Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта женщин: эпидемиология, факторы персистенции, оптимизация ранней диагностики и профилактики онкогенеза

На правах рукописи

Евстигнеева Наталья Петровна

ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА ЖЕНЩИН: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ ПЕРСИСТЕНЦИИ, ОПТИМИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ОНКОГЕНЕЗА

14 00 11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой ст епени доктора медицинских наук

ООЗ1601в1

Москва 2007 г

003160181

РаботавыполненавФГУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты: доктор медицинских наук

Малишевская Нина Петровна доктор биологических наук, профессор Герасимова Нина Михайловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Абудуев Назирбек Каримуллаевич доктор медицинских наук, профессор Халдин Алексей Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Липова Елена Валерьевна

Ведущее учреждение: Российский университет дружбы

народов, Москва

Защита диссертации состоится ноября 2007 года

в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 115 01 при ФГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу. 107076, г Москва, ул Короленко, д 3, корп 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтсхнологий»

Автореферат разослан » О^гу//¿^Щ ■/ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат

медицинских наук Иванова Наталья Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Высокая распространенность урогенитальной папилломави-русной инфекции (ПВИ), достигшая уровня эпидемического заболевания, ее доказанная роль в развитии доброкачественных и злокачественных новообразований половых органов, гетерогенность вируса папилломы человека (ВПЧ) и полиорганность вызываемой им патологии свидетельствуют не только о медико-биологической актуальности этой проблемы, но и о ее социальном значении В настоящее время официально регистрируются только случаи ано-гешпальных (венерических) бородавок [МКБ X, А 63 0], интенсивный показатель заболеваемости которыми в Российской Федерации в 2004-2005 гг составил 32,9-32,1 на 100 тыс населения За последнее десятилетие число случаев урогенитальной папиллома-вирусной инфекции возросло более чем в 10 раз [Башмакова М А , Савичева А М , 1999, Кулаков В И и соавт, 2000, Прилепская В Н и соавт, 2000, Дубенский В В , 2000, Роговская С И , 2003, Куба-нов А А , 2005, Киселев В И , 2007, Franco EL et al, 1997] Однако эти цифры отражают лишь частоту клинических проявлений па-пилломавирусной инфекции, а не истинные масштабы инфицированное™ населения, так как не регистрируются субклинические и латентные формы инфекции

Несмотря на усыновленную этиологическую роль ВПЧ в развитии рака шейки матки, до настоящего времени нет четкой определенности в отношении факторов, обусловливающих различные темпы прогрессирования папилломавирусной инфекции, не выявлены достоверные протностические признаки перси-стенции вируса, в то время как именно на фоне персистирую-щей ПВИ развивается интраэпителиальная неоплазия [Херринг-тон К С , 1995, Бебнева ТН , Прилепская В Н , 2001, Козачен-ко В П и соавт , 2001, Минкина ГН и соавт , 2003, Кубанов А А , Кисина В И , 2003, Киселев В И , Ашрафян Л А и соавт, 2004, Сафронникова Н Р, 2003, Подистов Ю И , 2005, Bosch FM et al, 1997, Muñoz N et al, 2002, Bekkers R et al, 2006], в 15,0-20,0% случаев приводящая к caicinoma in situ и инвазивному раку [Прилепская В Н , 1997, Киселев В И , Дмитриев ГА , Кубанова А А , 2000, Роговская С И , 2000, Коломиец Л А , Уразова Л Н , 2002, Трушина О И , Новикова Е Г, 2005]

Данные о частоте инфицированное!и ВПЧ различных ipynn

женского населения репродуктивного возраста противоречивы и по данным различных авторов, варьируют от 8,0 до 49,0% [Голова нова В А и соавт, 1999, Александрова и соавт, 2000, Оганезов В К Кураскуа И В , 2002, Катханова О А , 2003, Дерябин П Г и соавт 2003, Новиков А И и соавт, 2005, Кубанов А А, 2005, Лялина Л В и соавт, 2007] Данные о региональных эпидемиологических осо бенностях инфицированное™ населения ПВИ, географически вариациях встречаемости различных генотипов ВПЧ малочис ленны [Новик В И , 2002, Шипулина О Ю и соавт, 2002, Ку банов А А, 2005; Кунцевич Л Д. и соавт, 2005, Веске1 ТЕ а1 2003, 11отапо\У5к1 В, 2003, Qшnt ТО" й а1, 2006] Но именно эт сведения крайне важны для организации целевых мероприятий по ранней диагностике ПВИ, профилактике ее персистенции формирования групп риска и, следовательно, потенциальной воз можности снижения риска развития очаговых диспластических I злокачественных трансформаций эпителия урогенитального трак та Методом ПЦР вирус папилломы человека идентифицируете задолго до появления первых цитологических и клинических при знаков заболевания

Важное клиническое значение имеет ранний молекулярно-ге нетический скрининг ВПЧ, в отношении которого пока не суще ствует единого мнения, хотя финансовые затраты на его проведе ние ниже, чем на лечение больных с длительно существующим! осложненными формами ПВИ [Полонская Н Ю и соавт, 2004 Шипулин ГА, Шипулина О Ю , 2006, Ьоппсг А, 2003, БиЬш С 2005, КЬап М й а1, 2005, Сипск J еЬ а\, 2006, Ба^ет V й а1 2006] Необходимо уточнение данных о выявленных ассоциация с другими возбудителями инфекций, передаваемых половым пу тем

Большую важность приобретают исследования, направленны на поиск ранних вирусологических маркеров папилломавирусно! инфекции и определение физического статуса ДНК ВПЧ (эписо мальная, интегрированная фаза), а также вирусной нагрузки, не обходимые для выявления патологического процесса на доклини ческой стадии [Шипицына Е В и соавт., 2004, Кубанов А А, 2005 Куевда Д А и соавт, 2005, Катханов А М , Катханова О А, 2005 Шипулина О Ю и соавт, 2005, Львов Н Д и соавт, 2007, Ба^е! V й а1, 2003, МоЬе^ й а\, 2005; БЫ^ек ) , Меуег С , 2006]

Несмотря на перспективность изучения онкобелка Е7 при раз личном течении урогенитальной ПВИ, заболеваниях шейки мат ки воспалительного и пролиферативного генеза, исследования ег

содержания и экспрессии онкогена Е7, остается много вопросов ошосигельно диагностической и клинической значимости интеграции онкогена Е7, особенно в преинвазивных поражениях [Киселев В И и соавт, 2004, Дмшриев ГА и соавт, 2006, Золотоверхая Е А и соавт, 2007]

Потенциальный риск озлокачествления эпителия шейки матки при длительно существующей папилломавирусной инфекции диктует необходимость обязательной санации при выявлении ВПЧ Однако предлагаемые в настоящее время различные методы лечения ПВИ шейки матки часто патогенетически не обоснованы, поэтому они нередко малоэффективны и дают значительное число рецидивов инфекции Теоретически можно было бы ожидать успеха при использовании интерферонов, естественных иммунных факторов, оказывающих цигостатическое действие на вирусинфици-рованные клетки и стимулирующих другие звенья противовирусного иммунитета Однако экспериментальные исследования показали, что интерфероны не способны подавлять ВПЧ универсально [Kim К Y et al, 2000], а особенности жизненного цикла ВПЧ (отсутствие цитопатических свойств, фазы вирусемии) позволяют уйги патогену от контроля иммунной системы [Молочков В А и соавт, 2004], что увеличивает значение факторов местной резистентности С другой сшроны, ВПЧ включает механизмы, разрушающие активирование иммунной системы

Miioi ообещающие резулы аты ожидают от применения профилактических вакцин против ВПЧ, однако пока опубликованных клинических данных недостаточно [Franco Е , Harpei D , 2005]

Таким образом, широкая распространенность урогениталыюй папилломавирусной инфекции, ее этиологическая значимость в развитии неоилазий, сложность патогенеза, вариабельность клинических проявлений и вариантов течения, проблема ранней своевременной диагностики, отсутствие эффективных организационных технологий по раннему выявлению и тактике ведения больных определили актуальность, цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования: научное обоснование и разработка критериев ранней диагностики урогениталыюй папилломавирусной инфекции на основе эпидемиологических, клинических и лабораторных исследований для оптимизации профилактики и диспансерного наблюдения инфицированных женщин

Задачи исследования:

1 Изучить состояние заболеваемости, организации лабораторной диагностики и специализированной медицинской помощи больным с урогенитальной лалилломавирусной инфекцией в регионах Урала, Сибири и Дальнего Востока

2 Изучить частоту инфицирования вирусом папилломы человека, в том числе высокого канцерогенного риска, здоровых женщин среднеуральской популяции, пациенток с инфекциями, передаваемыми половым путем, с заболеваниями шейки матки воспалительного и пролиферативного генеза

3 Определить региональные особенности частоты встречаемости и удельного веса различных генотипов ВПЧ методом молекулярного генотипирования у пациенток с урогенитальной папилло-мавирусной инфекцией

4 Определить состояние экспрессии онкогена Е7 ВПЧ у женщин с различными вариантами течения урогенитальной папилло-мавирусной инфекции, в том числе с сопутствующими диспласти-ческими и злокачественными заболеваниями шейки матки

5 Определить факторы, сопутствующие персистенции вируса папилломы человека для научного обоснования критериев по формированию групп диспансерного наблюдения

6 Обосновать целесообразность применения индинола для элиминации вируса папилломы человека и профилактики его персистенции в урогенитальном тракте

7 Разработать алгоритм комплексной клинико-лаборатор-ной диагностики урогенитальной папилломавирусной инфекции, тактического взаимодействия специалистов дерматовенерологической, акушерско-гинекологической и онкологической служб с целью раннего выявления и диспансеризации больных с пер-систирующей урогенитальной папилломавирусной инфекцией и снижения у них риска возникновения неопластических процессов шейки матки

Положения, выносимые на защиту:

1 Официально регистрируемая заболеваемость манифестными формами урогенитальной папилломавирусной инфекции не отражает истинной инфицированности населения

2 При персистирующем течении ПВИ достоверно чаще регистрируется микстинфицирование различными генотипами ВПЧ, в

ом числе высокого онкогенного риска, а также экспрессия онко-еиа Е7

3 Факторами, сопутствующими персистенции ВПЧ, являются шкстинфицирование другими ИППП с преобладанием вирус-ви-усных ассоциаций, нарушения микробиоценоза урогенитального ракта, наличие фоновых, предопухолевых и доброкачественных ювообразоваиий репродуктивной системы, выраженная интен-ивиость локального а- и у-интерфероногенеза, высокий уровень ролактина в сыворотке крови

4 Эффективная тактика ведения пациенток с папилломави-усной инфекцией заключается во взаимодействии специалистов ерматовенерологической, акушерско-гинекологической и онко-огической служб по определенному алгоритму, что позволяет воевременно диагностировать папилломавирусную инфекцию, формировать группы диспансерного наблюдения и снизить риск азвития неопластических процессов репродуктивных органов ешцин

Научная новизна исследования

Впервые получены сравнительные эпидемиологические данные частоте инфицированности ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18) и потенциально канцерогенных генотипов (31, 33, 35, 39, 5, 52, 56, 58, 59, 62, 64, 66) в различных популяционных группах енского населения пациенток дерматовенерологического прима, больных с манифестной формой ПВИ, интраэпителиальными еоплазиями, раком шейки и тела матки, раком яичников

У 54,8% онкологических больных с диссеминированными па-илломатозными поражениями кожи в урогениталыюм тракте об-гаруживаются онкогенные генотипы ВПЧ

Определены факторы, сопутствующие персистенции ВПЧ шкстинфицирование другими ИППП с преобладанием вирус-ви-усных ассоциаций, нарушения микробиоценоза урогенитального ракта, наличие фоновых, предопухолевых и доброкачественных ювообразоваиий репродуктивной системы, выраженная интен-ивность локального а- и у-интерфероногенеза, высокий уровень ролактина в сыворотке крови, экспрессия онкогена Е7, микстин-ицирование различными генотипами ВПЧ

Впервые установлены региональные особенности распростра-ения различных генотипов ВПЧ Впервые определена повышенная (в 10,4 раза) экспрессия он-

когена Е7 ВПЧ по уровню онкобелка Е7 ВПЧ у женщин с пер-систирующей папилломавирусной инфекцией, на основе впервые разработанного метода наработки моноклональных антител к Е7 HPV 16 и 18 генотипов, полученных на рекомбинантный белок (пептид) Е7 ВПЧ 16 и 18 типов с определенными позициями аминокислот и на пептиды Comí и Com2 белка Е7 в реакции непрямого иммуноферментного анализа с подтверждающим методом Вестерн-блот в SDS-полиакриламидном геле и их картирования

Получен патент на изобретение «Способ местного лечения папилломавирусной инфекции урогениталыюго тракта у женщин» (Авторское свидетельство № 2271218 от 2006 г)

Практическая значимость работы

Разработаны клинико-лабораторпые критерии формирования групп потенциального риска развития неоплазий инфицированного ВПЧ эпителия урогенитального тракта по уровню онкобелка Е7 ВПЧ в цервикалыюм секрете, определены факторы, сопутствующие персистенции ВПЧ

Доказана целесообразность применения индинола для профилактики персистенции и элиминации вируса папилломы человека Впервые показано, что применение местного лечения гидрофильным гелем (тизоль с a-2-интерфероном) в сочетании с индинолом позволяет добиться прекращения вирусовыделения (элиминация ВПЧ со слизистых оболочек цервикального канала) и исчезновения маркеров репликации вируса (онкобелка Е7) у 95,6% больных

Разработан алгоритм поэтапного междисциплинарного лечебно-диагностического и диспансерного наблюдения пациенток с различным течением ПВИ

Разработана научно-обоснованная тактика ведения больных урогениталыюй папилломавирусной инфекцией в зависимости от клинических форм, варианта течения ПВИ, экспрессии онкобелка Е7 и определены критерии формирования групп риска по развитию неопластических процессов на шейке матки, что позволило выявить у 27,6% пациенток дерматовенерологического приема ин-траэпителиальную неоплазию, у 2,5% больных - злокачественную трансформацию эпителия шейки матки

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии, Свердловского, Челябинского и Тюменского областных кожно-венероло-гических диспансеров, используются в учебном процессе кафедры кожных и венерических болезней, кафедры онкологии, кафедры клинической лабораторной и микробиологической диагностики ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия», для слушателей циклов профессиональной переподготовки, повышения квалификации, клинической ординатуры в УрНИИДВиИ

На основании результатов исследования издано утвержденное Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации методическое письмо № 1585/14 «Организация специализированной медицинской помощи пациенткам с гени-тальной папилломавирусной инфекцией» от 21 10 2005 г

