Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация седативного компонента премедикации методом оценки сверхмедленных биоэлектрических потенциалов

На правах рукописи

МОСКАЛЕВА Марина Александровна

ОПТИМИЗАЦИЯ СЕДАТИВНОГО КОМПОНЕНТА ПРЕМЕДИКАЦИИ МЕТОДОМ ОЦЕНКИ СВЕРХМЕДЛЕННЫХ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКИХ ПОТЕНЦИАЛОВ

14.00.37-анестезиология иреаниматология 03.00.13- физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2004

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии и

Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

доцент Малышев Юрий Павлович; кандидат медицинских наук, доцент Заболотских Наталья Владимировна.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Эстрин Владимир Владимирович, доктор медицинских наук, профессор;

Абушкевич Валерий Гордеевич, доктор медицинских наук, профессор.

Ведущая организация Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова.

Защита состоится «_»_2004 в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема оптимизации седативного компонента премедикации несомненна актуальна, так как страх перед операцией испытывают 60-80% больных (Lee H.W., et all, 1990; Gonzalez Martinez M.T, 1993). Но решение этой проблемы весьма неоднозначно, ведь до сих пор среди анестезиологов нет единого мнения относительно стандартного назначения премедикации у всех больных (Малышев Ю.П., 2001).

Определить эмоциональный статус больного можно с помощью способов психологического тестирования (например, тест M MPI, опросники Спилбергера и самочувствия, активности и настроения-САН). Психологические тесты позволяют оценить психоэмоциональное состояние больного, но процесс тестирования является трудоемким, отчасти субъективным, требует участия психиатра и/или психолога, что может существенно отсрочить начало операции. Поэтому до сих пор не выработан единый подход к определению эмоционального статуса больных перед оперативным вмешательством, которым могли бы широко пользоваться анестезиологи, а в дальнейшем и выборе необходимой премедикации (Малышев Ю.П., 2001; Нехотина И.В.,Ветшева М.С.,2002).

Седативный эффект используемых средств - важнейшая из основных задач премедикации (Нехотина И.В., Ветшева М.С., 2002; Федоровский Н.М., 2002; Willian Е. et al., 2001). Для её решения применяют разные группы препаратов (снотворные, бензодиазепины, антигистаминные, а2-адреномиметики, наркотические, нейролептики и др.). Однако их выбор в конкретной клинической ситуации субъективен (Дж.Э. Морган-мл., Мегид С. Михаил, 2003; Craft T.M., Upton P.M., 1997).

Для определения функционального состояния больного в предоперационном периоде получил распространение метод регистрации сверхмедленных биоэлектрических потенциалов (Заболотских И.Б., Малышев Ю.П., 2002). Поэтому представилось актуальным усовершенствовать технологию медикаментозной коррекции (седативного компонента премедикации) нарушенного предоперационного эмоционального статуса в зависимости от исходного

I РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I

БИБЛИОТЕКА I

функционального состояния больного, определяемого методом омегаметрии, на модели больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ДПК). Для достижения седативного эффекта премедикации использовали наиболее популярные в этом плане препараты - бензодиазепины (Kain Z.N., et all., 1997) и клофелин (Kiriachkov 1.1., et all, 2000), обладающий к тому же и анксиолитическим эффектом (Maze М, 2003; Tonner P.H, 2003).

Цель работы: совершенствование премедикации на основе объективизации определения предоперационного эмоционального состояния по сверхмедленным биоэлектрическим потенциалам.

Задачи исследования:

1. Определить составляющие эмоционального состояния и их характеристики у здоровых людей и больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки психометрическим методом (тест MMPI, опросник Спилбергера, опросник самочувствия, активности и настроения).

2. Изучить взаимосвязь психометрических тестов с характеристиками омега-потенциала и определить маркеры эмоционального состояния здоровых людей и больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки методом омегаметрии.

3. Установить омегаметрические детерминанты эффектов диазепама, тофизопама и клофелина, используемых в премедикации, на составляющие эмоционального состояния (преобладание гипнабельности, или тревожности, или сбалансированность эмоциональной сферы) у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Усовершенствовать седативный компонент премедикации на основе объективизации эмоционального статуса.

Научная новизна исследования: • Впервые выявлена взаимосвязь эмоционального статуса, определенного психометрическими методами, здоровых лиц и больных ЯБЖ и ДПК со временем стабилизации омега-потенциала.

• Установлено, чем больше время стабилизации омега-потенциала, тем выше уровень тревоги. На этой основе разработан способ определения уровня тревожности (патент на изобретение № 2177247,2001).

• Впервые методом омегаметрии изучены эффекты влияния бензодиазепинов (диазепам, тофизопам) и агониста аг-адренорецепторов (клофелин) на динамику эмоционального состояния в предоперационном периоде.

Научно-практическая значимость работы:

• Создана технология объективного определения эмоционального статуса (преобладание гипнабельности или тревожности, или сбалансированность эмоционального состояния) на основе метода омегаметрии.

• Усовершенствованная технология медикаментозной коррекции нарушенного эмоционального состояния способствовала оптимизации выбора индивидуальной премедикации и снижению частоты одного из анестезиологических осложнений - неэффективной премедикации.

