Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Циторедуктивные операции у больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР КОЛОПРОКТОЛОГИИ

На правах рукописи

РГБ ОД

Филон Александр Федорович § ФЕВ 2004

ЦИТОРЕДУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ С ОТДАЛЕННЫМИ МЕТАСТАЗАМИ

14.00.27-хирургия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном научном центре колопроктологии МЗ РФ (директор - академик РАМН, профессор Г.И. Воробьев).

Научный руководитель: академик РАМН, профессор Г.И. Воробьев.

Официальные оппоненты: профессор П.В. Еропкин, профессор Д.В. Комов.

Ведущая организация: Московская медицинская академия им.

заседание специализированного совета (К 208.021.01)

при Государственном научном центре колопроктологии МЗ РФ по адресу: 123448, г. Москва, ул. Саляма Адиля, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ. Автореферат разослан «_» _ 2004 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета доктор медицинских наук А.Ю. Титов.

И.М. Сеченова.

Защита состоится «_»

2004 года в

часов на

Актуальность проблемы.

Заболеваемость раком толстой кишки неуклонно растет как у нас в стране, так и в большинстве экономически развитых стран. Ежегодно в мире регистрируется более 700000 новых случаев рака толстой кишки и 500000 случаев смерти от него (Quasar Collaborative Group, 2000). Ежегодный прирост заболеваемости в мире составляет в среднем около 3% в год. Заболеваемость населения России с 1995 по 1999 годы выросла на 13,5% у мужчин и 14.4% у женщин (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1999). Ежегодно регистрируется до 60 тысяч случаев заболевших раком толстой кишки. В настоящее время колоректальный рак занимает в России 3 место у мужчин и 4 место у женщин в структуре онкологической заболеваемости (Чиссов В.И., Старинский В.В , 2000). Таким образом, число больных с распространенными формами рака ободочной кишки остается стабильно высоким, не имея тенденции к улучшению показателей.

Основным методом лечения больных раком ободочной кишки является хирургический. Улучшение техники оперативных вмешательств и анестезиологического обеспечения позволило снизить количество осложнений и послеоперационную летальность. Однако, отдаленные результаты хирургического лечения за последние 15 лет существенно не изменились и 5-летняя выживаемость составляет от 30 до 70 % (Воробьев Г.И., 1991; Кныш В.И., 1997; Dunlop M., 1997; Ambiri S., 1999). Главными причинами смерти является диссеминация процесса и рецидивы опухоли, возникающие в первые два года после операции, и практически половина всех, казалось бы своевременно оперированных больных, умирает в сроки до 5 лет после операции. У 20 - 40 % развиваются отдаленные метастазы, которые наиболее часто выявляются в печени (Кныш В.И.,1989; Taylor I., 1996). Наличие отдаленных метастазов у больных раком ободочной кишки является

основной причиной отказа от активной хирургической тактики. Часто пациентам данной группы выполняют симптоматические паллиативные операции, при которых отмечается большое количество послеоперационных осложнений и высокие показатели послеоперационной летальности. Значительно ухудшается качество жизни этих больных, что обусловлено нарастающим влиянием на их организм неудаленной первичной опухоли ободочной кишки.

За последние годы в мире накоплен опыт выполнения паллиативных резекций ободочной кишки при раке с отдаленными метастазами. Сторонники выполнения паллиативных резекций считают, что удаление первичной опухоли позволяет избежать тяжелых осложнений опухолевого процесса, а также снизить темпы диссеминации. Это дает возможность использовать противоопухолевое лекарственное лечение и улучшить как показатели выживаемости, так и качество жизни больных (Кныш В.И., 1987; Блинов H.H., 1997).

Неудовлетворенность результатами лечения распространенных форм колоректапьного рака привела к появлению более активной тактики в хирургии рака ободочной кишки с отдаленными метастазами. Основными из них являются циторедуктивные операции, которые направлены на максимально возможное уменьшение массы опухоли. При этом подразумевается удаление как первичной опухоли ободочной кишки, так и предполагается вмешательство по поводу отдаленных метастазов. Целью этих операций является достижение оптимальной циторедукции и создания благоприятного фона для последующей противоопухолевой лекарственной терапии, эффективность проведения которой зависит от массы опухоли, оставшейся в организме больного после хирургического вмешательства.

Метастазы в печень являются одной из основных причин смерти больных раком ободочной кишки (Патютко Ю.И., 1998; Doci R., 1991; Nordlinger В., 1996). В настоящее время проводятся многочисленные исследования, направленные на определение показаний к циторедуктивным вмешательствам на печени и выявление факторов прогноза, производится оценка эффективности дополнительных методов лечения (регионарная, системная химиотерапия) у больных раком ободочной кишки с метастазами в печень. Тем не менее, единого подхода в лечении этой категории больных не сформировано.

