Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Озонотерапия в лечении больных, оперированных по поводу рака мочевого пузыря

л А

¿МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ - ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н.БУРДЕНКО

на правах рукописи УДК 616.62-006-089:612.014.464

ФИРСОВ ОЛЕГ ВИКТОРОВИЧ

ОЗОНОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ. ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.00.27 - ХИРУРГИЯ 14.00.40 - УРОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 1997г.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии с курсом урологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко и онкоурологическом отделении Воронежской областной клинической больницы.

НАУЧШЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

заслуженный деятель науки РФ.

доктор медицинских наук, профессор В.И.БУЛЫНИН

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор А.М.ЗЕМСКОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

заслуженный деятель науки РФ.

доктор медицинских наук, профессор Э.К.ЯНЕНКО

доктор медицинских наук, профессор Н.В.БОБРОВА

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский медицинский стоматологический институт им. H.A. Семашко

Защита диссертации состоится " "_ 1997 г.

в _ ч. на заседании диссертационного совета Д 084.62.02

Воронежской государственной медицинской академии им.H.H.Бурденко (394622, г.Воронеж, ул. Студенческая. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Автореферат разослан " " _ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор А.Ф.НЕРЕТИНА

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Лечение больных раком мочевого пузыря является сложной и не до конца решенной проблемой современной урологии. Количество больных с этой патологией в мире неуклонно растет. что увеличивает актуальность медико-социальной проблемы рака.мочевого пузыря. Тяжесть заболевания часто усугубляется развитием до или в процессе лечения инфекционно-воспалитель-ных осложнений со стороны мочевыводящих органов ( Л.И.Некрасова 1992; Ю.Г.Аляев. 1994; Н.П.Райкевич 1994).

Опухолям мочевого пузыря, особенно инфильтративным, часто, сопутствует вторичный цистит (А.С.Ерухимов, 1975; В.Н.Журавлев. 1994). Выраженность и частота воспаления находятся в прямой зависимости от стадии, локализации й гистоло-.гической структуры опухоли (А.А.Кобелев, 1974; В.И.Шипилов, 1983; Ю.С.Рубцов.. 1994). Процессы метаплазии уротелия мочевого пузыря предшествуют развитию в нем рака (В.А.Самсонов, 1978; И.А.Клименко. А.М.Романенко. 1994). Лучевая и эн-довезикальная химиотерапия также усиливают воспалительные явления и приводят к стойкому циститу (М.РаУопе-Мако1изо, 1982; А.М.Гарин,1986; Б.Д.Климаков.1987; И.В.Баженов,А.В.Зырянов, 1995).

Оперативное вмешательство является основным методом лечения рака мочевого пузыря и само может вызвать или усугубить тяжесть течения уже имеющегося цистита, пиелонефрита (А.К. Ро-вина, 1986; Н.А.Лопаткин. А.Г.Пугачев. 1990; Э.Н.Ситдыков, 1994). Многие исследователи отмечали прямую зависимость частоты развития тяжелых гнойно-воспалительных осложнений после операций на мочевом пузыре при возникшем послеоперационном

- г -

цистите (О.И.Братчиков.1994: В.Н.Журавлев, 1994; Н.П.Райке-вич, 1994).

Основным средством борьбы с возбудителем инфекции до ■настоящего времени остаются антибиотики (А.В.Люлько, 1980; О.Л. Тиктинский, 1984; Ю.А.Пытель, 1985). Однако антибактериальная терапия, как правило, сопряжена с высоким риском осложнений. Среди осложнений антибиотикотерапии наиболее значимы аллергия, вплоть до шока, присоединение грибковой инфекции, и т.д. Осложнения эти являются следствием действия препаратов на систему иммунной защиты организма с развитием иммунной недостаточности или извращением иммунных реакций (С.М.Навашин, 1982; А.Л.Шабад, 1991).

