Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Динамическая учащающая стимуляция предсердий в качестве профилактики наджелудочковых тахиаритмий при синдроме слабости синусового узла после имплантации электрокардиостимулятора

На правах рукописи

ПЕРВОВА Екатерина Владимировна

ДИНАМИЧЕСКАЯ УЧАЩАЮЩАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ В КАЧЕСТВЕ ПРОФИЛАКТИКИ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИАРИТМИЙ ПРИ СИНДРОМЕ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-

003159186

Работа выполнена в ФГУ "Институт хирургии имени А В Вишневского Росмедтехнологий"

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Жданов Андрей Михайлович Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Коростелев Александр Николаевич доктор медицинских наук, доцент Неминущий Николай Михайлович

Ведущая организация

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского

Защита диссертации состоится_2007 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 124 01 в ФГУ "Институт хирургии имени А В Вишневского Росмедтехнологий"

Адрес 115998 г Москва, ул Большая Серпуховская, д 27 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "Институт хирургии имени А В Вишневского Росмедтехнологий"

Автореферат разослан « »_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Коков Л С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТРИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Наиболее часто встречающаяся форма наджелудочковых тахиаритмий (НЖТ) — фибрилляция предсердий (ФП). Фибрилляция предсердий нередко сочетается с другими пароксизмальными аритмиями (например, предсердной тахикардией (ПТ), трепетанием предсердий (ПТ)) Заболеваемость фибрилляцией предсердий в общей популяции составляет около 0,5 %, а среди больных с синдромом слабости синусового узла (СССУ), по д анным ряда авторов, доходит до 50-80 % (Mandel D, 1987, Шульман В А, Егоров ДВ, 1995) По данным Фремингемского исследования, выявлена зависимость частоты возникновения фибрилляции предсердий от возраста и пола (Kaimel WB, Abbott RD, 1983) Так, фибрилляция предсердий развивалась в 0,22 % случаев среди больных, обследованных в возрасте 25-34 лет и у 3,7 % - в возрастной группе 55-64 года У мужчин фибрилляция предсердий встречается в 1,5 раза чаще, чем у женщин СССУ чаще встречается в пожилом возрасте Средний возраст больных, обследованных М. Rosenqvist (1985), равнялся 67 годам, на долю женщин приходилось 60%. В возрасте более 60 лет увеличивается доля больных с синдромом брадикардии-тахикардии

Медикаментозная терапия больных синдромом слабости синусового узла и пароксизмальными тахиаритмиями представляет большие трудности Выбор препарата для профилактики рецидива тахиаритмии определяется наличием органического поражения сердца. Особенное значение имеют ишемическая болезнь сердца (ИБС), клинические проявления пароксизмов, соотношения пользы и риска развития побочных реакций от препарата. При частых приступах фибрилляции / трепетания предсердий увеличивается риск тромбоэмболических осложнений, которые являются основной причиной летальности у больных, в том числе и после имплантации постоянного электрокардиостимулягора (ЭКС) Возможности медикаментозной терапии ограничены Действие аншаршмических препаратов зачастую мало эффективно, они обладают побочными эффектами, проаршмическим действием Поэтому активно развиваются хирургические методы лечения и профилактики тахиаритмий

В последние 30 лет применяется метод лечения синдрома слабости синусового узла путем имплантации искусственного водителя ршма сердца - постоянного электрокардиостимулягора. Имплантация электрокардиосгамулятора сегодня не является первичным показанием для лечения наджелудочковых тахиаритмий Основным направлением использования кардиостимулятора становится профилактика приступов Используются три возможных механизма антиаритмического действия стимуляции

- сохранение предсердно-желудочковой синхронизации,

- стимуляция с частотой выше собственного ритма (учащающая стимуляция),

- устранение нарушений внутри- и межпредсердного проведения путем моно- и бифокальной (биатриальной) стимуляции предсердий

К более сложным алгоритмам превентивного аншаритмического воздействия кардиостимулятора относится алгоритм предупреждения фибрилляции предсердий -динамическая учащающая стимуляция предсердий (ДУСП), представленный в кардиостимуляторе Identity DR (St JMedical), основанный на максимально полном подавлении собственной предсердной активности с сохранением суточного частотного профиля стимуляции. Однако, отсутствуют данные о влиянии превентивных механизмов стимуляции на тахиаритмии, имеющие разные электрофшиологаческие механизмы развития Выше изложенное указывает на важность и актуальность проведения анализа

результатов применения динамической учащающей стимуляции предсердий у больных с различными вариантами надаселудочковых тахиаритмий Цель исследования

Определение роли динамической учащающей стимуляции предсердий в профилактике различных видов наджелудочковых тахиаритмий у больных синдромом слабости синусового узла

Задачи исследования

1. Провести анализ длительности и числа пароксизмов различных видов наджелудочковых тахиаритмий при стимуляции сердца в режиме DDD без активации динамической учащающей стимуляции предсердий и на ее фоне

2 Исследовать время работы сердца на частотах динамической учащающей стимуляции предсердий Выявить связь работы сердца на частотах учащающей стимуляции и изменения длительности различных наджелудочковых тахиаритмий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде

3 Провести оценку предсердной и желудочковой стимуляционной активности на фоне динамической учащающей стимуляции предсердий Выявить связь изменения длительности и числа пароксизмов различных наджелудочковых тахиаритмий от показателей предсердной и желудочковой стимуляции в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде

4 Проанализировать влияние показателей предсердной и желудочковой стимуляционной активности, данных длительности и числа пароксизмов наджелудочковых тахиаритмий, возникавших в доолерационном и раннем послеоперационном периодах, показателей времени работы сердца на заданных частотах динамической учащающей стимуляции предсердий на изменение длительности и числа пароксизмов тахиаритмий в отдаленном послеоперационном периоде

Научная новизна работы

Впервые обоснована целесообразность осуществления дифференцированного подхода к использованию динамической учащающей стимуляции предсердий для профилактики пароксизмов различных наджелудочковых тахиаритмий после имплантации постоянного электрокардиостимуляпсора у больных синдромом слабости синусового узла

Впервые проведено сопоставление времени работы сердца на частотах динамической учащающей стимуляции предсердий в раннем и отдаленном послеоперационном периоде Выявлено влияние времени работы сердца на частотах динамической учащающей стимуляции предсердий в послеоперационном периоде на изменение длительности и числа пароксизмов наджелудочковых тахиаритмий

Впервые сопоставлена величина изменений длительности пароксизмов наджелудочковых тахиаритмий от состояния предсердной и желудочковой стимуляционной активности на фоне динамической учащающей стимуляции предсердий в раннем и отдаленном послеоперационном периоде

Практическая значимость работы состоит в том, что определена возможность изолированного применения динамической учащающей стимуляции предсердий больным синдромом слабости синусового узла для сокращения тахиаритмий, идущих по механизму macro re-entry Использование показателей времени работы сердца на частотах учащающей стимуляции раннего послеоперационного периода позволяет принимать решение о возможности дальнейшего применения данного метода стимуляционного

лечения больным синдромом слабости синусового узла, имеющим различные виды наджелудочковых тзхиаригмий Разработаны рекомендации по применению динамической учащающей стимуляции предсердий во врачебной практике Основные положения, выносимые на защиту

1 Применение динамической учащающей стимуляции предсердий у больных, имеющих изолированную форму macro re-entty тзхиаригмий, в качестве профилактической ангиаришической терапии целесообразно до шести месяцев послеоперационного периода. При регистрации и macro и micro re-entry тахиаритмий, ионотерапия учащающей стимуляцией не рекомендуется

2 Для определения возможности длительного использования динамической учащающей стимуляции предсердий у бального необходимо проводить оценку длительности, числа пароксизмов наджелудочковых тахиаритмий как при стимуляции в режиме DDD без динамической учащающей стимуляции предсердий, так и на ее фоне, а также исследовать время работы сердца на каждой из частот учащающей стимуляции в раннем послеоперационном периоде.

3 Отсутствие эффекта от монотерапии динамической учащающей стимуляции предсердий связано с наличием у больных длительных пароксизмов наджелудочковых тахиаритмий как до имплантации постоянного электрокардиосшмулятора, так и в раннем послеоперационном периоде без динамической учащающей стимуляции предсердий и на ее фоне

4 Динамическая учащающая стимуляция предсердий приводил;' к клинически значимому увеличению показателей предсердной стимуляции при ее акгивации Клинически значимого изменения желудочковой сгимуляционной активности на фоне учащающей стимуляции не выявлено Состояние предсердной стимуляций раннего послеоперационного периода не влияет на длительность и число наджелудочковых тахиаритмий в отдаленном послеоперационном периоде

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на

- научной конференции молодых ученых "Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте", посвящённой 60-летию Института хирургии им АВ.Вишневского РАМН 13-14 октября 2005 г, Москва,

- на УП Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца ' 'КАРДИОСТИМ'IX Всероссийской конференции по эпеюростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, VH Всероссийском симпозиуме "Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей", V Международном симпозиуме "Электроника в медицине Мониторинг, диагностика, терапия" 9-11 февраля 2006 года, Санкт-Петербург,

- на Десятой ежегодной сессии НЦССХ им АН Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых 14-16 мая 2006 года, Москва,

- на Одиннадцатой ежегодной сессии НЦССХ им АЛ Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых 13-15 мая 2007 года, Москва,

- Втором Всероссийском съезде аритмологов, 14-16 июня 2007 года, НЦССХ им АН Бакулева РАМН, Москва.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и

электрокардиостимуляции ФГУ "Институт хирургии имени АВ Вишневского Росмедтехнологай" и 28-го кардиохирургического отделения ГКБ №4 города Москвы

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на _142_ страницах и содержит введение и главы обзор литературы, описание методов и материалов исследования, результаты исследования и их обсуждение, изложенные в 4 главах, выводы, практические рекомендации и список литературы Библиография включает _6Е_ отечественных и _92_ зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована _30_ таблицами,_27_ рисунками и 2 схемами В Приложении на 7 страницах представлены 14 таблиц проверки нормальности распределения исследованных переменных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось с октября 2004 года по декабрь 2006 гг В исследовании приняло участие 67 больных- 22 мужчин (33 %) и 45 женщины (67 %) Возраст больных— от 50 до 80 лег (средний возраст 67,1±7,4 года) 47 % больных имели возраст от 61 до 70 лет Возраст 3 8 % больных превышал 70 лет Возраст менее 60 лет — у 15 % больных Все больные в анамнезе имели СССУ и наджелудочковые тахиаритмии, документированную ИБС ш гипертоническую болезнь (ГБ) с контролируемыми цифрами артериального давления Больные, имевшие оперативное вмешательство на «открытом сердце», заболевания щитовидной железы, требующие заместительной гормональной терапии, наличие сердечной недостаточности Ш-IV ФК NYHA или имевшееся указание на недавно (менее 3 месяцев) перенесенный инфаркт миокарда или острый коронарный синдром, в исследование не включались С учетом показаний к оперативному лечению СССУ всем был имплантирован постоянный кардиостимулятор Identity DR (StJudeMedical), работающий в режиме DDD и имеющий функцию ДУСП Принадлежность тахиаритмий к различным электрофизиологическим видам определялась по данным внутриполосгаых, чреспшцеводных, поверхностных ЭКГ Условием включения больных в исследование была длительность пароксизма тахиаритмии не более 2 суток по данным анамнеза. До начала исследования больные не принимали профилактическую ангааригмическую терапию в промежуток времени, равный двум периодам полураспада препаратов IA, 1С и Ш классов Автором получено согласие больных на воздержание от приема данных препаратов во время исследования. Терапия основных заболеваний (ИБС, ГБ) проводилась с использованием пролонгированных нитратов, В- блокаторов, иншбиторов АПФ, диуретиков Больные прошли комплексное обследование, включавшее ЭКГ- покоя, суточное монигорирование ЭКГ, анализ вариабельности сердечного ритма, ЭХО-кардиографию Учитывались данные и амбулаторного этапа обследования

Автором выдвинута гипотеза о зависимости результатов профилактического действия ДУСП от механизмов развития тахиаритмии Наиболее часто встречаются фибрилляция, трепетание предсердий и предсердная тахикардия, более редко пароксизмальная атриовешрикулярная узловая реципрокная тахикардия (ПАВУРТ) Рассмотрев варианты встречаемости тахиаритмий как в изолированном, так и в комбинированном виде, выделено 16 возможных сочетаний К третьему месяцу исследования по наличию данных сочетаний наджелудочковых тахиаритмий каждый больной был отнесен к определенной подгруппе (табл.1), где знак «+» означает наличие у больного тахиаритмии, знак «-» — ее отсутствие. Как видно из таблицы 1, у больных к третьему месяцу применения учащающей стимуляции наиболее часто регистрировалась изолированная форма фибрилляции предсердий (micro re-entiy) — 31,3 % (21 человек)

Они вошли в состав группы ФП. Меньше всего (19,4 %) было больных с трепетанием предсердий, предсердием тахикардией, ПАВУРТ (13 человек) — ¡шего re-entry. Они вошли в состав группы ТП/ПТ. У 33 больньсх (49,3 %) была выявлена и macro и micro reentry. Данные больные были вк'точены в состав группы КОМБИ.

