иммунитета оказалось еще более напряженным, чем до предпринятых мер терапии.

У больных, получавших наряду с обычным лечением вилон, уровень 11.-1 а приблизился к норме, а содержание И-1 р значительно возросло (более чем в 3 раза по сравнению с исходными величинами). Концентрация 11.-8 в этой группе хотя и увеличилась, но была приблизительно в 3 раза меньше, чем у больных, находящихся на традиционной терапии. У больных, получавших вилон, резко уменьшилось содержаниеТ^а, И-4и 11.-10. Безусловно, подобные изменения следует считать благоприятными, ибо они направлены на нормализацию иммунитета и стихание токсико-септических состояний.

ПРИМЕНЕНИЕ ЭПИТАЛАМИНАУ БОЛЬНЫХС ОСТРОЙ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМОЙ

В Читинском областном центре термической травмы нами и О. В. Сизоненко для лечения больных с отморожениями был использован эпиталамин.

Всего под наблюдением находилось 120 пострадавших, у которых исследовали состояние иммунитета и гемостаза: 70 из них получали стандартную терапию, 50-ти наряду с общепринятым лечением, начиная с 1 -2 дня, был назначен эпиталамин - по 10 мг на инъекцию на протяжении 10 дней.

Как и в предыдущих сериях исследований, установлено, что у больных с отморожениями развиваются вторичные иммунодефицита, сопровождающиеся дисбалансом в содержании отдельных видоз иммуноглобулинов, а также ДВС-синдром. При использовании стандартного лечения изменений в состоянии клеточного и гуморального иммунитета, а также со стороны свертывания крови практически не наблюдалось. Более того, эти сдвиги сохранялись и в отдаленные сроки (до 2-х месяцев) после получения травмы.

Применение эпиталамина сопровождалось напряжением клеточного и гуморального иммунитета, однако эти сдвиги были кратковременными, и уже к концу месяца вновь развивался вторичный иммунодефицит, что потребовало проведения повторного курса биотерапии. Между тем, использование эпиталамина значительно уменьшило проявление, а в отдаленный период привело к полной ликвидации ДВС-синдрома.

Следует отметить, что применение эпиталамина благотворно сказалось и на содержании провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. При относительно высокой концентрации медиаторов иммунной системы под воздействием эпиталамина их содержание снижалось, а при относительно низкой - повышалось. Такой биомодулирующий еффект должен был способствовать нормализации клеточного и гуморального иммунитета, а следовательно, выздоровлению больных.

Разительны результаты использования эпиталамина. Если сроки пребывания больных в стационаре в контроле составили в среднем 68 дней, то у применявших эпиталамин - всего 53 дня (Р<0,05).

СОВМЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ТИМАЛ ИНА И ЭПИТАЛАМИНА У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМОЙ

Учитывая наш опыт совместного применения тималина и эпиталамина у больных с ожогами, мы решили подобную комбинацию использовать на 72 пострадавших с холодовой травмой.

Совместное применение тималина и эпиталамина при отморожениях позволило добиться существенного увеличения всех показателей Т-системы иммунитета, а также числа В-лимфоцитов, уровня 1дА и фагоцитарной функции нейтрофипов. В то же время, эти сдвиги были выражены в меньшей степени, чем у больных с ожоговой травмой.

Использование комбинации биорегуляторов привело кулучшению результатов лечения, способствовало более раннему развитию процессов регенерации тканей, сокращению сроков пребывания больных в стационаре (в среднем на 18 дней), а также предупредило развитие инфекционных осложнений.

Полученные нами данные позволяют сделать вывод, что у больных с холодовой травмой тималин и эпиталамин можно применять совместно, начиная с первых дней после развития отморожения.

БИОРЕГУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИИ

Нами изучено состояние клеточного и гуморального иммунитета, а также неспецифической резистентности организма у 36 людей, подвергшихся длительному переохлаждению.

Оказалось, что у пострадавших возрастало общее количество лейкоцитов, а в лейкоцитарной формуле наблюдался явный сдвиг влево. Уже на второй день после перенесенной травмы у пострадавших можно было наблюдать значительные сдвиги в клеточном и гуморальном иммунитете. В частности, у всех обследуемых отмечалось увеличение общего числа лимфоцитов, а также клеток, несущих маркеры СОЗ+, С1Э4+ и С08+. Соотношение хелперов ксупрессорам оказалось резко (приблизительно в 1,5 раза) сниженным. Практически у всех пострадавших выявлялось значительное увеличение числа клеток, несущих маркеры С022+, и, как правило, выявлялось увеличение концентрации 1дМ, 1дС и 1дА

Существенные сдвиги отмечались со стороны неспецифической резистентности: у пострадавших резко (в 1,5 - 2 раза) увеличивалась поглотительная и снижалась (в 2 - 3 раза) переваривающая способность нейтрофипов.

Особенно резкие изменения в показателях клеточного и гуморального иммунитета были выявлены у 5 человек. Им, начиная со второго дня после травмы, решено было вводить тимапин (10 мг внутримышечно 1 раз в сутки на протяжении 5 дней). При этом выявлен отчетливый иммунокоррегирующий эффект, сопровождающийся снижением числа лимфоцитов с фенотипом С08+, что привело к выравниванию коэффициента СМ+/С08+, а также к нормализации содержания отдельных видов иммуноглобулинов.

Все пострадавшие проходили реабилитацию в условиях санатория. Общий анализ крови у большинства из них не отличался от нормы. Со стороны иммунитета наблюдалось снижение общего числа Т-лимфоцитов, тогда как количество В-лимфоцитов оставалось в пределах нормы. Между тем у большинства пострадавших к этому сроку выявлялось незначительное уменьшение концентрации 1дМ. Мы считаем, что в этот период иммунокоррегирующая терапия не показана, ибо тесты, характеризующие состояние клеточного и гуморального иммунитета, постепенно нормализуются без дополнительных воздействий в процессе санаторно-курортного лечения.