В связи с этим на первое место среди причин развития или прогрессирования инфекционно-воспалительных осложнений у больных, оперированных по поводу рака мочевого пузыря, выходят нарушения иммунного статуса организма. Течение инфекци-онно-воспалительного процесса в различных отделах мочеполовой системы сопровождается угнетением неспецифических факторов естественной резистентности организма, нарушением как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета (Э.Г.Када-гидзе. 1981; A.M.Земсков, 1993; А.М.Земсков, 1995). Поэтому, наряду с этиотропной терапией большое значение придается применению иммуномодулирующих средств (Д.Н.Лазарев, 1985; М.В.Лозинский, 1993; S.Brosman, 1980).

Актуальным является поиск и изучение новых эффективных антибактериальных, противовоспалительных и иммунокорригирую-щих средств, одним из которых является озон, с успехом применяющийся в лечении различных патологических состояний в

хирургии, терапии, гинекологии, связанных с инфекционно-вос-палительными заболеваниями (В.Ф.Давыдов и др.. 1992; В.И.Бу-лынинидр.. 1993; О.Е.Колесова. Г.В.Леонтьева. 1995). Сообщений в литературе об использовании озонированных растворов кристаллоидов в комплексном лечении больных, оперированных по поводу рака мочевого пузыря, до настоящего времени не было.

Все вышесказанное позволяет считать тему данной работы актуальной.

Цель исследования.

Улучшить результаты оперативных вмешательств у больных, оперированных по поводу рака мочевого пузыря, путем применения для профилактики и в комплексном лечении инфекционновос-палительных осложнений озонированных растворов, посредством их местного воздействия и парентерального введения.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику клинических проявлений заболевания и некоторых показателей иммунитета у больных, оперированных по поводу рака мочевого пузыря, в процессе их.лечения озоном.

2. На основании проведенных клинико-лабораторных исследований разработать показания к проведению озонотерапии для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений у больных, оперированных по поводу рака мочевого пузыря.

3. Разработать методику озонотерапии в зависимости от выраженности воспалительного процесса: определить- оптимальные дозы и концентрации озонированных растворов.

4. Провести анализ результатов лечения больных, оперированных по поводу рака мочевого пузыря, традиционными методами и с применением озона, дать им сравнительную оценку.

Научная новизна.

Путем динамического изучения клинического течения заболевания у больных, оперированных по поводу рака мочевого пузыря, сопоставления некоторых показателей иммунного статуса, бактериологических исследований, обоснована целесообразность использования озона в комплексном лечении пациентов с данной патологией.

Впервые разработаны показания к применению озонированных растворов для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений у больных, оперированных по поводу рака мочевого пузыря. Разработана методика озонотерапии у. данной категории пациентов.

Практическая значимость.

Выявлены характер и выраженность иммунологических расстройств. которые лежали в основе развития инфекционновоспа-лительных осложнений у больных, оперированных по поводу рака мочевого пузыря. Исследования иммунного статуса и анализ состояния эндогенной инфекции позволили разработать показания к проведению озонотерапии у пациентов данной категории.

Разработана методика местного и парентерального применения озонированных растворов для профилактики и комплексного лечения инфекционно-воспалительных осложнений, определены оптимальные дозы и концентрации озона в зависимости от кли-

- о -

нических проявлений заболевания при хирургическом лечении больных раком мочевого пузыря.

Применение озонированных растворов • позволило снизить количество гнойно-воспалительных осложнений (острого пиелонефрита, нагноения раны, острого орхоэпидидимита, уретрита) после операции в 3,5 раза. Это явилось результатом выраженного бактерицидного действия озона на возбудителей осложнений и иммунокорригирующего действия на основные звенья иммунной системы пациентов.

Внедрение в практику.

Результаты научных исследований внедрены в работу онко-урологического отделения Воронежской областной клинической больницы.

Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами по курсу урологии на кафедре госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Основные положения диссертации, вынесенные на защиту:

1. Одними из основных факторов развития гнойно-воспалительных осложнений при оперативных вмешательствах, выполняемых у больных раком мочевого пузыря, являются состояние и выраженность эндогенной инфекции.

2. Иммунная система больных раком мочевого пузыря находится в состоянии супрессии, причем угнетенным оказывается каждое из звеньев иммунитета: клеточное, гуморальное и фагоцитарное.

3. Оперативное вмешательство, выполняемое по поводу рака мочевого пузыря, оказывает угнетающее действие на иммунную систему пациентов, повышая вирулентность и выраженность инфекционных агентов.