По материалам диссертации опубликованы 52 научные работы

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции «Полимеразная цепная реакция в диагностике и контроле лечения инфекционных и онкологических заболеваний» (Екатеринбург, 1998), областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной диагностики урогенитальных болезней» (Екатеринбург, 1999), III Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика в современной медицине» (Москва, 2000), конференции «Лабораторная диагностика в России» (Москва, 2000), совместном заседании общества онкологов, акушеров-гинекологов и дерматовенерологов (Екатеринбург, 2001), Международном симпозиуме «Приоритетные направления противораковой борьбы в России» (Екатеринбург, 2001), научно-практической конференции «Новые технологии в дерматовенерологии» (Екатеринбург, 2001), научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике ИППП» (Екатеринбург, 2002), VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001), Международной конференции «Геномика, протеомика и биоинформатика для медицины» (Москва, 2002), IV Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных заболеваний»

(Москва, 2002), научно-практической конференции Уральского федерального округа «Актуальные вопросы диагностики и терапии вирусных инфекций, передаваемых половым путем» (Екатеринбург, 2002), научно-практической конференции «Ак1уальные вопросы дерматоонкологии Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике» (Екатеринбург, 2002), научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов» (Екатеринбург, 2002), I Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003), семинаре для врачей Уральского, Сибирского, Дальневосточного федеральных округов «Генодиагностика и терапия инфекций, передаваемых половым путем» (Екатеринбург, 2003), региональном семинаре «Папилломавирус-ная инфекция, новая стратегия в диагностике и лечении раннего рака и предрака шейки матки, ассоциированного с вирусами папилломы человека» (Екатеринбург, 2004), V Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней» (Москва, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Инфекции, передаваемые половым путем, и возможности новых технологий ПЦР-анализа» (Екатеринбург, 2005), IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2005), региональной научно-практической конференции дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Челябинск, 2005), межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов «Первые результаты реформы здравоохранения Задачи кожно-венеро-логических учреждений на переходный период» (Екатеринбург, 2005), IX Всероссийской конференции дерматовенерологов «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии» (Екатеринбург, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Практическая дерматовенерология от новых возможностей к новой стратегии» (Екатеринбург, 2006), конференции «Репродуктивное женское здоровье ВПЧ-инфекции, актуальные вопросы Современные методы диагностики и лечения» (Челябинск, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов» (Екатеринбург, 2007)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 208 страницах машинописного тек-

ста, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей материалы и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы

Диссертация иллюстрирована 15 рисунками, 4 фотографиями клинических наблюдений, количественные данные представлены в 31 таблице

Указатель литературы включает 338 работ, из них 147 отечественных и 191 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для изучения распространенности папилломавирусной инфекции и других инфекций, передаваемых половым путем, проведен клинико-лабораторный скрининг 1715 пациентов консультативного кожно-венерологического приема ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии», 148 больных НПО «Онкология» г Екатеринбурга и 136 лиц группы сравнения Пациенты отбирались методом сплошной выборки по мере обращения в поликлиническое отделение УрНИ-ИДВиИ В соответствии с характером решаемых задач использовались варианты формирования выборки типологическая, метод направленного отбора

Клинико-лабораторные исследования проведены в ФГУ Ур-НИИДВиИ, Центральном НИИ эпидемиологии (Москва), Всесоюзном центре молекулярной диагностики и лечения (Москва)

Для выявления ДНК ВПЧ высокого канцерогенного риска использовали комплект реагентов для ПЦР с типоспецифическими праймерами «АмплиСенс ВПЧ 16 и 18 типов», «АмплиСенс ВПЧ ВКР скрининг» (ЦНИИЭ Роспогребнадзора, Москва), «Випа-пол» (НПФ «Литех», Москва) Генотип ВПЧ определяли с использованием набора реагентов «АмплиСенс ВПЧ высокого риска (ВКР) - геногип» для выявления и дифференциации ДНК ВПЧ 16, 31, 33, 35, 18, 39, 45, 59, 52, 56, 58, 66 типов и реагентов на основе мультипраймерной ПЦР с детекцией в реальном времени «АмплиСенс ВПЧ ВКР генотип И1Т» (ЦНИИЭ, Москва)

У больных до начала лечения и в динамике терапии производили бактериологическое, бактериоскопическое, молекулярно-био-

логическое (Г1ЦР) исследование отделяемого уретры, влагалища и цервикального канала на N gonorrhoeae, Т vaginalis, С trachomatis, U urealyticum, М hominis, М gemtalium, G vaginalis, дрожжепо-добные грибы рода Candida, Herpes simplex vims I, II типов, Cytomegalovirus, ВПЧ, микрофлору урогенитального тракта (состояние микробиоценоза) с определением количества, вида микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам Использовали наборы реагентов для ПЦР НПФ «Литех», «АмплиСенс» (Москва), среды для выделения гонококков Becton Dickinson (США), Mycoplasma DUO (B10RAD), среды Сабуро для культивирования дрожжепо-добных грибов рода Candida (Himedia Bi G G Y Agar, Nickerson Medium)

Клиническое обследование включало осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки, бимануальное обследование, кольпоскопию и цитологическое исследование соскоба шейки матки Морфологическое исследование биоптатов шейки матки проводилось при необходимости подтверждения субклинических форм папилломавирусной инфекции

При клиническом обследовании пациентов по показаниям проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза Кли-нико-анамнестическая характеристика больных изучена по материалам амбулаторных карт, историй болезни и дополнительно методом очного стандартизованного интервьюирования больных

Для диагностики субклинических форм папилломавирусной инфекции проводилась обзорная и расширенная кольпоскопия с оценкой изменений в соответствии с кольпоскопической терминологией, принятой Международной федерацией по патологии шейки матки и кольпоскопии (IFCHC)

Оценка цитологических данных проводилась в соответствии с классификацией цитологических заключений по Папаниколау (Pap-тест), (фенотипических признаков койлоцитарной атипии) на материале мазков-соскобов с поверхности влагалищной части шейки матки, переходной зоны многослойного плоского эпителия, слизистой оболочки цервикального канала Обработка мазков проводилась путем регидратации в этаноле нисходящей концентрации, окраски гематоксилином Gill (№ 6765007) и красителем ЕА 50 (№ 6766001), обезвоживания в спиртах восходящей концентрации, окраски оранжевым GOG6 (№ 6766005), промывки и обезвоживании препарата растворителями (Германия)

Исследование экспрессии онкогена Е7 ВПЧ in vitro проводили по уровню количественного определения в цервикальных пробах

онкобелка Е7 ВПЧ 16 типа (E7-HPV 16) и белка Е7 ВПЧ 18 типа (E7-HPV 18) Использовали наборы реагентов ЗАО «МираксФар-ма» (Москва) для двухсгадийного иммуноферментного анализа с предварительным выделением тотальной ДНК и амплификации гена Е7 методом ПЦР. В качестве стандарта титровали очищенный рекомбинантный белок Е7 16 и 18 типа Диапазон измеряемых концентраций 0,5-100 нг/мл, чувствительность анализа 0,05 нг/мл Исследование осуществлялось с применением впервые разработанного во Всероссийском центре молекулярной диагностики и лечения метода наработки моноклональных атител к Е7 для сорбции на E7-HPV 16 (клон 716-281) и на E7-HPV 18 (клон 718-67) с положительным и отрицательным кош рольными образцами и их картирование Взаимодействие моноклональных антител с белками и пептидами изучали в реакции непрямого ИФА В качестве подтверждающего метода использовали Вестерн-блот в 15% SDS-полиакриламидном геле

Количественное определение гормона пролактина в сыворотке крови проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа набором реагентов «ИФА-пролактин-01» (ЗАО «Алкор Био», Санкт-Петербург) Обследуемые больные не имели клинически выраженных эндокринных нарушений и не получали лекарственных препаратов, влияющих на уровень пролактина в крови

Оценка иммунологических параметров проводилась с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител к дифференцированным антигенам лимфоцитов СОЗ-пансль ЛТЗ, С04-панель ЛТ4, С08-панель ЛТ8, CD-19-панель ЛТ19, CDie-панель LNK 16 (производство НПО «Сорбент», Москва) Сывороточные иммуноглобулины (IgA, IgM, IgG) определялись методом простой радиальной диффузии в геле по Манчини Уровень иншрферона-а и фактора некроза опухоли-a в сыворотке крови определялся методом твердофазною иммуноферментного анализа (наборы реа1ентов Pro Con IFa plus, Pro ConTNF-a) производства ООО «Протеиновый контур», «Цитокин», Санкт-Петербург)

Для оценки особенностей местного (антительного) иммунного ответа пациенток на папилломавирусную инфекцию проводили количественное определение секреторного IgA (slgA) во влагалищном отделяемом методом двухстадийного твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов «sIgA-ИФА-Бест» ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск) Количественная оценка а- и у-ингерферонов в секрете цервикального ка-

нала осуществлялась методом твердофазного иммуноферментного анализа (наборы реагентов «а-интерферон-ИФА-Бест» и «у-ин-терферон-ИФА-Бест») производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск)

Для статистического анализа заболеваемости аногенитальны-ми (венерическими) бородавками использовали I осударственную статистическую отчетную документацию (формы № 34 и 9 «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой») КВУ Урала, Сибири и Дальнего Востока Дополнительно проанализированы статистические материалы Министерства здравоохранения России (форма № 35) о больных со злокачественными новообразованиями репродуктивных органов женщин за период 2000-2004 гг по 37 территориям, данные официальной статистики В работе использованы справочные материалы регионального ракового регистра Свердловского областного онкологического центра по заболеваемости злокачественными новообразованиями шейки матки

Для изучения состояния лабораторной диагностики ПВИ урогенитально1 о гракта, организации лечения и диспансерного наблюдения больных в дерматовенерологических учреждениях Урала, Сибири и Дальнего Востока были разработаны 3 стандартизованные анкеты, направленные главным специалистам-дерма-говенеролохам 32 субъектов Российской Федерации

Эффективность применения индинола (Свидетельство о государственной регистрации № 77 99 23 3 У 8930 8 06 от 23 08 2006 г ) для дальнейшей профилактики персистенции вируса папилломы человека оценивалась при его назначении 68 больным с уро!ени-тальной персистирующей папилломавирусной инфекцией Критериями эффективности являлись элиминация ВПЧ высокого он-когенного риска со слизистой оболочки цервикального канала и исчезновение маркеров репликации ВПЧ в ИФА (онкобелка Е7) Срок диспансерного наблюдения составил от 12 до 18 месяцев

Применяли интерферон и титана аквакомплекс глицсросольва-та, гель для местного и наружного применения, торговое название ТИЗОЛЬ (регистрационный номер Р № 001667/01-2002, код АТХ (М02АХ10), организация изготовитель - ООО «Общество лабораторных исследований медицинских препаратов» (Екатеринбург) (патент на изобретение № 2271218 «Способ местного лечения папилломавирусной инфекции уро1енитального тракт у женщин»)

Статистическая обработка полученных данных проводилась

с помощью персонального компьютера на базе процессора Реп-tium-IV и пакета прикладных программ Microsoft Excel, BIOSTAT Сравнительный анализ статистических и анкетных данных проводили с использованием автоматизированного программного средства «VORTEX» (версия 7 0), разработанного для линейного и мноюмерного анализа качественных признаков прикладных социологических исследований (Уральский государственный университет, 2001) Для количественных параметров рассчитывались параметрические статистические показатели среднее арифметическое (М) Доверительные интервалы оценивались при помощи стандартной ошибки среднего (m) Результаты представлены в виде М±т Для установления достоверности различий между группами использовался критерий Стыодента Определение связи между параметрами осуществлялось с использованием коэффициента корреляции Пирсона Корреляционные коэффициенты считались значимыми при величине /><0,05 При небольшом числе наблюдений качественные признаки сравнивали с помощью iочного критерия Фишера

Результаты исследования

Скрининг ВПЧ и клинико-лабораторная характеристика пациентов

Результаты скрининга на ВПЧ высокого онкогенного риска (16,18) показали, что частота выявления ВПЧ среди различных популяциоппых групп женского населения варьирует от 4,8-6,7% до 90,9% Частота инфицированное™ ВПЧ высокого онкогенного риска пациенток дерматовенерологического приема составляет 26,4%, мужчин - 18,4% Частота выявления ВПЧ увеличивается прямо пропорционально степени неопластических изменений эпителия шейки матки (48,8-90,9%) (табл 1) Это является эпидемиологическим подтверждением клинико-экспериментальных данных о роли ВПЧ в формировании пролиферативной патологии шейки матки и эпидемиологической значимости обнаружения ВПЧ в качестве маркера предопухолевых состояний шейки матки на ранних этапах Персистирующее течение ПВИ в 38,8% случаев регистрируется с преобладанием латентных форм инфекции (48,5%) Манифестная папилломавирусная инфекция регистрируется в 30,8% случаев, субклиническая форма - у 20,7 % пациентов

По характеру течения ПВИ все пациентки (157 вируспози-тивных женщин) были разделены па две группы 76 женщин с

персистирующей папилломавирусной инфекцией в возрасте от 17 до 63 лет (средний возраст 33,0±0,2) и 81 пациентка с тран-зиторным течением ПВИ в возрасте от 15 до 62 лет (средний возраст 31,3±0,2)

Критериями персистирующего течения считали случаи трехкратного и более выделения ВПЧ 16 и 18 типов в соскобах цер-викального канала методом ПЦР в течение продолжительного времени при взятии материала с интервалом в 3-6 месяцев, независимо от смены полового партнера Критерии транзиторного течения ПВИ инфицирование ВПЧ высокого онкогенного риска эпителиальных клеток цервикального канала в течение непродолжительного периода 3-6 месяцев, когда вирус папилломы человека выявлялся однократно, с последующими отрицательными результатами исследований

Анализ заболеваемости другими инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), показал, что ИППП достоверно чаще отмечались в группе женщин с персистирующей ПВИ (88,2%, из них 47,3% вирусной этиологии), чем при транзиторной ПВИ (71,6%, из них28,3% - вирусные ИППП), р<0,01 (табл 2) Частота смешанных ИППП доминировала над моноинфекцией Микстинфицирование (инфекционный индекс 3 и более возбудителей) отмечено у 65,8% женщин с персистирующей ПВИ, и у 40,7% - при транзиторной, р<0,01 У 75,0% женщин с персистирующей ПВИ отмечался дис-биоз влагалища, вызванный условно-патогенной микрофлорой (Sir agalactiae, Enterococcus spp, E coli) на фоне резкого снижения или отсутствия лактобактерий

