Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Панкреатодуоденальная резекция и реабилитационные мероприятия в лечении больных с доброкачественными заболеваниями дуоденопанкреатического комплекса

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

Полупанова Надежда Владимировна

ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ДУОДЕНОПАНКРЕАТИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА

14 00.27 - хирургия, 14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УНИВЕРСИТЕТ

\а правах рукописи

0031Т5625

Краснодар - 2007

Работа выполнена в ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители. доктор медицинских наук

Рогаль Михаил Леонидович, доктор медицинских наук профессор Корочанская Наталья Всеволодовна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук профессор

Мануйлов Александр Михайлович, доктор медицинских наук профессор Ткачев Александр Васильевич

Ведущая организация ФГУ «Ставропольская государственная

медицинская академия» Росздрава

Защита состоится « "¿С» г в 10 00 на заседании

диссертационного совета Д208 038 01 при Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ) по адресу 350063, Краснодар, ул Седина, 4, КГМУ, тел (861)262-73-75

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ

Автореферат разослан « /£> » г

Ученый секретарь диссертационного совета профессор ^ I—"" Ю Р Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Рост заболеваемости хроническим панкреатитом (ХП) в последние 20 лет [Ю А Нестеренко и соавт, 1997] и переход ХП в рак [А С Логинов и соавт., 1992] заставляют с большим вниманием отнестись к проблеме ХП, что и отмечается в мировой литературе [С А Шалимов и соавт, 1991, Ю А Нестеренко и соавт, 1993, А Д Смирнов, 1995, А А Курыгин и соавт., 1996, JIН Валенкевич и соавт , 1999, Wommg, 1990, С F Frey, 1992, Cole et al,1992, Kloppel, 1993]

Используемые в настоящее время методы оперативного лечения заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны нередко носят паллиативный характер и не всегда приводят к восстановлению адекватного функционирования пищеварительно-транспортного конвейера, восстановлению качества жизни пациентов [М В Данилов, 1995] По классическому мнению Mallet-Guy (1979), целью хирургического лечения ХП является не восстановление ткани поджелудочной железы (ПЖ), ее функции и ликвидации склероза, а стабилизация воспалительного процесса, профилактика болей

Несмотря на значительное увеличение объема знаний о ХП до настоящего времени отсутствует единая хирургическая тактика ведения больных, страдающих этим заболеванием [Ю А Нестеренко и соавт, 2000].

По литературным данным, показания к прямым операциям на ПЖ, особенно при первичном ХП, не отличаются конкретностью Чаще всего операции при ХП выполняются в связи с его осложнениями [Ю А Нестеренко с соавт, 1997] Поэтому важной задачей является разработка показаний к хирургическим вмешательствам до развития осложнений, представляющих угрозу жизни больного и до вовлечения в патологический процесс соседних органов, что затрудняет операцию, ухудшает ближайшие и отдаленные результаты. Ю А Нестеренко и соавт (1997), М Buchler и соавт (1989), R С Russel (1998), Н S Но и соавт (1997),

JD.Evans и соавт. (1997), G.H.Sakorafas и соавт. (2000) общими показаниями к оперативным вмешательствам при ХП считают следующие кисты, свищи; кальциноз или калькулез, нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта; регионарный портальный блок, болевой синдром, подозрение на злокачественный процесс

Большинство хирургов отдает предпочтение различным органосохраняющим операциям [Д Ф.Благовидов, М.В Данилов, 1978, В И.Оноприев, 1984; Monti и соавт., 1980], при этом вопрос о сохранении ДПК, как важнейшей сенсорной, регуляторной и эндокринной зоны, при хирургическом лечении ХП является наиболее важным [HBeger 1990, HFriess et al, 1997, ВИОноприев, MJI Рогаль, 1999] Другие авторы более обоснованными считают резекционные виды вмешательств, вплоть до панкреатэктомии [С Н Панченко, 1987]

По мнению М.И Кузина и соавт. (1985), ВАКубышкина и соавт (1999), R Rossi (1990), панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является обоснованным методом хирургического лечения наиболее тяжелых случаев ХП с преимущественным или изолированным поражением головки ПЖ с вовлечением в патологический процесс общего желчного протока и ДПК Б Ю. Евтихова с соавт (2003) также считают, что ПДР при ХП является обоснованным и эффективным видом хирургического лечения Дренирующие операции не являются альтернативными, так как не всегда устраняют имеющийся болевой симптом, а хроническое воспаление в ПЖ может стать причиной злокачественного перерождения В свою очередь, НН. Велигоцкий с соавт (2003) указывают, что только применение малоинвазивных, экономных резекционных и щадящих оперативных вмешательств на ПЖ в сочетании с программной профилактикой послеоперационных осложнений позволит расширить показания и повысить эффективность хирургического лечения болевых форм ХП, при которых еще не наступили дегенеративные изменения в