4. Парентеральное и местное (внутрипузырное) введение озонированных растворов оказывает выраженное бактерицидное действие на возбудителей гнойно-воспалительных осложнений у больных, оперированных по поводу рака мочевого пузыря.

5. Парентеральное введение озонированных растворов пациентам, оперированным по поводу рака мочевого пузыря, при' водит к положительным изменениям в их иммунном статусе.

Апробация работы.

Основные положения работы обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии с курсом урологии, кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ВГМА им.Н.Н.Бурденко на ежегодных научных сессиях молодых ученых ВГМА (1995.1996) на заседании Воронежского областного общества урологов (1994, 1995). Результаты исследований публиковались в материалах 2 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. " Озон в биологии и медицине. "(Н.Новгород 6-8 сентября 1995г.- Н.Новгород, 1995), Пленума правления Всероссийского общества урологов (Екатеринбург 15-18 октября 1996.- М.1996).

Публикация работы.

По материалам диссертационной работы опубликовано 5 научных статей, в которых отражены ее основные положения, из

них 2 - в центральной печати.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в онкоурологическом отделении Воронежской областной клинической больницы, являющемся базой кафедры госпитальной хирургии с курсом урологии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Обследовано 163 больных, в возрасте от 30 до 84 лет, оперированных по поводу рака мочевого пузыря, ослотеиного хроническим циститом в фазе латентного течения или обострения, за период с января 1994 по май 1997 года.

По методу лечения все больные разделены на две основные группы: в первой группе (контрольной) 83 пациентам проводилось традиционное хирургическое лечение -резекция мочевого пузыря и стандартное лечение в послеоперационном периоде, включающее применение антибиотиков, химических антибактериальных препаратов, во второй группе (основной) 80 больным была выполнена аналогичная операция, однако в пред- и послеоперационном периоде антибиотики и химические антибактериальные препараты на применяли, а проводили местно и парентерально озонотерапию.

Методы клинического исследования включали: анамнестические данные, данные объективного исследования, инструментальные методы: экскреторную урографию с нисходящей цисто-графией, ультразвуковую и компьютерную томографию, цистоскопию, рентгенографию органов грудной клетки.

Клинико-лабораторные исследования включали: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, общий анализ мочи, био-

химические исследования по общепринят™ методикам.

Бактериологические исследования включали посев проб мочи на твердые питательные среды с определением вида патогенных возбудителей осложнений и чувствительности их к антибактериальным препаратам, а также количественный подсчет бактериальных тел в 1 мл. мочи. Микробиологическое исследование проводилось от 1 до 5 раз. Материалом для исследования служила средняя порция мочи. Всего у 163 больных была исследовано 427 проб мочи.

Всем больным проводилось традиционное иммунологическое обследование тестами 1-2 уровней с определением абсолютного числа лейкоцитов, лимфоцитов, Т-хелперов. Т-супрессоров , В-лимфоцитов, уровня иммунных глобулинов классов С, А, М в сыворотке крови, процента фагоцитоза, фагоцитарного числа и концентрации циркулирующих иммунных комплексов. Исследования иммунной системы проводилось при поступлении пациентов в стационар, на третьи и 8-10 сутки после операции.

Коэффициент диагностической значимости иммунологических показателей рассчитывался по формуле :

2 (б2 + б2 ) ад = -

М2 - М!

где, 2(52 + б2 )- среднее квадратичное отклонение М2 и М! - средние величины показателей

Если учесть, что чем меньше величина ад . тем в большей степени данный показатель отличается от нормы, и отобрав три наиболее значимых параметра, можно определить формулу иммунной недостаточности (ФРИС). В случае получения показателей с

отрицательным.знаком у больного имеется иммунная недостаточность, при положительных - гиперфункция иммунной системы.

Степень иммунологических расстройств рассчитывалась по формуле:

показатель больного

(---------------------! ) х юоя

показатель здорового

Выделяется три степени нарушений:

I степень - 1-33%

II степень -34-66%

III степень -67-100%

При первой степени иммунологических расстройств по 1-2 параметрам состояние считается транзиторным и не требует вмешательств. При 2-3 степени необходима иммунокоррекция.

