Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Паллиативные операции при раке прямой кишки (показания, непосредственные и отдаленные результаты)

¡2'О Г/ 7 3'?'

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ им. проф. Н. Н. ПЕТРОВА

На правах рукописи

АБДУЛАЕВ Магомед Абдулаевич

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ (ПОКАЗАНИЯ, НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ)

Специальность 14.00.14 — Онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1992

л

. г

У - -Л

Работа выполнена в отделении опухолей желудочно-кишечного тракта На учно-исследовательского института онкологии им. проф. Н. Н. Петрова.

Научный руководитель — заслуженный деятель науки России, доктор меди цинских наук, профессор Р. А. Мельников.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э. Г. Топузов; кандидат медицинских наук В. М. Моисеенко.

Ведущее научное учреждение — Санкт-Петербургский государственный ин ститут усовершенствования врачей им. С. М. Кирова.

Защита диссертации состоится .-"- 1992 г. в-

на заседании специализированного совета К 074.38.01 НИИ онкологии им. про<} Н. Н. Петрова (189646, Санкт-Петербург, пос. Песочпый-2, ул. Ленингра£ екая, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан ,-"- 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Е. В. Цени

Wcnntlf

»rtraj j _ з

v * » f

ä. 3..;;i

v-тдвл Актуальность проблемы. Заболеваемость раком прямой кишки (в 1986 году соотавила 9,8 на 100 тыс. населения (Двой-рин В.В., Церковный Г.Ф., 1989; Двойрин В.В., Токарева Г.Д., 1989). Другими слонами, на территории нашей.страны зто тяжелое заболевание выявляется ежегодно у 25-30 тысяч человек.

Несмотря на усилия, направленные на выявление злокачественных опухолей в ранних стадиях, у 30-40$ больных к моменту установления диагноза уже имеются отдалешшз метастазы (Мельников P.A. о ооавт., 1975, 1983; Бердов Б.А., 1984; Фёдоров В.Д., IS08).

До настоящего времени подавляющее большинство врачей общой лечебной сети и значительная часть онкологов относится к пациентам о отдаленным! метастазами как к иякурабельным больным (Ко-мов В.Д., 1984). Из-за наличия отдаленных метастазов или обширного местного распространения процесса лечение проводится у 25-30$ больных, обратившихся за помощью (Дедков И.П. с ооавт., 1978; Еерёзкин Д.П. с соавт., 1984). Объём хирургического вмешательства у больных с отдаленными метастазами, .по мнению ряда авторов, должен быть минимальным (Ратнер Ю.А., 1962; Блохина Н.Г., 1974; Петероон Б.Е., 1974).

Вместе с тем, в последнее время появляются работы, пропаган-

«

дарующие выполнение паллиативных экстирпаций и резекций прямой кишки в сочетании с адъювантными воздействиями на отдаленные метастазы (Дедков И.П. с соавт., 1978; Кныш В.И. с ооавт., 1981; Кухта В.Ф., 1981; Фёдоров В.Д., Элмурадов А., 1988). В опубликованных сообщениях разработаны преимущественно хирургические аспекты паллиативных операций при раке прямой кишки: выбор вида операции, показания и противопоказания к ним, непосредствен пне результаты этих вмешательств. Оценка эффективности ядъювантной терапии и отдаленных результатов лечения носит, как правило,

фрагментарный и описательный характер. Б основе настоящего исследования лежит желание в систематизированной форме предота--вить многолетний опыт клиники опухолей желудочно-кишечного тракта НИИ онкологии им. проф.Н.Н.Петрова.

Основная цель и задачи исследования. Целью исследования является улучшение результатов комплексного лечения больных раком прямой кишки о отдаленными метастазами.

Для достижения этой дали поставлены следующие задачи:

1. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки с отдаленными метастазами.

2. Оценить непосредственные и отдаленные результаты комплексного воздействия на отдаленные метастазы рака прямой кишка.

3. На основании полученных данных разработать рациональную тактику хирургического и комплексного лечения больных раком прямой кишки о отдаленными метастазами.

Научная новизна полученных результатов. Впервые о помощью клинико-статистичэских методов показано влияние удаления первичной опухоли на темп развития опухолевого процесса у больных раком прямой кишка с отдаленными метастазами.

