Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Паранеопластическая полиневропатия у больных раком легкого и молочной железы

На правах рукописи

КОРОЛЁВА ЕКАТЕРИНА СЕРГЕЕВНА

ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕВРОПАТИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО И МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.12 - Онкология 14.01.11 - Нервные болезни

28 НОЯ Ш

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск—2013

005539865

005539865

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Алифирова Валентина Михайловна

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург

Защита состоится «_»_2013 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д001.032.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии» СО РАМН (634050, г. Томск, пер. Кооперативный, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН

Автореферат разослан « »___2013 г.

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Гольдберг Виктор Евгеньевич

Официальные оппоненты: Кологривова Елена Николаевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Мирютова Наталья Фёдоровна

доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель неврологического отделения ФГБУН «Томский научно-исследовательский институт курортологи и физиотерапии» ФМБА России

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Фролова И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Парапеопластическая полиневропатия (ППНП) представляет собой часть паранеопластического неврологического синдрома (ПНС), встречается в 3-20% случаев преимущественно рака легкого, молочной железы, яичников и желудка, является причиной стойкой нетрудоспособности больных, приводит к снижению качества их жизни, глубокой инвалидизации, и даже смерти, что объясняет целесообразность научного подхода к данной проблеме [Стефансон К. и др., 1997; Шикарова И.Н., 1999; Дворецкий Л.И., 2003; De BeukelaarJ. е.а., 2006; SaG., CorreiaC. е.а., 2006; HonnoratJ. е.а., 2007; Алексеева О.П. и др., 2008; Никифоров A.C., Гусев Е.И., 2008; Dalmau J. е.а., 2008; Dalmau J. е.а., 2010; Шнайдер H.A. и др., 2012].

Несмотря на активное изучение, поражение периферических нервов при злокачественных опухолях продолжает оставаться проблемой со многими нерешенными вопросами. Это касается не только происхождения и сущности болезни, но и ее связи с определенными локализациями рака [Darnell R., Posner J., 2003; Greenlee J., 2004].

Паранеопластический генез имеют 1% всех полиневропатий, не связанных со сдавлением нервов опухолью, метастатическим поражением нервной ткани, побочными эффектами радиотерапии и химиотерапии (XT), а также метаболическими, сосудистыми, гормональными нарушениями или оппортунистическими инфекциями. Заболевание поражает людей не зависимо от пола и возраста, рода профессиональной деятельности, генетических и социальных факторов, а связано лишь с типом злокачественной опухоли, расположенной за пределами нервной ткани [Гусев Е.И. и др., 1999; Grisold J., DrlikecM., 1999; Forman А., 2004; Левин О.С., 2006].

Паранеопластическое поражение периферической нервной системы (НС) вызвано иммунологическими процессами, которые провоцируются наличием у клеток опухоли и НС перекрестно реагирующих антигенов. Онконевральные белки, экспрессированные в соматических опухолях, распознаются иммунной системой как чужеродные, поскольку в норме продуцируются исключительно в иммунопривилегированных клетках, таких как нейроны. В результате иммунный ответ против гетероорганных антигенов, то есть антигенов, присущих тканям, не гомологичным опухоли, приводит к выработке нейрональных антител и является вторичным после успешного противоопухолевого иммунитета в результате разрушения опухолевых клеток путем апоптоза и получения доступа к внутриклеточным антигенам (особенно в случае NOVA и Ни протеинов). Онконевральные антигены, «упакованные» в маленькие мембранные тельца, переносятся от умирающих опухолевых клеток к дендритным клеткам, а последние в свою очередь мигрируют в лимфатические узлы

и активируют антиген-специфический иммунный ответ. Аутоантитела, циркулирующие в крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), взаимодействуют с теми структурами НС, в которых присутствуют нормальные белки, идентичные нейрональным антигенам, вызывая специфическую дегенерацию НС [Anderson N. е.а., 1987; DalmauJ., Darnell R., 1996; Lang В. е.а., 1996; Banchereau J., SteinmanR., 1998; Posner J., 1999; Филиппов П.П., 2000; Беляков K.M. и др., 2001; Camdessanche J. е.а., 2002; Albert M., Darnell R, 2004; Белоусов П.В. и др., 2007; Шнайдер H.A. и др., 2011].

Высокая актуальность изучения влияния злокачественных новообразований на НС связана также со своевременной диагностикой рака, поскольку клиническая симптоматика ПНС предшествует обнаружению первичной опухоли более чем у 50% онкологических больных. Таким образом, клиническое подозрение в данном случае - это основа успешной работы врачей двух специальностей - неврологов и онкологов [Абелев Г.И., 1997; Takaomi Hanaoka, 1997; Филиппов П.П., 2000; Белоусов П.В. и др., 2007].

Серьезной проблемой, затрагивающей как качество жизни пациентов с диагнозом рака, так и саму возможность проведения жизненно важного противоопухолевого лечения, на сегодняшний день является такое специфическое системное осложнение XT, как нейротоксичность. Большая группа современных высокоэффективных цитостатиков индуцирует клинически значимые, зачастую дозолимитирующие проявления поражения периферической НС, которые требуют модифицирования доз, отсрочки очередных циклов XT или прекращения лечения [Hausbeer F., ScbliskyR., BainS., 2006; ЧуЭ., Де Вита В., 2008; Семенова А.И., 2009].

Механизмы возникновения различных видов нейротоксичности на сегодняшний день окончательно не установлены. Наиболее обоснованным является предположение, что большинство ее проявлений, включая периферическую токсическую полиневропатию, есть результат повреждения тубулина - внутриклеточного белка, играющего ведущую роль в обеспечении нормальной физиологии нервной системы. Понимание патогенеза аксональной дегенерации периферических нервных волокон основано на том, что периферические аксоны и дорсальные ганглии не имеют гематоэнцефалического барьера. Это позволяет метаболитам цитостатиков проникать в нервные волокна путем прямой диффузии из окружающей интерстициальной жидкости и аккумулироваться в них, вызывая повреждения не только тубулина, но и кинезина и актина [Quasthoff S., Härtung Н., 2002; Grotbey А., 2003].

Также остаются нерешенными вопросы дифференциальной диагностики токсической и паранеопластической природы поражения периферической НС у онкологических пациентов.

Цель исследования

Изучить особенности течения полиневропатии у больных раком молочной железы и мелкоклеточным раком легкого, усовершенствовать алгоритмы своевременной диагностики рака с использованием маркеров паранеопластического неврологического синдрома.

Задачи исследования

1. В сравнительном аспекте исследовать неврологические нарушения со стороны периферической нервной системы у больных мелкоклеточным раком легкого и раком молочной железы при наличии/отсутствии противоопухолевой химиотерапии.

2. Провести оценку данных электронейромиографии периферических нервов конечностей у больных паранеопластической полиневропатией с указанными формами рака в условиях лечения противоопухолевыми препаратами и его отсутствия.

3. Оценить вклад аутоиммунного механизма в патогенез поражения периферических нервов конечностей при мелкоклеточном раке легкого и раке молочной железы.

4. Детектировать методом иммуноблоттинга онконевральные антитела в биологическом материале (сыворотке крови), полученном от пациентов, страдающих мелкоклеточным раком легкого и раком молочной железы и изучить возможность их использования, в качестве маркеров паранеопластической полиневропатии, с точки зрения дополнительного метода для своевременной диагностики ассоциированных форм рака.

5. Оценить влияние противоопухолевых препаратов на периферическую нервную систему на основе использования клинического и нейрофизиологического методов исследования, а также определения антинейрональных аутоантител.