При персистирующем течении ПВИ достоверно чаще (97,4%) регистрировался отягощенный гинекологический анамнез, чем при транзиторной ПВИ (77,8%), р<0,001, диагностировались фоновые, предопухолевые заболевания шейки матки и доброкачественные новообразования (эрозия, дисплазия эпителия шейки матки, лейкоплакия, полип цервикального канала), /?<0,05

Особо следует отметить, что при обследовании пациенток на дерматовенерологическом приеме УрНИИДВиИ с проведением кольпоскопии и цитологического обследования у 27,6% из них впервые была выявлена интраэпителиальная неоплазия, в 2,5% случаев - carcinoma in situ, в дальнейшем подтвержденная гистологическим исследованием

У больных с персистирующей ПВИ отягощенная онкологическая наследственность отмечена в 64,5% случаев, причем в 15,8% по женской линии диагностировался рак шейки матки У 41,9%

Частота выявления вируса папилломы человека 16 и 18 типов среди различных контингентов обследованных

Обследуемый контингент Число Выявлены по-

обследуе- ложительные

мых результаты

ПЦР-тесгиро-

вания на ВПЧ

16/18

Лбе %

Пациентки (женщины) консуль- 803 212 26,4

ташвного дерматовенерологического

приема

Пациенты (мужчины) консульта- 630 117 18,4

тивного дерматовенерологического

приема

Пациенты с аногенитальными бо- 43 21 48,8

родавками

Девушки от 16 до 22 лет молодеж- 199 14 7,0

ного центра

Пациентки с CIN I-II-III 40 31 77,5

Больные ООЦ «Онкология» 148

- рак шейки матки 44 40 90,9

- рак тела матки 13 4 30,8

- рак яичников 11 5 41,7

- онкологические больные

с папилломатозом кожи 48 25 52,1

- больные с РШМ, er in situ 32 18 56,3

после лечения

Группа сравнения 136

- студентки 21 1 4,8

- декретированный контингент 115 8 6,9

(медосмотры)

Заболеваемость другими ИППП больных папилломавирусной инфекцией

ИППП Персистирую-щая ПВИ [п = 761 Транзиторная ПВИ [п = 811

Абс %±т Абс %±т

Сифилис 1 1,3+0,3 — —

Гонорея 6 7,9±0,6 6 7,4±0,6

Трихомониаз 9 11,8±0,7 2 2,5+0,3

Хламидиоз 30 39,5+1,1 33 40,7+1,1

Уреаплазмоз 24 31,6±1,1* 17 21,0+0,9

Микоплазмоз 14 18,4+0,8* 7 8,6+0,6

Урогенитальный герпес 14 18,4±0,8 5 6,2±0,5

Кандидоз 25 32,9+1,1* 15 18,5+0,9

Остроконечные кондиломы 15 19,7+0,8 14 17,2+0,8

Бактериальный вагиноз 29 38,2+1,1* 17 20,9+0,9

Цитомегаловирусная инфекция 6 7,9+0,6 4 4,9+0,5

ВИЧ 1 1,3±0,3 — —

Гепатит 8 10,5±0,7 9 11Д ±0,7

Не выявлено 9 11,8±0,7* 23 28,4+0,9

Примечание У одной обследованной пациентки могло быть несколько заболеваний

* - достоверные различия между I и II группами

пациенток с транзиторной ПВИ отмечена отягощенная онкологическая наследственность, у женщин группы сравнения - в 23,1% случаев (р<0,01)

При обследовании пациенток с диагнозом рак шейки матки ВПЧ высокого онкогенного риска (16,18) был обнаружен в 90,9% случаев, из них у 63,6% больных - микстинфицирование различными генотипами ВПЧ (16, 18, 31, 33, 35, 45) (рис 1)

не

обнаружены 9,1%

16/18+31/33+35 /45 13,6%

16/13+35/' 22,7%

16/18+31/33 27,3%

27,3%

Рис. 1, Частота выявления различных генотипов ВПЧ у пациенток с диагнозом рак шейки матки

Каждая третья пациентка (29,5%) с диагнозом рак шейки матки была в репродуктивном возрасте (20-39 лет), у 72,7% больных диагностированы П I — IV стадии заболевания, из них у 6,3% »а фоне беременности, 45,-4% Отметили в анамнезе ИПГГП. Большая часть женщин (40,9%) не обследовались у гинеколога и дерматовенеролога более 10-15 лет и лини. 4,5% женщин проходили ежегодные профилактические медицинские осмотры. У 75,0 % больных на шейке матки имелась эрозия, причем у 61,4 % больных нелечен-пая долгое время (от 5 до 25 лет). Отягощенная онкологическая наследственность отмечена у 40,9% больных раком шейки матки, в 22,2% случаев - по злокачественным новообразованиям репродуктивной системы, у 9,1% больных был отягощен личный онко-анамцеж исриичио-множесткенным раком (рак молочной железы, рак тела матки, рак желудка).

Нарушения м икробиоценоза урогенитальиого тракта установлены у 88,6% больных, у половины обследованных (54,5%) выявлялся вирус Эпштейна-Барр, у 9,1% диагностирована хламидий-ння инфекция,

С целью выявления потенциального риска развития рецидива злокачественного новообразования репродуктивных органов были обследованы на ВПЧ 32 женщины с раком шейки матки, получившие курс противоопухолевой химии- и лучевой терапии. Все пациентки после проведенного радикального лечения находились в .состоянии ремиссии. ВГГЧ высокого канцерогенного риска был выявлен у 56,3% женщин, что является дополнительным фактором риска возможного рецидива, так как этиологический агент сохранился более чем у половины больных.

Учитывая, что множественные папилломатозные поражения кожи рассматриваются как неспецифические маркеры несостоятельности иммунной защиты и нередко являются парапеоплази-ями, нами была изучена частота инфицированное™ папиллома-вирусной инфекцией урогенитального тракта 48 онкологических больных, одновременно имеющих кожные проявления ПВИ в виде множественных папиллом эруптивного характера на туловище, шее, в подмышечных и паховых областях, сочетающихся с множественными себорейными кератомами ВПЧ высохсого канцерогенного риска (16/18) в урогенитальном тракте был обнаружен в 52,1% случаев этой группы больных, в то время как в группе сравнения онкологических больных без кожных проявлений ПВИ - в 6,7% случаев

Полученные данные свидетельствуют о существенном преобладании, в 7,8 раза, уровня инфицированное™ ВПЧ высокого канцерогенного риска урогенитального тракта онкологических больных с диссеминированпым поражением колеи в виде папилломатоза и себорейного кератоза (/?<(),() 1) Наличие множественных папилло-матозных разрастаний кожи и очагов себорейных кератом может служить визуальным маркером, свидетельствующим о необходимости обследования пациентов на ВПЧ урогенитального тракта

Молекулярное генотипирование

С целью выяснения региональных особенностей инфицированное™ населения папилломавирусной инфекцией проведено молекулярное генотипирование вируса папилломы человека.

Результаты исследования показали, что наиболее часто в Уральском регионе выявляется ВПЧ 16 генотипа (23,6%), другие потенциально канцерогенные генотипы (31, 33, 35, 39, 45, 58) выявлялись у 6,4-12,8% обследованных больных Кумулятивный показатель распространенности 10 потенциально канцерогенных генотипов ВПЧ в 2,8 раза превышал частоту инфицирования генотипами высокого онкогениого риска (16 и 18)

Сравнительный анализ частоты встречаемости различных генотипов ВПЧ (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59), полученных в Уральском и Московском регионах [Куевда Д А , Шипулина О Ю , 2004] по общему количеству типоспецифических сигналов (501 и 737 соответственно) показало достоверные различия частоты выявления 16, 18, 35, 51, 52, 56 генотипов ВПЧ, р<0,05 Частота встречаемости 31, 33, 39, 45, 58, 59 генотипов ВПЧ совпадала (табл 3)

Результаты сравнительного анализа частоты встречаемости 12 генотипов ВПЧ (молекулярное генотипирование по типоспецифическому сигналу) в соскобах цервикального канала у женщин Уральского и Московского регионов

Уральский регион (данные УрНИИДВиИ) Московский регион (данные ЦНИИЭ)

Генотипы ВПЧ Количество типоспецифи-ческих сигналов [л=501] /о Количество типоспецифи-ческих сигналов [п=7371 /о

16 118 23,6* 134 18,2 р<0,05

18 15 3,0 49 6,6* р<0,05

31 61 12,2 83 11,3

33 50 9,9 60 8,1

35 64 12,8* 36 4,9 р<0,05

39 36 7,2 64 8,7

45 54 10,8 48 6,5

51 5 0,9 45 6,1* р< 0,05

52 25 5,0 66 9,0* р<0,05

56 13 2,6 71 9,6* р<0,05

58 32 6,4 41 5,6

59 28 5,6 40 5,4

Примечание * - досгоиерносп) различий (р<0,05)

Полученные данные свидетельствуют о существовании региональных отличий по частоте встречаемости различных по канцерогенному потенциалу генотипов ВПЧ

При персистирующем течении ПВИ микстинфицирование регистрируется в 6,5 раза чаще (54,4%), с диапазоном инфекционного индекса от 2 до 6, по сравнению с фанзиторной ПВИ (8,3%) (р<0,05) (рис 2) При транзиторном течении ПВИ количество об-

разцов, содержащих только один генотип ВИЧ, составляло 91,7%, а при перс ист и ру ющ ем течении - 45,6%.

5

е

4 ссротипа 2,2%

се рот и поп ссротипов 4,3% 2,2%

2

серотила

а,з%

3 соротипа 26,1%

1 серотип 45.6%

2 ссротипа

ю,е%

1серотип 91,7%

Й ере нет к ру ющая ПБИ

Транзиторпая ЦВИ

Рис. 2. Удельный нос 12 гежтпгон ВИ Ч у иациенток с трашиторным я Iк;репетирующим течением уратштадьшй шиш л ломавируспой инфекцией (и=82]

У 74,4% пациенток: с диагностированной эрозией шейки матки, иптраэпи телиалыюй неоплазией, авогейШа лшыми бородавками при йевыявленных ВПЧ 16/18 методом 1ЩР обнаруживались потенциально канцерогенные генотипы ВИЧ.

Сосредоточивая внимание только ifa поиске ВИЧ 16 и 18 типов, .не учитывая потенциально канцерогенные генотипы, можно значительно снизить выявление урогепиталыюй папилломавируе-ной инфекции и не определить контингенты риска по развитию дисиластических процессов на шейке матки при скрининге и профилактических обследованиях.

Генотипированае важно для определения титтоспепифического риска заболевании, особенно у энидемиологачески шачимых щщ-типгептов населения - пациентов с субклшшческнми и латентными формами ПВИ. Микстинфитдаровашс различными генотипами ВИЧ обеспечивает менее благоприятный Прогноз течения заболевания и терапии и, в определенной степени, может ориентировать клиницистов относительно потенциальной злокачественной трансформации.

Экспрессия онкогена Е7 ВИЧ

Принимая во внимание, что про пню по поводу онкогенпой трансформации при инфицировании ВИЧ зависит от типа вируса и физического состояния его ДНК, в качестве критерия ранней

диагностики интегрированной формы ВПЧ урогеншального тракта нами была выбрана ключевая молекулярная мишень - онкоген ВПЧ Е7, так как его экспрессия играет основную роль в репликации ВПЧ Было обследовано 198 вируспозитивных женщин, в том числе в 56,6% случаев, сочетающихся с диспластическими (CIN I-II-III) и злокачественными (carcinoma in situ и плоскокнеточный неороговевающий рак) заболеваниями шейки матки У 59 пациенток диагностирована транзиторная, у 68 больных - иерсисти-рующая ПВИ, сочетание с интраэпителиальпой неоплазией (CIN I-II-III) наблюдалось в 32,3% случаев (табл 4)

Таблица 4

Средний уровень концентрации онкобелка Е7 16 ВПЧ и онкобелка Е7 18 ВПЧ в различных клинических группах больных с детектированным ВПЧ

Клинические груп- N=237 Средний N=202 Средний уро-

пы больных с ПВИ церви- уровень он- церви- вень онко-

кальпых кобелка кальные белка

проб Е7 16 ВПЧ пробы Е7 18 ВПЧ

(иг/г белка) (hi /г белка)

ПВИ + рак шейки 14 5,03+0,34* 12 1,10+0,09*

матки

ПВИ + преинва- 12 13,12+1,24* 11 2,05±0,19*

зивпая карцинома

ПВИ + CIN I II 31 3,377+1,11 25 0,62+0,39

ПВИ + CIN II-III 14 8,593+1,98* 12 2,51±1,1*

ПВИ 68 8,248±1,76*

ПВИ персистиру- 48 7,95+0,47* 41 0,95+0,04*

ющая

ПВИ персистиру- 20 8,96+0,39* 17 2,14+0,18*

ющая с CIN

ПВИ 59 1,242±0,33

ПВИ транзиторная 38 0,89±0,07 27 0,42+0,31

ПВИ 1ранзиторная

с CIN 21 1,91+0,15 18 0,83±0,13

Группа сравнения 39 0,6533+0,22 39 0,14+0,01

Примечание * - досюверные различия (р<0,05)

Наиболее высокая концентрация он к о белка I б BI1Ч была отмечена у пациенток с карциномой in si Cu (13,12+1,24 и г/г белка), r int раэпи гели альн{#щ0пл азиек1|^ III степени (8,593± 1,9 811 г/г белка), перс и с т нру го щ ей 11В И (8,24 8 ± 1,7 6 н г/г белка) Ираком шейки матки (5,03±0,34 иг/г белка). Возрастание уровня опкобелка Е7 доста-верно коррелирует с i1 ере ротирую щим течением ПВИ м лшке тип® фицированием различными генотипами ВИЧ.

Сравнительный анализ уровня опкобелка Е7 показал, что у пациенток с трапзиторной ПВИ в сочетании с CIN он был достоверно выше (1,91 ±0,15 нг/г белка), чем у женщин с трапзиторпой ПВИ без сопутствующей CIN (0.89±0,07 иг/г 6слка), р<0,001.

Данные об удельном весе больных с различным уровнем концентрации опкобелка Е7 ВИЧ 16 генотипа в различных клинических группах представлены на рис. 3, Í.