Впервые проведено сравнение эффективности симптоматических операций (колаотом), типичных и комбинированных паллиативных экстирпаций и резекций по поводу рака прямой кишки с отдаленными метастазами.

С использованием оригинальной методики проведено изучение дидямится показателей качества жизни больных ракой прямой кишки в различные сроки после начала лечения.

Птактичеокое значение проведенного исследования. С .помощью паллиативных экстирпаций и резекций прямой кишки удалось до-

биться увеличения продолжительности жизни больных раком прямой кшпки о отдаленными метастазами в 3 раза.

Сочетание паллиативных операций о хирургическим удалением метастазов в печень, придатки матка позволило замедлить темп ,прогрессирования опухолевого процесса еще на 30-70$. Такой же эффект был получен от сочетания паллиативных о па рани;! о эмболи-задией печеночной артерии и внутрипортальной химиотерапией у больных о неудалешшни метастазами в печень.

Вое вышеуказанные лечебные мероприятия позволили таете добиться длительной стабилизации показателей качества яизни больных. Результаты исследования внедрены в деятельность отделения опухолей желудочно-кишечного тракта НИИ онкологии им. проф.Н.Н. Петрова и в хирургическом отделении Медико-санитарной части Невского судостроителыю-судоремонтного завода города Шлиссельбурга.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов и библиографического указателя. Работа изложена на 121 странице машинописного текста, включает 35 таблиц и 17 рисунков. .Список литературы содержит 76 источников отечественных и 51 зарубежных авторов.

Апробация работы. Материалы диооертации доложены на науч*

ной конференции сотрудников 4 хирургического отделения НИИ онкологии им. проф.Н.Н.Петрова (1992 г.). и научно-практической конференции врачей-хирургов Балтийского водного бассейна (1990 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы или оданы в печать 4 научные' работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методика исследования

Исследование основано на опито работы клиники опухолей же-лудочно-кишачного тракта НИИ онкологии им. проф.H.H.Петрова.

В отделении, руководимом Р.А.Мельниковым, паллиативными операциями считаются Бмеиательством, когда при наличии отдаленных метастазов первичная опухоль удаляется в пределах здоровых тканей по общепринятым онкологическим правилам с соблюдением требований абластика, При этом отдаленные метастазы также могут быть удалены, либо подвергнуты другим методам воздействия.

В тех случаях, когда неудаламая опухоль прямой кишки сочетается с отдаленными метастазами, операция заканчивается формированием разгрузочной колостомы. Подобныо вмешательства мы относим к симптоматическим операциям, так как при этом устраняется, либо предотвращается развитие осложнений (кишечная непроходимость, кровотечения, перфорация опухоли и др.). Симптоматические операции также могут сочетаться о адъювантнымя методами воздействия на опухоль.

Лдл решения поставленных задач проведено клинико-статисти-ческое исследование результатов лечения 130 больных железистым раком прямой кишки с отдаленными метастаз шли, которым в 1961-1990 гг. в клиниках НИЦ онкологии им. проф.H.H.Петрова были выполнены паллиативные резекции и экстирпации прямой кишки (табл. I).

К комбинированным отнесены операции, при которых одновременно с удалением первичной опухоли удалялись отдаленные метастазы (в печень, аортоподвздошые лимфатические узлы, яичники).

Таблица I

Распределение больных раком прямой кишки по видам паллиативных операций

Паллиативные операции Количество больных

або.число %

Бршшо-промезноотная экстирпация прямой кишки, в т.ч. комбинированная 46 ' 55,4

Брюшно-аиальная резекция прямой кишки, в т.ч. комбинированная 46 ' 55,4

Чрезбрюшная резезсция прямой кишки, в т.ч. комбинированная 18 13,0

Операция Гартмана, в т.ч. комбинированная 20 15,4

Всего , • ISO 100,0

Для оценки непосредственных результатов была сформирована группа сравнения "А" из 130 больных раком прямой кишки, которым в НИИ онкологии юл. проф.Н.Н.Петрова в I96I-I990 гг. были выполнены радикальные операции (табл. 2).