Научная новизна

В ходе работы впервые у больных раком молочной железы и мелкоклеточным раком легкого, являющихся ассоциированными с паранеопластической полиневропатией формами злокачественных опухолей, в совокупности проанализированы особенности неврологической картины, клинического течения полиневропатии и данные электрофизиологического исследования периферических нервов конечностей с учетом токсического влияния противоопухолевых препаратов на периферическую нервную систему при условии проведения химиотерапевтического лечения.

Клинические симптомы сенсорно-моторной полиневропатии с симметричным дистальным восходящим характером поражения периферических нервных волокон обнаружены у 93,2% пациентов, страдающих раком молочной железы и мелкоклеточным раком легкого. Аксонально-демиелинизирующий тип поражения периферических нервов конечностей по данным электронейромиографии встречался у 73,9%

обследуемых с указанными формами рака, у которых была проведена элекгронейромиография. При этом преимущественно аксонопатия двигательных волокон п. peroneus в совокупности с демиелинизаций чувствительных волокон п. suralis регистрировались у 54,3% обследуемых.

Установлена взаимосвязь между проведением курсов химиотерапии опухоли, характером неврологических симптомов полиневропатии и свойствами биоэлектрических потенциалов периферических нервов нижних конечностей. Анализ клинической картины показал, что под действием метаболитов цитостатиков страдают преимущественно сенсорные нервные волокна с вовлечением в патологический процесс периферических нервов как нижних, так и верхних конечностей, а также имеет место нарастание моторного дефицита. На фоне проведения противоопухолевого лечения, согласно результатам электронейромиографии периферических нервов нижних конечностей, блоки проведения по моторным волокнам п. peroneus у онкологических больных после противоопухолевого лечения встречались чаще (42,1%), чем у первичных пациентов (28,9%), и демиелинизирующий процесс, соответственно, был более выражен. Высокоамплитудный моторный ответ по волокнам п. suralis, ассоциированный с характерными для токсической полиневропатии симметричными невропатическими болями в конечностях, регистрировался исключительно в группе пациентов, получавших противоопухолевую химиотерапию - 3,4%.

В качестве доказательной базы аутоиммунной природы поражения периферических нервов онконевральные антитела были детектированы методом Вестерн Блотт в сыворотке крови 47,9% больных раком молочной железы и мелкоклеточным раком легкого, среди которых лидирующее место занимали PNMA2 (Ма2/Та) антитела, встречающиеся преимущественно среди женщин с раком молочной железы. В биологических образцах пациентов с диагнозом «мелкоклеточный рак легкого» превалировали IgG к Yo антигенам. Среди нейрональных аутоантител, имеющих отношение к развитию паранеопластической полиневропатии, у пациентов данной выборки обнаружены anti-Hu антитела, ассоциированные с мелкоклеточным раком легкого, и anti-CV2 антитела, ассоциированные с раком молочной железы.

Установлено, что поражение периферической нервной системы паранеопластического генеза является ключевым моментом в своевременной диагностике рака, поскольку возникает в среднем за 14 месяцев до обнаружения злокачественной опухоли у 69% пациентов, страдающих раком молочной железы и мелкоклеточным раком легкого с манифестацией двигательных нарушений в 59,1% случаев. Практически доказано, что отсутствие обнаружения нейрональных аутоантител в биологическом материале онкологических пациентов не исключает диагноза паранеопластической полиневропатии при условии верифицированной малигнизации, наличия клинического синдрома и признаков поражения периферических нервов по данным электронейромиографии.

Практическая значимость

На основании результатов проведенного исследования, можно судить об особенностях течения полиневропатии у больных раком молочной железы и мелкоклеточным раком легкого в зависимости от наличия / отсутствия химиотерапевтического лечения, показать диагностическую значимость онконевральных аутоантител у онкологических пациентов. Это позволяет на научной основе объединить диагностику полиневропатии и ассоциированных с ней злокачественных опухолей в неврологии и онкологии на ранних этапах развития заболевания, а также определить характер и объем лечебных мероприятий сразу после установления клинического диагноза.

Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической практике на кафедре неврологии и нейрохирургии СибГМУ Минздрава России и в клинике НИИ онкологии СО РАМН. Результаты исследования и предложенные рекомендации применяются в диагностике паранеопластической полиневропатии, а также в качестве дополнительного метода для своевременной диагностики рака.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для пациентов, страдающих раком молочной железы и мелкоклеточным раком легкого характерна сенсорно-моторная форма полиневронатии с симметричным дистальным восходящим характером поражения периферических нервных волокон, клинические симптомы которой возникают минимум за 6 месяцев до диагностики злокачественной опухоли.

2. По данным электронейромиографии, являющегося объективным методом исследования периферической нервной системы, у большинства обследуемых с указанными формами рака установлен аксонально-демиелинизирующий тип поражения периферических нервов конечностей.

3. Онконевральные антитела, как маркеры полиневропатии паранеопластического генеза, ассоциированные с раком молочной железы и мелкоклеточным раком легкого, детектированы в сыворотке крови у половины онкологических больных исследуемой выборки.

4. На фоне проведения противоопухолевой химиотерапии преимущественно страдает миелиновая оболочка сенсорных нервных волокон с вовлечением в патологический процесс периферических нервов верхних и нижних конечностей.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012), VII съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Астана, Республика Казахстан, 2012), XIII Сибирской межрегиональной научно-практической конференции с обсуждением смежных вопросов неврологии и офтальмологии «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск-Томск, 2012), VIII Всероссийском съезде онкологов (Санкт-Петербург, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора

Анализ литературы по теме диссертации, планирование исследования, определение цели и задач, выбор методов исследования, проведение клинического, нейрофизиологического и иммунологического блоков настоящей работы, статистический анализ результатов и написание диссертации выполнены лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах печатного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 209 работ: 53 отечественных и 156 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 55 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В настоящую работу включены результаты обследования 88 пациентов с достоверным диагнозом «полиневропатия» и гистологически подтвержденным диагнозом «рак» в возрасте от 29 до 75 лет (в среднем (54,7 ±9,1) лет), находившихся на стационарном лечении в отделении химиотерапии НИИ онкологии СО РАМН, а также обследованных амбулаторно на кафедре неврологии и нейрохирургии СибГМУ Минздрава России за период с 2010 по 2012 г., среди которых 27 больных мелкоклеточным раком легкого I-IV стадии (средний возраст (58,3 ± 6,9) лет) и 61 женщина, страдающая раком молочной железы I-IV стадий (средний возраст (53,1 ±9,5) лет). Сравнение результатов исследования проводили с группой лиц, в которую вошли 24 здоровых добровольца: 4 мужчины и 20 женщин в возрасте от 23 до 46 лет (средний возраст (31,6 ±7,8) лет). Критериями включения в группу здоровых добровольцев были: отсутствие субъективных жалоб со стороны нервной системы, объективной неврологической симптоматики, отягощенного онкологического анамнеза, клинической стадии злокачественной опухоли и хронических заболеваний.

Диагноз «периферическая полиневропатия» устанавливался согласно принятым в 1999 г. критериям ВОЗ. Диагностика ППНП проводилась с использованием унифицированных критериев, предложенных F. Graus и принятых в 2004 г. специальной европейской комиссией по паранеопластическим неврологическим синдромам (Paraneoplastic Neurological Syndrome Euronetwork). Диагностика MKPJI и РМЖ, являющихся ассоциированными с ППНП локализациями рака, основывалась на общих принципах диагностики злокачественных опухолей, включала в себя визуализацию объемного образования

традиционными методами (маммография, ультразвуковое исследование молочных желез, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография или рентгенография грудной клетки) и морфологическое подтверждение по результатам гистологического исследования биопсийного материала. Гистологическое заключение каждого пациента соответствовало последним гистологическим классификациям ВОЗ и медицинской номенклатуре, принятой в нашей стране. Стадия опухолевого процесса определялась с помощью международной классификации TNM (Tumor, Nodus, Metastasis), основанной французским хирургом Пьером Денуаи принятой в 1952 г.