Наибольшие сложности представляет собой лечение больных раком ободочной кишки с канцероматозом брюшины. Большинство онкологов рассматривает канцероматоз как терминальную стадию, при которой не существует эффективных способов лечения, которое ограничивается симптоматическим вмешательством или паллиативной резекцией ободочной кишки. Поэтому были разработаны циторедуктивные операции, при которых удаление первичной опухоли дополнялось перитонэетомией, а также внутрибрюшной химиотерапией, применение которой приводит к повреждению опухолевых комплексов и снижает их способность к имплантации. Полученные рядом авторов результаты свидетельствуют об эффективности циторедуктивного подхода в лечении больных с канцероматозом брюшины (Murió E.J., 1993; Jacquet P., 1996; Sugarbaker Р.Н., 1999).

Таким образом, неуклонный рост количества больных с распространенными формами рака ободочной кишки заставляет онкологов, колопроктологов и хирургов искать новые пути комбинированного лечения, и эта проблема становится все более актуальной.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами.

Задачи исследования:

1. Изучить тактические и технические аспекты выполнения циторедуктивных операций при раке ободочной кишки с отдаленными метастазами.

2. Разработать технику циторедуктивных операций и методику внутрибрюшной химиотерапии, определить объем и этапность хирургических вмешательств при раке ободочной кишки с отдаленными метастазами.

3. Изучить особенности течения послеоперационного периода, определить характер и тяжесть осложнений, и разработать лечебную тактику ведения больных после выполнения циторедуктивных операций.

4. Сравнить результаты выполнения циторедуктивных операций и паллиативных резекций у больных раком ободочной кишки с метастазами в печень.

5. Провести оценку эффективности выполнения циторедуктивных операций в сочетании с внутрибрюшной химиотерапией и паллиативных резекций у больных раком ободочной кишки с канцероматозом брюшины.

6. Проанализировать результаты проведения системной химиотерапии у больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами, изучить характер и тяжесть осложнений, и определить пути их коррекции.

7. Разработать показания и противопоказания к выполнению циторедуктивных операций при раке ободочной кишки с отдаленными метастазами. Научная новизна.

Научная новизна исследования заключается в изучении влияния циторедуктивного подхода на результаты лечения больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами. Усовершенствована техника циторедуктивных операций, проведена оценка эффективности циторедуктивных вмешательств и паллиативных

резекций с помощью сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения (пациенты включены в исследование в соответствии с разработанными критериями). Определены показания и доказана целесообразность выполнения циторедуктивных операций при раке ободочной кишки с отдаленными метастазами. Впервые в России степень распространенности канцероматоза брюшины оценивалась с помощью перитонеального ракового индекса, и был проведен анализ отдаленных результатов лечения в зависимости от его величины.

Практическая ценность работы.

Применение в клинической практике циторедуктивных операций позволит увеличить количество больных, у которых сохраняется вероятность благоприятного исхода заболевания вследствие удаления как первичной опухоли, так и отдаленных метастазов (при полном объеме циторедукции). Выполнение циторедуктивных вмешательств при метастатическом поражении печени, внедрение в клиническую практику методики перитонэктомии и внутрибрюшной химиотерапии при канцероматозе брюшины, а также разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий при выполнении данной методики, позволяет расширить возможности хирургов и онкологов в лечении данной категории пациентов, при этом улучшаются показатели выживаемости и качества жизни.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации были доложены на 5-ом всероссийском съезде онкологов в г. Казань (2000 г.), на 4-ой конференции по проктологии в г. Минск (2001 г.), на симпозиумах в ГНЦК «Циторедуктивное лечение рака толстой кишки» (2001 г.) и «Лечение распространенных форм рака толстой кишки» (2002 г), на научно-практических конференциях в ГНЦК (в 2000, 2002 и 2003 годах); на международных симпозиумах: на 7-ом конгрессе Европейского общества колопроктологов в г. Мюнхен,

Германия, (1999 г.), на 18-ом международном съезде университетских хирургов и колопроктологоз в г. Сан-Паулу, Бразилия, (2000 г.), на 8-ом конгрессе Европейского общества колопроктологов в г. Прага, Чехия, (2001 г.), на 7-ом центрально-европейском конгрессе колопроктологов в г. Каунас, Литва, (2002 г.).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, а также пособие для врачей «Циторедуктивное лечение больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами».

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Техническая возможность выполнения циторедуктивных операций у больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами.

2. Выполнение циторедуктивных операций не ухудшает непосредственные результаты по сравнению с паллиативными резекциями ободочной кишки.

3. Отдаленные результаты лечения больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами определяются характером хирургического вмешательства; после выполнения циторедуктивных операций и паллиативных резекций ободочной кишки имеются статистически достоверные различия.

4. Основным фактором, влияющим на отдаленные результаты лечения больных, которым были выполнены циторедуктивные операции, является распространенность метастатического поражения (число метастазов в печени, величина перитонеального ракового индекса).

5. Показатели качества жизни достоверно лучше у больных, которым были выполнены циторедуктивные операции; они коррелировали с частотой рецидивов заболевания и длительностью безрецидивного периода.

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 155 страницах, включает 11 рисунков, 58 таблиц и 4 графика. Литературный указатель содержит 171 источник, из которых 42 отечественных и 129 иностранных авторов.

