Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Ультразвуковая компьютерная томография в диагностике опухолей щитовидной железы

П г Б 0 а

»«гЛ

I й

На правах рукописи

Козликина Ирина Ивановна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ

ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 - ОНКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

МОСКВА - 1996

Работа выполнена в Онкологическом научном центре PA&JH им. H.H. Блохина (директор - акад. РАМН, проф. H.H. Трапезников).

Научные руководители:

доктор медицинских наук В. Л. ЛЮБАЕВ

кандидат медицинских наук В. Н. ШОЛОХОВ

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук-, доцент кафедры УЗД Российской медицинской академии последипломного образования

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Московского НИ онкологического института им. П. А. Герцена

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт педиатрии РАМН

Н. В. ЗАБОЛОТСКАЯ

П. Г. БИТЮЦКИЙ

Защита состоится

тациснного Совета К 001.17.01

центре РАМН (115478, г. Москва,

1996 г, на заседании диссер при Онкологическом научном Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ РАМН (115478. г. Москва, Каширское шоссе. 24)

Автореферат разослан " " " 0 ^ " 1996 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

В. С. Турусов

- 3 -

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последнее время проявляется чрезвычайный интерес к проблемам ультразвуковой диагностики . (УЗД) первичных злокаиественных опухолей щитовидной железы (Валдина Е. А.. 1993; Китаев В. М.. 1985; Shulkln В. L., Shapiro В., 1990).

Всестороннее изучение структурно-функциональных- особенностей рака и его гистологических вариантов, аденомы щитовидной железы и узлового зоба является одной из актуальных проблем медицины.

Мультицентрический рост первичной ¿пухоли. перекрестные пути внутри- и внеорганного метастазирования рака щитовидной железы диктуют необходимость иметь полную информацию о макроструктуре опухоли и окружающей ее ткани, об эхоструктуре контрлатеральной доли, перешейка и пирамидального отростка, лимфатических узлов шеи, органов средостения, а также об органах отдаленного метастазирования (печень, селезенка, почки, надпочечники) (Бомаш Н. Ю., 1981; Камардин Л. Н., Романчищен А. Ф., 1990, 1991; Chang Т. С.. Hung С. Т., 1990; Eftekharl F., Peuchot M., 1989).

В комплексной диагностике опухолей щитовидной железы основную роль играют клинический осмотр и пальпация, но их возможности ограничены (Эймайтис Б. В., 1986; Hugues F. С. et all., 1989)

Решающим в определении тактики лечения остается морфологическая верификация опухоли щитовидной • железы, позволяющая установить гистологический вариант ее строения с достоверностью 80.0 - 90.0% (Кондратьева Г. t. с соавт.. 1991; Ito К., 1990).

Традиционные диагностические методы, такие как: радиоизотопная сцинтиграфия (РСГ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ), селективная ангиография (САГ), вызывают критическое отношение у специалистов из-за лучевой нагрузки на орган (Суткус А. А., Гарбинчус Р.'Д., 1987; Renard Е. et all., 1991).

Новые, неионизирующие методы получения изображения щитовидной железы, такие как: УЗ и магнитнорезонансная компьютерная томография (УЗКТ, МРКТ) неизменно привлекают внимание исследователей благодаря их высокой разрешающей способности в диагностике опухолей: до 2 мм в диаметре - кистозные и до 4 мм в диаметре - /

солидные. При этом их чувствительность достигает почти 100.0%. специфичность УЗКТ - 74.3%, МРКТ - 81.8%, точность УЗКТ - 83.0%, МРКТ - 95.3%. Специфичность УЗКТ повышается до 88.0% при анализе УЗ гистограмм. Точность УЗД равна 89. 0% при цветной дуплексной сонодопплерографии - Color-Coded Duplex sonography (CCDS).

Диагностическая ПАП под контролем УЗ метода повышает точность УЗД рака щитовидной железы до 87.4-95.4% (Кондратьева Т. Т.' с соавт., 1991; Jones А. Е. et all.. 1990; Seya А. et all., 1990).

■ До сих пор недостаточно изучена УЗ семиотика и дифференциальная УЗД опухолевых и неопухолевых заболеваний щитовидной железы. Не установлена достоверность УЗД этих заболеваний, не определен диагностический алгоритм при подозрении на рак щитовидной железы: Остается невыясненной роль УЗ метода и периодичность УЗИ щитовидной железы у больных после опзрации по поводу рака щитовидной железы с высоким риском рецидивирования и метастазирования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной целью настоящего научного исследования является определение потенциальных возможностей УЗ метода в выявлении и в дифференциальной УЗД рака и его гистологических вариантов, аденомы щитовидной железы и узлового зоба.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения этой цели, были поставлены следующие задачи:

1. Определить особенности УЗ семиотики различных заболевании щитовидной железы.'

