Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Паллиативное лечение распространенных форм рака ободочной кишки



сЛ С.

на правах рукописи

^ л

Калганов Иван Дмитриевич

Паллиативное лечение распространенных форм рака ободочной кишки.

14.00.27- хирургия 14.00.14 - онкология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1999

Работа выполнена в Государственном научном центре колопроктологии МЗ РФ.

Научные руководители

Лауреат Государственной премии России, доктор медицинских наук,

профессор К. Н. Саламов,

доктор медицинских наук Е. М. Рощин.

Официальные оппоненты

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор М. И. Давыдов, доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Шелыгин.

Ведущая организация: Московский Государственный медико-стоматологический университет.

Защита состоится « У1999 года часов на

заседании диссертационного совета по защите кандидатских диссертаций { К-084.55.01 ) в Государственном научном центре колопроктологии МЗ РФ. (123448, Москва, ул. Салям Адиля д.2 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ. Автореферат разослан « ^ ^» * <' 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук В. М. Проценко

РГ6Э. (/33, 33?**,

Актуальность проблемы.

Заболеваемость раком толстой кишки заметно, растет как у нас в стране, так и в большинстве экономически развитых стран. Наиболее высокие показатели отмечаются в США, Канаде, странах Западной Европы, где рак ободочной кишки вышел на 2- 3 место среди всех онкологических новообразований. (A.M. Гарин 1998, В.В. Двойрин 1994. В. В. Старинский 1994. Civitelli S. 1995, Echardt V. 1995. ) Заболеваемость раком ободочной кишки в России за 1989 - 1996г. увеличилась на 4.5 % у мужчин и 5.6% у женщин. Наибольшие показатели заболеваемости на 100 тысяч населения в Москве 17.8 мужчин и 14.4 женщин и в Центральном районе России 13.6 и 10.7 соответственно. ( Трапезников H.H., Аксель Е.М. 1997 г.)

Своевременная диагностика рака ободочной кишки представляет определенные трудности, что обусловливает высокий уровень запущенных форм заболевания, так около 30 % больных при первично обращении уже имеют 4 стадию заболевания (Патютко Ю.И. 1981 г, Напалков Н.П. 1983 г.). Это определяется неспецифическими симптомами, поздними клиническими проявлениями болезни, трудностями инструментальных и рентгенологических методов обследования.

Следует отметить, что число больных с распространенными формами рака ободочной кишки остается стабильно на высоких цифрах, не имея тенденции к улучшению показателей. Так по данным Wingo Р. А. et. al. 1995г., в США во время первичной диагностики рака толстой кишки,

только у 37% больных опухоль выявлялась без метастазов. У подавляющего числа пациентов - 63%, обнаруживались метастазы в регионарные лимфатические узлы и / или отдаленные метастазы. Естественно, что проблема лечения распространенного рака ободочной кишки является чрезвычайно актуальной проблемой клинической онкологии.

По данным различных авторов, пятилетняя выживаемость при раке толстой кишки после хирургического лечения составляет 30- 75% (Воробьев Г.И. с соавт. 1987, Мельников P.A. с соавт. 1989, Голдобенко Г. В. с соавт. 1995 г. Cerdan F.J. 1994, Heike М. 1994 ), то есть практически половина всех своевременно оперированных больных умирает в сроки до 5 лет после операции. У практически 60% больных в первые годы после радикальной операции появляются рецидивы. У 20 - 40 % развиваются отдаленные метастазы, которые наиболее часто выявляются в печени (Пророков В.В. и соавт. 1986. Кныш В.И. с соавт. 1989, HouryS. 1989, Scheithauer W. 1989.). Таким образом, хирургический метод лечения достиг своего предела и не позволяет улучшить отдаленные результаты лечения больных раком толстой кишки. В связи с этим, возникает необходимость проведения адьювантного противоопухолевого лечения (лучевого и / или лекарственного) после радикальных хирургических вмешательств. Ещё более сложная ситуация у пациентов с диссеминированным и местно-распространенным опухолевым процессом.

В отечественной и зарубежной литературе нет единого мнения о хирургической тактике у больных раком ободочной кишки при наличии

отдаленных метастазов. Не определено место и роль послеоперационной химиотерапии у пациентов после выполнения паллиативных операций.

