Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Оптимизация диагностики и лечения урогенитальной папилломавирусной инфекции у несовершеннолетних.

На правах рукописи

О 3 СЕН 2009

НЕЧАЕВА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ

14.00.11 — кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2009 г.

003476344

Работа выполнена в отделе инфекций, передаваемых половым путем, Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук Рахматулина Маргарита Рафнковна

доцент

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Дубенский Валерий Викторович

профессор

Доктор медицинских паук, Халдин Алексей Анатольевич

профессор

Ведущее научное учреждение: Российский Университет Дружбы Народов, Москва

Защита диссертации состоится « сс^ п е^^-е^с-^^^гб^ 2009 года в 12 часов на заседании Диссертационного совета* Д208.115.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « ¿А СГ & ь ^5009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Наталия Константиновна Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) является одной из наиболее распространенных в структуре инфекций, передаваемых половым путем. В последние годы заметно возросло количество детей, страдающих данной патологией (Асламазян JI.K., Мазитова Л.П., 2006). Высокий уровень заболеваемости среди данной популяции и ведущая роль вируса папилломы человека (ВПЧ) в патогенезе развития рака шейки матки определяет актуальность изучения папилломавирусной инфекции аногенитальной области у детей.

В научной литературе до настоящего времени недостаточно освещены вопросы частоты распространенности ПВИ у детей в разные возрастные периоды, особенности путей инфицирования и факторы риска распространения ПВИ в популяции до 18 лет. До настоящего времени отсутствуют сведения об эпидемиологии различных генотипов ВПЧ у детей, а также характере клинических проявлений, кольпоскопических и цитологических особенностях ПВИ аногенитальной области у несовершеннолетних. Известно, что ПВИ нередко ассоциирована с возбудителями инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) и условно-патогенными микроорганизмами. Так, по данным исследований А.А. Кубанова (2005 г.), у взрослых пациентов наиболее клинически значимые ассоциации, выражавшиеся в высокой частоте сочетаний выявленных возбудителей, наблюдались между вирусом папилломы человека и Chlamydia trachomatis. Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Gardnerella vaginalis.OjsBUKO, у детей частота сочетаний ВПЧ с возбудителями ИППП и условно-патогенной микрофлорой изучена недостаточно.

Известно, что при заражении ВПЧ, как правило, развивается патологический процесс, клинические проявления которого обусловлены типом вируса, а степень их выраженности зависит от особенностей иммунного статуса каждого конкретного пациента (В .И. Киселев, О.И. Киселев, 2003). Рядом исследователей дается разноречивая оценка роли различных звеньев иммунитета, как гуморального, так и клеточно-опосредованного, в развитии данного заболевания (Долгушина В.Ф., 2001, Дубенский В.В. и соавт., 2001, Кубанов А.А., 2005).

Также остается открытым для исследований вопрос тактики лечения папилломавирусной инфекции у детей. Лечение заболеваний, обусловленных ВПЧ, является важным этапом профилактики злокачественных новообразований шейки матки и сохранения репродуктивного здоровья молодежи. В современной научной литературе предлагается множество способов лечения клинических проявлений ПВИ (криодеструкция, электродеструкция, лазерная вапоризация, радиохирургическое удаление), но ни одна из методик не является приоритетной при выборе тактики лечения ребенка в силу высокого риска побочных эффектов и осложнений, технической сложности выполняемых манипуляций (Tuncel A., Gorgu М.,

Ayhan M., Deren О., Erdogan В. ,2002, Коколина В.Ф., Харыбина Е.И., Картелишев A.B., 2005, Асламазян J1.K. и соавт., 2006,).

Цель исследования

Оптимизация диагностики и лечения несовершеннолетних с урогенитальной папилломавирусной инфекцией на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Задачи исследования

1. Изучить пути инфицирования и характер клинических проявлений урогенитальной папилломавирусной инфекции у несовершеннолетних в зависимости от генотипа вируса.

2. Изучить особенности поражения слизистой оболочки шейки матки у девочек-подростков с папилломавирусной инфекцией аногешггальной области на основании результатов кольпоскопического и цитологического исследований.

3. Исследовать частоту выявляемое™ возбудителей ИППП и нарушения вагинального микроценоза у детей с папилломавирусной инфекцией аногенитальной области.

4. Изучить уровень показателей клеточного иммунитета и цитокинов гамма-интерферона, фактора некроза опухоли альфа, интерлейкинов 4 и 12 у несовершеннолетних с урогенитальной папилломавирусной инфекцией и возможность влияния этих показателей на течение заболевания.

5. Изучить эффективность применения у детей с папилломавирусной инфекцией аногенитальной области препарата мурамилдипептидного ряда — «Ликопида».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основным путем инфицирования ВПЧ у несовершеннолетних является половой путь, реже аутоинокуляция и перинатальная передача, при этом удельный вес детей зараженных при половом контакте составляет 78,4%.

Достоверно чаще клиническими проявлениями папилломавирусной инфекции у несовершеннолетних вне зависимости от пола являются аногенитальные бородавки, у девочек в том числе и в сочетании с «фоновым» поражением слизистой оболочки шейки матки (31,5% и 38,4% соответственно) (р<0,05).

У несовершеннолетних с клиническими проявлениями ПВИ достоверно чаще выявляется ВПЧ «высокого онкогенного риска» (32,6%) по сравнению с ВПЧ «низкого онкогенного риска» (11,3%) (р<0,05).

2. Изменения слизистой оболочки шейки матки, характерные для патологического процесса, достоверно чаще наблюдаются у девочек-подростков, инфицированных ВПЧ, по сравнению с группой здоровых детей (р<0,01). У девочек с ВПЧ «высокого» и «среднего онкогенного

риска» при кольпоскопическом исследовании атипическая зона трансформации наблюдается достоверно чаще (р<0,05), по сравнению с группой девочек, инфицированных ВПЧ «низкого онкогенного риска». Наличие критериев, характеризующих дисплазию легкой степени, выявляются в группе несовершеннолетних, инфицированных ВПЧ «высокого онкогенного риска».

3. У несовершеннолетних папилломавирусная инфекция ассоциируется с другими ИППП и условно-патогенными микроорганизами в 87% наблюдений, при этом наиболее высокая частота сочетаний наблюдается между ВПЧ и Ureaplasma urealyticum (р<0,05), реже Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Candida spp.

4. Иммунный статус подростков с урогенитальной папилломавирусной инфекцией характеризуется статистически достоверным снижением уровня активированных Т-лимфоцитов и тенденцией к повышению уровня Т-киллеров, что характеризует недостаточную активацию иммунной системы.

5. При лечении препаратом «Ликопид» положительная динамика патологического процесса на слизистой оболочке шейки матки наблюдается у детей с продолжительностью папилломавирусной инфекции не более б месяцев, с неотягощенным соматическим анамнезом и площадью поражения слизистой оболочки шейки матки не более 25%. Применение Ликопида при других формах урогенитальной папилломавирусной инфекции неэффективно и не предупреждает возможность рецидивов.

Научная новизна:

Впервые установлено, что как латентная, так и манифестная формы ПВИ выявляются достоверно чаще у детей, имеющих в анамнезе половые контакты. Показано, что основным путем инфицирования ВПЧ у несовершеннолетних является половой путь (78,4%), реже наблюдается аутоинокуляция (13,7%) и перинатальная передача (2,8%).

Впервые при клинической оценке поражения аногенитальной области у детей с папилломавирусной инфекцией установлена корреляция клинических проявлений с генотипом вируса. У несовершеннолетних с клиническими проявлениями ПВИ достоверно чаще выявляется ВПЧ «высокого онкогенного риска» (32,6%) по сравнению с ВПЧ «низкого онкогенного риска» (11,3%) (р<0,05).

Впервые при изучении особенностей поражения шейки матки у детей с папилломавирусной инфекцией аногенитальной области продемонстрировано, что у девочек с ВПЧ «высокого» и «среднего онкогенного риска» патологическая колыюскопическая картина, характеризующая атипическую зону трансформации, наблюдается чаще, по сравнению с другими анализируемыми группами (р<0,05).

Впервые при изучении частоты выявляемости ИППП и условно-патогенных микроорганизмов у детей с папилломавирусной инфекцией

показано, что ПВИ ассоциируется с другими урогенитальными инфекциями в 87% наблюдений, при этом наиболее высокая частота сочетаний наблюдается между ВПЧ и Ureaplasma urealyticum (р<0,05), реже Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Candida spp.

Впервые показано, что иммунный статус детей с папилломавирусной инфекцией аногенитальной области характеризуется снижением активированных Т-лимфоцитов и тенденцией к повышению уровня Т-киллеров.

Установлено, что при лечении препаратом «Ликопид» положительная динамика патологического процесса на слизистой оболочке шейки матки наблюдается у детей с небольшой продолжительностью заболевания, с неотягощенным соматическим анамнезом и площадью поражения слизистой оболочки не более 25%. Практическая значимость.

Установлено, что основным путем инфицирования вирусом папилломы человека у несовершеннолетних является половой путь, реже аутоинокуляция и перинатальная передача.

Ассоциация ВПЧ с другими урогенитальными инфекциями выявляется у 87% несовершеннолетних, при этом наиболее высокая частота сочетаний наблюдается между ВПЧ и Ureaplasma urealyticum, реже Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Candida spp., что влияет на клиническую картину заболевания и требует комплексного клинико-лабораторного обследования детей с папилломавирусной инфекцией аногенитальной области.

Включение препарата «Ликопид» в комплексную терапию папилломавирусной инфекции аногенитальной области обосновано у девочек-подростков с продолжительностью заболевания не более 6 месяцев, с неотягощенным соматическим анамнезом и площадью поражения слизистой оболочки шейки матки не более 25%; применение Ликопида при других формах папилломавирусной инфекции неэффективно и не предупреждает возможных рецидивов. Внедрение результатов в практику.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы отделения урогенитальных инфекционных заболеваний ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий», клиники кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского» и специализированных подростковых центров профилактики и лечения ИППП, организованных на базе ФГУ «ГНЦЦ Росмедтехнологий», ГУЗ «Мурманский областной центр специализированных видов медицинской помощи».

Апробация работы

Результаты проведенного исследования доложены на:

1. Заседании Московского отделения Российского общества дерматовенерологов, 2007 год.

2. II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов, Санкт-Петербург, 2007 год.

3. Семинаре-тренинге «Организация деятельности подростковых специализированных центров профилактики и лечения И111111», Иркутск, 2007 год.

