Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Паническое расстройство у женщин (клинико-психопатологический аспект, коморбидность, факторы риска, лечение)

лУ жрф

На правах рукописи

СЕКУНДА ЮЛИЯ ИВАНОВНА

ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО У ЖЕНЩИН

(КЛИНИКО-ПСИХОН АТОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ, КОМОРБИДНОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14 00.13 - нервные болезни 14 00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2007

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук,профессор

Шпрах Владимир Викторович,

доктор медицинских наук, профессор Бобров Александр Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Молоков Дмитрий Дмитриевич,

доктор медицинских наук, профессор Сумароков Андрей Алексеевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «•^>> октября 2007 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208 031 01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079, г Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «¿*?/>> СМ^и^^- 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Стародубцев А.В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Тревожные расстройства являются важной проблемой как в неврологической и психиатрической, так и в общемедицинской практике Наиболее яркое и драматичное проявление тревоги - паническая атака (Вейн А М и соавт, 2004) Патологическое состояние, характеризующееся повторными паническими атаками, носит название панического расстройства и занимает в МКБ-10 (1994) соответствующую рубрику. (F41 0) Диагноз ПР для отечественных врачей является относительно новой диагностической категорией (Мосолов СН и соавт, 2002), отсюда следует недостаточная изученность ПР в отечественной неврологии и психиатрии, в том числе ПР с коморбидной депрессией

Паническое расстройство - распространенное, склонное к хрониза-ции заболевание, манифестирующее в молодом, социально активном возрасте (Воробьева О В , 2006) В Г Ротштейн и соавт (2005) подсчитали, что в России страдают ПР и нуждаются в лечении около 1,5 млн человек

Паническое расстройство вызывает серьезные нарушения адаптации (Carrera М et al, 2006, Husser D et al, 2006, Yen С -F et al, 2007), сопоставимые по своей выраженности с дезадаптацией при депрессивных расстройствах (Краснов В Н , Вельтищев Д Ю , 2006) Отмечен высокий уровень суицидального риска при ПР (Goodwin R D, Roy-Byrne Р Р , 2006) Ургентные ситуации, требующие оказания экстренной медицинской помощи при ПР, наблюдаются в 2 раза чаще, чем при депрессивных расстройствах (Weissman ММ, 1991)

Данные 20-летнего катамнеза показывают, что около половины пациентов, страдающих ПР, утрачивают трудоспособность (Кредитор Д, 1998). Исследование, проведенное GL Klerman et al (1991) на больших контингентах пациентов с ПР выявило, что финансовой поддержкой в виде пенсий и пособий по нетрудоспособности пользовались 26,8% больных

До последнего времени в диагностике и лечении многих заболеваний, в частности ПР, фактору пола особого значения не придавалось (Вейн А М, Данилов А Б, 2003) Большинство эпидемиологических исследований показывают преобладание женщин над мужчинами среди больных ПР (Wittchen Н U, Essau С А, 1993, Breslau N. et al, 1995; Yonkers К A. et al, 1998, Barzega G et al, 2001, Kecskes I et al, 2002, Sheikh J 1, 2002, Kelly MM et al, 2006, Kulkarm J, 2006) Однако работы, посвященные клинике и течению ПР у женщин, на сегодняшний день единичны

ПР характеризуется высокой частотой коморбидных состояний, которые в целом ухудшают прогноз и снижают вероятность ремиссии (Воробьева О В , 2006) По данным В Н Краснова, Д Ю Вельтищева (2006), в 99% случаев при ПР выявляют сопутствующее тревожное или депрессивное расстройство Депрессия, осложняющая течение ПР, нередко отличается стойкостью и более тяжелым течением по сравнению с депрессией без

коморбидного ПР (Lesser IM et al, 1988, Diaconu G, 2007) Взаимоотношения депрессивных расстройств и тревоги, особенно ПР, представляют давнюю, наиболее сложную и все еще не решенную проблему (Кредитор Д, 1998)

Пациенты с ПР часто обращаются к врачам разных специальностей, но только часть из них своевременно консультируются неврологами и психиатрами (Wagner R et al, 2006) Наиболее часто ПА встречаются у пациентов общемедицинской сети, особенно в кардиологии и службе скорой помощи (Белялов Ф И, 2005, Rouillon F, 1996, Daphne J et al, 2007) Но именно в общемедицинской сети ПР остается нераспознанным или диагностируется с большим опозданием Лица, страдающие ПР, составляют категорию «трудных больных» по количеству времени, отнимаемого у врача общего профиля (Ballenger J С et al, 2001) Врачи общей практики склонны к гипердиагностике соматических заболеваний у пациентов с проявлениями ПР (Katerndahl D А , Tramell С , 1997), что приводит к увеличению количества проведенных исследований и общей стоимости обследования Запоздалая диагностика и неправильная тактика лечения приводят к формированию затяжных форм ПР, увеличению количества принимаемых лекарственных препаратов и стоимости лечения В связи с этим необходимость изучения проблемы ПР диктуется потребностями не только неврологической и психиатрической, но и общесоматической практики

Таким образом, несмотря на большое количество исследований ПР, до настоящего времени продолжают оставаться неуточненными факторы риска, клинические особенности и течение панического расстройства у женщин, вопросы коморбидности и терапии

Цель исследования: изучить особенности клиники и течения панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода у женщин и определить эффективность монотерапии панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидной депрессии современными антидепрессантами

Основные задачи исследования:

1 Уточнить особенности клиники и течения панического расстройства у женщин

2 Изучить особенности клиники и течения панического расстройства с коморбидным депрессивным эпизодом у женщин и выявить особенности коморбидного депрессивного эпизода (тяжесть депрессии, тип депрессии)

3 Провести сравнительный анализ структуры и течения панического расстройства и панического расстройства с коморбидным депрессивным эпизодом

4 Выявить возможные факторы риска развития панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода, создать математическую модель прогнозирования развития данной патологии

5 Определить эффективность монотерапии современными антидепрессантами панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода у женщин

Научная новизна. Впервые проведена дифференцированная клини-ко-психопатологическая оценка структуры панического расстройства в зависимости от наличия или отсутствия коморбидного депрессивного эпизода у женщин Выявлены достоверные различия в структуре и течении панического расстройства и панического расстройства с коморбидным депрессивным эпизодом Уточнены факторы риска развития панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода у женщин Разработана математическая модель прогнозирования развития данной патологии Изучены особенности динамики панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидной депрессии под влиянием монотерапии современными антидепрессантами Определены клинические предикторы различного по степени терапевтического ответа на ципралекс и феварин

Практическая значимость. Выявление клинических особенностей панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода у женщин способствует совершенствованию диагностики и повышению эффективности лечения данной патологии

Ранняя диагностика панического расстройства как с наличием, так и с отсутствием коморбидной депрессии позволит снизить стоимость обследования и лечения пациентов, связанную с необоснованными диагностическими исследованиями и неадекватной фармакотерапией, своевременное лечение позволит уменьшить сроки временной нетрудоспособности, частоту госпитализаций и предупредить развитие затяжных форм заболевания, выявление факторов риска развития панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода - разработать индивидуальные лечебно-профилактические мероприятия у женщин

Результаты проведенного исследования могут использоваться в амбулаторной и стационарной практике неврологов и психиатров, в работе врачей общесоматической сети

Внедрение результатов работы. Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета, кафедрах неврологии и нейрохирургии, психиатрии Иркутского государственного института усовершенствования врачей Результаты исследования применяются в диагностике и лечении тревожных расстройств

в факультетской клинике нервных болезней им X - Б Г Ходоса, отделениях пограничных состояний и дневном стационаре Иркутской областной клинической психиатрической больницы №1, амбулаторной и стационарной помощи в Иркутском областном психоневрологическом диспансере, психотерапевтическом центре г Иркутска

Положения, выносимые на защиту:

1 Выявляется клиническая гетерогенность панических атак в зависимости от наличия или отсутствия коморбидного депрессивного эпизода Отмеченные феноменологические проявления панических приступов способствуют более ранней дифференциации больных паническим расстройством без депрессии или с коморбидным депрессивным эпизодом

