Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Поражение нервной системы у стационарных больных с техногенной электрической травмой

На правах рукописи

х'-х

0И460'

976

ХРУЛЕВ Алексей Евгеньевич

ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У СТАЦИОНАРНЫХ БОЛЬНЫХ С ТЕХНОГЕННОЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙТРАВМОЙ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о мюн 2910

Нижний Новгород 2010

004604976

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ГРИГОРЬЕВА Вера Наумовна

БЕЙН Борис Николаевич,

ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Росздрава, г.Киров

ПОГОДИНА Татьяна Григорьевна,

ГОУ ВПО Институт ФСБ России, г.Н.Новгород

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г.Казань

Защита диссертации состоится » ¿¿г-^лгг^* 2010 года в & часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.05 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За.

Автореферат разослан е^сг^С^ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

И.В. Фомин

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Известно, что потенциальными источниками электротравм могут стать техногенные установки промышленного и бытового назначения или атмосферное природное электричество (молнии) (Назаров Г.Н., Николенко Л.П., 1992). Нервная система особенно уязвима при электротравме, однако до сих пор проблема нейронального поражения при электрической травме относится к наименее изученным вопросам. Неврологические расстройства при электрической травме могут быть обусловлены как непосредственным прохождением электрического тока по организму больного, так и вторичным повреждающим эффектом электрического тока в результате действия сосудистого, токсического и механического факторов (Ажибаев К.А., 1978; Назаров Г. Н., Николенко Л. П., 1992; Орлов А. Н., Саркисов М. А., Бубенко М. В., 1977; Isner-Horobeti М. Е. и соавт., 1998; Hund Е. F., 1999). До последнего времени изучению подлежали лишь отдельные вопросы поражения периферической нервной системы при электрической травме (Hussmann J. и соавт., 1995; Winkelman М. D., 1995; Garcia-Sanches V., Gomez More 11 P., 1999; Grube В. J. и соавт., 1999; Thaventhiran J. и соавт., 2001; Josta W. H., Schonrocka L. M., Cherington M., 2005). В целом, в научных публикациях имеется очень мало сведений о степени и характере вовлечения нервной системы больных с разным характером электротравмы; имеющиеся сообщения касаются лишь описаний отдельных клинических случаев и носят достаточно разрозненный характер (Sturmer F. С., 1961; Josta W. Н., Schonrocka L. M., Cherington M., 2005). В то же время, клинический опыт показывает, что неврологические нарушения, возникающие в результате прохождения электрического тока и ожогов от пламени вольтовой дуги, существенным образом утяжеляют состояние больных. Недостаточная систематизация знаний о неврологических аспектах электротравмы порождает малую осведомленность в этих вопросах врачей и затрудняет своевременную диагностику и терапию неврологических расстройств у больных с данной патологией. Важным представляется дальнейшее изучение механизмов, клинических особенностей и путей лечения неврологических расстройств при электрической травме.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить клинические особенности поражения нервной системы, показатели церебральной гемодинамики и морфологические изменения головного мозга у больных с техногенной электрической травмой.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности поражения нервной системы в зависимости от характеристик электрической травмы.

2. Определить факторы риска возникновения неврологических расстройств в остром периоде электрической травмы.

3. Исследовать особенности церебральной гемодинамики и их роль в развитии клинических симптомов поражения головного мозга у больных в остром периоде электрической травмы.

4. Изучить частоту и морфологические особенности поражения головного мозга у больных, умерших от электрической травмы.

Научная новизна

Впервые детально описана структура и частота неврологических расстройств у больных с различным характером острой электрической травмы.

Представлены неврологические синдромы, наиболее характерные для больных с высоковольтной, низковольтной электротравмой и ожогами от пламени вольтовой дуги. Показано, что при высоковольтной электротравме преобладают тяжелые множественные мононевропатии конечностей (57%), мозжечковая атаксия (63%) и синдромы поражения пирамидной нервной системы (47%); при низковольтной электрической травме - синдромы вегетативной дисфункции (70%) и изолированные мононевропатии конечностей (40%), при тяжелых ожогах от пламени вольтовой дуги - общемозговой синдром (80%), вегетативные (25%) и когнитивные нарушения (20%).

Определены прогностически значимые факторы риска развития неврологических нарушений при различном характере электрической травмы. Установлено, что факторами риска развития неврологической патологии при прохождении электрического тока являются характер электрической травмы (высоковольтная или низковольтная) и ее тяжесть,

показателями которой являются факт развития потери сознания и шока. Риск возникновения неврологической патологии у больных с ожогами от пламени вольтовой дуги повышается при тяжелом ожоговом поражении (ИТП > 20 единиц, факт потери сознания в момент получения ожоговой травмы, развитие шока) и при позднем (позднее первых суток) поступлении больного в специализированный стационар.

Выявлены изменения церебральной гемодинамики и доплерографические паттерны, характерные для больных с прохождением электрического тока по организму и тяжелыми ожогами от пламени вольтовой дуги.

Установлена негативная роль изменений мозгового кровоснабжения в развитии клинических проявлений энцефалопатии у больных в остром периоде электрической травмы.

Представлены патоморфологические изменения головного мозга при летальной электрической травме. Доказано существование статистически значимой связи между клиническими прижизненными проявлениями энцефалопатии и наличием отека головного мозга и сосудистых нарушений на аутопсии больных с электрической травмой.

Практическая значимость

В работе доказана целесообразность проведения детального клинико-неврологического осмотра всем больным с высоковольтной и низковольтной электрической травмой и тяжелыми ожогами от пламени вольтовой дуги в ранние сроки поступления в стационар.

Своевременное выявление факторов риска развития неврологических расстройств и изменений церебральной гемодинамики в остром периоде электрической травмы может способствовать улучшению ранней диагностики патологии нервной системы и оптимизизации терапии больных с электрическими повреждениями.

Исследование позволило рекомендовать всем больным с высоковольтной и низковольтной электротравмой, как имеющим высокий риск развития изолированных и множественных мононевропатий конечностей, своевременное проведение электронейромиографичсеского исследования.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что всем больным с высоковольтной, низковольтной электротравмой и тяжелыми ожогами от

пламени вольтовой дуги, в связи с высокой вероятностью развития у них нарушений церебральной перфузии, показано проведение ультразвуковой доплерографии церебральных сосудов с дополнительным определением паттерна мозговой гемодинамики.

Положения, выносимые на защиту

1. В структуре неврологических расстройств больных с высоковольтной электротравмой преобладают тяжелые множественные мононевропатии конечностей, мозжечковая атаксия и синдром поражения пирамидной нервной системы, а у больных с низковольтной электротравмой - синдром вегетативной дисфункции и изолированные мононевропатии конечностей. При тяжелых ожогах от пламени вольтовой дуги чаще наблюдаются общемозговая симптоматика, вегетативные и когнитивные нарушения.

