Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Озонотерапия в комплексном восстановительном лечении больных хроническим бронхитом, ассоциированным с гипертонической болезнью

На правах рукописи

ХМЕЛЕВА Евгения Владимировна

(ИОНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ

ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ АССОЦИИРОВАННЫМ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени ^ д^

кандидата медицинских наук

005543664

Томск-2013

005543664

Работа выполнена во Владивостокском филиале ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН - НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Антонине Марина Владимировна Официальные оппоненты:

Зарипова Татьяна Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник терапевтического отделения ФГБУН «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства»

Волкова Людмила Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России»

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Минздрава России»

Защита состоится «_^£[» 2013 года в ^ часов на

V 7

заседании диссертационного совета Д208.100.01 при ФГБУН «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 634009, г. Томск, ул. РЛюксембург, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУН «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства»

Автореферат разослан « » / 2013 года

Ученый секретарь

диссертационного совета д.м.н. Решетова Галина Григорьевна

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На современном этапе хронический бронхит (ХБ) занимает значительную часть в структуре общей заболеваемости. Болезнь поражает наиболее трудоспособную часть населения, формируясь в возрасте 2039 лет, имеет рецидивирующее течение и через 15-20 лет может занять лидирующее положение среди хронической патологии (Шмелев Е.И. и др., 2011; Чучалин А.Г., 2010).

Прогноз наиболее неблагоприятен при сочетании ХБ с сердечнососудистыми заболеваниями, сочетание артериальной гипертонии и ХБ достаточно распространено в клинической практике (Чучалин А.Г., 2010; Яковлева O.A. и др., 2008). Течение ХБ, как и гипертонической болезни (ГБ), во многом определяется нарушением состояния иммунитета. Поэтому изучение иммунорегуляторных механизмов, определяющих характер воспаления, возможность коррекции этих механизмов представляет практический интерес (Калинина Е.П., 2007; Кострова Т.О., 2007). Проблема восстановительного лечения больных с сочетанным течением ХБ является крайне актуальной, что связано с повсеместным применением химиопрепаратов в медицине (Верткин АЛ. и др., 2012; Наумов А.Ю. и др., 2011). Альтернативой фармакологическому лечению является использование немедикаментозных методов, не менее результативных в сравнении с лекарственными, но обладающих меньшими побочными эффектами и спектром противопоказаний (Улащик B.C., 2008; Ушаков A.A., 2009; Ягодина И.И. и др., 2007).

Одним из перспективных методов восстановительного лечения является озонотерапия. Высокий окислительно-восстановительный потенциал озона объясняет каскад физических и химических процессов, запускаемых при контакте озоно-кислородной газовой смеси с кровью in vivo (Стручков П.В., 2004; Bocci V., 2006; Travagly V., 2010). Медицинский озон способен активировать биологическое окисление через оксиредуктивные системы крови как через собственное окислительное действие, так и за счет умеренной активации процессов ПОЛ (Змызгова A.B., Максимов В.А., 2003). Использование озонотерапии актуально при имеющихся коморбидных состояниях, поскольку данные эффекты способны воздействовать на универсальные механизмы развития хронического воспалительного процесса (Schnabel Е. et al., 2011; Bocci V. et al., 2011). Однако воздействие озонотерапии на иммунометаболический статус пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией мало изучено.

Представляет интерес использование АУФОК (аутогемотрансфузии ультрафиолетом фотомодифицированной крови) как метода биоокислительной терапии. Известны его способность напрямую воздействовать на иммунокомпетентные клетки, активирующее действие на процессы синтеза цитокинов (Башарова О.В. и др., 2009), нормализующее влияние на внутриклеточную концентрацию Са2+ в лимфоцитах (Наквасина М.А., 2010). В многочисленных исследованиях установлено липидкоррегирующем действие АУФОК (Журавская Н.С. и др., 2005), его нормализующее действие на гемореологические свойства крови (Ветчинникова О.П., 2001; Кукуй JI.M., 1992). Отмечено улучшение газотранспортной и бактерицидной функций крови, увеличение отдачи кислорода тканям (Улащик B.C. и др., 2010). Учитывая многосторонность

эффектов АУФОК, данный метод с может быть использован для реабилитации пациентов с коморбидной патологией.

В восстановительном лечении ХБ и ГБ перспективным представляется комплексное использование озонотерапии и АУФОК. Оба метода относятся к группе методов окислительной терапии, но их физико-химическая составляющая и механизмы действия различаются. В связи с этим озонотерапия и АУФОК могут взаимно дополнять друг друга. В литературе нет данных о сочетанном применении медицинского озона и АУФОК при кардиореспираторной патологии.

Работа выполнена в рамках НИР «Патогенетическое и экономическое обоснование рациональных технологий восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких» (№ госрегистрации 01200600799).

Цель исследования — оценить влияние озонотерапии на состояние иммунной системы, метаболический статус больных хроническим бронхитом ассоциированным с гипертонической болезнью и определить возможности оптимизации восстановительного лечения пациентов с коморбидной патологией.

Задачи исследования:

1. Оценить функциональное состояние иммунной системы у больных хроническим бронхитом ассоциированным с гипертонической болезнью по показателям фагоцитарного, клеточного и гуморального звеньев иммунитета, уровню секреции провоспалительных (туморнекротизирующий фактор а, растворимый рецептор к туморнекротизирующему фактору а, интерлейкин-8) и противовоспалительных (интерлейкин-10) цитокинов.

2. Оценить метаболический статус пациентов с хроническим бронхитом ассоциированным с гипертонической болезнью по показателям липидного, углеводного обменов, системы перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты.

3. Изучить влияние медицинского озона на иммунометаболические показатели пациентов с хроническим бронхитом ассоциированным с гипертонической болезнью.

4. Оценить возможность использования аутогемотрансфузии ультрафиолетом фотомодифицированной крови для оптимизации восстановительного лечения пациентов с хроническим бронхитом ассоциированным с гипертонической болезнью.

Научная новизна. Впервые определены особенности иммуно-метаболического гомеостаза при сочетанном течении хронического бронхита и гипертонической болезни, проявляющиеся гиперпродукцией медиаторов воспаления (туморнекротизирующий фактор а и растворимый рецептор к туморнекротизирующему фактору а), активацией гуморального иммунитета (иммуноглобулин О, угнетением Т-клеточного звена иммунитета, усилением окислительного метаболизма нейтрофилов на фоне истощения их функциональных резервов и фагоцитарной активности, повышением уровней атерогенных фракций липидов, усилением липопероксидации.

Выделены основные факторы, которые способствуют поддержанию хронической воспалительной реакции при коморбидной патологии: высокая антигенная нагрузка; усиление образования липопероксидов, обладающих цитотоксическим действием на иммуноциты; неэффективная межклеточная

координация передачи сигналов; активное вовлечение метаболических параметров; нарушение элиминационных механизмов.

Установлено иммунометаболическое действие озонотерапии у пациентов с хроническим бронхитом ассоциированным с гипертонической болезнью, проявляющееся в нормализации клеточного и гуморального звеньев иммунитета, восстановлении реактивности фагоцитарного звена и баланса между процессами перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, а также в липидкорригирующем эффекте.