2 Женщины с паническим расстройством как с наличием, так и отсутствием коморбидного депрессивного эпизода характеризуются значительной общностью в социально-демографических данных, частоте наследственной отягощенности соматическими заболеваниями, экзогенной компрометации мозга в отдаленном анамнезе, характере сопутствующей неврологической, соматической и гинекологической патологии Наряду с этим, отмечаются достоверные различия (р<0,05) в клинике и течении панического расстройства и панического расстройства с коморбидным депрессивным эпизодом, частоте и характере наследственной отягощенности психическими заболеваниями, преморбидных особенностях личности

3 Коморбидная депрессивная симптоматика представлена различной тяжестью депрессивного эпизода по МКБ-10, наиболее часто определяется депрессивный эпизод умеренной степени тяжести У большинства женщин диагностирован тревожный тип депрессии (80,0%), значительно реже - тревожно-тоскливый (20,0%)

4 Антидепрессанты класса СИОЗС ципралекс и феварин являются эффективными препаратами в лечении панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на XI научно-практической конференции Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, ноябрь 2001), IV научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, октябрь 2003), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию организации психиатрической помощи в Иркутской области (Иркутск, сентябрь 2005), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, июнь 2006), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, ноябрь 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической невроло-

гии» (Иркутск, январь 2007), межрегиональной юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии», посвященной 85-летию кафедры нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета (Иркутск, сентябрь 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации Список печатных работ приводится в конце автореферата

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Текст изложен на 205 страницах (основной - 174 стр., приложение - 31 стр), включает 51 таблицу, 8 рисунков В указателе литературы представлены ссылки на 329 научных публикаций, из которых 150 отечественных и 179 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования

Проведено комплексное обследование 140 женщин Обследованные женщины составили четыре группы, две основные и две группы сравнения В двух основных группах проведено раздельное исследование пациенток с паническим расстройством (Б41 0 по МКБ-10) - 35 женщин (группа ПР) и паническим расстройством с коморбидным депрессивным эпизодом (Р41.0+Б32 по МКБ-10) - 35 женщин (группа ПР+ДЭ) Первую группу сравнения составили 35 женщин с перманентными вегетативными нарушениями, не достигающими степени генерализованного тревожного расстройства по МКБ-10 (группа ПВН), вторую - 35 женщин с депрессивным расстройством без панических атак (группа ДЭ) Пациентки четырех групп были сопоставимы по возрасту на момент обследования, образованию и профессиональному статусу

В работе использовались следующие методы исследования клинико-психопатологический, анамнестический, клинико-генеалогический, неврологическое обследование, оценка соматического и гинекологического состояния, психометрический, экспериментально-психологический, клинико-психофармакологический и статистический Более половины женщин из двух основных групп получали феварин (п=25) или ципралекс (п=25) с регистрацией динамики на 2-й, 7-й, 14-й, 21-й, 28-й и 42-й дни лечения

В исследование включались пациентки, находившиеся на стационарном и амбулаторном лечении в отделениях пограничных состояний Иркутской областной клинической психиатрической больницы №1, Иркутском областном психоневрологическом диспансере, факультетской клинике нервных болезней им X -Б Г Ходоса и территориальной поликлинике № 6

за период 1998-2006 гг

Критериями включения больных в исследование являлись

1 Женский пол

2 Паническое расстройство с критериями диагностики по МКБ-10 [F41 0] (группа ПР), паническое расстройство с коморбидным единичным депрессивным эпизодом [F41 0+F32], либо рекуррентным депрессивным расстройством [F41 0+F33] по МКБ-10 (группа ПР+ДЭ), депрессивное расстройство без коморбидных панических атак (группа ДЭ), перманентные вегетативные нарушения, не достигающие степени генерализованного тревожного расстройства по МКБ-10 (группа ПВН)

Из исследования исключались пациентки с шизофренией, тяжелыми органическими заболеваниями центральной нервной системы, выраженными соматическими заболеваниями, явлениями барбитуратовой абстиненции, кофеиновой и амфетаминовой интоксикации, психопатиями, эпилепсией и алкоголизмом

Все сведения о пациенте регистрировались в структурированном носителе информации - "аффектограмме" (Бобров АС , 2001, 2004) Психометрическая оценка выраженности тревоги проводилась с помощью шкалы тревоги Гамильтона (HARS, 1959), теста Спилбергера - Ханина (1976) Интенсивность панических атак и выраженность тревоги ожидания приступов измерялись шкалой панических атак и приступов тревоги Шихана (PAAS, 1983) Оценка тяжести депрессии включала использование шкал депрессии Гамильтона (HDRS, 1967) и Бека (1961) Для верификации эффективности терапии использовали шкалу общего клинического впечатления (CGI, 1976) При экспериментально-психологическом исследовании применялась методика многостороннего исследования личности (MMPI) в модификации Ф Б Березина, М П Мирошникова, Р В Рожанец (1976) Для регистрации вегетативных нарушений использовался «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений», разработанный в лаборатории патологии вегетативной нервной системы ММА им И М Сеченова (Вейн А М и соавт , 1998)

У всех пациенток изучены неврологический статус, состояние вегетативной нервной системы, проведено электроэнцефалографическое исследование В ряде случаев осуществлялась компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга Для оценки соматического состояния за период прошлых обследований использовались сведения из амбулаторных карт территориальных поликлиник, выписки из соматических стационаров, в период настоящего исследования данные осмотра терапевта, окулиста, эндокринолога, гинеколога, данные электрокардиографического, ультразвукового и рентгенологического исследований

Тематическая карта включала в себя 263 пункта, сгруппированных в следующие разделы социально-демографическая характеристика, наследственная отягощенность психическими и соматическими заболеваниями,

преморбидные особенности личности, экзогенная компрометация мозга в анамнезе, неврологическая, соматическая, гинекологическая патология, клиника и течение панического расстройства (в группах ПР и ПР+ДЭ), клиника актуального депрессивного эпизода, течение депрессивного расстройства (в группах ПР+ДЭ и ДЭ)

Оценка достоверности статистических различий проводилась критериями Стьюдента (t), Манна-Уитни (U), Уилкоксона (Т) Многомерная статистическая обработка 263 признаков проводилась методом дискрими-нантного анализа На основе дискриминантного анализа предложен способ прогнозирования развития панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 2.1. Клиника и течение панического расстройства

В группе ПР по возрасту манифеста панического расстройства пациентки распределились следующим образом 16-19 лет - 2 (5,7%), 20-29 лет -14 (40,0%), 30-39 лег - 10 (28,6%), 40-49 лег - 7 (20,0%), 50-55 лет - 2 (5,7%) Средний возраст пациенток к началу заболевания составил 28,8±6,4 года. Единичный эпизод ПР отмечен у 34,3%, рецидивирующее течение - у 65,7% женщин

Исследование провоцирующих факторов к моменту развития панического расстройства выявило высокую частоту психогений (85,7%) Психогенные провоцирующие факторы в группе ПР встречались достоверно чаще (р<0,01), чем в группе ПР+ДЭ Реже определялись биологические и соматогенные факторы - по 5,7% наблюдений В одном случае провоцирующие факторы к моменту возникновения ПР не были установлены

Психотравмирующие ситуации, предшествующие манифесту панического расстройства, определялись широким перечнем жизненных событий Только у трети пациенток (31,4%) развитию ПР предшествовало одно стрессовое событие В большинстве наблюдений (68,6%) отмечалось два события и более Учет всех стрессогенных факторов показал - на долю факторов, касающихся семейной сферы, приходится в целом 62,8% и подтверждает положение, что наиболее травмирующими для женщин являются факторы, угрожающие семейному благополучию

Длительность заболевания от дебюта у пациенток группы ПР варьировала от 1 месяца до 16 лет Средняя продолжительность заболевания составила 32,7±14,5 месяцев Длительность ПР до одного года отмечалась у 13 (37,1%), от 1 года до 3 лет - 10 (28,6%), от 3 до 5 лет - 7 (20,0%), от 5 до 10 лет - 3 (8,6%), более 10 лет - у 2 (5,7%) женщин

В 40,0% случаев отмечено наличие доманифестного этапа различной д лительности - от 6 месяцев до 9 лет Доманифестные расстройства проявлялись в форме перманентных вегетативных нарушений Перманентные

вегетативные нарушения в этот период у 70,0% женщин были невыраженными, непродолжительными и не побуждали обращаться к врачам У 30,0% женщин подобные нарушения достигали степени диагностически очерченного проявления вегетативной гиперреактивности в рамках ГТР