Противоопухолевые препараты, применяемые для медикаментозного лечения опухоли у 48 пациентов исследуемой выборки (35 женщин, страдающих РМЖ и 13 больных MKPJI), обладали экспериментально доказанной периферической нейротоксичностыо, приводили к поражению периферических нервных волокон и развитию токсической полиневропатии. В среднем пациенты получали 8 (6-14) курсов цитостатической XT.

У больных РМЖ применялись схемы противоопухолевого лечения (11,0 (7,0-17,0) курсов XT) с препаратами, нарушающими митоз и обладающими выраженной периферической нейротоксичностью, а также с препаратами - антиметаболитами, вызывающими преимущественно чувствительные нарушения:

- FAC (фторурацил/доксорубицин/циклофосфамид);

- AT (доксорубицин/ доцетаксел или паклитаксел).

Пациенты с MKPJI (6,0 (5,0-8,0) курсов XT) получали медикаментозную терапию по схемам, которые включали производные платины, являющиеся цитотоксическими препаратами алкилирующего действия и приводящие в основном к нарушениям сенсорного характера, цитостатические препараты растительного происхождения со свойственными им сенсорными полиневропатиями и ингибиторы топоизомеразы И:

- ЕР (этопозид/цисплатин);

- CAV (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин).

Выполнялись следующие методы исследования:

1) клинический неврологический метод;

2) клинический онкологический метод;

3) стимуляционная электронейромиография периферических нервов конечностей;

4) определение онконевральных антител в сыворотке крови пациентов методом иммуноблоттинга.

Для сравнительного анализа клинического течения полиневропатии онкологические больные исследуемой выборки были разделены на 4 группы в соответствии с установленной локализацией рака, наличием или отсутствием химиотерапевтического лечения. Первая группа состояла из 26 женщин (30%), страдающих РМЖ, которые не получали XT. Во второй

группе находилось 35 пациенток (40%) с РМЖ и проведенной ХТ. Третью группу составили 14 больных (16%) с МКРЛ без лечения цитостатиками. В четвертой группе находились 13 больных (14%) с МКРЛ после терапии рака нейротоксичными препаратами (табл. 1).

Таблица 1

Распределение по группам обследуемых пациентов, возрастной и половой состав групп

Онкологические больные с ППНП Количество пациентов Средний возраст, лет Пол

Мужчины Женщины

1 группа - РМЖ 26 53,2 0 26

2 группа-РМЖ+ ХТ 35 53,1 0 35

3 группа-МКРЛ 14 58,6 11 3

4 группа -МКРЛ + ХТ 13 57,9 8 5

Итого 88 54,7 19 69

Критерии включения пациентов в исследование:

1. Гистологически подтвержденный диагноз МКРЛ и РМЖ.

2. Наличие курсов цитостатической ХТ у пациентов второй и четвертой групп.

3. Диагноз «полиневропатия», установленный в соответствии с критериями ВОЗ.

Критерии исключения пациентов из исследования:

1. Отсутствие гистологического заключения, соответствующего диагнозу МКРЛ и РМЖ.

2. Проведение противоопухолевой ХТ у пациентов первой и третьей

групп.

3. Наличие метастатического поражения нервной ткани (метастазов в головном и спинном мозге, а также в костях скелета и по ходу периферических нервных стволов), сопровождающееся выраженными неврологическими проявлениями.

4. Инсульт, инфаркт мозга, клещевой энцефалит, менингит, черепно-мозговая травма, кома в анамнезе.

5. Сопутствующие заболевания центральной и периферической НС.

6. Отсутствие клинических признаков полиневропатии.

Исследование биоэлектрических потенциалов периферических нервов нижних конечностей, включая определение скорости проведения импульса (СПИ) по моторным и сенсорным нервным волокнам, проводили по общепринятой методике стимуляционной ЭНМГ на аппарате «Нейрон-спектр 4ВП» с помощью программы Нейро-МВП (фирма «Нейро-Софт») 46 участникам исследования (52,3%), разделенным на две группы. В первой группе находились 17 онкологических пациентов, не получавших противоопухолевого лечения. Вторая группа включала 29 больных получивших в среднем 8 (6-14) курсов ХТ (табл. 2).

Таблица 2

Распределение по группам онкологических пациентов, которым была проведена ЭНМГ, возрастной и половой состав групп

Онкологические больные с ППНП Количество пациентов Средний возраст, лет Пол

Мужчины Женщины

1 группа - пациенты без курсов ХТ рака 17 54,2 3 14

2 группа - пациенты после ХТ рака 29 52,3 4 25

Итого 46 52,9 7 39

Описание методики.

При выполнении ЭНМГ осуществлялась регистрация биоэлектрической активности extensor digitorum brevis, peroneus, 14 L5 Sl и n.suralis, S1-S2 по монополярному типу с использованием накожных, чашечковых регистрирующих электродов с активной отводящей поверхностью 50 мм2, вызванной активацией нервов на протяжении электрическим стимулом.

Нервные волокна на всем протяжении раздражали с помощью поверхностного стимулирующего электрода, который генерировал импульсы прямоугольной формы (установленная длительность импульса 0,1 мс). Интенсивность раздражения регулировалась плавно с помощью клавиатуры компьютера по току (от 0.1 до 100 мА). Кроме одиночных стимулов осуществлялась ритмическая подача последних или пачек стимулов с частотой от 0.1 до 100 Гц. Стимулирующие поверхностные электроды накладывались на нерв в точке его наиболее поверхностного расположения.

Точки стимуляции двигательной порции п. peroneus:

- голеностопный сустав - на передней (тыльной) поверхности сустава

между сухожилиями т. extensor hallucis longus (медиально) и т. extensor digitorum longus (латерально). В случае затруднения поиска точки стимуляции в типичном месте рекомендуется смещение электрода кнаружи от т. extensor digitorum longus;

- ниже головки малоберцовой кости на 4 см;

- выше головки малоберцовой кости на 4-6 см, у наружного края подколенной ямки, у сухожилия т. biceps femoris.

Точка стимуляции п. suralis: задняя поверхность голени на границе средней и нижней трети.

Для оценки состояния периферического нервного аппарата определяли параметры моторного ответа (М-ответа), СПИ по двигательньм и чувствительным нервам, регистрацию F-волны.

Онконевральные антитела детектировали методом иммуноблоттинга с помощью теста Neuronal Antigen Profile EUROLINE (IgG) фирмы

Euroimmun AG (Германия) для качественного определения in vitro аутоантител класса IgG к 6 различным нейрональным антигенам amphiphysin, CV2/CRMP5, PNMA2 (Ма2Яа), Ri, Yo и Ни в плазме крове 48 пациентов исследуемой выборки (54,5%), разделенных на две группы. В первую группу вошли 24 женщины, страдающие РМЖ. Во вторую группу включили 24 пациента с MKPJI. (табл. 3).

