Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-диагностические критерии и оценка эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

ОСТРОВСКАЯ Д. Ю.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

„,.... II1111111В11111111111

14.00.21 - стоматология 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

003453195

На правах рукописи

ОСТРОВСКАЯ Лариса Юрьевна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.21 -стоматология 14.00.05 - внутренние болсши

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ВОЛГОГРАД - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава»

Научные руководители:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Леиилин Александр Викторович;

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Осадчук Михаил Алексеевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бережной Виталий Павлович; доктор медицинских наук, профессор Малаиыт Игорь Валентинович; доктор медицинских наук, профессор Бакумов Павел Анатольевич.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Защита состоится «_»_2008 года в _на заседании

диссертационного совета Д 208.008.03 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава».

Автореферат разослан «_» ___ 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Вейсгсим Л.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Воспалительные заболевания пародонта являются важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества вследствие широкой распространенности, прогрессирующего течения с потерей зубов, утратой функции зубочелюстной системы и связанным с этим снижением качества жизни пациентов [Цепов JI.M., 2006; Loesche W., 2007]. По результатам эпидемиологических исследований, в России частота воспалительных заболевашш пародонта среди взрослого населешм составляет 62-94% и зависит от экологических характеристик региона, возраста, социальных условий и наличия фоновых заболеваний [Соловьева А.М. и соавг., 2005].

Среди основных этиопатогенетических факторов заболеваний пародонта на современном этапе выделяют микробную агрессию с формированием зубного налета и общие факторы, определяющие сопротивляемость тканей пародонта к патогенным воздействиям [Цепов JI.M. и соавг, 2004; Kinane D.F., Mark Bartold P., 2007]. В числе последних большинство исследователей отмечает соматическую патологию и, в первую очередь, заболевания пищеварительной системы [Горбачева И.А., 2002].

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - одна из важнейших проблем современной клинической медицины. Язвенная болезнь выявляется у 6-10% взрослого населения, отмечен рост заболеваемости и увеличение числа осложненных форм [Баранская Е.К., 2000]. Большинство исследователей рассматривает язвенную болезнь как заболевание целостного организма [Циммерман Я С., Михалева Е.Н., 2000] с вовлечением в патологический процесс на функциональном или органическом уровне других отделов пищеварительной системы и, в первую очередь, ротовой полости [Маев И.В. и соавг., 2006]. Этим и обьясшется пристальное внимание исследователей к изучению актуальных вопросов ранней диагностики, прогноза течения, поиска эффективных методов лечения и профилактики сочетанной патологии.

До настоящего времени наиболее распространенным методом лечения осложненных и тяжело протекающих форм язвенной болезни, по-прежнему, является резекция желудка [Калинин А.В., Хазанов А.И., 2007]. Любой вариант резекции желудка приводит к изменениям физиологического транспорта пищи и процессов пищеварения, в большинстве случаев не вызывающих заметных нарушений функции системы пищеварения благодаря ее значительным компенсаторным возможностям. Однако в ряде случаев после резекции желудка возникают расстройства, приводящие к нарушениям общего состояния и даже

ИНВЯ 'ТИ^ТЛЯТТТ/ГИ Ml V11.111 IV 'Га М,-|'"II 111 1 If 1 Г ~t i"ГГVI 1Л( (Ч."11Т <М 11111 If" .Mill 'irvi\ II I

наблюдаются у 3% больных, оперированных по поводу язвенной болезни [Самсонов М.А., 1984], и закономерно сочетаются с поражением тканей пародонта.

Развитие язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и воспалительных заболеваний пародонта предполагает нарушение динамического равновесия между защитными механизмами и факторами агрессии с перевесом в пользу последних. Среди факторов защиты пародонта и слизистой оболочки гастродуоденальной области важное значение имеет состояние нейрогуморально&У

регуляции верхних отделов пищеварительной системы и иммунной системы [Осадчук М.А. и соавт., 2004]. Представляет интерес изучение роли в формировании патологии пародонта и язвенной болезни оксида азота, эндотелина-1 и мелатонина, как регуляторов секреции, моторики, микроциркуляции, регенерации [Bubenik G А, 2002; Shah V. et al., 2004; Huang S.C., 2005].

Одна из актуальных проблем современной медицины - исследование процессов клеточного обновления при различных патологических состояниях. Клеточное обновление служит общебиологическим механизмом, ответственным за поддержание постоянства численности клеточных популяций. Степень нарушений процессов клеточного обновления эпителия десны при гингивите и пародонтите может быть использована как в целях ранней диагностики заболевания, так и его прогноза [Булкина Н.В , Осадчук М.А., 2007].

Признано, что в патогенезе инфекционно-воспалительных заболеваний существенным звеном является запуск цитокинового каскада, который включает, с одной стороны, выработку провоспалительных цитокинов, а с другой, -противовоспалительных медиаторов. Баланс между группами клеточных регуляторов во многом определяет характер течения и исход различных болезней [Ковальчук JIB. и соавт., 2000, Seymour G.J., Gemmell Е., 2001]. Однако к настоящему времени имеются лишь единичные исследования роли цитокинов в формировании, течении и исходах гингивита и пародонтита у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Несомненно, что вопрос о выборе терапевтической тактики и возможном прогнозе деструктивных изменений пародонта необходимо решать с учетом воздействия на универсальные механизмы патогенеза заболеваний пародонта и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при взаимодействии пародонтолога и гастроэнтеролога. Выбор современных средств рационального лечения и особенности проведения лечебных мероприятий при данной патологии являются актуальными для практической медицины. Представляется перспективным изучение эффективности применения в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с язвенной болезнью мексидола, обладающего многочисленными эффектами, среди которых цитопротективное, антигипоксическое, иммуномодулируюгцее действия [Подопригорова В.Г. и соавт., 1999; Шумский A.B., 2005].

Учитывая недостаточную изученность проблемы в целом, противоречивость имеющихся сведений, является актуальным проведение комплексного исследования, посвященного изучению клинических, морфологических и иммунологических особенностей воспалительных заболеваний пародонта при их сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, прогноза течения и исходов сочетанной патологии.

Цель исследования

Определить новые этиопатогенетические факторы развития воспалительных заболеваний пародонта, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и на их основе разработать диагностические и прогностические критерии течения сочетанной патологии и оптимизировать тактику ведения данной категории больных.

Задачи исследования

1. Определить клинические особенности воспалительных заболеваний пародонта при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от локализации язвенного дефекта и клинико-морфологических характеристик язвенной болезни

2. У пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки изучить пролиферативную активность, степень апоптоза эпителиоцитов десны и количественную характеристику эпителиальных клеток десны и антрального отдела желудка, продуцирующих эндотелин-1, синтазу оксида азота и мелатонин.

3. Изучить Helicobacter pylori - статус ротовой полости и слизистой оболочки желудка у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и хронического Helicobacter pylori-ассоциировашюго гастрита.

4. Оценить эффективность 7- и 14-дневных курсов эрадикационной терапии у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, в зависимости от тяжести заболевания пародонта.

5. У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки определить диагностическую ценность исследования содержания интерлейкина-6, интерлейкина-10, интерлейкина-12 и интерлейкина-1813 ротовой жидкости.

6. Определить критерии ремиссии воспалительных заболеваний пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

7. Выявить факторы рецидивирующего течения воспалительных заболеваний пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

8. Оценить эффективность применения мексидола в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта и обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной юшки.

9. Определить характерные клинические, морфологические и иммунологические особенности воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с постгастрорезекционными синдромами.

Научная новшпа исследования

Впервые комплексно с применением современных морфологических и иммунологических методов исследования представлено течение воспалительных заболеваний пародонта в сочетании с язвенной болезнью желудка и дррртя тгттятипе^стной кишки. У пациентов с восп?лительными зпболенаннями пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки впервые определено клиническое и диагностическое значение изменений числа эпителиальных клеток десны и желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1, NO-сшггазе и мелатошшу, про- и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости. Впервые показано, что эффективность эрадикации Helicobacter pylori при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от степени тяжести сопутствующих воспалительных заболеваний пародонта. Предложена

рациональная тактика эрадикациоиной терапии у пациентов с сочетанной патологией пародонта и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом тяжести поражения пародонта. Впервые проведен анализ динамики клеточного обновления в эпителии десны, компонентов диффузной нейроэндокринной системы десны и желудка, продуцирующих синтазу оксида азота, эндотелин-1 и мелатошш, и содержания цитокинов с оппозитными свойствами в ротовой жидкости при достижении ремиссии воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни. Предложены клшшко-лабораторные маркеры непрерывно рецидивирующего течения хронического генерализованного пародонтита на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Разработан и внедрен высокоэффективный комплекс стоматологического и терапевтического лечения с применением мексидола пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Впервые изучены особенности пародонтологического статуса у пациентов с постгастрорезекционными синдромами, определены значимые факторы формирования и прогрессирования патологии пародонта после резекции желудка.

Практическая цспность исследования В результате исследования получено целостное представление о клинико-морфологических проявлениях воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при их сочеташюм течении, что практически значимо в дифференциально-диагностическом подходе и тактике ведения пациентов. Установленные нарушения в диффузной нейроэндокринной системе и клеточном обновлении эпителия десны при воспалительных заболеваниях пародонта в сочеташш с язвенной болезнью представляют собой знания фундаментального характера о ведущих механизмах развития синтропии. На основании клинико-морфологического анализа эпителия десны и изучения содержания цитокипов в ротовой жидкости разработаны критерии оценки эффективности лечения и характера течения заболевания пародонта, позволяющие выбрать наиболее рациональную тактику ведения пациента. Предлагаемый алгоритм лечения и диспансерного наблюдения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, позволяет обоснованно подходить к определению объема и продолжительности терапии. Показано, что у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, в сочетании с гингивитом и пародонтитом легкой степени целесообразно проведение эрадикациоиной терапии первой линии в течение 7 дней, а в сочетании с пародонтитом средней и тяжелой степеней для достижения стойкой ремиссии заболевания пародонта и язвенной болезни необходима пролонгация антихеликобактерной терапии до 14 дней. Обоснована эффективность применения мексидола в комплексном лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Установлены критерии ремиссии, морфологические и иммунологические маркеры непрерывно рецидивирующего течения генерализованного пародонтита у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Полученные знания

служат основой для формирования группы риска по рецидивирующему течению заболевания пародонта. Выявлены характерные клинико-лабораторные особенности и ведущие механизмы прогрессировать воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с постгастрорезекционными синдромами Основные положения, выносимые на защиту

1. Хронический генерализованный пародонтит у пациентов с язвенной болезнью 'желудка и двенадцатиперстной кишки возникает и рецидивирует на фоне нарушения процессов пролиферации, апоптоза и количественной плотности эпителиальных клеток деспы, продуцирующих NO-синтазу, эндотелин-1 и мелатошш, соответственно тяжести поражения пародонта. При хроническом генерализованном катаральном гингивите изменения нейроэндокриннош статуса выражены менее значительно, а показатели клеточного обновления и апоптоза эпителиоцитов десны не изменены.

2 Проведение пролонгированной до 14 дней эрадикации, комбинированной со стоматологическим лечением, при пародонтите средней и тяжелой степеней в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, повышает эффективность лечения сочстанной патологии.

3. Включение мексидола в комплекигую схему лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки патогенетически обосновано, так как индуцирует ремиссию воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни, что ассоциировано с нормализацией морфологических и иммунолопиеских показателей при гингивите и пародонтите легкой степени и их улучшением - при пародонтите средней и тяжелой степеней.