Содержание работы.

Материалом для исследования и выполнения поставленных задач послужил анализ наблюдений за 133 больными раком ободочной кишки с отдаленными метастазами. Из них у 77 пациентов имелось изолированное метастатическое поражение печени, у 56 больных - канцёроматоз брюшины при отсутствии других отдаленных метастазов.

Оценка общего состояния пациентов, определение степени распространенности рака ободочной кишки, выявление осложнений опухолевого процесса, а также сопутствующих заболеваний, основывались на комплексе кпинико-инструментальных обследований. Они включали в себя, наряду с общеклиническими методами, эндоскопическое исследование (колоноскопию с морфологическим подтверждением злокачественного характера новообразования, и гастроскопию), рентгенографию органов грудной клетки, ультрасонографию и компьютерную томографию органов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства. В диагностический комплекс входили также интраоперационные методы: цитологическое исследование и ультрасонография.

Пациенты с метастатическим поражением печени составили следующие исследуемые группы:

1). Основная - 32 больных, которым были выполнены одномоментные циторедуктивные операции, при которых удалялась первичная опухоль ободочной кишки и метастазы в печень. Основную группу составили 17 мужчин и 15 женщин в возрасте от 49 до 76 лет, средний возраст 63,2+5,1 лет.

2). 1-я контрольная - 27 пациентов. Им были произведены паллиативные резекции ободочной кишки. В группе было 10 мужчин и 17 женщин в возрасте от 39 до 73 лет, средний возраст 62,3±4,5 лет.

3). 2-я контрольная - 18 больных, которым в сроки от 3 месяцев до 2,5 лет после удаления первичной опухоли ободочной кишки были выполнены резекции печени по поводу выявленных при динамическом наблюдении метастазов. Было 9 мужчин и 9 женщин в возрасте от 39 до 72 лет, средний возраст 59,3±3,8 лет;

До операции метастазы в печень были выявлены у 27 (84,3%) больных основной группы и 19 (70,3%) пациентов 1-й контрольной группы. У 5 (15,6%) пациентов основной группы и 8 (29,6%) больных 1-й контрольной группы метастазы в печени являлись интраоперационной находкой.

Основная и 1-я контрольная группы были сопоставимы по гистологической структуре опухоли и ее локализации в ободочной кишке; по наличию метастазов в регионарные лимфоузлы; по локализации, количеству и размерам метастазов в печени. Группы также не различались по характеру оперативного вмешательства на ободочной кишке.

У больных основной группы были предприняты следующие комбинированные циторедуктивные вмешательства: правосторонняя гемигепатэктомия была произведена в двух случаях совместно с правосторонней и левосторонней гемиколэктомией. Левосторонняя гемигепатэктомия сочеталась с правосторонней

гемиколэктомией в 1 случае, с левосторонней гемиколэктомией - в 2, с сигмоидэктомией - в 1, с резекцией сигмовидной кишки - в 1, с дистальной резекцией сигмовидной кишки - в 1 случае. Резекция двух сегментов печени выполнялась совместно с правосторонней гемиколэктомией в 3 случаях, с левосторонней гемиколэктомией - в 2, с сигмоидэктомией - в 2, с резекцией сигмовидной кишки - в 3 случаях. При атипичных резекциях печени в 5 случаях выполнялась правосторонняя гемиколэктомия, в 4 - левосторонняя гемиколэктомия, в 1 - сигмоидэктомия, в 3 -резекции сигмовидной кишки, в 1 случае - дистальная резекция сигмовидной кишки. В качестве первого этапа хирургического вмешательства выполнялось удаление первичной опухоли ободочной кишки, а затем резекция печени.

У пациентов 1-й контрольной группы были выполнены паллиативные резекции ободочной кишки в следующем объеме (табл. 1).

Таблица 1.

Характер паллиативных резекций ободочной кишки у больных 1-й

контрольной группы.

Вид хирургического вмешательства Число больных

Правосторонняя гемиколэктомия 8 (29,6%)

Левосторонняя гемиколэктомия 3(11,1%)

Резекция сигмовидной кишки 9 (33,3%)

Резекция сигмовидной кишки по типу Гартмана 6 (22,2%)

Дистальная резекция сигмовидной кишки 1 (3,7%)

Всего: 27 (100%)

У больных 2-й контрольной группы объем резекций печени был следующим: правосторонняя гемигепатэктомия выполнена у 2 пациентов, левосторонняя гемигепатэктомия - у 4, резекция левой доли и VI сегмента — у 1, в остальных 11 наблюдениях выполнялись различные атипичные резекции печени. Эти пациенты были сопоставимы по локализации, количеству и размерам метастазов в печени, а

также по объему резекции печени с больными, которым были выполнены одномоментные циторедуктивные вмешательства.