4. Научно-практической конференции ФГУ «ГНЦД Росмедгехнологий», Москва, 2008 год.

Публикации

По теме настоящей диссертации опубликовано 9 научных работ. Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками, имеет 18 таблиц. Список литературы включает 38 отечественных и 87 зарубежных источников. Содержание работы Материалы и методы исследования.

Клинико-лабораторное обследование детей проводилось в отделе инфекций, передаваемых половым путем, ФГУ «ГНЦ Д Росмедгехнологий» в период с 2006 года по 2009 год. Под нашим наблюдением находилось 854 ребенка в возрасте от 3 месяцев до 15 лет, из них было 138 (16,2%) мальчиков, 716 (83,8%) девочек. Папилломавирусная инфекция была выявлена у 174 (20,4%) пациентов: у 28 (16,1%) мальчиков и у 146 (83,9%) девочек в возрасте от 2 до 15 лет. Дети были разделены на 2 группы: I группа (дети с латентной формой папилломавирусной инфекции) - 33 человека (19,0%), II группа (дети, имеющие клинические и субклинические проявления папилломавирусной инфекции) — 141 человек (81,0%). Среди детей I группы было 7 мальчиков и 26 девочек, II группы - 21 мальчик и 120 девочек. В качестве группы сравнения были обследованы 30 клинически здоровых детей в возрасте от 2 до 15 лет (III группа). С целью изучения риска перинатальной передачи вируса папилломы человека были обследованы 104 ребенка в возрасте от 3 месяцев до 5 лет, матери которых па момент беременности и родов имели клинически и лабораторно подтвержденную папилломавирусную инфекцию.

При физикальном обследовании оценивали состояние кожных покровов верхних и нижних конечностей, туловища, слизистых оболочек органов мочеполовой системы, аноректалыюй области и ротовой полости.

Комплекс лабораторных исследований включал в себя: проведение бактериоскопического и культурального исследований клинического материала, полученного со слизистой оболочки уретры, преддверия влагалища, влагалища, цервюсального канала для идентификации патогенных (Neisseria gonorrhoeae. Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) и условно-патогенных микроорганизмов.

Серологическое исследование сыворотки крови с помощью иммуноферментного анализа осуществляли для определения антител к ВИЧ, сифилису, вирусным гепатитам В и С.

С целью изучения особенностей поражения слизистой оболочки шейки матки расширенное кольпоскопическое исследование с применением пробы с 3% раствором уксусной кислоты и пробы Шиллера проведено 97 девочкам в возрасте от 10 до 15 лет, которые были разделены на 4 группы в зависимости от степени онкогенности выявленных ВПЧ: 1 группа - 34 (35,1%) девочки с выявленным ВПЧ «высокого онкогенного риска»; 2 группа - 17 (17,5%) девочек с ВПЧ «среднего онкогенного риска»; 3 группа - 16 (16,5%) девочек с ВПЧ «низкого онкогенного риска»; 4 группа - 30 (30,9%) здоровых девочек составили группу сравнения.

Методом слепой выборки 30 детям, принимавшим в качестве лечения препарат «Ликопид», проводилось иммунологическое исследование сыворотки крови методом ИФА для определения уровня цитокинов IL-4, IL-12, TNF, IFN-y, а также определялись показатели клеточного иммунитета методом лазерной проточной цитофлуориметрии с использованием моноклональных антител («Beckman Coulter») к дифференцировочным антигенам лимфоцитов периферической крови. Критериями включения для участия в данном исследовании были: отсутствие противопоказаний для применения иммунотропной терапии, отсутствие острых воспалительных заболеваний в течение 1 месяца, возраст детей от 14 до 15 лет, отсутствие приема лекарственных препаратов, витаминов и биологически активных добавок, способных повлиять на изучаемые показатели, в течение последних 6 месяцев. Группу сравнения составили 30 здоровых детей в возрасте от 14 до 15 лет.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программ Microsoft Exel и StatSoft STATISTICA 6.1 с использованием непараметрических тестов (хи-квадрат Макнемара и Q критерий Кохрена). Силу связи между значениями переменных оценивали с помощью коэффициента корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В процессе исследования пациенты I и II групп были разделены по возрастному составу (таблица 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту

Возрастной период I группа (п=33) И группа (п=141) Всего (п=174)

абс М+т абс М+т абс М+т

2-9 лет 4 12,1+5,6 3 2,1+1 Д 7 4,0+1,4

10-15 лет* 29 87,9+5,6 138 97,9+1,2 167 96,0+1,4

*р<0,05

Согласно полученным данным, большая часть детей с папилломавирусной инфекцией аногешгталыгой области находилась в возрасте от 10 до 15 лет: в I группе - 29 (87,9+5,6%) пациентов, во II группе -138 (97,9+1,2%) пациентов (р<0,05). В ходе исследования было продемонстрировано, что у детей в возрасте от 2 до 9 лет чаще наблюдалось бессимптомное течение заболевания, а в возрасте от 10 до 15 лет преобладала клинически выраженная форма ПВИ.

При анализе социального статуса было показано, что большинство детей с урогенитальной папилломавирусной инфекцией (66,1+3,6%) находились на воспитании в социально-реабилитационных центрах, приютах и детских домах, и только 33,9+3,6% детей были социально-адаптированы (р<0,05).

При изучении сексуального анамнеза установлено что, как латентная, так и манифестная формы ПВИ, выявлялась достоверно чаще у детей, имеющих в анамнезе половые контакты (р<0,05). Среди детей I группы половые контакты в анамнезе имели 27 (81,8+6,7%) детей, из них на начало половой жизни в возрасте до 12 лет указывали 2 (6,0%) ребенка, в возрасте от 12 до 15 лет - 25 (75,8%) детей. Половые контакты во II группе имели 124 (87,9+2,7%) ребенка, среди детей II группы сексуальный дебют в возрасте от 10 до 12 лет был у 9 (6,4%) человек и в возрасте от 12 до 15 лет - у 115 (81,6%) человек.

Установлено, что у детей, как I, так и II группы количество половых партнеров в течение жизни варьировало от 1 до 13, причем большинство обследованных указывало на наличие от 2 до 5 половых партнеров за период ведения половой жизни. В группе сравнения на наличие одного полового партнера указывали 2 (6,7%) ребенка, остальные дети не имели половых контактов в анамнезе.

При изучении жалоб пациентов было выяснено, что основной причиной обращения за медицинской помощью послужило наличие неспецифических симптомов различных урогенитальных заболеваний. Достоверно чаще на зуд, жжение в аногенитальной области и диспареунию указывали дети II группы (р<0,05). Жалобы на патологические высыпания в области половых органов предъявлял и 51,6+4,2% обследованных детей II группы.

У пациентов II группы при объективном осмотре кондиломы в аногенитальной области были выявлены у 87,2+2,8% детей, у 12,3+2,7% манифестация проявлялась субклинической формой поражения слизистой оболочки шейки матки. Выделения из половых путей и дизурические явления в обоих группах наблюдались с одинаковой частотой (в I группе 63,6% и 12,1% соответственно, во II группе 66,6% и 11,3% соответственно) (таблица 2).

Таблица 2

Объективные симптомы у детей с урогениталъной папилломавирусной _инфекцией_

Объктивпые симптомы I группа п=33 II группа п=141

абс М+т абс М+т

Гиперемия в аногенитальной области* 12 36,4+8,3 92 65,2+4,0

Гиперемия в основании аногенитальных бородавок - - 21 14,9+2,9

Отечность слизистой оболочки аногенитальной области* 12 36,4+8,3 92 65,2+4,0

Вагинальные и уретральные выделения 23 69,7+7,9 107 75,8+3,6

Кровоточивость тканей 3 9,1+5,0 39 27,6+3,7

Кондиломы аногенитальной области - - 123 87,2+2,8

Отсутствие клинических проявлений 4 12,1+5,6 - -

*р<0,05

При анализе клинических проявлений было показано, что у 25,0+8,1% мальчиков наблюдалась латентная форма ПВИ, у 75,0+8,2% -аногенитальные бородавки. Клинические проявления ПВИ аногенитальной области у мальчиков представлены в таблице 3.

Таблица 3

Клинические проявления урогепитальиой ПВИ у мальчиков

Клинические проявления Абс (п=28) М+т

Латентная форма 7 25,0+8,1

Аногенитальные бородавки ствола и головки полового члена* 20 71,4+8,5

Эндоуретральные кондиломы наружного отверстия уретры 3 10,7+5,8

Аногенитальные бородавки перианальной области 1 3,6+3,5

*р<0,05

У девочек латентная форма ПВИ выявлялась у 17,8+3,2% пациенток, клинические и субклинические проявления ПВИ - у 82,2+3,3% пациенток. Аногенитальные бородавки были выявлены у 69,9+3,8% девочек, из них в качестве моносимптома ПВИ - у 31,5+3,8%. «Фоновое» поражение слизистой оболочки шейки матки в форме эктопии, как с нормальной, так и с атипической зоной трансформации, диагностировалось у 50,7+4,1% девочек,

из них в сочетании с аногенитальными бородавками - у 38,4+4,0%, и в качестве моносимптома - у 12,3+2,7% девочек. Клинические проявления ПВИ аногеиитальной области у девочек представлены в таблице 4.

Таблица 4

Клинические проявлении урогенитальной ПВИ у девочек_

Клинические проявления Абс (п=146) М+т

Латентная форма 26 ¡7,8+3,2

Аногенитальные бородавки* 46 31,5+3,8

Аногенитальные бородавки в сочетании с «фоновым» процессом на шейке матки* 56 38,4+4,0

«Фоновый» процесс шейки матки 18 12,3+2,7

р<0,05

Таким образом, основной формой проявления папилломавирусной инфекции у детей явились аногенитальные бородавки, в том числе и в сочетании с «фоновым» поражением слизистой оболочки шейки матки (р<0,05). Реже наблюдалась латентная форма ПВИ и изолированное поражение слизистой оболочки шейки матки.

Согласно результатам наших исследований методом ПЦР ДНК ВПЧ была выявлена у 144 (82,7%) обследованных детей. Идентифицировать генотипы ВПЧ представилось возможным у 118 (67,8%) детей. Результаты исследования позволили провести дифференциацию типов ВПЧ в зависимости от степени их онкогенного риска (рисунок 1).

13: 39,4%

"высокий "средний онкогенный "низкий онкогенный

онкогенный риск" риск" риск"

® I группа ® II группа

Рисунок 1. Частота выявляемое™ ВПЧ в зависимости от степени онкогенного риска у детей I и II групп.