4. Непрерывно рецидивирующее течение пародонтита средней и тяжелой степени на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ассоциировано с псрсистснцисй Helicobacter pylori в ротовой полости и желудке, повышением факторов агрессии (эндотелин-1, оксид азота) и снижением механизмов цитопротекции в пародонте (мелатошш), цитокиновым дисбалансом и избыточной пролиферацией эпителиоцитов десны, сохраняющимися в динамике лечения заболеваний

5. Воспалительные заболевания пародонта у пациентов с постгастрорезекционными синдромами представлены хроническим генерализованным пародонтитом средней (57,1%) или тяжелой (38,1%) степеней, развиваются и прогрессируют на фоне энтерогастроэзофагеального рефлюкса с катаральными и эрозивными изменениями в дистальном отделе пищевода, общих дистрофических изменений в организме, обусловленных мальабсорбцией, и

nf рртттплп ррмпготт ttiwnttttw*rm ттттрг>я ттяттря {г\ vptt tt язг»тя iг ггс\ч7> 'т г * т г — 1 \ 11 ' гп'г/м п-117

6. Морфометрический анализ процессов пролиферации и апоптоза эпителиальных клеток десны, продуцирующих эндотелин-1, NO-синтазу и мелатошш, оценка содержания цитокинов в ротовой жидкости являются информативными дополнительными методами обследования больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Динамическое изучение этих показателей позволяет осуществлять раннюю диагностику гингивита и пародонтита, оценить

эффективность проводимого лечения и прогнозировать течение сочетанной патологии.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования опубликованы в учебном пособии дня стоматологов «Новые методы физиотерапевтического лечения заболеваний пародонта», утвержденном УМО РФ (Саратов: Изд-во СГМУ, 2004), и учебно-методических рекомендациях «Состояние тканей пародонта у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки», утвержденных МЗ РФ (Саратов: Изд-во СГМУ, 1999).

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделений терапевтической стоматологии Консультативной поликлиники Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета; ММУ «Стоматологическая поликлиника №3» и ММУ «Стоматологическая поликлиника №8» г. Саратова, стоматологической клиники «Медстом» г. Саратова; Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета, гастроэнтерологического отделения клиники терапии Саратовского военно-медицинского института. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр терапевтической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7-й Российской гастроэнтерологической педеле (Москва, 2001); V Российском научном форуме «Стоматология» (Москва, 2003); 9-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология сегодня и завтра» (Москва, 2005); 7-й научно-практической конференции «Современные стоматологические технологии» (Барнаул, АГМУ, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию создания Саратовского одонтологического общества «Актуальные вопросы стоматологии» (Саратов, 2005); IV общероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2005); 8-й Всероссийской конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2006); 9-й Российской научно-практической конференции, посвященной 20-летию стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета (Саратов,2008); региональных научно-практических конференциях; совместной научной конференции кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии детского возраста, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета (апрель, 2008). По теме диссертации опубликованы 27 работ, из них - 8 в журналах по перечню ВАК РФ.

Структура н объем работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, четырех глав собственных

исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 300 страницах машинописного текста, иллюстрирована 63 таблицами и 43 рисунками. Список литературы содержит 478 источников, из них 226 отечественных и 252 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

Собственные наблюдения охватывают период с 2003 по 2007 гг. На первом этапе исследования с целью оценки состояния органов ротовой полости проведено клшшко-инструментальное обследование 420 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), 250 пациентов с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и 80 лиц без соматической патологии.

На втором этапе исследования были обследованы 250 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта (ВЗП) в сочетании с ЯБДК и 220 больных ВЗП в сочетании с ЯБЖ. Группу сравнения составили 60 больных ВЗП в сочетании с хроническим Helicobacter pylori (Н.ру1оп)-ассоциированным гастритом, в контрольную группу вошли 25 практически здоровых лиц с интактным пародонтом. Нами также обследованы 42 пациента с постгастрорезекционпыми синдромами (32 мужчины и 10 женщин в возрасте от 29 до 58 лет, средний возраст 49,31+1,14 года), группу сравнения составили 30 пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни, не имеющих постгастрорезекционных расстройств. Возраст обследованных пациентов с ВЗП колебался от 18 до 60 лет, (средний возраст-38,55±0,63 года). Средний возраст практически здоровых лиц составил 33,5+1,89 года.

Критерии включения пациентов в исследование: лица обоего пола в возрасте 18-60 лет, страдающие хроническим генерализованным катаральным гингивитом или хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронического гастрита, ЯБЖ или ЯБДК в фазе обострения, болезни оперированного желудка; информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: пациенты с зубочелюстными аномалиями и деформациями, протяженными дефектами зубных рядов и патологической стираемостью, ортодонтическими аппаратами; наличие осложнений язвенной болезни (кровотечение, перфорация); длительно не рубцующаяся язва желудка (более 12 недель) и двенадцатиперстной кишки (более 8 недель); наличие сопутствующих заболеваний органов пищеварения (хронического панкреатита, хронического холецистита, хронического гепатита в фазе обострения); сахарного диабета; тяжелых сопутствующих заболеваний (ИпфарКТ МйОХарДа, ОСТрОГО НаруШСНйй МОЗГОВОГО КрОЬОоСраЩСНИЯ)', ОПуХОЛСИ

любой локализации; осложненный аллергологаческий анамнез в отношении препаратов схемы терапии; отказ больного от обследования.

Диагностику заболеваний пародонта проводили в соответствии с терминологией и классификацией болезней пародонта, утвержденных на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983). Больным проводили комплексное клинико-рентгенологическое обследование тканей пародонта. Оценивали изменение цвета слизистой оболочки десны; степень кровоточивости

десен [Muhlemann, 1971]; глубину пародонтальных карманов (ВОЗ, 1989); патологическую подвижность зубов [Fleszar T.J. et al., 1980]. Также проводили индексную оценку состояния тканей пародонта, используя упрощенный индекс гашены по Грину - Вермильону (1965); папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) [Parma G., I960]; пародонтальный индекс (ПИ), [Rüssel А., 1967]. Рентгенологическое обследование зубочелюстной системы включало в себя внутриротовые контактные снимки отдельных групп зубов и ортопантомографшо.

Диагностика ЯБДК и ЯБЖ базировалась на классических критериях [Василенко В.Х. и соавт., 1987] и осуществлялась с учетом клинико-эндоскопических, функциональных и морфологических данных. Верификация хронического гастрита проводилась по классификационным признакам, предложенным Международной ассоциацией гастроэнтерологов (Сидней, 1990; Хьюстон, 1996), с учетом традиционных для России взглядов [Аруин Л.И. и соавт., 1998] на основании эндоскопических и морфологических критериев.

Наблюдение за больными и здоровыми проводили по единой программе, включавшей в себя общеклиническое обследование, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), полипозиционное рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У пациентов с постгастрорезекционными синдромами для верификации гастроэзофагеального и энтерогастроэзофагеального рефшокса применяли внутрипищеводную рН-метршо с использованием автономного индикатора кислотности желудка ATM-01 («Исток-Система», г. Фрязино).

Определение H.pylori в желудке, в зубном налете первых моляров и пародонтальных карманах проводили гистобактериоскопическим методом (окраска по Романовскому-Гимзе) и методом полимеразноцегаюй реакции, использовали тест-системы «АмплиСенс -Helicobacter pylori-520» (ЦНИИЭ МЗ РФ, Москва).

Морфологические исследования выполнены в Отделе клеточной биолопш и патологии Санкт-Петербургского Института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН при консультации заведующего отделом доктора медицинских наук, профессора И.М. Кветного. Материал для морфологического исследования забирали из слизистой оболочки в области межзубного сосочка после проведения местного обезболивания 2%-ным раствором лидокаина и при ЭГДС из антрального отдела желудка - на расстоянии 1-2 см от пилорического канала передней или задней стенки нижней трети тела желудка. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилином-эозином. При морфологическом исследовании желудка активность хронического воспаления, явления атрофии оценивали полуколичественно с использованием визуально-аналоговой шкалы [Dixon M. et al., 1996].

Для идентификации эпителиоцитов десны и желудка, иммунопозитивных к NO-синтазе, эндотелину-1 и мелатонину, использовали иммуногистохимический метод, применяли моноклональные мышиные антитела к NO-синтазе (1:150, Novocastra), эндотелину-1 (Sigma, St. Louis, USA ,титр 1:200) и поликлональную кроличью антисыворотку против мелатонина (1:100, CIDtech Res. Comp). Подсчитывали общее количество изучаемых клеток в 10 полях зрения при увеличении х 320, и цифровые данные пересчитывали на 1 квмм слизистой

оболочки десны и 0,1 кв.мм. слизистой оболочки желудка с помощью пакета прикладных морфометрических программ «Видеотест-Морфология 4.0».

Пролифератишгую активность эпителиоцитов десны изучали иммуногистохимическим методом с применением моноклональных мышиных антител к белку Ki-67 (1:100, Novocastra), изучали антиапоптозный белок bcl-2 (1:100, Novocastra). Для выявления апоптозных ядер использовали метод импрегнации по Мозеру (1995). В препаратах при 400-кратном увеличении микроскопа определяли индекс пролиферации (ядерная метка Ki-67) и индекс апоптоза как долю (в %) положительно окрашенных ядер эпителиоцитов слизистой оболочки десны по формуле: Ix (%) = N (х /N (я-гем) х 100,

где N- количество апоптозных ядер, окрашенных по методу Мозера или число Ki-67-позитивных ядер на 1 кв.мм площади среза, Ы(я-гем) - количество ядер клеток, окрашенных гематоксилином, на серийном срезе в зоне определения

Аналогичным образом определяли индекс bcl-2 (Ibcl-2). Подсчет индексов проводили в 10 полях зрения по трем срезам исследуемого биоптата. Тестовая площадь для определения индексов включала не менее 2000 клеточных ядер.

Иммунологические исследования проведены на базе лабораторного отделения клиник Саратовского военно-медицинского института (заведующая отделением к м.н. O.A. Лищенюк). Количественное определение интерлейкина-6, интерлейкина-10, интерлейкина-12 и интерлейкина-18 в ротовой жидкости проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реактивов «Интерлейкин-6» и «Интерлейкин-10» (ООО «Цитокин», Россия), «Интерлейкин-18 - ИФА - БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия) и «Интерлейкин-12 +р40» (TBL, США) согласно прилагаемой инструкции

Всем больным проводили комплексное лечение заболеваний пародонта. На первом этапе был назначен индивидуальный гигиенический режим полости рта, проведение профессиональной гигиены ротовой полости. Назначали антибактериальную и противовоспалительную терапию. Рекомендовали полоскание полости рта 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата 2 раза в день после чистки зубов. Больным хроническим гингивитом проводили аппликации метронидазола («Метрогил-дента гель») по 30 минут, пациентам с хроническим пародонтитом метронидазол вводили в пародоптальный карман. Кратность антибактериальной обработки предполагала 3 посещения с интервалом 2 дня. После ликвидации воспалительных явлений по показаниям проводили дальнейшее лечение. Объем хирургических манипуляций при заболеваниях пародонта зависел от тяжести патологического процесса. При пародонтите легкой степени проводили закрытый кюретаж. При пародонтите средней и тяжелой степеней - открытый кюретаж, пластику уздечек губ и уздечки языка, лоскутные операции.

Всем больным ЯБЖ и 51БДК назначали комплексное лечение при эндоскопическом контроле за его результатами. Схемы антихеликобактерной терапии базировались на международных (Маастрихт-2 2000 г., Маастрихт-3 2005 г.) и национальных рекомендациях. Терапия включала в себя ингибитор протонной помпы - омепразол, 20 мг 2 раза в день, и два антибактериальных препарата: кларитромицин, 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин, 1г 2 раза в сутки,

в течение 7 или 14 дней, затем омепразол - 40 мг/сутки в течение 4-6 недель. Контроль эрадикации осуществляли через 8 недель после лечения.