В группе ПР из типичных симптомов панических атак наиболее часто встречались следующие сердцебиение (88,6%), затрудненное дыхание (77,1%), боль или дискомфорт в груди (51,4%), головокружение или ощущение неустойчивости (45,7%), потливость (40,0%), онемение или парестезии (37,1%), тошнота или абдоминальный дискомфорт (34,3%), дереализация (31,4%), тремор (28,6%), приливы жара (28,6%), озноб (22,9%) Реже симптоматика приступов была представлена дыхательными нарушениями, достигающими степени удушья (20,0%), сухостью во рту (17,1%), деперсонализацией - соматопсихической (8,6%) и аутопсихической (5,7%) Аффективные расстройства во время ПА регистрировались у всех без исключения пациенток В 82,9% случаев отмечен тревожный характер аффективных проявлений У 11,4% пациенток констатировались тревожно-дисфорические, у 5,7% - дисфорические проявления в момент ПА

В структуре ПР без коморбидной депрессии по сравнению с ПР и коморбидным депрессивным эпизодом достоверно чаще были представлены тревожный оттенок аффективных проявлений (р<0,003), цефалгия (преимущественно головная боль напряжения) в момент ПА (р<0,04), меньшая продолжительность панических приступов (р<0,001), отмечено преобладание типичных атак (60,0%) над атипичными (40,0%) паническими пароксизмами

В межприступном периоде у всех без исключения женщин группы ПР наблюдались перманентные соматовегетативные нарушения В 60,0% случаев согласно критериям МКБ-10 диагностировалось ГТР, в 40,0% - перманентные соматовегетативные нарушения не достигали степени диагностически очерченного ГТР Среди других коморбидных расстройств у 48,6% пациенток отмечена агорафобия, у 14,3% - простая (специфическая) фобия, у 5,7% - социальная фобия

При психометрическом тестировании у пациенток группы ПР уровень реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера - Хани-на составил 40,2±3,6 и 44,6±3,9 баллов соответственно, средний балл по шкале тревоги Гамильтона (HARS) - 23,5±1,4, по шкале депрессии Гамильтона (HDRS) -14,3±0,7, по шкале депрессии Бека - 11,3±0,6

2.2. Клиника и течение панического расстройства с коморбидным депрессивным эпизодом

В группе ПР+ДЭ по возрасту манифеста заболевания пациентки распределились следующим образом в возрастном интервале 16-19 лет - 1 (2,9%), 20-29 лет - 13 (37,1%), 30-39 - 13 (37,1%), 40-49 лет - 7 (20,0%), 50-55 лет - 1 (2,9%) Средний возраст манифеста панического расстрой-

ства с коморбидным депрессивным эпизодом составил 30,5±7,6 лет Единичный эпизод сочетанного заболевания регистрировался у 37,1%, рецидивирующее течение - у 62,9% женщин

Наличие доманифестного этапа длительностью от года до десяти лет отмечено у 57,1% пациенток Психогенные факторы предшествовали манифестному проявлению сочетанного заболевания в 62,8% случаев Психогенными провоцирующими факторами у большинства женщин являлись семейные проблемы В группе ПР+ДЭ по сравнению с группой ПР достоверно чаще (р<0,01) отмечено аутохтонное начало - в 20,0% наблюдений Соматическая провокация и биологический фактор имели место - по 8,6% случаев

В большинстве наблюдений (62,9%) ПА появлялись одновременно с манифестом депрессивного расстройства Реже (37,1%) ПА возникали на фоне уже существовавшего депрессивного расстройства при относительно небольшой его глубине При утяжелении депрессии по мере течения сочетанного заболевания ПА редуцировались, в ряде случаев возникая вновь на заключительном этапе депрессивного эпизода

Длительность заболевания от манифеста в группе ПР+ДЭ варьировала от 1 месяца до 18 лет Средняя продолжительность заболевания составила 34,6+17,2 месяцев Длительность ПР до одного года отмечалась у 11 (31,4%), от 1 года до 3 лет - 12 (37,1%), от 3 до 5 лет - 6 (17,2%), от 5 до 10 лет - 4 (11,4%), более 10 лет - у 2 (5,7%) женщин

В группе ПР+ДЭ по сравнению с группой ПР в структуре панических атак достоверно чаще возникали несистемное головокружение и/или ощущение неустойчивости (р<0,01), приливы жара (р<0,02), аутопсихиче-ская (р<0,04) и соматопсихическая (р<0,03) деперсонализация (таблица 1) По содержанию фобических проявлений значимо чаще (р<0,05) наблюдались цереброфобия и лиссофобия Аффективные расстройства в структуре пароксизмов отличались значительным полиморфизмом. Отмечены тревожные, тоскливые, тревожно-тоскливые, тревожно-дисфорические и дис-форические проявления, при этом тревожно-тоскливые аффективные нарушения выявлялись достоверно чаще (р<0,04) по сравнению с группой ПР Дополнительная симптоматика в структуре панических атак была представлена теми же симптомами, что и в группе ПР без коморбидного депрессивного эпизода, однако значимо чаще (р<0,03) констатировалось ощущение внутреннего дрожания Выявлена значительная частота панических пароксизмов, в феноменологию которых включались сенестопатии, что достоверно (р<0,001) отличало группу ПР+ДЭ от группы ПР Отмечено значимое (р<0,03) увеличение продолжительности панических атак по сравнению с группой ПР. В исследуемой группе регистрировалось преобладание атипичных приступов (82,9%) над типичными (17,1%), атипичные панические пароксизмы наблюдались достоверно чаще (р<0,001), чем в группе ПР Симптоматически бедные панические атаки встречались также значимо

чаще (р<0,04) и, кроме того, выявлены различия в клинике симптоматически бедных приступов по сравнению с группой ПР В данной группе наблюдений в структуре симптоматически бедного варианта ПР наряду с уменьшением представленности симптомов вегетативной гиперакшвности отмечено увеличение частоты атипичных симптомов Состояние пациентов в группе ПР+ДЭ могло усугубляться сочетанием панических атак с пароксизмаль-ноподобной тревогой (Бобров А С , 1998, 2001) Этот вариант тревоги отмечался в 22,9% случаев й характеризовался аффективными расстройствами в виде беспредметной тревоги или беспредметной тревоги с тоскливым аффектом и отсутствием признаков вегетативной гиперактивности

Жалобы на сниженное настроение у женщин группы ПР+ДЭ отмечены в 82,9% случаев С учетом отсутствия или наличия тоскливого оттенка сниженного настроения и перманентной тревоги в виде генерализованного тревожного расстройства (Бобров А С, 2001, 2002, 2004, Пегрунько О В, 2004, Иванова JIА, 2006) тревожная депрессия диагностирована в 80,0%, тоскливо-тревожная в 20,0% случаев Тревожная депрессия выявлялась достоверно чаще (р<0,001) в группе ПР+ДЭ, тоскливая (р<0,04) и тревожно-тоскливая (р<0,03), напротив, значимо чаще встречались в группе сравнения (ДЭ) В 80,0% случаев выявлены жалобы на повышенную утомляемость Симптом утраты интересов и способности получать удовольствие регистрировался в 71,4% наблюдений

В соответствии с критериями МКБ-10 констатированы легкий депрессивный эпизод - в 14,3% случаев, умеренный - 45,7%, промежуточный между умеренным и тяжелым - 14,3%, тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов - 25,7% К промежуточному варианту тяжести депрессивного эпизода (Бобров АС, 2001, Григорьева ЕА, 2006, Kendler KS, Gardner С 0, 1998) были отнесены наблюдения с наличием всех трех типичных депрессивных симптомов, но с недостаточным количеством симптомов из перечня «а-ж» МКБ-10, либо с наличием двух типичных симптомов и пяти и более симптомов из перечня «а-ж» В группе ПР+ДЭ достоверно чаще (р<0,04) отмечался умеренный депрессивный эпизод, в группе сравнения (ДЭ) - тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов

Среди других коморбидных расстройств у 45,7% пациенток отмечена агорафобия, у 20,0% - соматизированное расстройство (алгический вариант соматизированного расстройства по критериям DSM-IV), у 17,1% - простая (специфическая) фобия, у 5,7% - социальная фобия