органе

Операции по восстановлению поступления панкреатического секрета в ДПК и проксимальный отдел тощей кишки являются наиболее физиологически обоснованными, позволяют восстановить не только межпищеварительную панкреатическую секрецию, но и постпрандиальную [МЛРогаль, 1999] В связи с этим актуальным становится вопрос о коррекции внешнесекреторной недостаточности ПЖ в предоперационном и послеоперационном периодах. Принципиальное значение в этих условиях приобретает исследование функционального состояния ПЖ и разработка и патогенетическое обоснование принципов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации

В настоящее время в хирургии принята концепция о том, что пока не изучено влияние хирургического лечения на качество жизни пациентов в послеоперационном периоде, нельзя с полной объективностью судить о достоинствах и недостатках той или иной операции [М.Бгеёе, 1996] Однако в отечественной хирургической панкреатологии эта концепция не получила еще широкого распространения

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось патогенетическое обоснование роли и места ПСПДР в структуре хирургических вмешательств при доброкачественных заболеваниях дуоденопанкреатического комплекса, усовершенствовавание ее технологии и разработка комплекса послеоперационных реабилитационных мероприятий

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1) провести анализ выявленных патоморфологических изменений хронического панкреатита на основании комплексной клинико-инструментальной диагностики,

2) разработать показания и противопоказания к ПДР при доброкачественных заболеваниях дуоденопанкреатического комплекса с учетом непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения,

3) определить технологические принципы и методологию ПДР у пациентов с доброкачественными заболеваниями дуоденопанкреатического комплекса,

4) разработать комплекс реабилитацинных мероприятий у больных с осложненным хроническим панкреатитом после ПДР

Новизна результатов исследования. В настоящей работе впервые патогенетически обоснованы и уточнены показания к ПДР при доброкачественных заболеваниях дуоденопанкреатического комплекса, модифицированы технологии ПДР при доброкачественных заболеваниях дуоденопанкреатического комплекса, обоснованы принципы реабилитации больных осложненным хроническим панкреатитом после ПДР

Теоретическая значимость исследования. Полученные в работе данные углубляют представления об особенностях патоморфологаческих изменений поджелудочной железы на фоне хронического воспаления

Практическая значимость исследования. Дифференцированный подход к выбору способа хирургического лечения осложнений ХП с учетом выраженности изменений в ПЖ и окружающих органах, а также вероятного развития осложнений позволит улучшить непосредственные и отдаленные результаты радикального оперативного лечения данной категории пациентов

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 180 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (101 источник на русском и 231 на иностранных языках) и приложений Работа содержит 50 рисунков, 62 таблицы

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения цели и решения задач, поставленных в работе, обследовано 117 больных. В основную группу вошли пациенты с осложненным ХП (66 пациента), которым выполнена пилоросохраняющая ПДР (ПСПДР), в том числе с сохранением нижней горизонтальной ветви ДПК. Условно-контрольную группу (51 человек) составили больные осложненным ХП, которым выполнена ДСРГПЖ в модификации РЦФХГ (19 человек), МРПЖ с билатеральным концевопетлевым ПЭА (32 человека) [В.И.Оноприев с соавт., 2004]. Во всех исследуемых группах преобладали больные в возрасте от 21 до 45 лет.

а б в

Рис 1. Типы прямых оперативных вмешательств. Вид гастропанкреатодуоденального комплекса после а) ДСРГПЖ, п=19; б) после ПСПДР с сохранением нижней горизонтальной ветви ДПК, п=66; в) на этапе пересечения ПЖ при медиальной резекции, п=32.

У всех пациентов до операции были изучены клинико-анам нести ческие данные, выполнялись лабораторные (общий и биохимический анализы крови и мочи, копрограмма) и инструментальные исследования (сонографическая визуализация органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная

панкреатохолангиография, компьютерная томография, а также морфологическая оценка биоптатов и резецированного сегмента ПЖ).

В послеоперационном периоде оценивалось количество и качественный состав возникших ранних послеоперационных осложнений, повторных операций, потребовавшихся для их ликвидации, длительность послеоперационного периода Все больные в отдаленном послеоперационном периоде находились на динамическом наблюдении, при котором оценивалась трансформация клинических проявлений и качества жизни (КЖ) КЖ оценивалось с помощью опросника MOS-SF-36

Полученные данные были обработаны методом вариационной статистики Расчет осуществлялся с помощью статистического пакета программ «Statistica 6,0» для «Microsoft Windows» Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводили по Шапиро-Уилксу При нормальном распределении рассчитывались следующие величины выборочное среднее (М), выборочное среднеквадратичное отклонение (ст), ошибка среднего арифметического (ш) Коэффициент корреляции при нормальном распределении рассчитывался по методу Пирсона Для отличающихся от нормального распределения признаков применялся расчет величин с использованием непараметрических методов медиана (Me), квартили (Q0,25 и Q0,75), минимальное и максимальное значение признака Сравнение групп проводилось с помощью U - критерия Манна-Уитни Коэффициент корреляции рассчитывался по методу Кендалла