После обследования все пациенты с H.pylori-ассоциированной ЯБДК и ЯБЖ были разделены на группы. Группу I составили 90 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК и 59 - на фоне ЯБЖ, которые получали стоматологическое лечение и эрадикационную терапию первой линии в течение 7 дней. В группу II вошли 75 пациентов с гингивитом и пародонтитом на фоне ЯБДК и 56 - на фоне ЯБЖ, которые получали стоматологическое лечение и эрадикационную терапию первой линии в течение 14 дней. Группу III составили 85 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК и 62 -на фоне ЯБЖ, которые получали кроме стандартной терапии, изложенной выше, мексидол внутримышечно 2 мл 5% раствора 1 раз в день в течение 10 дней в сочетании с местным применением препарата: аппликации 2 мл 5% раствора мексидола 2-3 раза в день в течение 10 дней или инсталляции 2 мл 5% раствора мексидола в пародонтальный карман (способ приготовления: 1 ампулу препарата вскрыть и смочить раствором турунду, которую поместить в пародонтальный карман па 20 минут). Рекомендовали чистку зубов зубной пастой из серии «MEXIDOL dent» 2 раза в день в течение 3-5 минут (табл. 1).

Таблица 1

Разделение пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта и ЯБЖ и

ЯБДК, ассоциированными с H.pylori, на группы согласно проведенному лечению

Группы пациентов Пациенты с Пациенты с Пациенты с Всего

гингивитом пародонтитом легкой степени пародонтитом средней и тяжелой степеней

Группа I, всего 32 62 55 149

-из них с ЯБДК 25 40 25 90

-с ЯБЖ 7 22 30 59

Группа II, всего 26 50 55 131

-из них с ЯБДК 20 30 25 75

-с ЯБЖ 6 20 30 56

Группа III, всего 32 55 60 147

-из них с ЯБДК 25 35 25 85

-с ЯБЖ 7 20 35 62

На 14-й день от начала лечения у всех больных оценивали динамику изменения клинических показателей и проводили индексную оценку состояния тканей пародонта (1 контрольная точка), по мере редукции клинических проявлений ЯБДК (ЭГДС), через 8 недель от начала терапии (2 контрольная точка-опрос, объективное клиническое обследование, проведение ЭГДС, тесты на H.pylori, морфологическое и иммунологическое обследование), а также через 6 месяцев после лечения в указанном режиме (3 контрольная точка). Математическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью статистических пакетов программ «Microsoft EXCEL» и «STATISTICA 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При изучении стоматологаческого статуса у 81,9% пациентов с ЯБДК и у 96,8% больных ЯБЖ были диагностированы ВЗП, из них соответственно в 60,5% и 87,2% случаев регистрировали хронический генерализованный пародонтит. Проведенный клинико-инструментальный анализ состояния пародонтальных тканей позволил установить четкую ассоциацию тяжести изменений пародонта с локализацией язвенного дефекта. У пациентов с ЯБДК чаще выявляли генерализованный катаральный гингивит (21,4%) и пародонтит легкой степени (36,9%), а для ЯБЖ более типично развитие хронического генерализованного пародонтита средней (41,2%) или легкой (36,0%) степени тяжести. У 18,1% пациентов с ЯБДК и только у 3,2% больных ЯБЖ возникновение или обострение заболевания не сопровождалось структурными изменениями пародонта. Стоматологическая патология при язвенной болезни также была представлена афтозным стоматитом (10,5-14,4% пациентов), десквамативным глосситом (5,712,8% пациентов) и кандидомикозом ротовой полости (4,0-7,6% пациентов с ЯБДК и ЯБЖ).

В дальнейшем нами проведено клинико-морфологическое и иммунологическое обследование 250 пациентов с ВЗП в сочетании с ЯБДК и 220 больных ВЗП в сочетании с ЯБЖ. Учитывая особенности течения и подходы к лечению, пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степеней у пациентов с ЯБДК и ЯБЖ были объединены нами в одну группу, что не противоречит данным других авторов [Григорьян A.C., Фролова O.A., 2006].

При исследовании клинико-морфологических характеристик сочетанной патологии отмечено, что хронический генерализованный катаральный гингивит и пародонтит легкой степени чаще возникают на фоне впервые выявленной или редко рецидивирующей (один раз в два года и реже) ЯБДК (91,4-63,8%) или ЯБЖ (85,2-63,2%) и сочетаются с поверхностным хеликобактерным гастритом.

Развитие пародонтита средней и тяжелой степеней связано с более тяжелым клинико-эндоскопическим вариантом течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: нередко множественным поражением (33,3-36%), сочетанным с эрозивным гастродуоденитом (30,7-36%), рецидивирующей ежегодно или два раза в год (89,3-89,5%), формирующейся на фоне хронического атрофического хеликобактерного гастрита.

В антральном отделе желудка H.pylori выявлен у всех пациентов с ЯБДК в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта и у 177 (80,5%) пациентов с ЯБЖ. Показатели активности гастрита при ЯБДК и ЯБЖ прямо коррелируют с уровнем колонизации слизистой оболочки янтраттт.ногп отттпя желудка H.pylori (г=0,622).

В материале из пародонтальных карманов H.pylori был обнаружен у 71,4% пациентов с пародонтитом легкой и 81,3% - средней и тяжелой степеней на фоне ЯБДК и у 75,9% пациентов с пародонтитом легкой и 80,7% - средней и тяжелой степеней на фоне ЯБЖ и в 61,1-71,4% случаев при пародонтите легкой и средней степени тяжести на фоне хронического гастрита. Достоверных различий в частоте выявления микроорганизма у пациентов с различными нозологическими формами

поражения пародонта и гастродуоденальной области нами не установлено. Вместе с тем отмечена положительная корреляция выявления H.pylori в пародонтальных карманах с показателями гигиены ротовой полости (г=0,633). Следовательно, Н. pylori скорее может быть отнесен к маркерам нарушенного биоценоза ротовой полости при гастроэнтерологических заболеваниях, чем к облигатным патогенам, вызывающим поражение пародонта.

При изучении процессов клеточного обновления установлено, что основой морфогенеза хронического пародонтита является нарушение процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов десны. Хронический пародонтит, в отличие от гингивита, характеризуется нарушением процессов клеточного обновления эпителиоцитов десны соответственно тяжести пародонтита. При хроническом пародонтите пролиферативная активность эпителиоцитов десны повышалась в большей степени (в 2,2-3 раза), чем показатель их апоптоза, увеличение которого было менее значимым (в 1,3-1,5 раза) (табл.2).

Таб.'ища 2

Показатели клеточного обновления эпителиоцитов десны и индекс bcl-2 у пациентов

с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетают с ЯБДК и ЯБЖ

Группа обследованных 1кь67(%) I apopt (%) Ibcl-2 (%)

Практически здоровые лица, п=25 13,5±0,7 0,52+0,04 2,9±0,3

Пациенты с XI',ассоциированным с H.pylori и гингивитом, п=28 15,2±1,5 0,46±0,05 4,3±0,7

пародонтитом легкой степени, п=18 24,6±1,3*# 0,63±0,03*# 7,0±0,5*#

пародонтитом средней степени, п=14 34Д±1,6*## 0,75±0,04**# 12,8±0,9*##

Пациенты с ЯБДК и гингивитом, п=70 15,9±1,5 Pi>0,05 0,49±0,05 Pi>0,05 4,0±0,8 Pi>0,05

пародонтитом легкой степени, п=105 34,6±2,0*" р,<0,05 0,65±0,04** Pi>0,05 12,2±0,7** Pj<0,05

пародонтитом средней и тяжелой степеней, п=75 43,7±2,2*"* pi<0,05 0,80±0,06*** Pi>0,05 17,5±0,8*#* Pi<0,05

Пациенты с ЯБЖ и гингивитом, п=27 16,7±1,2 Pi>0,05 0,55±0,05 Pi>0,05 4,5±0,8 Pi>0,05

пародонтитом легкой степени, п=79 36,5±0,9*" Pi<0,05 0,69±0,04** Pi>0,05 14,5±0,6*# Pi<0,05

пародонтитом средней и тяжелой степеней,п=114 45,3±l,3*sif Pi<0,05 0,82±0,03*" Pi>0,05 19,4±0,7*и' P!<0,05

Примечание: расчеты приведены на 1 кв.мм десны; *- показатели имеют достоверные |>азличия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05);

- показатели в группе больных пародонтитом легкой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом (р<0,05); ** - показатели в группе больных пародонтитом средней и тяжелой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени (р<0,05); р] - различия между показателями у больных ЯБДК и ЯБЖ со значениями у пациентов с хроническим гастритом.

Установлены различия морфомстрических характеристик компонентов диффузной нейроэндокринной системы ротовой полости в зависимости от характера поражения пародонта и локализации пептического дефекта.

Хронический гингивит на фоне ЯБДК или ЯБЖ ассоциирован с гиперплазией эпителиальных клеток десны, иммунопозитивных к синтазс оксида азота и мелатошшу, тогда как число эндотелии-1 -иммунопозитивных эпителиоцитов десны не отличается от контрольных значений. Хронический пародонтит характеризуется более выраженными изменениями со стороны клеток, продуцирующих ЫО-синтазу, соответственно тяжести пародоитита, ситуация усугубляется повышением количественной плотности клеток, продуцирующих эндотелин-1. При ЯБЖ наблюдается снижение числа мелатошшпродуцирующих клеток десны, что, по-видимому, располагает к развитию более тяжелых форм поражения народонта при желудочной локализации язвы (табл.3).

Таблица 3

Количественная плотность эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота и мелатонину, у пациентов с воспалительными заболеваниями

пародонта в сочетании с ЯБДК и ЯБЖ

Группа обследованных NO-синтаз-иммунопози-тивные клетки Эндотелин-1 -иммунопози-тивные клетки Мелатошш-иммунопози-тивные клетки

Практически здоровые лица, п=25 4.4+0,7 5,2+0,6 12,5+1,1

Пациенты с Х1',ассоции рованным с Н.pylon и гингивитом, п=28 9,5+1,0* 6,4+0,8 17,4+1,0*

пародонтитом легкой степени, п=18 14,4±0,9*# 13,2±0,9*# 21,7±1,3*#

пародонтитом средней степени, п=14 22,7±1,2*#* 19,5±1,0*** 28,0±1,5*#*

Пациенты с ЯБДК и гингивитом, п=70 15,9±1,0* р,<0,05 6,0+0,6 Pi>0,05 19,2±1,3* Pi<0,05

пародонтитом легкой степени, п=105 23,0±1,2*# Pi<0,05 20,7±0,9*# Pi<0,05 32,1±1,5*# Pi<0,05

пародонтитом средней и тяжелой степеней, п=75 31,1:4.5*" Pi<0,05 33,2±1,4*# р, <0,05 10,7±0,8е# Pi<0,05

Пациенты с ЯБЖ и гингивитом, п=27 14,7±1,1* Pi<0,05 рг>0.05 7,1+0,7 Pi.2>0,05 20,6±1,2* Pi<0,05 pi>0,Q5

пародонтитом легкой степени, п=79 24,5±0,8*# pi<0,05 р2Х),05 22,6±0,9*# pi<0,05 р2>0,05 34,4±1,4*# Pi<0,05 рг>0,05

пародонтитом средней и тяжелой степеней,п=114 33,8±0,9**# Pi<0,05 р2>0,05 36,5±1,2*й# Pi<0,05 р2>0,05 5,3±0,4*м Pi.2<0,05

Примечание: расчеты приведены на 1 кв мм. десны; *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05), * - показатели в группе больных пародонтитом легкой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом (р<0,05), т - показатели в группе больных пародонтитом средней и тяжелой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени (р<0,05); р1 - различия между показателями у больных ЯБДК и ЯБЖ со значениями у пациентов с хроническим гастритом: рг - различия между показателями у больных ЯБДК со значениями у пациентов с ЯБЖ.

Полученные нами данные свидетельствуют о несомненном участии изучаемых клеток десны в развитии воспалительных заболеваний пародонта. Отмечена статистически значимая корреляция количества эпителиоцитов десны, иммунопозитавных к NO-сшггазе и эндотелину-1, с индексами PMA (г no-s=0,580 и 0,634; г end-i =0,612 и 0,588 при ЯБДК и ЯБЖ), ПИ (rNO-s=0,575 и 0,634; г End-i=0,673 и 0,622 при ЯБДК и ЯБЖ) и степенью кровоточивости десны (rN0_s =0,625 и 593 при ЯБДК и ЯБЖ). Повышение числа эндотелии-1-иммунопозитавных клеток, отмеченное только при пародонтите, позволяет предположить, что при прочих повреждающих воздействиях развитие хронического генерализованного пародонтита в большей мере отмечается у лиц с гиперплазией эндотелии-1-иммунореактивных эпителиоцитов десны.