Апробация работы. Работа апробирована в Кубанской государственной медицинской академии и Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии на совместном заседании кафедр анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС и нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии для ФПК и ППС. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции «Механизмы функционирования висцеральных систем», посвященной 150-летию И.П. Павлова, Санкт-Петербург (1999), на II, III и IV Всероссийских конференциях с международным участием «Проблемы анестезиологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии» (1999, 2000, 2002), на региональных конференциях Краснодарской краевой общественной организации анестезиологов и реаниматологов (2000), на II Съезде анестезиологов и реаниматологов Юга России (2003).

Публикации и внедрение в практику. По материалам диссертации в центральных журналах опубликовано 10 научных работ. Получен патент на изобретение: «Способ определения тревоги человека» (патент на изобретение № 2177247, 2001). Результаты исследований используются в отделении анестезиологии Краснодарской краевой клинической больницы им. СВ.

Очаповского, в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, на кафедре анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит' 128 отечественных и 93 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 23 рисунками, содержит 8 таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В работе обобщены и представлены результаты исследован..!, проведенных у 99 здоровых лиц в возрасте от 23 до 40 лет (мужчин - 40, женщин -59) и 166 больных ЯБЖ или ДПК в возрасте от 22 до 58 лет (мужчин - 85, женщин -81).

Методическое и приборное обеспечение исследования представлено в табл. 1. Обследование включало: психологическое тестирование (табл.1) и регистрацию сверхмедленных биоэлектрических потенциалов (омегаметрия). Для определения функционального состояния здоровых людей и больных ЯБЖ и ДПК применяли специально разработанный аппаратно-компьютерный комплекс «ОМЕГА-4». За 1-3 дня до операции методом омегаметрии (Заболотских И.Б., 1997) определяли стабилизированный в фоне омега-потенциал. Его регистрировали в течение 10 мин, в состоянии спокойного бодрствования пациентов (в положении лежа с закрытыми глазами). Использовали неполяризующиеся жидкостные хлорсеребряные электрофизиологические электроды, разработанные в лаборатории физиологии Института мозга человека РАН (г. Санкт-Петербург). Один из электродов располагали в области центральной точки срединной линии > лба, а другой - на тенаре кисти. Из многочисленных характеристик омега-потенциала анализировали: время его стабилизации, то есть время выхода исходных величин омега-потенциала на плато, а также фоновые значения омега-потенциала.

Таблица 1

Методическое и приборное обеспечение обследуемых лиц

№ п/п Метод Материальное обеспечение Показатели

1. Психологическое тестирование Бланки: Шкала тревоги ММР1 (в баллах): -низкий уровень - от 0 до 3 -высокий уровень от 3 до 5

теста ММР1

опросника Спилбергера Уровень реактивной и личностной тревоги (в баллах): -до 40-низкая; --от 41 до 45- умеренная; -более 45 - высокая

опросника САН Оценка самочувствия, активности и настроения (норма от 5 до 5,5 баллов)

2. Исследование сверхмедленных биоэлектрических потенциалов Усилитель постоянного тока «Омега-4». Жидкостные хлорсеребряные -электроды ЭСЛ-43-07 (гос.рег_№2875-98) Время стабилизации омега-потенциала в фоне Величина фонового омега-потенциала

Психологическое тестирование проводили после регистрации исходного фонового омега-потенциала. Через 1,5-2 часа после 1-го приема препарата и на следующий день после 2-го приема препарата в предоперационном периоде проводили повторные регистрации омега-потенциала, где определяли значения фонового омега-потенциала, а также его изменения. В зависимости от исходного эмоционального состояния (по данным омегаметрии) здоровых лиц и больных разделили на группы: 1-я - преобладание гипнабельности; П-я -сбалансированность эмоциональной сферы; Ш-я - преобладание тревоги. В предоперационном периоде в зависимости от назначенного в премедикации препарата больных разделили на подгруппы:

1-я (п=56) - принимали атипичный бензодиазепин - тофизопам по 0,05 г внутрь; 2-я (п=52) - бензодиазепин длительного действия - диазепам в дозе 0,01 г внутрь; 3-я (п=58) - назначали агонист а2-адренорецепторов - клофелин 0,000075 г под язык.

Цифровые материалы диссертации обработали на персональном компьютере ATLON 1000 MHz / 128MB / 20GB / 3,5"/ 32 Mb AGP с помощью стандартного пакета статистических функций программы «Office XP».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Характеристика эмоционального состояния здоровых людей и больных ЯБЖ и ДПК на основе психометрического тестирования

По результатам теста MMPI, где использовали только шкалу тревоги, у здоровых лиц и больных ЯБЖ и ДПК выявлено 2 характеристики эмоционального состояния - это обследуемые с низким или высоким уровнем тревоги. В табл. 2, 3 представлены характеристики эмоционального состояния, определенные методом психологического тестирования, здоровых лиц и больных ЯБЖ и ДПК.

Для здоровых лиц с низким уровнем тревоги (тест MMPI) был характерным и низкий уровень реактивной и личностной тревожности (опросник Спилбергера) на благоприятном фоне самочувствия (опросник САН), активности и настроения (табл.2). Больные ЯБЖ и ДПК - отличались нарастанием реактивной и личностной тревожности (опросник Спилбергера) до границ её умеренных значений, сниженным фоном самочувствия (опросник САН), активности и настроения (табл.3).