2. Структура и выраженность неврологической симптоматики у больных с прохождением электрического тока зависят от характера электрической травмы (высоковольтная или низковольтная) и ее тяжести, а именно от факта развития потери сознания и шока. У пациентов с тяжелыми ожогами от пламени вольтовой дуги развитие неврологических расстройств определяется, прежде всего, тяжестью ожогового поражения и временем поступления больного в специализированный стационар.

3. У большинства больных с острой электрической травмой возникают изменения мозговой гемодинамики, которые влияют на развитие клинических признаков энцефалопатии.

4. Диффузные мелкоочаговые кровоизлияния, тромбозы микроциркуляторного русла и отек головного мозга являются наиболее характерными патоморфологическими изменениями головного мозга при летальной электрической травме.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в практическую деятельность I ожогового отделения ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологии» (г.Н.Новгород).

Апробация работы

Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на VIII

съезде травматологов-ортопедов России "Травматология и ортопедия XXI века" (г.Самара, 2006); на VII городской конференции «Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем (г.Н.Новгород, 2006); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы» (г.Саранск, 2008); на XIV Нижегородской сессии молодых ученых (г.Нижний Новгород, 2009); на XI международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (г.Н.Новгород, 2010); на межкафедральном совещании сотрудников кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ФПКВ ГОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии (г.Н.Новгород, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав собственных результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 147 источников, в их числе 73 отечественных и 74 зарубежных авторов, и 12 приложений. Работа содержит 28 таблиц и 13 рисунков.

Материал и методы исследования

Общая характеристика больных

На первом этапе работы обследовано 60 больных с острой техногенной электрической травмой, находившихся на стационарном лечении в Российском ожоговом центре Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии в период с 2005 по 2008 годы. Из числа наблюдавшихся нами 60 больных с острой техногенной электрической травмой (53 мужчины и 7 женщин) 30 пациентов были с высоковольтной электрической травмой (средний возраст - 28,5±12,9 лет), 10 больных - с низковольтным повреждением электрическим током (средний возраст - 31,6±15,3 лет) и 20 пациентов - с ожогами от пламени вольтовой дуги (без непосредственного

прохождения электрического тока по организму пациента) (средний возраст - 34,5±11,6 лет) (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение обследованных пациентов по возрасту, полу и характеру _ электрической травмы [число случаев, (%)]_

Группы Возраст, годы

18-25 26-45 46-60

м ж м ж м ж

Высоковольтная электротравма (30 человек) Легкий сопутствующий ожог (10 человек) 4 (7%) 0 (0%) 4 (7%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (3%)

Тяжелый сопутствующий ожог (20 человек) 9 (15%) 1 (2%) 7 (12%) 0 (0%) 3 (5%) 0 (0%)

Низковольтная электротравма (10 человек) 3 (5%) 2 (3%) 3 (5%) 0 (0%) 2 (3%) 0 (0%)

Ожоги от пламени вольтовой дуги (20 человек) Легкий ожог (10 человек) 1 (2%) 0 (0%) 5 (8%) 0 (0%) 4 (7%) 0 (0%)

Тяжелый ожог (10 человек) 3 (5%) 0 (0%) 5 (8%) 1 (2%) 1 (2%) 0 (0%)

Всего (60 человек) 20 (33%) 3 (5%) 24 (40%) 1 (2%) 10 (17%) 2 (3%)

Целесообразность выделения группы больных с ожогами от пламени вольтовой дуги определялась тем, что, во-первых, данная патология включается в классификацию электрической травмы, несмотря на то, что основное повреждающее действие в этом случае связано с термическим, а не электрическим ожогом (Петров И.Ф., Петров Н.В., Торяник E.H., 2000). Во-вторых, выделение данной группы больных позволило уточнить вклад ожогового воздействия в развитии неврологической симптоматики у больных с высоковольтной электрической травмой и сопутствующей обширной ожоговой поверхностью.

Необходимо отметить, что обследованные пациенты при высоковольтной электротравме и ожогах от пламени вольтовой дуги были неоднородны по тяжести сопутствующей электрическому повреждению ожоговой травмы. Часть из них имели малую площадь ожогового поражения, у других отмечалось наличие обширной ожоговой поверхности. В последнем случае токсический ожоговый компонент электрической травмы мог оказывать дополнительное повреждающее действие на нервную систему

(Титова М.И., Никулин В.И., Самыкин П.М., 1989; Назаров Г. Н., Николенко Л. П., 1992). В этой связи пациенты с высоковольтной электрической травмой и ожогами от пламени вольтовой дуги были разделены на 2 категории - с легкой и тяжелой сопутствующей ожоговой травмой. Все пациенты с низковольтным электроповреждением имели небольшую площадь ожоговой поверхности, то есть во всех случаях — легкую сопутствующую ожоговую травму.

На втором этапе работы изучены результаты протоколов патоморфологических исследований и истории болезни умерших пациентов с электрическими повреждениями, поступивших в Республиканский ожоговый центр Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии за период с 1995 по 2005 год. За исследуемый период летальный исход отмечался у 25 человек в возрасте от 9 до 67 лет (31,7 ± 19,2 лет), среди них 24 мужчины (96 %) и одна женщина (4 %).

Клиническое и инструментальное обследование

Комплекс исследований включал клинико-неврологическое обследование с дополнительной количественной оценкой состояния вегетативной сферы, краткую оценку эмоциональных и когнитивных функций, а также исследование церебральной гемодинамики и протоколов патоморфологических вскрытий.

Клинико-неврологическое обследование включало сбор жалоб, анамнеза, исследование неврологического статуса. Оценка вегетативной сферы осуществлялась на основании применения вопросника и схемы исследования для выявления признаков вегетативных изменений (Вейн A.M., 1998). Для экспресс-оценки когнитивных функций использовали Краткую Шкалу Оценки Психического Статуса (MMSE) (Захаров В.В., Яхно H.H., 2005). Для оценки эмоциональных нарушений применялась Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (ГШТД) (Смулевич А.Б., 2000). Исследование церебральной гемодинамики проводилось с помощью ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) сосудов головного мозга.

Тяжесть сопутствующей ожоговой травмы оценивалась по Индексу тяжести поражения (ИТП) (модифицированному индексу Франка), который рассчитывался как сумма поверхностных ожогов 1-II-IIIA степени в процентах, плюс площадь глубокого поражения IIIB-IV степени, умноженная на 3, плюс 30 единиц при наличии ожогов дыхательных путей. К легкой

ожоговой травме относились пациенты с ИТП < 20 единиц, к тяжелой - > 20 единиц.

Статистический анализ данных проводился с использованием статистического пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., USA). Различия полученных данных оценивались по критерию %2 и точному критерию Фишера (в случае бинарных данных), а также Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни (в случае количественных и порядковых показателей). Во всех видах статистического анализа различия считались статистически значимыми при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Неврологические расстройства в остром периоде электрической травмы

Изучение структуры и частоты неврологических расстройств у больных с различным характером электрической травмы показало, что для клинической картины поражения электрическим током характерен достаточно широкий спектр неврологических расстройств.

