Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Папиллярный рак щитовидной железы

РГБ ОЛ

1 П !

ТРОФИМОВА Елена Борисовна

на правах рукописи

ПАПИЛЛЯРНЫЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЯЕЛЕЗЫ (клннико-анатомическое исследование)

14. 00. 14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995 г.

Работа выполнена в НИМ Клиилческой онкологии Онкологического научного центра иы. академика Н.Н.Блохина Российской Академии медицинских наук

Научный руководитель:

академик РАМН проф. П.Н.Соловьев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.А.Франк доктор медицинских наук В.Л.Любаев

Ведущая организация - НИИ Диагностики и хирургии Министерства вдравоохранения России

Защита состоится . 1095 г. в . ^^часов

на ааседании диссертационного Совета К. 001. 17. 01 Онкологического научного центра РАМН по адресу: 115478. г.Москва, Каширское шоссе, 24.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ РАМН

Автореферат разослан ".

Ученый секретарь

диссертационного Ученого Совета

доктор медицинских наук, профессор B.C.Турусов

Актуальность работы.

На долю рака щитовидной железы (ИИ) приходится 1-4Х всех злокачественных опухолей (А.И.Пачес, Р.М.Пропп, 1984; E.Justrabo, J.E.Knopf,. 1981; C.Pandclf, 1986; P.A.Rolon, 1986). В последние десятилетия отмечен рост заболеваемости ПРЩД как в нашей стране, так и зарубежен, особенно среди женщин, а также у детей и лиц молодого возраста (Т.Т.Кондратьева, 1992; А.И.Пачес, Р.М.Пропп. В.В.Шенталь, 1990; E.Sllverberg, 1986; L.Zilli, 1986). Наиболее частой формой РЩК является папиллярная аденокарцинома, которая по данным разных авторов составляет до 87,62 всех опухолей данного органа (А.И.Пачес, Р.М.Пропп, 1984; H.L.Evans, 1986; R.C.Hlckey et al, 1987; S.Noguchi, 1990).

Диагностика папиллярного рака щитовидной железы (ПРЩД) в ряде случаев вызывает значительные трудности, особенно при дифференциации с доброкачественными поражениями, сопровождающимися выраженной пролиферацией тиреоидного эпителия и образованием сосоч-коподобных структур (гиперпластической фолликулярной аденомой, аденоматоаным зобом и др.) или в тех случаях, когда папиллярная карцинома имеет нетипичное строение с преобладанием фолликулярных и солидных структур или полным отсутствием сосочков (О.К.Хмельницкий, 1987; M.L.Carcangiu,1985; H.L.Evans, 1984; M.Sobrinho-Si-rooes et al, 1988; M.Sobrinho-Simoes, 1994). В таких случаях на первый план выступают морфологические признаки, касающиеся ядер опухолевых клеток (T.Eimoto, H.Nalto, S.Hamada et al., 1987; J.Vrh-Jermancic, A.Fokter, M.Us-Krasovec, 1991). Для ядер ПРЩК характерна овальная или овально-округлая форма, неровные контуры ядерной мембраны, наличие ядер типа "матовых стекол" или "ground glass" ядра, наличие в ядрах "бороздок" и внутриядерных цитоплаа-матических включений (M.L.Carcangiu, G.Zampi, J.Rossai, 1985; J,К.С, Chan, 0. Saw, 1986; H.R.Dominguez-Malagon, J.J.Szymanski-Gcmez, S.R.6aytan-6arcia,1988; K.0.Franssila,1986; T.Oyama, 1989; M.S.Shurbazi, P.X.Gupta, J.K.Frost,1988; A.L.Vlckery et al,1985). Однако, ни один из вышеперечисленных признаков не является специфичным исключительно для ПРЩД.

Другим аспектом в изучении ПРЩК является ваделение в настоящее время различных его вариантов: инкапсулированного, фолликулярного, диффузного склерозирующего и др., которые, по мнению

- г -

разных авторов, имеют отличия в морфологии, клиническом течении и прогнозе (M.L.Carcanglu et al..1985; H.L.Evans, 1984; H.L.Evans, 1086; H.L.Evans, 1987; J.FuJlmoto et al.,1990; I.Hayashl et. al., 1990; C.Hedlnger et al.,1988; T.Soares et al.,1989).

В литературе нет достаточных сведений по анализу особенностей морфологии и поведения ПИИ у детей по сравнению со взрослыми.

Исходя из всего вышеизложенного, мы считаем, ч?о назрела необходимость в выделении для практической диагностики группы морфологических признаков, которые в своей совокупности были бы па-тогномоничными для ПРШД. Необходима также систематизация и обобщение данных, указывающих на целесообразность подразделения ПРЩД на варианты с точки зрения особенностей их морфологии, клинического течения и прогноза, а также анализа вышеперечисленных параметров в разных воарастных категориях.

Цель исследования.