Среди детей 1 группы ВПЧ «высокого онкогенного риска» (16,18 генотипы) были идентифицированы у 11 (33,3+8,2%) обследованных, ВПЧ

«среднего онкогенного риска» (31,33,35,52 типы) - у 9 (27,3+7,7%) и ВПЧ «низкого онкогенного риска» (6,11,44 типы) - у 13 (39,4+8,5%) обследованных, у детей II группы ВПЧ «высокого онкогенного риска» были выявлены у 46 (32,6+3,9%) детей, «среднего онкогенного риска» - у 24 (17,0+3,1%) и «низкого онкогенного риска» - у 16 (11,3+2,6%) детей. Показано, что у детей II группы манифестные проявления ПВИ чаще связаны с ВПЧ «высокого онкогенного риска» по сравнению с ВПЧ «низкого онкогенного риска» (р<0,05).

При анализе генотипов ВПЧ, вызвавших рост аногенитальных бородавок установлено, что у 36 (29,3+5,2%) детей данный вид патологии был ассоциирован с ВПЧ «высокого онкогенного риска», у 23 (18,7+4,5%) - с ВПЧ «среднего онкогенного риска» и у 17 (13,8+3,9%) детей - с ВПЧ «низкого онкогенного риска». «Фоновое» поражение слизистой оболочки шейки матки выявлено у 35 (47,3+6,2%) детей, инфицированных ВПЧ «высокого онкогенного риска», у 17 (22,9+5,3%) - ВПЧ «среднего онкогенного риска» и у 11 (14,9+4,5%) детей - ВПЧ «низкого онкогенного риска» (рисунок 2).

"высокий "средний "низкий онкогенный

онкогенный риск" онкогенный риск" риск"

■ дети с аногенитальными бородавками ® дети с "фоновым" поражением шейки матки

р<0,05

Рисунок 2. Частота ассоциации различных генотипов ВПЧ при разных формах ПВИ у несовершеннолетних.

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что у детей с клиническими проявлениями ПВИ, как с аногенитальными бородавками, так и с «фоновыми» поражениями слизистой оболочки шейки матки, достоверно чаще выявлялся ВПЧ «высокого онкогенного риска» по сравнению с ВПЧ «низкого онкогенного риска» (р<0,05), что вероятно связано с несовершенством иммунитета у детей и наличием у ВПЧ «высокого онкогенного риска» механизмов ухода из под контроля системы иммунной

защиты, и является крайне неблагоприятным фактором для развития процессов канцерогенеза в молодом возрасте.

Одной из задач исследования явилось обследование детей на наличие сопутствующих возбудителей ИППП и условно-патогенных микроорганизмов. Результаты исследования представлены в таблице 5.

Таблица 5

Сочетание ВПЧ с возбудителями ИППП

Возбудитель инфекции I группа (n=33) II группа (n=141) Всего (n=174)

абс M+m абс M+m абс М+ш

Ureaplasma urealyticum* 12 36,4+8,3 83 58,9+4,1 95 54,6+3,7

Chlamydia trachomatis 5 15,1+6,2 19 13,5+2,8 24 13,7+2,6

Mycoplasma hominis 4 12,1+5,6 24 17,0+3,1 28 16,1+2,7

Mycoplasma genitalium - - 3 2,1±1,2 3 1 >7+0,9

Candida spp. 3 9,1+5,0 21 14,9+2,9 24 13,7+2,6

Gardnerella vaginalis 1 3,0+2,9 11 7,8+2,2 12 6,8+1,9

Neisseria gonorrhoeae - - 1 0,7+0,6 1 0,6+0,5

Trichomonas vaginalis - - 3 2,1+1,2 3 1,7±0,9

Herpes simplex virus II - - 3 2,1+1,2 3 1,7+0,9

Treponema pallidum - - 2 1,4+0,9 2 1,1+0,7

*р<0,05;

По результатам исследования частоты сочетаний ВПЧ с другими агентами, вызывающими урогенитапьную патологию, мы выявили, что ПВИ ассоциировалась с другими возбудителями урогенитальных инфекционных заболеваний и ИППП в 87% наблюдений, причем наиболее высокая частота сочетаний наблюдалась между ВПЧ и Ureaplasma urealyticum (р<0,05), реже Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Candida spp.

При исследовании вероятности передачи ВПЧ при половом контакте у несовершеннолетних были обследованы 37 пар половых партнеров. Все подростки нерегулярно использовали барьерный метод контрацепции и состояли в половой связи от 2 до 6 месяцев. При анализе данных идентичные генотипы ВПЧ были выявлены у 29 (78,4+6,7%) пар (рисунок 3).

8; 21,6°/

я Партнеры с .29; 78,4% неидентифицированными генотипами ВПЧ

2? Партнеры с идентичными генотипами ВПЧ

р<0,05

Рисунок 3. Результаты изучения вероятности передачи ВПЧ при половом контакте.

Актуальным вопросом является путь передачи ВПЧ у детей, не имевших половых контактов в анамнезе. С целью изучения возможности аутоинокуляции ВПЧ были проанализированы 29 случаев1 аногенитальных бородавок у детей с неидентифицированным генотипом ВПЧ и, не имевших в анамнезе половых контактов, на наличие папилломавирусной инфекции другой локализации. При обследовании вирусные бородавки кожи рук были выявлены у 24 (82,7+7,7%) несовершеннолетних, что позволяет предполагать возможность передачи ВПЧ при контакте с участками кожи, инфицированными ВПЧ, тропными как к эпидермису, так и слизистым оболочкам. Таким образом, в нашем исследовании удельный вес детей с ПВИ аногенитальной области с предполагаемым заражением путем аутоинокуляции составил 13,8+2,6%.

С целью изучения риска перинатальной передачи вируса папилломы человека были обследованы 104 ребенка в возрасте от 3 месяцев до 5 лет, матери которых на момент беременности и родов имели клинически и лабораторно подтвержденную папилломавирусную инфекцию. При изучении риска перинатальной передачи ВПЧ детям, рожденным матерями инфицированными ВПЧ, ПВИ аногенитальной области была диагностирована у 2,8+1,6% обследованных.

Расширенное кольпоскопическое исследование слизистой оболочки шейки матки с применением пробы с 3% раствором уксусной кислоты и пробы Шиллера, а также цитологическое исследование соскобов слизистой оболочки шейки матки было проведено 97 девочкам в возрасте от 10 до 15 лет, которые были разделены на 4 группы в зависимости от степени онкогенности выявленных ВПЧ: 1 группа - 34 (35,1%) девочки с выявленным ВПЧ «высокого онкогенного риска»; 2 группа - 17 (17,5%) девочек с ВПЧ «среднего онкогенного риска»; 3 группа - 16 (16,5%) девочек с ВПЧ «низкого онкогенного риска»; 4 группа - 30 (30,9%) здоровых девочек (группа сравнения) (таблица 6).

Таблица 6

Результаты кольпоскопического исследования слизистой оболочки шейки матки девочек 1,2,3 и 4 __ групп___

Данные кольпоскопического исследования 1 группа п=34 2 группа п=17 3 группа п=1б 4 группа п=30

абс М+т абс М+т абс М+т абс М+т

Неизмененный плоский эпителий 8 23,5+7,2 5 29,4+11,0 7 43,7+12,4 29 96,7+3,2

Эктопия с нормальной зоной трансформации 17 50,0+2,7 7 41,2+11,9 6 37,5+12,1 0 0

Нормальная зона трансформации 4 11,7+5,5 3 17,6+9,2 1 6,2+6,0 0 0

Эктопия с атипической зоной трансформации* 4 11,7+5,5 2 11 >7+7,7 0 0 0 0

Атипическая зона трансформации 1 2,9+2,8 1 5,8+5,6 0 0 0 0

Ацетобелый эпителий 4 11,7+5,5 2 11,7+7,7 0 0 0 0

Мозаика 2 5,8+4,0 1 5,8+5,6 0 0 0 0

Пунктация 2 5,8+4,0 1 5,8+5,6 0 0 0 0

Иод-негативная зона 21 61,8+8,3 9 52,9+12,1 7 43,7+12,4 1 3,3+3,2

Иод-положительная мозаика 3 8,8+4,8 1 5,8+5,6 1 6,2+6,0 0 0

Кондиломы слизистой оболочки шейки матки 3 8,8+4,8 1 5,8+5,6 1 6,2+6,0 0 0

*р<0,05

По результатам наших исследований, в 55,2+6,7% наблюдений патологические изменения на слизистой оболочке шейки матки у детей были представлены эктопией с зоной трансформации. Изменения слизистой оболочки шейки матки, характерные для патологического процесса, достоверно чаще наблюдались у девочек, инфицированных ВПЧ, по сравнению с группой здоровых детей (р<0,05). При анализе результатов кольпоскопического исследования показано, что у девочек с ВПЧ «высокого» и «среднего» онкогенного риска патологическая кольпоскопическая картина, характеризующаяся атипической зоной трансформации, наблюдалась чаще, по сравнению с другими анализируемыми группами (р<0,05). Наиболее частым изменением слизистой оболочки шейки матки при кольпоскопическом исследовашш во всех анализируемых группах была эктопия. Достоверных различий в частоте выявляемое™ аногенитальных бородавок на шейке матки в зависимости от генотипа вируса выявлено не было. У 5,9% девочек кондиломы слизистой оболочки шейки матки были представлены экзофитными сгруппированными сосочковыми разрастаниями. У 1,5% наблюдений клинические проявления были скрыты под слоем кератина.

Таблица 7

Результаты цитологического исследования соскобов слизистой оболочки шейки матки

Группы Нормальная цитологическая картина Элементы воспалепия Дискератоз Койлоцнтоз СШI

абс М+т абс М+т абс М+т абс М+т абс М+т

1 группа (п=34) 12 35,3+8,1 19 55,9+ 8,5 7 20,6+ 6,9 9 26,5± 7,2 1 2,9+2,8

2 группа (п=17) 8 47,1+ 12,1 9 52,9+ 18,8 4 23,5+ 10,2 4 23,5+ 10,2 - -

3 группа (п=16) 8 50,0+ 12,5 9 56,3± 12,4 2 12,5+ 8,2 3 18,8+ 9,7 - -

4 группа (п=30) 29 96,7+3,2 1 3,3+3,2 - - - - - -

Клеточные изменения при цитологическом исследовании достоверно чаще наблюдались у детей, инфицированных ВПЧ, по сравнению с группой сравнения (таблица 7). ПВИ сопровождалась результатами цитологического исследования, соответствующими нормальным показателям, у 35,3+8,1% детей с ВПЧ «высокого онкогенного риска», у 47,1+12,1% детей с ВПЧ

«среднего онкогенного риска» и у 50,0+12,5% детей, инфицированных ВПЧ «низкого онкогенного риска». Достоверных различий в частоте выявляемое™ дискератоза и койлоцитоза между группами детей, инфицированными ВПЧ «высокого», «среднего» и «низкого онкогенного риска» не выявлено. Однако, явления дискератоза и койлоцитоза при инфицировании ВПЧ «высокого онкогенного риска» и «среднего онкогенного риска» были выявлены в 1,4 и 1,3 раза чаще по сравнению с группой несовершеннолетних, инфицированных ВПЧ «низкого онкогенного риска». Критерии, характеризующие дисплазию легкой степени, обнаруживались только в группе девочек, инфицированных ВПЧ «высокого онкогенного риска». При сопоставлении данных кольпоскопического и цитологического исследований дискератоз и койлоцитоз были выявлены у детей, имеющих фоновый процесс на слизистой оболочке шейки матки.

