Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Панкреато-холедохо-пузырный рефлюкс при хроническом бескаменном холецистите (механизм развития, критерии диагностики, лечение)

На правах рукописи

РГБ ОД

АХМЕДОВ ВАДИМ АДИЛЬЕВ1?Ч^ ^ЕН 1ЧЧЧ

ПАНКРЕАТО-ХОЛЕДОХО-ПУЗЫРНЫЙ РЕФЛЮКС ПРИ

ХРОНИЧЕСКОМ БЕСКАМЕННОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ (МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ, КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Омск - 1999

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии, (ректор, доктор медицинских наук, профессор А.И. Новиков)

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Н.А. Жуков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор З.Ш. Голевцова кандидат медицинских наук Б.И. Шкловская

Ведущая организация: Новосибирский государственный медицинский институт

Защита состоится «X 8 » (А. ИРН & 1999 г. в ¡9 часов на заседании Совета К 084. 30. 02 при Омской государственной медицинской академии (г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. Реферат разослан «25"» М А Я 1999 г.

Учёный секретарь Совета кандидат медицинских

наук, доцент

Л.Д.Костерина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальпость проблемы. Среди заболеваний бшшарной системы хроническому бескаменному холециститу принадлежит центральное место [Скуя, 1981]. С внедрением в клиническую практику метода сонографии диагноз ХБХ стал довольно распространённым (Антонов, 1986; Shih et al, 1996, Marshall et al., 1997).

Одной из причин развития ХБХ является инфекция, но исследования показали, что она выявляется в 33-35% случаев (Галкин, 1986; Циммерман, 1985). В связи с этим возникает вопрос о других причинах развития ХБХ.

В 1947 году Hyorth (Шаак, 1974) в экспериментальной работе на собаках показал возникновение хронического воспаления желчного пузыря под воздействием панкреатических ферментов. Ряд авторов считают, что панкреатические ферменты могут забрасываться в полость желчного пузыря из двенадцатиперстной кишки и вызывать ХБХ (Витебский, 1993; Циммерман, 1989).

Согласно современным представлениям в развитии повреждения органов -«мишеней» при рефлюксной болезни основное значение придаётся протеолитическим ферментам. Так, при гастро-эзофагеальном рефлюксе соляная кислота и пепсин совместно оказывают более интенсивное повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода, чем по отдельности (DeRosa et al., 1995; Orlando, 1997; Safaie-Shirazi et al., 1975). При дуоденогастральном рефлюксе основными составляющими рефлюктанта являются желчь и панкреатический сок. При этом установлено (Саенко с соавт., 1987), что выраженные морфологические изменения в слизистой оболочки желудка возникают при забрасывании всего рефлюктанта, а не отдельных его компонентов. При дуодено-билиарном рефлюксе происходит заброс активированных под воздействием кишечного сока, содержащего фермент энтерокиназу, протеолитических ферментов поджелудочной железы (Жигаев, 1991).

Однако возможность возникновения дуодено-бшшарного рефлюкса не соответствует частоте развития ХБХ. Это подтверждается тем, что при проведении рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта попадание бария в желчные протоки наблюдается редко (Витебский, 1993; Prober et al., 1992). При проведении панкреато-холангиографии имеются трудности при введении

аппарата через большой дуоденальный сосочек (Kelly et al., 1993). Это связано с частым нарушением функции сфинктера Одди.

В последние годы с использованием в практике эндоскопической манометрии расширились возможности по диагностике нарушения функции сфинктера Одди. У здорового человека базальное давление сфинктера Одди обычно на 5 - 15 мм. рт. ст. выше, чем давление в желчном и панкреатическом протоке (Torsoli et al., 1990). В норме функция сфинктера характеризуется значительными фазовыми сокращениями, которые накладываются на базальное давление (Toouli et al., 1991).

Имеется целый ряд факторов, ведущих к расстройству функции сфинктера Одди и способствующих повышению базального давления. К ним относятся дискинезия сфинктера Одди вследствии нейрогуморальных нарушений, патологии висцеро-висцеральных связей, например, после холецистэктомий (Toouli, 1991), при хроническом дуодените (Moody et al., 1990), при мигрирующих камнях общего желчного протока (Takaaki et al., 1991; Hemandes et al., 1993). Повышение базального давления сфинктера Одди может регистрироваться и клинически. Так, (Krishnamurthy et al., 1997; Toouli et al., 1991) провели наблюдение, при котором отметили сочетание интенсивных болей в правой половине эпигаст-ральной области с дискинезией сфинктера Одди. Нарушение двигательной активности сфинктера характеризуется повышенным ба-зальным давлением (более 40 мм. рт. ст.), увеличением частоты сокращений, пародоксалышм ответом на холецистокинин октапеп-тид, при котором сфинктер сокращается и замедляет отток желчи, вместо нормального расширения при введении халециститокинина в физиологической дозе, и увеличением ретроградных сокращений (Hogan et al., 1988; Krishnamurthy et al., 1997; Matsumoto et al., 1991). Косвенно о повышении базального давления сфинктера Одди можно судить по степени расширения общего желчного протока при стимуляции желчного пузыря (Kalloo et al., 1996). Дискинезии сфинктера Одди по мере прогрессирования приводят к развитию стенозирующего дуоденального папиллита (Hemandes et al., 1993; Moody etal., 1990).