У пациентов с высоковольтной электротравмой преобладали синдромы поражения периферической нервной системы (70%) (с доминированием множественных мононевропатий) и синдром координаторных нарушений (63%); несколько реже встречались синдром поражения пирамидной нервной системы (47%), рефлекторные болевые синдромы (53%), синдромы вегетативной дисфункции (57%), синдром когнитивных нарушений (37%) и аффективные расстройства настроения (37%); значительно реже наблюдались синдром миелопатии (10%) и симптомы поражения черепных нервов (7%).

У пациентов с низковольтной электрической травмой на первом месте по частоте встречаемости находились синдромы вегетативной дисфункции (70%); на втором месте - синдромы поражения периферической нервной системы (40%) (во всех случаях - изолированные мононевропатии), синдром координаторных нарушений (30%), рефлекторные болевые синдромы (30%), аффективные расстройства настроения (30%); еще реже наблюдались синдром поражения пирамидной нервной системы (20%) и синдром когнитивных нарушений (10%).

При ожогах от пламени вольтовой дуги (без прохождения электрического тока) преобладали координаторные нарушения (40%); на

втором месте находились синдромы вегетативной дисфункции (25%), синдром когнитивных нарушений (20%), аффективные расстройства настроена (25%); реже встречались рефлекторные болевые синдромы (10%).

Для выявления неврологических синдромов, наиболее характерных для того или иного вида электрической травмы нами было проведено сравнение по частоте неврологических нарушений 5 подгрупп больных: 1) с легким ожогом от пламени вольтовой дуги (ИТП < 20); 2) с тяжелым ожогом от пламени вольтовой дуги (ИТП > 20); 3) с низковольтной электрической травмой; 4) с высоковольтной электрической травмой и легким сопутствующим ожогом (ИТП < 20); 5) с высоковольтной электрической травмой и тяжелым сопутствующим ожогом (ИТП > 20) (табл.2).

Таблица 2.

Абсолютная (число больных) н относительная (%) частота неврологических нарушений у больных с высоковольтной и низковольтной электрической травмой н ожогами от пламени вольтовой дуги в зависимости

от тяжести сопутствующей ожоговой травмы в остром периоде

Ожог от пламени вольтовой дуги (п=20) Низковольтная Высоковольтная электротравма (п=30)

Синдромы Легкий (п=10) Тяжелый (п=10) электротравма («=ю> Легкий сопутствующий ожог (п=10) Тяжелый сопутствующий ожог(п=20)

подгруппа 1 подгруппа2 подгруппа 3 Подгруппа 4 подгруппа 5

Поражение ПН С (п=25) 0 (0%) 0 (0%) 4 (40%) 7 (70%) 14 (70%)

Координаторные (п=30) 1 (10%) 7 (70%) 3 (30%) 6 (60%) 13 (65%)

Вегетативные (п=29) 1 (10%) 4 (40%) 7 (70%) 4 (40%) 13 (65%)

Рефлекторные болевые (п=21) 0 (0%) 2 (20%) 3 (30%) 6 (60%) 10 (50%)

Поражение пирамидной нервной системы (п=16) 0 (0%) 0 (0%) 2 (20%) 3 (30%) 11 (55%)

Когнитивные (п=16) 0 (0%) 4 (40%) 1 (10%) 3 (30%) 8 (40%)

Аффективные расстройства (п=19) 2 (20%) 3 (30%) 3 (30%) 6 (60%) 5 (25%)

Другие (п=7) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (20%) 3 (20%)

Результаты анализа свидетельствуют о том, что характер электрической травмы статистически значимо влияет на структуру и особенности развивающихся у больных неврологических нарушений.

В частности, обнаружено, что при высоковольтной электрической травме статистически значимо чаще развиваются тяжелые множественные

мононевропатии конечностей (р=0,01), мозжечковая атаксия (р=0,01), а также синдромы поражения пирамидной нервной системы (р<0,01) по сравнению с другими типами электрической травмы.

Высокую частоту встречаемости тяжелых множественных мононевропатий конечностей при высоковольтной электрической травме (Рис.1) можно объяснить особенностью прохождения тока по телу человека, которое служит проводником электрического тока второго рода. Ток распространяется в направлении от одного полюса к другому веерообразно, главным образом, по тканям, оказывающим наименьшее сопротивление. Иначе говоря, электрический ток, преодолев сопротивление кожи и подкожной жировой клетчатки, проходит через более глубоко лежащие ткани параллельными пучками вдоль потоков тканевой жидкости и оболочек нервных стволов и обуславливает их повреждение.

1% 3%

57,10%

ЕЗ Изолированные мононевропатии

ЕЗ Множественные мононевропатии

ЕПлексопатии

□ Полиневропатии

Рис. 1. Структура поражения периферической нервной системы (доли, %) у больных с высоковольтной электрической травмой

Значительная представленность в клинической картине больных с высоковольтной электрической травмой синдромов поражения мозжечковой и пирамидной нервной систем (в 63 и 47% случаев соответственно) по сравнению с больными с низковольтной электротравмой и ожогами от пламени вольтовой дуги свидетельствует о функциональном и/или органическом повреждении мозжечка и его связей, а также кортико-спинальных путей при прохождении тока высокого напряжения.

Изолированные мононевропатии конечностей по результатам нашего исследования чаще развиваются при низковольтной электрической травме (в 40% случаев) по сравнению с другими электрическими повреждениями. Эти данные могут быть объяснены тем, что сила тока и электрическая энергия при поражении током низкого напряжения ниже, чем при высоковольтной

электротравме, и, по-видимому, достаточна только лишь для преодоления сопротивления близлежащих тканей от места контакта с внешней электрической цепью, а значит повреждения только одного, наиболее близко расположенного, периферического нерва.

Наряду с этим, в нашей работе установлено, что для низковольтной электротравмы типично развитие синдромов вегетативной дисфункции (Рис.2).

Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3 Подгруппа 4 Подгруппа 5

Рис. 2. Степень выраженности вегетативной дисфункции (баллы) у больных при различных вариантах острой электрической травмы

Это можно объяснить тем, что, как и высоковольтные, низковольтные токи также протекают по пути наименьшего сопротивления, в том числе по вегетативным нервным волокнам. Однако при этом тетаническое сокращение мышц кисти при воздействии низковольтного переменного тока не позволяет больному быстро самостоятельно освободиться от источника тока и приводит к более длительному воздействию, чем при высоковольтной электротравме (Rosenberg D., Nelson М., 1988).