Таблица 2

■ Распределение больных раком прямой кишки группы • сравнения "Л" в зависимости от вида операции

Вид операции Число оперированных больных

« або.число %

Брюшно-промежноотная.экотирпация прямой кишки, в т.ч. комбинированная * 60 46,1

Брюшно-анаяьная резекция прямой кишки, в т.ч. комбинированная 50 38,5

Чрезбрюшная резекция прямой кишки, в т.ч. комбинированная ' 14 10,8

Операция Гартмана, в т.ч. комбинированная . 6 4,6

Всего ISO 100,0

Для оценки отдаленных результатов лечения (¡сформирована группа сравнения "Б" из 130 больных раком прямой кишки, лечившихся в НИИ онкологии игл. проф.Н.Н.Петрова в тот же период, а у которых вмешательство было ограничено формированием двухствольной колоотомн, то есть лечение было симптоматическим. В табл. 3 представлены причины выбора объёма операции (паллиативной или симптоматической) у больных группы изучения и группы сравнения "Б".

Таблица 3

Распределение больных изучаемой группы и группы сравнения "Б" в зависимости от причин, по которым не проведено радикально, лечение

Причины, по которым не проведено радикальное лечение Паллиативные операции Симптоматические операции

число больных 4} k число больных а h

Метастазы в печени 114 87,7 103 79,2

Метастазы в парааортальные, забрюшинные и паховые лимфатические узлы 10 7,7 II 8,5

Метастазы в другие отдаленные-органы (почка, легкое, яичники) 6 4,6 I 0,8

Карциноматоз брюшины о асцитом _ ■ - - 5 3,8

Местное обширное распространение опухолевого процесса - - 10 7,7

Всего ISO 100,0 130 100,0

Информация, необходимая для исследования, была получена путем изучения историй болезни, амбулаторных карт, журналов изучения отдаленных результатов, актов патологоанатомичеокях вскрытий, данных отделов ЗАГС и непосредственных динамических осмотров больных. Полученная информация была перенесена на спе-

- 9 -

цпально разработанные анкеты.

В структуре анкеты предусмотрено 6 разделов, характеризующих состояние организма; особенности оцухолевого процесса; характер проведенного лечения; непосредственные результаты; отдаленные результаты; качество жизни.

Для анализа применялись общепринятые методики статистической обработки материала. Степень достоверности выводов оценивалась методом Стьюдента с использованием критериев "Хи-квадрат", Фишера. Выяиваемость рассчитывалась методом составления таблиц дожития л определения медианы выяиваемоств (Берёзкин Д.П., 1983).

Качество яизни больных оценивалось при непосредственном контакте с болышм с помощь® модифицированного опросника "шкала самооценки", по шкале Нагпо^З^ и по методике ВОНЦ АМН.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнение непосредственных результатов паллиативных и радикальных операций выявило, что в тех случаях, когда первичная опухоль прямой кишки удалялась в типовом объёме, радикальный или паллиативный характер лечения не оказывал статистически значимого влияния на непосредственные результаты. Длительность послеоперационного периода не различалась как при«радикальных, так и при паллиативных брюшно-промеяностных экстирпациях, брюшно-анальных и чрезбрюшных резекциях прямой кишка, операциях Гартмана. Частота возникновения и характер послеоперационных осложнений в сравниваемых группах больных также оказались идентичными. Осложнения возникли у 28,4$ больных пооле паллиативных операций и у 45,4$ больных после радикальных операций. Послеоперационная летальность пооле паллиативных операций составила 8,5$, пооле радикальных -7,7%.

- 10 - •

Принципы выбора того или иного вида операций в основном совпадали. В отдельных случаях (небольшие размеры и экзофитиые формы опухоли) оправдало себя расширение показаний к выполнению сфинк-терооберегательных операций у больных с отдаленными метастазами.

