Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Реконструктивная хирургия в лечении больных раком молочной железы

На правах рукописи

БУРЛАКОВ Александр Сергеевич

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 :.:.\Г: гл

Москва - 2009

003468779

Работа выполнена в ГУЗ Московская городская онкологическая больница Департамента здравоохранения города Москвы

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Л.Н.Махсон

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

В.И.Борисов

доктор медицинских наук, профессор

В.П.Летягин

доктор медицинских наук, профессор

В.Д.Чхиквадзе

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет МЗ РФ

диссертационного совета (Д.001Л7.02) ГУ Российского онкологического научг

центра им.Н.Н.Блохина РАМН

Адрес: 115476, Москва, Каширское шоссе, 24.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОНЦ им.Н.Н.Бло РАМН.

Автореферат разослан )09г.

Защита состоится « 2009 г. в /О

О-С

-—часов на заседа

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор и

Ю.А.Барсуков

ВВЕДЕНИЕ

Рак молочной железы на сегодняшний день является одним из самых распространенных онкологических заболеваний в мире. В России, в структуре злокачественных опухолей рак молочной железы с 1996 года уверенно занимает первое место. Если в 1994 году злокачественные опухоли молочной железы выявлены у 37015 пациенток, то в 2003 году эта цифра составила уже 46288 женщин (Чиссов В.И. с соав., 2005). Абсолютное число женщин, у которых впервые выявлена злокачественная опухоль молочной железы, в течение последних 10 лет возрастает в среднем на 3,6% ежегодно, причем более половины заболеваний (53%) приходится на лиц моложе 60 лет (Чиссов В.И. с соав., 1999).

Несмотря на рост заболеваемости, благодаря современным методикам химио-, гормоно- и лучевой терапии улучшаются показатели выживаемости . За период с 1996-2004гг. увеличилась доля больных с выявленными I и II стадиями заболевания и снизилась одногодичная летальность (Давыдов М.И. и Аксель Е.М., 2005). Общая 10-летняя выживаемость у больных без поражения лимфатических узлов при II стадии заболевания составляет до 78%, а при I стадии до 91,3% (Летягин В.П., 1999; Кушлинский Н.Е. с соавт., 2005). Однако, учитывая то, что неотъемлемым компонентом лечения остается радикальная мастэктомия, вместе с ростом выживаемости, растет и число глубоко инвалидизированных в ходе радикального лечения женщин. Утрата молочной железы - символа материнства, женственности и сексуальности, является для большинства из них огромной психологической травмой и часто заставляет серьезно менять привычный образ жизни, одновременно поддерживая воспоминания о перенесенном лечении по поводу рака (Dowden R., Yetman R., 1992; Аско-Сельяваара С., 1997; Желтова Е.В., 1999). Встречаются случаи, когда страх пациентки потерять молочную железу в процессе лечения, оказывается даже сильнее чем страх перед самой болезнью, заставляя отказываться от радикального лечения. Психотерапия и применение наружного протезирования не устраняет многочисленных проблем, поэтому

восстановление формы молочной железы после радикального лечения остается перспективным направлением реабилитации этой категории онкологических больных (Jonsson С.О. с соавт. 1984; Демидов В.П. с соавт., 1993). Хотя и признанно, что восстановление молочной железы является главным средством психо-социальной адаптации женщины к перенесенной мастэктомии, в практической онкологии этому вопросу уделяется неоправданно мало внимания.

В отечественной литературе стало заметно больше работ, посвященных операциям, направленным на сохранение внешнего облика женщин. Однако стремление к сохранению качества жизни пациентки, в последнее время стало приводить не к развитию восстановительной хирургии в онкологии, а к более широкому использованию органосохраняющих операций (радикальные резекции, квадрантэктомии и т.п.). Такие вмешательства, несомненно, выигрывают у более сложных реконструкций за счет простоты методик, но из-за сокращения объема онкологического этапа неизбежно повышают риск возникновения рецидива (Fisher В. с соавт., 1989; Летягин В.П., 1999; Захарков Л.И., 2006; Сдвижков A.M. с соавт., 2006). Восстановительные же операции, хорошо известные в пластической хирургии, в практической онкологии по-прежнему используются в весьма ограниченном объеме. Обычно в одном лечебном учреждении применяется один какой-нибудь метод реконструкции для всех больных, тогда как каждая методика имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания.

