Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Панкреонекрозы

в

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Новосибирский медицинский институт

На правах рукописи

ВИСКУНОВ ВЛАДИМИР ГЕОРГИЕВИЧ

ПАНКРЕОНЕКРОЗЫ (патогенетическое обоснование диагностики, лечебной тактики и профилактики)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г.Новосибирск 1996

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

- Академик Российской академии медико-технических наук, дрктор медицинских наук, профёсссор А.И.Мосунов

-доктор медицинских наук, профессор ГЛ.Феофнлов

-доктор медицинских наук, профессор В.В.Хрячков

-доктор медицинских наук, профессор К.К.Козлов

Ведущее учреждение: Российский Государственный медицинский Университет, г.Москва.

Защита диссертации состоится "_"_1996 г.

в_часов на заседании диссертационного Совета Д 084.52.03 при Новосибирском

медицинском интитуте (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Е.О.Майер

Актуальность проблемы. Решение проблем современной панкреатологии является приоритетным направлением в отечественной хирургии.

Несмотря на достигнутые в последние годы определенные, успехи, многие принципиальные вопросы теоретической и практической панкреатологии до сегодняшнего

- го- ' II 1 ' '■

дня остаются нерешенными и дискутабельными. Более того, происходит повсеместное увеличение случаев заболеваний поджелудочной железы - с 0,2-4,1% до 9-11% (В.ССавельев с соавт., 1988; В.С.Земсков 1988; С.АЛЛалимов и соавт., 1990).

Частота'послеоперационных панкреатитов составляет 7-25%, а при операциях на поджелудочной железе возрастает с 32,7 до 50% (АЛ.Киселев, 1980; С.А.Кулаженков и соавт., 1994). Общая летальность при остром панкреатите в. настоящее время колеблется от 6 до 21%, достигая 50-80% при его деструктивных формах и 98-100% при молниеносном' течении заболевания (А.А.Шалимов с соавт., 1982; В.С.Земсков и соавт, 1988).

«Достигнуть же реального улучшения результатов лечения панкреонекроза в настоящее время возможно только благодаря .признанию единых подходов к диагностической и лечебной тактике» В.С.Савельев, В.А.Кубышкин (1993 г.)

Поиск разрешения противоречий в вопросах патогенеза и тактики, отсутствие профилактики панкреонекрозов и определили цель исследования.

Цель исследования. Разработать концепцию патогенеза острого панкреатита с обоснованием диагностики, лечебной тактики и профилактики панкреонекрозов.

. Задачи »¿следования

;' ! 1'. Определить значение и роль этиологических факторов в развитии разных ': форм острого панкреатита.

2. Изучить'особенности морфологических изменений в поджелудочной железе при разных формах острого панкреатита в стадии отека и некроза в эксперименте и клинике.

3. Определить роль повреждения биологических мембран клеток в патогенезе острого панкреатита. 1

4. Выявить клинико-диагностические особенности проявления разных форм острого панкреатита в стадии отека и некроза и определить их значение в диагностике и прогнозировании заболевания.

5. На основании концепции патогенезу острого панкреатита, разработать классификацию и дать определение понятия ''острый панкреатит".

6. Дать .патогенетическое обоснование лечебной тактики при разных формах острого панкреатита.

7. Определить значение тактики в профилактике панкреонекрозов. 1

Научная новнзна. Разработана новая концепция патогенеза острого панкреатита на основе патофизиологических, морфологических изменений ■ в поджелудочной железе и особенностей клинического проявления разных форм острого панкреатита в

Г.М •/!■• ■-.-'¡■У V п '

стадии отек? и некроза, ^ ' ■ и '

В зависимости от, сочетания основных этиологических факторов (протоковбй гипертензии, нарушения кровообращения и активации ферментов) выделены две формы острого'панкреатита: 1) гипертензионно-протоковая форма (ГПФ), гдеопре-деляющим является протоковая гипертензия и активация липолитических процессов с развитием ферментативного отека и жирового некроза; 2) первично-ацинозная (паренхиматозная) форма (ПАПФ), где определяющим является нарушение кровообращения на уровне микроциркуляторного звена и протеолиз с развитием геморрагического отека и некроза. ■ , "

Изучен механизм повреждения клетки в зависимости от активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) и ферментов,,как основных факторов в патогенезе острого панкреатита.... г, ' "

Исходя из предложенной концепции патогенеза острого панкреатита, дано определение понятия "острый панкреатит" к разработана классификация острого панкреатита.

Дано патогенетическое , рбСснование активной хирургической тактики и на основании анализа большого клинического материала- доказано ее преимущество в профилактике панкреонекрозов с выполнением наиболее щадящих оперативных вмешательств (дренирующих операций на протоковой системе, в том;числе, и эндоскопических). '. > ■•'■'.'

Практическая значимость работы.

Разработаны и внедрены в,практику способы диагностики и принцип^ лечения равных форм острого панкреатита. Обосновано и внедрено » практику выполнение

органосохраняющих операций на ПЖ, прежде всего эндоскопических вмешательств на протоковой системе. ' " " ' ' ' ■. •• >■ .... ,

На основании анализа клинических данных и результатов лечения 2626 больных острым панкреатитом показано преимущество'активной хирургической тактики в профилактике панкреонекрозов.

Внедрение результатов работы в практику .

Методы профилактики острого послеоперационного панкреатита и дифференцированного лечения разных форм острого панкреатита нашли применение в клиниках г.Новосибирска, Барнаула и Новокузнецка.

Выводы и положения диссертации используются для чтения лекций и проведения занятий с курсантами кафедры хирургии факультета усовершенствования врачей Новосибирского мединститута.

Апробация работы

г. ^

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- заседании Новосибирского областного научного общества хирургов (1986, 1991, 1993), " '' '

- юбилейной конференции "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии" (Иркутск, 1987),

- конференции хирургов "Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки" (Тюмень, 1990),

-конференции хирургов "Заболевания поджелудочной железы" (Новосибирск, 1992), ' '

- научно-практической конференции "Актуальные вопросы практической медицины" (Новосибирск, 1993),

- первом международном конгрессе хирургов "Актуальные вопросы перитонита и хирургии гепато-билиарной зоны" (Москва, 1995).

Основные положения, выноснмые на защиту.

1. Выд'ёлень1 две формы острого панкреатита: гипертензионно-протоковая и первично-ацийозная (паренхиматозная), проявляющиеся двумя стадиями - отека и некроза.

2. Ведущими клиническими проявлениями ГПФ являются: панкреатическая колика, феномен "уклонения" ферментов и желтуха; морфологически - жировой пан-

креонекроз. Ведущими клиническими проявлениями ПАПФ являются: выраженная токсемия, шок и перитонит; морфологически - геморрагический ланкреонекроз. ,

3. Методы лечения при ГПФ в раннем периоде направлены на снятие гипер-ферментемии и протокцвой гипертензир. При ГТАПФ применяются преимущественно методы детоксикации в сочетании с ранними санирующими операциями и декомпрессией протоковой системы панкреато-билиарной зоны. (1, , !