Учитывая, что у 60-75% людей выход панкреатического и общего желчного протоков осуществляется через единую ампулу, а также, принимая во внимание более высокое давление в панкреатическом протоке, чем в общем желчном протоке (Жигаев, 1991) возникла мысль, что при повышенном базальном давлении сфинк-

тсра Одди возможна панкреато-холедохо-пузырная регургитация панкреатического сока в желчный пузырь.

Известно, что панкреатический сок в соединении с желчью образует токсичное вещество - лизофосфатидилхолин (8Ытас1а е1 а1., 1991), которое обладает воспалительным свойством и вызывает развитие гиперплазии с последующей метаплазией слизистой оболочки желчного пузыря.

Это послужило подходу к цели и задачам нашего исследования.

Цель исследования. Выявление кяинико-функциональных особенностей панкреато-хсшедохо-пузырного рефлюкса у больных хроническим бескаменным холециститом: частоты возникновения, причины, механизмов развития, этапов развития, диагностики и коррекции рефлюкса.

Задачи иследования.

1. Выявить механизм развития панкреато-холедохо-пузырного рефлюкса среди пациентов с хроническим бескаменным холециститом

2. Дать функциональную, эхографическую, морфологическую характеристики слизистой оболочки желчного пузыря у больных хроническим бескаменным холециститом

3. Выявить роль воспалительных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в нарушении функции сфинктера Одди и развитии панкреато-холедохо-пузырного рефлюкса

4. Сформировать критерии диагностики панкреато-холедохо-пузырного рефлюкса

5. Разработать и применить в клинике лечение, направленное на восстановление нормального пути выделения панкреатического сока и желчи.

На основании полученных результатов на защиту выносятся следующие положения:

У больных хроническим бескаменным холециститом выявляется панкреато-холедохо-пузырный рефлюкс, при котором панкреатический сок забрасывается в общий желчный проток и полость желчного пузыря. Основной причиной развития панкреато-холедохо-пузырного рефлюкса является нарушение функции сфинктера Одди с повышением базального давления.

Комплексное лечение, направленное на снижение ба-зального давления сфинктера Одди, приводит или к ликвидации рефлюкса или к переводу его в более лёгкую степень.

Научная новизна. Впервые у больных ХБХ выявлен пан-креато-холедохо-пузырный рефлюкс в механизме развития которого основная роль принадлежит сфинктеру Одди. Выявлены 4 степени панкреато-холедохо-пузырной регургитации, отражающие силу базального давления сфинктера Одди, склеротические изменения общего желчного протока и желчного пузыря. При 1 и 2 степени регургитации заброс панкреатического сока в желчный пузырь увеличивается, при 3 и 4 степени уменьшается с принудительным сбросом панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Дана оценка нарушению функции сфинктера Одди по характеру реакции общего желчного протока при опорожнении желчного пузыря. Повышение базального давления связано с хроническим дуоденитом, лечение которого приводит или к полному прекращению регургитации, или к переходу более высокой степени в нижестоящую.

С выявлением пашсреато-холедохо-пузырного рефлюкса установлен ещё один механизм в развитии ХБХ.

Практическая значимость. Разработаны критерии диагностики панкреато-холедохо-пузырного рефлюкса: наличие ХБХ, хронического дуоденита, повышение базального давления сфинктера Одди, выявляемое по реакции общего желчного протока на опорожнение желчного пузыря, увеличение объёма желчного пузыря в ответ на физиологическую стимуляцию экзокринной функции поджелудочной железы. Метод должен использоваться в качестве скрининг метода диагностики панкреато-холедохо-пузырного рефлюкса. Своевременное лечение дуоденита является профилактикой развития ХБХ.

В комплекс лечения должны включаться медикаментозные средства, снимающие воспалительные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка, в сочетании с препаратами, снижающими повышенное ба-залыгое давление сфинктера Одди.

Внедрение результатов исследования. Разработан и внедрён в практику гастроэнтерологического отделения Омской областной клинической больницы комплекс лечебно - профилактических мероприятий, направленных на предупреждение и лечение

панкреато-холедохо-пузырной регургитации. Метод диагностики рефлюкса внедрён в практику отделения лучевой диагностики Омской областной клинической больницы.

Апробация работы. Материалы изложены на заседании кафедры госпитальной терапии Омской государственной медицинской академии, на заседании общества терапевтов. Материалы диссертации так же изложены на пленуме научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 1998).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 17 рисунками. Указатель литературы включает 71 работу отечественных и 184 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 130 больных хроническим бескаменным холециститом в возрасте от 14 до 68 лет. Диагноз ХБХ ставился на основании клинических, сонографических данных в соответствии с МКБ -10. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц в возрасте от 16 до 44 лет. Обследование и лечение проводили в гастроэнтерологическом отделении Омской областной клинической больницы.