Основная цель настоящей работы состоит в улучшении морфологической диагностики ПРЩХ в диагностически сложных случаях и обосновании подразделения ПРШД на варианты с клинико-морфологических позиций.

Задачи исследования.

1). Выделить группу морфологических диагностических критериев, которые в совокупности были бы патогномоничны для папиллярного рака щитовидной железы.

2). Выявить возможности нового вспомогательногог метода определения и подсчета зон организаторов ядрышка (ЗОЯ) для дифференциальной диагностики ПРШД с другими опухолевыми и неопуходевыми заболеваниями щитовидной железы.

3). Выделить наиболее часто встречающиеся варианты ПРШД и дать их морфологическую характеристику.

4). Провести сравнительный анализ морфологических особенностей, особенностей поведения и прогноза ПРШД у детей и взрослых.

5). Систематизировать полученные данные, обосновать необходимость выделения отдельных вариантов ПРШД с клинико- морфологических позиций.

- 3 -Научная новизна.

Впервые сгруппированы ядерные морфологические диагностичес-ие признаки и обоснована диагностическая ценность совокупности них признаков при верификации ПРЩЖ в сложных случаях.

Показана ценность метода подсчета ЗОЯ для дифференциальной шагностики злокачественных и доброкачественных поражений щитовидной железы в сомнительных случаях.

Дана характеристика наиболее часто встречающихся вариантов [ЩЯ, обоснована необходимость их выделения с клинико-морфологических позиций.

Впервые проведена сравнительная характеристика особенностей морфологии, поведения и прогноза различных вариантов ПРЩД у детей и взрослых.

Практическая ценность.

Выделена группа наиболее часто встречающихся при папиллярном раке щитовидной железы ядерных морфологических признаков, и показано, что при наличии четырех и более признаков одновременно диагноз ПРШД может быть поставлен с высокой степенью достоверности. Эти диагностические признаки легко Определяются на светооптичес-ком уровне при использовании рутинных методов гистологической обработки, поэтому могут Сыть легко использованы в повседневной практике врача-патологоанатома.

Дана морфологическая характеристика наиболее часто встречающихся вариантов ПРШД и обоснована целесообразность их выделения как для клиницистов, так и для морфологов.

Апробация работы

состоялась на совместной научной конференции отдела патологической анатомии опухолей человека, отделений опухолей головы и шеи, опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей, лаборатории клинической цитологии Научно-исследовательского института клинической онкологии ОНЦ РАМН 2 декабря 1994 года.

Материалы диссертации доложены на II Всероссийском съезде эндокринологов (Челябинск, 1991 г.), Российском симпозиуме с международным участием "Злокачественные опухоли головы и шеи у детей" (Москва, 1893 г.), совместном заседании Московских научных обществ онкологов и патологоанатомов (Москва, 1994 г.).

- 4 -

Реализадая работы.

Результаты работы внедрены в практику отдела патологической анатомии опухолей человека и лаборатории цитологии НИИ клинической онкологии ОНЦ РАМН, освоены и испо/ьзуптся врачами различных лечебных учереждений страны, прошедшими специализацию на рабочем месте в ОНЦ РАМН.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, общего обсуждения полученных результатов, выводов, библиографического указателя, включающего работы 21 отечественного и 112 зарубежных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для выделения совокупности ядерных морфологических признаков был исследован операционный материал от 35 больных с папиллярной аденокарциномой, 35 больных о другими формами рака щитовидной железы (25 набл. фолликулярного, 8 - медуллярного и 2 - недифференцированного рака) и 35 больных с доброкачественными поражениями, куда вошли 15 сл. гиперпластической фолликулярной аденомы, 12 сл. аденоматозного зоба и 8 - аутоиммунного тиреоидита. Учитывали следующие признаки: форму ядра опухолевых клеток и пролиферирующих клеток тиреоидного эпителия, контуры ядерной мембраны, присутствие ядер типа "матовых стекол" ("ground glass" ядер), наличие в ядрах "бороздок" и внутриядерных цитоплазматических включений, соотношение размеров ядра и цитоплазмы.

Для выделения вариантов ПРЩЖ был исследован материал от 364 больных, в возрасте от 4 до 80 лет. Средний возраст мужчин составил 36,2 года, женщин - 35,9 года. Соотношение мужчин и женщин -1:2,7. Учитывались следующие морфологические особенности: характер структур, формирующих опухоль, степень развития стромы, наличие капсулы, очагов солидязации, плоскоклеточной метаплазии, дим-фоидноклеточной инфильтрации, псаммомных телец. В особенностях поведения вариантов учитывали характер роста опухоли, наличие внутрижелезистой диссеминации, метастазов в регионарные лимфатические узлы и другие органы, наличие рецидивов и метастазов в

- б -

юслеоперационном периоде.

Для решения вышеперечисленных задач материал был взят от кхльных, оперированных в СНЦ РАМН за период 1980-1989 гг., обрастай и исследован с использованием стандартных методик и аппаратуры. Для удобства статистической обработки был составлен кодифи-атор.