4. Активная хирургическая тактика в профилактике паккреонекрозов.

Публикации ],

''1 По теме диссертации опубликовало 17 печатных работ, из них одна монография.

, , ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

.Работа изложена на 297 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 251 отечественных и 154 иностранных источников.. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 38 таблицами. .,

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач в работе проведены экспериментальные исследования и клинические наблюдения за больными с разнымн формами острого панкреатита.

В эксперименте проведено 36 опытов на 27 беспородных собаках обоего пола с массой тела от 4-х до 18 кг. После преуедикации: промедол 2% раствор 0,5 мл/кг, димедрол 1% раствор 0,1 мл/кг, аминазин 2,5% раствор 0,2 мл/кг, реланиум 0,5% раствор 0,2 мл/кг; базисный наркоз поддерживался внутримышечным введением ¡Ка-липсола из расчета 10-15 мг/кг веса. •■ "■■■■■

При экспериментальном исследовании мы использовали 3 модели острогО 'экспериментального панкреатита (ОЭП) в зависимости от поставленных задач. Все животные были разделены на 3 группы.

При создании первой модели ОЭП использовали методику, предложейную В.И.Филиным (1982), - введение аутожелчи и «одержимого 12 перстной кишки в паренхиму, железы в трех точках из расчета 0,4 мл на 1 кг веса. Развитие панкреатита происходило по типу очагового жирового некроза с последующим нагноением. Процесс- протекал с<постепенным прогрессированием и в 60% случаев заканчивался летальным исходом (Юопытов).

При создании второй модели острого экспериментального панкреатита использовали методику, предложенную В.И.Ковальчуком и соавт.,(1993), где в качестве раздражителя применялась смесь собственной желчи собаки и активированного трипсина в соотношение 1:1 из расчета 0,5 мл/кг массы тела животного. Кристаллический трипсин - 10 мг^астворяли в 5 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Смесь аутожелчи и трипсина вводили в панкреатический проток под повышенным давлением. Развитие ОЭП происходило пр типу геморрагического панкреонекроза с короткой стадией геморрагического отека. Летальный исход наступал в 100% случаев (8 опытов).

При создаяии третьей модели ОЭП у животных вызывали гиперферментемию с

11

последующей коррекцией её антиоксндантной терапией. Гиперферментемию вызывали введением прозерина внутривенно из расчета 1 мл на 5 кг массы животного. Коррек-' ция проводилась препаратами антиоксидантного действия: унитиол 0,4 мл/кг, витамин Вб 5% раствор - 10-15 мл, аскорбиновая кислота 5% раствор 10-15 мл, уротропин 0,8 мл/кг. В этой серии эксперимента все животные остались живы (18 опытов).

В первой группе все животные были распределены на две подгруппы по 5 животных в каждой. В первой подгруппе изучались клинико-морфологические изменения, возникшие при ОЭП, характерные для жирового некроза, во второй - клинико-морфологические изменения, возникшие при ОЭП, характерные для жирового панкреонекроза в сочетании с операцией (резекцией желудка) или травматическим повреждением ПЖ.

Во второй группе (8 животных) изучали клинико-морфологические изменения, ■ возникшие при остром,экспериментальном панкреатите, характерные для геморрагического некроза.

В третьей группе (9 животных) эксперименты проведены в два этапа. На первом этапе опытным путем вызывали гиперферментемию (трипсинемию). Второй этап эксперимента заключался в подавлении гиперферментемии с использованием лекарственной схемы. ' ' у,"

Для эвтаназии после премедикации использовали внутривенное введение токсических доз гексенала.

Исследуемые гистологические препараты фиксировали в 10% растворе формалина. Окраску проводили гематоксилин-эозином, азур-П и методом Ван-Гизона. Микроскопическую картину оценивали при световой микроскопии аппаратом Ьекэ (ФРГ). Биохимические изменения констатировали с помощью определения актив-

ности трипсина по методике Erlanger е.а.(1961) в - модификации В.А.Шатерникова (1969), количество средних молекул по Н.И.Габриэлян (1984), амилазу сыворотки крови по Caraway, амилазу мочи и перитонеального экссудата по методике J.Wohlgemut (1908). МДА определяли методом оценки интенсивности окрашивания продуктов реакции МДА с тиобарбитуровой кислотой методом Mihara M., et al (1980).

Центральное венозное давление (ЦВД) измеряли аппаратом Вальдмана. Манометром МК-60 измеряли давление в протоковой системе панкреато-билиарной зоны. Изучение микроциркуляции проводили методом биомикроскопии бульбарной конъюнктивы (М.И.Иванников, 1972) ¿тереомикроскопом МБС-9. Для оценки изменений микроциркуляции использовали методику Н.И.Волосок и соавт.(1978).

Морфологические исследования проведены в Новосибирском НИИ.патологии кровообращения МЗиМП РФ профессором Г.Г.Часовских и в ГДКБ зав. патологоана-томическим отделением, к.м.н. Н.М.Моховой.

Основу клинической части работы составил анализ результатов лечения больных острым панкреатитом с учетом применяемой тактики.

Выделено две группы: 1) исследуемая группа - 690 больных за период с 19851994 гг., при лечении которых применялась активная хирургическая тактика, 2) контрольная группа - 1936 больных за период с 1966-1991 гг., при лечении которых применялась общепринятая тактика.

Клиническое обследование больных проведено по определенной схеме с целью выработать диагностические тесты для каждой клинической формы и стадии острого панкреатита. Кроме этого, использованы рентгеновский, ультразвуковой, лапароскопический методы исследования, эндоскопическая ретроградная панкреатохолаигио-

графия (ЭРПХГ), чрескожная чреспеченочная холецистохолангиография (ЧЧХХГ).

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТУ

Возраст Число больных %

1. до 20 лет 94 3

2. 21-40 700 27

3. 41-60 762 29

4. 61-70 ' 574 22..

5. 71 и выше " 496 19

ВСЕГО: 2626 100

Распределение больных по возрасту представлено.в таблице .1.

В диссертации представлено 2626 случаев острых панкреатитов, из них женщины составляют 52,8%, мужчины - 48,2%.

Оперировано 525 больных, что составляет 19,9% от общего числа больных (2626). Из числа оперированных женщины составляют 71,1%, мужчины - 28,9%.

Сравнительные данные основных показателей при остром панкреатите исследуемой и контрольной групп представлены в таблице 2.