Методика парентерального и местного ( в полость мочевого пузыря) введения озонированных растворов выглядела таким образом. В качестве носителя озона выбран изотонический раствор хлорида натрия. Концентрация озона в растворе не превышала 1000 мкг/л, а общая суммарная доза однократного введения составила 250-500 мкг. Количество инфузий на одного больного составило от 1 до 5; в мочевой пузырь раствор вводился со второго дня после операции (5 - 10 введений). Озон получали при пропускании чистого медицинского кислорода через ионизационную камеру озонатора с последующей обработкой 400,0 мл. физиологического раствора методикой борбатажа (активное перемешивание). Концентрация озона в растворе контролировалась методом йодометрического титрования. Приготовленный озонированный раствор использовался в течении первых 30

минут с момента получения.

Определение собственного эффекта озона рассчитывалось по следующей формуле:

(Рисх.1- Ртрад.) ~ (Рисх.2 ~ Розон.) где: РнсХ1 - процент больных со II-III степенью иммунных нарушений Ртрад - процент больных со II-III степенью иммунных нарушений без озона Рисх.2 - процент больных со II-III степенью иммунных нарушений при лечении озоном до операции

Роз он. ~ процент больных после операции, которым проводилась озонотерапия Определение эффекта озона из динамики абсолютных значений показателей рассчитывался по формуле:

р - р р - р

гисх. гтрад. гисх. гозон.

• [ (............... , - (---------------) 1X100*

Ри С X . Ри С X .

где: Рисх . значение параметра в абсолютных величинах до начала лечения, ' Ртрад.- то же после операции и проведения традиционного лечения, Роз он. - то же после операции и сочетания традиционного лечения и озонотерапии. Статистическая обработка данных проводилась на ЭВМ (IBM-486) с использованием критерия достоверности t Стыоден-та.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Исследовано 163 больных раком мочевого пузыря в возрасте от 30 до 84 лет. Мужчины составляли 87.1%. кенщины-12,3%.

Микробная флора в моче высевалась у 80.98% обследованных больных раком мочевого пузыря (132 пациента). Главным образом это грамотрицательная палочковидная флора (66,2%): синегнойная палочка, протей, кишечная палочка.

Таблица 1.

Распределение возбудителей по данным посеза мочи у больных раком мочевого пузыря до операции.

N Название возбудителя Кол-во больных * % от общего числа б-ых

1 Кишечная палочка 45 27,60

2 Синегнойная палочка 32 19, 60

3 Протей 31 19, 00

4 Микробные ассоциации 13 7.97

5 Кандиды 5 3.07

6 Клебсиелла 4 2.46

7 Стафилококк 2 1.23

Итого 132 ' 80.98

8 Сапрофита 31 19.02

Всего 163 100

В характеристике микробного пейзажа посевов проб мочи преобладала монокультура 72.96%. Ассоциации микроорганизмов

выявлены в 7,97%. Грибы семейства Candida - 3,07%. Основные представители условно-патогенных бактерий расположились следующим образом: кишечная палочка-27,6%, синегнойная палочка-19.6%, протей-19,0%. клебсиелла-2,46%, стафилококк-1,23% (табл.1). Уровень бактериурии при грамотрицательной микрофлоре -104-1О7КОЕ/мл.; грамположительные кокки преобладают преимущественно в титре 1О3-1О5КОЕ/мл.

При исследовании выделенных микроорганизмов на чувствительность к наиболее часто применяемым в урологической практике антибактериальным препаратам получен широкий спектр их антибиотикорезистентности в зависимости от родовой принадлежности (табл.2). Сравнительно хорошей чувствительностью обладали лишь 15,6% Е.coll; 19,4%- Proteus; 12.5% синегной-ной палочки. Остальные микроорганизмы обладали выраженной полирезистентностью.

Таблица 2.

Антибиотокоустойчивость возбудителей осложнений у больных раком мочевого пузыря.