Развитие или обострение ЯБДК и ЯБЖ тесно связано с повышением количественной плотности клеток антралыюго отдела желудка, иммунопозитавных к NO-синтазе, эндотелину-1 и мелатонину, достоверно более значимо при желудочной локализации язвы (табл.4).

Таблица 4

Количественная характеристика клеток антралыюго отдела желудка, иммунопозитавных к синтазе оксида азота, эндотелину-1 и мелатонину, у пациентов с ЯБДК и ЯБЖ в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта

Группа обследованных NO-синтаз-иммунопози-тивные клетки Эндотелии-1-иммунопози-тивные клетки Мелатошш-иммунопози-тивные клетки

Практически здоровые лица, п=25 9,2+1,0 22,1+1,3 14,0±1,1

Пациенты с Х1',ассоции рованным с H.pylori гингивитом, п=28 12,7+0,9* 26,9±1,1* 19,2+1,0*

пародонтитом легкой степени, п=18 13,2±1,3* 27,2±1,2* 22,0±1,2*

пародонтитом средней степени, п=14 18,5±1,2*# 34,8+2,1 *# 26,3±1,4*#

Пациенты с ЯБДК гингивитом, п=70 17,4±0,8* Pi<0,05 31,5±1,0* Pi<0,05 25,4±1,3* Pi<0,05

пародонтитом легкой степени, п= 105 19,2±0,9* Pi<0,05 34,7±1,5* Pi<0,05 28,0+1,0* Pi<0,05

пародонтитом средней и тяжелой степеней, п=75 28,3±1,0*# Pi<0,05 42,4±1,5*# Pi<0,05 13,8+0,8* Pi<0,05

Пациенты с ЯБЖ гингивитом, п=27 22,4+1,4* pi<0,05 р2>0,05 38,2+1,4* Pi<0,05 р2>0,05 30,6±1,5* Pi<0,05 р2>0,05

пародонтитом легкой степени, п=79 24,5±1,2* pi<0,05 ргХ),05 40,2+1,0* pi<0,05 рз>0,05 28,6±0,9* Pi <0,05 р2Х),05

пародонтитом средней и тяжелой степеней,п=114 35,2+0,9** pi <0,05 р2>0,05 49,2±1,0** pi<0,05 р2>0,05 6,6±0,4** PI.2<0,05

Примечание: расчеты приведены на 0,1 кв.мм. антралыюго отдела желудка; *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); # - показатели в группе больных пародонтитом имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом (р<0,05); р! - различия между показателями у больных ЯБДК и ЯБЖ со значениями у пациентов с хроническим гастритом; рг - различия между показателями у больных ЯБДК со значениями у пациентов с ЯБЖ

Число указанных клеток антрального отдела желудка ассоциировано не только с локализацией язвенного дефекта, но и со степенью тяжести поражения пародонта, когда их максимальные значения характерны для больных ЯБДК и ЯБЖ в сочетании с хроническим пародонтитом средней и тяжелой степеней. Характер выявленных сдвигов и их большая выраженность при сочетании патологии пародонта с язвенной болезнью, чем с хроническим гастритом, позволяет предположить, что нарушение нейрогуморальной регуляции является значимым фактором развития сиптропии ЯБЖ и ЯБДК с воспалительными заболеваниями пародонта.

При хроническом гингивите наблюдается повышение содержания в ротовой жидкости как провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-18), так и противовоспалительных медиаторов (ИЛ-10), что отражает сохранение баланса между популяциями иммунокомпетентных клеток, опосредующих клеточный и гуморальный иммунный ответ, и указывает на одновременный запуск воспалительного процесса и механизмов репарации (табл.5). Для хрошгаеского пародонтита характерен местный цитокиновый дисбаланс с преобладанием медиатора с иммуносупрессорными свойствами (ИЛ-10) и высокой активностью ИЛ-6 и ИЛ-18, при этом изменешге концентрации ИЛ-6, ИЛ-18 и ИЛ-10 в ротовой жидкости можно рассматривать как критерий тяжести хронического пародонтита.

При пародонтите цитокины активно участвуют в регулящга процессов клеточного обновления. Нами установлена прямая корреляция между числом клеток, иммунопозитивных к К-67, и концентрацией в ротовой жидкости ИЛ-18 (г=0,677). Выявлены связи между индексом апоптоза и содержанием в ротовой жидкости ИЛ-10 (г= -0,622). Это подтверждает существующее положение, что нарушение клеточной пролиферации эпителия десны при пародонтите тесно связано с цитокиновым дисбалансом [Цепов Л.М., 2006; ^тЬпгщ Р. е! а1, 2002], а по нашим данным, с увеличением концентрации в ротовой жидкости ИЛ-18 и ИЛ-10 на фоне недостаточности ИЛ-12.

Использованная в работе методика регрессионного анализа дала возможность оценить значение изученных показателей в возникновении гингивита и пародонтита на фоне ЯБДК и ЯБЖ. Установлено, что наиболее значимыми факторами развития хронического генерализованного катарального гингивита на фоне ЯБДК или ЯБЖ являются, плохая гигиена ротовой полости; анамнез ЯБДК или ЯБЖ более года; повышение количественной плотности клеток десны, иммунопозитивных к ЫО-синтазе и мелатонину, повышение содержания в ротовой жидкости ИЛ-10 и ИЛ-12. Наряду с перечисленными факторами в формировании хронического пародонтита у больных ЯБДК и ЯБЖ имеет значение: возраст старше 35 лет; И-Ш степень обсеменения антрального отдела желудка Н.ру1оп; увеличение числа клеток десны, иммунопозитивных к маркеру Ьс1-2; повышение количественной плотности клеток десны, иммунопозитивных к эндотелину-1, N0-синтазе; повышение содержания в ротовой жидкости ИЛ-10 и ИЛ-6.

Содержание цитокинов в ротовой жидкости у больных воспалительными заболеваниями пародонта, _сочетаннымис ЯБДК и ЯБЖ_

Группа обследованных Показатель

ИЛ-6, пг/мл ИЛ-10, пг/мл ИЛ-12, пг/мл ИЛ-18, пг/мл

Практически здоровые лица, п=25 12,60±1,51 7,20±1,02 18,52±1,43 11,32±1,2б

Пациенты с XI ^ассоциированным с Н.ру1оп гингивитом, п=28 31,25±2,39* 38,57±2,27* 63,57±2,63* 32,50±2,31

пародонтигом легкой степени, п=18 73,33±3,43*# 68,61±3,32*# 25Д8±2,79# 59,40±3,38**'

пародонтигом средней степени, п=14 87,28±5,10*## 9б,43±4,90*## 10,78±2,24*## 80,36±5,20*##

Пациенты с ЯБДК гингивитом, п=70 28,86±1,79* Р1>0,05 35,50±2,16* р,>0,05 70,56±3,75* Р1>0,05 38,71±2,31* р,>0,05

пародонтигом легкой степени, п=105 71,57±2,92** Р1>0,05 65,37±3,00*# Р1>0,05 20,47±1,25# Р1>0,05 58,00±2,75*# Р1>0,05

пародонтигом средней и тяжелой степеней, п=75 96,73±3,81 *т Р1>0,05 105,36±4,65*#* Р]>0,05 9,81±0,89*м Р1>0,05 91,87±3,18*#* Р)>0,05

Пациенты с ЯБЖ гингивитом, п=27 34Д7±2,91* рК2>0,05 40,22±3,70* Р1.2>0,05 78,70±4,68* Р1<0,05 р2>0,05 35,55±2,16* р, 2>0,05

пародонтигом легкой степени, п=79 77,34±3,60*# ри>0,05 72,22±2,89*# р,д>0,05 15,37±0,9б# Р!<0,05 р2Х),05 63,80±2,79*# Р1>2>0,05

пародонтигом средней и тяжелой степеней, п=114 102,10±4,33**# Р1,2>0,05 118,60±5,30*## р,<0,05 р2Х),05 7,54±0,66*#" Р1,2>0,05 92,63±3,74*## Р1,2>0,05

Примечание: *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); " — показатели в группе больных пародонтигом легкой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом (р<0,05); т - показатели в группе больных пародонтигом средней и тяжелой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом и пародонтигом легкой степени (р<0,05); р! - различия между показателями у больных хроническим гастритом со значениями у пациентов с ЯБДК и ЯБЖ; рз - различия между показателями у больных ЯБДК со значениями у пациентов с ЯБЖ.

Можно заключить, что воспалительные заболевания пародонта тесно связаны с воспалительными и (или) атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка, индуцированными Н pylori. При гингивите у пациентов с ЯБДК или ЯБЖ повышение числа клеток десны, продуцирующих синтазу оксида азота, приводит к повышению активности агрессивных влияний в ротовой полости, но указанные изменения компенсированы повышением цитопротективного фактора - мелатонин-продуцирующих клсюк и характеризуются сохранением цитокинового баланса и темпа клеточного обновления эпителия десны.

Формирование хронического паро донтита у пациентов с ЯБЖ и ЯБДК происходит на фоне гиперплазии клеток десны и желудка, продуцирующих N0-синтазу, эндотелин-1, мелатонин, и активации антиапоптозного фактора bcl-2, что, вероятно, генетически детерминировано. На фоне извращенной местной гормональной и цитокиновой регуляции снижается резистентность тканей пародонта и нарушаются процессы клеточного обновления в сторону гиперпролиферации эпителия десны. В итоге формируется хронический рецидивирующий воспалительно-дистрофический процесс в пародонте.

Следовательно, ведущим фактором в формировании сиптрошш язвенной болезни и воспалительных заболеваний пародонта становится системное нарушение нейрогуморальной регуляции, определяющее активность факторов агрессии и истощающее компенсаторные возможности организма.

Пациенты с воспалительными заболеваниями пародонта па фоне ЯБДК и ЯБЖ обследованы в динамике лечения Выполняли мероприятия профессиональной гигиены полости рта, стандартное лечение воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни, в том числе терапию, направленную на эрадикацию H.pylori в антральном отделе желудка и ротовой полости. Группу I составили 149 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК и ЯБЖ, которые получали стоматологическое лечение и эрадикационную терапию первой линии в течение 7 дней. В группу II вошли 131 пациент с гингивитом и пародонтитом на фоне ЯБДК или ЯБЖ, которые получали стоматологическое лечение и эрадикационную терапию первой линии в течение 14 дней.

На начальных этапах стоматологическое лечение (профессиональная гигиена, антибактериальная и противовоспалительная терапия) было одинаково эффективно в сравниваемых группах пациентов. У больных хроническим гингивитом групп I и II через 14 дней клинико-инструментальная ремиссия заболевания была достигнута у всех пациентов, в среднем в течение 7,89+0,35 и 7,52+0,25 дней. При хроническом пародонтите легкой степени клиническую ремиссию наблюдали у 58 из 62 (93,5%) группы I и у всех пациентов группы II, ремиссия заболевания паредепта наступала через 8-14 дней, б срсдпсм - через 11,23 + 0,42 и 10,69 ± 0,37 дней.

К окончанию 7 и 14-дневных курсов антихеликобактерного лечения удалось полностью купировать клинические проявления язвенной болезни соответственно у 56 из 90 (62,2%) и 63 из 75 (84%) больных ЯБДК групп I и II и у 34 из 59 (57,6%) и 48 из 56 (85,7%) больных ЯБЖ групп I и II, а к моменту контрольной ЭГДС болевой синдром у пациентов отсутствовал.