Результаты наших исследований показали, что концентрация опкобелка Е7 ВПЧ 16 варьировала п широких пределах: минимальная составляла 0,3-0,5 ш-/г белка, максимальная достигала 15,4 нг/r белка при трапзиторной ПВИ, 20 нг/г белка при раке шейки матки, 22 пг/г белка при персистирутощем течении ПВИ, 72 пг/'г белка - при сг ¡л si tu и 88 нг/г белка у пациенток с пер-систирующей ПВИ в сочетании с СШ„ Концентрация опкобелка К7 18 варьировала в диапазоне 0,0 -4,5.2 ш'/г белка.

Уровень концентрации опкобелка 357 16 ВИЧ | материале Ш цервикального канала увеличивается соответственно с тенен и неопластических изменении эпителия шейки матки и персистенции

Группа срлй,йнин 1:' !-' траняЬТТО&НЭГИ

п« р сис тир укз I .,1.1

I ■ Г: : '1 Ш 1 нг/г .. J '¡ I: I ><, I к:;' .: . *

Рис. 3. Удельный нее больных с различыым уровнем концентрации опкойелц« Е7 ВПЧ у пациентов с зрашшторпым и персмстирующцм течением йапилломави руспой инфекции

груг;] 1,: Г.нН ГИЛ Ошсег ¡и з*^ Рзк шойкн М^гки

^рннчиторнан и перс котирующий С!М еСШ

00-0,9 нг/г йелта В : - 2,Э нг/г белка РЛи йолее игкбелка \

!'ис. 4. Удельный вес больных с различным уровнем концентрации о ¡¡ко б елка Е7 ВПЧ у женщин с иапилломакируенон инфекцией С сопутствующими дио¡ластичешяшя и аяокачестнедаыми заболеваниями шейки матки

ВГ1Ч, что [5 перспективе дает возможность ранней регистрации злокачественного процесса при отсутствии клинических проявлений.

Проведенные исследования показали, что персистирующее течение напилломавнрустгой инфекции урогениталвтюго тракта сопровождается экспрессией онкогена 87 у 27,1 % пациенток, что и $0,4 раза чаще, чем при транзиториом точен им (2,6%), р<0,05. У жекшин. с перевстируюшей 11ВИ и сопутствующей ицтраэнители-альной неоплазией или раком шейки матки экспрессия онкогена Е7 регистрируется наиболее часто (73,5%).

¡выявленный факт достоверного увеличения уровня онкобелка К7 в цервикалином отделяемом у 12,5% пациенток с латентной формой 1ШИ диктует необходимость включить их в группу потенциального пеопластического риска. Между тем именно пациентки с латентной урогемитальпой павилдомавцрусной иж|$кпией преимущественно являются контингентом дерматовенерологических учреждений, где впервые осуществляется диагностика ВПЧ при обследовании на другие ИIIIIП.

Таким образом, определение экспрессии онкогена ВПЧ, по

существу лабораторный тест онкогенной трансформации, в комплексе с другими методами позволяет определять потенциальный риск возникновения неопластического процесса шейки матки, диагностировать на ранних этапах среди пациенток дерматовенерологических учреждений, в первую очередь с персистирующим течением папилломавирусной инфекции, и формировать lpynribi диспансерного наблюдения

Уровень пролактипа в сыворотке крови женщин с урогенитальной папилломавирусной инфекцией

Результаты изучения содержания гормона лролактина, фактора, стимулирующею клеточную пролиферацию, в сыворотке крови у 78 пациенток с урогени гальной папилломавирусной инфекцией, вызываемой генотипами ВПЧ высокого канцерогенного риска (16/18), представлены в табл 5

Анализ полученных результатов показал, что средний уровень пролактина в сыворотке крови пациенток с персистирующей ПВИ достоверно выше (553,9+36,29 мМЕ/мл), чем при транзшорном течении ПВИ (321,3+26,03 мМЕ/мл), в отсутствие ВПЧ у пациенток с другими И11ПП (323,1+21,95 мМЕ/мл) и у здоровых женщин (187,7+20,7 мМЕ/мл), р< 0,05 (рис 5, а)

При персистенции ВПЧ достоверных различий между уровнем пролактина у пациенток с CIN (567,2+62,2 мМЕ/мл) и без интраэпителиальной неоплазии шейки матки (553,9+36,3 мМЕ/мл) не отмечено (р>0,05) (рис 5, б) Уровень пролактина в сыворотке крови у пациенток с урогенитальной папилломавирусной инфекцией варьировал от 148,3 до 1062,0 мМЕ/мл

Уровень пролактина свыше 400,0 мМЕ/мл достоверно чаще отмечался у пациенток с ПВИ (48,7%), чем в группе больных с другими ИПГ1П (21,2%),/?<0,05 У большинства этих пациенток (84,2%) наблюдалось персистирующее течение ПВИ и лишь у 15,8% больных - транзшорное Высокие показа1ели пролактина (500,0-1062,0 мМЕ/мл), абсолютная гииернролактинемия, отмечались у 52,8%, пациенток с персисшрующей урогенитальной ПВИ, в том числе в сочетании с CIN (53,3%), и в 27,3% случаев с 1ранзиторным течением ПВИ в сочетании с CIN У женщин с транзиторной ПВИ без сопутствующей интраэпите-лиальиой неоплазии высокие показатели уровня пролактина не зарегистрированы (р<0,05)

Таблица 5

Содержание пролакгина в сыворотке крови у пациенток с урогениталыюй папилломавирусной инфекцией

Группы обследованных пациентов с папилломавирусной инфекцией Всего обследовано п = 181 Средний уровень пролактина (мМЕ/мл) М± т Уровень пролактина выше нормы

Кол-во больных %

ПВИ гранзиторпая ПВИ транзи торная с CIN 16 11 321,3 ± 26,03* 452,7 ± 72,5 2 4 12,5 % 36,4 %

ПВИ персистирующая ПВИ персистирующая с CIN 36 15 553,9 ± 36,3* ** 567,2 1 62,2 ** 22 10 61,1 % 66,7 %

I Группа сравнения (пациентки с ИПИИ при отсутствии ВПЧ) 52 323,1 ± 21,9 ** 7 13,5 %

II Группа сравнения (здоровые женщины)*** 51 187,7 ± 20,7 — —

Примечания

* - достоверное отличие уровня пролактина у пациенток с персии и-рующеи и транзигорной 11ВИ (р=0,001)

** - доеюнерпое огличие уровня пролакгина у пациенток с нерси-стирующей ПВИ и без ВПЧ (/г-0,001) *** - данные Н Р Сафронпиковой, 2003 г

Полученные данные позволяют констатировать, что гипер-нролакгинемия является фактором, сопутствующим нсрсисгсн-ции ВПЧ, а их соче1ание усиливав потенциальный риск развития онкологического процесса у женщин с папилломавирусной инфекцией

553,9

|||

1 ■•-■ Ш

И

тт

V Щ

|| :

\

«1

1 я

ПГ]»СИ<Л иругои^ П П Р Ч Т[Чн,п«1рНЭч ПАИ

1:: /.

Пациентки с И ПП П в Здоровые мимнцири*

отсутстппм 151Ш

Рис. 5, а. Уровень и рола киша н сыворотке крови у пациенток с (ганилломагшруеной инфекцией и групп сравнения

иМ.К"'м.1 сне - 55ЭЛ

зоо -

■ г.- щ

3«- ¡рйщ

1(Л V

1 оа й- ШШ

А н ''[■ТШ яШщ _—

I [г р'IIИ11| [| у|оь11-1 и ШлЦ

11 ф|| IV, г И^Юи н к НАМ Р|

(йт. ..■шит, СГК

IПш

1р*1Л||1и,111Я* |Л!Н II 11>-И 11|уИ 11ио<№

Рис. 5, б. Уровень пролактина в сыворотке крови у пациенток с папилломакируеиой инфекцией и при сопугст'нующой С!N

Состояние иммуншй системы пациенток с п а п или ома виру сно й инфекцией, обусловленной оикогеииыми генотипами ВИЧ

Анализ параметров ¡сюточнот иммунитета у пациенток с пер-еистирующим и траязиторпым течением НВИ показал признаки его активации: повышение:, по сравнению с группой сравнения, ко-

28

личества иммуиокомпетептных клеток - 7- и В-лимфйцитой; повышение абсолю тного и относительного количества СВ19+лимфоци-тов, относительного числа натуральных киллеров СШб+лимфоци-тов. У пациенток с транзиториым течением ПВИ было достоверно повышено относительное количество ци-i о токсических Т-лимфоци-тов CD8+ (;;<(),05) и общее количество Т-лимфоцитов CD3+ относительных (/><0,05), что повлияло и на достоверность отличий соотношения регуляторных Т-лимфоцктов (СЕМ 1/CD8+).

В :-р\ч:ие больных с трапзиторной ПВИ регистрировалось повышение относительного количества CD3+, CD 19+, CD8+, CD 10 • - клеток и уменьшение иммуиорегуляторного индекса (соотношения CD4+/CD8+лимфоцитов), отмечена тенденция к повышению концентрации IgM в сыворотке крови (рис. (>)■

Результаты сравнительного анализа показателей цитоки-повой регуляции иммунного ответа у пациенток с урогени-талзщой ПВИ показали^ что у больных с персистирующим и тр;шзиторным течением 11В И уровень фактора некроза опухоли-« В сыворотке крови был достоверно выше (соответственно 24,9+6,4; 53,8110,9 икг/мл) по сравнению с женщинами груп-

Иммун о логические показатели у женщин с пе репетирующей и трэ из игорной ПВИ

-*— ПЕРСИ £ЛУ1 РУЮ1ЦЯ.Я —в— ТРАНЗИТОВ АН

кокттапы и. я

Рис. й. Показатели клеточного иммунитета у гищясиЖОК с дер систир у ющей и тран а и горной ГШК

пы грани опия (5,3310,88 пкг/мл), /»<0,05 (рис. 7). Содержание интерферона-а в сыворотке крови у больных с персистируго-щей 11ВИ ие имело достоверных отличий но сравнению с женщинами группы сравнения (12,7+2,9 икг/мл; 7,7±1,87 пкг/мл, /,><0,05). У женщин с транзигорной Г1ВИ было выявлено значительное повышение уровня сывороточного шггерферопа-а (26,4 1 3,1 пкг/мл) как по ера и нению с контрольной группой (/?<0,()5), так и по сравнению с показателем в группе больных с персистирующей ПВИ (р<0,05).

Рис. 7. Показатели уроння Цитокннон у пациешов с псрсиструюхцей и транзиторпой ПБИ

При трапзиторном и персистирующем течении ПВИ выявлялось снижение концентрации ли золима в сыворотке крови по сравнению с данными женщин группы сравнения, однако достоверное снижение этого показателя отмечалось лишь при персисти-руюш.ем течении ПВИ.

Для оценки состояния местной протшюинфекциоппой защиты определяли уровень секреторных иммуноглобулинов класса А(з1^Л) в вагинальном отделяемом у 66 пациенток с урогеиитальной ПВИ. Сравнительный анализ выявил достоверные отличия содержания в отделяемом в зависимости от формы ПВИ. В группе из 20 женщин, у которых вирус папилломы был обнаружен однократно (транзиторпая форма ПВИ), средний уровень составил 175,6+6,^ м к г/мл, тогда как пациентки с устойчивым вирусопыделепием (46 человек) характеризовались достоверно более высокими значениями исследуемого показателя (348,9 < 1.2 мкг/'мл, р<0,0001). Это свидетельствует о возможной зависимости иерсистенции вируса

со

ЕЕ, 11'' II 1141 Г1.>; 111. > н

! □ 1 I • 1 I [ : I 1.1 '. 1-1

мани.п.'юмы человека от интенсивности иммунного ответа слизистых оболочек половых путей, которая может быть причиной микробиоценоза влагалища в виде дефицита лактобактерий и бактериального вап-шоза, достоверно чаще встречающихся у больных с персистиру тощей формой Г1ВИ.

Особенности жизненного цикла вируса папилломы человека : (отсутствие цитопатичсских свойств, фазы вирус ем ни, наличие механизмов, позволяющих уйти от контроля иммунной системы) увеличивают значение механизмов локальной противовирусной резистентности. Изучение уровня а- и у-иптерферонов в секрете первнкального канала у 49 пациенток с папилдомавируспой инфекцией (30 - с персиетирующей и 19 с транзиторной) показало. что удельный вес проб отделяемого цервикалыюго капала с существенным повышением уровня а- и/ил и у-иптерферонов у пациенток с иаишшомавирусной инфекцией составил 44,9 % (22 образца).

У больных с персистиру ющнм течением 11В И удельный вес высоких значений а-иитерферона в 1,9 раза был выше (40,1%), чем у пациенток с транзиторной ПВИ (21,1,0%) (р<0,05), и значительно выше его средний уровень (2311 1 оООнкг/мл против 4861237 п кг/мл, /?<0,05). Максимальный уровень а-интерферона у больных с пер с котирующей ПВИ составил 6978,0 шоу мл , при трапзиторпой 1158,0 нкг/мл (рис. 8).