Название возбудителя Число наблюдений Резистентность возбудителя в %

3-5 а/б 5-10 а/б

Киш. палочка 45 15.6 84,4

Синегнойная

палочка 32 12,5 87.5

Протей 31 19.4 80,6

Перед операцией все больные были разделены на 2 группы. В первую (контрольную) группу больных, состоящую из 83 человек, вошел 31 пациент, у которого до операции микробная флора не была выявлена (37.35%). У остальных 52 больных монокультура составила 55,42% от общего числа больных (табл.3).

Таблица 3.

Распределение возбудителей у больных первой группы до операции

N Название возбудителя Кол-во % от общего

больных числа б-ых

1 Кишечная палочка 19 22. 90

2 Протей 13 15.70

3 Синегнойная палочка 11 13.20

4 Микробные ассоциации 6 7.25

5 Кандиды 2 2.40 .

6 Клебсиелла 1 1.20

Итого 52 62.65

7 Сапрофита 31 37.35

Всего 83 100

Преобладает грамотрицательная флора: кишечная палочка, протей. синегнойная палочка. В 2,4% - дрояяеподобные грибы, и в 1,2%-клебсиелла. Микробные ассоциации составили 7.25%; в 3 случаях- "синегнойная палочка + протей", в 2 1 "протей + ге-

молитический стрептококк", и в 1- "кишечная палочка + энте-робактер".

Степень бактериурии составила 103-104 КОЕ/мл у 41 пациента и Ю5-106 КОЕ /мл у 11 больных. Этой группе больных было проведено традиционное хирургическое лечение.

Характеризуя структуру микробного пейзажа мочи после операции у больных этой группы, необходимо отметить, что сапрофита выявлялись лишь у 8,4% (7 чел). В остальных случаях были выявлены условно-патогенные микроорганизмы. Ведущее место принадлежит грамотрицательной палочковидной флоре, монокультура составила 80.73% (табл.4). Микробные ассоциации в абсолютных цифрах увеличились в 1,5 раза и составили 10%.

Таблица 4.

Распределение возбудителей у больных первой группы после операции

N Название возбудителя Кол-во % от общего

больных числа б-ых

1 Кишечная палочка 29 34.94

2 Синегнойная палочка 21 25.30

3 Протей 17 20,49

4 Микробные ассоциации 9 10.84

Итого 76 91.57

5 Сапрофита 7 8.43

Всего 83 100

Степень бактериурии у 82% больных первой группы после операции имеет тенденцию к повышению с 104 до 106 КОЕ/мл.

Инфекционно-воспалительные осложнения возникли у 11 пациентов (13,25%). У 5 пациентов имелся острый пиелонефрит, у 3 - гнойный уретрит; в 2 случаях - острый орхоэпидидимит. У 1 больной развился гангренозный цистит, острый некротический нефроз, осложнившийся макрогематурией, тампонадой мочевого пузыря, анемией, уремией, что стало причиной гибели пациентки. Смертность составила 1.2%.

Таблица 5.

Распределение возбудителей при инфекционно-воспалительных осложнениях после операций по поводу рака мочевого пузыря

N Название возбудителя Кол-во % от общего

б-ых числа б-ых

1 Кишечная палочка 6 7,23

2 Протей 3 3,61

3 Синегнойная палочка 2 2.41

Всего И 13,25

Анализируя данные посевов ночи пациентов,- у которых развились осложнения в послеоперационном периоде, мы выявили, что первое место стабильно занимает кишечная палочка-7,23%; второе место - протей-3,6%; третье место-синегнойная палочка-2,4% (табл.5). Степень бактериурии 105-106 КОЕ/мл.

Вторую группу пациентов составили 80 человек. Микробный пейзаж у этой группы выглядел следующим образом: как и в первой группе больных, преобладала монокультура-91,25%; микробные ассоциации составили 8,75%. Исходно микробный пейзаж больных второй группы был менее благоприятным, свидетельством чему может служить полное отсутствие пациентов, у которых посев мочи был стерилен или выявлены сапрофита (табл.6).

Таблица 6.

Распределение возбудителей у второй группы больных.

