Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Применение пробиотиков в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний пародонта на фоне соматической патологии.

На правах рукописи

УДК: 616.314.17-008.1-0852«'

ПЕРЕВОЩИКОВА ОЛЬГА АЛЕКСЕЕВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ПРОБИОТИКОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА НА ФОНЕ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

14.01.14 - «Стоматология» (мед.науки) 03.01.04 - «Биохимия» (мед.науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ОКТ 2013

Москва-2013

005536431

005536431

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научные руководители:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор МИТРОНИН Александр Валентинович доктор медицинских наук, профессор ВАВИЛОВА Татьяна Павловна

Официальные оппоненты:

Крихели Нателла Ильинична - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Морозов Сергей Георгиевич - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор (НИИ общей патологии и патологической физиологии РАМН)

Ведущее учреждение: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства» России

диссертационного г л , . 'БОУ ВПО

МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Долгоруковская д. 18.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан__2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Гиоева Юлия Александровна

Защита состоится

заседании

Состояние вопроса.

Распространенность воспалительных заболеваний пародонта среди взрослого населения России составляет 62-94% и зависит от возраста, экологии, социальных условий и соматического статуса (Балобанова И.Г. с соавт., 1995; Егорова Е. Ю. с соавт., 2005; Орехова Л.Ю. с соавт., 2006; Дмитриева Л.А., 2006; Вавилова Т.П. с соавт., 2006; Цепов JIM. с соавт., 2009; Булкина Н.В., 2010; Nilsson H. et al., 2005; Manjunath B.C. et al., 2006; Weidlich P. et al., 2008). Часто встречающимися соматическими заболеваниями повышающими риск развития пародонтита, являются патологии желудочно - кишечного тракта (ЖКТ), в частности хронический гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (Лепилин A.B. с соавт., 2006; Орехова Л.Ю. с соавт., 2006; Сафонова М.В. с соавт., 2007; Митронин A.B. с соавт., 2007; Суворов К.В., 2013; Adler I. et al., 2005).

Микрофлора ЖКТ в норме представлена лактобактериями (90%) и энтеробактериями (10%), количественный и качественный состав которых может изменяться по разным причинам (Ламонт Р.Д. с соавт., 2010). Установлено, что развитие пародонтита в полости рта, как и воспаление ЖКТ, является результатом дисбаланса между компонентами резидентной микрофлоры и иммунной защитой (Краснова Е.Е. с соавт., 2005; Дмитриева Л.А., Чернышев С.Б., 2007; Булкина Н.В., 2010; Суворов К.В., 2013). В полости рта патогенные микроорганизмы выделяют летучие соединения, в частности, представленные короткоцепочечными органическими кислотами (Егорова Е. Ю. с соавт., 2005; Орехова Л.Ю. с соавт., 2006; Цепов Л.М. с соавт., 2004; Свирин В.В. с соавт., 2009; Янушевич О.О. с соавт., 2010; Botta G.A. et al., 1994; Scannapieco F.A., 1998).

Одной из важных задач в пародонтологии является лечение пациентов с использованием методов, которые могли бы применяться в практике для увеличения сроков ремиссии. (Дмитриева Л.А. с соавт., 2004; Лукиных Л.М., 2005; Митронин A.B. с соавт., 2005; Вавилова Т.П. с соавт., 2005; Грудянов

А.И., Зорина О.А., 2009; Митронин А.В. с соавт., 2011; Каспина А.И., 2012; Eick S., Pfister W., 2002.; Niederman R., 2009; De Paula-Silva F.W. et al., 2009; Lu S.Y. et al., 2011). Врачи-стоматологи для купирования воспаления в пародонте назначают пациентам антибиотики, глюкокортикоиды, анальгетики и др. препараты (Максимовская JI.H., Рощина П.И., 2000; Митронин А.В. с соавт., 2005; Lauritsen К. et al., 1990). Однако они могут вызывать повреждение клеток слизистой оболочки ЖКТ (Lauritsen К. et al., 1990; Daley T.D., Amstrong J.E., 2007).

Для нормализации состава микрофлоры полости рта и кишечника всё чаще используют бактериальные препараты пробиотического действия (Волков А.И. с соавт., 2007), которые оказывают иммуномодулирующее и противовоспалительное действие на слизистую оболочку, активируют фагоцитоз и синтез антител (Matsuzaki Т. et al., 2000; Walter J. et al., 2001). Комплексное применение пробиотиков на основе консорциума, содержащего Streptococcus durans штамм RSH (VKPM В-8717) и Leuconostoc mesenteroides subsp. mesenteroides штамм RSH (VKPM B-8716) для восстановления здоровья пародонта в изученной нами литературе не описывалось, что явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования:

Оценить эффективность применения консорциума, содержащего S. durans штамм RSH (VKPM В-8717) и L. mesenteroides subsp. mesenteroides штамм RSH (VKPM B-8716) входящего в состав пробиотического комплекса «Лактэвия» в комплексном лечении хронического пародонтита у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта по показателям стоматологических индексов и биологических жидкостей ротовой полости.