При высоком уровне тревоги (тест MMPI), как у здоровых лиц, так и у больных ЯБЖ и ДПК наблюдали нарастание реактивной и личностной тревожности (опросник Спилбергера) до её высоких значений. У больных, в отличие от здоровых лиц, самочувствие и настроение соответствовали неблагоприятному фону. Для них была характерна эмоциональная возбудимость, особая склонность к проявлению тревоги и страха, опасения и чувства внутренней неполноценности. Это приводило к своеобразному «застреванию ситуации», что сопровождалось пролонгированием эмоционального стрессирования и означало интенсификацию тревожного синдрома в предоперационном периоде.

Таблица 2

Характеристика эмоционального состояния здоровых лиц по ПСИ-тесгам

ТестММР!

Показатели (в баллах) Низкий уровень тревоги (п=46) Высокий уровень тревоги (п=43)

Шкала тревоги 2,3 ±0,42- 4,2 ±0,31 *

Опросник Спилбергера

Реактивная тревожность 36,1 ±2,41 50 ±3,1«

Личностная тревожность 40,0 ±1,52 56,4 ±2,41 *

Опросник САН

Самочувствие 5,2 ±0,31 4,4 ± 0,41й'

Активность 5,0 ±0,30 4,4 ±0,52

Настроение 5,3 ±0,21 4,4 ±0,41 1

Примечание: *- (р<0,01) и - (р<0,05) по отношению к лицам с низким уровнем тревоги

Таблица 3

Особенности эмоционального состояния обследуемых больных ЯБЖ и

ДПК по ПСИ-тестам

Показатели (в баллах) Низкий уровень тревоги (п=54) Высокий уровень тревоги (п=98)

ТестММР!

Шкала тревоги 2,8 ± 0,42 4,4 ± ОДР

Опросник Спилбергера

Реактивная тревожность 42,8 ±1,14 49,6 ±1,42»

Личностная тревожность 42,3 ± 1,82 50,7± 1,41*

Опросник САН

Самочувствие 4,1 ±0,62 3,4±0,31*

Активность 4,3 ±0,71 4,5± 0,29

Настроение 4,1 ±0,71 3,8 ±0,42*

Примечание: *- р<0,01 по отношению к больным с низким уровнем тревоги

Таким образом, у здоровых лиц и больных ЯБЖ и ДПК психометрическим методом определены две составляющих эмоционального состояния - низкий и высокий уровень тревоги, причем здоровые лица с низким уровнем тревоги (НУТ) характеризовались низкой реактивной и личностной тревожностью на

благоприятном фоне самочувствия, активности и настроения. Больных с НУТ отличало нарастание реактивной и личностной тревожности до умеренных значений на сниженном фоне самочувствия, активности и настроения. Здоровые лица с высоким уровнем тревоги (ВУТ) характеризовались нарастанием реактивной и личностной тревожности на сниженном фоне показателей самочувствия и настроения. ВУТ у больных соответствовал высокому уровню реактивной и личностной тревожности на неблагоприятном фоне показателей самочувствия и настроения.

2. Взаимосвязь психометрических тестов с характеристиками омега-потенциала и определение маркеров эмоционального состояния здоровых людей и больных ЯБЖ и ДПК методом омегаметрии

На основе корреляционного анализа между шкалой тревоги теста MMPi и характеристиками омега-потенциала (рис.1) у обследуемых лиц обнаружена следующая физиологическая закономерность: чем больше время стабилизации омега-потенциала, тем выше уровень тревоги.

Распределение здоровых лиц и больных ЯБЖ и ДПК на группы (рис.2) показало, что состояние тревоги доминировало, как у здоровых, так и у больных. Возможно, такое эмоциональное состояние у здоровых людей, в целом являлось

проявлением личности, а у больных было вызвано беспокойством за исход оперативного лечения.

| Здсюовые лииа 1 Тревога Гипнаб. 483% ^^^^^^^ Сбалан 29,2% Больные ЯБЖ и ДПК Гипнаб. ГЙЙхжхЙххУЯ**^^ ^^^^^^^^^^^^^^ Сбалан Тревога 17-1% 64,5%

Рис.2. Распределение здоровых и больных ЯБЖ и ДПК в зависимости от эмоционального состояния (по данным времени стабилизации омега-

потенциала)

Изучение взаимосвязи психометрических тестов и характеристик омега-потенциала показало, что у здоровых лиц с преобладанием гипнабельности между временем стабилизации омега-потенциала и показателем личностной тревожности (по данным опросника Спилбергера) установлена прямая и сильная корреляционная связь (г=0,7; р<0,05), при доминировании тревоги - прямая и сильная (г=0,8; р<0,05) со шкалой тревоги (тест MMPI). С другими характеристиками эмоционального состояния и показателями омега-потенциала не выявлено достоверной связи.

У больных ЯБЖ и ДПК с преобладанием гипнабельности выявлена обратная и сильная связь между временем стабилизации омега-потенциала и показателем реактивной тревожности (г= -0,7; р<0,05), между фоновыми значениями омега-потенциала и настроением прямая и сильная (г= 0,7; р<0,05).