N Название возбудителя Кол-во % от общего

больных числа б-ых

1 Кишечная палочка 27 33,75

2 Синегнойная палочка 21 26,25

3 Протей 17 21,25

4 Микробные ассоциации 7 8.75

5 Кандиды 3 •3.75

6 Клебсиелла 3 3.75

7 Стафилококк 2 2.50

Всего 80 100

Кишечная палочка-33,75%; Синегнойная палочка-26,25%; Протей-21,25%. Другие возбудители: Клебсиелла, Стафилококк содержались в небольшом проценте случаев, так же, как и дрожжевые грибки. Микробные ассоциации в 6 случаях представ-

лены "синегнойная палочка+протей" и в 1 - ."протей + гемолитический стрептококк". Степень бактериурии в этой группе составляла от 104 до 106 КОЕ/мл.

Всем пациентам второй группы в предоперационном периоде вводился парентерально озонированный изотонический раствор НаС1 по описанной выше методике.

После проведения лечения озоном микробный пейзаж мочи существенно изменился, как в количественном, так и в качественном отношении (табл.7). Во всех случаях высевалась лишь монокультура - 48,75%. Иными словами, отмечалось снижение количественного состава возбудителей на 51,25%. Полностью отсутствуют микробные ассоциации, а также такие возбудители, как клебсиелла. стафилококк, дрожжеподобные грибки.

Таблица 7.

Распределение возбудителей у больных второй группы до операции после проведения озонотерапии.

N Название возбудителя Кол-во % от общего

большее числа б-ых

1 Синегнойная-палочка 17 21.25

2 Кишечная палочка 14 17.50

3 Протей 8 10.00

Итого 39 48.75

4 Сапрофита 41 51,25

Всего 80 100

После операции у данной группы пациентов отмечалось некоторое увеличение количества возбудителей (табл.8).

Кишечная палочка-31.25%; протей-13,75%; синегнойная па-лочка-8,75%. Количество пациентов, у которых посев мочи был стерильным или были выделены сапрофиты снизилось до 37. что составило 46.25%. Осложнения инфекционно-воспалительного характера возникли у 3.75% пациентов, т.е. в 3.5 раза меньше, чем в 1-ой группе. Степень бактериурии также имела тенденцию к незначительному увеличению от 104 до 1О6КОЕ/мл у 3 больных с инфекционно-воспалительными осложнениями. Причиной осложнений явилась в 2 случаях кишечная палочка, а в 1-протей.

Таблица 8.

Распределение возбудителей у больных второй группы после операции при озонотерапии.

N Название возбудителя Кол-во больных % от общего числа б-ых

1 Кишечная палочка 25 31,25

2 Протей И 13.75

3 Синегнойная палочка 7 8,75

Итого 43 . 53,75

4 Сапрофиты 37 . 46,25

Всего 80 100

При исследовании иммунного статуса все больные были разделены на две группы, по 30 человек в каждой, рандомизированные по полу, возрасту и тяжести заболевания, подвергнутых оперативному вмешательству и его сочетанию с перфузией крови озонированными растворами кристаллоидов.

До операции у пациентов с раком мочевого пузыря, относительно уровня здоровых лиц, определялось достоверное снижение уровня лимфоцитов, Т-клеток. Тх. увеличение Тс и падение концентрации иммунных глобулинов основных классов с угнетением поглотительной функции фагоцитов (рис.1). Т.е. у больных раком мочевого пузыря диагностирован супрес-сированный иммунный статус по трем основным звеньям, с увеличением количества Тс, что является отягощающим фактором состояния иммунной реактивности пациентов, характерным для данной патологии. Формула расстройств иммунной системы имеет следующий вид: Лимф4" Т^ 1ёА1"; ключевыми параметрами иммунологических расстройств до операции были сниженные уровни содержания общих лимфоцитов, Т-клеток и 1яА.

