Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Панкреонекроз. Диагностика и обоснование дифференцированного выбора методов лечения

На правах рукописи

САХНО Владимир Дмитриевич

Панкреонекроз. Диагностика и обоснование дифференцированного выбора методов лечения.

14.00 27 - хирургия

14 00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Москва - 2007

003061383

Работа выполнена в ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий» и Кубанском Государственном медицинском университете

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Мануйлов Александр Михайлович доктор медицинских наук, профессор

Кармазановский Григорий Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Данилов Михаил Викторович Московская медицинская академия им И М Сеченова

доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович Научно-исследова! институт скорой помощи им Н В Склифосовского

доктор медиципских наук, профессор Громов Александр Игоревич Центральный военный клинический госпиталь им П Ф Мандрыка

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «___»_2007г в 14 часов

на заседании диссертационного совета Д208.124.01 при ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий»

Адрес: 115998, Москва, Б.Серпуховская, 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Коков Л С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из самых актуальных и сложных проблем экстренной абдоминальной хирургии остается диагностика и лечение острого панкреатита В настоящее время неуклонно растет частота возникновения острого панкреатита, который занимает 3 место (12%) после аппендицита (58%) и острого холецистита (20%) среди острых заболеваний органов брюшной полости [Козлов В А , Стародубов В И , 1988] Особую тревогу вызывает рост частоты его деструктивных форм, которые составляют в структуре острого панкреатита от 12-18% [Ве§ег Н С, Яаи В, 1995, Ашрафов А А и соавт, 1996, Гешелин С А и соавт, 1996, Иванова Е В , 1996, Кабанов Н.Я и соавт, 1996, Коровин А Я и соавт, 1996, Сегалов В М и соавт, 1996] до 30-50% [Бебуришвили А Г и соавт, 1996, Козлов К К и соавт, 1996, Федоров В Д и соавт, 1996, Чумаков А А и соавт, 1996] При этом в структуре смертности от острой хирургической патологии органов брюшной полости острый панкреатит занимает ведущее место [Брискин Б С и соавт, 1996, Мартов Ю Б и соавт, 1998, Мишин В Ю и соавт, 2000] Многокомпонентная консервативная терапия не позволяет прервать возникновение и развитие панкреонекроза

Значительная вариабельность течения панкреонекроза предопределяет многообразие форм заболевания и трудности его лечения В ряду нерешенных проблем панкреонекроза актуальными сегодня являются

• точная и ранняя диагностика панкреонекроза

• диагностика инфицированного панкреонекроза

• раннее прогнозирование различных форм панкреонекроза

• хирургическая тактика в асептическую фазу панкреонекроза

• оценка места малотравматичных технологий в комплексном лечении панкреонекроза

• оценка способов некрсеквестрэктомии и способов дренирования при панкреонекрозе

Дифференциальная диагностика различных форм острого панкреатита является основополагающим фактором его успешного лечения, при этом наиболее информативными методами диагностики являются ультразвуковое исследование и компьютерная томография [Schulte S J. et al, 1991, Брюховец-кий Ю А и соавт ,1999, Кармазановский Г Г , Гузеева Е Б , 1999, Кузин Н М ,

1999, Ходарева НН, 1999, Араблинский А В и соавт, 2000] В настоящее время с внедрением высокоинформативных методов диагностики панкрео-некроза резко снизилось количество неоправданных операций

Среди хирургов отсутствует единый взгляд на выбор метода и объема хирургического вмешательства [Karrmgam I et al, 1992, Beger HG et al, 1995,

2000, Кубышкин В А , 1996, Альперович Б И и соавт, 2000, Брискин Б С и соавт, 2000, Греясов В И. и соавт, 2000, Багненко С Ф и соавт , 2002, Данилов М В , 2005] Анализ литературных данных не позволяет на сегодняшний день однозначно ответить на вопрос о том, какому из методов отдать предпочтение [Филимонов М И, Бурневич С 3 , 1999] Наиболее дискутабельным остается вопрос о необходимости раннего хирургического вмешательства [Краснорогов В Б, 1990; Брискин Б С и соавт, 2002, Багненко С Ф и соавт, 2002, Гостищев В К, Глушко В А , 2003] В настоящее время высказываются мнения о возможности использования пункционно-дренирующих методов как альтернативы лапаротомному лечению [Pickleman V et al, 1987, Охотников О И и соавт., 1996, Несгеренко Ю А и соавт, 2004] В новом качестве рассматриваются возможности видеолапароскопического метода [Толстой АД. с соавт, 2001; Багненко СФ с соавт, 2002, Мирингоф AJI и соавт, 2002] Является актуальной дальнейшая разработка и усовершенствование методов некрсеквестрэктомий и дренирования [Лищенко А Н, 1994] Несмотря на большое внимание к проблеме острого панкреатита, сохраняется неудовлетворенность результатами лечения - высокая летальность, значительное количество осложнений, длительные сроки госпитализации

Цель работы: повысить эффективность диагностики и хирургического лечения панкреонекроза.

Задачи исследования:

1 Оценить эффективность комплексного ультразвукового исследования при деструктивном панкреатите

2 Оценить эффективность комплексного компьютерно-томографического исследования при деструктивном панкреатите

3 Изучить зависимость информационно-коррелятивной связи динамики показателей АРАСНЕ-2 с течением острого некротизирующего панкреатита

4 Оценить влияние пола, возраста, анамнестических и физикальных данных, и диагностического комплекса симптомов панкреонекроза на исход заболевания

5 Определить эффективность малотравматичных (пуикционно-дренирующего и видеолапароскопического) методов в хирургическом лечении панкреонекроза.

6 Разработать технологию, обеспечивающую адекватную функцию дренирования при панкреонекрозе

7 Разработать новые и усовершенствовать уже существующие способы хирургического лечения панкреонекроза

8 Оптимизировать хирургическую тактику и выбор хирургического метода в асептическую фазу заболевания

Научная новизна. Впервые проанализированы результаты ультразвуковой допплерографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты при различных формах панкреонекроза (абортивной, прогрессирующей и фульминантной) Интервал 1-2 суток между компьютерно-томографическими исследованиями позволил объективизировать оценку разных темпов прогрессирования панкреонекроза в первую неделю заболевания и помог при выделении его форм Выявлен компьютерно-томографический признак увеличения плотности жидкостного скопления в 2 и более раз, который следует считать наиболее вероятным ранним признаком нагноения Выявлена высокая прогностическая значимость шкалы АРАСНЕ-2 в отношении

фульминантных форм заболевания Обоснована активная хирургическая тактика в асептическую фазу заболевания у больных с прогредиентными формами заболевания. Определены показания и противопоказания к пункцион-но-дренирующим методам в различные периоды заболевания Предложена видеолапароскопическая методика вскрытия сальниковой сумки через левое забрюшинное пространство и разработана карта осмотра брюшной полости при панкреонекрозе Разработана методика сквозного дренирования сальниковой сумки и забрюшинного пространства при панкреонекрозе Впервые для некрэктомии у больных с панкреонекрозом применен аппарат ультразвуковой дезинтеграции CUSA Excel «Valleylab Inc » (США) Научно-практическое значение работы.

Расширены имеющиеся представления о возможностях ультразвукового исследования и компьютерной томографии в диагностике панкреонекроза и оценке его динамики

Разработана дифференциальная диагностика форм острого панкреатита на основе анализа количественных показателей допплерографии артериальных сосудов, участвующих в кровоснабжении поджелудочной железы

Полученные результаты комплексного исследования больных панкреонекрозом, включая ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и шкалу АРАСНЕ-2, позволили выделить прогрессирующие формы и применить к ним активную хирургическую тактику до развития панкреатит-ассоциированных инфекций, что улучшило результаты лечения

Разработаны критерии практического применения пункционно-дренирующих методов (ПДМ) у больных с панкреонекрозом, внедрена в практику методика дренирования ограниченных жидкостных скоплений сальниковой сумки через связочный аппарат желудка под ультразвуковым визуальным контролем

Разработана и внедрена в клиническую практику методика сквозного дренирования сальниковой сумки при панкреонекрозе, обеспечивающая эффективную эвакуацию патологических жидкостей и тканей

При панкреонекрозе апробирован метод некрэктомии при помощи аппарата ультразвуковой дезинтеграции «CUSA EXcel», позволивший осуществить ее наиболее радикально и наименее травматично

Разработаны зажимы для открытых и лапароскопических операций, позволяющие наименее травматично дренировать гнойно-некротические зоны панкреонекроза Устройство для профилактики неадекватного дренирования позволило улучшить эффективность сквозного дренирования при панкреонекрозе

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Применение при остром панкреатите ультразвуковой допплерографии магистральных артериальных сосудов брюшной аорты повышает точность диагностики различных форм острого панкреатита, при этом показатели пиковой систолической скорости кровотока и индекса резистентности в чревном стволе, общей печеночной артерии, селезеночной артерии и верхней брыжеечной артерии имеют достоверные различия

2 Компьютерная томография является объективным методом определения характера и объема поврежденных тканей поджелудочной железы и парапанкреатических клетчаточных пространств и эффективным мониторингом течения заболевания, применение которого в первую неделю панкреонекроза с интервалом в 1-2 суток позволяет выделить прогрессирующие формы деструктивного панкреатита

3 Шкала интегральной оценки тяжести больного АРАСНЕ-2 наряду с оценкой эффективности проводимого лечения имеет большое прогностическое значение в определении течения различных форм панкреонекроза

4 Исход панкреонекроза достоверно зависит от анамнестических и объективных критериев больного, среди которых возраст и наличие на 6 сутки пальпируемого в эпигастрии инфильтрата, имеют наибольшее прогностическое значение.

5. Применение пункционно-дренирующих методов в лечении панкрео-некроза позволяет ликвидировать жидкостные скопления в брюшной полости во все фазы течения заболевания

6 Применение раннего оперативного вмешательства при прогрессирующих формах панкреонекроза до присоединения инфекции препятствует дальнейшему распространению некротического парапанкреатита, при этом наиболее оправданной является методика видеолапароскопического дренирования брюшной полости, сальниковой сумки и забрю-шинного пространства

7 Использование при панкреонекрозе технологии сквозного дренирования обеспечивает адекватное постоянное функционирование дренажей и возможность осуществления лаважа гнойно-некротического очага

8 Использование для некрэктомии при панкреонекрозе эффекта ультразвуковой кавитации, создаваемого аппаратом ультразвуковой дезинтеграции тканей CUSA EXcel позволяет наиболее радикально удалить омертвевшие ткани с минимальной травмой жизнеспособных тканей

Апробация работы. Основные положения работы доложены на российских и международных конференциях (Волгоград, 2000, Петрозаводск, 2002, Цюрих, 2004, Ростов-на-Дону, 2005), на научно-практической конференции по ультразвуковой диапевтике (Краснодар, 2005), на всероссийском научно-практическом семинаре по панкреонекрозу (Сочи, 2006)

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических отделений Краснодарской городской больницы №2 «КМЛДО» (методы диагностики, методики лечения, хирургические инструменты), а также лечебных учреждений города и края Материалы диссертационной работы используются при проведении практических занятий с курсантами курса хирургии ФПК и ППС Кубанской государственной медицинской академии

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 12 научных работ (8 в центральной печати), отражающих ее содержание, и получены при-

оритетная справка на способ дренирования жидкостных скоплений сальниковой сумки и 5 патентов на инструментарий и новые хирургические методики, применяемые при панкреонекрозе

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 256 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 390 источников, в том числе 237 отечественных и 153 зарубежных Работа содержит 30 таблиц, иллюстрирована 46 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения 399 больных с острым панкреатитом, находившихся на лечении в клиниках города Краснодара городской многопрофильной больнице №2, краевой клинической больнице, больнице скорой медицинской помощи за период 1995-2006 гг Лица трудоспособного возраста до 60 лет составили 288 пациентов (72,2%), что свидетельствует о социальной значимости проблемы Интерсги-циальным панкреатитом и панкреонекрозом страдали соответственно 211 (52,9%) и 188 (47,1%) больных (рис 1) Среди больных панкреонекрозом преобладали лица мужского пола -118 пациентов, женщин - 70

100 90

5 «о

Р 70

о 60

•а »

fso

40

о 30

о

ю 20 ^ 10

менее 20 20-29

—О— В со пациенты

40-49 50-59 Возраст пацие нтов

•Отечная форма

70-79 старше 80

■А - Панкреонекроз

Рис 1 Распределение пациентов с острым панкреатитом по возрастным группам

Большинство больных панкреонекрозом госпитализировано в сроки до 3 суток от начала заболевания, 33(17,5%) пациента госпитализировано в более поздние сроки, что было характерно для абортивных форм заболевания

В работе мы использовали международную классификацию острого панкреатита (Атланта, 1992), в которой выделены основные морфологические формы заболевания, а также асептический и инфицированный панкрео-некроз Однако, в данной классификации отсутствуют указания на период прогрессирования деструкции, который различается у каждого больного панкреонекрозом объемом экссудации По нашим данным, важную роль в про-грессировании деструкции играет депонирование в патологическом очаге ферментативного высокотоксичного экссудата, что делает необходимым его диагностику на раннем этапе заболевания Принцип разделения больных по темпам прогрессирования панкреонекроза, в основе которого лежит депонирование экссудата в забрюшинных клетчаточных пространствах, на абортивные и прогрессирующие формы, предложен В Б Краснороговым еще в 1990 году

Мы применили дифференцированный подход в диагностике и лечении прогредиентных и абортивных форм панкреонекроза (табл 1)

Таблица 1

Распределение больных панкреонекрозом по формам и количеству леталь-

Форма панкреонекроза Число больных % Умершие

Прогредиентная молниеносная 6 3,2 6

прогрессирующая 69 36,7 21

Абортивная инфицированная 58 30,8 -

стерильная 55 29,3 -

Всего 188 100 27

У больных с прогредиентными формами панкреонекроза независимо от фазы заболевания отмечалась высокая летальность, а в 94,2% отмечались

гнойно-септические осложнения Различные формы панкреонекроза на основании клинических данных, данных компьютерной томографии и ультразвукового исследования отличались между собой объемом поражения поджелудочной железы и клетчаточных пространств.

