Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор метода хирургического лечения больных раком прямой кишки с метастазами в печень

!' I о 0.1 Ча правах рукописи

1 ' р -) <, , •••» ~ 1 /¡|1( к-Ч^

Кунашев Заур Мулидович

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ С МЕТАСТАЗАМИ В ПЕЧЕНЬ.

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1996

Работа выполнена в Государственном Научном Центре колопроктологии МЗ и МП РФ ( директор - Лауреат Государственной премии России, член-корреспондент РАМН профессор Г.И. Воробьев )

Научный консультант - Лауреат Государственной премии России, член -корреспондент РАМН профессор Г.И. Воробьев.

Научный руководитель - доктор медицинских наук Ю.А. Шелыгин.

Официальные оппоненты - Лауреат Государственной премии России

д.м.н., проф. К. Н. Саламов - д.м.н. проф. Д.В. Комов

Ведущая организация - Институт Хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита состоится "..........." 1996 г. в ......... часов на заседании

специализированного совета ( К-084.55.01 ) при Государственном Научном Центре колопроктологии МЗ и МП РФ по адресу: 123448, г. Москва, ул. Саляма Адиля, 2.

С диссертацией можно ознакомиться библиотеке ГНЦК МЗ и МП РФ.

Автореферат разослан".........."................................ 1996 г.

Ученый секретарь

Специализированного ученого Совета кандидат медицинских наук

Т.А. Насырина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

В настоящее время во всех развитых странах отмечается неуклонный рост заболеваемости раком прямой кишки. На этом фоне у 70 - 80% больных с впервые установленным диагнозом определяется III - IV стадия заболевания. Из них у 12 - 57% пациентов имеются отдаленные метастазы ( Кныш В.И. и соав., 1982; Симкина Е.С., 1987; Федоров В.Д. и соав., 1977, 1988; Goletti О., 1989; Diorine L., 1965; Чиссов В.И., 1995 ). У 25 - 55% лиц с впервые установленным диагнозом рака прямой кишки распространенность опухолевого процесса служит причиной отказа от выполнения радикальных оперативных вмешательств. В то же время данные литературы свидетельствуют, что возможно выздоровление 20 - 39 % пациентов с единичными метастазами колоректального рака в печени, если производится удаление метастатического узла и первичной опухоли. Резекция пораженных участков печени является в настоящее время наиболее эффективным методом лечения метастазов рака ободочной и прямой кишки.

К сожалению, лишь у небольшого числа таких больных эта операция оказывается возможной из-за поздней диагностики метастазов, а также в результате отказа многих хирургов и онкологов от операций в расширенном объеме, из-за широко распространенной точки зрения о малой онкологической эффективности и высоком риске хирургических вмешательств у больных раком прямой кишки IV стадии.

Как следует из анализа литературы, до настоящего времени наиболее распространенным оперативным вмешательством при метастатическом поражении печени у больных раком прямой кишки является двуствольная колостомия с оставлением как первичной, так и метастатической опухолей. При этом достаточно хорошо известно о высоком риске возникновения профузных кровотечений из опухоли прямой кишки, даже на фоне сформированной копостомы. Достаточно часто эти больные предъявляют жалобы на мучительные тенезмы, гипертермию, образование абсцессов и свищей в области первичной опухоли.

Вместе с тем, в литературе практически не рассматриваются показания и противопоказания к паллиативному удалению первичной опухоли у больных с неудалимыми метастазами в печени. Соответственно, не изучен операционный риск паллиативных резекций, их влияние на продолжительность и качество жизни больных.

Поскольку число публикаций и количество наблюдений отдельных клиник по выполнению комбинированных и паллиативных резекций у больных с распространенным раком прямой кишки не велико, достаточно глубоко не изучены непосредственные результаты и продолжительность жизни пациентов, то в настоящее время не существует общепринятой оценки возможности их выполнения.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является определение хирургической тактики у больных раком прямой кишки с метастазами в печень

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ . Для достижения поставленной цели нами определены следующие задачи:

1. Определить частоту метастатического поражения печени у больных раком прямой кишки, находящихся в условиях хирургического стационара.

2. Установить факторы риска метастазирования рака прямой кишки в

печень.

3. Оценить эффективность различных способов диагностики метастазов в печень.

4. Определить показания и противопоказания к комбинированным операциям на печени и прямой кишке, паллиативным резекциям прямой кишки и двуствольной колостомии у больных раком прямой кишки с метастазами в печени.

5. Изучить непосредственные результаты лечения больных раком прямой кишки с метастазами в печень, перенесших радикальные и паллиативные операции и на основании сравнительного исследования установить степень операционного риска.

6. Определить выживаемость больных раком прямой кишки с единичными метастазами в печень, перенесших радикальные операции.

7. Провести сравнительное изучение продолжительности и качества жизни больных раком прямой кишки с метастазами в печень без удаления и с удалением первичной опухоли.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на большом числе клинических наблюдений обоснована тактика хирургического лечения больных раком прямой кишки с метастазами в печени. Разработаны показания и противопоказания к выполнению различных видов оперативных вмешательств при раке прямой кишки с метастазами в печени. Доказана эффективность и целесообразность выполнения комбинированных операций и паллиативных резекций при раке прямой кишки с метастазами в печень.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Результаты проведенного исследования показали удовлетворительную онкологическую эффективность и целесообразность выполнения комбинированных вмешательств у больных раком прямой кишки с метастазами в печень, позволяющих добиться выздоровления не менее 22,2% пациентов. Выполнение паллиативных резекций незначительно увеличивает частоту послеоперационных осложнений и летальность, однако существенно улучшает условия жизни пациентов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанная хирургическая тактика при метастазах в печень у больных раком прямой кишки может быть использована в работе проктологических, хирургических и онкологических отделений. В настоящее время тактика лечения данного контингента больных внедрена в практику Государственного научного Центра колопроктологии МЗ России, кафедры проктологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования МЗ и МП России.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ И ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения и материалы исследования доложены на научных конференциях ГНЦ колопроктологии ( 1994 г, 1996 г. ), IV Всероссийском съезде онкологов "Проблемы Современной онкологии" ( Ростов - на - Дону, 1995 г. ), на XV Конгрессе Международной Ассоциации Университетских колоректальных хирургов (Сингапур, 1994 г.).