При психометрическом тестировании у женщин группы ПР+ДЭ уровень реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера - Хани-на составил 44,4±4,9 и 49,5+5,1 баллов соответственно, средний балл по шкале тревоги Гамильтона (HARS) - 27,5±1,5, по шкале депрессии Гамильтона (HDRS) - 21,5+0,9, по шкале Бека - 24,3+1,1

С использованием критериев Стьюдента (t) и Манна-Уитни (U) при многомерном статистическом анализе 263 признаков выделен ряд показа-

телей, по которым для пациенток с ПР и пациенток с ПР и коморбидным депрессивным эпизодом проведен дискриминантный анализ Методом дискриминантного анализа установлено, что правомерность разделения пациенток на две группы - группу ПР и группу ПР+ДЭ - достигает 98,0%

Таблица 1

Клинические признаки, имеющие значимые различия в группах ПР и ПР+ДЭ

Признаки Группа ПР Группа ПР+ДЭ Стат различия

Абс % Абс % и 7 и,р

Головокружение/ощущение неустойчивости 16 45,7 26 74,3 1=2,7 Р<0,01 и=437,5 Р<0,01

Приливы жара 10 28,6 19 54,3 £=2,3 Р<0,02 и=455,0 Р<0,03

Ощущение внутренней дрожи 7 20,0 15 42,8 1=2,3 Р<0,03 11=472,5 Р<0,04

Цефалгия 10 28,6 3 8,6 1=2,1 Р<0,04 и=490,0 Р<0,05

Сенестопатии 8 22,8 22 62,8 1=3,6 Р<0,001 и=262,5 Р<0,001

Соматопсихическая деперсонализация 3 8,6 10 28,6 £=2,2 Р<0,03 и=472,5 Р<0,02

Аутопсихическая деперсонализация 2 5,7 8 22,9 1=2,1 Р<0,04 11=490,0 Р<0,01

Цереброфобия 3 8,6 9 25,7 1=2,0 Р<0,05 11=490,0 Р<0,05

Лиссофобия 1 2,8 6 17,1 1=2,0 Р<0,05 и=490,0 Р<0,05

Тревожный аффект в структуре ПА 29 82,9 18 51,4 1=3,2 Р<0,003 и=420,0 Р<0,005

Тревожно-тоскливый аффект в структуре ПА 0 0 4 11,4 1=2,1 Р<0,04 и=542,5 Р<0,04

Типичные ПА 21 60,0 6 17,1 Ь=4,2 Р<0,001 11=350,0 Р<0,001

Атипичные ПА 14 40,0 29 82,9 И4,7 Р<0,001 и=315,0 Р<0,001

Симптоматически бедные ПА 7 20,0 15 42,8 1=2,1 Р<0,04 и=350,0 Р<0,001

Продолжительность ПА 5-15 минут 21 60,0 7 20,0 1=3,9 Р<0,001 и=367,0 Р<0,001

Продолжительность ПА 15-30 минут 8 22,8 17 48,6 1=2,2 Р<0,03 и=455,0 Р<0,03

Аутохтонное начало ПР 1 2,8 7 20,0 1=2,7 Р<0,01 11=507,5 Р<0,02

Психогенные провоцирующие факторы дебюта ПР 30 85,7 22 62,8 1=2,5 Р<0,01 и=472,5 Р<0,03

Пароксизмальноподобная тревога вне ПР 0 0 8 22,8 1=2,7 Р<0,01 и=507,5 Р<0,01

2.3. Сравнительная характеристика панического расстройства в зависимости от степени тяжести

Методом кластеризации пациентки основных клинических групп (ПР и ПР+ДЭ) разделились на две группы- ПР умеренной степени тяжести с наличием по меньшей мере четырех ПА за четырехнедельный период (п=39) и ПР тяжелой степени с наличием не менее четырех ПА в неделю (п=31) Методом дискриминантного анализа установлено, что точность группирования панического расстройства по признаку степени тяжести составила 94,0%

У женщин, страдающих ПР тяжелой степени, по сравнению с женщинами с ПР умеренной степени тяжести достоверно чаще (р<0,05) отмечались признаки социальной дезадаптации (снижение работоспособности по имеющейся профессии или квалификации), панические атаки с доминирующими аффективными проявлениями, симптоматически бедные приступы, коморбидность с агорафобией, наличие кардиофобии, цереброфо-бии и навязчивых опасений возникновения панических атак в межпри-ступном периоде, наличие вне приступов гипервентиляционного синдрома, длительность заболевания до 1 года, высокие показатели тяжести тревоги по шкале Гамильтона (НАВ.8) и тесту Спилбергера-Ханина

2,4. Факторы риска развития панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода

При изучении характера наследственной отягощенности психическими заболеваниями у родственников первой линии родства (п=195) среди пациенток группы ПР и группы ПР+ДЭ достоверно чаще (р<0,001), чем в группах сравнения (ПВН и ДЭ), регистрировалась частота расстройств, феноменологически близких к состоянию пациента. Среди пациенток группы ПР+ДЭ по сравнению с пациентками группы ПР значимо чаще отмечена частота наследственной отягощенности аффективными расстройствами (р<0,02) и алкоголизмом (р<0,04) Достоверных различий в частоте наследственной отягощенности соматическими заболеваниями между четырьмя клиническими группами не выявлено

В группе ПР по сравнению с группой ПР+ДЭ достоверно чаще (р<0,03) отмечены женщины с психастеническими преморбидными чертами личности, в то время как в группе ПР+ДЭ по сравнению с группой ПР достоверно чаще (р<0,05) регистрировались женщины с гипотимными преморбидными особенностями личности

Как у женщин группы ПР, так и у женщин группы ПР+ДЭ достоверно чаще (р<0,05), чем в группах сравнения (ПВН и ДЭ), отмечались признаки резидуальной церебрально-органической недостаточности, и значимо чаще (р<0,05) выявлялась перинатальная патология в анамнезе

Из сопутствующей соматической патологии в группах ПР и ПР+ДЭ достоверно чаще (р<0,02), чем в группах сравнения (ПВН и ДЭ), отмечался пролапс митрального клапана В группе ПР по сравнению с группой ПВН значимо чаще (р<0,009) регистрировалась бронхиальная астма

Анализ неврологической патологии выявил, что у пациенток группы ПР и пациенток группы ПР+ДЭ достоверно чаще (р<0,05), чем в группах сравнения (ПВН и ДЭ), регистрировались гипервентиляционный синдром и наклонность к липотимическим и синкопальным состояниям У пациенток группы ПР по сравнению с пациентками группы ПР+ДЭ достоверно чаще (р<0,05) наблюдались проявления гипоталамической недостаточности, в то время как среди пациенток группы ПР+ДЭ по сравнению с пациентками группы ПР значимо чаще (р<0,04) отмечена головная боль напряжения

При оценке функционального состояния вегетативной нервной системы синдром вегетативной дистонии констатировался у 100,0% обследованных женщин групп ПР и ПР+ДЭ При этом среди них преобладали женщины с симпатикотонией, однако различия не достигали значимого уровня Нарушения вегетативной реактивности по результатам пробы Даньини-Ашнера и нарушения вегетативного обеспечения деятельности при выполнении клиноортостатической пробы в группах ПР и ПР+ДЭ оказались равными в процентном отношении и достоверно чаще (р<0,05) отмечались, чем в группах сравнения (ПВН и ДЭ)

При сравнительном анализе электроэнцефалограммы женщин групп ПР и ПР+ДЭ значимых различий не определено

При анализе гинекологической патологии обнаружено, что у пациенток групп ПР и ПР+ДЭ по сравнению с группой ПВН достоверно чаще (р<0,05) выявлялась дисфункция менструального цикла В группе ПР+ДЭ значимо чаще (р<0,04) по сравнению с группой ПР определялся предменструальный синдром с превалированием в клинической картине аффективных нарушений

При сравнении средних значений профилей ММР1 пациенток групп ПР и ПР+ДЭ достоверных различий не выявлено

Таким образом, к факторам риска развития панического расстройства с наличием/отсутствием комор бидного депрессивного эпизода можно отнести наследственную отягощенность психическими заболеваниями, преморбидные особенности личности, наличие экзогенной компрометации мозга в отдаленном анамнезе, нарушения вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, ряд неврологической (гипервентиляционный синдром, наклонность к липотимическим и синкопальным состояниям, проявления гипоталамической недостаточности), соматической (пролапс митрального клапана), гинекологической (дисфункция менструального цикла, предменструальный синдром) патологии и наличие психогений