Для выявления особенностей морфологии, поведения и прогноза ИИ у детей был исследован материал от 60 детей в возрасте от 4 ;о 15 лет, оперированных в ОНЦ РАМН за 1980-89 и 1991, 1992 гг. !редний возраст составил 10,9 лет, соотношение мальчиков и дево-:ек 1:2,2. Для решения поставленной задачи были использованы ме-■оды и критерии, аналогичные вышеописанным.

Для изучения ценности метода подсчета ЗОЯ при дифференциаль-ой диагностике ПИЩ исследовался материал от 53 больных, опери-ованных в ОНЦ РАМН за период 1988-1990 гг. Группу опухолевых за-олеваний составили 9 набл. папиллярного, 7 - фолликулярного и 5 медуллярного рака, 16 сл. фолликулярных аденом, из которых 5 -ыли с выраженной пролиферацией эпителия, а 4 - с подозрением на алигнизацию. Из неопухолевых поражений исследовали 2 сл. просто-о коллоидного зоба, 4 - аденоматозного, 4 - тиреотоксического, 1 гипотиреоидного и 5 набл. аутоиммунного тиреоидита. Возраст ольных колебался от 9 до 69 лет, в исследуюмую группу вошли 4 укчины и 49 женщин. Для постановки гисто-химической реакции вы-вления ЗОЯ (АдШ!?-метод) использовалась методика по ч1.Сгоаскег Ь Р.Маг (1987). Подсчет проводили с увеличением х1000, подсчиты-эли количество гранул серебра на одно ядрышко и их суша на все про, если было несколько ядрышек. Всего подсчитывали в каждом пучае по 50 клеток в 4-х полях зрения. Учитывалось, что в неизменной щитовидной железе количество ядрышек в тиреоцитах варь-эует от 1 до 3, а среднее число Аг-гранул составляет 5,36 + 0,36 эанул на ядро (Е.Н.Гринева, 1991).

Диссертационный материал обрабатывался на персональном »тьютере с использованием пакета прикладных программ ВМОР, ори-иированного на работу с медико-биологическими данными. Для завнительной оценки использовали методу*("хи"-квадрат) и Ь-кри-!рий Стыодента, достоверными считались различия с вероятностью ! менее 95* (р < 0,05).

- 6 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. А. Результатам выделения группы дифференциально-диагностических признаков, специфичных для ПРЩЖ.

Мы объединили 6 морфологических признаков, которые чаете встречаются при ПРШД:

- овальная или овально-округлая форма ядер опухолевых клето!

- неровные контуры ядерной мембраны,

- локальное или диффузное присутствие "ground glass" ядер,

- наличие в ядрах "бороздок",

- наличие внутриядерных цитоплазматических включений,

- ядерно-цитоплазматическое соотношение меньше или равно 1.

В нашем наблюдении опухолевые клетки при ПРЩЖ имели овадьну

(21 сл.) или овально-округлую (14 сл.) форму ядер в отличие с преимущественно округлой формы ядер эпителия при фолликулярнс раке и при доброкачественных поражениях щитовидной железы.

Контуры ядерной мембраны были оценены как неровные в пода] ляющем большинстве случаев ПРШД (31 набл.), но этот ядерный при! нак был отмечен более чем в половине случаев фолликулярного (1< и в обоих наблюдениях недифференцированного рака, а также п: доброкачественых поражениях, в частности более чем в полови случаев гиперпластических фолликулярных аденом (8).

.Ядра типа "матовых" стекол ("ground glass" ядра) были выя лены в общей сложности в 28 набл. папиллярного рака, хотя име диффузное распространение лишь в 10 сл. Ядра такого типа локаль определялись в 7 набл. фолликулярного рака и отдельных случг доброкачественых поражений щитовидной железы, для последних сс тояний более характерна гиперхромия ядер.

Бороздки в ядрах опухолевых клеток отмечены во всех наблю; ниях ПРЩЖ с разной частотой, причем в подавляющем количестве с. чаев (32) они легко определялись не менее чем в 5 из 10 па зрения. При других патологических состояниях щитовидной жел бороздки в ядрах не определялись или были единичными в единич полях зрения.

Внутриядерные цитоплазматические включения (ВДВ) с вьюс частотой встретились в 12 набл. ПРЩЖ, единичные - в отдельных лях зрения присутствовали в 18 сл. папиллярного рака, а так* некоторых наблюдениях фолликулярного (3), 1 сл. медуллярного, недифференцированного рака и при доброкачественных поражениях: гиперпластической фолликулярной аденоме, аденочвтозном 80бе 0

честаенными и злокачественными поражениями щитовидной железы, а также - подсчет среднего количества Аг-гранул в ядрышках, результаты которого представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Зависимость среднего числа ядрышек и Аг-гранул и ткреоцитах от заболевания щитовидной железы

