Оптимизация планирования и выполнения пластических операций у больных раком молочной железы

Васильев, Юрий Сергеевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация планирования и выполнения пластических операций у больных раком молочной железы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Васильев, Юрий Сергеевич Челябинск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация планирования и выполнения пластических операций у больных раком молочной железы

Васильев Юрий Сергеевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ И ВЫПОЛНЕНИЯ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27- Хирургия 14.00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

дополнительного профессионального образования «Уральская

государственная медицинская академия дополнительного образования

Министерства здравоохранения Российской Федерации» на кафедре онкологии и радиологии.

Научные руководители: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских

наук, профессор

Важенин Андрей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Привалов Валерий Алексеевич

Официальные доктор медицинских наук

оппоненты: Гиллер Дмитрий Борисович

доктор медицинских наук, профессор Яйцев Сергей Васильевич

Ведущее учреждение - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской федерации» (г.Екатеринбург).

Защита диссертации состоится « ГМ » (^ЛСХ 2004 г. в часов на заседании диссертационного совета Д-208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской федерации» по адресу: 454092, г.Челябинск, ул.Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской федерации».

Автореферат разослан «

^5-» СЩр^РЛ > 2004 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор В.Ф.Долгушина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями женского населения Российской Федерации и большинства стран мира рак молочной железы прочно удерживает лидирующую позицию (Чиссов В.И., 2000; Трапезников Н.Н., 2001). Такие факторы как возрастающий уровень заболеваемости и омоложение данной патологии поддерживают стойкий интерес к оптимизации уже существующих и поиску новых методов диагностики, лечения и реабилитации больных (Герасименко В.Н., 1988; Довгалюк А.З., 2001; Рожкова Н.И., 2001; Asko-Seljavaara S., 1998). Несмотря на изменение подходов к лечению рака молочной железы, хирургический компонент на сегодняшний день является неотъемлемой частью комплексной программы (Малыгин Е.Н., 2003; Fisher В., 1999). Однако радикальная хирургическая операция на молочной железе неизбежно приводит к формированию обширных тканевых дефектов с грубыми анатомическими, функциональными и косметическими дефектами, устранение которых требует использования специальных лечебных мероприятий (Васильев С.А., 2002; BostwickJ., 1990).

Проблема качества жизни женщин, перенесших радикальное лечение рака молочной железы, является актуальной уже не один десяток лет. Однако, как показывает опыт, ни наружное протезирование, ни органосохраняющее лечение не способны в полной мере реабилитировать больных. В настоящее время большинством авторов признает, что наилучшим способом нивелирования и предотвращения психологических расстройств, вызванных удалением или деформацией молочной железы, является внедрение пластической хирургии в комплексную программу лечения маммарного рака. Однако, на пути слияния столь противоположных по своей сути разделов медицины стоит еще множество нерешенных методических, тактических и информационных проблем, от решения которых во многом зависят результаты лечения и качество жизни многих женщин (Боровиков А.В., 2000; Никитина Е.В., 1999). Цель исследования

Целью настоящей работы является повышение качества оказания специализированной помощи больным раком молочной железы за счет усовершенствования реконструктивно-пластического компонента комплексной лечебной программы. Задачи исследования

1. Разработать теоретические аспекты использования пластической хирургии в комплексной программе лечения рака молочной железы.

2. Провести сравнительный анализ результатов одномоментной и отсроченной реконструкции молочной железы.

3. Усовершенствовать некоторые методики реконструктивно-пластических операций.

4. Разработать рабочие алгоритмы выбора метода пластики молочной железы и момента выполнения реконструктивной операции в зависимости от клинической ситуации.

5. Создать информационную интернет-страницу для врачей и пациентов по современным аспектам онкомаммологии.

Научная новизна исследования

Впервые разработаны теоретические принципы использования пластической хирургии в комплексной программе лечения рака молочной железы. На большом клиническом материале проведен сравнительный анализ результатов одномоментной и отсроченной реконструкции молочной железы, на основании которого разработаны показания и алгоритмы выбора метода пластической операции в зависимости от особенностей клинической ситуации. Разработан новый способ реконструкции молочной железы, позволяющий улучшить кровоснабжение поперечного ректоабдоминального (TRAM) лоскута (патент на изобретение Российского агентства по патентам и товарным знакам № 2133588 от 27 июля 1999 года). Практическаязначимость исследования

Теоретическое обоснование различия целей и задач пластических и эстетических хирургических операций позволит повысить точность планирования реконструктивно-восстановительного компонента при лечении рака молочной железы и улучшить результаты лечения пациентов. Использование современной модификации торакодорзального лоскута для пластического закрытия обширных дефектов тканей передне-боковой поверхности грудной клетки даст возможность повысить радикальность онкологической операции и обеспечить непрерывность комплексного лечения рака молочной железы. Разработанный новый метод реконструкции молочной железы позволит увеличить объем перемещаемых тканей у больных с рубцами после нижнесрединной лапаротомии. Предложенные алгоритмы выбора метода реконструкции молочной железы будут способствовать улучшению эстетических результатов и снижению частоты послеоперационных осложнений. Создание в глобальной компьютерной сети Интернет специализированного информационного сайта, посвященного вопросам онкомаммологии, дает возможность качественно повысить уровень осведомленности по данной проблеме не только среди специалистов, но и среди больных раком молочной железы.

Внедрениерезультатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в лечебную практику Челябинского областного онкологического диспансера, Челябинского городского онкологического диспансера, Челябинской городской клинической больницы №1, кафедры онкологии и радиологии УГМАДО, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА,, кафедры пластической хирургии и косметологии УГМАДО, Челябинского центра пластической и эстетической хирургии «ПЛАСТЭС». Апробациярезультатов исследования

Материалы диссертационной работы были доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реконструктивно-восстановительной хирургии рака молочной железы» (Челябинск, 1999); заседаниях Челябинского областного общества онкологов (2000, 2001); I съезде онкологов Челябинской области (2000); юбилейной конференции онкологов Свердловской области (Екатеринбург, 2000); Российско-Американском семинаре

«Реконструктивная хирургия в онкологии» (Челябинск, 2000); Российско-Британском семинаре «Реконструктивная и пластическая хирургия в онкологии» (Челябинск, 2001); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы маммологии» (Москва, 2001); конференции молодых онкологов Уральского федерального округа (Челябинск, 2003). Публикациии изобретения

По теме работы опубликовано 10 научных работ, получен один патент на изобретение Российского агентства по патентам и товарным знакам. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, указателя литературы, включающего в себя 74 источника отечественной и 109 зарубежной литературы, иллюстрирована 26 рисунками и 20 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалыиметоды исследования

Клинический материал исследования основан на результатах лечения больных раком молочной железы, в программу лечебных мероприятий которых были включены реконструктивно-пластические операции на молочной железе и передне-боковой поверхности грудной стенки. Все больные получали лечение в Челябинском областном онкологическом диспансере и Челябинском центре пластической и эстетической хирургии «ПЛАСТЭС» за период с 1992 по 2003 год.

Всего в исследование включены 104 пациентки в возрасте от 23 до 70 лет, средний возраст - 44 года. Из 104 обратившихся за реконструкцией молочной железы женщин, 76 (72,8%) находились в возрастном интервале от 36 до 50 лет. При этом наибольшее число пациенток находилось в возрасте от 41 до 45 лет. Все больные в зависимости от срока проведения реконструктивно-пластической операции были разделены на две группы.

В первую группу включено 60 (57,7%) больных, которым реконструктивно-пластические операции выполнены одномоментно с онкологическими. Возраст больных в первой группе колебался в пределах от 24 до 58 лет. Средний возраст составил 42 года.

Все больные получали лечение в зависимости от стадии заболевания, возраста, менструальной функции и индивидуальных особенностей первичной опухоли. Всего у 60 больных выполнено 63 онкологических операции. У 4 пациенток с опухолями in situ выполнено 7 (11,1%) операций (у трех больных - подкожная ампутация обеих молочных желез, у одной -подкожная ампутация правой молочной железы). Учитывая отсутствие инвазивного роста, данным больным адъювантная терапия не проводилась. Из 56 больных инвазивным раком молочной железы только хирургическое лечение проведено у 2 (3,6%), комбинированное лечение (сочетание хирургического и лучевого методов) - у 6 (10,7%), комплексное лечение (сочетание хирургического, лучевого и лекарственного методов) - у 48 (85,7%). Органосохраняющее лечение рака молочной железы применено у 8 (14,3%) больных, органоуносящее - у 48 (85,7%). Распределение больных в зависимости от гистологического варианта опухоли и наличия регионарных метастазов представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных с одномоментными пластическими операциями (первая группа) в зависимости от гистологического варианта опухоли и наличия регионарных метастазов.

Во вторую группу было включено 44 больных раком молочной железы, которым были произведены отсроченные пластические операции. Все больные второй группы получали комбинированное или комплексное лечение и находились на диспансерном учете по поводу рака молочной железы в онкологических учреждениях Челябинска и Челябинской области.

За отсроченной реконструкцией обращались женщины в возрасте от 23 до 70 лет. Средний возраст больных составил 47 лет. Наибольшее количество пациенток (31,7%) также находилось в возрастном интервале от 41 до 45 лет.

Нами был проведен сравнительный анализ групп больных в зависимости от возраста, стадии заболевания и объема проведенного лечения. Результаты сравнения представлены в таблицах.

Таблица 2. Соотношение больных после одномоментных (первая группа) и после отсроченных (вторая группа) пластических операций в зависимости от возраста

Возраст 1 группа Доверительны й интервал (%) 2 группа Доверительны й интервал (%)

20-25 лет 1 (1,7%) 0.29-9.09 2 (4,5%) 1,23-15,44

26-30 лет 0 (0%) 0-6,25 1 (2,3%) 0,39-12,11

31-35 лет 6(10%) 4,59-20,41 2 (4,5%) 1,23-15,44

36-40 лет 12 (20%) 11,70-32,05 4(9,1%) 3,53-21,47

41-45 лет 20 (33,3%) 22,54-46,21 13 (29,6%) 17,97-44,53

46-50 лет 17(28,3%) 18,34-41,03 10(22,7%) 12,69 — 37,31

51-55 лет 3 (5%) 1,68-13,94- 2 (4,5%) 1,23-15,44

56-60 лет 1 (1,7%) 0,29-9,09 7 (16%) 7,82 - 29,68

61-65 лет 0 (0%) 0-6,25 2 (4,5%) 1,23-15,44

65 и > лет 0 (0%) 0-6,25 1 (2,3%) 0,39-12,11

Итого: 60(100%) 44(100%)

Таблица 3. Соотношение после одномоментных (первая группа) и после отсроченных (вторая группа) реконструктивно-пластических операций в зависимости от стадии заболевания.