Аналогичная картина паблюдалась при оценке интенсивности у-интерферон о генеза. У пациенток с неоднократным вирусовыде-

Рие. 8. Содержание и- и -у-читерфереша и секрете перл ика ль кого канала у пациенток с транзиторным и перелети ручищи течением ПВИ

45

альфа. га мм а.интерферон

персистирующан К* траи:1иторнап

лением в 3,8 раза чаще определяли высокие показатели у-интер-ферона (40,8% больных с персистирующей ПВИ против 10,5% при транзиторной инфекции, р<0,05) Средние значения уровня у-ин-терферона также были достоверно выше (2379±701,5 пкг/мл против 1218+432 пкг/мл, р<0,05) Максимальное значение, наблюдаемое при персистирующей форме, составило 8430,0 пкг/мл, тогда как при однократном вирусовыделении - 1650,0 пкг/мл

При персистирующей ПВИ в 2,2 раза чаще выявлялись признаки активного интерфероногенеза (56,7 против 26,3%) В основном отличия касались у-интерферона При персистирующей ПВИ в 4,7 раза чаще выявляли высокие уровни у-интерферона в сочетании с высокими значениями а-интерферона (23,3 против 5,3%), /><0,01, и в 3,2 раза чаще отмечали высокий уровень только у-интерферона

Результаты исследования показали, что у большинства пациенток (81,3%) с выявленным активным а- и/или у-интерфероно-генезом в шейке матки установлен высокий уровень онкобелка Е7 ВПЧ (5,03-13,1 нг/г белка), тогда как при содержании интерфе-ронов ниже предела чувствительности тест-системы выраженная экспрессия онкогена Е7 отмечалась достоверно реже (р<0,05), лишь у 50,2% больных Высокий уровень сочетания выраженного противовирусного иммунного ответа и признаков интегратив-ной формы ВПЧ у этих пациенток свидетельствует о его высокой «агрессивности» В 16 случаях (69,6%) при высоком уровне онкобелка Е7, а- и у-интерфероны в секрете цервикального канала не определялись, из них у 7 пациенток после применения индинола элиминация ВПЧ не наступала, что свидетельствует о необходимости дополнительного назначения локальных методов терапии

Таким образом, в результате исследования установлена взаимозависимость между длшельностью вирусовыделения, интенсивностью местного а- и у-интерфероногенеза, а также значимость данного вида иммунного ответа для полноценной элиминации вируса в процессе терапии папилломавирусной инфекции

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что снижение показателей местного иммунитета чаще сочетается с постоянным вирусовыделением

Состояние организации специализированной медицинской помощи больным с урогенитальной папилломавирусной инфекцией

Результаты проведенного анализа состояния лабораторной диагностики папилломавирусной инфекции урогенитального трак-

та, организации лечения и диспансерного наблюдения больных в 21 регионе Урала, Сибири и Дальнего Востока, общая численность населения которых приближается к 48,0 млн человек, около 33,0% от всего населения Российской Федерации, показали, что решетрация и лечение манифестных форм ПВИ проводится во всех кожно-венерологических учреждениях (КВУ) Урала, Сибири и Дальнею Востока Однако иерсистирующую форму ПВИ не диагностируют большинство дерматовенерологов (80,9%) и значительная часть из них не владеет тактикой ведения больных с субклинической и латентной формой ПВИ

Лабораторная диагностика по выявлению онкогенных типов ВПЧ организована в 17 терршориях (80,7%) на базе государственных акушерско-гинекологических и онкологических учреждений, диагностических и СПИД-ценгров, областных (окружных, республиканских, центральных) больниц В кожно-венерологических учреждениях диагностика онкогенных генотипов ВПЧ организована лишь в 1рети территорий, а лечение и диспансерное наблюдение с субклиническими и латентными формами ПВИ - лишь в каждой четвертой

Спектр выявляемых в регионах генотипов ВПЧ варьирует от 2 до 14 В двух КВУ определяются лишь 16/18 серотипы ВПЧ, в двух - от 4 до 6 генотипов (16/18, 31/33, 35/45), в Свердловской и Тюменской областях осуществляется диагностика ВПЧ от 6 до

14 генотипов В тех КВУ, где внедрена диагностика ВПЧ высокого онкохенного риска, 87,5 % пациенток с изменениями эпителия шейки матки, помимо других ИППП обследуются на ВПЧ, в 66,7% случаев проводится цитологическое исследование на наличие атипичных клеток эпителия и в 83,3 % случаев - кольпоскопия В кожно-венерологических диспансерах, где диагностика ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (1ЩР) не внедрена, лишь каждая 6-7-я пациентка (15,4%) с заболеваниями шейки матки, выявленными впервые на дерматовенерологическом приеме, направляется на диагностику ВПЧ и цитологические исследования в другие профильные государственные или коммерческие медицинские учреждения и лишь 20,0% пациенток - для проведения кольпоскопии

Учитывая изтоженное выше, можно предположить, что около

15 млн женщин, проживающих на территории Урала, Сибири и Дальнего Востока, лишены возможности полноценного обследования на ПВИ, а в случаях выявления латентных и субклинических форм до полного обследования - диспансерного наблюдения Это,

с одной стороны, не позволяет своевременно выявлять данную инфекцию и проводить лечебные мероприятия, предотвращающие ее персистенцию и развитие ВПЧ-зависимых цервикальных интра-эпителиальных неоплазий, а с другой - способствует дальнейшему распространению ПВИ и росту заболеваемости - преимущественно среди населения сексуально активного, репродуктивного и трудоспособного возраста

Параллельно проведенный анализ показателей активного выявления больных со злокачественными новообразованиями репродуктивных органов женщин свидетельствует о недостаточной реализации в ряде регионов профилактических обследований и скрининга всех категорий населения

Сопоставление уровня заболеваемости злокачественными новообразованиями шейки матки и состояния организации диагностики и диспансерного наблюдения пациентов с персистирующей ПВИ показало, что наиболее высокий стандартизованный уровень заболеваемости раком шейки матки, низкие показатели раннего и активного выявления злокачественных новообразований репродуктивных органов, в том числе выявленные при профосмотрах, регистрируются в тех регионах, где отсутствует лабораторная диагностика ВПЧ высокого онкогенного риска

Изменение стадийной структуры заболеваемости раком шейки матки, онкопатологии с цитологически распознаваемой предкли-нической стадией, вполне возможно осуществить за счет увеличения ранней диагностики рака, в которой немаловажную роль, помимо цитологического, можег имегь молекулярно-генетический скрининг на ВПЧ высокого канцерогенного риска

На основании результатов научных исследований была разработана и апробирована в Екатеринбурге, Москве, Челябинске, Тюмени комплексная система организационных, лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, позволяющая улучшить качество оказания специализированной помощи пациенткам с папилломавирусной инфекцией гениталий Клинико-лаборатор-ный мониторинг больных с ПВИ позволил определить клинические и эпидемиологические показания для углубленного обследования женщин на онкогенные типы ВПЧ с целью формирования групп риска

Клиническими показаниями для обследования на онкогенные типы ВПЧ являются пациенты с инфекциями, передаваемыми половым путем, нарушением микробиоценоза урогенитального тракта, остроконечными кондиломами, заболеваниями шейки мат-

ки (эрозия, эктопия, полипы цервикалыюго канала, лейкоплакия, эритроплакия, эндометриоз), воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, изменениями при кольпоскопии, цитологии; интраэпителиальиой неоплазией (СШЫП) и преинвазивной карциномой, женщины, планирующие беременность, в том числе направленные на экстракорпоральное оплодотворение, беременные, больные с распространенным папилломатозом кожи, с отягощенной наследственностью по онкологическим заболеваниям

По эпидемиологическим показаниям для обследования на он-когенные типы ВПЧ должны подлежать половые контакты мужчин с ИППП, в том числе вирусной этиологии, с остроконечными кондиломами, бовеноидным папулезом, гигантской остроконечной кондиломой Бушке—Левенштейна, эритроплазией Кейра, раком полового члена, пациенты с ранним возрастом начала половой жизни (14-16 лет), лица промискуитетного поведения

Разработанный апгориш обследования и диспансерного наблюдения пациенток с папилломавирусной инфекцией представлен на рис 9 Диагностический и тактический алгоритм ведения больных генитальной папилломавирусной инфекцией зависит от клинического варианта заболевания (манифестная, субклиническая, латентная), формы течения ПВИ (транзиторная, персисти-рующая), наличия сопутствующих инфекций, передаваемых половым путем, состояния иммунного статуса, микстинфицирования различными генотипами ВПЧ, уровня онкобелка Е7

Эффективность применения данной организационной техно-лопти при обследовании пациешок с подозрением на ИППП, направленных в кожно-венерологические учреждения из акушерско-гинекологических клиник в 57,9% случаев выявлены различные инфекции урогенитального тракта, включая вирусные Псевдоэрозии шейки матки среди пациенток женских консультапий диагностировали у 66,3%, дисплазию эпителия различной степени у 9,8% больных, полипы шейки матки у 9,0%, лейкоплакию у 9,6%, у пациентов дерматовенерологического приема выявлены злокачественная трансформация эпителия шейки матки (2,5%) и интра-эпителиальная неоплазия (27,6%)

Полученные данные, свидетельствующие о высокой частоте выявления на дерматовенерологическом приеме диспластических и пролиферативных процессов шейки матки у женщин, инфицированных ВПЧ, диктуют необходимость постоянного взаимодей-с I вия специалистов лечебно-профилактических учреждений дерматовенерологического, акушерско-гинекологического и онколо-

Рис. 9. Алгоритм обследования пациенток с урогениталыюй папилломавирусной инфекцией

гического профиля Эго будет способствовать раннему выявлению контингентов вирусзависимого риска развития пролиферативных процессов и профилактике у них рака шейки матки

В соответствии с задачами исследования для элиминации вируса папилломы человека и профилактики его персистенции в урогенитальном тракте больных был применен индинол, содержа-

щий высокоочищенный индол-З-карбинол Индшюл обладает избирательным ингибированием экспрессии онкогена Е7 ВПЧ, тем самым существенно снижает иммуносупрессивные функции ВПЧ, индуцирует апоптоз инфицированных ВПЧ эпителиальных клеток, блокирует конверсию эстрадиола в «агрессивный» метаболит 16-а гидроксиэстрон, обладающий выраженными канцерогенными свойствами

Эффективность применения индинола для профилактики пер-систенции вируса папилломы человека оценивалась при его назначении 68 больным с персистирующей папилломавирусной инфекцией шейки матки Критериями излеченности являлись элиминация ВПЧ высокого онкогенного риска со слизистой оболочки цервикального канала и исчезновение маркеров репликации ВПЧ в И ФА (онкобелка Е7) В сочетании с индинолом применяли гидрофильный гель (а-2-интерферон и аквакомплекс глицеросоль-вата титана)

До лечения средний уровень онкобелка Е7 ВПЧ16 у пациенток с Г1ВИ составлял 6,503+1,7 нг/г белка (выше диагностически значимого уровня), уровень онкобелка Е7 18 серотипа ВПЧ -1,25+0,34 нг/ г белка"

Индинол назначался по схеме 100 мг 3 раза (300 мг) в сутки ежедневно в течение одного месяца После первого курса этиологическая санация папилломавирусной инфекции шейки матки отмечена у 48 больных (70,6%) У остальных пациентов при контрольном исследовании вновь выявлен ВПЧ, элиминация ВПЧ высокого онкогенного риска не наступила, что послужило основанием второго курса применения индинола Через месяц после второго курса приема индинола у 12 (17,6%) больных была достигнута этиологическая санация папилломавирусной инфекции шейки матки Пяти больным (7,4%) в связи с отсутствием элиминации ВПЧ высокого канцерогенного риска назначен третий курс приема индинола

Таким образом, суммарная эффективность по этиологической санации папилломавирусной инфекции шейки матки в течение трех месяцев была достшнута у 65 пациентов (95,6% случаев)

Увеличение длительности применения индинола потребовалось у пациенток с микстинфицированием несколькими генотипами ВПЧ и высоким уровнем концентрации онкобелка Е7 ВПЧ 16 (8,248±1,76 нг/г белка)

По окончании применения индинола у 88,2% больных наблюдалась тенденция к снижению уровня концентрации онкобелка

Е7, однако у 8 (11,8%) пациенток после первого курса индинолом он оставался выше диагностического уровня (1,66-3,8 нг/г белка) После последующих курсов применения индинола средняя концентрация онкобелка Е7 ВПЧ 16 снижалась и составила 0,53± 0,21 нг/г белка (р<0,05), онкобелка Е 7 18 ВПЧ 0,2±0,07 нг/г белка (р< 0,05)

Впервые показано, что применение гидрофильного геля (а-2-интерферона и аквакомплекса глицеросольвата титана) (патент № 2271218, 2006 г) в сочетании с индинолом позволяют добиться прекращения вирусовыделения (элиминация ВПЧ со слизистых оболочек цервикального канала) и исчезновения маркеров репликации вируса (онкобелка Е7) у 95,6% больных

Выводы

1 Современное состояние регистрируемой заболеваемости населения, проживающего на территории Урала, Сибири и Дальнего Востока, манифестными формами папилломавирусной инфекции характеризуется ростом и значительной вариабельностью показателей заболеваемости (коэффициент вариабельности 0,0-64), что свидетельствует о неблагополучной эпидемиологической тенденции Выраженная вариабельность показателей является отражением недостаточного уровня внедрения современных методов лабораторной диагностики и выявления латентных и субклинических форм инфекции

2 Частота инфицированное™ вирусом папилломы человека высокого онкогепиого риска пациенток дерматовенерологического приема составляет 26,4% В 38,8% случаев регистрируется перси-стирующее течение ПВИ с преобладанием латентных форм (48,5%), в 30,8% случаев - манифестная и у 20,7% пациентов регистрируется субклиническая форма ПВИ У женщин с персистирующей папилломавирусной инфекцией в 88,2% случаев выявляются сопутствующие ИППП (инфекционный индекс 2-5) с преобладанием вирус-вирусных ассоциаций (ВПГ 1-Н, ЦМВ, ЭБВ) - 47,3% и нарушение микробиоценоза урогенитального тракта (75,0%)

3 Частота инфицированности вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска (16,18) в различных популяцион-ных группах женского населения составляет 4,8% среди здоровых женщин, 26,4% среди пациенток дерматовенерологического приема, у 48,8% пациентов с остроконечными кондиломами, у 77,5% женщин с интраэпителиальными неоплазиями 1-111, у 90,9% с ра-

ком шейки матки, у 41,7% с раком яичников, у 30,8% с раком тела матки

У 54,8% онкологических больных с сопутствующими диссе-минированными папилломатозными поражениями кожи в уро-генитальном тракте обнаруживаются онкогенные генотипы ВПЧ Высокий уровень инфицированное™ урогенитальной папилло-мавирусной инфекцией обусловливает необходимость внедрения молекулярно-генетического скрининга ВПЧ

4 Региональными особенностями распространения различных генотипов ВПЧ в среднеуральской популяции является достоверное преобладание 16 и 35 генотипов, достоверно реже регистрируются 18, 51, 52, 56 генотипы При нерсистирующем течении папил-ломавирусной инфекции у 54,4% женщин методом молекулярного генотипирования peí истрируется сочетание различных генотипов с диапазоном инфекционного индекса от 2 до 6, чго в 6,5 раза чаще, чем при транзиторной папилломавирусной инфекции (8,3%)

5 Персис гирующее течение папилломавирусной инфекции урогенитального тракта сопровождается экспрессией онкобелка Е7 (7,95+0,47 - 8,96+0,39 нг/г белка) у 27,1% пациенток, что в 10,4 раза чаще, чем при транзиторном течении (2,6%) У женщин с персистирующей папилломавирусной инфекцией урогенитального тракта и сопутствующей интраэпителиалыгой неоплазией и раком шейки матки экспрессия онкобелка Е7 регистрируется наиболее часто (73,5%)

6 Применение индинола для профилактики персистенции ВПЧ у жешцин с персистирующей папилломавирусной инфекцией позволяет добиться подавления экспрессии онкобелка Е7 (0,53+0,21 нг/i белка) и элиминации ВПЧ 16/18 типов у 95,6% пациентов