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенный анализ показал, что с 1976 по 2006 годы из всего количества прямых операций на ПЖ по поводу осложненного ХП в РЦФХГ проведено 66 ПС ПДР, 19 ДСРГПЖ, 32 МРПЖ с билатеральным концевопетлевым ПЭА - в сумме 117

Среди всех 117 оперированных больных соотношение женщин и мужчин составило 1 3 (женщин 30, мужчин 87), средний возраст

пациентов 44,3+10 лет Таким образом, по нашим наблюдениям, осложненным ХП в основном страдают люди трудоспособного возраста от 18 до 64 лет, при этом пик заболеваемости приходится на возраст от 21 до 45 лет, когда и возникают показания к оперативному лечению При этом послеоперационная летальность среди всех оперированных групп составила 0%

Проведенный анализ особенностей клинического течения ХП среди 117 обследованных пациентов показал, что наиболее часто встречались больные рецидивирующим ХП и больные ХП с постоянным болевым синдромом (непрерывно-рецидивирующим ХП) Значительно реже наблюдались пациенты с псевдотуморозным и латентным панкреатитом Рецидивирующее течение заболевания отмечено более, чем у половины пациентов, примерно у 20% в последние 1-2 года отмечено непрерывное течение заболевания в связи с развившимися осложнениями и постоянным болевым синдромом

Проведенный ретроспективный анализ клинико-анамнестических данных пациентов основной и условно-контрольной групп в предоперационном периоде позволил установить, что сравниваемые группы мало отличались по возрастному составу, основным клиническим детерминантам Анализ результатов проведенного комплексного инструментального обследования пациентов показал, что наиболее информативным неинвазивным методом диагностики ХП является трансабдоминальное УЗИ, позволяющее определить размеры ПЖ в различных плоскостях, диаметр Г1 ill и холедоха на протяжении, наличие очаговых образований ПЖ, литиаза железы Применение ЭРХПГ в диагностике ХП возможно не у всех пациентов, что связано с техническими трудностями при стриктурах и вирсунголитах выходного отдела ГПП Как показали данные предоперационного и интраоперационного исследований, группа больных осложненным ХП очень разнородна за счет большого

разнообразия клинико-морфологических форм заболевания, в том числе маскирующихся под раковое поражение органов панкреатобилиарного комплекса Проведенный ретроспективный анализ полученных результатов предоперационного инструментального обследования больных основной и контрольных групп выявил сходство качественных и количественных значений изучаемых параметров К-К и В-Д размеров головки, В-Д размера хвоста, диаметров ГПП и холедоха, то есть при определении показаний к выполнению той или иной операции при осложненном ХП хирург ориентируется не на изменение какого-либо признака, выявленное при предоперационном обследовании, а на комплекс изменений ПЖ и окружающих органов, в том числе выявляемых интраоперационно и подтвержденных данными гистологического исследования

Предоперационная подготовка больных является важной составляющей комплексного лечения пациентов с осложненным ХП Приоритетное направление предоперационной подготовки в РЦФХГ -создание функционального покоя ПЖ с использованием микросферических полиферментных препаратов

При исследовании клинической симптоматики на фоне предоперационной подготовки было установлено достоверное уменьшение проявлений болевого и диспепсического синдромов по следующим параметрам боли в эпигастральной области, правом подреберье, опоясывающего характера, постоянной интенсивности, рвота, отрыжка, вздутие живота (р<0,05)

У большинства больных (85,2%) при поступлении наблюдались амилаземия и амилазурия разной степени выраженности После предоперационного лечения эти явления достоверно (р<0,05) купировались, что рассматривалось как функциональная готовность пациентов к проведению оперативного вмешательства

У 5 (9,3%) больных была диагностирована стойкая гипергликемия У

всех этих больных сахарный диабет был расценен как вторичный инсулинзависимый У 11 (20,4%) пациентов выявлена транзиторная гипергликемия на фоне обострения основного заболевания, которая была купирована назначением диеты

Технологии выполнения ПСПДР при ХП, в отличие от таковой, выполняемой при онкопатологии, состоит в универсальности начальных этапов - этапы мобилизации и пересечения железы не отличаются от таковых при органосохраняющих операциях — МРПЖ и ДСРГПЖ, на всех этапах мобилизации и даже после пересечения ПЖ есть возможность выполнить органосохраняющую операцию, либо при получении данных экспресс биопсии выполнить операцию по онкологическим принципам

Достоинством технологий органосохраняющего лечения, выполняемого в РЦФХГ, является принцип пересечения ПЖ по перешейку, что дает возможность определиться с объемом операции даже после этого этапа При этом перед хирургом не стоит проблема выполнения обратимой мобилизации, и можно выполнять пересечение ПЖ

В данном исследовании ПСПДР выполнена у 3 больных с обширным язвенным поражением ДПК, при котором не было технических возможностей выполнить органосохраняющую операцию В доступной литературе не удалось найти сообщений о подобных показаниях к выполнению данной операции и клинических примеров