Сторонники выполнения паллиативных резекций считают, что удаление первичной опухоли позволяет избежать тяжелых осложнений опухолевого процесса, таких как, кровотечение из распадающейся опухоли, кишечная непроходимость, раковая интоксикация, снизить темпы диссеминации, что в свою очередь, позволяет использовать другие методы лечения. При этом также улучшить «качество жизни» пациентов.

Однако достаточно большая часть больных не подвергается даже оморшипному пмешлтвльству в связи с установленной «неоперабельностью» на основании результатов обследования. При этом причиной отказа от выполнения паллиативных операций являются метастазы в печень, забрюшинные лимфатические узлы, метастазы в легкие.

В литературе обсуждаются вопросы системной и регионарной химиотерапии при лечении больных с метастазами рака толстой кишки, а в связи с тем, что число больных с распространенными формами рака неуклонно растет, описанные выше вопросы являются важными, и решение их является актуальным.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с запущенными формами рака ободочной кишки.

Задачи исследования:

1. Разработать показания и противопоказания к различным паллиативным операциям как самостоятельному методу лечения при раке ободочной кишки 4 стадии.

2. Оценить эффективность различных типов паллиативных операций при диссеминированном раке ободочной кишки.

т Сравнить результаты паллиативных резекций и симптоматических операций.

4. Изучить характер и частоту послеоперационных осложнений и причин смерти больных, перенесших паллиативные резекции в сочетании с химиотерапией.

5 Определить место и роль внутрибрюшной и системной химиотерапии в комбинированном лечении больных местно-распространенным раком ободочной кишки и 4 стадии.

Научная новизна. В работе на большом клиническом материале проведена оценка эффективности паллиативных резекций и симптоматических операций при распространенном раке ободочной кишки. Определены показания и убедительно доказана целесообразность выполнения паллиативных резекций при распространенных формах рака ободочной кишки. Выполнение подобных оперативных вмешательств уменьшает массу опухоли и позволяет с большей эффективностью проводить в

послеоперационном периоде лекарственное противоопухолевое лечение.

Впервые в России в эксперименте разработана и внедрена в клиническую практику методика интра- и послеоперационной внутрибрюшной химиотерапии. Проведение последней не отразилось на числе послеоперационных осложнений при формировании первичного межкишечного соустья.

Впервые проведено изучение роли системной полихимиотерапии в сочетании с иммуномодуляторами после паллиативных резекций при местнораспространенном и диссеминированном раке ободочной кишки.

Практическая значимость работы.

Анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения местно-распространенного и диссеминированного рака ободочной кишки свидетельствует о целесообразности выполнения паллиативных резекций. Последние позволяют избежать осложнений в развитии опухолевого процесса - кишечной непроходимости, кровотечения из распадающейся опухоли и её перфорации. Выполнение паллиативных резекций, уменьшая массу опухолевой ткани, дают возможность проведения внутрибрюшной и системной химиотерапии, что позволяет улучшить «качество жизни» пациентов. Проведение интра- и послеоперационной внутрибрюшной химиотерапии, а также системной противоопухолевой терапии позволяет улучшить отдаленные результаты лечения по сравнению с хирургическим методом.

Внедрение в клиническую практику онкологических учреждений вышеперечисленных методик химиотерапии позволяет улучшить результаты лечения этой тяжелой категории пациентов.

Разработаны методические рекомендации: «Внутрибрюшная интра- и послеоперационная химиотерапия больных с распространенными формами рака ободочной кишки». Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, а также на конференциях в г. Нижний Новгород и г. Волгограде; на совместной научной конференции хирургического отделения общей и лапароскопической колопроктологии, отделения хирургии ободочной кишки ГНЦК МЗ РФ, кафедры колопроктологии РМАПО. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, указателя литературы, включающего 156 отечественных и зарубежных источника. Работа иллюстрирована 32 таблицами, и 14 рисунками.

Содержание работы. Материалы и методы исследования.

Материалом для данного исследования и выполнения поставленных задач послужил анализ клинических наблюдений за 411 пациентами, у которых были выявлены распространенные формы рака ободочной кишки: (местнораспространенные опухоли и пациенты с 4

стадией опухолевого процесса). Этим больным были выполнены различные паллиативные вмешательства по поводу распространенного рака ободочной кишки в Государственном научном центре колопроктологии МЗ РФ с 1984 по 1996 годы. [373 пациента (90.7%)] и в ОНЦ РАМН им Н. Н. Блохина за период с 1992 по 1996 годы. [38 больных (9.3%)].