Тема диссертации утверждена на научной конференции ГНЦ колопроктологии от 18 мая 1994 г.

Апробация диссертации состоялась 5 марта 1996 г. на заседании сотрудников IV клинического отделения Государственного Научного Центра колопроктологии МЗ и МП РФ.

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Комбинированные оперативные вмешательства позволяют добиться 5 - летней выживаемости 22,2% пациентов раком прямой кишки с метастазами в печени.

2. Выполнение паллиативных резекций несущественно увеличивает частоту послеоперационных осложнений и уровень летальности.

3. Удаление первичной опухоли у больных с метастазами в печени позволяет увеличить среднюю продолжительность жизни с 7,1 до 16,1 месяца и улучшает качество жизни пациентов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 82 таблицами. Указатель литературы включает работы 74 отечественных и 64 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

За период с 1972 по 1994 гг. включительно в ГНЦ колопроктологии МЗ и МП РФ находилось на лечении 4517 больных раком прямой кишки. Из них метастазы в печени имелись у 569 больных, что составило 12,6 + 1,4%.

Крайне важно подчеркнуть, что в последние годы в стационар несколько чаще поступают больные с отдаленными метастазами. Так, за период с 1994 по 1995 гг. включительно метастатическое поражение печени обнаружено у 17,4 ± 1,9% пациентов со злокачественными новообразованиями прямой кишки.

Из 569 больных раком прямой кишки с метастазами в печени у 59 человек было выполнено одномоментное удаление первичной и

метастатической опухолей. Эти больные включены нами в первую исследуемую группу.

Удаление первичной опухоли прямой кишки, без вмешательства на печени, выполнены у 63 пациентов, которые включены нами во вторую исследуемую группу.

Лапаротомия и двуствольная колостомия были произведены у 403 из 569 больных с метастазами в печени. В связи с тем, что изучить продолжительность жизни всех 403 пациентов не представляется возможным, мы провели анализ больных, находившихся в клинике за период с 1992 по 1994 гг. и установили, что лечение было ограничено таким объемом оперативного вмешательства у 57 больных раком прямой кишки с морфологически подтвержденными метастазами в печени. Эти пациенты составили третью исследуемую группу.

Таким образом, основанием для нашего исследования послужил опыт хирургического лечения 179 больных раком прямой кишки с морфологически подтвержденными метастазами в печени.

Для объективной оценки степени операционного риска комбинированных и паллиативных резекций, нами изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения не только исследуемых нами 179 пациентов, но и 191 больного раком прямой кишки, перенесших типичные радикальные операции за период с 1987 по 1989 гг., составивших контрольную группу.

Следует отметить, что в литературе существует достаточно противоречивые сведения о факторах риска метастазирования рака прямой кишки в печень. В связи с этим мы провели многофакторый анализ 386 больных со злокачественными новообразованиями прямой кишки, находившихся на лечении в ГНЦ колопроктологии МЗ и МП РФ за период с 1994 по 1995 гг. Метастазы в печени обнаружены у 67 (17,4 + 1,9%) человек.

Нами установлено, что частота поражения метастазами печени не зависит от пола, возраста, локализации и гистологического строения опухоли прямой кишки (Р > 0,05).

Вместе с тем, мы достоверно установили зависимость частоты метастазирования рака от распространенности опухоли по окружности кишки и

от глубины инфильтрации опухолью кишечной стенки. Так, ни у одного больного с опухолью, занимающей менее полуокружности кишечной стенки и ограниченной пределами мышечного слоя не было обнаружено отдаленных метастазов. Соответственно, у 30,7 ± 3,3% больных с циркулярной опухолью, прорастающей в клетчатку, определялись метастазы в печени.

Нами обнаружена отчетливая корреляция между частотой поражения регионарных лимфатических узлов и печени. Так, при их поражении метастазы в печени имелись в 40,1 ± 4,2% наблюдений, а при интактной регионарной лимфатической системе печень поражалась лишь в 4,8 ± 1,4% наблюдений (Р < 0,05).

Следовательно, к наиболее существенным факторам риска метастазирования рака прямой кишки в печень возможно отнести распространенность первичной опухоли, а также глубину инфильтрации ею кишечной стенки.

Следует отметить, что чаще всего у наших больных метастазы располагались в обеих долях печени (у 45,6 ± 3,7%) (Р < 0,05). Правая доля печени была поражена у 37,9 ± 3,6% пациентов и метастазы локализовались в левой доле печени в 16,5 ± 2,8% наблюдений. У подавляющего большинства больных имелись множественные метастазы в печени. Солитарные метастазы были обнаружены лишь у 69 из 179 человек. Также у 20 из 179 пациентов имелось метастатическое поражение других органов (яичник, сальник и пр).

Следует отметить, что анализ лабораторных показателей, включая трансаминазы крови, не позволяет заподозрить в предоперационном периоде метастазы в печени. Наиболее информативным из используемых нами методов диагностики является ультразвуковое исследование, которое выполнено у 128 из 179 изучаемых нами больных раком прямой кишки с метастазами в печени. Метастатическое поражение печени по данным ультрасонографии отмечено у 76 (59,3%) из 128 человек. Нами установлено, что с помощью данного метода трудно диагностировать субкапсулярные узлы, а также метастазы менее 2 см в диаметре. Так, диаметр узлов был более 2 см у 90 человек и у 65 (72,2%) из них с помощью ультрасонографии был установлен правильный диагноз. Вместе с тем, для исключения диагностических ошибок считаем необходимым

морфологическое подтверждение диагноза. Этот аспект мы считаем исключительно важным, поскольку мы располагаем опытом выполнения резекции печени у 13 больных, у которых удаленные опухолевые узлы в печени по данным интраоперационной ревизии расценивались как метастазы, и лишь после гистологического исследования операционных препаратов было установлено, что у 6 из 13 человек имелась фиброаденома, у 3 - гемангиома, у 1 - эхиноккок печени, у 1 - гепатома, у 1 - киста и еще у 1 - гранулема печени.