ПСПДР также выполнена у 3 больных с аденомой БДС при положительных, но ошибочных данных предоперационного гистоисследования о наличии аденокарциномы Обоснованность выполнения операции в данном случае не вызывает сомнений, расширение объема операции было обусловлено сложностью диагностики и, в том числе, невозможностью по данным гистоисследования исключить онкопроцесс Выполнение органосохраняющей операции в таком случае не показано

Степень поражения ДПК фиброзно - дегенеративным процессом

Отсутствие сегментарное Протяженное

распространения поражение глубокое поражение

фиброза на ДПК ДПК всей ДПК

Изолиро- Резекция сегмента ПСПДР ПСПДР

ванная резе- ДПК с сохране

кция го- нием ниж-

ловки ПЖ ней ветви

ДПК

Схема 1 Алгоритм выбора вида резецирующей операции при поражении ДПК при ХП

ПСПДР также выполнялась больным ХП при наличии сочетанных осложнений ХП билиарной гипертензии и ХДН - при невозможности сохранения ДПК, вследствие обширности поражения ее и холедоха фиброзно-рубцовым процессом (схема 1) Выполнение ПСПДР в таких случаях обосновано невозможностью сохранения ДПК выполнением органосохраняющей операцией.

ПСПДР выполняли и при подтвержденном комплексным клинико-инструментальным исследованием, в том числе интраоперационным и гистологическим, псевдотуморозном панкреатите, но имеющем стигмы рака, что не дало возможности хирургу выполнить органосохраняющую операцию Как показал ретроспективный анализ, ПСПДР в данных случаях выполнялась по поводу паренхиматозного ХП, чаще всего симулирующего злокачественное новообразование головки ПЖ и характеризующегося активным течением хронического воспалительного процесса Дальнейшее исследование гистопрепаратов после операции подтвердило диагноз псевдотуморозной формы панкреатита, что свидетельствует о целесообразности использования интраоперационного ультразвукового исследоваия (ИОУЗИ) при выполнении операций у этой группы больных, которое адекватно дополняет пальпаторную и визуальную ревизию Выполнение ПСПДР в данных случаях также обоснованно, так как

сомнения о наличии онкопроцесса необходимо трактовать в пользу расширения объема операции Выполнение органосохраняющей операции в данном случае также не показано

Таким образом, точная до- и интраоперационная диагностика изменений ПЖ, ее протоковой системы и окружающих органов при ХП с подозрением на малигнизацию, интраоперационное УЗИ и пункционная биопсия ПЖ с экспресс-гистологическим исследованием позволяют снизить удельный вес проведенных ПСПДР

В основу профилактики ранних послеоперационных осложнений после прямых вмешательств, в том числе ПСПДР, положены разработанная методика подготовки больных к операции, выполнение основных -этапов операции в строгом соответствии с разработанной технологией

Мероприятия по профилактике послеоперационных осложнений начинали в предоперационном периоде, проводили комплексно и непрерывно на всех этапах лечения Меры профилактики были направлены, в особенности, на предупреждение острого послеоперационного панкреатита и панкреонекроза культи ПЖ, несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза и связанных с этим осложнений (парапанкреатические абсцессы, свищи), а также предупреждение гнойно-септических и тромбо-эмболических осложнений Среди всех прооперированных пациентов летальных исходов не

было

Среди больных, оперированных в объеме МРПЖ с БА осложнения развились у 5 (15,6%) больных, что закономерно и объясняется минимальной операционной травмой Наиболее распространенными осложнениями в послеоперационном периоде явились жидкостные скопления вблизи панкреатоэнтероанастомоза с небольшой амилазной активностью, которые были купированы малоинвазивно под контролем

ультразвука, гастродуоденостаза в послеоперационном периоде не наблюдалось.

кол-во повторные релапаротомии кол-во койко

осложнений вмешательства дней

Рис. 2. Соотношение количества ранних послеоперационных осложнений (1 ряд), повторных операций (2ряд), релапаротомии (3 ряд), количества койко-дней, проведенных в реанимации (4 ряд), после ПСПДР, МРПЖ с БА и ДСРГПЖ.

Наибольшее количество осложнений зафиксировано у больных, перенесших ДСРГПЖ - 36,8 %. Характер этих осложнений был в основном гнойно-септическим. Характер этих осложнений в основном гнойно-септический, что связано с техническими особенностями операции. Это единственная методика, потребовавшая для купирования возникших осложнений выполнения релапаротомии. Максимальное количество осложнений и повторных вмешательств, включающих релапаротомии, зарегистрировано у больных с размерами головки ПЖ более 7 см в кранио-каудальном направлении. Это объясняется некрозом большей массы остающейся на ДПК паренхимы ПЖ с проходящими в ней кровеносными сосудами. Большое количество ранних послеоперационных осложнений в группе больных, перенесших ДСРГПЖ, повлекло за собой более длительное нахождение больных на койке в реанимационном отделении -