Анализ результатов 7-и и 14-дневных курсов эрадикационной терапии показал, что по данным ЭГДС дуоденальная язва зарубцевалась в течение двух недель у 59 из 90 (65,5)% первой группы и 60 из 75 (80%) больных второй группы. К концу 6-ой недели от начала лечения у всех больных наблюдалась клинико-эндоскопическая ремиссия ЯБДК, рубцевание язв было зарегистрировано у 100% больных, прошедших курс лечения. Язва желудка зарубцевалась через 2 недели от начала курса эрадикационной терапии у 33 из 59 (55,9%) пациентов первой группы и у 42 из 56 (75%) - второй группы. Клинико-эндоскопическая ремиссия ЯБЖ у абсолютного большинства пациентов второй группы была достигнута в сроки до 4-х недель, у пациентов первой группы - до 6-и недель. Заживление пептического дефекта луковицы двенадцатиперстной кишки регистрировали в среднем в течение 17,72±1,37 дней у пациентов группы I и 16,25+1,28 дней у пациентов группы II. Рубцевание язвы желудка наблюдали в сроки 21,55±1,33 день у пациентов группы I и 19,38+1,45 дней у пациентов группы II.

Полная редукция воспалительных изменений слизистой оболочки желудка достигнута у 24,4% пациентов с ЯБДК и у 32,2% - с ЯБЖ, получавших 7-и дневную эрадикационную терапию и у 48% пациентов с ЯБДК и у 60,7% пациентов с ЯБЖ, получавших 14-и дневную эрадикационную терапию, что достоверно чаще, чем у больных первой группы (р<0,05). Сохраняющиеся явления активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка после эрадикации возбудителя, очевидно, обусловлены каскадом иммунных и ферментативных реакций, запускаемых Н.ру1оп.

Результативность тройной семидневной схемы эрадикации Н.ру1оп при ЯБДК составила 74,4%, при ЯБЖ - 76,3%. Двухнедельная схема эрадикационной терапии первой линии оказалась более эффективной: 96% при ЯБДК и 94,6% при ЯБЖ (р<0,05). Полученные нами результаты согласуются с данными Маастрихтского соглашения 2005 года о повышении эффективности антихеликобактерного лечения при пролонгировании сроков антибактериальной терапии до 14 дней.

При неэффективной эрадикации Н.ру1оп обнаруживали как в желудке, так и зубном налете и пародонтальных карманах. Лучшие результаты эрадикации в ротовой полости наблюдали среди пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени: при 14-дневной терапии у 100% больных на фоне ЯБДК и ЯБЖ, при 7-дневной терапии - у 100% больных гингивитом, у 95% паро донтитом легкой степени на фоне ЯБДК и у 86,4% - на фоне ЯБЖ.

При пародонтите средней и тяжелой степеней эффективность 14-дневной схемы антибактериальной терапии составила 100% при фоновой ЯБДК и 93,3% -при ЯБЖ, что достоверно выше, чем 7-дневная схема эрадикации - 64% при ЯБДК и 60% - при ЯБЖ (р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности 14-и дневной схемы эрадикационной терапии первой линии при сочетанной патологии. Комбинированная со стоматологическим лечением пролонгированная до 14 дней эрадикациошия терапия сопровождается более отчетливой положительной динамикой клинических симптомов и морфологических проявлений гингивита, пародонтита и язвенной болезни.

Через 2 месяца от начала лечения ремиссия пародонтита легкой степени и гингивита наблюдалась у всех пациентов группы I и группы И, ремиссия пародонтита средней и тяжелой степеней на фоне ЯБДК и ЯБЖ достигнута соответственно у 68% и 70% пациентов I группы и достоверно чаще - у 92% и 93,3% пациентов группы II (р<0,05).

У пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени на фоне ЯБДК или ЯБЖ как после 7-дпевной, так и 14-дневной схемы антихеликобактерного лечения наблюдаются нормальные темпы процессов клеточного обновления эпителия десны, восстанавливаются показатели индекса Ьс1-2, число клеток десны, иммунопозитивных к ЫО-синтазе, эндотелину-1 и мелатонипу, и концентрация цигокинов в ротовой жидкости. Низкий уровень экспрессии антиапоптотического белка, восстановление нейрогуморалыюго и цитокинового баланса при гингивите и пародонтите легкой степени на фоне ЯБДК и ЯБЖ характеризуют достижение стабильной ремиссии патологического процесса в пародонте (табл.6-8).

Таблица 6

Количественная характеристика эгаггелиоцитов десны, иммунопозитивных к эндотелину-1, мелатонипу и >ГО-синтазе, у пациентов с воспалительными

заболевам1ЯШ1 пародонта в сочетании с ЯБДК и ЯБЖ через 2 месяца после лечения

Группа пациентов NO-синтаз-иммунопози-тивные клетки Эндотелии-1-иммунопози-тивные клетки Мелатошш-иммунопози-тивные клетки

1 фактически здоровые лица, п=25 4,4+0,7 5,2+0,6 12,5+1,1

Пациенты с ХГКГ на фоне ЯБДК и ЯБЖ Группы I, п=32 6,0+0,8 7,3+0,9 11,7+1,0

Группы II, п=26 5,0+0,7 7,1+0,8 13,0+1,0

Группы Ш,п=32 6,2+0,9 7,0+0,8 11,4+1,0

Пациенты с ХГП легкой степени на фоне ЯБДК и ЯБЖ Группы I, п=62 5,7+0,5 6,0+0,7 13,2+1,0

1 'руппы И,п=50 6,2±0,8 6,5±0,6 14,4±1,0

Группы 1П,п=55 6,7+0,9 7,5+0,9 13,7+1,3

Пациенты с ХГП средней и тяжелой степеней на фоне ЯБДК и ЯБЖ Группы I, п=55 10,3±0,9* 22,4+1,0* 8,2±0,7*

Группы П,п=55 5,7±0,8# 17,4+1,2*# 11,7±0,8#

Группы Ш,п=60 5,5±0,7# 14,0±1,2*# 11,2±0,7#

Примечание: расчеты приведены на 1 кв.мм. десны; *- показатели имеют достоверные >азличия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); - показатели у пациенте;; с группах II к III им&ст дичивсрмые различия со значениями в

группе I (р<0,05).

При пародонтите средней и тяжелой степеней на фоне ремиссии ЯБДК или ЯБЖ, достигнутой в результате 14-дневной схемы антихеликобактерного лечения, восстанавливаются процессы клеточного обновления эпителиоцитов десны, число эпителиальных клеток десны и желудка, иммунопозитивных к синтазе оксида

азота и мелатонину, и концентрация цитокинов в ротовой жидкости соответствуют контрольным значениям, но сохраняется гиперплазия клеток десны и желудка, экспрессируютцих эндотелин-1

У пациентов с пародонтитом на фоне ремиссии ЯБДК и ЯБЖ, получавших 7-дневную антихеликобактерную терапию, через 2 месяца сохраняются нарушения пролиферативной активности и апоптоза в эпителии десны, числа клеток десны и желудка, продуцирующих синтазу оксида азота, мелатонин и эндотелин-1, и содержания ИЛ-б, ИЛ-10 и ИЛ-18 в ротовой жидкости, что характеризует торпидное течение патологического процесса в пародонте и требует у части пациентов пролонгированного лечения и наблюдения

Таблица 7

Количественная характеристика клеток желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1, мелатонину и МО-сиитазе, у пациентов с ЯБДК, ЯБЖ и воспалительными заболеваниями пародонта через 2 месяца после лечения

Группа пациентов ЫО-сшпсП-иммунопози-тивные клетки Эндотелии-1-иммунопози-тивные клетки Мелатонин-ИММуНОПОЗИ-тивпые клетки

Практически здоровые лица, п=2 5 9,2+0,8 22,1 + 1,3 14,0±1,1

Пациенты с ХГКГ на фоне ЯБДК и ЯБЖ Группы I, п=25 8,7+0.9 12,0±1,3 29,4±1,6* 27,3±2,0* 13,5+1.1 12,3±1,9

Группы П,п=20 10,5±0,9 11,8+3,5 28.3±1,3* 30,5+3,7* 12,8+0,9 15,8+2,4

Группы III, п=20 8,3+1.0 11,3+1,5 27,5±1,6* 28,4±1,5* 11,7+0,9 1б,0±1,8

Пациенты с ХГП легкой степени на фоне ЯБДК и ЯБЖ Группы I, п=40 10,2±0,7 8,8+1,0 32.2+1,4* 27,4+1,8* 13.0±0,9 13,7+1,2

1 'руппы П,п=30 11,0+0,9 10,5+1,1 30,8+2.0* 29,1±1,8* 15.2+1,4 15,4+1,3

Группы 1Н,п=30 12,5±1,5 9,0+0,7 31,5±1,7* 28,5+1,0* 13,7±1,1 14,7+0,8

Пациенты с ХГП средней и тяжелой степеней на фоне ЯБДК и ЯБЖ Группы I, п=25 18,2+1.4* 22,3+1,4* 33,9+2,1* 35,7±1,5* 26.4+1.3* 15,4+1,3*

Группы И,п=25 11,4±1,3 12,0±1,3 Зб,2±2.2* 30,4+1,8* 14,8+1.5 11,8±0,6

Группы Ш,п=25 11,0+1,2 12,8+1,7 33,7+1,4* 32,7±1,5* 12,9+0.7 13,2±1,0

Примечание: в числителе приведены значения у больных ВЗП и ЯБДК, в знаменателе - у больных ВЗП и ЯБЖ; расчеты приведены на 1 кв.мм. антрального отдела желудка; *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05).

Динамика содержания цитокинов в ротовой жидкости у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в _сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки через 2 месяца после лечения_

Группа пациентог. Показатель

ИЛ-6, пг/мл ИЛ-10, пг/мл ИЛ-12, пг/мл ИЛ-18, пг/мл

Практически здоровые лица, п=25 12,60±1,51 7,20±1,02 18,52±1,43 11,32±1,2б

Пациенты с ХГКГ на фоне ЯБДК и ЯБЖ Группы I, п=32 17,65±2,11 10,63±2,13 22,66±2,70 16,56±2,58

Группы П,п=26 18,65±2,74 12,31±2,70 17,31±2,49 13,54±2,10

Группы Ш,п=32 14,53±2,45 8,59±1,80 25,19±3,53 10,94±2,18

Пациенты с XI11 легкой степени на фоне ЯБДК и ЯБЖ Группы I, п=62 16,82±1,57 б,37±0,94 23,47±2,59 12,40±1,43

Группы 11,11=50 15,70±2,00 11,80±2,44 21,80±1,51 15,50±2,14

Группы Ш,п=55 10,73±1,49 9,37±1,63 17,82±1,68 16,45±2,34

Пациенты с ХГП средней и тяжелой степеней на фоне ЯБДК и ЯБЖ Группы I, п=55 48,63±4,37* 54,82±4,06* 22,72±2,60 38,27±2,53*

Группы П,п=55 10,3б±2,20 10,73±1,52 22,29±2,18 15,64±2,4б

Группы Ш,п=60 15,42±2,05 11,68±2,56 20,82±1,00 14,58±1,64

Примечание: *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05)

Вместе с тем, 14-и дневная схема антихелшсобактерной терапии у 40,5% пациентов сопровождается развитием побочных эффектов, что может у части больных служить причиной отмены лечения. Чаще всего пациенты отмечали: общую слабость (22,1%), жидкий стул (17,6%), головокружение и головную боль (15,3%), вздутие и урчание в животе (26,7%), тошноту (20,6%). При 7-дневной схеме антихеликобактерного лечения незначительные побочные эффекты были отмечены у 21,5% больных ЯБДК и ЯБЖ.

Таким образом, данные, полученные при сопоставлении динамики клинико-лабораторных показателей у пациентов с ЯБДК и ЯБЖ и воспалительными заболеваниями пародонта, свидетельствуют о высокой эффективности 14-и дневной схемы эрадикационной терапии первой линии при сочетанной патологии. Комбинированная со стоматологическим лечением пролонгированная до 14 дней эрадикационная терапия сопровождается более отчетливой положительной динамикой клинических симптомов и морфологических проявлений гингивита, пародонтита и язвенной болезни.