Стадия КоличЬсмо 0 I Па ПЬ III Рецид ив Вс ег о

1 группа 4 (6,7%) 7 (11,6%) 24 (40%) 19 (31,7%) 5 (8,3%) 1 (1,7%) 60

Доверительн ый интервал (%) 2,5816,7 5,6922,4 28,3652,89 21,1344,50 3,5518,32 0,299,09

2 группа 0 (0%) 5 (11,4%) 20 (45,5%) 14 (31,8%) 5 (11,4%) 0 (0%) 44

Доверительн ый интервал (%) 08,33 4,8724,29 31,4560,21 19,80 -46,86 4,8724,29 08,33

Как видно из таблиц, статистически значимых различий между сравниваемыми группами по всем приведенным критериям выявлено не было, что свидетельствует об их сопоставимости.

Методы хирургического лечения больных первой группы были стандартными. Выполнялись типичные радикальные вмешательства, подробно описанные в монографиях (Баженова А.П. с соавт., 1985; Петерсон Б.Е. с соавт., 1987; Летягин В.П. с соавт., 1996; Пак Д.Д., Демидов В.П., 2000). Из методов реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы применяли TRAM-лоскут (поперечный ректоабдоминальный лоскут) в различных модификациях, торакодорзальный лоскут, эндопротезирование молочных желез, а также комбинацию различных методов.

Оценка косметического результата проводилась на основании осмотра и пальпации молочных желез. Результаты фиксировались с помощью цифровой фотокамеры Panasonic Lumix DMC-FZ2 и набора прикладных программ пакета Corel Draw 10. Снимки производились в 6 стандартных позициях и сохранялись в электронном архиве.

Статистический анализ результатов исследования проводился выборочным методом (Шварц Г., 1978; Гланц С, 1999) с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 6.0 и SPSS 11.5. Различия считали достоверными при р<0,05. Результаты исследования и их обсуждение

Теоретические аспекты использования пластической хирургии в комплексной программе лечения рака молочной железы. Необходимость разработки теоретических основ проведения пластических операций в онкомаммологии обусловлена спецификой формулируемой цели, предполагающей решение двух взаимоисключающих задач: радикальное лечение рака и максимальное восстановление эстетической составляющей молочной железы.

Сформулированные нами теоретические основы использования методов пластической хирургии в комплексной программе лечения больных раком молочной железы могут быть сведены к следующим принципам:

1. Принцип дифференцировки реконструктивно-пластических и реконструктивно-эстетических задач пластической операции.

2. Принцип четкой формулировки критериев эстетической составляющей молочной железы.

3. Принцип приоритетности решения онкологических задач над эстетическими задачами.

Необходимость строгого разделения реконструктивно-пластических и реконструктивно-эстетических задач при проведении пластических операций

у больных раком молочной железы обусловлена принципиальным различием конечной цели и критериев оценки результатов операции. Если целью пластического закрытия дефекта грудной стенки, образовавшегося, например, после радикального хирургического лечения местного рецидива рака молочной железы, является ликвидация анатомических и функциональных нарушений, а успех операции оценивает врач, то единственной целью реконструкции молочной железы является эстетический результат, который оценивается больной. Таким образом, планирование той или иной методики и выбор сроков реконструкции молочной железы должны быть основаны главным образом на вероятности достижения хорошего эстетического результата.

Решающее значение для достижения хорошего эстетического результата имеют четко сформулированные критерии эстетической составляющей молочной железы. К такими критериям, по-нашему мнению, должны быть отнесены следующие: качество кожных покровов молочной железы, объем и форма молочной железы, структура и локализация сосково-ареолярного комплекса, симметрия с контралатеральной молочной железой.

Следующий важный принцип формулирует основное условие возможности включения эстетических операций в комплексную программу лечения рака молочной железы, а именно, - приоритетность онкологических задач над эстетическими. Это означает, что любые пластические операции у больных раком молочной железы должны быть спланированы и произведены таким образом, чтобы это не нарушило общий план противоопухолевой терапии. С другой стороны, для достижения максимального эстетического результата реконструктивные задачи должны быть изначально заложены в лечебную программу.

Характеристика выполненных операций. Всего у 104 больных выполнено

109 пластических операций на молочной железе и передне-боковой поверхности грудной стенки. Из них одномоментных - 63 (57,8%), отсроченных - 46 (42,2%).

Показанием к выполнению реконструктивно-эстетических операций служило желание пациентки. Показанием к пластическому закрытию тканевых дефектов передней поверхности грудной клетки -несостоятельность швов после мастэктомии, либо необходимость широкого иссечения кожи при местнораспространенном опухолевом процессе и при местных рецидивах рака молочной железы.

Наиболее часто нами применялся TRAM-лоскут в различных модификациях. Общее количество перемещенных TRAM-лоскутов составило 84 (77,1%). Из них в 54 (64,3%) случаях с помощью TRAM-лоскута выполнена одномоментная реконструкция молочной железы, в 30

(35,7%) случаях — отсроченная. Необходимо отметить, что данный лоскут использовался только с целью реконструкции молочной железы после органоуносящих операций.

Торакодорзальный лоскут на питающей ножке применен в 22 (20,2%) случаях, из них в 17 (72,3%) случаях торакодорзальный лоскут использовался изолированно, в 5 (22,7%) случаях - в сочетании с эндопротезом. С целью закрытия кожного дефекта грудной стенки торакодорзальный лоскут применен в 7 (31,8%) случаях, с целью пластики молочной железы после радикальных резекций - в 10 (45,5%) случаях, с целью реконструкции молочной железы после органоуносящих операций в сочетании с эндопротезом - в 5 (22,7%) случаях. Эндопротезы для реконструкции молочной железы применены в 2 (1,8%) случаях. Лоскут из противоположной молочной железы — в 1 (0,9%) случае.

В первой группе выполнено 63 реконструктивные операции. Из них с целью закрытия обширных раневых дефектов передне-боковой поверхности грудной клетки - 2 (3,2%), с целью реконструкции молочной железы после радикальной резекции — 8 (12,7%), с целью реконструкции молочной железы после мастэктомии - 53 (84,1%) операции. TRAM-лоскут в различных модификациях применялся в 48 (76,2%) случаях, торакодорзальный лоскут -в 13 (20,6%) случаях, из них в сочетании с эндопротезами - в 3 случаях, изолированно эндопротезы применены в 2 (3,2%) случаях.

Во второй группе выполнена 46 пластических операций. Из них с целью закрытия обширных раневых дефектов передне-боковой поверхности грудной клетки - 5 (10,9%), с целью реконструкции молочной железы после радикальной резекции - 2 (4,3%), с целью реконструкции молочной железы после мастэктомии - 39 (84,8%) операции. TRAM-лоскут в различных модификациях применялся в 36 (78,3%) случаях, торакодорзальный лоскут -в 9 (19,6%) случаях, из них в сочетании с эндопротезами - в 2 случаях, изолированно эндопротезы не применялись, в 1 (2,2%) случае был использован лоскут с противоположной молочной железы.

Для выявления преимуществ и недостатков одномоментных и отсроченных вмешательств, нами был проведен анализ эстетических результатов и осложнений, возникших в послеоперационном периоде. Анализ эстетических результатов. Анализ эстетических результатов произведен у 97 больных, которым реконструктивные операции производились по эстетическим показаниям. Всего оценены результаты 104 операций. Из данного анализа были исключены пациентки, которым операции были произведены по медицинским показаниям с целью пластического закрытия обширных тканевых дефектов передне-боковой

поверхности грудной клетки. Объективно косметический результат оценивали по шкале Marie E. (1995)

В первой группе больных реконструкция молочной железы по эстетическим показаниям выполнена в 61 случае. «Плохой», результат отмечен в . 3 (4,9%) случаях. Во всех случаях причиной неудовлетворительного результата стал полный некроз перемещенного лоскута.

«Отличный» эстетический результат отмечен в 47 (77,0%) случаях. Из них в 39 случаях выполнялась мастэктомия с сохранением кожи, в 6 случаях — радикальная резекция молочной железы.

«Хороший» эстетический результат отмечен, в 9 (14,6%) случаях. В основном в этой группе больных выполнялась стандартная, мастэктомия с иссечением кожи молочной железы, что, на наш взгляд, несколько ухудшило внешний вид молочной железы за счет рубцов. Кроме того, не у всех женщин было возможно восстановление симметрии с противоположной молочной железой в виду выраженного гипертрофическое мастоптоза.

«Удовлетворительный» результат отмечен в 2 (3,3%) случаях после частичного некроза перемещенного лоскута. Причиной удовлетворительных результатов стало уменьшение объема лоскута более чем на 1/2 от первоначального.

Также мы обратили внимание и на различие эстетических результатов в зависимости от метода реконструкции. Наилучшим с этой точки зрения оказался TRAM-лоскут (отличный результат отмечен у 81,3%. больных). Наименее благоприятным был вариант реконструкции молочной железы только эндопротезами (ни одного отличного результата).

Наилучшим сочетанием онкологической и реконструктивной операций с точки зрения эстетического результата является модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением кожи и одномоментной реконструкцией TRAM-лоскутом.

Во второй группе больных реконструкция молочной железы по эстетическим показаниям выполнена в 43 случаях.

«Плохой» результат отмечен в 4 (9,3%) случаях. У всех больных причиной неудовлетворительного результата стал полный некроз перемещенного лоскута.

«Отличный» эстетический результат отмечен в 23 (53,5%) случаях. Учитывая тот факт, что реконструкция проводилась в условиях дефицита кожи после мастэктомии, количество «отличных» результатов во второй группе было меньше чем в первой.

«Хороший» эстетический результат отмечен в 13 (30,2%) случаях.

«Удовлетворительный» результат отмечен в 3 (7,0%) случаях. Причиной удовлетворительных результатов стал явный дефицит тканей в области передней поверхности грудной клетки после радикальных вмешательств по поводу рака, в результате чего перемещенный в проекцию молочной железы лоскут не мог восполнить объем и форму отсутствующего органа.

Сравнение эстетических результатов в зависимости от метода реконструкции показало преимущества TRAM-лоскута (отличный результат отмечен у 53,5% больных). Наименее удачным был вариант реконструкции молочной железы только эндопротезами (ни одного отличного результата).

Сравнительный анализ эстетических результатов у больных после одномоментных и отсроченных реконструкций, представленный на рисунке 1 позволил сделать следующие выводы:

1. Эстетические результаты одномоментной реконструкции молочной железы имеют преимущества по сравнению с отсроченной. При этом наилучшим вариантом можно считать мастэктомию с сохранением кожи и одномоментной реконструкцией TRAM-лоскутом (различия статистически не достоверны).

2. Меньшее количество «отличных» и большее количество «хороших» оценок во второй группе больных объясняется худшими условиями при отсроченной реконструкции молочной железы (недостаток кожи, грубые рубцы после мастэктомии).

Рисунок 1. Сравнение эстетического результата у больных после одномоментной (1 группа) и после отсроченной (2 группа) реконструкций молочной железы

Анализ осложнений. Предположение о том, что оценка риска возникновения осложнений на предоперационном этапе может повлиять на алгоритм выбора пластической операции, послужило поводом для проведения настоящего анализа.