Всем больным для диагностики острого панкреатита, кроме общепринятых лабораторных исследований, осуществлялась оценка тяжести состояния по шкале АРАСНЕ-2, ультразвуковое исследование и компьютерная томография

Ультразвуковые исследования выполнялись на сканере SSD-4000 фирмы «Aloka» (Япония) конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц Ультразвуковой метод исследования являлся скрининговым исследованием у всех пациентов с клиническими проявлениями острого панкреатита Результаты со-нографии проанализированы у 61 больного с отечной формой и 167 пациентов с панкреонекрозом.

Первым этапом проводилось ультразвуковое исследование в В-режиме, вторым этапом - исследование кровотока в артериях, участвующих в кровоснабжении поджелудочной железы с привлечением импульсноволновой доп-плерографии (PW), цветового допплеровского картирования (CD), энергетической допплерографии Уровни расположения контрольного объема для получения допплеровского спектра указаны на схеме кровоснабжения поджелудочной железы (рис. 2) При выполнении импульсноволновой допплерографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты на 1-3, 4-6, 7-10 сутки заболевания, оценивали следующие параметры кровотока пиковую систолическую скорость кровотока (Vps), конечную диастолическую скорость кровотока (Ved), индекс резистентности (IR) Данное исследование было выполнено 116 больным с острым панкреатитом и 30 пациентам контрольной группы, не страдающим заболеваниями гепатопанкреатодуоде-налыюй зоны

Рис. 2. Схема кровоснабжения поджелудочной железы и уровни расположения контрольного объема для получения допгшеровского спектра: 1- аорта; 2-чревный ствол; 3-обшая печеночная артерия; 4- желудочно-двенадцатиперегнав артерия; 5- верхняя брыжеечная артерия; 6- селезеночная артерия; 7-верхняя передняя поджелудочн о-двенадцати перегнав артерия; 8- верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия.

Компьютерная томография проводилась на аппаратах Somatom AR.SP фирмы «Siemens» {Германия) и СТ-тах фирмы «General Elcctric» (США) по стандартной методике и позволяла получить информацию об объеме некротических и инфильтрированных тканей при пан креонекрозе. Компьютерная томография выполнена всем больным с подозрением на панкреонекроз при поступлении, затем - в зависимости от стадии заболевания и целей диагностики. Результаты компьютерной томографии проанализированы у 106 больных.

Показатель АРАСНЕ-2 определялся у всех больных пан крео некрозом как сумма баллов А+В+С, где А - суммарный показатель острых физиологических изменений (APS), В - возрастной показатель, С - показатель хронических заболеваний.

Статистическую оценку полученных результатов начинали с проверки их на нормальность распределения по критерию Колмогорова-Смирнова, Так

как не все выборки соответствовали нормальному распределению, то нами было проведено сравнение средних показателей с помощью непараметрического U-теста по методу Манпа-Уиши [Стентон Гланц, 1999] Статистиче-скии анализ полученных данных проведен с использованием компьютерных программ SPSS и Statisüca, интегрированных в таблицы «Excel» Microsoft на компьютере IBM PC

Для выполнения пункционно-дренирующих вмешательств (ПДМ) под контролем УЗИ использовался адаптер к копвексному датчику, иглы типа Хиба и наборы Ившина ПДМ применялись в лечении 124 больных панкрео-пекрозом

Видеолапароскопический метод (BJIM) применяли в период первых 5-7 дней заболевания с лечебной целью при прогрессирующих формах панкрео-некроза BJIM выполнили у 23 больных панкреонекрозом под общим обезболиванием с использованием оборудования и инструментария фирмы «Karl Storz» (Германия)

Предложенный пами способ некрэктомии при помощи аппарата CUSA EXcel «Valleylab Inc » (США) применен у 9 пациентов, в основном, это были лица трудоспособного возраста, до 60 лет (77,7 %) Они достоверно не отличались от больных, оперированных другими способами по возрасту, полу, тяжести состояния, характеру сопутствующих заболеваний

Результаты исследования

При анализе результатов сканирования в B-режиме выявлены наиболее характерные эхографические признаки отечной и некротической форм острого панкреатита

У 35 больных (57,4%) интерстициальным панкреатитом эхографиче-ская картина поджелудочной железы не отличалась от общепризнанных нормальных параметров поджелудочной железы У 26 больных (42,6%) были отмечены один или несколько эхографических признаков огечной формы снижение эхогснности, равномерное увеличение размеров поджелудочной

железы, изменение четкости контуров поджелудочной железы В меньшей степени наблюдали изменения эхоструктуры в виде ее диффузной неоднородности При этом всегда сохранялась подвижность поджелудочной железы за счет передаточной пульсации и отсутствовали жидкостные скопления в свободной брюшной полости, плевральных синусах и забрюшинной клетчатке Такая эхографическая картина сохранялась первые 5-6 суток с последующей регрессией к 7-14 суткам.

У 114 больных (68,3%) эхографическая картина первых суток панкрео-некроза характеризовалась ультразвуковыми признаками отечной формы панкреатита Но уже со вторых суток заболевания отмечено значительное увеличение дорсо-вентральных размеров поджелудочной железы (табл 2)

Таблица 2

Размеры поджелудочной железы при остром панкреатите в зависимости от

сроков заболевания

Отдел железы N День от начала заболевания, форма острого панкреатита

1-3 4-6 7-14 25-30

Отек Некроз Отек Некроз Отек Некроз Некроз

головка 25,2 ±0 41 29 9 ±1 07 * 45 27 ±0 67 * 28 5 ±0 64 * 49 17 ±0 6 * 26 9 ±0 32 *** 48 7 ±0 59 * 35 5 ±047 *

тело 23,1 ±04 24,86 ±0,47 ** 40,5 ±0 43 * 24,3 ±0 37 *** 40,1 ±0 35 * 22,7 ±0 36 40,2 ±0.35 * 29,84 ±0 7 +

хвост 15,5 ±0 35 18 ±0,7 ** 30,8 ±0 3 * 16,5 ±0 39 *** 30,6 ±0 31 * 15,5 ±0 35 29,9 ±0 42 # 24,1 ±0 43 *

Примечания N - нормальные размеры отделов ПЖ, * - достоверность различий на уровне <0,001; ** - достоверность различий на уровне <0,005, *** -достоверность различий на уровне <0,05, ± статистическая ошибка средней арифметической

При панкреонекрозе увеличенные размеры поджелудочной железы сохранялись 2-3 недели, уменьшаясь к 25-30 дню заболевания, но не до нормальных величин Следует отметить, что в случаях крупноочагового некроза в одном из отделов поджелудочной железы, увеличение затрагивало все ее

отделы Увеличение дорсо-вентральных размеров поджелудочной железы выявили у 112 больных панкреонекрозом (67,1%)

Участки поджелудочной железы при панкреонекрозе имели разную эхогенность, поэтому этот фактор мы считали неспецифичным Наиболее существенными признаками панкреонекроза в первые 5 суток являлись визуализация гипоэхогенного «пятна» в проекции поджелудочной железы, либо выраженная неоднородность внутренней эхоструктуры на фоне значительного увеличения железы и нечеткости ее контура В сроки более 5 суток с момента заболевания происходила трансформация неоднородной эхоструктуры паренхимы поджелудочной железы в очаговые изменения Жидкостные скопления в сальниковой сумке, брюшной полости, плевральных полостях, ин-фильтративные изменения в забрюшинном пространстве всегда указывали на деструктивный характер панкреатита

Наиболее трудным являлся вопрос диагностики момента наступления гнойных осложнений при панкреонекрозе Наиболее существенным соногра-фическим признаком абсцедирования было появление в зоне деструкции ги-поэхогенной зоны с гиперэхогенными линейными включениями и участками повышенной эхогенности по периферии зоны В таком случае для уточнения характера жидкостного содержимого выполняли пункцию этой зоны под контролем УЗИ Пунктат подвергался визуальной оценке, бактериоскопиче-скому и культуральному исследованиям, определению амилазной активности (табл 3) Следует отметить, что характер пунктата менялся с течением времени и соответствовал фазовому течению панкреонекроза В первые дни заболевания экссудат был однородным, различного цвета и прозрачности При прогрессирующих формах панкреонекроза геморрагический экссудат приобретал характер бурой, мутной и вязкой жидкости (гнойно-геморрагической) в сроки 7-15 суток заболевания Для гнойно-геморрагического и гнойного экссудата была характерна бактериальная обсемененность Гнойный экссудат всегда определялся в поздние сроки заболевания

Таблица 3

Зависимость характера экссудата от сроков заболевания_

Макроскопическая оценка пунктата Количество пункций в разпые сроки заболевания Наличие бактерий

1-3 сутки 4-6 сутки 7-10 супси 11-15 сутки > 15 суток Абс %

серозный 5 7 5 2

серозно-геморрагический 10 43 23 3

геморрагический 5 31 7 5 11,6

гаошю-геморрагический 22 12 3 19 51,4

гнойный 68 53 77,9

В таблице 4 представлены результаты импульсноволновой допплеро-графии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты у 30 пациентов контрольной группы, не страдающих заболеваниями гепатопанкрекато-дуоденальной зоны

Таблица 4

Количественные показатели кровотока в Р\¥ - режиме у лиц контрольной _ группы (п=30)_

Показатели кровотока Исследуемый сосуд

Tr cehacus а hepatica com. а lienalis а mesentenca supenor

Vps, см/сек макс (тах ) 137 91 96 155

мин (nun ) 93 55 47 81

сред (М) 111 5±27 74 6 ± 1 65 67 3 ± 1 57 115 ±40

Ved, см/сек макс (тах ) 46 27 36 24

мин (min ) 27 15 16 9

сред (М) 36 3 ± 0 82 21 7±058 24 5 ± 0 59 17 ±076

IR макс (тах ) 071 0 78 0 70 0 90

мин (min ) 063 0 66 0 60 0 80

сред (М) 0 67 ± 0 005 0 71 ±0006 0 63 ± 0 005 0 85 ±0 007

Примечения макс - максимальное значение, мин - минимальноезначение, сред - среднее арифметическое значение (М), ± стандартная ошибка средней арифметической

Большое значение в визуализации сосудистых структур имел режим цветового допплеровского картирования, позволивший дифференцировать непарные висцеральные ветви брюшного отдела аорты при ухудшении качества эхографической картины, обусловленной отеком паренхимы железы и парапанкреатической клетчатки Наглядно изменения кровотока в 1-3, 4-6, 7-

10 сутки заболевания отражает Ш. в исследуемых сосудах при различных формах острого панкреатита (рис.3-5).

ютггропьная ртнай ферма абэргивнак фор«! мрчтрессмр^тчщя фулмшчитивя ifoprtfl

Btr.celiacus 0a.heoatfca com. ffla./ienafrs Qa.mes. superior Рис. 3. Средние значения индекса резистентности различных форм острого панкреатита в 1-3 сутки заболевания

шнгролыдо групп« отечная форма чбортиеная ферма прогрессирующая фупминантмая форна

фориа

Str.celiacus EJa.beoatica com. UJa.lienalis □ a,mes. superior Рис. 4. Средние значения индекса резистентности различных форм острого панкреатита в 4-6 сутки заболевания

о,«- ■

XDH'ponbHSft ФУ ПГ1Й J&jpTHFlKart t^jpMЛ прирсссиру Цв^ма

Ш tr.celiacus Sa.hepatica com. (I a.lienalis □ a.mes. superior

Рис. 5. Средние значения индекса резистентности различных форм острого панкреатита в 7-10 сутки заболевания

У большинства пациентов отечной формой острого панкреатита при сравнении количественных показателей кровотока с нормой различий сред-

них величин выявлено не было Исключение составили: повышение 1Я и Урэ в 1-3 сутки заболевания в чревном стволе, общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артериях (р<0,001), повышение Уес! в 1-3 сутки заболевания в общей печеночной и селезеночной артериях (р<0,001)

Начиная уже со 2-х суток, вышеуказанные изменения претерпевали обратное развитие и на 7-е и последующие сутки, достоверных различий в сравнении с нормой не наблюдалось

У пациентов с панкреонекрозом при исследовании допплерографиче-ских показателей отмечены стабильно повышенные средние показатели УрБ и ГО в сравнении с нормой во всех изучаемых сосудах в 1-6 сутки от начала заболевания (р<0,001) Повышение Уес1 было в общей печеночной артерии, селезеночной артерии и верхней брыжеечной артерии также в 1-6 сутки с момента заболевания (р<0,001) Высокие показатели Урв и П1 в 1-3 сутки от начала заболевания у подавляющего большинства пациентов либо оставались стабильно высокими, либо отмечалась тенденция к увеличению их значений в 4-6 сутки от начала панкреонекроза При динамической допплерографии наиболее значимым прогностическим критерием развития прогредиентных форм панкреонекроза было стабильное повышение в 1-6 сутки заболевания средних показателей УрБ печеночной и селезеночной артерий в 2-2,4 раза и Же 1,2 раза Наибольшие значения ГО. и Урэ отмечены среди больных молниеносной формой заболевания. При сравнении прогредиентной и фульми-нантной форм панкреонекроза достоверно отличались лишь показатели Урз и ГО селезеночной артерии в 1-6 сутки заболевания (р<0,001) Эти данные дают основание для выделения различных по тяжести и, следовательно, по прогнозу клинических форм заболевания

У больных острым панкреатитом результаты импульсноволновой допплерографии сосудов, участвующих в кровоснабжении поджелудочной железы, показали значимость этого метода в дифференциальной диагностике отечной и деструктивных форм острого панкреатита, а также в прогнозировании течения острого панкреатита уже в первые несколько суток с момента