Из таблицы следует, что имеются значительные отличия показателей исследуемой и контрольной групп, и они заключаются в следующем:

- в контрольной группе процент оперированных больных от числа поступивших составляет 8,6, в исследуемой - 51,7;

- процент оперированных больных в первые сутки с момента поступления в контрольной группе 47, в исследуемой 72;

- процент дренирующих операций на протоковой системе в контрольной группе составляет 43, в исследуемой он увеличивается до 90,1;

- послеоперационная летальность в контрольной группе составляет 37,5%, в исследуемой 11,5%;

- процент оперированных больных в стадии отека в контрольной группе составляет 22,6, в исследуемой он увеличивается до 42; .

- в то же время, процент оперированных в стадии некроза (деструктивная форма) в контрольной группе составляет 77,3, в исследуемой значительно меньше 57,7;

- летальность при деструктивных формах ( в стадии некроза) в контрольной группе составляет 46,3%, в исследуемой 18,9%;

- летальность среди неоперированных больных в контрольной группе, составляет 2%, в исследуемой - 0,3%. - г

На основании большого клинического Материала и проведенных исследований

!

доказано преимущество активной хирургической тактики с использованием щадящих органосохраняющих операций'на ПЖ и дренирующих операций на протоковой системе панкреатобилиарной зоны, которые обрывают патологический процесс, предотвращая развитие панкреонекроза и его - осложнений, что позволило снизить летальность в исследуемых группах на 50% по сравнению с контрольной.

Таблица 2

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Группы больных Общее число больных Кол-во операций Оперировано в 1 сут. Дренирующие операции Послеоперационная летальность Оперировано в стадии отека Оперировано в стадии нехроза Летальность неоперированных больных

Кол-во Летальн. Кол-во Летальн.

. - . абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Контрольная группа 1936 168 8,6 79 47 73 43 63 . 37,5 38 22,6 - - 130 77,3 63 46,3 39 2,0

Исследуемая группа 690 357 51.7 258 72.2 322 90.1 41 11.5 151 42.2 2 1.3 206 57.7 39 .18.9 1 °-3

Исследования послеоперациЬнного панкреатита базируются на диагностике и лечении 90 больных с,острым послеоперационным панкреатитом и опыте профилактики послеоперационного ..панкреатита у 275 больных группы риска. Проведенные исследования при ОПП рассматриваются в соответствующих разделах диссертации наряду с первичным панкреатитом/ но с учетом особенностей патогенеза, клиники, диагностики и лечения. Отдельно выделен раздел профилактики послеоперационного панкреатита. Экспериментальный материал, представленный в диссертации, получен лично автором, исследуемый клинический материал получен при участии автора, сравнительная группа больных взята из других клиник по согласованию с руководителями клиник. Весь представленный материал проанализирован лично автором.

Выражаю благодарность за предоставленную возможность и оказанную помощь при выполнении данной работы зав. каф..хирургии ФУВ, д м.н., профессору, академику РАМТН Анатолию Ивановичу Мосунову; зав. каф. общей хирургии, д.м.н., профессору Герману Иосифовичу Веронскому; зав. каф. госпитальной хирургии, д.м.н., профессору Григорию Андреевичу Моргунову; коллективам перечисленных кафедр и сотрудникам больниц ГКБ N11, ГДКБ, ОКБ; ГКБ скорой помощи N1.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ В первой части работы дано теоретическое обоснование активной хирургической тактики, вторая часть посвящена клинико-диагностическим особенностям разных форм острого панкреатита, в третьей части дано патогенетическое обоснование методов лечения и приведены результаты лечения в зависимости от применяемой тактики. Выделена отдельно глава "Профилактика послеоперационного панкреатита".

Анализируя этиологические факторы в развитии различных форм острого панкреатита, мы пришли к выводу, что причина определяет форму. Факторы, вызывающие протоковую гипертензию (желчнокаменная болезнь,' нарушение функции сфинктерного аппарата, дуоденальная гнпертензия, алкогольный фактор и др.), определяют развитие гипертензионно-протоковой формы, на долю которой приходится, по нашим данным, 84%. Группа причин, вызывающих нарушение кровообращения обще-гемодинамического и органного характера (на уровне микроциркуляции ПЖ), определяет развитие первично-ацинозной (паренхиматозной} формы ОП, на долю этой группы, по нашим данным, приходится 16% из числа оперированных.

?

Таблица 3

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Форма ОП общее кол-во больных ОП ЖКБ алкогольный фактор причина не установлена

абс % абс % абс % абс %

ГПФ 300 84 228 ■ 76 43 14,3 29 9,6

ПАПФ 57 16 22 38,5 29 50,8 6 10,5

На клеточном уровне одна группа причин вызывает повреждение протоковой си- . стемы (гипертензионно-протоковая форма); другая приводит к первичному повреждению ацинуса-клетки (паренхиматозная форма). Возможно и одновременное повреждение протоковой и ацинарной ткани. Морфологические исследования проводились отдельно для каждой формы. Для гипертензионно-протоковой формы характерно наличие ферментативного отека и жирового некроза. Для первично-ацинозной формы - наличие геморрагического отека и геморрагического некроза.

Многочисленные клинические наблюдения и литературные данные свидетельствуют, что при нарушении оттока секрета ПЖ вследствие различных причин механического и функционального характера наступает ферментативный отек ПЖ. Она теряет дольчатость, становится плотной, сероватого цвета. Отек, возникший вследствие нарушения оттока секрета ПЖ, может иметь абортивное течение или, как стадия, предшествовать некрозу, протекающему по типу жирового.

Морфология жирового панкреонекроза изучена прежде всего экспериментально. При моделировании жирового некроза смесь аугожелчи и содержимого двенадцатиперстной кишки вводилась под капсулу ПЖ. Макроскопически наблюдалась картина жирового некроза - наличие жировых бляшек, отсутствие выпота или скудный выпот желтоватого или зеленоватого цвета (10 экспериментов).

При микроскопии - перифокально в междолевой строме обширные кровоизлияния с очаговой и диффузной лейкоцитарной инфильтрацией и некрозом жировой клетчатки.

Причиной возникновения жирового некроза является протоковая гипертензия, которая приводит к разрыву дуктальных соединений, выходу активных липаз в ткань

ЛЖ и развитию гидролиза жиров: Кроме того, на клеточном уровне вследствие недостаточной дренирующей функции и гиперферментемии) как реакции , на пищевой раздражитель, возможен выброс активных ферментов (фосфо-липаз) через боковые и базальные мембраны в паренхиму железы, что приводит к развитию липолитических процессов (В.Г.Владимиров и Соавт., 1986).