Задачи исследования:

1. Оценить степень воспалительных повреждений тканей полости рта у пациентов с хроническим пародонтитом и заболеваниями желудочно-кишечного тракта по клиническим данным и показателям стоматологических индексов РМА, PI, PBI и УИГР.

2. Изучить состояние микрофлоры в полости рта пациентов с хроническим пародонтитом и заболеваниями желудочно-кишечного тракта до лечения по количеству в смешанной слюне короткоцепочечных органических кислот.

3. Проанализировать реакцию слюнных желёз у пациентов с хроническим пародонтитом и заболеваниями желудочно-кишечного тракта в зависимости от формы патологии желудочно-кишечного тракта до и после применения консорциума, содержащего S. durons штамм RSH (VKPM В-8717) и L. mesenteroides subsp. mesenteroides штамм RSH (VKPM B-8716) в комплексном лечении пародонтита.

4. Исследовать реакцию клеток неспецифического иммунитета в полости рта пациентов с хроническим пародонтитом и заболеваниями желудочно-кишечного тракта по количеству в смешанной слюне и десневой жидкости провоспалительных интерлейкинов-1 ß, -6, лактоферрина.

5. На основании полученных клинических и биохимических данных разработать и внедрить тактику лечения с использованием консорциума, содержащего S. durons штамм RSH (VKPM В-8717) и L. mesenteroides subsp. mesenteroides штамм RSH (VKPM B-8716) y пациентов с сочетанным поражением пародонта и пищеварительного тракта.

Научная новизна.

Впервые для оценки микробиоценоза в полости рта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки было использовано определение короткоцепочечных органических кислот методом газожидкостной хроматографии и было показано, что при данных нозологических формах существенно меняется количественный и качественный состав короткоцепочечных органических кислот.

Впервые проведён сравнительный анализ состояния тканей полости рта и течения воспалительных повреждений в тканях пародонта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с хроническим

гастродуоденитом, язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки с использованием клинико-инструментальных методов исследования, показателей смешанной слюны и десневой жидкости.

Впервые для лечения хронического пародонтита у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта, был использован консорциум, содержащий S. durons штамм RSH (VKPM В-8717) и L. mesenteroides subsp. mesenteroides штамм RSH (VKPM B-8716). Вышеуказанные микроорганизмы использовались в составе целостного консорциума, а не в виде смеси отдельно выращенных культур. Коммерческое название данного консорциума «Лактэвия». Новизна указанной разработки подтверждена патентом РФ №2273662.

Впервые при заболевании пародонта, ассоциированного с хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки была проведена оценка состояния тканей пародонта после применения пробиотикотерапии по количеству уксусной, пропионовой и масляной кислот, провоспалительных интерлейкинов ip, -6, лактроферрина в смешанной слюне и содержанию интерлейкинов 1Р, -6 в десневой жидкости.

Практическая значимость исследования.

На основании проведенного исследования разработаны новые диагностические критерии тяжести воспалительных заболеваний пародонта на фоне хронического гастродуоденита и язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки. Установлено, что для оценки тяжести воспаления и результатов лечения хронического генерализованного пародонтита лёгкой и средней степени на фоне хронического гастродуоденита и язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки необходимо учитывать в слюне уровень уксусной, пропионовой и масляной кислот, интерлейкинов-ip, -6, лактоферрина в элюате десневой жидкости, количество интерлейкинов-ip, -6, а также оценивать скорость слюноотделения. Показано, что в комплексном лечении пародонтита у пациентов с заболеваниями ЖКТ, помимо

профессиональной гигиены тканей пародонта, необходимо применение консорциума, содержащего S. dur ans штамм RSH (VKPM В-8717) и L. mesenteroides subsp. mesenteroides штамм RSH (VKPM B-8716) в течение 1 месяца. Предлагаемая тактика лечения позволяет нормализовать микробный баланс в полости рта пациентов с хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки и снизить воспалительные явления в тканях пародонта.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Клинико-инструментальное исследование показало, что у пациентов с пародонтитом, ассоциированным с хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки, в полости рта выявляется различная патологическая картина.

2. У пациентов с хроническим гастродуоденитом были выражены воспалительные изменения в пародонте, а у пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки в тканях пародонта наблюдаются деструктивные процессы на фоне не выраженного воспаления. У пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки и пародонтитом средней степени тяжести количество провоспалительных интерлейкинов в слюне и десневой жидкости ниже, чем в группе пациентов с хроническим гастродуоденитом.

3. Применение консорциума, содержащего S. durons штамм RSH (VKPM В-8717) и L. mesenteroides subsp. mesenteroides штамм RSH (VKPM B-8716) для нормализации микрофлоры в полости рта через месяц после лечения обеспечило купирование воспалительных изменений в тканях пародонта во всех группах пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования используются в лечебной работе клинико-диагностического центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова, в учебном процессе кафедр факультетской терапевтической стоматологии, терапевтической

стоматологии и эндодонтии ФПДО, биохимии.