7 Эффективная тактика ведения паииенток с папилломавирусной инфекцией заключается во взаимодействии специалистов дерматовенерологической, акушерско-гинекологической и онкологической служб, что позволяет своевременно диагностировать напилломавирусную инфекцию, определяв факюры персистенции, формировать группы диспансерного наблюдения и выявлять у 27,6% пациенток дерматовенерологического приема интраэпите-лиальную неоплазию, у 2,5% больных - злокачественную трансформацию эпителия шейки матки

Практические рекомендации

При выявлении больных с интраэпителиальной неоплазией на дерматовенерологическом приеме рекомендуется направлять их для наблюдения к гинекологу с постоянным контролем у дерматовенеролога при высоком риске интраэпителиальной неоплазии -1 раз в 3 месяца и раз в полгода - при низком риске

При транзиторном варианте течения папилломавирусной инфекции шейки матки, при отсутствии манифестных проявлений необходимо диспансерное наблюдение в гинекологическом учреждении с периодическим обследованием на ВПЧ один раз в 3—4 месяца в течение 1,5 года

Необходимо внедрение в практику обследования пациенток, обращающихся в кожно-венерологические учреждения, кольпо-скопического и цитологического методов обследования, что, при своевременном направлении в лечебно-профилактические учреждения акушерско-гинекологического профиля, будет способствовать раннему выявлению вирусного аспекта фоновых и диспла-стических процессов и профилактике рака шейки матки

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Щербакова Н В Основные направления лабораторных исследований в диагностике ИППП / Н В Щербакова, Н П Евстигнеева // Сб научн тр «Актуальные вопросы венерологии и дерматологии» - Екатеринбург, 1995 - С 18-21

2 Щербакова IIВ Характеристика патогенов при заболеваниях, передаваемых половым путем / Н В Щербакова, Н П Евстигнеева, Л В Мазеипа, Л И Юровских // Тез науч -практ конф «Новое в диагностике и лечении ЗППП и болезней цожи» - М ЦКВИ, 22-23 октября 1997 - С 215-216

3 Евстигнеева Н П Диагностика инфекций, передаваемых половым путем, методом полимеразной цепной реакции / Н П Евстигнеева, Е А Чигвинцсва, Т П Вострова // Тез науч -практ конф дерматовенерологов, акушеров-гинекологов и педиатров «Актуальные вопросы инфекций, передаваемых половым путем, у детей, подростков и беременных» - Екатеринбург, 30-31 марта 1999 -С 56-57

4 Кузнецова ЮН Молекутярно-генетический и иммунофлюоресцентный методы в диагностике хламидийной инфекции в диспансерной группе женщин, состоящих на учете у онкогинсколога /ЮН Кузнецова, Н П Евстигнеева, С В Батыршина // Тез науч -практ конф дерматовенерологов, акушеров-гинекологов и педиатров «Актуальные вопросы инфекций, передаваемых половым путем, у детей, подростков и беременных» - Екатеринбург, 30-31 марта 1999 -С 62-63

5 Сурганова В И Состояние фетоплацентарной системы у больных с инфекциями, передаваемыми половым путем / В И Сурганова, М В Елькина, Н П Евстигнеева, Л А Сидорова // Сб тел IV Сибирской междисциплинар науч -практ конф «Хламидийная и вирусные инфекции Перспективы лечения в XXI веке» - Новосибирск, 9 декабря 1999 - С 27-28

6 Герасимова Н М ПИФ и ПЦР в этиологической диагностике хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / Н М Герасимова, Ю II Кузнецова, Н П Евстигнеева, С В Ьатыршина, Н В Щербакова // Сб тез III Всерос науч-нракт конф Генодиагностика в современной медицине» -М , 25-27 января 2000 - С 83-84

7 Евстигнеева Н П Применение ПЦР для диагностики бактериальных и вирусных инфекции урогениталыюго тракта / Н П Евстигнеева, Н М Герасимова, Т В Куювкова, II И Скидан, Е А Чигвинцева, Ю Н Кузнецова, ТП Вострова // Сб тез III Всерос науч-практ копф «Генодиагностика в современной медицине» - М , 25-27 января 2000 - С 85-86

8 Куигуров НВ Метод нолимеразной цепной реакции для диагностики генитачыгои герпесвирусной инфекции / Н В Кунгуров, Н М Герасимова, ТВ Кузовкова, Н II Евстигнеева, Е А Чигвинцева // Сб тез III Всерос науч -практ конф «Генодиагностика в современной медицине» - М , 25-27 января 2000 - С 86-87

9 Герасимова НМ Вирусные инфекции, передаваемые половым путем, у больных сифилисом и серорезистентпостыо / Н М Герасимова, Н Л Жулимова, В С Полканов, Н К Левчик, Н II Евстигнеева // Сб тез III Всерос науч -практ конф «Генодиагностика в современной медицине» - М , 25-27 января 2000 -С 88

10 Евстигнеева II II Частота распространения ВПЧ среди пациенток с воспалительными и онкологическими заболеваниями урогенитального тракта / Н П Евстигнеева, Е А Чигвинцева, Ю Н Кузнецова, Т П Восгрова // Тез науч работ VIII Всерос съезда дерматовенерологов - М, 2001 -Т 2 - С 90

11 Герасимова НМ Состояние службы лабораторной диагностики ИППП в регионах Урала, Сибири и Дальнего Востока / Н М Герасимова, II П Евстигнеева, Н В Щербакова // Тез науч работ VIII Всерос съезда дерматовенерологов - М , 2001 - С 222-223

12 Евстигнеева Н П Распространенность вируса папилломы человека у пациентов с инфекциями, передающимися половым путем, и онкопатологией шейки матки / Н П Евстигнеева, Н М Герасимова, С А Берзин, Е А Чигвинцева, Э А Петренева, Ю Н Кузнецова // Материалы международ симп «Приоритетные направления противораковой борьбы в России» - Екатеринбург, 14-16 ноября 2001 - С 93-94

13 Герасимова НМ Панилломавирусная инфекция у женщин / НМ Герасимова, Л К Глазкова, Ю II Кузнецова, Н П Евстигнеева, Е А Чигвинцева // Материалы международ симп «Приоритетные направления противораковой борьбы в России» - Екатеринбург, 14-16 ноября 2001 - С 94-95

14 Герасимова НМ Вирусные инфекции, передаваемые половым путем / Н М Герасимова, Н П Евстш неева, '1 В Кузовкова, Ю Н Кузнецова, ЕА Чигвинцева // Тез науч-практ конф «Новые технологии в дерматовенерологии» - Екатеринбург, 29 мая 2001 - С 6-7

15 Евстигнеева Н П Роль метода ПЦР в диагностике урогенитальпых вирусных инфекций / Н П Евстигнеева, Е А Чигвинцева, Ю Н Кузнецова, Н М Гера-

симова // Тез иауч -практ конф «Актуальные вопросы терапии ИППП и хронических дерматозов» - Екатеринбург, 30-31 мая 2002 - С 77

16 Евстигнеева НП Выявляемость различных генотипов ВПЧ у пациенток с доброкачественными и диспластическими процессами на шейке матки / Н П Евстигнеева, Н М Герасимова, Е А Чигвинцсва, Л А Сидорова // Сб тр науч -практ симп «Технологии генодиагностики в практическом здравоохранении» в рамках международ конф «Геномика, протеомика и биоинформатика для медицины» - М , 20-21 июня 2002 - С 245-246

17 Левчик Н К Определение а-интерферона в сыворотке крови у женщин, инфицироваиных вирусом папилломы человека 16/18 генотипа / Н К Левчик, Н П Евстигнеева, Ю Н Кузнецова // Сб тр науч -практ симп «Технологии генодиагностики в практическом здравоохранении» в рамках международ конф «Геномика, протеомика и биоинформатика для медицины» - М, 20-21 июня 2002 - С 244 -245

18 Евстигнеева Н 77 Онкогенные типы ВПЧ у женщин с заболеваниями шейки матки / Н П Евстигнеева, Н М Герасимова, Ю Н Кузнецова, Е А Чигвинцсва // Сб иауч тр IV Всерос науч -практ конф «Генодиагностика инфекционных заболеваний» - М , 2002 - С 24-25

19 Кузнецова ЮН Папилломавирусная инфекция урогениталыюго тракта Этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, лечение / ЮН Кузнецова, НП Евстигнеева, ТВ Кузовкова, НМ Герасимова - Екатеринбург Чароид - 2002 - 24 с

20 Левчик Н К Уровень а-иптерферона в сыворотке крови пациенток с па-пилломавирусной инфекцией 16/18 генотипа / Н К Левчик, Н П Евстигнеева, Ю Н Кузнецова // Цитокины и воспаление - 2002 -№ 1 - С 118-119

21 Кузнецова ЮН Латентная папилломавирусная инфекция шейки матки, обусловленная ВПЧ 16-го и 18-го типов / ЮН Кузнецова, НМ Герасимова, Л К Глазкова, Н П Евстигнеева // Инфекции, передаваемые половым путем -2003-№2 - С 31-34

22 Кузнецова Ю Н Особенности микрофлоры урогениталыюго тракта женщин при латентном инфицировании шейки матки ВПЧ 16, 18 типов /ЮН Кузнецова, Н М Герасимова, Н П Евстигнеева, Э Г Кобепко // Тез науч -практ конф «Актуальные проблемы уретрогенных ИППП Новые лекарственные препараты в дерматологической практике» - М , 27-28 ноября 2003 - С 63

23 Кузнецова ЮН Характеристика микрофлоры урогениталыюго тракта женщин с латентной папилломавирусной инфекцией шейки матки, обусловленной ВПЧ 16-го, 18-го типов /ЮН Кузнецова, Л К Глазкова, Н П Евстигнеева // Тез науч работ I Российского конгресса дерматовенерологов - СПб, 23-26 сентября 2003 -Т 2 С 160-162

24 Евстигнеева Н П Способ местного лечения папилломавирусной инфекции урогениталыюго тракта у женщин / Н П Евстигнеева, Н М Герасимова, ГА Ивашкевич, НК Левчик, ЕА Чигвинцева, С А Берзин //Сб иауч статей «Новые технологии в медицине Тизоль» - Екатеринбург - 2003 - С 101-105

25 Кузнецова Ю Н Инфекции, передаваемые половым путем, у пациенток с латентной папилломавирусной инфекцией шейки матки, обусловленной вирусом папилломы человека 16-го и 18-го типов /ЮН Кузнецова, Н П Евстигнеева, Н М Герасимова // Материалы науч тр Российского конгресса акушеров-гинекологов «Гепитальные инфекции и патология шейки матки» - М , 5-9 апреля 2004 - С 54-55

26 Кузнецова Ю Н Клинико-анамнсстические факторы риска развития пер-систснции вируса папилломы человека высокого онкогешюго риска (16-го и 18-го типов) /ЮН Кузнецова, IIII Евстигнеева, Н М Герасимова // Материалы иауч тр Российского конгресса акушеров-гинекологов «Генитальиыс инфекции и патология шейки матки» - М , 5-9 апреля 2004 - С 54

27 Евстигнеева Н П Папилломавирусная инфекция у женщин с заболеваниями шейки матки воспалительного и пролиферативного генеза /НП Евстигнеева, НМ Герасимова, Н П Малишсвская, С А Бсрзин, ТА Обоскалова, Ю Н Кузнецова, Л А Сидорова // Уральский медицинский журнал (спецвыпуск) 2004 Октябрь - С 63-66

28 Евстигнеева Н П Генитальная папилломавирусная иифекция и онкобслок Е 7 / Н П Евстигнеева, Н К Левчик, Н М Герасимова, Н П Малишсвская // Уральский медицинскии журнал - 2004 Октябрь - С 89-90

29 Евстигнеева НП Папилломавирусная инфекция у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза / Н II Евстигнеева, Ю Н Кузнецова, Н М Герасимова // Сб тр V Всерос иауч -практ копф «Генодиагностика инфекционных болезней» - М , 19-21 октября 2004 - Т 1 - С 31-32

30 Кузнецова ЮН Клинико-анамнестичсская характеристика пациенток с латентной папилломавируснои инфекцией шейки матки/ Ю Н Кузнецова, Н П Евстигнеева, Н М Герасимова // Материалы иауч -практ копф - Иркутск - 2004 - С 127-128

31 Евстигнеева НП Организация специализированной медицинской помощи пациенткам с плштальной папилломавируснои инфекцией / Н П Евстигнеева, А А Кубанов, М А Гомберг, Ю Н Кузнецова, Е А Чигвинцева, Н М Герасимова, Н П Малишсвская, С А Берзин, ТА Обоскалова//Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 1585/14 -2005 - 18 с

32 Герасимова НМ Результаты скрининга на ИППП девушек и молодых женщин г Екатеринбурга /ИМ Герасимова, Н В Кунгуров, Ю Н Кузнецова, Н П Евстигнеева // Тез регионал иауч -практ конф дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов «Актуальные вопросы дерматовенерологии» - Челябинск, 2005 -С 17-19

33 Герасимова Н М Инфекции, передаваемые половым путем, среди девушек и молодых женщин Екатеринбурга / II М Герасимова, Ю II Кузнецова, IIII Евстигнеева // Сб материалов конф «Первые результаты реформы здравоохранения, задачи кожно-венерологических учреждений на переходный период» - Екатеринбург, 25-26 октября 2005 - С 117-119

34 Евстигнеева Н П Состояние заболеваемости, лабораторной диагностики, организации лечения и профилактики уро1 епиталыюй папилломави-русной инфекции в регионе Урала, Сибири и Дальнего Востока / НП Ев-стшнеева, II П Малишсвская, НМ 1ерасимова // Сб материалов конф «Первые результаты реформы здравоохранения, задачи кожно-венеролош-ческих учреждении на переходный период» - Екатеринбург, 25-26 октября 2005 -С 152-155

35 Евстигнеева НП Экспрессия онкобелка Е7 при заболеваниях, ассоциированных с опкогенными серотипами вируса папилломы человека / Н II Евстигнеева, НК Левчик // Сб материалов копф «Первые результаты реформы здравоохранения, задачи кожно-вснсрологических учреждении на переходный период» - Екатеринбург, 25-26 октября 2005 - С 155-157

36 Кобенко ЭГ Эффективность метода ПЦР при профилактическом медицинском обследовании женщин декретированных профессий / Э Г Кобенко, Н М Герасимова, Н П Малишевская, Н П Евстигнеева, Е А Чигвинцсва // Сб материалов конф «Первые результаты реформы здравоохранения, задачи кожно-венерологических учреждений на переходный период» - Екатеринбург, 25-26 октября 2005 - С 157-159

37 Евстигнеева Н П Экспрессия онкобелка Е7 у пациенток с урогенитальнои папилломавирусной инфекцией / Н П Евстигнеева // Рос журнал кожных и венерических болезней - 2006 - № 2 - С 4-6