Таблиц;) 1

Характеристика больных по наличию пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий

ФП T1I ПТ ПАВУРТ Количество боЛЬНЫХ, JT Йозраст, годы, M±SD Пол,п ЭгИОЛОтя, n I

М ж ИБС ГБ

ф* ишш штм ттттт МЩ тФ? mm

+ . . - + 0

+ - + - 6 67,8+73 2 4 0 6

+ - + + 0

+ + - - 14 6б,1±7,8 8 6 9 5

+ + - + 0

+ + + ! 13 64,5±9,0 2 11 1 6

+ + + + 0

»«ш mm-i

1i g - ■ ■ . Л'^/и'Ч I Щ} jfe;1

."„S.....; "' fbй-»« Km-JSlR Ш ЙР&Ш ¿IBS

+ + о 1

ЦЦ Шшш ш. шаяш 1 P« ШИииияи! штшт ■ шт

- - + + 0

; 3 уЩШШ'- 1 ЩЩ1

- - - 0

п - количество больных, м -мужчин, ж -¡женщин, М ±SD- сухднее арифметические ± стандартное отклонение

О целесообразности выделения гтредсердных re-entry тахикардии и фибрилляции предсердий, применительно к возможностям имплантируемых устройств, в 2003 году высказывали свое мнение C.Diinmer, Т. SzLü-Torok, Наиболее частой тахикардией при синдроме слабости синусового узла (в 80-90%) является пароксизмальная фибрилляция предсердий (Сметнев A.C., Гросу A.A., Шевченко Н.М., 1990). По частоте возникновения она занимает второе место после экетраежтш. Фибрилляция предсердий у одного больного может сменяться трепетанием предсердий, что позволило все эти тахиаритмии объедшлпъ термином ''пароксизмальныс наджелудочковые тахиаритмии". Трепетание предсердий — существенно менее распространенная аритлшя по сравнению с фибрилляцией предсердий. Встречается в 10-20 раз реже. Предсердная тахикардия еще более редка—до 10% -12% (Кушаковский М.С., 1999; Бунин Ю.А., 2003).

Эффективность лечения зависит от таких факторов как возраст, пол больных, уровень липидного обмена, артериального давления, курение, наличие у больных сопутствующих заболеваний, т.е. от выраженности факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний и фатальных сердечно-сосудистых осложнений ИБС. В нашем исследовании принимали участие больные в возрасте от 50 до 80 лег. Средний возраст составил 68±7 лет, что не отличается от аналогичного показателя включения больных в исследования, проводимые в мире (Benjiunin E.J., 1998, Vollmann D., 2005, Flamiiiang D., 2005). 1 1ожише люди представляют собой группу больных с высоким риском приступов тахиаритмий (Futterman L G., 2005). У 24/67 исследованных нами больных (36 %) уровень риска развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений бьш определен

высоким и у 43/67 больных (64 % больных) — средним Всем больным, участвовавшим в исследовании, проводилось комплексное лечение основных заболеваний, исключая применение антиаршмических препаратов IA, 1С и Ш классов, а также Тромбоасс в дозе 100 мг ежедневно, утром.

По клинико-демографическим характеристикам, таким как пол, возраст, уровень холестерина, курение, давность аршмологического и брадикардитического анамнеза, показателям средненедельной длительности и числа наджелудочковых тахиаршмий, профилактическому приему больными аншаришических препаратов, статистически значимых отличий между исследуемыми группами не наблюдалось (р > 0,05) Данные комплексного электрокардиографического обследования не выявили межгрупповых различий (р > 0,05) Большая клиническая выраженность проявлений наджелудочковых тахиаршмий наблюдалась в группах КОМБИ и ФП (р < 0,05)

Для оценки действия ДУСП на каждого больного проведено исследование работы учащающей стимуляции как в условиях стационарного этапа (далее Тсгац), так и в отдаленном послеоперационном периоде За исследуемые моменты времени проведен анализ состояния предсердной и желудочковой сгимуляционной активности, изменения дпительносш и числа тахиариший на фоне стимуляции DDD без ДУСП и на ее фоне Программа исследования динамической учащающей стимуляции цредсердий включала:

1) первичное программирование и настройку электрокардиостимулятора Identity ADxDR 5380 после его имплантации,

2) мониторирование сердечной деятельности на фоне кардиостимуляции в режиме DDD с активированной функцией Auto Mode Switch за 3-5 дней (далее данный период обозначен как Tdddc)>

3) второе программирование ЭКС, считывание накопленной информации, стирание ее из памяш кардиостимулятора, активирование функции ДУСП,

4) мониторирование работы сердца на фоне ДУСП в течение следующих 3-5 дней (далее данный период обозначен как ТдуСПс),

5) третье программирование кардиостимулятора, считывание накопленной информации, стирание ее из памяти кардиостимулятора, функция ДУСП оставалась активированной,

6) сравнительный анализ работы кардиостимулятора, длительности и числа тахиаршмий без ДУСП и на ее фоне

Амбулаторный этап исследования динамической учащающей стимуляции у больных ipynn ФП и КОМБИ проводился в течение первых трех месяцев (с учетом исходно большей клинической выраженности тахиаршмий) В группе ТП/ГТГ — длился шесяъ месяцев. Программа исследования ДУСП на амбулаторном этапе включала в себя.

1) мониторирование сердечной деятельности на фоне кардиостимуляции в режиме DDD с активированными функциями AMS и ДУСП за первые три месяца наблюдения (далее данный период обозначен как Тдусп з);

2) четвертое программирование кардиостимулятора, считывание накопленной информации, стирание ее из памяти кардиостимулятора,

3) сравнительный анализ работы кардиостимулятора, длительности и числа тахиаршмий в течение Тдусп з периода и исходным состоянием длительности и числа тахиаршмий до имплантации кардиостимулятора,

4) мониторирование работы сердца на фоне ДУСП в течение последующих трех месяцев (далее данный период обозначен как Тдусш),

5) пятое программирование кардиостимулятора, считывание накопленной информации, старание ее из памяти кардиостимулятора,

6) сравнительный анализ работы кардиостимулятора, длительности и числа тахиаритмий за период Тдуш 6 и данных тахиаритмий до имплантации кардиостимулятора.

Программирование - процесс неинвазивной передачи и получения данных кардиостимулятора посредством радиочастотных сигналов для получения числовой и графической информации, отражающей состояние кардиостимулятора и имевшихся у больного цитологических событий, а также для изменения параметров работы кардиостимулятора. Основным режимом стимуляции у всех больных является двухкамерная ВВБ(Д) стимуляция — последовательная предсердно-желудочковая стимуляция, запрещаемая Р и Я волнами Основные настройки включают в себя базовую частоту ритма кардиостимулятора (60 имп/мин), частоту ритма покоя (50 имп/мин) Функция гистерезиса - инактивирована (выключена) В течении Тстац часть параметров кардиостимулятора была установлена одинаковой для всех больных (габл 2)

Таблица 2

Параметры стимуляции, выставляемые у больных синдром слабости синусового узла с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями

Параметры стимуляции Выставленные значения

Режим стимуляции ОБЕКЯ)

Базовая частота стимуляции, имп/мин, М;УФ 60±0

Гистерезис по частоте, имп/мин выключен

Частота покоя, имп/мин, М±8Б 50±0

Максимальная частота синхронизации, имп/мин*, \tfcSD 109,7±5,3

Частота, на которой возникает блокада 2 1,имп/мин*, Ш5В 120Д±9,0

АУ задержка, мс *, М±вВ 235,9±25,5

РУ задержка, мс *, ОД&О 226,8^27,8

Частото-адашинная АУ/РУ задержка "средняя"

Кратчайшая АУ/РУ задержка, мс 70

Посгжелудочковый предсердный рефрактерный период кардиостимулятора, в мс *, М±8Б 346,4±26,7

Частота распознавания тахиаритмий кардиостимулятором, имп/мин *, Мь!Ш 167,7^22,5

Автоматическое переключение режима стимуляции (АМ8)

Сенсор выключен

Чувствительность по предсердному каналу, в мВ*, М±8Б 0,5±0,5

Динамическая учащающая стимуляция предсердий включен

Число циклов учащающей стимуляции 15

М±80 — среднее арифметическое ± стандартное отклонение, гшп/мш - число импульсов сокращений в минуту, мс - миллисекунда, мВ — милливольт,* — параметры подбирались индивидуально

Программирование кардиостимулятора выполнялось с учетом частоты синусового ритма, тахиаритмий, наличия блокированных предсердных экстрасистол, состояния атриовентрикулярной проводимости, наличия депрессии сегмента вТ (табл.2, пометка звездочкой) Кроме того, учитывалась возможность кардиостимулятора различать собственную предсердную активность на фоне синусового ритма и тахиаритмии Всем больным проводилась коррекция амплитудно-временных параметров стимуляции с учетом состояния имплантированных электродов Всем больным были активированы

- алгориш автоматического переключения режима стимуляции при распознавании тахиаригмий из режима ВБ1)(К) врежимБШ(Д),

- алгориш динамической учащающей стимуляции предсердий

Сущность работы динамической учащающей стимуляции предсердий заключается в постоянном контроле спонтанной предсердной активности При восприятии 2-х спонтанных зубцов Р (предсердный компонент ДУСП) происходит автоматическое увеличение частоты стимуляции предсердий на 15 имп/мин на протяжении заданного числа циклов стимуляции (15) с заданными параметрами (мс/циклы) — 8/12 (стимуляционный компонент) Нижняя частота учащающей стимуляции — 10 мсек, верхняя частота учащающей стимуляции - 5 мсек. Предсердаые экстрасистолы (за исключением очень поздних) не распознаются как физиологическое явление, и эти события не приводят к возрастанию частоты стимуляции Данный алгориш "кондиционирования" ритма приводит к тому, что сшмуляция предсердий с частотой, незначительно превышающей собственный риш, проводится по меньшей мере в течение 95 % времени работы кардиостимулятора