Всего осложнения были отмечены в 29 случаях, что составило 26,6% от общего количества пластических операций. Возраст больных, у которых отмечены осложнения, колебался от 33 до 70 лет (в среднем - 46 лет). Послеоперационная летальность составила 0,9% (смерть одной пациентки 70 лет на 9 сутки после закрытия обширного тканевого дефекта грудной стенки торакодорзальным лоскутом).

Общее количество и виды послеоперационных осложнений представлено в таблице 4. Как видно из таблицы, количество осложнений в исследуемых группах было разным, и в первой группе оно составило 23 случая (36,5%), во второй группе - 6 (13,0%). Необходимо отметить, что данное различие является статистически достоверным при уровне значимости 0,05.

Таблица 4. Общее количество и виды послеоперационных осложнений у больных после одномоментной (1 группа) и после отсроченной (2 группа) реконструкций молочной железы

Вид осложнения I группа (п=бЗ) 2 группа (п=46) Итого: (п=109)

Полный некроз лоскута 3 (4,8%) 4 (8,7%) 7 (6,4%)

Частичный некроз лоскута 3 (4,8%) 0 (0%) 3 (2,8%)

Грыжа передней брюшной стенки 4 (6,3%) 0 (0%) 4 (3,7%)

Серома донорской зоны 2 (3,2%) 1 (2,2%) 3 (2,8%)

Серома реципиентной зоны 9(14,3%) 0 (0%) 9 (8,7%)

Гипертрофические рубцы 1 (1,6%) 0 (0%) 1 (0,9%)

Капсулярная контрактура эндопротеза 0 (0%) 1 (2,2%) 1 (0,9%)

Серома после установки эндопротеза 1 (1,6%) 0 (0%) 1 (0,9%)

ВСЕГО: 23 (36,5%) 6(13,0%) 29 (26,6%)

Доверительный интервал (%) 25,72-49,10 6,03 - 25,67 р<0,05

Для оценки зависимости частоты возникновения послеоперационных осложнений от возраста, нами был проведен анализ этого показателя. Данные представлены в таблице 5. Если рассматривать соотношение выполненных операций и частоту осложнений изолированно в каждой возрастной группе, из таблицы 5 видно, что частота возникновения осложнений нарастает с увеличением возраста больных. Однако статистически значимых различий частоты осложнений в зависимости от возраста выявить не удалось.

Таблица 5. Частота возникновения послеоперационных осложнений у больных, перенесших одномоментные и отсроченные пластические операции в зависимости от возраста

Возраст Осложнения "— 21-30 лег 31-40 лет 41-50 лет 51 и> лет Всего:

Выполнено операций 4 24 63 18 109

Кол-во осложнений 0 6 17 6 29

% осложнений в данной возрастной группе 0% 25,0% 27,0% 50%

Доверительный интервал (%) 050 6,837,64 9,9328,88 16,0456,69

% к общему числу операций 0% 5,5% 15,6% 5,5% 26,6%

Доверительный интервал (%) 03,54 1,419,21 5,6617,35 2,51 -11,65

Если же сравнить соотношение количества осложнений в каждой группе к общему числу операций, то становится видно, что данный показатель зависит только от количества больных в данной возрастной группе.

Сравнительный анализ осложнений у больных после одномоментной (1 группа) и после отсроченной (2 группа) реконструкций молочной железы позволил нам сделать следующие заключения:

1. Общее количество осложнений в 1 группе достоверно больше, чем во 2 группе (р<0,05).

2. Несмотря на повышенное количество осложнений, конечный результат в 1 группе достигнут у большего количества больных.

3. Несмотря на возникшие осложнения, все больные 1 группы продолжили комбинированное и комплексное лечение основного заболевания в установленные сроки.

Усовершенствование техники операции реконструкции молочной железы. Проблемы, связанные с недостаточным кровоснабжением TRAM-лоскута у больных с нижнесрединными лапаротомными рубцами, стали основанием для разработки нового способа реконструкции молочной железы.

Как известно, кровоснабжение III и IV зон TRAM-лоскута осуществляется за счет анастомозов между перфорантами и сосудами контралатеральных отделов лоскута. Поэтому у больных, ранее перенесших нижне-срединную лапоротомию, кровоснабжение половины лоскута полностью нарушается. Для решения этой проблемы нами была разработана методика улучшения кровоснабжения TRAM лоскута на

питающей ножке за счет использования контралатеральной нижней глубокой эпигастральной артерии (рис. 2). Техника операции складывается из комбинации методики формирования TRAM лоскута на питающей ножке в сочетании с использованием микрососудистых анастомозов контралатеральной нижней эпигастральной сосудистой ножкой. Описанная методика позволила нам обеспечить адекватное кровоснабжение и полное выживание всех отделов TRAM- лоскута у больных с рубцами после нижнесрединной лапоротомии.

Данный метод реконструкции молочной железы подтвержден патентом на изобретение Российского агентства по патентам и товарным знакам №2133588 от 27 июля 1999 года в соавторстве с Васильевым С.А., Перевезенцевым Ю.Ю., Чикиным В.Н., Кученковой М.А.

Рисунок 2. Методика улучшения кровоснабжения ТРАМ лоскута на питающей ножке за счет использования контралатеральной нижней глубокой эпигастральной артерии_

Алгоритмы выбора метода реконструкции в зависимости от клинической ситуации

Исходя из сформулированных выше принципов эстетической хирургии, единственной целью реконструкции молочной железы, равно как и критерием успеха этой операции, является эстетический результат. С другой стороны, решение эстетических задач не должно оказывать отрицательного влияния на комплексную программу лечения рака молочной железы.

Определяющее значение для принятия решения о показаниях к реконструкции молочной железы имеет желание пациентки То есть в

a epigástrica — superior profunda

a epigástrica — _ inferior profunda

принципе реконструкция молочной железы показана всем женщинам, которые этого хотят. Гораздо сложнее обстоит дело с анализом противопоказаний. Можно выделить три ситуации, в которых реконструкцию молочной железы следует признать абсолютно противопоказанной:

1. Проведение дополнительной эстетической операции представляет повышенный риск для жизни больной.

2. Осложнения реконструктивной операции окажут отрицательное влияние на реализацию комплексной программы лечения рака молочной железы.

3. Индивидуальные клинические и анатомические особенности не позволяют достичь удовлетворительного эстетического результата.

Суть выбора способа реконструкции молочной железы сводится к решению двух вопросов: сроки операции и методика операции. Ответы на эти вопросы зависят от следующих особенностей:

1. Онкологическая программа лечения.

2. Общий статус больной.

3. Анатомические особенности донорской зоны.

Онкологическая лечебная программа, в свою очередь, может быть разделена на два компонента:

1. Объем хирургической операции.

2. Программа адъювантной терапии.

Объем хирургической операции может варьировать от радикальной мастэктомии до радикальной резекции молочной железы. Однако этот фактор не имеет решающего значения при выборе срока проведения операции, зависящего в большей степени от особенностей адъювантной лечебной программы.

На рисунке 3 представлен алгоритм выбора срока реконструкции молочной железы в зависимости от особенностей адъювантной терапии. Как видно из рисунка 3, большинство вариантов адъювантного лечения не препятствуют проведению одномоментной реконструкции молочной железы. Отсроченная реконструкция молочной железы может быть предпочтительна в ситуации, когда после хирургического этапа лечения существует вероятность назначения послеоперационной лучевой терапии по результатам гистологического исследования.

Следующим фактором, влияющим на выбор сроков операции, являются особенности общего статуса больной (рис. 4).

Рисунок 3. Алгоритм выбора сроков реконструкции молочной железы в зависимости от онкологической лечебной программы.

Одномоментная реконструкция

Отсроченная реконструкция

Онкологическая лечебная программа

• Лучевая терапия предоперационная

• Лучевая терапия интраоперационная Лучевая терапия послеоперационная (?)

Лучевая терапия послеоперационная

• Химиотерапия предоперационная

• Химиотерапия послеоперационная

• Химиотерапия послеоперационная (?)

• Химио-лучевая терапия предоперационная Химио-лучевая терапия послеоперационная

• Адъювантная терапия не планируется

Рисунок 4. Алгоритм выбора сроков реконструкции молочной железы в зависимости от общего статуса больной.

Одномоментная реконструкция

Особенности общего статуса

Отсроченная реконструкция

Нормальный без факторов риска Нормальный с наличием факторов риска

Ослабленный без факторов риска Ослабленный с наличием факторов риска

Как видно из рисунка, одномоментную реконструкцию следует планировать только тех случаях, когда общий статус больных не ослаблен неоадьювантной химиолучевой терапией и при отсутствии факторов риска, к которым мы относили избыточный вес, табакокурение и сахарный диабет. Поскольку одномоментная реконструкция молочной железы является дополнительной травмой и плохо переносится пациентками, находящимися в процессе комплексного лечения рака, больным после неоадъювантной

химиолучевой терапии и с наличием факторов риска рекомендовали выполнять отсроченные вмешательства.

Благодаря внедрению описанных алгоритмов, нам удалось снизить количество осложнений по отношению к количеству выполняемых операций. Результат представлен на рисунке 5.

Рисунок 5. Соотношение количества выполненных операций и количества осложнений по годам.

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Выполнено операций -¿г- Количество осложнений I

Потребность в реконструктивных операциях на молочной железе и поиск новых возможностей в решении проблем информационного обеспечения.

Несмотря на то, что реконструкция молочной железы после мастэктомии является наиболее эффективным методом улучшения качества жизни, процент реконструктивных операций среди больных раком молочной железы удивительно низок. Так, согласно данным К. ^/аше1 й а1., (2002) в США, Англии и Австралии процент женщин, которым была выполнена реконструкция молочной железы, составил в 2002 году 7,5%, 8% и 10% соответственно. Согласно нашим данным, в Челябинской области данный показатель в 2002 году был еще ниже и составил менее 1%.

Данный факт не мог не привлечь нашего внимания. Проведенное анкетирование пациенток позволило выделить четыре основных причины отказа от реконструкции молочной железы: во-первых, это незнание самого факта возможности выполнения подобной операции; во-вторых, необоснованные опасения возможности негативного влияния пластической операции на течение основного онкологического заболевания; в-третьих, недостаточная и/или неправильная информация о реконструктивной операции, полученная от лечащего врача-онколога и, в-четвертых,

отсутствие дополнительных средств для оплаты косметической операции. Кроме того, было выяснено, что большинство женщин, обратившихся за отсроченной реконструкцией, предпочли бы одномоментное вмешательство, в случае предоставления им такой возможности.

Таким образом, первопричиной отказа пациенток от реконструкции молочной железы, из которой логично вытекают все последующие, можно обоснованно считать недостаточную информированность на предоперационном этапе. Учитывая же тот факт, что основным источником информации является лечащий онколог, именно это звено признается большинством исследователей самым слабым в цепи принятия решения о реконструкции.