Личный вклад.

Автором лично проведено первичное обследование 114 и лечение 60 пациентов с пародонтитом с применением средств профессиональной гигиены, кюретажа пародонтальных карманов и назначением пробиотиков. Автором освоены методы иммуноферментного анализа и газожидкостной хроматографии. Полученные результаты статистически обработаны и представлены в виде таблиц и графиков.

Апробация работы.

Результаты исследования были доложены на V Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Россия, Казань, 5 апреля 2013 г.), на 9-ой Международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук и возможности трансплантационной медицины в решении актуальных проблем практического здравоохранения» (Россия, Астрахань, 6-8 мая 2013 г., на XII региональной научно-практической конференции с международным участием (Россия, Ростов-на-Дону, 17-18 мая 2013 г.); на межкафедральной научной конференции кафедр МГМСУ им. А.И. Евдокимова: биохимии, нормальной физиологии, факультетской терапевтической стоматологии, пропедевтической стоматологии, терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО (Россия, Москва, 4 июля 2013).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 публикации - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 120 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, глав, включающих обзор литературы, материал и методы, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,

который включает 253 источник, из них 57 отечественных и 196 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 12 рисунками.

Материал и методы исследования.

За период 2009-2013 г.г. в стоматологическую клинику обратилось 114 пациентов в возрасте от 28 до 75 лет (45,8±13,2 лет) с жалобами на кровоточивость дёсен, неприятный запах изо рта, подвижность зубов. Опрос пациентов, инструментальное и рентгенологическое обследование позволили установить воспалительные изменения в пародонте и заболевания желудочно-кишечного тракта. Всем пациентом была оказана профессиональная стоматологическая помощь и даны рекомендации для обращения к врачу-гастроэнерологу с целью лечения основного заболевания.

Для отбора пациентов в основную группу были применены следующие критерии: - Включения: мужчины и женщины в возрасте от 30 до 50 лет с воспалительными явлениями в пародонте лёгкой и средней степени тяжести, с наличием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического гастродуоденита в стадии ремиссии. - Не включения: пациенты молодого возраста от 20 до 29 лет и старшей возрастной группы от 51 года; пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом тяжёлой степени; с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта в стадии обострения; сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, кроветворной, мочеполовой, костной систем, эндокринными заболеваниями, вирусными и инфекционными заболеваниями, патологиями печени и др. Исключения: пациенты, не желающие участвовать в исследовании.

Общее состояние пациентов оценивали по субъективным (опрос, данные анамнеза), объективным параметрам (осмотр) и по результатам дополнительных методов обследования. Устанавливали продолжительность заболевания пародонта, время появления первых симптомов. Выясняли, проводилось ли ранее лечение по поводу соматического заболевания, его характер и результат.

Всем пациентам проведено комплексное стоматологическое обследование по традиционной схеме, включающей основные клинические и рентгенологические методы, а также определение следующих индексов: гигиены полости рта (УИГР) по методу Green J.C., Vermillion J.R. (1964), гингивита (РМА) по Parma С. (1960), пародонтального (PI) по Russel А. (1956), кровоточивости десневого сосочка (PBI) по Muhelmann H.R. в модификации Saxer U.P. (1975).

У обследуемых пациентов до и после лечения, в течение 5 минут проводили сбор нестимулированной смешанной слюны, путём сплёвывания в пробирку, и десневой жидкости (ДЖ), которую собирали путём введения полоски из хроматографической бумаги в устье десневой борозды на глубину до 1 мм. Затем полоску с ДЖ элюировали в 0,5 мл 0,9% раствора NaCl.

В супернатанте смешанной слюны иммуноферментым методом определяли содержание количества провоспалительных интерлейкинов (ИЛ) - ip, -6, лактоферрина в пг/мл, а в элюате ДЖ количество ИЛ-ip, -6 в пг/мл. На газовом хроматографе «Кристалл 2000М» (ЗАО СКБ «Хроматэк») в лаборатории кафедры микробиологии МГУ им. М. Ломоносова проводили анализ концентрации короткоцепочечных органических кислот в слюне.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-ого пересмотра, принятой в 1999 году Всемирной Ассамблеей Здравоохранения (МКБ-10) из 60 пациентов, отобранных для углублённого обследования и лечения пародонтита, у 33 человек был диагностирован пародонтит лёгкой степени тяжести, а у 27 человек пародонтит средней степени тяжести (табл.1).

Таблица 1

Группы Число обследуемых п=75 Степень тяжести пародонтита Мужчины п=38 Женщины п=37

1-ая 20 ХПЛС 7 6

ЯБЖДК ХПСС 3 4

Н-ая 40 ХПЛС 12 8

ХГД ХПСС 10 10

Ш-я КГ 15 - 6 9

Примечание: ЯБЖДК - язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки; ХГД -хронический гастродуоденит, КГ - контрольная группа.