Интраоперационная кровопотеря при одномоментных операциях, включающих резекции печени в объеме гемигепатэкгомии была достоверно выше (средняя кровопотеря - 940,0 ± 280,0 мл.), чем при сегментарных резекциях печени (средняя -370,0 ± 120,0 мл), или при паллиативных резекциях ободочной кишки (средняя кровопотеря - 280,0 + 100,0 мл.) (р<0,05). При повторных операциях на печени по поводу метастазов, выявленных в процессе динамического наблюдения, средняя кровопотеря составляла 730,0 ± 120,0 мл.

Средняя продолжительность циторедуктивных вмешательств у больных основной группы составила при выполнении гемигепатэктомии 340 + 70 мин., при выполнении сегментарных резекций печени - 260 ± 40 мин. (р<0,05). У пациентов 2-й контрольной группы аналогичный показатель при выполнении гемигепатэктомии был 240 ± 40 мин., при сегментарной резекции печени - 180 ± 20 мин. (р<0,05). Средняя продолжительность паллиативных резекций ободочной кишки -190 ±20 мин.

В послеоперационном периоде осложнения после одномоментных операций на ободочной кишке и печени развились у 3 (9,4%) больных, при повторных вмешательствах на печени - у 2 (11,1%), при паллиативных резекциях ободочной кишки - в 3 (11,1%) случаях (р>0,05). Летальных исходов не было.

При анализе отдаленных результатов циторедуктивных операций и паллиативных резекций ободочной кишки проведено изучение прогностической ценности различных факторов на исход заболевания. Основным фактором был тип хирургического вмешательства. Трехлетняя выживаемость у больных, которым были предприняты циторедуктивные вмешательства на печени, составила 42,0% (у пациентов, перенесших паллиативные резекции ободочной кишки - 3,7%) (р<0,05).

При сравнении отдаленных результатов лечения после выполнения одномоментных операции и паллиативных резекций ободочной кишки было выявлено, что средняя продолжительность жизни при одномоментном удалении метастазов печени составила 24,0 + 4,5 месяца, а после паллиативных вмешательств - 14,0 ± 3,5 месяца (р<0,05).

Анализ влияния различных факторов на отдаленные результаты лечения (пол, возраст, локализация первичной опухоли и поражение регионарных лимфоузлов, количество метастазов в печени) показал, что статистически достоверные различия были получены при солитарных метастазах по сравнению с множественным метастатическим поражением печени. При одномоментных циторедуктивных операциях 3-хлетняя выживаемость больных с солитарными метастазами составила 55,5%; при множественных - 21,4% (р<0,05).

После выполнения повторных циторедуктивных вмешательств по поводу метастазов, выявленных при динамическом наблюдении, средняя продолжительность жизни составила 27,0 ± 5,5 месяцев, а трехлетняя выживаемость - 44,4%. Статистически достоверных различий с результатами лечения больных основной группы не выявлено (24,0 ± 4,5 месяца и 42,0%, соответственно) (р>0,05).

Нами установлено, что трехлетняя выживаемость у больных, перенесших резекции печени по поводу метастазов, выявленных в сроки менее 12 месяцев с момента удаления первичной опухоли, составляла 36,4%, а в сроки более 1 года -57,1% (р>0,05). Выявленные различия в показателях трехлетней выживаемости недостоверны.

Значение распространенности метастатического поражения печени определялось в общей группе пациентов, которым были предприняты вмешательства на печени (одномоментные и повторные). При наличии солитарного очага в печени

показатели 3-летней выживаемости были достоверно лучше, чем при множественном метастатическом поражении (56,6% и 20,0%, соответственно) (р<0,05). Показатели 3-хлетней выживаемости в общей группе больных в зависимости от объема резекции печени составили при выполнении гемигепатэктомии - 57,1%; при выполнении сегментарных резекций печени - 36,1% (р>0,05). Не получено статистически достоверных различий при сравнении результатов лечения в зависимости от расстояния между краем резекции и границей метастаза (р>0,05).

Возврат заболевания был зарегистрирован у 21 (65,6%) больного основной группы. В 12 (57,1%) случаях рецидивы возникли только в печени. У 3 (14,3%) больных вновь возникшие метастазы в печени были диагностированы одновременно с метастатическим поражением легких. В 4 (19,0%) случаях были выявлены метастазы в юксгарегионарные лимфатические узлы. У одного больного (4,8%) через 15 месяцев после одномоментной операции были диагностированы метастазы в легкие, и у одного пациента (4,8%) - метастазы в правое легкое и парааортальные лимфоузлы.

После повторных операций на печени у пациентов 2-й контрольной группы рецидивы диагностированы в 10 (55,5%) наблюдениях. Из них у 9 (90,0%) больных наблюдалось развитие новых метастатических очагов в печени, и у одного (10,0%) - в печени и легких.

Сроки выявления рецидивов варьировали от 3 до 22 месяцев. При этом более, чем у половины (54,8%) больных рецидивы были диагностированы в течение 1 года наблюдения (у 17 из 31 пациентов).