Таблица 3

Распределение по группам обследуемых пациентов, возрастной и половой состав групп

Онкологические больные с ППНП Количество пациентов Средний возраст, лет Пол

Мужчины Женщины

1 группа - РМЖ 24 53,5 0 24

2 группа-МКРЛ 24 58,7 17 7

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ SPSS (версия 17.0 for Windows). Описание качественных данных проводилось путем построения таблиц сопряженности с указанием абсолютных и относительных (%) частот встречаемости признаков. Для определения достоверности различий качественных признаков использовали анализ таблиц сопряженности (критерий х2 Пирсона, а также двусторонний точный тест Фишера в случае, если ожидаемое значение хотя бы в одной ячейке таблицы сопряженности было меньше 5). Проверка на нормальность распределения количественных данных проводилась по критерию Шапиро-Вилка. Обобщение результатов исследования проводили с использованием описательных статистик: медиана (Me) и интерквартильный размах (в виде 25 и 75 процентилей, Q1-Q3) - для данных, не соответствующих нормальному закону распределения; среднее значение (М) и стандартное отклонение (сг) - для нормально распределенных данных. Сравнение двух независимых выборок проводили при помощи критерия Стьюдента для нормально распределенных количественных признаков, критерия Манна-Уитни - для сравнения количественных признаков, не подчиняющихся нормальному закону распределения, и порядковых признаков. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05 (р - достигнутый уровень значимости,/? < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проанализировав доступные данные отечественной и зарубежной литературы, освещающие проблему 111ШП у больных МКРЛ и РМЖ, и, учитывая результаты собственных наблюдений, мы можем утверждать, что введение в повседневную практику врачей двух специальностей (онкологов и неврологов) клинической, нейрофизиологической и

лабораторной диагностики поражения периферической НС станет залогом успеха их совместной работы, позволит выйти на качественно новый уровень скрининга полиневропатии паранеопластического генеза и ассоциированных с ней злокачественных опухолей на более ранних стадиях, предоставит возможность дифференциальной диагностики аутоиммунной и токсической природы повреждения периферических нервных волокон, как одного из самых распространенных и дозолимитирующих осложнений противоопухолевой химиотерапии у пациентов с диагнозом рака.

По результатам сравнительного анализа клинического течения полиневропатии в исследуемой выборке неврологические симптомы поражения периферической НС опережали диагностику злокачественного новообразования более чем у половины больных РМЖ и MKPJI - 69%. Онконевральные антитела, синтезируемые иммунной системой в ответ на выработку специфических антигенов клетками опухоли и поражающие периферические нервы, приводили к клинической манифестации полиневропатии у онкологических пациентов в среднем за 14 (6-10) месяцев до визуализации объемного образования традиционными методами. Полученные данные соответствуют многолетним наблюдениям J. Dalmau, J. Honorrat, М. Rosenfeld, которые в своих исследованиях описывают появление неврологических симптомов минимум за 6 месяцев до диагностики рака. Кроме того, нами было установлено, что среди обследуемых с верифицированным диагнозом РМЖ симптомы ППНП возникали до обнаружения малигнизации намного раньше — за 24 (8-30) месяца, чем у больных MKPJI - за 11 (6-12) месяцев (р = 0,008). Сравнение четырех групп пациентов в зависимости от локализации опухоли и наличия/отсутствия ХТ аналогично выявило достоверные различия по данному признаку (р = 0,025). Клиника поражения периферических нервов среди лиц второй группы (РМЖ + ХТ) обнаруживалась значимо раньше, чем среди обследуемых четвертой группы (MKPJI + ХТ) (р = 0,044).

Поражение периферической НС у участников исследования ознаменовали собой преимущественно двигательные нарушения (59,1%) не зависимо от локализации злокачественной опухоли, а патология со стороны одновременно сенсорных и моторных нервных волокон была зарегистрирована лишь у 19,3% больных РМЖ и MKPJI (рис. 1 а).

На момент обследования, когда длительность полиневропатии у пациентов выборки составляла в среднем 25 (11,5-38) месяцев, а 54,5% больным было проведено в среднем 8 (6-14) курсов ХТ, доминировали жалобы сенсорно-моторного характера (66,0%), что позволяет проследить взаимосвязь между продолжительностью неврологического расстройства и все большим вовлечением в патологический процесс чувствительных волокон периферических нервов конечностей. Подобная картина течения заболевания связана, вероятно, не столько с распространением поражения периферических нервных волокон аутоиммунного генеза с течением времени (ростом злокачественной опухоли и накоплением в сыворотке

крови и ЦСЖ онконевральных антител), сколько с применением нейротоксичной цитостатической XT для лечения онкологического заболевания [Gregg R. е.а., 1992; RowinskyE. е.а., 1993; Семенова А.И, 2009], (рис.1 б).

19% i I' ' "

66%

28%

щт

I 1 жалобы на нарушение движения ЩИ жалобы на расстройство чувствительности I I сенсорно-моторные жалобы

Рис. 1. Жалобы пациентов с ППНП: а - первые; б- на момент осмотра.

Наблюдения показали, что у всех участников исследования, страдающих РМЖ и MKPJI, имел место симметричный дистальный восходящий тип поражения периферических нервных волокон [Graus F. е.а., 1986; SmittP., 1995; AntoinJ. е.а., 1999; Rojas-Marcos J. е.а., 2003; Ansari J. е.а., 2004; Antoin J. e.a., 2004; Noto Y. е.а., 2009]. В подтверждение литературным данным, сенсорно-моторная полиневропатия, как наиболее частый вид паранеопластического поражения периферической НС при РМЖ И MKPJI, обнаружена у 93,2% онкологических больных. На момент осмотра проявления полиневропатии сенсорного характера встречались у большинства пациентов выборки (71,6%) и доминировали среди обследуемых после ХТ (85,4%), в сравнении с первичными больными (52,5%) независимо от локализации злокачественной опухоли (табл.4) [AndersonN. е.а., 1987; SmittP., Posner J., 1995; Grisold W. e.a., 1999;

Kawasoe T. e.a., 2006;].

В группе женщин с диагнозом РМЖ после курсов медикаментозного лечения рака чувствительные расстройства обнаруживались статистически значимо чаще - 88,6%, чем среди лиц, страдающих MKPJI и не получавших противоопухолевого лечения - 28,6% (р = 0,002), (табл. 4).

Типичные признаки токсического действия цитостатической ХТ на нервную систему, когда в первую очередь страдают незащищенные гематоэнцефалическим барьером сенсорные нейроны и периферические волокна, у больных РМЖ включали болезненное повышение чувствительности (37,1%), преимущественно, в дистальных отделах ног (31,4%); парестезии (51,4%, из них 48,6% - после лечения опухоли) не только в нижних конечностях (22,9%), но и в руках (14,3%); онемение (80%, из которых 71,4% - после ХТ) кистей (25,7%) и стоп (31,4%), чаще

постоянное; боли в конечностях тянущего характера (62,8%, из них 51,4%- после ХТ) с преимущественной локализацией в стопах и голенях (34,3%), интенсивность которых составила в среднем 5 (4-6) баллов по шкале VAS [Семёнова А.И., 2009].

Согласно нашим наблюдениям, среди больных MKPJI парестезии (23,1%), онемение конечностей (61,5%) и болевой синдром (46,2%) возникали только на фоне ХТ, болезненное повышение чувствительности, т.е. гиперпатия, не встречалось не зависимо от проведения противоопухолевого лечения.

Таблица 4

Характеристика жалоб пациентов в исследуемых группах со стороны периферической нервной системы на момент осмотра, количество наблюдений (п) и % случаев

Группа пациентов Жалобы

сенсорного характера моторного характера

1 -РМЖ п 17 25

(п = 26) % 65,4 96,2

2 - РМЖ + ХТ п 31 33

(п = 35) % 88,6* 94,3

3-МКРЛ п 4 13

(п = 14) % 28,6 92,9

4-МКРЛ+ХТ п 11 12

(и =13) % 84,6 92,3

Всего п 63 83

% 71,6 94,3

Примечание: * - различия статистически значимые между пациентами второй и третьей групп (р < 0,05); р г-з = 0,002.