38 Евстигнеева НП Организация специализированной помощи пациенткам с гениталыгой папиломавирусной инфекцией / Н П Евстигнеева, А А Кублнов, М А Гомберг, Н М Герасимова, Н П Малишевская, Ю Н Кузнецова // Всстн дерматологии и венерологии — 2006 - № 1 - С 7-10

39 Евстигнеева НП К вопросу об организации лечебно-профилактической помощи больным с папилломавирусной инфекцией урогениталыюго тракта / Н II Евстигнеева // Рос журнал кожных и венерических болезней - 2006 -№ 2 - С 43-45

40 Евстигнеева НП Гиперпролактинемия как фактор персистенции урогсии-тальной папилломавирусной инфекции у женщин / Н П Евстигнеева, Н К Лев-чик, Н П Малишевская, Н М Герасимова // Тез науч работ IX Вссрос конф дерматовенерологов - Екатеринбург, 1-2 июня 2006 - С 28

41 Евстигнеева IIП Признаки, характеризующие персистенцию вируса папилломы человека / Н П Евстигнеева // Тез науч работ IX Всерос конф дерматовенерологов - Екатеринбург, 1-2 июня 2006 - С 36

42 Евстигнеева Н П Содержание а- и у-интерферонов в секрете цервикаль-ного канала у пациенток с транзиторной и персистирующей папилломавирусной инфекцией /ЦП Евстигнеева, Н К Левчик // Тез науч работ X Всерос конф дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенеролотческой помощи в современных условиях» - М - 23-24 ноября 2006 -С 72

43 Малишевская НП Опыт, основные направления и результаты совместной деятельности дерматовенерологической и онкологической служб по организации раннего выявления злокачественных новообразований кожи / Н П Малишевская, С А Берзин, А В Соколова, Г Н Чайковский, А В Будлян-ский, Н П Евстигнеева, Е II Хосева, С С Райцева//Тез науч работ IX Всерос конф дерматовенерологов - Екатеринбург, 1-2 июня 2006 - С 51

44 Евстигнеева Н П Молекулярное генотипирование вируса папилломы человека в Уральском регионе / Н П Евстигнеева // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии - 2006 - № 1 -С 52-56

45 Кузнецова Ю Н Латентная инфекция мочеполовых органов женщин, обусловленная вирусом папилломы человека 16-го и 18-го типов /ЮН Кузнецова, Н М Герасимова, Н П Евстигнеева, В Н Тамбулова // Акушерство и гинекология - 2006-№ 4 - С 61-63

46 Евстигнеева Н П Вирусологические и иммунные особенности персистирующей папилломавирусной инфекции / Н П Евстигнеева // Материалы конф «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии» - Челябинск -2006 - С 99-100

47 Евстигнеева НП Применение индинола в терапии папилломавирусной инфекции шейки матки / Н П Евстигнеева // Сб материалов конф «Практиче-

екая дерматовенерология от новых возможностей к новой стратегии» - Екатеринбург, 12-13 октября 2006 - С 97-98

48 Евстигнеева Н П Уровень а- и у-интерферонов в цервикальном секрете пациенток с иапилломавирусной инфекцией / Н П Евстигнеева, Н К Левчик // Сб материалов конф «Практическая дерматовенерология от новых возможностей к повой стратегии»- Екатеринбург - 12-13 октября 2006-С 121-122

49 Кобенко ЭГ Значение бактериологического исследования в изучении микробиоценоза влагалища женщин / Э Г Кобенко, II М Герасимова, Н П Евстигнеева // Сб материалов конф «Практическая дерматовенерология от новых возможностей к новой стратегии» - Екатеринбург- 12-13 октября 2006-С 123-124

50 Евстигнеева IIП Способ местного лечения иапилломавирусной инфекции урогенитального тракта у женщин / Н П Евстигнеева, Н М Герасимова, Г А Ивашкевич, Е А Чигвинцева, Л А Сидорова, Н К Левчик, И В Емельянова Авторское свидетельство № 2271218 от 10 03 2006 г

51 Евстигнеева НII Индинол в терапии больных аногениталыюй персисти-рующеи папилломавируснои инфекцией, сопровождающейся экспрессией онкогена Е7 ВПЧ / Н П Евстигнеева // Сб материалов конф «Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов» - Екатеринбург, 22-23 мая 2007 - С 106-107

52 Евстигнеева IIII Уровень секреторных иммуноглобулинов класса А в вагинальном отделяемом пациенток с папилломавируснои инфекциеи/ Н П Евстигнеева, Н К Левчик // Сб материалов конф «Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов» - Екатеринбург, 22-23 мач 2007 -С 107-108

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПЧ - вирус папилломы человека

ВПГ - вирус простого герпеса

ДНК - дезоксирибонуклсиновая кислота

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ИФА - иммуноферментиый анализ

ИФН - интерферон

МКБ - Международная статистическая классификация болезней

X пересмотра ПВИ - папилломавирусная инфекция ПЦР - полимеразная цепная реакция РШМ - рак шейки матки ЦМВ - цитомегаловирус

CIN - Cervical intraepithelial neoplasia (цервикальная интраэпите-

лиальная неоплазия) Ig М - иммуноглобулины класса М Ig G - иммуноглобулины класса G Ig А - иммуноглобулины класса А

Е7 - ранний (early) онкобелок, контролирующий репликацию

вируса, транскрипцию и клеточную трансформацию Pap-мазки - окрашивание мазков по Папаниколау slgA- секреторный иммуноглобулин класса А УГТ - урогенитальный тракт ФНО - фактор некроза опухоли ЭБВ - вирус Эпштейна-Барр

Евстигнеева Наталья Петровна

ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА ЖЕНЩИН: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ ПЕРСИСТЕНЦИИ, ОПТИМИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ОНКОГЕНЕЗА 14 00 11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 19 09 07 Формат 60x84/16 Уел печ л 1,5 Бумага офсетная Гарнитура Peterburg Тираж 130 экз Заказ 135

Отпечатано в типографии ОАО «ИВЦ» г Екатеринбург, ул Цвиллинга, 4, оф 114 Тел/факс (343)260-40-42 e-mail jav@infvc ru, kmr@infvc ru

Актуальность проблемы

Высокая распространенность урогенитальной папилломавирусной инфекции (ПВИ), достигшая уровня эпидемического заболевания, ее доказанная роль в развитии доброкачественных и злокачественных новообразований половых органов, гетерогенность вируса папилломы человека (ВПЧ) и полиорганность вызываемой им патологии свидетельствуют не только о медико-биологической актуальности этой проблемы, но и ее социальном значении. В настоящее время официально регистрируются только случаи аногенитальных (венерических) бородавок [МКБ X, А 63.0], интенсивный показатель заболеваемости которыми в Российской Федерации в 2004-2005 гг. составил 32,9-32,1 случая на 100 тыс населения. Между тем, установлено, что за последнее десятилетие число случаев урогенитальной папилломавирусной инфекции возросло более чем в 10 раз [Башмакова М.А., Савичева A.M., 1999; Кулаков В.И. и соавт, 2000; Прилепская В.Н. и соавт., 2000; Дубенский В.В. 2000; Роговская С.И., 2003; Кубанов А.А., 2005; Аполихина И.А. и соавт., 2007; Franco E.L. et al, 1997]. Однако эти цифры отражают лишь частоту клинических проявлений папилломавирусной инфекции, а не истинные масштабы инфицированности населения, так как не регистрируются субклинические и латентные формы инфекции. Огромное число молодых женщин с невыраженной клинической картиной вагинального кондиломатоза являются резервуаром инфекции и представляют опасность для половых партнеров и будущего ребенка. Учитывая затраты на проведение диагностики и лечения всех видов папилломавирусной инфекции (стоимость капиталовложений составляет 1,6-6 млрд долл. в год ), в США ее считают самой «доростоящей» инфекцией после СПИДа [Роговская С.И., 2005].

Несмотря на установленную этиологическую роль ВПЧ в развитии рака шейки матки (РШМ), до настоящего времени нет четкой определенности в отношении факторов, обусловливающих различные темпы прогрессирования папилломавирусной инфекции, не выявлены достоверные прогностические признаки персистенции вируса, в то время как именно на фоне персистирующей ПВИ развивается интраэпителиальная неоплазия [Херрингтон К.С., 1995; Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н., 2001; Козаченко В.П. и соавт., 2001; Минкина Г.Н. соавт., 2003; Кубанов А.А., Кисина В.И., 2003; Фролова И.И., 2003; Киселев В.И., Ашрафян JI.A. и соавт., 2004; Сафронникова Н.Р. 2003; Подистов Ю.И., 2005; Munoz N et al, 2002; Bekkers R. et al, 2006], в 15,0-20,0% случаев приводящая к carcinoma in situ и инвазивному раку [Прилепская В.Н., 1999; Киселев В.И., Дмитриев Г.А., Кубанова А.А.,2000; Роговская С.И., 2000; Коломиец JI.A., Уразова JI.H.,2002; Трушина О.И., Новикова Е.Г, 2005]. Диспластические процессы на шейке матки у молодых женщин имеют более агрессивное течение [Кропанева В.В. и соавт, 2001].

Сведения о частоте инфицированности ВПЧ различных популяционных групп женского населения репродуктивного возраста противоречивы и по данным различных авторов варьируют от 8,0 до 49,0% [Голованова В.А. и соавт., 1999; Александрова и соавт., 2000; Оганезов В.К., Кураскуа И.В., 2002; Катханова О.А., 2003; Дерябин П.Г. и соавт., 2003; Новиков А.И. и соавт., 2005; Кубанов А.А., 2005; Лялина Л.В. и соавт., 2007]. Данные о региональных эпидемиологических особенностях инфицированности населения ВПЧ, географических вариациях встречаемости различных генотипов ВПЧ малочисленны [Новик В.И., 2002; Шипулина О.Ю. и соавт.,2002; Кубанов А.А., 2005; Кунцевич Л.Д. и соавт., 2005; Beckel Т.Е et al, 2003; Romanowski В., 2003; Quint W.et al, 2006]. Но именно эти сведения крайне важны для организации целевых мероприятий по ранней диагностике ПВИ, профилактике ее персистенции, формирования групп риска, и следовательно, потенциальной возможности снижения риска развития очаговых диспластических и злокачественных трансформаций эпителия урогенитального тракта.

Ежегодно в мире регистрируется около 470 тыс. новых случаев рака шейки матки, занимающего второе место в злокачественной онкопатологии у женщин

Waggoner S., 2003]. В Российской Федерации за последние 10 лет заболеваемость РШМ у женщин до 29 лет возросла в 2 раза, при этом увеличилась частота быстро прогрессирующих форм, имеющих латентную фазу менее 12 месяцев [Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н., 2001]. Остается высоким удельный вес запущенных стадий опухолевого процесса (39,5%) и первогодичной смертности (19,1%), несмотря на то, что рак шейки матки относится к локализациям, доступным для визуальной диагностики на ранних стадиях [Гос.доклад о состоянии здоровья населения РФ, 2006 г.; Чиссов В.И. и соавт.,2005]. Методом ПЦР вирус идентифицируется задолго до появления первых цитологических и клинических признаков заболевания.

Важное клиническое значение имеет ранний молекулярно-генетический скрининг ВПЧ, в отношении которого пока не существует единого мнения, хотя финансовые затраты на его проведение ниже, чем на лечение больных с длительно существующими осложненными формами ПВИ [Полонская Н.Ю. и соавт., 2004; Шипулин Г.А., Шипулина О.Ю., 2006; Lorincz А., 2003; Dubin G., 2005; Khan М. et al, 2005; Cuzick J. et al, 2006; Dalstein V.et al, 2006, Quint W. et al, 2006]. В настоящее время ПЦР рекомендован ВОЗ для дополнительного молекулярного детектирования ВПЧ [Копанев М.А. и соавт, 2003; CDC Centers for Disease Control and Prevention, 2006]. Необходимо уточнение данных о выявленных ассоциациях с другими возбудителями инфекций, передаваемых половым путем.

Большую важность приобретают исследования, направленные на поиск ранних вирусологических маркеров папилломавирусной инфекции и определение физического статуса ДНК ВПЧ (эписомальная, интегрированная фаза), а также вирусной нагрузки, необходимые для выявления патологического процесса на доклинической стадии [Шипицына Е.В. и соавт., 2004; Кубанов А.А., 2005; Куевда Д.А. и соавт.,2005; Катханов A.M., Катханова О.А., 2005; Шипулина О.Ю. и соавт., 2005; Львов Н.Д. и соавт., 2007; Dalstein V.et al, 2003; Moberg et al, 2005; Shijders J, Meijer C., 2006].

Несмотря на перспективность изучения онкобелка Е7 при различном течении урогенитальной ПВИ, заболеваниях шейки матки воспалительного и пролиферативного генеза, исследования его содержания и экспрессии онкогена Е7, остается много вопросов относительно диагностической и клинической значимости интеграции онкогена Е7, особенно в преинвазивных поражениях [Киселев В.И., 2004; Дмитриев Г.А. и соавт., 2006; Золотоверхая Е.А. и соавт., 2007].

Актуальной проблемой является не только угрожающий уровень заболеваемости этой онкоассоциированной инфекцией, но и трудности, N связанные с ее ранней диагностикой и лечением. Потенциальный риск озлокачествления эпителия шейки матки при длительно существующей папилломавирусной инфекции диктует необходимость обязательной санации при выявлении ВПЧ. Однако предлагаемые в настоящее время различные методы лечения ПВИ шейки матки часто патогенетически не обоснованы, поэтому они нередко мало эффективны и дают значительное число рецидивов инфекции. Теоретически можно было бы ожидать успеха при использовании интерферонов, естественных иммунных факторов, оказывающих цитостатическое действие на вирусинфицированные клетки и стимулирующих другие звенья противовирусного иммунитета. Однако, экспериментальные исследования показали, что интерфероны не способны подавлять ВПЧ универсально [Kim K.Y. et al, 2000], а особенности жизненного цикла ВПЧ (отсутствие цитопатических свойств, фазы вирусемии) позволяют уйти патогену от контроля иммунной системы [Молочков В.А. и соавт., 2004], что увеличивает значение факторов местной резистентности. С другой стороны, ВПЧ включает механизмы, разрушающие активирование иммунной системы. Сведений о состоянии местной противовирусной защиты при различных формах ПВИ недостаточно.

Многообещающие результаты ожидают от применения профилактических вакцин против ВПЧ, однако пока опубликованных клинических данных недостаточно [Franco Е., Harper D., 2005].