Установлено, что комплексное использование озонотерапии и аутогемотрансфузии ультрафиолетом фотомодифицированной крови у пациентов с пониженным иммунорегуляторным индексом оказывает более выраженный восстановительный эффект, сопровождающийся нормализацией клинико-лабораторных показателей.

Практическая значимость. Изучены особенности

иммунометаболического статуса пациентов с сочетанным течением хронического бронхита и гипертонической болезни, что позволяет проводить более целенаправленную коррекцию иммунных и метаболических показателей. Разработан комбинированный метод иммунометаболической реабилитации с использованием озонотерапии и АУФОК. Определены критерии назначения АУФОК пациентам с ХБ и ГБ.

Предложенные методы реабилитации могут применяться на различных этапах восстановительного лечения — в физиотерапевтических кабинетах поликлиник, санаториях и профилакториях.

Положения, выносимые на защиту:

1. При сочетанием течении хронического бронхита ассоциированного с гипертонической болезнью развивается системная воспалительная реакция, которая проявляется цитокинемией (туморнекротизирующий фактор а, интерлейкин-8), изменениями клеточного, фагоцитарного, гуморального звеньев иммунной системы, метаболических параметров (общий холестерин сыворотки, холестерин липопротеинов низкой плотности, триглицериды, индекс атерогенности), системы перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты (мапоновый диальдегид, антиоксидантная активность).

2. Применение озонотерапии у пациентов с сочетанным течением хронического бронхита и гипертонической болезни оказывает иммуномодулирующее действие на показатели цитокинового статуса, гуморального, клеточного, фагоцитарного звеньев иммунитета, нормализует метаболические параметры, восстанавливает баланс перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

3. Комплексное использование озонотерапии и аутогемотрансфузии ультрафиолетом фотомодифицирован-ной крови позволяет оптимизировать восстановительное лечение пациентов, имеющих сниженную реактивность иммунной системы.

Апробация работы. Основные результаты работы были представлены на научных конференциях и симпозиумах регионального, российского и международного уровней: региональной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные аспекты медико-биологических исследований» (Владивосток, 2009); XIV международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Римини, Италия, 2010;

Торремолинос, Испания, 2011); Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2010, 2011, 2012); научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и профпатологии» (Пятигорск, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «Курортология и физиотерапия Сибири XXI века: достижения и перспективы» (Аршан, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики метаболического синдрома» (Владивосток, 2011); IX конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 2012); первом региональном съезде реабилитологов Дальнего Востока с международным участием «Развитие медицинской реабилитации на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2013); расширенном заседании ученого совета ВФ ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН-НИИ МКВЛ (Владивосток, 2013).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 21 научная работа, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК, 2 медицинских технологии. Получен патент РФ № 2496527 «Способ лечения хронического бронхита у пациентов с сопутствующим вторичным иммунодефицитом» (от 27.10.2013); свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2013621391 «Влияние озонотерапии на иммунометаболические показатели у больных хроническим катаральным необструкгивным бронхитом» (от 31.10.2013).

Личное участие автора в получении результатов. Личное участие автора заключалось в наборе, организации проведения исследования и рандомизации групп больных, клиническом осмотре, анкетировании пациентов, выборе методов, соответствующих поставленным задачам. Автором отпускались процедуры озонотерапии и фотомодификации крови. Были выполнены формирование базы данных, анализ медицинской документации, статистическая обработка материала.

Внедрение результатов исследования. Разработанные по материалам диссертации лечебные методики внедрены в практику ООО «Клиника озонотерапии «ТриО» г. Владивостока, клиники ВФ ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН-НИИ МКВЛ. По разработанной методике комплексного использования озонотерапии и фотомодификации крови получен патент РФ № 2496527 «Способ лечения хронического бронхита у пациентов с сопутствующим вторичным иммунодефицитом».

Разработаны медицинские технологии «Использование озонотерапии в восстановительном лечении пациентов с сочетанным течением хронического бронхита и артериальной гипертензии» (Владивосток, 2012) и «Комплексное использование озонотерапии и фотомодификации крови в

восстановительном лечении пациентов с хроническим бронхитом» Владивосток, 2013). В государственном реестре баз данных зарегистрирована электронная база данных 2013621391 от 31.10.2013 «Влияние озонотерапии на иммунометаболические показатели у больных хроническим катаральным необструкгивным бронхитом».

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 8 рисунками.

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, включающих аналитический обзор литературы, общую характеристику материалов и методов лечения, собственных результатов исследования, обсуждения, выводов практических рекомендаций и списка цитируемой литературы: 162 отечественных и 79 иностранных публикаций.

Материал исследования. В исследовании на условиях добровольного информированного согласия участвовали 152 человека в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст 52,3±1 года), находившиеся на восстановительном лечении в клинике ВФ ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН - НИИ МКВЛ. Основную клиническую группу наблюдения составили 78 пациентов с хроническим бронхитом и сопутствующей ГБ I и П стадии. В группу сравнения включили 27 условно здоровых лиц, 25 пациентов с хроническим бронхитом в стадии ремиссии, 22 пациента с ГБ I и П стадии. Обследованные были сопоставимы по возрасту и полу. Цели и задачи определили дизайн исследования (рис. 1).

Всего обследовано 152 пациента

Пациенты с Пациенты с ХБ Пациенты с Здоровые, ХБ, п=25 и ГБ,п=78 ГБ, п=22 п=27

Пациенты, получавшие тради- Пациенты, получавшие озонотерапию, ционное восстановительное п = 51, из них пациенты, получавшие лечение (ТВЛ), п = 27 озонотерапию и АУФОК, п = 11

Рисунок 1. Дизайн исследования.

Критерием включения в исследование служил диагностированный хронический необструкгивный бронхит в ремиссии и хронический необструктивный бронхит в ремиссии с сопутствующей ГБ I, П стадии вне обострения. Критерии постановки диагноза ХБ: кашель и выделение мокроты, которые беспокоят больного не менее 3 мес. ежегодно в течение, по меньшей мере, двух лет подряд. При этом указанные клинические симптомы не должны быть обусловлены другими возможными причинами — заболеваниями легких, верхних дыхательных путей или других органов и систем. При постановке диагноза ГБ руководствовались практическими рекомендациями Всероссийского Научного Общества Кардиологов (2008 г.). Диагноз выставлялся с учетом объективного осмотра пациентов, контроля артериального давления, исключением причин вторичной гипертензии. Степень повышения АД определялась по значениям систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД). Стадия гипертонической болезни определяется по отсутствию или наличию изменений в органах-мишенях.

Критериями исключения из наблюдения явилось наличие у пациентов обострения хронического бронхита, ГБ выше П стадии, кризового течения ГБ, вторичной АГ, связанной с патологией мочевыделительной (мочекаменная болезнь, острый и хронический пиелонефрит, поликистоз почек) или эндокринной системы (сахарный диабет, гипертиреоз, болезнь Иценко-Кушинга), а также сопутствующие заболевания ССС (ИБС, инсульт, инфаркт миокарда, нарушение сердечного ритма).

Материалом исследований служили данные индивидуальных анкет тематического больного (жалобы, анамнестические данные по специально разработанной анкете, осмотр пациентов с выявлением клинических симптомов в баллах), сыворотка крови обследуемых, протоколы спирографии (спирограф «FUKUDA», Япония), протоколы ЭКГ (электрокардиограф «Fukuda М.Е. Cardisuny С300», Япония), ЭхоКГ («Aplio», Япония), протоколы УЗИ органов брюшной полости («Aloka-260», Япония).