Среди обследованных больных мужчин было 45 (34,6 %), женщин 95 (65,4 %). Всем больным проводилось общеклиническое обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр; лабораторные и инструментальные методы исследования. Для диагностики рефлюкса нами были разработаны специальные методы исследования: динамическое сонографическое исследование состояния желчного пузыря, общего желчного и вирсунгова протоков до и после чреззондовой стимуляции 0,5% - 50 мл. соляной кислоты, ультразвуковое исследование состояние желчного пузыря и общего желчного протока до и после стимуляции 33%- 50 мл. раствором сернокислой магнезии, даваемой пациенту в качестве желчегонного завтрака, оценка степени блокады сфинктера Одди методом динамического сонографического исследования реакции вирсунгова протока на чреззондовую стимуляцию 33%-50 мл сернокислой магнезии. Данные методы позволяли выявить панкреато-холедохо-

пузырную и билиарно-панкреатическую регургитацию, а так же позволяли оценить степень поражения желчного пузыря и протоков.

Морфологическая оценка состояния стенки желчного пузыря проводилась на трупах больных умерших от различной патологии в качестве сопутствующей патологии, у которых прижизненно был диагностирован ХБХ.

После проведения аутопсии морфологический материал окрашивался гематоксилин-эозином, по Ван Гизону. При гистологическом исследовании отмечали состояние всех стенок желчного пузыря, степень изменения слизистой оболочки, наличие или отсутствие клеточной инфильтрации и её характер.

Для оценки воспалительных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки проводился эндоскопический осмотр слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка, при котором отмечали изменение её цвета, наличие отёчности, характер складок, наличие слизи, наличие эрозий. Оценивалось состояние привратника (спазм, атония, деформация). Рентгенологическое исследование проводилось как вспомогательный метод выявления поражения двенадцатиперстной кишки. При его проведении оценивались состояние перистальтики и тонуса двенадцатиперстной кишки, степень прохождения бария по её просвету.

Статистическую обработку проводили на персональном компьютере с использованием t-критерия Стьюдента и программы «Microsoft Excel» (версия 1997 года).

Результаты исследования и их обсуждение.

Больные ХБХ при поступлении предъявляли много жалоб, самой частой была жалоба на боли в животе преимущественно ноющего характера, тупые, которые локализовались у большинства пациентов в правом подреберье, подложечной области, нередко одновременно отмечались боли в правом подреберье и подложечной области.

У "5 пациентов, жалобы отсутствовали, и ХБХ оказался у них случайной находкой. Помимо болевого синдрома, обследованные предъявляли и другие жалобы. Наиболее часто при обострении беспокоила отрыжка воздухом (94 больных), изжога (52), тошнота (41), чередование запоров, поносов (28).

Контрольную группу составили 30 здоровых лиц в возрасте от 16 до 44 лет.

Функциональное состояние желчного пузыря и общего желчного протока оценивалось по данным сонографического исследования желчного пузыря, по определению формы желчного пузыря, состоянию его стенок и стенок общего желчного протока, по динамическому наблюдению за желчным пузырём и общим желчным протоком после стимуляции раствором сернокислой магнезии, характеристикой содержимого желчного пузыря. Для оценки функционального состояния желчного пузыря и общего желчного протока было обследовано 30 больных и 10 здоровых лиц. Кроме того, в 10 случаях смерти больных от различных заболеваний, но при жизни с диагностированным ХБХ проводилось гистологическое исследование желчных пузырей.

Результаты исследования здоровых лиц показали, что в 90% случаев у них отмечено преобладание грушевидной формы желчного пузыря, а в 10% округлой. При сонографическом осмотре содержимого желчного пузыря у здоровых лиц выявлено гомогенное содержимое в полости пузыря. Средний поперечный размер стенки желчного пузыря составлял у них 1,65±0,21мм. Объём пузыря у здоровых лиц был 20,5±1,13 смЗ до стимуляции и уменьшался после сокращения желчного пузыря до 10,09±0,б9смЗ после стимуляции. У здоровых лиц, просвет общего желчного протока до стимуляции отмечался 3,8+0,38 мм., а через 30 минут после стимуляции 33% раствором сернокислой магнезии просвет протока уменьшился и составил 2,3±0,15 мм.

При сонографической оценке желчевыводящей системы отмечено, что у 63 больных ХБХ отмечалась округлая форма желчного пузыря, у 36 выявлена деформация желчного пузыря. В литературе (Иванов с соавт., 1995) нарастание округлой формы, учащение деформации контура желчного пузыря ассоциируется с обострением ХБХ. У остальных 31 больных отмечена грушевидная форма желчного пузыря. В полости желчного пузыря у 69 больных, в том числе у всех больных с деформацией стенки пузыря ультразвуковое изображение содержимого желчного пузыря было негомогенным. У остальных пациентов содержимое пузыря не отличалось от здоровых лиц.