Комбинированные паллиативные-операции выполнены у 33 из 130 больных. Б 16 из 33 случаев удаление первичной опухоли сочеталось о резекцией печени, в 12 наблюдениях одновременно с опухолью прямой кишки удалена матка с придатками, у 4 больных операция на прямой кишке сочеталась с аортоиодвздошдой лим]?адвнэкто-маей и у одного больного выполнена экотирщщая прямой кишки с последующей нефрэктомией. Более половины комбинированных операций (17 из 33) были сфинктеросберегателышми. Средняя длительность комбинированных операций,по сравнению.с типовыми,.увеличивается на 30$. Объём кровопотери статистически достоверно увеличивается при резекциях печени. Сочетание удаления опухоли прямой кишки о ампутацией матки о придатками, аортоподздошной ламфадэнэктомаей не сказывалось ни на объёма кровопотери, ни.на длительности послеоперационного периода.

Частота возникновения осложнений в группа болышх, которым выполнялись резекции печени, составила 56,2$, послеоперационная летальнооть - 18,7$. По сравнении о паллиативными операциям::, выполненными в типовом объеме, имелось статистически достоверное увеличение этих показателей.

Комбинированные вмешательства с удалением матки и придатками не сопровождались увеличением частоты осложнений и послеопэра- . ционной летальности. То же самое мояно сказать и о непосредственных результатах в группе больных, .которым была выполнены яортоподвздошные лим$аденэктомии.

В качестве дополнительных методов воздействия, в том числе

и при неудалимых отдаленных метастазах, применялись общерезорб-тивная химиотерапия (35 больных), внутрипортальное введение противоопухолевых препаратов (10 больных) и эмболизация печеночной артерии в сочетании о внутряпортальной химиотерапией (10 больных) . Отрицательного влияния адакшантяой химиотерапия на непосредственные результаты лечения не выявлено. Осложнения в виде стоматита я днаррел возникли у 10 из 55 больных (18,2$), но были легко купированы в течении 3-4 дней обычными методами.

Оценка эффективности удаления первичной опухоли осуществлена путем сравнения отдаленных результатов лечения в группах из 119 больншс, которым были выполнены паллиативные экстирпации и резекции прямой кишки, и 124 больных, хирургическое лечение которых было ограничено формированием двухствольной колостомы.

Средняя продолжительность жизни в группе больных, которым бшш выполнены паллиативные операции, составила 33,6±Д7,7 месяца, после формирования двухствольной колостомы - 10,1±7,7 месяца.

При сравнении показателей наблюдаемой выживаемости, определяемых методом составления таблиц дожития (рао. I), разница показателя выживаемости в конце первого года составила 45,7$ (73,1$ в группе больных поейе паллиативных операций и 27,4$ посла симптоматических операций); н конце второго года наблюдения 33,65? (4.2,5% после паллиативных операций и 8,9% посла формирования двухствольной калостомн).

После паллиативных операций трехлетняя выживаемость оказалась равной 26,0$, пятилетняя выживаемость составила 15,0л. В группе больных после формирования колостомы более трех лет прожил один из 124 больных, а 5 лет не прожал нп один больной.

Атмт шжлтюя тнжжм е&ширмом прямой кши с вт/метши тлстшш

Suwuexbi

юшнатиСны* ыерацм

сФоршре!ма дбк/пЗоюяоз вшстша

' « 21 27 33 » 45 51

РИО. I

57 >60

Для оценки сг.ороот.1 изменения показателя выливаеыоота ь зависимости от вида лечения и от основных факторов, характеризующих состояние организма больного и опухолевый процеоо, наш била использована медиана вишаваеаооти - показатель, равный пзрио-ду времени, оа который погибнет половина больных исследуемой группы.

Величина медианы опооредственно отражает темп прогресоирова-. пая заболевания. Уменьшение медианы говорит об ускорении развития болезни, увеличений ыодаа;ш дает основание утверждать, что в результате лечения развитие заболевания замедлилось.

Медиана выживаемое та в группе иэ 119 больных после паллиативных операций ооотавила 21,1 месяца, а в группе из 124 больных после 'Уоршрования колоотомы - 6,7 месяца. Факторами, неблагоприятно блиящиш на продолжительность жизни больных пооле паллиативных операций, оказались цужокой пол, возраог больных (моложе 50 лет и ота^е 60 лет). Влияние на величину медианы размеров и локализации о пух о л .1 в прямой кидае, отапени ыор!ологачеакой дифференци-роьки сцухоли не выявлено.

3 55 из 119 наблюдений удаление первичной опухоли сочеталось о воздийотьвом па отдаленные ыатаотаэн. Влияний комплексного ле-

- 13 -

ченая на динамику показателей выживаемости предотавлеио на рло. 2.