Чаще всего мы применяли интраоперационную биопсию печени со срочным цитологическим исследованием пунктата. Однако, в последнее время нами используется метод дооперационной чрезкожной пункции печени под контролем ультрасонографии. Данная процедура выполнена у 16 пациентов и у 15 из них при цитологическом исследовании пунктата выявлены комплексы аденокарциномы, у оставшегося пациента морфологическое подтверждение метастаза получено при повторной пункции. Мы считаем пункцию печени под контролем ультрасонографии информативнее традиционной

интраоперационной, особенно при расположении узлов в толще печени. Так, интраоперационная пункция печени выполнена у 43 больных первой группы и при этом в 9 (15,3%) наблюдениях цитологическое подтверждение метастаза не получено, что заставило нас иссекать участок опухолевого узла для срочного гистологического исследования и лишь таким образом подтвердить метастатическое поражение печени. Также пункция под контролем ультрасонографии является менее опасной для пациента, так, как удается четко визуализировать кровеносные сосуды и желчные протоки, что позволяет избежать их травматизации. Более того, применяя дооперационную пункцию возможно более точно определить объем и характер предполагаемого вмешательства, что представляется нам крайне важным, поскольку комбинированные операции на прямой кишке и печени требуют особой подготовки не только больного, но и операционной бригады.

Одномоментное удаление метастатических узлов печени и первичной опухоли прямой кишки выполнено у 59 пациентов (первая группа) в возрасте от 30 до 69 лет. Крайне важно подчеркнуть, что столь травматичные

вмешательства выполнялись не только у молодых больных, но 27,1% из них были в возрасте старше 60 лет.

г

Поскольку у подавляющего большинства пациентов первой группы имелись местнораспространенные новообразования прямой кишки, то у 37 (62,7%) из 59 человек рак был осложнен перифокальным воспалением, нарушением кишечной проходимости, анемией. Метастазы в регионарных лимфатических узлах определялись в 64,4 ± 6,2% наблюдений. В 10 (16,9%) наблюдениях опухоль прямой кишки прорастала в смежные органы, при этом, у 4 из них были вовлечены 2 органа, что несомненно повлияло на изменение объема операции в пользу его расширения.

Хотелось бы отметить, что у преобладающего большинства больных первой группы имелись 1 - 2 метастаза в печени и лишь в 13,6% наблюдений выявлено 3 и более узлов. Размеры метастазов у большинства пациентов 1 группы колебались от 0,5 до 8 см в диаметре. У 4 из 59 больных, также наряду с метастазами в печени имелись метастазы в яичниках, у 1 - в сальнике и у 1 человека имелся канцероматоз тазовой брюшины. Во всех 6 наблюдениях оперативное вмешательство включало удаление и второго метастатически пораженного органа.

Выбор объема и характера операции на прямой кишке прежде всего определялся локализацией и распространенностью первичной опухоли. В 1 наблюдении, в связи с прорастанием опухоли в мочевой пузырь в области "треугольника", произведена эвисцерация органов таза. Остальным больным выполнены сфинктеросохраняющие операции (брюшно-анальная резекция с низведением - в 34 наблюдениях, передняя резекция - в 8 и операция Гартмана -в 1).

На печени мы выполняли известные типы операций, придерживаясь общепринятых в онкологии принципов.

Как правило, первым этапом выполнялось вмешательство на печени, а затем, как более инфицированный этап - резекция или удаление прямой кишки.

ТАБЛИЦА N1

ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПЕЧЕНИ У 59 БОЛЬНЫХ 1 ГРУППЫ, ПЕРЕНЕСШИХ КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПРЯМОЙ КИШКЕ И ПЕЧЕНИ.

ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ Число больных %

Сегментарная резекция 35 59,3

Краевая резекция 11 18.6

Бисегментарная резекция 4 6,8

Трисегментарная резекция 2 3,4

Левосторонняя гемигепатэктомия 4 6,8

Правосторонняя гемигепатэктомия 3 5.1

ИТОГО 59 100,0

У 32 (54,2%) из 59 пациентов первой группы произведены вмешательства не только на печени и прямой кишке, но и на других органах (резекция влагалища, ампутация матки, резекция задней стенки мочевого пузыря, резекция тонкой кишки и пр.).

Во вторую исследуемую группу нами включены 63 больных раком прямой кишки с метастазами в печень, у которых было выполнено удаление первичной опухоли прямой кишки с оставлением метастатических узлов в печени. Возраст исследуемых больных колебался от 28 до 79 лет, в среднем составляя 55,1 года. Более 1/3 пациентов второй группы были в возрасте старше 60 лет.

Анализируя распространенность первичной опухоли у больных второй группы, мы установили, что в подавляющем числе наблюдений (82,5 ± 4,8%) имелась циркулярная опухоль. В 95,2 ± 2,7% наблюдений опухоль инфильтрировала все слои кишечной стенки и прорастала в клетчатку. Также как и в группе пациентов, перенесших комбинированные операции, отмечалась высокая частота поражения регионарных лимфатических узлов (66,7 ± 5,9%). Кроме того, в этой группе более высока частота осложненного

течения рака прямой кишки (перифокальное воспаление, частичная толстокишечная непроходимость, анемия) в сравнении с больными, подвергшимися комбинированным оперативным вмешательствам (Р < 0,05).

У 15 (23,8%) из 63 пациентов выявлено прорастание первичной опухоли в соседние органы. При этом, у 3 больных опухоль прямой кишки одномоментно прорастала в 2 органа, что не явилось причиной отказа от паллиативного вмешательства.

В отличие от больных с комбинированными оперативными вмешательствами, более чем у половины больных данной группы (52,4 ± 6,3%) метастазы располагались в правой доле печени и лишь у 7,9 + 3,4% -в левой. У остальных 39,7 ± 6,2% больных имелись местастазы в обеих долях печени (Р < 0,05).

Солитарные метастазы в печени были обнаружены лишь у 33,3% больных второй группы (в первой группе - у 78%), причем их диаметр был не менее 8 см.

Соответственно, существенно чаще во второй группе больных по сравнению с первой определялось более 3 метастатических узлов в печени, что являлось одной из основных причин отказа от резекции печени (42,9% и 13,6% соответственно; Р < 0,05). Следует отметить, что у половины (52,4%) больных с множественными метастазами, размеры узлов не превышали 2 см, и как правило, располагались субкапсулярно.

Крайне важно подчеркнуть, что у 7 (11,1% ) из 63 больных второй группы имелись отдаленные метастазы не только в печени, но и в других органах.