У пациентов со сбалансированностью эмоциональной сферы обнаружена прямая и сильная корреляционная связь между временем стабилизации исходных величин омега-потенциала и показателями самочувствия и настроения (г=0,9;

р<0,05), а также обратная и сильная (г= -0,8; р<0,05) между фоновыми значениями омега-потенциала и показателями самочувствия, активности и настроения.

У больных с признаками тревоги выявлена обратная и сильная корреляционная связь между временем стабилизации исходных величин омега-потенциала с уровнем тревоги и реактивной и личностной тревожностью соответственно (г= -0,9; р<0,05; г= -0,9; р<0,05). С фоновыми значениями омега-потенциала корреляционной связи не выявлено.

Время стабилизации омега-потенциала в состоянии спокойного бодрствования соотносится с уровнем гипнабельности и/или тревожности при 10-минутном исследовании - чем меньше время стабилизации омега-потенциала, тем выше уровень гипнабельности (повышенная внушаемость) и ниже уровень тревожности (Орлов АЛ., Илюхина ВА, 1987). В результате нашего исследования определены «временные» характеристики (по данным времени стабилизации исходных величин омега-потенциала), которые соотносились со следующими составляющими эмоциональные состояния (рис. 3).

Это позволило в предоперационном периоде выделить электрофизиологические маркеры эмоционального состояния.

Так, время стабилизации омега-потенциала в течение 60 с свидетельствовало о преобладании гипнабельности. Эта характеристика индивида зависела от ситуативных и личностных факторов и входила в число основных показателей фоновой динамики омега-потенциала. Время стабилизации омега-потенциала от 61 до 180 с соотносилось со сбалансированностью эмоционального состояния, а время стабилизации омега-потенциала более 180 с - с доминирование тревоги (беспокойство, волнение, переживание эмоционального дискомфорта, связанное с ожиданием неблагополучия, предчувствием грозящей опасности).

Таким образом, для определения составляющих эмоционального состояния, предпочтительно использовать показатель времени стабилизации' исходных величин омега-потенциала, а не его фоновые значения.

Z— -.ж л • Время стабил. ОП----------- Время стабилизации омега-потенциала в течение 60 с свидетельствовало о преобладании гипнабельности

; а« Л «от t¿© *!• ais >J* MO »•• «м e¿* *«e •

кг* с-^ рЧ* Время Г " I стабил. от 61 до 180 с-сбалансированность-эмоционального состояния

— >14« Г"**

JJ 111 1 1 ( Н 1 ] 1 1 1 | 11 1 J 1 1 1 | 1 1 1 | 1 11 | 111 | 1 11 | М 1 | 111 | 1 1 1 | 111 11 11 | 11 1 ; « w i» iw m a« w no mo <w то «зв мв ta» • — «»л В.

— Ljoj, Время- 1 стабил.ОП J более 180 с - доминирование тревоги (патент на изобретение №2177247,2001)

,Ц1|1М|111|М1|111|1П|Ш|1М|Ш|П1|Ш|111|М1|1М|1|1|111|М = 9* 72 10* 144 180 21» »2 2W W4 WO Мв 433 40» 004 К «79 » — 10Л С.

Рис.3. «Временные» характеристики и состояния по данным времени стабилизации омега-потенциала.

Время стабилизации - это маркер составляющих эмоционального статуса: до 60 с - преобладание гипнабельности; 61 - 180 с - сбалансированность эмоциональной сферы; более 180 с - преобладание тревоги.

3. Омегаметрические эффекты диазепама, тофизопама и клофелина

Результаты исследования в каждой группе по сравнительной характеристике бензодиазепиновых препаратов и агонистов а2-адренергических рецепторов у больных с разным - исходным эмоциональным статусом представлены на рис. 4-8.

У пациентов с доминированием гипнабельности прием тофизопама значимо понизил уровень бодрствования до оптимального (с 35 до 19 мВ, р<0,05). У этой категории больных (рис. 4) увеличилось время стабилизации омега-потенциала при однократном приеме тофизопама - с 43 до 86 с (р<0,05), диазепама - с 35 до 71 с - (р<0,05) и клофелина - с 43 до 85 с (р<0,05), то есть до оптимальных значений, характерных для сбалансированности эмоциональной сферы.

Двукратный прием диазепама (рис.4) увеличил время стабилизации омега-потенциала с 35 до 58 с (р<0,05), но не вывел больных из гипнабельного состояния в отличие от двукратного приема тофизопама и клофелина, повысивших значения этого показателя с 43 до 75 и 86 с (р<0,05) соответственно и способствовавших достижению оптимального фона седации.

Тофизопам Диазепам Клофелин

В исходный фон □ однократный прием препарата О двукратный

Рис. 4. Изменение времени стабилизации омега-потенциала у больных с преобладанием гипнабельности в зависимости от кратности приема тофизопама, диазепама или клофелина.*- р<0,05.

о

Тофизопам

Диазепам

Кпофелин

О исходный фон

□ однократный прием препарата

□ двукратный

Рис. 5. Динамика фонового омега-потенциала в зависимости от кратности приема тофизопама, диазепама и клофелина у больных со сбалансированностью эмоциональной сферы.*- р<0,05.

