Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Пато- и саногенетические механизмы, определяющие исход хирургического лечения отслойки сетчатки

На правах рукописи

ЗАЙКА ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ

Пато- и саногенетические механизмы, определяющие исход хирургического лечения отслойки сетчатки

14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13

005568429

2015

Иркутск-2015

005568429

Работа выполнена в Иркутском филиале Федерального государственного бюджетного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный

врач РФ Щуко Андрей Геннадьевич, доктор биологических наук Даренская Марина Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, зав. лабораторией

патофизиологии функциональных систем научно - лабораторного отдела ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии» Пивоваров Юрий Иванович

доктор медицинских наук, зав. кафедрой офтальмологии с курсом ПО им. проф. М.А.Дмитриева Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого МЗ РФ

Козина Елена Владимировна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «26 » мая 2015 г. В 10 часов на заседании диссертационного Совета Д 001.038.02 при ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» (664003, Иркутск, ул. Тимирязева, 16) и на сайте www.nzmedek.ru.

Автореферат разослан «24» апреля 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Шолохов Леонид Федорович

Общая характеристика работы Актуальность

Одним из распространенных и тяжелых заболеваний зрительной системы является отслойка сетчатки, где в патологический процесс вовлекаются практически все структуры глазного яблока и, соответственно, имеются ассоциированные множественные расстройства зрительных функций (Шкворченко Д.О., 2014, Якимов А.П., 2013, Ahmadieh Н., 2005).

Социальная значимость и актуальность изучаемой проблемы объясняется тем, что регматогенная отслойка сетчатки - это одно из тяжелейших заболеваний органа зрения, поражающее практически все возрастные группы пациентов, но чаще всего людей молодого, трудоспособного возраста. Распространенность данного заболевания составляет 8,9-24,4 случаев на 100000 населения, двухсторонняя отслойка сетчатки встречается в 5-30% случаев (Аветисов С.Э., 2008). При несвоевременно проведенном лечении инвалидизация достигает 2-9% случаев отслойки сетчатки (Слепова О.С., 2006, Тахчиди Х.П, 2007).

С учетом известных данных о этиопатогенезе отслойки сетчатки, современные методы лечения направлены на ликвидацию лишь одного звена патогенеза - блокирование периферического разрыва, что является необходимым условием для прилегания отслоенной ретинальной ткани. Это практически и обусловливает успешное восстановление структурных взаимоотношений в 98-99% случаев (Байбородов Я.В., 2006, Ross W.H., 2008).

Недостаточным знанием многих патогенетических механизмов возникновения и развития отслойки сетчатки, на этапах заболевания и лечения, можно объяснить тот факт, что восстановление достаточного зрительного восприятия при отслойке сетчатки составляет всего 55-74%.

Ретроспективный анализ изменения зрительных функций у пациентов, прооперированных по поводу регматогенной отслойки сетчатки в Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» с 2003 по 2013гг., показал, что в 1200 случаях (87% от общего числа) было достигнуто полное прилегание ретинальной ткани в результате хирургического лечения, а улучшение зрительных функций было получено лишь у 62% пациентов, что согласуется с данными литературы (Крейссиг И., 2007, Байбородов Я.В. 2006). Причем, восстановление зрительных функций у пациентов с отслойкой сетчатки, соизмеримой по времени развития, площади распространенности и другим параметрам, происходило по различным сценариям, отличающимся скоростью восстановления остроты зрения и степенью улучшения разрешающей способности глаза.

В настоящее время имеются данные о влиянии исходной высоты отстояния и длительности существования отслойки сетчатки на восстановление зрительных функций (Крейссиг И., 2005). Вместе с тем представления об изменении регионарного кровотока, электрической активности зрительного анализатора при данном заболевании весьма скупы и носят несистематизированный характер. Сведения о влиянии исходной реактивности организма на послеоперационные функционально-репаративные процессы при регматогенной отслойке сетчатки отсутствуют.

Все это в целом диктует необходимость проведения всестороннего исследования системных факторов и структурно-функциональных изменений органа зрения у пациентов с регматогенной ретинальной абляцией, как до операции, так и на различных этапах восстановления зрительной системы во вновь созданных условиях функционирования.

Таким образом, целью работы было: раскрытие закономерностей и механизмов нарушения зрительных функций, выявление роли измененной реактивности организма в процессе формирования регматогенной отслойки сетчатки и восстановления зрительной системы на различных этапах послеоперационного периода.

Для решения поставленной цели последовательно решались следующие задачи:

1. Раскрыть закономерности и механизмы структурно-функциональных изменений органа зрения и установить роль ряда факторов измененной реактивности организма в патогенезе регматогенной отслойки сетчатки.

2. Выяснить значение исходного состояния организма в пато- и саногенетических изменениях зрительной системы на ранних и поздних этапах послеоперационного периода.

3. Выявить закономерности и механизмы ранней и отсроченной нормализации зрительного восприятия в послеоперационном периоде, а также причины отсутствия восстановления качества и остроты зрения.

Научная новизна работы

Приоритетными являются данные о том, что важными факторами формирования регматогенной отслойки сетчатки является не только комплекс нарушений зрительной системы в виде изменения структурных взаимоотношений в заднем полюсе глаза, угнетения регионарного кровообращения, депрессии всего пула фоторецепторов и зрительных каналов, но и чрезмерная активация ПОЛ, дислипидемия, дисбаланс глюкокортикоидных и половых гормонов, повышение острофазовых белков плазмы крови.