Всех 411 пациентов находившихся под нашим наблюдением мы условно выделили в 4 группы по одному признаку - методу лечения. I. Группа больных, которым выполнены паллиативные резекции по

поводу рака ободочной кишки -146 (35.6%). 2 Группа больных, перенесших симптоматические операции - 125 (30.4%).

3. Группа пациентов, перенесших паллиативные резекции в сочетании с системной химиотерапией - 117 (28.4%), из них 79 чаповок получппи лечение в ГНЦК МЗ РФ и 38 - в ОНЦ РАМН.

4. Группа больных, перенесших различные оперативные вмешательства при местнораспространенном раке ободочной кишки в сочетании с внутрибрюшной интраоперационной и ранней послеоперационной химиотерапией - 23 пациента (5.5%).

Обследование всех 411 пациентов, находившихся под; нашим наблюдением, проводилось поэтапно. Мы начинали с изучения жалоб больного, анамнеза, изучения различной медицинской документации. Всем пациентам проводилось физикальное обследование, лабораторные и рентгенологические исследования, а также

ректороманоскопию и колоноскопию, ультрасонографию брюшной полости и по показаниям компьютерную томографию, а также морфологические исследования. В дальнейшем после операции и выписки из клиники, все больные находились под нашим наблюдением, с контрольным осмотром - один раз в 4 недели (больные 3-4 группы). При необходимости проводился активный вызов больных на консультативный прием с дополнительными исследованиями или госпитализацией.

Полученные данные обработаны в лаборатории медицинской статистики ОНЦ РАМН с помощью программ медикобиологической статистики «АСТА» на ПЭВМ. В комплекс исследований входили: программа многомерной статистики, программа выживаемости oHKoiioi ичоских больных, в зависимости от различных признаков. При статистической обработке результатов исследования и вычислении статистической значимости, нами использован критерий для сравнения средних чисел. При сравнении средних чисел мы пользовались методом Стьюдента-Фишера для числа наблюдений менее 30, 30 и более.

Результаты исследования.

По нашим наблюдениям, из 411 оперированного больного по поводу рака толстой кишки опухоль прорастала мышечный слой у 30 (7,3%) пациентов, и у 381 (92,7%) прорастала все слои стенки кишки. Размеры опухолей толстой кишки варьируют в широких пределах, В соответствии

с величиной опухоли в макроскопически определяемых границах рассматривали следующие группы:

- размер опухоли не превышает 3 см - 7 (1,7%) больных;

- размер опухоли более 3 см, но не более 5 см - 85 (20,7 %) больных;

- опухоли толстой кишки более 5 см, но не более 10 см - 294 (71,5%) больных;

- размер опухоли более 10 см в диаметре - 25 (6,1 %) больных. При изучении гистологической структуры опухоли у подавляющего числа пациентов - 91% - являлась аденокарцинома; слизистая аденокарцинома, перстневидноклеточный рак обнаружены в 9 % случаев.

Частота метастазирования рака ободочной кишки в регионарные лимфатические узлы составила 29.4%. Метастазы в печени до операции выявлены у 80,5%больных. У 19.5% больных метастазы в печени установлены во время оперативного вмешательства. Осложненные формы рака толстой кишки встретились у 69,6% больных, среди них преобладала кишечная непроходимость. В наших наблюдениях отдаленные метастазы рака толстой кишки были морфологически и цитологически верифицированы у 37,7% больных. У остальных метастазы в печени подтверждены при дальнейшем наблюдении.

Методика выполнения паллиативных резекций при раке ободочной кишки не отличается от радикальных операций. Выбор паллиативных вмешательств зависит соответственно, от локализации

опухоли, степени распространения, анатомических особенностей расположения первичного очага, и, конечно же от осложнений опухолевого процесса и общего состояния больного.

У большинства больных (65%) с распространенными формами рака ободочной кишки при поступлении в стационар выявляются метаболические нарушения, которые характеризуются анемией, диспротеинемией, электролитным дисбалансом, гиповолемией. В связи с этим, параллельно с обследованием проводят соответствующую терапию.

Лечение в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших паллиативные резекции, практически не отличается от такового у больных перенесших радикальную операцию. Лабораторные исследования не показали существенных различий в течение послеоперационного периода у радикально и паллиативно оперированных пациентов.