На третьи сутки после операции у больных первой группы произошло существенное усугубление иммунологических расстройств, что выразилось в достоверном снижении количества лимфоцитов, Т-клеток, Тх; концентрация 1£А и 1§М существенно снизилась, ^-увеличилась с еще большим угнетением поглотительной функции фагоцитов. К 10 суткам послеоперационного периода, по сравнению с третьими сутками, достоверно повысилось общее количество лимфоцитов, Т-клеток, Тх, 1вА, и ФЧ. Увеличенное ранее содержание Тс и снизилось, что привело к нормализации иммунологических параметров относительно фо-

новых значений, фагоцитоз остался достоверно сниженным. Этот феномен объясняется тем, что при операции происходит выход в кровь множества внутриклеточных стимуляторов иммунитета -низкомолекулярных нуклеиновых кислот, острофазовых белков, имеет место мощная активация функции нейро-эндокринной системы. Однако выраженность этих механизмов оказывается недостаточной для коррекции иммунных нарушений (рис.2). Формула мишеней иммунокоррекции в группе традиционного лечения выглядела следующим образом: на третьи сутки - Т2~ ^х* ^А^, на десятые - Т^ ^А^. отражая продолжающуюся супрес-

сию количества Т-клеток 2-ой степени в первом сроке и 1-ой степени - во втором сроке исследования, с стимуляцией концентрации и А. Это является основанием для применения иммунокорригирующих средств при проведении оперативных вмешательств у больных раком мочевого пузыря.

Во второй группе пациентов, которым перед операцией и в послеоперационном периоде проводилась 'внутривенная инфузия озонированного раствора, исходная картина иммунологических нарушений "была такая же, как и в первой группе, однако динамика иммунологических показателей была принципиально иной. На третьи сутки после операции в сочетании с озонотерапией, относительно больных, подвергнутых такой же операции без применения озона, отмечалось достоверное увеличение уровня лимфоцитов, Т-клеток, Тх, ^А и Н. активация фагоцитоза, стимуляция ФЧ и падение увеличенного содержания Тс и 1£(3. Сопоставление величин слагаемых иммунологического статуса больных из этой группы с нормализованными параметрами в исходном периоде показало, что супрессирующее действие опера-

ции удалось полностью устранить. На 8-10 сутки после операции у больных, получавших озонированные растворы, отмечалось увеличение количества общих лимфоцитов, Т-клеток, Тх, В-лим-фоцитов, 1£М. стимуляция фагоцитоза и падение избыточного содержания Тс и В результате от исходных значений отмечалось достоверное увеличение количества Тх и выраженности фагоцитоза, остальные параметры были практически одинаковыми (рис.3). Формула мишеней иммунокоррекции (ФМИ) существенно отличалась от таковой в первой группе и имела следующий вид на третьи и 8-10-е сутки соответственно: ^" " ¡^Мц" и Тх1"Тс1 + ^А1", отражая преимущественное действие озонированных растворов на показатели Т и В-звеньев иммунитета. Парентеральное введение озонированных растворов перед операцией и в послеоперационном периоде у больных раком мочевого пузыря позволило полностью устранить супрессивный эффект операционной травмы.

При изучении "собственного" эффекта озонотерапии, нами получены следующие данные: на третьи сутки после операции озонированные растворы обусловили существенную стимуляцию исходно сниженного содержания Тх, 1вМ, ^А, а также ФЧ и снижение избыточного уровня Тс и На 8-Ю сутки указанная динамика оказалась еще более выраженной (рис.4).

Таким образом, применение озонированных растворов в комплексном лечении больных раком мочевого пузыря, подвергшихся оперативному вмешательству, позволило полностью устранить супрессивный эффект операционной травмы, хотя и не приводило к существенной коррекции иммунных нарушений, обусловленных основным патологическим процессом.

мочевого пузыря.

Обозначения: Окружность - нормализованные иммунологические показатели здоровых людей; * - достоверность различий при Р<0,05.__________;-

Рис.2.Динамика иммунологических показателей больных раком мочевого пузыря из контрольной группы. Обозначения: Окружность - нормализованные показатели исходного иммунного статуса; * - достоверность различий при Р<0,05; сплошная линия - 3 сутки, пунктирная линия-8-10 сутки. __

Рис.3.Динамика иммунологических показателей больных раком мочевого пузыря из опытной группы. Обозначения: Окружность - нормализованные показатели исходного иммунного статуса; * - достоверность различий при Р<0,05; сплошная линия - 3 сутки, пунктирная линия-8-10 сутки._

Рис.4. "Собственный" эффект озонотерапии.

Сплошная линия - 3 сутки, штрихованная - 8-10 сутки

после операции.