Однако, даже у этих крайне тяжелых больных выбор метода оперативного вмешательства на прямой кишке прежде всего определялся уровнем расположения в ней опухоли. Подавляющему большинству пациентов второй группы (68,3%) были выполнены функционально выгодные операции с восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта. Даже наличие метастазов в печени, на наш взгляд, не является противопоказанием к формированию колоректального или колоанального анастомоза.

Необходимо отметить, что стремление к выполнению функционально выгодных паллиативных операций связано с тем, что улучшение качества жизни является одним из основных показаний к удалению первичной опухоли у больных раком прямой кишки с неудалимыми метастазами в печени.

В связи с распространенностью первичной опухоли в ряде случаев пришлось расширить объем оперативного вмешательства. Всего операции, на двух и более органах были выполнены у 23 из 63 больных второй группы, что составило 36,5%.

Хотелось бы подчеркнуть, что необходимость резекции соседних органов у больных с неудалимыми метастазами в печени часто возникает в процессе вмешательства на прямой кишке, поскольку не всегда во время интраоперационной ревизии удается правильно оценить истинную распространенность первичной опухоли.

Третью исследуемую группу составили 57 больных раком прямой кишки с метастазами в печени, у которых оперативные вмешательства были ограничены лапаротомией и формированием двуствольной колостомы. Иными словами, не удалялись ни первичная, ни метастатическая опухоли. Формируя данную группу, мы включили в нее пациентов с морфологически подтвержденными метастазами и примерно с такой же распространенностью опухолевого процесса, как и в группе больных с паллиативными резекциями. У всех 57 пациентов, оперированных с 1992 по 1994 гг. прослежены отдаленные результаты. Подавляющее большинство больных (78,9%) третьей группы были в возрасте 50 лет и старше.

Изучая распространенность первичного опухолевого процесса, мы установили, что у 85,9 ± 4,6% больных обнаружена циркулярная опухоль, которая в 98,2 + 1,8% наблюдений инфильтрировала все слои кишечной стенки. У подавляющего большинства больных (87,5 ± 4,4%) были поражены лимфатические узлы.

У 16 (28,1%) из 57 больных данной группы первичная опухоль прорастала в смежные структуры и органы, а у 5 пациентов отмечено одномоментное прорастание в 2 органа. Также как и у больных, перенесших паллиативные резекции, у 7 (12,3%) из 57 пациентов этой группы помимо

метастазов в печени были поражены и другие органы (легкие, сальник, яичники, селезенка, надпочечник).

У подавляющего большинства больных этой группы (91,2%) имелось метастатическое поражение обеих долей печени. Только у 3 (5,3%) пациентов метастазы располагались в правой доле и у 2 (3,5%) - в левой. Лишь у 1 из 57 больных имелся солитарный метастаз в правой доле печени до 15 см в диаметре, распространявшийся на структуры ворот печени. У большинства больных (у 43 из 57) имелось 5 и более метастатических узлов в печени. Размеры узлов колебались от 0,5 до 15,9 см.

Поскольку у 45 (78,9 ± 5,4%) из 57 больных имелись явления частичного нарушения кишечной проходимости, у 34 (59,6 + 6,5%) обнаружены признаки перифокального воспаления, а у 24 (42,1 + 6,5%) анемия, всем больным после морфологического подтверждения метастатического поражения печени формировалась двуствольная колостома.

Следует отметить, что в литературе недостаточно изучены непосредственные результаты комбинированных вмешательств на печени и прямой кишке, а также паллиативных резекций. Для объективной оценки степени риска подобного рода операций, нами сформирована контрольная группа, состоящая из 191 больного раком прямой кишки, перенесших типичные радикальные вмешательства.

Как мы и ожидали, частота осложнений и летальность были существенно выше у больных с метастазами в печени, перенесших комбинированные операции, чем у пациентов после типичных вмешательств (Р < 0,05). Однако, эти показатели оказались не столь высокими как предполагалось, несмотря на то, что у каждого третьего больного (у 25 из 59) помимо вмешательств на печени и прямой кишке одномоментно выполнялись операции на других органах (экстирпация матки, резекция задней стенки мочевого пузыря и пр.). Также следует учесть, что исходному 34 из 59 человек имелась анемия, перифокальное воспаление частичное нарушение кишечной проходимости.

Всего различные интра- и послеоперационные осложнения развились у 32 (54,2 + 6,5%) из 59 пациентов, что привело к летальному исходу в 4 (6,8%)

наблюдениях. В контрольной группе осложнения развились у 61 больного (32,0 ± 3,4%) и в 7 (3,7%) наблюдениях это привело к смерти.

Таким образом, уровень летальности при комбинированных оперативных вмешательствах повысился на 3,1% по сравнению с типичными операциями на прямой кишке по поводу рака.

Анализ причин смертельных исходов выявил исключительное разнообразие механизмов развития жизненно опасных осложнений, но лишь у 1 из 4 больных причина смерти связана с вмешательством на печени (кровотечением из культи правой ветви воротной ветви во время выполнения правосторонней гемигепатэктомии).

К нашему удивлению в столь тяжелой группе больных сравнительно редко возникали интраоперационные осложнения, отмеченные у 5 (8,5%) из 59 больных, при этом, в 4 наблюдениях имелось кровотечение, а в 1 -вскрытие просвета прямой кишки. Средняя кровопотеря у 59 больных была не столь высока и составила 869 мл.

Таким образом, располагая опытом выполнения 59 вмешательств на печени, мы хотели бы подчеркнуть, что резекция метастатических узлов, расположенных по краю печени, как правило, не сопровождается значительной кровопотерей и может быть выполнено без специального оборудования. Однако, удаление новообразований, располагающихся в толще печени, особенно правой доли, связано с высоким риском развития кровотечения, затрудняющего проведение гемо - и билистаза. Однако, при анатомичном выполнении правосторонней или левосторонней гемигепатэктомии возможно избежать массивную кровопотерю чисто хирургическими способами.