Комплекс лабораторно-клинических методов включал клинический анализ крови («ABACUS JUNIOR», Франция), общий анализ мочи («Clinitec», Великобритания), биохимический анализ крови с определением уровня липидов (ОХС, ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП), глюкозы, СРБ на фотометре 5010V5+ (Германия). По формулам рассчитывали уровни ХС ЛПНП, ХС ЛПНОП, индекс атерогенности (ИА) (Климов А.Н., 1999). Уровень фибриногена определяли на коагулометре КС1 (Amelung, Германия) с использованием наборов фирмы «Технология-Стандарт» (Россия). Интенсификацию процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по уровню конечного продукта - малоновому диальдегиду (МДА) (Новгородцева Т.П. и др., 2003). Интегральный показатель системы антиоксидантной защиты (АОА) оценивали по методу Клебанова Г.И., 1975. Рассчитывали коэффициент соотношения МДА/АОА. Определяли содержание восстановленного глутатиона в цельной крови по методу Эллмана (Новгородцева Т.П. и др., 2003). Изучали ферментативное звено антиоксидантной системы цельной крови, представленное глутатион-редукгазой (ГР) (методом W. U. Habiq et al., 1974), глутатион-пероксидазой (ГП) (Новгородцева Т.П. и др., 2003), каталазой (Никифоров А.П., 1995).

Оценивали уровень цитокинов: туморнекротизирующего фактора (TNF-a), интерлейкинов - 8 (ИЛ-8) и 10 (ИЛ-10), растворимого лиганд-рецептора к TNF-a в цельной крови методом иммуноферментного анализа с помощью реактивов фирмы «Genzyme diagnostics». Результат оценивали с помощью фотометра EL-800 (США).

Для исследования клеточного иммунитета проводили фенотипирование иммунокомпетентных клеток периферической крови с использованием моноклональных антител к молекулам CD3+, CD4+, CD/, CDi6+, CD 2/, Œ>25+, HLA-DR по методу П.Д. Новикова, Д.К. Новикова (2000). Определяли иммунорегуляторный индекс через соотношение CD4+/CD8+. Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный резерв (ФР), фагоцитарное число (ФЧ) и фагоцитарного числа резерв (ФЧР) оценивали по методу Д.Н. Маянского с соавт. (1988). Для анализа кислородзависимых механизмов бакгерицидности

нейтрофилов использовали тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест), а также определяли резерв теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТР), индекс активации нейтрофилов (ИАН), резерв индекса активации нейтрофилов (ИАНР) по методу В.Н. Park в модификации Е.В. Шмелева (1979). Концентрацию Ig классов А, М, G определяли в сыворотке крови методом иммуноферменгного анализа (наборы «Вектор-Бесг»). Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) СЗ и С4 проводили методом М. Digeon, М. Н. Jover, J. Rizo в модификации П. В. Стручкова (Стручков П. В. и др., 1987), рассчитывали соотношение К = ЦИК С4/СЗ.

Лечебные методики. Все больные ХБ в сочетании с ГБ были разделены на 2 группы:

- группа больных ХБ в сочетании с ГБ, получавших базовый лечебный комплекс на фоне медикаментозной терапии (группа ТВЛ, п=27).

- группа больных ХБ в сочетании с ГБ, получавших курс озонотерапии на фоне медикаментозной терапии (группа ХБ и ГБ, п=51), из них 11 пациентов по результатам клинико-лабораторного обследования после курса озонотерапии дополнительно получали 2 процедуры АУФОК.

Базовый лечебный комплекс продолжительностью 21 день включал методы традиционного восстановительного лечения (ТВЛ): санаторно-курортный режим, диетическое питание (диета №10 по М.И. Повзнеру), лечебную физическую культуру, гипотензивную медикаментозную терапию. Озонотерапия проводилась в виде внутривенных инфузий 200,0 мл (со скоростью 8-10 мл в мин.) озонированного физиологического раствора через день, концентрацией озона на выходе 600 мкг/л, на курс 6 процедур.

АУФОК-терапию проводили по окончанию курса озонотерапии на 7-й день. Венозная кровь больного подвергалась облучению с помощью аппарата «Изольда». Начальное количество облучаемой аутокрови составляло 0,8 мл/кг массы больного. На 2-й процедуре (через 7 дней) количество облучаемой аутокрови увеличивали до 1 мл/кг массы больного. В качестве гипотензивной терапии назначались препараты группы антагонистов кальция в среднесуточной дозе 2,5 - 5 мг.

Оценка результатов лечения и статистическая обработка.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на основе анализа базы данных с использованием прикладной программы «Statistica 6.1» [12, 115, 124]. Проверку нормальности распределения осуществляли с применением критерия Колмогорова-Смирнова [115]. В случае обнаружения параметров с ненормальным распределением были применены методы нормирования распределения в программе «Statistica 6.1». Для обработки полученной информации использовались: расчет среднего - М, стандартной ошибки среднего - т, стандартного квадратичного отклонения - а Применяли параметрические и непараметрические методы сравнения различных статистических совокупностей. Использование критерия Стьюдента проводилось при условии равенства дисперсий сравниваемых групп по критерию Левена [115]. Для решения проблемы множественных сравнений в работе использовалась поправка Бонферрони [27]. Для сравнения групп

применялись непараметрические критерии: Мак-Немара (М-Н), Вилкоксона (В), U-критерий Манна-Уитни (М-У) [115]. При использовании частотного анализа оценка значимости полученных различий проводилась с применением модуля «вероятностный калькулятор» программы «Statistica 6.1». Для корректной обработки статистического материала производилось нормирование иммунометаболических показателей относительно параметров группы здоровых по Д.К. Новикову [98] по формуле: (показатель при болезни/показатель у здоровых)* 100.

Использовался метод построения формулы расстройств иммунной системы (ФРИС) по А. М. Земскому [44]. Из всех изученных параметров отбирались три ведущих, наиболее отличающихся от уровня нормы. Выбранные параметры записывались в виде формулы с указанием направления и степени изменений.

Взаимосвязь количественных признаков проводили с использованием непараметрического корреляционного критерия Спирмена (г) для парных корреляций, плеяд Терентьева [85]. Для анализа использовались только статистически значимые связи.

Для определения силы и степени взаимодействия плеяд были использованы основные характеристики плеяд: G - мощность плеяды (число признаков, членов плеяды); G/k - относительная мощность плеяды (к - общее число признаков); D - крепость плеяды (среднее арифметическое значение абсолютных величин внутриплеядных коэффициентов корреляции).

Результаты и обсуждение

Иммунометаболпческпе особенности хронического бронхита ассоциированного с гипертонической болезнью. Клинико-лабораторное обследование пациентов ХБ в сочетании с ГБ выявило нарушения как в метаболическом, так и в иммунном статусе пациентов.

Анализ показателей иммунного статуса пациентов с ХБ и ГБ в сравнении с пациентами с ХБ выявил снижение количества зрелых лимфоцитов CD3+ на 25 % (р<0,01), уменьшение пула клеток с хелперной активностью CD./ на 26 % (р<0,01), избыточную активацию цитотоксических клеток CDg+ (р<0,01). Отмечено значимое возрастание уровней маркеров ранней (CD^*) (р<0,01) и поздней активации лимфоцитов (HLADR) (р<0,01) (рис. 2).