2. Изучить специфические и типичные УЗ признаки рака в зависимости от гистологического варианта путем морфологоультразвуко-вого сопоставления опухоли в макропрепарате щитовидной железы.

3. Оптимизировать диагностический алгоритм при подозрении на рак щитовидной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Настоящая работа является первым научным исследованием в клинической онкологии, посвященным УЗ семиотике и дифференциальной УЗД опухолей и неопухолевых заболеваний щитовидной железы.

Многофакторный статистический анализ (МСА) УЗ признаков узлов позволил выделить совокупность 8-ми наиболее информативных УЗ признаков различных заболеваний щитовидной железы.

Установлено, что УЗ метод позволяет выявить в щитовидной железе узловое образование от 3 мм в диаметре - кистозное., от 7 мм в диаметре и более - солидное. По его эхоструктуре и эхогенности можно предположить рак, аденому щитовидной железы или узловой зоб

Высокая достоверность УЗД и ПАП под контролем УЗ метода позволила оптимизировать диагностический алгоритм и рекомендовать УЗ метод именно на первом этапе при подозрении на рак.

. УЗ семиотика и дифференциальная УЗД узлов в щитовидной железе позволила воздержаться от ионизирующих диагностических методов.

; Результаты исследования свидетельствуют о возможности УЗД, локализованных ' опухолей щитовидной железы, а также и узлового зоба. П Р А К Т И Ч Е С К А Я 3 H А Ч И M О С/Т Ь . УЗ семиотика узловых образований улучшила диагностику опухолевых, и неопухолевых заболеваний щитовидной железы.

ПАП под контролем УЗ метода позволила конкретизировать УЗ заключение без риска пропустить рак вдфвидной железы.

Оптимальный диагностический алгоритм с применением на первом 'этапе УЗ метода позволил сократить время обследования больных. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ : Диссертационная работа апробирована на совместной ■ научной конференции отделений опухолей головы и-шеи, верхних дыхательно-пищеваритель.ных путей, . рентгенодиагностического, рентгеновской, ультразвуковой и магнитнорезонансной компьютерной томографии, радиоизотопной диагностики, отдела патологической анатомии опухолей человека и лаборатории цитологии, медицинской кибернетики ОНЦ им. H. Н. Блохина РАМН 27 декабря 1995 года.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована рисунками, таблицами, фотографиями, схемой.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалом изучения служили данные УЗД у .213 оперированных больных с опухолевыми (172) и неопухолевыми (41) заболеваниями щитовидной железы в. сопоставлении с морфологическими методами диагностики. У 12 (6.9%) из 172 больных с опухолями выполнена ПАП под конаролем УЗ"метода, у 40 (23.2%) больных - УЗКТ опухоли в макропрепарате щитовидной железы.

МЕТОДИКИ УЗКТ ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Основной методикой УЗ исследования щитовидной железы остается традиционная УЗКТ - получение послойного УЗ изображения органа с оценкой эхоструктуры и эхогенности узлов в ней по сравнению с эхогенностью здоровой щитовидной железы или мягких тканей шеи. в режиме реального времени, при манипуляции 5.0 - 7.5 MHz УЗ датчиком, с компьютерной обработкой исходной информации.

Нами предложена специальная методика УЗ визуализации и инструментальной пальпации УЗ датчиком - методика выведения в опта-

мальную плоскость УЗ визуализации и сжимаемости узла (компрессия от лат. сотргезз1о - сжатие) - проба на компрессабильность.

При непальпируемой опухоли' мы применяли диагностическую ПАП под контролем УЗ метода - методика прижизненной экспресс-биопсии с помощью УЗ-датчика-адаптера, обеспечивающего безопасность аспи-рационной пункции и надежное получение цитологического материала.

Для изучения УЗ признаков опухолей нами предложена специальная УЗКТ опухоли в макропрепарате щитовидной железы - методика УЗ визуализации опухоли в полипозиционных плоскостях, позволяющая до гистологического исследования предположить рак и распространенность злокачественного процесса.

Среди больных были 165 женщин и 48 мужчин, в соотношении 4.4:1.0, соответственно,в возрасте от 4 до 74 лет (средний возраст 31 - 45 лет). Из них 14 детей (12 девочек и 2 мальчика).