Слабость мышц конечностей беспокоила практически всех участников исследования (94,3%), без каких-либо различий между формами малигнизаций = 0,216; р = 0,642), встречалась 62,5% онкологических больных до проведения противоопухолевого лечения и у 31,8% обследуемых на фоне курсов ХТ (табл.4). При этом достоверные различия относительно данного симптома, возникающего до проведения цитостатического лечения, получены при сравнении пациентов первой (РМЖ) и второй (РМЖ + ХТ) групп (р < 0,001), пациентов первой (РМЖ) и четвертой (МКРЛ + ХТ) групп (р = 0,016), а также больных второй (РМЖ + ХТ) и третьей (МКРЛ) групп (р = 0,005). Значимо отличались между собой по данному признаку, возникающему после лечения цитостатиками, первая (РМЖ) и вторая группы (РМЖ + ХТ) (р< 0,001), первая (РМЖ) и четвертая (МКРЛ + ХТ) (р = 0,013), вторая (РМЖ + ХТ) и третья (МКРЛ) группы (р = 0,004).

Мышечная слабость изолированно в руках наблюдалась только у женщин, страдающих РМЖ после лечения нейротоксичными

лекарственными средствами (5,7%), исключительно в дистальных отделах ног - у больных с только что верифицированным диагнозом MKPJ1 (92,9%).

Подобные наблюдения наглядно показывают, что ярко-выраженный моторный дефицит лежит в основе поражения периферических нервных волокон практически у всех онкологических пациентов выборки и обусловлен наличием у клеток опухоли и НС перекрестно реагирующих антигенов, для которых в большинстве случаев свойственно поражение двигательных нервных волокон нижних конечностей [Rosenfeld М., PosnerJ., 1993; GrisoldW., DrlikecM., 1999; MallecortC., 2000; Forman A., 2004]. В результате применения высоких доз цитостатиков либо комбинаций нейротоксичных лекарственных средств для борьбы с онкологическим заболеванием вероятно вовлечение в патологический процесс верхних и нижних конечностей, нарастание двигательной дисфункции, с одной стороны [SaijoA. е.а., 2009]. С другой стороны, подобная картина может быть результатом увеличения концентрации нейрональных белков в крови и ЦСЖ по мере роста злокачественного новообразования с течением времени [PsimarasD. е.а., 2010]. Онконевральные антитела, проникающие в ликвор путем пассивной диффузии, также как и противоопухолевые препараты, проходящие через гематоэнцефалический барьер, могут оказывать повреждающие воздействие на двигательные нейроны передних рогов спинного мозга и приводить к демиелинизации двигательных корешков [Стефанссон К., Арнасон Б., 1997; Quastboff S., 2002; Grotbey А., 2003].

В неврологическом статусе всех пациентов, принявших участие в настоящем исследовании, моторные симптомы полиневропатии статистически не отличались от ее сенсорных проявлений (рис. 2). Однако наиболее выраженными нарушениями со стороны периферической НС при двух, ассоциированных с ППНП, локализациях злокачественных опухолей являлись расстройства со стороны двигательных волокон периферических нервов нижних конечностей. Характерными клиническими признаками моторной невропатии явились снижение глубоких рефлексов (100% случаев) и силы мышц конечностей (92,0%).

102% 200%

34% 92% 30% SS%

Снижение сухожплных Снпженпе сгаш мышц Нарушение

рефлексов конечностей конгчносгей 92*'« поверхностной

0 чувствптепностн 9 о

Рис. 2. Неврологические симптомы ППНП, выявленные у онкологических пациентов на момент осмотра (% случаев).

Подобное наблюдение соответствует результатам многократных исследований зарубежных ученых и свидетельствует о том, что самые длинные моторные волокна поражаются онконевральными антигенами в большей степени и в первую очередь по сравнению с сенсорными волокнами, которые вовлекаются в патологический процесс значительно позднее [Hanaoka Т., 1997; Стефанссон К., Арнасон Б., 1997; Беляков K.M., 2001; Minisini А. е.а., 2007].

Снижение силы мышц верхних конечностей выявлено у 24,4% обследуемых общей выборки, по сравнению с первичными пациентами (10%), чаще встречалось у больных после проведения курсов XT (35,4%) и имело место как у женщин с диагнозом РМЖ (40%), так и у больных МКРЛ (23%). Снижение глубоких рефлексов верхних конечностей аналогично лидировало у онкологических больных, получавших противоопухолевое лечение (22,9%) при сравнении с первичными пациентами (2,5%), и в группе обследуемых с РМЖ (28,6%) регистрировалось чаще, чем у лиц, страдающих МКРЛ (7,7%). Полученные наблюдения, с одной стороны, также являются неоспоримым свидетельством негативного влияния цитостатиков на периферическую НС, для которых довольно часто характерно симметричное вовлечение дистальных отделов верхних конечностей. С другой стороны, нельзя исключить поражение моторных волокон периферических нервов верхних конечностей как результат иммунной реакции организма против опухоли (табл. 5).

Нарушения сенсорного характера в исследуемых группах были представлены исключительно нарушениями поверхностной чувствительности и встречались у 93,2% обследуемых (чаще в дистальных отделах ног - 53,4%), ведущее место среди которых занимали первичные больные с диагнозом МКРЛ (100%) (см. рис.2). Гиперестезия (11,4%) и гипестезия (20,0%) верхних конечностей лидировали среди женщин с РМЖ после XT злокачественной опухоли, тогда как у больных, не получавших медикаментозного лечения рака, чаще встречалось нарушение поверхностной чувствительности нижних конечностей (34,6% - РМЖ и 35,7%-КРЛ) (табл. 5).

Установлено, что по результатам клинического обследования практически у всех пациентов данной выборки с диагнозом РМЖ и МКРЛ (93,2%) сенсорно-моторная полиневропатия, как наиболее распространенная форма ПН С (согласно исследованиям, проведенным R. Darnell и J. Posner в 2003 г.) возникала за 6 и более месяцев до появления онкологического заболевания с манифестацией двигательными нарушениями и характеризовалась симметричным поражением дистальных отделов в первую очередь моторных нервных волокон преимущественно нижних конечностей [Antoine J., 2008; HonnoratJ. е.а., 2009]. Результаты соответствуют критериям диагностики ПНПП, предложенным F. Graus в 2004 г. и установленным специальной

европейской комиссией по паранеопластическим неврологическим синдромам.

Таблица 5

Сравнение исследуемых групп онкологических пациентов по распределению и локализации неврологических признаков ППНП, количество наблюдений (п) и % случаев

Неврологические симптомы

Группа пациентов снижение силы мышц конечностей снижение глубоких рефлексов конечностей нарушение поверхностной

верхних нижних верхних НИЖНИХ чувствительности

1-РМЖ (п = 26) п % 3 11,5 24 92,3 1 3,8 26 100 24 92,3

2 - РМЖ+ХТ (п = 35) п % 14 40,0 31 88,6 10 28,6 35 100 32 91,4

3-МКРЛ (п= 14) п % 1 7,7 13 92,9 0 0 14 100 14 100

4 - МКРЛ+ХТ (п= 13) п % 3 25,0 13 100 1 7,7 13 100 12 92,3

Итого (п = 88) п % 21 24,4 81 92,0 12 13,6 88 100 82 93,2

Р 1-2 г нз (0,208) 0,16 нз (0,960) 0,05 нз (0,215) 1,15 - нз (0,729) 0,35

Р 1-3 г нз (0,853) 0,19 нз (0,574) 0,57 нз (0,752) 0,32 - нз(0,763) 0,30

р 1-4 нз (0,566) 0,58 нз (0,799) 0,26 нз (0,799) 0,26 - нз (0,528) 0,64

Р 2-3 г нз (0,079) 1,80 нз (0,941) 0,07 нз (0,071) 1,75 - нз (0,640) 0,47

Р 2-4 2 нз (0,561) 0,59 нз (0,496) 0,69 нз (0,259) 1,14 - нз (0,627) 0,49

ръ-л г нз (0,533) 0,63 нз (0,970) 0,04 нз (0,970) 0,04 нз (0,970) 0,04

Примечание: р- достигнутый уровень значимости; нз - нет статистически значимых отличий; г - критерий с поправкой Йейтса на непрерывность.