Морфогенез первично-ацинозной (паренхиматозной) формы изучен прежде всего в эксперименте. При моделировании геморрагического некроза после введения смеси аугожелчи и трипсина в проток ГЩ вначале развивался геморрагическии отек, затем некроз (8 опытов). Макроскопически сразу же после введения развивался отек ПЖ с желчным пропитыванием ткани ПЖ, прогрессивно увеличивался геморрагический выпот в брюшной полости. В конце третьего часа появлялись очаги стеатонек-роза и железа становилась плотной, багрово-черного цвета (геморрагический некроз) с большим количеством выпота в брюшной полости. Летальйый исход в первые двое суток в 100% случаев. При микроскопии - дискомплектация и разобщение долек, расширение выводных протоков, эпителий слущен. В сосудах - явления пристеночного стояния эритроцитов, микротромбозы.

При изучении смешанной формы панкреонекроза (п= 12) установлено, что морфологическая картина при терминальной стадии ОЭП была однотипной. На фоне клеточного детрита определялись единично сохранившиеся дольки ПЖ. В просвете протоков наблюдался застой секрета, который выглядел как бесструктурная гомогенная масса. Сосуды были расширены, в их просвете и вне определялись эритроциты. Реже встречались участки жирового некроза, окруженные лейкоцитарном валиком.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования подтверждают наличие двух видов некроза: жирового (коагуляционного) и геморрагического (колликвацнонного).

Изучение клеточных энзимов - лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатинфосфокиназы (КФК), трипсина и др. - указывает на резкое повышение активности перечисленных ферментов при остром панкреатите, более того, по глубине сдвигов можно судить о динамике развития патологического процесса в ПЖ (Д.А.Смирнов и др., 1990), что подтверждается и нашими исследованиями при моделировании жирового некроза (таблица 4).

Таблица 4

' РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ АКТИВНОСТИ ВНУТРИКЛЕТОЧНЫХ ФЕРМЕНТОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ЖИВОТНЫХ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ (М±ш).

' Фермент исходные данные экспериментальный панкреатит .; (жировой некроз)

ЛДГ (ед/л) 270,56 ±17,19 • 1009,21'±129,53*

п=9

КФК (ед/л) 315,98 ± 39,18 1486,99 ± 196,09*

п=9

ЩФ (ед/л) 234,0 ± 15,86 970,12 ±92,56

■ . п<=9 .. V

Примечание: * - р<0,001 по сравнению о исходными данными.

, О повышении активности перекисного окисления липидов в мембранах при остром панкреатите можно судить по результатам исследования малонового диаль-дегида (МДА) при моделировании геморрагического некроза (таблица;5).

, с= Таблица 5'' ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МДА И ТРИПСИНА ПРИ МОДЕЛИРОВАИИ. .

ОСТРОГО ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ПАНКРЕАТИТА (геморрагический некроз), п = 7

МДА (мкмоль/л) Трипсин (МЕД)

Контрольная группа животных 2,63 ±0,01 0,44 ±0,1

Острый панкреонекроз 3-х часовой давности 6,19 ±0,34 3,99 ±0,09 „ ¡.

Результаты исследования активности ПОЛ и внутриклеточных ферментов при моделировании ОЭП свидетельствуют о повреждении биологических мембран клетки, как об одном из основных факторов в патогенезе острого панкреатита.

В целом механизм повреждения мембранных структур клетки в условиях глпо.к-сии можно представить схематически (схема 1).

Ранняя диагностика ОП чрезвычайно важна для решения основных практических вопросов лечебной тактики. (

С целью выработки диагностических тестов для каждой формы провбдено исследование по определенной схеме: 1) общее состояние, внешний вид, цвет кожных покровов, психомоторные нарушения; 2) боль,1 ер характер, интенсивность, 'локализация, иррадиация, динамика этого симптома.в зависимости от прородимого лечения и т.д; 3) частота пульса; 4) температура;' 5) величина АД; 6) желудочный дискомфорт: икота, тошнота, рвота,' сроки появления этих признаков и их динамика; 7) клинические проявления со стороны органов брюшной полости; 8) рентгенологические данные; 9) лабораторные данные; 10)УЗИ; 11) фиброгастроскопия; 12) лапароскопия; 13) биомикроскопия бульбарной конъюнктивы; 14)' интраоперационные находки;1 15) гистологические исследования; 16) результаты ггатологоанатомических исследований; 17) результаты исследования ПОЛ (малоновый диальдегид, хемилюминесценция, внутриклеточные ферменты); 18) ретроградная панкреатография, 19) чрескожно-чреспеченочная холецисто-холангиография.

Клиническим проявлением гипертензионно-протоковой формы является болевой синдром, феномен "уклонения" ферментов, бнлирубинемия и в зависимости от глубины поражения паренхимы.- симптомы токсемии. При отеке они выражены меньше, при некрозе - значительнее.

По нашим данным; именно при гипертензионно-протоковой форме удается установить провоцирующие факторы - это погрешности в диете (76-78%) и ¡прием алкоголя (15-20%). . ,5 1, . ,

Чаще всего начальным проявлением рстрого панкреатита типертензионно-протоковой формы является панкреатическая колика - внезапно возникающая боль в эпигастрии, реже она носит опоясывающий характер, еще реже распространяется в левое или правое подреберье. Возникновение боли мы связываем с гиперсекрецией, как ответной реакцией на пищевой раздражитель и отсутствием, по тем или иным причинам, адекватной дренирующей функции протоковой системы.

Вторым симптомом протоковойггипертензиипу больных этой группы в раннем периоде заболевания является феномен "уклонения" ферментов в виде амилазурии, трипсинемии. Нашими исследованиями установлено, что в лимфе содержание ферментов при гипертензионно-протоковой форме значительно выше, чем в крови у этой

5 1' 1 !

14

группы больных (таблица б). Рвота в начале заболевания возникает рефлекторно и чаще всего наблюдается вскоре после возникновения болей (68-69%).

Таблица 6

АКТИВНОСТЬ АМИЛАЗЫ И ТРИПСИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И ЛИМФЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ (М±т).

п=15

Показатель ПТФ ПАПФ

кровь лимфа кровь лимфа

Трипсин (МЕД) Н = 2,32±0,38 7,12±0,23 ; 16,99±0,27 11,87±0,15 8,57±0,11

Амилаза (г/л-ч) N=16-32 г/л-ч 90,13±0,51 154,5б±2,31 116,49±2,5 82,51±1,1

Кроме того, установлена прямая зависимость в первые'З суток между интенсивностью боли и ферментемией при повышении уровня билирубина до 34,42+3,3; и обратная зависимость между ферментемией и билирубинемией после 3-х суток от начала заболевания. (Таблица 7). г

Таблица 7

ДИНАМИКА СОДЕРЖАНИЯ ОБЩЕГО БИЛИРУБИНА СЫВОРОТКИ КРОВИ И АМИЛАЗЫ МОЧИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ ГПФ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ (М±ш).