Впервые установлено влияние исходного состояния зрительной системы и реактивности организма у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки на эффективность восстановления зрительных функций после хирургического лечения.

Важными являются данные о том, что необходимыми саногенетическими механизмами восстановления зрения являются: улучшение ретинального и хориоидального кровотока, нормализация электрической активности сетчатки и зрительного нерва, регрессия перипапиллярного отека, повышение функциональной активности бистратифицированных фоторецепторов и их ганглиозных клеток. Выяснено, что длительность процессов послеоперационной реабилитации зрительной системы составляет не менее 6 месяцев.

Доказано, что отсутствие восстановления зрительных функций после хирургического лечение регматогенной отслойки сетчатки на различных этапах послеоперационного периода определяется сохраняющейся регионарной ишемией и отеком центральных отделов сетчатки, глубокими нарушениями спектральных свойств и функции светопроведения сетчатки, а также существенными нарушениями электрической активности сетчатки и зрительного нерва.

Теоретическая и практическая значимость работы Результаты настоящей работы вносят вклад в теорию исследований по изучению механизмов возникновения и формирования регматогенной отслойки сетчатки, а также закономерностей восстановления зрительных функций после хирургического лечения, включены в цикл лекций и семинарских занятий на кафедрах патологической физиологии и глазных болезней ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России и кафедры глазных болезней ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России. Материалы работы могут явиться основой для разработки патогенетически обоснованных методов лечения, направленных на улучшение разрешающей способности глаза при этом заболевании.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изменения общей реактивности организма в виде дисбаланса антиоксидантной системы, дислипопротеидемии и гормональной дисфункции, наряду с комплексом структурно — функциональных изменений зрительной системы, играют важную роль в формировании отслойки сетчатки.

2. Наиболее важными саногенетическими механизмами восстановления зрительных функций на разных этапах послеоперационной реабилитации при лечении регматогенной отслойки сетчатки являются: восстановление ретинального и хориоидального кровотока, нормализация световой, электрической активности сетчатки и зрительного нерва, преимущественно бистратифицированных фоторецепторов и их ганглиозных клеток, а также регрессия перипапиллярного отека.

3. Недостаточное восстановление зрительных функций после хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки связано с нарастающими структурными изменениями центральных отделов сетчатки, низкой функциональной активностью М-, L-ганглиоцитов и их проводящих путей, на фоне ишемии внутренних и наружных слоев ретинальной ткани.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы представлены и обсуждены на IV, VI, VII, VIIII Научно-практических конференциях «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», Москва, 2006, 2008, 2009, 2011; научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза», Уфа, 2008; научно-практической конференции «Федоровские чтения», 2008, Москва; научно-практической конференции «Высокие технологии в офтальмологии», Краснодар, 2008; научно-практической конференции «Euretina», Nice, France, 2009; научно-практической конференции «9-й Съезд офтальмологов России», Москва, 2010; научно-практической конференции «Профилактика и лечение Возрастной Макулярной Дегенерации», Оренбург, 2013; научно-практической конференции «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов», Астрахань, 2014.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 19 печатных работ, в том числе 5 статей в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ. Получен патент на изобретение - Якимов А.П., Пашковский A.A., Зайка В.А. Способ достижения функционального результата хирургического лечения отслойки сетчатки: Патент РФ № 2308921

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 21 таблицей. Указатель литературы содержит 216 работ (84 отечественных и 132 иностранных источников).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика обследуемых лиц

В работе с обследуемыми соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Médical Association Déclaration of Helsinki (2000 г., последний пересмотр Сеул, октябрь, 2008)). и Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В рамках представленной работы было обследовано 39 пациентов (39 глаз) с субтотальной и тотальной отслойкой сетчатки. Длительность заболевания составила от 3 до 5 недель, в среднем 4,0±0,64 недели. Средний возраст пациентов с отслойкой сетчатки 37,3±3,2 года. В группе было 17 мужчин (43,6%) и 22 женщины (56,4%) (р>0,05). Все пациенты обследованы до операции, а также через 1 и 6 месяцев после лечения.

Контрольная группа была сформирована из 23 практически здоровых лиц, соматически здоровых, с хорошими зрительными функциями, слабой миопической рефракцией, отсутствием травм органа зрения. Средний возраст в контрольной группе был 33±2,2 года, В группу вошли 11 мужчин (47,8%) и 12 женщин (52,2%) (р>0,05).

Первую клиническую группу составили все исследуемые пациенты с отслойкой сетчатки до операции - 39 человек.

В послеоперационном периоде основным критерием деления пациентов на группы было изменение разрешающей способности глаза. Положительным считался функциональный эффект в виде повышения остроты зрения на 0,05 ед. и более (Michels R.G., Wilkinson С.Р., Rice Т.А., 1990).

Через 1 месяц после операции все 39 пациентов были разделены на 2 группы:

Группа 2 - 21 пациент, у которых было получено улучшение остроты зрения на 0,05ед. и выше;

Группа 3-18 больных, у которых, несмотря на хороший анатомо-реконструктивный эффект, не было отмечено прибавки разрешающей способности глаза.