начала заболевания Регистрируемые изменения кровотока свидетельствовали о значительной реактивной гиперемии, являющейся компенсаторной реакцией на имеющуюся ишемию поджелудочной железы и позволяли достоверно дифференцировать на ранней стадии некротическую форму панкреатита от отечной и выделить наиболее сложную группу больных с прогредиент-ными формами панкреонекроза

По данным наших исследований, чувствительность метода - 93%, специфичность - 97%, точность - 94%

Анализ результатов компьютерной томографии при остром панкреатите представлен в таблице 5

Таблица 5

КТ-семиотика панкреонекроза в асептическую фазу_

КТ-признаки Фо эма панкреонекроза

Абортивная Прогрессирующая Фульми-нантная

Абс. % Абс % Абс %

увеличение размеров поджелудочной железы 40 86,9 54 100 6 100

снижение плотности 42 91,3 54 100 6 100

нечеткость контуров 39 84,4 44 81,5 6 100

наличие очаговых изменений <5-10 мм 27 58,7 8 14,8 - -

10-20 мм 19 41,3 32 59,3 2 33,3

> 20 мм - - 14 25,9 4 66,6

оментобурсит 40 86,9 43 79,6 4 66,6

плеврит 23 50 44 81,5 6 100

ферментативный перитонит - - 5 9,3 3 50

забрюшинная флегмона слева - - 39 72,2 - -

справа - - 4 7,4 - -

двусторонняя - - 11 20,4 6 100

Всего больных 46 54 6 100

Полученные данные отражают отличия прогредиентных форм панкреонекроза в виде крупноочаговых изменений в поджелудочной железе с развитием плеврита и выраженных экссудативных изменений в забрюшинной клетчатке и брюшной полости При госпитализации больного в первые 2-3 дня заболевания КТ-исследования делали с интервалом в 1-2 дня

17

При каждом КТ-исследовании мы вычисляли объем инфильтрированной клетчатки с последующим сравнением результатов между собой Увеличение объема инфильтрированной клетчатки с распространением воспаления на параколитическую клетчатку свидетельствовало о прогрессировании панкреонекроза, отсутствие такового увеличения свидетельствовало об абортивном течении панкреонекроза

При выполнении компьютерной томографии в первые 36 часов острого панкреатита велика вероятность ложноотрицательного заключения в отношении панкреонекроза. В этот период визуализировалась увеличенная во всех отделах, однородная гиподенсная поджелудочная железа с нечетким контуром и гиподенсная парапанкреатическая клетчатка небольшого объема Как оказалось, в первые 36 часов заболевания, КТ-картина неспецифична и одинаково характерна как для отечной формы панкреатита, так и для начальных проявлений тяжелого панкреонекроза Вероятно, по этой причине, в наших исследованиях было допущено 4 ложноотрицательных заключения панкреонекроза

Начиная со второй недели заболевания, основной целью КТ было выявление признаков нагноения поджелудочной железы и парапанкреатической жировой клетчатки По прошествии 7-10 дней заболевания КТ делали с интервалом в 5-7 дней, используя КТ с контрастным усилением В это время большое значение придавали изменению денситометрической плотности жидкостных скоплений Увеличение их плотности в два и более раз по сравнению с исходным значением расценивали как существенный признак на-гноительного процесса Данная закономерность подтверждена результатами диагностических пункций этих жидкостных скоплений под контролем УЗИ или КТ (таблица 6)

После операции роль КТ возрастала в связи со снижением диагностических возможностей УЗИ в послеоперационном периоде Компьютерно-томографическое исследование, выполненное в послеоперационном периоде, позволило выявить 7 случаев неадекватного дренирования, что послужило

обоснованием релапаротомии При положительной динамике и адекватном дренировании последующие КТ выполняли по показаниям

Таблица 6

Зависимость характера жидкостного скопления при панкреонекрозе от ден-_ситометрических показателей КТ_

Характер выпота при пункции Количество выполненных пункций

Первая КТ оценка жидкостного скопления (10-30 едН) Вторая КТ оценка жидкостного скопления (35-60 ед Н)

серозно- геморрагический 21

геморрагический 5

гнойно-геморрагический 24

гнойный 2

всего 26 26

Положительный результат бактериологического посева 14

Результаты наших исследований свидетельствуют о высокой эффективности КТ, при этом чувствительность метода составила - 100% , специфичность - 96%, диагностическая точность - 98%

Тяжесть состояния больного панкреонекрозом оценивали по шкале АРАСНЕ-2 Анализ количества баллов и прогноз осуществляли с помощью компьютерной программы «АРАСНЕ-2» путем занесения в нее клинико-лабораторных показателей и данных объективного исследования, при этом подсчет велся автоматически, а вся процедура занимала не более 5 мин

Уровень интегральных оценок при панкреонекрозе был не ниже 6 баллов Несмотря на различие первичных оценок средних интегральных показателей по шкале АРАСНЕ-2 среди больных с абортивной и прогредиентной формами панкреонекроза, в 130 случаях (69%) отмечена концентрация колебаний оценок между 10 и 14 баллами При поступлении, даже у большинства самых тяжелых больных с молниеносной формой заболевания, тяжесть со-

стояния, оцененная в 12 баллов, была наиболее частой. Динамика изменений тяжести состояния больных панкреонекрозом по шкале АРАСНЕ-2 отображена на рисунках 6-7.

I

5 15

* 10 5

1

10 12 14 16

18 20 22 24 26 28 30 32 Баллы гк> АрасЬв-2

34 36 38 |

| Мопнионоснзя | [ Прогрессирующая ^ ШртнонФ инфицированная | ] Абортивная стерильная

Рис. 6. Диаграмма распределения оценок по баллам различных форм пан-креонекроза по шкапе АРАСНЕ-2 при поступлении

Г~1_

Молниеносная ^^ Прогресс и рукнцая Абортивная инфицирования* | | Абортивная стерильная

Рис. 7. Диаграмма балльной динамической оценки различных форм пан-креонекроза по шкале АРАСНЕ-2

При динамическом исследовании степени тяжести панкреонекроза отмечены следующие тенденции

1 При молниеносной форме панкреонекроза исходный уровень баллов по шкале АРАСНЕ-2 был не ниже 12 баллов, а при последующей оценке через 1-2 суток уровень баллов по шкале превышал исходный как минимум в 1,7-2 раза

2 При стерильном панкреонекрозе через 3-4 суток отмечено снижение, либо постоянство баллов по сравнению с исходными значениями.

3 При абортивном инфицированном панкреонекрозе отмечено незначительное повышение и понижение баллов

4. При прогрессирующих формах отмечено постепенное стойкое нарастание баллов, лишь у 5% больных отмечено сначала понижение, а затем повышение баллов

Исследование зависимости исхода заболевания от пола, возраста, анамнестических данных, физикальных данных и симптомов больных пан-креонекрозом, мы осуществляли по следующей схеме, построение таблиц сопряженности, сравнение средних значений исследуемых параметров между группами выживших и умерших, построение математической модели для прогнозирования исхода по вышеперечисленным данным Все расчёты были произведены в программе для обработки статистической информации SPSS Всего исследовано 26 параметров у 85 больных панкреонекрозом на 5-6 день заболевания В исследование не вошли пациенты с молниеносной формой заболевания

Среди больных с математическим параметром «пальпируемый в эпига-стрии инфильтрат» не наблюдалось летальных исходов, в связи с чем, он был исключен из дальнейшего анализа В нашем исследовании отсутствовали или были крайне редки следующие симптомы- отсутствие боли, боль в правом или левом подреберьях, отсутствие рвоты или наличие рвоты более 15 раз в

сутки, температурная реакция более 39°С В связи с этим, исследование влияния этих симптомов по имеющимся данным было невозможно

Затем было проведено сравнение средних значений 26 исследуемых параметров между группами выживших и умерших Нами были учтено, что все исходные факторы (кроме возраста) являются либо дихотомическими, либо порядковыми, поэтому сравнение средних значений исследуемых параметров было проведено с помощью и-критерия Манна-Уитни (непараметрический тест) Результат представлен в таблице 7

Таблица 7

Значимость различий средних величин исследуемых параметров между груп-

№№ Статистический параметр Асимптотическая значимость (двухсторонняя) Примечание

1 пол 0,414

2 возраст 0,000 ***

3 злоупогребление алкоголем 0,106

4 наличие ЖКБ 0,117

5 телосложение 0,333

6 болевой синдром (интенсивность) 0,027 *

7 болевой синдром (боль в левом подреберье) 0,415

8 ботевой синдром (боль в эпигастрии) 0,287

9 бочевой синдром (боль с иррадиацией в спину) 0,343

10 болевой синлром (боль в правом подреберье) 0,081

11 рвота 0,022 *

12 температура 0,104

13 частота сердечных сокращений 0,256

14 артериальное давление 0,936

15 цвет кожных покровов 0,025 *

16 сухость слизистых и кожных покровов 0,000 ***

17 парез кишечника 0,014 *

18 болезненность при пальпации в эпигастрил 0,417

1У болезнешгость при пальпации в левом подреберье 0,851

20 бо гезненносгь при пальпации в правом подреберье 0,829

21 напряжение мышц передней брюшной стенки 0,010 **

22 напряжение поясничных мышц 0,638

23 стул 0,005 **

24 симптом Щеткина 0,083

25 патытируечый инфильтрат в эпигастрии 0,004 **

26 энцефалопатия 0,404

Примечапие * - этот параметр у выживших и умерших различается на уровне значимости 0,05,** - этот параметр у выживших и умерших различается па уровне значимости 0,01, *** - этот параметр у выживших и умерших различается па }ровне значимости 0,001

Из таблицы 7 следует, что у выживших и умерших значимо различаются следующие параметры возраст (в годах), болевой синдром (интенсивность 0 - нет, 1 — тяжесть в эпигастрии, 2 - тупые боли, 4 - острые боли), рвота, цвет кожных покровов (-1 - бледный, 0 - обычной окраски, 1 - желтушный), сухость слизистых и кожных покровов (0 - нет, 1 - сухие), парез кишечника (0- отсутствует, 1- выражен, 2- прогрессирует), напряжение мышц передней брюшной стенки (0 - нет, 1 - да), стул (-1 - задержка стула и газов, 0 - норма, 1 - частый жидкий стул), пальпируемый инфильтрат в эпигастрии (0 - нет, 1 - да)

Следующим этапом было построение прогностической математической модели Зависимая величина (исход) является дихотомической (те может принимать только два различных значения), поэтому выбрана математическая модель бинарной логистической регрессии Предстояло найти ответ на вопрос, «какое влияние на вероятность выживания оказывают отобранные переменные9»

При помощи бинарной логистической регрессии рассчитали вероятность наступления события «выживет» в зависимости от значений независимых переменных Вероятность наступления события для некоторого случая (пациента) рассчитывалась по формуле

где г = Ь{ X] + Ь2 Х2+ + Ьа Х„+ а, X, - значения независимых переменных, Ь,— коэффициенты, расчет которых является задачей бинарной логистической регрессии, а - некоторая константа, е = 2,71 (неперово число)

При значешмх р менее 0,5 предполагается, что событие не наступит, в противном случае предполагается наступление события

Пошаговым методом были отобраны наиболее значимые параметры для использования в уравнении бинарной логистической регрессии В таблице 8 представлены сами коэффициенты бинарной логистической регрессии, а также их стандартные ошибки и уровни значимости отобранных параметров Проверка значимости отличия коэффициентов от нуля, проводилась при по-

мощи статистики Вальда Из таблицы следует, что коэффициенты для интенсивности боли, рвоты, пареза кишечника, напряжеши мышц брюшной стенки и стула все равно не являются значимыми

Таблица 8

Коэффициенты переменных в уравнении бинарной логистической рег-_рессии, с использованием всех значимых параметров_

Параметры ь, Стандартная ошибка Значимость

возраст -0,0881 0,032 0,006

сила боли 0,5944 0,552 0,281

рвота -0,2041 0,122 0,095

цвет кожных покровов 2,0851 0,912 0,022

сухость кожных покровов -2,8600 1,202 0,017

парез кишечника 0,4984 0,893 0,577

напряжение брюшной стенки -1,4659 0,893 0,101

стул 0,0198 1,002 0,984

константа 7,1189 2,576 0,006

Окончательный прогноз оправдался для 71,4 % умерших пациентов и для 93,2 % выздоровевших. По данным нашего исследования для получения прогноза исхода панкреонекроза имеют значение следующие параметры пальпируемый инфильтрат в эпигастрии (0 - нет, 1 — да), цвет кожных покровов (-1 - бледный, 0 - обычной окраски, 1 - желтушный), возраст (в годах), сухость кожных покровов (0 — нет, 1 - сухость) и напряжение мышц передней брюшной стенки (0 - нет, 1 - да) Если присутствует пальпируемый инфильтрат в эпигастрии, то в этом случае сразу прогнозируется выживание пациента В остальных случаях необходимо выполнить следующий рассчет

г = -0,07659 В + 1,56048 Ц - 1,88524-С - 1,45956 Б + 7,26721, где В - возраст (в годах), Ц - цвет кожных покровов (-1 - бледный, 0 - обычной окраски, 1 - желтушный), С - сухость кожных покровов (0 — нет, 1 - сухость), Б - напряжение мышц передней брюшной стенки (0 - нет, 1 - да) 1

р =-— - вероятность исхода для пациента.