Больные ХБХ имели достоверно большую толщину стенки желчного пузыря, чем здоровые. Так, средний поперечный размер у больных составлял 2,65±0,1 мм, у здоровых 1,65±0,21мм (Р<0,001).

Состояние функции желчного пузыря основывалось на сравнении разницы в его объёме до и после стимуляции 33%- 50 мл.

раствором сернокислой магнезии. Так, объём желчного пузыря у пациентов до стимуляции был 22,42±1,58 смЗ, после стимуляции 17,3±1,33 смЗ. Сравнивая со здоровыми лицами, объём пузыря, которых составлял 20,5±1,13 смЗ до стимуляции и 10,09±0,69смЗ после стимуляции можно сделать вывод об уменьшении у пациентов фракции выброса, указывающей на снижение сократительной способности желчного пузыря.

У здоровых лиц, просвет общего желчного протока до стимуляции был 3,8±0,38 мм., а через 30 минут после стимуляции 33% раствором сернокислой магнезии просвет протока уменьшился и составил 2,3±0,15 мм.

Просвет общего желчного протока у больных был 3,72+0,23 мм. до стимуляции и увеличивался до 4,5±0,24 мм после стимуляции. Это увеличение можно объяснить нарастанием объёма желчи в протоке после сокращения желчного пузыря и затруднением сброса её в просвет двенадцатиперстной кишки вследствие нарушения функции сфинктера Одди.

У 7 обследованных (23,4%) стенки протока были утолщены за счёт фиброзных изменений. По-видимому, склеротические изменения могут распространяться и на сфинктер Одди.

Морфологическое исследование проводилось на 10 желчных пузырях. Среди пациентов было 7 женщин и 3 мужчин. При при-жизнённом исследовании указывалось на изменения со стороны желчного пузыря: утолщения стенки, негомогенное содержимое в просвете пузыря, которые трактовались как признаки хронического бескаменного холецистита. При макроскопическом осмотре было отмечено наличие «застойных» желчных пузырей, тёмно-зелёного цвета с бархатистой слизистой оболочкой. При гистологическом исследовании выявлено: склеротические изменения, выраженные во всех стенках желчного пузыря у всех больных, атрофия слизистой оболочки желчного пузыря у 80%, перестройка складок с формированием многочисленных железистых структур у 20%, липоматоз стенки у 20%, лимфогистиоцитарная инфильтрация у 10%. Это указывает на изменения характерные для хронического бескаменного холецистита.

Следующим этапом исследования было выявление и характеристика панкреато-холедохо-пузырного рефлюкса: его частоты, механизма возникновения и этапов развития.

В ответ на стимуляцию соляной кислотой поджелудочной железы у больных ХБХ проводилось последовательное измерение

просветов вирсунгова, общего желчного протоков и объёма желчного пузыря по току регургитацнн панкреатического сока.

Предварительно была проведена оценка реакции на физиологическую стимуляцию поджелудочной железы соляной кислотой просвета вирсунгова протока, общего желчного протока и объёма желчного пузыря у здоровых лиц.

Результаты исследования здоровых лиц показали, что просвет вирсунгова протока до стимуляции был от 1 до 3 мм, в среднем 2,1±0,1 мм, а после стимуляции, вследствие выхода панкреатического сока, он расширялся от 2 до 4мм, в среднем 2,4±0,16 мм. Просвет общего желчного протока до стимуляции равнялся от 2 до 5 мм, в среднем 2,9±0,31 мм., а после стимуляции просвет увеличивался от 3 до 6 мм, в среднем 3,4±0,37мм, но не на регургитащпо панкреатического сока, а вследствие прохода желчи при сокращении желчного пузыря. Объём желчного пузыря у здоровых лиц до стимуляции наблюдался от 19,4 смЗ до 45,1 смЗ, в среднем 29,6±3,44см3, а после стимуляции объём пузыря уменьшался от 13,2 смЗ до 34,6 смЗ, в среднем 23,5±2,73 смЗ.

Таким образом, у здоровых лиц, закономерной реакцией на физиологическую стимуляцию поджелудочной железы соляной кислотой было выделение панкреатического сока, обуславливающее расширение просвета вирсунгова протока. Что касается общего желчного протока, то он расширяется вследствие выброса через него желчи, на что указывает одновременное рефлекторное сокращение желчного пузыря. Это наблюдалось у всех здоровых лиц.