Заболевание Кол-во набл. Среднее число ядрышек Среднее число Ае-гранул

Прост.коллоид.зоб 2 2,1310,19 4,7010,22

Аденоматозный зоб 4 2,9010,23 5,8510,20

Тиреотоксич.зоб 4 3,4310,16 8,5610,51

Гипотиреоид.зоб 1 2,0810,50 4,69Ю,45

Аутоиммун.тиреоидит 5 2,5610,17 7,6Ц0.50

Гиперпл.фолл.аденома 12 2,7110,14 7,4310,25

Фол.ад.подозр.на мал 4 2,8710,07 7,4510,21

Папиллярный рак 9 2,4710,12 12,7410,90

Фолликулярный рак 7 2,57±0,13 13,5610,91

Медуллярный рак 5 2,29+0,23 12,7110,83

Среднее число ядрышек тиреоцитов существенно не отличается при доСрокачественнх и злокачественных поражениях щитовидной железы и составляет от 2,08*0,5 до 3,43*0,16, однако оно достоверно выше чем в клетках неизмененной железы (1,6110,07; р<0,0001). Среднее же чисто Аг-гранул в ядрышках тиреоцитов больных раком щитовидной железы (12,71*0,83-13,5610,91) было значительно выше, чем у больных о доброкачественными поражениями этого органа (4,6810,45-8,5010,51; р<0,0001). Если рассматривать метод сереб-

рения зон организаторов ядрьппкэ как вспомогательный при верификации ПРЩК в диагностически сложных случаях, то учитывая данные подсчета ЗОЯ, можно говорить о его несомненной ценности при дифференциальной диагностике папиллярной карциномы (ср.число А^-гранул - 12,7410,9) и доброкачественных поражений с пролиферацией тиреоидного эпителия, при которых среднее число Аг-гранул в ядрышках колеблется от 5,85+0,2 в аденоматозном аобе до 8,56.10,51 в тиреотоксическом зобе. Однако, данный метод не является информативным при верификации ПРЩХ нетипичного строения (например фолликулярного варианта) с фолликулярной карциномой, так как при различных формах рака щитовидной железы не наблюдается достоверных различий среднего числа ядрышек и Аг-гранул в ядрышках тиреоци-тов.

На наш взгляд, наиболее полезным метод серебрения вон организаторов ядрышка выступает при дифференциальной диагностике гиперпластических фолликулярных аденом с подозрением на малигнига-цию и рака щитовидной желеэы. В нашем исследовании среднее количество Ае-гранул в ядрышках тиреоцитов гиперпластических аденом с подозрением на малигнизацию практически не отличалость от такового в диагностически ясных случаях 7,45+0,21 и 7,43+0,25 соответственно, что позволяет исключить злокачественный характер процессу и соответствено корректировть объем операции и последующего наблюдения га больными.

В. Особенности морфологического строения и поведения различных вариантов ПРЩЖ.

Используя особенности морфологического строения опухоли, а именно: размер, наличие капсулы, характер формирующих опухоль' структур и стромального компонента, а также опираясь на ядерные морфологические признаки, из 364 исследованных папиллярных раков щитовидной железы были выделены следующие варианты:

- инкапсулированный вариант (ИВ),

- типичный вариант папиллярного рака (ПР),

- фолликулярный вариант (ФВ),

- диффузный склерозирующий вариант (ДСВ),

- микрокарциномы (МК).

Количество наблюдений, составившее каждый вариант и распределение по полу и возрасту представлено в табл.3.

Таблица 3.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТА ПРЩД.

Вар-т пол возраст сред.

ПРЩД N : м: ж <15л 16-20 21-30 31-40 41-50 >50 возр.

ИВ 28: 6: 22 - - 4 9 3 12 45,5

ПР 223:65:158 25 15 49 47 34 53 36,9

«В 26: 3: 23 5 3 10 6 1 1 26,3

лев 20: 6: 14 И 3 4 1 1 - 17,6

ык 67:19: 48 4 3 15 18 14 13 37,7

Всего 364:99:265 45 24 82 81 53 79 35,9

В инкапсулированный вариант папиллярного рака вошли 28 наблюдений, что составило 7,7Х от общего количества. Соотношение мужчин и женщин - 1:3,7. Средний возраст больных - 46,5 лет, все больные - старше 20 лет.

Все опухоли были диаметром более 1 см, и полностью окружены капсулой. В большинстве случаев в ИВ преоблададали папиллярные или смешанные папиллярно-фолликулярные структуры (26сл.), лишь в 1 набл. в опухоли преобладали фолликулярные структуры с единичными сосочками, и в 1 сл. инкапсулированный вариант папиллярного рака имел исключительно фолликулярное строение.Множественные очаги солидивации и плоскоклеточной метаплазии в ИВ папиллярного рака не встречались. Псаммомные тельца обнаружены лишь в 17,92 случаев, что значительно реже по сравнению с другими вариантами ПРЩД и с группой папиллярного рака в целом.