В табл. 1 даны нозологические формы заболеваний щитовидной железы в исследуемых группах больных.

Табл. 1

НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ'ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ЩЖ)

1 1 I КЛАСС| НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ 1 ЧИСЛО 1 НАБЛЮДЕНИЙ |

ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ... |

АБС. , ОТН. % |

1 I. 1 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ: 130 61.0 |

папиллярный рак 79 60.8 |

фолликулярный рак 25 19.2 |

медуллярный рак 23 17.7 |

недифференцированный рак 3 2.3 I

1 II. 1 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ: 42 19.7- |

фолликулярная аденома 27 64.3 |

простая 13 30.9 |

фетальная 2 4.8 |

1 III. 1 НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 41 19.2 |

узловой зоб ■25 61.0 |

I 1 1 1 тиреоидит 7 17.1 |

1 1 1 1 истинная киста 9 21.9 ' | 1

1 ВСЕГО КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ: 213 100.0 | I

По данным УЗД из 130 (61,0%) у 97 (75.0%) больных подтвержден рак щитовидной железы. Из 83 (39.055) у 64 (77.0%) больных установлены аденома щитовидной.железы или узловой зоб. Диагностическая ПАП под УЗ контролем позволила верифицировать диагноз у 10 (83.3%) из 12 больных. У 34 (85.0%) из 40 больных - удалось правильно предположить папиллярный, или фолликулярный, •или медуллярный рак при УЗКТ опухоли в макропрепарате щитовидной железы.

Все клинические наблюдения описаны в пространстве клини-ко-морфологических и УЗ признаков различных заболеваний щитовидной железы. С помощью МСА дана количественная оценка этих признаков. Критериями значимости служили понятие информативности УЗ признака, а.для УЗ метода - основные показатели информативности (чувствительность, специфичность и точность).

АНАЛИЗ. РЕЗУЛЬТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наибольший клинический интерес в УЗД узловых образований щитовидной железы представляет разделение процесса по его характеру на опухолевый и неопухолевый. Из 213 у 172 больных были опухоли и у 41 больных - неопухолевые заболевания щитовидной железы.

Приведем результаты УЗД различных заболеваний щитовидной железы согласно поставленным задачам исследования.

Установлено, что основными диагностическими УЗ признаками рака щитовидной железы являются:

- узловое образование (75.3%);

- размеры опухоли, равные или менее 15 мм в диаметре (26.0%);

- солидный (32.7%) УЗ вариант первичной опухоли;

- гипоэхогенность (23.0%) опухоли;

- гиперэхогенность (19.2%) включений;

- идентичная (20.0%) эхогенность метастазов;

- симметричная форма (17.6%) органа;

- специфические включения - псаммомные тельца (4.6%) в паренхиме или амилоид (47.3%) в строме опухоли и в ее метастазах.

. Таким образом, при^такой уз картине первичной опухоли в щитовидной железе и метаб^зов в регионарных лимфатических узлах возможна до операции УЗД гистологических вариантов рака щитовидной железы и оценка распространенности злокачественного процесса.

Наиболее информативные УЗ признаки при распознавании основных гистологических вариантов рака щитовидной железы и аденомы представлены в табл. 2.

- а -

Табл. 2'

ИНФОРМАТИВНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ПРИЗНАКОВ ПРИ.РАСПОЗНАВАНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ'' ОПУХОЛЕЙ- И АДЕНОМЫ ЩИТОВИДНОЙ 'ЖЕЛЕЗЫ

т

тг

п

информа-| ультразвуковой тивносты признак

градация

ЧАСТОТА

тг

рак. | аденома

ь-

192

093

060

035

031

.029

.028

027

I РАЗМЕРЫ ОПУХОЛИ' I ПРИУЗКТ, IЭХОГЕННОСТЬ | ОПУХОЛИ 'ЭХОГЕННОСТЬ | . ВКЛЮЧЕНИЙ IЭХОГЕННОСТЬ

.Г >•.* ' 15 ММ I < = 15 мм (ПОНИЖЕНА I РАЗЛИЧНАЯ ¡ПОВЫШЕНА IВЫСОКАЯ I ПОНИЖЕНА .

I ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ|ИДЕНТИЧНАЯ *) I ФОРМА ЩИТОВИДНОЙ |СИММЕТРИЧНАЯ I ЖЕЛЕЗЫ. |ДЕФОРМИРОВАНА

|ИЗМЕНЕНИЕ СТРОМЫ . |ФИБРОЗ I ОПУХОЛИ |АМИЛ0ИД03 I РАЗМЕРЫ ПРАВОЙ ДОЛИ I УВЕЛИЧЕНА: | ЛЕВОЙ ДОЛИI УВЕЛИЧЕНА

(ВКЛЮЧЕНИЯ. В ОПУХОЛИ(АМИЛОИД (И В МЕТАСТАЗАХ .1ПСАММ0МНЫЕ ТЕЛЬЦА I |КАЛЬЦИНАТЫ'

73.8* . 26. О* 23.0* 10. О* 19.2** 44.6* 40.0* 20.0** 17.6» 10.7 34.6* 6.9* 32.3* 23.0* 10.0** 4.6* 24.6*

ЧИСЛО НАБЛЮДЕНИЙ: .

130

42

*) Идентичная эхсгенности. здоровой тиреоидной ткани.

*. Типичные УЗ признаки рака и аденрмы. «* Специфические УЗ признаки рака.

N

о.

Ультразвуковые признаки, характеризующие эхоструктуру и эхо-генность' ткани щитовидной железы; первичной опухоли и регионарных метастазов в лимфатических узлах при распознавании и дифференциальной УЗД папиллярного, фолликулярного и медуллярного рака представлены в табл.. 3, 4, 5.

Табл. 3

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРИЗНАКИ,' ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ЩИТОВИДНУЮ ЖЕЛЕЗУ ■ ПРИ РАСПОЗНАВАЙ™ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ РАКА

1 1 1 N | УЛЬТРАЗВУКОВОЙ 1 ,,м" I ГРАДАЦИЯ 1 ■ ЧАСТОТА РЩЖ 1 % . I

I 1 ПРИЗНАК 1 - 1 1

! 1 1 1 1 1 ПАПИЛЛЯРIФОЛЛИКУЛЯР|МЕДУЛЛЯРНI II II

I ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА I

1 1 1 1- 1 ФОРМА 1 I СИММЕТРИЧНАЯ 20. 5* 1 1 1 7.9 | 21.7* |

1 2. | КОНТУРЫ |НЕ ВИДНЫ 3.8* 1 0.0 I 0.0 . |

1 3. | ДЕФОРМАЦИЯ 1 ПРАВОЙ ДОЛИ ■ 25.5 1 3.9 I 34.6* |

КОНТУРОВ ДОЛИ IЛЕВОЙ, ДОЛИ 21.7* 1 7.9| 8.6 |

1.4. 1 ЗЕРНИСТОСТЬ 1 МЕЛКАЯ 25.6 1 44.0* I 13.0 |

|СМЕШАННАЯ 56.4* 1 .23.9 | 82.6* |

1 5. | ЭХОСТРУКТУРА 1 ОДНОРОДНАЯ. 3.8* 1 0.0 I 0.0 |

1 6. | ИЗМЕНЕНИЕ 1НАЛИЧИЕ УЗЛА 78.2 1 80.0 | 86.9 |

ПАРЕНХИМЫ |КАЛЬЦИН03 24.3* 1 7.9 | 0.0 |

1 7- 1 УЗ ВАРИАНТ I СОЛИДНЫЙ 61.5 1 52.0 | 78.2* |

1 1 ОПУХОЛИ 1КИСТ03НЫЙ 2.5 1 23.9* I • 0.0 |

1СОЛИД.-КИСТ. 19.2* 1 7.9 | 17.3* |

1 8. | ВИД I УЗЛОВОЕ 35.8 1 43.9* | 39.0 |

1 1 ОБРАЗОВАНИЯ 1 ОБЪЕМНОЕ 51.1 1 51.9 I I " 1 52.1 1

| ВСЕГО КЛИНИЧЕСКИХ 1....................... НАБЛЮДЕНИЙ: 79 25 23 | I

.* Типичные УЗ признаки папиллярного, фолликулярного или медуллярного рака.