Проведен клинический анализ результатов лечения пациентов с запущенными формами рака ободочной кишки, перенесших паллиативные операции за период с 1984 по 1996 гг. Всего выполнено 271 вмешательство. Из них мужчин-129 и женщин-142, в возрасте от 34 до 80 лет. Средний возраст больных составил 59 лет.

Большинство операций было выполнено в плановом порядке и, 20(7,4%) по срочным показаниям. По локализации опухоли соотношение было следующим: слепая кишка 21(7,7%) восходящая 45(16.58%) поперечно - ободочная кишка 14(5,2%), нисходящая 39 (14,4%), сигмовидная 149 (54,9%).

Паллиативные хирургические вмешательства были разделены на две группы: паллиативные резекции и симптоматические операции (колостомия, обходной анастомоз).

Первая группа состоит из 146 пациентов, которым выполнены паллиативные резекции ободочной кишки. Произведены следующие операции: правосторонняя гемиколзктомия - 36, левосторонняя гемиколзктомия - 15, резекция п-ободочной кишки - 4, резекция сигмовидной кишки - 52 .

При решении вопроса о формировании межкишечного анастомоза само наличие отдаленных метастазов не являлось противопоказанием к операциям с восстановлением естественного плссажа по толстой кишке. Операций с формированием анастомоза было выполнено 107, что составляет 73,2% от общего числа паллиативных резекций.

С формированием стомы выполнено 39 резекций: операция Лахея -3, операция Гартмана -28, операция Микулича - 8.

Причинами отказа от формирования анастомоза являлись осложнения течения опухолевого процесса - нарушение кишечной проходимости, перифокальное воспаление, абсцедирование и перфорация опухоли.

Вторую группу составили больные, которым были выполнены симптоматические операции.

Операций в объеме формирования обходного анастомоза выполнено - 54(43.2%); Остальным больным сформированы различные стомы : илеостомия -9 , трансверзостомия - 43, сигмостомия -19 (15.2%)

Обосновывая целесообразность паллиативных резекций у больных с запущенными формами рака ободочной кишки, мы провели сравнительный анализ непосредственных результатов этих вмешательств с радикальными операциями, и при этом выявлено, что число послеоперационных осложнений и показатели послеоперационной летальности в обеих группах больных в целом одинаковы. Послеоперационные осложнения в группе больных с паллиативными резекциями составили 7,5%, а послеоперационная летальность - 2,7%. В группе больных, которым были выполнены симптоматические операции. Послеоперационные осложнения - 9,6%, а показатель послеоперационной летальности 4%. Послеоперационные осложнения у больных перенесших радикальные операции - 6,2 %. Послеоперационная летальность - 2,5% .

Интраоперационная и послеоперационная химиотерапия входят составными частями в комбинированное лечение больных с распространенными формами рака ободочной кишки. Разработана новая оригинальная схема внутрибрюшной химиотерапии. На заключительном этапе операции в брюшную полость вводится раствор цитосгатических препаратов, оказывающих циторедукгивное воздействие на имплантационные метастазы, проводится дренирование брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде проводится еще четыре сеанса внутрибрюшной химиотерапии. Через месяц начинается проведение системной химиотерапии.

Лекарственное противоопухолевое лечение было проведено 140 пациентам с запущенными формами рака ободочной кишки. Из них

117 пациентам (83,6%) выполнены паллиативные резекции в сочетании с системной химиотерапией и особую категорию составляют больные с местнораспространенным раком ободочной кишки и пациенты с канцероматозом брюшины. В этой группе, состоящей из 23 больных, после окончания основного этапа операции- удаления первичной опухоли ободочной кишки и максимально возможного удаления метастатических очагов, была проведена внутрибрюшная

циторедуктивная химиотерапия, направленная на ликвидацию имплантационных метастазов и редукцию метастатических очагов в брюшной полости, удалить которые хирургическим путем невозможно Через один месяц после операции больным назначается системная химиотерапия по разработанной оригинальной методике - подобрана схема введения химиопрепаратов с учетом их переносимости и оптимального сочетания цитостатиков с иммуномодуляторами. Всем 117 пациентам произведены паллиативные резекции ободочной кишки У 77 больных (65 8%) сформирован первичный анастомоз. У 34,2% операция закончена формированием колостомы.

В ближайшем послеоперационном периоде у 8,9% (7) - развились различные послеоперационные осложнения.