Особое внимание в нашей работе мы уделили такому малоизученному вопросу, как особенности неврологических нарушений у больных с ожогами от пламени вольтовой дуги (без прохождения электрического тока). Установлено, что при тяжелых ожогах от пламени вольтовой дуги (без прохождения электрического тока) чаще развиваются когнитивные

нарушения, вегетативная дисфункция, а также общемозговая симптоматика. Данный факт может быть объяснен вторичным токсическим повреждающим действием электрического тока на нервную систему, опосредованным развитием ожоговой болезни у больных с тяжелыми ожогами от пламени вольтовой дуги (Лифшиц Р.И., 1967; Петрухин В.А., 1984; Титова М.И., 1989; Голеев Ф.С., 1995; Герасимова Л.И., 1995). Согласно современным взглядам, ведущими этиологическими факторами возникновения церебральных нарушений при ожоговой болезни в остром периоде являются ирритация центральной нервной системы, гипоксия, и, присоединяющаяся на более поздних стадиях, массивная токсемия (Захарова O.A., Туманов В.П., Щеголев А.И., 2002). С нашей точки зрения этим же можно объяснить высокую частоту встречаемости указанных неврологических синдромов у больных с тяжелыми ожогами от пламени вольтовой дуги.

Что касается легких ожогов от пламени вольтовой дуги (без прохождения электрического тока), то развитие неврологической симптоматики для них не характерно, т.к. ожоговая болезнь при этом не развивается, а уровень токсемии значительно ниже, чем при тяжелых ожогах.

Факторы, определяющие возникновение неврологических расстройств в остром периоде электрической травмы

Нами проведено сравнение групп больных с наличием и отсутствием неврологической симптоматики по частоте встречаемости потенциальных факторов риска развития неврологической патологии. Отдельно изучались возможные факторы риска для электрической травмы, сопровождающейся непосредственным прохождением электрического тока по организму больного (высоковольтной и низковольтной электротравмы), и для ожогов от пламени вольтовой дуги (без прохождения электрического тока).

По результатам сравнения групп с наличием и отсутствием неврологической симптоматики с использованием точного критерия Фишера установлено, что основными факторами риска возникновения неврологических расстройств у больных при прохождении электрического тока (высоковольтной и низковольтной электрической травме) являются характер электрической травмы и ее тяжесть, отражающаяся, в частности, в развитии потери сознания в момент получения электротравмы и шока при поступлении больного в стационар.

Что касается факторов риска развития отдельных неврологических синдромов, то прогностически значимыми факторами риска для развития

изолированных мононевропатий конечностей при прохождении электрического тока оказались низковольтный характер электрической травмы и потеря сознания в момент ее получения. Возникновение множественных мононевропатий конечностей было сопряжено с высоковольтным характером электрической травмы, потерей сознания в момент получения травмы, развитием шока и индекса тяжести ожогового поражения более 20 единиц.

Прогностически значимыми факторами риска для формирования синдромов поражения пирамидной нервной системы при прохождении электрического тока явились высоковольтный характер электрической травмы, а также индекс тяжести сопутствующего ожогового поражения свыше 20 единиц. Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что ток высокого напряжения является фактором риска для повреждения кортико-спинальных путей, а развивающийся синдром токсемии при более обширном сопутствующем ожоговом поражении оказывает дополнительное негативное влияние на развитие синдромов поражения пирамидной нервной системы у больных с электрической травмой.

Для развития мозжечковой атаксии прогностически значимыми показателями оказались высоковольтный характер электрической травмы, потеря сознания в момент ее получения, наличие шока при поступлении больного в стационар. Эти данные могут быть объяснены большей тяжестью повреждающего действия и более обширным повреждающим эффектом высоковольтной электрической травмы для структур центральной нервной системы, в том числе структур и связей мозжечка.

Основными факторами риска возникновения неврологических расстройств у больных с ожогами от пламени вольтовой дуги (без прохождения электрического тока) являются тяжесть ожогового поражения (ИТП > 20 единиц, потеря сознания в момент получения ожога, развитие у больного клинической картины шока), а также поступление больного в специализированный стационар позднее первых суток.

Так, прогностически значимыми факторами риска для развития когнитивных нарушений, а также для развития мозжечковой атаксии у больных с ожогами от пламени вольтовой дуги явились наличие шока при поступлении больного и ИТП > 20 единиц. Эти результаты свидетельствуют о дополнительном повреждающем действии ожоговой токсемии и полиорганной недостаточности на развитие церебральной симптоматики, в

частности когнитивных и мозжечковых нарушений, у больных с обширными ожогами от пламени вольтовой дуги.

Для развития общемозгового синдрома прогностически значимыми показателями оказались наличие шока у больного при поступлении в стационар, ИТП > 20 единиц, поступление больного в специализированный стационар позднее первых суток. Следовательно, большая тяжесть ожогового поражения, наличие признаков полиорганной недостаточности и позднее начало адекватных лечебных мероприятий являются прогностически неблагоприятными для развития общемозговых синдромов у больных с ожогами от пламени вольтовой дуги.

Таким образом, проведенный анализ позволил установить факторы риска развития неврологических расстройств у пациентов с различным характером электрической травмы. Показано, что возникновение неврологических расстройств при прохождении электрического тока по организму больного (высоковольтной и низковольтной электрической травме) зависит от характера электрической травмы и ее тяжести, индикаторами которой служат возникновение потери сознания в момент получения электротравмы и развитие шока в ближайшие после электротравмы часы. Кроме того, установлены основные факторы риска возникновения неврологических расстройств у больных с ожогами от пламени вольтовой дуги (без прохождения электрического тока). К ним относятся тяжесть ожогового поражения (ИТП > 20 единиц, потеря сознания в момент получения ожога, развитие у больного клинической картины шока), а также поступление больного в специализированный стационар позднее первых суток. Следовательно, полученные данные подтверждают наличие патогенетической связи между развитием неврологических нарушений и особенностями воздействующего электрического тока. Выявление характера электрической травмы и ее тяжести у больных с электрической травмой имеет значение в плане своевременной диагностики неврологических расстройств и коррекции терапии.

Особенности церебральной гемодинамики в остром периоде электрической травмы поданным УЗДГ церебральных сосудов

Считается, что сосудистые нарушения при электротравме развиваются часто, обусловлены минимальным сопротивлением сосудистых структур электрическому току и оказывают вторичное повреждающее действие. Именно сосудистым нарушениям при электрической травме отводится

возможная роль в генезе поражений центральной нервной системы (Hartford С.Е., Ziffren S. Е„ 1971; Isner-Horobeti М. Е. и соавт., 1998; Ко S.H., Chun W., Kim Н.С., 2004).

С целью прояснения этого вопроса нами проведено ультразвуковое исследование церебрального кровотока в интракраниальных сосудах 54 больным в остром периоде электрической травмы: 25 пациентов - с высоковольтной электротравмой, 10 больных - с низковольтной электротравмой и 19 человек - с ожогами от пламени вольтовой дуги. Оценивались показатели церебральной гемодинамики в бассейнах позвоночных, передних мозговых и средних мозговых артерий, а именно -средняя линейная скорость кровотока и показатели периферического сопротивления (пульсационный индекс и индекс сопротивления) (табл.3).