Изменение параметров фагоцитарного звена иммунитета характеризовалось снижением активности фагоцитоза на 10 % (р<0,01). Снижение ФЧ на 13 % (р<0,01) на фоне повышенного резерва фагоцитарного числа на 70 % (р<0,01), повышенного ИАН на 98 % (р<0,01), свидетельствует о снижении эффективности фагоцитоза.

Формула иммунных расстройств (ФИР) пациентов с сопутствующей кардиореспираторной патологией имеет следующий вид: ИАН+зТЬуГ2. При этом ФИР пациентов с ХБ: HAH+2HPH"iHCTP"2.

У пациентов с ХБ отмечено преимущественно нарушение фагоцитарного звена иммунитета и отклонение в соотношении хелперов и цитотоксических клеток, представленного в виде иммуннорегуляторного

индекса (ИРИ). В группе с ХБ и ГБ отмечаются схожие изменения, но активация фагоцитоза и дисбаланс в Т-клеточном звене иммунитета более выражены.

Лепкоцшы

НО.09...............

ш..\-і!і< .. і:".'"}

......ч Лимфоциты

С025+

СШ6+

С1)3+

СГ)4+

С'022

--ХБ

.......ХБ н ГБ

--ГЕ

- Группачдоровых

Рисунок 2. Сравнительная характеристика иммунологических параметров

СГ)-1+ СС8+

[ характери пациентов с ХБ и ГБ и группы сравнения.

1000,0 900,0 300,0 700.0 600,0 500,0 400,0 300,0 200,0 100,0 0,0

И/1-8

ИЛ-10

тдаа

(8 ХБ

ХБ и ГБ

• ГБ

Группа здоровых

Рисунок 3. Сравнительная характеристика уровней цитокинов в группах наблюдения. Примечание: достоверность различий в сравнении пациентов группы ХБ и ГБ с группами наблюдения: ** - р<0,01

При анализе уровня секреции цитокинов в группе пациентов с ХБ и ГБ было выявлено значимое повышение значений ИЛ-8 на 77 % (р<0,01) и Т№а на 151 % (р<0,01), ИЛ-10 на 74% (р<0,01) относительно группы больных ХБ (рис. 3). В сравнении с показателями относительно здоровых лиц в группе с сочетанным течением ХБ и ГБ наблюдалось повышение уровней цитокинов ИЛ-8 в 3,5 раза (р<0,01) и ЮТа в 8 раз (р<0,01), ИЛ-10 в 2,4 раза (р<0,01). Различия в сравнении с группой ГБ проявились в более высоком уровне ЮТа у больных ХБ и ГБ (р<0,01). Выявленный более высокий уровень цитокинов при коморбидной патологии, в сравнении с показателями группы с ХБ и группы с ГБ, свидетельствует о взаимном отягощающем влиянии сопутствующих заболеваний, суммации провоспалительных импульсов.

Для установления биохимических особенностей пациентов с коморбидной кардиореспираторной патологией был проведен анализ липидного спектра крови, глюкозы сыворотки, фибриногена, показателей перекисного окисления липидов - МДА и антиоксидантной защиты.

Более выраженные отклонения в липидном обмене у пациентов с ХБ и ГБ в сравнении с группой пациентов с ХБ проявились в уровнях ХС ЛПНП, ТГ, ИА (рис. 4). Отмечается повышение значений ХС ЛПНП на 37 % (р<0,01), ТГ - на 44 % (р<0,01), ИА - 23 % (р<0,01).

■ Группа ХБ Группа ХБ и ГБ ■ ГБ Группа здоровых

Рисунок 4. Биохимические параметры у пациентов обследуемых групп, (%).

Примечание: достоверность различий в сравнении пациентов группы ХБ и ГБ с группами наблюдения: * - р<0,02; ** - р<0,01

Если при изолированном ХБ изменения в липидном статусе характеризовались только повышенными значениями ОХС, то при коморбидном течении ХБ и ГБ уже наблюдаются явные признаки дислипидемии со значительным повышением индекса атерогенности.

Повышенные уровни сахара крови отмечались в обеих группах сравнения, однако повышение показателя в группе с ХБ и ГБ было значимым и выходило за пределы верхней границы нормы. Содержание фибриногена в сыворотке крови в этой группе также было повышено в сравнении с группой пациентов с ХБ на 23 % (р<0,01). В сравнении с группой больных ГБ у пациентов с ХБ и ГБ уровни липидов сыворотки значимо не отличались, за исключением уровня ТГ, который был выше (на 15 %, р<0,01). По данным литературы, повышение содержания глюкозы и фибриногена, выявленное у обследованных, может способствовать снижению функции фагоцитов, возникновению расстройства гомеостаза и сосудистых поражений, которые ведут к нарушению функции эндотелия.

При исследовании показателей ПОЛ-АОЗ у пациентов с ХБ и ГБ отмечено угнетение антиоксидантной защиты (табл. 1). Об этом свидетельствует выявленное снижение активности ферментного звена антиоксидантной защиты (р<0,01) на фоне нормальных, а в некоторых случаях и повышенных (у 27 % обследованных) значений показателя МДА. Соответственно, индекс МДА/АОА у лиц с сочетанной патологией до лечения превышал показатель группы здоровых лиц на 27 % (р<0,01).

Таблица 1

Сравнительная характеристика параметров системы ПОЛ-АОЗ, (%)

Параметры Пациенты с ХБ и ГБ, п=78 Пациенты ГБ, п=22 Пациенты с ХБ, п=25 Группа здоровых, п=27

МДА, мкмоль/1гНв 7,91+0,21* **7,29±0,17 **7,16±0,22 8,0±0,1

АОА, % **50,85±0,95** 53,88±1,17 **62,43±1,85 57,32±1,03

МДА/АОА, у.е. **0,18+0,01** 0,16±0,01 **0,11+0,01 0,14±0,01

ГЛ, мкмоль/1гНв **6,52±0,2** **6,27±0,20 5,48±0,23 5,74±0,18

ГП, мкмольГЛ/1гНв*час **57,03±0,88 **62,74±1,25++ 70,51±8,75 69,23±1,42

ГР, мкмольНАДФ/1гНв*мин **135,46±1,59** **137,08+1,57 158,74±7,52 153,6±3,3

Каталаза, % **55,47±1,08** **59,58±1,14++ 72,32±2,70 75,6±1,73

Примечание: звездочка слева — достоверность сравнения между группой здоровых и группами наблюдения; звездочка справа - достоверность в сравнении пациентов группы ХБ и ГБ с группой ХБ: * - р<0,02; ** - р<0,01; крестик справа -достоверность в сравнении пациентов группы ХБ и ГБ с группой ГБ: * - р<0,02; ** -р<0,01

При сравнении параметров ПОЛ-АОЗ пациентов с ХБ и ГБ с параметрами группы пациентов с ХБ отмечен рост индекса пероксидации МДА/АОА на 68 % (р<0,01). Такие различия можно объяснить, во-первых, сниженным значением этого показателя у пациентов с ХБ за счет избыточной активации антиоксидантной системы на фоне пониженных показателей перекисного окисления липидов, во-вторых, снижением активности АОЗ в группе пациентов с ХБ и ГБ с активацией процессов пероксидации. В группе пациентов с ГБ отмечаются достоверные различия в уровнях глутатионпероксидазы и каталазы

(р<0,01), которые, однако, не влияют на показатели активности ПОЛ и АОЗ, находясь на том же уровне, что и у пациентов с ХБ и ГБ.