Разработана принципиально новая схема интраоперационной внуфибрюшмой циторедуктивной химиотерапии. Суть мегодл заключается во внутрибрюшном введении раствора противоопухолевого препарата на заключительном этапе хирургического вмешательства с экспозицией препарата два часа и последующим дренировании брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде проводится

еще четыре сеанса внутрибрюшной циторедуктивной химиотерапии с экспозицией 23 часа при ежедневном ритме проводимого лечения Через один месяц после начала лечения проводится системная химиотерапия, также по разработанной в клинике методике. Схема введения основана на сочетании фторпиримидинов с

иммуномодуляторами с учетом их переносимости и оптимального взаимодействия. Для проведения интраоперационной химиотерапии используется препарат митомицин С в дозе 12 миллиграмм на один квадратный метр поверхности тела пациента. Препарат разводится в 1,5% растворе глюкозы, объем вводимой глюкозы рассчитывается исходя из дозы 700 миллилитров раствора на один квадратный метр поверхности тела. Средняя доза препарата митомицин С составила 20 миллиграмм, объем вводимого раствора составил 1200 миллилитров . Поело выведения из брюшной полости противоопухолевого препарата брюшная полость промывается струйным введением по дренажам одного литра 1,5% раствором глюкозы и дренажи остаются открытыми до следующего дня. В последующие четыре дня после операции в брюшную полость по дренажам ежедневно вводится раствор противоопухолевого препарата. Применяется цитостатик 5-фторурацил в дозе 500 миллиграмм на один квадратный метр поверхности тела пациента, который смешивался с 1,5% раствором глюкозы, объем вводимого раствора берется из расчета 700 миллилитров глюкозы на один квадратный метр поверхности тела. Экспозиция препарата в брюшной полости составляет 23 часа, затем дренажи открываются и в течение одного часа препарат выводится из брюшной полости. Всего

проводится четыре сеанса введения раствора 5 фторураципа, общая доза введенного препарата составляет 3000 миллиграммов 5 фтор-урацила для одного больного (из расчета 2000 миллиграммов на один метр квадратный поверхности тела больного). После каждого сеанса химиотерапии выделяющаяся по дренажам жидкость забирается для цитологического исследования и бактериологического контроля. Дренажи удаляются на шестые сутки после операции. Химиотерапевтический эффект интраоперационной внутрибрюшной циторедуктивной терапии необходимо дополнять проведением системной химиотерапии. Первый курс системной химиотерапии проводится через один месяц после операции. Это время необходимо для стабилизации общего состояния больных, окончательного заживления послеоперационных ран, нормализации работы желудочно-кишечного тракта Нами разработана и рекомендуется к применению следующая схема химиотерапии. Используется цитостатический препарат 5- фторурацил в сочетании с препаратами интерферонов. Сочетание препаратов этих двух групп позволяет увеличивать эффективность лечения на 15-20%. Комбинация препаратов составляется таким образом, чтобы сочетание препаратов не достигало токсического уровня.

Каждый цикл химиотерапии продолжается один месяц. Лечение можно проводить как в стационаре, так и амбулаторно. В первый день цикла внутривенно струйно медленно вводится 5 - фторурацил в дозировке 500 миллиграмм на один квадратный метр поверхности тела пациента, в среднем доза препарата составила 750-800 миллиграмм.

Следующее введение 5 - фторурацила в такой же дозировке выполняется на 8-й и 15-й дни после первого введения.

На 16-й день после первого введение цитостатиков начинается курс введения иммуномодуляторов. Используются препараты группы интерферонов по 3 млн. единиц ежедневно внутримышечно (всего десять инъекций интерферонов), суммарная доза составляет 30 млн. единиц. После этого делается перерыв в лечение продолжительностью 4 недели. Затем цикл лечения повторяется. Всего на протяжении года проводится шесть курсов системной химиотерапии. После каждого цикла химиотерапии для оценки эффективности лечения мы проводили инструментальные исследования - ультрасонография, колоноскопия, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Оценивая все вышесказанное, мы считаем что, химиотерапия должна входить как составная часть в программу лечения всех пациентов с запущенными стадиями рака ободочной кишки. Применение интраоперационной циторедуктивной внутрибрюшной химиотерапии позволяет непосредственно воздействовать на диссеминированные по брюшной полости раковые клетки, а также за счет всасывания препарата брюшиной создается химиотерапевтическая концентрация препарата в лимфатической и кровеносной системе. Наряду с этим показанием к применению данной методики является канцероматоз брюшины. Применение интраоперационной внутрибрюшной циторедуктивной химиотерапии не служит противопоказанием к формированию межкишечных анастомозов и не ведет к увеличению