Общеизвестно отрицательное влияние на возникновение послеоперационных осложнений воспалительного характера таких осложнений рака, как кишечная непроходимость, перифокальное воспаление и анемия. Поскольку они встречались как по отдельности, так и в различных сочетаниях у 34 из 59 больных первой группы, нам трудно достоверно оценить влияние каждого из них на частоту гнойных осложнений. Однако, нами установлено, что одномоментное сочетание всех трех неблагоприятных факторов у 4 из 59 пациентов привело к развитию гнойных осложнений во всех 4 наблюдениях.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что попытка выполнения радикальных операций (удаление первичной и метастатической опухолей) при правильно установленных показаниях и адекватном выборе объема вмешательства на печени и прямой кишке не приводит к существенному увеличению операционного риска по сравнению с типичными радикальными операциями по поводу рака прямой кишки.

Во вторую исследуемую группу нами включены 63 больных раком прямой кишки с метастазами в печень, у которых было выполнено удаление первичной опухоли прямой кишки с оставлением метастатических узлов в печени. Следует отметить, что у 15 (23,8%) из 63 пациентов имелась местнораспространенная опухоль, прорастающая в соседние органы, а у 47 (74,6%) человек имелись различные осложнения рака (перифокальное воспаление, нарушение кишечной проходимости, анемия). У каждого третьего больного (у 23 из 63) вмешательство на прямой кишке сопровождалось резекцией или удалением соседних органов.

Скорее всего, наряду с метаболическими нарушениями, обусловленными распространенностью опухолевого процесса, вышеперечисленные факторы привели к некоторому повышению риска паллиативных резекций по сравнению с типичными радикапьными операциями. Всего во второй группе больных осложнения встретились у 32 (50,8 ± 6,3%) из 63 человек. Умерли 4 пациента и летальность составила 6,4%.

Таким образом, проведенный нами анализ непосредственных результатов лечения показал, что паллиативные резекции, подразумевающие удаление первичной опухоли у больных раком прямой кишки с метастазами в печень не приводят к чрезмерному повышению степени операционного риска.

На наш взгляд, с особой осторожностью следует ставить показания к паллиативным резекциям у больных раком прямой кишки, осложненным перифокальным воспалением, поскольку у такого рода больных крайне высок риск вскрытия просвета кишки или полости перифокального абсцесса. Также следует осторожней ставить показания к паллиативным комбинированным вмешательствам, хотя нередко необходимость резекции соседних органов возникает в процессе мобилизации прямой кишки.

Рассматривая непосредственные результаты лечения 57 пациентов, перенесших лапаротомию, двуствольную колостомию, мы не выявили ни одного интраоперационного осложнения, что было обусловлено небольшим объемом оперативного вмешательства.

В раннем послеоперационном периоде умерла 1 больная от полиорганной недостаточности, т.е. летальность составила 1,8%. Послеоперационные осложнения отмечены у 3 пациентов.

Следует отметить, что проксимальная колостомия является операцией отчаяния и учитывая минимальный объем оперативного вмешательства, не связана с высоким уровнем послеоперационных осложнений. Летальность у данных больных, как правило, связана не с перенесенным вмешательством, а с общим тяжелым состоянием пациентов, ввиду запущенности заболевания и распространенности опухолевого процесса в брюшной полости.

При анализе выживаемости радикально оперированных больных раком прямой кишки мы проследили влияние на нее различных факторов. Из 191 пациента контрольной группы в раннем послеоперационном периоде умерли 7 человек. Из оставшихся 184 пациентов 5 лет и более прожили 51,1 ± 3,7% человек. Мы выявили, что наилучшие показатели выживаемости отмечены у больных с небольшими по размерам опухолями. Так при Т2 РЗ 5-летняя выживаемость составила 76,0 + 6,0%. Соответственно, у больных с циркулярными опухолями, прорастающими все слои кишечной стенки этот показатель более, чем в 2 раза ниже (31,6 ± 6,2%) (Р < 0,05).

Таким образом, мы установили, что выживаемость при циркулярных опухолях значительно ниже, чем при небольших новообразованиях.

При анализе влияния метастазирования в регионарные лимфатические узлы на продолжительность жизни больных, мы обнаружили, что при поражении лимфатических узлов 5-летняя выживаемость составляет 26,2 + 5,6%, что более чем в 2 раза ниже, (63,4 + 4,3%) чем у больных с интактными лимфатическими узлами (Р < 0,001). Нами не отмечено зависимости выживаемости пациентов контрольной группы от локализации опухоли в прямой кишке (Р > 0,05).

Таким образом, проведя анализ влияния различных факторов на выживаемость больных раком прямой кишки, мы пришли к выводу, что продолжительность жизни больных, перенесших типичные радикальные операции находится в прямо пропорциональной зависимости ' от распространенности опухолевого процесса и наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах (Р < 0,05).

Из 59 пациентов первой группы, у которых было выполнено удаление первичной и метастатической опухолей, более 5 лет назад оперированы 44 больных. Из них 4 умерли в раннем послеоперационном периоде и они исключены из анализа. Из оставшихся 40 пациентов прослежено 36 больных.

Из них 5 лет и более прожили 8 (22,2 + 6,9%) пациентов, 4 года - 9 (25,0%) больных, 3 года - 11 (30,6%) человек, 2 года - 18 (50,0%) больных, более 1 года - 27 (75,0%) больных.

ТАБЛИЦА N2

ВЫЖИВАЕМОСТЬ 36 БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОДНОМОМЕНТНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПРЯМОЙ КИШКЕ И ПЕЧЕНИ.

ЧИСЛО ПРОСЛЕЖЕННЫХ БОЛЬНЫХ Из них прожили

1 год 2 года 3 года 4 года 5 пет и более

Число больных 36 27 18 11 9 8

Выживаемость (%) 100,0 75,0 50,0 30,6 25,0 22,2±6,9

На первый взгляд, более благоприятные результаты получены при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе, поскольку более 5 лет прожили 4 из 10 больных. Соответственно, из 26 пациентов с локализацией опухоли в средне - и верхнеампулярном отделах этот срок пережили также 4 больных. Однако, выявленные различия статистически не достоверны (Р > 0,05; %7 = 2,97).