2.5. Прогнозирование развития панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода

На основании дискриминантного анализа разработана математическая модель прогнозирования развития панического расстройства и панического расстройства с коморбидным депрессивным эпизодом Способ прогнозирования развития ПР с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода у женщин с перманентными вегетативными нарушениями без пароксизмальных расстройств (панических атак), основан на дискриминантом анализе факторов риска Задачей прогнозирования является выделение пациенток, которым «угрожает» развитие ПР или ПР с коморбидным депрессивным эпизодом

Набор факторов риска и их градация представлены в таблице 2

Таблица 2

Набор факторов риска для прогнозирования развития панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода

Фактор риска Градации

Наследственная отягощенность психическими заболеваниями (аффективные расстройства, шизофрения, алкоголизм, расстройства личности, психозы позднего возраста, суицид) Кол-во больных родственников XI

Наследственная отягощенность расстройствами, феноменологически близкими к состоянию пациента Кол-во больных родственников Х2

Психастенические черты личности 0-нет, 1-есть ХЗ

Гипотимные черты личности 0-нет, 1-есть Х4

Перинатальная патология 0-нет, 1-есть Х5

Гипервентиляционный синдром 0-нет, 1-есть Х6

Головные боли напряжения 0-нет, 1-есть Х7

Гипоталамическая недостаточность 0-нет, 1-есть Х8

Липотимические и синкопальные состояния 0-нет, 1-есть Х9

Пролапс митрального клапана 0-нет, 1-есть Х10

Нарушения вегетативной реактивности 0-нет, 1-есть XII

Нарушения вегетативного обеспечения деятельности 0-нет, 1-есть Х12

Дисменорея 0-нет, 1-есть Х13

Предменструальный синдром 0-нет,1-есть Х14

Негармоничные отношения в семье 0-нет, 1-есть Х15

Иные психогении 0-нет, 1-есть Х16

На основании дискриминантного анализа определена прогностическая ценность факторов риска и выведены линейные дискриминантные уравнения

Р1=-3,80+0,81X1+0,52X2+1,52X3+1,00X4-1,02X5+0,66X6+1,22X7+1,01X8-1,05X9-0,33X10-0,79X11+0,33X12+0,60X13+0,85X14+1,03X15-0,33X16

Р2=-8,86+2,17X1+3,57X2+6,7X3+3,78X4+4,45X5+5,71X6+2,12X7+4,56X8+ 2,14X9+2,46X10+1,12X11+2,14X12+1,8X13+2,25X14+3,05X15+15,38X16

Р3=-6,87+4,49X1+3,79X2+4,50X3+6,41X4+0,46X5+4,5X6+4,97X7+2,14X8+ 1,22X9+1,96X10+0,89X11+1,50X12+2,95X13+4,96X14+2,15X15+3,90X16

где XI ,2 16 - градации и числовые значения факторов риска

В дискриминациях уравнениях Р1, ¥2 и РЗ суммируются константа дискриминатного уравнения и произведение величин градаций факторов риска на коэффиценты линейных дискриминантных функций В результате получаются три оценочные функции Р1, Б2 и БЗ Прогностическое значение принимается по функции с большим значением Если Р1>Б2 и Р1>РЗ, то обследуемая не попадает в группу риска развития ПР При Р2>Б1 и Р2>БЗ пациентке угрожает развитие ПР, при РЗ>Б1 и РЗ>Р2 - развитие ПР с коморбидным депрессивным эпизодом

Степень риска развития ПР или ПР с коморбидными депрессивным эпизодом оценивается с помощью прогностического индекса (ПИ), рассчитываемого по формуле 1

ПИ=1 + е "<К"П)

где е - основание натурального логарифма (2,72), а Б2>Р1 Если ПИ находится в интервале 0,5-0,64, то степень риска развития заболевания определяется как низкая, при ПИ в интервале 0,65-0,84 - как средняя, а в интервале 0,85-1,0 - как высокая

2.6. Клиническая эффективность феварина и ципралекса у женщин с паническим расстройством с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода

Проведено открытое неконтролируемое исследование терапевтического эффекта ципралекса (п=25) и феварина (п=25) при ПР и ПР с комор-бидной депрессией Препараты назначались в виде монотерапии Длительность терапии составила 6 недель. Состояние больных оценивалось до назначения препарата (день 0), затем на 2-й, 7-й, 14-й, 21-й, 28-й и 42-й дни лечения Критериями для итоговой оценки эффективности терапии являлись значимое снижение интенсивности ПА и выраженности тревоги ожидания приступов по шкале панических атак и приступов тревоги Шихана (РААБ), «значительное» или «существенное» улучшение по шкале общего клинического впечатления (С&) на момент окончания терапии, снижение выраженности тревоги и депрессии по НАИБ и ШЖБ более чем на 50% по сравнению с исходным долечебным суммарным баллом

Терапевтический эффект в форме полного прекращения ПА или уменьшения частоты приступов в 2 и более раза обнаруживался к концу

лечения у 88,0% женщин при приеме ципралекса и 80,0% - при лечении феварином

При применении ципралекса и феварина отмечена в целом схожая динамика клинической картины заболевания В течение первой-второй недели терапии начинало проявляться антипаничес'кое действие препаратов (отмечалось уменьшение количества и интенсивности панических атак или их редукция), с конца 1-й - начала 2-й недели у пациенток с коморбидной депрессией параллельно с анксиолитическим действием появлялся и постепенно нарастал тимоаналептический эффект, с 3-й недели уменьшались проявления тревоги ожидания приступов, при продолжении терапии (с 4-й недели) уменьшалась выраженность агорафобической симптоматики в случае сочетания ПР с агорафобией

Установлено, что терапевтическое действие ципралекса отличается относительной быстротой проявления и отчетливым антипаническим эффектом уже к 28-му дню лечения При применении феварина число пациенток с количественной редукцией симптоматики ПР плавно нарастало до 42-го дня терапии, не позволяя, таким образом, оценить антипанический эффект феварина раньше 5-6-й недели лечения

Отмечена более высокая частота побочных эффектов при лечении феварином, при этом достоверно чаще (р<0,02) регистрировалась сонливость При применении ципралекса побочные явления встречались реже, но значимо чаще (р<0,03) у женщин регистрировалась потливость

Определены клинические предикторы различного по степени терапевтического ответа на ципралекс и феварин Предикторами значительного терапевтического ответа (полное купирование панических атак, редукция суммарного балла по шкале Гамильтона (НАЯБ) менее 8) на ципралекс и феварин отмечены паническое расстройство умеренной степени тяжести, развернутые панические приступы, панические атаки бодрствования Предикторами умеренного ответа (уменьшение частоты панических атак в 2 и более раза, редукция суммарного балла по НАК5 более чем на 50% от первоначального) являются паническое расстройство тяжелой степени, симптоматически бедные приступы, панические атаки сна, наличие коморбидной агорафобии с незначительной степенью ограничительного поведения Предиктором незначительной эффективности препаратов (уменьшение частоты атак менее чем в 2 раза, снижение суммарного балла по НАЯЯ менее чем на 50%) оказалось сочетание панического расстройства со стойкой агорафобией и значительной степенью ограничительного поведения

Анализ клинических предикторов эффективности не выявил существенных отличий между препаратами, с той лишь разницей, что при лечении ципралексом несколько раньше отмечалась редукция ПА со значительной представленностью вегетативных расстройств, феварин оказался более предпочтительным при атипичных ПА с преобладанием аффективных расстройств в структуре приступа

выводы

1 В структуре панического расстройства без коморбидного депрессивного эпизода по сравнению с паническим расстройством и коморбидной депрессией достоверно чаще (р<0,05) представлены типичные панические атаки, цефалгия, тревожный оттенок аффективных проявлений, меньшая продолжительность панических приступов

2. В структуре панического расстройства с коморбидным депрессивным эпизодом по сравнению с паническим расстройством без депрессии достоверно чаще (р<0,05) представлены атипичные панические атаки, головокружение несистемного характера и/или ощущение неустойчивости, сенестопатии, аутопсихическая и соматопсихическая деперсонализация, цереброфобия, лиссофобия, тревожно-тоскливый характер аффективных проявлений, отмечено значимое увеличение продолжительности панических атак