У больных ХБХ до физиологической стимуляции соляной кислотой величина просвета вирсунгова протока у разных больных была от 1 до 3 мм, в среднем 2,08 ± 0,04 мм, а после стимуляции поджелудочной железы просвет вирсунгова протока увеличивался до 2 - 4 мм., в среднем 3,0 ± 0,05 мм (Р<0,005 в сравнении со здоровыми лицами). Просвет общего желчного протока до стимуляции был от 2 до 7 мм, в среднем 3,04 ±0,17мм и увеличивался после стимуляции от 3 до 8 мм, в среднем 3,98 ±0,23 мм (Р<0,05 в сравнении со здоровыми). Объём желчного пузыря у 69 пациентов (86,2 %) в исходном состоянии составлял от 5,4 до 77,4 смЗ, в среднем 22,8 ±1,56, а после стимуляции у разных бальных он увеличивался от 8,6 смЗ до 85,5 смЗ, в среднем 26,7 ±1,60 смЗ (Р<0,001 в сравнении со здоровыми лицами).

Таким образом, после стимуляции поджелудочной железы у больных ХБХ, панкреатический сок проходит через вирсунгов проток, общий желчный проток и попадает в полость желчного пузыря, о чём свидетельствует последовательное увеличение просветов обоих протоков и объёма желчного пузыря. При этом у разных больных выявляется неодинаковая величина расширения протоков и увеличения объёма желчного пузыря, что может указывать на различную степень у них панкреато-холедохо-пузырной регургита-ции. Наличие регургитации свидетельствует о затруднении прохождения секрета через большой дуоденальный сосочек (рисунок 1).

Степень регургитации у разных больных была неодинакова и связана с целым рядом факторов: степенью повышения базального давления сфинктера Одди, склеротическими изменениями стенок общего желчного протока, фиброзными изменениями желчного пузыря.

Учитывая, что на степень изменения объёма желчного пузыря влияют повышение базального давления сфинктера Одди, склеротические изменения стенки желчного пузыря и общего желчного протока, панкреато-холедохо-пузырный рефлюкс был разделён по степеням. Степени определялись величиной заброса панкреатического сока в желчный пузырь. Заброс определялся по изменению объёма желчного пузыря после физиологической стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой.

К 1 степени было отнесено 14 больных с увеличением объёма желчного пузыря при забросе туда панкреатического сока до 3 мл, но при отсутствии склероза общего желчного протока и желчного пузыря. Минимальная степень регургитации панкреатического сока в желчный пузырь, обусловлена умеренным повышением давления сфинктера Одди и поступлением большей части панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

Ко 2 степени регургитации мы относили тех больных (41 пациент), у которых панкреатический сок при физиологической стимуляции поджелудочной железы поступает в полость желчного пузыря в количестве до 7 мл. и более. У данной группы больных так же нет фиброзных изменений стенки желчного пузыря и общего желчного протока. При этом мы полагаем, что отличием 2 степени от первой является то, что при данной степени имеет место большее увеличение базального давления сфинктера Одди, а сброс в двенадцатиперстную кишку меньший по сравнению с 1 степенью.

Физиологическая стимуляция соляной кислотой

К 3 степени регургитации, которую имели 14 больных, мы относим заброс панкреатического сока в полость желчного пузыря до 3 мл, но при этом имелись фиброзные изменения стенок общего желчного протока и желчного пузыря. Уменьшение регургитации, по сравнению со второй степенью обусловлено фиброзом стенок желчного протока и желчного пузыря.

К 4 степени рефлюкса отнесено 11 больных ХБХ, у которых отмечались склеротические изменения общего желчного протока, и при стимуляции поджелудочной железы объём желчного пузыря не увеличивается. Это может объясняться имеющимися у них склеротическими изменениями общего желчного протока. Есть основание считать, что рефлюкс здесь имел место, поскольку имеется ХБХ, но он заблокирован развившимся при его функции склерозом общего желчного протока.

Показать изолированно клинические проявления регургитации не представлялось возможным, но в зависимости от степени рефлюкса проводился анализ клинических проявлений, связанных с ХБХ, хроническим дуоденитом.

Общими для всех степеней были клинические симптомы, отражающие наличие хронического холецистита (боли правом подреберье ноющего характера, отрыжка воздухом, чувство горечи во рту), хронического дуоденита (появление «ночных», «голодных» болей, нередкая иррадиация болей под правую лопатку, изжога, тошнота), описторхозного ангиохолита (боль в правом подреберье, резко усиливающаяся после приёма жирной пшци, давление, рас-пирание в эпигастральной области, нередко в сочетании с тошнотой и рвотой с примесью содержимого двенадцатиперстной кишки, отрыжкой горьким, частым появлением горечи во рту), хронического энтероколита (жалобы на чувство урчания, переливания в кишечнике, вздутие живота, нарушение стула в виде его нерегулярности, чередование запоров, поносов).