По оси абсцисс: 1 - абсолютное количество лимфоцитов; 2-Т-клеток; З-Тх; 4-Тс; 5-В-лимфоцитов; 6-1ей; 7-1бА; 8-1еМ; 9-уровень фагоцитоза; 10-фагоцитарное число.

ВЫВОДЫ.

1. В моче больных раком мочевого пузыря до операции более, чем в 80% случаев обнаруживаются условно-патогенные микроорганизмы, представленные, в основном, лекарственно-устойчивыми штаммами кишечной палочки, синегнойной палочки, протея и их ассоциациями, что является одной из основных причин развития инфекционно-воспалительных осложнений после операций у пациентов этой категории.

2. У больных раком мочевого пузыря имеется - супрессия иммунного статуса, с увеличением количества Т-супрессоров, что является отягощающим фактором, характерным именно для данной патологии.

3. Под влиянием операционной травмы у больных раком мочевого пузыря существенно ухудшается структура микробного пейзажа мочи и усугубляются иммунологические расстройства.

4. Состояние и выраженность эндогенной инфекции в сочетании с иммуносупрессией являются определяющими факторами развития инфекционно-воспалительных осложнений после операций по поводу рака мочевого пузыря.

5. Местное воздействие и парентеральное введение озонированных растворов оказывает выраженное антибактериальное действие на основные группы возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов, оперированных по поводу рака мочевого пузыря.

6. Парентеральное введение озонированных растворов в до- и послеоперационном периоде у больных раком мочевого пузыря позволяет полностью устранить супрессивный эффект one-

рационной травмы на иммунную .систему..

7. Озонотерапия. проводимая по разработанной нами методике. является эффективным и безопасным методом, имеющим определенные перспективы использования в комплексном лечении больных, оперированных по поводу рака мочевого пузыря.

8. Использование озонированных растворов в виде инсталляций в мочевой пузырь и парентеральных инфузий для профилактики и в комплексном лечении инфекционно-воспалительных осложнений после операций, выполненных по поводу рака мочевого пузыря, позволяет снизить частоту, а также уменьшить тяжесть инфекционно-воспалительных осложнений и, таким образом, существенно улучшить результаты оперативных вмешательств у этой категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В комплексном лечении больных, оперированных по поводу рака мочевого пузыря, целесообразно использование озонированных растворов кристаллоидов, и изотонического раствора хлорида натрия в частности. Эффективным является парентеральное введение изотонический раствор КаС1, борбатирован-ного озоном, с концентрацией озона в растворе 250-500 мкг/л, в количестве 400,0 мл., и местное применение этого же раствора в виде инсталляций в мочевой пузырь. Применение озонированных растворов способствует снижению количества инфекци-онно-воспалительных осложнений за счет выраженного бактерицидного действия озона на основные группы возбудителей инфекции, а также иммунокорригирующего действия его на все звенья иммунитета пациентов.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Применение озоированных кристаллоидов в лечении цистита //Вторая Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Озон в биологии и медицине".-Н.Новгород, 1995.- С.51 (соавт. Б.В.Семенов, Е.И.Еремин).

2. Озонированные растворы кристаллоидов в лечении острого пиелонефрита, осложненного уросепсисом // Там же-С.50 (соавт. Б.В.Семенов, Е.И.Еремин).

3. Изучение иммуномодулирующего действия озона при лечении больных, оперированных по поводу рака мочевого пузыря // Новые методы диагностики и исследования. Сб. научн. тр. Вып.2 -Воронеж, 1996.-С. 89-90 (соавт. Е.И.Еремин).

4. Первый опыт применения озона в лечении больных, оперированных - по поводу рака мочевого пузыря // Воронежская областная клиническая больница: специализированная медицинская помощь. Сб. научн. статей.- Воронеж. 1996.-С.432-436 (соавт Е.И.Еремин).

5. Опыт озонотерапии в профилактике и лечении острого обструктивного пиелонефрита.//Пленум правления Всероссийского общества урологов. Материалы. Екатеринбург 15-18 октября 1996.-М.. 1996.-С.201-202 (соавт. Б.В.Семенов, Е.И.Еремин, Н.Т.Березуцкий).