При каждом программировании выполнялось распечатывание накопленной в памяти кардиостимулятора информации Использовались сведения

- продолжительность работы кардиостимулятора;

- информация о состоянии предсердной и желудочковой сгамуляционной активности,

- отчет об эпизодах ФП/ПТ — данные об общей длительности тахиаригмий в днях, минутах, секуцдах, в процентах за время наблюдения, данные о числе эпизодов наджелудочковых тахиаригмий, их понедельное распределение и процент за неделю,

- отчет о времени работы сердца на частоте в пределах заданного интервала за счет учащающей стимуляции и собственной предсердной активности, отображенный в поингервальных и процентных значениях (частотно-временная характеристика работы сердца), а также процент вклада динамической учащающей стимуляции предсердий в общую предсердную сгамуляционную активность кардиостимулятора;

- число и длительность каждого события, расцененного кардиостимулятором как пароксизм тахиаригмий, с последующей активацией функции АМ8, за период от последнего стирания информации до момента измерения' число тахиаритмий, классифицированных по длительности тахиаришии и по частоте предсердного ритма, установленных кардиостимулятору

Для оценки профилактической эффективности Д УСП предложен метод сравнения показателей длительности и числа типичных для больных наджелудочковых тахиаритмий до имплантации кардиостимулятора с аналогичными данными, полученными после имплантации кардиостимулятора Под профилактической эффективностью понимается уменьшение длительности и числа тахиаришии, обусловленное ДУСП Данные о длительности и числе тахиаритмий до имплантации кардиостимулятора получены на основе анамнеза, после имплантации кардиостимулятора—из информации, считанной из его памяти путем программирования. При анализе длительности тахиаритмий за период трех-шесш месяцев учащающей стимуляции учитывалась общая длительность эпизодов тахиаритмий, расцененных кардиостимулятором как пароксизмы ФП/ТП При анализе числа пароксизмов тахиаритмий не учитывались данные кардиостимулятора о наличии пароксизмов длительностью менее 6 минут, т.к они были бессимптомны для больных Пароксизмы большей длительности, чем до имплантации кардиостимулятора.

расценивались как не типичные для больного, учитывались при оценке общего количества тахиаритмий к 3 и 6 месяцам исследования.

Для оценки профилактической эффективности ДУСП предложено использовать вербальную шкалу оценки Уменьшение длительности тахиаритмий на фоне учащающей стимуляции характеризовалось пятью градациями "нет", "незначительное", "умеренное", "среднее", "значительное" Параметризация вербальной шкалы равномерная Каждой градации соответствуют 20 % диапазона эффективности учащающей стимуляции. Профилактическая эффективность ДУСП во время стационарного этапа оценивалась уменьшением длительности тахиаритмии на фоне учащающей стимуляции по сравнению с аналогичным по времени периодом без нее На амбулаторном этапе уменьшение длительности тахиаритмии на фоне ДУСП в неделю оценивалось в сравнении с дооперационными значениями средненедельной длительности тахиаритмий Выявленные уменьшения длительности наджелудочковых тахиаритмий соответствовали градации

— "нет", если уменьшение было в пределах от нуля до 20 %,

— "незначительное", если уменьшение было в пределах от 21 до 40 %,

— "умеренное", если уменьшение было в пределах от 41 до 60 %,

— "среднее", если уменьшение было в пределах от 61 до 80 %,

— "значительное", если уменьшение было в пределах от 81 до 100 %

Для оценки наличия клинической эффективности ДУСП по изменению длительности тахиаритмий на фоне учащающей стимуляции выбран порог приемлемой эффективности, равный уменьшению длительности тахиаритмии на 50 % Изменение длительности тахиаритмии на фоне учащающей стимуляции больше 50 % от дооперационных значений или от значений длительности наджелудочковых тахиаритмий в стационаре на фоне стимуляции без динамической учащающей стимуляции предсердий интерпретировались как "значимые" и соответствовали положительному эффекту

После третьего месяца учащающей стимуляции тактика ведения больных зависела от результатов сравнения данных длительности наджелудочковых тахиаритмий до имплантации и состояния больного после имплантации кардиостимулятора. Больные с положительным эффектом от ДУСП продолжали участие в исследовании далее При уменьшении длительности тахиаритмий в течение отдаленного послеоперационного периода менее чем на порог эффективности, или при увеличении длительности пароксизмов по сравнению с дооперационными данными, эффективность ДУСП признавалась недостаточной Больным данная функция инактивировалась, подбиралась антиаригмическая терапия или осуществлялось интервенционное лечение тахиаритмий

В результате обработки ЭКГ данных, полученных за три месяца учащающей стимуляции, а также данных четвертого программирования кардиостимулятора, у больных, имевших на начало исследования изолированные формы фибрилляции предсердий и трепетания предсердий / предсердной тахикардии, были выявлены сопутствующие аришии Помимо этого, к третьему месяцу учащающей стимуляции из исследования был исключен ряд больных Тактика ведения данных больных зависела от причины исключения. Так, при дислокации предсердного электрода (у 2 больных) функция ДУСП инактивировалась, режим стимуляции подвергался перепрограммированию с ОББ на УУ1, подбиралась медикаментозная терапия При нарушении условий исследования (2 больных начали принимать кордарон в течение трех месяцев учащающей стимуляции) за больными продолжалось наблюдение, но полученные результаты не были включены в данное исследование

У 5/67 (7,5%) больных ДУСП привела к учащению стенокардитических болей в сроки от нескольких дней до месяцев после ее активации У троих из них сердце работало максимальный процент времени на частоте от 70 до 89 имп/мин, у двоих - на частоте от 90 до 109 имп/мин Данным больным учащающая стимуляция была отключена, что привело к уменьшению болей в сердце без дополнительного приема ангаанганальных средств Им также подобрана антиаршмическая терапия, которая дала положительный эффект Похожая картина наблюдалось и в ряде других исследований Так в исследовании SEPT (Side Effects of Pacing Therapy — побочные эффекты стимуляционной терапии) была показана хорошая переносимость алгоришов, идущих по пути учащения сердечной деятельности. Однако, у 2/32 (6,3%) больных произошло увеличение выраженности стенокардии ввиду увеличения среднесуточной частоты сокращения сердца ТЛ Новикова с соавт (2005) отмечали такую же картину в 4/15 (26,7%) также как и в нашем исследовании, после смены режима стимуляции, нормализация частотного профиля сердечной деятельности приводила к уменьшению приступов стенокардии

В нашем исследовании наблюдалось некорректное распознавании пароксизмов тахиариший кардиостимулятором в ввде дробления одного пароксизма на множество мелких, субъективно не различаемых больными Четырем больным (6%), путем перепрограммирования, восстановлена объективизация кардиостимулятора в распознавании тахиаритмий У троих больных (4,5%) перепрограммирование не достигло ожидаемого улучшения Однако, учитывая значительное уменьшение у них д лительности пароксизмов тахиаритмий, функция ДУСП не была отключена, но данные этих больных были исключены из нашего исследования из-за невозможности проведения объективного учета числа тахиаритмии. За ними продолжено наблюдение вне рамок данного исследования Выявленная сшуация в большинстве случаев наблюдалась у больных, пароксизмы тахиариший которых шли по механизму macro re-entry Вероятно, ритмичная циркуляция волны возбуждения предсердий по большему, чем при фибрилляции предсерд ий кругу re-entry, приводит к тому, что предсердная эктопическая активность при 111/111' достигает желудочки через равные промежутки времени Часть предсердных сокращений попадает в так называемый посгпредсердный желудочковый рефрактерный период ЭКС, когда кардиостимулятор не способен их различить и не воспринимает излишнюю предсердную активность как эктопическую В работе LF Lozano (2003) указывается, что такие эпизоды могут возникать из-за особенностей имплантируемых биполярных предсердаых электродов, имеющих короткую межполюстную дистанцию. В некоторых случаях это приводит к невосприятию предсердных волн из-за низкой чувствительности, или из-за наличия так называемой отдаленной чувствительности к R сигналу (FFRS), что требует исключения данных эпизодов из анализа

Учитывая выявление к периоду Тдусп 3 сопутствующих аритмий и исключение ряда больных из исследования, окончательно численный состав групп был сформирован к третьему месяцу исследования (табл 3).

Участие в исследовании продолжили 55 больных, из них в группу 111/111 вошли 12 (22 %) больных, в группу ФП - 17 (31 %) больных, 26 (47 %) больных — вошли в группу КОМБИ Как видно из таблицы 3, группы сопоставимы между собой по возрасгно-половой характеристике и состоянию риска развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений (р > 0,05) По клинико-демографическим характеристикам, таким как уровень холестерина, курение больными, давности аритмологического и брадикардитического анамнеза средненедельной длительности и числу тахиаритмий,

профилактическому приему больными ашиаритмических препаратов, статистически значимых отличий групп тоже не наблюдалось Все пароксизмы тахиаритмий субъективно ощущаемы Данные комплексного электрокардиографического обследования не выявили межгрупповых различий (р > 0,05) Большая выраженность тяжести наджелудочковых тахиаритмий наблюдалась в группе КОМБИ (р < 0,05)

Таблица3

Клинико-демографическая характеристика больных к третьему месяцу динамической учащающей стимуляции предсердий

Признак, количество больных, п Группа P

ТП/ГГГ (N=12) ФП (N=17) КОМБИ (N=26)

Возраст, годы (M±SD) 70,8±4,5 69,6±6,3 64,2±7,7 р#>0,05

женщин 8 13 18 р**>0,05

мужчин 4 4 4 р**>0,05

Риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений высокий 4 7 7 р**>0,05

средний 8 10 19 р**>0,05

Средняя длительность тахиаритмий в неделю до ЭКС, в минутах, те(25-75%) 78,0(68,5-165,0) 310,3(225, 0-675,0) 712,5(225, 0-1350,0) р*<0,05

Число пароксизмов в неделю до ЭКС, те(25-75%) 0,1(0,0-1,0) 1,8(0,0-4, 8) 0,4(0,0-5, 2) р*<0,05

N— численность больных в каждой из групп, п - капичество исследуемых больных, М± SD -среднее арифметическое ± стандартное отклонение, те(25г—75%) - медиана (25-й — 75-й процентики), р - вероятность принять нулевую гипотезу (использовался # - однофакторный дисперсионный анализ, * -критерий Крускала -Уотиса, ** - двустароннт вариант точного критерия Фишера)

Полученные в ходе исследования результаты обработаны методами статистики на персональном компьютере с использованием программ в "Microsoft Excel" и Statistica 6.0 for Windows (StatSoft Inc ,USA)

Статистической обработке подверглись следующие показатели 1 проверка нормальности распределения исследуемых признаков осуществлена с

помощью критерия Шапиро-Уилка, 2. -исходная однородность сравниваемых групп по клинико-демографическим показателям и данным комплексного ЭКГ-обследования с применением:

- однофакгорного дисперсионного анализа (для проверки значимости различий средних количественных данных, имеющих нормальное распределение),

- критерия Крускала-Уоллиса (при обработке данных не требующих предположения о нормальности распределения),

- одно и двухстороннего варианта точного критерия Фишера (при анализе таблиц сопряженности качественных данных),

3 длительность и число тахиаритмии, состояние предсердной и желудочковой сгимуляционной активности, время работы сердца на каждой из частот за счет динамической учащающей стимуляции предсерд ий с применением

- непараметрического U-кригерий Манна-Уитни с поправкой Йейтса (для обработки количественных данных при определении однотипности подгрупп),

- критерия знаковых рангов Вилкоксона (для сравнения парных наблюдений исследуемых признаков по каждому больному),

- коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs) (для выяснения степени влияния рассматриваемого признака на изменение другого признака),

- непараметрического аналога дисперсионного анализа повторных измерений — критерия Фридмана (для оценки преемственности изменения признака в разные моменты времени),

4 клиническая значимость выявленных статистически значимых различий изменения изучаемых признаков проводилась путем построения гистограмм их распределения,

5 момент развития первого пароксизма наджелудочковой тахиаршмии в исследуемых группах на амбулаторном этапе учащающей стимуляции посчитана актуариальным методом по Kaplan-Meier со статистическими тестами различий в распределении по времени возникновения события, оцененных с помощью теста Жехана-Уилкоксона

Различия изменения изучаемых признаков признавались статистически значимыми при вероятности справедливости нулевой гипотезы менее 5% (р < 0,05) Значения коэффициента ранговой корреляции Спирмена изменялись в интервале от -1 до +1 При I rs (< 0,25 выявлялась слабая корреляция одного признака от другого, при 0,25 < | rs | < 0,75

- умеренная корреляция, при j rs | > 0,75 - сильная корреляция. При «—» значении коэффициента, определяемому по среднему рангу, признаки обнаруживают обратную корреляцию, при «+» - связь прямая Рассчитанный коэффициент корреляции подвергся проверке статистической значимости

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Повышение профилактической антарктической эффективности ДУСП у больных синдром слабости синусового узла может быть осуществлено с помощью дифференцированной активации данной функции кардиостимулятора с учетом электрофизиологических щжгериев тахиаршмий Исходя из этого предположения на первом этапе нашей работы, проведена оценка влияния учащающей стимуляции на состояние длительности и числа различных тахиаршмий, на изменение состояйия предсердной, желудочковой сшмуляционной активности по сравнению с обычной стимуляцией в режиме DDD стационарного этапа ДУСП Осуществлен анализ времени работы сердца на частотах за счет учащающей стимуляции для определения возможности использования рассматриваемых показателей как прогностических факторов эффективности ДУСП у больных с разными вариантами тахиаршмий Выявлено, что в группах ФП и КОМБИ у статистически значимо меньшего числа больных наблюдается уменьшение длительности тахиаригмий на фоне учащающей стимуляции в сравнении с периодом исследования без учащающей стимуляции (р < 0,05)

В результате исследования на стационарном этапе учащающей стимуляции были установлены ниже представленные особенности действия учащающей стимуляции на тахиаритмии (табл4) Время, проведенное больными на этапах Tdddc и Тдуспс , равноценно во всех группах Статистически значимое изменение длительности тахиаригмий наблюдалось лишь в группе ТПУПТ Это произошло за счет регистрации на стационарном этапе у одного больного пароксизма трепетания предсердий Кроме того, у больных группы ТП/ПТ выявлена статистически значимая прямая зависимость увеличения длительности ТП/ПТ от увеличения их числа в раннем послеоперационном периоде, как на фоне учащающей стимуляции, так и при стимуляции в режиме DDD (соответственно, rs > 0,7, р < 0,05 и rs > 0,93, р < 0,01) В то же время ни у одного больного уменьшения длительности ТПЛТГ на фоне учащающей стимуляции более чем на половину от их значений без ДУСП не выявлено

и

Таблица 4

Характеристика длительности, количества пароксизмов нзджелудочковых тахиаритмий в ранние сроки после имплантации электрокардиостимулятора

Группа Признак гстац Р

те(25-75%)

ДУС1 [ выкл. ДУСП вкл.

Ь II Длительность наблюдения, в днях 3,0(2,5—4,0) 4,0(3,0—4,0) 0,74

Дшпельноггь ¡ШТ. в минутах 0,0(0,0-1929,0) 0,14(0,0-350,0) 0,04

Число эпизодов НЖГ 0,0(0,0—21.0) 1,0(0,0-386,0) 0,50

ФП (N=17) Длительность наблюдения, в днях 3.0(3,0-3,5) 4,0(3,0—4,0) 0,26

Длительность НЖТ, в минузах 0,2(0,0-258,0) 0,0(0,0-22,0) 0,08

Число эпизодов НЖТ 1,0(0-4,0) 1,0(0,0-2,0) 0,53

s S? W ^ 11 Длительность наблюдения, в днях 3,0(3,0-4,0) 3,0(3,0-4.0) 0,38

Длительность НЖТ, в минутах 19,0(0,0-1413,0) 1,0(0,0-1000,0) 0,50

Число эпизодов НЖГ 1,0(0,0-7,0) 1,5(0,0-7.0) 0,15

Л/- численность больных в каждой из групп, Тсгац - стационарный этап, те(25—75%) -медиана (25-й— 75-й процентияи), НЖТ - распознанные кардиостимуляторам эпизоды наджелудочковых ташаритмий, р — вероятность принять нулевую гипотезу

Таким образом, при активации ДУСП в стационаре у большею количества больных не наблюдается профилактического антиаритмического эффекта в ранние сроки после имплантации кардиостимулятора.

Реализация учащающей стимуляции обеспечивается за счет двух компонентов: предсердного и стимуляцио иного. Комбинация данных компонентов на заданной частоте ритма характеризует работу сердца на данной частоте. Автором выдвинута гипотеза о зависимости результатов профилактического действия ДУСП от времени работы сердца на заданных кардиостимулятору частотах стимуляции. Характеристика времени работы сердца на фоне учащающей стимуляции в каждой из групп на заданных частотах представлена на рис.1 в вцце медианы и 25, 75 процентиля, учитывая не подчинение признаков закону нормального распределения.

Состав среднего частотного профиля учащающей

По оси абсцисс - заданный интервал частот для ДУСП (в импульсах в минуту); Время работы сердца на частотах в пределах заданного интервала за счет компонента ДУСП: 1 I - предсердного, ЯЯШШШШ - стимулщионного; i 475-й и 25-й проценпешный интервал

Рис.1, Процент времени работы сердца больных на частотах в пределах заданного интервала на фоне динамической учащаощей стимуляции предсердий в группах ТПТТГ, ФП, КОМБИ »не зависимости от эффективности ДУСП в раннем гюслеогтерашгонном периоде

Как видно из рис. 1, во всех группах наибольший процент времени сердце работает на частотах от 55 до 89 имп'мин, что связано с активацией функции ДУСП. На долю

воспринятой кардиостимулятором собственной предсердной активности приходится менее 12 % времени от общего времени пребывания сердца на каждой ш частотных ступеней на фоне динамической учащающей стимуляции предсердий. Межгрупповых статистически значимых различий времени работы сердца на каждой из частотных ступеней в группах ТГИ1Т, ФП, КОМБИ на стационарном этапе исследования не выявлено.Представленные на рис.1 данные, лишь дня группы ТП/ПТ отражают состояние частогаовременных характеристик работы сердца в зависимости ог наличия/отсутствия профилактического эффекта ДУСП, Учитывая отсутствие уменьшения длительности ТТТ/ПТ в раннем послеоперационном периоде, сердце больший процент времени работало с частотой от 70 до 89 имп/мин (в среднем 47,3±18,3 % от общею времени стимуляции).

У больных группы ФП (рис2А), вне зависимости от эффективности ДУСП, на стационарном этапе учащающей стимуляции сердце больший процент времени находилось на частоте 55-69 имп/мин (в среднем 48,6±23,9 % от общего времени наблюдения). Статистически значимых отличий времени работы сердца за счет учащающей стимуляции на каждой из частот в подгруппах больных, имевших/пе имевших уменьшения длительности тахиаритмий, не выявлено (р > 0,05).

Состав среднего частотного профиля учащающей ,

А.1

стимуляции предсердий за период Т^сгк. группа ФП ¡1 '

Сра в нени е частотного профиля ДуС П ' ■ при налички к отсутствии эффекта м j период ТДУСПс. группа ФП

Шj

JO-!». 70-!»0-110-130-150V180i 30- S5* 70- 90- -110 Л Й- 64 | $Э . 8tiH»i129 1« 17« 22* ЬЛ SS 89 109 12В 140 179 22-1

Подгруппа с эффв сгом от ДУСП Подгруппа 6* а »фф«*та

ДУСП

Сраен'Мн» частотного профиля ДУСП

- при наличии и ОТСутгтвии эффвт за J период Тдрдц, груп па КОМ БИ

е 70 -[i 5 ED ------;

j J « -Ш

II „I it

Состав среднего частотного профиля учащающей Б,1 „ стимуляции прндсердий за период 1.-'^-. группа КОМБИ К.2

i| ы

II i j i " " | . м

" ли ■■

шш ----- —

f ° ■ ■

■= I30,ies- .'о 90-110-1»-150-1№

я!« nhn 1»|1«:17S|2K]

Подгруппа t: ?ффо*тдч от ДУСП

По оси абсцисс - заданный интервал частот для ДУСП (в импульсах в минуту); По оси ординат - процент работы сердца в интервале заданных частот от общего времени исследования; Время работы сердца на частотах в 11реде;iax заданного шпервалаза счет компонента ДУСП: рис. А1 ,Б 1 -I ¡—7

й процентный интервал; рис.А.2, Б. 2 - - у больных, имеющих уменьшение длительности НЖТ, ММН - У

больных, имеющих увеличение длительности НЖТ; J - 75-й и 25-Й процентильяый интервал;

* - р < 0,05 - по сравнению с больными, имеющими увеличение длительности НЖТ, р < 0,05 при значении критерия Манна-Уитни с поправкой Йейтса, ZT> 1,96 Рис.2. Процент времени рабспы сердца больных на чапегтах в прицелах заданного интервала на фоне ДУСП (А.1, Б.1) в зависимости от' профилакти1ческой антиаритмической эффективности ДУСП в раннем послеоперационном периоде (А.2, Б.2); А—в группе ФП, Б — в группе КОМБИ

- предсердного, I

I - сгимуляшоннш о,-j--- 75-

У бальных группы КОМБИ (рис.2Б) максимальное время сердце работало на частоте 70-89 имп/мин (в среднем 50,3± 16,1 % от общего времени). Обращает на себя

внимание больший процент времени работы сердца на частотах 90-109,130-149, 150-179 имп/мин у больных группы КОМБИ, имевших увеличение длительности тахиаритмий на фоне учащающей стимуляции, по сравнению с больными, имевшими уменьшение длительности тахиаритмий (р < 0,05) Таким образом, на стационарном этапе исследования можно выделить группы больных, у которых кардиостимулятор работает на частотах 130-149,150-179 имп/мин

Выявлена зависимость изменения длительности и числа наджелудочковых тахиаритмий от времени работы сердца на частотах в пределах заданных кардиостимулятору интервалов частот (табл.5)

Таблица 5

Зависимость изменения длительности пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий от времени работы сердца на частотах динамической учащающей стимуляции предсердий в раннем послеоперационном периоде

rs Длительность тахиаршмий на фоне ДУСП

Труп Заданная частота ритма, Тлуть имп/мин

па Компонент ДУСП 30-54 55-69 70-89 90109 110129 130149 150179 180224

Ё ^ Сшмуляционный -0,86# -0,61# -0,04 0,86# 0,62 0,35 0,23 0,00

е 4 Предсердный -0,72# -0,38 0,02 0,87# 0,00 0,54 0,72# 0,59

Р в Общий -0,86# -0,58 -0,04 0,81# 0,47 0,54 0,49 0,59

R Сшмуляционный 0,41 -035 0,06 0,49# 0,57# 0,26 0,44 0,00

н Предсердный 0,38 - 0,71# 0,17 0,57# 0,60# 0,45# 0,43# 0,65#

Общий 0,41 -0,40 0,15 0,59# 0,68# 0,42 0,46# 0,65#

Стамуляционный -0,01 -038# -0,003 0,29 0,32 0,44# 0,39 0,00

¡1 Предсердный 0,12 -0,40# 0,27 0,50# 0,46# 0,49# 0,75# 0,61#

Общий 0,04 -035# -0,01 0,41# 0,49# 0,54# 0,68# 0,61#

ДУСП- динамическая учащающая стимулящт предсердий, N- численность больных в каждой из групп, Тду^ - стационарный этап ДУСП, имп/мин — импульсы в минуту, rs - коэффициент ранговой корреляции Спирмена, # - прир < 0,05 для группы ТП/ПТпри rs > 0,587, для группы ФП при Гд > 0,485, для группы КОМБИ при rs > 0,390