¿итткл №ашм& еытнеш* г итктоп от ирлхтт

Рно. 2

При сравнении показателей наблюдаемо!^ выживаемости о#екткз-ность адьювантной тсрапяп в течение погвых 9 месяцев была несомненной - рас ¡ища показателей в группах больных, получавших чаато хирургическое и гамплэконое лечение, -составила 15,5$. Начиная о 18 месяца в группе больных, получивших только хирургическое лечение, убывание показателя вютваоыооти начинает замедляться, в группе больных, лечившихся комплексно - увеличиваться. К 26 месяцам эффективность харургячоокого а комплексного методов становится одинаковой - показателя яыаиваемоота к этому времена совпадают а составляют 44,3$, Влияние комплексного лечения на скорость изменения показателя вцяававыосгя (медиана выживаемости) выглядит следующим образом ^табл, 4),

В группе больных, которым наряду о удалением первичной опухоли проводояо комшюкопоо лечение мэтаотазов в почепя, медиана выашваемоота увеличилась на 13,6 ыосяцов. После комбинированных паллиативных операций о удалением каткл я пгягзтков медиана ви-хаваемоста увеличилась па 9,5 месяца. Такай обрззоы по орагнопио

о группой больных, лечение у которых было ограничено удалением первичной опухоли, комплексное лечение метастазов в печень замедлило темп развития заболевания на 73,5/5, удаление метастазов в яичники на 51,3$.

Таблица 4

Влияние комплексного лечения на скорость изменения показателя выживаемости (медиана выживаемости)

Вид лечения Медиана выживаемости (мео)

Паллиативная операция 18,5

Паллиативная операция в оочетании о общерезорбтивной химиотерапией 24,2

Паллиативная операция в сочетании с эмболизацибй печеночной артерии и внутрипортальной химиотерапией 27,2

Паллиативная резекция в оочетании с резекцией печени и внутрипортальной химиотерапией 32,1

Для более глубокой оценки целесообразности паллиативных экстирпаций и резеюшй прямой кишки изучено также влияние этих операций на качество жизни больных, Выполнено измерение сохранности соматических функций п физической активности больных по специально разработанной 56 балльной шкале самооценки. Кроме того, была изучена динамика индекса Кахпо^Жд в различные сроки после начала лечения у 19 больных, перенеоших паллиативные операции, 16 больных, хирургическое лечение которых было ограничено формированием двухствольной колостомой, и 22 больных, перенесших радикальные операции. Удаление первичной опухоли одинаковым образом отразилось на качестве жизни больных в течение первых полутора лет наблюдения независимо от паллиативного или радикального характера лечения. Балл самооценки и индеко ¡¡¿Нпс/}^

повышались по мэра адаптации больных к новым аяатомо-функцио-нальным условиям существования и оставались стабильными практически до конца аизля. В группе больных пооле формирования коло-стомы недолгий период относительного благополучия через 3-4 месяца сменялся и быстро прогрессирующим понижением качества жизни.

Итак, в условиях специализированной онкологической клиники, обладающей возможностями проведения комплексной терапии, удалось значительно повысить эффективность лечения тяжелой категории больных, имевших рак прямой кппла с отдаленными метастазами, применяя паллиативные экстирпация а резекции прямой кишки в сочетании с адъювантной терапией.

Травматшшость вмешательства, частота возникновения оолояне-ндя и послеоперационная летальность у болышх, перенесших радикальные и паллиативные операция в типовом объёме, особо не различаются.

Удаление первичной опухоли по сравнению о результатами симптоматических операций увеличивает продолжительность яиэии больных на 280-320/?.

Применение адъюваятннх методов воздействия на отдаленные метастазы по сравнению с чисто хирургическим лечением (паллиативное удаление первичной оцухоли ) замедляет скорость прогрессяро-вания опухолевого процесса еще на 30-70$.

Характеристик! качества жизни больных, перенесших паллиативные и радикальные операции, но различаются и остаются стабильными до последних недель жизни.

Всо вышеописанное позволяет рекомендовать паллиативные операции в сочетании с адъюваятныма методами для лечения больны* раком прямой кишки с отдаленными метастазами.