После одномоментных операций длительность безрецидивного периода составила 13,7+1,5 месяцев, а после выполнения повторных резекций печени аналогичный показатель был 15,5 + 2,5 месяца (р>0,05). При сравнении числа

возникших рецидивов заболевания, а также длительности безрецидивного периода после одномоментных операций и повторных вмешательств на печени статистически достоверных различий не было выявлено (табл. 2).

Таблица 2.

Число рецидивов заболевания и средняя длительность

безрецидивного периода у больных, перенесших резекцию печени.

Характер Число Число больных Длительность

операции больных с рецидивами безрецидивного

периода

Одномоментные 32 21 13,7 ±1,5

операции (100,0%) (65,6%) месяца

Повторные вмешательства 18 10 15,5 ± 2,5

на печени (100,0%) (55,5%) месяца

Всего: 50 31 14,4 ±2,0

(100,0%) (62,0%) месяца

После одномоментных операций рецидивы заболевания возникали чаще у больных с множественными метастазами в печень, чем у пациентов с «элитарными очагами (85,7% и 50,0%, соответственно) (Р<0,05). При этом имелись статистически достоверные различия и в длительности безрецидивного периода (7,5 ± 1,5 и 18,3 ± 2,6 месяца, соответственно) (Р<0,05).

При оценке качества жизни использовалась шкала ЕСОв (общего состояния человека) и шкала Карнофского. Данный показатель был достоверно' выше у больных, которым были произведены циторедуктивные вмешательства и зависел от показателей средней продолжительности жизни, а также от количества рецидивов заболевания и длительности безрецидивного периода (Р<0,05). В течении первого года наблюдений после операции качество жизни было хорошим (0-1 балл по ЕССЮ и 80 - 100 по Карнофскому) у 28 (87,5%) больных основной группы и у 13 (48,1%) пациентов 1-й контрольной группы; в течении второго года наблюдений - у 53,1% пациентов основной группы, и у 1 больной (3,7%) после паллиативной

резекции (Р<0,05). При сравнении качества жизни пациентов основной и 2-й контрольной групп статистически достоверные различия отсутствовали.

Для оценки эффективности циторедуктивных операций при канцероматозе брюшины было проведено проспективное исследование, в которое вошли 56 пациентов. Основными критериями включения являлись: верифицированный рак ободочной кишки с имплантационными метастазами; отсутствие отдаленных метастазов другой локализации; возможность удаления первичной опухоли ободочной кишки.

Распространенность канцероматоза в брюшной полости оценивалась с учетом перитонеального ракового индекса (peritoneal cancer index - PCI). При этом использовалась классификация распространенности канцероматоза, предложенная A. Gomes Portilla (1999). Расчет проводился по 2 показателям: размер опухолевых очагов и вовлечение 13 анатомических областей брюшной полости. Масса метастатической опухоли оценивалась по шкале размера очагов (LS - lesion size):

LSo - видимых опухолевых узлов нет.

LSi - опухолевые узлы меньше 0,5 см.

LS2 - опухолевые узлы больше 0,5 см, но меньше 5 см.

LS3 - опухолевые узлы больше 5 см или сливаются между собой.

Перитонеальный раковый индекс - это сумма показателей по шкале LS в 13 областях брюшной полости. Показатель диссеминации может варьировать от 0 до 39 и рассчитывается по формуле:

PCI = LS (0,1,2,3) X N(1-13)

где LS - размер опухолевых очагов,

N - число анатомических областей.

Основную группу составили 34 больных, которым были выполнены циторедуктивные операции, и проводилась внутрибрюшная химиотерапия (13 мужчин и 21 женщина в возрасте от 30 до 75 лет, средний возраст 58,6 ± 4,9 лет). В контрольную группу вошли 22 пациента, которым были выполнены лишь паллиативные резекции ободочной кишки (9 мужчин и 13 женщин в возрасте от 39 до 72 лет, средний возраст 61,6 ± 3,7 лет).

Группы были сопоставимы по возрасту и полу, гистологической структуре опухоли и ее локализации в ободочной кишке; по наличию метастазов в регионарные лимфоузлы; по величине перитонеального ракового индекса и локализации имппантационных метастазов, а также по характеру оперативных вмешательств на ободочной кишке.

У больных основной группы на ободочной кишке выполнялись стандартные хирургические вмешательства (табл.3).

Таблица 3.

Характер циторедуктивных операций у больных с канцероматозом основной группы.

Вид операции: Число больных

Комбинированная резекция сигмовидной кишки, оментэктомия и перитонэктомия 18(52,9%)

Комбинированная левосторонняя гемиколэктомия, оментэктомия и перитонэктомия 9 (26,4%)

Комбинированная правосторонняя гемиколэктомия, оментэктомия и перитонэктомия 7 (20,5%)

Всего: 34 (100,0%)

Объем перитонэктомии определялся в зависимости от локализации и площади распространения имплантационных метастазов на брюшине. При солитарных или единичных канцероматозных очагах перитонэктомия производилась в 12 случаях. Левая латеральная перитонэктомия была выполнена у 5 больных, правая латеральная перитонэктомия - у 3, тазовая перитонэктомия - у 10 пациентов. Сочетание тазовой и латеральной (левой или правой) перитонэктомии было у 4 больных.