Как видно из таблицы 5, в группе ТП/ГТГ чем меньшее значение времени сердце работает на частоте сшмуляции 30-54 имп/мин и осуществляется стимуляция с частотой 55-69 имп/мин, и чем больше на частоте 90-109 имп/мин, тем больше длительность пароксизмов ТП/ПТ на фоне учащающей сшмуляции Чем больше времени собственная цредсердная активность регистрируется на частоте 150-179 имп/мин, тем длиннее пароксизмы ТПШТ Увеличению длительности тахиаритмий способствует уменьшение времени работы сердца на частотах 55-69 имп/мин в группе КОМБИ Увеличение времени работы сердца на частотах более 90 имп/мин у больных в группах ФП и КОМБИ способствовало удлинению пароксизмов тахиаритмий Кроме того, у тех, кто имел удлинение тахиаритмий на фоне учащающей стимуляции, и собственная предсердная активность регистрировалась на частотах более 150 имп/мин В отношении изменения числа тахиаршмий от времени работы сердца на частотах динамической учащающей стимуляции предсердий наблюдаются аналогичные корреляционные зависимости

Таким образом, на этапе Тдуспс работа сердца больных исследуемых групп осуществляется преимущественно на физиологических частотах — 55 - 89 имп/мин. Удлинению пароксизмов тахиаритмий и увеличению их числа способствует

наличие собственной предсердной активности и стимуляция за счет динамической учащающей стимуляции предсердий на частотах более 90-109 имп/мин.

При анализе работы кардиостимулятора на стационарном этапе учащающей стимуляции выявлено, что ДУСП приводит к изменению процента предсердной и желудочковой стимуляции (табл 6) Изменение состояния желудочковой стимуляции под влиянием учащающей стимуляции статистически не значимо (р > 0,05). В группе ТП/ГТГ показатели желудочковой стимуляции больше, чем в группах ФП и КОМБИ. Учащающая стимуляция способствует клинически значимому увеличению доли общей предсердной стимуляционной активности в среднем от 10-40 % от общего времени стимуляции до 9297 % за счет уменьшения работы собственного ритма сердца.

Таблица 6

Характеристика состояния стимуляционной активности на фоне динамической учащающей стимуляции предсердий в ранние сроки после имплантации электрокардиостимулятора

Группа Признак, в % ДУСПвыкл. 1 ДУСПвкл P

те(25-75%)

ТШПТ (N=12) Общая предсердная стимуляция 10,5(5,0—48,0) 92,0(86,0-94,5) <0,01

Доля предсердной стимуляции, обусловленной ДУСП 0(0-0) 75,0(68,0-84,0) <0,01

Спшуляция желудочков 44,0(1,0-78,5) 10,5(1,0-22,0) 0,06

ФП (N=17) Общая предсердная стимуляция 41,0(22,0-88,0) 97,0(94,0-99,0) <0,01

Доля предсердной стимуляции, обусловленной ДУСП 0(0-0) 25,0(9,0-78,0) <«,01

Стимуляция желудочков 6,0(1,0-17,0) 2,0(1,0-9,0) 0,84

КОМБИ (N=26) Общая предсердная стимуляция 29,0(18,0—43,0) 95,0(92,0-97,0) <0,01

Доля предсердной стимуляции, обусловленной ДУСП 0(0-0) 50,0(37,0-75,0) <0,01

Стимуляция желудочков 5,0(1,0-20,0) 2,5(1,0-15,0) 0,98

N— численность больных в каждой из групп, те(25—75%) —медиана (25-й— 75-й процентили), р — вероятность принять нулевую гипотезу

Аналогичная картина изменения предсердной стимуляционной активности отмечена рядом авторов Так, статистически значимое увеличение процента времени предсердной стимуляции на фоне активации алгоритмов превентивной стимуляции по отношению к обычной стимуляции наблюдалось

- в исследовании ATTEST—увеличение с 75% до 98% (Lee M. А ссоавт,2003),

- в исследовании ADOPT—увеличение с 68% до 93% (Carlson MD с соавт, 2003),

- в исследовании SEPT — увеличение с 64% до 95% (Cervellaîi D с соавт, 2005),

- Israel С W и Konz К.Н. с соавт (2006)—увеличение с 62% до 97%

Автором выдвинута гипотеза о зависимости изменения длительности и числа наджелудочковых тахиаригмий от состояния предсердной и желудочковой стимуляции на фоне учащающей стимуляции В условиях Тдусш получено прямое статистически значимое корреляционное влияние лишь от состояния желудочковой стимуляции и только в группе ФП Влияние предсердной стимуляции на исследуемые параметры - не значимое При активации динамической учащающей стимуляции предсердий в раннем послеоперационном периоде во всех группах было выявлено, что чем меньше у больного доля общей предсердной стимуляционной активности в режиме стимуляции DDD без

учащающей стимуляции, тем больший вклад оказывает учащающая стимуляция в изменение данного показателя на фоне ДУСП (рис 3)

О 10 20 30 40 30 60 ГО ВО 90 9 22 37 Ы ГО 38 99 1 10 13 23 40 49 ЗВ 69 78

Общая стимуляция предсердий^ % Общая стимуляция предсердий«^ % Общая стимуляция предсердий.^. %

о - показатели предсердной сгимуляционной акпшности без ДУСП и соответствующие им доли предсердной стимуляции, обусловленные учащающей стимуляцией,

--линия регрессии,------95% доверительный интервал для линии регрессии

Рис.3. Соотношение общей предсердной стимуляции без динамической учащающей стимуляции предсердий и доли предсердной стимуляции, обусловленной учащающей стимуляцией, в раннем послеоперационном периоде в грушах А - ТПУПТ, Б - ФП, В - КОМБИ

Таким образом, динамической учащающей стимуляции предсердий приводит к клинически значимому увеличению доли общей предсердной сгимуляционной активности, вне зависимости от наличия профилактической эффективности ДУСП. Наибольший вклад ДУСП в данное увеличение наблюдается у больных, имеющих меньший процент предсердной стимуляции без учащающей стимуляции. Изменение желудочковой стимуляции на фоне ДУСП клинически ие значимо.

На втором этапе нашей работы, с учетом протокола исследования, проведена оценка влияния учащающей стимуляции у больных групп ФП и КОМБИ в течение трех месяцев В группе ТП/ГГГ наблюдение длилось б месяцев (см стр 6) Было установлено действие учащающей стимуляции на тахиаритмии в течение ТдуСпз и Тдусш (табл 7)

Таблица 7

Характеристика длительности и числа пароксизмов наджеяудочковых тахиаршмий в отдаленные сроки после имплантации электрокардиостимулятора

Труп па Признак, в неделю те (25-75%) К Тдусш К Тдуспб

Исходно Тдуопз Тдуспб

Р* р**

ТП/ГГГ (N=12) Длительность НЖГ, вминутах 78,0(68,5-165,0) 5,7(0,4-17,0) 15,5(1,5-31, 4) 0,02 <0,01

Число типичных по длительности НЖГ 0,1(0,0-1,0) 0,0(0,0-0,6) 0,0(0,0-0,4) 0,06 0,01

ФП (N=17) Длительность НЖГ, вминутах 310,3(225,0-675,0) 188,6(4,6-1823,0) - 0,68 -

Число типичных по длительности НЖГ 1,8(0,0—4,8) 1,1(0,0-4,6) - 0,72 -

ш Длительность НЖГ, вминутах 712,5(225,0-1350,0) 905,5(315,0—4541 ,3) - <0,01 -

Число типичных по длительности НЖГ 0,4(0,0—5,2) 0,3(0,0-3,2) - 0,35 -

N- численность больных в каждой из групп, НЖГ- наджелудочкоеые ттшритмии, Исходно -данные о средненедельной длительности и числе НЖГ до имплантщии ЭКС, Тцуав — третий месяц ДУСП, Тдусш- шестой месяц ДУСП, те(25—75%) -медиана (25-й- 75-й процентили), р -вероятность принять нулевую гипотезу (использовался *- критерий знаковых рангов Вижоксона, **-критерий Фридмана)

Как видно из таблицы 7, статистически значимые изменения длительности тахиаригмий наблюдались в группе КОМБИ к третьему месяцу учащающей стимуляции и в груше ТП/ПТ до шестого месяца. Изменение числа тахиаритмий выявлено лишь в группе ТП/ПТ к шестому месяцу учащающей симуляции (р = 0,01)

Влияние учащающей стимуляции на изменение средненедельных значений длительности и числа ваджетудочковых тахиаригмий в отдаленном послеоперационном периоде от их дооперационных значений представлено для группы ТП/ПТ на рис 4, для группы ФП на рис 5, для КОМБИ на рис 6 Точками показаны значения длительности (рис 4А, 5А, 6А) и числа тахиаригмий (рис4Б, 5Б, 6Б) каждого больного (значения представлены на оси ординат) Направление изменений длительности и числа тахиаритмий под влиянием учащающей стимуляции показаны линиями, соединяющими пары точек По оси абсцисс этапы исследования- исходно — данные дооперационных значений, Змее — период Тдуш з , бмес — Тдусп 6. Оси ординат и кривые разорваны, разрывы обозначены короткими косыми параллельными линиями, показывающими большой разброс значений переменной. Значок (*) — показатель статистической значимости различии исследуемых параметров по сравнению с исходными при р < 0,05 (использовался критерий Вилкоксона). Наличие значка означает наличие различий, отсутствие значка - их отсутствие

Динамика изменения числа пароксизмов изолированного ТП/ПТ

п

¡1,0

исходно

Зщсс.

9М9С

Рис.4. Состояние средненедельной длительности и общего числа пароксизмов ТП/ПТ к третьему и шестому месяцам динамической учащающей стимуляции предсердий

Как видно из рис 4А, в группе ТП/ПТ к третьему месяцу учащающей стимуляции наблюдается статистически значимое уменьшение длительности типичных д ля больных пароксизмов трепетания предсердий / предсердной тахикардии (р = 0,01) В среднем за неделю уменьшение произошло со 75 до 3 минут. Уменьшение числа пароксизмов в группе ТП/ПТ к третьему месяцу статистически не значимо (рис 4Б) К шестому месяцу учащающей стимуляции у 10/12 больных сохранилось уменьшение длительности пароксизмов ТП/ПТ В среднем за неделю уменьшение произошло с 75 до 3 минут У одной больной уменьшение длительности тахиаритмий было менее, чем на половину от дооперационных значений У одного больного развился затянувшийся пароксизм трепетания предсердий, по поводу чего выполнена РЧА каватрикусгшдального истмуса У больных с отсутствием эффекта к шестому месяцу учащающей стимуляции до операции длительность тахиаритмии составляла менее 60 минут в неделю (г8 = 0,65, р = 0,02) К шестому месяцу ДУСП уменьшение числа пароксизмов выявлено у 7/12 больных В среднем уменьшение числа тахиаритмий наблюдалось с 1 пароксизма в неделю исходно до 1 пароксизма в десять дней на фоне учащающей стимуляции. Двое больных к шестому месяцу закончили участие в исследовании в связи с отсутствием статистически значимого

уменьшения длительности ПЖГГ от дооперационных значений Наибольшее уменьшение длительности и числа ТПУГТГ выявлено в первые три месяца ДУСП (р< 0,05) Таким образом, антиаритмическая работа динамической учащающей стимуляции предсердий в отношении наджелудочковых тахиаритмий, идущих по механизму macro re-entry, оценивается эффективной до шести месяцев учащающей стимуляции.