Следовательно, одним из перспективных направлений дальнейшего развития реконструктивной хирургии молочной железы можно обоснованно считать информационную работу, проводимую как среди специалистов-онкологов, так и среди больных раком молочной железы.

Появление и развитие глобальной сети Интернет во многом упростило общение между людьми. Возможность быстрой передачи текстовых, звуковых и графических сообщений открывает перед современным обществом поистине широчайшие перспективы. Во всем мире глобальная сеть Интернет стала не только эффективным инструментом бизнеса, но и одним из наиболее процветающих и перспективных направлений в телемедицине. В настоящее время во всемирном банке данных осталось очень мало «белых пятен». Однако если изолированно рассматривать русскоязычные ресурсы глобальной сети, обнаруживается явный дефицит профессиональной медицинской информации.

Все перечисленное выше легло в основу реализованного нами проекта «Независимый Маммологический Интернет-Центр (НМИЦ)». Создание сайта стало возможным благодаря гранту Американской некоммерческой корпорации "Прожект Хармони, Инк.", полученному в виде безвозмездной помощи для осуществления поддержки и развития науки, образования и культуры в Российской Федерации в рамках международного сотрудничества, по Программе "Обучение и Доступ к Интернет" управления образовательных и культурных программ Госдепартамента США.

НМИЦ был зарегистрирован 4 апреля 2000 года по адресу http://www.breastcare.narod.ru/ Сайт разделен на два больших раздела: для врачей и для непрофессионалов в области медицины. Информация поступает из различных источников как русскоязычных, так и иностранных (монографии, журналы, научные исследования, ресурсы Internet и др.). Центральный блок информации для врачей представлен постоянно обновляющимся переводом данных Национального Института Рака (США).

На сайте размещены монографии, статьи, тезисы, цифровые фотографии. Доступ к материалам и размещение статей на сайте осуществляется бесплатно.

Для непрофессионалов в области медицины на НМИЦ представлены разнообразные материалы о раннем выявлении, диагностике, лечении и профилактике заболеваний молочной железы. Осуществляются телеконсультации и направление больных к специалистам. Также сформирован адресный банк данных женских общественных движений и кризисных центров, что позволяет распространять любые материалы среди широкого круга женщин.

Эффективность работы НМИЦ на сегодняшний день' оценивается по двум показателям — посещаемости и количеству писем от визитеров сайта. Начиная работу над проектом, группа разработчиков не ожидала столь оживленного и разностороннего интереса со стороны врачей и непрофессионалов в области медицины. Количество посещений сайта возрастает на 1000 - 2000 ежемесячно и на март 2003 года эта цифра составила 12000.

Благодаря размещению на страницах интернет-ресурса полной и пунктуальной информации относительно возможностей пластической •хирургии, нам удалось значительно повысить количество реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы (рис. 6). Рисунок 6. Распределение выполненных реконструктивно-пластических операций по годам.

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

год

» Выполнено операций —а—Одномоментных— - Отсроченных

ВЫВОДЫ

1. Планирование пластических операций у больных раком молочной железы должно основываться на принципах приоритетности реализации онкологической лечебной программы над решением эстетических задач, дифференцировки реконструктивных и эстетических целей и формулировки четких критериев эстетической составляющей молочной железы.

2. Выполнение одномоментной реконструкции молочной железы сопряжено с более высоким риском послеоперационных осложнений по сравнению с отсроченной методикой (36,5% и 13,0% соответственно). Поэтому отбор больных для одномоментных операций должен быть ограничен и осуществляться по строгими критериями с учетом стадии заболевания, особенностей комплексной онкологической программы и общесоматического статуса больной.

3. Методика улучшения кровообращения свободного TRAM-лоскута за счет использования сосудистой ножки контралатеральной прямой мышцы живота позволяет увеличить объем перемещаемых тканей у больных с послеоперационными рубцами передней брюшной стенки.

4. Выбор метода реконструкции молочной железы с использованием специальных алгоритмов, основанных на особенностях конкретной клинической ситуации, позволяет повысить надежность достижения конечного результата и снизить количество осложнений.

5. Глобальная сеть Интернет является одним из наиболее эффективных и перспективных информационных источников по вопросам использования современных методов пластической хирургии у больных раком молочной железы, как для врачей, так и для пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование пластических операций у больных раком молочной железы должно осуществляться на начальном этапе разработки комплексной лечебной программы и предусматривать выбор срока и методики проведения пластики.

2. Одномоментная реконструкция молочной железы показана соматически здоровым больным с ранними стадиями заболевания, у которых не планируется проведение адъювантной лучевой терапии. Во всех остальных случаях предпочтение следует отдавать отсроченной операции.

использование современных модификаций торакодорзального лоскута на питающей ножке.

4. У больных с нижнесрединными лапаротомными рубцами объем перемещаемого TRAM-лоскута можно увеличить за счет методики улучшения кровоснабжения с использованием контралатеральных нижних внутренних эпигастральных сосудов.

5. Информацию по вопросам использования методов пластической хирургии у больных раком молочной железы можно найти в Интернете по адресу: www.breastcare.narod.ru

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Важенин А.В. Использование методов пластической хирургии в комплексном лечении рака молочной железы / А.В. Важенин, В А Привалов, Ю.С. Васильев, СА Васильев // IV конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием: Тез. докл- Ярославль: Параллакс, 2003. - С. 140-141.

2. Важенин А.В. Независимый маммологический интернет-центр. Новые технологии общения. / А.В. Важенин, Ю.С. Васильев, С.А. Васильев // Актуальные вопросы маммологии Материалы I всероссийской научно-практической конференции с международным участием. М, 2001 С. 3334.

3. Васильев С.А. Выбор оптимальной стратегии реконструкции молочной железы: сохранение органа или восстановление женского бюста? / СА Васильев, М.А Кученкова, ИА Карпов, Ю.С. Васильев // - Челябинск: Иероглиф. № 8, 1999 С.34.

4. Васильев СА Интеграция онкологии и пластической хирургии — эффективный путь повышения качества лечения онкологических больных / С.А Васильев, А.В. Важенин, М.А Кученкова, И.А Карпов, Ю.С. Васильев // Второй международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и международная научная конференция по эстетической дерматологии. - Москва, - 2001. — С. 115 — 116.

5. Васильев С.А. Концепция единого лечебно-реабилитационного комплекса в хирургическом лечении рака молочной железы / С.А. Васильев, М.А. Кученкова, И.А. Карпов, Ю.С.Васильев // - Челябинск: Иероглиф. № 8, 1999 С.27.

6. Васильев СА Опыт применения методик микрососудистой хирургии для пластики тканевых дефектов в онкологии / С.А. Васильев, М.А. Кученкова, И.А. Карпов, Ю.С.Васильев // Проблемы патологии сосудов у

онкологических больных: Сборник научных трудов под ред. проф. Ал.Ан. Фокина и Заслуженного врача РФ проф. А.В. Важенина. -Челябинск. - 2002.- С. 36-37.

7. Васильев С.А Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы как разумная альтернатива органосохранным операциям / С.А. Васильев, М.А. Кученкова, И.А. Карпов, Ю.С. Васильев // Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы. Материалы международного научного форума. Сборник тезисов. Москва, 1999. С.54-55.

8. Васильев С.А Прикладная терминология реконструктивной хирургии молочной железы / С.А. Васильев, М.А. Кученкова, И.А. Карпов, Ю.С. Васильев //Иероглиф. № 8, 1999 С.33-34.

9. Васильев Ю.С. Анализ реконструктивно-пластических операций на молочной железе у онкологических больных за 2002 год / Ю.С. Васильев // Лечение рака в XXI веке: Сб. науч. работ молодых онкологов Урал, федерал, округа. - Челябинск: Иероглиф, 2003. - С. 15-16.

Ю.Васильев Ю.С. Первый опыт применения.пневмомассажера "Лимфа-Э" для лечения лимфостаза верхней конечности у больных после мастэктомии / Ю.С. Васильев // Лечение рака в XXI веке: Сб. науч. работ молодых онкологов Урал, федерал, округа. - Челябинск: Иероглиф, 2003. -С. 16-17.

П.Способ реконструкции молочной железы, патент №2133588 / СА Васильев, Ю.Ю. Перевезенцев, В.Н. Чикин, М.А. Кученкова, Ю.С. Васильев регистрация от 27.07.1999.

Васильев Юрий Сергеевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ И ВЫПОЛНЕНИЯ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27- Хирургия 14.00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Отпечатано в типографии ЧГПУ. 454080 г. Челябинск, пр. Ленина, 69. Лицензия ПЛД 80-29 от 23.07.1999г. Подписано к печати 6.04.2004г. Объем 1 пл. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

ÎP-682 2

Оглавление диссертации Васильев, Юрий Сергеевич :: 2004 :: Челябинск

Оглавление.

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Современные подходы к лечению рака молочной железы и роль пластической хирургии как компонента комплексной лечебной программы (обзор литературы).

1.1. Основные факторы, влияющие на выбор лечебной тактики при раке молочной железы.

1.2. Хирургический компонент в лечении рака молочной железы.

1.3. Последствия радикального лечения рака молочной железы и подходы к реабилитации больных.

1.4. Возможные пути коррекции эстетических нарушений, возникающих в результате радикального лечения рака молочной железы.

1.4.1. Органосохраняющее лечение рака молочной железы.

1.4.2. Хирургические методы восстановления молочной-железы.

1.5. Проблемы и перспективы интеграции онкологии и пластической хирургии в лечении рака молочной железы.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1. Характеристика-клинического материала.

2.2. Характеристика онкологических операций.

2.3. Характеристика пластических операций.

2.4. Схема обследования пациенток при контрольном осмотре.

2.5. Статистическая обработка материала.

Глава 3. Теоретические аспекты использования пластической хирургии в лечении рака молочной железы.

3.1. Специфика пластической хирургии как медицинской специальности.

3.2. Молочная железа как объект пластической хирургии.

3.3. Особенности пластической и эстетической хирургии у больных раком молочной железы.

Глава 4. Обсуждение собственных результатов.

4.1. Характеристика выполненных операций.

4.2. Особенности выполнения пластических операций в зависимости от клинической ситуации.

4.2.1. Пластическое закрытие тканевых дефектов передне-боковой поверхности грудной клетки.

4.2.2. Реконструкция молочной железы после органосохраняющих операций.

4.2.3. Реконструкция молочной железы после мастэктомии.

4.2.4. Методика улучшения кровоснабжения TRAM-лоскута.

4.3. Анализ осложнений.

4.3.1. Осложнения после одномоментных операций.

4.3.2. Осложнения после отсроченных операций.

4.4. Анализ эстетических результатов.

4.4.1. Эстетические результаты одномоментных операций.

4.4.2. Эстетические результаты отсроченных операций.

4.5. Алгоритмы выбора метода реконструкции молочной железы в зависимости от клинической ситуации.