более чем в 2 раза, по сравнению с пациентами после ПСПДР и МРПЖ и, соответственно, в послеоперационном периоде в 1,5 раза

В основной группе осложнения раннего послеоперационного периода зарегистрированы у 15 больных (22,7%), что на уровне литературных данных Все осложнения купировались малоинвазивными вмешательствами и не потребовали релапаротомий, при этом дренажи во всех случаях были удалены на 11-14 сутки послеоперационного периода, что не повлияло в целом на увеличение сроков госпитализации Сохраняющийся до 20 суток стойкий гастростаз выявлен у 6 (9%) больных, что ниже литературных данных В данных случаях также не потребовалось проведения повторных оперативных вмешательств

Таким образом, выполнение ПСПДР в строгом соответствии с разработанной технологией позволяет радикально изменить структуру ранних послеоперационных осложнений, ликвидировать

несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза, обеспечивает

своевременное восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка. Структура осложнений после выполнения резецирующих операций сильно разнится - при выполнении ПСПДР' не отмечено осложнений, потребовавших релапаротомий, в отличие от ДСРГПЖ, после которой релапаротомии выполнены в 26% случаев

В случаях выявления недренируемых жидкостных скоплений в свободной брюшной полости, применение санационных методов пункции и дренирования их под УЗ-контролем позволяет, не увеличивая в общем время пребывания больного в стационаре, справиться с осложнениями

В качестве интегративного показателя оценки эффективности лечения использовались показатели физического и психического функционирования Динамика показателей КЖ по опроснику MOS SF-36 оценивалась через 12 месяцев и через 2 года и более от начала лечения

Ш Здоровые Н При поступлении ■ Через год □ Через 2 года и более

Рис. 3. Параметры физического здоровья больных с осложненным ХП при поступлении и в процессе динамического наблюдения после ПСПДР.

Примечание: РР - физическое функционирование; Ш7 - ролевое физическое функционирование; ВР — болевой синдром; вН - общее здоровье; РБН - суммарные значения физического здоровья. * - отмечены достоверные отличия от показателей здоровых лиц (р< 0,05), 0 - от показателей при поступлении (р< 0,05).

100

80 60 40 20 о

РЕ УТ МН вР МЭН

□ Здоровые В При поступлении

■ Через 1 год после оперативного лечения в Через 2 года и болеепосле оперативного лечения

Рис. 4. Параметры психического здоровья больных с осложненным ХП при поступлении и в процессе динамического наблюдения после ПСПДР.

Примечание: ЯЕ — ролевое эмоциональное функционирование; УТ -жизнеспособность; МН - психическое здоровье; - социальное функционирование; МБН - суммарные измерения психологического здоровья. * - отмечены достоверные отличия от показателей здоровых лиц (р< 0,05), ° - от показателей при поступлении (р< 0,05).

В сравнении с показателями, выявленными до лечения наблюдается достоверное улучшение по всем шкалам психического и физического функционирования При сравнении параметров физического и психического здоровья пациентов, перенесших ПСПДР и органосохраняющие операции (МРПЖ и ДСРГТТЖ) достоверных изменений не выявлено (рис 3,4)

На фоне проводимого базисного и комплексного лечения отмечалась трансформация болевого и диспепсического синдромов Все учитываемые показатели имели достоверную положительную динамику (р<0,05) Достоверных отличий между клиническими показателями пациентов, получавших базисную и комплексную терапию в сочетании с антиоксидантами не выявлено, однако по большинству показателей последняя группа имела лучшие результаты лечения

Проведенный нами анализ результатов хирургического лечения больных с доброкачественными заболеваниями дуоденопанкреатического комплекса выявил улучшение субъективного статуса пациентов

Таким образом, проспективный и ретроспективный комплексный анализ полученных данных обследования, непосредственных и отдаленных результатов проведенного хирургического лечения показал, что на современном этапе развития хирургической панкреатологии ПСПДР продолжает оставаться в арсенале хирургов при лечении больных доброкачественными заболеваниями дуоденопанкреатического комплекса и ХП

Полученные результаты обосновывают целесообразность и техническую необходимость выполнения ПСПДР при невозможности всеми диагностическими методами, в том числе интраоперационно, исключить парапапиллярный рак, при размерах головки ПЖ более 7 см в кранио-каудальном направлении, обширном язвенном поражении ДПК,

протяженном глубоком поражении фиброзно-дегенеративным процессом всей ДПК, при стенозе или блоке интрапанкреатического отдела холедоха, некупируемом интраоперационно

ВЫВОДЫ

1 Многообразие и общность патоморфологических форм осложненного хронического панкреатита не позволяют исключить периампулярный рак даже при использовании комплексной до- и интраоперационной диагностики, включающей интраоперационное УЗИ и прицельную пункционную биопсию с экспресс-гистологическим исследованием

2 Сравнительный анализ непосредственных результатов при применении панкреатодуоденальной резекции в лечении хронического панкреатита показал достоверно меньшее количество осложнений и повторных вмешательств, чем при дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы, но большее, чем при медиальной резекции поджелудочной железы