выводы

1. Выбор вида оперативного вмешательства при раке прямой кишки о отдаленными метастазами определяется воэможноотыо абластичного удаления первичной опухоли. Послеоперационная летальность у больных, перенесших радикальные и паллиативные операции типового объёма, не имеют статистически значимых различий и составляет 1,1% я 8,5% соответственно.

2. Средняя продолжительность жизни после паллиативных экстирпаций и резекций прямой кишки составила 33,8 месяцев, после формирования колоотомы - 10,9 месяцев. Медиана выживаемости после паллиативных операций оказалась равной 21,1 мео., посла формирования колоотомы - 6,7 ыео. Таким образом, паллиативное удаление первичной опухоли по сравнении с симптоматическими операциями увеличивает среднюю продолжительность жизни в 2,8- 3,2 раза.

3. Сочетание паллиативных экстирпаций и резекций прямой кишки о резекцией печени по поводу метастазов сопровождается увеличением послеоперационной летальности до 18,755.- В группе больных, перенесших такие вмешательства, медиана выживаемости увеличилась до 32,1 мео.

4. Сочетание паллиативных экстирпаций и резекции прямой кишки о удалением матки и придатков по поводу метастазов в яич никя не оказывает влияния на непосредственные результаты (послеоперационная летальность - 8,3/0. Медиана выживаемости состарила 26 мео.

5. Комплексное лечение больных раком прямой кишки о отдаленными метастазами по сравнения о паллиативными экотирпациями

и резекциями прямой кишки не увеличивает средней продолжительности жизни, но замедляет темп прогрессирования опухолевого процесса на 20,8$ {мадиапа выживаемости 24,2 мео).

6. Показатели качества жизни пооле паллиативных а радикальных операций возрастают по мере адаптации больных к новым анатомо-физиологичзоким условиям в теченяэ первых месяцев я остаютоя стабильными до последних недель жизни. В группа больных после формирования колоотош короткий период относительного благополучия сменяется быотрым и интенонвнш снииением показателей качества жизни.

СОРМА. ВНЕДРЕНИЯ (практические рекомендации)

1. Оптимальной лечебной тактикой' при рак о прямой кашки и солитарных отдаленных могастазах язляетоя одновременное удаление прямой кишки о отдаленным метастазов и последующей .адью-вантной химиотерапией. Симптоматическая операция (колостомия) может быть выполнена при местно неудалимых опухолях и генерализации опухолевого процесса.

2. Вопрос о выполнении паллиативной операции у больного раком прямой кашки в каздом случае должен решаться оугубо индивидуально. При этом хирург должен оценивать н учитывать не только отепень распространения опухолевого процесса и возможность абластичоского выполнения операции, но к обшза ооотояниэ больного, собственную квалификации, осуществимость проведения дополнительных противоо^-холевах ызрогтргятнй в том

- 18 -

же, или хотя бы под контролем того же учреждения, где была выполнена операция.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Непосредственные и отдаленные результаты паллиативных резекций и экстирпаций при раке прямой кишки//Научно-практичес-окая конференция врачей хирургов Балтийского водного бассейна, 28-29 ноября, 1990 г. (совм. с Р.А.Мельниковым, В.К.Ковалёвым, М.А.Малачевым).

2. Паллиативные операции при раке прямой кишки// Стендовое сообщение на 380-м заседании общества онкологов Санкт-Петербурга и области (совм. о В.К.Ковалёвым).

3. Оценка качества жизни больных раком прямой кишки после различных видов хирургического и комплексного лечения//Вопр. онкологии.- 1992.- № . - С. (совм. о Р.А.Мельниковым, В.К.Ковалёвым, В.А.Чулковой).

4. Эффективность паллиативных операций при раке прямой киики//Вестник хирургии.- 1992. - № . - (совм. с Р.А.Мельниковым. В.К.Ковалёвым).

Ротапринт. Подписано к печати 26.05.92. Формат бум.60х84 I/16 00T.9U I уч.-изд.л. Тираж 120 экз. Заказ io¡ Бесплвтно

НПО ЦКТИ. I?tO?l, С.-Петербург, Политехническая ул., д.24