Нам не удалось выявить какой-либо зависимости выживаемости пациентов, перенесших комбинированные операции на печени и прямой кишке, от распространенности первичной опухоли, поскольку у 6 из 8 больных, переживших 5-летний срок, имелась циркулярная опухоль, инфильтрирующая все слои кишечной стенки. Вместе с тем, из 3 больных с опухолью, занимающей менее полуокружности прямой кишки (Т2), прожили более 5 лет 2 человека. Соответственно, из 33 больных с образованиями, занимающими 3/4 окружности кишки, а также с циркулярной опухолью, инфильтрирующей все слои кишечной стенки, более 5 лет прожили лишь 6 человек. Но, небольшое число наблюдений не позволяет утверждать о статистической достоверности выявленных различий (Р > 0,05; х? = 1.7).

Поскольку у подавляющего большинства наших больных имелись метастазы в регионарных лимфатических узлах, то у 6 из 8 пациентов, переживших 5 - летний срок, имелось поражение регионарных лимфатических узлов. Однако, на наш взгляд, крайне важным аспектом является тот факт, что у всех 8 пациентов имелся солитарный метастаз в печени и, скорее всего, именно этот фактор оказал решающее влияние на прогноз.

ТАБЛИЦА N3

ВЫЖИВАЕМОСТЬ 36 БОЛЬНЫХ ПЕРВОЙ ГРУППЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОЛИЧЕСТВА МЕТАСТАЗОВ В ПЕЧЕНИ.

Количество Число ВЫЖИВАЕМОСТЬ (абсолютное число)

метастазов прослеженных 1 год 2 года 3 года 4 года 5 и >

больных лет

1 28 21 16 10 8 8

2 6 6 2 '1 1 -

3 и более 2 - - - - -

ВСЕГО (абс.) 36 27 18 11 9 8

(%) (100,0%) (75,0%) (50,0%) (30,6%) (25,0%) (22,2%)

Анализ выживаемости в зависимости от числа метастатических узлов в печени полностью подтвердил наши предположения, что наилучшие результаты получены у пациентов с солитарными метастазами.' При этом примечательно, что с увеличением числа узлов в печени происходит четкое уменьшение продолжительности жизни.

Средняя продолжительность жизни 6 больных с двумя узлами составила 24,5 месяцев, а 2 пациентов с тремя и более узлами - менее 1 года (7,5 месяцев).

Также отмечена зависимость выживаемости больных от размеров удаленных опухолевых узлов (Р < 0,05). Ни один больной с размерами узла, превышающего 4 см в диаметре не пережил 5-летнего периода.

ТАБЛИЦА N4

ВЫЖИВАЕМОСТЬ 36 БОЛЬНЫХ ПЕРВОЙ ГРУППЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗМЕРОВ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ.

Размеры Число ВЫЖИВАЕМОСТЬ (абсолютное число)

метастазов прослеженных 1 год 2 года 3 года 4 года 5 и >

больных лет

1,0 см 12 9 6 4 4 3

1,5-2,0 см 14 10 7 5 3 3

3,0 - 4,0 см 7 . 7 5 2 2 2

5,0 - 6,0 см 1 - - - - -

7 и > см 2 1 - - - -

ВСЕГО (абс.) 36 27 18 11 9 8

(%) (100,0%) (75,0%) (50,0%) (30,6%) (25,0%) (22,2%)

Нами обнаружена зависимость 5-летней выживаемости от границ резекции печени (Р < 0,05; %2 = 11,6). Так, у 7 из 8 больных, проживших более 5 лет, от опухолевого узла отступили более 2 см. У оставшегося больного была

по сути выполнена энуклеация метастаза. Однако, следует учесть, что диаметр метастатического узла не превышал 0,8 см.

ТАБЛИЦА N5

ВЫЖИВАЕМОСТЬ 36 БОЛЬНЫХ ПЕРВОЙ ГРУППЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАССТОЯНИЯ ЛИНИИ РЕЗЕКЦИИ ОТ ОПУХОЛЕВОГО УЗЛА ПЕЧЕНИ.

Расстояние линии Число ВЫЖИВАЕМОСТЬ (абсолютное число)

резекции прослежен -

от опухолевого узла ных

печени больных 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

До 2 см 17 8 3 1 1 1

Более 2 см 19 19 15 10 8 7

ВСЕГО (абс.) 36 27 18 11 9 8

(%) (100,0%) (75,0%) (50,0%) (30,6%) (25,0%) (22,2%)

При поражении обеих долей печени ни один из 4 пациентов не пережил двухлетний срок, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе у больных с двусторонним поражением печени. Наиболее благоприятные результаты отмечены нами у больных с поражением правой доли печени, так как из 22 пациентов 7 прожИли 5 лет и более. При этом этот срок пережил лишь 1 из 10 больных с поражением левой доли (Р > 0,05; %г = 1,96).

Таким образом, наши данные свидетельствуют, что пятилетняя выживаемость больных, перенесших комбинированные оперативные вмешательства на прямой кишки по поводу рака и печени по поводу метастазов, составила 22,2%. При этом, наилучшие показатели выживаемости наблюдаются при наличии 1-2 метастазов, размеры которых не превышают 4 см в диаметре и располагаются в правой доле печени. Так же определенную роль имеют границы резекции метастатических узлов печени. Результаты лучше у больных, у которых от бпухолевого узла отступили более 2 см (Р < 0,05; %2 = 11,6). Нами не обнаружено достоверной зависимости 5-летней

выживаемости от распространенности первичной опухоли и ее локализации в прямой кишке (Р > 0,05; %г = 1,7).

При анализе отдаленных результатов лечения 63 пациентов, перенесших паллиативные резекции прямой кишки, мы исключили 4 пациентов, которые умерли в раннем послеоперационном периоде. Пять пациентов, оперированных в 1994-95 гг. живы по настоящее время. Из оставшихся 54 человек отдаленные результаты прослежены в 50 наблюдениях. Все 50 больных умерли в различные сроки после операции. Их продолжительность жизни колебалась от 1 до 31 месяца, в среднем составляя 16,1 месяц. Ни один из пациентов, перенесших паллиативные резекции прямой кишки не прожил 3 лет и более. Из 50 человек 15 умерли не прожив 1 года, 1 год прожили 24 человека (48,0%), и 2 летняя выживаемость больных составила 22,0 ± 5,9%.

ТАБЛИЦА N6

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ 50 БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ С МЕТАСТАЗАМИ В ПЕЧЕНИ, ПЕРЕНЕСШИХ ПАЛЛИАТИВНОЕ УДАЛЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ОПУХОЛИ (ВТОРАЯ ГРУППА).