С помощью корреляционного анализа и метода корреляционных плеяд Терентьева нами был проведен анализ внутри- и межсистемных взаимодействий у больных с ХБ и ГБ, на основании которого были выделены 3 плеяды 2-го уровня (рис. 5). Обращают на себя внимание имеющиеся слабые внутрисистемные связи и отсутствие сильных межсистемных связей, как среди метаболических, так и среди иммунологических показателей и параметров системы ПОЛ-АОЗ.

Определены основные факторы, которые способствуют поддержанию хронической воспалительной реакции при коморбидной патологии: массивная антигенная нагрузка; повышенное образование липопероксидов обладающих цитотоксическим действием на иммуноциты; неэффективная межклеточная координация передачи сигналов; активное вовлечение метаболических процессов; нарушение элиминационных механизмов.

течением ХБ и ГБ.

Таким образом, для сочетанного течения ХБ и ГБ характерно как нарушение иммунорегуляции, так и метаболизма. Иммунные нарушения

характеризуются снижением пула зрелых лимфоцитов СВ3+, СБ/ позитивных клеток, избыточной активацией цитотоксических клеток СБ8+, повьппением уровней как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов, рецептора к ИЛ-2, НЬАОЫ.

Повышенное значение ОХС с изменением соотношения фракций липидов характеризуется высоким ИА с сопутствующим повышением уровней сахара крови и фибриногена, индекса пероксидации (МДА/АОА). Описанные иммунологические сдвиги на фоне метаболических нарушений способствуют поддержанию хронического воспаления в респираторной и сердечно-сосудистой системах, а также активности атеросклеротических процессов. Нарушения в межклеточной кооперации ведут к снижению активности эффекторных клеток воспаления, кислородной бактерицидности фагоцитов и их поглотительной способности. Развитие эндотелиальной дисфункции, закономерное при повышенных уровнях провоспалительных цитокинов, вносит дополнительные изменения в течение воспалительного процесса.

Эффективность применения озонотерапии у больных ХБ ассоциированного с ГБ.

Эффективность озонотерапии оценивали по динамике клинических симптомов, данных лабораторного иммунологического и биохимического исследований. По окончанию курса озонотерапии у пациентов наблюдался хороший клинический эффект, который проявлялся снижением количества жалоб на кашель, уменьшением выраженности кашля (х2=9,59, р=0,002) (М-Н). Улучшилось общее состояние пациентов, отмечено снижение количества жалоб на головную боль, слабость, утомляемость. Выявлена тенденция к снижению уровней САД и ДАД (126,0±2,1 мм. рт. ст. и 81,7+0,95 мм. рт. ст. соответственно).

При анализе биохимических параметров в группе пациентов, получавших курс озонотерапии, отмечен выраженный липидкорригирующий эффект (табл. 2). Снизились уровни ОХС на 10 % (р<0,01), ЛПНП на 18 % (р<0,01), при этом уровень ХС ЛПВП имел тенденцию к повышению. Индекс атерогенности снизился на 20% (р<0,01). Выявлено снижение уровня фибриногена на 16 % (р<0,02). Отмечена тенденция к снижению уровня глюкозы - гипогликемический эффект выявлен у 30 % больных. В группе с ТВЛ значимой динамики по данным показателям не выявлено. Применение озонотерапии способствовало активации антиоксидантной защиты (табл. 2). Значительное повышение АОА (на 32 %, р<0,01) и умеренное увеличение МДА (на 17 %, р<0,01) привело к снижению индекса МДА/АОА (на 24 %, р<0,01). Повышение показателя АОА связано с активацией ферментного звена антиоксидантной системы. Это подтверждается достоверным повьппением уровней глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы, каталазы (на 25,18, 11 % соответственно, р<0,01).

Анализ динамики субпопуляционного распределения лимфоцитов крови в целом по группе с курсом озонотерапии выявил статистически значимое возрастание уровня СБз+ (р<0,01) на 14 %, снижение уровня СБв+ на 10 % (р<0,01), что привело к нормализации показателя иммунорегуляторного индекса (р<0,01).

Таблица 2

Динамика биохимических показателей сыворотки крови у пациентов с

ХБ и ГБ на фоне озонотерапии и ТВЛ

Параметры Пациенты с курсом озонотерапии, п=51 Пациенты с курсом ТВЛ, п=27 Группа здоровых, п=27

ОХС, ммоль/л ***6,17±0,12 ***5,38±0,11*** ***5,65±0,12 ***5,54±0,15 4,86±0,07

ХС ЛПВП, ммоль/л, 1,09±0,01 1,23±0,0б 1,21±0,04 1,20±0,04 1,24±0,05

ХС ЛПНП, ммоль/л ***4,29±0,10 ***3,45±0,11*** ***3,67±0,12 ***3,63±0,14 3,06±0,06

ТГ, ммоль/л ***1,71±0,03 ***1,72±0,14 ***1,64±0,12 ***1,68±0,14 1,14±0,05

ИА, у.е. ***4,58±0,11 ***3,61±0,13*** ***3,90±0,19 ***3,59±0,15 3,01±0,15

Сахар крови, ммоль/л ***6,48±0,53 ***5,63±0,26 *5,44±0,37 ***5,65±0,16 4,64±0,09

Фибриноген, мг/дл ***384±14,0 ***318±15,9** ***355±6,79 ***346±9,43 260±14,2

МДА, мкмольЛгНв 7,98±0,25 ***9,27±0,23*** *7,57±0,17 **7,47±0,20 8,0±0,1

АОА, % ***49,93±0,88 ***69,22±1,45*** ***51,77±1,02 *54,49±0,91* 57,32±1,03

МДА/АОА ***0,19±0,01 0,14±0,01* ***0,17±0,01 0,16±0,01 0,14±0,01

ГЛ, мкмольЛгНв ***6,32±0,10 ***6,96±0,22 ***6,72±0,30 ***6,66±0,24 5,74±0,18

ГП, мкмоль/1гНв ***54,05±3,61 71,14±2,58*** 65,15±5,37 ***62,1±1,78 69,23±1,42

ГР, мкмольЛгНв ***130,46±1,65 159,77±5,06*** *140,46±4,83 148,47±5,7 153,55±3,34

Катал аза, % ***51,56±1,01 ***61,39±1,91*** ***59,38±1,88 ***54,4±1,42* 75,6±1,73

Примечание: числитель — параметры до лечения, знаменатель - после. Звездочками справа обозначены достоверные различия между параметрами до и после лечения, слева - относительно здоровых лиц: *-р<0,05, **-р<0,02, ***-р<0,01

Значительным оказалось воздействие на систему неспецифической резистентности (рис. 6). Фагоцитоз повысился на 7 % (р<0,01). Значимо увеличилось содержание НСТ позитивных клеток (р<0,01) на 30 % и НСТР на 16 %, что свидетельствовало о повышении кислородной бактерицидносте нейтрофилов (р<0,01).