С целью исследования уровня цитокинов крови у детей с ПВИ аногенитальной области и влияния на их уровень препарата «Ликопид» было обследовано 30 детей. Исследование проводилось до лечения препаратом «Ликопид» и через 3 недели после лечения данным препаратом, группу сравнения составили 30 здоровых детей.

При исследовании уровня цитокинов крови у детей во всех группах показатели IL-4, TNF-a, IL-12 были низкими и определялись на уровне чувствительности тест-ситемы. У 29 (97,6%) детей наблюдаемой группы уровень IFN-y был значительно снижен по сравнению с группой здоровых детей (р<0,05) (7,3+3,3 пг/мл и 17,1+2,4 пг/мл соответственно), при этом не было зафиксировано достоверных различий в способности лейкоцитов продуцировать IFN-y после стимуляции препаратом «Ликопид». Уровень IFN-y после проведенного лечения составил 8,7+3,7 пг/мл.

Также оценку иммунного статуса проводили методом лазерной проточной цитофлуориметрии с использованием моноклональных антител («Beckman Coulter») к дифференцировочным антигенам лимфоцитов периферической крови. Нами были исследованы образцы периферической крови 30 детей с папилломавирусной инфекцией и 30 практически здоровых детей (группа сравнения). У обследуемых пациентов были определены относительное количество Т-популяции (CD3+), В- лимфоцитов (CD 19+), Т-хелперов (CD3+CD4+) и Т-цитотоксических (CD3+CD8+), их соотношение, уровень естественных киллеров (CD3-CD16+56+), Т-киллеров (CD3+CD16+56+), а также число лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR-антиген (CD3+HLA-DR+).

По полученным данным, уровень Т-киллеров (CD3+CD16+/56+) превышал норму у 83,3% детей, а уровень активированных Т-лимфоцитов (CD3+HLA- DR+) был ниже нормы у 66,6% детей. Дисбаланс одновременно двух данных показателей наблюдался у 60,0% обследованных.

Через 3 недели после окончания лечения Ликопидом количество активированных Т-лимфоцитов (CD3+HLA-DR+) имело тенденцию к увеличению с 2,98+1,81% до 6,99+2,92%, а NK-клеток (CD3+CD16+/56-) с

14,86+5,53% до 18,95+4,24%. Изменений других показателей клеточного иммунитета в периферической крови после применения препарата «Ликопид» выявлено не было.

В результате проведенного лечения нормализация уровня активированных Т-лимфоцитов (СШ +НЬА-ВЛ+) произошла у 30,0% детей, повышение уровня данного показателя отмечено у 90,0% детей.

При проведении сравнительного анализа течения папиломавирусной инфекции в зависимости от уровня активированных Т-лимфоцитов установлено, что среди несовершеннолетних, у которых произошла нормализация количества активированных Т-лимфоцитов после проведенной деструкции рецидив наблюдался у I ребенка, среди детей, у которых данный показатель остался низким, - у 7 детей. В группе детей с нормальным уровнем активированных Т-лимфоцитов (СЮЗ+НЬА-В11+) после проведенной деструкции рецидивов апогенитальных бородавок не наблюдалось. При этом при сравнении данных групп значение X2 составило 6,43, что соответствует р<0,05.

С целью оптимизации алгоритма ведения детей с ПВИ аногенитальной области была изучена эффективность различных методик терапии, а так же возможность саморазрешения клинических проявлений ПВИ. Под наблюдением находилось 102 ребенка с аногенитальными бородавками. В зависимости от тактики ведения дети были разделены на 61рупп: группа А -11 детей, находившиеся под наблюдением и не получавшие лечения; группа В - 13 детей, получавшие препарат «Ликопид» в качестве монотерапии; группа С - 16 детей, которым была проведена криодеструкция апогенитальных бородавок; группа В — 19 детей, которым было проведено только радиохирургическое удаление аногенитальных бородавок; группа Е -21 ребенок, которым было проведено комбинированное лечение препаратом «Ликопид» в сочетании с криодеструкцией; группа ¥ - 22 детей, которым было проведено комбинированное лечение препаратом «Ликопид» в сочетании с радиохирургическим удалением аногенитальных бородавок. После проведения лечения пациенты находились на диспансерном наблюдении в течение 12 месяцев. Контрольное обследование проводилось с периодичностью каждые 3 месяца. В группах В, Е и И дети получали препарат «Ликопид» (производитель ЗАО Пептек, Россия) в дозе 1 мг в сутки сублингвально 3 цикла в течение 6 дней с 14-дневным интервалом.

В группе детей, не получавших лечение, саморазрешение аногенитальных бородавок наблюдалось у 2 (18,2+10,7%) пациентов. У 2 (18,2+10,7%) пациентов, не получавших терапию, наблюдалось ухудшение патологического процесса, выражавшееся в прогрессивном росте и распространении аногенитальных бородавок на непораженный эпителий, что диктует необходимость непрерывного диспансерного наблюдения за данными пациентами. Отсутствие динамики в течении папилломавирусной инфекции в течение 12 месяцев наблюдалось у 7 (63,6+14,5%) детей.

В группе детей, которым было проведена медикаментозная терапия препаратом «Ликопид», разрешение клинических симптомов наблюдалось у 4 (30,7+12,7%) детей, положительная клиническая динамика в виде уменьшения площади поражения и степени выраженности рельефа патологического процесса - у 3 (23,1+11,7%), изменений в клинической картине в течение 12 месяцев не наблюдалось - у 6 (46,2+13,8%) детей. При применении только криодеструкции в качестве метода терапии рецидивы заболевания наблюдались у 4 (25,0+10,8%) детей, при применении радиохирургического удаления аногенитальных бородавок - у 4 (21,1+9,3%) детей. При сочетании иммуномодулирующей терапии Ликопидом с криодеструкцией рецидивы в период всего этапа наблюдения были зарегистрированы 3 (14,3+7,3%) детей, а в комбинации с радиоволновым методом - у 2 (9,0+6,1%) детей. Таким образом, достоверных различий в эффективности применения деструктивных методов лечения и комбинированных методик в сочетании с применением Ликопида не выявлено.

С целью изучения эффективности препарата «Ликопид» у девочек-подростков с папилломавирусной инфекцией шейки матки отдельно были проанализированы данные обследования 37 девочек с данной патологией: не получавших лечение - 18 девочек и получавших лечение препаратом «Ликопид» - 19 девочек. Согласно результатам обследования, в группе больных, получавших Ликопид, у 22,2% человек наблюдалась положительная клиническая динамика, выражавшаяся в исчезновение койлоцитов и дискератоцитов, у 27,8% девочек - положительная клиническая динамика в виде уменьшения площади поражения и степени выраженности рельефа патологического процесса, состояние остальных 50,0% больных осталось без изменения. В группе сравнения при наблюдении в течение 12 месяцев полное выздоровление наблюдалось у 2 (10,5%) девочек, улучшение процесса у 3 (15,8%) пациенток, отсутствие динамики у 14 (73,7%) пациенток.

По результатам исследования было установлено, что терапия Ликопидом оказалась эффективной у больных с небольшой длительностью основного заболевания, практически не имеющих сопутствующих заболеваний, с впервые установленным диагнозом ПВИ, с незначительной площадью поражения шейки матки (до 25%), умеренно выраженной рельефностью, с цитологически легким койлоцитозом. Терапия Ликопидом оказалась менее эффективной у девочек с различными сопутствующими заболеваниями, с длительностью заболевания более 6 месяцев, при наличии рецидивирующего течения ПВИ и низкого показателя уровня активированных Т-лимфоцитов. У данной группы пациенток площадь поражения слизистой оболочки шейки матки составила более 25%, наблюдался более выраженный койлоцитоз, в 1 случае - в сочетании с дисплазией.

выводы

1. Основным путем инфицирования вирусом папилломы человека у детей является половой (78,4%), реже аутоинокуляция (13,8%) и перинатальная передача (2,8%).

Клиническими проявлениями палилломавирусной инфекции у несовершеннолетних вне зависимости от пола являются аногенитальные бородавки, у девочек, в том числе, и в сочетании с «фоновым» поражением слизистой оболочки шейки матки (31,5% и 38,4% соответственно) (р<0,05).

У несовершеннолетних с клиническими проявлениями ПВИ достоверно чаще выявляется ВПЧ «высокого онкогенного риска» (32,6%) по сравнению с ВПЧ «низкого онкогенного риска» (11,3%) (р<0,05).

2. Изменения слизистой оболочки шейки матки, характерные для патологического процесса, достоверно чаще наблюдаются у девочек-подростков, инфицированных ВПЧ, по сравнению с группой здоровых детей (р<0,01). У девочек с ВПЧ «высокого» и «среднего онкогенного риска» при кольпоскопическом исследовании атипическая зона трансформации наблюдается достоверно чаще, по сравнению с группой девочек, инфицированных ВПЧ «низкого онкогенного -риска» (р<0,05). Наличие критериев, характеризующих дисплазию легкой степени, выявляются в группе несовершеннолетних, инфицированных ВПЧ «высокого онкогенного риска».

3. У детей установлена ассоциация папилломавирусной инфекции с другими ИППП и условно-патогенными микроорганизмами в 87% наблюдений, при этом наиболее высокая частота сочетаний наблюдается между ВПЧ и Ureaplasma urealyticum (р<0,05), реже Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Candida spp.

4. Иммунный статус детей с папилломавирусной инфекцией аногенитальной области характеризуется статистически достоверным снижением уровня активированных Т-лимфоцитов и тенденцией к повышению уровня Т-киллеров.