Если р < 0,5, то можно предположить летальный исход, р > 0,5 - благоприятный исход

По этим результатам нами составлен алгоритм в программе Excel for Windows, который после введения исходных данных предлагает варианты прогноза заболевания Данные математические исследования не являются основополагающими, но при определенных обстоятельствах их совокупность может служить дополнением в прогнозе заболевания

В большинстве случаев лечение острого деструктивного панкреатита напоминает «выращивание» в больничных условиях распространенного гнойно-септического воспаления, оперативное вмешательство при котором не всегда помогает больному В наших исследованиях отсутствие летальности среди больных с абортивными формами панкреонекроза свидетельствует об адекватности общепринятой тактики оперирования при доказанной пан-креатит-ассоциированной инфекции В то же время, высокая летальность при этой тактике среди больных с прогредиентными формами панкреонекроза не могла удовлетворять (летальность за период 1995-2002гг - 46,8%) С 2002г мы изменили хирургическую тактику, что отразилось на результатах лечения (табл 9)

Таблица 9

Результаты лечения больных с прогредиентными формами панкреонекроза

Периоды Формы панкреонекроза Количество Летальность Количество релапаротомий Средний койко-день

Абс %

19952002 гг фульминантная форма 3 3 100 - 4

прогрессирующая форма 32 15 46,8 21 78,8 ± 10,4

20022006 гг фульминантная форма 3 3 100 - 3

прогрессирующая форма 37 6 16,2 6 68,9 ± 5,35

Больных с фульминантной формой панкреонекроза всегда оперировали в связи с неэффективностью консервативной терапии и развитием полиор-

ганной недостаточности Тактика лечения 32 больных с прогрессирующей формой заболевания в 1995-2002гг характеризовалась выжидательной позицией и выполнением операций при развитии панкреатит-ассоциированных инфекций Анализ результатов лечения показал, что больные с прогрессирующими формами панкреонекроза характеризовались тяжелым клиническим течением, выраженными альтеративными изменениями в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке и их инфицированием у 30 больных (93,8% случаев). Операция часто усугубляла состояние пациента и у 6 больных (18,75%) именно после такого вмешательства наступила смерть при явлениях септического шока

В период 2002-2006гг. по результатам комплексной оценки больных за период первых 5-7 суток заболевания, были выделено 37 больных с прогрессирующей формой панкреонекроза, у которых применена активная хирургическая тактика до развития панкреатит-ассоциированных инфекций Ежедневно оценивая тяжесть состояния больных по шкале АРАСНЕ-2 за период первых дней заболевания, мы выделили группу больных, резистентных к проводимому лечению Эти данные в сочетании с результатами комплексной лучевой диагностики, свидетельствующей о прогрессирующей форме панкреонекроза, служили показанием к раннему видеолапароскопическому вмешательству или люмботомии, несмотря на асептический характер воспалительного процесса

Основными задачами оперативного вмешательства в фазу, когда некроз асептичен и нет четкой демаркации девитализированных тканей, были

• дренирование зон скоплений высокотоксичного экссудата,

• прерывание дальнейшего распространения некротически-воспалительного процесса по клетчаточным пространствам путем его дренирования и разобщения характерных путей забрюшинного распространения

В конечном итоге мы добивались уменьшения площади и объема инфицированных тканей Приоритет в осуществлении такого дренирования от-

давали малотравматичным способам видеолапароскопической методике, либо люмботомическому вскрытию параколитических флегмон

Лечение больных с прогрессирующими формами панкреонекроза проходило в один или два, а иногда три этапа 1 этап - малотравматичное вмешательство в асептическую фазу, 2 этап - лапаротомия при присоединении пан-креатит-ассоциированных инфекций с целью некрсеквестрэктомии, 3 этап -лапаротомия по поводу возникшего осложнения При этом лечение всех пациентов осуществляли закрытым способом с применением технологии сквозного дренирования

Данная тактика хирургического лечения способствовала наибольшей активности самого пациента и поэтапному решению возникающих при пан-креонекрозе задач Дифференцированный подход к тактике лечения в асептический период панкреонекроза позволил более гибко применять оперативный метод, выбирать момент его выполнения, руководствуясь не формальными сроками, а исходя из четких прогностических диагностических критериев за период первых 5-7 суток развития панкреонекроза

Длительность лечения прогрессирующих форм панкреонекроза среди выздоровевших больных за период 1995-2002 гг. составила от 35 до 146 дней, соответственно за период 2002-2006 гг продолжительность лечения была от 31 до 110 дней, средний показатель койко-дня уменьшился с 78,8 до 68,9 Таким образом, применение активной и максимально щадящей хирургической тактики у больных прогрессирующей формой панкреонекроза позволило снизить летальность с 46,8% до 16,2%

Пункционно-дренирующие вмешательства (ПДМ) под контролем УЗИ или КТ применялись нами у 124 больных в обе фазы панкреонекроза с лечебно-диагностической целью по поводу оментобурсита, ферментативного перитонита, панкреатогенных абсцессов, скоплений жидкости в забрюшин-ном пространстве В начале освоения методики пункции сальниковой сумки осуществлялись через желудок, при этом каких-либо осложнений в виде перитонита или кровотечения не отмечено Такой доступ не позволял устанав-

ливать дренажи крупного калибра и применялся чаще для однократных игольных пункций В дальнейшем использована методика дренирования сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку и малый сальник Пункционное дренирование проводилось либо путем многократных пункций (51 случай), либо установки постоянных дренажей (62 случая), в 11 наблюдениях использовалась комбинация обоих методов. Наши данные о применении ПДМ в лечении различных форм панкреонекроза представлены в таблице 10.

Таблица 10

Пункционно-дренирующие методы лечения различных форм панкреонекроза

Формы панкреонекроза Лечение с использованием ПДМ Всего

ПДМ ПДМ + Операция

Прогре-диентная молниеносная

прогрессирующая 1 31 32

Абортивная инфицированная 25 21 46

стерильная 43 3 46

всего 69 55 124

Из таблицы видно, что у 69 больных (55,6%) ПДМ явились единственным хирургическим методом лечения панкреонекроза, а в 55 случаях (44,4%) предшествовали оперативным вмешательствам Анализируя все случаи успешного лечения ПДМ, мы пришли к выводу, что их объединяет локализо-ванность воспалительного процесса пределами поджелудочной железы и сальниковой сумки Локализованность процесса по характеру течения соответствовала абортивной форме заболевания с объемом некроза поджелудочной железы менее 30%.

В фазу асептического воспаления токсичный экссудат обладает хорошей текучестью и не требует установки крупнокалиберных дренажей Следует признать эффективным дренирование сальниковой сумки при оментобур-сите и малого таза при ферментативном перитоните путем установки дренажей малого диаметра

В фазу гнойного воспаления ПДМ применяли для лечения панкреато-генных абсцессов При этом в сальниковую сумку через связочный аппарат желудка устанавливали два дренажа для проведения проточно-аспирационного дренирования (приоритетная справка 26 10 2006 г, заявка на патент №2006137864/14)

Результаты ПДМ при лечении панкреатогенных абсцессов представлены в таблице 11

Таблица 11

Эффективность ПДМ при панкреатогенных абсцессах _

Методы хирургиче- Всего

Факторы, характери- ских вмешательств Итого

зующие абсцессы ПДМ ПДМ + Абс %

лапаротомия

до 3 см 8 8 16 34,8

разме- 3 - 5 см 5 5 10 21,7 46

ры 5-10 см 9 2 11 23,9

> 10 см 3 6 9 19,6

сек- отсутствие или до 1 см 24 - 24 52,2 46

вестры 1 - 3 см 1 21 12 26

>3 см - - 12 26

головка 11 3 17 37

лока- тело и хвост 14 8 19 41,3

лиза- поддиафраг- - 4 4 8,7 46

ция мальная

забрюшинная - 6 6 13

количество 1 25 12 37 80,4

ДО 3-х - 7 7 15,2 46

>3-х - 2 2 4,4

всего (абсолютные цифры) 25 21 46 100

Эффективность ПДМ не зависела от размеров абсцесса Решающую роль играли такие факторы, как величина лежащих в полости абсцесса секвестров, локализация абсцессов и их количество На длительность дренирования размеры абсцессов существенного влияния не оказывали При наличии сообщения полости абсцесса с главным панкреатическим протоком выполняли крупнокалиберное дренирование с целью формирования наружного пан-

29

креатического свища и последующей реконструктивной операции после стихания острых воспалительных явлений При сообщении полости абсцесса с полым органом выполняли операции, выключающие пассаж по участку органа, несущего свищ

ПДМ под контролем эхографии играли значительную роль в контроле течения воспалительного процесса и его лечения При прогрессирующих формах панкреонекроза ПДМ явились первым этапом в хирургическом лечении панкреонекроза В фазу гнойных осложнений ПДМ применимы при пан-креатогенных абсцессах, однако при наличии множественных абсцессов, локализации их вне сальниковой сумки, наличии крупных секвестров считаем необходимым с самого начала отказаться от лечения ПДМ в пользу лапаро-томии

Для выполнения видеолапароскопической методики (ВЛМ) разработана карта осмотра брюшной полости, на данных которой основывался алгоритм действий хирурга Последовательность осмотра продиктована необходимостью осмотра областей, именуемых путями распространения высокотоксичного экссудата при прогрессирующей форме панкреонекроза

1 зона осмотра - малый сальник под левой долей печени, через который осматривают участки верхнего края поджелудочной железы

2 зона осмотра - правое супраколитическое и парадуоденальное за-брюшинные пространства, желчный пузырь. Для удобства выполнения манипуляций операционный стол поворачивали влево и вниз При наличии отека в этой зоне выполняли вскрытие брюшины на границе с корнем брыжейки поперечно-ободочной кишки и двенадцатиперстной кишкой, мобилизовали печеночный угол ободочной кишки и двенадцатиперстную кишку и устанавливали дренажи в ретродуоденальную зону При необходимости выполняется холецистэктомия или наружное дренирование желчевыводящих путей

3 зона осмотра - корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и брыжейка тонкой кишки При наличии инфильтративных изменений вскрытие

инфильтрированных брыжеек производили на последующем 5-м этапе со стороны сальниковой сумки

4 зона осмотра - левое забрюшинное ретроколитическое пространство Для удобства выполнения манипуляций операционный стол поворачивали вправо и вниз При наличии имбибиции и стеатонекрозов этой зоны выполняли мобилизацию селезеночного угла ободочной кишки, разделяли ободоч-но-диафрагмальную связку и вскрывали левое ретроколитическое пространство В некоторых случаях требовалась дополнительная мобилизация нижней части селезеночно-диафрагмальной связки

5 зона осмотра - сальниковая сумка и поджелудочная железа В бессосудистой зоне у нижнего края хвоста поджелудочной железы рассекали же-лудочно-селезеночную связку и вскрывали полость сальниковой сумки После удаления экссудата выполняли абдоминизацию хвоста и тела поджелудочной железы с целью разобщения ретроперитонеальных путей распространения экссудата от пораженной поджелудочной железы Затем устанавливали цельные сквозные дренажи при помощи специально разработанного зажима (патент на полезную модель №37617 от 10 05 2004г) Дополнительно через левую поясничную область в ретропанкреатическую часть и левое па-раколитическое пространство устанавливали двухпросветные дренажи Эффективность проводимых нами лечебных мероприятий подтверждена в работах других авторов [Елизаровский С И , 1976, Шалимов А А и соавт ,1978, Гагушин В.А , Лазарев В М, 1985] Завершали операцию установкой дренажа в малый таз после удаления экссудата При таком алгоритме ВЛМ сальниковая сумка и брюшная полость были эффективно дренированы с использованием лаважа сальниковой сумки

На видеолапароскопическую методику вскрытия сальниковой сумки через левое забрюшинное пространство получен патент № 2240055 от 20 11 2004г. Данная методика основана на упреждающей, патогенетически обоснованной тактике, которая позволяет решать главную проблему панкре-онекроза - профилактическое лечение парапанкреатита

Лапароскопические вмешательства проведены нами у 23 больных пан-креонекрозом (табл 12 ). В JIM была окончательным видом лечения панкрео-некроза у 12 пациентов, у 11 больных явилась первым этапом перед лапаро-томией и некрсеквестрэктомией

Таблица 12

Частота применения ВЛМ при лечении различных форм панкреонекроза

Формы панкреонекроза Методы хирургических вмешательств Средний койко-день Всего

ВЛМ ВЛМ + операция

Прогредиент-ные молниеносная 2 3 2

прогрессирующая 7 11 53,9±4,85 18

Абортивные инфицированная -

стерильная 3 32±1,74 3

всего 12 11 23

Тяжесть больных, у которых ВЛМ была единственным видом хирургического вмешательства, за исключением молниеносной формы заболевания, при оценке по шкале АРАСНЕ-2 не превышала 14 баллов, при динамическом измерении после дренирования была стабильной с постепенной тенденцией к снижению При этом у 3 больных наступило инфицирование панкреонекроза Среди больных панкреонекрозом, у которых ВЛМ явилась первым этапом хирургического лечения, наблюдалось увеличение баллов шкалы АРАСНЕ-2 в динамике после лапароскопического дренирования У всех этих больных развились инфекционные осложнения, потребовавшие лапаротомии и секвестрэктомии К моменту лапаротомии у 8 (72,7%) из 11 пациентов удалось предотвратить дальнейшее прогрессирование парапанкреатита и локализовать процесс, у 3 больных отмечено прогрессирование парапанкреатита в корень брыжейки поперечно-ободочной кишки

Применение ВЛМ дало лучшие результаты лечения в сравнении с традиционными вмешательствами, выражающееся в снижении инфекционных осложнений И уменьшении среднего койко-дня.

Для длительного адекватного дренирования сальниковой сумки и левого забрюшинного пространства при панкреонекрозе, нами предложена технология сквозного управляемого дренирования, обеспечивающая адекватный отток раневого отделяемого из гнойно-некротического очага на протяжении всего срока лечения закрытым способом (патент №2243386 от 10.12.2004 г.), применяемая при ВЛМ или лапаротомии.

Лапаротомный способ осуществляли следующим образом: выполняли верхнесрединное чревосечение, затем п>тем рассечения желуд очко-ободочной связки вскрывали сальниковую сумку, удаляли свободно лежащие секвестры. Затем выполняли дигигоклазию хорошо оформленных некрозов и тупо (пальцами - на границе нижнего края хвоста поджелудочной железы) вскрывали некротически-измеяенное левое нараколитическое пространство, расслаивая его. После абдоминизации д и стальной части ПЖ в сальниковую сумку устанавливали цельные дренажные трубки (обычно 4-5), имеющие боковые отверстия в их средней части и выводили их через люмботомную рану слева (рис. 8).