Наблюдалось снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) С3 и С4 на 16 % и 20 % соответственно (р<0,01), индекса К (р<0,01). Это подтверждает санирующий эффект озонотерапии, развивающийся за счет активации поглотительной активности нейтрофилов и окисления крупных и средних молекул.

озонотерапия

СИЗн

1 ^п

ІІСТР

или»

ИАИі

ТВЛ

С03-І

140 120

СВ8+

СЭ25» VI ЛПК

■Груш о о ХБ и ГБ, до лечении

Групга с ХБ и ГБ, после лечения "Групгаздоровых

/\30 ■ / >0 <

\ У] -----------

■ С04 і /С 08+

СР22 +

оч Фа-бци

тоз

-Группас ХБ и ГБ, до / еченкя - Группа с ХБ и ГБ, после лечения »Группаздоровых

Рисунок 6. Динамика показателей иммунной системы у пациентов с ХБ и ГБ после курса озонотерапии, (%).

После курса озонотерапии наблюдалось изменение внутри- и межсистемных взаимоотношений (табл. 3).Отмечено возрастание показателя крепости плеяд (О) в сравнении с плеядами данной группы до лечения, повышение активности межсистемных взаимодействий, о чем свидетельствуют вошедшие в первую плеяду показатели липидного обмена, ПОЛ-АОЗ, клеточного и фагоцитарного звеньев ИС, цитокинов.

Таблица 3

Плеяды Мощность плеяд, О Относительная мощность плеяд, С/к Крепость плеяд,Р

До После До После До После

лечения лечения лечения лечения лечения лечения

1 плеяда 10 9 0,43 0,56 0,47 0,60

2 плеяда 7 2 0,30 0,13 0,34 0,69

3 плеяда 6 5 0,26 0,31 0,39 0,51

В результате нормализации уровней липидов сыворотки, снижения антигенной нагрузки, выраженности процессов пероксидации на фоне восстановления активности фагоцитоза, произошло снижение уровня эндогенной интоксикации, способствующее восстановлению процессов межклеточной кооперации.

При индивидуальном анализе динамики иммунограмм на фоне озонотерапии были выявлены 11 пациентов, имеющих несколько иной характер изменений иммунологических параметров в процессе восстановительного лечения. В иммунограммах данных пациентов отмечена

активация клеток супрессоров на 18 % (р<0,05) (В) на фоне тенденции к снижению CD4 позитивных клеток на 5 %, снижение иммунорегуляторного индекса на 11 % (р<0,02) (В), увеличение уровня B-клеток на 31 % (р<0,05) (В). Наблюдалась тенденция к повышению количества естественных киллеров (CD!6+). Выявлено увеличение окислительного метаболизма HCT на 14 % (р<0,02) (В) и ИАН на 26 % (р<0,05) (В), снижение резерва HCT на 15 % (р<0,05) (В), ИАН на 14 % (р<0,05) (В). Подобные изменения свидетельствуют об активации клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета, субклиническом обострении. Анализ клинико-анамнестических данных 11 пациентов показал, что эту группу составили лица старше 50 лет (58,6+1,08), общим для этой группы явилось: обострения хронического бронхита более 1 раза в год (4 пациента - 2 обострения в год, у 7 пациентов — 3 обострения в году). Затяжные обострения ХБ, требующие назначения курса антибиотиков 1-2 раза в год имелись у всех пациентов данной группы.

Для снижения активности воспалительного процесса и уровня интоксикации, активации резерва иммунокомпетентных клеток возникает необходимость подключения методов противовоспалительной направленности, способных воздействовать на мембраны иммунокомпетентных клеток. Нами был выбран метод фотомодификации крови - АУФОК, обладающий значительным противовоспалительным потенциалом с длительным периодом последействия.

Применение фотомодификации крови для оптимизации озонотерапии при восстановительном лечении пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией

После окончания курса озонотерапии 11 выбранным пациентам была проведена АУФОК-терапия по стандартной методике в количестве 2 процедур.

По окончании курса фотомодификации крови у всех пациентов этой группы отмечалось исчезновение жалоб на головокружение (х2=13,47, р=0,0002) (М-Н), у 75 % пациентов на снижение работоспособности -(Х2=4,27, р=0,0389) (М-Н). Утренний кашель сохранялся только у 17,5 % пациентов данной группы (%2=4,9, р=0,0269) (М-Н), при этом отмечалась тенденция к снижению выраженности и частоты кашля.

В иммунном статусе отмечена нормализация CD4+ позитивных клеток -повышение показателя на 21 % (р<0,05) (В) снижение CDg+ позитивных клеток на 8 % (р<0,04) (В), с нормализацией иммуннорегуляторного индекса (р<0,003) (В) (рис. 7). Наблюдалось повышение количества естественных киллеров CD16+ на 14% (р<0,05) (В) и B-клеток CD22+ на 16% (р<0,05) (В). Подобные изменения обусловлены выраженным противовоспалительным эффектом фотомодификации крови в сочетании с мягким дезинтоксикационным действием. Воздействие коротковолнового ультрафиолета способствовало освобождению рецепторного аппарата иммунокомпетентных клеток, повышению их энергетического потенциала и снижению воспалительной реакции.

Лейкоциты ИАНР..........?2?"Т".....................

Рисунок 7. Динамика иммунологических показателей в подгруппе пациентов после курса АУФОК, (%).

Параметры окислительного метаболизма приблизились к показателям здоровых, снизились показатели НСТ на 29 % (р<0,005) (В), ИАН на 26 % (р<0,004) (В), повысились резервные показатели НСТР и ИАНР на 15% (р<0,05) (В) и 13 % соответственно (р<0,05)(В) (рис. 8).

Фагоцитарное число повысилось на 9 % (р<0,05) (В), снизился резерв фагоцитарного числа на 47 % (р<0,03) (В).

охс

Рисунок 8. Динамика биохимических показателей и системы ПОЛ-АОЗ в подгруппе пациентов после курса АУФОК.

Фотомодификация крови способствовала дальнейшему снижению ОХС (на 16 % (р<0,05) (В)), ХС ЛПНП на 18 % ((р<0,05) (В)), ТГ (на 18 % (р<0,05) (В)), дополняя липидкорригирующий эффект озонотерапии. Отмечено снижение уровня индекса пероксидации МДА/АОА. Анализ корреляционных взаимодействий после АУФОК выявил значимые корреляции, которые охватывают показатели нескольких систем (все звенья ИС, метаболические показатели, система ПОЛ-АОЗ), что характеризует процесс как активный и направленный на завершение воспалительной реакции. При этом происходит нормализация процессов пероксидации, восстановление межклеточных взаимодействий.

Таблица 4

Характеристика плеяд пациентов (п=11), получавших АУФОК

Плеяды Мощность плеяд, в Относительная мощность плеяд, в/к Крепость плеяд,Б

До После До После До После

лечения лечения лечения лечения лечения лечения

1 плеяда 9 8 0,56 0,42 0,54 0,62

2 плеяда 4 4 0,25 0,21 0,57 0,59

3 плеяда 3 4 0,19 0,21 0,53 0,58

Отмечено возрастание показателя крепости плеяд (О) в сравнении с плеядами данной группы до АУФОК, повышение активности межсистемных взаимодействий (табл. 4).