Табл. 4

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРИЗНАКИ, .ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ.. ОПУХОЛЬ ЩИТОВИДНОЙ. ЖЕЛЕЗЫ ПРИ.РАСПОЗНАВАНИИ-ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ РАКА

-Г----;-1-:--т----1--—-:——----1

N | УЛЬТРАЗВУКОВОЙ | ГРАДАЦИЯ- |. ЧАСТОТА ■ РЩЖ % I I ПРИЗНАК . .Г' 1-—-г-т-1-—-Ц

i . i : .*. iпапйлляр|фолликуляр|медуллярйi

-ц^->-

1-;—;-•. . - ¥ . . 1 ', • • ' ОПУХОЛЬ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ' 1

1. 1 РАЗМЕРЫ ОПУХОЛИ 1 .1 > = 15 ММ . .<. > 1 71.7. ' | 88.0*. 60.8 • I'

. ПРИ УЗКТ I < = .15 ММ' 1 28.1 Г 11.9 39.1* |

2. ЛОКАЛИЗАЦИЯ: • I ПРАВАЯ ДОЛЯ I 24.3 | 47.9* .34.7 |

АНАТ.' ОБЛАСТЬ | ЛЕВ. И ПЕРЕЩ. 1 3.8 | 0.0 8.6* |

3. СЕГМЕНТЫ ПР.ДОЛИ|СРЕДНИЙ . I 11.5* Г 0.0 4.3 I

4. КАПСУЛА (ВЫРАЖЕНА I 11.2 Г 15.9* 0.0 |

5. ГРАНИЦЫ I ЧЕТКИЕ - 1 1.4 | 36.0* 17..3 |

6. КОНТУРЫ I ПРЕРЫВИСТЫЕ 1 7,6 I 23.9* 8.6 |

7. ЗЕРНИСТОСТЬ IМЕЛКАЯ . I 28.2- | 52.0* 8.6 {

•8. ЭХОГЕННОСТЬ I ПОНИЖЕНА I 21.2* | 15.9* 0.0 |

9. ОТРАЖЕНИЯ I УПОРЯДОЧЕН. ■ I 15.3: | 36.0* 4.3 |

1БЕСП0РЯД0ЧН. ( 75.6* | 52.0 95.6* I

10. ВКЛЮЧЕНИЯ (АМИЛОИД 1 0.0 | 0.0 • 47.8** I

I ПСАМ. ТЕЛЬЦА 1 7.6**| 0.0 •0.0 {

|КАЛЬЦИНАТЫ I 32.0* | 7.9 0.0 1

|НЕТ 1 39.7 |. 80.0** 26.0. |

11. ЗАТУХАНИЕ УЗ (ДА I 30.7* | 0.0 0.0 1

12.' "ОБОДОК" I |ВЫРАЖЕН | 1 .3.8*1 | 1 0.0 I 0.0 1

ВСЕГО .КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ:' ___ - 79 . .. . . 25;' 23 | ■ 1

* Типичные УЗ признаки рака,.

** специфические' УЗ признаки рака.

Табл. 5

, УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРИЗНАКИ. ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ' РЕГИОНАРНЫЕ ■МЕТАСТАЗЫ ПРИ РАСПОЗНАВАНИИ' ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ РАКА

I-1—:---п-

N I УЛЬТРАЗВУКОВОЙ Г ГРАДАЦИЯ I ПРИЗНАК |

I I

_I_:__:_' , , I_:_

ЧАСТОТА РЩЖ %

ПАПИЛЛЯР.1 ФОЛЛИКУЛЯР | МЕДУЛЛЯРН

_I___I_

МЕТАСТАЗЫ РАКА В ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ ШЕИ -1--:-

т

1. РАЗМЕРЫ УЗЛА 1 > = 15 ММ | 43.5* | 23.9* | 78! 2*

■ ПРИ УЗКТ _ I < = 15 мм | 37.1* | 68.0* I 3.6

2. ЭХОГЕННОСТЬ I ПОНИЖЕНА | 5.1* | 0,0 | 0.0

1 ИДЕНТИЧНАЯ *)| 3.8* | 0.0 1 0.0

3. ОТРАЖЕНИЯ 1БЕСПОРЯДОЧНЫЕ! 44.8* | 11.9 | 82.6*

4. ПОРАЖЕНИЕ. I ОДНОСТОРОННЕЕ! 51.2* I 20.0 | 52.1*

5. ВОВЛЕЧЕНИЕ 1 МНОЖЕСТВЕННОЕ| 46.1* I 15.8 | 82.5*

6. ЛОКАЛИЗАЦИЯ !ПЕРЕДНЯЯ | 64.0* I 0.0 | 4.3

НА ШЕЕ 1 БОКОВАЯ | 11.5* I • 0.0 | 13.0*

7. УРОВЕНЬ ШЕИ 1 СРЕДНЯЯ ТРЕТЬ! 11.5* | 0.0 I 13.0*

IНИЖНЯЯ ТРЕТЬ | 20.5* | 7.Э I 13.0,*

|ИХ СОЧЕТАНИЕ | 12.8* | 0.0 1 17.3*

ВСЕГО КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ:

79

25

23

«) Идентичная эхогенности здоровой тиреоидной ткани.