Стадия отека Этапы исследования

до 3-х суток после 3-х суток

Амилаза (Ед) Билирубин (мкмоль/л) Амилаза (Ед) Билирубин , (мкмоль/л)

Неоперированные больные п=50 512-4096 20,79+2,54 128-512 44,54±4,9

Оперированные больные п=48 , 512-4096 34,42±3,3 128-512 47,32±7,92

С уменьшением, болевого симптома, вследствие улучшения дренажной функции протоковой системы или ее разгерметизации :(в случае некроза), снижаются частота и величина показателей ферментемии, но остается или даже нарастает отек ПЖ и происходит сдавление терминальногр отдела холедоха, что проявляется, билирубинемией.

Выявленная закономерность имеет прогностическое значение в течении патологического процесса. При прогрессировавши процесса и развитии панкреонекроза нарастают симптомы интоксикации - тахикардия, повышение температуры, . сухость языка, увеличение лейкоцитоза со сдвигфм влево, появление признаков ограниченного перитонита, иногда можно пропальпировать инфильтрат в эпигастральной области.

Необходимо учитывать фазовый характер развития процесса, когда за периодом кажущегося улучшения наступает резкое ухудшение, усиливаются боли в животе, повторяется рвота, резко ухудшается состояние и тогда, как правило, больной обращается в "скорую помощь". Для диагностики гипертензионно-протоковой формы в раннем периоде большое значение имеет рентгенологическое исследование, которое позволяет исключить перфорацию полого органа, кишечную непроходимость и другие ургентные заболевания. Высоко информативными при этих формах ОП являются результаты УЗИ.

Учитывая, что одной из наиболее частых причин развития панкреатита являются изменения в билиарной системе, оценка состояния жедчевыводящих путей является обязательным компонентом УЗИ. По нашим данным, из ,278 исследований хо-лелитиаз выявлен у 134 (48%) больных с гипертензионно-про-токовой формой.^ Эхо-графически стадия отека характеризовалась увеличением размеров ПЖ в поперечнике и потерей дольчатой структуры. При исследовании бульбарной конъюнктивы отмечено уменьшение количества функционирующих капилляров, замедление кровотока.

Лапароскопические методы диагностики гипертензионно-протоковой формы ОП являются завершающим этапом в выработке тактики в каждом конкретном случае.

При наличии механической желтухи при гипертензионно-протоковой форме ОП выполнялась чрескожная чреспеченочная пункция (ЧЧП) желчевыводящих путей и холецистография (25 наблюдений), в 9 случаях ЧЧП закончилась холангиосгомией, как предварительным этапом в лечении.

Выполнялась эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография с последующей папиллотомией или канюлированием Вирсунгова протока (32). Одновремен-

но с выполнением ЭРПХГ производили измерение давления в прртоковых системах, которое осуществляли аппаратом МК-60. Давление измерялось по мере ¡заполнения рентгеноконтрастным веществом протоковых систем, ><и ,,••,:■ •

При выполнении манометрии у больных острым, панкреатнтом со стенозом БДС гидростатическое давление в панкреатическом, протокеварьировалоот 80 до 220 мм вод.ст, (п=17). При отсутствии, указанной патологии гидростатическое давление в пределах 50-70 мм вод.ст. (nf 15)., s

В постнекротическом периоде основополагающим в диагностике ОП является наличие инфильтрата в брюшной полости в проекции. ПЖ (47%). . • <

В клинике гипертензионно-протоковой формы послеоперационного панкреатита в стадии отека (56 наблюдений) превалировали симптомы протоковой гипертензии. В зависимости от интенсивности болей и показателей амилазурии выделены' при этой' форме три степени протоковой, гипертензии. Для жирового некроза (13 наблюдений) в раннем периоде были характерны симптомы токсемии. В постнекротическом периоде клиническую картину определяет парапанкреатический инфильтрат, который может вызвать высокую дуоденальную непроходимость, осложниться аррозивным кровотечением, абсцедированием, формированием свищей и др.

Таким образом, для гипертензионно-протоковой формы острого панкреатита в ' раннем периоде характерны симптомы протоковой гипертензии, подтверждающиеся не только клинически, но и лабораторными методами исследования:'УЗИ, ЭРПХГ, лапароскопия являются наиболее эффективными методами диагностик!! этой форйы.' При прогрессировании процесса происходит нарастание токсемии «! формирование парапанкреатического инфильтрата вследствие развития жирового некроза: В позднем, постнекротическом периоде клиническая картина определяется различными гной- ' ными осложнениями.: • - ' ' '

В отличие от гипертензионно-протоковой, в развитии паренхиматозной формы ОП не всегда удается установить причину заболевания (по нашим данным 10,5%),- и, тем не, менее? при паренхиматозной форме нередко прослеживается связь с ЖКБ (38,5%). ...

Если при билиогеяном жировом панкреонекрозе процесс носит- преимущественно местный характер (в результате протоковой гипертензии повреждается дуктальная система с выходом ферментов в паренхиму ПЖ я создаются условия активации пре-

имущественно липаз), то при геморрагическом некрозе ^решающим является ответная реакция организма, реализующаяся через симпатико-адреналовую систему и проявляющаяся нарушением кровообращения о&цегемодинамического и органного харак-тер.а. Это реакция на различные неблагоприятные факторы (погрешность в диете, операционная травма, болевой, аллергический, лекарственный и другие)^ Таким образом, перечисленные факторы, каждый в. отдельности и в сочетании, могут явиться пусковым механизмом в развитии паренхиматозной формы ОП, где сосудистые, ише-мические проявления , сами по себе и в сочетании с протеолизом являются определяющими в патогенезе этой формы. 1 ,

В клинике первично-ацйнозной (паренхиматозной) формы ОП, где определяющим является геморрагический некроз, можно выделить несколько характерных осо-*-бенностей. Острое, бурное ("как гром среди ясного неба") начало заболевания с внезапной, резкой, порой очень жестокой болью в верхней половине живота постоян- 1 ного характера с иррадиацией в спину в сочетании 1 с многократной и мучительной рвотой, возникающей после каждого глотка воды или пищи (В.И.Филин, 1982).

Причина рвоты при паренхиматозной форме чаще всего интоксикационного характера и в меньшей степени в результате нарушения функции желудка, вследствие вторичного вовлечения в патологический процесс задней его стенки (в отличие от ги-пертензионно-протоковой формы). Наиболее ярким проявлением этой формы является токсемия с нередко развивающейся картиной шока, особенно при молниеносном течении. Токсемия является причиной развития полиорганной недостаточности в виде "панкреатического поливисцерита".

Из объективных данных необходимо отметить симптомы нарушения микроцир- _-г < куляции - Мондора, Грея-Турнера, ДжОнсона-Грюнвальда и др. Кожные покровы бледные с акроцианозом, учащенное дыхание, частыц; нитевидный пульс, снижение диуреза.