После окончания основного этапа хирургического вмешательства проводилась интраоперационная внутрибрюшная химиотерапия диализатом митомицина С (12 мг/м2, разведение на 700 мл/ м2 1,5% глюкозы). В течение 4 дней после хирургического вмешательства проводилась внутрибрюшная химиотерапия диализатом 5-фторурацила (500 мг/м2, разведение на 700 мл/ м21,5% глюкозы).

У пациентов контрольной группы были выполнены различные виды паллиативных резекций ободочной кишки:

• в 6 случаях была выполнена правостороння гемиколэктомия,

• в 4 - левосторонняя гемиколэктомия,

• в 9 случаях - резекция сигмовидной кишки,

• в 3 -дистальная резекция сигмовидной кишки, Интраоперационная кровопотеря при циторедуктивных операциях была

больше, чем при паллиативных резекциях ободочной кишки, однако, достоверно значимых различий не выявлено (440,0 ± 140,0 мл. ■ и 320,0 ± 80,0 мл., соответственно) (р>0,05). Продолжительность циторедуктивных вмешательств была достоверно больше, чем паллиативных резекций (250 + 60 мин. и 160 ± 40 мин.) (Р<0,05).

Послеоперационные гнойно-воспапительные осложнения возникли у 3 (8,7%) больных после выполнения циторедуктивных вмешательств и у 2 (9,1%) пациентов после паллиативных резекций ободочной кишки. Кроме этого, после циторедуктивных операций у 15 (44,1%) больных возникли осложнения, связанные с проведением внутрибрюшной химиотерапии (табл. 4).

Таблица 4

Характер осложнений химиотерапии у больных с канцероматозом

брюшины после циторедуетивных вмешательств.

Характер осложнений Циторедуктивные операции

Длительный парез ЖКТ 10(29,4%)

Стоматит, дерматит 2 (5,8%)

Выраженный болевой синдром 3 (8,7%)

Всего: 15 (44,1%)

Все они были ликвидированы с помощью разработанного комплекса лечебных мероприятий (применение эпидуральной анестезии, увеличение доз анальгетиков, местное лечение и др.).

Отдаленные результаты лечения свидетельствуют о том, что канцероматоз брюшины при раке ободочной кишки является одной из форм генерализации опухолевого процесса. Средняя продолжительность жизни больных, которым были произведены циторедуктивные вмешательства, составила 17,0 + 3,5 месяца; при паллиативных резекциях ободочной кишки аналогичный показатель составил 7,5 ± 2,0 месяца (Р<0,05).

Анализ отдаленных результатов показал, что основным фактором, влияющим на прогноз, является распространенность канцероматоза, которая выражается как величина перитонеального ракового индекса. Средняя продолжительность жизни

больных, у которых PCI ^ 5, составила 23,0 ± 4,0 месяца. Этот показатель у пациентов с PCI > 5 был равен 14,5 ± 2,5 месяца (Р<0,05).

При сравнении выживаемости больных с PCI й 5, и больных с PCI > 5, которым были выполнены циторедуктивные вмешательства, получены статистически достоверные различия, которые отмечаются после 1 года наблюдения (Р<0,05). У пациентов с перитонеальным раковым индексом более 5 не удалось достигнуть 3-хлетней выживаемости; у 13,6% больных достигнута 2-хлетняя выживаемость. Из 12 больных с PCI 5 прожили более 2 лет 4 (33,3%) пациентов, и более 3 лет прожили 3 (25,0%) человека.

После циторедуктивных операций рецидивы заболевания возникли в 32 (94,1%) случаях. В течение первого года наблюдения они были диагностированы в 19 (55,8%) наблюдениях, в течение второго - в 12 (35,2%), в течение третьего - в 1 (2,9%) наблюдении. Только в 9 (28,1%) случаях был диагностирован канцероматоз; у 23 (71,9%) больных были выявлены отдаленные метастазы другой локализации (в печень, парааортальные лимфоузлы, в легкие).

У больных с PCI > 5 рецидивы возникли у всех больных. При PCI ^ 5 возврат заболевания отмечен у 10 (83,3%) пациентов. Длительность безрецидивного периода после циторедуктивных операций составила 9,5 ± 1,5 месяца.

При сравнении количества рецидивов заболевания в зависимости от величины перитонеального ракового индекса статистически достоверных различий не выявлено. Однако, длительность безрецидивного периода у пациентов с PCI ^ 5 составила 14,5 ± 2,5 месяца; у больных с PCI > 5 длительность безрецидивного

периода была 7,0 ±1,5 месяца, при этом получены статистически достоверные различия (Р<0,05).

Качество жизни в течение первого года было хорошим у 31 (91,1%) больного после выполнения циторедуктивных вмешательств, и у 6 (27,3%) больных, которым были произведены паллиативные резекции. В течение 2 года наблюдения хорошее качество жизни было у 9 (28,1 %) больных основной группы (Р<0,05).