Токсическое действие на периферическую НС лекарственных средств, используемых для ХТ рака, наглядно демонстрирует характерное симметричное поражение нервных волокон верхних конечностей у участников нашего исследования, получавших цитостатическое лечение препаратами. Кроме того о токсическом генезе полиневропатии позволяет говорить превалирование нейросенсорных нарушений у больных после курсов ХТ по сравнению с первичными больными, включая наличие

выраженного болевого синдрома, являющегося одним из наиболее ярких проявлений нейротоксичности противоопухолевого лечения, а также нарастание моторного дефицита у пациентов на фоне проведения XT [Gregg R. е.а., 1992; Rowinsky Е. е.а., 1993; Tashima М., 2003].

Нейрофизиологическое исследование периферических нервов нижних конечностей, проведенное первичным пациентам и пациентам после медикаментозного лечения рака, подтверждает данные клинического обследования, касающиеся вовлечения в патологический процесс как двигательных, так и чувствительных периферических нервных волокон.

Согласно исследованию биоэлектрических потенциалов периферических нервов, у 54,3% пациентов, включенных в настоящее исследование, имела место сенсорно-моторная форма полиневропатии независимо от проведения цитостатического лечения. При этом нарушения со стороны двигательных нервных волокон были зарегистрированы у всех онкологических больных (100%) без видимой зависимости от наличия курсов XT и по всей вероятности лежали в основе патологии периферической НС. В пользу такого вывода говорит отсутствие изолированного повреждения чувствительных волокон периферических нервов (рис. 3).

Рис. 3. Распределение онкологических пациентов с ППНП в зависимости от типа поражение периферических нервных волокон (% случаев).

Аксонально-демиелинизирующий тип поражения периферических нервов конечностей лидировал в исследуемой выборке(76,5% больных, не получавших курсы цитостатической ХТ, и 72,4% пациентов после медикаментозного лечения злокачественного новообразования) без статистических отличий между двумя группами (/> = 0,964). Достоверные различия по данному признаку получены при сравнении пациентов, страдающих раком, и здоровых добровольцев (р <0,001) (табл. 6).

Ведущее место в патологии моторных волокон занимала аксонопатия (100%), на что указывают прямые и косвенные признаки ЭНМГ. Согласно критериям изменения параметров М-ответа в зависимости от типа поражения периферической НС В.Н. Команцева (2006), неоспоримыми доказательствами аксональной дегенерации являются уменьшение величины амплитуды проксимального и дистального моторных ответов по волокнам п. peroneus наряду с

■ моторная форма ППНП

сенсорно-моторная форма ППНП

нормальными значениями их длительности, а находящаяся в пределах нормы терминальная латентность в дистальных точках стимуляции подтверждает начало развития патологического процесса нейроиммунного генеза с самых длинных периферических нервов конечностей. Снижение значения средней амплитуды F-волны п. peroneus является второстепенным признаком поражения аксонов.

Таблица 6

Сравнение онкологических пациентов с ППНП и здоровых добровольцев в группах ЭНМГ по характеру поражения периферических нервных волокон, количество наблюдений (п) и % случаев

Тип поражения нервных волокон

Группы ЭНМГ аксональный аксонально-демиелинизирующий

1 - группа без ХТ рака (п = 17) п % 4 23,5 13 76,5

2 - группа после ХТ рака (п = 29) п % 8 27,6 21 72,4

Здоровые доноры (п = 24) п % 1 4,2% 1 4,2%

Итого (п = 70) п % 13 18,6% 35 50,0%

Р\-2 Z нз (0,964) 0,05 нз (0,964) 0,05

/>1-3 Z нз (0,175) 1,38 0,000 4,48

Рг-ъ z нз (0,064) 1,89 0,000 4,74

Примечание: р - достигнутый уровень значимости; из - нет статистически значимых отличий; ъ - критерий с поправкой Йейтса на непрерывность

Повреждение миелиновой оболочки волокон п. peroneus встречалось значительно реже среди пациентов общей выборки (32,6%) и регистрировалось преимущественно в группе обследуемых, получавших цитостатическое лечение (37,9%) по сравнению с первичными пациентами (23,5%). На демиелинизирующий процесс непосредственно указывает снижение СПИ по волокнам п. peroneus. Уменьшение величины терминальной латентности в проксимальной точке стимуляции моторных волокон нерва по сравнению с величиной данного показателя в дистальной точке говорит о демиелинизации проксимальных отделов п. peroneus. Наличие блоков проведения свидетельствует о диффузном повреждении миелина двигательных волокон периферических нервов конечностей. Кроме того, нарушение проводящей системы косвенно отражает снижение минимальной латентности F-волны.

У больных после XT рака блоки проведения регистрировались чаще, (42,1%), чем у первичных пациентов при отсутствии противоопухолевого лечения (28,9%), а значит, процесс демиелинизации был более выражен. Наблюдения соответствуют известным науке данным о диффузном демиелинизирующем процессе, являющимся типичным осложнением химиотерапевтического лечения [Hausbeer F. е.а., 2008; Семёнова А И 2009].

Высокоамплитудный моторный ответ п. suralis, ассоциированный с симметричными невропатическими болями в конечностях, был замечен исключительно среди пациентов после проведения курсов XT рака. Это также одно из наиболее ярко выраженных и дозолимитирующих осложнений противоопухолевого лечения [TashimaM. е.а., 2003; SaijoA. е.а., 2009].

СПИ по сенсорным волокнам п. suralis оказалась снижена более чем у половины больных MKPJI и РМЖ (54,3%), без статистических отличий между группами ЭНМГ, что свидетельствует о распространенном процессе демиелинизации чувствительных нервов конечностей.

Анализируя результаты ЭНМГ, можно отметить, что у пациентов после медикаментозного лечения опухоли демиелинизирующий процесс периферических нервов был более выражен по сравнению с первичными больными и затрагивал преимущественно чувствительные нервные волокна, в связи с чем в клинической картине у обследуемых после XT рака сенсорный дефицит был более очевиден [Quasthoff S. Härtung H., 2002; Hausbeer F. е.а., 2006].

Отсутствие по данным на ЭНМГ признаков изолированного повреждения миелиновой оболочки п. suralis, чаще свойственного нейротоксическому воздействию цитостатиков, вовлечение в патологический процесс волокон n.peroneus у всех обследуемых с изначально аксональной дегенерацией и дальнейшим присоединением демиелинизации свидетельствует о первоначально аутоиммунной природе полиневропатии у больных РМЖ и MKPJI в исследуемой выборке [Hanaoka Т. е.а., 1997; Camdessanche J. е.а., 2002].