Рис.8. Схема сквозного дренирования при пан к peo некрозе

Дм установки дренажных трубок использовали зажим собственней конструкции, оформленный патентом №2232035 от 10.06.2004г. Дренажи располагали таким образом, чтобы их боковые Перфорации дренировали зону воспалительных изменений. Часть трубок устанавливали вдоль нижнего края поджелудочной железы, а другую часть — вдоль верхнего края железы, обходя ее сзади. Же л у доч! ю-обо до ч ¡ г у» связку ушивали до дренажей. Сразу после окончания операции через дренажи осуществляли проточно-аспирационное дренирование. Ежедневно, во время перевязок, при помощи специального устройства (патент №2236263 от 20.09.2004г ), изображенного lía рисунке 9, восстанавливали проходимость дренажей.

Рис. 9. Устройство для профилактики неадекватного дренирования

Принцип действия этого устройства заключается в возможности поочередно поворачивать в кассете гильзы с фиксированными в них дренажными трубками, что приводит к смене положения перфора£ЦгоШ!Ых отверстий в средней части дренажей и препятствует их закупорке фибрином и некротическими тканями.

Данный вид дренирования выполнен 39 пациентам с прогрессирующими формами паикреонекроза, из них 20 - при ВЛМ и 19 - при лапаротомгш. У всех больных в воспалительный Процесс была вовлечена жировая клетчатка левой половины забрю шипи ого пространства. У 13 пациентов была деусто-

ронняя локализация флегмоны, потребовавшая дополнительного дренирования через правостороннюю люмботомию

Спектр оперативных вмешательств с использованием сквозного дренирования представлен в таблице 13

Таблица 13

Методы хирургического лечения прогрессирующих форм панкреонекроза за

период 2002-2006 гг

Формы панкреонекроза Методы хирургических вмешательств

ВЛМ ПДМ + лапарото-мия ВЛМ+ лапаротомия люмботомия + лапаротомия Всего

молниеносная 2 2+1*

прогрессирующая 7 14 11 5 37

всего 9 14 11 5 39+1*

Примечание * - консервативное лечение

Показаниями к лапаротомии считали 1) наличие инфицированного деструктивного панкреатита, 2) отсутствие эффекта проводимой интенсивной консервативной терапии и малотравматичных методов лечения (ПДМ, ВЛМ, люмботомии) По этим показаниям оперировано 30 пациентов, так как у 9 больных лапароскопическое вмешательство явилось окончательным методом хирургического лечения На момент операции инфицированный панкреонек-роз (по данным интраоперационного бактериологического исследования) выявлен у 29 больных (90,6%)

Учитывая адекватную эвакуацию раневого отделяемого по сквозным дренажам, релапаротомию не планировали, больных вели закрытым способом, а последующие операции проводили в редких случаях, по показаниям Сквозное управляемое дренирование явилось окончательным методом лечения у 33 (84,6%) больных По мере купирования воспалительного процесса постепенно уменьшали количество сквозных дренажей У 6 больных выполнены релапаротомии по поводу возникших осложнений. 3 пациентам вскрыты гнойники, находящиеся в отдалении от дренируемой зоны (подциафраг-

мальные абсцессы и абсцесс селезенки) У 2 больных сформировались толстокишечные свищи В одном случае свищ закрылся самостоятельно, в другом - излечен формированием трансверзостомы проксимальнее свища. Двум больным потребовались экстренные операции по поводу аррозивного кровотечения

Таким образом, применение данной технологии возможно при BJ1M и лапаротомии в обеих фазах прогрессирующих форм панкреонекроза и делаегг эффективным закрытый способ лечения Дополнительное дренирование требуется в случаях распространения воспалительного процесса на правое за-брюшинное пространство и при формировании отдаленных абсцессов (под-диафрагмальных и в селезенке)

Исследованиями ряда авторов [D W Rattner et el, 1992, W M Stemberg et al, 1996] выявлена следующая закономерность на 7-8 сутки течения панкреонекроза обычно проявляется демаркационная линия Следовательно, удаление некрозов уже возможно с этого времени, но из-за прочной фиксации некрозов на живых участках поджелудочной железы, имеются сложности с их удалением из-за опасности кровотечения

Для решения этой проблемы нами была предложена хирургическая технология, основанная на принципе ультразвуковой кавитации, заключающаяся в удалении несеквестрированных некротических тканей железы с помощью аппарата ультразвуковой дезинтеграции тканей CUSA EXcel При некрэкго-мии мы подобрали индивидуальные режимы работы аппарата для тканей разной плотности Подобная технология требует длительной кропотливой прецизионной работы на всех отделах поджелудочной железы Учитывали следующие характеристики

-аспирацию (отсос) 10 ступеней (от 10% до 100%) -ирригацию 10 ступеней (от 1 до 10 см3/мин) -амплитуду 10 ступеней (от 10% до 100%)

-тканевую селективность 5 ступеней (от стандартного значения (std) до +f+++)

При работе на некротически-измененных тканях высокой плотности, занимающих значительную площадь, мы устанавливали амплитуду колебаний от 70% до 90% с учетом режима тканевой селективности (++ или +++) Более низкие значения амплитуды (40%-60%) подбирали при работе на границе с жизнеспособными тканями поджелудочной железы и на ее сосудистых структурах Таким образом, мы устанавливали режимы, которые обладали более высокой тканевой избирательностью и позволили избежать повреждения живых тканей и крупных сосудов

При некрэктомии всегда имело место кровотечение из мелких межаци-нарных сосудов ПЖ С целью гемостаза мы использовали разнообразные приемы, включая биполярную электрокоагуляцию сосуда, обычное прошивание сосуда в ране атравматической иглой с шовным материалом 6-7(0), аргон-коагуляцию сосудов, либо, при выраженном капиллярном диффузном кровотечении из паренхимы железы накладывали гемостатическую пластину «тахокомб»

Сравнительная оценка некрэктомии при помощи аппарата ультразвуковой дезинтеграции CUSA EXcel и некрсеквестрэктомии при традиционной лапаротомии представлена в таблице 14

Таблица 14

Результаты операций с использованием аппарата CUSA EXcel

Вид оперативного вмешательства Число больных Число рела-паротомий Средний койко-день Число умерших больных

Абс %

традиционная секве-стрэктомия + диги-токпазия 21 6 73,5±4,8 5 23,8

некрэктомия с использованием аппарата CUSA EXcel 9 58,2 ±3,4 1 11

Лапаротомия в фазе асептического воспаления выполнена в 4 случаях, у 5 больных - в фазу инфицирования, при этом ни в одном случае свободно лежащих секвестров не выявлено Умерла одна пациентка У 2 больных в по-

слеоперационном периоде при ультразвуковом исследовании обнаруживались небольшие жидкостные скопления (до 7 см в диаметре), аспирирован-ные пункционным способом. Средний срок пребывания в стационаре после такой операции среди выздоровевших больных составил 58,2 суток

Несмотря на трудоемкость метода, применение дезинтегратора CUSA EXcel позволяет минимизировать травму живой паренхимы поджелудочной железы при наиболее радикальном удалении омертвевших тканей Кроме того, данная технология позволяет отказаться от программируемых релапаро-томий, а дальнейшие хирургические вмешательства выполнять по показаниям Из-за возможности удалять несеквестрированные ткани появился смысл в более ранних операциях, до развития гнойно-септических осложнений, что сказалось на результатах лечения быстрее улучшалось состояние пациентов, достигнута наименьшая летальность, отмечено относительно недолгое пребывание в клинике

ВЫВОДЫ

1. Прогнозированию развития деструктивных форм панкреатита на ранних стадиях болезни способствует комплексное ультразвуковое исследование, включающее исследование кровотока в непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты. Наиболее значимым прогностическим критерием развития прогредиентных форм панкреонекроза является стабильное повышение в 1-6 сутки заболевания средних показателей Vps печеночной и селезеночной артерий в 2 - 2,4 раза и IR в 1,2 раза Инвазивные диагностические вмешательства под контролем ультразвукового исследования позволяют получить данные для верификации стерильного или инфицированного экссудата при панкреонекрозе путем бактериоскопического и культурального исследования пунктата 2 Компьютерная томография, являясь высокоэффективным методом дифференциации форм панкреонекроза, определения объема девитали-зированных тканей, не позволяет в первые 36 часов заболевания отли-

чить отечную форму панкреатита от панкреонекроза В послеоперационном периоде компьютерная томография является эффективным методом мониторинга течения заболевания Достоверным компьютерно-томографическим признаком абсцедирования является повышение денситометрических показателей жидкостных скоплений более чем в два раза

3 Шкала АРАСНЕ-2 отражает тяжесть состояния больного при панкрео-некрозе, но при первичном измерении не указывает на его форму, однако, свидетельством фульминантной формы заболевания служит значительное увеличение баллов шкалы в 1,7-2 раза через 24-48 часов

4 Исход заболевания достоверно зависит от возраста больного и наличия пальпируемого на 6 сутки в эпигастрии инфильтрата, характеризующего абортивную форму панкреонекроза с благоприятным исходом Существенное значение также имеют симптомы, характеризующие цвет и состояние кожных покровов, напряжение мышц передней брюшной стенки

5 Эффективность пункционно-дренирующего метода (ПДМ) достигается за счет использования дифференцированной тактики в отношении жидкостных скоплений в различные фазы панкреонекроза В асептическую фазу панкреонекроза ПДМ эффективен при оментобурсите и ферментативном перитоните В фазу гнойных осложнений ПДМ показан при абсцессах в зоне сальниковой сумки и размерах секвестров до 1 см, но при наличии множественных абсцессов, локализации их вне зоны сальниковой сумки, наличии крупных секвестров ПДМ малоэффективен

6 Операцией выбора в асептическую фазу некротизирующего панкреатита ввиду малой травматичности является видеолапароскопическая методика вскрытия и дренирования парапанкреатических пространств и сальниковой сумки, с обеспечением их последующего лаважа

7 При лапаротомии по поводу панкреонекроза проведение сквозных дренажей через сальниковую сумку и забрюшинную клетчатку с возможностью регулярного изменения их положения в раневом канале или их замены обеспечивает адекватное дренирование гнойно-некротического очага на протяжении всего курса лечения Использование ультразвуковой технологии дезинтеграции тканей с помощью аппаратов типа «CUSA EXcel» позволяет наиболее полно удалить некротические ткани поджелудочной железы до границы их демаркации и при этом минимизировать травму жизнеспособных тканей

8 Тактика лечения прогрессирующего панкреонекроза должна носить опережающий характер с целью максимально возможного управления патологическим процессом и предупреждения неблагоприятных вариантов его развития

9 Оперативное лечение больных с прогрессирующим течением в асептическую фазу панкреонекроза направлено на прерывание дальнейшего распространения альтерации, локализацию воспалительного процесса в поджелудочной железе и снижение эндотоксикоза путем эвакуации высокотоксичного экссудата из забрюшинного пространства и брюшной полости

Практические рекомендации:

1. Комплексное ультразвуковое исследование с динамическим использованием импульсноволновой и цветовой допплерографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты может быть использовано в дифференциальной диагностике форм панкреонекроза (абортивной, прогрессирующей)

2. Для исключения возможных ошибок в выявлении панкреонекроза, компьютерную томографию у пациентов с острым панкреатитом следует выполнять не ранее 36 часов с момента начала заболевания С целью диагностики абсцессов следует учитывать динамическое по-

вышение денситометрической плотности жидкостных скоплений в 2 и более раз

Используя шкалу АРАСНЕ-2 можно прогнозировать развитие фуль-минантной формы панкреонекроза

Технология сквозного дренирования сальниковой сумки и забрю-шинного пространства может применяться при видеолапароскопическом и лапаротомном вмешательстве по поводу панкреонекроза и обеспечивать наиболее адекватный способ дренирования гнойно-некротического очага в течение длительного времени Наиболее полное удаление очагов некроза с минимальной травмой живых тканей поджелудочной железы при лапаротомии по поводу панкреонекроза осуществляется с помощью аппаратов ультразвуковой дезинтеграции типа «CUSA EXcel»

При прогрессирующем панкреонекрозе жидкостные скопления должны дренироваться малотравматичными методами (ПДМ, BJIM, люм-ботомия) до наступления их инфицирования с целью детоксикации и локализации воспалительного процесса

Использование предложенных зажимов для установки дренажей через ткани брюшной стенки при лапаротомии и видеолапароскопии по поводу панкреонекроза позволяет снизить травматичность манипуляции

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

Коровин А Я , Маскин С С , Сахно В Д Выбор методов лечения деструктивного панкреатита // Российский журнал гастроэнтерологии, ге-патологии, колопроктологии -1997 - N5 - С 124

Рововой А А , Сахно В Д, Полянский А В Возможности малоинвазив-ных дренирующих операций при панкреонекрозе // Девятый Всероссийский съезд хирургов материалы съезда - Волгоград, 2000 - С 101

3 Рововой А А, Беденко В Е, Сахно В Д, Кижватов С И, Шапин А.Ю., Мисакьян M В Этапное комбинированное хирургическое лечение пан-креонекроза II Материалы международного конгресса хирургов - Петрозаводск, 2002 - С 179-181.

4 Manuilov А, Sakhno V., Ramadan К, Shadiev А , Khoubiyeva F Less-mvasive techniques m the treatment of acute necrotizmg pancreatitis // 14th World Congress of the International Association of Surgeons and Gastroen-terologists IASG in Zunch, Switzerland, 2004 - IASG Abstractbook, Part 2 -P 152

5 Сахно В Д, Мануйлов A M Сквозное управляемое дренирование -эффективный способ лечения панкреонекроза И Медицинский вестник МВД - 2004 - №1(8) - С 10-14

6 Сахно В Д, Мануйлов A M Навигационные технологии в комплексном лечении панкреонекрозов // Медицинская визуализация -2004 - №1 -С 59-63.