При хроническом генерализованном катаральном гингивите и хроническом генерализованном пародонтите легкой степени на фоне ЯБДК или ЯБЖ после проведения комплексного лечения, включавшего 7-и дневную антихеликобактерную терапию, наблюдается полная регрессия клинических симптомов, восстановление морфологических и иммунологических параметров. Это позволяет рекомендовать назначение пациентам с гингивитом и пародонтитом легкой степени на фоне ЯБДК или ЯБЖ, ассоциированной с Н pylori, 7-дневный курс эрадикационной терапии первой линии, а пациентам с пародонтитом средней и тяжелой степеней в сочетании с язвенной болезнью - 14-дневный курс антихелшсобактерной терапии.

Клинико-инструментальное обследование пародонта через 6 месяцев после лечения позволило установить ремиссию у всех больных гингивитом и пародонтитом легкой степени и в 88-86,7% случаев при пародонтите средней и тяжелой степеней на фоне ЯБДК и ЯБЖ, получавших в комплексном лечении 14-дневный курс антихелшсобактерной терапии (группа II).

У пациентов группы I, получавших 7-дневный курс антихелшсобактерной терапии, через 6 месяцев ремиссия заболевания констатирована у всех больных гингивитом, в 95% случаев - у больных пародонтитом легкой степени и у 60-56,7% пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степеней на фоне ЯБДК и ЯБЖ. Следовательно, после 14-дневного антихеликобактерного лечения у подавляющего большинства пациентов сохраняется ремиссия заболевания пародонта, тогда как 7-дневная схема лечения эффективна в профилактике рецидивов только при гингивите и пародонтите легкой степени.

Ремиссия заболевания пародонта констатирована нами при заживлении язвенного дефекта после эрадикации H.pylon в антралыюм отделе желудка и ротовой полости. Дополнительными прогностическими критериями достижения стойкой ремиссии заболевания пародонта могут служить нормализация компонентов диффузной нейроэндокринной системы верхних отделов пищеварительного тракта, процессов пролиферации в эпителии десны и содержания цитокинов в ротовой жидкости.

У 4043,3% пациентов группы I и у 12-13,3% больных группы II с пародонтитом средней и тяжелой степеней, несмотря на проведенное комплексное лечение заболевания пародонта и язвенной болезни, сохраняются нарушения нейрогуморалыюй и цитокиновой регуляции клеточной пролиферации эпителиоцитов десны, что клинически проявляется непрерывно рецидивирующим течением заболевания пародонта.

С помощью метода регрессионного анализа установлено, что в основе непрерывно рецидивирующего течения пародонтита у пациентов с ЯБДК и ЯБЖ лежат: плохая гигиена ротовой полости; инфекция Н pylori в антралыгом отделе желудка и ротовой полости, состояние нейрогуморалыюй регуляции верхних отделов пищеварительного тракта с повышением факторов агрессии (эндотелин-1) и срывом механизмов цитоиротекции (мелатонин), цитокиновый дисбаланс и избыточная пролиферация эпителиоцитов десны, сохраняющиеся в динамике лечения заболеваний. Для создания прогностической модели нами обработаны наиболее информативные показатели, что дало возможность оценить различные характеристики значимых факторов (табл. 9)

Нами обследованы 147 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК и ЯБЖ (группа III), которые получали, помимо стоматологического лечения и 7-дневной эрадикационной терапии, мексидол внутримышечно 2 мл 5% раствора 1 раз в день в течение 10 дней в сочетании с местным применением препарата: аппликации 2 мл 5% раствора мексидола 2-3 раза в день в течение 10 дней или инсталляции 2 мл 5% раствора мексидола в пародонтальный карман.

Результаты проведенных исследований показали высокую клиническую эффективность применения мексидола в комплексном лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с ЯБЖ и ЯБДК. На фоне терапии мексидолом все пациенты отметили прекращение болевых ощущений, уменьшение кровоточивости на 2-3-и сутки от начала лечения. Практически по всем определяемым тестам (индекс гигиены, индекс кровоточивости десны, РМА, пародонтальный индекс) на 2-й неделе лечения у больных группы III показатели были существенно ниже, чем у пациентов группы I (табл. 10).

При применении мексидола был отмечен быстрый анальгезирующий эффект. У больных ЯБДК через 1,54 ± 0,48 дня, а у больных ЯБЖ - через 1,87± 0,52 дня боли уменьшались, а через 3-4 дня (в среднем через 3,27±0,35 дня при ЯБДК и 3,67+0,55 - при ЯБЖ) у 94,% и 92,3% пациентов с ЯБДК и ЯБЖ наблюдалось полное исчезновение клинических симптомов заболевания.

Купирование болевого синдрома в короткие сроки на фоне применешга мексидола, очевидно, реализуется за счет транквилизирующего эффекта препарата [Данилова Е.Д. и соавт.,1995; Ларенцова Л.И. и соавт.. 20021 Ппи медикаментозном лечении больных язвенной болезнью длительность болевого синдрома варьировала от 2 до 18 дней и составила в среднем 5,54 ± 0,84 при ЯБДК и 7,15 ± 0,76 при ЯБЖ, что достоверно дольше, чем в группе III, где применяли мексидол (р<0,05).

Диагностическая модель значимости изученных факторов у пациентов с рецидивирующим течением пародонтига _на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки__

Показатель Коэффициент регрессии Ошибка коэф. регрессии 1-критерий Стьюдента Р значение

XI - Возраст старше 35 лет 0,033801167 0,027648001 1,222553751 0,222868614

Х2-УИГР 0,273226771 0,028157342 9,703571212 1,25282Е-18

ХЗ - Н.ру1оп в антральном отделе желудка 0,032051083 0,025224586 1,27062869 0,205266606

Х4 - Н.ру1оп в пародонтальных карманах 0,077244121 0,03632651 2,126384287 0,034638603

Х5 - активный гастрит 0,009335983 0,015853611 1,588886865 0,556570074

Х6 - число клеток десны, иммунопозитивных к эндотелину-1 0,00363052 0,001510764 2,403102623 0,017126073

Х7 - число клеток десны, иммунопозитивных к мелатонину -0,001928333 0,001308888 -1,473259882 0,142178276

Х8 - индекс пролиферации К ¡-67 (%) 0,002449569 0,00094356 2,596093617 0,010094882

Х9 - содержание ИЛ-6 в ротовой жидкости (пг/мл) 0,002649263 0,000482711 5,488301312 1Д6304Е-07

Х10 - содержание ИЛ-10 в ротовой жидкости (пг/мл) 0,003786863 0,000522479 7,247872967 7,958Е-12

XI1 - содержание ИЛ-18 в ротовой жидкости (пг/мл) -0,002342442 0,000615693 -3,804559147 0,000186293

По результатам регрессионного анализа была выведена формула-У= -0,50583+а1Х1+а2Х2+азХз+а4Х4+а5Х5+а6Хб+а7Х7+а8Х8+а9Х9+а1оХю +ацхп,

Если У> 0,935, то можно предполагать у пациента с ЯБДК и ЯБЖ развитие рецидива пародонтита. Если У <0,935, то можно предполагать у пациента с ЯБДК и ЯБЖ стойкую ремиссию заболевания пародонта. При групповой проверке на независимой выборке 40 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК и ЯБЖ по критерию «есть рецидив пародонтита - нет рецидива пародонтита» результативность предложенной диагностической модели обеспечивала 77,5% правильного прогноза.

Ремиссия гингивита и пародонтита легкой степени в группе III была достигнута у всех пациентов, в среднем в течение 6,78+0,37 и 9,75 ± 0,26 дней соответственно, то есть в более сжатые сроки, чем у больных группы I.

В группе III заживление язвенного дефекта наблюдали в сроки от 12 до 28 дней, что составило в среднем 15,87 + 1,43 дней приЯБДК и 18,78±1,32 при ЖЖ. Рубцевание язвы в группе сравнения происходило несколько позже - в течение 17,72±1,37 дней приЯБДК и 21,55+1,33 дняприЯБЖ.

Частота эрадикации Н.ру1оп в антральном отделе желудка (семидневная схема в сочетании с мексидолом) составила 94,1% и 91,9%, в пародонте - 100% и 91,4% соответственно при ЯБДК и ЯБЖ, что соответствовало по эффективности 14-дневной схеме антибактериальной терапии.

Таблица 10

Динамика индексной оценки состояния народонта у больных гингивитом и пародонтитом на фоне ЯБЖ и ЯБДК через 14 дней после лечения с применением

мексидола

Группа пациентов Степень кровоточивости десны РМА Индекс гашены (УИГР)

Пациенты с ХГКГ на фоне ЯБДКи ЯБЖ до лечения, п=97 1,75±0,10 29,44+1,35 2,20+0,10

группы I, п=32 1,34+0,08* 11,45+1,07* 1,22+0,08*

группы П,п=26 1,26+0,07* 13,76+1,23* 1,16+0,08*

группы Ш,п=32 0,98+0,06* * 8,36+1,14* 1,15+0,06*

Пациенты с ХГП легкой степени на фоне ЯБДК и ЯБЖ до лечения, п=184 2,21±0,08 50,27+2,14 2,41+0,06

группы I, п=62 1,45+0,09* 19,33+1,45* 1,27+0,07*

группы П,п=50 1,33+0,08* 15,43+1,40* 1,28+0,07*

группы Ш,п=55 1,23+0,06*# 12,37+1,32* 1,25+0,06*

Пациенты с XI11 средней и тяжелой степеней на фоне ЯБДК и ЯБЖ до лечения, п=189 2,50+0,08 60,44+2,14 2,62±0,07

группы I, п=55 1,92+0,08* 22,16+2,34* 1,32+0,07*

группы И,п=55 1,80+0,10* 18,77+1,75* 1,26+0,10*

группы Ш,п=60 1,56±0,08* * 16,72+1,27* 1,24±0,08*

Примечание. * - показатели имеют достоверные различия со значениями до лечения (р<0,05);" - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе I (р<0,05).

Большинство пациентов, получавших эрадикационную терапию в сочетании с мексидолом, отметили хорошую переносимость курса лечения. Побочные эффекты были отмечены у 20 (13,6%) больных ЯБДК и ЯБЖ: металлический привкус во рту - у 5, головная боль - у 4, кишечная диспепсия - у 9 пациентов.

Анализ регрессии субъективных и объективных симптомов заболеваний пародонта показал, что через 2 месяца от начала лечения ремиссия достигнута в

группе III у всех паи пептон с гингивитом и шро дошитом на фоне ЯБДК, у всех пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени на фоне ЯБЖ и у 32 (91,4%) пациеотов с пародонтитом средней и тяжелой степеней на фоне ЯБЖ Это было достоверно чаще, чем у пациентов группы 1 с пародонтитом средней и тяжелой степеней, когда ремиссия заболевания пародонта констатирована у 60-56,7% пациентов с ЯБДК и ЯБЖ (р<0,05).

Редукция воспаления в слизистой оболочке желудка, пародопте и эрадикация H.pylori после применения мексидола опосредованы его антиоксидантным, противошпоксическим, иммуномодулирующим действием и восстановлением микроциркуляции [Подопригорова В.Г. исоавт., 1999; Шумский A.B., 2005]. Имеются подтверждения антимикробной активности мексидола по отношению ко многим штаммам микроорганизмов, что достигается за счет прямого бактериостатического эффекта и стимуляции фагоцитоза [Муршудли Р.Ч., 2002].

Высокая клиническая эффективность применения мексидола в комплексном лечении больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни была ассоциирована с положительной динамикой количественной плотности эпителиальных клеток десны и желудка, иммунопозитивных к сшггазе оксида азота и мелатонину, нормализацией процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов десны и содержания цитокинов в ротовой жидкости (табл.6-8).