количества воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Противопоказанием к интраоперационной внутрибрюшной химиотерапии является индивидуальная непереносимость применяемых препаратов. Также нецелесообразно применение внутрибрюшной химиотерапии у пациентов с метастазами в печень, в подобных случаях показано проведение системной химиотерапии. Применение интраоперационной внутрибрюшной циторедуктивной терапии не приводит к возникновению тяжелых послеоперационных осложнений, таких как внутрибрюшные кровотечения, несостоятельность швов анастомоза, перитонит. Однако у 17 4% больных на фоне проводимого лечения был отмечен выраженный парез желудочно-кишечного тракта, отмечавшийся до 5-6 дня после операции Редкими являются осложнения в виде диспептических проявлений - частый жидкий стул до 6 раз в сутки, многократная рвота Проведение системной химиотерапии в послеоперационном периоде, проводимой по разработанной в клинике методике, не сопровождалось возникновением тяжелых осложнений. Только у 1 пациента (4,3 %) пришлось прекратить проведение химиотерапии в связи с развитием лейкопении и тромбоцитопении. Также следует отметить, что при введении препаратов группы интерферона у значительной части больных 17 (73,9%) сопровождалось повышением температуры тела, что требовало применения жаропонижающих препаратов. В одном наблюдении была отмечена аллергическая реакция на введение 5 -фторурацила.

Обследование больных с канцероматозом брюшины в отдаленные сроки после операции показало, что период стабилизации составил от 2 до 4 месяцев, в течение которых не отмечалось прогрессирования злокачественного процесса. Средняя продолжительность жизни составила 18.6 ± 3.5 месяца. В группе больных с канцероматозом брюшины умерло 5 пациентов; средняя продолжительность жизни составила - 6.4± 1.8 месяца.

Отдельно мы оценили отдаленные результаты лечения больных 3 группы.

Критериями оценки противоопухолевого лекарственного лечения для химиорезистентных опухолей, таких как, рак ободочной кишки, - были регрессия и стабилизация опухолевого процесса. Прослежены отдаленные результаты лечения больных распространенным раком ободочной кишки с наличием метастазов в печени у 45 пациентов. (39 -изолированное поражение печени и 6 поражение печени и эабрюшинных лимфатических узлов) таблица№1.

Таблица№1. Результаты химиотерапии у больных раком ободочной

кишки с метастазами в печень.

| ОЦЕНКА ЭФФЕКТА ЧИСЛО БОЛЬНЫХ % I

"частичный" 4 8,9%

"стабилизация" 28 62,2%

"прогрессирование" 13 28,8%

Всего: 45 100%

Анализ полученных результатов, прежде всего свидетельствует, что полного эффекта мы не наблюдали ни у одного больного, у 8,9 % наблюдался частичный эффект. Наиболее часто регистрировалась стабилизация опухолевого процесса - 62,2 %, таким образом, число эффективно леченных больных, куда можно отнести пациентов со стабилизацией и регрессий опухоли составляет 71% , у 28,8% больных зарегистрировано прогрессирование опухолевого процесса. Следует отметить, что у 32 (71.1%) больных отмечено улучшение " качества жизни".

Эффективность лечения во многом зависит от распространенности опухолевого процесса в печени, то есть от размеров метастатических очагов (таблица№ 2).

Таблица №2. Зависимость эффективности лечения от размеров метастатических очагов в печени.

Размеры очагов поражения в печени (мин.-макс. см) частичный стабилизация профессия

1.5-2.0 3 19 1

2.1 -5.0 1 5 2

> 5 см 0 4 10

Всего: 4 28 13

Анализ полученных данных свидетельствует, что наблюдается прямая зависимость эффективности лечения от размороп метастатических очагов. Ни у одного пациента с метастазами 5 см и более не было отмечено регрессии; у 19 пациентов с метастазами 1.5 -2.0 см отмечалась стабилизация опухолевого процесса.

Таким образом, у 45 больных распространенным раком ободочной кишки с наличием метастазов в печени средняя продолжительность регрессии и стабилизации составляет 7.6 ± 2.4 месяцев, а продолжительность жизни 12.5 ±3.8 месяцев. При этом, следует отметить, что в течение от 7 до 10 месяцев у больных отмечено значительное улучшение "качества жизни" до 60-70 баллов по шкале Карновского.