БИОРЕГУЛ ИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

Наши наблюдения проведены на 188 больных с механической травмой. В зависимости от клинического течения пострадавшие были разделены на 4 основные группы. В1 -ю вошли 80 человек с неосложненным течением травмы, у которых раны зажили первичным натяжением; вторую составили 25 больных, у которых в ближайшие дни после травмы возникли тяжелейшие осложнения в виде пневмоний или гнойной раневой инфекции, однако в последующем клиническое течение у них было благоприятным; третью составили 15 человек, в дальнейшем погибшие от гнойно-септических осложнений после тяжелой травмы в течение 10-15 дней; и наконец, в 4 группу вошли 68 больных, которым в различные сроки после травмы вводили тималин. Возраст пострадавших колебался от 20 до 60 лет. Лечение всех больных состояло из обычного комплекса реанимационных, хирургических и терапевтических мероприятий, зависящих от вида повреждения.

ПРИМЕНЕНИЕ ТИМАЛИНА У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

Иммунокоррекция при острой механической травме проводилась у 3 подгрупп пострадавших. Показанием для подобной терапии служило снижение числа Т-общих и Т-активных лимфоцитов, а также наличие чувствительности Т-лимфоцитов к тималину.

Тималин у больных 1 подгруппы назначали на следующие сутки после получения травмы в дозе 5 - 10 мг внутримышечно на протяжении 5 дней. У пострадавших 2 подгруппы тималин вводили с целью профилактики воспалительных осложнений. В 3 подгруппе с гнойно-воспалительными осложнениями травмы (развитие острого гнойно-разлитого перитонита, эмпиемы, пневмонии) тималин вводили внутримышечно 2 раза в сутки по 10 мг (на курс лечения 100 мг) на протяжении 5 дней, начиная сразу же после оперативного вмешательства. Контролем служили 60 больных с аналогичными травмами и клиническим течением заболевания.

Клеточный и гуморальный иммунитет изучался у 188 больных с острой механической травмой. Оказалось, что у больных 1 группы (с неосложненным течением заболевания) уже на 1 - 3 сутки уменьшалось абсолютное число лимфоцитов, Т-общих и Т-актовных лимфоцитов, а также наблюдалось угнетение реакции РТМЛ.У пострадавших уже в 1 сутки уменьшалось в 3 раза число Тх и в 2 раза - Тс, в 1,5 раза падал коэффициент Тх/Тс. Количество В-лимфоцитов оставалось неизменным, тогда как содержание IgM значительно снижалось. К третьему дню после травмы резко уменьшался уровень IgG и проявлялась тенденция к снижению концентрации IgA. К 5-му дню после травмы число лимфоцитов, Т-общих и Т-акгивных лимфоцитов восстанавливалось до нормы, тогда как количество В-лимфоцитов снижалось. РТМЛ у больных также нормализовалась, однако концентрация основных классов иммуноглобулинов была пониженной. На 7-10 сутки большинство изучаемых нами тестов достоверно не отличалось от показателей, характерных для здоровых людей. В то же время у всех больных на 7 сутки регистрировалось уменьшение концентрации IgG и IgA, а также тенденция к падению уровня IgM. На 10 день после травмы у больных содержание IgA было почти в 2 раза выше нормы. ИЧ к тималину у больных оставался на высоких цифрах, характерных для здоровых людей.

У больных 2 группы (с осложненным течением травмы) в первые сутки наблюдалось довольно значительное торможение РТМЛ. Общее число Т-лимфоцитов у них не изменялось, но значительно уменьшалось (в 2 раза) число Тх, тогда как количество Тс имело тенденцию к увеличению, благодаря чему коэффициент Тх/Тс оказался сниженным почти в 3 раза. Число В-лимфоцитов у них уменьшалось почти в 2,5 раза, резко падала концентрация IgA и отмечалась явная тенденция к снижению уровня IgM и IgG.

На 3 день после травмы все изучаемые показатели в этой группе больных существенно отличались от нормы: резко снижалось число лимфоцитов (более чем в 2 раза), Т-лимфоцитов (более чем в 3 раза), Т-активных лимфоцитов (в 2 раза). Количество В-лимфоцитов, по сравнению с 1 днем после травмы, возросло в 2 раза, но не достигло нормы. Реакция РТМЛ продолжала прогрессивно тормозиться. Содержание IgG и IgA имело тенденцию к увеличению, тогда как концентрация IgM незначительно снизилась.

На 5 день после травмы число лимфоцитов, Т-общих и Т-активных лимфоцитов было снижено, а В-лимфоцитов - повышено. Концентрация основных классов иммуноглобулинов к этому сроку возросла, хотя и не достигла нормы. Угнетенной оказалась и РТМЛ.

На 7 сутки после травмы число лимфоцитов оказалось в норме, что, безусловно, объясняется высоким лейкоцитозом. В то же время у пострадавших отмечалось снижение Т-общих иТ-активных лимфоцитов, а также уменьшение более чем в 2 раза числа В-лимфоцитов. Уровень иммуноглобулинов к этому сроку достиг нормы.

Наконец, к 10 дню все изучаемые нами тесты клеточного и гуморального иммунитета не отличались от нормы, за исключением уменьшения числа Тх, снижения в 2 раза коэффициента Тх/Тс и угнетенной РТМЛ.

Во второй группе сдвиги в иммунограмме были выражены в большей степени, чем у больных с неосложненным течением травмы. Мы считаем что у таких больных имеются все основания для использования иммуномодуляторов типа тималина, тимогена, вилона, тактивина и др.

Особенно сильно изменялись изучаемые показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных третьей группы, где травма, несмотря на все предпринятые меры терапии, закончилась летальным исходом.