Таблица 3.

Показатели средней линейной скорости кровотока, пульсационного индекса и индекса сопротивления у больных в остром периоде высоковольтной и

низковольтном электрической травмы и ожогов аг пламени вольтовой дуги (М±т)

Гемодшюмическне показатели Ожогоггтамам вольтовой дуп i (п= 19) Низковольтная алеетроправма (п=10) Высоковальпия атек]рогравма(п=25)

Легкий (п=10) Тяжелый (irf) Легкий сопутсшующш ожог(п=8) Тяжалый оопугсгоующнй о>юг(п=17)

подгруппа 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгр>ппа4 подгруппа 5

Срад мялинейная сирость [фовогокапо ПА, см/сек 26,4±3,8 24,0±3,1 33,3±4,3 29,3±2,8 28,7±3,2

Средняя линейная скорость кровотока по ПМА, см/сек 52,0±8,7 47,1±8.7 53,2±б,7 50,2±12,7 52,1±14,1

Средая лшиЧпая скорость кровотока го СМА, сп'сек 57,0±12,5 49,7±10,1 67,2±7,2 66,4±12,2 62,0±13,8

Пупьсаипонный идо<ев ПА,едалшы 0,75±0,07 0,79±0,14 0,61±0,15 0,55±0,12 0,60±0,16

Пульсация а шй идож в ГМА, единицы 0,80±0,10 1,02±0,19 0,72±0,14 0,66±0,17 0,74±0,15

Пульсат юннын i п да<с в СМА,едаишы 0,74±0,08 0,86±0,07 0,70±0,11 0,72±0,21 0,69±0,19

йдах сопротивления в ПА, едда шы 0,54±0,03 0,68±0,07 0,44±0,06 0,40±0,13 0,42±0,11

№да<ссофашштеппя в ПМА,еацшшь1 0,53±0,05 0,60±0,07 0,50±0,06 0,45±0,09 0,50±0,09

Индекс сопротивления в СМА, единицы 0,55±0,03 0,55±0,04 0,48±0,05 0,48±0,15 0,47±0,12

Параметры церебральной гемодинамики сравнивались с нормальными гемодинамическими показателями для лиц в возрасте 18-45 лет. На основании анализа результатов доплерограмм диагностировался один из

следующих выделяемых в настоящее время типов (паттернов) церебральной гемодинамики: магистральный (нормальный), поток стеноза, поток шунтирования, остаточный (коллатеральный кровоток), паттерн «затрудненной перфузии» или эмболии (Гайдар Б.В., ¡994).

Для выявления особенностей мозгового кровотока при различном характере электрической травмы проведено сравнение между собой 5 ранее выделенных подгрупп больных с разным характером электрической травмы.

В результате анализа параметров церебральной гемодинамики установлено, что изменения мозгового кровотока, как при высоковольтной, так и при низковольтной электрической травме в ряде случаев проявлялись в виде повышения средней линейной скорости кровотока и снижения уровня периферического сопротивления (в 39 и 30% случаев соответственно). Снижение периферического сопротивления и, по-видимому, компенсаторное повышение средней линейной скорости кровотока могут быть обусловлены изменением нормальной вазомоторной реакции на уровне резистивных сосудов при прохождении электрического тока, развитием пареза сосудов, и, как следствие, повышением уровня артерио-венозного сброса. Данный факт, по-видимому, свидетельствует о шунтирующем характере кровоснабжения сосудистой системы головного мозга при высоковольтной и низковольтной электрической травме, а подобные изменения церебральной гемодинамики относились нами к патологическому типу мозгового кровотока (Рис.3).

- магистральный тип ЕЦ? - тип «шунтирования>^Ш - тип «затрудненной перфузии»

подгруппа 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа 5

Рис. 3. Доли (%) различных доплерографических паттернов церебрального кровотока при различных вариантах острой электрической травмы

В то же время, у более 50% больных с высоковольтной и низковольтной электрической травмой отмечался магистральный тип церебрального кровотока, что свидетельствовало о нормальной мозговой гемодинамике у этих лиц.

При анализе показателей церебральной гемодинамики больных с тяжелыми ожогами от пламени вольтовой дуги (без прохождения электрического тока по организму), оказалось, что для них более характерно развитие расстройств по типу «затрудненной перфузии» (67% случаев) (Рис.3), доплерографический паттерн при этом, напротив, сопровождался снижением линейной скорости мозгового кровотока и повышением уровня периферического сопротивления церебральных сосудов (Рис.4).

0,75 0,70 0,65 0,60 0,55 0,50 0,45 0,40 0,35

Подгругои ] Подгруппа 2 Подгруппа 3 Подгруппа 4 Подгруппа5

0 \>,еаап |~~| 25%-75%

1 Ут-Уах

Рис. 4. Индекс сопротивления в бассейне левой передней мозговой артерии у больных при различных вариантах острой электрической травмы

Полученные результаты могут быть объяснены развитием дистальной вазоконстрикции и явлениями внутричерепной гипертензии в ответ на развивающуюся при ожоговой болезни массивную токсемию. При легких ожогах от пламени вольтовой дуги нарушений церебральной гемодинамики не наблюдалось, а для мозгового кровотока был более характерен нормальный магистральный доплерографический паттерн.

Выявление характерных паттернов церебральной гемодинамики при различных вариантах электрической травмы позволило изучить связь нарушений мозгового кровоснабжения с развитием клинических признаков энцефалопатии. Для этого проведено сопоставление частоты

различных вариантов нарушений церебральной гемодинамики с частотой развития клинических признаков энцефалопатии у больных с электрической травмой. Наличие энцефалопатии диагностировалось на основании как субъективных жалоб больных на головную боль, утомляемость, снижение памяти, так и объективных признаков органического поражения мозга, проявлявшихся в виде нарушений когнитивных функций, полиморфных двигательных нарушений, включавших пирамидные, экстрапирамидные, псевдобульбарные, мозжечковые расстройства, вестибулярной и вегетативной недостаточности (Гусев Е.И. и соавт., 2002; Трошин В.Д., 2004). Следует отметить, что признаки энцефалопатии разной степени выраженности выявлялись у 35 из 54 человек (65%), которым была выполнена УЗДГ церебральных сосудов в остром периоде электрической травмы.

Установлено, что наличие шунтирующего паттерна мозговой гемодинамики (р=0,02), а также паттерна «затрудненной перфузии» (р=0,05) статистически значимо сопряжено с развитием клинических проявлений энцефалопатии у больных с острой электрической травмой. Полученные данные можно объяснить тем, что гемодинамические сдвиги, т.е. дисциркуляция, приводящая к анемии или гиперемии мозга с гипо- или аноксией, обуславливают развитие вначале нейродинамических сдвигов, а затем и структурных изменений мозга, проявлениями которых и является различная степень выраженности энцефалопатии.