ЧИСЛО ПРОСЛЕЖЕННЫХ БОЛЬНЫХ ВЫЖИВАЕМОСТЬ

1 год 2 года

Число больных 50 24 11

Выживаемость (%) 100,0 48,0 ±7,1 22,0 ±5,9

Также как и в группе больных, перенесших комбинированные операции нам не удалось выявить отчетливой зависимости продолжительности жизни больных с неудалимыми метастазами печени от распространенности первичной опухоли (Р > 0,05; уг = 1,3). Так, 2 года прожили 11 человек и у 8 из них имелась циркулярная опухоль прямой кишки с прорастанием всех слоев кишечной стенки, к тому же у 3 из них были поражены лимфатические узлы. Следует отметить, что нами не выявлена зависимость выживаемости от поражения регионарных лимфатических узлов ( Р > 0,05; %2 = 1,92).

Вместе с тем, определяется четкая зависимость продолжительности жизни от количества метастазов. Из 11 больных, проживших 2 года, 8 имели не более 2 метастазов в печени. Средняя продолжительность жизни 33 пациентов с 1 - 2 неудалимыми метастазами составила 19,3 месяца, в то время как у 17 больных с тремя и более узлами в печени - 9,7 месяцев. Также выявлена зависимость продолжительности жизни больных от размеров опухолевых узлов. Только 1 пациент с метастатическим узлом в печени, превыщающим 7 см прожил 2 года, у остальных 10 пациентов метастазы в печени не превышали 4 см в диаметре. Средняя продолжительность жизни 44 больных с метастазами менее 4 см в диаметре составила 16,8 месяцев, а 6 человек с узлами большего диаметра - 10,7 месяцев. Но ввиду, выраженной разночисленности групп, данные статистически не достоверны (Р > 0,05).

В данной группе больных в 52,4% наблюдений была поражена правая доля, а у 39,7% - обе доли печени. Лишь у 7,9% пациентов имелось поражение левой доли и, соответственно, нам трудно достоверно судить о влиянии локализации метастазов на продолжительность жизни.

Крайне важно подчеркнуть, что 14 из 50 прослеженных больных в течении от 1 до 2 лет после операции на фоне хорошего самочуствия в прежнем объеме работали на своем рабочем месте. У 15 из 50 пациентов в течении первых двух лет был выявлен рецидив рака прямой кишки в клетчатке малого таза.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что продолжительность жизни больных, перенесших паллиативные резекции прямой кишки без удаления метастазов в печени, как и у пациентов перенесших комбинированные вмешательства, главным образом, зависят от количества и размеров метастатических узлов (Р < 0,05).

Изучение отдаленных результатов лечения 57 больных, перенесших лапаротомию, двуствольную колостомию, представляет собой весьма нелегкую задачу. Данные пациенты после выписки из стационара, как правило, редко повторно обращаются в клинику в связи с быстрым ухудшением их состояния и спустя короткий период времени после операции они прикованы к постели. В связи с этим, основную информацию о продолжительности и качестве жизни

этих пациентов мы получали у районных онкологов и близких родственников. В послеоперационном периоде умер 1 больной от полиорганной недостаточности. Отдаленные результаты в данной группе больных прослежены нами у всех 56 человек. Пять пациентов живы от 7 до 48 месяцев по настоящее время, в связи с чем они исключены из анализа. Также, как и в первых двух группах больных при изучении выживаемости оставшегося 51 пациента мы не отметили существенного влияния распространенности опухоли прямой кишки и ее локализации на продолжительность жизни (Р > 0,05). Выживаемость пациентов колебалась от 2 до 13 месяцев, в среднем составляя 7,1 месяца. Крайне важно подчеркнуть, что несмотря на наличие колостомы, практически все больные предъявляли жалобы на мучительные тенезмы. У всех пациентов отмечено выделение слизи и крови с крайне неприятным запахом. У 17 человек отмечалась гипертермия и выделение гноя из прямой кишки. В 4 наблюдениях произошло образование свищей в области промежности. Ни один из 56 больных не смог вернуться к трудовой деятельности из-за слишком кратковременного улучшения самочуствия (в среднем в течении 2,5 месяцев). Таким образом, формирование двуствольной колостомы избавляет больных распространенными формами рака прямой кишки от явлений кишечной непроходимости, однако не оказывает влияния на рост и прогрессирование опухоли и не избавляет от ее клинических проявлений.

Таким образом, полученные нами сравнительные данные свидетельствуют о том, что попытка выполнения радикальных операций (удаление первичной и метастатической опухолей) при правильно установленных показаниях и адекватном выборе объема вмешательства на печени и прямой кишке не приводит к существенному увеличению операционного риска по сравнению с типичными радикальными операциями по поводу рака прямой кишки.

Следует отметить, что при выборе операционной тактики у больных раком прямой кишки с метастазами в печень, мы вначале выполняли вмешательство на печени, а затем на прямой кишке, исходя из того, что печень менее инфицированный орган, чем прямая кишка.

Вместе с тем, наш клинический опыт свидетельствует о достаточно высоком риске развития массивного кровотечения при вмешательствах на печени, что у 1 из 59 больных первой группы не позволило удалить опухоль прямой кишки.

В своей работе мы не рассматривали возможности расчленения операции на два этапа. В этом случае было бы рациональнее вначале удалить опухоль прямой кишки, а затем, спустя некоторое время, выполнить вмешательство на печени по поводу метастазов.

Отказываясь от такой тактики, мы исходили из реальной возможности развития тяжелых гнойных осложнений после вмешательства на прямой кишке, которые на недопустимо долгие сроки могут отложить вмешательство на печени. Вместе с тем, нам представляется разумным помнить о возможности расчленения операции на два этапа при массивном поражении правой доли печени, когда требуется выполнение крайне травматичного и рискованного вмешательства (правосторонней гемигепатэктомии), а также наличии местнораспространенной первичной опухоли, прорастающей в соседние органы.

Однако, в целом, наш опыт выполнения одномоментных вмешательств на прямой кишке и печени свидетельствует о сравнительно благоприятных непосредственных результатах лечения этой крайне тяжелой категории больных.