3 Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита обосновывают целесообразность выполнения панкреатодуоденальной резекции в качестве альтернативы дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы, при размерах головки более 7 см, протяженном поражении ДПК и альтернативе медиальной резекции поджелудочной железы при неустранимом интраоперационно стенозе (блоке) интрапанкреатического отдела холедоха

4 Обратимая мобилизация и поперечное пересечение перешейка поджелудочной железы в рамках применяемой хирургической

технологии позволяет после их выполнения окончательно определить объем резекции (ПСПДР или ДСРГПЖ), а также произвести МРПЖ с формированием панкреатоэнтероанастомоза или наружным дренированием железы

5 В отдаленном периоде у больных, перенесших ПСПДР, более выражены и дольше сохраняются болевой и диспепсический синдромы, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, в связи с чем они нуждаются в более интенсивных и длительных реабилитационных мероприятиях, чем пациенты, перенесшие органосохраняющие методы оперативного лечения

6 Клинико-морфологическое исследование на пред- и интраоперационном этапах, позволяющее детализировать характер осложнений хронического панкреатита и изменений протоковой системы поджелудочной железы, методика подготовки больных к операции, выполнение основных этапов ПСПДР в строгом соответствии с разработанной технологией, комплексная послеоперационная реабилитация позволяют повысить качество жизни пациентов до уровня, сопоставимого с параметрами больных, перенесших органосохраняющие методы лечения осложненного хронического панкреатита

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Семенихина Т М , Полупанова Н В Особенности углеводного обмена при осложненном хроническом панкреатите до и после панкреатодуоденальной резекции // Южно-Российский медицинский журнал - 2004 - №3 -С 64-65

2 Корочанская Н В , Семенихина Т М, Полупанова Я В Влияние панкреатодуоденальной резекции на качество жизни больных с осложненным хроническим панкреатитом // Медицинская наука и

здравоохранение материалы II регион, науч - практ конф молодых ученых и студентов Краснодарского края- Анапа-2004 -С.45-49

3. Корочанская Н В , Рогаль М JI, Семенихина Т М., Полупанова Н В. Качество жизни больных с осложненным хроническим панкреатитом до и после панкреатодуоденальной резекции // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2004 -№5,Т XIV -С 68

4 Корочанская Н В , Семенихина Т М, Полупанова Н В , Гончар О.Я. Изменение качества жизни больных осложненным хроническим панкреатитом до и через год после панкреатодуоденальной резекции // Материалы 19 Всероссийской научной конференции с международным участием "Физиология и патология пищеварения" - Сочи -2004 -С 80-81

5 Семенихина Т М , Корочанская Н В, Полупанова Н В , Макаренко А В, Бурко Р А Результаты лечения больных с осложненным хроническим панкреатитом перенесших панкреатодуоденальную резекцию // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию

г

муниципального лечебно-профилактического учреждения "Городская клиническая больница №1" -Новокузнецк - 2004 -ТI -С 398

6 Рогаль М Л, Корочанская Н В , Полупанова Н В , Семенихина Т М, Рамазанов Р М Качество жизни больных с осложненными формами хронического панкреатита после комплексного хирургического и медикаментозного лечения // Материалы научной программы учредительного съезда Российского общества хирургов-гастроэнтерологов "Физиология и патология заболеваний пищевода" - Сочи -2004 -С 169-170

7 Семенихина Т.М, Корочанская Н.В, Рогаль М.Л, Полупанова Н В, Макаренко А В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с осложненными формами хронического панкреатита // Выездной пленум Правления «Новые горизонты гастроэнтерологии» - Новосибирск - 2004 -С

8 Семенихина Т М, Полупанова Н В , Кадырова Л М, Гришина И Ю Нутриционная поддержка и диетотерапия больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию // Известия высших учебных заведений Северо-кавказский регион Гастроэнтерология Юга России - 2005 - С. 159-160 Спецвыпуск

9 Корочанская Н В , Гришина И Ю , Семенихина Т М, Полупанова НВ Влияние комплексного хирургического и антиоксидантного лечения на содержание диеновых конъюгатов у больных с осложненным течением хронического панкреатита // Научно-практический журнал Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -2005 - №1-2 -С 66

10 Оноприев В И, Корочанская Н В , Семенихина Т М, Полупанова Н В, Кадырова Л М, Гришина И Ю. Особенности послеоперационной реабилитации больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию при осложненном течении хронического панкреатита // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию института курортологии «Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации» - Пятигорск -2005 -С. 163-164

11 Корочанская Н В , Семенихина Т М , Рогаль М Л., Полупанова НВ Результаты лечения больных хроническим панкреатитом, перенесших пилоросохраняющую панкреатодуоденальную резекцию // Известия высших учебных заведений Северо-

кавказский регион Актуальные проблемы гастроэнтерологии -2006.-С 118-120 Спецвыпуск.