5. При лечении препаратом «Ликопид» положительная динамика патологического процесса на слизистой оболочке шейки матки наблюдается у детей с длительностью течения папилломавирусной инфекции не более 6 месяцев, с неотягощенным соматическим анамнезом и площадью поражения слизистой оболочки шейки матки до 25%. Применение Ликопида при других формах урогенитальной папилломавирусной инфекции у детей неэффективно и не предупреждает возможность рецидивов.

Практические рекомендации

1. Важным этапом диагностики урогенитальной папилломавирусной инфекции у несовершеннолетних, наряду с генотипированием ВПЧ,

следует считать проведение расширенного кольпоскопического и цитологическиго исследований.

2. Лечение детей без клинически выраженных симптомов ПВИ не является обоснованным, однако необходимо проводить диспансерное наблюдение с целью предотвращения возможной манифестации заболевания и развития канцерогенеза.

3. При выборе методики лечения детей с аногенитальными бородавками необходимо учитывать иммунный статус пациентов и назначать иммунотропную терапию с учетом выявленных нарушений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рахматулина М.Р. Опыт организации центров профилактики и контроля инфекций, передаваемых половьм путем, для социально уязвимых групп населения - детей и подростков в субъектах Российской Федерации / Рахматулина М.Р., Нечаева И.А., Лесная И.Н. - М.: ГУ «ЦНИКВИ Росздрава»,2006.

2. Нечаева И.А. Ассоциация вируса папилломы человека с сопутствующими урогениталышми инфекциями в возрастной популяции до 18 лет / Нечаева И.А. // Всерос. Конгр. дерматовенерологов, 2-й: Тез. науч. раб. - СПб.,2007. - С. 141.

3. Нечаева НА. Папилломавирусная инфекция: современные представления об этиопатогенезе, диагностике и терапии / Нечаева И.А. // Венеролог. - 2007. - №5. - С.6-9.

4. Рахматулина М.Р. Папилломавирусная инфекция как фактор риска патологии шейки матки / Рахматулина М.Р., Нечаева И.А. // Венеролог. - 2007. - № 2 - С.18-22.

5. Рахматулина М.Р. Клинические аспекты пайилломавирусной инфекции аногенитальной области у детей / Рахматулина М.Р., "Нечаева И.А. // Вести, дерматол. венерол. - 2007. - № 6. - С.45-47.

6. Нечаева И.А. Частота ассоциации вируса папилломы человека с сопутствующими урогениталышми инфекциями у девочек-подростков / Нечаева И.А. // Вестн. последипл. мед. образования. -2008. - № 1. - С.47-48.

7. Рахматулина М.Р. Эпидемиологические аспекты аногенитальной папиломавирусной инфекции у девочек / Рахматулина М.П., Нечаева И.А. // Всерос. конгр. дерматовенерологов, 2-й: Тез. науч. -раб.-СПб.,2007.-С.143.

8. Рахматуллина М.Р. Папилломавирусная инфекция как фактор риска развития патологии шейки матки у девочек-подростков / Рахматуллина М.Р., Нечаева И.А. // Всерос. съезд дерматовенерологов, 10-й: Тез. пауч. работ. -М.,2008. -С.71.

9. Рахматулина М.Р. Клинические и эпидемиологические особенности поражений шейки матки у девочек, ассоциированные с папилломавирусной инфекцией / М.Р.Рахматулина, И. А.Нечаева // Вестн. последипл. мед. образования. - 2008. - № 1. - С.49-50.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

В114 — вирус папилломы человека

ВПГ - вирус простого герпеса

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ИФА — иммуноферментный анализ

КОЕ/мл - колониеобразующих единиц на мл

IIЦР - полимеразная цепная реакция

ПИФ — прямая иммунофлуоресценция

ПВИ - папилломавирусная инфекция

РНК - рибонуклеиновая кислота

CIN - cervical intraepithelial neoplasia (цервикальная интраэпителиальная

неоплазия)

IL-интерлейкин

y-INF -гамма-интерферон

TNF - фактор некроза опухолей

Подписано в печать: 21.08.2009

Заказ № 2381 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

Папилломавирусная инфекция является одной из наиболее распространенных в структуре инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). В 2006 году в России в возрастной популяции от 0 до

14 лет было зарегистрировано 0,8 случаев заболевания аногенитальными бородавками на 100000 населения, а среди лиц от

15 до 17 лет - 42,1 случаев на 100000 детского населения. В 2007 году данные показатели составили 0,6 и 33,7 случаев заболевания на 100000 детского населения соответственно (Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений. Заболеваемость за 2006-2007 годы).

Проблема диагностики и лечения заболеваний, вызываемых вирусом папилломы человека, является актуальной в связи с высоким уровнем заболеваемости у подростков, значительной контагиозностью и высоким онкогенным потенциалом возбудителя. У детей в силу физиологических особенностей репродуктивной системы и незрелости защитных механизмов более высок риск инфицирования папилломавирусной инфекцией (ПВИ), чем у взрослых (Коколина В. Ф., 2005, Асламазян Л.К., 2006.).

Наиболее часто ВПЧ-инфекция протекает субклинически, обычно на фоне различных гинекологических заболеваний, таких как вульвовагинит, «фоновые процессы» слизистой оболочки шейки матки, эндоцервицит. Немаловажным является и нарушение вагинального биотопа при ПВИ, что необходимо учитывать при ведении пациенток с данной патологией. По данным исследований А.А. Кубанова (2005 г.), у взрослых пациентов наиболее клинически значимые ассоциации, выражавшиеся в высокой частоте сочетаний выявленных возбудителей, наблюдались между вирусом папилломы человека и Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Gardnerella vaginalis, однако подобные взаимовлияния возбудителей ИППП и состояния вагинального микроценоза при ПВИ у несовершеннолетних детально не изучены.

Исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что 85% пациенток с типичными аногенитальными бородавками вульвы и промежности имеются дополнительные очаги ПВИ во влагалище или на шейке матки и почти у каждой четвертой из них выявляют ассоциированные с нею заболевания — цервикальные внутриэпителиальные неоплазии (ЦВН) — различной степени тяжести (Прилепская В.Н., 2008 г.). Однако изменения слизистой оболочки шейки матки при ПВИ и также другие клинические формы заболевания у девочек изучены недостаточно.

Одним из наиболее важных факторов риска возникновения ПВИ является неспособность иммунной системы распознавать ВПЧ, как чужеродного агента (Долгушина В.Ф.,2001, Дубенский В.В. и соавт., 2001, Кубанов А.А., 2005). Поэтому изучение у детей показателей иммунитета приобретает особую важность, так как может позволить прогнозировать исход заболевания и предупредить развитие неопластических процессов на самом раннем этапе ПВИ.

Также остается открытым для исследований вопрос тактики лечения папилломавирусной инфекции у детей. Лечение заболеваний, обусловленных ВПЧ, является важным этапом профилактики злокачественных новообразований шейки матки и сохранением репродуктивного здоровья молодежи. В современной научной литературе предлагается множество способов лечения клинических проявлений ПВИ (криодеструкция, электродеструкция, лазерная вапоризация, радиохирургическое удаление), но не одна из методик не являетря приоритетной при выборе тактики лечения ребенка в силу высокого риска побочных эффектов и осложнений, технической сложностью выполняемых манипуляций (Дубенский В.В., 2001, Гомберг М.А. и соавт., 2006).

Наряду с широким применением деструктивных методов, рядом авторов (Асламазян JI.K. и соавт., 2006 г.) предлагается использование в терапии папилломавирусной инфекции у детей иммунотропных препаратов, действующих на механизмы противовирусной защиты. Однако обоснованность применения данных препаратов у несовершеннолетних с УПВИ остается недостаточно изученной.

Таким образом, в настоящее время остаются недостаточно изученными вопросы, касающиеся характера клинических проявлений и течения папилломавирусной инфекции аногенитальной области у детей, особенностей поражения слизистой оболочки шейки матки в детском возрасте и тактики ведения детей с данной патологией, что определяет научную новизну и практическую значимость настоящей работы. Цель исследования

Оптимизация диагностики и лечения несовершеннолетних с урогенитальной папилломавирусной инфекцией на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Задачи исследования

1. Изучить пути инфицирования и характер клинических проявлений урогенитальной папилломавирусной инфекции у несовершеннолетних в зависимости от генотипа вируса.

2. Изучить особенности поражения слизистой оболочки шейки матки у девочек-подростков с папилломавирусной инфекцией аногенитальной области на основании результатов кольпоскопического и цитологического исследований.

3. Исследовать частоту выявляемое™ возбудителей ИППП и нарушения вагинального микроценоза у детей с папилломавирусной инфекцией аногенитальной области.

4. Изучить уровень показателей клеточного иммунитета и цитокинов гамма-интерферона, фактора некроза опухоли альфа, интерлейкинов 4 и 12 у несовершеннолетних с урогенитальной папилломавирусной инфекцией и возможность влияния этих показателей на течение заболевания.

5. Изучить эффективность применения у детей с папилломавирусной инфекцией аногенитальной области препарата мурамилдипептидного ряда — Ликопида.

Научная новизна:

Впервые установлено, что как латентная, так и манифестная формы ПВИ выявляются достоверно чаще у детей, имеющих в анамнезе половые контакты. Показано, что основным путем инфицирования ВПЧ у несовершеннолетних является половой путь (78,4%), реже наблюдается аутоинокуляция (13,7%) и перинатальная передача (2,8%).

Впервые при клинической оценке поражения аногенитальной области у детей с папилломавирусной инфекцией установлена корреляция клинических проявлений с генотипом вируса. У несовершеннолетних с клиническими проявлениями ПВИ достоверно чаще выявляется ВПЧ «высокого онкогенного риска»

32,6%) по сравнению с ВПЧ «низкого онкогенного риска» (11,3%) (р<0,05).

Впервые при изучении особенностей поражения шейки матки у детей с папилломавирусной инфекцией аногенитальной области продемонстрировано, что у девочек с ВПЧ «высокого» и «среднего онкогенного риска» патологическая кольпоскопическая картина, характеризующая атипическую зону трансформации, наблюдается чаще, по сравнению с другими анализируемыми группами (р<0,05).

Впервые при изучении частоты выявляемое™ ИППП выявлено, что у детей папилломавирусная инфекция ассоциируется с другими урогенитальными инфекциями в 87% наблюдений, при этом наиболее высокая частота сочетаний наблюдается между ВПЧ и Ureaplasma urealyticum (р<0,05), реже Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Candida spp.