Через 6 месяцев те же 39 пациентов были разделены на следующие 2 группы:

Группа 4-32 пациента с улучшением зрительных функций;

Группа 5-7 пациентов, у которых острота зрения не повысилась и к 6 месяцам после проведенной операции

Методы обследования: визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковая эхобиометрия, цветовая компьютерная периметрия, электрофизиологические исследования, электроретинография (ЭРГ, ритмическая, общая) и регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), оптическая когерентная томография (ОСТ), цветное доплеровское картирование (ЦДК) сосудов заднего полюса глаза. Проводилось определение основных гематологических показателей, липидного профиля, активности системы ПОЛ и гормонального профиля. Всего было исследовано 88 показателей, достаточно полно характеризующих соматический и офтальмологический статус пациентов.

Методы лечения: все пациенты прооперированы методом кругового вдавления склеры, дренирования субретинальной жидкости и криопексии склеры в проекции разрывов. Анатомический результат операции достигнут во всех случаях, и сохранялся на протяжении всего срока наблюдения.

Статистическая обработка результатов

Статистический анализ проводили с помощью пакета статистических и прикладных программ «Statistica for Windows 8.0» (Statsoft) и «SPSS 11.5». Для определения близости к нормальному закону распределения количественных признаков использовали визуально-графический метод и критерии согласия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро-Уилка. Проверка равенства генеральных дисперсий осуществлялась с помощью критерия Фишера (F-test). Использовали параметрический t-критерий Стьюдента или непараметрический U-критерий Манна-Уитни, а также критерий Уилкоксона. Для классификации полученных результатов, оценки качества классификации и выбора наиболее информативных признаков был использован многофакторный дискриминантный анализ. Многофакторный регрессионный анализ позволил определить коэффициент множественной детерминации (R2) и выяснить взаимосвязи между имеющимися наборами признаков в исследуемых группах. Достоверность различий считалась значимой при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Закономерности структурно-функциональных изменений зрительной системы и показателей реактивности организма у больных с отслойкой сетчатки

Формирование регматогенной отслойки сетчатки на фоне дегенерации ретинальной ткани сопровождается целым комплексом морфологических изменений в заднем полюсе глаза и многочисленными нарушениями зрительных функций.

Всестороннее исследование органа зрения показало, что основным критерием отслойки сетчатки являются патологические преобразования витреоретинального интерфейса с отстоянием ретинальной ткани от пигментного эпителия на высоту от 50 до 1300 мкм, ретинальным отеком в парафовеолярной зоне сетчатки, на что указывает увеличение ее толщины по данным оптической когерентной томографии .

Структурные трансформации заднего полюса глаза сопровождаются значительными нарушениями разрешающей способности органа зрения, о чем свидетельствует практически десятикратное снижение корригированной остроты зрения по сравнению с группой контроля. Глубокая депрессия основных периметрических индексов статической периметрии на красный стимул: 5 и 7- кратное изменение показателей МО и МБ и цветоопонентной периметрии: снижение показателя МБ в 3,5 раза, увеличение МБ в 20 раз, свидетельствует о включении в патологический процесс всех популяций фоторецепторов и их миджет-путей (Рисунок 2).

2500% 2000%

5У^АР-периметрия МБ

Б\Л/АР-периметрия МБ

Рисунок 1. Изменение основных индексов хроматической периметрии у больных с отслойкой сетчатки.

Объективным подтверждением выявленных функциональных нарушений зрительной системы стали результаты электрофизиологических исследований (табл.1). Видно, что отслойка сетчатки приводит к увеличению продолжительности латентного периода зрительно-вызванных потенциалов,

9

то есть времени между нанесением импульса и ответной реакцией на 20% и снижению их амплитуды (выраженности ответной реакции) на 100%, характеризуя этим значительное замедление нейропроведения зрительного импульса от 2 нейрона к корковым представительствам зрительного анализатора. Кроме того, выявлено нарастание времени межпиковой латентности ритмической ЭРГ на 20%, а так же существенное на 70% и 85% изменение показателей латентности и амплитуды А-волны и увеличение в 3,4 раза латентности В-волны общей ЭРГ. Это свидетельствует о выраженном подавлении функциональной активности как свето- и цветовоспринимающих, так и проводящих элементов сетчатки.

Таблица 1.

Изменение основных показателей ЭФИ и гемодинамики у пациентов с отслойкой

сетчатки (M±s)

Показатели Контроль п=23 Пациенты с отслойкой сетчатки до лечения п=39 Критерий Манна-Уитнн

1 2

ЗВП на вспышку, латентность (мс) 100,64±3,87 125,25±17,36 Ри=0,002

ЗВП на вспышку, амплитуда (мкВ) 22,37±4,66 10,37±7,04 Pi.2=0,003

ЭРГ, ритмическая амплитуда (мс) 22,22±5,42 4,38±2,78 Pi-2=0,001

ЭРГ, волна «а», латентность (мс) 17,01±0,55 19,37±4,63 Pi-2=0,036

ЭРГ, волна «а», амплитуда (мкВ) 52,16±14,22 10,81±7,78 Pi.2=0,001

ЭРГ, волна «Ь», латентность (мс) 36,8±0,67 43,86±7,22 Pi-2=0,021

ЭРГ, волна «Ь», амплитуда (мкВ) 147,0±28,69 25,59±20,82 Pi.2=0,002

Фосфен (мкА) 101,9±26,46 222,2±160,46 Pi.2=0,003

Лабильность (Гц) 39,3±4,25 36,б±5,43 Pi.2=0,042

Критическая частота слияния мельканий (Гц) 34,4±2,14 30,31±5,98 Pi.2=0,001

Исследование регионарной гемодинамики, построенное на изучении скоростных показателей кровотока и индексов периферического сопротивления в центральной артерии и вене сетчатки, а также в задних коротких цилиарных артериях и глазничной артерии показало, что отслойка сетчатки в основном сопровождается значительным нарушением перфузии в хориоидее, представленной собственно ЗКЦА: снижением пульсового индекса на 15%, а всех скоростных показателей и показателей периферического сопротивления на 8-10%. Отмечается дисбаланс некоторых показателей кровотока в центральной вене сетчатки: повышение линейной скорости в систолу, снижении средней и диастолической скорости кровотока на фоне повышения индекса резистентности и пульсового индекса на 10-12%. Полученные результаты свидетельствуют о возможных явлениях сосудистой

дизрегуляции, которые не только поддерживают, но и запускают формирование патологическго состояния - «отслойка сетчатки».