- 12 -

1. УЗ СЕМИОТИКА ПАПИЛЛЯРНОГО РАКА (См. табл. 3-5)..

При папиллярном раке щитовидная железа обычно симметричной формы, не увеличена; или деформирована и неравномерно увеличена за счет одной из боковых долей или перешейка органа.

На фоне смешанной зернистости железистой ткани определялась гипоэхогенная опухоль в виде узлового или объемного образования, в капсуле.. Вокруг опухоли может быть виден гипоэхогеыный "ободок". От солидной эхоструктуры папиллярного рака обычно видны беспорядочные отражения различной эхогенности. В' паренхиме, опухоли могут быть видны гиперэхогенные, округло-овальные псаммомные тельца (от лат. < рзашота - песчинка), содержащие . ионы кальция, в виде россыпи, без феномена "затухания" УЗ волн от их скоплений из-за микроскопических размеров телец.

Псаммомные тельца в паренхиме опухоли - специфический УЗ признак папиллярного рака щитовидной железы.

В опухоли папиллярного строения могут быть видны кальцинаты, содержащие комплексные соли кальция, с "затуханием" УЗ волн.

При папиллярном раке на шее выявлялись пальпируемые или не-пальпируемые регионарные метастазы. Обычно видны множественные, одиночные или в виде конгломератов, метастатические лимфатические узлы в нижней.или в средней трети шеи. От их эхоструктуры визуализировались беспорядочные отражения пониженной или идентич1 ной эхогенности в сравнении со здоровой тиреоидной тканью.

Пониженная или идентичная эхогенность метастазов - УЗ признаки папиллярного рака щитовидной железы.

В паренхиме метастазов папиллярного рака также могут быть выявлены псаммомные тельца или кальцинаты.

основными дифференциально-диагностическими УЗ признаками папиллярного рака щитовидной железы являются:

1. Размеры опухоли, равные или более 15 мм в диаметре (71.7%).

2. Смешанный (19.2%) УЗ вариант опухоли.

.3. Гипоэхогенность (21,2%) опухоли.

4. Беспорядочные (75.6%) отражения от опухолевого узла.

5. Пониженная (5.1%) или идентичная (3.8%)■эхогенность регио- .

нарных метастазов.

6. Специфические псаммомные тельца (4.6%) в паренхиме опухоли.

7. Выраженная (11.?%) капсула опухолевого узла.

8. Феномен гипоэхогенкого "ободка" (3.8%) вокруг опухоли.

Основным дифференциально-прогностическим УЗ признаком . фолликулярного рака является отсутствие включений в опухоли.

При такой УЗ картине первичной опухоли и ее метастазов возможна предоперационная УЗД фолликулярного рака щитовидной железы и распространенности злокачественного процесса у 60.0% больных!

Таким образом, впервые выделена совокупность 8-ми дифференциально-диагностических УЗ признаков, позволяющих достоверно предположить фолликулярный рак щитовидной железы.'

3. УЗ СЕМИОТИКА МЕДУЛЛЯРНОГО РАКА (См. табл. 3-5).

При медуллярном раке щитовидная железа симметричной формы,' не увеличена; или деформирована и неравномерно, локально-сёгмен-тарно, увеличена за счет правой доли органа. Обычно при распрос-' траненном медуллярном раке определялась пальпируемая, плотная, . бугристая опухоль. Однако, нередко, непалытаруемый, локализованный или "скрытый" медуллярный рак был обнаружен только УЗ методом. На УЗ томограммах видна различной эхогенности солидная опухоль, без капсулы. Контуры опухолевого узла были неровными, прерывистыми, границы - нечеткими или вовсе не различимыми..По иногда были четкие границы, что затрудняет УЗД этих опухолей. От эхострук-туры рака всегда регистрировались беспорядочные отражения повышенной эхогенности от специфического амилоида в строме.опухоли.

Чрезвычайно важно отметить, что медуллярный рак щитовидной железы отличается амилоидозом стромы, морфологическим субстратом которого является специфический опухолевый белок - амилоид.

Амилоидоз стромы первичной опухоли - специфический УЗ признак медуллярного рака щитовидной железы. .