Нормализация нейроэндокринного и иммунного гомеостаза после лечения с применением мексидола обусловливает восстановление баланса между факторами агрессии и цитопротективными свойствами пародонта и слизистой оболочки желудка, что создает благоприятные условия для стойкой ремиссии гингивита и пародонтита у всех больных гингивитом и у 90,4% - пародонтитом.

Представленные данные свидетельствуют о том, что применение мексидола направлено как на достижение ремиссии язвенной болезни, так и обосновано с позиции лечения и профилактики патологии пародонта. Применение мексидола в комплексном лечении пациентов с сочетанной патологией пародонта и язвенной болезнью также может быть рекомендовано пациентам, которым нежелательно проведение 14-дневной схемы эрадикациошюй терапии (кишечная диспепсия, проведение антибактериального лечения вне связи с основным заболеванием в ближайшие 6 месяцев) или имеются ее побочные эффекты. Поликомпонентность действия, отсутствие побочных эффектов определяют мексидол, как один из наиболее перспективных цитопротекторов в пародонтологии и гастроэнтерологии.

На основании полученных результатов различных схем лечения наш! разработана тактика ведения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК и ЯБЖ (рис 1).

Предлагаемая тактика ведения больного воспалительным заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК или ЯБЖ, ассоциированной с H.pylori, позволяет своевременно назначить наиболее эффективную схему лечения, обоснованно оценить эффективность проведенной терапии и прогнозировать стойкость достигнутой ремиссии, а, значит, индивидуально по отношению к каждому пациенту разработать систему лечебных и профилактических мероприятий

Рис.1. Тактика ведения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori.

С целью анализа состояния пародонта у пациентов с постгастрорезекциопными расстройствами, разработки предикторов прогрессирования патологического процесса в пародонте и профилактических мероприятий нами обследованы 42 пациента с болезнью оперированного желудка, группу сравнения составили 30 нацистов, перенесших резекцию желудка по поводу осложненного течения язвенной болезни, не имеющих постгастрорезекционных расстройств.

В структуре постгастрорезекционных синдромов у обследованных больных выявлены: демпинг-синдром (57,1%), синдром приводящей петли, чаще функционального генеза (26,2%), пептические язвы анастомоза (16,7%). На фоне диарейного синдрома и мальабсорбции у 9,5% пациентов отмечено развитие постгастрорезекционной дистрофии, а у 19% - постгастрорезекционной анемии поливалентного генеза.

При анализе состояния пародонта у пациентов группы сравнения установлено, что после хирургического лечения ЯБЖ и ЯБДК при отсутствии отдаленных последствий резекции желудка у 60% пациентов достигается ремиссия заболевания пародонта. Следовательно, после успешного хирургического лечения язвенной болезни в большинстве случаев наблюдается стабилизация патологического процесса в пародонте.

У пациентов с постгастрорезекционными синдромами регистрировали выраженные изменения пародонтальных тканей, представленные хроническим генерализованным пародонтитом средней (57,1%) или тяжелой (38,1%) степеней. Характер поражения пародонта ассоциирован с формой и степенью тяжести постгастрорезекционного синдрома: наиболее тяжелые формы генерализованного пародонтита диагностировали у пациентов с пептическими язвами анастомоза и тяжелым синдромом приводящей петли, развивающимися чаще после восстановления непрерывности пищеварительного тракта по способу Бильрот-И в сравнении с Бильрот-1. Степень изменений в пародонте при хроническом пародонтите нарастала соответственно тяжести постгастрорезекционного синдрома (г=0,733).

Клиническими особенностями пародонтита на фоне постгастрорезекционных расстройств являются выраженная воспалительная реакция в тканях пародонта, глубокие пародонтальные карманы, значительная подвижность зубов, обильные отложения над- и поддесневого камня. Имело место изменение зубной эмали на оральной поверхности зубов, что являлось патошомоничным проявлением гастроэзофагеального рефлюкса.

Тяжесть поражения пародонта на фоне болезни оперированного желудка определяется, в первую очередь, снижением резистентности тканей пародонта на фоне высокой активности факторов агрессии и нарушений моторной и секреторной функций верхних отделов пищеварительного тракта. Тяжесть поражения пародонта связана также с общими нарушениями в организме -мальабсорбцией и вазомоторными расстройствами, имеющими место у обследованных пациентов с постгастрорезекционными синдромами.

Хронический пародонтит у пациентов с постгастрорезекционными расстройствами формируется на фоне длительного энтерогастроэзофагеалыюго рефлюкса (88,1%) с формированием ззофагата (у 66,7% - катарального, у 26,2% -

эрозивного поражения диетального отдела пищевода), при этом показатель времени со значением рН в пищеводе выше 7,0 колеблется от 6 до 34%, составляя в среднем 23,5% времени мониторирования. Следовательно, профилактика энтерогастралыюго и гастроэзофагеального рефлюксов у пациентов с резекцией желудка предполагает снижение степени риска развития тяжелых форм генерализовашюго пародонтита.

Изменения процессов клеточного обновления эпителиоцитов десны у пациентов с постгастрорезекционными расстройствами характеризовались достоверным повышением пролиферативной активности эпителия соответственно тяжести заболевания иародонта (I к-67 - от 37,4±3,5% при пародонтите легкой степени до 50,4±2,1% на 1 кв.мм. десны при тяжелом пародонтите). При этом индекс пролиферации нарастал соответственно продолжительности значений рН в пищеводе более 7,0 (г=0,604), что подчеркивает роль агрессивного энтерогастроэзофагеального рефлюкса в формировании воспалительно-деструктивных изменений пародонта. Индекс апоптоза изменялся менее значительно (от 0,70±0,05 % при пародоштгге легкой степени до 0,88±0,03% на 1 кв.мм. десны при тяжелом пародонтите).

Для пародонтита у пациентов с постгастрорезекционными расстройствами характерна гиперплазия эпителиоцитов десны, имму но позитивных к МО-синтазе, эндотелину-1. Число мелатонин-продуцирующих клеток десны в этой группе пациентов либо не изменялось при пародонтите легкой и средней степени тяжести, либо было понижено при тяжелом пародонтите (табл. 11).

Таблица 11

Количественная плотность эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота и мелатонииу, у пациентов с воспалительными

заболеваниями пародонта на фоне постгастрорезекционных расстройств

Группа обследованных ИО-синтаз-иммунопози-тивные клетки Эндотелии-1-иммунопози-тивные клетки Мелатонин-иммунопози-тивные клетки

Практически здоровые лица, п=25 4,4±0,7 5,2+0,6 12,5+1,1

Пациенты с посттастро-резекщш-онными расстройств ами с пародонтитом легкой степени тяжести, п=2 27,5±2,5* 30,5+2,5* 33,0±2,0*

с пародонтитом средней степени тяжести, п=24 33,9±1,6*# 39,5+2,0*# 14,5±1,2 #

с пародонтитом тяжелой степени, п=16 41,7±2,1*# # 45,9+2,5*## 3,0±0,5*# *

Примечание: расчеты приведены на 1 кв.мм. десны; *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (п<0,05);

- показатели в группе пациентов с пародонтитом средней степени тяжести имеют достоверные различия со значениями у больных легким пародонтитом (р<0,05);

ш „

- показатели в группе пациентов с пародонтитом тяжелой степени имеют достоверные различия со значениями у больных пародонтитом легкой и средней степеней (р<0,05).

Можно предположить, что гипоплазия мелатонин-продуцирующих клеток десны при тяжелом генерализованном пародонтите у пациентов с

постгастрорезекцио иными расстройствами способствует снижению резистентности тканей пародонта, является отражением «срыва» адаптационных механизмов на фоне высокой активности повреждающих факторов.

Воспалительные изменения в пародонте и пролиферативные нарушения в эпителии десны находятся в тесной связи с местным цитокиновым статусом пациентов. Изменение содержания цитокинов в ротовой жидкости при пародонтите на фоне постгастрорезекционных синдромов характеризуется повышением содержания ИЛ-6, -10 и -18 и снижением уровня ИЛ-12 соответственно тяжести патологического процесса в пародонте.

Приведенные данные свидетельствуют о многофакторности патогенеза воспалительных заболеваний пародонта при постгастрорезекционных расстройствах. Его составляют разнообразные по характеру звенья: патологические процессы на уровне целого организма, ротовой жидкости, тканей пародонта. Патохимические, морфологические, иммунные изменения, происходящие в пародонте, сопровождают нарушения обмена веществ в организме, в большей степени белкового и минерального, что определяет прогрессирование деструкции тканей пародонта

Значимыми факторами возшнсновения и прогрессирования воспалительных заболеваний пародонта после резекции желудка являются нарушение эвакуации из культи желудка, выраженность энтерогастроэзофагеального рефлюкса, общие дистрофические изменения в организме, обусловленные мальабсорбцией, и местный нейроэндокринный дисбаланс (оксид азота, эндотелин-1, мелатонин), определяющие высокую активность факторов агрессии и снижение резистетности тканей пародонта. На фоне общей извращенной местной гормональной и цитокиновой регуляции стимулируется пролиферативная способность эпителиоцитов десны, в итоге формируется хронический рецидивирующий воспалительно-деструктивный процесс в пародонте.

Следовательно, пациенты группы риска, страдающие пародонтитом на фоне язвенной болезни, и после резекции желудка нуждаются в более пристальном наблюдении и реабилитации. Нарушение нейрогуморалыюй регуляции верхних отделов пищеварительного тракта лежит в основе возможного прогрессирования структурных изменений в пародонте и гастродуоденальной зоне. Результаты исследования могут быть использованы для динамического наблюдения за пациентами с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при участии как стоматологов, так и гастроэнтерологов, с целью профилактики рецидивирующего и прогрессирующего течения сочетанной патологии.

ВЫВОДЫ

1. Патология пародонта на фоне язвенной болезни в зависимости от локализации пептического дефекта встречается с частотой от 81,9% до 96,8% и представлена хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом всех степеней тяжести. Патология пародонта на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки представлена, в основном, хроническим пародонтитом легкой степени (36,9%) и хроническим генерализованным катаральным гингивитом (21,4%); для язвенной болезни

желудка более типично развитие хронического пародоитита средней (41,2%) или легкой (36,0%) степени тяжести. Хронический генерализованный катаральный гингивит и пародонтит легкой степени чаще возникают на фоне впервые выявленной или редко рецидивирующей язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и сочетаются с неатрофическим гастритом; пародонтит средней и тяжелой степеней сочетается с часто рецидивирующей язвенной болезнью, множественными язвенными дефектами, очаговым атрофическим гастритом.

2. Хронический генерализованнный катаральный гингивит у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки возникает на фоне повышения числа эпителиальных клеток десны и антралыюго отдела желудка, продуцирующих NO-синтазу и мелатошш, при неизмененных показателях эндотелин-1-продуцирующих эпителиальных клеток десны. Отсутствие изменений со стороны основных показателей клеточного обновления и апоптоза эпителиоцитов десны у больных гингивитом позволяет разграничить данную патологию от пародонтита.

3. Гиперплазия эпителиальных клеток десны, продуцирующих эндотелин-1, NO-синтазу и мелатошш, повышение активности пролиферации, апоптоза и показателей антиапоптозного белка bcl-2 в эпителии пародонта являются структурно-функциональной единицей хрошгческого пародонтита. Последующие нарушения этих показателей тесно коррелируют с тяжестью пародонтита и могут выступать в качестве диагностических критериев.

4 Helicobacter pylori является универсальным маркером нарушенного биоценоза ротовой полости при воспалительных заболеваниях пародонта у пациентов с фоновой Helicobacter pybri-ассоциированной патологией. Частота встречаемости Helicobacter pylori в пародонтальных карманах у пациентов с пародонтитом на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки сопоставима с таковой при хроническом хеликобактерном гастрите и положительно коррелирует с показателями гигиены ротовой полости (г= 0,633).