3 Пациентки с паническим расстройством и пациентки с паническим расстройством и коморбидным депрессивным эпизодом характеризуются значительной общностью в социально-демографических данных, частоте наследственной отягощенности соматическими заболеваниями и расстройствами, феноменологически близкими к состоянию пациента, экзогенной компрометации мозга в отдаленном анамнезе, характере неврологической (гипервентиляционный синдром, наклонность к синко-пальным и липотимическим состояниям), соматической (пролапс митрального клапана) и гинекологической (дисфункция менструального цикла) патологии

4 Преморбидные психастенические черты личности, бронхиальная астма и признаки гипоталамической недостаточности достоверно чаще (р<0,05) регистрировались среди пациенток с паническим расстройством по сравнению с пациентками с паническим расстройством и коморбидной депрессией В случае панического расстройства с коморбидным депрессивным эпизодом значимо чаще (р<0,05) по сравнению с паническим расстройством без депрессии отмечены наследственная отягощен-ность аффективными расстройствами и алкоголизмом, гипотимные преморбидные черты личности, головная боль напряжения, предменструальный синдром

5 Прогнозирование развития панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода возможно на основе анализа наследственной отягощенности психическими заболеваниями, экзогенной компроментации мозга в отдаленном анамнезе, пре-морбидных особенностей личности, состояния вегетативной нервной системы, сопутствующей неврологической, соматической, гинекологической патологии и характера психогений

6 С учетом отсутствия/наличия тоскливого оттенка сниженного настроения и перманентной тревоги в виде генерализованного тревожного расстройства у пациенток с паническим расстройством и коморбидным депрессивным эпизодом определены тревожный (80,0%) и тоскливо-тревожный (20,0%) типы депрессии Наиболее часто выявлялся депрессивный эпизод умеренной степени тяжести (45,7% наблюдений), реже диагностировались тяжелый эпизод без психотических симптомов (25,7%), промежуточный вариант тяжести депрессии и легкий депрессивный эпизод (по 14,3% случаев)

7 Антидепрессанты класса СИОЗС ципралекс и феварин достоверно (р<0,05) снижают частоту или полностью купируют панические атаки, редуцируют тревогу ожидания приступов, характеризуются отчетливым антифобическим и тимоаналептическим действием, оптимальным уровнем переносимости и могут эффективно применяться в лечении как панического расстройства, так и панического расстройства с коморбидным депрессивным эпизодом

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Выявленные клинические особенности панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода у женщин позволят своевременно диагностировать и лечить данную патологию, сократить случаи и сроки временной нетрудоспособности, снизить показатели инвалидизации и исключить неоправданные экономические затраты на данную категорию пациентов

2 Лечение пациентов с паническим расстройством и коморбидной депрессией легкой и умеренной степени тяжести может осуществляться неврологами При сочетании панического расстройства с тяжелой коморбидной депрессией лечить пациентов необходимо в пограничных психиатрических отделениях.

3 Пациенты с паническим расстройством тяжелой степени с ежедневными и интенсивными паническими атаками являются временно нетрудоспособными и на период обострения заболевания нуждаются в освобождении от работы

4 Предложенный способ прогнозирования развития панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода рекомендуется для женщин с перманентными вегетативными и тревожными нарушениями, не имеющих панических атак и клинических проявлений депрессии, с целью проведения им индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска данной патологии, и может применяться в работе как неврологов, так и психиатров

5 Длительность лечения и доза ципралекса и феварина определяются частотой панических атак, наличием и выраженностью коморбидных депрессивного и тревожно-фобических расстройств При панических атаках со значительной представленностью вегетативных расстройств целесообразно назначение ципралекса, при панических приступах с преобладанием аффективных расстройств предпочтение следует отдать фе-варину Пациенты с паническим расстройством, учитывая высокий риск рецидива заболевания, нуждаются в длительной поддерживающей терапии Отменять данные препараты следует постепенно

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Орешкина, Ю И К психопатологии атипичного варианта панического расстройства / Ю И Орешкина //Актуальные проблемы клинической медицины материалы XI науч-практ конф Иркутского ГИУВа - Иркутск, 2001 -С 103-105

2 Орешкина, Ю И Эффективность терапии феварином депрессивных расстройств /АС Бобров, ЮЛ.Орешкина, О В Петрунько //Клинические исследования лекарственных средств материалы первой междунар конф -М,2001 -С 40-41

3 Орешкина, ЮИ Особенности терапии частых панических атак / Ю И Орешкина //Материалы X итоговой конф европейской ассоциации психотерапии -М,2001 -С 112-113

4. Орешкина, Ю И Сравнительная оценка панических расстройств умеренной и тяжелой степени / Ю И Орешкина //Материалы всерос конф молодых ученых - Чита, 2002 - С 86

5 Орешкина, Ю И Особенности структуры панических атак при эндогенной депрессии и неврозах / Ю И Орешкина //Материалы всерос конф молодых ученых - Самара, 2003 - С 66

6. Орешкина, Ю И Исследование тревоги при различных клинических вариантах неврастении / Ю И Орешкина //Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины, материалы IV науч-практ конф молодых ученых - Иркутск, 2003 - С 74

7 Орешкина, ЮИ Феварин в лечении панического расстройства с ко-морбидной депрессией / Ю И Орешкина //Человек и лекарство материалы Хрос национал конгр -М,2003 -С 156

8 Орешкина, Ю И Значение структуры панических атак для дифференциальной диагностики эндогенной депрессии и неврозов / Ю И Орешкина //Человек и лекарство материалы X рос национал конгр - М, 2003 - С 111

9 Секунда, Ю И Неотложная терапия панических атак / Ю И.Секунда //Материалы XTV съезда психиатров России -М,-2005 - С 146-147

10 Секунда, Ю И Дифференциальная диагностика панических атак / Ю И Секунда //Материалы межрегион науч -практ конф , посвящ 70-летию организации психиатрической помощи в Иркутской области — Иркутск, 2005 -С 234-236

11 Секунда, ЮИ Особенности электроэнцефалограммы при панических атаках / Ю.И.Секунда, С Ю Лаврик //Материалы IX всерос съезда неврологов - Ярославль, 2006 - С 538

12 Секунда, Ю.И Клинические предикторы эффективности монотерапии ципралексом панического расстройства / Ю.И.Секунда, В В.Шпрах, Ю Н Васильев //Сибир. мед журн - Иркутск, 2006. - №8 - С 24-26

13 Секунда, Ю И Особенности структуры панических атак в зависимости от типа личности пациентов / Ю.И.Секунда, В В Шпрах //Сибир. мед журн - Иркутск, 2006 - №7 - С 64-66

14 Секунда, Ю И Взаимосвясь эффективности терапии панических атак с преморбидным психоневрологическим статусом / ЮН Васильев, Ю.И.Секунда, О А.Колесникова, Е С Чепелева //Актуальные вопросы клинической неврологии материалы межрегион науч-практ. конф, посвящ 110-летию проф X Г Ходоса и 85-летию кафедры нервных болезней ИГМУ - Иркутск, 2007 - С 36-39

15 Секунда, ЮИ Структура и частота коморбидных тревожно-фобических состояний у женщин, страдающих паническим расстройством / Ю И Секунда //Актуальные вопросы клинической неврологии материалы межрегион, науч -практ конф , посвящ 110-летию проф X Г Ходоса и 85-летию кафедры нервных болезней ИГМУ - Иркутск, 2007 - С 124-126

16 Секунда, Ю И Результаты трехмесячной терапии ципралексом панического расстройства / Ю.И.Секунда, ЮН Васильев, О А Колесникова, Е С Чепелева //Актуальные вопросы клинической неврологии материалы межрегион науч-практ конф , посвящ 110-летию проф ХГ Ходоса и 85-летию кафедры нервных болезней ИГМУ - Иркутск, 2007 - С 126-130

17 Секунда, Ю И Личностные особенности патогенеза панического расстройства / В И Окладников, Ю Н Васильев, ЮЛ.Секунда //Сибир мед журн - Иркутск. - 2006 (в печати)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

ГТР - генерализованное тревожное расстройство ДЭ - депрессивный эпизод ПА - паническая атака

ПВН- перманентные вегетативные нарушения ПР - паническое расстройство НАКБ - шкала тревоги Гамильтона ШЖБ - шкала депрессии Гамильтона

Подписано в печать 20 08 2007 Формат 60x84%, Бумага офсетная Печать трафаретная Гарнгаура ТцпеБ Уел печ л 1,4 Тираж 100 экз Заказ № 1113

Отпечатано в Глазковской типографии 664039, г Иркутск, ул. Гоголя, 53 Тел 38-78-40

Актуальность. Тревожные расстройства являются важной проблемой как в неврологической и психиатрической, так и в общемедицинской практике. Наиболее яркое и драматичное проявление тревоги - паническая атака (Вейн A.M. и соавт., 2004). Паническая атака (ПА) - это необъяснимый мучительный для больного приступ страха или тревоги в сочетании с различными соматическими симптомами (Воробьева О.В., 2006). Патологическое состояние, характеризующееся повторными паническими атаками, носит название панического расстройства (ПР) и занимает в МКБ-10 (1994) соответствующую рубрику (F41.0). Диагноз ПР для отечественных врачей является относительно новой диагностической категорией (Мосолов С.Н. и соавт., 2002), отсюда следует недостаточная изученность ПР в отечественной неврологии и психиатрии, в том числе ПР с коморбидной депрессией.