Таким образом, установлена зависимость между наличием клинических симптомов энцефалопатии у больных в остром периоде электрической травмы и выявлением при доплерографии церебральных сосудов нарушений мозговой гемодинамики. Полученные данные указывают на важную патогенетическую роль нарушений церебральной гемодинамики в развитии клинических проявлений энцефалопатии у больных в остром периоде электрической травмы, что может иметь значение для оптимизации тактики ведения таких больных.

На втором этапе работы изучались частота и патоморфологнческне особенности поражения головного мозга у больных, умерших от электрической травмы. По данным проведенного исследования морфологические изменения головного мозга при летальной электрической травме обнаруживались в 84% случаев. Наиболее часто на аутопсии

наблюдался отёк головного мозга (в 60% случаев), в том числе изолированный отек головного мозга, а также сосудистые нарушения в виде мелких диапедезных кровоизлияний (в 16% случаев) и/или тромбозов сосудов микроциркуляторного русла (в 12% случаев).

При анализе особенностей развития морфологических изменений головного мозга при различном характере электрической травмы оказалось, что частота развития отека головного мозга и сосудистых нарушений у больных с прохождением электрического тока по организму (высоковольтной и низковольтной электротравмой) выше по сравнению с больными с ожогами от пламени вольтовой дуги (без непосредственного прохождения тока). Это свидетельствует о том, что непосредственное прохождение электрического тока приводит к повреждению нервных структур и кровеносных сосудов и согласуется с мнением C.R. Baxter (1970) о высокой степени их уязвимости при электрической травме.

Также развитие отека головного мозга и сосудистых нарушений наблюдалось чаще у больных с тяжелыми сопутствующими ожогами в периоде острой токсемии по сравнению с периодом септикотоксемии (р=0,03) и шока (р=0,05). По-видимому, в периоде острой токсемии создаются условия для полиорганной недостаточности, в которую, в частности, вовлекается и головной мозг (Герасимова Л.И., 1995). Это свидетельствует о повреждающем действии на центральную нервную систему продуктов некролиза обожженных органов и тканей и важной роли токсического компонента в развитии как микро-, так и макроструктурных изменений головного мозга.

Указанные патоморфологические изменения свидетельствуют о наличии морфологического субстрата для диффузной и для очаговой патологии нервной системы при различном характере электрической травмы. В то же время до сих пор не ясен вопрос о взаимосвязи клинических прижизненных проявлений энцефалопатии при электротравме с наличием отека головного мозга и сосудистых нарушений на аутопсии.

С целью прояснения этого вопроса проведен анализ историй болезни пациентов с летальными электрическими повреждениями. Установлено, что прижизненно у больных с летальной электрической травмой в 72% имелись симптомы диффузного поражения головного мозга. Клинические признаки энцефалопатии наиболее часто наблюдались при высоковольтной и

низковольтной электротравме (всегда сопровождавшейся прохождением электрического тока через тело человека) и сочетались с патоморфологическими признаками отека головного мозга. Следовательно, прохождение электрического тока приводило к развитию клинических признаков энцефалопатии, морфологическим субстратом для которых, в свою очередь, являлся отек головного мозга.

Также в результате проведенного анализа была выявлена отрицательная связь между наличием симптомов энцефалопатии у больных с электротравмой и продолжительностью их жизни, что указывало на неблагоприятное значение поражения головного мозга для возникновения летального исхода.

Таким образом, характер электрической травмы влияет на структуру и особенности морфологических изменений у больных с летальным исходом. Развитие клинической картины энцефалопатии при тяжелой электрической травме отражает наличие морфологических изменений в центральной нервной системе больных и должно рассматриваться в качестве предиктора неблагоприятного исхода.

Выводы

1. Неврологические проявления при высоковольтной электрической травме характеризуются преобладанием тяжелых множественных мононевропатий конечностей (57%), мозжечковой атаксии (63%) и синдромов поражения пирамидной нервной системы (47%). Неврологическая симптоматика при низковольтной электротравме отличается преимущественным развитием синдромов вегетативной дисфункции (70%) и изолированных мононевропатий конечностей (40%). При тяжелых ожогах от пламени вольтовой дуги чаще развиваются общемозговой синдром (80%), вегетативные (25%) и когнитивные (20%) нарушения.

2. Риск развития и структура неврологических расстройств при прохождении электрического тока определяются характером электрической травмы (высоковольтная или низковольтная) и ее тяжестью, показателями которой служат факт развития потери сознания в момент электротравмы и шока.

3. Риск возникновения неврологической патологии у больных с ожогами от пламени вольтовой дуги повышается при тяжелом ожоговом поражении (ИТП > 20 единиц, факт потери сознания в момент получения

ожоговой травмы, развитие шока) и при позднем (позднее первых суток) поступлении больного в специализированный стационар.

4. Изменения церебральной гемодинамики по данным ультразвуковой доплерографии сосудов наблюдаются у 46% больных с высоковольтной и низковольтной электрической травмой, характеризуются преимущественно повышением линейной скорости мозгового кровотока и снижением периферического сопротивления церебральных сосудов (шунтирующим доплерографическим паттерном мозговой перфузии) и статистически значимо связаны с развитием клинических симптомов поражения головного мозга.

5. Изменения мозговой гемодинамики у больных с тяжелыми ожогами от пламени вольтовой дуги наблюдаются у 78% больных, проявляются в большинстве случаев затруднением церебральной перфузии в виде снижения линейной скорости мозгового кровотока и повышения уровня периферического сопротивления церебральных сосудов и сопряжены с возникновением клинических проявлений энцефалопатии у этих больных.

6. Патоморфологические изменения головного мозга при летальной электрической травме по данным аутопсии обнаруживаются в 84% случаев и проявляются в виде диффузных мелкоочаговых кровоизлияний, тромбозов микроциркуляторного русла и отека головного мозга. Прижизненными индикаторами поражения головного мозга у больных с электрической травмой служат клинические признаки энцефалопатии, возникновение которых указывает на повышение риска летального исхода.

Практические рекомендации

1. Проведение детального клинико-неврологического осмотра показано всем больным с высоковольтной и низковольтной электрической травмой и тяжелыми ожогами от пламени вольтовой дуги в ранние сроки поступления в стационар.

2. Всем больным с высоковольтной и низковольтной электротравмой, как имеющим высокий риск развития изолированных и множественных мононевропатий конечностей, необходимо своевременное проведение электронейромиографического исследования.

3. Всем больным с высоковольтной, низковольтной электротравмой и тяжелыми ожогами от пламени вольтовой дуги, в связи с высоким риском развития у них нарушений церебральной перфузии, показано проведение

ультразвуковой доплерографии церебральных сосудов с дополнительным определением паттерна мозговой гемодинамики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хрулев, С.Е. Поражение центральной нервной системы у детей, перенесших тяжелую ожоговую травму / С.Е. Хрулев, А.Е. Хрулев // Нейропластичность: актуальные вопросы неврологии и нейрореабилитации: материалы II межрегиональной конференции. - Красноярск, 2006. - С. 267268.