При медуллярном раке обнаруживались пальпируемые, множественные регионарные метастазы в лимфатических узлах шеи.

При "скрытом" медуллярном раке вдоль внутренней яремной вены пальпировались множественные регионарные метастазы, а в гомолате-1 ральной доле - непальпируемая первичная опухоль щитовидной железы.

Пальпируемые метастазы медуллярного рака у большинства больных образуют опухолевые конгломераты в. средне-нижней трети шеи. Ньпальпируемыэ метастазы не доступны пальпации и- поэтому выявлялись только УЗ методом. По нашим данным медуллярный рак является самым метастазирующим среди всех злокачественных опухолей.

Эхоструктура метастазов медуллярного рака почти всегда солидная. Очи отличаются различной эхогенностью и беспорядочными отражениями от специфического амилоида.

Основным дифференциально-прогностическим-УЗ признаком папиллярного рака щитовидной железы являются псаммомные тельца в паренхиме первичной опухоли и в регионарных метастазах.

При такой УЗ картине первичной опухоли и ее -метастазов возможна предоперационная УЗД папиллярного рака щитовидной железы и распространенности злокачественного процесса у 78.0% больных.

Таким образом, впервые выделена совокупность 8-ми дифференциально-диагностических УЗ признаков, позволяющих достоверно предположить папиллярный рак щитовидной железы. '

2. УЗ СЕМИОТИКА ФОЛЛИКУЛЯРНОГО РАКА (См. табл. 3 - 5).

. При фолликулярном раке на фоне мелкозернистой железистой ткани в щитовидной железе определялась мелкозернистая, изоэхогенная, солидная опухоль, размером равным или более 15 мм в диаметре, в выраженной капсуле. Непальпируемая опухоль, размером равным или менее 15 мм в диаметре, не имела капсулы и была УЗ находкой при УЗИ щитовидной железы или шеи. От эхоструктуры опухоли могут быть видны упорядоченные или беспорядочные отражения пониженной эхо-генности. При этом в первичной опухоли и в метастазах обычно отсутствуют специфические или неспецифические включения.

: Отсутствие каких-либо включений в опухоли и в метастазах -специфический УЗ признак фолликулярного рака щитовидной железы.

При фолликуллярном раке обнаруживались множественные пальпируемые метастазы в регионарных лимфатических узлах. Только при УЗИ шеи появилась возможность выявления непальпируемых, паратра-хеальных метастазов фолликулярного рака щитовидной железы.

. Таким образом, диагностическая задача непальпируемых первичной опухоли или метастазов фолликулярного рака щитовидной железы может быть успешно решена при выполнении ПАП под УЗ контролем.

Основными дифференциально-диагностическими УЗ признаками фолликулярного рака щитовидной железы являются:

1. Размеры опухоли', равные или более 15 мм в диаметре (88.0).

2. Солидный (52.0%) УЗ вариант опухоли.

.3. Упорядоченные (36.0%) или беспорядочные (52.0%) отражения

от эхоструктуры опухолевого узла.

4. Гипоэхогенность (15.9%) опухоли.

5. Изоэхогенность (33.0%) непальпируемых (68.0%) метастазов.

6. Отсутствие (80.0%) специфических включений в опухоли.

7. Выраженная (15.9%) наружная капсула опухоли.

8. Прерывистость (23.9%) контуров опухоли.

При такой УЗ картине.опухоли возможна предоперационная УЗД аденомы щитовидной железы у 81.0% больных.

Таким образом, впервые выделена совокупность-.8-ми дифференциально-диагностических УЗ признаков, .•позволяющих достоверно предположить аденому щитовидкой железы.

5. УЗ СЕМИОТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА (СМ.' табл. 6).

Основными дифференциально-диагностическими УЗ признаками узлового зоба являются:

1. ДиФФузно-очаговые (50.0%), изменения щитовидной железы,

2. Размеры узлов, равные или более (77.8%); или менее 15 мм в

диаметре (12.2%).

3. Еыраженная компрессабильность (51.2%) узлов.

4. Смешанный (41.4%) или солидный (31.7%), или кистозный

(26.0%) УЗ вариант узлового зоба.

5. Беспорядочные (55.5%) отражения от эхоструктуры,узлов.

6. Солитарная киста (26.0%) в узле.

7. Различная (58.5%) эхогенность узлов.

8. Множественные (77.8%) узлы.

Иногда при узловом зобе видны кальцинаты (49.9%) в узле с феноменом "затухания" УЗ волн позади включений.