Как уже говорилось выше, все опухоли, отнесенные к ИВ, были инкапсудироваными. В 5 набл! капсула была тонкой и в 23 - толстой. Во всех случаях отмечалась инвазия капсулы разной степени выраженности: в 12 сл.- неполная и в 16 - полная инвазия капсулы.

ИВ папиллярного рака отличается более благоприятным течением по сравнению с другими вариантами. Всего в 2 сл. (7,IX) опухоль имела экстратиреоидное распространение, в обоих наблюдениях была отмечена полная инвазия капсулы. Такой же процент наблюдений составили случаи с мультицентрическим ростом опухоли (оба узла были полностью инкапсулированы). Метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаружены в 5 набл. (7,92), отдаленные метастазы отсутствовали, что значительно отличается от данных, полученных для других вариантов. Лишь я одном наблюдении (3,62) выявлена внутри-железистая диссеминация опухоли и возникновение послеоперационных метастазов.

Нами не отмечено различий в поведении ИВ папиллярного рака ни в зависимости от структур, формирующих опухоль (папиллярных или фолликулярных), ни от толщины капсулы. Экстратиреоидное распространение, внутрижелезистая диссеминация и более частое метас-тазирование в регионарные лимфатические узлы были выявлены в случаях с полной инвазией капсулы опухолевого узла и лимфатических сосудов. Всё больные с инкапсулированные вариантом папиллярного рака щитовидной железы живы без рецидивов и метастазов в сроки наблюдения от 2 до 12 лет.

Таким образом, выявлены значительные отличия инкапсулированного варианта папиллярного рака щитовидной железы как от других вариантов, так и от ПРЩЕ в целом. Такие его морфологические особенности, как наличие капсулы и, в отдельных случаях, фолликулярный характер строения могут вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике с гиперпластической фолликулярной аденомой и фолликулярным раком, тогда как поведение ИВ в значительной степени отличается-как от доброкачественных поражений так и от других вариантов ПРЩК, не говоря ухе о фолликулярных карциномах, что конечно имеет огромное аначение для больных с точки зрения тактики лечения и прогноза. Поэтому выделение инкапсулиро-ваного варианта папиллярного рака щитовидной железы в отдельную подгруппу целесообразно как для морфологов, так и для клиницистов. '

Наиболее многочисленную группу составили так называемые папиллярные раки щитовидной железы типичного строения (ПР), более 2/3 всех наблюдений. К группе ПР были отнесены опухоли с преимущественно папиллярным, папиллярно-фолликулярным вариантом строения, а также опухоли с преобладанием фолликулярного компонента, в

которых поиск папиллярных структур не вызывал затруднений. Оода вошли 223 набл., что составило 61,22 от всех папиллярных карцином щитовидной железы. Соотношение мужчин и женщин 1:2,4, возраст больных колебался от 4 до 80 лет, средний возраст составил 36,9 лет. Особенности строения и поведения этой группы опухолей практически не отличались от средних показателей, характерных для ПРШД в целом. В 124 набл. (56,4Х) в опухолях преобладали папиллярные структуры, в 44,62 сл. отмечалось смешанное папиллярно-фолликулярное строение. В подавляющем количестве набл. (82,11) отмечен слабый или умеренно выраженный характер стромы, более половины опухолей (59,22) были частично инкапсулированы. Довольно редко, в 14,42 набл. отмечены множественные очаги солидизации, значительно реже (3,22) встретились множественные фокусы плоскоклеточной метаплазии. Более чем в половине наблюдений встретилась лимфоидноклеточная инфильтрация разной степени выраженности, резко выраженная инфильтрация отмечена в 63 сл. (28,22). Псаммомные тельца были обнаружены в 112 набл., почти в трети из них (39 сл.) в большом количестве.

Эюстратиреоидное распространение наблюдалось в 128 сл. (57,4*), в 66 набл. (29,62) отмечался мультицентрический рост опухоли, а в 84 (37,72) - внутриорганнная диссеминация. Метастазы в регионарные лимфатические узлы выявлены в 692 сл. ( в 14,42 сл.-двусторонние), отдаленные метастазы составили 4,52 (большинство - в легких). В 142 сл. были отмечены послеоперационные метастазы, рецидивы - в 8,52 набл. Умерло от опухоли 10 больных (5,32) эа период наблюдения от 1 до 14 лет. Судьба 47 больных не известна. i

Значительные диагностические трудности вызвал фолликулярный вариант папиллярного рака (ФВ), куда воили опухоли чисто фолликулярного строения, но с ядерными морфологическими признаками, характерными для папиллярного рака и опухоли с единичными папиллярными структурами, поиск которых был значительно затруднен и требовал иссследования большого количества срезов. В эту группу вошли 26 набл., что составило 7,22 от общего количества, выявлено значительное преобладание женщин по сравнению с другими вариантами, соотношение ы:ж - 1:7,6. Также обращает на себя внимание более молодой возраст пациентов, почти треть составили дети (бнабл.) и лица до 20лет (3 набл.), и лишь 2 случая ФВ мы встретили у больных старше 40 лет. Из морфологических особенностей, по

сравнению с другими вариантами и группой папиллярного рака в целом, при ФВ обращает на себя внимание безусловное преобладаниее фолликулрных структур или чисто фолликулярное строение опухоли, а также Солее частое наличие очагов солидизации, соответственно в 38,5Х и 17,62 сл., что создает значительные трудности при дифференциальной диагностике ФВ с фолликулярным раком. Ведущее значение в данной ситуации приобретают ядерные морфологические признаки, о которых говорилось выше.