Мы проанализировали клинические особенности при разных степенях рефлюкса. При этом отмечено, что наиболее интенсивный болевой синдром наблюдался при 2 степени рефлюкса, что могло отражать раздражение желчного пузыря забрасываемым панкреатическим соком и степень повышения базального давления. В исследованиях проведённых (Ка11оо е1 а1., 1996) была выявлена положительная корреляция между внутрипротоковым давлением и ба-зальным давлением сфинктера Одци. Следовательно, был сделан вывод, что повышенное давление внутри общего желчного прото-

ка является полезным показателем дискинезии сфинктера Одди. При 3 и 4 степенях отмечалось много различных жалоб: боли умеренной интенсивности в эпигастралыюй области, частые диспепсические проявления при длительности заболевания 7 и более лет и множественной сопутствующей патологии.

Наличие регургитации у 86,2 % больных ХБХ уже указывает на наличие функционального нарушения сфинктера Одди, то есть повышение его базального давления. Для оценки функционального нарушения сфинктера Одди разработан метод чреззондовой стимуляции желчного пузыря сернокислой магнезией и косвенного определения базального давления по расширению просвета общего желчного протока, а так же вирсунгова протока. У здоровых лиц в ответ на стимуляцию сернокислой магнезией выброс желчи вызывал сокращение желчного пузыря, уменьшение просвета общего желчного и вирсунгова протока после прохождения по ним желчи и панкреатического сока в полость двенадцатиперстной кишки при нормально функционирующем сфинктере Одди.

У обследованных 20 больных выявлены различные изменения состояния протоков. У 5 обследованных больных расширения общего желчного протока мы не отметили. Это указывает на то, что при данной методике уровень базального давления был не изменённым. У 3 больных объём желчного пузыря до стимуляции был 25,4±2,06 смЗ, а после стимуляции объём уменьшился до 22,9±1,66 смЗ вследствие сокращения желчного пузыря. Просвет общего желчного протока у них до стимуляции составлял 3±0,1 мм, а после стимуляции просвет расширялся до 3,33±0,33 мм. Величина просвета вирсунгова протока до стимуляции была 2,66+2,06 мм, а после стимуляции просвет уменьшился до 2,33±0,33 мм. Таким образом, у этой группы больных имелось повышение давления в просвете общего желчного протока, а, следовательно, базального давления сфинктера Одди.

У 12 больных объём желчного пузыря до стимуляции был 19,9±3,06 смЗ, а после стимуляции объём уменьшился до 15,2+2,48 смЗ вследствие сокращения желчного пузыря. Просвет общего желчного протока у них до стимуляции составлял 3,58±0,25 мм, а после стимуляции просвет расширялся до 3,75+0,27 мм. Величина просвета вирсунгова протока до стимуляции была 1,75±0,17 мм, а после стимуляции просвет расширялся до 2,75±0,17 мм. Таким образом, у этой группы больных также имелось повышение давления в просвете общего желчного протока, а, следовательно, базального

давления сфинктера Одди. Данные показатели говорят о высоком повышении базального давления, так как здесь преодолевается более высокое давление в просвете вирсунгова протока.

Следует подчеркнуть, что данный заброс в просвет вирсунгова протока проявлялся сильной реакцией. После проведенного исследования через 6-8 часов у 3 больных возникли резкие боли в подложечной области, которые приобрели опоясывающий характер, сопровождались тошнотой и повышением температуры до субфебрилышх цифр. Мы объясняем это реакцией панкреатического протока на повышение давления и проникновения туда желчи. Подобные забросы на наш взгляд могут способствовать развитию панкреатита.

Учитывая литературные данные о том, что одним из механизмов повышения базального давления сфинктера Одди является хронический дуоденит (Moody et al., 1990), нашими данными, указывающими на сочетание панкреато-холедохо-пузырного рефлюкса и хронического дуоденита, это подтверждается.

У 115 больных наблюдалось одновременное наличие холецистита с хроническим дуоденитом, который подтверждался клиническими, эндоскопическими, рентгенологическими исследованиями. Особенностью клинической картины у данных больных было частое распространение болей на всю верхнюю половину живота, иррадиация болей под правую лопатку. Нередко обострение дуоденита напоминало обострение язвенной болезни: боли возникали натощак, через 1 час после еды у 18 человек, ночные боли отмечались у 27 пациентов. Сезонность обострения была отмечена у 16 человек. У 14 больных имелся дуодено-гастральный рефлюкс.

При эндоскопическом обследовании у всех 115 пациентов были выявлены следующие изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки: эрозии у 22 больных, гиперемия у 68, отёчность у 43, рубцовые изменения луковицы у 4, бледность у 12, геморрагии у 2.

Данные эндоскопического исследования были сопоставлены со степенью панкреато-холедохо-пузырного рефлюкса. Оказалось, что у пациентов с 1 и 2 степенью рефлюкса наблюдались выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (эрозии, гиперемия, отёчность). По нашим данным эндоскопически выявляемый папиллит встречается не более чем в 3,07 %.

У пациентов с 3 и 4 степенями панкреато-холедохо-пузырного рефлюкса преобладали бледность слизистой оболочки, рубцовые изменения слизистой при длительности заболевания 10 и более лет.