Помимо недостаточно широкого применения методов восстановления молочной железы после мастэктомии, от разобщенности практической онкологии и пластической и реконструктивной хирургии также страдает и группа пациенток, имеющих запущенные формы рака молочной железы и нуждающихся в паллиативной помощи. Многие из них попадают к онкологу, после продолжительного «лечения» нетрадиционными методами и обращаются за врачебной помощью уже с распадающейся опухолью. В ряде случаев удалить опухоль, можно только имея возможность закрыть дефект с

использованием того или иного метода восстановительной хирургии. Не располагающий такими возможностями онколог отправляет пациенток на симптоматическое лечение.

Аналогичная ситуация складывается и для больных с солитарными метастазами в кости. В учреждениях, где могут быть выполнены сложные хирургические операции с применением эндопротезирования, аллопластики и микрохирургических пересадок очень редко оперируют онкологических больных даже по поводу солитарных метастазов в костях. В тоже время, возможность заместить фрагмент длинной трубчатой кости конечности, пораженной метастазом, позволяет быстро реабилитировать больную, прикованную к постели, избавить от болевого синдрома и тем самым заметно улучшить качество жизни. Применение реконструктивных операций у этой категории инкурабельных больных иногда позволяет перевести их в состояние, при котором, возможно продолжать системное противоопухолевое лечение.

Цель работы

Улучшение результатов лечения больных раком молочной железы путем объединения возможностей современной онкологии с методами восстановительной и пластической хирургии.

Задачи работы

1. Определить значение и показания к применению реконструктивных и пластических операций в плане лечения больных раком молочной железы.

2. Изучить возможности, преимущества и недостатки наиболее распространенных методов реконструкции молочной железы в онкологии.

3. Разработать методику оценки и провести сравнительный анализ различных хирургических способов восстановления молочной железы, основываясь на субъективном восприятии пациенткой полученного косметического результата.

4. Изучить возможности применения восстановительной хирургии при лечении больных с метастатическим поражением длинных трубчатых костей.

5. Изучить результаты паллиативных операций с использованием реконструктивной хирургии. Определить показания и противопоказания к таким вмешательствам.

Новизна работы

Настоящая работа - первое отечественное исследование, ставящее своей целью объединение возможностей практической онкологии с восстановительной и пластической хирургией в лечении больных раком молочной железы. Реконструктивная хирургия в данной работе рассматривается как необходимая составляющая в общем плане лечения. Своевременное и эффективное ее применение позволяет осуществить быструю эффективную психологическую реабилитацию больных, которым выполняется радикальная мастэктомия. Рациональное использование методов реконструктивной хирургии дает возможность обеспечить приемлемое качество жизни инкурабельным пациентам и (или) создать условия для лечения тех больных, которым ранее отказывали в этом из-за распространенности процесса.

Практическая значимость

Диссертационная работа может быть использована как пособие для врачей, работающих в практической онкологии. Учитывая то, что на сегодняшний день результат лечения онкологических больных должен рассматриваться не только с позиции продолжительности безрецидивного течения, но и с позиции качества жизни пациента, в настоящем исследовании восстановительная хирургия рассматривается как неотъемлемая составляющая общего плана лечения женщин, заболевших раком молочной железы. Многообразие методов хирургической реабилитации трудности их сравнительной оценки, осложняют

его правильный и рациональный выбор в конкретной клинической ситуации. В работе проведен объективный сравнительный анализ различных методов восстановления молочной железы после радикального лечения. В основу анализа положена не распространенная градация на отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты, а многостороннее сравнение по различным факторам косметичности результата, симметрии, травматичности методик для реципиентной и донорской зон, а также с учетом их технической сложности. Такой подход позволил более объективно относится к выбору метода реконструкции и прогнозируемому результату, а проанализированные осложнения - избежать серьезных ошибок в ходе выполнения подобных операций.

Использованные в ходе работы методы реабилитации пациенток с местно-распространенными опухолями и метастатическим поражением длинных трубчатых костей наглядно показывают, что рациональное применение восстановительной хирургии, позволяет не только значительно улучшить качество жизни больных, но в ряде случаев расширить границы лечения инкурабельных больных там, где раньше предлагалось только симптоматическое лечение.

Полученные результаты могут быть использованы в широкой практике, позволяя расширить возможности лечения больных раком молочной железы и способствуя более эффективной реабилитации и улучшения качества их жизни.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, получено 1 авторское свидетельство и 2 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 188 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 104 рисунка и состоит из введения , 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы, который содержит 243 источника, из них 76 отечественных и 167 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В Московской городской онкологической больнице в период с 1993 по 2007 год радикальное хирургическое лечение получили 12 966 женщин по поводу рака молочной железы. Из них 3630 в возрасте от 30 до 50 лет.

У 485 пациенток в возрасте от 22 до 78 лет, стандартное хирургическое лечение дополнялось различными методами восстановительной хирургии. Абсолютное большинство операций (68%) было выполнено женщинам трудоспособного возраста от 30 до 50 лет (Таб. 1).