Как правило, ФВ был неинкапсулированныы, однако в 3 набл. опухоль была окружена полной капсулой ( так называемый инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярного рака). Мы не наблюдали при этом варианте множественных очагов плоскоклеточной метаплазии, по другим морфологическим параметпэм ФВ не отличался от других вариантов ПРЩК.

Поведение фолликулярного варианта папиллярного рака не имеет значительных отличий по сравнению папиллярным раком типичного строения и группой ПНЦЖ в целом, за исключением частоты рёгионер-ного метастазирования, соответственно в 96,ОХ,.69,0% и 72,IX случаев. ш Нет достоверной разницы в частоте отдаленных, послеоперационных метастазов в лимфатические узлы, рецидивов и смертности при ФВ папиллярного рака, то есть, несмотря на значительные гистологические отличия ФВ, его биологическое поведение и прогноз соот-ветсвуют таковым при папиллярном раке щитовидной железы.

Из всего вышеизложенного следует, что выделение фолликуляр- -ного варианта папиллярного рака в самостоятельную подгруппу имеет значение в большей степени для патологоанатомов в связи с значительными диагностическими трудностями, возникавшими при его верификации.

Особенностями строения и поведения выделяются опухоли, отнесенные к диффузному склероаиругацему варианту папиллярного рака (ЛСВ). В эту группу опухолей вошло 20 набл., составивших 5.5Х от общего количества. Подавляющее большинство наблюдений составили дети (11 сл.) и молодые люди в возрасте до 30 лет (7 сл.), средний возраст больных 17,6 лет. Соотношение мужчин и женщин не отличалось от такового при ПИЩ и составило 1:2,3. ЛСВ имеет значительные морфологические отличия как от других вариантов ПРЕД, так и от группы папиллярного рака в целом. При данном варианте отмечалось диффузное поражение доли или обеих долей щитовидной железы, капсула отсутствовала во всех наблюдениях, в 90,ОХ сл. был

резко выражен фиброз стропы, значительно чаще чем при других вариантах, в 85,ОХ сл. в опухоли отмечались множественные очаги со-дидизации. Во всех наблюдениях выявлены очаги плоскоклеточной метаплазии, более чем в трети случаев (35.ОХ) они были множественными. Это же относится и к наличию псаммомных телец, которые встретились во всех опухолях, в 852 сл. в значительном количестве. ДСВ также характеризуется выраженной лимфоидноклеточной инфильтрацией стромы, которая не была отмечена лишь в одном случае.

Поведение ДСВ папиллярного рака носит более агрессивный характер по сравнению с другими вариантами и группой ПИЩ в целом. Так при ДСВ значительно чаще отмечается экстратиреоидное распространение процесса, в 902 набл. против 50,52 во всей группе, причем, в 702 сл. отмечен мультицентрический экстратиреоидный рост, тогда как при других вариантах это встречается значительно реже. Во всех наблюдениях ДСВ отмечается выраженная инвазия лимфатических сосудов с чем, по-видимому, связана 1002 внутриорган-ная диссеминация и более частое регионарное метастазирование, в 952 сл., причем почти в половине наблюдений были выявлены двусторонние метастазы в лимфатических узлах. В нашем наблюдении ДСВ выделялся более высокой частотой отдаленных метастазов (все - в легких), они встретились в 202 сл. против 8,32 во всей группе. Однако, по остальным параметрам (рецидивы, послеоперационные метастазы, смертность) достоверных отличий не отмечено.

Морфологическое своеобразие диффузного склерозирующего варианта папиллярного рака щитовидной железы обусловливает в отдельных случаях диагностические трудности: так при массивной лимфоидноклеточной инфильтрации опухоли ДСВ приходится дифференцировать с аутоиммунным тиреоидитом, при множественных очагах плоскоклеточной метаплазии может быть сложна дифференцировка с плоскоклеточным раком, а также - с фолликулярным раком, так как более чем в половине случаев при ДСВ преобладают солидные и фолликулярные структуры. Особенности роста и распространения данного варианта, его обширное регионарное и более частое отдаленное метастазирование делают его безусловно важным не только для патологов, но и для клиницистов как с точки зрения лечения, так и последующего наблюдения за больными, тем более, что подавляющее число их составляют дети и люди молодого возраста.