Таким образом, широкая распространенность урогенитальной папилломавирусной инфекции, ее этиологическая значимость в развитии неоплазий, сложность патогенеза, вариабельность клинических проявлений и вариантов течения, проблема ранней своевременной диагностики, отсутствие эффективных организационных технологий по раннему выявлению и тактике ведения больных определили актуальность, цель и задачи настоящего исследования.

Работа выполнена в рамках научно-технической программы "Молекулярная медицина", тема "Разработка новых генно-инженерных и клеточных технологий для высокоэффективной терапии заболеваний человека", направление "Исследование молекулярных механизмов реализации патологической генетической информации", раздел "Разработка средств ранней диагностики, профилактики и лечения рака шейки матки, ассоциированного с вирусами папилломы человека, онкобелок Е7 — новый молекулярный маркер".

Цель исследования: научное обоснование и разработка критериев ранней диагностики урогенитальной папилломавирусной инфекции на основе эпидемиологических, клинических и лабораторных исследований для оптимизации профилактики и диспансерного наблюдения инфицированных женщин.

Задачи исследования

1. Изучить состояние заболеваемости, организации лабораторной диагностики и специализированной медицинской помощи больным с урогенитальной папилломавирусной инфекцией в регионах Урала, Сибири и Дальнего Востока.

2. Изучить частоту инфицирования вирусом папилломы человека, в том числе высокого канцерогенного риска, здоровых женщин среднеуральской популяции, пациенток с инфекциями, передаваемыми половым путем, с заболеваниями шейки матки воспалительного и пролиферативного генеза.

3. Определить региональные особенности частоты встречаемости и удельного веса различных генотипов ВПЧ методом молекулярного генотипирования у пациенток с урогенитальной папилломавирусной инфекцией.

4. Определить состояние экспрессии онкобелка Е7 ВПЧ у женщин с различными вариантами течения урогенитальной папилломавирусной инфекции, в том числе с сопутствующими диспластическими и злокачественными заболеваниями шейки матки.

5. Определить факторы, сопутствующие персистенции вируса папилломы человека для научного обоснования критериев по формированию групп диспансерного наблюдения.

6. Обосновать целесообразность применения индинола для элиминации вируса папилломы человека и профилактики его персистенции в урогенитальном тракте.

7. Разработать алгоритм комплексной клинико-лабораторной диагностики урогенитальной папилломавирусной инфекции, тактического взаимодействия специалистов дерматовенерологической, акушерско-гинекологической и онкологической служб с целью раннего выявления и диспансеризации больных с персистирующей урогенитальной папилломавирусной инфекцией и снижения у них риска возникновения неопластических процессов шейки матки. Положения, выносимые на защиту

1. Официально регистрируемая заболеваемость манифестными формами урогенитальной папилломавирусной инфекции не отражает истинной инфицированности населения.

2. При персистирующем течении ПВИ достоверно чаще регистрируется микстинфицирование различными генотипами ВПЧ, в том числе высокого онкогенного риска, а также экспрессия онкогена Е7 ВПЧ.

3. Факторами, сопутствующими персистенции ВПЧ, являются: микстинфицирование другими ИППП с преобладанием вирус-вирусных ассоциаций, нарушения микробиоценоза урогенитального тракта, наличие фоновых, предопухолевых и доброкачественных новообразований репродуктивной системы, выраженная интенсивность локального а- и у-интерфероногенеза, высокий уровень пролактина в сыворотке крови.

4. Эффективная тактика ведения пациенток с папилломавирусной инфекцией заключается во взаимодействии специалистов дерматовенерологической, акушерско-гинекологической и онкологической служб по определенному алгоритму, что позволяет своевременно диагностировать папилломавирусную инфекцию, сформировать группы диспансерного наблюдения и снизить риск развития неопластических процессов репродуктивных органов женщин. Научная новизна исследования.

Впервые получены сравнительные эпидемиологические данные о частоте инфицированности ВПЧ высокого онкогенного риска (16,18) и потенциально канцерогенных генотипов (31,33,35,39,45,52,56,58,59,62,64,66) в различных популяционных группах женского населения: пациенток дерматовенерологического приема, больных с манифестной формой ПВИ, интраэпителиальными неоплазиями, раком шейки и тела матки, раком яичников.

У 54,8% онкологических больных с диссеминированными папилломатозными поражениями кожи в урогенитальном тракте обнаруживаются онкогенные генотипы ВПЧ.

Определены факторы, сопутствующие персистенции ВПЧ: микстинфицирование другими ИППП с преобладанием вирус-вирусных ассоциаций, нарушения микробиоценоза урогенитального тракта, наличие фоновых, предопухолевых и доброкачественных новообразований репродуктивной системы, выраженная интенсивность локального а- и у-интерфероногенеза, высокий уровень пролактина в сыворотке крови, экспрессия онкогена Е7 ВПЧ; микстинфицирование различными генотипами ВИЧ.

Впервые установлены региональные особенности распространения различных генотипов ВПЧ.

Впервые определена повышенная (в 10,4 раза) экспрессия онкогена Е7 ВПЧ по уровню онкобелка Е7 ВПЧ у женщин с персистирующей папилломавирусной инфекцией, на основе впервые разработанного метода наработки моноклональных антител к Е7 HPV 16 и 18 генотипов, полученных на рекомбинантный белок (пептид) Е7 ВПЧ16 и 18 типов с определенными позициями аминокислот и на пептиды Coml и Сош2 белка Е7 в реакции непрямого иммуноферментного анализа с подтверждающим методом Вестерн-блот в SDS-полиакриламидном геле и их картирования.

Получен патент на изобретение «Способ местного лечения папилломавирусной инфекции урогенитального тракта у женщин» (Авторское свидетельство № 2271218, 2006 г).

Практическая значимость. Разработаны клинико-лабораторные критерии формирования групп потенциального риска развития неоплазий инфицированного ВПЧ эпителия урогенитального тракта по уровню онкобелка Е7 ВПЧ в цервикальном секрете, определены факторы, сопутствующие персистенции ВПЧ. Доказана целесообразность применения индинола для профилактики персистенции и элиминации вируса папилломы человека. Впервые показано, что применение местного лечения гидрофильным гелем (тизоль с а-2-интерфероном) в сочетании с индинолом позволяют добиться прекращения вирусовыделения (элиминация ВПЧ со слизистых оболочек цервикального канала) и исчезновения маркеров репликации вируса (онкобелка Е7) у 95,6% больных.

Разработан алгоритм поэтапного междисциплинарного лечебно-диагностического и диспансерного наблюдения пациенток с различным течением ПВИ.

Разработана научно-обоснованная тактика ведения больных урогенитальной папилломавирусной инфекцией в зависимости от клинических форм, варианта течения ПВИ, экспрессии онкобелка Е7 и определены критерии формирования групп риска по развитию неопластических процессов на шейке матки, что позволило выявить у 27,6% пациенток дерматовенерологического приема интраэпителиальную неоплазию, у 2,5% больных - злокачественную трансформацию эпителия шейки матки. Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии, Свердловского, Челябинского и Тюменского областных кожно-венерологических диспансеров, используются в учебном процессе кафедры кожных и венерических болезней, кафедры онкологии, кафедры клинической лабораторной и микробиологической диагностики ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия», для слушателей циклов профессиональной переподготовки, повышения квалификации, клинической ординатуры в УрНИИДВиИ.

На основании результатов исследования издано утвержденное Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации методическое письмо № 1585/14 «Организация специализированной медицинской помощи пациенткам с генитальной папилломавирусной инфекцией» от 21.10.2005 г. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции «Полимеразная цепная реакция в диагностике и контроле лечения инфекционных и онкологических заболеваний» (Екатеринбург, 1998); областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной диагностики урогенитальных болезней» (Екатеринбург, 1999); III Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика в современной медицине»

Москва, 2000); конференции «Лабораторная диагностика в России» (Москва,

2000); совместном заседании общества онкологов, акушеров-гинекологов и дерматовенерологов (Екатеринбург, 2001); Международном симпозиуме «Приоритетные направления противораковой борьбы в России» (Екатеринбург,

2001); научно-практической конференции «Новые технологии в дерматовенерологии» (Екатеринбург, 2001); научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике ИППП», (Екатеринбург, 2002); VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов, (Москва, 2001); Международной конференции «Геномика, протеомика и биоинформатика для медицины» (Москва, 2002); IV Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных заболеваний» (Москва, 2002.); научно-практической конференции Уральского федерального округа «Актуальные вопросы диагностики и терапии вирусных инфекций, передаваемых половым путем» (Екатеринбург, 2002); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматоонкологии. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике» (Екатеринбург, 2002.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов» (Екатеринбург, 2002.); I Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003); семинаре для врачей Уральского, Сибирского, Дальневосточного федеральных округов «Генодиагностика и терапия инфекций, передаваемых половым путем» (Екатеринбург, 2003); региональном семинаре «Папилломавирусная инфекция, новая стратегия в диагностике и лечении раннего рака и предрака шейки матки, ассоциированного с вирусами папилломы человека» (Екатеринбург,2004); V Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней» (Москва, 2004); межрегиональной научно-практической конференции «Инфекции, передаваемые половым путем, и возможности новых технологий ПНР-анализа» (Екатеринбург, 2005); IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2005); региональной научно-практической конференции дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Челябинск, 2005); межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов «Первые результаты реформы здравоохранения. Задачи кожно-венерологических учреждений на переходный период», (Екатеринбург, 2005); IX Всероссийской конференции дерматовенерологов «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии» (Екатеринбург, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Практическая дерматовенерология: от новых возможностей к новой стратегии» (Екатеринбург, 2006); конференции «Репродуктивное женское здоровье. ВПЧ-инфекции, актуальные вопросы. Современные методы диагностики и лечения» (Челябинск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Дерматология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов» (Екатеринбург, 2007).

Получен патент на изобретение «Способ местного лечения папилломавирусной инфекции урогенитального тракта у женщин» (Авторское свидетельство № 2271218 от 2006 г).

По материалам диссертации опубликовано 52 научные работы. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей материалы и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Выводы:

1. Современное состояние регистрируемой заболеваемости населения, проживающего на территории Урала, Сибири и Дальнего Востока, манифестными формами папилломавирусной инфекции, характеризуется ростом и значительной вариабельностью показателей заболеваемости (коэффициент вариабельности 0,0-64), что, свидетельствует о неблагополучной эпидемиологической тенденции. Выраженная вариабельность показателей является отражением недостаточного уровня внедрения современных методов лабораторной диагностики и выявления латентных и субклинических форм инфекции.

2. Частота инфицированности вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска пациенток дерматовенерологического приема составляет 26,4%. В 38,8% случаев регистрируется персистирующее течение ПВИ с преобладанием латентных форм (48,5%), в 30,8% случаев - манифестная и у 20,7% пациентов регистрируется субклиническая форма ПВИ. У женщин с персистирующей папилломавирусной инфекцией в 88,2% случаев выявляются сопутствующие ИППП (инфекционный индекс 2-5) с преобладанием вирус-вирусных ассоциаций (ВПГ I-II, ЦМВ, ЭБВ) - 47,3%) и нарушение микробиоценоза урогенитального тракта (75,0%).

3. Частота инфицированности вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска (16,18) в различных популяционных группах женского населения составляет: 4,8% среди здоровых женщин, 26,4% среди пациенток дерматовенерологического приема, у 48,8% пациентов с остроконечными кондиломами, у 77,5% женщин с интраэпителиальными неоплазиями I-III, у 90,9% с раком шейки матки, у 41,7% с раком яичников, у 30,8%) с раком тела матки.

У 54,8% онкологических больных с сопутствующими диссеминированными папилломатозными поражениями кожи в урогенитальном тракте обнаруживаются онкогенные генотипы ВПЧ. Высокий уровень инфицированности урогенитальной папилломавирусной инфекцией обусловливает необходимость внедрения молекулярно-генетического скрининга ВПЧ.

4. Региональными особенностями распространения различных генотипов ВПЧ в среднеуральской популяции является достоверное преобладание 16 и 35 генотипов, достоверно реже регистрируются 18, 51, 52, 56 генотипы. При персистирующем течении папилломавирусной инфекции у 54,4% женщин методом молекулярного генотипирования регистрируется сочетание различных генотипов с диапазоном инфекционного индекса от 2 до 6, что в 6,5 раз чаще, чем при транзиторной папилломавирусной инфекции (8,3%).

5. Персистирующее течение папилломавирусной инфекции урогенитального тракта сопровождается экспрессией онкобелка Е7 (7,95±0,47 - 8,96±0,39 нг/г белка) у 27,1% пациенток, что в 10,4 раза чаще, чем при транзиторном течении (2,6%). У женщин с персистирующей папилломавирусной инфекцией урогенитального тракта и сопутствующей интраэпителиальной неоплазией и раком шейки матки экспрессия онкобелка Е7 регистрируется наиболее часто (73,5%).

6. Применение индинола для профилактики персистенции ВПЧ у женщин с персистирующей папилломавирусной инфекцией позволяет добиться подавления экспрессии онкобелка Е7 (0,53±0,21нг/г белка) и элиминации ВПЧ 16/18 типов у 95,6% пациентов.

7. Эффективная тактика ведения пациенток с папилломавирусной инфекцией заключается во взаимодействии специалистов дерматовенерологической, акушерско-гинекологической и онкологической служб, что позволяет своевременно диагностировать папилломавирусную инфекцию, определять факторы персистенции, формировать группы диспансерного наблюдения и выявлять у ■ 27,6% пациенток дерматовенерологического приема интраэпителиальную неоплазию, у 2,5% больных - злокачественную трансформацию эпителия шейки матки.

Практические рекомендации

При выявлении больных с интраэпителиальной неоплазией на дерматовенерологическом приеме рекомендуется направлять их для наблюдения к гинекологу, с постоянным контролем у дерматовенеролога, при высоком риске интраэпителиальной неоплазии 1 раз в 3 месяца, и раз в полгода - при низком риске.

При транзиторном варианте течения папилломавирусной инфекции шейки матки, при отсутствии манифестных проявлений, необходимо диспансерное наблюдение в гинекологическом учреждении с периодическим обследованием на ВПЧ один раз в 3- 4 месяца в течение 1,5 лет.

Необходимо внедрение в практику обследования пациенток, обращающихся в кожно-венерологические учреждения, кольпоскопического и цитологического методов обследования, что, при своевременном направлении в лечебно-профилактические учреждения акушерско-гинекологического профиля, будет способствовать раннему выявлению вирусного аспекта фоновых и диспластических процессов и профилактике рака шейки матки.