У больных со сбалансированностью эмоциональной сферы (рис. 5) однократный прием тофизопама не влиял на уровень бодрствования, а двукратный прием тофизопама повысил исходно низкий уровень бодрствования до оптимального (негативация омега-потенциала с -12 до -19 мВ, р<0,05).

Двукратный прием клофелина привел к позитивации омега-потенциала с -16 до -10 мВ (р<0,05), что свидетельствовало о снижении уровня бодрствования. Назначение же диазепама у этой категории больных не влияло на уровень бодрствования.

У больных со сбалансированностью эмоций прием тофизопама (двукратно) или клофелина (однократно) вызвал уменьшение времени стабилизации омега-потенциала соответственно с 137 до 73 с и 143 до 93 с (р<0,05).

Тофизопам Диазепам Клофелин

В исходный фон □ однократный прием препарата ЕЭ двукратный

Рис. 6. Изменение времени стабилизации омега-потенциала в зависимости от кратности приема тофизопама, диазепама и клофелина у больных со сбалансированностью эмоциональной сферы. ♦-р<0,05.

В исходный фон □ однократный прием препарата

□ двукратный

Рис. 7. Динамика фонового омега-потенциала в зависимости от кратности приема тофизопама, диазепама и клофелина у больных с преобладанием тревоги. р<0,05.

Двукратное назначение клофелина способствовало увеличению показателя со 143 до 172 с (р<0,05), не выводя категорию этих больных из сбалансированного состояния. Двукратный прием диазепама способствовал повышению времени стабилизации омега-потенциала со 117 до 220 с (р<0,05), то есть нарастанию тревоги (рис. 6).

У пациентов с преобладанием тревоги (рис.7) в предоперационном периоде только тофизопам и клофелин изменили уровень бодрствования до оптимального (негативация омега-потенциала соответственно с -16 и -10 мВ до -30и-18мВ,р<0,05).

Как видно из рис. 8, у больных с преобладанием тревоги тофизопам оказался недостаточно эффективным, несмотря на снижение времени стабилизации омега-потенциала с 341 до 307 и 267 с (соответственно - одно- и двукратный прием, р<0,05).

Тофизопам Диазепам Клофелин

I Писходный фон □однократный прием препарата 0двукратный

Рис. 8. Изменение времени стабилизации омега-потенциала в зависимости от кратности приема тофизопама, диазепама и клофелина у больных с преобладанием тревоги. *- р<0,05.

Диазепам (однократный прием) оказал значимое действие на время стабилизации омега-потенциала (снижение с 298 до 180 с, р<0,05) и привел его к диапазону значений, характерных для сбалансированного эмоционального состояния. Клофелин (двукратный прием) у этой группы больных достоверно модулировал время стабилизации омега-потенциала (снижение с 331 до 180 с, р<0,05) до границы сбалансированности эмоциональной сферы.

Таким образом, у больных с преобладанием гипнабельности под влиянием тофизопама, диазепама" и клофелина (однократный прием) время стабилизации фонового омега-потенциала нормализовалось. При сбалансированности эмоций однократное назначение препаратов не выводило больных за границы сбалансированности эмоциональной сферы, а двукратный прием диазепама способствовал нарастанию тревоги. При доминировании тревоги приемы тофизопама не влияли на время стабилизации омега-потенциала, а при приеме диазепама и клофелина время стабилизации фонового омега-потенциала нормализовалось.

4. Технология выбора седативного компонента премедикации

На основе результатов исследования омегаметрических эффектов диазепама, тофизопама и клофелина для выбора седативного компонента индивидуальной премедикации можно предложить следующий алгоритм (рис.10):

- проведение омегаметрии в предоперационном периоде с целью:

• определения времени стабилизации омега-потенциала как электрофизиологического маркера эмоционального состояния;

• выбора седативного компонента премедикации в зависимости от времени стабилизации омега-потенциала, как до, так и после назначения препаратов для определения дальнейшей анестезиологической тактики.

Следует заметить, что психологические тесты не позволяют проводить контроль и дальнейшее динамическое наблюдение (например, после приема препаратов - премедикации), за предоперационным эмоциональным состоянием

больного, так как их повторное использование возможно через несколько недель или месяцев (тест MMPI) после первичного тестирования пациента. Омегаметрию можно проводить неограниченное количество раз, при этом анестезиолог получает объективную информацию о больном в реальном времени, неинвазивным путем, без участия врачей других специальностей (в отличие от психологических тестов) и с минимальным затратам времени/

Таким образом, метод омегаметрии позволил определить дополнительные характеристики предоперационного эмоционального состояния, провести динамический мониторинг эмоционального статуса при приеме седативных

препаратов и, тем самым, усовершенствовать технологию индивидуального назначения премедикации.

ВЫВОДЫ.

1. Психометрическим методом у здоровых лиц и больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены две составляющих эмоционального состояния - низкий уровень тревоги (51,7% и 35,5% соответственно) и высокий уровень тревоги (483% и 64,5% соответственно).

2. У здоровых лиц низкий уровень тревоги соответствует низкой реактивной и личностной тревожности на благоприятном фоне самочувствия, активности и настроения, а у больных - нарастанию реактивной и личностной тревожности на сниженном фоне самочувствия, активности и настроения.