Особую группу среди папиллярных раков щитовидной железы составляют микрокарциномы (МК), опухоли, не превышающие в диаметре

10мм. В нашем исследовании в этот вариант вошло 67 набл., что составило 18,42 от общего количества. Соотношение мужчин и женщин - 1:2,5, средний возраст бальных -37.7 лет. Как и все ПРШД микрокарциномы отличались значительным морфологическим разнообразием. В 29 набл. в опухолях отмечалось значительное развитие стромы, так называемые склерозирующие микрокациномы, в 28 сл. наблюдался преимущественно папиллярный или смешанный характер роста, в 8 набл. преобладали фолликулярные структуры, а в 2-х - опухоль имела "чисто" фолликулярное строение.

В МК значительно реже встречаются множественные очаги соли-дизации (10,2Х), не встречается множественных очагов плоскоклеточной метаплазии, более чем в половине случаев (36 из 67) выражена лимфоидноклеточная инфильтрация как в строке самой опухоли, так и в окружающей ткани щитовидной железы, более чем в четверти случаев определяются множественные псаммомные тельца.

МК значительно реже по сравнению с более крупными опухолями имеют экстратиреоидное распространение и мультицентрический характер роста, однако, отмечается более частое метастазирование в регионарные лимфатические узлы, соответственно в 88,02 и 68,4% сл. Имеются достоверные отличия в частоте рецидивирования и выявления послеоперационных метастазов, при МК эти изменения наблюдаются почти в 2 раза реже. По частоте отдаленных метастазов достоверных отличий не выявлено. Все больные с микрокарциномами живы в сроки наблюдения от 4 до 13 лет.

Таким образом, полученные нами данные подтверждают более благоприятное течение « прогноз при микрокарцкномах. Более частое регионарное метастазирование не оказывает влияние на прогноз, что соответствует литературным данным. Однако, в связи с тем, что определенный процент микрокарцином обладает мультицентрическим и экстратиреоидным ростом, имеет тенденцию к внутриорганной диссе-минации, дает отдаленные метастазы, лечение и наблюдение за данной категорией больных не должны отличаться от тактики,, выработанной для -апиллярной карциномы щитовидной железы, в сторону уменьшения объема операции и ослабления послеоперационного наблюдения.

Г. Особенности морфологии и поведения папиллярного рака щитовидной железы у детей.

Для выявления особенностей ПРЩЖ у детей мы разделили весь

исследованный материал на две группы. Первую группу составили 60 набл. ПРЩЖ у детей в возрасте от 4 до 15 лет, во вторую группу вошли 318 наблюдений папиллярного рака у больных старше 15 лет. Особенности подразделения ПРЩЖ на варианты в зависимости от возраста представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Особенности подразделения ПРОД на варианты в зависимости от возраста.

возраст:кол. :чел. Ю кол 3 X В А ПР кол : X Р И А н т а Ю : Д< кол: X : код 33 X кол Ж X

<15 лет: 60 0 0 32 :53,2 8 :13„3: 16 26,6 4 6,6

>15 лет:318 28 8,5 197 :62,0 21 : 6,6: 9 2,8 63 20,0

всего :378 28 7,4 229 :60,6 29 : 7,7; 25 6,6 67 17,7

У детей нам не встретился инкапсулированный вариант ПРЩЖ, тогда как у взрослых он составил 8,5 X. Значительно реже в детской подгруппе выявлялись микрокарциномы, соответственно в 6,62 и 20,02 сл. Обращает на себя внимание, что фолликулярный вариант у детей встречается в 2 раза чаще чем у взрослых, а диффузный скле-розирующий вариант характерен почти исключительно для детей и лиц молодого возраста, так как подавляющее большинство наблюдений ДСВ у взрослых выявлено в возрасте до 30 лет.

У детей по сравнению со взрослыми чаще встречаются множественные очаги солидизации, соответственно в 52.7Х и 12,9% набл., что связано с высокой частотой фолликуярного и диффузного склеро-вирующего вариантов, при которых иодобные изменения наблюдаются в значительно большем проценте случаев по сравнению с другими вариантами. Большее количество наблюдений с множественными очагами плоскоклеточной метаплазии в детской подгруппе также можно объяснить высокой частотой ДСВ, для которого подобные изменения являются одной из характерных морфологических особенностей. Обращает на себя внимание и более агрессивное поведение ПРЩЖ у детей по сравнению с лицами старшего возраста. Так мультицентрический рост

выявлен соответственно в 45,9Х и 26.lt сл., экстратиреоидное распространение - 69,7Х и 46,5Х, внутриорганная диссеминация - в 71,41 и 41,ОХ набл. Метастазы в регионарных лимфатических узлах у детей выявлены в 96,9Х сл., причем более чем в 1/3 набл. (37,4Х) - двусторонние, у взрослых это 69,5Х и 12,ОХ соответственно. Отдаленные метастазы ( все, ' за исключением 1 случая метастазирова-ния, . в легких) у детей наблюдались в 3 рала чаще, чем в старшей возрастной группе. Не выявлено достоверных отличий по частоте рецидивов и послеоперационных метастазов в этих двух группах больных. Смертность же составила у детей 2,6Х у взрослых - 4,ОХ эа десятилетний период наблюдения.