5. Результативность эрадикации Helicobacter pylori в антральном отделе желудка при 7-дневной схеме составляет 74,4-76,3%, при 14-дневной схеме - 9694,6% у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта. Чем тяжелее степень поражения пародонта при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, тем менее эффективна 7-дневная антихеликобактерная терапия. Полнота эрадикации при язвенной болезни в сочетании с пародонтитом средней и тяжелой степеней возможна только при увеличении сроков лечешк до 14 дней.

6. Хронический гингивит на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется повышением содержания в ротовой жидкости интерлейкина-6, интерлейкина-10, интерлейкина-12 и интерлейкина-18; хронический пародонтит возникает при увеличении содержания в ротовой жидкости интерлейкина-6, -10, -18, и низком уровне интерлейкина-12. Дисбаланс цитокинов в ротовой жидкости может служить маркером иммунологических нарушений в ротовой полости, а степень этого сдвига соответствует тяжести воспалительных заболеваний пародонта.

7. Ремиссия воспалительных заболеваний пародонта достигается при заживлении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, эрадикации Helicobacter pylori в ротовой полости и желудке. Клшшко-морфологическая ремиссия воспалительных заболеваний пародонта наблюдается через 2 месяца от начала лечения и характеризуется нормализацией показателей диффузной нейроэндокринной системы, клеточного обновления пародонта и цитокинового баланса в ротовой полости при гингивите и пародонтите легкой степени или их улучшением - при пародонтите средней и тяжелой степеней.

8 Отсутствие морфологической ремиссии при пародонтите средней и тяжелой степени на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки служит основой для клинической манифестации и рецидивирующего течения пародонтита у 40-43,3% пациентов (при семидневной схеме эрадикации) и у 1213,3% больных (при двухнедельной схеме) на фоне срыва основных компенсаторных и адаптационных возможностей организма (гипоплазия мелатошш-продуцирующих клеток десны).

9 Применение мексидола в комплексном лечении повышает эффективность 7-дневной схемы эрадикационной терапии до 94,1-91,9% соответственно при желудочной и дуоденальной локализации язвы, способствует восстановлению количествешюй плотности эпителиальных клеток десны и желудка, продуцирующих синтазу оксида азота и мелатонин, нормализации процессов пролиферации, апоптоза эпителиоцитов десны и цитокинового баланса в ротовой жидкости, достижению ремиссии язвенной болезни и заболевания пародонта у всех больных гингивитом и у 90,4% - пародонтитом.

10. Патология пародонта на фоне постгастрорезекционных синдромов представлена хроническим генерализованным пародонтитом средней (57,1%) или тяжелой (38,1%) степеней. Значимыми факторами прогрессирования воспалительных заболеваний пародонта после резекции желудка являются нарушение эвакуации из культи желудка, выраженность энтерогастроэзофа-геального рефлюкса, общие дистрофические изменения в организме, обусловленные мальабсорбцией, и местный нейроэндокринный дисбаланс (оксид азота, эндотелин-1, мелатонин), определяющие высокую активность факторов агрессии и снижение резистентности тканей пародонта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая установленную в работе высокую частоту воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, рекомендуется включение в стандарты обследования пациента с язвенной болезнью консультации пародонтолога.

2. Для повышения эффективности диагностики и контроля лечения хронического генерализованного катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется использовать анализ количественной плотности клеток десны, экспрессируюших синтазу оксида азота, мелатонин и эндотелин-1, и содержания интерлейкина-6,-10,-12, и -18 в ротовой жидкости

3. Основные показатели пролиферации и апоптоза эпителиальных клеток десны являются маркерами обострения хрошгческого генерализованного пародонтита и могут приметаться в дополнении к клиническим и инструментальным методам диагностики и оценки эффективности лечения.

4. Наличие пародонтита средней и тяжелой степеней у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, определяет необходимость пролонгирования антихсликобактерпой терапии первой линии до 14 дней.

5. Включение в комплексную схему лечения мексидола (внутримышечно 2 мл 5% раствора 1 раз в день в течение 10 дней в сочетании с местным применением препарата: аппликации 2 мл 5% раствора мексидола 2-3 раза в день в течение 10 дней или инсталляции 2 мл 5% раствора мексидола в пародонтальный карман) дает возможность достижения в более сжатые сроки ремиссии воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, и обеспечивает ее сохраните в течение 6 месяцев у 90,4% пациентов.

6. Доклиническими маркерами рецидива заболеваний пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки служат- персистенция H.pylori в аитралыюм отделе желудка и пародонтальных карманах; гиперплазия эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к эндотелину-1, и снижение клеток десны, иммунопозитивных к мелатонину; увеличение индекса пролиферации эпителиоцитов десны по маркеру Ki-67 и содержания в ротовой жидкости интерлейкина-6, -10 и -18, сохраняющиеся в динамике лечения, что необходимо учитывать при планировании и коррекции лечебных мероприятий.

7. Предложен алгоритм лечения и наблюдения больных воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, что позволяет обоснованно подходить к определению тактики и продолжительности терапии пациентов.

8. В диспансерное наблюдение пациентов с резецированным желудком необходимо включение консультации стоматолога один раз в 6 месяцев для своевременной диагностики, лечения и профилактики патологии пародонта. В случае выявления факторов риска прогрессирования заболевания пародонта: постгастрорезекционных синдромов, энтерогастроэзофагеального рефлюкса, гиперплазии клеток десны, экспрессирующих синтезу оксида азота, эндотелин-1, необходимо увеличение частоты профилактических стоматологических обследований пациентов с резецированным желудком.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Островская Л.Ю., Лепилин AB., Осадчук М А Патология пародонта у больных язвенной болезнью: клинико-морфологаческое исследование // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. -№1. - 2000. - С. 12-15.

2. Островская Л.Ю. Пародонтологический статус и иифицированность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью // Материалы 62-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов "Молодые ученые - здравоохранению региона". - Саратов, 2001. - С.233-234

3. Островская Л.Ю, Хариш H.A., Прилепская АН. Новые лекарственные препараты, применяемые при комплексном лечении заболеваний пародонта // Материалы научно-практической конференции врачей интернов СГМУ. - Саратов, 2001. - С.48-49.

4. Островская Л.Ю., Хариш Н.А, Истомина АН. Дисбиотические состояния слизистой оболочки полости рта // Материалы научно-практической конференции врачей-интернов СГМУ. - Саратов, 2001. - С.68-69.

5. Островская Л.Ю., Осадчук М.А., Чиж АГ. Особенности течения воспалительных заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии иколопроктологии.-2001. -Т. 11,№5. Приложение№15. -С.44.

6. Островская Л.Ю., Лепилин A.B., Осадчук М.А. Воспалительные заболевания пародонта у пациентов с Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Материалы 5-го Российского научного форума «Стоматология 2003» - М., 2003. - С. 78-79.

7. Островская ЛЮ. Патогенетические аспекты воспалительных заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. - Т. 13, №5, Приложение №21. - С. 41.

8. Островская Л.Ю. Особенности воспалительных заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Материалы 2-й осенней научно-практической конференции студентов, молодых ученых и специалистов СГМУ: «Медицина Экология. 2004» - Саратов, 2004. - С.83.

9. Островская Л.Ю. К вопросу о механизмах взаимосвязи воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни желудка // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология сегодня и завтра». - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - С. 139-140.

10. Островская Л.Ю., Макарихина Ю.А, Хариш H.A. Кандидоз полости рта как результат нерационального применения мази «Метрогил дента» // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной практической медицины». - Саратов, 2005. - С. 18.

11. Островская Л.Ю., Кобзева Ю.А Анализ аспектов совместного существования пародонтита на фоне соматической патологии: случайность или закономерность? // Материалы 7-й научно-практической конференции «Современные стоматологические технологии». - Барнаул, 2005. - С. 177-178

12. Островская Л.Ю. Эрадикация Helicobacter pylori в профилактике рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // «Успехи современного естествознания». - 2005. - №7. - С.42.

13. Островская Л.Ю. Стоматологический статус больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и его зависимость от эрадикации Helicobacter pylori // «Новые технологии в стоматологии и имплантологии»: Материалы 8-й Всероссийской конференции. - Саратов, 2006. - С. 168.

14. Островская JI.10., Леншшн А В., Осадок М.А. Влияние комплексной эрадикации Helicobacter pylori на стоматологический статус больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Российский стоматологический журнал. -2006. - №2. - С.27-29.

15. Островская Л.Ю., Булкина Н.В. Новые возможности местной антибактериальной терапии воспалительных заболеваний народонта на фоне патологии органов пшцеварешы // Паро до отология. - 2006. - №3. - С 38-41.

16. Островская Л.Ю., Булкина Н.В., Титорепко В А. Новые физиотерапевтические методы лечения заболеваний пародонта // Паро до отология.- 2006. - №4. - С.57-59.

17. Островская Л.Ю., Булкина Н.В. Местная антибактериальная терапия воспалительных заболеваний пародонта на фоне патологии органов пищеварения // Российский медицинский журнал - 2007. - №4. - С 230-232.

18. Островская Л.Ю., Лепшпш А.В., Райгородский Ю.М., Булкина Н.В., Ерокина Н.Л., Лукина Л.В. Применение динамической мапштотерапии с помощью аппарата АМО-АТОС-Э в пред- и послеоперационном лечении пародонта / // Стоматология - 2007. - №4 - С.25-27.

19. Состояние тканей пародонта у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Учебно-методические рекомендации, утв. к изданию ВУНМЦ МЗ и CP РФ; Сост.. Л.Ю.Островская. - Саратов Изд-во СГМУ,1999.- 29с.

20. Новые методы физиотерапевтического лечения заболеваний пародонта: Учебное пособие, утв. к изданию УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России; Сост.: Л.Ю. Островская, Н.В. Булкина, В. А. Титоренко. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2004 - 93с.

21. Островская Л.Ю., Лепилин А.В., Карабушина Я.Г., Исламова Е.А. Клинико-диагностическое значение клеток десны и желудка, продуцирующих сиотазу оксида азота, при заболеваниях пародонта у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2007. -N6. - С.33-36.

22. Островская Л.Ю., Лепилин А.В., Булкина НВ., Осипова ЮЛ,, Масумова В.В., Ерокина Н.Л. Воспалительные заболевания пародонта при Helicobacter руЬп-ассоциированной гастродуоденалыюй патологии (клинико-морфологическое и иммуношстохимическое обследование) // Российский стоматологический журнал. - 2008. - №2. - С.29-31.

23. Островская Л.Ю., Лепилин А.В , Райгородский Ю.М., Ерокина Н.Л , Концов В В. Применение комплекса «КАП-Пародонтолог» при лечении заболеваний пародонта (предварительное сообщение) // Стоматология. - 2008. -№5. - С.31-34.

24. Островская Л.Ю., Лепилин А.В., Карпш Д.В. Показатели цитокинового профиля в оценке течения и эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Российский стоматологический журнал. - 2008. -№5.-С 41-43.

25. Островская Л.Ю., Лепилин АВ, Ерокина НЛ. Состояние тканей пародонта у больных переломами нижней челюсти в сочетании с

воспалительными заболеваниями пародонта в динамике лечения // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - №1. - С. 115-118.

26. Островская Л.Ю., Лепилин A.B., Хариш H.A., Ульянов С.С. Исследование микроциркуляции крови слизистой оболочки десны при воспалительных заболеваниях пародонта // Ангиология и сосудистая хирургия. -2008.-№3. - С.94-95.

27. Островская Л.Ю. Опыт использования мексидола в комплексной терапии больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни // Материалы 9-й Российской научно-практической конференции, посвященной 20-летию стоматологического факультета СГМУ. - Саратов, 2008 -С.85-86.

Подписано в печать 24.09.2008 г. Заказ № 128. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать трафаретная. Усл-печ. л. 2,0 печ.л. Тираж 100 экз.

5ЗД*

Отпечатано с готовых диапозитивов в ЗАО НТЦ «Волгапромстройбезопасность» 413105, г. Энгельс, пр-д Крупской, 73 тел./факс: (8453) 55-32-56