Оценены отдаленные результаты у 20 больных, в том случае, когда опухоль ободочной кишки сочеталась с поражением лимфатических узлов 4 порядка, что также оказывало влияние на эффективность лечения (таблица№ 3).

Таблица № 3. Результаты химиотерапии у больных раком ободочной кишки с метастазами в лимфатические узлы.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ %

Частичный 3 15%

Стабилизация 7 35%

Прогрессирование 10 50%

Всего: 20 100%

При анализе полученных данных мы отметили, что частичная регрессия наблюдалась у 15 %, стабилизация у 35 % больных, прогрессирование отмечено у половины, включенных в исследование больных, продолжительность стабилизации и регрессии 9,4±2,1 месяца, продолжительность жизни 14,3 ± 3.2 месяца. И в этой группе у больных, у которых удалось добиться регрессии и стабилизации опухолевого процесса, отмечено улучшение "качества жизни", до 70-80 баллов по шкале Карновского.

В заключение следует отметить, что у более 50% больных удается добиться стабилизации опухолевого процесса. По сравнению с «чисто» хирургическим методом лечения, наблюдается тенденция к увеличению продолжительности жизни пациентов. 11.6±2.1 мес. при хирургическом методе и 14.3± 3.2 мес. при комбинированном лечении соответственно. При этом комбинированное лечение больных с распространенными формами рака ободочной кишки, заключающееся в максимально возможном удалении метастатических очагов в брюшной полости и последующей системной полихимиотерапии, доказывает что чем меньше масса опухолевой ткани, тем лучше результаты лечения. Использование внутрибрюшной химиотерапии у больных с местнораспространенными опухолями и метастатическим поражением брюшины, позволяют надеяться на улучшение онкологических результатов лечения данной тяжелой категории пациентов. Высокая степень воспроизводимости методики, отсутствие тяжелых послеоперационных осложнений, связанных с внутрибрюшной химиотерапией, позволяют рекомендовать эту методику к внедрению в практику.

ВЫВОДЫ

1. При распространенном раке ободочной кишки, следует отдавать предпочтение паллиативным резекциям, которые ликвидируют осложнения опухолевого процесса, и улучшают «качество жизни» пациента. Число послеоперационных осложнений и показатели послеоперационной летальности после паллиативных резекций достоверно не отличаются от таковых после радикальных вмешательств.

2. Осложненные формы распространенного рака ободочной кишки в сочетании с общим тяжелым состоянием больного служат показанием к выполнению симптоматических операций, основной целью которых является ликвидация осложнений опухоли ободочной кишки.

3. Выполнение паллиативных резекций, уменьшающих массу опухоли, позволяет с большей эффективностью проводить в послеоперационном периоде противоопухолевое лекарственное лечение в отличие от симптоматических операций. Число послеоперационных осложнений и показатели послеоперационной летальности сопоставимы в обеих группах больных - 7. 7 % и 9.6 % , 2.7 % и 4 % - соответственно. Показатели выживаемости после паллиативных резекций достоверно выше, чем после симптоматических операций (11,6±2,1мес. и 5,7±0,9 мес.).р < 0.05.

4 Разработанная нами в эксперименте и внедренная в клиническую практику методика внутрибрюшной интра- и послеоперационной химиотерапии, препаратами митомицин-С 10-12 мг/м2 и 5-фторурацил 500 мг/м2 не сопровождается возникновением осложнений.

5. Системная послеоперационная химиотерапия с использованием 5-фторурацила 500 мг/м2 и препаратов группы интерфвронов ( роферон, интрон- а) по Змлн.ед. в/м. не приводит к возникновением угрожающих токсических реакций и увеличивает продолжительность жизни пациентов - по сравнению с только хирургическим лечением -14.313.2 месяца и 11.6±2.1 месяца соответственно.

6. При проведении системной химиотерапии после паллиативных резекций у больных раком ободочной кишки с метастазами в печень

период стабилизации и регрессии опухолевого процесса составил 7.6+2.4 месяцев, продолжительность жизни 12.5±3.8 месяцев. При наличии метастазов в лимфатические узлы 4 порядка соответствующие показатели составили 9.4±2.1 месяца, и 14.3±3.2 месяца.