У пострадавших этой группы уже через сутки отмечено значительное уменьшение числа Т-общих и Т-активных лимфоцитов. Число Тх у них по сравнению с нормой падало в 5 раз, количество Тс почти в 2 раза, резко снижался коэффициент Тх/Тс. У пострадавших значительно уменьшалось число В-лимфоцитов, угнеталась РТМЛ и падала концентрации 1дС. На 3-й сутки сдвиги носили противоположный характер - число Т-общих и Т-активных лимфоцитов практически достигало нормы. У больных сохранялось угнетение РТМЛ и снижение ИЧ лимфоцитов к тималину. Уровень В-лимфоцитов упал в 7 раз и достиг критических цифр. Содержание 1дМ снизилось, тогда как концентрация 1дй и 1дА колебалась в пределах нормы.

На 5 день после травмы у пострадавших этой группы число Т-лимфоцитов, по сравнению со здоровыми, было снижено почти в 3 раза, а активных Т-лимфоцитов - более чем в 2 раза. ИЧ лимфоцитов к тималину и РТМЛ оказались заметно угнетенными. Число В-лимфоцитов резко возросло и в 2 раза превышало норму.

На 7 сутки после травмы число лимфоцитов оставалось значительно сниженным, количество Т-лимфоцитов по сравнению с нормой уменьшенным в 5, а Т-активных - в 2,5 раза. Содержание В-лимфоцитов в этой группе продолжало нарастать, превышая норму почти в 3 раза. РТМЛ оказалась резко угнетенной, сохранялось падение ИЧ Т-лимфоцитов к тималину. Значительно (более чем в 2 раза) падало содержание 1дМ, тогда как концентрация других иммуноглобулинов не отличалась от нормы.

К 10 дню после травмы в этой группе больных сдвиги в показателях клеточного и гуморального иммунитета оставались приблизительно такими же, как и на 7-е сутки. У всех больных отмечалось значительное снижение Тх (почти в 10 раз) и Тс (почти в 3 раза), а также соотношение Тх/тс.

Таким образом, чем тяжелее протекаеттравма, тем более выраженные сдвиги наблюдаются в показателях клеточного и гуморального иммунитета.

Применение тималина у больных 1 группы оказалось мало эффективным. У 17 из 20 человек в этой группе на 5 - 15 сутки развился перитонит. В этой группе сохранялся выраженный иммунодефицит. У больных наблюдалось значительное снижение числа лимфоцитов, Т-общих и активных лимфоцитов, В-лимфоцитов, а также РТМЛ. ИЧ Т-лимфоцитов к тималину оставался сниженным.

Во второй группе тималин вводили 15 больным. Только у 1 из них развился перитонит, у остальных - осложнений не наблюдалось. На 7 -10 сутки у пострадавших отмечалось увеличение числа Т-общих, Т-актавных лимфоцитов и В-лимфоцитов, повышение содержания Тх и снижение Тс, благодаря чему происходило восстановление индекса Тх/тс. Кроме того, в этой группе наблюдалась нормализация РТМЛ и индекса чувствительности к тималину.

У 33 больных с тяжелой травмой брюшной полости и последующим развитием гнойно-септических осложнений тималин назначали сразу же после оперативного вмешательства. В контрольную группу вошли 30 больных с тяжелой механической травмой, осложненной впоследствии перитонитом, в терапию которых тималин включен не был

У обследуемых этой группы число лейкоцитов колебалось в широких пределах - от относительной лейкопении (менее 5х107литр) до выраженного высокого лейкоцитоза (до 20x109/литр), в крови определялась умеренная гипопротеинемия и резко повышенная СОЭ (до 72 мм/час).

До лечения у всех пострадавших отмечалось уменьшение числа лимфоцитов, Т-общих (в 3 раза) и Т-аюивных (в 6 раз) лимфоцитов, а также В-лимфоцитов (более, чем в 2 раза). В то же время чувствительность к тималину у них была сохранена. РТМЛ в этой группе больных оказалась сниженной. Уровень 1дМ у больных перед началом терапии был резко повышенным, а концентрация других иммуноглобулинов не отличалась от нормы.

В процессе лечения количество лимфоцитов у больных увеличилось в 2,5 раза, число Т-общих и Т-активных лимфоцитов, индекс чувствительности Т-лимфоцитов к тималину и РТМЛ достигли показателей здоровых людей, но значительно снизилась, хотя и не пришла к норме, концентрация 1дМ.

Таким образом, можно считать, что под влиянием проводимой терапии в этой группе больных сдвиги в иммунограмме носили явно благоприятный характер.

Провоспалительные цитокины. Нами изучалось содержание провоспалительных цитокинов у 20 здоровых людей (контроль 1) и 30 больных с острой механической травмой, осложненной гнойной инфекцией (флегмоны, острый разлитой гнойный перитонит). Все пострадавшие были разделены на 2 группы: в 1 -ю (15 человек) вошли больные, находящиеся на традиционном лечении, во 2-ю (15 человек) - получавшие тималин.

Оказалось, что у больных с механической травмой с гнойными осложнениями возрастало содержание И-1 а (почти в 9 раз), И-1 р (в 48 раз), И-8 (в 7 раз) и Т^а (в 34 раза). Под влиянием традиционной терапии через 10 дней после первого исследования содержание И-1 а и Т^а практически не изменялось, тогда как концентрация И-1 р падала в 2,5 раза, а И-8 по сравнению с исходным увеличивалась в 5,3 раза. При использовании тималина наблюдалось значительное снижение уровня И-1 а и менее выраженное падение концентрации И-1 р. В то же время у таких больных выявлено повышение концентрации И-8 (по сравнению с исходным фоном в 2,5 раза). Содержание Т^а у пострадавших в процессе лечения падало в 2,5 раза.