Следовательно, несмотря на более агрессивное поведение ПИЩ у детей, прогноз его у данной категории больных остается благоприятным, смертность - низкой. Более частое наличие у детей и лиц молодого возраста фолликулярного и диффузного склероэирующего варианта ПИЩ требует повышенной настороженности как от морфологов, так и от клиницистов, при верификации диагноза у данлой категории больных.

ВЬБОДЫ.

1. При верификации ПЛОД в диагностически сложных случаях необходимо использовать совокупность следующих ядерных морфологических признаков:

- овальная или округло-овальная форма,

- неровные контуры ядерной мембраны,

- наличие ядер типа "матовых стекол",

- нали*:ие внутриядерных цитоплазматических включений,

- наличие "бороздок" в ядрах,

- ядерно-цитопдазмагическое соотношение меньшее или равное 1.

При наличии более четырех вышеперечисленных признаков повременно, диагноз папиллярного рака может быть поставлен с высокой степенью достоверности (94,ЗХ, р<0,0001).

2. Методика серебрения и подсчета зон организаторов ядрышка является доступным и достоверным вспомогательным методом при дифференциальной диагностике папиллярного рака и доброкачественных поражений щитовидной железы в диагностически сложных случаях.

3. Фолликулярный вариант составляет 7,22 ПРЩЖ, встречается преимущественно у молодых женщин (м:ж-1:7,6; ср.возраст- 26,3 лет), морфологически характеризуется фолликулярным строением, более частш наличием множественных очагов содилиаации, однако, по характеру поведения не отличается от группы папиллярного рака в целом.

4. Инкапсулированный вариант составляет 7,72 ПНИ, встречается у лиц старше 20 лет (ср.возрасг-45,5 лет).характеризуется наличием капсулы, редкий метастазированием в регионарные лимфатические углы, отсутствием отдаленных метастазов и рецидивов, 1002 выживаемостью.

5. Диффузный склерозирующий вариант составляет 5,52 ПИИ, встречается преимущественно у детей и молодых людей (ср. возраст-17,6 лет), характеризуется разрастанием фиброзной стромы, множественными очагами солидного строения и плоскоклеточной метаплазии, обилием псаммомных телец, выраженной лимфоидноклеточной инфильтрацией, обширной инвазией в лимфатические сосуды и 1002 внутриорганной диссеми-нацией, более частым мультицентрическим экстратиреовдным ростом, регионарным и отдаленным метастазировашем.

6. Микрокарциномы составляют 18,42 ПЩК, отличаются благоприятным течением и прогнозом, однако не исключают экстра-тиреоидного распространения, мультицентрического характера роста и отдаленного метастазирования.

7. Папиллярный рак щитовидной железы у детей по сравнению со взрослыми характеризуется большей частотой множественных очагов солидного строения и плоскоклеточной метаплазии, мультицентрического экстратиреоидного роста и внутриорганной диссеминации, регионарного и отдаленного метастазирования, что связано с высоким процентом диффузного склерозирующего варианта (26,62) у данной категории больных, однако, прогноз остается хорошим, смертность низкой.

8. Значительные морфологические отличия фолликуляронго варианта ПРЩД, а также клинико-морфологические различия инкапсулированного ' и диезного склерозирующего вариантов обусловливают необходимость выделения их в самостоятельные подгруппы как в связи с трудностями нередко возникающими при их верификации, так и с позиций выбора оптимального лечения и последующего наблюдения 8а больными.

Список опубликованных работ.

1. К диагностике папиллярного рака щитовидной железы. /В со-авт. о А.И.Павловской./"Архив патологии" (Москва) N2, 1092 г. с.63-66.

2. К диагностике папиллярного рака щитовидной железы "(гис-то-цитологическое исследование)./В ооавт. с Т.Т.Тихоновой./В кн.: Материалы II Всероссийского съезда эндокринологов. Челябинск, 1991, с.352-353.

3. Морфологические особенности папиллярного рака щитовидной железы у детей./В соавт. с А.И.Павловской./Материалы Российского симпозиума с международным участием "Злокачественные опухоли головы и шеи у детей". Москва, 20-22 октября 1993 г. с.26.

4.Silver-stained nucleolar organizer region (Ag-NOR) in benign and malignant tumors of the thyroid gland./Collator. E.A.Smirnova./Theses of Progress In Basic, Applied and Diagnostic Histochemistry. Czech Repabllc, Olcmouc, September 4-7, 1904.

УЧАСТОК МНОЖИТЕЛЬНОЙ ТЕХНИКИ ОНД РАМН

ПОДП..К ПЕЧАТИ 3.3 95

ЗАКАЗ тирак 10 6 экз.