Отобранные в исследование 60 пациентов (32 мужчины и 28 женщин) в возрасте от 30 до 50 лет страдали пародонтитом различной степени тяжести и патологиями желудочно-кишечного тракта, представленными язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим гастродуоденитом в стадии ремиссии. Все пациенты, вошедшие в исследование, были разделены на 2 группы по патологии желудочно-кишечного тракта, а те, в свою очередь, на 2 подгруппы по степени воспаления в пародонте (табл.1). Всем пациентам 1-ой и П-ой групп в стандартную схему лечения хронического генерализованного пародонтита включали консорциум, содержащий S. durons штамм RSH (VKPM В-8717) и L. mesenteroides subsp. mesenteroides штамм RSH (VKPM B-8716), 3 раза в день по 1 капсуле внутрь и 1 таблетке для рассасывания. Курс лечения рассчитывался на 1 месяц.

Все полученные в процессе обследования цифровые данные были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики. Статистическая обработка данных произведена на компьютере IBM 586/SX 33 с использованием программы Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica 6.0. Значимость различий для количественных

переменных между несвязанными группами оценивалась по критерию Манна-Уитни, значимость различий в связанных группах оценивалась по критерию Вилкоксона.

Результаты собственных исследований.

Согласно данным клинического исследования в 1-ой группе обследуемых через месяц после лечения наблюдалось снижение кровоточивости десны, которая сохранялась у 7,7% пациентов с ХГПЛС и 28,6% пациентов с ХГПСС. Во И-ой группе пациентов кровоточивось десны отмечалась у 20% пациентов с ХГПЛС и 35% с ХГПСС. Гиперемия и отёк десневых сосочков после комплексного лечения у пациентов 1-ой группы отсутствовала у 100% человек с ХГПЛС, у пациентов с ХГПСС отёк и гиперемия отмечалась у 1 (14,3%) пациента. В группе пациентов с хроническим гастродуоденитом с ХГПЛС отёк и гиперемия десневых сосочков сохранялась у 15% пациентов, а с ХГПСС у 10% человек. В группе пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки налёт на спинке языка после лечения выявлялся у 13% пациентов с ХГПЛС и у 14,3% с ХГПСС. Во П-ой группе пациентов после комплексного лечения пародонтита с включением пробиотической смеси «Лактэвия» обложенность языка имела место в 35% случаев при ХГПЛС и 40% случаев при ХГПСС. Наличие трещин и заед в уголках губ после комплексного лечения пародонтита пробиотиками у пациентов 1-ой группы наблюдались у 2-х пациентов с ХГПСС. Во П-ой группе явления хейлита после проведённого лечения пародонтита с включением пробиотиков отмечены только у 2-х пациентов с ХГПЛС и 3-х обследованных с ХГПСС.

Если до начала лечения у пациентов 1-ой группы с ХГПЛС пастозность слизистой оболочки полости рта (СОПР) выявлялась в 15,4% случаев, то после лечения пародонтита с использованием пробиотика явления пастозности СОПР исчезли. В случае ХГПСС и ЯБЖДК до начала лечения пастозность СОПР имела место у 6 пациентов из 7 (85,7%). Однако через месяц после лечения явления пастозности были выявлены только у 1

пациента (14,3%). У пациентов П-ой группы пастозность СОПР до лечения имела место у 40% с ХГПЛС и 80% с ХГПСС. После лечения явления пастозности были выявлены только в 10% случае при ХГПЛС и 15% при ХГПСС. На ощущение горького и кислого при приёме пищи, в основном жаловались пациенты с ХГД, как при ХГПЛС, так и ХГПСС. В то же время у пациентов с ЯБЖДК жалобы на извращение вкуса предъявлял 1 человек. После проведенного лечения у пациентов обеих групп этот симптом практически полностью исчез и сохранялся только у 1 пациента с ХГПЛС и ХГД. Жалобы на сухость слизистой оболочки полости рта предъявляли 35% человек с ЯБЖДК и 82,5% пациентов с ХГД. Лечение пробиотиком сопровождалось исчезновением чувства сухости в полости рта у большинства пациентов, однако явления ксеростомии сохранялись у 20% пациентов с ХГД. На неприятный запах изо рта жаловались 85% человек с ЯБЖДК и 100% пациентов с ХГД. После комплексного лечения пародонтита с включением пробиотика ни один пациент 1-ой группы не предъявлял жалоб на неприятный запах изо рта, а во П-ой группы явления галитоза сохранялись только у 12,5% пациентов.