Глава 5. Потребность в реконструктивных операциях на молочной железе и поиск новых возможностей в решении проблем информационного обеспечения

Введение диссертации по теме "Хирургия", Васильев, Юрий Сергеевич, автореферат

Рак молочной железы является наиболее частым онкологическим заболеванием среди женщин в большинстве стран мира, в том числе и в Российской Федерации. В 2000 году абсолютное число заболевших раком молочной железы в России составило 44840, что на 29,1% больше чем в 1990 году, причем наиболее часто данное заболевание встречалось в возрастной группе от 40 до 50 лет. Специальное лечение в 1999 году завершено у 31217 больных, из них оперативное лечение получили 24,2%, комбинированное или комплексное - 71,6%. Таким образом, оперативные вмешательства по поводу рака молочной железы выполнены примерно у 30 тысяч больных. [Трапезников Н.Н. 1997, 2001; Чис-сов В.И. 2000, 2002].

Несмотря на доступность молочной железы клинико-инструментальному обследованию, рак первой стадии выявляется только в 13% случаев, в то время как доля местнораспространенных форм рака молочной железы занимает около 50% всех впервые выявленных случаев [Рожкова Н.И. 2001]. Современное лечение рака молочной железы основано на комбинированном или комплексном подходе и включает хирургический метод, лучевую терапию, химиотерапию и гормональную терапию [Переводчикова Н.И. 1998, Fisher В. et al., 1999]. При этом оперативное лечение, как уже было сказано выше, является составной частью лечебной программы приблизительно у 96% больных. Объем оперативного вмешательства зависит от многих факторов, из которых наиболее значимыми являются стадия опухолевого процесса, форма роста и общее состояние пациентки [Blichert-Toft М. et al., 1992; Fisher В. et al., 1995; Veronesi U. et al., 1997]. Наиболее распространенной операцией при раке молочной железы в нашей стране до сих пор остается мастэктомия по Маддену и Пейти-Дайсену, что обусловлено поздней обращаемостью больных за лечением [Малыгин С.Е., 2002]. В настоящее время в России насчитывается более 2,0 миллионов женщин, которые могут считаться полностью излеченными от РМЖ. Среди них почти 60% составляют женщины трудоспособного возраста. Однако психологический и социальный ущерб, возникающий в результате радикального лечения РМЖ с унесением органа, представляет собой новую серьезную проблему, без решения которой лечение пациентов этой категории нельзя считать завершенным. [Никитина Е.В., 1999; Боровиков A.M., 2000; Шарова О.Н., 2000, 2001; Asko-Seljavaara S., 1998].

С появлением в арсенале онкологов мощных факторов системного воздействия на опухоль, получила широкое развитие концепция улучшения качества жизни больных за счет сокращения объема оперативных- вмешательств. В настоящее время доказана правомочность операций меньшего объема (радикальная секторальная резекция, квадрантэктомия, лампэктомия), с внедрением которых значительно сократилось количество осложнений, а отдаленные результаты лечения не ухудшились [Blichert-Toft М. et al., 1992; Fisher В. et al., 1995; Solin L.J. etal., 1995; Veronesi U. et al., 1997]. Однако, во-первых, органо-сохраняющие операции выполнимы только при раке I-IIa стадии после тщательного отбора пациентов и, во-вторых, далеко не всегда с помощью органо-сохраняющей операции удается достичь удовлетворительного косметического результата. Таким образом в некоторых случаях "качество" жизни женщины ухудшается даже после органосохраняющих операций [Бурлаков А.С., 2003].

Большинство авторов сходятся во мнении, что оптимальным методом предотвращения и нивелирования психических последствий радикального лечения рака молочной железы является реконструкция органа. И.А.Пухов с со-авт. (1997) указывают, что хирургическое восстановление груди "является важнейшим звеном в восстановлении психосоматической целостности, логической реабилитацией больных". Потребность в восстановлении груди после мастэк-томии выказывают 15% женщин пожилого и 90% женщин молодого возраста (Asko-Seljavaara S., 1998).

Нельзя забывать и о том, что методы пластической хирургии позволяют не только восстанавливать молочную железу, но и бороться с осложнениями комбинированного лечения маммарного рака, восстанавливать грудную клетку после расширенных радикальных вмешательств.

В настоящее время предложено множество методов восстановления органа и закрытия постмастэктомических дефектов. К ним относятся местные кожные лоскуты, использование интактной молочной железы, кожно-мышечные лоскуты на питающей ножке (на основе широчайшей мышцы спины, прямой мышцы живота), свободные кожно-мышечные лоскуты из отдаленных участков тела (ТРАМ-лоскут, ягодичный лоскут), использование синтетических эндо-протезов, различные комбинации перечисленных методов [Bostwik J., 1990].

За рубежом проблема реконструкции молочной железы после мастэкто-мии успешно решается уже на протяжении нескольких десятков лет. Причем отмечена четкая тенденция к увеличению потребности в подобных вмешательствах. Так, по данным Американского общества пластических хирургов в 1998 г. в США было выполнено 69683, а в 2000 г. 80908 реконструктивных операций на молочной железе (NATIONAL CLEARINGHOUSE OF PLASTIC SURGERY STATISTICS www.plasticsurgery.org). К сожалению, нам не удалось найти подобных данных в отечественной литературе. Вероятно, это связано с тем, что в России реконструктивно-пластические операции при вторичной амастии и осложнениях связанных с комбинированным лечением рака молочной железы в повседневную практику пока не вошли, хотя первоначальный опыт выполнения подобных вмешательств уже имеется [Боровиков A.M., 2000; Васильев С.А., 2002; Малыгин С.Е., 2002].

К нерешенным на современном этапе проблемам, связанным с внедрением реконструктивно-пластической хирургии в комплексную программу лечения рака молочной железы, можно отнести:

1. Отсутствие теоретических принципов использования реконструктивной, пластической и эстетической хирургии в комплексном лечении рака молочной железы, что затрудняет дифференцировку реконструктивно-пластических и эстетических задач.

2. По-прежнему остается нерешенным вопрос о преимуществах и недостатках одномоментной и отсроченной реконструкции молочной железы с точки зрения лечения основного онкологического заболевания, а также выбора метода пластики в конкретной клинической ситуации.

3. Не разработаны тактические подходы и алгоритмы выбора метода реконструкции в некоторых сложных клинических ситуациях, например при налинии обширных дефектов покровных тканей передне-боковой поверхности грудной клетки.

4. Не разработаны эффективные и общедоступные информационные ресурсы, способные удовлетворить проблему информационной недостаточности относительно возможностей пластической хирургии в онкомаммологии. Все выше обозначенные проблемы и послужили причиной проведения настоящего1 исследования.

Цель исследования

Повышение качества оказания специализированной помощи больным раком молочной железы за счет усовершенствования реконструктивно-пластического компонента комплексной лечебной программы.

Задачи исследования

2. Провести сравнительный анализ результатов одномоментной и отсроченной реконструкции молочной железы.

3. Усовершенствовать некоторые методики реконструктивно-пластических операций.

5. Создать информационную интернет-страницу для врачей и пациентов по современным аспектам онкомаммологии.

Научная новизна

Впервые разработаны^теоретические принципы использования пластической хирургии в комплексной программе лечения рака молочной железы. На большом клиническом материале проведен сравнительный анализ результатов одномоментной и отсроченной реконструкции молочной железы, на основании которого разработаны показания и алгоритмы выбора метода пластической операции в зависимости от особенностей клинической ситуации. Разработан новый способ реконструкции молочной железы, позволяющий улучшить кровоснабжение поперечного ректо-абдоминального (TRAM) лоскута (патент на изобретение Российского агентства по патентам и товарным знакам №2133588 от 27 июля 1999 года). Практическая значимость

Теоретическое обоснование различия целей и задач пластических и эстетических хирургических операций позволит повысить точность планирования реконструктивно-восстановительного компонента при лечении рака молочной железы и улучшить результаты лечения пациентов. Использование современной модификации торакодорзального лоскута для пластического закрытия обширных дефектов тканей передне-боковой поверхности грудной клетки повысит радикальность онкологической операции и обеспечит непрерывность комплексного лечения рака молочной железы. Разработанный новый метод реконструкции молочной железы позволит увеличить объем перемещаемых тканей у больных с рубцами после нижнесрединной лапаротомии. Предложенные алгоритмы выбора метода реконструкции молочной железы способствуют улучшению эстетических результатов и снижению частоты послеоперационных осложнений. Создание в глобальной компьютерной сети Интернет специализированного информационного сайта, посвященного вопросам онкомаммологии, дает возможность качественно повысить уровень осведомленности по данной проблеме не только среди специалистов, но и среди больных раком молочной железы.

Внедрение результатов работы

Апробация работы

Материалы диссертационной работы были доложены на: межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики, лечения и реконструктивно-восстановительной хирургии рака молочной железы" (Челябинск, 1999), заседаниях Челябинского областного общества онкологов (2000, 2001), I съезде онкологов Челябинской области (2000), юбилейной конференции онкологов Свердловской области (Екатеринбург, 2000), Российско-Американском семинаре "Реконструктивная хирургия в онкологии" (Челябинск, 2000), Российско-Английском семинаре "Реконструктивная и пластическая хирургия в онкологии" (Челябинск, 2001), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы маммологии" (Москва, 2001), конференции молодых онкологов Уральского федерального округа (Челябинск, 2003). Положения, выносимые на защиту

1. Многообразие целей и задач реконструктивных операций при раке молочной железы, а также широкий выбор пластического материала, диктует необходимость создания единого алгоритма выбора метода пластики с учетом индивидуальных особенностей каждой больной.

2. Планирование реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы должно осуществляться совместно онкологом и пластическим хирургом и помимо анатомических особенностей реципиентных и донорских зон, учитывать такие клинические особенности как стадию заболевания, объем планируемого противоопухолевого лечения, общесоматическое состояние пациентки.

3. Внедрение в практику разработанных принципов планирования реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы позволяет улучшить эстетические и функциональные результаты лечения за счет снижения количества послеоперационных осложнений.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация планирования и выполнения пластических операций у больных раком молочной железы"

132 Выводы

1. Планирование пластических операций у больных раком молочной железы должно основываться на принципах приоритетности реализации онкологической лечебной программы над решением эстетических задач, дифферен-цировки реконструктивных и эстетических целей и формулировки четких критериев эстетической составляющей молочной железы.

2. Выполнение одномоментной реконструкции молочной железы сопряжено с более высоким риском послеоперационных осложнений по сравнению с отсроченной методикой (36,5% и 13,0% соответственно). Поэтому отбор больных для одномоментных операций-должен быть ограничен и осуществляться по строгими критериями с учетом стадии заболевания, особенностей комплексной онкологической программы и общесоматического статуса больной.

3. Методика улучшения кровообращения свободного TRAM-лоскута за счет использования сосудистой ножки контрлатеральной прямой мышцы живота позволяет увеличить объем перемещаемых тканей у больных с послеоперационными рубцами передней брюшной стенки.