Показатели качества жизни достоверно выше у тех пациентов, которым были произведены циторедуктивные вмешательства при малых значениях леритонеального ракового индекса (PCI £ 5) (Р<0,05). При этом статистически достоверные различия в сравнении с циторедуктивными операциями при PCI > 5 начинают появляться уже через 9 месяцев после хирургического вмешательства (табл. 5). Таблица 5.

Зависимость качества жизни больных раком ободочной кишки с канцероматозом от величины перитонеального ракового индекса.

Величина PCI Качество жизни хорошее Время наблюдения (месяцы)

3 6 9 12 18 24 36

PCI = 5 и менее (12 больных) ECOG 0-1 Карнофского 80-100 12 100,0% 11 91,7% 11 91,7% 9 75,0% 6 50,0% 4 33,3% 3 25,0%

PCIболее 5 (22 больных) ECOG 0-1 Карнофского 80-100 22 100,0% 19 86,4% 13 59,1% 7 31,8% 3 13,6% - -

р Р<0,05

Системная химиотерапия проводилась всем больным раком ободочной кишки с отдаленными метастазами; первый курс лечения начинался спустя месяц после хирургического вмешательства (первая линия в режиме Мейо). В дальнейшем 32 больных были переведены на 2 линию химиотерапии (применялись препараты

митомицин С, томудекс и др.). Оценка эффективности лечения проводилась по Туринской шкале. За положительный эффект от системного лечения принималась стабилизация процесса.

В течение 6 месяцев после операции проведение системной химиотерапии в режиме Мейо привело к стабилизации роста метастазов у 60% больных, которым были выполнены паллиативные резекции ободочной кишки при метастазах в печень, и у 35% пациентов с канцероматозом брюшины. У пациентов, которым были выполнены циторедуктивные операции и возникли рецидивы заболевания, противоопухолевое лекарственное лечение было эффективным в 30% случаев. Наиболее часто прогрессия роста метастатических очагов на фоне проводимого лечения была отмечена у больных раком ободочной кишки с канцероматозом брюшины.

Осложнения во время проведения системной химиотерапии в режиме Мейо возникли у 35,1% пациентов; при проведении второй линии лечения - у 56,3% больных. В структуре осложнений преобладали нарушения гемопоэза. Вследствие тяжести возникших осложнений лечение было прекращено у 6 (4,1 %) пациентов.

Таким образом, в результате проведенного исследования нами была выработана тактика лечения больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами, основанная на всесторонней оценке непосредственных и отдаленных результатов, а также прогностических факторов развития заболевания. Сравнительный анализ показал, что выполнение циторедуктивных операций (в сочетание с противоопухолевым лекарственным лечением) позволяет улучшить отдаленные результаты лечения пациентов раком ободочной кишки с отдаленными метастазами.

выводы.

1. Выполнение циторедуктивных операций не увеличивает число послеоперационных осложнений по сравнению с паллиативными резекциями ободочной кишки (9,5% и 10,2%, соответственно) (Р>0,05). При проведении внутрибрюшной химиотерапии возникают побочные эффекты лечения (44,1%), которые, однако, не ведут к росту послеоперационных осложнений и летальности, и могут быть успешно купированы с помощью разработанных лечебно-профилактических мероприятий.

2. Циторедуктивные вмешательства (одномоментные и повторные) при метастатическом поражении печени позволяют значительно улучшить отдаленные результаты лечения в сравнении с паллиативными резекциями ободочной кишки. Средняя продолжительность жизни пациентов после одномоментных циторедуктивных операций - 24,0 ±4,5 месяца, после повторных вмешательств - 27,0 ± 5,5 месяца, после паллиативных резекций - 14,0 ± 3,5 месяца (Р<0,05). Рецидивы заболевания выявляются у 62,0% пациентов. Наиболее благоприятным фактором прогноза при резекции печени является наличие солитарного метастатического очага.

3. При раке ободочной кишки с канцероматозом брюшины выполнение циторедуктивных операций в сочетании с внутрибрюшной химиотерапией увеличивает среднюю продолжительность жизни больных по сравнению с паллиативными резекциями ободочной кишки (17,0 ± 3,5 и 7,5 + 2,0 месяца) (Р<0,05). При этом главным фактором прогноза является распространенность канцероматоза, определяемая с помощью перитонеального ракового индекса (средняя продолжительность жизни при PCI £ 5 составила 23,0 ± 4,0 месяца; при PCI > 5 - 14,5 + 2,5 месяца) (Р<0,05). Частота рецидивов заболевания -

94,1%. Наиболее перспективным и оправданным показанием для выполнения циторедуктивных операций является изолированный канцероматоз париетальной брюшины при низких значениях перитонеального ракового индекса.

4. Качество жизни больных, которым были произведены циторедуктивные операции, значительное превышает аналогичные показатели после выполнения паллиативных резекций ободочной кишки и зависит от длительности безрецидивного периода и частоты рецидивирования заболевания.