Проведенное лечение в большинстве случаев приводило к исчезновению воспалительной реакции в мягких тканях полости рта. Это было подтверждено пародонтальными и гигиеническими индексами. Так, индекс РМА во всех группах снижался, но не достигал значений, полученной у лиц контрольной группы. Через месяц после лечения индекс PMA у пациентов с ЯБЖДК при ХГПЛС снижался в 2,5 раза, а при ХГПСС в 1,6 раза. В группе пациентов с ХГД индекс РМА уменьшился при ХГПЛС в 1,7 раза, при ХГПСС в 2,1 раза, что отражает уменьшение воспалительных явлений в мягких тканях пародонта. Пародонтальный индекс PI через месяц после лечения пародонтита с применением пробиотика у пациентов 1-ой группы с ХГПЛС снижался в 1,8 раз, а в подгруппе с ХГПСС в 1,6 раз. У пациентов П-ой группы индекс PI уменьшился при ХГПЛС в 1,4 раза, а при ХГПСС в 1,2 раза. Значения индекса кровоточивости PBI через месяц после

комплексного лечения пародонтита у пациентов с патологией ЖКТ также снижались, но были выше данных контрольной группы. В 1-ой группе пациентов с ЯБЖДК и ХГПЛС индекс PBI снизился в 4,7 раза, а у лиц с ХГПСС в 1,8 раза. Во Н-ой группе пациентов с ХГД индекс PBI снизился при ХГПЛС в 1,4 раза, а при ХГПСС в 1,5 раза.

Таким образом, после проведённого комплексного лечения пародонтита с использованием пробиотической смеси показатели пародонтальных и гигиенического индексов заметно улучшились, а у пациентов с лёгкой степенью пародонтита 1-ой и Н-ой групп приблизились к значениям, полученным у лиц без патологии пародонта (табл.2).

Индексная оценка состояния тканей пародонта у пациентов после комплексного лечения пародонтита консорциумом, содержащим S. durans штамм RSH (VKPM В-8717) и L. mesenteroides subsp. mesenteroides штамм

RSH (VKPM B-8716) (M±m)

Группы 1-ая ЯБЖДК (п=20) 11-ая ХГД (п=40) Ш-я КГ (п=15)

Степень воспаления пародонта ХГПЛС (п=13) хгпсс (п=7) ХГПЛС (п=20) ХГПСС (п=20)

Пародонтальные индексы до лечения 1 месяц после лечения до лечения 1 месяц после лечения до лечения 1 месяц после лечения ДО лечения 1 месяц после лечения

РМА (%) 25,3±0,09 'р<0,001 10,3±1,21 'р<0,001 2р<0,001 38,1±3,45 'р<0,001 23,2±3,17 'р<0,001 р<0,05 39,1±0,10 'р<0,001 23,6tl, 19 'р<0,001 2р<0,001 52,0±0,81 'р<0,001 25,3±2,03 'р<0,001 р<0,05 2,00±0,11

Р1 (баллы) 1,20±0,10 'р<0,001 0,65±0,13 'р<0,05 2р<0,05 3,21±0,18 'р<0,001 2,04±0,31 'р<0,05 2р<0,05 2,10±0,30 'р<0,001 1,54±0,32 'р<0,05 2р<0,05 3,20±0,16 'р<0,001 2,71 ±0,22 'р<0,05 2р>0,05 0,05±0,001

РВ1 (%) 58,3±4,22 'р<0,001 12,3±2,77 'р<0,05 2р<0,001 79,6±4,01 'р<0,001 44,1 ±9,47 'р<0,05 2р<0,05 71,2±5,10 'р<0,001 50,3±3,12 'р<0,001 2р<0,001 86,3±2,76 'р<0,001 57,1±4,28 'р<0,001 р<0,05 6,98±0,56

УИГР (баллы) 1,93±0,12 'р<0,001 0,58±0,05 'р>0,1 2р<0,001 2,64±0,02 'р<0,001 1,21±0,38 'р<0,05 2р<0,05 2,40±1 ДО 'р<0,001 0,76±0,16 'р>0,05 2р>0,001 2,83±0,09 'р<0,001 1,17±0,33 'р<0,05 2р>0,05 0,40±0,01

--1------ 2 ~

Примечание: р - достоверность отличии от значении пациентов контрольной группы; р - достоверность отличии после лечения

пациентов.

Исследование показателей биологических жидкостей полости рта пациентов после проведённого лечения пародонтита.

Через 1 месяц после проведённого лечения в группе пациентов с ЯБЖДК и ХГПЛС в смешанной слюне наблюдалась тенденция (р>0,05) к снижению количества уксусной кислоты и достоверное понижение (р<0,05) содержания пропионовой кислоты от исходных значений. Наблюдалось приближение значений этих кислот в слюне к показателям лиц контрольной группы (р>0,1). Данные представлены в таблице 3.

У пациентов с ЯБЖДК и ХГПСС после лечения пародонтита пробиотиками в смешанной слюне количество уксусной кислоты существенно не менялось (р>0,1), а количество пропионовой кислоты было в 2 раза ниже показателей, полученных у лиц контрольной группы (р<0,05). Через месяц после лечения у пациентов с ХГД и ХГПЛС в слюне достоверно (р<0,05) понижалось содержание уксусной и пропионовой кислот. У пациентов с ХГД и ХГПСС через месяц после лечения пробиотиками имелась тенденция к снижению (р>0,05) показателей этих кислот. При этом количество пропионовой кислоты в слюне было сопоставимо со значениями лиц контрольной группы, а содержание уксусной кислоты оставалось достоверно высоким (р<0,05).