Как вццно из рис5А, к третьему месяцу в группе КОМБИ произошло статистически значимое увеличение длительности пароксизмов по сравнению с дооперационными значениями у 16/26 больных (р > 0,01) В среднем к третьему месяцу учащающей стимуляции произошло увеличение длительности тахиаритмий в неделю с 960 минут до имплантации кардиостимулятора д о 2603 минут на фоне учащающей стимуляции (р = 0,012) Причем, у 5/26 больных пароксизмальная форма фибрилляция предсердий перешла в постоянную Двоим из них для контроля частоты рима выполнена РЧА атриовенгрикулярного (АВ) соединения У одного больного — развился инсульт, один больной—умер по неустановленной причине

Динамика изменения оьщего числг

Рис.5. Состояние средненедельной длительности и общего числа пароксизмов тахиаритмий в группе КОМБИ к третьему и шестому месяцам динамической учащающей стимуляции предсердий

У12/26 больных к третьему месяцу ДУСП зарегистрированные тахиаритмии были продолжительнее, чем до имплантации кардиостимулятора, хотя рецидивы возникали реже (рис 5Б) Увеличение числа типичных для больного тахиаритмий наблюдалось в среднем за неделю с 3 пароксизмов до имплантации кардиостимулятора до 4 пароксизмов наджелудочковых тахиаритмий на фоне ДУСП (р = 0,35) Уменьшение длительности тахиаритмий, менее чем на половину от дооперационных значений, отмечено у 3/26 больных (р = 0,11) У больных группы КОМБИ с отсутствием эффекта к третьему месяпу ДУСП, до операции длительность тахиаритмии составляла более 250 минут в неделю (rs = -0,47, р = 0,02) Лишь у 7/26 больных выявлено уменьшение длительности и числа пароксизмов более чем на половину от дооперационных значений (р = 0,02) За данными больными было продолжено наблюдение до шестого месяца Однако, к тдуспб и у них произошло увеличение длительности и числа пароксизмов (р = 0,17)

Таким образом, профилактическая антиаритмическая работа динамической учащающей стимуляции предсердий в отношении наджелудочковыми тахиаритмий, идущих по механизмам и micro и macro re-entry, может быть оценена как не эффективная в течение первых трех месяцев стимуляции.

Как видно из рис 6А, у 7/17 больных группы ФП к третьему месяцу учащающей стимуляции отмечено уменьшение длительности типичных для больных пароксизмов более чем на половину от дооперационных значений (р < 0,01) У 3/17 больных уменьшение было незначительным (р = 0,11) А у 7/17 больных выявлено увеличение

длительности фибрилляции предсердий (р = 0,02) В среднем к третьему месяцу учащающей стимуляции в группе ФП имелась тенденция к увеличению длительности тахиаритмий за неделю с 590 минут до имплантации кардиостимулятора до 959 минут на фоне учащающей стимуляции (р = 0,68) Двоим больным для контроля частоты ритма выполнена РЧА АВ соединения У одного больного — развился инсульт, один больной умер от острою инфаркта миокарда.

Рис.6. Состояние средненедельной длительности и общего числа пароксизмов фибрилляции предсердий в группе ФП к третьему и шестому месяцам динамической учащающей стимуляции предсердий

Влияние учащающей стимуляции на изменение числа пароксизмов фибрилляции предсердий к третьему месяцу не однозначно (см. рис 6Б) У 7/17 больных отмечено значительное увеличение как общего числа пароксизмов, так и увеличение их длительности, в связи с чем эти больные закончили участие в исследовании В среднем увеличение числа типичных для больного тахиаргамий к третьему месяцу учащающей стимуляции наблюдалось с 3 пароксизмов исходно до 5 пароксизмов на фоне ДУСП (р=0,72), увеличение длительности тахиаритмий за неделю с 590 минут до имплантации кардиостимулятора до 959 минут на фоне учащающей стимуляции (р = 0,68) У большего числа больных с отсутствием эффекта к третьему месяцу учащающей стимуляции, до операции длительность тахиаритмии составляла более 300 минут в неделю (rs = - 0,51, р = 0,03) Однако, из 7/17 больных, имевших положительный эффект ДУСП к Тдущз, к шестому месяцу у пятерых из них сохранялось данное положительное влияние Больным, имевшим незначительное уменьшение длительности пароксизмов фибрилляции предсердий или их удлинение, подобрано медикаментозное аншаришическое лечение

Таким образом, профилактическое влияние ДУСП в отношении тахиаритмий, идущих по механизму micro re-entry оценивается как не достаточно эффективное уже в течение первых трех месяцев учащающей стимуляции.

Для выявления профилактической антиаритмической эффективности ДУСП на наджелудочковые тахиаритмии в послеоперационном периоде проведена оценка развития первого пароксизма тахиаритмии Так, на 1-ой неделе учащающей стимуляции у большего числа больных группы КОМБИ развился пароксизм наджелудочковой тахиаритмии в сравнении с труппой ФП (р = 0,03) В то же время не выявлено различий между больными ipynn КОМБИ и ТП/ПТ (р = 0,11) и трупп ФП и ТП/ПТ (р = 0,82).

Полученные в нашем исследовании данные о различной эффективности ДУСП в отношении тахиаритмий, по-видимому, могут быть объяснены разным патогенезом этих тахиаритмий При всех формах наджелудочковых тахиаритмий в предсердиях возникают эктопические очаги и механизм re-entry, что приводит к генерации большого числа предсердных импульсов В отличие от фибрилляции предсердий, где преобладает micro

re-entry, при ТПУПТ распространение возбуждения очагов патологического автоматизма происходит по кругу большего радиуса. Число предсерд ных импульсов при трепетании предсердий не превышает 300 - 400 имп/мин, при предсердной тахикардии колеблется от 100-120 до 150-200 имп/мин Возникают они ритмично и достигают желудочков через равные промежутки, то есть формируется АВ блокада 2 1,31, редко — 1 1 В работе СБ Попова с соавт (2005) использование внутрисердечнош элекгрофизиологического исследования позволило выявить прогрессирование процессов электрического ремодеяирования миокарда предсердий у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, что приводило к нарушениям как атриовенгрикулярной, так и внутрижелудочковой проводимости При этом наблюдается снижение эффективности медикаментозной терапии и трансформация пароксизмальной формы фибрилляции предсердий в хроническую К тому же, вероятно, отсутствие эффективности ДУСП в группе больных КОМБИ, а также низкая эффективность в группе ФП могут быть объяснены и тем, что в нашем исследовании принимали участие больные, имевшие такие факторы низкой вероятности сохранения синусового ритма по данным Американского Кардиологического Колледжа (2001) как возраст 75 лег у больных ИБС, наличие частых (1 раз в месяц и чаще) приступов фибрилляции предсердий, части которых для купирования требовалось внутривенное введение ангааритмических препаратов или электрической кардиоверсии. По данным MJ Suttorp с соавт (1993) также фактором риска частых рецидивов пароксизмальной фибрилляции предсердий (более 1 раза в месяц) является и женский пол, а в нашем исследовании женщины составили 67 %

Оценки эффективности превентивных механизмов стимуляции у больных, имеющих macro re-entry тахикардии, в доступной нам литературе не встретилось Относительно действия ДУСП при первичной имплантации электродов в стандартные предсердно-желудочковые позиции (как и в нашем исследовании) было выполнено лишь одно исследование — ADOPT (2003), и только в отношении пароксизмов фибрилляции предсердий Было выявлено 25 % уменьшение общей продолжительности симпгомной фибрилляции предсердий при использовании ДУСП (2,5 % в контрольной ipynne по сравнению с 1,87 % в ipynne лечения) Среднее число пароксизмов ФП, качество жизни пациентов и количество госпитализаций оставались без изменений При сравнении с нашими результатами обращает внимание то обстоятельство, что в ADOPT учитывалось не изменение общей длительности наджелудочковых тахиаршмий, а изменение числа дней наблюдения за больным, в течение которых был зарегистрирован любой по длительности симптоматичный эпизод фибрилляции предсердий, что по данным С WIsrael (2004) не может быть принято за объективный критерий при оценке влияния превентивной стимуляции на ФП (для количественной опенки ФП пациенты регистрировали эпизоды аритмии с помощью внешнего ЭКГ- передатчика) К тому же, имевшееся в ADOPT незначительное уменьшение общего числа эпизодов фибрилляции предсердий, определенное запоминающим прибором, связано не с истинным изменением числа тахиаршмий, а с относительной бесчувственностью алгоритма переключения режима стимуляции при распознавании тахиаршмий в использованных в ADOPT кардиостимуляторах по сравнению с сегодняшними устройствами (Schuchert А, 2003)

Во всех грушах нами выявлено статистически значимое влияние значений длительности и числа пароксизмов тахиаршмий (как исходных, так и стационарных) на изменение лишь длительности пароксизмов наджепудочковые тахиаритмии к третьему месяцу динамической учащающей стимуляции предсердий (табл 8)

Таблица 8

Влияние длительности и числа наджелудочковых тахиаритмий на дооперационном и в раннем послеоперационном периоде на их изменение к третьему месяцу динамической учащающей стимуляции предсердий

Г8 К третьему месяцу ДУСП

длительность тахиаритмии число тахиаритмии

ТП/ПТ (N=12) ФП (N=17) КОМБИ (N=26) ТП/ПТ (N=12) ФП (N=17) КОМБИ (N=26)

Длительность тахиаритмий исходно -0,09 0,77# 0,61# 0,04 0,38 0,09

Тыюс 0,64# 0,54# ода -0Д5 0Д5 0,20

Тлуспс 0,6»! 0,508 0,550 0,23 0,18 0,16

Число тахиаритмии исходно 0,72# 0,77# 0,28 0,1 0,45 0,36

Тпгос 0,64# 0,51# 038# -0,25 0,08 0,47#

ТдУСПс 0,54 0,36 0,41# 0,52 0,08 0,24

ДУСП - динамическая учащающая стимуляция предсердий, исходно - до имплантации кардиостимулятора, ТГООи Тдуса- периоды исследования в стационаре без ДУСП, с ДУСП, г5 -коэффициент ранговой корреляции Спирмена, # - при р < 0,05 для группы ТП/ПТ при г5 > 0,587, для группы ФП при г5 > 0,485, для группы КОМБИ при г3 > 0,390

Таким образом, профилактическая антиаритмическая эффективность ДУСП сохраняется в течение шеста месяцев после ее активации у больных группы ТПДТТ. У части больных группы КОМБИ действие учащающей стимуляции на наджелудочковые тахиаритмии признано не эффективным уже к третьему месяцу динамической учащающей стимуляции предсердий. Отсутствие эффекта связано с наличием у больных длительных пароксизмов наджелудочковых тахиаритмий как до имплантации кардиостимулятора, так и в раннем послеоперационном периоде во время оценки работы сердца без учащающей стимуляции и на ее фоне.