Представленные данные с несомненностью свидетельствуют о благоприятном воздействии тималина на обмен провоспалительных цитокинов. Снижение их уровня по сравнению с показателями у больных, находящихся на традиционном лечении, говорит о затухании воспалительного процесса и более быстром выздоровлении.

Неспецифическая резистентность организма. Тесты, характеризующие неспецифическую резистентность организма, изучались в тех же группах больных, что и показатели клеточного и гуморального иммунитета.

Проведенные наблюдения показали, что у больных 1 группы с неосложненным течением травмы в первые сутки наблюдалось значительное уменьшение числа макрофагов, а также тенденция к падению фагоцитарного индекса. Однако к 10 дню после травмы эти показатели полностью нормализовались. Содержание катионных белков и уровень СЗ-компонента комплемента как на 1 -е, так и на 10-е сутки существенно не отличались от нормы.

У пострадавших 2 группы с осложненным течением травмы в 1-й день также выявлено уменьшение числа макрофагов и падение фагоцитарной активности. К 10-му дню у всех больных изучаемые показатели соответствовали норме, или значительно приближались к ней.

Наконец, в 3 группе (у больных травма закончилась летальным исходом) в первые сутки число макрофагов значительно снижалось и имелась выраженная тенденция к падению фагоцитарной активности лейкоцитов. На 10-й день после травмы фагоцитарный индекс у них был снижен в 2 раза. К этому же сроку оставалось уменьшенным число макрофагов.

Приведенные факты лишний раз говорят о том, что для восстановления защитных функций у больных 2-й и особенно 3-й группы следует применять не только стимуляторы иммунитета, но и регуляторы неспецифической резистентности организма.

Свертываемость крови и фибринолиз изучены лишь у двух групп пострадавших с механической травмой: 1 .Улицс неосложненным течением заболевания; 2. При наличии гнойно-септических осложнений. Наблюдения проводились во всех случаях на 1-2 день заболевания.

Наши исследования показали, что у перенесших травму независимо от дальнейшего течения заболевания сокращается время свертывания крови, рекальцификации плазмы и АЧТВ, увеличивается концентрация фибриногена, снижается до критической отметки уровень А-Ш, выявляется очень высокая концентрация ПДФ, практически у всех больных выпадают положительные реакции на этанол, резко тормозится тотальный, Хагеманзависимый и индуцированный стрептокиназой лизис сгустка. У больных 2-й группы эти сдвиги выражены в большей степени. Приведенные факты говорят о том, что у таких больных развивается хроническая форма ДВС-синдрома.

Под влиянием стандартной терапии у больных время свертывания крови осталось укороченным, время рекальцификации плазмы не изменялось и оставалось выше цифр, характерных для здоровых людей. АЧТВ, протромбиновое итромбиновоевремя в процессе предпринятой терапии не изменилось, уровень А-Ш остался сниженным, достигнув 80%. Высокой в этой группе сохранялась концентрация фибриногена и ПДФ и заторможенными все виды фибринолиза.

У больных, леченных тималином, приблизилось, хотя и не достигло нормы, время свертывания крови, увеличилось протромбиновое и тромбиновое время, удлинилось АЧТВ, резко снизилась концентрация фибриногена и ПДФ, нормализовался тотальный эуглоублиновый и приблизился к норме Хагеманзависимый фибринолиз, а также лизис сгустка, индуцированный стрептокиназой. В контрольной группе этзноловый тест был положительным у 40% испытуемых, а в группе, получавшей тималин, лишь у 10%.

У больных с тяжелой механической травмой, протекающей с осложнениями, под влиянием тималина время свертывания крови и рекальцификации плазмы, а также концентрация А-Ш достигали нормы, в 3 раза снижался уровень ПДФ, значительно уменьшалось время тотального, Хагеманзависимого и индуцированного стрептокиназой лизиса фибринового сгустка. Этаноловый тест в этой группе больных оставался положительным лишь у 3 пациентов. Полученные факты говорят о том, что при использовании тималина ликвидируется или резко уменьшается интенсивность ДВС-синдрома.

БОВ. Нами изучено содержание БОВ у больных с острой механической травмой, как неосложненной (1 группа), так осложненной (2 группа) воспалительным процессом.

У больных с неосложненным течением травмы наблюдалось появление в крови С-реактивного белка, незначительное увеличение концентрации а1-антитрипсина, резкое повышение содержания церулоплазмина и орозомукоида. Одновременно отмечалась тенденция куменьшению уровня а2-макроглобулина и преальбумина и падало содержание трансферрина.

У больных с осложненным течением механической травмы обнаруженные сдвиги были выражены в значительно большей степени. Так, концентрация С-реактивного белка в этой группе по сравнению с первой повышалась в 2,5 раза, значительно сильнее возрастало содержание а 1-антитрипсина и церулоплазмина. Уровень орозомукоида у больных с осложненным течением травмы повышался, по сравнению с больными первой группы, более чем в 1,5 раза. У всех них отмечалось значительное падение уровня а2-макроглобулина, трансферрина (на 30%) и преальбумина (в 2,5 раза). Столь выраженные сдвиги в содержании БОВ свидетельствуют о значительной тяжести патологического процесса.

В контрольной группе под воздействием стандартной терапии концентрация С-реактивного белка уменьшилась в 2 раза. В то же время в группе больных, получавших тималин, С-реакгивный белок в небольшой концентрации выявился в единичных случаях. Под влиянием тималина отмечалось восстановление до нормы концентрации а1-антитрипсина, орозомукоида, а2-макроглобулина и преальбумина. В контрольной группе концентрация БОВ в процессе лечения мало менялась. Высокой оставалось содержание а 1 -антитрипсина, орозомукоида и преальбумина.