3. Высокий уровень тревоги у здоровых людей сочетается с нарастанием реактивной и личностной тревожности на сниженном фоне самочувствия и настроения, у больных - с высоким уровнем реактивной и личностной тревожности на неблагоприятном фоне самочувствия и настроения.

4. У здоровых лиц с доминированием гипнабельности установлена зависимость между временем стабилизации омега-потенциала и опросником Спилбергера (г=0,7), при преобладании тревоги - зависимость со шкалой тревоги теста MMPI(г=0,9).

5. У больных с доминированием гипнабельности установлена обратная корреляционная связь между временем стабилизации омега-потенциала и опросником Спилбергера (г=-0,7), при сбалансированности эмоциональной сферы установлена зависимость между временем стабилизации омега-потенциала и опросником САН (г=0,9). При преобладании тревоги - обратная корреляционная связь между временем стабилизации омега-потенциала с одной стороны, со шкалой тревоги тестаММР1 и опросником Спилбергера (г= -0,9).

6. Электрофизиологическим маркером неоднородности эмоционального состояния больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки является время стабилизации фонового омега-потенциала, а именно: стабилизация омега-потенциала в течение 60 с свидетельствует о преобладании гипнабельности (18 %); от 61 до 180 с - характеризует сбалансированность эмоционального состояния (17 %); более 180 с -свидетельствует о доминировании тревоги (65 %).

7. Время стабилизации фонового омега-потенциала у больных:

с доминированием гипнабелъности под влиянием тофизопама (одно- и двукратный прием), диазепама и клофелина (однократный прием) - увеличивается до оптимальных значений;

при сбалансированности эмоциональной сферы под влиянием тофизопама, клофелина и диазепама (однократный прием) - уменьшается, не выходя из границы сбалансированности эмоциональной сферы, диазепама (двукратный прием) -увеличивается (нарастание тревоги);

с преобладанием тревоги под влиянием: тофизопама клинически значимо не изменяется; диазепама (однократный прием) и клофелина (двукратный прием) -снижается до границ сбалансированности эмоциональной сферы. 8. Выбор индивидуальной премедикации у больных зависит от исходного-эмоционального состояния: преобладание тревоги является показанием для назначения диазепама (однократно) и клофелина (двукратный прием); доминирование гипнабельности - тофизопама; а сбалансированность эмоциональной: сферы - тофизопама (двукратный прием) и клофелина (однократный прием).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью определения степени неоднородности эмоционального состояния (тревожности, гипнабельности или сбалансированности эмоций) у больных в. предоперационное обследование рационально включать метод омегаметрии. Неоднородность предоперационного эмоционального статуса оценивать по времени стабилизации омега-потенциала.

2. Премедикацию целесообразно назначать с учетом исходного функционального состояния больного, а именно (табл. 5):

Таблица 5

Технология выбора седативного компонента премедикации

Эмоциональное состояние ■ Препарат Доза (г) Кратность приема

Преобладание гипнабельности Тофизопам 0,05 Однократно

Сбалансированность эмоциональной сферы Тофизопам Клофелин 0,05 0,000075 Двукратно Однократно

Преобладание тревоги Диазепам Клофелин 0,01 0,000075 Однократно Двукратно

Список основных научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Москалева М.А., Малышев Ю.П. Использование клофелина в премедикации у гастроэнтерологических больных с признаками депрессивных состояний // Тез. докл. VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов- Москва.-1998. - С. 178.

2. Заболотских И.Б., Малышев Ю.П., Москалева М.А. Сравнительная оценка проявлений тревожно-депрессивных состояний у здоровых лиц и гастроэнтерологических больных в предоперационном периоде. // Вестник интенсивной терапии -1998.- № 4.- С. 8-11.

3. Москалева МЛ. Омегаметрия в оценке проявлений тревожно-депрессивных состояний у здоровых лиц и гастроэнтерологических больных (в аспекте анестезиологии) // Материалы II конференции молодых ученых РЦФХГ. -Краснодар, 1998. -С. 53-55.

4. Болотов В.В., Москалева М.А. Изучение механизмов формирования уровней бодрствования у здоровых методом регистрации сверхмедленных физиологических процессов // Механизмы функционирования - висцеральных систем / Тез. докл. Международной конференции, посвященной 150-летию И.П. Павлова,- СПб.-19°9.-С. 55-56.

5. Москалева М.А., Согомонян К.А. Омегаметрия в прогнозировании тревожно-депрессивных состояний у гастроэнтерологических больных в предоперационном периоде//Вестник интенсивной терапии. -1999. -№ 5-6.- С. 154-155.

6. Заболотских И.Б., Малышев ЮЛ., Москалева М.А. Сверхмедленные физиологические процессы в оценке действия грандаксина // Вестник интенсивной терапии -2000.- № 5-6. - С. 21-22.

7. Заболотских И.Б., Малышев Ю.П., Москалева М.А. Сравнительная характеристика диазепама, клофелина и грандаксина в коррекции тревожных состояний (по данным омегаметрии) // Вестник интенсивной терапии - 2000.- № 5-6 -С. 24-25.