После лечения в слюне всех пациентов с пародонтитом на фоне патологии как ЯБЖДК, так и ХГД не определялась масляная кислота, что свидетельствовало об исчезновении масляно-кислого брожения в полости рта.

Определение в смешанной слюне пациентов с ЯБЖДК и ХГПЛС количества лактоферрина до лечения показало достоверное (р<0,05) его увеличение, которое сочеталось со снижением (р<0,05) уровня ИЛ-1(3 по отношению к исходным данным (табл.4). После проведенного лечения показатели ИЛ-1р, -6 и лактоферрина приближались к данным контрольной группы (р>0,05).

Содержание короткоцепочечных органических кислот (КОК) (моль/л) в смешанной слюне пациентов после комплексного лечения пародонтита консорциумом, содержащим S. durans штамм RSH (VKPM В-8717) и L. mesenteroides subsp. mesenteroides штамм RSH (VKPM B-8716) (M±m)

Группы 1-ая ЯБЖДК (п=20) II- хгд ая [п=40) Ш-я КГ (п=15)

Степень воспаления пародонта хгплс (п=13) ХГПСС (п=7) хгплс (п=20) ХГПСС (п=20)

КОК (моль/л) ДО лечения 1 месяц после лечения ДО лечения 1 месяц после лечения до лечения 1 месяц после лечения ДО лечения 1 месяц после лечения

Уксусная С2 2,02±0,77 'рХЦ 1,88±0,23 'р>0,1 2р>0,05 2,0±0,61 'р>0,5 1,78±0,32 'р>0,1 Р2>0,1 3,39+0,60 'р<0,05 2,56±0,34 'р>0,05 2р>0,05 3,47±1,86 'р>0,05 2,67±0,28 'р>0,05 2р>0,05 1,67+0,56

Пропионовая СЗ 1,03±0,29 'р<0,05 0,56+0,02 р>0,05 2р<0,05 1,2±0,30 'р<0,05 0,20±0,01 'р<0,05 р2<0,01 0,55±0,16 'р>0,1 0,32±0,05 'р>0,1 2р>0,05 0,51+0,20 'р>0Д 0,34±0,02 'р>0,1 2р>0,05 0,40+0,18

Масляная С4 0,21±0,05 0 0,24±0,05 0 0,25±0,03 0 0,24±0,01 0 0

Примечание: р - достоверность отличий от значений пациентов контрольной группы; р - достоверность отличий до и после лечения.

У пациентов с ХГПСС на фоне ЯБЖДК после лечения количество лактоферрина достоверно уменьшалось (р<0,05) и не отличалось от показателей, полученных у лиц контрольной группы. Также отмечено, что в этой группе пациентов сниженное количество провоспалительных интерлейкинов-1(3 и -6 в слюне значительно превышало уровень нормы (р<0,05).

В слюне пациентов с ХГД и ХГПЛС после лечения количество защитного белка лактоферрина уменьшалось и оно наблюдалось на фоне снижения уровней ИЛ-1Р (р<0,05) и ИЛ-6 (р>0,05) в слюне.

У пациентов с ХГД и ХГПСС в слюне исходно наблюдались более высокие значения количества лактоферрина и интерлейкинов-1(В и -6. После проведённого лечения наблюдалось достоверное (р<0,05) снижение количества лактоферрина, ИЛ-10 и недостоверное (р>0,05) ИЛ-6, но ни один из этих показателей не приблизился к значениям нормы.

Оценка секреторной активности слюнных желёз проводилась по скорости саливации, путём расчёта объёма смешанной слюны, выделяемой за 1 минуту. По полученным данным скорость саливации в группах пациентов была различной и зависела от вида патологии ЖКТ. Так, у пациентов с ЯБЖДК и ХГПЛС скорость секреции слюны была несколько выше (0,53+0,05 мл/мин), чем в контрольной группе (0,45±0,02 мл/мин), а при ХГПСС (0,64±0,03 мл/мин) достоверно возрастала (р<0,05). Напротив, в группе пациентов с ХГД и ХГПЛС скорость секреции слюны (0,34±0,01 мл/мин) была достоверно снижена (р<0,05), но отсутствовали отличия при сравнении с группой пациентов с ХГПСС (0,31 ±0,03 мл/мин). Через месяц после лечения, согласно полученным результатам исследования у пациентов лёгкой и средней степени пародонтита на фоне ЯБЖДК скорость слюноотделения не отличалась от показателей контрольной группы.