Отпеч ООО «Фирма Тамзи» Зак № 770 тираж 100 экз ф А5, г Краснодар, ул Пашковская, 79 Тел 255-73-16

Рост заболеваемости хроническим панкреатитом (ХП) в последние 20 лет [Ю.А.Нестеренко и соавт., 1997] и переход ХП в рак [А.С.Логинов и соавт., 1992] заставляют с большим вниманием отнестись к проблеме ХП, что и отмечается в мировой литературе [С.А.Шалимов и соавт., 1991; Ю.А.Нестеренко и соавт., 1993; А.Д.Смирнов, 1995; А.А.Курьтгин и соавт., 1996; Л.Н.Валенкевич и соавт., 1999; Woming, 1990; C.F.Frey, 1992; Cole et al,1992; Kloppel, 1993].

Используемые в настоящее время методы оперативного лечения заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны нередко носят паллиативный характер и не всегда приводят к восстановлению адекватного функционирования пищеварителыю-транспортного конвейера, восстановлению качества жизни пациентов [М.В.Данилов, 1995]. По классическому мнению Mallet-Guy (1979), целью хирургического лечения ХП является не восстановление ткани поджелудочной железы (ПЖ), ее функции и ликвидации склероза, а стабилизация воспалительного процесса, профилактика болей.

Несмотря на значительное увеличение объема знаний о ХП до настоящего времени отсутствует единая хирургическая тактика ведения больных, страдающих этим заболеванием [Ю.А.Нестеренко и соавт., 2000].

По литературным данным, показания к прямым операциям на ПЖ, особенно при первичном ХП, не отличаются конкретностью. Чаще всего операции при ХП выполняются в связи с его осложнениями [Ю.А.Нестеренко с соавт., 1997]. Поэтому важной задачей является разработка показаний к хирургическим вмешательствам до развития осложнений, представляющих угрозу жизни больного; до вовлечения в патологический процесс соседних органов, что затрудняет операцию, ухудшает ближайшие и отдаленные результаты. Ю.А.Нестеренко с соавт. (1997), M.Buchler и соавт. (1989), R.C.Russel (1998), H.S.Ho и соавт. (1997); J.D.Evans и соавт. (1997); G.H.Sakorafas и соавт. (2000) общими показаниями к оперативным вмешательствам при ХП считают следующие: кисты; свищи; кальциноз или калькулез; нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта; регионарный портальный блок; болевой синдром, подозрение на злокачественный процесс.

Большинство хирургов отдает предпочтение различным органосо-храняющим операциям [Д.Ф.Благовидов, М.В.Данилов, 1978; В.И.Оноприев, 1984; Monti и соавт., 1980], при этом вопрос о сохранении ДПК, как важнейшей сенсорной, регуляторной и эндокринной зоны, при хирургическом лечении ХП, является наиболее предпочтительным [H.Beger 1990; H.Friess et al., 1997; В.И.Оноприев, М.Л.Рогаль, 1999]. Другие авторы более обоснованными считают резекционные виды вмешательств, вплоть до панкреатэктомии [С.Н.Панченко, 1987].

По мнению М.И.Кузина и соавт. (1985), В.А.Кубышкина и соавт. (1999), R Rossi (1990), панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является обоснованным методом хирургического лечения наиболее тяжелых случаев ХП с преимущественным или изолированным поражением головки ПЖ с вовлечением в патологический процесс общего желчного протока и ДПК.Е.Ю.Евтихова с соавт. (2003) также считают, что ПДР при ХП является обоснованным и эффективным видом хирургического лечения. Дренирующие операции не являются альтернативными, так как не всегда устраняют имеющийся болевой симптом, а хроническое воспаление в ПЖ может стать причиной злокачественного перерождения. В свою очередь, Н.Н.Велигоцкий с соавт. (2003) указывают, что только применение мало-инвазивных, экономных резекционных и щадящих оперативных вмешательств на ПЖ в сочетании с программной профилактикой послеоперационных осложнений позволит расширить показания и повысить эффективность хирургического лечения болевых форм ХП, при которых еще не наступили дегенеративные изменения в органе.

В настоящее время в хирургии принята концепция о том, что пока не изучено влияние хирургического лечения на качество жизни пациентов в послеоперационном периоде, нельзя с полной объективностью судить о достоинствах и недостатках той или иной операции [М.Ргес1е, 1996]. Однако в отечественной хирургической панкреатологии эта концепция не получила еще широкого распространения.

Операции по восстановлению поступления панкреатического секрета в ДПК и проксимальный отдел тощей кишки являются наиболее физиологически обоснованными, позволяют восстановить не только межпищеварительную панкреатическую секрецию, но и постпрандиальную [М.Л.Рогаль, 1999]. В связи с этим актуальным становится вопрос о коррекции внешнесекреторной недостаточности ПЖ в предоперационном и послеоперационном периодах. Принципиальное значение в этих условиях приобретает исследование функционального состояния ПЖ и разработка и патогенетическое обоснование принципов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.