8. Москалева М.А. Применение грандаксина (тофизопама) в премедикации // Материалы юбилейной научной сессии, посвященной 40-летию анестезиологии на Кубани «Вопросы анестезиологии и интенсивной терапии».- Краснодар, 2000.- С.51-55.

9. Матышев ЮЛ., Москалева МЛ. Сравнительная характеристика бензодиазепиновых и аг -адренергических агонистов в коррекции тревожных состояний // Матер, тез. Всероссийской научной конференции «Физиологические науки-клинической гастроэнтерологии». Ессентуки - май, 2001. - С.75.

10. Заболотских И.Б., Москалева М.А., Малышев ЮЛ., Согомонян К.А. Оптимизация медикаментозной коррекции психоэмоционального статуса больных в предоперационном периоде (по данным омегаметрии) // Вестник интенсивной терапии.-2002.- №5. -С.63-66.

11. Патент на изобретение № 2177247 С2, МКИ7 А 61 В 5/04. Способ определения состояния тревоги человека /И.Б. Заболотских, М. А .Москалева, Н.В. Заболотских (РФ) №99126135/14. Заявлено 14.12.1999. Опубликовано 27.12.2001 Бюл. № 36.

Формат AS

Подписано в печать 25.02.2004. Набор компьютерный. У.п.л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 037-04

Отпечатано методом ризографии в типографии Кубанской государственной медицинской академии. г.Краснодар, ул. Седина, 4

»- 42 08

Проблема оптимизации седативного компонента премедикации несомненно актуальна, так как страх перед операцией испытывают 60-80% больных (Lee H.W., et all, 1990; Gonzalez Martinez M.T., del Canizo Alvarez A., 1993). Но решение этой проблемы весьма неоднозначно, до сих пор среди анестезиологов нет единого мнения относительно стандартного назначения премедикации у всех больных (Заболотских И.Б., Малышев Ю.П., 1996). Ряд авторов, исследовавших психику больного, отмечают характерные для предоперационного периода чувство неуверенности, страха, волнение, беспокойство (Kamolz Т et al., 2001).

Определить эмоциональный статус можно с помощью способов психологического тестирования (например, тест MMPI, опросники Спилбергера и САН). Они позволяют оценить эмоциональное состояние больного, но этот процесс является трудоемким и требует участия психиатра и/или психолога, а расхождения относительно частоты эмоциональных реакций в предоперационном периоде, вероятно, обусловлены не только различием методов исследований, но и трудностями объективной оценки субъективных реакций, а также неоднородностью их проявлений. Поэтому у анестезиологов возникают затруднения в оценке эмоционального состояния, а в дальнейшем и выборе необходимой премедикации (Нехотина И.В., Ветшева М.С., 2002).

Седативный эффект используемых препаратов (важнейшая из основных задач премедикации) подразумевает непосредственную медикаментозную подготовку больного к анестезии (Willian Е. et al., 2001; Нехотина И.В., Ветшева М.С., 2002; Федоровский Н.М., 2002). Для этих целей применяют разные группы препаратов (снотворные, бензодиазепины, антигистаминные, аг-адреномиметики, наркотические, нейролептики и др.). Однако их выбор в конкретной клинической ситуации субъективен (Craft Т.М., Upton P.M., 1997; Морган Дж.Э., Мечиз С. Михаил, 2003).

Для определения функционального состояния организма в медицине получил распространение метод сверхмедленных биоэлектрических потенциалов (Заболотских И.Б., Малышев Ю.П., 2000), который является исключительно адекватным для характеристики эмоциональных реакций (Cupples S.A., et all., 1998) и различных состояний мозга (Бехтерева Н.П., 1988). Было показано, что в предоперационном периоде выбор групп препаратов зависит от функционального состояния пациента, которое оценивают способом омегаметрии (Заболотских И.Б., Малышев Ю.П., 1999, 2000; Заболотских И.Б. с соавт., 2000).

Поэтому представляется актуальным усовершенствовать технологию медикаментозной коррекции предоперационного эмоционального статуса (седативного компонента премедикации) в зависимости от исходного функционального состояния больного, определяемого методом омегаметрии, на модели больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ДПК). Для достижения седативного эффекта премедикации использовали наиболее значимые в этом плане препараты - бензодиазепины (Kain Z.N., et all., 1997) и клофелин (Kiriachkov I. I., et all., 2000), обладающий к тому же и анксиолитическим эффектом (Maze М, 2003; Tonner Р.Н, 2003).

Цель: совершенствование премедикации на основе объективизации определения предоперационного эмоционального состояния по сверхмедленным биоэлектрическим потенциалам.

Задачи:

1. Определить составляющие эмоционального состояния и их характеристики у здоровых людей и больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки психометрическим методом (тест MMPI, опросник Спилбергера, опросник самочувствия, активности и настроения).

2. Изучить взаимосвязь психометрических тестов с характеристиками омега-потенциала и определить маркеры эмоционального состояния здоровых людей и больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки методом омегаметрии.

3. Установить омегаметрические детерминанты эффектов диазепама, тофизопама и клофелина, используемых в премедикации, на составляющие эмоционального состояния (преобладание гипнабельности, или тревожности, или сбалансированность эмоциональной сферы) у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Усовершенствовать седативный компонент премедикации на основе объективизации эмоционального статуса.