Практические рекомендации

3. Для пластического закрытия обширных дефектов передне-боковой поверхности грудной клетки, возникающих в результате радикального хирургического лечения рака молочной железы, целесообразно использование современных модификаций торакодорзального лоскута на питающей ножке.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Васильев, Юрий Сергеевич

1. Абалмасов К. Г. Осложнения после реконструкции груди ТРАМ-лоскутом / К. Г. Абалмасов, Ю.С. Егоров, P.M. Гайнуллин // Первый Интернациональный симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии: Тез. докл. М., 1997. - С.125.

2. Адамян А.А. Местные и системные (аутоиммунные) реакции у пациенток с силиконовыми эндопротезами молочных желез / А.А. Адамян, В.А. Насонова, Ю.В. Ромашов // Анналы пласт, реконстр. эстетич. хирургии. 2001. -№1. - С.55-62.

3. Адамян А.Т. Объем оперативного вмешательства и прогноз у больных раком молочной железы / А.Т. Адамян, Е.М. Слонимская, С.В. Пушкарев // Вопр. онкологии.- 1989.- Т.35, № 6.- С.699-703

4. Акилов X. А. Свободный TRAM-лоскут с дополнительной васкуляризацией в пластике молочных желез / X. А. Акилов, С. JI. Тен, А. А. Каюмходжаев и др. // Анналы пласт, реконстр. эстетич. хирургии. 2001. - №3. - С.46-50.

5. Акилов Х.А. Наш опыт выполнения реконструктивно-пластических операций на молочной железе / Х.А. Акилов, А.А. Каюмходжаев, C.JI. Тен // Актуальные вопросы маммологии: Материалы I Всерос. конф. с междунар. участием. М., 2001.-С.316-317.

6. Алферова М.С. Отдаленные результаты лечения рака молочной железы / М.С. Алферова//Вопр. онкологии.-1973.-№ 10.-С. 85-88.

7. Артюшенко Ю.В. Медико-социальная реабилитация женщин, больных раком шейки матки, раком молочной железы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ю.В. Артюшенко. М., 1986.

8. Боровиков A.M. Восстановление груди после мастэктомии / A.M. Боровиков.-М., 2000.-96с.

9. Важенин А.В. Независимый маммологический интернет-ценрт. Новые технологии общения / А.В. Важенин, Ю.С. Васильев, С.А. Васильев // Актуальные вопросы маммологии: Материалы I Всерос. конф. с междунар. участием.-М., 2001.-С.33-34.

10. Васильев С. А. Классификация пластического материала / С. А. Васильев // Анналы пласт, реконстр. эстетич. хирургии. 2001. - №4. - С.56-59.

11. Васильев С.А. Восстановительная хирургия в комплексном лечении рака молочной, железы / С. А. Васильев // Актуальные вопросы маммологии: Материалы I Всерос. конф. с междунар. участием. М., 2001.-С.219-220.

12. Васильев С.А. Пластическая хирургия-в онкологии: Дис. . д-ра мед. наук / С. А. Васильев. Челябинск, 2002. - 259с.

13. Вишневский А.А. Пластическая хирургия молочной железы / А. А. Вишневский, М.И. Кузин, В.П. Оленин. М.: Медицина, 1987.- 224с.

14. Вишневский А.А. Реконструктивно-восстановительные операции на молочных железах / А.А. Вишневский, В.П. Оленин // Хирургия.- 1982.- № 9.- С. 94-96.

15. Вишневский'А.А. Реконструктивно-восстановительные операции молочных желез после онкологических вмешательств Вишневский А.А., Оленин В.П., Савицкий В.А. // Хирургическая коррекция- объема и формы молочной железы.-М., 1981.-С. 61-66.

16. Вишнякова В. В. Эффективность экономных операций при раке молочной железы / В. В. Вишнякова // Вопр. онкологии.- 1990.- Т. 36, № 5.- С. 540545.

17. Волегова Н.Ю. Место хирургического и нехирургического компонента в ор-ганосохранном лечении больных раком молочной железы: Дис. канд. мед. наук / Н.Ю. Волегова.- Челябинск, 1997.- 122с.

18. Герасименко В.Н. Реабилитация онкологических больных / В.Н. Герасименко, Ю.В. Артюшенко, А.Г. Амирасланов и др. М.: Медицина, 1988. - С. 156- 180.

19. Дарьялова C.JL Диагностика и лечение злокачественных опухолей / C.J1. Дарьялова, В.И1 Чиссов. -М.: Медицина, 1993.- 185с.

20. Демидов' В.П. Органосохраняющие операции при локализованных формах рака молочной железы (Т1 N0) / В.П. Демидов, Д.Д. Пак // Хирургия.-1987,- №11.- С. 75-80.

21. Довгалюк А.З. Рак молочной железы. Этиология, клиника, диагностика, лечение, вопросы медико-социальной экспертизы* и реабилитации / А.З. Дов-галюк. — СПб.:Мега-принт, 2001.-202 с.

22. Дымарский Л.Ю. Рак молочной железы / Л.Ю. Дымарский. М'.: Медицина, 1980.-127 с.

23. Злокачественные новообразования в России в 1999 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И.Чиссова, ВЛЗ.Старинского.-М.,2000.-276 с.

24. Изотова И.А. Комбинированное и комплексное лечение локализованных и местно распространенных форм рака молочной железы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / И-А. Изотова; - М., 1992. - 35с.

25. Кондаков А.А. Тактика амбулаторного проведения реабилитации женщин после мастэктомии / А.А. Кондаков, А.А. Легков, Е.Э. Макарова // Актуальные вопросы маммологии: Материалы 1 Всерос. коиф. с междунар.' участием. М., 2001.-С.317-319.

26. Лётягин В.П; Сберегательные и органосохраняющие операции при местнораспространенном раке молочной железы / В.П. Летягин // Реконструктивная и восстановительная хирургия. Воронеж, 1992.-С. 126-129.

27. Малыгин Е.Н. Разработка реконструктивно-пластических операций при реабилитации больных раком молочной железы / Е.Н. Малыгин // Рак молочной железы: Науч. Тр. М., 1991. - С. 154 - 161.

28. Малыгин Е.Н. Анализ ближайших и отдаленных результатов при эндопроте-зировании молочной железы / Е.Н. Малыгин, А.В. Братик // Первый интернациональный симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии: Тез. докл. М., 1997. - С. 140.

29. Малыгин Е.Н. Эндопротезирование молочной железы после радикальной мастэктомии / Е.Н. Малыгин, С. В. Сидоров, С.П. Шевченко // Первый интернациональный симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии: Тез. докл. -М., 1997. С. 139.

30. Малыгин С.Е. Реконструктивно-пластическая хирургия при раке молочной железы / С.Е. Малыгин // Практич. онкология.-2002.-Т.З, №1.-С.69-76.

31. Нечушкин М.И. Органосохранные операций при раке молочной железы начальных стадий внутренней и центральной локализации / М.И. Нечушкин, Н.С. Андросов, А.А. Пароконная // Вопр. онкологии. 1998. - Т. 44, №5 . -С. 591 -596.

32. Новое в терапии рака молочной железы / Под ред. Н.И. Переводчиковой. -М., 1998.-91 с.

33. Обыденное С.А. Основы реконструктивной пластической хирургии / С.А. Обыденнов, И.В. Фраучи. СПб.: Человек, 2000. - 144 с.

34. Оленин В.П. Ректо-абдоминальный лоскут в отсроченной реконструкции молочной железы / В.П. Оленин // Первый интернациональный симпозиум, по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии: Тез. докл. М., 1997.-С.121.

35. Орлов О.А. Органосохраняющие операции при различных локализациях рака молочной железы / О.А. Орлов // Хирургия.* 2001. - №2. - С.4 - 7.

36. Пак Д.Д. Органосохраняющие методы лечения рака молочной железы / Д.Д. Пак, В.П. Демидов // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы: Тез. Докл. Всерос. науч. конф.- Орел, 1993.-С. 87.

37. Пшениснов К.П. Проблемы реконструкции молочных желез после инъекционного введения полиакриламидного геля / К.П. Пшениснов, И.Л. Макин, Т.Е. Омельченко, Г.И. Патлажан // Анналы пласт, реконстр. эстетич. хирургии. 2001. - №2. - С.41 -52.

38. Риготти Д. Двухэтапная реконструкция груди с использованием экспандера и имплантата. Ретроспективный анализ 1422 последовательных наблюдений

39. Д. Риготти // IV конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием: Тез. докл. — Ярославль: Параллакс, 2003. С.137-138.

40. Рожкова Н.И. Современное состояние маммологической службы в Российской Федерации / Н.И. Рожкова // Актуальные вопросы маммологии: Материалы I Всерос. Конф. с междунар. участием. -М., 2001.-С. 13-22.

41. Ромашов Ю.В. Осложнения реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии / Ю.В. Ромашов, А.А. Адамян // Анналы пласт, реконстр. эстетич. хирургии. 1998. - №2. - С.57-64.

42. Семиглазов В.Ф. Лечение ранних форм рака молочной железы / В.Ф. Семи-глазов // Маммология. 1996. - №2. - С. 3 - 8.

43. Семиглазов В.Ф. Консервативное лечение при раке молочной железы / В.Ф. Семиглазов, С.В. Канаев, О.Л. Чагунава // Функционально-щадящее лечение больных со злокачественными опухолями. М., 1991. - С. 94-98.

44. Семиглазов В.Ф. Сберегательные и органосохраняющие операции при раке молочной железы / В.Ф. Семиглазов, О.Л. Чагунава // Вопр. онкологии. -1990.-Т. 36, №5,- С. 535-539.

45. Состояние онкологической помощи населению России в 1999 году / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского.-М., 2000.-264 с.

46. Тен С. Л. Использование фрагмента широчайшей мышцы спины в увеличивающей маммопластике / С.Л. Тен, А.А. Каюмходжаев, Д.Т. Миррахимова // Анналы пласт, реконстр. эстетич. хирургии. 2001. - №2. - С.52-56.

47. Тен С. Л. Первичная пластика груди свободным TRAM-лоскутом при подкожной мастэктомии/ С.Л. Тен, А.А. Каюмходжаев, Д.Т. Миррахимова //

48. Анналы пласт, реконстр. эстетич. хирургии. 2001. - №1. — С.52-55.

49. Трапезников Н.Н. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ / Н.Н. Трапезников, Е.М. Аксель. М., 2001. - С.5.

50. Трапезников Н.Н. Состояние онкологической помощи населению СНГ в 1996 году / Н.Н. Трапезников, Е.М. Аксель, Н.М. Бармина. М., 1997. -С. 19-24.

51. Ходжаев А.В. Комплексное лечение рака молочной железы III стадии: Ав-тореф. дис. д-ра мед. Наук / А.В. Ходжаев. М.,1991.