Лабораторное исследование плазмы крови онкологических больных на предмет обнаружения аутоантител класса IgG к шести нейрональным антигенам (amphiphysin, CV2/CRMP5, PNMA2 (Ма2/Та), Ri, Yo и Hu) по методу Вестерн Блотт показало, что нейрональные белки присутствовали в крови 47,9% пациентов, принявших участие в исследовании, среди которых лидировали больные РМЖ - 70,8% случаев, а также в крови здоровых лиц группы добровольцев (16,7%), (рис. 4).

Среди 6 типов онконевральных протеинов у больных раком в исследуемой выборке доминировали PNMA2 (Ма2/Та) антитела (31,3%).

Впервые установлено, что в группе женщин, страдающих РМЖ, чаще всего встречались anti-Ma2 антитела (58,3%), на втором месте находились anti-Yo антитела (12,5%), также были детектированы anti-CV2 (8,3%) и anti-Hu белки (4,2%), (табл. 7).

РМЖ ЫКРЛ Здоровые доноры

Рис.4. Онконевральные антитела, детектированные в сыворотке крови онкологических пациентов и здоровых добровольцев (% случаев)

Таблица 7

Распределение онкологических больных с ППНП в зависимости от детектированных в сыворотке крови антител, количество наблюдений (п) и % случаев

Онконевральные антитела Группа обследуемых

1 группа РМЖ (п = 24) 2 группа МКРЛ (п = 24) 3 группа здоровые доноры (п = 24) Итого (п = 72)

п % п % п % п %

Anti-amphiphysin 0 0 0 0 0 0 0 0

Anti-CV2/CRMP5 2 8,3 0 0 0 0 2 2,8

PNMA2 (Ma2/Ta) 14 58,3* 1 4,2 3 12,5** 18 25,0

Anti-Ri 0 0 0 0 0 0 0 0

Anti-Yo 4 16,7 3 12,5 1 4,2 8 11,1

Anti Hu 1 4,2 2 8,3 0 0 3 4,2

Примечание: * - различия статистически значимые между больными РМЖ и пациентами с МКРЛ О < 0,05), р,-2 = 0,001; ** - различия ^статистически значимые между больными РМЖ и здоровыми донорами (р < 0,05), риг- 0,004

Для данного типа злокачественной опухоли, согласно результатам многих исследователей, характерны anti-Ri, anti-CV2 и anti-Yo антитела, первые из которых вообще не были обнаружены в исследуемых биологических образцах [Graus F. е.а., 1993; Darnell J., 2000; Gatti G. e.a., 2003; Ritzinhtaler T. e.a., 2010].

При МКРЛ лидирующее место занимали anti-Yo (12,5%) и anti-Hu антитела (8,3%), anti-Ma2 протеины выделены у небольшого числа пациентов данной группы (4,2%) (см. табл. 2). Опираясь на литературные данные, возможно говорить о том, что с МКРЛ ассоциированы anti-Hu, anti-CV2 и anti-Ma2 белки, два вида из которых детектированы

в сыворотке крови данной группы пациентов [DalmauJ. е.а., 1992; Antoine J. е.а., 1998; KuronumaK. е.а., 2000; Ansari J. 2004; Ritzinhtaler Т. е.а., 2010].

Полученные результаты исследования позволяют предположить наличие у пациентов с нетипичными для опухоли антителами второго злокачественного новообразования и говорят о необходимости дальнейшего обследования женщин с диагнозом РМЖ и обнаруженными в плазме крови PNMA2 и anti-Hu белками на предмет выявления рака легкого. Поэтому больным МКРЛ (женщин - 8,3%) с anti-Yo антитело-позитивными результатами лабораторного исследования требуется детальное обследование на предмет обнаружения гинекологических опухолей.

В настоящее время антитела к белкам, участвующим в развитии ППНП до конца пе изучены, но, как известно из литературных данных, в патогенезе сенсорно-моторной полиневропатии аутоиммунного генеза чаще всего участвуют anti-Hu и anti-CV2 антитела, которые встречались у 12,5 % больных РМЖ и 8,3% обследуемых с МКРЛ [Bechich S. е.а., 2000; Mallecort С., 2000; Ansari J., 2004; Minisini А. е.а., 2007].

Anti-Ma2 антитела, ассоциированные с энцефалитом, оказывающим в типичных случаях повреждающее действие на лимбическую систему, гиппокамп, гипоталамус, ствол мозга [GrausF. е.а., 2001; VedelerC. е.а., 2011], и anti-Yo антитела к антигенам цитоплазмы клеток Пуркинье мозжечка [Cunningham J., е.а., 1986; Peterson К. е.а., 1992], обнаруженные у пациентов данной выборки, клинически никак себя не проявляли. Возникает вопрос, можем ли мы ожидать дальнейшего развития клинической картины поражения вышеуказанных отделов нервной системы или же эти типы антител никак не проявят себя в отношении развития ПНС у пациентов исследуемой группы. Решить подобные задачи возможно только с помощью дальнейшего наблюдения и проведения новых научных экспериментов.

У 16,7% женщин с диагнозом РМЖ в сыворотке крови были обнаружены сразу два типа онконевральных антител - anti-Ma2 и anti-Yo белки. Подобное явление зарегистрировано в 2004 г. в нейроиммунологической лаборатории университетского госпиталя Бергена в Норвегии при проведении скрининга на онконевральные аутоантитела 3679 сывороток пациентов, страдающих ПНС и ассоциированными с ним формами рака. При этом 555 сывороток крови исследовали на предмет обнаружения класса IgG по методу иммуноблоттинга. Аутоантитела были детектированы в 11,9% сыворотках, парные протеины встречались в 7,6% образцов (anti-CV2 и anti-Hu антитела, anti-CV2 и anti-Yo антитела, anti-amphiphysin и anti-Hu антитела), более двух онконевральных белков в одном образце крови обнаружено не было.

Обобщая результаты данного исследования можно сказать, что все пациенты выборки соответствовали достоверным критериям диагноза ППНП. Лабораторная диагностика специфических антител, несомненно, доказывает паранеопластическуго природу полиневропатии. Однако если даже не удалось обнаружить онконевральные антитела, но диагностирована и гистологически верифицирована патогномоничная злокачественная опухоль, есть клинический ПНС и классические признаки поражения периферических нервов по данным ЭНМГ, диагноз ППНП является единственно правильным.

ВЫВОДЫ

1. У 93,2% пациентов, страдающих раком молочной железы и мелкоклеточным раком легкого, выявлены клинические симптомы сенсорно-моторной полиневропатии с симметричным дистальным восходящим характером поражения периферических нервных волокон конечностей.

2. Клиническая манифестация полиневропатии возникает у 69% больных исследуемой выборки в среднем за 14 (6-10) месяцев до диагностики злокачественного новообразования и проявляется двигательными нарушениями в дистальных отделах нижних конечностей. У пациентов с верифицированным диагнозом «рак молочной железы» признаки паранеопластической полиневропатии предшествуют обнаружению опухоли намного раньше - за 24 (8-30) месяцев, чем у пациентов с мелкоклеточным раком легкого - за 11 (6-12) месяцев.

3. Аксонально-демиелинизирующий тип поражения периферических нервов с преимущественно аксонопатией двигательных волокон и демиелинизаций чувствительных волокон обнаружен нейрофизиологическим методом у 54,3% с мелкоклеточным раком легкого и раком молочной железы вне зависимости от наличия/отсутствия противоопухолевого лечения.

4. По данным регистрации биоэлектрических потенциалов периферических нервов нижних конечностей у пациентов после курсов химиотерапии рака блоки проведения по моторным волокнам встречались чаще (42,1%), чем у первичных пациентов (28,9%).