Впервые показано, что иммунный статус детей с папилломавирусной инфекцией аногенитальной области характеризуется снижением активированных Т-лимфоцитов и с тенденцией к повышению уровня Т-киллеров.

Впервые установлено, что при лечении препаратом Ликопид положительная динамика патологического процесса на слизистой оболочке шейки матки наблюдается у детей с продолжительностью папилломавирусной инфекции, с неотягощенным соматическим анамнезом и площадью поражения не более 25%. Применение Ликопида при других формах урогенитальной папилломавирусной инфекции не эффективно и не предупреждает возможность рецидивов.

Практическая значимость.

Установлено, что основным путем инфицирования вирусом папилломы человека у несовершеннолетних является половой путь, реже аутоинокуляция и перинатальная передача.

Ассоциация t ВПЧ с другими ИППП выявлена у несовершеннолетних в 87%, при этом наиболее высокая частота сочетаний наблюдается между ВПЧ и Ureaplasma urealyticum, а также Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Candida spp.

Впервые проведена оценка эффективности лечения урогенитальной папилломавирусной инфекции у детей препаратом Ликопид. Установлено, что при лечении препаратом Ликопид положительная динамика патологического процесса на слизистой оболочке шейки матки наблюдается у девочек-подростков с небольшой продолжительностью заболевания, с неотягощенным соматическим анамнезом, площадью поражения не более 25% и при номализации количества активированных Т-лимфоцитов; применение ликопида при других формах папилломавирусной инфекции не эффективно и не предупреждает возможных рецидивов.

Внедрение результатов в практику.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы отделения урогенитальных инфекционных заболеваний ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий», клиники кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Саратовкого государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского» и специализированных подростковых центров профилактики и лечения ИППП, организованных на базе ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий», ГУЗ «Мурманский областной центр специализированных видов медицинской помощи».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основным путем инфицирования ВПЧ у несовершеннолетних является половой путь, реже аутоинокуляция и перинатальная передача, при этом удельный вес детей зараженных при половом контакте составляет 78,4%.

Достоверно чаще клиническими проявлениями папилломавирусной инфекции у несовершеннолетних вне зависимости от пола являются аногенитальные бородавки, у девочек в том числе и в сочетании с «фоновым» поражением слизистой оболочки шейки матки (31,5% и 38,4% соответственно) (р<0,05).

У несовершеннолетних с клиническими проявлениями ПВИ достоверно чаще выявляется ВПЧ «высокого онкогенного риска» (32,6%) по сравнению с ВПЧ «низкого онкогенного риска» (11.3%) (р<0,05).

2. Изменения слизистой оболочки шейки матки, характерные для патологического процесса, достоверно чаще наблюдаются у девочек-подростков, инфицированных ВПЧ, по сравнению с группой здоровых детей (р<0,01). У девочек с ВПЧ «высокого» и «среднего онкогенного риска» при кольпоскопическом исследовании атипическая зона трансформации наблюдается достоверно чаще (р<0,05), по сравнению с группой девочек, инфицированных ВПЧ «низкого онкогенного риска». Наличие критериев, характеризующих дисплазию легкой степени, выявляются в груцпе несовершеннолетних, инфицированных ВПЧ «высокого онкогенного риска».

3. У несовершеннолетних папилломавирусная инфекция ассоциируется с другими РИ11 JULI в 87% наблюдений, при этом наиболее высокая частота сочетаний наблюдается между ВПЧ и

Ureaplasma urealyticum (p<0,05), реже Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Candida spp.

4. Иммунный статус подростков с урогенитальной папилломавирусной инфекцией характеризуется статистически достоверным снижением уровня активированных Т-лимфоцитов и тенденцией к повышению уровня Т-киллеров, что характеризует недостаточную активацию иммунной системы.

5. При лечении препаратом Ликопид положительная динамика патологического процесса на слизистой оболочке шейки матки наблюдается у детей с продолжительностью папилломавирусной инфекции не более 6 месяцев, с неотягощенным соматическим анамнезом и площадью поражения не более 25%. Применение Ликопида при других формах урогенитальной папилломавирусной инфекции не эффективно и не предупреждает возможность рецидивов.

Апробация работы

Результаты проведенного исследования доложены на:

1. Заседании Московского отделения Российского общества дерматовенерологов, 2007 год.

2. II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов, Санкт-Петербург, 2007 год.

3. Семинаре-тренинге «Организация деятельности подростковых специализированных центров профилактики и лечения ИППП», Иркутск, 2007 год.

4. Научно-практической конференции ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий», Москва, 2008 год.

Публикации

По теме настоящей диссертации опубликовано 9 научных работ, из них самостоятельно - 4.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками, имеет 18 таблиц. Список литературы включает 38 отечественных и 87 зарубежных источников.

выводы

1. Основным путем инфицирования вирусом папилломы человека у детей является половой (78,4%), реже аутоинокуляция (13,8%) и перинатальная передача (2,8%).

Достоверно чаще клиническими проявлениями папилломавирусной инфекции у несовершеннолетних вне зависимости от пола являются аногенитальные бородавки, у девочек в том числе и в сочетании с «фоновым» поражением слизистой оболочки шейки матки (31,5% и 38,4% соответственно) (Р<0,05).

У несовершеннолетних с клиническими проявлениями ПВИ достоверно чаще выявляется ВПЧ «высокого онкогенного риска» (32,6%) по сравнению с ВПЧ «низкого онкогенного риска» (11,3%) (Р<0,05).

2. Изменения слизистой оболочки шейки матки, характерные для патологического процесса, достоверно чаще наблюдаются у девочек-подростков, инфицированных ВПЧ, по сравнению с группой здоровых детей (р<0,01). У девочек с ВПЧ «высокого» и «среднего онкогенного риска» при кольпоскопическом исследовании атипическая зона трансформации наблюдается достоверно чаще, по сравнению с группой девочек, инфицированных .ВПЧ «низкого онкогенного риска» (р<0,05). Наличие критериев, характеризующих дисплазию легкой степени, выявляются в группе несовершеннолетних, инфицированных ВПЧ «высокого онкогенного риска».

3. У детей установлена ассоциация папилломавирусной инфекции с другими ИППП в 87% наблюдений, при чем наиболее высокая частота сочетаний наблюдалась между ВПЧ и Ureaplasma urealyticum (p<0,05), реже Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Candida spp.

4. Иммунный статус детей с папилломавирусной инфекцией аногенитальной области характеризуется статистически достоверным снижением уровня активированных Т-лимфоцитов и тенденцией к повышению уровня Т-киллеров.

5. Установлено, что при лечении препаратом Ликопид положительная динамика патологического процесса на слизистой оболочке шейки матки наблюдалась у детей с небольшой длительностью папилломавирусной инфекции, с неотягощенным соматическим анамнезом и площадью поражения шейки матки до 25%. Применение Ликопида при других формах урогенитальной папилломавирусной инфекции не эффективно и не предупреждает возможность рецидивов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Папилломавцрусная инфекция является одной из наиболее распространенных в структуре инфекций, передаваемых половым путем [1,5]. В последние годы в педиатрической практике заметно возросло количество детей, страдающих папилломавирусной инфекцией [3]. Высокий уровень заболеваемости среди данной популяции и ведущая роль ВПЧ в патогенезе развития рака шейки матки определяет актуальность изучения папилломавирусной инфекции аногенитальной области у детей [32,33].

В научной литературе до настоящего времени недостаточно освещены вопросы частоты распространенности ПВИ у детей в разные возрастные периоды, особенности путей инфицирования и факторов риска распространения ПВИ среди несовершеннолетних. До настоящего времени отсутствуют сведения об эпидемиологии различных генотипов ВПЧ в детской популяции, характере клинических проявлений, кольпоскопических и цитологических особенностях ПВИ аногенитальной области у детей. Недостаточно изучена частота сочетаний ВПЧ с инфекциями, передаваемыми половым путем, а также условно-патогенной микрофлоры у несовершеннолетних.

При заражении ВПЧ, как правило, развивается патологический процесс, клинические проявления которого обусловлены типом вируса, а степень их выраженности зависит от особенностей иммунного статуса каждого конкретного пациента [13]. Рядом исследователей дается разноречивая оценка роли различных звеньев иммунитета, как гуморального, так и клеточно-опосредованного, в развитии данного заболевания [3,7,11,12,36].

Также остается открытым для исследований вопрос тактики лечения папилломавирусной инфекции у детей. Лечение заболеваний, обусловленных ВПЧ, является важным этапом профилактики злокачественных новообразований шейки матки и сохранения репродуктивного здоровья молодежи. В современной научной литературе предлагается множество способов лечения клинических проявлений ПВИ (криодеструкция, электродеструкция, лазерная вапоризация, радиохирургическое удаление), но не одна из методик не является приоритетной при выборе тактики лечения ребенка в силу высокого риска побочных эффектов и осложнений, технической сложности выполняемых манипуляций [3,16,19].

Целью настоящего исследования явилась оптимизация диагностики и лечения несовершеннолетних с урогенитальной папилломавирусной инфекциёй на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Для достижения данной цели были поставлены задачи:

6. Изучить пути инфицирования и характер клинических проявлений урогенитальной папилломавирусной инфекции у несовершеннолетних в зависимости от генотипа вируса.

7. Изучить особенности поражения слизистой оболочки шейки матки у девочек-подростков с папилломавирусной инфекцией аногенитальной области на основании результатов кольпоскопического и цитологического исследований.

8. Исследовать частоту выявляемости возбудителей ШИШ и нарушения вагинального микроценоза у детей с папилломавирусной инфекцией аногенитальной области.

9. Изучить уровень показателей клеточного иммунитета и цитокинов гамма-интерферона, фактора некроза опухоли альфа, интерлейкинов 4 и 12 у несовершеннолетних с урогенитальной папилломавирусной инфекцией и возможность влияния этих показателей на течение заболевания.

10. Изучить эффективность применения у детей с папилломавирусной инфекцией аногенитальной области препарата мурамилдипептидного ряда - Ликопида.

В соответствии с поставленными задачами в период с 2006 года по 2009 год на базе специализированного подросткового центра профилактики и лечения ИППП ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» было проведено клинико-лабораторное обследование 854 детей в возрасте от 3 месяцев до 15 лет. По результатам наших исследований ПВИ была диагностирована у 174 (20,4%) обследованных детей, что меньше, чем в работах других исследователей. Так по данным исследования de Jesus L.E. (2001), у 50% сексуально активных подростков диагностируется ВПЧ.