Основным дифференциально-диагностическим УЗ признаком узлового зоба является множественные узлы в щитовидной железе.

' При такой УЗ картине заболевания возможна предоперационная УЗД узлового зоба у 76.0% больных.

', Таким образом, впервые выделена-совокупность' 8-ми дифференциально-диагностических УЗ признаков, позволяющих достоверно предположить узловой зоб.

В оценке "рак - не рак" узловых образований щитовидной железы точность УЗ метода в выявлении рака составила - 75.0%, аденомы щитовидной железы -77.0%, узлового зоба - 71.0%.

Специфичность УЗ метода в выявлении рака- достигает - 61.0%, аденомы щитовидной железы - 81.0%, узлового зоба - 76.0%.

Чувствительность УЗ метода в выявлении рака равна - 83.0%, аденомы щитовидной железы - 31.0%, узлового зоба - 76.0%.

Высокая достоверность УЗД и ПАП в выявлении рака, а также аденомы щитовидной" железы и узлового зоба позволили оптимизировать диагностический алгоритм и рекомендовать УЗ метод именно на первом этапе при подозрении на рак щитовидной железы (См. схему).

- 18 -

оптимальный диагностический алгоритм при подозрении на рак щитовидной железы

- 19 -ВЫВОДЫ

1. УЗД - неинвазивный, неионизирующий и достоверный метод в сценке опухолевых и неопухолевых заболеваний щитовидной железы. Его чувствительность достигает: при раке - 92.3%. при аденсме -95.1%, при узловом зобе - 97.6%. Специфичность: при раке - 61.0%, при аденоме - 81.0%, при узловом зобе - 76.0%. Точность: при раке - 75.0%. при аденоме - 77.0%, при узловом зобе - 71.0%.

2. Сочетание традиционных и специальных методик УЗД позво: ляег выявить в щитовидной железе узловое образование от 3 мм в диаметре - кистозное, от 7 мм в диаметре и более - солидное; и в таких непальпируемых узлах по их эхоструктуре и по эхогенности предположить рак щитовидной железы.

3. Специфическими УЗ признаками при папиллярном раке щитовидной железы являются псаммомнне тельца в паренхиме первичной опухоли и в метастазах; при медуллярном раке - амило'идоз стромы в первичной опухоли и в метастазах; при фолликулярном раке - отсутствие каких-либо включений.

4. УЗ признаками аденомы щитовидной железы являются солитар-ная опухоль, размером равным или более 15 мм в диаметре, пониженная эхогенность и упорядоченные отражения от эхоструктуры аденомы.

УЗ признаками узлового зоба являются диффузно-очаговые изменения в щитовидной железе, различная эхогенность узла, беспорядочные отражения, кистозная дегенерация узла, множественные узлы.

5. Диагностическая прицельная аспирацишшам пункция (ПАП) под контролем УЗ метода показана при нетипичной УЗ картине и не-пальпируемой опухоли в щитовидной железе.

6. Высокая достоверность УЗД и ПАП под контролем УЗ метода в выявлении локализованного и "скрытого" рака позволила оптимизировать диагностический алгоритм и рекомендовать УЗ метод именно на первом этапе при подозрении на рак щитовидной железы.

-20 -

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ. ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ультразвуковая компьютерная томография и диагностике узловых образования щитовидной железы/УАктуальные проблемы организа ции и повышения качества ультразвуковой диагностики.- ■Материал всесоюзн. научн. конф. - Москва.' - 1990.- С. - 53 (ооавт. ;Шолохо

B. Н., Кондратьева Т. Т., Таболиковская, Т. Д., Павловская А. И.').

2. Ультразвуковая семиотика узловых образований щитовидно железы//Материалы первого всесоюзн. съезда ассоциации специалис тов ультразвуковой диагностики в медицине.-Москва. - 1991.-С..- 5

3. Предоперационная УЗКТ узловых образований щитовидной желе зы в ссчетаьии с цитологическим исследовйнием/УМатериалы первс всеросс.науч.конф.-Саратов.-1991.- С.- 53 (соавт.Кондратьева ТЛ

4. Дифференциальная ультразвуковая диагностика опухолевых неопухолевых заболеваний в узловых образованиях щитовидной желе зы//Материалы межгосударственного симпозиума "Рак щитовидной ж? лезы: профилактика, заболеваемость и лечение". - Псков. - 1994.

C. - 13 (соавт. Пропп Р. М.. Глазкова Т. Г., Ротобельская Л. Е.;