Рентгенологические изменения двенадцатиперстной кишки выражались в замедлении начальной эвакуации из желудка в двенадцатиперстную кишку, которые преобладали у пациентов с 1 и 2 степенями панкреато-холедохо-пузырного рефлюкса. Таким образом, рентгеноскопическое исследование показало наличие у пациентов с хроническим дуоденитом нарушения двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

На основании проведённого исследования нами были разработали диагностические критерии панкреато-холедохо-пузырного рефлюкса:

• наличие у больного хронического бескаменного холецистита,

• наличие хронического дуоденита, способствующего повышению базального давления,

• повышение базального давления сфинктера Одди выявляемое по реакции общего желчного протока на опорожнение желчного пузыря,

• увеличение объёма желчного пузыря в ответ на физиологическую стимуляцию экзокринной функции поджелудочной железы

Поскольку ключевым фактором развития панкреато-холедохо-пузырного рефлюкса является дуоденит с вовлечением в воспалительный процесс сфинктера Одди, основными направлениями терапии было: диета № 1, которая назначалась с целью создания благоприятных условий для ликвидации болевых ощущений, диспепсических жалоб и включала в себя частое дробное питание, механически обработанную пищу.

В настоящее время в литературных источниках (Heikkinen et al., 1995; Hsu et al., 1992 и др.) указывается на наиболее оптимальное лечение дуоденита с использованием антисекреторных препаратов в сочетании с антибактериальными средствами.

Учитывая, что в развитии воспалительного процесса в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки большое значение играет Helicobacter pylori, а наиболее высокоэффективным методом воздействия на этого возбудителя является эрадикациоиная терапия с использованием трихопола, амоксициллина (Corinaldesi et al.,

1991; Рее1егБ, 1991), нами использовались эти препараты в течение 7 дней. Для уменьшения базального давления сфинктера Одди, а так же для восстановления оттока из протоков секрета в просвет двенадцатиперстной кишки, нами назначались спазмолитики: ношпа 0,04 3 раза в день 10 дней. За результатами лечения проводился повторный клинический и Сонографический контроль со стимуляцией через 10 дней. Данная терапия проводилась всем больным. Под влиянием проведённого лечения у больных с 1 и 2 степенями рефлюкса отмечалось прекращения болей в подложечной области, правом подреберье, улучшение аппетита, уменьшение диспепсических расстройств. У больных с 3 и 4 степенями рефлюкса выявлено уменьшение выраженности болевого синдрома, однако, тошнота, горечь во рту сохранялись после лечения.

Для оценки результатов лечения мы провели повторный сонографический контроль со стимуляцией у 20 больных.

У 6 больных ХБХ произошло восстановление проходимости через сфинктер Одди и прекращение регургитации. Это подтверждается тем, что до лечения у них было выявлено: до физиологической стимуляции соляной кислотой величина просвета вирсунгова протока была в среднем 2,16 ± 0,16 мм, а после стимуляции поджелудочной железы просвет вирсунгова протока увеличивался до 3,16 ±0,16 мм. Просвет общего желчного протока до стимуляции был в среднем 3,04 ±0,17мм и увеличивался после стимуляции до 3,5 ±0,42 мм. Объём желчного пузыря у них в исходном состоянии составлял в среднем 12,3 ±2,03 смЗ, а после стимуляции он увеличивался в среднем до 17,7 ±1,55 смЗ.

Через 10 дней после лечения: до физиологической стимуляции соляной кислотой величина просвета вирсунгова протока была в среднем 2 + 0,1 мм, а после стимуляции поджелудочной железы просвет вирсунгова протока увеличивался до 2,33 ± 0,21 мм. Просвет общего желчного протока до стимуляции был в среднем 3 ±0,25мм и увеличивался после стимуляции до 3,5 ±0,22 мм. Объём желчного пузыря у них в исходном состоянии составлял в среднем 15,5 ±2,44 смЗ, а после стимуляции он уменьшался в объёме в среднем до 14,6 ±1,31 смЗ.

У 12 больных ХБХ отмечался переход регургитации из 2 в 1 степень. На это указывает то, что до лечения у них было выявлено: до физиологической стимуляции соляной кислотой величина просвета вирсунгова протока была в среднем 2,07 ±0,13 мм, а после

стимуляции поджелудочной железы просвет вирсунгова протока увеличивался до 3,07 ± 0,13 мм. Просвет общего желчного протока до стимуляции был в среднем 3,53 ±0,31мм и увеличивался после стимуляции до 4,30 ±0,42 мм. Объём желчного пузыря у них в исходном состоянии составлял в среднем 22,3 ±3,17 смЗ, а после стимуляции он увеличивался в среднем до 28,4 ±3,3 смЗ.