На следующем этапе было проведено исследование ряда показателей гомеостаза у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки. Выявлено достоверное повышение уровня фибриногена в сыворотке крови на 39%, С-реактивного белка на 85%, снижение показателя MHO на 9%. Также отмечается повышение ЛПНП (наиболее атерогенной фракции) на 62%, уровня холестерола на 41%, снижение ЛПВП на 13%, что в целом, и определило повышение индекса атерогенности на 43% у больных с отслойкой сетчатки по сравнению с лицами группы контроля.

При оценке состояния гипофизарно-гонадного звена системы нейроэндокринной регуляции было определено двух кратное увеличение уровня эстрадиола. При расчете коэффициента св.тестостерон/эстрадиол выявлено его снижение в 3,5 раза у больных клинической группы. Все это свидетельствует о более выраженной эстрогенной насыщенности у больных с отслойкой сетчатки. Относительное повышение дегидроэпиандростерона и лютенизирующего гормона у больных клинической группы по сравнению со здоровыми людьми, по-видимому, является следствием компенсаторной реакции гонадотропной активности гипофиза, направленной на стимуляцию выработки андрогенов. Кроме того, у больных с отслойкой сетчатки было выявлено снижение содержания кортизола на 35,3%, а прогестерона в 7 раз, что указывает на значительное истощение стресс-реализующей гормональной системы. С целью получения корректных результатов исследований из основной и контрольной группы были исключены женщины и пациенты крайних возрастных групп (табл. 2).

Таблица 2 (фрагмент)

Показатели системы нейро-эндокринной регуляции у пациентов с отслойкой

сетчатки (M±s)

Показатели Контроль п=11 Пациенты с отслойкой сетчатки до лечения п=17 Критерий Манна-Уитни

1 2

Кортизол. нмоль/л 685,5±257,1 443,5±204,1 Р 1-2=0,02

Эстрадиол крови, нмоль/л 0,12±0,04 0,29±0,09 Р1-2=0,001

Коэффициент св. тестостерон/эстрадиол 162,1±121,07 49,5±32,5 Р1-2=0,01

Прогестерон крови,нмоль/л 13,7±6,6 2.41±1,12 Р1-2=0,001

Дегидроэпиандростерон крови, мкмоль/л 7,8±2,4 9,7±5,4 Р 1-2=0,058

Учитывая, что оксидативный стресс является причиной и важной составляющей многих патологических процессов, а также используется организмом как защитный механизм (Даренская М.А., Колесникова Л.И., 2006; Колесникова Л.И., Макаров О.А 2004, Хорошилова-Маслова И. П., 2002, От'юггег-Магапедоз I., 2014), далее было проведено исследование

11

концентрации уровня диеновых коньюгатов, ТБК-АП, уровня ретинола и токоферола крови, а также уровня супероксидцисмутазы в крови больных с отслойкой сетчатки до операции (рис. 3). В результате проведенных исследований выявлено 2-х кратное увеличение уровня диеновых коньюгатов, повышение на 25,5% концентрации ТБК-активных продуктов на фоне снижения естественных антиоксидантов организма - токоферола и ретинола. Кроме того, отмечалась хотя и незначительная, но депрессия системы супероксиддисмутазы крови.

7,14

6,41

|"Т] - Пациенты с

отслойкой сетчатки

Группа контроля

0758 о,55

1,77

1,81 й

Уровень диеновых Уровень ТБК-АП Уровень токоферола Уровень ретинола Уровень

коньюгатов мкмоль/л мкыоль/л мкмоль/л мкмопь/л супарохсвддисмугаэы

^л.ед.

Рисунок 2. Показатели перекисного окисления липидов у пациентов с отслойкой сетчатки, р <0,05

Полученные результаты всесторонней оценки офтальмологического и соматического статуса пациентов до операции позволили разработать концептуальную схему включения патогенетических механизмов регматогенной отслойки сетчатки.

Рисунок 3. Концептуальная схема включения патогенетических механизмов формирования отслойки сетчатки

Отслойка сетчатки, несмотря на локальный характер заболевания (структурно-функциональное поражения органа зрения), сопровождается достаточно выраженными изменениями реактивности организма, проявляющимися активацией ПОЛ, значительным угнетением антиокислительной активности, дисбалансом глюкокортикоидных и половых гормонов, дислипидемией, повышением концентрации острофазовых белков (рис.3). Все это может свидетельствовать о явлениях системной дизрегуляции, с образованием устойчивого патологического состояния -регматогенная отслойка сетчатки.