Паническое расстройство - распространенное, склонное к хронизации заболевание, манифестирующее в молодом, социально активном возрасте (Юров И.Е., 2000). Панические атаки являются часто встречающимся феноменом в общемедицинской сети и популяции в целом (Roy-Byrne P.P. et al., 2006). По мнению одних специалистов, одиночные ПА возникали у 35,9%-46,0% лиц общей популяции (Margraf J., Ehlers А., 1988; Sartorius N. et al., 1996). По мнению A.M. Вейна и соавт. (2004) - каждый человек хотя бы раз в жизни испытал панический приступ, однако, у каждого 18-20 человека они приобретают устойчивую форму, существенно нарушающую реализацию жизненной программы. В.Г. Ротштейн и соавт. (2005) подсчитали, что в России страдают ПР и нуждаются в лечении около 1,5 млн. человек.

Паническое расстройство вызывает серьезные нарушения адаптации (Carrera М. et al., 2006; Husser D. et al., 2006; Yen C.-F. et al., 2007), сопоставимые по своей выраженности с дезадаптацией при депрессивных расстройствах (Краснов В.Н., Вельтищев Д.Ю., 2006). Отмечен высокий уровень суицидального риска при ПР (Goodwin R.D., Roy-Byrne P.P., 2006), по некоторым данным даже выше, чем у больных депрессией (Bowden C.L., 1992). Ургентные ситуации, требующие оказания экстренной медицинской помощи, при ПР наблюдаются в 2 раза чаще, чем при депрессивных расстройствах (Weissman М.М., 1991). Как исключение описаны даже летальные исходы при ПР (Coryell W. et al., 1982).

Данные 20-летнего катамнеза показывают, что около половины пациентов, страдающих IIP, утрачивают трудоспособность (Кредитор Д., 1998). Исследование, проведенное G.L. Klerman et al. (1991) на больших контингентах пациентов с ПР выявило, что финансовой поддержкой в виде пенсий и пособий по нетрудоспособности пользовались 26,8% больных.

До последнего времени в диагностике и лечении многих заболеваний, в том числе ПР, фактору пола особого значения не придавалось (Вейн A.M., Данилов А.Б., 2003). Большинство эпидемиологических исследований показывают преобладание женщин над мужчинами среди больных ПР (Wittchen H.U., Essau С.А., 1993; Breslau N. et al., 1995; Yonkers K.A. et al., 1998; Barzega G. et al., 2001; Kecskes I. et al., 2002; Sheikh J.I., 2002; Kelly M.M. et al., 2006; Kulkarni J., 2006). Отмечается предпочтительность развития заболевания именно у женского контингента, однако работы, посвященные клинике и течению ПР у женщин, являются на сегодняшний день единичными.

Паническое расстройство характеризуется высокой частотой коморбидных состояний, которые в целом ухудшают прогноз и снижают вероятность ремиссии (Воробьева О.В., 2006). Известно, что тревожные расстройства повышают риск последующего развития депрессии (Kendler K.S. et al., 1986; Breslau N. et al., 1995). По данным B.H. Краснова, Д.Ю. Вельтищева (2006), в 99% случаев при ПР выявляют сопутствующее тревожное или депрессивное расстройство. К ПР часто присоединяется алкоголизм (Goodwin R.D. et al., 2006; Joanna J. et al., 2006). Частота суицидальных попыток, тяжелой агорафобии и госпитализаций в психиатрические больницы при ПР, коморбидном с депрессией, значительно возрастает (Kessler R.S. et al., 1996;

Diaconu G., 2007). Однако взаимоотношения депрессивных расстройств и тревоги, особенно ПР, представляют давнюю, наиболее сложную и все ещё не решенную проблему (Кредитор Д., 1998).

Наиболее часто ПА встречаются у пациентов общемедицинской сети, особенно в кардиологии и службе- скорой помощи (Белялов Ф.И., 2005; Rouillon F., 1996; Daphne J. et al., 2007). Но именно в общемедицинской сети ПР остается'нераспознанным или диагностируется с большим опозданием. Лица, страдающие ПР, составляют категорию «трудных больных» по количеству времени, отнимаемого у врача общего профиля (Ballenger J.C. et al., 2001). Врачи общей практики склонны к гипердиагностике соматических заболеваний у пациентов с проявлениями ПР (Katerndahl D.A., Tramell С.', 1997), что приводит к увеличению количества'проведенных исследований и к увеличению общей стоимости обследования. Согласно исследованиям Т. Dammen et al. (2006) только 6% больных с болью в грудной клетке, ассоциированной с ПР, получали эффективное лечение. Психовегетативные симптомы становятся наиболее частым источником диагностических ошибок и бесполезного или даже вредного лечения, что порождает разочарование пациентов и фрустрацию врачей (Великанова Л.П., Шевченко Ю.С., 2005). В связи с этим необходимость изучения проблемы ПР диктуется потребностями^ не только неврологической и психиатрической, но и общесоматической практики.

Пациенты с ПР часто обращаются к врачам разных специальностей, но только часть из них своевременно консультируются неврологами и психиатрами (Wagner R. et al., 2006). В связи с этим возникла необходимость в повышении компетентности врачей, к которым в первую очередь обращаются подобные пациенты, и обязательном сотрудничестве интернистов и психиатров (Смулевич А.Б. и соавт., 2000; Корнетов Н.А. и соавт., 2005; Вознесенская Т.Г., Яхно Н.Н., 2006; Белялов Ф.И., Собенников B.C., 2006; Evans D.L., Charney D.S., 2003).

Запоздалая диагностика и неправильная тактика лечения приводят к формированию затяжных форм ПР, увеличению количества принимаемых лекарственных препаратов и стоимости лечения. По мнению А.С. Аведисовой (2006), отсутствие необходимой анксиолитической терапии у данной категории пациентов связано с высоким риском «замещающих» токсичных альтернативных терапевтических стратегий (алкоголь, наркотики).

Таким образом, несмотря на большое количество исследований панического расстройства, до настоящего времени продолжают оставаться неуточненными факторы риска, клинические особенности и течение панического расстройства у женщин, вопросы коморбидности и терапии.

Цель исследования: изучить особенности клиники и течения панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода у женщин и определить эффективность монотерапии панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидной депрессии современными антидепрессантами.

Основные задачи исследования:

1. Уточнить особенности клиники и течения панического расстройства у женщин.

2. Изучить особенности клиники и течения панического расстройства с коморбидным депрессивным эпизодом у женщин и выявить особенности коморбидного депрессивного эпизода (тяжесть депрессии, тип депрессии).

3. Провести сравнительный анализ структуры и течения панического расстройства и панического расстройства с коморбидным депрессивным эпизодом.

4. Выявить возможные факторы риска развития панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода, создать математическую модель прогнозирования развития данной патологии.

5. Определить эффективность монотерапии современными антидепрессантами панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода у женщин.

Научная новизна. Впервые проведена дифференцированная- клинико-психопатологическая оценка структуры панического расстройства в зависимости от наличия или отсутствия коморбидного депрессивного эпизода у женщин. Выявлены достоверные различия в структуре и течении панического расстройства и панического расстройства с коморбидным депрессивным эпизодом. Уточнены факторы риска развития панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода у женщин. Разработана математическая модель прогнозирования развития данной патологии. Изучены особенности динамики панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидной депрессии под влиянием монотерапии современными антидепрессантами. Определены клинические предикторы различного по степени терапевтического ответа панического расстройства на ципралекс и феварин.