о

Наиболее убедительным признаком паренхиматозной формы ОП является перитонит, который носит фазовый характер. На ранних этапах развития заболевания для панкреатогенного перитонита характерно наличие большого количества геморрагического экссудата вследствие нарушения проницаемости сосудов и выхода жидкой' Части ч крови и эритроцитов в брюшную полость и забрюшинную клетчатку. Бод^е лоздний период сопровождается вторичным микробным гнойным.,перитонитом и органными изменениями септического характера. \

По нашим данным, перитонит встречаете* в 100% случаев и являемся основным показанием для оперативного вмешательства. ' ' '

Особенностью развития паренхиматозной формы ОП является характер местных изменений, связанный с прогрессированием процесса и выходом его за пределы ПЖ с развитием забрюшинной флегмоны геморрагического характера.

Таким образом, токсемия, шок и перитонит являются главными клиническими проявлениями первично-ацинозной формы острого панкреатита.

Диагностика паренхиматозной формы ОП основана на учете клинических данных, лабораторных методах исследования. УЗИ и лапароскопические методы исследования позволяют окончательно решить вопрос диагностики и тактики.

Таким образом, проведенные исследования убедительно свидетельствуют о наличии двух форм острого панкреатита: .гипертензионно-протоковой, клиническим проявлением которой являются симптомы протоковой гипертензии; боль, ферменте-мня, механическая желтуха и первично-ацинозной (паренхиматозной), клиническим проявлением которой являются: токсемия, шок и перитонит.

Морфологическим субстратом гипертензионно-протоковой формы являются: ферментативный отек и жировой (коагуляционный) некроз; первично-ацинозной (паренхиматозной) формы - геморрагический отек и геморрагический (колликвацион-ный) некроз.

Данные исследования ПОЛ и внутриклеточных ферментов являются не только маркерами дифференциальной диагностики различных форм и стадий ОП, но и дают основание утверждать, что повреждение мембранных структур клетки является обязательным условием в развитии острого панкреатита.

Наша точка зрения при выборе лечебной тактики прослеживается на протяжение всей работы и построена на патогенетическом обосновании двух форм ОП - гипертензионно-протоковой и первично-ацинозной. Из этого следует основной вывод: поскольку разные этиологические и патогенетические механизмы обуславливают развитие разных форм ОП, то и методы лечения при этих формах будут различными.

При гипертензионно-протоковой форме они направлены на устранение протоковой гипертензии и гиперферментемии (дренирующие операции на протоковой системе, ингибиторы панкреатических ферментов, цитостатики, антиоксиданты); при первично-ацинозной (паренхиматозной) - на снятие токсемии (экстракорпоральные методы детоксикации, антиоксидантная терапия, ранние санирующие операции, дренирующие операции на протоковой системе панкреато-билиарной зоны, прямое воздействие на ПЖ с целью прерывание процесса в виде криодеструкции, окклюзии про-

токовой системы, воздействия лазером, подведения препаратов, влияющих на экскреторную функциюЛЖ, rипotepмии и др).

Второй принцип выработки лечебной тактики основан на стадийности развития процесса и обосновывает раннее хирургическое вмешательство с целью профилактики развития панкреонекроза и его осложнений, учитывая, что вьрсодящий за пределы ГШ

процесс носит неуправляемый характер. , ; >

Таблица 8

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ .

ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ ¿'ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Формы ОП Вил операции Кол-во Летальность

'V абс. %

1. ГПФ ХЭ + дренирование ОЖП 97 - -

(стадия отека) ХЭ + холедохолито'гомия 8 2 -

ХЭ + дренирование ОЖП 4 - -

+ абдоминизация'ПЖ

ХЭ + транедуоденальиа'я папилло- 12 - -

сфинктсро пластика

ХЭ + холедоходуодсиостомия 4 ,, г ' - ' ' ■

Всего: 'л' 125 2 1,9

2. ГПФ ХЭ +дренирование ОЖП;: ..1 64 6 ' 9,3

(стадия некроза) ХЭ + абдоминизация ПЖ 26 8 ■ 30.0

ХЭ + прямые вмешательства Ш'.ГШ 53 11 20,7 .

(радикальные операции)

Всего: 143 25 17,4(46,3)

3. ГПФ Эндоскопические операции: 1

(стадия отека Папиллогомия ■ 17 ■ 1 5.8

и некроза) .. Супрапапиллярная холедо.ходуоде- 5 - -

костомня ^

Канюлирование вирсунгова протока 10 - -

Всего: 32 .1 3,1

из них стадия отека: " 26 - -

стадия, некроза: 6 1 16,6

4. ПАПФ ХЭ + дренирование ОЖП + дрени- 7 •' - -

(стадия отека рование брюшной полости р •у и1 \

и некроза) ХЭ + абдоминизация ПЖ 28 7 25,0 \ г,

ХЭ + прямые вмешательства на ПЖ 18 '5 27,7

(радикальные операции) . чь ■■ ■ ■

Редапаротомия 4 1 25,0 .,,.

Всего: ! 57 1 13 22,8(52.0)

Итого: 357 . ,41 , 11,5

Примечание: в скобках указан процент летальности при панкреонекрозах.в кон-

трольной группе; ХЭ - холецистэктомия.

.,.„,! " 1 Mi ")• '

. ч/! 11 ( . . '1

Сравнительные данные показателей летальности при остром панкреатите в зависимости от характера оперативного вмешательства приведены в таблице 8.

Из указанной таблицы Следует," что активная хирургическая тактика позволяет ! снизить легальность при деструктивных формах в исследуемой группе на 50% и более по сравнению с контрольной группой.

Летальность при панкреонекрозах после операций на органах брюшной полЬсти, по нашим данным,. составляст 70,5% (24 летальных исхода на 34 наблюдения), 1

'■ 1 •

несмотря на комплексную программу лечения этой группы больных.

Учитывая, что лечебные мероприятия при деструктивных формах малоутешительны, разработан способ профилактики острого послеоперационного панкреатита (ОПП).

На основании проведенных клинических и экспериментальных исследований было установлено, что ОПП чаще всего развивается после наиболее травматичных операций: гастрэктомии, проксимальной резекции желудка, резекции желудка при пенетрирующих и стенозирующих язвах 12-"перстной кишки.