2. Механизмы, определяющие восстановление структурно-функционального состояния зрительной системы у больных с регматогенной отслойкой сетчатки на ранних этапах послеоперационного периода

Далее, было предположено, что всестороннее обследование пациентов в раннем послеоперационном периоде (1 месяц с момента операции) и через 6 месяцев (поздний послеоперационный период) с момента операции, а также сопоставление полученных результатов с исходным офтальмологическим и соматическим статусом пациентов, позволят выявить пато и

13

саногенетические механизмы, составляющие основу восстановления зрительных функций после хирургического лечения отслойки сетчатки. Важно, что в результате эписклерального пломбирования у всех пациентов был получен полный анатомо-реконструктивный эффект и прилегание сетчатки на всем протяжении, то есть созданы одинаковые условия для восстановления зрительных функций.

Изучение влияния исходного состояния на восстановление зрительных функций у пациентов двух групп, отличающихся по полученному функциональному эффекту в раннем послеоперационном периоде проводилось с помощью методов дискриминантного анализа и множественной регрессии, основанных на пошаговом алгоритме (Афифи А., Эйзен С., 1982; Юнкеров и др., 2011; Михалевич И.М., 2012). При дискриминантом анализе, было установлено что наиболее информативными критериями определяющими различие исследуемых групп явились: монокулярная острота зрения с коррекцией, цветная периметрия на синий стимул (средние отклонения); ЭРГ, волна «а», латентность; толщина сетчатки в парафовеолярной зоне; фосфен, скорость кровотока в диастолу в ЦВС, средняя скорость кровотока в течение сердечного цикла в ЦВС, частота сердечных сокращений - ЗКЦА.

В качестве зависимой величины уравнения регрессии был выбран критерий - «острота зрения с коррекцией». Уравнение множественной регрессии, описывающее состояния пациентов, у которых через месяц после операции было получено улучшение остроты зрения показало, что у больных этой группы в дооперационном периоде острота зрения зависела от степени отека сетчатки, изменения электрической активности центральных отделов ретинальной ткани и скорости кровотока в диастолу в глазничной артерии, обеспечивающей кровоснабжение всех отделов глазного яблока (коэффициент множественной детерминации 112 данного уравнения = 0,92, стандартная ошибка уравнения = 0,02, Р = 22).

Наибольшее влияние на остроту зрения у пациентов 3-ей группы (без повышения остроты зрения) имели показатели, характеризующие степень венозного застоя в ткани сетчатки, и пульсационный индекс в ЗКЦА, указывающий на уровень перфузии в хориоидеи. В уравнение вошел и показатель осевого размера глазного яблока, который определяет степень миопии и является одним из ведущих факторов риска развития регматогенной отслойки сетчатки (коэффициент множественной детерминации Я2 данного уравнения = 0,91, стандартная ошибка уравнения = 0,03 Р = 20,76). . Полученные результаты позволяют считать прогностическими признаками успешного восстановления зрительных функций после хирургического лечения отслойки сетчатки исходное

анатомическое и функциональное состояние ретинальной ткани и степень нарушения как хориоидального, так и ретинального кровотока.

Сравнительный анализ изменения регионарной гемодинамики, структурно-функционального состояния нейроретинального комплекса и зрительной системы в целом у пациентов с отслойкой сетчатки до и через 1 месяц после хирургического лечения показал, что отсутствие положительного функционального эффекта сопровождалось целым комплексом нарушений показателей кровотока в исследуемых орбитальных сосудах. Выявлено повышение пульсационного индекса (с 1,16±0,34 до 1,69±0,94) и показателя частоты сердечных сокращений (с 66,0±11,42 до 76,64±13,65, р<0,05) в ЦАС, что может свидетельствовать о повышении периферического сопротивления и, как следствие, нарастании гипоксии во внутренних слоях сетчатки. Определено повышение пульсационного индекса (с 0,86±0,16 до 1,13±0,46), индекса резистентности (с 0,54±0,1 до 0,63±0,13), а также частоты сердечных сокращений в ЗКЦА (с 67,3 6± 12,57 до 77,79±14,17), что говорит о развитии ишемии, индуцированной наложением круговой пломбы в ходе операции. Повышение показателя частоты сердечных сокращений в глазничной артерии (с 67,07±13,08 до 77,21±14,55) указывает на нарастание дизрегуляции в основной артериальной магистрали, кровоснабжающей глазное яблоко, что сопровождается сохраняющейся и нарастающей депрессией амплитуды волны А- электроретинограммы, отражающей функциональное состояние центрального отдела макулярной зоны сетчатки (рис. 4).

Г^ - Больные группы 3 до операции, п=18

Больные группы 3 после, п=18 1,13

0,86

77,79

77,21

Индекс Пульсовой

резистентности индекс в ЗКЦА в ЗКЦА(%)

Частота сердечных сокращений в глазничной артерии/ уд/мин.

Рисунок 4. Показатели регионарного кровотока у пациентов до- и через 1 месяц после хирургического лечения отслойки сетчатки в группе с отсутствием положительного функционального результата, р<0,05

Основными критериями дискриминации пациентов 2 группы с улучшением остроты зрения и пациентов группы 3 без положительного функционального эффекта в раннем послеоперационном периоде, кроме

15

нарушения артериального кровотока в сосудах сетчатки и хориоидеи, было ухудшение скоростных показателей и в центральной вене сетчатки, что может объяснить длительное сохранение перипапиллярного отека ретинальной ткани у этих больных.

Учитывая, что перипапиллярный отек в большинстве случаев имеет ишемический генез, его резорбция в раннем послеоперационном периоде может косвенно указывать на снижение гипоксических явлений, что и прослеживается у больных с позитивными изменениями зрительных функций.