Среди обследованных детей ПВИ была диагностирована у 28 (16,1%) мальчиков и у 146 (83,9%) девочек. По мнению ряда авторов, девочки и молодые женщины более восприимчивы к ПВИ, что может быть связано с особенностями иммунитета. С другой стороны подобная закономерность может быть отчасти обусловлена «незрелостью» эпителия слизистой оболочки шейки матки в препубертатном и пубертатном периодах [19].

С целью изучения особенностей течения папилломавирусной инфекции дети были разделены на 2 группы:

I группа (дети с латентной формой папилломавирусной инфекции) - 33 человека (19,0%);

II группа (дети, имеющие клинические и субклинические проявления папилломавирусной инфекции) - 141 человек (81,0%).

В качестве группы сравнения были обследованы 30 клинически здоровых девочек от 2 до 15 лет (III группа).

При обследовании была проведена оценка социального статуса, изучень! данные сексуального анамнеза, оценены субъективные и объективные симптомы заболевания. Комплекс лабораторных обследований включал в себя: проведение бактериоскопического и культурального исследований клинического материала, получаемого со слизистой оболочки уретры, преддверия влагалища, влагалища, шейки матки для идентификации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

В ходе анализа социального статуса было показано, что большинство детей с папилломавирусной инфекцией аногенитальной области (66,1%) находились на воспитании в социально-реабилитационных центрах, приютах и детских домах, и только 33,9% детей были социально-адаптированы (р<0,05).

Результаты оценки соматического статуса продемонстрировали, что наиболее часто у детей с ПВИ наблюдались вирусные инфекции: герпетическая инфекция у 32 (18,4+2,9%) детей, частые ОРВИ - у 31 (17,8+2,8%), цитомегаловирусная инфекция - у 11 (6,3+1,8%) детей. Из сопутствующей патологии наиболее часто отмечались заболевания верхних дыхательных путей (гаймориты, тонзиллиты, аденоиды), что подтверждает исследования JI.K. Асламозян (2006), показавшие, что наиболее часто у детей с папилломавирусной инфекцией встречаются воспалительные заболевания верхних дыхательных путей [3,4].

Согласно полученным данным, большая часть детей с папилломавирусной инфекцией аногенитальной области находилась в возрасте от 10 до 15 лет: в I группе - 29 (87,9+5,6%) пациентов, во II группе - 138 (97,9+1,2%) пациентов (р<0,05). В ходе исследования было продемонстрировано, что у детей в возрасте от 2 до 9 лет чаще наблюдалось бессимптомное течение заболевания, а в возрасте от 10 до 15 лет преобладала клинически выраженная форма ПВИ.

Согласно полученным данным, как латентная, так и клинически выраженная форма ПВИ, встречалась достоверно чаще у детей, имеющих в анамнезе половые контакты (р<0,05). На начало половой жизни в возрасте до 12 лет указывали 2 (6,0%) ребенка среди детей I группы, в возрасте от 12 до 15 лет - 24 (72,7%) ребенка. Среди детей II группы сексуальный дебют в возрасте от 10 до 12 лет был у 9 (6,4%) человек и в возрасте от 12 до 15 лет - у 115 (81,6%) человек, что подтверждает мнение ряда авторов, утверждающих, что инфицирование ВПЧ ассоциировано с некоторыми маркерами сексуальной активности: возрастом начала половой жизни, количеством половых партнеров и наличием сопутствующих урогенитальных инфекций [107].

Согласно данным данным Czegledy J.и соавт. (2001), частота инфицированности ПВИ прямо пропорциональна числу половых партнёров: у женщин 18-20-летнего возраста при наличии одного партнера ВПЧ выявлялся в 17% наблюдений, в то время как при пяти и более партнеров - в 83%) наблюдений [57]. При изучении сексуального анамнеза установлено, что у детей, как I, так и II групп количество половых партнеров в течение жизни у обследуемых детей варьировало от 1 до 13, причем большинство детей указывало на наличие от 2 до 5 половых партнеров за период ведения половой жизни. В группе сравнения на наличие 1 полового партнера указывали 2 (6,7%) ребенка, остальные дети контрольной группы не имели половых контактов в анамнезе.

При изучении жалоб пациентов было выяснено, что основной причиной обращения за медицинской помощью послужило наличие неспецифических симптомов различных урогенитальных заболеваний. Достоверно чаще на зуд, жжение в аногенитальной области и диспареунию указывали дети II группы (р<0,05). На образования в аногенитальной области жалобы предъявляли 51,6% детей с ПВИ, при этом у 48,4% детей при объективном обследовании были выявлены кондиломы. Выделения и дизурические явления в обоих группах наблюдались с одинаковой частотой (в I группе 63,6% и 12,1% соостветственно, во II группе 66,6% и 11,3% соответственно).

При анализе клинических проявлений было показано, что у 25,0+8,1% мальчиков наблюдалась латентная форма ПВИ, у 75,0+8,2% - аногенитальные бородавки. У девочек латентная форма ПВИ выявлялась у 17,8+3,2% пациенток, клинические и субклинические проявления ПВИ - у 82,2+3,3% пациенток. Аногенитальные бородавки были выявлены у 69,9+3,8% девочек, из них в качестве моносимптома ПВИ - у 31,5+3,8%. «Фоновое» поражение слизистой оболочки шейки матки диагностировалось у 50,7+4,1% девочек, из них в сочетании с аногенитальными бородавками - у 38,4+4,0% девочек. Изолированное поражение слизистой оболочки шейки матки было выявлено у 12,3+2,7% девочек. Таким' образом, основной формой проявления папилломавирусной инфекции у детей явились аногенитальные бородавки, в том числе и в сочетании с «фоновым» поражением слизистой оболочки шейки матки (31,5+3,8% и 38,4+4,0% соответственно) (р<0,05). Реже наблюдалась латентная форма ПВИ и изолированное поражение слизистой оболочки шейки матки (17,8+3,2% и 12,3+2,7% соответственно).

Согласно результатам наших исследований ВПЧ «высокого онкогенного риска» были выявлены у 32,8% детей, «среднего онкогенного риска» - у 18,9%) и «низкого онкогенного риска» - у 16,7%) детей. Среди детей I группы ВПЧ «высокого онкогенного риска» (16,18 генотипы) был идентифицирован у 11 (33,3%) обследованных, ВПЧ «среднего онкогенного риска» (31,33,35,52 типы) - у 9 (27,3%) и ВПЧ «низкого онкогенного риска» (6,11,44 типы) - у 13 (39,4%>) обследованных. Во II группе ВПЧ «высокого онкогенного риска» выявлен у 46 (32,6%) детей, ВПЧ «среднего онкогенного риска» — у 24 (17,0%о) и ВПЧ «низкого онкогенного риска» - у 16 (11,3%) детей. Исходя из полученных данных можно сделать вывод, что у детей с клиническими проявлениями ПВИ, как с аногенитальными бородавками, так и с «фоновыми» поражениями слизистой оболочки шейки матки, достоверно чаще выявлялся ВПЧ «высокого онкогенного риска» по сравнению с ВПЧ «низкого онкогенного риска» (р<0,05), что вероятно связано с несовершенством иммунитета у детей и наличием у ВПЧ «высокого онкогенного риска» механизмов ухода из под контроля системы иммунной защиты, и является крайне неблагоприятным фактором для развития процессов канцерогенеза в молодом возрасте.

Одной из задач исследования так же явилось обследование детей на наличие сопутствующих ИППП. По результатам исследования частоты сочетаний ВПЧ с другими агентами, вызывающими урогенитальную патологию, мы выявили, что ПВИ ассоциировалась с другими ИППП в 87% наблюдений, при чем наиболее высокая частота сочетаний наблюдалась между ВПЧ и Ureaplasma urealyticum (р<0,05), реже Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Candida spp., что подтверждает исследования ряда авторов. Так по данным Kwasniewska А. (2009) и других исследователей, генитальные бородавки в 90% случаев ассоциируются с другими урогенитальными инфекциями, наиболее часто — с урогенитальным хламидиозом и генитальными микоплазмами, которые способны при длительном персистировании в организме человека вызывать иммуносупрессию как на местном, так и организменном уровне, подавлять апоптоз, изменять физиологию и морфологию инфицированных клеток, что способствует персистенции ВПЧ в эпителиальных тканях урогенитального тракта [80].

Известно, что основными путями передачи ПВИ являются половой, трансплацентарный и перинатальный. Актуальным вопросом является путь передачи ВПЧ у детей при отсутствии половых контактов в анамнезе. Возможность аутоинокуляции, передачи ВПЧ через бытовые предметы, и вероятность заражения плода от матери остаются изученными недостаточно. В настоящем исследовании среди подростков, нерегулярно использовавших барьерный метод контрацепции и состоявших в половой связи от 2 до 6 месяцев, вероятность передачи ВПЧ половому партнеру составила 78,4%.

При обследовании детей с ПВИ аногенитальной области с неидентифицированным генотипом ВПЧ и не имеющих в анамнезе половых контактов, на элемент наличия папилломавирусной инфекции другой локализации, вирусные бородавки кожи рук были выявлены у 82,7%, что позволяет предполагать возможность передачи ВПЧ при контакте с участками кожи, инфицированными ВПЧ, тропными как к эпидермису, так и слизистым оболочкам. Таким образом, удельный вес детей с ПВИ аногенитальной области с предполагаемым заражением путем аутоинокуляции в настоящем исследовании составляет 13,8%.

В условиях высокой распространенности генитальной папилломавирусной инфекции может наблюдаться перинатальная передача ВПЧ младенцам от инфицированных матерей [156,159]. Инфицирование вирусом папилломы человека во время естественного родоразрешения происходит за счет аспирации цервикального или вагинального содержимого. С целью изучения риска перинатальной передачи вируса папилломы человека были обследованы 104 ребенка (12,2% обследуемых детей) в возрасте от 3 месяцев до 5 лет, матери которых на момент беременности и родов имели клинически и лабораторно подтвержденную папилломавирусную инфекцию. При изучении риска перинатальной передачи ВПЧ детям, рожденным матерями инфицированными ВПЧ, ПВИ аногенитальной области была диагностирована у 2,8%, что соответствует данным Verteramo R. и соавт. (2009), показавшим, что риск перинатальной передачи ВПЧ является низким и составляет около 1,7% [118].