Включение АУФОК в курс лечения позволило вывести систему на эффективный путь разрешения воспалительной реакции. Мембранотропный эффект АУФОК способствовал восстановлению межклеточных взаимодействий, подключению дополнительных механизмов саногенеза.

Фотохимический, фотофизический эффекты, фотоизомеризация и частичная фотодеструкция как основные механизмы лечебного воздействия АУФОК имеют другие точки приложения в отличии от озона, в основе эффектов применения которого лежат химические процессы. Медицинский озон, оказывая выраженное корректирующее действие на систему ПОЛ-АОЗ снижая уровень интоксикации, подготавливает субстрат для воздействия АУФОК. Воздействуя первично именно на клетки ИС, АУФОК нормализует состояние клеточных мембран и усиливает чувствительность к инициирующим сигналам цитокиновой сети.

Таким образом, к окончанию курса восстановительного лечения с комплексным использованием озонотерапии и фотомодификации крови, параметры клинико-лабораторного обследования пациентов нормализовались и соответствовали показателям пациентов с ХБ и ГБ после озонотерапии (п=40).

Как показали наши исследования, у ряда пациентов не отмечается ожидаемого эффекта при применении медицинского озона. Завершение курса озонотерапии сеансами фотомодификации крови позволяет оптимизировать иммунометаболическую реабилитацию пациентов с хроническими воспалительными процессами и поздним иммунным ответом.

Можно заключить, что сочетанное использование медицинского озона и фотомодификации крови перспективно для реабилитации пациентов с сочетанным течением ХБ и АГ, имеющих низкий компенсаторный резерв.

Выводы

1. Для течения хронического бронхита ассоциированного с гипертонической болезнью характерны изменения в иммунной системе, проявляющиеся снижением пула зрелых лимфоцитов CD3+, CD4+ позитивных клеток, повышением пула цитотоксических клеток CD8+, возрастанием СОи+ и HLA-DR+ клеток, характеризующих стадии активации клеточного звена иммунитета, усилением окислительного метаболизма нейтрофилов на фоне истощения их функционального резерва и снижения активности фагоцитарного звена, повышения уровней провоспалительных цитокинов туморнекротизирующего факгор-а, интерлейкина-8 и противовоспалительного цитокина интерлейкина-10.

2. Ассоциированное течение хронического бронхита с гипертонической болезнью характеризуется комплексом метаболических изменений, проявляющихся повышенными уровнями показателей общий холестерин сыворотки, холестерин липопротеинов низкой плотности, триглицериды, индекс атерогенности, фибриногена в сыворотке крови, интенсификацией липопероксидации на фоне сниженной активности ферментного звена антиоксидантной защиты.

3. Озонотерапия у больных хроническим бронхитом ассоциированным с гипертонической болезнью оказывает гиполипидемический, гипогликемический эффекты, способствует оптимизации функционирования системы перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты, нормализации состояния всех звеньев иммунной системы.

4. Пациентам с неполной иммунологической ремиссией, проявляющейся сниженным иммунорегуляторным индексом, повышенными уровнями показателей окислительного метаболизма нейтрофилов (тест с нитросиним тетразолием, индекс активации нейтрофилов) на фоне снижения резервов этих показателей (резерв теста с нитросиним тетразолием, резерв индекса активации нейтрофилов), необходимо оптимизировать комплекс восстановительного лечения.

5. Комплексное использование озонотерапии и аутогемотрансфузии ультрафиолетом фотомодифицированной крови у больных хроническим бронхитом ассоциированным с гипертонической болезнью способствует положительной клинической динамике, снижению уровней общего холестерина сыворотки, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, фибриногена, а также нормализации CD/ позитивных клеток, снижению CDg+ позитивных клеток с коррекцией иммуннорегуляторного индекса, восстановлению фагоцитарной активности нейтрофилов и процессов кислородной бактерицидности нейтрофилов.

Практические рекомендации

1.Пациентам с сочетанным течением ХБ и ГБ рекомендуется включение в курс реабилитации озонотерапии.

2,Озонотерапия проводится в объеме одного курса, который состоит из 6 инфузий 200,0 мл озонированного физиологического раствора, проводимых через день. Для получения озонированного физиологического раствора через флакон со стерильным 0,9% раствором хлористого натрия, емкостью 200 мл, в течение 15 минут пропускается озоно-кислородная смесь с концентрацией озона 600 мкг/л. Озонированный раствор вводится сразу по окончанию

барботирования. Инфузия проводится в локтевую вену больного со скоростью 8-10 мл в мин.

3. Выраженный гиполипидемический эффект озонотерапии позволяет рекомендовать её для немедикаментозной коррекции дислипидемии, которая, как и воспаление, является доказанным фактором риска ИБС и АГ.

4. После курса озонотерапии, через 5-7 дней после последней процедуры, рекомендуется проводить контрольное иммунологическое исследование.

5.Пациентам с неполной иммунологической коррекцией, проявляющейся сниженным ИРИ, повышенными уровнями показателей окислительного метаболизма нейтрофилов (HCT, ИАН) на фоне снижения резервов этих показателей (НСТР и ИАНР), рекомендуется проведение АУФОК.

6.АУФОК-терапию проводят по окончанию курса озонотерапии. Начальное количество облучаемой аутокрови берется 0,8 мл/(кг массы больного). На 2-й процедуре (через 7 дней) количество облучаемой аутокрови увеличивают до 1 мл/кг массы больного. Всего на курс лечения проводят 2 процедуры с интервалом в 7 дней.

Список опубликованных работ

1. Хмелева Е.В. Состояние иммунной системы у больных с коморбидным течением артериальной гипертензии и хронической обструктивной болезни легких / Е.В. Хмелева, М.В.Антонюк // Кардиология: реалии и перспективы: сб. материалов Российского национального конгресса кардиологов. — Москва, 2009. - С. 25-26.

2. Хмелева Е.В. Изменение показателей иммунной системы у больных с коморбидным течением артериальной гипертензии и хронической обструктивной болезни легких / Е.В. Хмелева, М.В. Антонюк // Человек и лекарство: материалы VI Дальневосточного конгресса с международным участием (24-25 сентября 2009г.). - Владивосток: Медицина ДВ, 2009. - С. 8-9.

3. Хмелева Е.В. Особенности состояния иммунной системы у больных с коморбидным течением хронической обструктивной болезни легких и артериальной гипертонии / Е.В. Хмелева, М.В. Антонюк // Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2009 г. - № 4-5(39-40). - С. 11-14.

4. Хмелева Е.В. Влияние озонотерапии на фагоцитарное звено иммунитета у пациентов с хроническим бронхитом в стадии ремиссии / Е.В. Хмелева, М.В. Антонюк, А.Д. Новгородцев // Здоровье семьи - XXI век: материалы XIV Международной научной конференции (28 апреля - 05 мая 2010 г.). - Римини, Италия. Издательство ОТ и ДО, 2010. - С. 477-478.

5. Хмелева Е.В. Ответная реакция фагоцитарного звена иммунитета на воздействие озонотерапии у пациентов с хроническим бронхитом в стадии ремиссии / Е.В. Хмелева, М.В. Антонюк, А.Д. Новгородцев // Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и профпатологии: материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию Пятигорского НИИ курортологии (27-28 мая 2010 г.).- Пятигорск, 2010. - С. 373-374.