7 Сахно В Д , Рововой А А , Беденко В Е, Попов А Ю Вариабельность хирургической тактики при лечении различных форм панкреонекроза // Медицинский вестник МВД.- 2004 - №4 (11).- С 10-14.

8 Сахно В.Д , Ю П Ефимцев Основополагающая роль компьютерной томографии в диагностике и мониторинге панкреонекроза // Медицинская визуализация,- 2005,- №1 - С 48-54

9 Сахно В Д, Мануйлов А М., Власова H В , Бочкарева И В., Некротический панкреатит, протоколы лечения // Анналы хирургической гепато-логии - 2005 - том 10,№1 - С 107-112

10 Сахно В Д, Андреев А В , Мануйлов A M Комплексное ультразвуковое исследование при деструктивном панкреатите // Медицинская визуализация - 2005.- №4 - С 27-35

11 Сахно В Д, Мануйлов A M , Полянский А В , Цитович Ф В Использование видеолапароскопической методики при лечении панкреонекроза

// Сборник трудов международного хирургического конгресса - Ростов-на-Дону, 2005 - С 235-236

12 Сахно В Д , Мануйлов А М , Рамадан К А Лечение панкреонекроза с использованием аппарата ультразвуковой дезинтеграции CUSA EXcel // Анналы хирургической гепатологии - 2006 - Том 11, №4 - С 77-81 Изобретения по теме диссертации.

1 Сахно В Д Зажим для проведения дренажа из брюшной полости Патент № 2232035 РФ (6с)- Приоритет от 22 04 03г- Опубл 10 07 2004г-БИ №19

2 Сахно В Д Устройство для профилактики неадекватного дренирования при панкреонекрозе Патент № 2236263 РФ (8с)- Приоритет от 22 05.03г - Опубл 20 09 2004г - БИ № 26

3 Сахно В Д Способ хирургического лечения панкреонекроза Патент № 2241386 РФ (8с)- Приоритет от 27 05 03г- Опубл 10 12 2004- БИ №34

4 Сахно В Д Способ хирургического лечения панкреонекроза Патент № 2240055 РФ (8с)- Приоритет от 25 06 03г.- Опубл. 20 11 2004г- БИ №32

5 Сахно В Д Зажим для проведения дренажа в брюшную полость при лапароскопических операциях Патент на полезную модель № 37617 РФ (2с ) - Приоритет от 19 01 04г - Опубл 10 05 2004г - БИ № 13

Принято к исполнению 18 07 2007 Заказ № 7/17

Исполнено 19 07 2007 Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО «Ризограф» г Краснодар, ул Коммунаров, 31

Актуальность темы. Одной из самых актуальных и сложных проблем экстренной абдоминальной хирургии остается диагностика и лечение острого панкреатита. В настоящее время неуклонно увеличивается частота возникновения острого панкреатита, который занимает 3 место (12%) после аппендицита (58%) и острого холецистита (20%) среди острых заболеваний органов брюшной полости [Козлов В.А., Стародубов В.И., 1988]. Особую тревогу вызывает рост его тяжелых деструктивных форм, которые составляют в структуре острого панкреатита от 12-18% [Beger H.G., Rau В., 1995; Ашрафов А.А. и соавт., 1996; Гешелин С.А. и соавт., 1996; Иванова Е.В., 1996; Кабанов Н.Я. и соавт., 1996; Коровин А.Я. и соавт., 1996; Сегалов В.М. и соавт., 1996] до 30-50% [Бебуришвили А.Г. и соавт., 1996; Козлов К.К. и соавт., 1996; Федоров В.Д. и соавт., 1996; Чумаков А.А. и соавт., 1996]. При этом в структуре смертности от острой хирургической патологии органов брюшной полости острый панкреатит занимает ведущее место [Брискин Б.С. и соавт., 1996; Мартов Ю.Б. и соавт., 1998; Мишин В.Ю. и соавт.,2000]. Лечение этой категории больных длительное и затратное. Многокомпонентная консервативная терапия не позволяет прервать возникновение и развитие панкреонекроза.

Значительная вариабельность течения панкреонекроза предопределяет многообразие форм заболевания и трудности в его лечении. В ряду нерешенных проблем панкреонекроза актуальными сегодня являются:

• точная и ранняя диагностика панкреонекроза

• диагностика инфицированного панкреонекроза

• раннее прогнозирование различных форм панкреонекроза

• хирургическая тактика в асептическую фазу панкреонекроза

• оценка места малотравматичных технологий в комплексном лечении панкреонекроза

• оценка способов некрсеквестрэктомии и способов дренирования при панкреонекрозе

Дифференциальная диагностика различных форм острого панкреатита является основополагающим фактором его успешного лечения, при этом наиболее информативными методами диагностики являются ультразвуковое исследование и компьютерная томография [Schulte S.J. et al., 1991; Брюховецкий 10.А. и соавт.,1999; Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., 1999; Кузин Н.М., 1999; Ходарева Н.Н., 1999; Араблинский А.В. и соавт., 2000]. В настоящее время с внедрением высокоинформативных методов диагностики панкреонекроза резко снизилось количество неоправданных операций.

Однако, среди хирургов отсутствует единый взгляд на выбор метода и объема хирургического вмешательства [Karimgani I. et al., 1992; Beger H.G. et al., 1995, 2000; Кубышкин B.A., 1996; Альперович Б.И. и соавт., 2000; Брискин Б.С. и соавт., 2000; Греясов В.И. и соавт., 2000; Багненко С.Ф. и соавт., 2002; Данилов М.В., 2005]. Анализ литературных данных не позволяет на сегодняшний день однозначно ответить на вопрос о том, какому из методов отдать предпочтение [Филимонов М.И., Бурневич С.З., 1999]. Наиболее дискутабельным остается вопрос о необходимости раннего хирургического вмешательства [Краснорогов В.Б., 1990; Брискин Б.С. и соавт., 2002; Багненко С.Ф. и соавт., 2002; Гостищев В.К., Глушко В.А., 2003]. В настоящее время высказываются мнения о возможности использования пункционно-дренажных методов как альтернативы лапаротомно-му лечению [Pickleman V. et al., 1987; Охотников О.И. и соавт., 1996; Не-стеренко Ю.А. и соавт., 2004]. В новом качестве рассматриваются возможности видеолапароскопического метода [Толстой А.Д. с соавт., 2001; Багненко С.Ф. с соавт., 2002; Мирингоф A.J1. и соавт., 2002]. Является актуальной дальнейшая разработка и усовершенствование методов некрсеквестрэктомии и дренирования [Лищенко А.Н., 1994]. Несмотря на большое внимание проблеме острого панкреатита, сохраняется неудовлетворенность результатами лечения — высокая летальность, значительное количество осложнений, длительные сроки госпитализации.

Цель работы: повысить эффективность диагностики и хирургического лечения острого некротизирующего панкреатита.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность комплексного ультразвукового исследования при деструктивном панкреатите.

2. Оценить эффективность комплексного компьютерно-томографического исследования при деструктивном панкреатите.

3. Изучить зависимость информационно-коррелятивной связи динамики показателей АРАСНЕ-2 с течением панкреонекроза.

4. Оценить влияние пола, возраста, анамнестических и физикальных данных, и диагностического комплекса симптомов панкреонекроза на исход заболевания.

5. Определить эффективность малотравматичных (пункционно-дренирующего и видеолапароскопического) методов в хирургическом лечении панкреонекроза.

6. Разработать технологию, обеспечивающую адекватную функцию дренирования при панкреонекрозе.

7. Разработать новые и усовершенствовать уже существующие способы хирургического лечения панкреонекроза.

8. Оптимизировать хирургическую тактику и выбор хирургического метода в асептическую фазу заболевания.

Научная новизна. Впервые проанализированы результаты ультразвуковой допплерографии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты при различных формах панкреонекроза (абортивной, прогрессирующей и фульминантной). Интервал 1-2 суток между компьютерно-томографическими исследованиями позволил объективизировать оценку различных темпов прогрессировать панкреонекроза в первую неделю заболевания и помог при выделении его форм. Выявлен компьютерно-томографический признак увеличения плотности жидкостного скопления в 2 и более раз, который следует считать наиболее вероятным ранним признаком нагноения. Выявлена высокая прогностическая значимость шкалы АРАСНЕ-2 в отношении фульминантных форм заболевания. Обоснована активная хирургическая тактика в асептическую фазу заболевания у больных с прогредиентными формами заболевания. Определены показания и противопоказания к пункционно-дренирующим методам в различные периоды заболевания. Предложена видеолапароскопическая методика вскрытия сальниковой сумки через левое забрюшинное пространство и разработана карта осмотра брюшной полости при панкреонекрозе. Разработана методика сквозного дренирования сальниковой сумки и забрюшин-ного пространства при панкреонекрозе. Впервые для некрэктомии у больных с панкреонекрозом применен аппарат ультразвуковой дезинтеграции CUSA EXcel «Valleylab Inc.» (США).

Основные положения диссертации, выносимые па защиту:

1. Применение при остром панкреатите ультразвуковой допплеро-графии магистральных артериальных сосудов брюшной полости повышает точность диагностики различных форм острого панкреатита, при этом показатели пиковой скорости кровотока и индекса резистентности в чревном стволе, общей печеночной артерии, селезеночной артерии и верхней брыжеечной артерии имеют достоверные различия.

2. Компьютерная томография является объективным методом определения характера и объема поврежденных тканей поджелудочной железы и парапанкреатических клетчаточных пространств и эффективным мониторингом течения заболевания, применение которой в первую неделю панкреонекроза с интервалом в 1-2 суток позволяет выделить прогрессирующие формы деструктивного панкреатита.

3. Шкала интегральной оценки тяжести больного АРАСНЕ-2 наряду с оценкой эффективности проводимого лечения имеет большое прогностическое значение в определении течения различных форм панкреонекроза.

4. Исход панкреонекроза достоверно зависит от анамнестических и объективных критериев больного, среди которых возраст и наличие на 6 сутки пальпируемого в эпигастрии инфильтрата, имеют наибольшее прогностическое значение.

5. Применение пункционно-дренирующих методов в лечении панкреонекроза позволяет ликвидировать жидкостные скопления брюшной полости в обе фазы течения заболевания.

6. Применение раннего оперативного вмешательства при прогрессирующих формах панкреонекроза до присоединения инфекции препятствует дальнейшему распространению некротического парапанкреатита, при этом наиболее оправданной является методика видеолапароскопического дренирования брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства.

7. Использование при панкреонекрозе технологии сквозного дренирования обеспечивает адекватное постоянное функционирование дренажей и возможность осуществления лаважа гнойно-некротического очага.

8. Использование для некрэктомии при панкреонекрозе эффекта ультразвуковой кавитации, создаваемого аппаратом ультразвуковой дезинтеграции тканей CUSA EXcel позволяет наиболее радикально удалить омертвевшие ткани с минимальной травма-тизацией жизнеспособных тканей.

Научно-практическое значение работы.

Расширены имеющиеся представления о возможностях ультразвукового исследования и компьютерной томографии в диагностике панкреонекроза и оценке его динамики.

Разработана дифференциальная диагностика форм острого панкреатита на основе анализа количественных показателей допплерографии артериальных сосудов, участвующих в кровоснабжении поджелудочной железы.

Полученные результаты комплексного исследования больных панкрео-некрозом, включая ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и шкалу АРАСНЕ-2, позволили выделить прогрессирующие формы и применить к ним активную хирургическую тактику до развития панкреа-тит-ассоциированных инфекций, что улучшило результаты лечения.

Разработаны критерии практического применения пункционно-дренирующих методов (ПДМ) у больных с панкреонекрозом, внедрена в практику методика дренирования ограниченных жидкостных скоплений сальниковой сумки через связочный аппарат желудка под ультразвуковым визуальным контролем.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика сквозного дренирования сальниковой сумки при панкреонекрозе, обеспечивающая эффективную эвакуацию патологических жидкостей и тканей.

При панкреонекрозе апробирован метод некрэктомии при помощи аппарата ультразвуковой дезинтеграции «CUSA EXcel» позволивший осуществить ее наиболее радикально и наименее травматично.

Разработаны зажимы для открытых и лапароскопических операций, позволяющие наименее травматично дренировать гнойно-некротические зоны панкреонекроза. Устройство для профилактики неадекватного дренирования позволило улучшить эффективность сквозного дренирования при панкреонекрозе.

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических отделений Краснодарской городской больницы №2 «КМЛДО» (методы диагностики, методики лечения, хирургические инструменты), а также лечебных учреждений города и края. Материалы диссертационной работы используются при проведении практических занятий с курсантами курса хирургии ФПК и ППС Кубанской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на Российских и международных конференциях (Волгоград, 2000; Петрозаводск, 2002; Цюрих, 2004; Ростов-на-Дону, 2005), на научно-практической конференции по ультразвуковой диапевтике (Краснодар, 2005), на всероссийском научно-практическом семинаре по панкреонекрозу (Сочи, 2006).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ (8 в центральной печати), отражающих ее содержание и получены приоритетная справка на способ дренирования жидкостных скоплений сальниковой сумки и 5 патентов на инструментарий и новые хирургические методики, применяемые при панкреонекрозе.

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своим учителям - доктору медицинских наук, профессору Мануйлову Александру Михайловичу и доктору медицинских наук, профессору Кармазановскому Григорию Григорьевичу за оказанную помощь в работе над диссертацией. Выражаю особую признательность директору ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий», академику РАМН, профессору Федорову Владимиру Дмитриевичу за предоставленную возможность выполнить научное исследование под эгидой института. Искреннюю благодарность выражаю главному врачу Краснодарской городской многопрофильной больницы №2 «КМЛДО», доктору медицинских наук Пенжоян Григорию Артемовичу за создание условий для выполнения диссертации, а также коллегам-хирургам хирургического отделения №1 за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

ВЫВОДЫ

1. Прогнозированию развития деструктивных форм панкреатита на ранних стадиях болезни способствует комплексное ультразвуковое исследование, включающее исследование кровотока в непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты. Наиболее значимым прогностическим критерием развития прогредиентных форм панкреонекроза является стабильное повышение в 1-6 сутки заболевания средних показателей Vps печеночной и селезеночной артерий в 2-2,4 раза и IR в 1,2 раза. Инвазивные диагностические вмешательства под контролем ультразвукового исследования позволяют получить данные для верификации стерильного или инфицированного экссудата при панкреонекрозе путем бактериоскопического и куль-турального исследования пунктата.