В последнее время особое внимание исследователями уделяется ассоциированным с папилломавирусной инфекцией заболеваниям слизистой оболочки шейки матки, которые относятся к «фоновым процессам» [1,32,]. Расширенное кольпоскопическое исследование слизистой оболочки шейки матки с применением пробы с 3% раствором уксусной кислоты и пробы Шиллера, а также цитологическое исследование соскобов слизистой оболочки шейки матки было проведено 97 девочкам в возрасте от 10 до 15 лет, которые были разделены на, 4 группы в зависимости от степени онкогенности выявленных ВПЧ: 1 группа — 34 (35,1%) девочки с выявленным ВПЧ «высокого онкогенного риска»; 2 группа — 17 (17,5%) девочек с ВПЧ «среднего онкогенного риска»; 3 группа - 16 (16,5%) девочек с ВПЧ «низкого онкогенного риска»; 4 группа - 30 (30,9%) здоровых девочек (группа сравнения). По результатам наших исследований в 55,2% наблюдений патологические изменения на слизистой оболочке шейки матки у детей были представлены эктопией с зоной трансформации. Изменения слизистой оболочки шейки матки, характерные для патологического процесса, достоверно чаще наблюдались у девочек, инфицированных ВПЧ, по сравнению с группой здоровых детей (р<0,01). При анализе результатов кольпоекопического исследования было показано, что у девочек с ВПЧ «высокого» и «среднего» онкогенного риска патологическая кольпоскопическая картина, характеризующаяся атипической зоной трансформации, наблюдалась чаще, по сравнению с другими анализируемыми группами (р<0,05). Характерными изменениями слизистой оболочки шейки матки при'кольпоскопическом исследовании во всех анализируемых группах была эктопия, как с нормальной, так и с атипической зоной трансформации. У 5,9+2,8% девочек кондиломы слизистой оболочке шейки матки были представлены экзофитными сгруппированными сосочковыми разрастаниями. У 1,5+1,4% наблюдений клинические проявления были скрыты под слоем кератина.

Клеточные изменения при цитологическом исследовании достоверно чаще наблюдались у детей, инфицированных ВПЧ, по сравнению с Группой сравнения. ПВИ сопровождалась нормальными результатами цитологического исследования у 35,3+8,1% детей с ВПЧ «высокого онкогенного риска», у 47,1+12,1% детей с ВПЧ «среднего онкогенного риска» и у 50,0+12,5% детей, инфицированных ВПЧ «низкого онкогенного риска». Достоверных различий в частоте выявляемое™ дискератоза и койлоцитоза между группами детей, инфицированными ВПЧ высокого», «среднего» и «низкого онкогенного риска» не выявлено. Однако, явления дискератоза и койлоцитоза при инфицировании ВПЧ «высокого онкогенного риска» и «среднего онкогенного риска» были выявлены в 1,4 и 1,3 раза чаще по сравнению с группой несовершеннолетних, инфицированных ВПЧ «низкого онкогенного риска». Критерии, характеризующие дисплазию легкой степени, обнаруживались только в группе девочек, инфицированных ВПЧ «высокого онкогенного риска», что соответствует данным скринингового исследования Torrisi A. et al. (2000), в котором было показано, что в Пап-мазках у 7,8% молодых женщин, средний возраст которых составил 21,7 лет, выявляли аномалии, большинстве наблюдений коррелировавшие с ВПЧ-инфекцией, преимущественно вызванной вирусами «средней» и «высокой» степени онкогенного риска [116].

При сопоставлении данных кольпоскопического и цитологического исследований дискератоз и койлоцитоз были выявлены у детей, имеющих фоновый процесс на слизистой оболочке шейки матки.

Клинические наблюдения, а также данные экспериментальных исследований свидетельствуют о ведущей роли иммунной системы в контроле за возникновением, течением и исходом ПВИ [3,11,12,]. По данным исследований И.К. Богатовой (2006), в основе. данной патологии лежит неполноценный тип иммунного ответа, характеризующийся недостаточной активацией иммунокомпетентных клеток и нарушением функции естественных киллеров на фоне усиления продукции провоспалительных цитокинов и апоптоза [7]. JI.K. Асламазян и JT.M. Мазитовой (2006) установлено, что у детей при ПВИ кожных покровов в крови снижено количество лейкоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хелперов и как следствие, иммунорегуляторный индекс (соотношение клеток), нарушена выработка клетками крови INF- а и -у [3,4].

С целью исследования уровня цитокинов крови у детей с ПВИ аногенитальной области и влияния на их уровень препарата Ликопид было обследовано 30 детей. Исследование проводилось до лечения препаратом Ликопид и через 3 недели после лечения данным препаратом, контрольную группу составили 30 здоровых детей.

При исследовании цитокинов крови у детей во всех группах показатели IL-4, TNF-a, IL-12 были низкими и определялись на уровне чувствительности тест-ситемы. У 29 (97,6%) детей наблюдаемой группы был значительно снижен уровень IFN-y по сравнению с группой здоровых детей, при этом средние значения данных показателей у детей наблюдаемой группы были достоверно ниже средних показателей в норме (р<0,01). У детей наблюдаемой группы данный показатель составил 7,3+3,3 пг/мл, а в контрольной 17,1+2,4 пг/мл, при этом не было зафиксировано достоверных различий после лечения Ликопидом. Уровень IFN-y после проведенного лечения составил 8,7+3,7 пг/мл.

Оценку иммунного статуса проводили методом лазерной проточной цитофлуориметрии с использованием моноклональных антител («Beckman Coulter») к дифференцировочным антигенам лимфоцитов периферической крови. Нами были исследованы образцы периферической крови 30 детей с папилломавирусной инфекцией и 30 практически здоровых детей (контрольная группа). У обследуемых пациентов было определено относительное количество Т-популяции (CD3+), В-популяции (CD 19+) лимфоцитов, Т-хелперной (CD3+CD4+) и Т-цитотоксической (CD3+CD8+) субпопуляций лимфоцитов, их соотношение, уровень естественных киллеров (CD3-CD16+/56+), Т-киллеров (CD3+CD16+/56+), а также количество лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR-антиген (CD3 +HLA-DR+).

По полученным данным уровень Т-киллеров (CD3+CD16+/56+) превышал норму у 83,3% детей, аактивированных Т-лимфоцитов (CD3+HLA-DR+) был ниже нормы у 66,6% детей. Дисбаланс одновременно двух данных показателей наблюдался у 60,0% обследованных.

Через 3 недели после окончания лечения препаратом Ликопид относительный показатель количества активированных Т-лимфоцитов (CD3+HLA-DR+) увеличился с 2,98+1,81% до 6,99+2,92%, а NK-клеток (CD3+CD16+/56-) с 14,86+5,53% до 18,95+4,24%. Изменений других показателей клеточного иммунитета в периферической крови после применения препарата

Ликопид выявлено не было. В результате проведенного лечения нормализация количества активированных Т-лимфоцитов (CD3+HLA-DR+) произошла у 30,0% детей, повышение уровня данного показателя отмечено у 90,0% детей. При проведении сравнительного анализа течения папиломавирусной инфекции в зависимости от уровня активированных Т-лимфоцитов установлено, что среди несовершеннолетних, у которых произошла нормализация количества активированных Т-лимфоцитов после проведенной деструкции рецидив наблюдался у 1 ребенка, среди детей, у которых данный показатель остался низким, - у 7 детей (р<0,05). В группе детей с нормальным уровнем активированных Т-лимфоцитов (CD3+HLA-DR+) после проведенной деструкции рецидивов аногенитальных бородавок не наблюдалось.

С целью оптимизации алгоритма ведения детей с ПВИ аногенитальной области была изучена эффективность различных методик терапии, а так же возможность саморазрешения клинических проявлений ПВИ. Саморазрешение аногенитальных бородавок наблюдалось у 18,2+10,7% пациентов. У 18,2+10,7% t пациентов, не получавших терапию, наблюдалось ухудшение патологического процесса, выражавшееся в прогрессивном росте и распространении аногенитальных бородавок на непораженный эпителий, что диктует необходимость непрерывного диспансерного наблюдения за данными пациентами. Отсутствие динамики в течении папилломавирусной инфекции в течение 12 месяцев наблюдалось у 63,6+14,5% детей.

В группе детей, которым было проведена медикаментозная терапия препаратом Ликопид, разрешение клинических симптомов наблюдалось у 30,7+12,7% детей, положительная клиническая динамика в виде уменьшения площади поражения и степени выраженности реЛьефа патологического процесса - у 23,1+11,7%, изменений в клинической картине в течение 12 месяцев не наблюдалось - у 46,2+13,8% детей. При применении только криодеструкции в качестве метода терапии рецидивы заболевания наблюдались у 25,0+10,8% детей, при применении радиохирургического удаления аногенитальных бородавок - у 21,1+9,3% детей. При сочетании иммуномодулирующей терапии Ликопидом с криодеструкцией рецидивы в период всего этапа наблюдения были зарегистрированы 14,3+7,3% детей, а в комбинации с радиоволновым методом - у 9,0+6,1% детей.

С целью изучения эффективности препарата Ликопид у девочек-подростков с папилломавирусной инфекцией шейки матки отдельно были проанализированы данные обследования 37 девочек с данной патологией: не получавших лечение - 18 девочек и получавших лечение препаратом Ликопид - 19 девочек. Согласно результатам обследования, в группе больных, получавших Ликопид, у 22,2% человек наблюдалась положительная клиническая динамика, выражавшаяся в исчезновение койлоцитов и дискератоцитов, у 27,8% девочек — положительная клиническая динамика в виде уменьшения площади поражения и степени выраженности рельефа патологического процесса, состояние остальных 50,0%) больных осталось без изменения. По данным цитологического исследования, у 22,2% пациенток, получавших Ликопид, отмечена эффективность лечения (исчезновение койлоцитоза и дискератоцитоза), у 27,8%) девочек — регрессия выраженности койлоцитарных изменений до более легкой формы, у 50,0% больных динамики не наблюдалось.

По результатам исследования было установлено, что терапия Ликопидом оказалась эффективной у больных с небольшой длительностью основного заболевания, практически не имеющих сопутствующих заболеваний, с впервые установленным диагнозом ПВИ, с незначительной площадью поражения шейки матки (до 25%), умеренно выраженной рельефностью, с цитологически легким койлоцитозом. Терапия Ликопидом оказалась менее эффективной у девочек с различными сопутствующими заболеваниями, с длительностью заболевания более 6 месяцев, при наличии рецидивирующего течения ПВИ. У данной группы пациенток площадь поражения слизистой оболочки шейки матки составила более 25%, наблюдался более выраженный койлоцитоз, в 1 случае - в сочетании с дисплазией.