2. Хрулев, С.Е. Частота морфологических изменений головного мозга у детей, умерших от термической травмы / С.Е. Хрулев, А.Е. Хрулев // Травматология и ортопедия XXI века: материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006. - С. 1005.

3. Хрулев, А.Е. Поражение центральной нервной системы при электротравме с летальным исходом / А.Е. Хрулев, В.Н. Григорьева, С.Е. Хрулев // Актуальные проблемы неврологии: сборник тезисов докладов врачей-неврологов Северо-Западного Федерального округа РФ. - Сыктывкар, 2006.-С. 72-74.

4. Хрулев, С.Е. Анализ частоты и характера стойкой утраты трудоспособности вследствие поражения нервной системы у пациентов, перенёсших термическую травму / С.Е. Хрулев, А.Н. Белова, А.Е. Хрулев // VII городская конференция «Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем»: сборник тезисов. -Н.Новгород, 2006. - С. 367-369.

5. Хрулев, А.Е. Поражение нервной системы при тяжелой электрической травме / А.Е. Хрулев, В.Н. Григорьева, С.Е. Хрулев // Нижегородский медицинский журнал. Здравоохранение ПФО. - 2006. - Спец. выпуск №2.-С. 95-97.

6. Хрулев, А.Е. Поражение нервной системы у реконвалесцентов при тяжелой электротравме / А.Е. Хрулев, В.Н. Григорьева, С.Е. Хрулев // Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии: материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения и 55-летию научной и педагогической деятельности проф. H.H. Соловых. -Саратов, 2007.-С. 140-142.

7. Хрулев, А.Е. Поражение нервной системы при тяжелой техногенной электрической травме / А.Е. Хрулев, В.Н. Григорьева, С.Е. Хрулев //

Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы: сборник тезисов докладов научно-практической конференции, посвященной 45-летию Нижегородского межрегионального нейрохирургического центра. -Саранск, 2008. - С. 65 - 67.

8. Патент на изобретение № 2321861 от 10.04.08 г., Российская Федерация. - Способ прогнозирования гнойного менингита у обожжённых / Хрулев С.Е., X рул ев А.Е., Белова А.Н.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

9. Патент на изобретение № 2325650 от 27.05.08 г., Российская Федерация. - Способ прогнозирования ишемического инсульта у обожжённых / Хрулев С.Е., Хрулев А.Е., Белова А.Н.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Список сокращений

ГШТД - Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии ИТП - Индекс Тяжести Поражения УЗДГ - ультразвуковая доплерография

MMSE - Mini-Mental State Examination, Краткая Шкала Оценки Психического Статуса

Подписано в печать 19.05.2010 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печл. 1,0. Заказ №494. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603115, г. Нижний Новгород, ул. Трудовая,6 Тел.:4368640

Актуальность проблемы

Электрическая травма - патологическое состояние, обусловленное воздействием на пострадавшего электрического тока (И.Ф. Петрова, Н.В. Петров, E.H. Торяник, 2000). Проблема электрического травматизма в течение последних десятилетий приобретает все большее значение, что связано с прогрессированием научно-технического прогресса и активным внедрением электрических технологий в повседневную жизнь человека.

В литературе приводятся только ориентировочные данные о частоте нелетальных электрических повреждений. В соответствии с этими данными ежегодно в США происходит приблизительно 100 тысяч случаев электротравм (P.F. Mellen, V.W. Weedn, G.P. Kao, 1992). Электротравма в связи с высокой летальностью и значительной инвалидизацией выживших пациентов представляет актуальную медико-социальную проблему для врачей различных специальностей (реаниматологов, хирургов, комбустиологов, неврологов, реабилитологов и др.).

Электроожоги отличаются тяжелым клиническим течением: повреждаются не только поверхностно расположенные ткани, контактирующие с электрическим током, но и ткани и органы, находящиеся на пути прохождения тока внутри организма, в том числе и нервные структуры. Неврологические расстройства при электрической травме могут быть обусловлены как непосредственным прохождением электрического тока по организму больного, так и вторичным повреждающим эффектом электрического тока в результате действия сосудистого, токсического и механического факторов (Ажибаев К.А., 1978; Назаров Г. Н., Николенко JI. П., 1992; Орлов А. Н., Саркисов М. А., Бубенко М. В., 1977; Isner-Horobeti М. Е. и соавт., 1998; Hund Е. F., 1999). В целом, в научных публикациях имеется очень мало сведений о степени и характере вовлечения нервной системы больных с разным характером электрической травмы; имеющиеся сообщения касаются лишь описаний отдельных клинических случаев и носят достаточно разрозненный характер (Sturmer F. С., 1961; Josta W. H., Schonrocka L. M., Cherington M., 2005).

В то же время, клинический опыт показывает, что неврологические нарушения, возникающие в результате прохождения электрического тока и ожогов от пламени вольтовой дуги, существенным образом утяжеляют состояние больных. Недостаточная систематизация знаний о неврологических аспектах электротравмы порождает малую осведомленность в этих вопросах врачей и затрудняет своевременную диагностику и терапию неврологических расстройств у больных с данной патологией. Важным представляется дальнейшее изучение механизмов, клинических особенностей и путей лечения неврологических расстройств при электрической травме.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить клинические особенности поражения нервной системы, показатели церебральной гемодинамики и морфологические изменения головного мозга у больных с техногенной электрической травмой.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности поражения нервной системы в зависимости от характеристик электрической травмы.

2. Определить факторы риска возникновения неврологических расстройств в остром периоде электрической травмы.

3. Исследовать особенности церебральной гемодинамики и их роль в развитии клинических симптомов поражения головного мозга у больных в остром периоде электрической травмы.

4. Изучить частоту и морфологические особенности поражения головного мозга у больных, умерших от электрической травмы.

Научная новизна

Впервые детально описана структура и частота неврологических расстройств у больных с различным характером острой электрической травмы.

Представлены неврологические синдромы, наиболее характерные для больных с высоковольтной, низковольтной электротравмой и ожогами от пламени вольтовой дуги. Показано, что при высоковольтной электротравме преобладают тяжелые множественные мононевропатии конечностей (57%), мозжечковая атаксия (63%) и синдромы поражения пирамидной нервной системы (47%); при низковольтной электрической травме - синдромы вегетативной дисфункции (70%) и изолированные мононевропатии конечностей (40%), при тяжелых ожогах от пламени вольтовой дуги -общемозговой синдром (80%), вегетативные (25%) и когнитивные нарушения (20%).