Через 1 месяц после хирургического лечения у пациентов группы 2 корригированная монокулярная острота зрения была в 2 раза выше (с 0,2±0,11 до 0,09±0,07, р=0,004) в сравнении с группой 3. Также выявлено отличие важнейших параметров, преимущественно отражающих функциональную активность пула синечувствительных колбочек. Снижение индекса МЗ на синий стимул (с 25,45±8,05 до 18,3± 10,54, р=0,03) указывает на более полное восстановление функциональной активности кониоцеллюлярного зрительного канала у больных 2 группы.

Таким образом, несмотря на сопоставимые анатомо-реконструктивные результаты и достигнутую в ходе хирургического лечения конгруэнтность наружных сегментов фоторецепторов и пигментного эпителия у пациентов двух исследуемых групп, ключевыми патогенетическими механизмами, определяющими скорость восстановления зрительных функций в раннем послеоперационном периоде, явились изменения регионарной гемодинамики на уровне ретинального и хориоидального кровотока и степень восстановления функциональной активности, в основном э-клеток, обладающих широкими рецептивными полями и минимальным количеством промежуточных рецепторов между колбочками и ганглиоцитами, что определяет их преимущественную реакцию при формировании как патологического, так и саногенетического ответа.

3. Механизмы, определяющие восстановление структурно-функционального состояния зрительной системы у больных с регматогенной отслойкой сетчатки на поздних этапах послеоперационного периода

Для изучения возможностей дальнейшей адаптации зрительной системы к вновь созданным условиям функционирования в отдаленном послеоперационном периоде, на следующем этапе было проведено сопоставление результатов офтальмологического статуса пациентов до и

после хирургического лечения, в зависимости от функционального эффекта, полученного к 6 месяцам наблюдения.

В группу исследования были включены те же 39 пациентов, у которых через 6 месяцев после операции сохранялся положительный анатомо-реконструктивный эффект.

Оказалось, что повышение остроты зрения на 0,05 и более, что являлось основным функциональным критерием эффективности хирургического лечения отслойки сетчатки, к этому времени наблюдения было выявлено уже у 32 больных - группа 4. Оставшиеся 7 человек - 21% от всех пролеченных больных, составили группу 5, в которой так и не удалось получить прибавку остроты зрения даже на 0,05 и к 6 месяцам после проведенного хирургического лечения.

В результате дискриминантно анализа установлено, что наиболее информативными показателями характеризующими исходное состояния пациентов, в группе с восстановлением зрения к 6 месяцам и с отсутствием восстановления явились: монокулярная острота зрения с коррекцией (Т-22,24), фосфен (Р-2,24), толщина сетчатки в центре макулярной зоны (Б-19,44), средняя скорость кровотока в течении сердечного цикла в ЦАС (Т-8,8), систоло-диастолическое соотношение в ЦАС (Р-15,25), индекс резистентности в ЦВС (Р-3,98), скорость кровотока в диастолу в ЗКЦА (Р-19,72).

Исследование механизмов восстановления зрительной системы (рис. 7) через 6 месяцев после эписклерального пломбирования у больных с отслойкой сетчатки показало, что отсутствие функционального эффекта у пациентов группы 5 и в отдаленном послеоперационном периоде объясняется продолжающимся угнетением кровотока в заднем полюсе глаза: отмечается повышение пульсового индекса в ЦАС, что свидетельствует о затруднении прохождения крови и нарастающей ишемии внутренних слоев сетчатки. В ЗКЦА выявлен рост пульсационного индекса и индекса резистентности, что свидетельствует о выраженном нарушении кровотока в этих сосудах и ишемии наружных слоев сетчатки. В венозном русле диагностировано некоторое повышение систоло-диастолического соотношения, свидетельствующее о явлениях венозного застоя. Также отмечено увеличение индекса резистентности в глазничной артерии, что, возможно, характеризует явления дизрегуляции сосудистого тонуса.

2,5

2 09

^ '__□ Больные группы 5 до операции

-j g D Больные группы 5 после операции

'■5 т» -"is-

■ L IИ f

Пульсовой Систоло- Индекс Пульсовой Индекс

индекс в ЦАС диастолическое резистентности индекс в резистентности

соотношение в в ЗКЦА (%) ЗКЦА в глазничной

Цвс артерии [%)

Рисунок 7. Показатели гемодинамики у пациентов группы 5 (с отсутствием положительного функционального эффекта), до и через 6 месяцев после хирургического лечения, р<0,05.

Этим можно объяснить формирование у пациентов группы 5 дегенеративно-дистрофического процесса ретинальной ткани, на что указывает снижение ее толщины в парамакулярной зоне и вокруг зрительного нерва (331,13±15,26 и 439,25±51,42 соответственно, р<0,05) в сравнении с показателями группы контроля.

Отсутствие функционального результата, кроме того, объяснялось сохраняющейся депрессией красночувствительных фоторецепторов (по данным Red- периметрии), преимущественно занимающих зону фовеолы, ответственную за центральное зрение.

Восстановление структурных взаимоотношений у пациентов 4 группы сопровождалось улучшением всех основных показателей, характеризующих состояние всего пула фоторецепторов и их ганглиоцитов. Это подтверждалось данными электрофизиологических исследований улучшилось проведение импульса по зрительному нерву, произошла нормализация индекса ритмической ЭРГ, который селективно отражает активность макулярной зоны сетчатки, а также восстановление амплитуды волны А-и В- электроретинограммы, характеризующей электрическую активность центральных и периферических отделов сетчатки.