5. Проведение противоопухолевого лекарственного лечения показано всем больным раком ободочной кишки, у которых имеются отдаленные метастазы. В течение 6 месяцев после операции стабилизация злокачественного роста зафиксирована у 60% пациентов с метастазами в печень и у 35% пациентов с канцероматозом брюшины.

6. У больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами наиболее перспективным является выполнение циторедуктивных операций в сочетании с противоопухолевым лекарственным лечением, которые, в ряде случаев, позволяют добиться улучшения отдаленных результатов лечения.

Практические рекомендации.

1. Циторедуктивные вмешательства г сочетании с противоопухолевым лекарственным лечением являются операциями выбора у больных раком ободочной кишки с изолированным отдаленным метастазированием.

2. Для определения показаний к выполнению циторедуктивных вмешательств необходимо проведение комплексного дооперационного обследования и диагностических интраоперационных методик, которые способны с максимальной долей достоверности оценить степень распространенности опухолевого процесса.

При выполнении циторедуктивных вмешательств целесообразно, в первую очередь, удалять первичную опухоль ободочной кишки, а затем производить хирургическое вмешательство по поводу отдаленных метастазов. Циторедуктивные операции с иссечением обширных участков брюшины при канцероматозе в сочетание с внутрибрюшной химиотерапией, обширные резекции печени являются сложными комбинированными вмешательствами, и должны выполняться специалистами, в совершенстве владеющими данными методиками лечения.

Системная химиотерапия является обязательным этапом циторедуктивного лечения и должна проводиться всем больным раком ободочной кишки с отдаленными метастазами.

При наличии единичных или множественных метастазов в печени, а также при высоких значениях перитонеального ракового индекса при канцероматозе брюшины метод выбора лечения должен осуществляться между циторедуктивным вмешательством и паллиативной резекцией ободочной кишки

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Воробьев Г.И., Саламов КН., Филон А.Ф., Трубачева Ю.Л. Циторедуктивные операции у больных с распространенными формами рака ободочной кишки. Тезисы 5 всероссийского съезда онкологов, Казань, 2000, с. 141-142.

2. Саламов К.Н., ЖученкоА.П., Калганов И.Д., Филон А.Ф. Отдаленные результаты лечения больных диссеминированным раком ободочной кишки. Тезисы 5 всероссийского съезда онкологов, Казань, 2000, с. 142-143.

3. Калганов И.Д., ЖученкоА.П., Филон А.Ф., Трубачева Ю.Л. Результаты лечения больных распространенным раком ободочной кишки с применением

внутрибрюшной интра- и послеоперационной химиотерапии. Сборник «Проблемы колопроктологии», М., 2000, с.184 -185.

4. Саламов К.Н., Калганов И.Д., Филон А.Ф. Циторедуктивные операции у больных раком ободочной кишки с метастазами в печень. Сборник «Проблемы колопроктологии», М., 2000, с. 227.

5. Воробьев Г.И., Жученко А.П., Филон А.Ф., Калганов И.Д. Хирургическая тактика при лечении пациентов раком ободочной кишки с метастатическим поражением печени. Тезисы докладов на 4 конференции с международным участием по проктологии, Минск, 2001, с. 68-70.

6. Жученко А.П., Калганов И.Д., Филон А.Ф., Орлова Л.П. Циторедуктивное лечение больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами. Пособие для врачей, М., 2002.

7 Жученко А.П., Филон А.Ф., Калганов И.Д., Тотиков М.З. Тактика лечения больных раком ободочной кишки с канцероматозом брюшины. Сборник «Актуальные проблемы колопроктологии». М., 2002, с. 353-357.

8. Жученко А.П., Филон А.Ф., Калганов И.Д. Одномоментные циторедуктивные операции у больных раком ободочной кишки с метастазами в печень. Российский онкологический журнал, 2003, №3, с.4-8.

9. Жученко А.П., Калганов И.Д., Филон А.Ф. Результаты выполнения циторедуктивных операций с сочетание с внутрибрюшной химиотерапией у больных раком ободочной кишки с канцероматозом брюшины. Антибиотики и химиотерапия, 2003, том 48, № 1, с. 31-35.

10. Kalganov I.D., Salamov K.N., Filon A.F. lntra-and postoperative intraperitoneal chemotherapy for advanced colon cancer. 7th' Biennial Congress of the European Council of Coloproctology, Munich, Germany, Coloproctology, №5,1999, p. 240.

H.Vorobyov G.I., Salamov K.N., Jouchenko A.P., Orlova L P., Filon A.F. Citoreductive operation for advantec colonic cancer. 18th congress of the international society of university colon and rectum surgeons, Brazil, 2000, p. 216.

12. Vorobyov G.I., Jouchenko A.P., Kalganov I.D., Filon A.F. Trends for improvement of colon cancer treatment. 8th Biennial Congress of the European Council of Coloproctology, Czech Republic, Prague, Proctology. 2001, p. 96.

13. Jouchenko A.P., Filon A.F., Kalganov I.D., Maximova N.V. Approach to colon cancer with peritoneal dissemination. 7th Central European Congress of Coloproctology, Kaunas, Proctology, 2002, p. 49.