Практические рекомендации.

У пациентов, страдающих распространенными формами рака ободочной кишки при технической возможности и удовлетворительном состоянии, следует отдавать предпочтение выполнению паллиативных резекций. Характер оперативных вмешательств должен определяться локализацией и распространенностью опухолевого процесса. При осложненных формах распространенного рака ободочной кишки в сочетании с общим тяжелым состоянием больного целесообразно выполнять симптоматические операции, основной целью которых является ликвидация осложнений опухоли ободочной кишки. Число послеоперационных осложнений и показатели послеоперационной летальности после паллиативных операций достоверно не отличаются от таковых после радикальных хирургических вмешательств.

Выполнение паллиативных резекций позволяет ликвидировать осложнения опухолевого процесса и улучшить «качество жизни» пациента, а также проводить с большей эффективностью послеоперационную системную химиотерапию.

Разработанная нами методика внутрибрюшной химиотерапии препаратами митомицин-С и 5-фторурацил не сопровождается возникновением серьезных осложнений и приводит к улучшению «качества жизни» больных. Целесообразно использовать данную методику в клинической практике при местнораспространенных опухолях и наличии имппантационных метастазов.

Послеоперационная системная химиотерапия после выполнения паллиативных резекций увеличивает продолжительность и качество жизни» пациентов по сравнению с только хирургическим лечением.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Непосредственные результаты паллиативных операций при распространенном раке ободочной кишки. ( в соавт. А. П. Жученко) II Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Na 3, 1995, с 93.

2. Результаты паллиативных операций при раке ободочной кишки. (В соавт. К.Н. Саламов, А. П. Жученко) // В книге: Актуальные проблемы колопроктологии - Н. Новгород , 1995 с 138 - 139.

3. Химиотерапия при запущенных формах рака ободочной кишки ( в соавт. К. Н. Саламов, А. П. Жученко, J1.B. Максимова) II В книге: Проблемы колопроктологии, выпуск 15, Москва 1996, с. 191 - 197.

4. 20-ти летний опыт лечения больных раком ободочной кишки. ( В соавт. Г. И. Воробьев, К.Н. Саламов, А. П. Жученко) И В кн. актуальные проблемы колопроктологии, Волгоград, 1997 г. с. 44 -45.

5. Предоперационная лучевая терапия при раке ободочной кишки. ( В соавт. А. П. Жученко, К.Н. Саламов)//В книге: актуальные проблемы колопроктологии, Волгоград, 1997 г. с. 51-53.

6. Лечение больных раком ободочной кишки IV стадии. ( В соавт. А.П. Жученко, К. Н. Саламов, Е. М. Рощин) // В книге: актуальные проблемы колопроктологии, Волгоград, 1997 г с. 53 - 55.

7. Внутрибргашная циторедуктивная терапия в клинической практике. ( В соавт. К. Н. Саламов, А.П. Жученко) II в кн: актуальные проблемы колопроктологии, Москва, 1998. Выпуск 16, с. 228-230.

8. Методические рекомендации: « Внутрибрюшная интра- и полсеоперационная химиотерапия больных с распространенными формами рака ободочной кишки». ГНЦК МЗ РФ -1998 г. ( в соавт. К. Н. Саламов, А. П. Жученко).

9. Внутрибрюшная интра- и послеоперационная химиотерапия у больных с распространенным раком ободочной кишки, (в соавт. А. П. Жученко, К. Н. Саламов). // В книге: актуальные проблемы колопроктологии, Иркутск 1999, с. 211-212.

10. Комбинированные операции при раке ободочной кишки с метастазами в печень, (в соавт. А. П. Жученко, К. Н. Саламов, А. Ф. Филон) // В книге: актуальные проблемы колопроктологии, Иркутск 1999, с. 213-214.

11. Treatment of colonic cancer Duces С. // 4 th Central Europian congress coloproctology and viscerosyntesis. P 8 (соавторы К. H. Саламов. А. П.

Жученко).

12. Combined treatment of colonic cancer of IV th stage (Duces С). // ECCP Biennial Meeting June 17-19, 1997. Edinburg P. 169, ( соавторы

К. H. Саламов, А. П. Жученко, А. М. Кузьминов.).

Участок множительной техники OHU им. Н. Н. Блохина РАМН

Тираж 100 экз.

Подп. к печати Q /jQ C>C^ Заказ 76