Таким образом, в позднем послеоперационном периоде у большинства пациентов продолжалось улучшение скоростных показателей гемодинамики, снижение периферического сопротивления сосудистой стенки, уменьшение цвето- и световой депрессии, улучшение электропроводимости, особенно в центральных отделах сетчатки, что сопровождалось уже в 80% случаев

повышением остроты зрения на 0,05-0,6 ед.

Отсутствие функционального эффекта в отдаленном послеоперационном периоде в отличие от изменений, выявленных через месяц после операции, объяснялось формированием дегенеративных изменений сетчатки на фоне сохраняющейся и даже нарастающей ишемии, ответом на которую явилось значительное подавление функции фоторецепторов и ганглиоцитов парвацеллюлярного зрительного канала (табл.3).

Таблица 3.

Сано - патогенетические механизмы, определяющие функциональный исход

хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки

Саногенетические механизмы Патогенетические механизмы

Ранний послеоперационный период Улучшение перфузии в системе ретинального и хориоядального кровотока Восстановление функциональной активности преимущественно э-бистратифицированных ганглиоцитов Ишемия наружных слоев сетчатки Нарушение электрогенеза и подавление функциональной активности фоторецегггоров и ганглиоцитов преимуще ственно парвацеллюлярного зрительного канала

Поздний послеоперационный период Отсроченное восстановление световой активности всех популяций фоторецепторов и их ГК Нормализация рецепции и нейропроведения от 1 нейрона к корковым представительствам зрительного анализатора Ишемия внутренних слоев сетчатки Нарушение электрогенеза и подавление функциональной активности фоторецепторов и ганглиоцитов преимущественно парвацеллюлярного зрительного канала Дегенеративные изменения ретинальной ткани в | центральных отделах сетчатки

Закономерности и механизмы изменения зрительной системы на разных этапах до и послеоперационного периода определяют восстановление или отсутствие восстановления зрительных функций при хирургическом лечении ретинальной абляции. Кроме того, представленные данные свидетельствуют о том, что угнетение зрительных функций обусловлено не только целым комплексом структурных и функциональных изменений зрительной системы, но и выраженными нарушениями реактивности организма у больных с отслойкой сетчатки.

выводы

1. Важными механизмами нарушения зрительных функций при формировании регматогенной отслойки сетчатки являются угнетение функциональной активности всех популяций ганглиоцитов, о чем свидетельствует снижение световой чувствительности нейронов парвацелюллярного зрительного канала в 5 раз, кониоцелюллярного в 3,5 раза, снижение амплитуды А-волны общей ЭРГ в 2 раза, волны-В в 3,4 раза, ЗВП в 2 раза, что в целом обусловливает тринадцати -кратное уменьшение разрешающей способности глаза.

2. Выявлено, что формирование отслойки сетчатки сопровождается снижением скоростных показателей кровотока на 10-15% в сосудах, обеспечивающих кровоснабжение сетчатки и хориоидеи, повышением периферического сопротивления в центральной вене сетчатки на 1020%, что свидетельствует о выраженной сосудистой дизрегуляции при данном заболевании.

3. Отслойка сетчатки сопровождается значительным изменением про - и антиокислительной активности липидов в виде увеличения диеновых коньюгатов на 48% и ТБК - АП на 25%, снижения естественных антиоксидантов - а-токоферола на 10%, ретинола на 16%, депрессией супероксиддисмутазы, повышением уровня холестерола на 41%, ЛПНП на 62%, при снижении ЛПВП на 13%, и повышением индекса атерогенности на 43%, по сравнению с группой контроля.

4. У пациентов с отслойкой сетчатки выявлено двух - кратное увеличение уровня эстрадиола, снижение в 3,5 раза коэффициента свободный тестостерон/эстрадиол, снижение содержания кортизола на 35%, и уровня прогестерона в 7 раз, что может свидетельствовать о выраженном дисбалансе стресс-реализующей гормональной системы.

5. Наиболее информативными критериями исходного состояния зрительной системы, определяющими восстановление зрительных функций в раннем послеоперационном периоде являются: показатели, характеризующие состояние венозного кровотока, анатомические и функциональные изменения в макулярной зоне сетчатки. Восстановление зрительных функций в позднем послеоперационном периоде, кроме вышеперечисленных показателей, зависит от исходной остроты зрения и скоростных показателей артериального звена кровотока.

6. Раннее восстановление зрительных функций обусловлено двадцатикратным снижением уровня резидуальной жидкости, улучшением работы М-, Ь-фоторецепторов и их ганглиозных клеток в

3,5 раза, 8-клеток в 2,5 раза, возрастанием амплитуды А-волны общей ЭРГ в 3 раза, В-волны в 2 раза, ритмической ЭРГ в 2 раза по сравнению с дооперационным уровнем.

7. Основными факторами, определяющими отсроченное восстановление зрительных функций в позднем послеоперационном периоде у пациентов с отслойкой сетчатки являются улучшение свето- и цветовосприятия фоторецепторов, постепенное снижение отека в перипапиллярной зоне сетчатки в 1,5 раза, увеличение линейной скорости кровотока в ЦАС в 1,5 раза, в ЦВС в 1,2 раза, а в ЗКЦА в 1,5 раза.