Через 10 дней после лечения: до физиологической стимуляции соляной кислотой величина просвета вирсунгова протока была в среднем 2,07 ± 0,07 мм, а после стимуляции поджелудочной железы просвет вирсунгова протока увеличивался до 2,61 ±0,14 мм. Просвет общего желчного протока до стимуляции был в среднем 3,53 ±0,33 мм и увеличивался после стимуляции до 4,30 ±0,3 мм. Объём желчного пузыря у них в исходном состоянии составлял в среднем 24,6 ±2,44 смЗ, а после стимуляции он увеличивался в объёме до 26,5 ±3,05 смЗ.

У оставшихся 2 пациентов с 3 степенью регургитации, у которых имелись склеротические изменения стенки общего желчного протока и желчного пузыря разницы между результатами до, и после лечения не было. На это указывают следующие результаты: до физиологической стимуляции соляной кислотой величина просвета вирсунгова протока была в среднем 2 ± 0,1 мм, а после стимуляции поджелудочной железы просвет вирсунгова протока увеличивался до 2,5 ± 0,5 мм. Просвет общего желчного протока до стимуляции был в среднем 2,5 ±0,5мм и не изменялся после стимуляции. Объём желчного пузыря у них в исходном состоянии составлял в среднем 14,9 +2,03 смЗ, а после стимуляции он увеличивался в среднем до 15,35 ±1,95 смЗ.

Через 10 дней после лечения: до физиологической стимуляции соляной кислотой величина просвета вирсунгова протока была в среднем 2,01 ±0,1 мм, а после стимуляции поджелудочной железы просвет вирсунгова протока увеличивался до 2,5 ± 0,5 мм. Просвет общего желчного протока до стимуляции был в среднем 2,5 ±0,5 мм и не изменялся после стимуляции. Объём желчного пузыря у них в исходном состоянии составлял в среднем 15,65 ±2,25 смЗ, а после стимуляции он увеличивался в объёме и составлял 15,7 ±2,3 смЗ.

выводы

1. Панкреато-холедохо-пузырный рефлюкс встречается у 86,2 % больных хроническим бескаменным холециститом.

2. В механизмах развития панкреато-холедохо-пузырной регургитации основная роль принадлежит нарушению функции сфинктера Одди.

3. Панкреато-холедохо-пузырный рефлюкс проходит 4 стадии (1,2,3,4,), отражающие степень повышения ба-зального давления сфинктера Одди и функционально-морфологические изменения общего желчного протока и желчного пузыря.

4. Функциональные и морфологические изменения органа - «мишени» желчного пузыря характеризуются: фиброзными изменениями его стенок, снижением фракции выброса, атрофией слизистой оболочки, а так же склеротическими изменениями стенки общего желчного протока.

5. Диагностическими критериями панкреато-холедохо-пузырного рефлюкса являются: наличие хронического холецистита, хронический дуоденит, повышение ба-зального давления сфинктера Одди выявляемое по реакции общего желчного протока на опорожнение желчного пузыря, увеличение объёма желчного пузыря в ответ на физиологическую стимуляцию экзокринной функции поджелудочной железы.

6. Патогенетической терапией панкреато-холедохо-пузырного рефлюкса и профилактикой хронического бескаменного холецистита является противовоспалительное лечение хронического дуоденита в сочетании с применением препаратов, восстанавливающих проходимость сфинктера Одди.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Использовать указанные диагностические критерии в клинической практике

2) При наличии ХБХ и панкреато-холедохо-пузырного рефлюкса показана активная терапия хронического дуоденита

3) Своевременное и активное комплексное лечение хронического дуоденита является профилакти-

кой панкреато-холедохо-пузырного рефлюкса, а, следовательно, и хронического бескаменного холецистита

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сонографические и функциональные особенности желчного пузыря и общего желчного протока при хроническом бескаменном холецистите // Охрана здоровья тружеников Обь-Иртышского бассейна: Сб. научн. и орг.-метод. работ, посвящен. 75- летшо службы бассейна." Омск, 1997. С. 86-87. (соавт. H.A. Жуков, В.Г. Иовлев)

2. Панкреато-холедохо-пузыркый рефлюкс у больных с хроническим бескаменным холециститом // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения. - Омск. 1998. С. 99-101.(соавт. Иовлев В.Г., Жуков H.A., Пономарёв В.П.)

3. Диагностика панкреато-холедохо-пузырного рефлюкса. // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения - Омск. 1998. С. 101-102. (соавт. Иовлев В.Г., Жуков H.A., Афанасьева И.Н)

4. Сонография в диагностике панкреато-холедохо-пузырного рефлюкса // Российский гастроэнтерологический журнал.- 1998.-№2.-С. 98 (соавт. Жуков H.A., В.Г. Иовлев).

5. Хронический дуоденит с вовлечением в процесс сфинктера Одди- причина панкреато-холед охо-пузырной регургитации // Российский гастроэнтерологический журнал,- 1998.-№4.-С. 187-188 (соавт. Жуков H.A.)

Перечень употребляемых сокращений

ХБХ - хронический бескаменный холецистит

ДГР - дуодено-гастральный рефлюкс

МКБ - международная классификация болезней