52. Холдин С. А. Трудовая экспертиза и трудоустройство больных раком молочной железы / С. А. Холдин, Л.Ю. Дымарский, Я.Л. Бавли // Лечение рака молочной железы.- Л., 1971.- С. 47-49.

53. Цейликман Э.Г. Предоперационная диагностика метастазов в парастерналь-ном лимфатическом коллекторе, показания и техника расширенных радикальных операций при раке молочной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Э.Г. Цейликман.- Челябинск, 1974.- 20с.

54. Цейликман Э.Г. К вопросу о классификации хирургических вмешательств при раке молочной железы / Э.Г. Цейликман, Л.А. Пацырова // Актуальные вопросы маммологии: Материалы I Всерос. конф. с междунар. участием. -М., 2001.-С.284-292.

55. Цейликман Э.Г. Хирургический компонент в лечении рака молочной железы (историко-эволюционные аспекты) / Э.Г. Цейликман, Л.А. Пацырова, Т.П. Стерликова // Сборник работ факультетской хирургической клиники.-Челябинск, 1994.- С. 249-256.

56. Шайн А.А. Патогенетическая характеристика так называемых "минимальных" раков молочной железы: Дискуссия / А.А. Шайн, Г.А. Мятежина, Н.А. Чинькова и др. // Труды II Всероссийского съезда онкологов. М., 1980. - С. 184- 185.

57. Шарова О.Н. Особенности психических расстройств у женщин после радикального лечения рака молочной железы и формирование при них механизмов психологической защиты: Дис. . канд: мед. наук / О.Н. Шарова. Челябинск, 2000. - 132с.

58. Шишкин С.А. Первый опыт выполнения пластических операций при раке молочной железы / С.А. Шишкин, Г.А. Саневич // Актуальные вопросы маммологии: Материалы I Всерос. конф. с междунар. участием. М., 2001.-С.293-295.

59. Aberizk W.J. The use of radiotherapy for treatment of isolated locoregional recurrence of breast carcinoma after mastectomy / W.J. Aberizk, B. Silver, I.C. Henderson et al. // Cancer. 1986. - Vol. 58, №6. - P. 1214-1218.

60. Abrams J.S. Meeting highlights: a reappraisal of research results for the local treatment of early stage breast cancer / J.S. Abrams, P.H. Phillips, M.A. Friedman // J. Natl. Cancer Inst. 1995. - Vol.87, №24. - P. 1837-1845.

61. Albertini J.J. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with breast cancer. / J.J. Albertini, G.H. Lyman, C. Cox et al. // JAMA. 1996. -Vol.276, №22.-P. 1818-1822.

62. Alien R. The Superior Gluteal Artery Perforator Flap / R. Alien // Clin. Plast. Surg. 1998. - Vol.25, №5. - P.293-303.

63. Asko-Seljavaara S. Delayed Breast Reconstruction / S. Asko-Seljavaara // Clin. Plast. Surg. 1998. - Vol.25, №5. - P. 157-167.

64. Barr L. C. Uncontrolled local recurrence after treatment of breast cancer conservation / L.C. Barr, A.M. Brunt, A.G. Goodman et al. // Cancer. 1989. -Vol. 64, №2. - P. 1203 - 1207.

65. Barth R.J. Level of axillary involvement by lymph node metastases from breast cancer is not an independent predictor of survival / RJ. Barth, D.N. Danforth, D.J. Venzon et al. // Arch. Surg. 1991. - Vol.126, № 5. - P.574-577.

66. Barton F., Jr. Glandular excision in a total glandular mastectomy and modified radical mastectomy: a comparison / F. Barton Jr., J.M. English, W. Kingsley, M. Fietz // Plast. Reconstr. Surg. 1991. - Vol. 88, № 3. - P. 389-392.

67. Berg C.D. Results of concomitantly administered chemoradiation for locally advanced noninflammatory breast cancer / C.D. Berg, S.M. Swain // Semin. Ra-diat.Oncol. 1994. - Vol.4, № 4. - P.226-235.

68. Birnbaum L. Reconstruction of the aesthetically pleasing breast / L. Birnbaum // Plast. Reconstr. Surg. 1981. - Vol.67. - P. 745.

69. Blichert-Toft M. Danish randomized trial comparing breast conservation therapy with mastectomy: six years of life-table analysis / M. Blichert-Toft, C. Rose, J.A. Andersen et al. // J. Natl. Cancer Inst. 1992. - №11. - P. 19-25.

70. Bloom J.R. Psychological response to mastectomy / J.R. Bloom // Cancer. -1987.-Vol.59.-P.189-196.

71. Bostwick J. Plastic and reconstructive breast surgery / J. Bostwick. St. Louis:

72. Quality Medical Publishing, Inc., 1990. Vol.2. - 1242 p.

73. Boustred A. Inferior Gluteal Free Flap Breast Reconstruction / A. Boustred, F. Nahai // Clin. Plast. Surg. 1998. - Vol.25, №5. - P.275-283.

74. Breast In// American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 5th ed. - Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997.-P. 171-180.

75. Carlson G.W. Skin-sparing mastectomy. Oncologic and reconstructive considerations / G.W. Carlson, J. Bostwick Jr., T.M. Styblo et al. // Ann. Surg. 1997.-Vol.225. -P.570-575.

76. Codner M. The Delayed TRAM Flap / M. Codner, J. Bostwick III // Clin. Plast. Surg. 1998. - Vol.25, №5. -P.183-191.

77. Crile G. Factors influencing local recurrence of cancer after partial mastectomy / G. Crile, C.B. Esselstyn // Clev. Clin. J. Med. 1990. - Vol. 57,- P. 143 - 146.

78. Cuenca R.E. Endometrial carcinoma associated with breast carcinoma: low incidence with tamoxifen use / R.E. Cuenca, J. Giachino, M.A. Arrendondo et al. // Cancer. 1996. - Vol.77, №10. - P.2058-2063.

79. Cunningham B.L. Breast reconstruction following mastectomy // Advances in Breast and Endocrine Surgery / Ed. by J.S. Najarian, J.P. Delaney. -Chicago: Year Book Medical Publishers, 1986. P. 213-226.

80. Eaves III F. The Inferior Gluteal Free Flap in Breast Reconstruction / F. Eaves III, M. Codner, F. Nahai // Oper. Techniques in Plast. And Reconstr. Surg. 1994. -Vol.1, №l.-P.58-65.

81. Elliott F. The Rubens Flap: The Deep Circumflex Iliac Artery Flap / F. Elliott, C. Hartrampf Jr.// Clin. Plast. Surg. 1998. - Vol.25, №5. - P.283-293.

82. Feller W.F. Modified radical mastectomy with immediate breast reconstruction / W.F. Feller, R. Holt, S. Spear et al. // Am. Surg. 1986. - Vol.52, №3. - P. 129133,

83. Fisher B. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer / B. Fisher, J. Bryant, N. Wolmark et al. // J. Clin. Oncol. -1998. Vol.16, № 8. - P.2672-2685.

84. Fisher B. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-l study / B. Fisher, J.P. Costantino, D.L. Wickerham et al. // J. Natl. Cancer Inst. 1998. - Vol.90, № 18. - P. 1371-1388.

85. Fisher B. Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial / B. Fisher, J. Dignam, N. Wolmark et al.// Lancet. 1999. - Vol.353, № 9169. - P. 19932000.

86. Fisher B. Biological and clinical consideration on regarding the use of surgery and chemotherapy treatment primary breast cancer / B. Fisher // Cancer. 1977. - Vol. 40.- P. 574 - 578.

87. Freeman B.S. Subcutaneous mastectomy for benign breast lesions with immediate or delayed prosthetic replacement / B.S. Freeman // Plast. Reconstr. Surg. 1962. - Vol. 30. - P.676-682.

88. Freeman B.S. Technique of subcutaneous mastectomy with replacement; immediate or delayed / B.S. Freeman // Br. J. Plast. Surg. 1969. - Vol.22. -P.161-166.

89. Greco MBreast cancer patients treated without axillary surgery. Clinical implications and biologic analysis / M. Greco, R. Agresti, N. Cascinelli et al. // Ann. Surg. 2000. - Vol.232, №1. - P. 1-7.

90. Grisotti A. Immediate Reconstruction After Partial Mastectomy / A. Grisotti // Oper. Techniques in Plast. and Reconstr. Surg. 1994. - Vol. 1, JSTsl. — P.l-l3.

91. Gruber R.P. Breast reconstruction following mastectomy: A comparison of sub-muscular and subcutaneous techniques / R.P. Gruber, R.A. Kahn, H. Lash et al. // Plast. Reconstr. Surg. 1981. - Vol.67. -P.312-317.

92. Haffty B.G. Prognosis following local recurrence in the conservatively treated breast cancer patient / B.G. Haffty, D. Fischer, M. Beinfield et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1991. - Vol.21, № 2. - P.293-298.

93. Halverson K.J. Survival following locoregional recurrence of breast cancer: univariate and multivariate analysis / K.J. Halverson, C.A. Perez, R.R. Kuske et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1992. - Vol.23, № 2. - P.285-291.

94. Hang-Fu L. State-of-the-art breast reconstruction / L. Hang-Fu, R.K. Snyderman //Cancer. 1991.-Vol.68, Suppl 5.-P.l 148-1156.

95. Hartrampf C. Techniques: Single-Pedicle TRAM / C. Hartrampf, K. Bennet // Oper. Techniques in Plast. and Reconstr. Surg. 1994. - Vol: 1, №1. - P.46-52.

96. Hermanek P. TNM Atlas: Illustrated Guide to the TNM/pTNM Classification of

97. Malignant Tumors / P. Hermanek, R.V.P. Hutter, L.H. Sobin et al. 4th ed. - Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag, 1997.

98. Hidalgo D.A. Aesthetic refinement in breast reconstruction : complete skin-sparing mastectomy with autogenous tissue transfer / D.A. Hidalgo // Plast. Re-constr. Surg. 1998. -Vol.102. -P.63-70.

99. Horton C.E. Simple mastectomy with immediate reconstruction / C.E. Horton, J.E. Adamson, R.A. Mladick et al. // Plast. Reconstr. Surg. 1974. - Vol.53. -P.42-47.

100. Hultman C.S. Skin-sparing mastectomy flap complications after breast reconstruction: review of incidence, management, and outcome / C.S. Hultman, S. Daiza // Ann. Plast. Surg. 2003. -Vol. 50, № 3. -P.249-55.

101. Jacobson J.A. Ten-year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage I and II breast cancer / J.A. Jacobson, D.N. Danforth, K.H. Cowan etal.//N. Engl. J. Med. 1995.-Vol.332, № 14.-P.907-911.

102. Jarrett J.R. Subcutaneous mastectomy in small, large or ptotic breasts with immediate submuscular placement of implants / J.R. Jarrett, R.G. Cutler, D.F. Teal // Plast. Reconstr. Surg. 1978. - Vol.62. -P.702-705.