5. Онконевральные антитела в сыворотке крови, являющиеся маркерами паранеопластической полиневропатии, детектированы методом иммуноблотгинга у 47,9% больных раком молочной железы и мелкоклеточным раком легкого. При этом лидирующее место занимают РЫМА2 (Ма2/Та) белки (31,3%), а у 16,7% пациентов, страдающих раком молочной железы, одновременно присутствуют два типа нейрональных протеинов - апії-Ма2 и апІі-Уо антитела.

6. АгПі-Ма2 антитела впервые выявлены у 58,3% женщин, страдающих раком молочной железы, и агйі-Уо антитела - у 12,5% больных мелкоклеточным раком легкого.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с жалобами на слабость в конечностях или чувствительные нарушения периферического характера, классической клинической картиной симметричной дистальной полиневропатии и отсутствием других причин поражения периферической нервной системы должны быть обследованы на предмет диагностики паранеопластической полиневропатии и ассоциированных с ней злокачественных опухолей -рака молочной железы и мелкоклеточный рака легкого (маммография, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная или магнитно-резонансная томография легких).

2. При неврологическом обследовании пациентам, страдающим раком молочной железы и мелкоклеточным раком легкого, с клиническими симптомами поражения периферической нервной системы следует проводить нейрофизиологическое обследование (электронейромио-графию), которое является универсальным, доступным методом, а также имеет высокую диагностическую ценность для выяснения характера и объема поражения периферических нервных волокон.

3. Исследование крови по методу иммуноблоттинга с помощью высокоспецифичного набора Neuronal Antigen Profile EUROLINE, с целью качественного определения in vitro аутоантител класса IgG, являющихся диагностическими маркерами полиневропатии и ассоциированных с определенными локализациями рака, является вторым этапом в обследовании лиц, подозрительных в отношении паранеопластического неврологического синдрома и облегчает онкологам диагностический поиск опухоли, делая его направленным.

4. Пациенты с классическим клиническим синдромом поражения периферических нервов, подтвержденным данными электронейромио-графии, и антитело-позитивными результатами лабораторной диагностики, злокачественную опухоль у которых не удалось обнаружить традиционными методами визуализации, должны проходить онкологическое обследование каждые 3-6 месяцев и находиться под наблюдением врача невролога.

5. У пациентов с полиневропатией, обнаруженной клиническим и нейрофизиологическим методами, наличием двух типов онконевральных белков в плазме крови, характерных для различных локализаций злокачественных опухолей, и гистологически верифицированным диагнозом рака, патогномоничным одному из детектированных паранеопластических антител, необходимо проводить диагностический поиск второй злокачественной опухоли, свойственной обнаруженным антителам. Отрицательные результаты не исключают наличие малигнизации, говорят о необходимости повторного обследования через 3-6 месяцев, динамического наблюдения таких больных у онколога и невролога.

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Королёва Е.С. Клинические формы паранеопластической полинейропатии и ее отличие от токсической, возникшей на фоне проведения химиотерапии в группе пациентов со злокачественными опухолями [Текст] / В.М. Алифирова, В.Е. Гольдберг, Е.С.Королёва, Н.В. Пугаченко, Н.С. Новикова // Актуальные вопросы неврологии (Сборник научных работ 10-й межрегиональной с международным участием научно-практической конференции с обсуждением смежных вопросов неврологии и эндокринологии). - Новосибирск - Томск, 2011. -С. 40-45.

2. Королёва Е.С. Анализ клинических и нейромиографических показателей у пациентов с полинейропатией в клинике неврологии СибГМУ за 2009-2010 годы [Текст] / Н.С. Новикова, В.М. Алифирова, Е.С. Королёва // Актуальные вопросы неврологии (Сборник научных работ 10-й межрегиональной с международным участием научно-практической конференции с обсуждением смежных вопросов неврологии и эндокринологии). - Новосибирск - Томск, 2011. - С. 69-77.

3. Королёва Е.С.. Патогенетические и иммунологические аспекты паранеопластической полиневропатии [Текст] / Е.С. Королёва,

B.М. Алифирова // Актуальные вопросы неврологии (Сборник научных работ 11-й межрегиональной научно-практической конференции с обсуждением смежных вопросов неврологии и лучевой диагностики). -Новосибирск - Томск, 2011. - С. 52-58.

4. Королёва Е.С. Особенности поражения периферической нервной системы у больных паранеопластической полиневропатией [Текст] / Е.С.Королёва, В.М. Алифирова //Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. - Нижний Новгород, 2012. -

C. 387-388.

5. Королёва Е.С. Сравнительный анализ клинических и электронейромиографических показателей у пациентов с вторичной полиневропатией [Текст1 / Е.С. Королёва, Р.Б. Цыренжапова, В.М. Алифирова, Н.С. Новикова // Бюллетень сибирской медицины. -2012. - Т. 11. № 3. - С. 43-47.

6. Королёва Е.С. Особенности течения паранеопластической полиневропатии у пациентов с раком молочной железы после химиотерапии цитостатиками [Текст] / Е.С. Королёва, В.Е. Гольдберг, В.М. Алифирова, Е.И. Симолина, Н.О. Попова // Сибирский онкологический журнал. -2012. - № 4. - С. 25-29.

7. Королёва Е.С. Поражение периферической нервной системы аутоиммунного и токсического генеза у пациентов с раком молочной железы после химиотерапии цитостатиками [Текст] / Е.С.Королёва, В.Е.Гольдберг, Е.И. Симолина, Н.О.Попова // Материалы VII съезда онкологов и радиологов стран СНГ. - Астана, 2012. - С. 437-438.

8. Королёва Е.С. Онконевральные антитела в диагностике иаранеопластической полиневропатии у пациентов с раком молочной железы [Текст] / Е.С. Королёва, В.М. Алифирова // Актуальные вопросы неврологии (Сборник научных работ 13-й межрегиональной научно-практической конференции с обсуждением смежных вопросов неврологии и офтальмологии). - Новосибирск - Томск, 2013. - С. 112.

9. Королёва Е.С. Роль онконевральных антител паранеопластической полиневропатии в ранней диагностике рака [Текст] / Е.С. Королёва, В.Е. Гольдберг, В.М. Алифирова, Е.И. Симолина // Сибирский онкологический журнал. - 2013. - № 1. -С. 28-31.

10. Королёва Е.С. Паранеопластическая полиневропатия у пациентов, страдающих мелкоклеточным раком легкого и раком молочной железы до и после проведения химиотерапии [Текст] / Е.С. Королёва, В.Е. Гольдберг, Е.И. Симолина // Материалы VIII съезда онкологов «Онкология XXI века - от научных исследований в клиническую практику». - Санкт-Петербург, 2013. - С. 367.

11. Королёва Е.С. Клиническое, нейрофизиологическое и иммунологическое обследование онкологических пациентов с поражением периферических нервов [Текст] / Е.С. Королёва, В.М. Алифирова, В.Е. Гольдберг, Н.С. Новикова, И.А. Жукова // Бюллетень сибирской медицины. -2012. - Т. 11. № 3. - С. 43-47.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

М-ответ - моторный ответ по периферическому нерву MKPJI - мелкоклеточный рак легкого НС - нервная система

ПНС - паранеопластический неврологический синдром

ППНП - паранеопластическая полинейропатия

РМЖ - рак молочной железы

СПИ - скорость проведения импульса

ХТ - химиотерапия

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

ЭНМГ - электронейромиография

Подписано в печать 09.11.2013. Тираж 100 экз. Заказ № 361. Отпечатано на участке оперативной полиграфии ООО «Печатная мануфактура». 634055, г. Томск, а/я 3967. Тел./факс (3822) 49-31-19, тел. (3822) 49-00-74. E-mail: pechat@tomsk.ru