Количество провосиалительиых иитерлейкииов и лактоферрииа (иг/мл) в смешанной слюне пациентов с пародонтитом после комплексного лечения пародонтита консорциумом, содержащим Я. (1игат штамм 1*8Н

(УКРМ В-8717) и Ь. теъеШегоЫеъ $иЪър. тезсШегоМе.ч штамм 1*8Н (УКРМ В-8716) (М±ш)

Группы 1-ая ЯБЖДК (п=20) П-ая ХГД (п=40) Ш-я КГ (п=15)

Степень воспаления пародонта хгплс (11=13) хгпсс (п=7) ХГПЛС (п=20) ХГПСС (п=20)

Показатели (пг/мл) до лечения 1 месяц после лечения до лечения 1 месяц после лечения до лечения 1 месяц после лечения до лечения 1 месяц после лечения

ЛФ 2,39±0,13 'р<0,05 3,56±0,40 'р>0,1 2р<0,05 5,54±0,41 'р<0,05 4,05±0,22 'р>0,5 2р<0,05 4,38+0,31 'р<0,05 3,92±0,44 'р>0,1 2р>0,05 6,96±0,19 'р<0,001 4,56±0,76 'р>0,05 2р<0,05 3,87±0,10

ИЛ-1(3 103±18,2 'р<0,001 44,9±6,45 'р>0,05 2р<0,05 145±23,4 'р<0,001 56,3±3,78 'р<0,05 2р<0,05 139±27,6 'р<0,001 67,8±5,92 'р<0,05 2р<0,05 167±34,1 'р<0,001 86,7±10,3 'р<0,01 2р<0,05 38,1±8,75

ИЛ-6 3,89±0,44 'р<0,05 2,34±0,35 'р>0,5 2р<0,05 4,78±0,54 'р<0,05 3,54±0,12 'р<0,05 2р<0,05 4,ЗШ,21 'р<0,05 3,12±0,26 'р<0,05 2р>0,05 5,05±0,82 'р<0,05 3,64±0,15 'р<0,005 2р>0,05 2,05±0,03

Примечание: Примечание: р - достоверность отличий от значений пациентов контрольной группы; р - достоверность отличий до и

после лечения.

Количество провоспалительных интерлейкинов было исследовано не только в смешанной слюне, но и в десневой жидкости. До лечения у пациентов обеих групп с пародонтитом лёгкой и средней степени количество ИЛ-10 в ДЖ было достоверно высоким, и наибольшее его содержание определялось на фоне развития ХГД. После проведённого комплексного лечения с включением пробиотика количество ИЛ-ip в ДЖ достоверно понижалось в обеих группах как при ХГПЛС, так и при ХГПСС, но ни в одном случае не приближалось к норме. Количество ИЛ-6 в ДЖ на фоне воспаления было ниже, чем ИЛ-10. После проведенного лечения у пациентов ХГПЛС и ХГПСС на фоне ЯБЖДК происходило достоверное уменьшение уровня ИЛ-6, которое у пациентов с ХГПЛС приближалось к норме. У пациентов с ХГД количество ИЛ-6 снижалось как при ХГПЛС (р<0,05), так и при ХГПСС (р>0,05).

ВЫВОДЫ:

1. После 30-дневного применения симбиотического консорциума, содержащего S. durons штамм RSH (VKPM В-8717) и L. mesenteroides subsp. mesenteroides штамм RSH (VKPM B-8716) y пациентов с хроническим пародонтитом лёгкой степени на фоне язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки стоматологические индексы понижались до следующих значений: PI на 45,8%, РМА на 60%, PBI на 78,9%, УИГР на 70%). В группе пациентов на фоне хронического гастродуоденита: PI на 26,6%, РМА на 39,6%, PBI на 29,4%, УИГР на 68,3%. У пациентов с хроническим пародонтитом средней степени на фоне язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки степени значения индексов также снижались: PI на 36,4%, РМА на 39,1%, PBI на 44,6%, УИГР на 54,2%, а в группе с хроническим гастродуоденитом PI на 15,3%, РМА на 51,3%, PBI на 33,8%, УИГР на 58,7%, что демонстрирует противоспалительный эффект данных пробиотиков.

2. По отношению к скорости секреции слюны в группе контроля, у пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки выявлена гиперсаливация, а у пациентов с хроническим гастродуоденитом, напротив, гипосаливация. Через месяц после лечения пробиотической смесью скорость

слюноотделения в группах пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта в сочетании с пародонтитом приближалась к значениям нормы.

3. В слюне лиц контрольной группы отсутствует масляная кислота, а количество уксусной кислоты (1,67±0,56) в 4 раза превышает содержание пропионовой кислоты (0,40±0,18). У пациентов с хроническим гастродуоденитом в смешанной слюне в наибольшем количестве присутствовала уксусная кислота, а количество пропионовой не отличалось от показателей лиц контрольной группы. Маслянокислое брожение в слюне у пациентов с пародонтитом лёгкой степени на фоне язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки менее выраженно (0,21±0,05) по сравнению с пациентами, страдающим хроническим гастродуоденитом (0,24±0,01).