Цель исследования: патогенетически обосновать роль и место ПДР в структуре хирургических вмешательств при доброкачественных заболеваниях дуоденопанкреатического комплекса, усовершенствовать ее технологии и разработать комплекс послеоперационных реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования:

1) провести анализ выявленных патоморфологических изменений хронического панкреатита на основании комплексной клинико-инструментальной диагностики;

2) разработать показания и противопоказания к ПДР при доброкачественных заболеваниях дуоденопанкреатического комплекса с учетом непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения;

3) определить технологические принципы и методологию ГТДР у больных с доброкачественными заболеваниями дуоденопанкреатического комплекса;

4) разработать комплекс реабилитацинных мероприятий после ПДР больных с доброкачественными заболеваниями дуоденопанкреатического комплекса.

Новизна результатов исследования.

В настоящей работе впервые:

1) патогенетически обоснованы показания к ПДР при доброкачественных заболеваниях дуоденопанкреатического комплекса;

2) модифицированы технологии ПДР при доброкачественных заболеваниях дуоденопанкреатического комплекса;

3) обоснованы принципы реабилитации больных после ПДР при доброкачественных заболеваниях дуоденопанкреатического комплекса.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1) достижение эффективности радикального хирургического вмешательства при ХП возможно только при использовании сочетания данных клинической и инструментальной пред- и интраоперационной диагностики с определением характера поражения ПЖ и окружающих органов;

2) хирургическая технология лечения ХП должна включать интрао-перационное обследование, направленное исключение периампулярного рака; обратимую мобилизацию панкреатодуоденального комплекса с пересечением ПЖ на уровне перешейка, резецирующий и реконструктивный этапы с учетом состояния ПЖ и окружающих органов, основанный на применении ПЭА концевопетлевой конструкции;

3) применение ПСПДР при доброкачественных заболеваниях дуоденопанкреатического комплекса обоснованно технологическими ограничениями методик органосохраняющих операций.

Теоретическая значимость исследования. Полученные в работе данные углубляют представления об особенностях патоморфологических изменений поджелудочной железы на фоне хронического воспаления.

Практическая значимость исследования. Дифференцированный подход к выбору способа хирургического лечения осложнений ХП с учетом выраженности изменений в ПЖ и окружающих органах, а также вероятного развития осложнений позволит улучшить непосредственные и отдаленные результаты радикального оперативного лечения данной категории пациентов.

Практическое использование результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 2 статьи в центральной печати.

Материалы собственных исследований доложены на:

1) II региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Медицинская наука и здравоохранение» Краснодарского края. (Анапа, 21-23 апреля 2005г.);

2) III региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Медицинская наука и здравоохранение» (Анапа, 2124 апреля 2005г.);

Полученные результаты используются при преподавании курса терапии и гастроэнтерологии на кафедре абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета и в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) (г. Краснодар).

ВЫВОДЫ

1. Многообразие и общность патоморфологических форм осложненного хронического панкреатита не позволяют исключить периампулярный рак даже при использовании комплексной до- и интраоперацнонной диагностики, включающей интраоперационное УЗИ и прицельную пункционную биопсию с экспресс-гистологическим исследованием.

2. Сравнительный анализ непосредственных результатов при применении панкреатодуоденалыюй резекции в лечении хронического панкреатита показал достоверно меньшее количество осложнений и повторных вмешательств, чем при дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы, но большее, чем при медиальной резекции поджелудочной железы.

3. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита обосновывают целесообразность выполнения панкреатодуоденалыюй резекции в качестве альтернативы дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы, при размерах головки более 7 см, протяженном поражении ДПК и альтернативе медиальной резекции поджелудочной железы при неустранимом интраоперационно стенозе (блоке) интрапанкреатического отдела холедоха.

4. Обратимая мобилизация и поперечное пересечение перешейка поджелудочной железы в рамках применяемой хирургической технологии позволяет после их выполнения окончательно определить объем резекции (ПСПДР или ДСРГПЖ), а также произвести МРПЖ с формированием панкреатоэнтероанастомоза или наружным дренированием железы.

5. В отдаленном периоде у больных, перенесших ПСПДР, более выражены и дольше сохраняются болевой и диспепсический синдромы, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, в связи с чем они нуждаются в более интенсивных и длительных реабилитационных мероприятиях, чем пациенты, перенесшие органосохраняющие методы оперативного лечения.

6. Клинико-морфологическое исследование на пред- и интраоперационном этапах, позволяющее детализировать характер осложнений хронического панкреатита и изменений протоковой системы поджелудочной железы, методика подготовки больных к операции, выполнение основных этапов ПСПДР в строгом соответствии с разработанной технологией, комплексная послеоперационная реабилитация позволяют повысить качество жизни пациентов до уровня, сопоставимого с параметрами больных, перенесших органосохраняющие методы лечения осложненного хронического панкреатита.