Высока частота ОП после операций на большом сосочке 12-перстной кишки. Из 159 папиллосфинктеропластик послеоперационный панкреатит развился у 25 больных, что составляет 15,7%. ' '

Исходя из полученных данных, основываясь на анализе причин возникновения ОПП была выделена группа риска на возможность возникновения ОПП. ,

В группу риска были отнесены следующие послеоперационные больные:

I группа - оперированные по поводу осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: а) со стенозом выходного отдела, желудка; б) с пенетрацией язвы в окружающие органы и ткани; в) с сопутствующим панкреатитом;

II группа - с явной операционной Травмой ПЖ: а) вследствие технических трудностей ушивания культи двенадцатиперстной кишки; б) при мобилизации желудка с наличием глубокой пенетрации язвы в ПЖ; в) при повторных операциях на желудке; г) при обширных травматических операциях на желудке (гастрэетомиях, комбинированных резекциях);

III группа - все оперированные на БСД (папиллосфинктеротомия, вирсунгопла-стика).

С 1985 по 1988 гг. с.целью профилактику ОПП у больных группы риска применялся цитостатик - 5-фторурацил. Во время операции при явной или возможной травме ПЖ вводили внутривенно 250 мг 5-фторурацила, а затем в такой же дозировке его назначали вечером в день операции и 2 раза в день в последующие двое суток. У отдельных больных при папиллосфинктеропластике 5% раствором 5-фторурацила промывали вирсунгов проток. Следствием такой профилактикиотмечалось снижение частоты ОПП.. ;

Основываясь на наших исследованиях с учетом низкой антиокислительной активности ПЖ (Peace, Bieri, 1971), наряду с 5-фторур^цидом в комплекс профилактических средств были включены антиоксидантные препараты:, альфа-токоферол, унитиол, аскорбиновая кислота, а также уротропин. Первоначально данную схему профилактики ОПП проверили в эксперименте на животных.

С 1988 года, стали применять следующую методику профилактики ОПП. Если до операции, пр результатам исследования , или по характеру предполагаемого оперативного вмешательства, вероятно травматическое воздействие на ПЖ, больному за 23 дня до операции назначали 30% раствор а-токоферола ацетата по 1 мл внутримы-щечно один раз в сутки. Если во время, операции имела место травматизация ПЖ, а

также при всех операциях на БСД тотчас внутривенно вводились препараты: 5% расо-

твор аскорбиновой кислоты 5-10 мл, 5% раствор пиридоксина хлорида 10-15 мл, 5% раствор унитиола 5 мл, 40% раствор уротропина 10 мл. Инъекции всех лекарств осу-, ществляются разными шприцами с интервалом в 5 минут. Уротропин вводят медленно. Вечером в день операции и в последующем трое суток все препараты вврдят повторно. 5-фторурацил по 250 мг назначают внутривенно в первые 3 суток после особо травматичных операций и повышенной ферментемии.

У части больных имевшее место травматическое воздействие на ПЖ, до операции не предполагалось. Эти больные не получали до операции токоферола ацетата. Во время операции им вводились: унитиол, аскорбиновая кислота, пиридоксина хлорид, уротропин. Если за период с 1980-1987 гг. (1429 операций на желудке и начальном отделе 12-перстной кишки) умерло 17 больных от ОП (1,19%), то за 1989-1994 гг. (775 подобных операций) умерло 3 (0,4%). В сравнительной труппе (профилактика по предлагаемой схеме) летальных исходов не было (30 наблюдений). В группе риска (275 наблюдений) за период 1989-1994 гг. летальных исходов было - 3 (1%).

На разработанный способ профилактики острого послеоперационного панкреатита получено авторское свидетельство на изобретение № 1754108.,

Таким образом, единый методологический подход ко всей проблеме ОП объясняется единым патогенетическим механизмом как первичных, так и вторичных (послеоперационных) панкреатитов. В целом механизм развития острого панкреатита можно представить в виде схемы:

Схема 2.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ РАЗНЫХ ФОРМ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

| Острый панкреатит |

Проведенные клинические' и экспириментальные исследования и результаты лечения на основе активной хирургической тактики позволяют сформулировать концепцию патогенетического обоснования принципов диагностики, лечебной тактики и профилактики панкреонекрозов. Согласно этой концепции, патогенетическую основу каждой клинико- морфологической формы определяет соотношение трех факторов: протоковая гипертензия, нарушение кровообращения и активация ферментов. Исходя

из предложенной концепции, дано определение понятия "острый панкреатит и разработана классификация. (Таблица 9).

Острый панкреатит - это отечно-некротический, стадийно протекающий процесс в поджелудочной железе, обусловленный: протоковой гиперггензией) нарушением' кровообращения и активацией ферментов; определяющих, в зависимости от их соот-' ношения, развитие при гипертензионно-протоковой форме преимущественно жирового, а при паренхиматозной - геморрагического некрозов.

Таблица 9

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА по этиологии

гипертензионно-протоковая форма

ферментативный отек жировой коагуляционный панкреонекроз

■ | первично-ацинозная (парен химатозная) форма (ишемия ацинарной ткани) по морфологии

геморрагический отек геморрагический колликвационный панкреонекроз,

патогенетические особенности г'"'

протоковая гипертеизия выраженная токсемия (шок)

боль

феномен "уклонения" ферментов, желтуха, инфильтрат (парапан-креатический) изменение формулы крови: умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево Лапароскопия: наличие жировых бляшек

боль, тошнота, рвота. тахи- ,. кардия, падение АД, акроци-аноз, анурия

перитонит ферментативный изменение формулы крови: | резко выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом влево Лапароскопия: геморрагичес-.

кип выпот I.

Таким образом, мы рассмотрели проблему панкреонекрозов в динамической последовательности и считаем, что изначально, на клеточном уровне, в силу общебио-

логических механизмов повреждения клетки,- патологический процесс имеет единую патогенетическую сущность. •■ ><'ri

На более высоком (органном) клиническом уровне,';; в зависимости от соотношения причинных факторов, развиваются разные формы некроза. На конечном, завершающем этапе патологический процесс обретает единую морфологическую структуру.

Исходя из данных представлений, с учетом стадийности развития процесса, оправдана активная хирургическая тактика, которая позволила улучшить результаты лечения и снизить легальность по сравнению с традиционным решением этого во-проса'на50%.

Именно в профилактике; панкреонекрозов с выполнением 'ранних оперативных вмешательств, направленных на декомпрессию протоковой системы панкреатобилиар-ной зоны, в комплексе с патогенетически обоснованной консервативной терапией, мы вводим решение проблемы на современном этапе развития панкреатологии.

• выводы ;

1. Причины, 1 вызывающие протоковую гипертензию, определяют развитие ги-пертензионно-протоковой формы, которая в общем числе острых панкреатитов составляет 84%. Группа причин, вызывающая нарушение кровообращения общегемоди-намического и органнбго характера, определяет развитие первично-ацинозной (паренхиматозной) формьг ОП, на долю которой приходится 16%.

2. Для гипертензионно-протоковой формы OÏ1 характерны морфологические изменения в виде ферментативного отека и жирового некроза; для первично-ацинозной (паренхиматозной) формы - в виде геморрагического отека и некроза.