6. Хмелева Е.В. Влияние озонотерапии на состояние иммунной системы у пациентов с хроническим бронхитом в стадии ремиссии / Е.В. Хмелева, М.В. Антонюк, А.Д. Новгородцев // Курортология и физиотерапия Сибири XXI века: достижения и перспективы: сб. материалов межрегион.

науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию курорта «Аршан» / под ред. С.Г. Абрамовича и В.И. Сонголова. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. - С. 188-190.

7. Хмелева Е.В. Возможности озонотерапии в коррекции фагоцитарного звена иммунитета у пациентов с хроническим бронхитом // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. Тезисы докладов XI Тихоокеанской науч-практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием. -Владивосток, 2010. - С. 349-350.

8. Антонюк М.В. Цитокиновый профиль у больных артериальной гипертензией на фоне хронической обструктивной болезни легких / М.В. Антонюк, Е.П. Калинина, Е.В. Хмелева и др. // Молекулярно-генетические основы функционирования цитокиновой сети в норме и при патологии: материалы всероссийской научной конференции (15-17 сентября 2010, Новосибирск) / Цитокины и воспаление. - Т. 9. - № 3. - 2010. - С.60.

9. Хмелева Е.В. Влияние озонотерапии на фагоцитарное звено иммунитета у пациентов с хроническим бронхитом в стадии ремиссии / Е.В. Хмелева, М.В. Антонюк, А.Д. Новгородцев // Здоровье семьи - XXI век: материалы XIV Международной научной конференции (30 апреля - 07 мая 2011 г.). - Торремолинос, Испания. Издательство ОТ и ДО, 2011. — Часть 2. — С. 211-212.

10. Виткина Т.И. Влияние медицинского озона на иммунометаболический статус больных хроническим бронхитом и артериальной гипертензией / Т.И. Виткина, Е.В. Хмелева, М.В. Антонюк, А.Д. Новгородцев // Бюллетень ФПД, Благовещенск, 2011. - Выпуск 40. - С. 81-86.

11. Хмелева Е.В. Цитокиновый профиль и состояние иммунной системы у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей артериальной гипертензией / Е.В. Хмелева, М.В. Антонюк, Е.П. Калинина // Иммунология. - Т.32. - № 2. - 2011. - С. 99-100.

12. Антонюк М.В. Иммунологические особенности хронической обструктивной болезни легких с сопутствующей артериальной гипертензией / М.В. Антонюк, Е.В. Хмелева, Е.П. Калинина // Вестник новых медицинских технологий. - Т. XVIII. -№4.-2011.-С. 88-89.

13. Хмелева Е.В. Метаболические эффекты озонотерапии в восстановительном лечении пациентов с артериальной гипертензией / Е.В. Хмелева, М.В. Антонюк, А.Д. Новгородцев и др. // Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2011. - №1(44) - С. 90 - 92.

14. Хмелева Е.В. Иммунометаболические эффекты озонотерапии при восстановительном лечении больных хроническим бронхитом в сочетании с артериальной гипертензией / Е.В. Хмелева, М.В. Антонюк, Т.И. Виткина // Человек и лекарство: материалы VIII Дальневосточного конгресса с международным участием (15-16 сентября 2011г.). - Владивосток: Медицина ДВ, 2011.-С. 243 - 244.

15. Хмелева Е.В. Применение медицинского озона в реабилитации пациентов с хроническим бронхитом и артериальной гипертензией / Е.В. Хмелева, Т.И. Виткина, М.В. Антонюк и др. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2012. — № 3. - С. 3-8.

16. «Использование озонотерапии в восстановительном лечении пациентов с сочетанным течением хронического бронхита и артериальной

гипертензии»: Медицинская технология / Составлено Гвозденко Т.А., Хмелева Е.В., Виткина Т.И. и др. - Владивосток, 2012. - 22 с.

17. Хмелева Е.В. Использование фотомодификации крови в оптимизации озонотерапии при восстановительном лечении пациентов с хроническим бронхитом и артериальной гипертензией / Е.В. Хмелева, Т.И. Виткина, М.В. Антонюк // Физиотерапия, бальнеотерапия и реабилитация. -2012.-№5.-С. 25-29.

18. «Способ лечения хронического бронхита у пациентов с сопутствующим вторичным иммунодефицитом» / Е.В. Хмелева, Т.И. Виткина / патент Росс. Федерации № 2496527 от 27.10.13., - Бюл. № 30,2013.

19. Хмелева Е.В., Иммунометаболическая реабилитация пациентов с сочетанным течением хронического бронхита и гипертонической болезни / Е.В. Хмелева, Т.И. Виткина, М.В. Антонюк и др. // Мед. Альманах. - 2013. -№3(27).-С. 142-143.

20. «Комплексное использование озонотерапии и фотомодификации крови в восстановительном лечении пациентов с хроническим бронхитом»: Медицинская технология / Составлено Е.В. Хмелева, Т.И. Виткина, М.В. Антонюк и др. - Владивосток, 2013. - 17 с.

21. Влияние озонотерапии на иммунометаболические показатели у больных хроническим катаральным необструктивным бронхитом / Т.А. Гвозденко, М.В. Антонюк, Е.В Хмелева и др. // Реестр баз данных. - № 2013621391 от 31.10.2013.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД Артериальное давление

АОА Антиоксидантная активность

АОЗ Антиоксидантная защита

АУФОК Аугогемотрансфузия ультрафиолетом фотомодифицированной

крови

ГБ Гипертоническая болезнь

гл Глутатион

гп Глутатионпероксидаза

ГР Глутатионредуктаза

ИА Индекс атерогенности

ИАН Индекс активации нейтрофилов

ИАНР Резерв индекса активации нейтрофилов

ЛПВП Липопротеины высокой плотности

лпнп Липопротеины низкой плотности

лпонп Липопротеины очень низкой плотности

МДА Малоновый диальдегид

нет Нитросиний тетразолий

НСТР Резерв теста восстановления нитросинего тетразолия

охс Общий холестерин сыворотки

пол Перекисное окисление липидов

тг Триглицериды

ХБ Хронический бронхит

ХСЛПВП Холестерин липопротеинов высокой плотности

хслпнп Холестерин липопротеинов низкой плотности

хслпонп Холестерин липопротеинов очень низкой плотности

хс Холестерин

ФР Фагоцитарный резерв

ФЧ Фагоцитарное число

ФЧР Фагоцитарного числа резерв

СБ Кластер дифференцировки

НЬА Главный комплекс гистосовместимости человека

ч Иммуноглобулин

ил Интерлейкин

ЮТ-а Туморнекротизирующий факторна

зТИБ-аЯ! Растворимый рецептор к туморнекротизирующему фактору-а

ХМЕЛЕВА Евгения Владимировна

ОЗОНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ

ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ АССОЦИИРОВАННЫМ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.11.2013 г. Формат 60x84. 1/16 Усл. печ.л. 1/51 .Уч.-изд. л. 1/21. Тираж 100 экз. Заказ 12.

Отпечатано в типографии "Телеросс-Владивосток" 690105, г.Владивосток, ул.Бородинская, 20а.