Учитывая имеющееся к третьему месяцу учащающей стимуляции статистически значимое изменение длительности тахиаритмий в 1рухшах ТПШТ и КОМБИ (см табл 7), проведена оценка частотно-временных показателей работы сердца на каждой из частотных ступенях в зависимости от эффекта ДУСП за время третьего-шесгого месяцев исследования, используя критерий Манна-Уитни, а также сравнительная оценка частотно-временных показателей работы сердца на каждой из частот стимуляции в отдаленном послеоперационном периоде учащающей стимуляции с данными стационарного этапа, используя критерий Вилкоксона. Рис.7 — для группы ТП/ПТ за шесть месяцев учащающей стимуляции, на рис 8 — для группы КОМБИ за три месяца учащающей стимуляции

Как видно из рис 1, у больных группы ТП/ПТ, вне зависимости от эффективности ДУСП, к третьему месяцу учащающей стимуляции сердце наибольший процент времени находилось на частоте стимуляции от 70 до 89 имп/мин, также как и на стационарном этапе ДУСП (см рис 2А) В среднем 50,1±7,9 % от общего времени стимуляции пропив 47,3±18,3 % стационарного этапа. Выявлено, что у 2/12 больных труппы ТП/ПТ, которые не имели уменьшения длительности тахиаритмий к Тдусда. сердце большую часта, времени работало на частотах 90-109, 110-129 имп/мин, и меньшую — на частотах 55-69 имп/мин (р < 0,05), в сравнении с больными, имевшими эффективность от динамической учащающей симуляции предсердий (рис 7Б) Клиническая значимость получена лишь в отношении времени работы сердца на частотах 110-129 имп/мин

Состав среднего частотного профилч учащающей 1 стимуляции предсердий к_трвтьему месяцу ДУСЛ, группа

" 11 , ^ ""' тп/лт 111" ■■

Иг]_т

I !

я 5 5 * ~ 3 Е 3

Подгрупп* с эфф*ктои № ДУСЛ

? ? ! ? ® 5 ? £ я

»!» * 5 5 ¡Ц

ПОДгр^ПГИ б* , Зффс ДУСЛ |

Сравнена а частотного профипя

ДУСП при наличии и отсутствии

^эффекта, группа ТПЛТТ

5 * {50 11|«Т -а 1 азо — - ¥ 1 §20 V ¡Е "и * ■

т рег^

1

1 ||.

1 ш!-: ___

г ? 5 я 1 » 8 £ 8 Я -6 т т 5 Т 7 *• £ 9 Я 8 £

По оси абсцисс- заданный интервал частот для ДУСП (в импульсах б минуту);

Время работы сердца к третьему- шестому месяцу ДУСП на частотах в пределах заданною

интервала за счет компонента ДУСП: рис.А- I \ - предсердного, ЯШШШЯ -

гаимуляционвега, -[—75-й процента льный интервал; рис.Ь- ; "" "'ч больных, имеющих

уменьшение длительности тахиаршмий, НН^Н—у больных, имеющих увеличение

длительности тахиаритмий; \-75-й и 25-й процентильный интервал;

* ~ р < 0,05 при наличии критерия Манна-Уитни с поправкой Иейтса, равного 7 > 2Т> 23,

Наличие значка означает наличие различий, отсутствие значка - их отсутствие

Рис.7. Процент времени работы сердца больных на частотах в пределах заданного интервала к

третьему-шестому месяцу динамической учащающей стимуляции предсердий в группе ТГИТГ в

зависимости от профилактической ашиаритмической эффективности ДУС11

Как видно из рис, 8А, у больных группы КОМБИ, вне зависимости от эффективносш ДУСП, к третьему месяцу учащающей стимуляции сердце наибольший процент времени работало на частоте от 70 до 89 ими/мин, как и на стационарном этапе (см, рис.2Б). В среднем 47,6±14;8 % от общего времени стимуляции за Тдаст13 против 50,3±16,1 % времени стимуляции стационарного этапа, В зависимости от наличия/отсутствия эффекта ДУСП к третьему месяцу статистически значимых различий времени работы сердца на каждой из частот— не выявлено {рис.8 Б).

Состав среднего частотного профиля учащающей симуляции предсердий к третьему месяцу ДУСП, группа

1

Сравнение частотного профиля

ДУСП при наличии и отсутствии н £ .^ь . ^ гпигп, ■¿■•Ы-Л

||

* £ ¿0 1 ° з а зо

_ II______„_

1 Ё с: | ? £ 1 18; Я 8 г к г ё

По оси абсцисс - заданный шггервал частот для ДУСП (в импульсах в минуту); Время работы сердца к третьему месяцу ДУСП на частотах в пределах заданного интервала за счет: рис.А -' - предсердного компонента ДУСП, ЯВЛЯЙ - стимуляционного, -р- 75

процентильный интервал; рисД-ЁШППШШ- у больных, имеющих уменьшение длительности тахиарптмий. - у больных. имеющих Увеличение длительности тахиарит\гий; % - 75-й и

25-й процентильный интервал;

р< 0,05 при наличии критерия Манна-Уитни с поправкой Йейтса, равною Хт> 1,96, На-даше значка означает наличие различий, отсутствие значка —их отсутствие Рис.8. Процент времени работы сердца больных на частотах в пределах заданного интервала к третьему месяцу динамической учащающей стимуляции предсердий в группе КОМБИ в зависимости от профилактической & пи аритмической эффективности ДУСП

Сравнительная оценка частотно-врсменных характеристик общей работы сердца больных группы ТП/ПТ к шестому месяцу учащающей стимуляции и группы КОМБИ к

третьему месяцу учащающей стимуляции на каждой из частот стимуляции с данными стационарного этапа выявила статистически значимые изменения показателей времени работы сердца на частотах 30-54 (р = 0,02) и 150-179 имп/мин (р = 0,04) в группе ТТИТГ, в группеКОМБИ—на частотах 30-54 (р < 0,01) и более 110 имп/мин (р <0,05)

Таким образом, в группе ТШПТ к шестому месяцу ДУСП у больных, имевших удлинение пароксизмов тахиаритмий, наблюдалось клинически значимое увеличение времени работы сердца на частотах 110-129 имп/мин по сравнению с больными, имевшими уменьшение длительности тахиаритмий. В группе КОМБИ к третьему месяцу ДУСП различий времени работы сердца на каждой из частот в зависимости от наличия/отсутствия профилактической эффективности — не выявлено. Частотно-временные характеристики работы сердца на каяадой из частот стимуляции в труппе ТП/ПТ и КОМБИ в отдаленном послеоперационном периоде равноценны аналогичным данным стационарного этапа учащающей стимуляции.

Автором выдвинуто предположение о наличии связи между длительностью и числом наджелудочковых тахиаритмий на фоне трех-шести месяцев учащающей стимуляции и временем работы сердца на заданных частотах за счет компонентов ДУСП стационарного этапа в группах ТП/ПТ и КОМБИ (в табл 9)

Таблица9

Зависимость изменения д лительности наджелудочковых тахиаригмий в отдаленном послеоперационном периоде учащающей стимуляции от времени работы сердца на частотах динамической учащающей стимуляции предсердий в раннем послеоперационном периоде

Труп па г8 Компонент ДУСП (стационар) Длительность НЖГ в отдаленном послеоперационном периоде

Заданная частот ритма, имп/мин

30-54 55-69 70-89 90109 110129 130149 150179 180224

(п=к> НМЛ, Сгимуляционный -0,60# 0,25 0,68# 0,37 0,55 0,43 0,00

Предсердный -0,82# - 0,70# 0,01 0,56 0,27 0,62# ода 0,35

Общий - 0,85# -0,56 0,25 0,71# 0,46 0,64# 0,67# 0,35

# <в Сгимуляционный -0,16 -0,23 0,08 0,13 0,14 0,11 0,08 0,00

Предсердный -0,05 -0,24 0,22 0,18 0,40# 0,12 0,31 0,43#

Общий -0,14 -0,25 0,10 0,22 0,28 0,14 0,22 0,43#

ДУСП - динамическая учащающая стимуляция предсердий, НЖГ - распознанные кардиостимулятором эпизоды наджелудочковых тахиаритмий, N — численность больных в каждой из групп, имп/мш -импульсы, в минуту, г8 — коэффициент ранговой корреляции Спирмена, # - при р< 0,05 для группы ТП/ПТ при г5 > 0,587, для группы КОМБИ при г3 > 0,390

Как видно из таблицы 9, в группе ТП/ПТ чем больше значение времени работы сердца за счет стимуляции и предсердной активности на частотах от 30-54,55-69 имп/мин и чем меньше осуществляется стимуляция на частоте 90-109 имп/мин и предсердная активность на частотах 130-149, 150-179 имп/мин на стационарном этапе, тем меньше длительность пароксизмов ТП/ПТ к шестому месяцу учащающей стимуляции В группе КОМБИ чем больше времени сердце работает за счет собственной предсердной активности на частотах 110-129 и 180-224 имп/мин на стационарном этапе ДУСП, тем более длительные пароксизмы к третьему месяцу учащающей стимуляции

Уменьшению числа тахиаритмий к шестому месяцу учащающей стимуляции в труппе ТП/ПТ соответствуют большие значения времени собственной предсердной

активности на частотах 55-69 имп/мин и меньшие значения времени предсердной активности на частотах 110-129 имп/мин стационарного этапа учащающей стимуляции В груше КОМБИ увеличению числа тахиаритмий к третьему месяцу ДУСП соответствуют большие значения времени учащающей стимуляции на частотах 55-69,70-89 имп/мин

Таким образом, в группах ТП/ГГГ и КОМБИ имеется зависимость изменения длительности и числа наджелудочковых тахиаритмий в течение отдаленного послеоперационного периода от состояния частотно-временных показателей работы сердца во время стационарного этапа динамической учащающей стимуляции предсердий.

Оценка изменения параметров стимуляционной активности в течение отдаленного послеоперационного периода учащающей стимуляции в табл 10 Изменение желудочковой стимуляционной активности во всех группах было статистически не значимо в течение послеоперационного периода Лишь в группе КОМБИ к третьему месяцу учащающей стимуляции наблюдаются статистически значимые изменения общей предсердной стимуляции и доли в ней предсердной стимуляции, обусловленной учащающей стимуляцией, однако выявленные изменения клинически не значимы

Таблица 10

Характеристика состояния стимуляционной активности на фоне динамической учащающей стимуляции предсердий в отд аленном послеоперационном периоде

Гр уа Признак, в % Тдуспс Тдуст Тдусгк К Тлусгв К Тдуспб

па те(25-75%) Р* р**

Общая предсердная стимуляция 92,0(92,<Ь 93,0) 93,5(91,0— ' 95,5) 94,0(91,5 -95,0) 0,47 0,90

§¿1 Доля предсердной стимуляции, обусловленной ДУСП 75,0(68,0-84,0) 70,5(27,0-84,5) 70,5(47,5 -85,0) 0,94 0,63

Стимуляция желудочков 10,5(1,0-22,0) 11,0(4,0-37,0) 12,0(2,0 -56,0) 0,17 0,10

Р 1 Общая предсердная сшмуляция 97,0(94,0-99,0) 94,0(93,0-97,0) - 0,07 -

Доля предсердной стимуляции, обусловленной ДУСП 25,0(9,0-78,0) 60,0(20,0-82,0) - 0,37 -

Стимуляция желудочков 2,0(1,0-9,0) 2,0(1,0-9,0) — 0,59 —

§<о II Общая предсердная стимуляция 95,0(92,0-97,0) 92,0(90,0-94,0) - 0,049 -

Доля предсердной спшуляции, обусловленной ДУСП 50,0(37,0-75,0) 77,5(50,0-87,0) - 0,01 -