Результаты терапии. Положительные результаты при лечении тималином отмечены и в клинической картине: в этой группе на 3 - 4-е сутки нормализовалась температура тела, тогда как в контроле это происходило лишь на 7 - 9 день. На 2 - 3 дня раньше у больных, леченных тималином, восстанавливалась перистальтика кишечника, быстрее снижалась интоксикация и легче купировались интоксикационные психозы, наблюдавшиеся в послеоперационном периоде. Среди больных, получавших тималин, операционные раны зажили вторичным натяжением у 4 человек. В этой группе раны быстрее очищались от гнойно-фибринозных наложений, раньше покрывались грануляциями и эпителием. Быстрее на 5-6 дней больные этой группы, по сравнению с контрольной, покидали стационар. Среди 33 больных, получавших тималин, умер лишь один, тогда как в контрольной группе 4 из 30 человек.

Представленные данные свидетельствуют о том, что у больных с тяжелыми гнойно-септическими процессами показано применение тималина.

БИОРЕГУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

Под наблюдением находилось 52 больных, поступивших в клинику на 2 - 3 сутки после закрытого перелома длинных трубчатых костей нижних конечностей. У 20 был одиночный и у 32 - перелом обеих костей. Всем больным оказана необходимая первая помощь, произведена репозиция отломков и наложен гипс. На следующие сутки после поступления больных в стационар у них изучено состояние иммунитета и неспецифической резистентности организма.

Клеточный и гуморальный иммунитет. У пострадавших с переломом одной кости наблюдался незначительный лейкоцитоз и лимфоцитоз, тенденция к уменьшению Т-активных и В-лимфоцитов. Со стороны основных классов иммуноглобулинов существенных отклонений от нормы не обнаружено.

У больных с переломами обеих костей отмечено увеличение числа лейкоцитов и лимфоцитов, явное снижение абсолютного и относительного количества Т-общих и Т-активных лимфоцитов, снижение процента В-лимфоцитов, уменьшение концентрации 1дв, увеличение содержания 1дА и тенденция к повышению уровня 1дМ.

Тималин был использован у 22 больных с неосложненными закрытыми переломами обеих костей голени. В качестве контроля служили 32 больных с аналогичной патологией, у которых применена лишь стандартная терапия. Тималин назначали после репозиции отломков, наложения гипса и не ранее, чем на 5 день после травмы. Препарат вводили внутримышечно по 10 мг на инъекцию на протяжении 5 дней.

После традиционной терапии у больных наблюдалось дальнейшее падение числа лимфоцитов, Т-общих и активных Т-лимфоцитов, а также В-лимфоцитов. В этой группе пострадавших отмечалось резкое увеличение концентрации 1дА, превышающее норму почти в 2 раза, падение уровня 1дЭ, тогда как содержание 1дМ не изменялось.

В фуппе, где применялся тималин, число лейкоцитов и лимфоцитов быстро достигло нормы, возросло количество Т-общих и Т-активных лимфоцитов, содержание которых увеличилось в 2,5 раза. Количество В-лимфоцитов после инъекций тимапина не отличалось от показателей здоровых людей. Концентрация 1дМ по сравнению с нормой оказалась повышенной в 1,5 раза, тогда как уровень 1дА и 1дв сохранился в пределах нормы.

Таким образом, инъекции тималина у больных с неосложненными переломами длинных трубчатых костей сопровождались нормализацией показателей клеточного и гуморального иммунитета

Состояние системы иммунитета и неспецифической резистентности организма исследовано нами также у 170 больных с посттравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей. Большинство больных после поступления в клинику были прооперированы. Многие из пострадавших поступали в стационар с рецидивами заболеваний. В послеоперационном периоде всем больным проводилось комплексное лечение с применением антибиотиков широкого спектра действия, ферментов, кровезамещающих растворов.

Проведенные наблюдения показали, что у больных с осложненным течением переломов длинных трубчатых костей резко снижено число лимфоцитов, уменьшено в 2 раза количество Т-общих и Т-активных лимфоцитов, более чем в 2 раза понижено количество Тх и Тс, уменьшен

коэффициентТх/Тс, угнетены РТМЛ и РГЗТ на туберкулин. В то же время чувствительность Т-лимфоцитов к тималину хотя и была снижена, но оставалась на сравнительно высоких цифрах. Содержание основных классов иммуноглобулинов в этой группе больных по сравнению с нормой не изменялось.

В комплекс терапевтических мероприятий 127 больных был включен тималин. Все больные ранее перенесли от 2 до 17 операций и поступили в стационар с очередным обострением патологического процесса. После оперативного вмешательства всем больным назначались антибиотики, по необходимости кровезамещающие растворы, патогенетическая и симптоматическая терапия. Тималин вводили 1 -2 раза в сутки по 10 мг внутримышечно на протяжении 5-10дней. Контрольную группу составили 40 человек с аналогичной тяжестью патологического процесса.

Под воздействием тималина у пострадавших наблюдалось значительное увеличение числа лимфоцитов, восстановление до нормы количества Т-общихиТ-активных лимфоцитов, в том числе Тх. Число Тс повышалось в меньшей степени, благодаря чему значительно возрос коэффициент Тх/Гс. У таких больных восстановилась чувствительность лимфоцитов к тималину, достигла нормы РТМЛ. Концентрация иммуноглобулинов после предпринятой терапии также не отличалась от нормы.

Провоспалительные и противовоспалительные цитокины. У 5 пациентов с переломом длинных трубчатых костей, осложненном остеомиелитом, изучалось содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Оказалось, что у таких больных более чем в 5 раз повышается содержание И-1а и в 2,7 раза - 11.-1(3. В то же время концентрация 11.-8 у них увеличивалась почти в 100 раз. Почти в 20 раз в этой группе повышалось содержание Т^а. В значительно меньшей степени (в 7-8 раз) у пациентов возрастала концентрация противовоспалительных цитокинов 11.-4 и 11.-10.

Неспецифическая резистентность организма. Содержание лизоцима в крови больных этой группы уменьшалось тем сильнее, чем тяжелее протекала травма. При двойных переломах она падала в 2,5 раза. Активность системы комплемента как в группе больных с одиночными, так и двойными переломами была сниженной.

Стандартная терапия не привела к сдвигам в гемолитической активности комплемента, хотя и сопровождалась значительным увеличением уровня лизоцима. Концентрация последнего, однако не достигла цифр, характерных для здоровых людей. Между тем, в случае использования инъекций тималина наблюдалось возвращение к норме как гемолитической активности комплемента, так и концентрации лизоцима.

Результаты терапии. После 3-4 инъекций тималина у больных отмечался стойкий анальгезирующий эффект, исчезновение отечности конечности, инфильтратов воспалительного и травматического происхождения. Благодаря предпринятому лечению, полное выздоровление или значительное улучшение наблюдалось у 84% больных, что выражалось в сокращении сроков очищения и заживления ран на 28% и 34% соответственно, а также уменьшению площади деструкции костной ткани в 2,3 раза.

Среднее пребывание больных в стационаре в этой группе уменьшилось на4дня, а сроки нетрудоспособности - на 7,5 дня. В 7 раз у больных, леченных тималином, снизилось число воспалительных осложнений.

БИОРЕГУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Нами изучено состояние иммунологической реактивности и неспецифической резистентности у 212 больных молодого возраста с неосложненными и осложненными переломами нижней челюсти. Все пострадавшие поступали в стационар на 1 -3 сутки после травмы. Сразу же после репозиции и фиксации отломков назубными шинами в область перелома и внутримышечно вводили 3 раза по 600000 ЕД бицилина-3 с интервалом в 3 дня и по 0,5 г стрептомицина 2 раза в день на протяжении недели.

Клеточный и гуморальный иммунитет. До лечения у больных с переломами нижней челюсти наблюдали значительное снижение числа лимфоцитов, Т-общих и активных лимфоцитов. РТМЛ у них была резко заторможена, РГЗТ - уменьшена более чем в 2 раза, а чувствительность Т-лимфоцитов к тималину резко снижена. Содержание В-лимфоцитов было увеличено, хотя концентрация иммуноглобулинов не отличалась от нормы.

Начиная с 1 дня после госпитализации 88 пациентам с переломами нижней челюсти вводили внутримышечно тималин по 5-10 мг 1-2 раза в сутки (в зависимости от тяжести перелома) на протяжении 5-7 дней. Всего на курс лечения применяли от 70 до 100 мг препарата. Остальные 124 человека с аналогичной клиникой заболевания составили контрольную группу.

Под действием стандартной терапии существенных сдвигов в показателях клеточного и гуморального иммунитета у больных не произошло. Использование же тималина повысило число лимфоцитов, Т-общих и Т-активных лимфоцитов, усилило РТМЛ и реакцию гиперчувствительности замедленного типа, атакже нормализовало чувствительность Т-лимфоцитов к тималину. Одновременно количество В-лимфоцитов у таких больных превысило норму, тогда как концентрация основных классов иммуноглобулинов достигла уровня, характерного для здоровых людей.

Представленные данные свидетельствуют о том, что под влиянием тималина наступает нормализация основных показателей иммунограммы.

Неспецифическая резистентность организма. У больных с переломами нижней челюсти отмечалось снижение фагоцитарного индекса, уменьшение уровня катионных белков, тогда как гемолитическая активность комплемента и уровень СЗ-компонента комплемента не отличались от нормы. Предпринятое стандартное лечение лишь слегка улучшило изучаемые показатели неспецифической резистентности. В группе больных, леченных ти-малином, фагоцитарный индекс и содержание катионных белков достигли нормы.

Результаты терапии. У больных с травматическим остеомиелитом при назначении тималина наблюдали положительную клиническую картину: быстрое прекращение болей, снижение температуры до субфебрильных цифр, меньшую, по сравнению с контролем, распространенность и выраженность признаков воспаления. Рентгенологические изменения также характеризовались сокращением времени формирования (18 дней) и отторжения секвестров (26 дней). Признаки сращения отломков выявлялись на 35 сутки. В контрольной группе начало формирования секвестров отмечено на 23, полное их отторжение - на 36 день, а признаки сращения костных фрагментов - на 40 сутки после травмы.

Все представленные данные свидетельствуют о том, что при различных экстремальных ситуациях развиваются однотипные сдвиги со стороны клеточного и гуморального

к

Экстремальная ситуация (ожоги, отморожения, механическая травма)

I

цнс

эпиталамиц. —

Гипоталамус

Вегетативная нервная система

Передняя

доля гипофиза

Задняя доля гипофиза

Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы

Активация симпатико-адреналовой системы

Эпифиз

эпиталамин

Тимолиз, лимфолиз, плазмолиз

Рис. 1. Адаптивная роль эпиталамина и тималина при травме. -► активация; ---торможение.

ЭПИТАЛАМИН ~г

Рис. 2. Основные точки приложения препаратов эпиталамина и тималина в патогенезе термической и механической травмы. -Активация; ---торможение.

иммунитета, уровня цитокинов, неспецифической резистентности организма, свертывания крови, фибринолиза и БОВ. Нет никакого сомнения, что обнаруженные нами изменения связаны не только с действием специфического раздражителя, но и с реакцией на стресс. Вот почему применение биорегуляторов (тималина, тимогена, вилона, эпиталамина), способных в значительной мере нивелировать действие сгрессирующих факторов, оказалось столь эффективным при термической травме, длительном переохлаждении организма, механической травме грудной и брюшной полости, переломах длинных трубчатых костей и нижней челюсти. Механизм действия биорегуляторов при экстремальных состояниях отображен на рисунках 1 и 2.

Нет никакого сомнения, что широкое использование биорегулирующей терапии при экстремальных ситуациях позволит снизить летальность, уменьшить частоту токсико-инфекционных осложнений и процент инвалидизации больных, а также значительно сократить сроки пребывания пострадавших в стационаре.

ВЫВОДЫ

1. При термической травме развиваются вторичные иммунодефициты, сопровождающиеся падением числа Т-общих и Т-акгивных лимфоцитов, особенно Тх, резким снижением коэффициентаТх/Гс, уменьшением количества B-лимфоцитов, падением основных классов иммуноглобулинов, торможением РТМЛ, нарушением фагоцитарной активности лейкоцитов и снижением активности системы комплемента.

2. При термической травме увеличивается содержание провоспалительных (IL-1 а и ß, IL-8, TNF) и противовоспалительных (IL-4 и IL-10) цитокинов. В то же время эти сдвиги зачастую выражены в меньшей степени, чем при абсцессах, инфицировании раны и разлитых гнойных перитонитах. Все это позволяет считать, что при тяжелой термической травме наступает срыв специфических и неспецифических механизмов противоинфекционной защиты, что требует неотложных вмешательств для сохранения жизни больного и уменьшения числа гнойно-септических осложнений.

3. При ожогах и отморожениях развивается типичный ДВС-синдром, сопровождающийся падением уровня A-III и депрессией фибринолитической активности крови. Чем тяжелее протекает термическая травма, тем интенсивнее проявляются симптомы ДВС. Кроме того, при ожогах увеличивается концентрация основных положительных (СРВ, орозомукоида, а 1-антитрипсина, а2-макроглобулина) и уменьшается содержание отрицательных (преальбумина и трансферрина) БОВ. При отморожениях возрастает содержание как положительных, так и отрицательных БОВ.

4. Применение иммуномодуляторов тималина и тимогена показано лишьс5-7дняпосле получения термической травмы, когда наступает период адаптации. В этом случае нормализуется состояние клеточного и гуморального иммунитета и неспецифической резистентности организма, ликвидируются явления ДВС, возвращается к норме концентрация БОВ. Использование иммуномодуляторов значительно уменьшает число инфекционно-септических осложнений, улучшает приживление аутотрансплантата и сокращает сроки пребывания больных в стационаре, а также снижает инвалидизацию пострадавших.

5. При ожогах и отморожениях использование эпиталамина можно начинать с первых дней после развития термической травмы. В тяжелых случаях ожогов и отморожений курс лечения эпиталамином следует повторить приблизительно через месяц после травмы. В этой ситуации практически полностью ликвидируются явления Б|.г.«ного иммунодефицита и ДВС-синдрома. Наилучшие результаты терапии термической травмы наблюдаются в случае совместного использования с первых дней тималина и эпиталамина.

6. При термической травме следует комбинировать введение биорегуляторов (тималина, тимогена, вилона, эпиталамина) с инъекциями гепарина. Подобная тактика предотвращает развитие тяжелого ДВС-синдрома и значительно улучшает результаты лечения.

7. Особенно тяжелые сдвиги в клеточном и гуморальном иммунитете и неспецифической реактивности наблюдаются при длительном переохлаждении организма. В подобной ситуации терапия иммуномодуляторами показана лишь в восстановительный период травмы.

8. При механической травме, осложненной развитием вторичной инфекции (ограниченные и гнойные разлитые перитониты), чрезвычайно быстро возникают вторичные иммунодефициты, нарушается неспецифическая резистентность и развивается хронический ДВС-синдром. Концентрация провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при этом возрастает в сотни и тысячи раз. Полученные данные говорят о значительном напряжении специфической и неспецифической защиты. Применение на этом фоне тималина, а также меры, направленные на ликвидацию ДВС-синдрома приводит к довольно быстрому купированию патологического процесса и значительному снижению числа осложнений и летальности.

9. При переломах длинных трубчатых костей и нижней челюсти также развиваются вторичные иммунодефициты, увеличивается уровень провоспалительных и противовоспалительных цитокинов и нарушается неспецифическая резистентность. При наличии осложненных переломов (нагноение раны, флегмоны, остеомиелит) эти сдвиги проявляются в большей степени и требуют применения иммуномодуляторов (тималин, тимоген, вилон).

10. При всех экстремальных ситуациях (ожоги, отморожения, механическая травма, переломы длинных трубчатых костей и нижней челюсти) наблюдаются общие изменения иммунологической реактивности, неспецифической резистентности, свертывания крови, фибринолиза и содержания белков острой фазы. Полученные данные говорят о том, что в механизме этих сдвигов, кроме действия специфических факторов, важную роль играет общий адаптационный синдром напряжения (стресс), без учета действия которого невозможна организация эффективной терапи пострадавших.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Острая хирургическая патология органов брюшной полости при инфекционных заболеваниях в Якутии (соавт. Егоров И.Я., Егоров Б А, Иванов А.И., Пономарев Е.Н., Чернявский В.Ф.) // Особенности патологии коренного и пришлого населения в условиях Крайнего Севера. Красноярск. 1981. С. 136-137.

2. Особенности клиники и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей в условиях Якутии (соавт. Иванов А.И.,ПетуховЭ.Н.).//Тамже. С.137-138.

3. Особенности течения и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей раннего возраста на Крайнем Севере (соавт. Иванов А.И., Петухов Э.Н.) // Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Современные проблемы хирургической помощи детям раннего возраста". М. 1981. С. 11-12.

4. Влияние климатического и бытового факторов в течении острого гематогенного остеомиелита у детей в Якутии (соавт. Иванов АС., Николаев В.Н., Дьячковский Н.С., Семенов В.В.) //Тезисы докладов IV республиканской конференции молодых ученых и специалистов, посвященной XIX съезду ВЛКСМ. Якутск. 1982. С. 13.

5. Катетеризация бедренной вены как метод длительной инфузионной терапии у детей (соавт. Тарасов Ю.М., Стручков ВX, Васильев Е.П.) Там же. С. 14.

6. Гнойно-септические заболевания у детей раннего возраста (соавт. Николаев В.Н., Пономарев Е.Н.) //Актуальные вопросы клинической медицины вусловиях Севера. Якутск. 1991. С. 57-60.

7. Экология и резервы здоровья, (соавт. Агаджанян НА, Петрова П.Г.) Экология и резервы здоровья. Якутск. 1996.58 с.

8. Применение пептидных биорегуляторов при некоторых неотложных состояниях // Геронтологические аспекты пептидной регуляции функций организма. Материалы международного симпозиума. Санкт-Петербург. "Наука". 1996. С. 32.

9. Сочетанное применение тималина и эпиталамина при посттравматических иммунодефицитных состояниях (соавт. Малинин В. В., Соловьев Д. В. // Проблемы госпитальной гигиены в лечебных учреждениях. Санкт-Петербург. 1997. С. 154-155.

10. Влияние тимусамина на течение травматической болезни в неблагоприятных климатических условиях (соавт. Малинин В. В.) //Актуальные вопросы питания личного состава ВС РФ. Санкт-Петербург. 1997. С. 31.

11. Применение цитаминов для профилактики различных заболеваний и патологических состояний (соавт. Варфоломеева В. А) // Медицинские проблемы Севера. Якутск. 1998. С. 128-129.

12. Коррекция экспериментальных иммунодефицитов пептидными биорегуляторами // Там же. С. 129-131.

13. Биорегулирующая терапия при термической травме, (соавт. Сизоненко В. А.). Чита. "Поиск". 1999.160 с.

14. Влияние тималина на состояние неспецифической резистентности у больных с ожоговой травмой // Цитомедины, цитокины и антигены главного комплекса гистосовместимости (Н1.А). Чита. 1999. Вып. 2. С. 12-13.

15. Применение тимогена у больных с ожоговой травмой//Там же. С. 13-14.

16. Содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных с переломами длинных трубчатых костей (соавт. Витковский Ю. А., Сулим Н. И.) //Там же. С. 14-15.

17. Применение вилона в экстремальных ситуациях (соавт. Сизоненко В. А) //Там же. С. 15-17.

18. Биорегулирующая терапия у больных с механической травмой (соавт. Хавинсон В. X.) //Там же. С. 22-29.

19. Продукция провоспалительных цитокинов в суточной культуре гепаринизированной и фибринолизной крови и фибриновогосгустка (соавт. Витковский Ю. А.)//Там же. С. 31-33.

20. Содержание цитокинов у больных с термической травмой (соавт. Витковский Ю. А., Сизоненко В. А. //Там же. С. 33-35.

21. Биорегулирующая терапия у больных с переломами нижней челюсти //Актуальные проблемы стоматологии. Якутск. 1999. С. 11-15.

22. Influence of bioregulating therapy on immunity and haemostasis In patient with heat burns // Thrombosis and Haemostasis. Suppl. Abstr. of the XVII Congress of the International Society on thrombosis and haemostasis. - Washington, August, 14-21. - P. 54 (Co-author: V.A. Syzonenko).

23. Influence of immunomodulators on haemostasis in patient with frostbite. //Там же. P. 57 (Co-author: G. B. Budagabon, V. A. Sysonenko, О. V. Sysonenko).

24. Influence of bioregulating therapy on immunity and haemostasis in patientwith fractures. / /Там же. P. 62 (Co-author: J. S. Pinelis).

Содержание

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ...............................................................................................1

ВВЕДЕНИЕ............................................................................................................................2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛВДОВАНИЯ...............................................................................6

МЕТОДЫ ИССЛВДОВАНИЯ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА..............................7

МЕТОДЫ ИССЛВДОВАНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ

РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОРГАНИЗМА............................................................................................8

МЕТОДЫ ИССЛВДОВАНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ И ФИБРИНОЛИЗА.....................................8

МЕТОДЫ ИССЛВДОВАНИЯ БЕЛКОВ ОСТРОЙ ФАЗЫ ВОСПАЛЕНИЯ (БОВ)..................................9

БИОРЕГУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ......................................9

ПРИМЕНЕНИЕ ТИМАЛИНА У БОЛЬНЫХ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ............................................9

ПРИМЕНЕНИЕ ТИМОГЕНА У БОЛЬНЫХ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ...........................................13

ПРИМЕНЕНИЕ ВИЛОНАУ БОЛЬНЫХ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ...............................................14

ПРИМЕНЕНИЕ ЭПИТАЛАМИНА У БОЛЬНЫХ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ....................................14

СОВМЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ТИМАЛИНА И ЭПИТАЛАМИНА У БОЛЬНЫХ

С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ....................................................................................................15

БИОРЕГУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМОЙ.....................16

ПРИМЕНЕНИЕ ТИМАЛИНА У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМОЙ............................16

ПРИМЕНЕНИЕ ВИЛОНА У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМОЙ................................23

ПРИМЕНЕНИЕ ЭПИТАЛАМИНА У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМОЙ......................23

СОВМЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ТИМАЛИНА И ЭПИТАЛАМИНА У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ

ХОЛОДОВОЙ ТРАВМОЙ.......................................................................................................24

БИОРЕГУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИИ.......................................................24

БИОРЕГУЛИРУЮШДЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ

МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ.................................................................................................25

ПРИМЕНЕНИЕ ТИМАЛИНА У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ.....................25

БИОРЕГУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ.........................................................................................31

БИОРЕГУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ...................................33

ВЫВОДЫ............................................................................................................................36

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ.................................38

Тираж 75 экз. Книжное издательство «Поиск» Изд. лиц. № 065291 от 17.07.97.