Научная новизна исследования:

• Впервые выявлена взаимосвязь эмоционального статуса, определенного психометрическими методами, здоровых лиц и больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с временем стабилизации омега-потенциала.

• Установлено, чем больше время стабилизации омега-потенциала, тем выше уровень тревоги. На этой основе разработан способ определения уровня тревожности (патент на изобретение № 2177247, 2001).

• Впервые методом омегаметрии изучены эффекты влияния бензодиазепинов (диазепам, тофизопам) и агониста а2-адренорецепторов (клофелин) на динамику эмоционального состояния в предоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту: 1. Сверхмедленные биоэлектрические потенциалы являются объективными показателями экспресс-оценки эмоционального состояния у здоровых лиц и больных в предоперационном периоде.

2. Обоснование выбора седативного компонента премедикации зависит от функциональных исходных различий: тревожности, гипнабельности или сбалансированности эмоциональной сферы.

Научно-практическая значимость работы:

• Создана технология объективного определения эмоционального статуса (преобладание гипнабельности или тревожности, или сбалансированность эмоционального состояния) на основе метода омегаметрии.

• Усовершенствованная технология медикаментозной коррекции нарушенного эмоционального состояния способствовала оптимизации выбора индивидуальной премедикации и снижению частоты одного из анестезиологических осложнений - неэффективной премедикации.

Практическое использование полученных результатов. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ (Приложение 1), получен патент на изобретение № 2177247, 2001 (Приложение 2). Результаты работы внедрены в отделении анестезиологии Краснодарской краевой клинической больницы им. С.В. Очаповского, в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, на кафедре анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанской государственной медицинской академии (Приложение 3). Результаты исследования использованы также в ряде работ (Приложение 4). Рекомендации по дальнейшему использованию результатов исследования представлены в приложении 5.

ВЫВОДЫ

1. Психометрическим методом у здоровых лиц и больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены две составляющих эмоционального состояния - низкий уровень тревоги (51,7% и 35,5% соответственно) и высокий уровень тревоги (48,3% и 64,5% соответственно).

2. У здоровых лиц низкий уровень тревоги соответствует низкой реактивной и личностной тревожности на благоприятном фоне самочувствия, активности и настроения, а у больных - нарастанию реактивной и личностной тревожности на сниженном фоне самочувствия, активности и настроения.

3. Высокий уровень тревоги у здоровых людей сочетается с нарастанием реактивной и личностной тревожности на сниженном фоне самочувствия и настроения, а у больных - с высоким уровнем реактивной и личностной тревожности на неблагоприятном фоне самочувствия и настроения.

4. У здоровых лиц с доминированием гипнабёльности установлена зависимость между временем стабилизации омега-потенциала и опросником Спилбергера (г=0,7), при преобладании тревоги - зависимость со шкалой тревоги теста MMPI (г=0,9).

5. У больных с доминированием гипнабёльности установлена обратная корреляционная связь между временем стабилизации омега-потенциала и опросником Спилбергера (г=-0,7), при сбалансированности эмоциональной сферы установлена зависимость между временем стабилизации омега-потенциала и опросником САН (г=0,9). При преобладании тревоги - обратная обратная корреляционная связь между временем стабилизации омега-потенциала с одной стороны, со шкалой тревоги теста MMPI и опросником Спилбергера (г= -0,9).

6. Электрофизиологическим маркером неоднородности эмоционального состояния больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки является время стабилизации фонового омега-потенциала, а именно: стабилизация омега-потенциала в течение 60 с свидетельствует о преобладании гипнабельности (18 %); от 61 до 180 с - характеризует сбалансированность эмоционального состояния (17 %); более 180 с -свидетельствует о доминировании тревоги (65 %).

7. Время стабилизации фонового омега-потенциала у больных: с доминированием гипнабельности под влиянием тофизопама (одно- и двукратный прием), диазепама и клофелина (однократный прием) — увеличивается до оптимальных значений; при сбалансированности эмоциональной сферы под влиянием тофизопама, клофелина и диазепама (однократный прием) - уменьшается, не выходя из границы сбалансированности эмоциональной сферы, диазепама (двукратный прием) - увеличивается (нарастание тревоги); с преобладание тревоги под влиянием: тофизопама клинически значимо не изменяется; диазепама (однократный прием) и клофелина (двукратный прием) - снижается до границ сбалансированности эмоциональной сферы.

8. Выбор индивидуальной премедикации у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от исходного эмоционального состояния: преобладание тревоги является показанием для назначения диазепама (однократно) и клофелина (двукратный прием); доминирование гипнабельности - тофизопама; а сбалансированность эмоциональной сферы -тофизопама (двукратный прием) и клофелина (однократный прием).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью определения степени неоднородности эмоционального состояния (тревожности, гипнабельности или сбалансированности эмоций) у больных в предоперационное обследование рационально включать метод омегаметрии. Неоднородность предоперационного эмоционального статуса оценивать по времени стабилизации омега-потенциала.

2. Премедикацию целесообразно назначать с учетом исходного функционального состояния больного, а именно (табл. 8):