103. Jones G. Rubens Flap in Salvage Breast Reconstruction / G. Jones, F. Nahai // Oper. Techniques in Plast. and Reconstr. Surg. 1999. - Vol.6, №1. - P.68-74.

104. Keith D. Women who wish breast reconstruction: characteristics, fears, and hopes / D. Keith, M. Walker, L. Walker et al. // Plast. Reconstr. Surg. 2002. - Vol. Ill, № 3. — P.1051-1059.

105. Kern K.A. Sentinel lymph node mapping in breast cancer using subareolar injection of blue dye / K.A. Kern // J. Am. Coll. Surg. 1999. - Vol.189, №6. - P. 539

106. Korvenoja M.L. Problems to wear external prosthesis by mastectomized patients and their wish to have breast reconstruction / M.L. Korvenoja, K. von Smitten, S. Asko-Seljavaara // Ann. Chir. Gynaecol.

107. Krag D. The sentinel node in breast cancer: a multicenter validation study / D. Krag, D. Weaver, T. Ashikaga et al. //N. Engl. J. Med. 1998. - Vol.339, № 14. -P.941-946.

108. Kroll S. Why Autologous Tissue? / S. Kroll // Clin. Plast. Surg. 1998. - Vol.25, №5. -P.135-145.

109. Kroll S.S. The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of the breast / S.S. Kroll, F. Ames, S.E. Singletary et al. // Surg. Gynecol. Obstet. 1991. - Vol.172. -P. 17-20.

110. Kroll S.S. Risk of recurrence after treatment of early cancer with skin-sparing mastectomy / S.S. Kroll, M.A. Schusterman, H.E. Tadjalli // Ann. Surg. Oncol. -1997. -Vol.4. -P.193-197.

111. Leborgne F. Breast conservation treatment of early stage breast cancer. Patterns of failure / F. Leborgne, H. Jose, B.O. Leborne et. al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1989.-№ 31.-P. 765-775.

112. Little J.W. The "living bra" in immediate and delayed reconstruction of the breast following mastectomy for malignant and nonmalignant disease / J.W. Little, E.V. Golembe, J.B. Fisher // Plast. Reconstr. Surg. 1981. - Vol.68. -P.392-403.

113. Magriples U. High-grade endometrial carcinoma in tamoxifen-treated breast cancer patients / U. Magriples, F. Naftolin, P.E. Schwartz et al. // J. Clin. Oncol.1993. Vol.11, № 3. -P.485-490.

114. Margolis G. Psychological effects of breast conserving cancer treatment and mastectomy / G. Margolis, R.L. Goodman, A. Rubin // Psychosomatics. 1990. - Vol. 31, №1.- p. 33 -39.

115. Maunsell E. Psychological distress after initial treatment for breast cancer. A comparison of partial and total mastectomy / E. Maunsell, J. Brisson, L. Desche-nes //J. Clin. Epidemiol.-1989.-Vol. 42, № 8.-P. 765-771.

116. Moris J. Changes in the surgical management of early breast cancer in England / J. Moris, J. Taylor, G. Royle // J. Roy. Soc. Med. 1989. - Vol. 82

117. Mukherjee R.P. Experience with the ipsilateral upper TRAM flap for postamstec-tomy breast reconstruction / R.P. Mukherjee, V. Gottlieb, L.C. Hacker // Ann. Plast. Surg. 1989. - Vol.23. -P.187-194.

118. Newman L.A. Presentation, treatment, and outcome of local recurrence after skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction / L.A. Newman, H.M. Kuerer, K.K. Hunt, S.S. Kroll //Ann.Surg.Oncol.-1998.-Vol.5, №7.-P.620-626.

119. Ovarian ablation in early breast cancer: overview of the randomised trials / Early Breast Cancer Trialists' Collaborative group // Lancet. 1996. -Vol.348, №9036. -P.l 189-1196,

120. Overgaard M. Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy / M. Overgaard, P.S. Hansen, J. Overgaard et al. // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 37, № 14. - P. 949-955.

121. Peters M. V. Wedge resection with or without radiation in early breast cancer / M. V. Peters // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1977. - № 2.- P. 1151 - 1156.

122. Ragaz J. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer / J. Ragaz, S.M. Jackson, N. Le et al. // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol.337, № 14. - P.956-962.

123. Reaby L.L. Reasons why women who have mastectomy decide to have or not to have breast reconstruction / L.L. Reaby // Plast. Reconstr. Surg. 1998. — Vol.101.-P.1810-1817.

124. Reece G. Abdominal Wall Complications: Prevention and Treatment / G. Reece, S. Kroll // Clin. Plast. Surg. 1998. - Vol.25, №5. - P.235-251.

125. Rosen P.B. Clinical experience with immediate breast reconstruction using tissue expansion or transverse rectus abdominus musculocutaneus flaps / P.B. Rosen, A.D. Jabs, S.J. Kister et al. // Ann. Plast. Surg. 1990. - Vol.25. -P.249-257.

126. Rosen P.P. Prognosis in T2N0M0 stage I breast carcinoma: a 20-year follow-up study / P.P. Rosen, S. Groshen, D.W. Kinne // J. Clin. Oncol. 1991. - Vol.9, № 9.-P. 1650-1661.

127. Salvadori B. Local failures following limited surgery for breast cancer (QUART); analysis of 872 / B. Salvadori, R. Saccozzi, U. Veronesi // Int. Cancer Congress Budapest. 1987. - №7. -P. 11-16.

128. Scanlon E.F. The role of reconstruction in breast cancer / E.F. Scanlon // Cancer. -1991.- Vol.68, Suppl 5. P. 1144-1147.

129. Schain S.W. Psychosocial factors affecting treatment recommendations for primary breast cancer / S.W. Schain // NIH Consensus Development: Conference. -1990.- P. 38-39.

130. Schnitt S.,Mammary ducts in the areola: Implications for patients undergoing re-contructive surgery of the breast / S. Schnitt, R. Goldwyn, S. Slavin // Plast. Reconstr. Surg. 1993.-Vol.92.-P. 1290.

131. Schnur P.L. Breast Reconstruction Following Mastectomy / P.L. Schnur, B.

132. Pockaj // Abstracts of the 4th International Congress on Plastic, Reconstructiveand Aesthetic Surgery. Yaroslavl, 2003. - P. 140.

133. Schwaibold F. The results of radiation therapy for isolated local regional recurrence after mastectomy / F. Schwaibold, B.L. Fowble, L.J. Solin et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1991. - Vol.21, № 2. -P.299-310.

134. Shaw W. Superior Gluteal Free Flap Breast Reconstruction / W. Shaw // Clin. Plast. Surg. 1998. - Vol.25, №5. - P.267-275.

135. Shestak K. Breast Reconstruction with a Pedicled TRAM Flap / K. Shestak // Clin. Plast. Surg. 1998. - Vol.25, №5. - P. 167-183.

136. Slavin S.A. Sixty consecutive breast reconstructions with inflatable expanders: A critical appraisal / S.A.Slavin, S.R. Colen // Plast. Reconstr. Surg. 1990. -Vol.86.-P.910-919.

137. Spear S. Classification of capsular contracture after prosthetic breast reconstruction / S. Spear, J. Baker // Plast. Reconstr. Surg. 1995. - Vol.96, №5. -P.l 1191123.

138. Spear S. Breast Reconstruction With Expanders and Implants / S. Spear, M. Stefan // Oper. Techniques in Plast. and Reconstr. Surg. 1994. - Vol.1, №1. -P.13-22.

139. Swain S.M. Tamoxifen: the long and short of it / S.M. Swain // J. Natl. Cancer Inst. 1996. - Vol.88, № 21. - P. 1510-1512.

140. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials / Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group // Lancet. 1998. - Vol.351, № 9114. -P.1451-1467.

141. Teimourian B. Louis Ombredanne and the origin of muscle flap use for immediate breast mound reconstruction / B. Teimourian, M.N. Adham // Plast. Reconstr. Surg. 1983. -Vol.72. -P.905-910.

142. Toth B.A. Immediate breast reconstruction with deepithelialized TRAM flaps: Techniques for improving breast reconstruction / B.A. Toth, M.C. Glafkides // Plast. Reconstr. Surg. 1990. - Vol.85. -P.967.

143. Tran N.V. Comparison of immediate and delayed free TRAM flap breast reconstruction in patients receiving postmastectomy radiation therapy / N.V. Tran, D.W. Chang, A. Gupta et al. // Plast. Reconstr. Surg. 2001. -Vol.108, № 1.-P.78-82.

144. Ueno N.T. Combined-modality treatment of inflammatory breast carcinoma: twenty years of experience at M. D. Anderson Cancer Center / N.T. Ueno, A.U. Buzdar, S.E. Singletary et al. // Cancer Chemother. Pharmac. 1997. - Vol.40, № 4. -P.321-329.

145. Van Leeuwen F.E. Risk of endometrial cancer after tamoxifen treatment of breast cancer / F.E. Van Leeuwen, J. Benraadt, J.W. Coebergh et al. // Lancet. 1994. -Vol.343, № 8895. - P.448-452.

146. Vasconez L.O. Breast reconstruction / L.O. Vasconez, R. Johnson-Giebink, E.J: Hall // Clin. Plast. Surg. 1980. - Vol. 7.- P. 79.

147. Veronesi U. Breast conservative is the treatment of choice in small breast cancer: long term results of randomized trial / U. Veronesi, A. Banfi, B. Salvadori, et al. // Eur. J. Cancer. 1990. - Vol.26. -P. 668-670.

148. Veronesi U. Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph-nodes / U. Veronesi, G. Paganelli, V. Galimberti et al. // Lancet. 1997. - Vol.349, № 9069. - P. 1864-1867.

149. Wallace M. Pain after breast surgery: a survery of 282 women / M. Wallace, A. Wallace, J. Lee et al. // Pain. 1996. - Vol.66, №2-3. - P.195-205.

150. Wallgren A. Timing of radiotherapy and chemotherapy following breast-conserving surgery for patients with node-positive breast cancer / A. Wallgren, J. Bernier, R.D. Gelber et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1996. - Vol.35, № 4.-P. 646-659.

151. Wanzel К. Reconstructive breast surgery: referring physician knowledge and learning needs / K. Wanzel, V. Brown, D. Anastakis, et al. // Plast. Reconstr. Surg. 2002. - Vol. 110, №6. - P. 1441 -1 450.

152. Yuichi J. Analysis of QOL in postoperative breast cancer patients (Nihon gan ciryo gakkaishi) / J. Yuichi, A. Toshicazu, Y. Takao // J. Jap. Soc. Cancer Ther. -1994.-Vol. 29, №2,- P. 343.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация планирования и выполнения пластических операций у больных раком молочной железы

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация планирования и выполнения пластических операций у больных раком молочной железы

Оглавление диссертации Васильев, Юрий Сергеевич :: 2004 :: Челябинск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Васильев, Юрий Сергеевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация планирования и выполнения пластических операций у больных раком молочной железы"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Васильев, Юрий Сергеевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций