Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Патофизиологические аспекты, хирургическая коррекция и профилактика генитального пролапса при расширенных гинекологических операциях

На правах рукописи

Будникова Крестина Араратовна

Патофизиологические аспекты, хирургическая коррекция и профилактика генитального пролапса при расширенных гинекологических операциях.

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ЯНВ 2012

005008268

Москва - 2012

005008268

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития России. Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, доцент Ищенко Анатолий Иванович

Официальные онпоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Щукина Наталья Алексеевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский университет дружбы народов" (РУДН) Министерство образования и науки Российской Федерации

Защита диссертации состоится « ~г » 2012 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

Почтовый адрес : 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Актуальность проблемы пролапса гениталий обусловлена значительной распространенностью, ранней манифестацией, высокой частотой рецидивов. Данная патология варьирует от 28 до 38,9% в структуре гинекологических заболеваний, нуждающихся в хирургической коррекции. Так пик заболевания в 56,3% приходится на возраст старше 50 лет. Женщины в возрасте до 45 лет составляют 30-37,5% больных с пролапсом гениталий, женщины до 30 лет- 10,1-12,3%. В структуре плановых показаний к оперативному лечению коррекция опущения и выпадения внутренних половых органов занимает третье место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза (Головко С.Ю., 2000; Кан Д.В., 1986; Краснопольский В.И.,1993; Bump R.C., Mattiasson А., Во К., et al., 1996: Chen J., Lang J.H., Jhul et al., 2004: J. A Ashton - Miller, J.O.L. De Lancey., 2007; Kortage J.A., Van- Eijden T.M., 2003; Mouritsen L., Larsen J.P., 2003; Podnar S., Vodusek D В., 2000)

Тазовый пролапс может сопровождаться серьезными изменениями как статики внутренних половых и смежных органов, так и ряда важнейших функций, а при значительной выраженности процесса является, в определенном смысле, увечьем, нарушающим нормальное течение жизни во многих аспектах: личностном, семейном, социальном, профессиональном. Так уродинамические нарушения по данным Д.Ю. Пушкаря (2006) встречаются практически у каждой второй (45%), а проктологические осложнения, по данным Cespedes R.D. et al. (1998), развиваются у каждой третьей больной.

В лечении опущения и выпадения внутренних половых органов ведущую роль играет оперативное лечение. В отечественной и зарубежной литературе детально описано свыше 300 способов хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов влагалищным,

абдоминальным, лапароскопическим или комбинированным доступом (Краснопольский В.И., 1993; Колесникова Е.И., 2006; Кира Е. Ф., 2007; ОауПа СЛУ., 2005). Однако проблема опущения и выпадения внутренних половых органов не потеряла своей актуальности, так как, несмотря на возрастающее количество методов хирургического лечения опущения и выпадения органов малого таза, часто встречаются как осложнения оперативного лечения, так и рецидивы заболевания, что требует поиска новых подходов к решению данной проблемы, основанных на более глубоком изучении аспектов этиологии и патогенеза этого заболевания

Цель исследования:

Повысить эффективность хирургического лечения и обеспечить профилактику прогрессирования пролапса гениталий у больных с доброкачественной гинекологической патологией и опущением внутренних половых органов.

Задачи исследования:

1. Определить основные факторы риска опущения и выпадения внутренних половых органов.

2. Изучить патоморфологические изменения в структурах тазовой диафрагмы при пролапсе.

3. Усовершенствовать комбинированный метод хирургического лечения опущения внутренних половых органов, направленный на профилактику пролапса.

4. Выявить особенности послеоперационного периода и оценить эффективность предложенного оперативного лечения.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты комбинированного хирургического лечения.

Научная новизна

Впервые в нашей стране проведено параллельное патоморфологическое и иммуногиетохимическое исследование особенностей состояния мышечной диафрагмы и иннервации тазового дна у больных с генитальным пролапсом. Получены новые данные, касающиеся изменения ультраструктуры мышечных волокон, формирующих тазовое дно, экспрессии рецепторов кальциевой помпы, регулирующей тонус мышц тазового дна. Получены новые данные, о состоянии эфферентной иннервации тазового дна у больных с генитальным пролапсом, свидетельствующие о нейрогенном характере повреждения мышечной составляющей тазового дна. Усовершенствован хирургический способ коррекции и профилактики выпадения шейки матки и купола влагалища и оценена его эффективность на основании ближайших и отдаленных результатов лечения.

Практическая значимость

На основании результатов проведенного патоморфологического исследования усовершенствован и внедрен в практическое здравоохранение хирургический способ лечения и профилактики генитального пролапса у больных с сопутствующей генитальной патологией. Внедрение предложенного способа позволило в определенной мере сохранить репродуктивную функцию, а также снизить частоту рецидивов опущения матки, культи шейки матки и купола влагалища.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование модифицированной методики укрепления матки, культи шейки или купола влагалища «армированным» апоневротическим лоскутом в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой является высокоэффективным способом оперативного лечения опущения внутренних

половых органов за счет создания многоуровневой фиксации структур малого таза.

2. Предложенная модификация укрепления матки, культи шейки или купола влагалища «армированным» апоневротическим лоскутом в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой является надежным хирургическим способом профилактики рецидивов генитального пролапса.

3. Операция укрепления матки, культи шейки или купола влагалища «армированным» апоневротическим лоскутом в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой патофизиологически обоснована, позволяет придать матке физиологическое положение при сохранении ее подвижности и сохранить репродуктивную функцию.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Предложенный способ хирургической коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов используется в работе гинекологического отделения Клиники акушерства и гинекологии « Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития России .

Апробация работы.

Основные результаты диссертации доложены на ХП-ом Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» 27-30 сентября, Москва. Материалы диссертации апробированы и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ПМГМУ им. И.М. Сеченова 21.09.2011, протокол №2.

Личное участие автора. Автором самостоятельно произведен набор и анализ клинического материала, обследование больных, составивших изучаемые группы, статистическая обработка полученных результатов, научный анализ материала. Автор работы принимал непосредственное участие в оперативном лечении больных, а также в проведении патоморфологических исследований.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 136 страницах, включает 21 таблицу и 19 рисунков. Указатель использованной литературы содержит 308 работ, в том числе 125 отечественных и 183 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Клиническая характеристика больных.

Для решения цели и поставленных практических задач настоящего исследования нами было обследовано 74 пациентки с опущением внутренних половых органов в сочетании с другой гинекологической патологией, оперированных в гинекологическом отделении Клиники акушерства и гинекологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова и Центре гинекологии и новых репродуктивных технологий ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава» с 2006 по 2010 год. Критериями включения пациенток в исследование были:

• Наличие опущения стенок влагалища и внутренних половых органов в сочетании с другой генитальной патологией, требующее хирургической коррекции, в том числе у пациенток, планирующих беременность и роды.

• Наличие в анамнезе факторов высокого риска развития рецидивов генитального пролапса.

Критерием исключения пациенток из групп было наличие недержания мочи при напряжении.

Все пациентки были разделены на 2 группы.

I группа (основная) - 38 пациенток, которым было выполнено хирургическое лечения опущения и выпадения внутренних половых органов по новой, модифицированной методике, заключающейся в укреплении крестцово-маточных связок «армированным» апоневротическими лоскутами, выкроенными из апоневроза наружных косых мышц живота и экстраперитонеально низведенных к крестцово-маточным связкам

II группа (контрольная) - 36 пациенток, которым была выполнена комбинированная двухэтапная операция фиксации крестцово-маточных связок апоневротическим лоскутом по методу В.И. Краснопольского.

Кроме того, отдельный объект исследования составили 25 пациенток, не вошедшие в вышеописанные группы, клиническая характеристика которых будет приведена далее.

Все женщины были обследованы по единому плану: пациенткам перед операцией в полном объеме было проведено клиническое обследование, включающее сбор и изучение анамнестических данных и жалоб, общий осмотр и гинекологическое исследование с применением функциональных проб, лабораторные методы обследования, кольпоскопию, УЗИ органов малого таза.

При определении степени опущения половых органов пользовали количественную классификацию (POP-Q, 1996) разработанную международной группой исследователей, которая рекомендована к практическому применению Международным обществом по удержанию мочи (ICS).

Возраст больных в обеих группах колебался от 35 до 70 лет, при этом 61(82,4%) женщина находились в возрасте до 55лет, а 13(17,6%) в возрасте от 55 до 70 лет. Стоит отметить, что 31 (41,9%) пациентка находилась в возрасте до 44 лет, т.е. в репродуктивном возрасте.

В постменопаузе находились 11 (28,9%) женщин в первой группе и 14 (38,9%) - во второй. Возраст наступления менопаузы варьировал от 45 до 53

лет в обеих группах. Длительность постменопаузы колебалась от 1 года до 26 лет в обеих группах.

Только 2 (5,3%) пациентки в первой группе были нерожавшими. Более чем у половины, 38 (51,3%) женщин (22 (57,9%) в первой группе, 16 (44,4%) во второй группе), в анамнезе были одни роды. Более трети обследуемых женщин (33 (44,6%)) - (14 (36,8%) в первой группе и 19 (52,7%) во второй группе) имели в анамнезе двое и более родов. Достоверных различий по количеству родов в исследуемых группах не выявлено.

Анализ характера предшествующих родов показал, что чуть менее, чем в половине случаев 42(40,1%) - 19(37,3%) в первой группе и 23 (42,6%) во второй группе, роды сопровождались травмами промежности. Частота оперативных родов (кесарево сечение) была невысокой и составляла 5,8% и 1,9% в первой и второй группах соответственно. Почти в каждых четвертых родах (23,8%) была выполнена перинеотомия или эпизиотомия: 12(23,5%) в первой группе и у 13(24,1%) во второй группе. Операция наложения акушерских щипцов в анамнезе имела место у 2 (5,7%) у женщин из первой группы и не встречалась у пациенток из второй группы. Существенных различий в характере травм мягких родовых путей и в их частоте в исследуемых группах не выявлено.

Роды крупным плодом отмечены в более чем вдвое выше популяционных показателей (8-10%). У 11 (21,6%) женщин первой группы и 15 (27,8%) женщин из второй группы масса новорожденных превышала 4000 грамм, из них в 1,96% родов у женщин первой группы и в 3,7% - из второй группы масса новорожденных была более 4500 грамм.

Особое внимание при предоперационном обследовании и сборе анамнеза мы уделяли заболеваниям, имеющим отношение к проявлениям системной несостоятельности соединительной ткани, которая играет ведущую роль в патогенезе опущения и выпадения внутренних половых органов. В условиях врожденной дисплазии соединительной ткани (ДСТ)

высок риск развития рецидива пролапса, что во многом может определять метод хирургической коррекции (Стрижакова М.А., 2005).

В обеих исследуемых группах с достаточно высокой частотой встречались такие заболевания, как варикозная болезнь и геморрой - 29 (39,2%) - 17 (44,7%) в первой группе и 12 (33,3%) - во второй; плоскостопие - 19(25,7) - 11(28,9) в первой группе и 8(22,2%) во второй; грыжи передней брюшной стенки различной локализации - 6 (8,1%) - 4(10,5%) в первой группе и 2 (5,6%) - во второй, аллергические реакции - 11 (14,9%) - 3(7,9%) в первой группе и 8 (19,4%) во второй.

Указания на оперативные вмешательства в анамнезе имелись более чем у трети (37,8%) обследуемых женщин.

Наиболее частыми хирургическими вмешательствами были: аппендэктомия - у 6 (15,8%) пациенток первой группы и у 3 (7,9%) - второй группы, герниопластика - у 6(8,1%) - 4(10,5%) в первой группе и 2(5,6%) во второй; тонзилэктомия - у 2 (5,3%) пациенток первой группы и у 2 (5,6%) -второй группы; флебэктомия - у 5(6,8%).

Помимо опущения внутренних половых органов все обследуемые женщины имели различные сопутствующие гинекологические заболевания (таблица 1).

В структуре гинекологической патологии у наблюдаемых больных ведущее место принадлежало миоме матки, у 23 (60,5%) женщин в первой группе и у 19 (52,8%) - во второй группе.

Биоптаты m. levator ani были получены при проведении плановых оперативных вмешательств, причем во всех случаях в качестве материала для исследования использовали участок лобково-прямокишечной мышцы. Образцы размером 0,8*0,8 см немедленно разделяли на 4 равных части и после фиксации Tissue Freezing Medium® на маркированную картонную подложку замораживали в жидком азоте. Впоследствии образцы сохраняли в

Таблица 1

Частота и характер сопутствующей генитальной патологии.

Структура генитальной патологии I группа II группа

абс. % абс. %

Миома матки 23 60,5 19 52,8

Адсномиоз 12 31,6 13 36,1

Гиперпластический процесс эндометрия 7 18,4 11 30,6

Доброкачественные опухоли яичников 5 13,2 8 22,2

Патология шейки матки:

цервикальные эктопии 3 7,9 2 5,6

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN I, CIN II -III) 5 13,2 3 7,9

Цервикальные полипы 2 5,3 2 5,6

холодильнике при температуре -80° С вплоть до последующей обработки (1-3 мес).

В качестве маркеров содержания нервной ткани в слизистой оболочке влагалища мы использовали определение синаптофизина и кальретинина иммуногистохимическим методом. Образцы слизистой оболочки передней и задней стенки влагалища были получены во время плановых оперативных вмешательств (согласие больных на проведение биопсии было получено). Полученные образцы размером 1,0 на 1,0см. фиксировались в растворе формалина.

Выявление быстрой и медленной изоформ миозина (МНС II и I), а также выявление быстрой и медленной изоформ SERCA (I и II) проводили иммуногистохимическим методом с вторичными антителами мечеными флуоресцентной меткой FITC (Имтек, Россия). Анализ срезов проводился на световом микроскопе фирмы Leica модель DC 300F. Измерения проводились с помощью системы компьютерного анализа изображения QUANTIMET-500 (Leica) с цветной цифровой видеокамерой Leica-300F. Разрешение видеокамеры 720x512 пикселей с 8 бит/пиксель. Распределение волокон было выражено как отношение числа волокон, экспрессирующих МНС I или МНС II или экспрессирующих SERCA I или SERCA II на срезе к общему числу волокон. В обработку было включено не менее 100 волокон на каждом срезе.

Для выявления I и III изоформ коллагена была использована реакция Picrosirius Red (PSR) с выявлением окраски фосфомолибденовой кислотой по Dolber P.C., Splach M.S..

Для оценки распределения и количества структур нервной ткани было проведено иммуногистохимическое исследование (ИГХ) с антителами (AT) к синаптофизину (ready-to-use, "Novocastra", Великобритания) и кальретинину (разведение 1:1200, "DAKO", Дания).

Результаты исследований и их обсуждение. Морфологические и патофизиологические аспекты патогенеза несостоятельности тазового дна.

Биоптаты тканей для исследования были получены от 25 пациенток, поступивших на оперативное лечение в клинику акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова и которые составили отдельный объект исследования. В свою очередь эти пациентки также были разделены на две группы. Группу I (основную) составили 17 больных с проявлениями тазового пролапса различной степени тяжести (III и IVct). Во II группу (группа контроля) вошли 8 пациенток у которых отсутствовали клинические признаки несостоятельности мышц тазового дна. Образцы ткани m. levator

ani были изучены от 19 пациенток. В I (основной) группе морфологические исследования были проведены у 17 больных в возрасте от 47 до 69лет, показанием к оперативному лечению у которых была несостоятельность мышц тазового дна, сопровождающаяся генитальным пролапсом. Во II (контрольной) группе аналогичные исследования были выполнены у 2 пациенток в возрасте 43 и 41 года, оперированных по поводу распространенных форм эндометриоза. Биоптаты ш. levator ani были получены при проведении плановых оперативных вмешательств, причем у всех пациенток качестве материала для исследования использовали участок лобково-прямокишечной мышцы. Согласие на проведение биопсии было получено у всех женщин.

Скелетные мышечные волокна нами были обнаружены у 12 пациенток (т.е. в 70,6% биоптатов основной группы) и в 100% - в контрольной. В биоптатах основной группы волокна в большинстве проб были округлой формы, отмечалась инфильтрация ткани одноядерными клетками, участки жировой дистрофии и некроза мышечных волокон (признаками которой считали фрагментацию волокон, их инфильтрацию и наличие адипоцитов и внутриволоконных полостей, заполненных жиром) что ряд авторов предлагает отнести к признакам денервации. В контрольной группе мышечные волокна, как правило, оказывались сгруппированными, характеризовались неправильной полигональной формой, приблизительно равного размера. Лейкоцитарная инфильтрация была выражена незначительно. Площадь поперечного сечения мышечных волокон в основной группе колебалась в широких пределах: 0,6-3,8 мкм2. В одном и том же образце можно было встретить волокна различного размера. В тоже время в контрольной группе площадь поперечного сечения мышечных волокон была больше и составила в среднем 3,4 - 5,2мкм2.

В пробах, полученных у больных основной группы преобладали мышечные волокна, содержащие ТЦМ I типа (55,7-94,3%). В тех пробах, которые мы использовали в качестве контроля, незначительно преобладали

мышечные волокна, содержащие ТЦМ I типа. Данные о соотношении мышечных волокон в m. levator ani, экспрессирующих ТЦМ различного типа приведены в таблице 2. Наши данные подтверждают результаты, полученные Lang J.H., Zhu L. et al.(2005). По их мнению, различия в пропорциональном соотношении различных типов волокон мышцы, поднимающей задний проход, (вследствие замещения одного типа волокон другим), а также нарушение их группировки по типам могут служить проявлением частичной денервации, сопровождаемой реиннервацией (группинг мышечных волокон). Chen J. Et al. (2004) так же было выявлено изменение пропорциональной доли мышечных волокон в группе больных с тазовым пролапсом. Доля волокон I типа у этих пациенток имела тенденцию к увеличению до 97,2%, с относительным снижением числа волокон II типа, что, по мнению авторов, может способствовать снижению реактивности мышечного сокращения и, возможно, является проявлением нейромышечной дегенерации.

Таблица 2.

Соотношение мышечных волокон в m. levator ani, экспрессирующих ТЦМ различного типа.

Исследуемые группы ТЦМ I типа(%) ТЦМ II типа(%)

II группа 55,5±1,0 47,5±0,8*

I группа 80,2±14,2 24,9± 13,2

— В сумме волокон экспрессирующих ТЦм обоих типов более 100% поскольку часть волокон экспрессирует ТЦМ как I, так и II типов.

В настоящее время большое внимание уделяется исследованию мембранных рецепторов кальциевой помпы (SERCA- Sarco(endo)plasmic reticulum Ca2+-adenosine triphosphatase), как наиболее чувствительному маркеру функции мышечного сокращения. При

иммунотопогистохимическом анализе экспрессии рецепторов кальциевой

помпы ЯЕЯСА I и II типов в мышечных волокнах мы получили неоднозначные результаты. В I группе 34%-74% волокон экспрессировали БЕЯСА I, 36%-46% — 8ЕЯСА II, до 49% волокон экспрессировали оба изотипа. Во II группе пропорциональное отношение мышечных волокон, экспрессирующих БЕЯСА I и II соответствовало соотношению ТЦМ I и II. Однако можно предположить, что наблюдаемый нами феномен изменения экспрессии рецепторов кальциевых каналов БЕЯСА I и II является следствием изменения композиции изоформ ТЦМ I и II.

В большинстве биоптатов I группы обнаружено значительное увеличение содержания доли общего коллагена (по сравнению с другими мышцами). В большинстве случаев незначительно преобладала изоформа коллагена I типа (51,2-56,5%), а в случаях ярко выраженной клинической картины заболевания наблюдалось значительное преобладание изоформы коллагена I на фоне выраженного фиброза (до 69,6%). Преобладание коллагена I типа, вероятно, служит компенсаторным механизмом, который на фоне дефицита активных сократительных элементов, позволяет мышцам тазового дна выполнять опорную для органов брюшной полости функцию. Однако при этом вероятно уменьшается эластичность тазовых структур.

Для определения состояния эфферентной иннервации тазового дна УоБЫс1а Б и его сотрудники (2007) использовали нейроанатомическое и иммуногистохимическое определение концентрации нервных волокон в слизистой оболочке влагалища. На наш взгляд, подобная методика позволяет косвенно оценить состояние прямых эфферентных ветвей, идущих к поднимающей анус мышце, на предмет повреждений нейрогенного характера.

При гистологическом исследовании в I и II группах в слизистой оболочке передней и задней стенок влагалища определялись явления акантоза, паракератоза, атрофические изменения, гиперплазия базальных клеток. В собственной пластинке слизистой определялась чаговая лимфоидная инфильтрация с примесью плазматических клеток и

макрофагов, полнокровие сосудов. Необходимо отметить, что данные изменения чаще встречались и были более выражены в образцах I группы. Кроме этого, в 3-х биоптатах I группы подобные изменения были более выражены в слизистой оболочке передней стенки влагалища. Полученные данные определения АТ к кальретинину и синаптофизину в слизистой оболочке влагалища приведены таблице №3.

Таблица 3

Содержание АТ к кальретинину и синаптофизину в слизистой оболочке

влагалища.

Группы п АТ к синаптофизину (кл./в10п.зр.) АТ к кальретинину (кл./в10п.зр.)

Передняя стенка Задняя стенка Передняя стенка Задняя стенка

I группа 12 295,5±15,9 367,1±20,1 68,8±7,9 66,6±10,4

II группа 6 500,6±26,7 402,8±18,6 66,6±5,3 71,1±7,4

*(р < 0,05) при сравнении с группой контроля

Содержание кальретинина в передней и задней стенке влагалища в I и II группах было приблизительно равным. В тоже время, при сравнении содержания синаптофизина в передней и задней стенках влагалища у больных исследуемых групп видно, что во II группе оно было достоверно снижено в слизистой передней стенки (р < 0,05). В биоптатах, полученных с задней стенки влагалища, содержание синаптофизина в обеих группах практически не отличалось.

Последние исследования, основанные на методе нейроанатомического препарирования и использовании нейрофизиологических тестов позволяют предположить, что мышцы, поднимающие задний проход: лобково-копчиковая и подвздошно-копчиковая мышца иннервируется прямыми эфферентными волокнами 2-4 корешков крестцового нерва, подходящими к

их тазовой поверхности, перед образованием пудендального нервного ствола. В свою очередь, лобково-прямокишечную мышцу со стороны промежности обходным путем иннервирует пудендальный нерв, заключенный в соединительно-тканный туннель (пудендальный канал - Alcock's Canal). Подобное расположение может обусловить повышенную восприимчивость пудендального нерва к повреждениям в результате растяжения во время родов, количество и результаты которых напрямую влияют на состояние структур тазового дна (Percy J.P et al, (1980), Juenemann K-R et al, (1988), Heit M. et al (1996)).

Исходя из полученных результатов, можно предположить, что у больных с тазовым пролапсом в первую очередь в процесс денервации вовлекаются структуры, иннервируемые пудендальный нервом (передняя стенка влагалища, лобково-прямокишечная мышца), а структуры, получающие иннервацию из S2-S4 страдают в меньшей степени.

Разработка нового метода оперативного лечения.

Пациенткам контрольной группы выполняли плановые оперативные вмешательства по разработанной в МОНИИАГ (Краснопольский В.И., авторское свидетельство №1052226, 1990) методике комбинированной двухэтапной операции. В качестве I этапа определенной части больных производилась кольпоперинеолеваторопластика, а при необходимости -передняя кольпорафия. II этап, абдоминальный, заключался в укреплении крестцово-маточных связок апоневротическими лоскутами, выкроенными из апоневроза наружных косых мышц живота и экстраперитонеально низведенных к крестцово-маточным связкам.

Больным, составившим основную группу, были выполнены оперативные вмешательства, представляющие собой модификацию вышеописанной комбинированной двухэтапной операции. Отличие заключается в том, что при выполнении П(абдоминального) этапа апоневротический лоскут предварительно «армируется» (укрепляется) не рассасывающейся нитью, что, по нашему мнению, позволяет укрепить

соединительнотканный лоскут, выкроенный из апоневроза, и снизить число возможных рецидивов. При выполнении влагалищного этапа операции всем больным I группы в обязательном порядке, с целью профилактики рецидивов, производилась кольпоперинеолеваторопластика, и по показаниям - передняя колопорафия. Мы также придерживались предложенной авторами методики очередности выполняемых этапов: в первую очередь выполнялся комплекс влагалищных операций, второй очередью - абдоминальный этап. При иной очередности этапов операции за счет высокой фиксации матки, культи шейки или купола влагалища выполнение влагалищного этапа может оказаться технически более сложным Характер выполненных оперативных вмешательств у больных основной и контрольной групп представлен в таблице №4

Таблица 4

Характер выполненных оперативных вмешательств у больных I и II групп

Оперативные вмешательства I группа II группа

Абдоминальный этап

Миомэктомия 14 10

Овариоэктомия 3 2

Резекция яичников 2 6

Надвлагалищная ампутация матки 13 17

Экстирпация матки 8 5

Влагалищный этап

Кольпоперинеолеваторопластика 38 16

Передняя кольпорафия 13 17

- несоответствие числа выполненных операций и количества больных обусловлено сочетанием различных видов патологии

Техника операции фиксации матки армированным апоневротическим лоскутом.

I этап. Переднюю кольпорафию выполняется типично. Далее выполняли кольпоперинеолеваторопластику. Из задней стенки влагалища выкраивали узкий лоскут треугольной формы, с основанием, обращенным к промежности, края слизистой отсепаровывали. При наличии ректоцеле выделяли переднюю стенку прямой кишки, на которую накладывали гофрирующие швы. На мышцы, поднимающие задний проход, накладывали 3-4 отдельных викриловых шва. Отдельными швами сшивали мышцы промежности. Стенку влагалища и кожу промежности восстанавливали отдельными швами.

II этап. После выполнения разреза передней брюшной стенки по Пфанненштилю из апоневроза выкраивали два лоскута треугольной формы с основанием примерно 2,0-2,5см и длиной около 11-12см. Далее оба лоскута поочередно укрепляли (армировали) нерассасывающейся нитью, один конец которой крепился в основании лоскута, а вторым концом лоскут прошивали по всей длине отдельными стежками и крепили в вершине лоскута. Концы нитей не срезали и брали на зажимы. Далее, с одной стороны в бессосудистой зоне широкой связки матки, между круглой связкой и придатками выполняли разрез длиной 2,0-2,5см, через который при помощи пальца забрюшинно формировали «тоннель» в сторону основания ранее выкроенного лоскута. Сквозь него на зажиме под контролем пальца проводили нить в параметрий поочередно с обеих сторон. После этого, тупым путем в бессосудистой зоне, максимально близко к крестцово-маточным связкам, перфорировали задний листок широкой маточной связки, к которой «армирующей» не рассасывающейся нитью фиксировали свободный конец апоневротического лоскута. Место фиксации перитонизировали при помощи викриловых швов, после чего закрывали дефект брюшины между круглой связкой и придатками. Фиксация апоневротического лоскута с противоположной стороны производилась

аналогично. Передняя брюшная стенка послойно зашивалась наглухо. Особое внимание уделяли сопоставлению листков апоневроза.

Техника операции фиксации культи шейки матки армированным апоневротическим лоскутом.

I этап операции выполняется типично.

Этап формирования армированного апоневротического лоскута аналогичен вышеописанному. Далее выполняли надвлагалищную ампутацию матки стандартным способом до этапа перитонизации. Через открытые параметрии, забрюшинно, в обе стороны, к основанию предварительно выкроенных лоскутов, тупым путем формировали «тоннели». При помощи зажима Микулича поочередно концы нитей вместе с армированным лоскутом проводили забрюшинно к области левой и правой крестцово-маточных связок и надежно фиксировали к культе шейки матки. Затем производили стандартная перитонизацию, таким образом, чтобы оба лоскута были полностью перитонизированы. Брюшную полость послойно зашивали наглухо.

Техника операции вагинопексии армированным апоневротическим лоскутом.

I этап операции выполняется типично.

II этап: способ формирования армированных апоневротических лоскутов аналогичен описанным ранее. Далее выполняли экстирпацию матки. После этого «армированный» апоневротический лоскут с обеих сторон проводили и подшивали аналогичным образом к задней стенке влагалища в область ранее фиксированных к ней крестцово-маточных связок, причем той же нитью прошивали и переднюю стенку влагалища ближе к боковому своду. Перитонизация стандартная. Брюшную полость послойно зашивали наглухо.

Ведение раннего послеоперационного периода не отличалось у пациенток первой и второй групп и проводилось по общепринятой принятой

методике ведения больных, перенесших операции комбинированным (абдоминальным и влагалищным) доступом.

При сравнительной оценке данных критериев у больных первой и второй групп можно отметить, что продолжительность послеоперационного лечения пациенток составила соответственное, 9±3,9 и 9,3±2,2 сут. Сравнение между данными группами не выявило достоверных различий (р > 0,05).

Кровопотеря во время операции не превысила 350 мл ни в одном из случаев в обеих группах и составила в среднем 281,6±46,9мл. в первой группе и 263,7±32,9 во второй (р >0,05). Сравнение величин интраоперационной кровопотери у больных, составивших первую и вторую группы, не показало существенной разницы этого показателя (р>0,05).

По нашим данным, количество наркотических аналгетиков, используемых для обезболивания в послеоперационном периоде у больных после выполненных оперативных вмешательств, также было практически одинаковым (р > 0,05).

Длительность операции в первой группе варьировала от 55 до 125 минут, во второй группе - от 65 до 108 минут. В среднем длительность операции составила 105,8±26,2 минуты в первой группе и 97,5±35,1минуты во второй группе (р > 0,05).

Средняя продолжительность стационарного лечения после операции составила 8,9±0,9 суток среди женщин основной группы и 9,3±1,2 суток среди женщин контрольной группы.

У одной больной основной группы послеоперационный период осложнился частичным расхождением послеоперационного шва на передней брюшной стенке (2,6%); еще у одной пациентки из основной группы в послеоперационном периоде диагностирован тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей (2,6%). Таким образом, общий процент осложнений у больных основной группы составил 5,2%. У больных контрольной группы в послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Однако мы не

смогли напрямую связать возникновение данных послеоперационных осложнений с выполнением оперативных вмешательств в той или иной модификации.

Результаты хирургического лечения больных, оперированных по поводу различных гинекологических заболеваний в сочетании с тазовым пролапсом, прослежены в периоде до 24 мес. У всех пациенток первой и второй групп изучали жалобы и производили влагалищное исследование через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции, далее через год.

При анализе жалоб больных после операции отмечено, что в обеих группах в течение первых 3 месяцев после операции часть пациенток предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота: 11(28,9%) женщин I группы и 13 (36,1%) II группы через месяц после операции, и 4 (10,5%) женщин I группы и 5 (13,9%) II группы через 3 месяца после вмешательства. Дискомфорт в области промежности после операции отмечали 12 (36,1%) пациенток I группы и 9 (25,0%) II группы через месяц после вмешательства, и 3 (7,9%) пациенток I группы и 4 (11,1%) II группы через 3 месяца после вмешательства. В течение первого месяца после оперативного лечения некоторые пациентки отмечали наличие у них дизурических явлений в виде учащенного (2 (5,3%) в I группе и 3 (8,3%) во II группе) и затрудненного (соответственно 2 (5,3%) и 1 (2,8%)) мочеиспускания. С течением времени частота и выраженность дизурических явлений снижалась и была отмечена в I группе у 1 больной, а во второй группе у 2-х больных через 3 месяца после операции. Данные жалобы, по всей видимости, были связаны с особенностями проведенного оперативного лечения, так как через 6 месяцев после оперативного вмешательства отмечено значительное уменьшение или исчезновение вышеуказанных жалоб. Жалобы на тянущие боли внизу живота через 6 месяцев после операции предъявляла только одна пациентка (2,9%) во II группе, а при дальнейшем наблюдении подобных жалоб у пациенток обеих исследуемых групп отмечено не было. Дискомфорт в области промежности через 6 месяцев после операции причинял незначительные

неудобства только одной больной (2,6%) в I группе. Через 12 месяцев и в дальнейшем подобные жалобы отсутствовали у всех обследованных пациенток. Отмеченные дизурические явления, отмеченные у некоторых больных в первые 3 месяца после операции исчезали к 6 месяцам послеоперационного периода. Как следует из данных,

изложенных ранее, влагалищный этап в I группе больных в объеме кольпоперинеолеваторопластики был произведен у всех (100%) больных, передняя кольпорафия по показаниям у 13(34,2%); во II группе кольпоперинеолеваторопластика была выполнена по показаниям у 16(44,4%), передняя кольпорафия - у 17(47,2%).

Через 1 - 6 месяцев после операции у больных I и II групп матка, ее культя или купол влагалища при влагалищном исследовании располагался высоко в малом тазу, и при натуживании их смещение клинически было незначительным, а дистальная точка находилась выше (< 2-3 см) уровня гименального кольца. Однако, через 24 месяца после операции, у 1(3,2%) пациентки I группы, у которой ранее в качестве абдоминального этапа была выполнена экстирпация матки без придатков, было диагностировано проявление умеренного опущения задней стенки влагалища в сочетании с ректоцеле. Дальнейший динамический контроль за пациентками II группы позволил через 12 месяцев выявить опущение задней стенки влагалища, ректоцеле у 1(2,8%) больной, которой была в качестве абдоминального этапа выполнена надвлагалищная ампутация матки, а через 24 месяца еще у 2(6,3%), также после радикальных оперативных вмешательств (у обеих женщин была произведена экстирпация матки). Процентное соотношение определялось по числу пациенток, обследованных в соответствующие временные промежутки. Кроме того, у всех перечисленных пациенток имелись проявления системной дисплазии соединительной ткани (грыжи в анамнезе, варикозное расширение вен нижних конечностей).

Все пациентки были удовлетворены результатами проведенного лечения, динамическое наблюдение за ними было продолжено.

Эффективность оперативного лечения по данным двухгодичного наблюдения составила 96,8% в I группе и 90,6% во II группе.

С целью контрацепции пациенткам с сохраненной репродуктивной функцией назначали комбинированные оральные контрацептивы. Беременность самостоятельно наступила у 3 женщин (у 2 больных из I группы и у 1 из II группы). У 2-х из них беременности не была запланированной, и закончилась артифициальным прерыванием беременности в сроках 6 -8 недель. У третьей пациентки (она входила в I группу) течение беременности было прослежено до срока 17-18 недель. В первом триместре беременность осложнилась угрожающим выкидышем, что потребовало назначения гестагенов. В дальнейшем динамическое наблюдение за пациенткой было прервано, в связи с ее отъездом за границу.

Таким образом, анализ ближайших и отдаленных результатов проведенных оперативных вмешательств показал, что предложенная модифицированная методика хирургической коррекции опущений влагалища и матки «армированным» апоневротическим лоскутом является не только эффективным способом лечения данной патологии, но и надежным способом профилактики рецидивов заболевания. Операция проста в исполнении, не требует специального оборудования, обучения медицинского персонала, позволяет в определенных случаях сохранить репродуктивную функцию.

ВЫВОДЫ

1. Основными факторами риска опущения внутренних половых органов являются: предшествующие роды (44,6% женщин имели в анамнезе 2 и более родов), их характер (травма тазовой диафрагмы - 40,1%, оперативные пособия в родах - 25,7%, роды крупным плодом - 24,8%); системная несостоятельность соединительной ткани: (варикозная болезнь, геморрой - 39,2%, плоскостопие - 25,7%).

2. Тазовый пролапс сопровождается структурными изменениями мышечных волокон и экстрацеллюлярного матрикса m. levator ani:

- нарушением соотношения волокон, содержащих ТЦМ I и II типов в сторону увеличения доли ТЦМ I типа (до 80,2%),

- изменением экспрессии рецепторов кальциевой помпы SERCA I и II типов,

- выраженным уменьшением площади поперечного сечения волокон (0,63,8 мкм2),

- преобладанием изоформ коллагена I над III типом (69,6% и 31,4% соответственно).

3. Тазовый пролапс характеризуется очаговыми изменениями биомолекулярных характеристик нервных волокон в слизистой оболочке передней стенки влагалища: снижением экспрессии кальретинина и синаптофизина до 56% соответственно.

4. Методику укрепления матки, культи шейки матки или купола влагалища «армированным» нерассасывающейся нитью апоневротическим лоскутом при наличии пролапса гениталий в сочетании с цисто- и ректоцеле возможно использовать в любом возрасте и сочетать с другими гинекологическими операциями.

5. Мультифакториальные изменения тканей тазового дна требуют дополнять апикальную фиксацию матки, культи шейки или купола влагалища кольпоперинеолеваторопластикой, что позволяет восстановить анатомию и функцию тазовых органов. Эффективность оперативного лечения по данным двухгодичного наблюдения составляет 96,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика укрепления матки, культи шейки или купола влагалища «армированным» апоневротическим лоскутом в сочетании с другими гинекологическими операциями рекомендована больным при наличии пролапса I и II стадии, цисто- и ректоцеле.

2. Предложенную модификацию необходимо использовать как эффективный метод профилактики рецидива генитального пролапса у больных группы высокого риска.

3. Целесообразно сочетать укрепление матки, культи шейки матки или купола влагалища «армированным» апоневротическим лоскутом с кольпоперинеолеваторопластикой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.И.Ищенко, Александров Л.С.Чушков Ю.В., Шенкман Б.С. Будникова К.А. Патофизиологические аспекты дисфункции тазового дна.//

Российский медицинский форум. -М., 1/2008. -С. 16-23

2. А.И.Ищенко, Александров Л.С.Чушков Ю.В., Шенкман Б.С. Будникова К.А. Современный взгляд на механизм тазовой дисфункции.//

Вестник МЕДСИ, - М., 2009.-№5. -С40-51

3. А.И.Ищенко, Александров Л.С.Чушков Ю.В., Шенкман Б.С., Будникова К.А. Некоторые аспекты механизма тазовой дисфункции.//

Материалы ХШсероссийского форума «Мать и дитя» -Москва, 2010.-С 388

4.А.И.Ищенко, Александров Л.С.Чушков Ю.В., Горбенко О.Ю. Будникова К.А. Использование «армированного» апоневротического лоскута при хирургической коррекции и для профилактики генитального пролапса у женщин с сочетанной генитальной патологией. // Российский вестник акушера-гинеколога. -М., 2011, -т.11. №3. -С.55-61.

5. А.И.Ищенко, Александров Л.С.Чушков Ю.В., Горбенко О.Ю., Шенкман Б.С., Будникова К.А. Тазовая дисфункция: некоторые аспекты

морфопатогенеза. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии./ Problems of Gynecology, obstetrics and Perinatology. -M,. 201 lr.- №1. -C. 11-17.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1054. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы пролапса гениталий обусловлена значительной распространенностью, ранней манифестацией, высокой частотой рецидивов. Данная патология варьирует от 28 до 38,9% в структуре гинекологических заболеваний, нуждающихся в хирургической коррекции. Так пик заболевания в 56,3% приходится на возраст старше 50 лет. В последнее время отмечается тенденция к « омолаживанию» пролапса, преобладанию его тяжелых форм, вовлечению в процесс смежных органов с нарушением их функций. Женщины в возрасте до 45 лет составляют 3037,5% больных с пролапсом гениталий, женщины до 30 лет- 10,1-12,3%. В структуре плановых показаний к оперативному лечению коррекция опущения и выпадения внутренних половых органов занимает третье место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза [4,18 ,28,39,42,96,106,110 ,147, 190]. От 10 до 20% больных гинекологического стационара проходят лечение по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов [8,56, 63,108,].

Тазовый пролапс может сопровождаться серьезными изменениями как статики внутренних половых и смежных органов, так и ряда важнейших функций, а при значительной выраженности процесса является, в определенном смысле, увечьем, нарушающим нормальное течение жизни во многих аспектах: личностном, семейном, социальном, профессиональном. Так уродинамические нарушения по данным Д.Ю. Пушкаря (2006) встречаются практически у каждой второй (45%) [84], а проктологические осложнения, по данным СезреёеБ Я.О. е1 а1(1998), развиваются у каждой третьей больной [152].

В лечении опущения и выпадения внутренних половых органов ведущую роль играет оперативное лечение. В отечественной и зарубежной литературе детально описано свыше 300 способов хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов влагалищным, абдоминальным, лапароскопическим или комбинированным доступом (32,105,117,122). Однако проблема опущения и выпадения внутренних половых органов не потеряла своей актуальности, так как, несмотря на возрастающее количество методов хирургического лечения опущения и выпадения органов малого таза, часто встречаются как осложнения оперативного лечения, так и рецидивы заболевания(35,115.116,282,299).

Патогенез тазового пролапса в настоящее время окончательно не изучен особенно у молодых женщин, развитие заболевания у которых не укладывается в известную схему: травма тазовой диафрагмы - хроническое повышение внутрибрюшного давления - вторичная слабость связочного аппарата матки - генитальный пролапс. Около 30% операций выполняется по поводу рецидива заболевания (13,25,37,44,115). По данным зарубежной литературы, после влагалищной гистерэктомии опущение и выпадение купола влагалища достигает 30 - 40% (157,167,177), а по данным отечественных авторов эта частота составляет 0,2 - 43% (8,25,34, 38,41, 72,81,114). Высокая частота послеоперационных рецидивов требует новых поисков к решению данной проблемы, основанных на более глубоком изучении аспектов этиологии и патогенеза этого заболевания (1,8,40,70)

В связи с этим последние годы в зарубежной литературе стали появляться отдельные сообщения (132,168,308), затрагивающие вопросы морфологических и гистохимических изменений состояния соединительнотканного каркаса различных типов мышечных волокон, входящих в состав мышц поднимающих задний проход у пациенток с пролапсом тазовых органов. Незначительное количество подобных работ связано, скорее всего не с отсутствием интереса к данной проблеме, а с теми техническими и этическими сложностями, которые возникают при подобных исследованиях (155,192,258). Стоит отметить, что в доступной отечественной литературе нами не было найдено ни одной работы, освящающей проблему патогенеза пролапса гениталий с этой стороны.

Гистоморфологическое изучение мышечного компонента тазового дна, как в норме, так и при наличии симптомов его дисфункции играет важную роль для совершенствования прежних и разработки новых терапевтических, неврологических и хирургических методов лечения.

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования явилось: повышение эффективности хирургического лечения больных с опущением внутренних половых органов в сочетании с другими гинекологическими заболеваниями путем разработки и внедрения нового метода хирургического лечения и профилактики пролапса гениталий.

В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи исследования:

1. Определить основные факторы риска опущения и выпадения внутренних половых органов.

2. Изучить патоморфологические изменения в структурах тазовой диафрагмы при пролапсе.

3. Разработать комбинированный метод хирургического лечения опущения внутренних половых органов, направленный на профилактику опущения и выпадения влагалища.

4. Изучить особенности послеоперационного периода и оценить эффективность предложенного оперативного лечения, а также изучить ближайшие и отдаленные результаты комбинированного хирургического лечения.

Научная новизна исследования:

Впервые в нашей стране проведено параллельное патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование особенностей состояния мышечной диафрагмы и иннервации тазового дна у больных с генитальным пролапсом. Усовершенствован новый хирургический способ коррекции и профилактики выпадения шейки матки и купола влагалища и оценена его эффективность на основании ближайших и отдаленных результатов лечения.

Практическая значимость исследования:

На основании проведенного исследования усовершенствован и внедрен в практическое здравоохранение хирургический способ лечения и профилактики генитального пролапса. Внедрение предложенного способа позволило снизить частоту рецидивов опущения матки, культи шейки матки и купола влагалища.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование модифицированной методики укрепления матки, культи шейки или купола влагалища «армированным» апоневротическим лоскутом в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой является высокоэффективным способом оперативного лечения опущения внутренних половых органов за счет создания многоуровневой фиксации структур малого таза.

2. Предложенная модификация укрепления матки, культи шейки или купола влагалища «армированным» апоневротическим лоскутом в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой является надежным хирургическим способом профилактики рецидивов генитального пролапса.

3. Операция укрепления матки, культи шейки или купола влагалища «армированным» апоневротическим лоскутом в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой патофизиологически обоснована, позволяет придать матке физиологическое положение при сохранении ее подвижности и сохранить репродуктивную функцию.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Предложенный способ хирургической коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов используется в работе гинекологического отделения Клиники акушерства и гинекологии « Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития России .

Апробация работы.

Основные результаты диссертации доложены на ХП-ом Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» 27-30 сентября, Москва. Материалы диссертации апробированы и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ПМГМУ им. И.М. Сеченова 21.09.2011, протокол №2.

Личное участие автора.

Автором самостоятельно произведен набор и анализ клинического материала, обследование больных, составивших изучаемые группы, статистическая обработка полученных результатов, научный анализ материала. Автор работы принимал непосредственное участие в оперативном лечении больных, а также в проведении патоморфологических исследований.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 136 страницах, включает 21 таблицу и 19 рисунков. Указатель использованной литературы

Выводы.

1. Основными факторами риска опущения внутренних половых органов являются: предшествующие роды (44,6% женщин имели в анамнезе 2 и более родов), их характер (травма тазовой диафрагмы - 40,1%, оперативные пособия в родах - 25,7%, роды крупным плодом - 24,8%); системная несостоятельность соединительной ткани: (варикозная болезнь, геморрой - 39,2%, плоскостопие - 25,7%).

2. Тазовый пролапс сопровождается структурными изменениями мышечных волокон и экстрацеллюлярного матрикса m. levator ani:

- нарушением соотношения волокон, содержащих ТЦМ I и П типов в сторону увеличения доли ТЦМ I типа (до 80,2%),

- изменением экспрессии рецепторов кальциевой помпы SERCA I и П типов,

- выраженным уменьшением площади поперечного сечения волокон (0,63,8 мкм ),

- преобладанием изоформ коллагена I над Ш типом (69,6% и 31,4% соответственно).

3. Тазовый пролапс характеризуется очаговыми изменениями биомолекулярных характеристик нервных волокон в слизистой оболочке передней стенки влагалища: снижением экспрессии кальретинина и синаптофизина до 56% соответственно.

4. Методику укрепления матки, культи шейки матки или купола влагалища «армированным» нерассасывающейся нитью апоневротическим лоскутом при наличии пролапса гениталий в сочетании с цисто- и ректоцеле возможно использовать в любом возрасте и сочетать с другими гинекологическими операциями.

5. Мультифакториальные изменения тканей тазового дна требуют дополнять апикальную фиксацию матки, культи шейки или купола влагалища кольпоперинеолеваторопластикой, что позволяет восстановить анатомию и функцию тазовых органов. Эффективность оперативного лечения по данным двухгодичного наблюдения составляет 96,8%.

Практические рекомендации.

1. Использование методики укрепления матки, культи шейки или купола влагалища «армированным» апоневротическим лоскутом в сочетании с другими гинекологическими операциями рекомендовано больным при наличии пролапса I и П стадии, цисто- и ректоцеле.

2. Предложенную модификацию необходимо использовать как эффективный метод профилактики рецидива генитального пролапса у больных группы высокого риска.

3. Целесообразно производить одномоментное двухэтапное комбинированное хирургическое вмешательство, дополняя укрепление матки, культи шейки или купола влагалища «армированным» апоневротическим лоскутом кольпоперинеолеваторопластикой.