2. Компьютерная томография, являясь высокоэффективным методом дифференциации форм панкреонекроза, определения объема деви-тализированных тканей, не позволяет в первые 36 часов заболевания отличить отечную форму панкреатита от панкреонекроза. В послеоперационном периоде компьютерная томография является эффективным методом мониторинга течения заболевания. Достоверным компьютерно-томографическим признаком абсцедирования является повышение денситометрических показателей жидкостных скоплений более чем в два раза.

3. Шкала АРАСНЕ-2 отражает тяжесть состояния больного при панкреонекрозе, но при первичном измерении не указывает на его форму, однако свидетельством фульминантной формы заболевания служит значительное увеличение баллов шкалы в 1,7-2раза через 2448 часов.

4. Исход заболевания достоверно зависит от возраста больного и наличия пальпируемого на 6 сутки в эпигастрии инфильтрата, характеризующего абортивную форму панкреонекроза с благоприятным исходом. Существенное значение также имеют симптомы, характеризующие цвет и состояние кожных покровов, напряжение мышц передней брюшной стенки.

5. Эффективность пункционно-дренирующего метода (ПДМ) достигается за счет использования дифференцированной тактики в отношении жидкостных скоплений в различные фазы панкреонекроза. В асептическую фазу панкреонекроза ПДМ эффективен при оменто-бурсите и ферментативном перитоните. В фазу гнойных осложнений

ПДМ показан при абсцессах в зоне сальниковой сумки и размерах секвестров до 1 см, но при наличии множественных абсцессов, локализации их вне зоны сальниковой сумки, наличии крупных секвестров ПДМ малоэффективен.

6. Операцией выбора в асептическую некротизирующего панкреатита ввиду малой травматичности является видеолапароскопическая методика вскрытия и дренирования парапанкреатических пространств и сальниковой сумки, с обеспечением их последующего лаважа.

7. При лапаротомии по поводу панкреонекроза проведение сквозных дренажей через сальниковую сумку и забрюшинную клетчатку с возможностью регулярного изменения их положения в раневом канале или их замены обеспечивает адекватное дренирование гнойно-некротического очага на протяжении всего курса лечения. Использование ультразвуковой технологии дезинтеграции тканей с помощью аппаратов типа «CUSA EXcel» позволяет наиболее полно удалить некротические ткани поджелудочной железы до границы их демаркации и при этом минимизировать травму жизнеспособных тканей.

8. Тактика лечения прогрессирующего панкреонекроза должна носить опережающий характер с целью максимально возможного управления патологическим процессом и предупреждения неблагоприятных вариантов развития.

9. Оперативное лечение больных с прогрессирующим течением в асептическую фазу панкреонекроза направлено на прерывание дальнейшего распространения альтерации, локализацию воспалительного процесса в поджелудочной железе и снижение эндотоксикоза путем эвакуации высокотоксичного экссудата из забрюшинного пространства и брюшной полости.

Заключение

Международная классификация острого панкреатита (Атланта, 1992) выделила основные морфологические формы заболевания и две фазы в течение панкреонекроза: асептическую и гнойную. Однако уже в фазе стерильного панкреонекроза существуют значительные клинические отличия, отражающие различные темпы прогрессирования в период первых 5-7 суток его течения, которые, в свою очередь, и предопределяют различную распространенность некротического процесса и соответственно тяжесть заболевания. Эти изменения не нашли отражения в международной классификации, но многие отечественные авторы отмечают эти отличия и предлагают дифференцированный подход к лечению различных клинических форм панкреонекроза [Толстой А.Д. с соавт., 2001; Багненко С.Ф. с соавт., 2002; Гостищев В.К., Глушко В.А., 2003, Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004]. J.Reuss et al. (1993) и P.E.Morgan et al. (1997) основополагающим для сравнения групп больных считают объем и характер местных проявлений панкреонекроза, выявленных при эхолокации и компьютерной томографии, а не тяжесть системных и органных нарушений.

Важную роль в прогрессировашш деструкции острого панкреатита играет депонирование в патологическом очаге ферментативного высокотоксичного экссудата. Именно поэтому различные темпы прогрессирования панкреонекроза (депонирования экссудата) являются ведущим отличительным признаком на этом этапе. Особенно досконально эти изменения изучены В.Б.Краснороговым (1990), которым было доказано в эксперименте и на большом практическом материале о существенных различиях течения панкреонекроза в асептическую фазу и предложено на этом основании выделять две формы заболевания: абортивную и прогредиентную.

В практической работе мы убедились, что большое значение в диагностике, лечении, прогнозе и исходах панкреонекроза играет факт прогрессирования заболевания. Если оно незначительно, то заболевание принимает абортивное благоприятное течение, если прогрессирующее — то приводит к самым тяжелым и нередко катастрофическим последствиям. Доктрина лечения панкреонекроза, выработанная на сегодня IAP, одна и не учитывает разницу в течение заболевания на раннем этапе его развития. Суть доктрины сводится к следующему: «пациенты со стерильным панкреонекрозом должны лечиться консервативно. В течение 14 дней от начала заболевания оперативное лечение не рекомендуется, за исключением случаев, когда имеются специфические показания» [IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis, 2002]. Учитывая различия форм панкреонекроза, такая позиция наиболее дискутабельна и пути ее оптимизации недостаточно освещены в современной литературе [Данилов М.В., 2005].

В своей работе мы применили дифференцированный подход к лечению этих больных. При этом мы преследовали цель определить особенности диагностики и лечения среди больных абортивной и прогредиентной формами панкреонекроза.

Наиболее объективную информацию о панкреонекрозе в настоящее время дают методы лучевой диагностики - ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Накоплен большой опыт применения этих методов, изучена и продолжает уточняться семиотика различных проявлений острого панкреатита.

В повседневной практике наиболее широко применяется ультразвуковое исследование в В-режиме, позволяющее выявить структурные изменения в поджелудочной железе и жидкостные скопления в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Наибольший вклад в разработку ультразвуковой семиотики панкреонекроза внесли отечественные авторы [За-тевахин И.И. и соавт., 1985; Буромская Г.А. и соавт., 1985; Прядкин В.В. и соавт., 1989; Митьков В.В., 1996; Охотников О.И., 1996; Алексеечкина О.А., 2002; Могутов М.С., 1999], в то время как большинство зарубежных работ по ультразвуковой диагностике посвящено псевдокистам поджелудочной железы [Kuzdak К., 1994; Ciesielski G., 1997; Uomo G. et al., 1998].

В отличие от других исследователей мы не изучали особенности ультразвуковой симптоматики жирового, геморрагического и смешанного панкреонекроза, так как руководствовались международной классификацией, свидетельствующей о смешанном характере панкреонекроза. Изучение динамики дорсовентральных размеров поджелудочной железы показало значительные различия нормальной железы и форм острого панкреатита (р<0,001). Полученные нами данные существенно отличаются от аналогичных измерений, прежде всего в оценке дорсовентральных размеров отечной формы панкреатита. Так, Г.А.Буромская и соавт. (1985), приводят следующие параметры поджелудочной железы при отечном панкреатите: средние дорсовентральные показатели головки 37-47мм, тела 28-38 мм, хвоста 25-30мм, по данным О.А.Алексеечкиной (2002) соответственно 3035мм, 20-25мм и 24-28мм. Существенных различий в дорсовентральных размерах абортивных и некротических форм панкреонекрозов мы в своих исследованиях не выявили. Наши сонографические данные о трансформации некротических изменений на стадиях панкреонекроза в целом совпадают с мнениями предыдущих авторов.

Имеющиеся сведения о применении доплеровских методик в оценке органного кровотока свидетельствуют об улучшении информативности ультразвукового исследования [Брюховецкий Ю.А., Митьков В.В., 1997; Кунцевич Г.И. и соавт., 1995,1998; Щербина И.И., 1997; Андреев А.В., 2003]. В комплексной оценке острого панкреатита мы применили методики импульсноволновой и цветовой допплерографии, что значительно повысило информативность ультразвукового исследования в отношении острого панкреатита и позволило уже в ранние сроки высказаться о форме острого панкреатита. Это более трудоемкое исследование пока еще не нашло широкого применения в диагностике острого панкреатита, чему свидетельствует небольшое число публикаций в современной медицинской литературе [Брюховецкий Ю.А., Митьков В.В., 1997, 1999; Щербина И.И., 1997; Затевахин И.И. и соавт., 1999; Андреев А.В., 2003].

И.И.Затевахин и соавт. (1999) указывают на отсутствие достоверных данных нарушения гемодинамики в режиме дуплексного сканирования при отечной форме панкреатита, с чем мы не можем согласиться. В.В.Митьковым (1996), Ю.А.Брюховецким (1999), А.В.Андреевым (2003) выявлены достоверные изменения индекса резистентности в чревном стволе, общей печеночной и селезеночной артериях в 1-4 сутки отечной формы панкреатита, претерпевающие обратное развитие к 7 суткам заболевания. Наши допплерографические данные отечной формы панкреатита в целом согласуются с аналогичными данными В.В.Митькова (1996), Ю.А.Брюховецкого (1999) и А.В.Андреева (2003), при этом отмечено повышение индекса резистентности в 1-3 сутки заболевания в чревном стволе, общей печеночной и селезеночной артериях (р<0,001); повышение пиковой систолической скорости кровотока в 1-3 сутки заболевания в чревном стволе, общей печеночной и селезеночной артериях (р<0,001), в верхней брыжеечной артерии (р<0,005); повышение конечной диастолической скорости кровотока в 1-3 сутки заболевания в общей печеночной и селезеночной артериях (р<0,001). При проведении допплерографии на 7-е и последующие сутки, достоверных различий в сравнении с нормой мы не выявили.

Исследованиями И.И.Щербины (1997) доказана высокая значимость интраоперационной ультразвуковой допплерографии в диагностике участков некроза деструктивного панкреатита.

Изменения гемодинамики при панкреонекрозе, описанные И.И.Затевахиным и соавт. (1999) свидетельствуют о значительном изменении индекса резистентности и пиковой скорости кровотока в непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты при жировом, геморрагическом и смешанном панкреонекрозе в среднем в 1,5 и более раз по сравнению с нормой. Ю.А.Брюховецкий (1999) и В.В.Митьков (2000) при панкреонекрозе исследовали кровоток лишь в паренхиматозных артериях и получили разноречивые значения индекса резистентности — как его повышение, так и понижение. А.В.Андреевым (2003) выявлено повышение средних показателей пиковой систолической скорости кровотока в 1,2-1,5 раза и индекса резистентности в 1,2 раза при импульсноволновой доппле-рографии у больных с деструктивным панкреатитом.

В своем исследовании мы впервые проанализировали особенности кровотока в сосудах, участвующих в кровоснабжении поджелудочной железы при различных формах панкреонекроза. При прогрессирующих формах панкреонекроза средние значения IR и Vps исследуемых артерий были достоверно выше таковых среди абортивной формы панкреонекроза (р<0,001-0,005); за исключением средних значений Ved чревного ствола на 4-6 сутки заболевания и верхней брыжеечной артерии на 1-3 сутки заболевания (р=0,05). В то же время следует отметить незначительные достоверные отличия допплерографических показателей среди больных фульминантной и прогрессирующей формами заболевания, при этом достоверны различия IR селезеночной артерии в 1-3 сутки заболевания (р<0,005); Vps селезеночной артерии в 1-3 сутки заболевания (р<0,001); Ved чревного ствола, общей печеночной и селезеночной артериях (р<0,005). Полученные данные свидетельствовали о прогрессивном нарастании периферического сопротивления при прогредиентных формах панкреонекроза и характеризовались повышением допплерографических показателей на 4-6 сутки заболевания в сравнении с больными абортивными формами.

Проведенный статистический анализ нарушения кровотока позволил уже в ранние сроки дифференцировать отечную и деструктивную формы панкреатита и высказаться о форме панкреонекроза. Таким образом, эффективность комплексного ультразвукового исследования в диагностике различных форм острого панкреатита составила по показателям точности — до 94%, чувствительности - до 93%, специфичности - до 97%.

По результатам наших исследований компьютерная томография имела ведущее значение в диагностике объема некроза паренхимы железы, степени выраженности экстрапанкреатических изменений в клетчаточных пространствах и определения формы панкреонекроза. К тому же, исследованиями И.И.Щербины (1999) доказано, что трансабдоминальное ультразвуковое исследование не может использоваться в качестве метода, определяющего объем некроза в паренхиме железы. В настоящее время существует большое количество мнений о сроках применения компьютерно-томографического исследования при остром панкреатите. Например, в рекомендациях по лечению острого панкреатита Великобритании (2006) признается ведущая роль компьютерной томографии в диагностике острого панкреатита, однако показанием к ее применению служит органная дисфункция, признаки сепсиса или клиническое ухудшение в течение 6-10 дней. Давая высокую оценку методу компьютерной томографии, некоторые отечественные авторы [Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В., 2004] призывают использовать метод только в случаях неэффективности ультразвукового исследования, придавая роли КТ уточняющий характер. Именно применяя компьютерную томографию в ранние сроки заболевания, мы получали объективную информацию, позволяющую дифференцировать различные формы панкреонекроза. Учитывая разное про-грессирование панкреонекроза за период первых 5-7 суток заболевания, мы считаем оптимальным режим использования КТ за этот период с интервалом в 1-3 суток. Кроме того, в послеоперационном периоде значительно снижаются возможности ультрасонографии, и компьютерная томография остается единственным методом визуализации динамики воспалительного процесса. Использование нами КТ в качестве послеоперационного мониторинга позволило достоверно судить о послеоперационном теченип панкреонекроза и своевременно вносить коррективы в лечение. Применение болюсного контрастного усиления при КТ позволило достоверно судить о масштабах некроза и формировании секвестров. С целью более раннего распознавания гнойного процесса большое значение при КТ-исследованиях мы придавали оценке изменений плотности жидкостных скоплений по шкале Хаунсфилда. Единственным достоверным признаком, по мнению многих авторов [Federle М. et al., 1981; Freeny P. et al., 1988; Шматов В.A., 1990; D.Adams et al., 1990; Железнов Д.И., 1991; Бойко Т.Н. и соавт., 1994; Лищенко А.Н., Лаптев В.В., 1994; Ермолов А.С. и соавт., 1998], указывающим на наличие гнойного процесса в девитализированных тканях в настоящее время считается визуализация включений газа в непер-фузируемых участках. Однако гнойный процесс часто протекает без газообразования, к тому же этот признак является поздним. Нами установлено, что увеличение плотности жидкостных структур в два раза и более, без наличия пузырьков газа, может свидетельствовать о нагноительном процессе в этой области, что было подтверждено пункцнонным методом. По данным наших исследований чувствительность метода КТ составила 100%, специфичность 96%, диагностическая точность 98%.