Практическая значимость. Выявление клинических особенностей панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода у женщин способствует совершенствованию диагностики и повышению эффективности лечения данной патологии.

Ранняя диагностика панического расстройства как с наличием, так и с отсутствием коморбидной депрессии позволит снизить стоимость обследования и лечения пациентов, связанную с необоснованными диагностическими исследованиями и неадекватной фармакотерапией; своевременное лечение позволит уменьшить сроки временной нетрудоспособности, частоту госпитализаций и предупредить развитие затяжных форм заболевания; выявление факторов риска развития панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода - разработать индивидуальные лечебно-профилактические мероприятия у женщин.

Результаты проведенного исследования могут использоваться в амбулаторной и стационарной практике неврологов и психиатров, в работе психотерапевтического кабинета в условиях общесоматического стационара или поликлиники и работе врачей общесоматической сети.

Внедрение результатов работы. Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета, кафедрах неврологии и нейрохирургии, психиатрии Иркутского государственного института усовершенствования врачей. Результаты исследования применяются в диагностике и лечении тревожных расстройств в факультетской клинике нервных болезней им. Х.-Б.Г. Ходоса, отделениях пограничных состояний и дневном стационаре Иркутской областной клинической психиатрической больницы №1, амбулаторной и стационарной помощи в Иркутском областном психоневрологическом диспансере, психотерапевтическом центре г. Иркутска.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявляется клиническая гетерогенность панических атак в зависимости от наличия или отсутствия коморбидного депрессивного эпизода. Отмеченные феноменологические проявления панических приступов способствуют более ранней дифференциации больных паническим расстройством без депрессии или с коморбидным депрессивным эпизодом.

2. Женщины с паническим расстройством как с наличием, так и отсутствием коморбидного депрессивного эпизода характеризуются значительной общностью в социально-демографических данных, частоте наследственной отягощенности соматическими заболеваниями, экзогенной компрометации мозга в отдаленном анамнезе, характере сопутствующей неврологической, соматической и гинекологической патологии. Наряду с этим, отмечаются достоверные различия (р<0,05) в клинике и течении панического расстройства и панического расстройства с коморбидным депрессивным эпизодом, частоте и характере наследственной отягощенности психическими заболеваниями, преморбидных особенностях личности.

3. Коморбидная депрессивная симптоматика представлена различной тяжестью депрессивного эпизода по МКБ-10, наиболее часто определяется депрессивный эпизод умеренной степени тяжести. У большинства женщин диагностирован тревожный тип депрессии (80,0%), значительно реже -тревожно-тоскливый (20,0%).

4. Антидепрессанты класса СИОЗС ципралекс и феварин являются эффективными препаратами в лечении панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода.

Апробация работы: Основные положения диссертации представлены на XI научно-практической конференции Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, ноябрь 2001), IV научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, октябрь 2003), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию организации психиатрической помощи в Иркутской области (Иркутск, сентябрь 2005), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, июнь 2006), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, ноябрь 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической неврологии» (Иркутск, январь 2007), межрегиональной юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии», посвященной 85-летию кафедры нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета (Иркутск, сентябрь 2007).

Публикации: Материалы диссертации отражены в 16 публикациях. Список печатных работ приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст изложен на 205 страницах (основной - 174 стр., приложение - 31 стр.), включает 51 таблицу, 8 рисунков. В указателе литературы представлены ссылки на 329 научных публикаций, из которых 150 отечественных и 179 иностранных.

138 ВЫВОДЫ

1. В структуре панического расстройства без коморбидного депрессивного эпизода по сравнению с паническим расстройством и коморбидной депрессией достоверно чаще (р<0,05) представлены типичные панические атаки, цефалгия, тревожный оттенок аффективных проявлений, меньшая продолжительность панических приступов.

2. В структуре панического расстройства с коморбидным депрессивным эпизодом по сравнению с паническим расстройством без депрессии достоверно чаще (р<0,05) представлены атипичные панические атаки, головокружение несистемного характера и/или ощущение неустойчивости, сенестопатии, аутопсихическая и соматопсихическая деперсонализация, цереброфобия, лиссофобия, тревожно-тоскливый характер аффективных проявлений, отмечено значимое увеличение продолжительности панических атак.

3. Пациентки с паническим расстройством и пациентки с паническим расстройством и коморбидным депрессивным эпизодом характеризуются значительной общностью в социально-демографических данных, частоте наследственной отягощенности соматическими заболеваниями и расстройствами, феноменологически близкими к состоянию пациента, экзогенной компрометации мозга в отдаленном анамнезе, характере неврологической (гипервентиляционный синдром, наклонность к синкопальным и липотимическим состояниям), соматической (пролапс митрального клапана) и гинекологической (дисфункция менструального цикла) патологии.

4. Преморбидные психастенические черты личности, бронхиальная астма и признаки гипоталамической недостаточности достоверно чаще (р<0,05) регистрировались среди пациенток с паническим расстройством по сравнению с пациентками с паническим расстройством и коморбидной депрессией. В случае панического расстройства с коморбидным депрессивным эпизодом значимо чаще (р<0,05) по сравнению с паническим расстройством без депрессии отмечены наследственная отягощенность аффективными расстройствами и алкоголизмом, гипотимные преморбидные черты личности, головная боль напряжения, предменструальный синдром.

5. Прогнозирование развития панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода возможно на основе анализа наследственной отягощенности психическими заболеваниями, экзогенной компроментации мозга в отдаленном анамнезе, преморбидных особенностей личности, состояния вегетативной нервной системы, сопутствующей неврологической, соматической, гинекологической патологии и характера психогений.

6. С учетом отсутствия/наличия тоскливого оттенка сниженного настроения и перманентной тревоги в виде генерализованного тревожного расстройства у пациенток с паническим расстройством и коморбидным депрессивным эпизодом определены тревожный (80,0%) и тоскливо-тревожный (20,0%) типы депрессии. Наиболее часто выявлялся депрессивный эпизод умеренной степени тяжести (45,7% наблюдений), реже диагностировались тяжелый эпизод без психотических симптомов (25,7%), промежуточный вариант тяжести депрессии и легкий депрессивный эпизод (по 14,3% случаев).

7. Антидепрессанты класса СИОЗС ципралекс и феварин достоверно (р<0,05) снижают частоту или полностью купируют панические атаки, редуцируют тревогу ожидания приступов, характеризуются отчетливым антифобическим и тимоаналептическим действием, оптимальным уровнем переносимости и могут эффективно применяться в лечении как панического расстройства, так и панического расстройства с коморбидным депрессивным эпизодом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные клинические особенности панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода у женщин позволят своевременно диагностировать и лечить данную патологию, сократить случаи и сроки временной нетрудоспособности, снизить показатели инвалидизации и исключить неоправданные экономические затраты на данную категорию пациентов.

2. Лечение пациентов с паническим расстройством и коморбидной депрессией легкой и умеренной степени тяжести может осуществляться неврологами. При сочетании панического расстройства с тяжелой коморбидной депрессией лечить пациентов необходимо в пограничных психиатрических отделениях.

3. Пациенты с паническим расстройством тяжелой степени с ежедневными и интенсивными паническими атаками являются временно нетрудоспособными и на период обострения заболевания нуждаются в освобождении от работы.

4. Предложенный способ прогнозирования развития панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода рекомендуется для женщин с перманентными вегетативными и тревожными нарушениями, не имеющих панических атак и клинических проявлений депрессии, с целью проведения им индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска данной патологии, и может применяться в работе как неврологов, так и психиатров.

5. Длительность лечения и доза ципралекса и феварина определяются частотой панических атак, наличием и выраженностью коморбидных депрессивного и тревожно-фобических расстройств. При панических атаках со значительной представленностью вегетативных расстройств целесообразно назначение ципралекса, при панических приступах с преобладанием аффективных расстройств предпочтение следует отдать феварину. Пациенты с паническим расстройством, учитывая высокий риск рецидива заболевания, нуждаются в длительной поддерживающей терапии. Отменять данные препараты следует постепенно.