4. Количество ИЛ-1(3 и -6 в смешанной слюне и десневой жидкости пациентов с пародонтитом на фоне патологии пищеварительного тракта достоверно превышало (р<0,001) значения в контрольной группе. У пациентов с хроническим гастродуоденитом содержание исследованных интерлейкинов в слюне было существенно больше (ИЛ-ip 103±18,2 и 145±23,4; ИЛ-6 3,89±0,44 и 4,78±0,54) по сравнению с пациентами, страдающим язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки (ИЛ-ip 139±27,6 и 167±34,1; ИЛ-6 4,31±1,21 и 5,05±0,82).

5. В группе пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта лёгкой степени на фоне язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, количество лактоферрина в смешанной слюне было достоверно ниже (р<0,05) данных контрольной группы. У пациентов с хроническим гастродуоденитом уровень лактоферрина в слюне был достоверно выше (р<0,005) не только показателей контрольной группы, но и группы пациентов, страдающим язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки. Пародонтит средней степени тяжести у пациентов с патологией пищеварительного тракта сопровождался ещё большим увеличением количества лактоферрина в слюне, и это повышение было значительнее в группе пациентов с хроническм гастродуоденитом.

6. После проведенного лечения с использованием консорциума, содержащего S. durons штамм RSH (VKPM В-8717) и L. mesenteroides subsp.

mesenteroides штамм RSH (VKPM B-8716) в смешанной слюне пациентов с пародонтитом лёгкой степени на фоне язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки показатели короткоцепочечных органических кислот, интерлейкинов-ф и -6, лактоферрина в десневой жидкости приближались к значениям лиц контрольной группы. Между тем у пациентов с пародонтитом лёгкой и средней степени на фоне хронического гастродуоденита и у пациентов со средней степенью пародонтита на фоне язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки не наблюдалось нормализации показателей слюны и десневой жидкости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Назначение консорциума, содержащего S. durans штамм RSH (VKPM В-8717) и L. mesenteroides subsp. mesenteroides штамм RSH (VKPM B-8716) в течение 1 месяца является эффективной мерой в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита лёгкой степени тяжести у пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки. Для пациентов с лёгкой и средней степенью пародонтита на фоне хронического гастродуоденита, а также со средней степенью пародонтита на фоне язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки требуется более длительный приём пробиотиков - до 6 месяцев для прочной контаминации данных микроорганизмов в микробном сообществе.

2. Следует применять консорциум микроорганизмов, содержащий S. durans штамм RSH (VKPM В-8717) и L. mesenteroides subsp. mesenteroides штамм RSH (VKPM B-8716) три раза в день по 1 капсуле внутрь и 1 таблетке для рассасывания. Курс лечения рассчитывать от 1 до 6 месяцев в зависимости от тяжести воспалительных изменений в пародонте и желудочно-кишечной патологии.

3. Лечение хронического пародонтита у пациентов с патологиями желудочно-кишечного тракта проводить совместно с врачом-гастроэнтерологом.

4. Для оценки микробиоценоза в полости рта при пародонтите использовать определение в смешанной слюне уксусной, пропионовой и масляной кислот.

5. Оценку воспалительных изменений в полости рта проводить по уровню в смешанной слюне интерлейкинов-lß и -6, лактоферрина, а также количеству интерлейкинов-lß и -6 в десневой жидкости.

Список опубликованных работ, отражающих содержание диссертации

1. Вавилова Т.П., Митронин A.B., Перевощикова O.A. Исследование короткоцепочечных органических кислот в смешанной слюне пациентов с пародонтитом на фоне патологии желудочно-кишечного тракта// «Пародонтология». - 2012.- №4. - С. 3-7.

2. Митронин A.B., Вавилова Т.П., Перевощикова O.A., Островская И.Г. Применение пробиотиков в лечении патологий тканей ротовой полости// «Российская стоматология». - 2013. - №2. - С. 13-19.

3. Вавилова Т.П., Островская И.Г., Савич О.В., Перевощикова O.A. Использование показателей десневой, периимплантационной и ротовой жидкостей при воспалении пародонта//Материалы XII Региональной научно-практической конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении». - 2013. - С.9-11.

4. Вавилова Т.П., Митронин A.B., Островская И.Г., Перевощикова O.A. «Оценка эффективности лечения пародонтита на фоне патологии желудочно-кишечного тракта пробиотиком»// Материалы IX международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук и возможности трансляционной медицины в решении актуальных проблем практического здравоохранения», Астрахань - 2013. - С.49-50.

5. Митронин А. В., Вавилова Т.П., Перевощикова O.A. Применение пробиотиков в лечении пародонтитов у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Материалы республиканской конференции стоматологов «

Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 80-летию Башкирского государственного медицинского университета. Уфа, 17-18 октября 2012.- С.18-20.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1013. Тираж 100 экз.