Определены прогностически значимые факторы риска развития неврологических нарушений при различном характере электрической травмы. Установлено, что факторами риска развития неврологической патологии при прохождении электрического тока являются характер электрической травмы (высоковольтная или низковольтная) и ее тяжесть, показателями которой являются факт развития потери сознания и шока. Риск возникновения неврологической патологии у больных с ожогами от пламени вольтовой дуги повышается при тяжелом ожоговом поражении (ИТП > 20 единиц, факт потери сознания в момент получения ожоговой травмы,, развитие шока) и при позднем (позднее первых суток) поступлении больного в специализированный стационар.

Выявлены изменения церебральной гемодинамики и доплерографические паттерны, характерные для больных с прохождением электрического тока по организму и тяжелыми ожогами от пламени вольтовой дуги.

Установлена негативная роль изменений мозгового кровоснабжения в развитии клинических проявлений энцефалопатии у больных в остром периоде электрической травмы.

Представлены патоморфологические изменения головного мозга при летальной электрической травме. Доказано существование статистически значимой связи между клиническими прижизненными проявлениями энцефалопатии и наличием отека головного мозга и сосудистых нарушений на аутопсии больных с электрической травмой.

Практическая значимость

В работе доказана целесообразность проведения детального клинико-неврологического осмотра всем больным с высоковольтной и низковольтной электрической травмой и тяжелыми ожогами от пламени вольтовой дуги в ранние сроки поступления в стационар.

Своевременное выявление факторов риска развития неврологических расстройств и изменений церебральной гемодинамики в остром периоде электрической травмы может способствовать улучшению ранней диагностики патологии нервной системы и оптимизизации терапии больных с электрическими повреждениями.

Исследование позволило рекомендовать всем больным с высоковольтной и низковольтной электротравмой, как имеющим высокий риск развития изолированных и множественных мононевропатий конечностей, своевременное проведение электронейромиографичсеского исследования.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что всем больным с высоковольтной, низковольтной электротравмой и тяжелыми ожогами от пламени вольтовой дуги, в связи с высокой вероятностью развития у них нарушений церебральной перфузии, показано проведение ультразвуковой доплерографии церебральных сосудов с дополнительным определением паттерна мозговой гемодинамики.

Положения, выносимые на защиту

1. В структуре неврологических расстройств больных с высоковольтной электротравмой преобладают тяжелые множественные мононевропатии конечностей, мозжечковая атаксия и синдром поражения пирамидной нервной системы, а у больных с низковольтной электротравмой - синдром вегетативной дисфункции и изолированные мононевропатии конечностей. При тяжелых ожогах от пламени вольтовой дуги чаще наблюдаются общемозговая симптоматика, вегетативные и когнитивные нарушения.

2. Структура и выраженность неврологической симптоматики у больных с прохождением электрического тока зависят от характера электрической травмы (высоковольтная или низковольтная) и ее тяжести, а именно от факта развития потери сознания и шока. У пациентов с тяжелыми ожогами от пламени вольтовой дуги развитие неврологических расстройств определяется, прежде всего, тяжестью ожогового поражения и временем поступления больного в специализированный стационар.

3. У большинства больных с острой электрической травмой возникают изменения мозговой гемодинамики, которые влияют на развитие клинических признаков энцефалопатии.

4. Диффузные мелкоочаговые кровоизлияния, тромбозы микроциркуляторного русла и отек головного мозга являются наиболее характерными патоморфологическими изменениями головного мозга при летальной электрической травме.

Апробация работы

Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на VIII съезде травматологов-ортопедов России "Травматология и ортопедия XXI века" (г.Самара, 2006); на VII городской конференции «Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем (г.Н.Новгород, 2006); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы» (г.Саранск, 2008); на XIV Нижегородской сессии молодых ученых (г.Нижний Новгород, 2009); на XI международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (г.Н.Новгород, 2010); на межкафедральном совещании сотрудников кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ФПКВ ГОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии (г.Н.Новгород, 2010).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в практическую деятельность I ожогового отделения ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологии» (г.Н.Новгород).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Выводы

1.Н еврологические проявления при высоковольтной электрической травме характеризуются преобладанием тяжелых множественных мононевропатий конечностей (57%), мозжечковой атаксии (63%) и синдромов поражения пирамидной нервной системы (47%). Неврологическая симптоматика при низковольтной электротравме отличается преимущественным развитием синдромов вегетативной дисфункции (70%) и изолированных мононевропатий конечностей (40%). При тяжелых ожогах от пламени вольтовой дуги чаще развиваются общемозговой синдром (80%), вегетативные (25%) и когнитивные (20%) нарушения.

2.Ри ск развития и структура неврологических расстройств при прохождении электрического тока определяются характером электрической травмы (высоковольтная или низковольтная) и ее тяжестью, показателями которой служат факт развития потери сознания в момент электротравмы и шока.

3.Ри ск возникновения неврологической патологии у больных с ожогами от пламени вольтовой дуги повышается при тяжелом ожоговом поражении (ИТП > 20 единиц, факт потери сознания в момент получения ожоговой травмы, развитие шока) и при позднем (позднее первых суток) поступлении больного в специализированный стационар.

4.И зменения церебральной гемодинамики по данным ультразвуковой доплерографии сосудов наблюдаются у 46% больных с высоковольтной и низковольтной электрической травмой, характеризуются преимущественно повышением линейной скорости мозгового кровотока и снижением периферического сопротивления церебральных сосудов (шунтирующим доплерографическим паттерном мозговой перфузии) и статистически значимо связаны с развитием клинических симптомов поражения головного мозга.

5.И зменения мозговой гемодинамики у больных с тяжелыми ожогами от пламени вольтовой дуги наблюдаются у 78% больных, проявляются в большинстве случаев затруднением церебральной перфузии в виде снижения линейной скорости мозгового кровотока и повышения уровня периферического сопротивления церебральных сосудов и сопряжены с возникновением клинических проявлений энцефалопатии у этих больных.

6.П атоморфологические изменения головного мозга при летальной электрической травме по данным аутопсии обнаруживаются в 84% случаев и проявляются в виде диффузных мелкоочаговых кровоизлияний, тромбозов микроциркуляторного русла и отека головного мозга. Прижизненными индикаторами поражения головного мозга у больных с электрической травмой служат клинические признаки энцефалопатии, возникновение которых указывает на повышение риска летального исхода.

Практические рекомендации

1.Пр оведение детального клинико-неврологического осмотра показано всем больным с высоковольтной и низковольтной электрической травмой и тяжелыми ожогами от пламени вольтовой дуги в ранние сроки поступления в стационар.

2. Всем больным с высоковольтной и низковольтной электротравмой, как имеющим высокий риск развития изолированных и множественных мононевропатий конечностей, необходимо своевременное проведение электронейромиографического исследования.

3.Всем больным с высоковольтной, низковольтной электротравмой и тяжелыми ожогами от пламени вольтовой дуги, в связи с высоким риском развития у них нарушений церебральной перфузии, показано проведение ультразвуковой доплерографии церебральных сосудов с дополнительным определением паттерна мозговой гемодинамики.