3. Деструктивные фЬрмы ОП сопровождаются трипсинемией и увеличением содержания свободнорадикальных продуктов ПОЛ, которые являются важными диагностическими тестами и свидетельствуют о '' гЙ&рёждении биологических мембран клеток. • ' '1Г,:'

4. Выявленные клинико-диагностические особенности в развитии гипертензионно-протоковой форМЫ в стадии отека (боль, феномйн "уклонения" ферментов, желтуха), в стадии некроза (прогрессирующая желтуха, токсемия, парапанкреатический инфильтрат); паренхиматозной формы в стадии отека (интенсивная боль, гиперфермен-

темия, выраженная токсемия), в стадии некроза (шок, Перитонит) - позволяют осуществлять раннюю диагностику и прогнозирование течения заболевания."!:

5. Разработанная классификация острого панкреатита позЬоляет^ дифференцированно для каждой формы заболевания решать вопросы дйагностики и лечебной тактики. ' ')!'

6. Патогенетически обоснованные ранние оперативные вмешательства и консервативные методы лечения при гипертензионно-протокЬвой форме направлены на устранение гипертензии и гиперферментемии; при паренхиматозной форме - токсемии.

7. Разработанная концепция патогенеза острого панкреатита обосновывает активную хирургическую тактику, что подтверждается сравнительным анализом результатов лечения 2626 больных.

Ранние оперативные вмешательства, в комплексе'С "патогенетически обоснованной консервативной терапией, обрывают развитие'памкреонекрозов, что дозволяет улучшить результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Использовать разработанные клинико-лабораторные тесты, с, целью ранней диагностики разных форм острого панкреатита.

2. Для протоковой гипертензии оправдано применение эндоскопических методов лечения (канюлирование вирсунгова протока, папиллотомия, дренирование жел-чевыводящих путей), как наиболее щадящих, патогенетически обоснованных методов лечения острого панкреатита на ранних стадиях. ! ..

3. При паренхиматозной форме острого панкреатита методом выбора является сочетание экстракорпоральных методов детоксикации с ранними санирующими операциями и декомпрессией протоковой системы панкреатобилиарной зрны;

4. С целью диагностики острого панкреатита при операциях на желудке в раннем послеоперационном периоде необходимо обращать внимание на симптом "импульсивных болей" и подтверждать наличие этого симптома исследованием мочи на амилазу.

5. Учитывая факторы, способствующие возникновению послеоперационного панкреатита, необходимо выделять среди больных группу риска и проводить профи-

лактику этого осложнения путем дтревеетвдного использовании. разработанного нами варианта антиоксидантной терапии. ,' ;.1|,„ ; .

6. В целях профилактики панкреонекрозов показаны ранние оперативные вмешательства на фоне широкомасштабной консервативной терапии. ...'.• СПИСОК РАБОТ\ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

.■ 1.0)1 ' •

1. Вискунов В.Г. Симгттом "импульсивньрс болей" в ранней диагностике острого

послеоперационного панкреатита// Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии,- Иркутск, 1987. - С. 115j-l]16. ..... ¡;

2. Веронский Г.И., Вискунов В.Г. . Острей послеоперационный панкреатит- при папиллосфинктеротомии//Вестник хирурпт.-1989. - N 11. - С.118-121.

3. Вискунов В.Г. Клинико-патог£нетические аспекты острого послеоперационного панкреатита // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию МСЧ "Сибсельмаш",- Новосибирск, 1990. -С.15-17.

4. Вискунов В.Г., Терентьев В.А. Релапаротомии при остром послеоперационном панкреатите//Вторая научно-практическая конференция - Новосибирск, 1990. - С. 239-241. ^ . ' -

5. Вискунов В.Г. Профилактика острого послеоперационного панкреатита. Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочноГгжелезы // Тезисы докладов конференции хирургов,-Тюмень, 1990. - С.228-229.

6. Вискунов В.Г. Острый панкреатит при операциях на желудке И терминальном отделе желчевыводящих путей: Автореф. дисс. :., канд.мед.наук,- Новосибирск, 1991. - 15с. . • .:.' •■! - ; ■ .

7. Вискунов В.,Г., Мосунов А.И., Вахрушев A.C. и др. Диагностика м профилак-! тика острого послеоперационного панкреатита // Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы - Челябинск, 1991. -С.17-19.

8. Мосунов А.И., Вискунов В.Г., Вахрушев A.C., Штофин С.Г., Майер Е.О. Тактика хирурга при остром послеоперационном панкреатите // Заболевания поджелудочной железы. - Новосибирск, 1992. - С.146-148.

9. Вискунов В.Г., Мосунов А.И., Вахрушев A.C., Попов А.И., Абрамов Ю.О. Новый способ профилактики острого послёоперационного панкреатита. //Заболевания поджелудочной железы. - Новосибирск, 1992. -С.152-154.

10. Вискунов В.Г. Способ профилактики острого послеоперационного панкреатита,-A.C. №1754108 от 15.04.92 г.

11. Вискунов В.Г., Мосунов А.И. Значение ферментных тестов в диагностике острого послеоперационного панкреатита//'Актуальные вопросы клинической медицины,- Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 100-летию

....... 011!,11 ■' '

Дорожной клинической больницы Ст.Новосибирск.-Новосибирск, 1993. - С.63-64.

12. Мосунов А.И., Вискунов В.Г\|' Вахрушев А.С:, Шмакова Е. А. Новые подходы в диагностике острого послеоперационного панкреатита // Актуальные вопросы клинической медицины.- Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 100-летию Дорожной- клинической больницы ст.Новосибирск.- Новоси-

\

бирск, 1993.-С.72-74. ' '

' . ' и-

13. Веронский Г.И., Вискунов В.Г. Острый панкреатит после операций на же-

.. . "! f

лудке//Хирургия,- 1993.-N 7.-С. 17-21. '

Г ' ' ' } ■

14. Мосунов А.И., Майер Е.О., Абрамов Ю.О:, Вискунов В.Г., Ганичев А.Ф. Хирургическое лечение острого и хронического панкреатита // Актуальные вопросы патологии внутренних органов.-Новосибирск, 1993.-t.lO^-l 12.

15. Вискунов В.Г. Панкреонекрозы,- Новосибирск/ Наука, 1995,-257 с.

16. Мосунов А.И., Вискунов В.Г, Патогенетическое обоснование лечебной тактики при остром панкреатите // Новые технологии в хирургии. Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов,- Москва, 1996,- С.80-82.

17. Вискунов В.Г., Мосунов А.И., Майер Е.О. Выбор метода лечения ложных кист поджелудочной железы. // Новые технологии в хирургии. Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов,-Москва, 1996 -С.115-116.

Соискатель

(В.Г.Вискунов)