Применение бальной оценки тяжести больного при помощи шкалы АРАСНЕ-2 показало ее малую информативность для диагностики форм панкреонекроза при первичном измерении, так как до 60% оценок различных форм некроза пришлись на интервал 10-14 баллов. Однако оценка информационно-коррелятивной связи динамики показателей АРАСНЕ-2 с течением острого некротизирующего панкреатита позволяет четко высказаться о наиболее тяжелой форме панкреонекроза - ее фульминантной форме. Это лишний раз подтверждает, что в оценке панкреонекроза исходные данные оказываются менее информативными, чем их динамика [Савельев B.C. и соавт., 1988].

Таким образом, применение нами в диагностике острого панкреатита комплексного ультразвукового и компыотероно-томографического исследований, дополненное оценкой динамики показателей шкалы АРАСНЕ-2, дало нам четкое представление об объеме, распространенности и характере патологического процесса, что явилось основополагающим в определении хирургической тактики.

Наиболее наглядно проблему хирургического лечения панкреонекроза характеризуют два пика летальности. По данным института им. Скли-фосовского и других клиник летальность в асептическую фазу составляет от 23 до 43%, а в гнойно-септическую фазу от 40 до 80% [Steinberg W., Tenner S., 1994; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1994; Delcenserie R., 1996; Ci-calese L. et al., 2001]. При этом клиническая картина острого деструктивного панкреатита в начальный период болезни существенно не отличается при стерильном панкреонекрозе и инфицированном панкреонекрозе [Block S. et al., 1987]. Абсолютно доказано, что между частотой инфицирования и распространенностью некроза существует прямая зависимость [Howes R. et al., 1975; Finch W.T. et al., 1976; Pederzoli P. et al., 1993]. К тому же, обширный по распространенности стерильный некротический процесс трансформируется в инфицированный в более ранние сроки от начала заболевания [Lumsden A., Bradley E.L., 1990; Madry S., Fromm D., 1994]. Приведенные данные объясняют повышенный интерес к проблеме хирургической тактики при остром панкреатите. Многие отечественные авторы [Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., 2000, Гальперин Э.И. и соавт., 2003; Филимонов М.И., Бурневич С.З., 2003; Данилов М.В., 2005] наиболее актуальными и сложными вопросами считают определение сроков проведения хирургического вмешательства, выбор метода и объема операций.

Обращаясь к рекомендациям IAP (2002) мы находим, что «целыо хирургии является удаление всех некротических масс, включая некрозы поджелудочной железы и любые инфицированные некротические массы». Аргументом в пользу такой тактики было 1 рандомизированное исследование, сравнивающее раннее (в течение 72ч.) и позднее (более 12 дн.) от начала заболевания хирургическое лечение тяжелого панкреатита. Летальность была 56 и 27% соответственно. Исследование было досрочно прекращено в связи с высокой летальностью в группе раннего вмешательства [Mier J. et al., 1997]. Однако следует отметить, что сравнивались результаты некрэктомий.

Мы также считаем напрасным выполнение некрэктомий в период до 8 суток заболевания, но не можем полностью согласиться с точкой зрения IAP, потому что в фазу ферментной токсемии также есть субстрат для хирургического вмешательства, и этот субстрат не находится в кровяном русле, откуда его можно удалять различными методами детоксикации. Этим субстратом является высокотоксичный экссудат, депонированный в брюшной полости и забрюшинном пространстве, всасывающийся в кровяное русло и оказывающий повреждающее действие на окружающие ткани. Мы считаем, что в ряду лечебных дезинтоксикационных мероприятий на ранней стадии заболевания хирургическое вмешательство должно быть направлено на эвакуацию и дренирование высокотоксичного экссудата, и играть существенную роль в комплексном лечении панкреонекроза. Поводом для коррекции хирургической тактики явился анализ собственных результатов лечения больных панкреонекрозом, у которых хирургическое вмешательство предпринималось при развитии панкреатитассоциирован-ных инфекций. Анализ показал, что у больных с абортивной формой панкреонекроза данная тактика была успешной, но среди больных с прогреди-ентными формами заболевания летальность составила 46,8% за тот же период. Логично было предположить, что лечение, направленное на уменьшение зоны некроза на стадии его развития, будет способствовать снижению летальности.

Наш дифференцированный подход к лечению панкреонекроза опирался на современную диагностику формы заболевания, что и позволило применить различную хирургическую тактику и различные методики в различных по тяжести группах больных. Прежде всего, у больных с прогрессирующими формами панкреонекроза мы применили раннее хирургическое вмешательство, направленное на ликвидацию жидкостных скоплений до развития в них инфекции. При этом мы не пользовались лапарото-мией, а применяли малотравматичные методы, такие как ПДМ, BJ1M и люмботомии. Так же как и мы, многие авторы полагают, что в настоящее время диагноз панкреонекроза не является определяющим в отношении традиционной лапаротомии [Tocchi et al., 1991; Лотов А.Н. и соавт., 1994; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1995; Chalmers, 1997; Мишин В.Ю., 1997; Wata-nabe S., 1998].

Прежде всего, следует отметить роль малоинвазивных методов. Продолжают оставаться дискутабельными вопросы показаний и противопоказаний к чрескожным методам лечения, срокам их проведения, методикам санаций [Beger et al., 1990; Larvin et al., 1993; Rao R. et al.,1993; Kuzdak, 1994; Лотов Ф.Н. и соавт., 1995; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1996; Шкроб О.С. и соавт., 1996; Ciesielski, 1997].

Мы в своих исследованиях широко применяли пункционно-дренирующие методы под контролем сонографа в обе фазы панкреонекроза. Динамические диагностические пункции патологических панкреато-генных очагов под ультразвуковым контролем позволили оценить степень выраженности деструктивных изменений, наличие и характер жидкостного компонента и инфицированность. Выполненное нами пункционное дренирование оментобурсита и ферментативного перитонита способствовало уменьшению эндотоксикоза, поэтому мы не согласны с авторами, считающими нецелесообразным удалять скопления токсического экссудата, мотивируя это тем, что в 50% случаев они подвергаются рассасыванию

McNees S. et al., 1998; Frey С., Ho H., 1999; Бобров O.E. с соавт., 2002]. Наша точка зрения в отношении пункционно-дренирующих методов согласуется с А.М.Шулутко и соавт. (2002), считающими эффективным удаление токсичного экссудата из брюшной полости и сальниковой сумки.

В лечении панкреатогенных абсцессов мы широко использовали пункционно-дренирующий метод и оценили его эффективность. Нами разработана методика дренирования жидкостных скоплений сальниковой сумки под контролем сонографа, через связочный аппарат желудка, без риска повреждения полого органа. Противопоказанием к пункционно-дренирующему методу мы считаем наличие крупных секвестров в полости абсцесса, локализацию гнойника за пределами сальниковой сумки, много-камерность абсцесса или наличие нескольких абсцессов. Во всех этих случаях мы полагали необходимым прибегать к лапаротомии. Наши данные согласуются с данными, приводимыми в литературе, согласно которых эффективность при лечении закрытым дренированием ограниченных постнекротических абсцессов и псевдокист колеблется от 44 до 86% при летальности от 0 до 16% [Kuzdak, 1994; Лищенко А.Н., 1994; Данилов М.В. и соавт., 1996; Погребняков В.Ю. и соавт., 1996; Лотов А.Н. и соавт., 1996; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1996; Охотников О.И. и соавт., 1996].

Видеолапароскопическая методика получила широкое распространение при остром панкреатите, прежде всего как метод экстренной дифференциальной диагностики и дренирования ферментативного выпота из брюшной полости [Савельев B.C. и соавт., 1983; Beger H.G., 1991; Дадвани С.А. и соавт., 2000; Шулутко A.M. и соавт., 2002; Гальперин Э.И. и соавт., 2003]. Мы считаем, что состояние диагностики сегодня таково, что диагноз острого панкреатита всегда можно верифицировать неинвазивными методами лучевой диагностики (УЗИ и КТ), поэтому лапароскопия должна применяться с лечебной целыо. В последнее время появились публикации о применении метода для малотравматичного вскрытия и дренирования забрюшшшых пространств и сальниковой сумки [Толстой А.Д. с соавт., 2001; Багненко С.Ф с соавт., 2002; Мирингоф АЛ. и соавт., 2002; Малков И.С. и соавт., 2005]. Так, например, предложенный А.Л.Мирингофом и соавт. (2002) лапароскопический метод «химической абдоминизации» в начале развития панкреонекроза привел к значительному снижению частоты осложнений деструктивного панкреатита. Методика лапароскопического дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства, разработанная нами полностью отвечает концепции минимальной травматичности и возможности инфицирования при панкреонекрозе, но и ее возможности ограничены ранним сроком применения, когда еще отсутствует плотный, трудно разделимый инфильтрат. Значительное ожирение, предшествующие операции, тяжелая сердечно-сосудистая патология препятствуют применению в раннем периоде этого метода. При невозможности применения видеолапароскопического метода считаем целесообразным люмботомное забрюшинное вскрытие и дренирование параколита в сочетании с пункци-онным дренированием жидкостных скоплений в сальниковой сумке и малом тазу. Об эффективности люмботомного дренирования при панкреонекрозе высказались многие авторы [Елизаровский С.И., 1976; Шалимов А.А. и соавт., 1978; Гагушин В.А., Лазарев В.М., 1985].

Таким образом, по данным нашего исследования, наилучшие результаты лечения в асептическую фазу панкреонекроза получены при раннем применении малотравматичных методов хирургического вмешательства, направленных на эвакуацию депо токсического экссудата в брюшной полости и забрюшинном пространстве, но не на некрэктомию поджелудочной железы.

Необходимо отметить, что когда речь идет о некрсеквестрэктомии при панкреонекрозе, альтернативы традиционному лапаротомному вмешательству в настоящее время нет, однако и в этот раздел мы привнесли новые методики, которые позволили расширить возможности лапаротомного метода. Речь идет о применении сквозного дренирования, которое лишено главного недостатка - наступающего неадекватного дренирования через 45 суток вследствие закупорки боковых отверстий дренажей [Лищенко А.Н., 1994]. Сквозная конструкция позволяет управлять дренажами в течение всего периода их нахождения в организме больного - менять их, прочищать отверстия и, тем самым, обеспечивать адекватный отток насколько это необходимо.

В доступной нам литературе мы встретили одно сообщение по использованию низкочастотного ультразвука для скорейшей санации при панкреонекрозе [Шалин С.А., Боженков Ю.Г., 2002]. При этом авторы использовали отечественный генератор УРСК-7Н-22, получив снижение летальности в 1,5 раза. Применив для некрсеквестрэктомии аппарат ультразвуковой дезинтеграции CUSA EXcel, мы добились наиболее полной и наименее травматичной процедуры удаления секвестров. Подбирая режимы, мы получили возможность удалять некротические ткани, не повреждая живую ткань и не разрушая грануляционный барьер, который формируется к 7-8 суткам заболевания.

Таким образом, применение методов лучевой диагностики в совокупности с интегральной оценкой больных по шкале АРАСНЕ-2 позволило нам варьировать хирургическую тактику и применить упреждающее лечение у некоторых больных в асептическую фазу до развития тяжелых деструктивных изменений в парапанкреатических тканях и тем самым локализовать воспалительный процесс границами сальниковой сумки.

Дифференцированное применение различных хирургических методов позволило применить их в совокупности и по строгим показаниям. А применение новых методов некрэктомии и дренирования позволило оптимизировать традиционный лапаротомный метод лечения. Все это сказалось на результатах лечения наших пациентов.

Анализируя данные нашей работы, напрашивается вывод, что проблема острого панкреатита требует дальнейшего изучения и поиска более совершенных методов лечения. Свидетельство тому — достаточно большой процент летальности в группе с прогредиентными формами панкреонекроза. Наши данные за период 1995-2006 гг. свидетельствуют о летальности у больных с фульминантной формой панкреонекроза - 100%, прогрессирующей формой - 30,4%. В результате проделанной работы нам удалось снизить летальность среди больных с прогрессирующей формой до 16,2%, летальность среди больных с фульминантной формой некроза осталась неизменной. Почти аналогичные данные об этапном применении малотравматичных вмешательств и традиционных лапаротомий при трансформации стерильного панкреонекроза в инфицированный панкреонекроз, приводят А.М.Шулутко и соавт. (2002) с летальностью 11,4%.

Добиться масштабных успехов в лечении больных панкреонекрозом возможно, сосредоточив этих больных в стационарах с высоким уровнем диагностики, включая УЗИ и КТ, квалифицированной анестезиолого-реатимационной службой, высокотехнологичным хирургическим отделением, имеющем в своем арсенале весь комплекс хирургических методов. Хирурги должны иметь достаточный опыт в хирургии поджелудочной железы.