Сшмуляция желудочков 2,5(1,0-15,0) 2,5(1,0-26,0) - 0,39 -

Ы— численность групп, те(25-75%) —медиана (25-й, 75-й проценгтти), р — вероятность принять нулевую гипотезу (использовался *- критерий знаковых рангов Вткоксона, **-критерий Фридмана)

Выявлена сташсшчески значимая обратная связь увеличения длительности тахиаритмий к третьему месяцу учащающей стимуляции от меньших значений предсердной стимуляционной активности к этому же периоду наблюдения в группе КОМБИ и прямая статистически значимая связь увеличения длительности тахиаритмий в группе 111/111 от больших значений желудочковой стимуляционной активности к шестому месяцу наблюдения (соответственно, г5 = - 0,39, р - 0,03 и т8 = 0,66, р = 0,04)

Статистически значимых зависимостей изменения длительности тахиаритмий в отдаленном периоде учащающей стимуляции от состояния предсердной и желудочковой стимуляции на стационарном этапе учащающей стимуляции не выявлено

Таким образом, по сравнению с периодом активации ДУСП на стационарном этапе учащающая стимуляция в течение трех-шесга месяцев не сопрововдается клинически значимыми изменениями состояния предсердной и желудочковой стимуляционной активности. Выявлена зависимость изменения длительности пароксизмов тахиаритмий в отдаленном послеоперационном периоде в группе ТП/ЛТ от состояния желудочковой стимуляции и в группе КОМБИ от состояния общей предсердной стимуляции отдаленного периода учащающей стимуляции. Связи с состоянием предсердной и желудочковой стимуляции на стационарном этапе учащающей стимуляции не выявлено. Поэтому, данные параметры стационарного этапа учащающей стимуляции не могут быть использованы при решении вопроса об активации больным ДУСП на длительный срок.

ВЫВОДЫ

1 Эффективность изолированного применения динамической учащающей стимуляции предсердий у больных с высоким/средним риском развития фатальных сердечнососудистых осложнений зависит от вида тахиариший

2 Клинически значимое уменьшение длительности тахиариший наблюдается у больных с macro re-entry тахиаригмиями Цри наличии и macro и micro re-entry тахиаритмий происходит увеличение длительности пароксизмов в течение ближайших трех месяцев

3 Длительность и число пароксизмов тахиариший в течение отдаленного послеоперационного периода динамической учащающей стимуляции предсердий зависят от их периоперационных значений, а также от значений времени работы сердца на каждой из частот динамической учащающей стимуляции, предсердий в условиях раннего послеоперационного периода.

4 Активация динамической учащающей стимуляции предсердий приводит к увеличению общей предсердной стимуляции вне зависимосш от вида тахиаритмий Состояние общей предсердной стимуляции раннего послеоперационного периода динамической учащающей стимуляции предсердий не влияет на длительность наджелудочковых тахиариший в отдаленном послеоперационном периоде

5 Клинически значимого изменения состояния желудочковой стимуляции в течение трех-шесга месяцев динамической учащающей стимуляции предсердий не выявлено У больных с macro re-entry тахиаригмиями в отдаленном послеоперационном периоде увеличение желудочковой стимуляции способствует удлинению тахиаритмий

6 Динамическая учащающая стимуляция предсердий у больных с высоким/средним риском развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений может приводить к прогрессированию ишемии миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При наличии у больного изолированной формы macro re-entry тахиариший возможна монотерапия динамической учащающей стимуляцией предсердий

2 При регистрации помимо macro re-entry тахиаритмий micro re-entry применение данного метода в качестве монотерапии не рекомендуется

3 Для решения вопроса о возможности изолированного применения динамической учащающей стимуляции предсердий в качестве аншаритмического профилактического лечения больному синдром слабости синусового узла с наджелудочковыми тахиаритмиями врачу необходимо оценить

- возраст больного,

- риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений;

- исходную длительность и число наджелудочковых тахиаритмий,

- виднаджеяудочковойтахиаритмии

4 Необходимо в течение нескольких дней провести оценку времени работы сердца на каждой из частот учащающей стимуляции, а также состояния длительности и числа наджелудочковых тахиаритмий как до активации динамической учащающей стимуляции предсердий, так и на ее фоне по данным программирования элеюрокардиостимулягора.

5 Наличие длительных пароксизмов тахиаритмий, наличие работы сердца на частотах более 110 имп/мин в раннем послеоперационном периоде могут свидетельствовать об увеличении длительности и числа тахиаритмий в отдаленном послеоперационном периоде

6 При принятии решения о возможности использования динамической учащающей стимуляции предсерд ий в качестве ионотерапии больному с высоким/средним риском развитая фатальных сердечно-сосудистых осложнений, необходим контроль за состоянием больного, оценка времени работы сердца на каждой из частот учащающей стимуляции При прогрессировали! стенокардитических болей и/или при отсутствии значительного уменьшения длительности и числа наджелудочковых тахиаритмий, следует отказаться от изолированного использования динамической учащающей стимуляции предсердий

СПИСОК ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Жданов А М, Вотчал Ф Б, Первова Е В, Самойленко И В, Дроздов И В Первый опыт клинического применения электрокардиостимулятора с автоматической функцией динамической учащающей стимуляцией предсердий («AF SUPRESSION») // Вестник аритмологии —2004 —№35 —С 63-65

2 Первова Е В, Амирасланов AJO, Пономаренко В .Б Работа функции динамической учащающей стимуляции предсердий в ближайшем послеоперационном периоде после имплантации постоянного электрокардиостимулятора больным с синдромом слабости синусового узла с различными видами пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий // Научная конференция молодых ученых, посвященная 60-летию Института хирургии им АБ Вишневского РАМН Материалы конференции — Москва, 2005.-С 218

3 Первова Е.В, Амирасланов А.Ю, Пономаренко В£. Оценка эффективности функции динамической учащающей стимуляции предсердий после имплантации постоянного электрокардиостимулятора больным с синдромом слабости синусового узла и различными видами пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий в ближайшем послеоперационном периоде // Научная конференция молодых учёных, посвященная 60-летию Инстшута хирургии им А.В .Вишневского РАМН. Материалы конференции —Москва, 2005 —С 219,

4 Первова ЕВ, Амирасланов А.Ю Возможности электрокардиостимулятора в профилактике пароксизмальной фибрилляции у больных с синдромом слабости синусового узла // Научная конференция молодых учёных, посвящённая 60-летию Института хирургии им А.В.Вшнневского РАМН Материалы конференции — Москва, 2005.—С 216

5 Первова ЕВ, Амирасланов AJO., Пономаренко В Б.Оценка качества жизни пациентов с синдромом слабости синусового узла и пароксизмальной фибрилляцией предсердий после имплантация электрокардиосгимулятора // Научная конференция молодых учёных, посвящённая 60-легию Института хирургии им А.В .Вишневского РАМН Материалы конференции —Москва, 2005 —С 169.

6 Первова ЕВ, Амирасланов AJO, Пономаренко В Б, Жданов AM Оценка воздействия overdrive стимуляции на наджелудочковые тахиаритмии у больных с синдромом слабости синусового узла // УП международный Конгресс "Кардиостим — 2006".' Материалы конгресса. — СПб, 2006 — Вестник аритмологии—Приложение А -С 85

7 Первова ЕВ, Амирасланов AJO, Пономаренко BJB, Жданов AM Оценка воздействия overdrive стимуляции на фибрилляцию предсердий у больных с синдромом слабости синусового узла // УП международный Конгресс "Кардиостим — -2006" • Материалы конгресса. — СПб, 2006. — Вестник аритмологии—Приложение А -С 85

8 Первова ЕВ, Амирасланов AJO, Пономаренко BJ>, Жданов AM Оценка воздействия overdrive стимуляции у больных с синдромом слабости синусового узла на комбинированную форму наджелудочковых тахиаритмии // VII международный Конгресс "Кардиостим — 2006" Материалы конгресса. — СПб, 2006 — Вестник аритмологии—Приложение А — С 85

9 Первова ЕВ, Амирасланов AJO, Пономаренко В.Б, Жданов AM Оценка воздействия overdrive стимуляции у больных с синдромом слабости синусового узла на наджелудочковые тахиаритмии, идущие по механизму macroreentry // VII международный Конгресс "Кардиостим—2006" Материалы конгресса. — СПб, 2006 —Вестник аритмологии—Приложение А — С 85

10 Первова ЕВ, Амирасланов AJO, Жданов AM Оценка воздействия учащающей стимуляции на наджелудочковые тахиаритмии у больных с синдромом слабости синусового узла // Десятая ежегодная сессия НЦССХ им АЛ Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.-Материалы сессии — М Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2006,— Сердечно-сосудистые заболевания — Т7 — №3 (Приложение).— С 62

11 Первова ЕВ, Амирасланов AJO, Жданов AM Оценка воздействия учащающей стимуляции на наджелудочковые тахиаритмии у больных с синдромом слабости синусового узла // Десятая ежегодная сессия НЦССХ им АЛ Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Материалы сессии — М Бюллетень НЦССХ им АНЛэакулева РАМН, 2006 — Сердечно-сосудистые заболевания — Т7 — №3 (Приложение) —С266

12 Жданов А.М, Пономаренко В£, Первова ЕВ Вариабельность сердечного ритма у больных с синдромом слабости синусового узла // Вестник аритмологии — 2006 — № 43.-С 28-33

13 Первова Е В, Жданов А М Побочный эффект учащающей стимуляции предсердий // Одиннадцатая ежегодная сессия НЦССХ им А.Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 13-15 мая 2007 года Материалы сессии — М-Бюллетень НЦССХ им. А Н.Бакулева РАМН, 2007— Сердечно-сосудистые заболевания — Т8 — №3 (Приложение)—С.48

14 Первова Е В, Жданов А М Состояние предсердной и желудочковой стимуляции при динамической учащающей стимуляции предсердий // Второй Всероссийский съезд аршмологов, 14-16 июня 2007 года Материалы съезда — М НЦССХ им АНБакулеваРАМН,2007—Анналыаршмологии — №3 (Приложение) —С97

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ атриовентрикулярный

ГБ гипертоническая болезнь

ДУСП динамическая учащающая стимуляция предсердий

ИБС шпемическая болезнь сердца

КОМБИ комбинированная форма наджеяудочковых тахиаритмий

НЖТ наджелудочковые тахиаригмии

ПТ предсердная тахикардия

РЧА радиочастогаая абляция

СССУ синдром слабости синусового узла

Tdddc период исследования на стационарном этапе—кардиостимулятор в

режиме DDD+Auto Mode Switch Тдуспс период исследования на стационарном этапе—кардиостимулятор в

режиме DDD +ДУСП Тдусп з период исследования в течение первых трех месяцев —

кардиостимулятор в режиме DDD + ДУСП Тдуок период исследования в течение следующих трех месяцев —

кардиостимулятор в режиме DDD + ДУСП ТП трепетание предсердий

Тстац стационарный этап ДУСП—общий

ФП фибрилляция предсердий

ЭКГ электрокардиограмма

ЭКС элекгрокардиостимулятор

AMS Auto Mode Switch (функция автоматического переключения режимов

стимуляции в кардиостимуляторе) DDD последовательная предсердно-желудочковая стимуляция, запрещаемая

Ри11волнами те медиана

М среднее арифметическое значение

SD стандартное отклонение

р вероятность справедливости нулевой гипотезы

rs коэффициент ранговой корреляции Спирмена

Подписано в печать 12 09 2007 г Исполнено 14 09 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 704 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ru