Также мы расцениваем положительно и отдаленные результаты лечения, поскольку 8 из 36 больных, оперированных более 5 лет назад пережили этот срок. Разумеется, наилучшие отдаленные результаты получены при наличии единичных метастатических узлов, не превышающих 4 см в диаметре.

Проведенные нами исследования показали сравнительно низкий риск выполнения паллиативных резекций. На наш взгляд, эти операции показаны при наличии относительно подвижной первичной опухоли, удаление которой не связано с чрезмерными техническими трудностями. Наиболее оправдано выполнение паллиативных сфинктеросохраняющих операций. Однако, при осложнении первичной опухоли распадом и образованием промежностных

свищей паллиативная экстирпация может существенно облегчить условия жизни этих пациентов.

Сравнивая продолжительность жизни больных, перенесших паллиативные резекции первичной опухоли с таковой у больных, у которых оперативное вмешательство было ограничено формированием двуствольной колостомы, мы установили, что она составила 16,1 и 7,1 месяцев соответственно (Р < 0,05). Следовательно, паллиативные резекции более чем в 2 раза продлевают продолжительность жизни больных с неудалимыми метастазами в печени. Также крайне важно отметить существенное улучшение качества жизни больных, перенесших паллиативные резекции, поскольку у 68,3% из них были выполнены сфинктеросохраняющие операции. Соответственно, 28% прослеженных больных смогли на 1 - 2 года после операции вернуться к трудовой деятельности в прежнем объеме. Этого не произошло ни у одного больного, у которого вмешательство ограничено формированием стомы. Более того, у 30,4% этих больных наблюдалась длительная гипертермия на фоне обильного выделения слизи и гноя из прямой кишки, а в 7,2% наблюдений образовались свищи в области промежности.

Однако, несмотря на очевидные преимущества паллиативных резекций, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации или наличии местнораспространенной опухоли прямой кишки и неудалимых метастазов в печени единственно возможной операцией остается формирование двуствольной колостомы.

ВЫВОДЫ.

1. Частота метастатического поражения печени у больных раком прямой кишки, поступивших в стационар для хирургического лечения более, чем за 20 - летний период составляет 12,6 + 1,4%.

2. Имеется корреляция между частотой метастатического поражения печени и распространенностью первичной опухоли по окружности кишки, а также глубиной инфильтрации опухолью кишечной стенки. Так, метастазы в

печени определяются у 30,7% больных с циркулярными новообразованиями, инфильтрирующими все слои кишечной стенки.

3. В предоперационном периоде опухолевые узлы в печени выявляются лишь в 59,3% наблюдений из числа больных с ее метастатическим поражением. Поэтому необходимо тщательное интраоперационное обследование с применением ультрасонографии.

4. Наличие отдаленных метастазов не должно служить противопоказанием к хирургическому лечению больных раком прямой кишки. После одномоментного удаления первичной опухоли прямой кишки и метастатических узлов в печени более 5 лет живет 22,2% больных.

5. Экономные резекции печени {краевая, субсегментарная, бисегментарная) у больных раком прямой кишки не приводят к увеличению операционного риска.

6. Одномоментные обширные резекции печени (правосторонняя гемигепатэктомия) в сочетании с резекциями прямой кишки приводят к увеличению частоты послеоперационных осложнений и летальности. В связи с этим, при массивном метастатическом поражении правой доли печени и наличии местнораспространенной опухоли, прорастающей в соседние органы, следует помнить о возможности расчленения операции на два этапа.

7. Удаление первичной опухоли у больных раком прямой кишки с отдаленными метастазами приводит к увеличению продолжительности жизни по сравнению с пациентами, у которых оперативное вмешательство ограничено лапаротомией, двуствольной колостомией (16,1 и 7,1 месяца соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для выявления метастатического поражения печени при раке прямой кишки необходимо в программу предоперационного обследования, включить ультрасонографию.

2. Хирургическое удаление метастазов рака прямой кишки в печени онкологически наиболее оправдано при наличии не более 2 метастатических

узлов в печени. Из - за реально существующего риска гипердиагностики показана морфологическая верификация опухолевых узлов печени.

3 Линия резекции печени должна проходить не ближе 2 см от края метастатического узла.

4. Рациональнее первым этапом операции выполнять вмешательство на печени, как менее инфицированное, а затем на прямой кишке.

5. При необходимости выполнения крайне травматичного и рискованного вмешательства - правосторонней гемигепатэктомии у больных с местнораспространенной первичной опухолью, прорастающей в соседние органы, следует помнить о возможности выполнения вмешательства в два этапа. При этом рациональнее вначале удалить первичную опухоль, а после заживления послеоперационных ран, выполнить операцию на печени.

6. При наличии множественных метастазов в печени и относительно подвижной первичной опухоли прямой кишки, удаление которой не связано с чрезмерными техническими трудностями, показано паллиативное удаление первичной опухоли прямой кишки. При этом необходимо стремиться к выполнению функционально выгодных сфинктеросохраняющих операций, что улучшает качество жизни больных.

7. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации или наличии местнораспространенной опухоли прямой кишки и неудалимых метастазов в печени единственно возможной операцией остается формирование двуствольной колостомы.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Одарюк Т.О., Шелыгин Ю.А., Орлова Л.П., Джанаев Ю.А., Кунашев З.М. Выбор метода хирургического лечения у больных раком прямой кишки с метастазами в печень. Сборник "Проблемы проктологии", выпуск N14, 1994 г., С. 73 - 76.

2. Одарюк Т.С., Еропкин П.В., Царьков П.В., Джанаев Ю.А., Кунашев З.М. Оправданы ли паллиативные оперативные вмешательства при раке прямой кишки с метастазами в печени? Сборник "Проблемы Современной

онкологии". Тезисы докладов IV Всероссийского съезда онкологов. Ростов - на -Дону. 1995. С. 49-50.

3. Shelygin Y.A., Eropkin P.V., Stepanova Т.А., Dzanaev Y.A., Kunashev Z.M. Surgical treatment of patients with rectal cancer, associated with hepatic metastases. XV - th Beinnial Congress of International Society of University Colon and Rectal Surgeons, Singapore, 1994, P. 220.

Ззк. 115 Тир. 100 Отпечатано ПП "Патент" Бережковская наб., 24, стр. 2