8. Отсутствие восстановления зрения у больных с отслойкой сетчатки обусловлено полуторакратным увеличением периферического сопротивления кровотока в бассейнах ЦАС и ЦВС и трехкратной депрессией функциональной активности М-, Ь-ганглиоцитов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи, опубликованные в ведущих рецензируемых изданиях,

рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации

1. Якимов А.П., Зайка В.А., Щуко А.Г., Малышев В.В. Сравнительный анализ эффективности хирургического лечения больных с отслойкой сетчатки методом задней закрытой витрэктомии и кругового пломбирования склеры - Сибирский медицинский журнал, 2008 - № 3 -С.25-28

2. Якимов А.П., Зайка В.А. Комплексная оценка структурно-функционального состояния заднего отрезка глаза после хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2011,- № 6.- С.141-143

3. Зайка В.А., Якимов А.П. Особенности структурно-функционального состояния заднего полюса глаза после хирургического лечения отслойки сетчатки // Практическая медицина, 2012.-Т.2,- № 4 (59).- С.97-99

4. Якимов А.П., Зайка В.А., Щуко А.Г., Малышев В.В. Динамика структурно-функциональных изменений заднего отрезка глаза после хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки // Офтальмохирургия, 2013.- № 2.-С.42-46

5. Зайка В.А., Якимов А.П., Курсакова Ю.В., Михалевич И.М. Прогнозирование восстановления зрительных функций у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки после хирургического лечения

21

//Вестник Оренбургского государственного университета, 2013,- № 4,-С.94- 96.

Патенты

Патент РФ № 2308921 (27.10.2007) - Новое в офтальмологии,- 2008. - № 3.

- С. - Якимов А.П., Пашковский А.А., Зайка В.А. Способ достижения

функционального результата хирургического лечения отслойки

сетчатки

Публикации в иных изданиях

6. Якимов А.П., Зайка В.А., Щуко А.Г., Малышев В.В. Изменения центральных отделов сетчатки у пациентов с отслойкой сетчатки // Избранные вопросы офтальмологии « Байкальские чтения - 2 » -Красноярск: Полиформ, 2008.- С.ЗЗ - 35

7. Yakimov A., Zaika V., Shchuko A., Malyshev V. Status of ocular fundus sections in primary retinal Detachment // Euretina - 2009: 9th congress ESRS 14-17 may 2009. Programme. - Nice, France, 2009. - P. 64. Poster

8. Якимов А.П., Зайка B.A., Пашковский A.A. Способ реабилитации пациентов, прооперированных по поводу отслойки сетчатки методом кругового вдавления склеры // Съезд офтальмологов России, 9-й .- М.: Офтальмология, 2010.-С.247

9. Yakimov А.Р., Zaika V.A., Akulenko M.V., Shchuko A.G. Transpupillar termotherapy in postoperative rehabilitation of patients with rhegmatogenous retinal detachment. 10th Euretina Congress. Paris, 2010.

10. Якимов А.П., Зайка B.A., Пашковский A.A., Щуко А.Г.,Малышев В.В. Восстановление зрительных функций после хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с помощью транспупиллярной термотерапии // Макула - 2010 - Ростов.н.Д,-2010,- С.479 - 480

11. Якимов А.П., Зайка В.А., Щуко А.Г., Малышев В.В. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки после первичной витрэктомии и эписклералльных вмешательств //Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2011: Сб.-. науч. Ст. - М., 2011. - С.202-205

12. Yacimov A., Zaika V., Shchuko A., Malyshev V.V. Rehabilitation of patients operated for rhegmatogenous Retinaldetachment with transpupillary thermotherapy (TTT)//11th Euretina congress. Programme. - London, 2011. -p.77 постер

Список сокращений ЗВП - зрительные вызванные потенциалы ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии ГА - глазничная артерия

КЧСМ - критическая частота слияния мельканий

ОСТ - оптическая когерентная томография

ЦАС - центральная артерия сетчатки

ЦВС - центральная вена сетчатки

ЭРГ - электроретинография

ЦДК - цветное допплеровское картирование

ЭФИ - электрофизиологические исследования

MS - средняя чувствительность цветовой периметрии

MD - средние отклонения

RF - фактор надежности цветовой периметрии

PSD - стандартные отклонения цветовой периметрии

SF - кратковременная флуктуация цветовой периметрии

CPSD - стандартные отклонения для исправленного образца цветовой

периметрии

АОЗ - антиоксидантная защита

АФК - активные формы кислорода

ДК - диеновые коньюгаты

ИА - индекс атерогенности

ЛГ - лютеинизирующнй гормон

МДА - малоновый диальдегид

ОХС - общий холестерол

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПРЛ - пролактин

Пс - прогестерон

СОД - супероксиддисмутаза

СРО - свободнорадикальное окисление

ТЗ - трийодтиронин

ТЗсв. - свободная фракция трийодтиронина Т4 - тироксин

Т4св. - свободная фракция тироксина ТАГ - триацилглицеролы ТБК - тиобарбитуровая кислота

ТБК-АП-ТБК - активные продукты перекисного окисления

Тс - тестостерон

ТТГ - тиреотропный гормон

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХСЛПВП - холестерол липопротеидов высокой плотности

ХСЛПНП - холестерол липонротеидов низкой плотности

ХСЛПОНП - холестерол липопротеидов очень низкой плотности

Э - эстрадиол

О

Формат 60x90 1/16. Усл. - печ. л. 6,37. Тираж 100 экз.

Отпечатано в «Мини-типографии на Южном» Иркутск, ул. Академическая 27, оф. 28-6, тел.: 76-77-10.