Таблица 1

Распределение пациенток по возрастным группам.

Возраст 22-29 30-39 40-49 50-59 >60 ВСЕГО

Количество 14 118 212 98 43 485

% 2,9 24,3 43,7 20.2 8,9 100

В зависимости от цели хирургического вмешательства, в ходе которого использовались методики пластической и восстановительной хирургии, все пациентки были разделены на две основные группы:

В первой группе пациенток (407) целью хирургического этапа лечения было воссоздание молочной железы после радикального лечения по поводу рака. Пик восстановительных операций приходится на больных в возрасте 4050 лет. Показанием к восстановительной операции было желание пациентки восстановить молочную железу хирургическим методом. В эту группу также вошли пациентки, подвергшиеся органосохраняющим операциям на молочной железе, в том числе и в других учреждениях, и обратившиеся к нам либо по поводу рецидива, либо не устраивающего их косметического результата.

Вторая группа (78) - женщины, реконструктивная операция у которых не преследовала косметической цели, а была частью паллиативного лечения. У 37 больных восстановительный этап операции выполняли для замещения дефекта мягких тканей и кожи после удаления запущенной распадающейся опухоли. У

41 больных восстановительные операции были по поводу метастазов рака молочной железы.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от вида хирургического вмешательства

Вид хирургического вмешательства Количество наблюдений

Восстановление молочной железы после радикального лечения по поводу рака. 407(83,9%)

Паллиативные операции при первично-распространенных опухолях молочной железы или отдаленных метастазах. 78(16,1%)

ВСЕГО 485(100%)

В целом, у всех пациенток, вошедших в данную работу, целью хирургического вмешательства с использованием того или иного метода восстановительной хирургии было улучшение качества жизни (Таб. 2). Но, если в первой группе оно носило скорее психо-эмоциональный характер, возможность восстановить внешний облик и вернуться к привычному образу жизни (привычная одежда, бассейн и т.п.), то во второй группе реконструктивный этап операции был неотъемлемой частью онкологического лечения. Улучшение качества жизни, означало получение опороспособности конечности, избавление от зловонной распадающейся опухоли и прекращение повторяющихся кровотечений, делающих невыносимой жизнь больной и окружающих ее людей. В случаях с распадающейся первичной опухолью или метастатическом поражении длинных трубчатых костей с патологическим переломом или угрозой его возникновения использование восстановительных операций помимо улучшения качества жизни позволяло начать проведение системного противоопухолевого лечения.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (группа 1).

Показанием к реконструктивной операции в первой группе больных явилось твердое решение женщины восстановить молочную железу тем или иным хирургическим методом.

Восстановление выполняли либо одновременно с мастэктомией (319 наблюдений), либо отсрочено - через год и более после окончания всех этапов комбинированного или комплексного лечения (88 наблюдений). У 22 больных восстановительную операцию осуществили сразу после окончания всей программы онкологического лечения, так как на момент мастэктомии эти женщины не определили свое отношение к реконструкции. Таким образом, из всех реконструкций молочной железы у больных получавших онкологическое лечение в Московской городской больнице №62 (341 наблюдения) одномоментная пластика выполнялась в 93,5% (283), а отсроченная - в 6,5% (22). Распределение больных по стадиям и приведено в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Распределение больных с одномоментными реконструкциями по стадиям и с учетом ТОМ._____

Число Число Число Число

больных больных больных больных

Стадия Т^ там там стадия стадия

абс % абс %

Ст.1 тшомо 39 12,2 39 12,2

Ст.Па Т2ШМ0 77 24,1 109 34,1

ТШ1М0 32 10,0

Ст.Пб Т2И1М0 69 21,6 106 33,2

тзыомо 37 11,6

Ст.Ша ТШ2М0 12 3,8 59 18,6

Т2И2М0 34 10,7

ТЗШМО 8 2,5

ТЗЫ2М0 5 1,6

Ст.Шб Т4ШМ0 4 1,3 6 1,9

Т4ШМ0 1 0,3

Т4М2М0 1 0,3

Всего - 319 100 319 100

Таблица 4

Распределение больных с отсроченными реконструкциями по стадиям и с учетом ТКМ._____

Число Число Число Число

больных больных больных больных

Стадия TNM TNM TNM стадия стадия

абс % абс %

Ст.1 T1N0M0 21 23,9 21 23,9

Ст.Иа T2N0M0 41 46,6 48 54,6

T1N1M0 7 8,0

Ст.Пб T2N1M0 8 9,1 12 13,7

T3N0M0 4 4,6

T1N2M0 3 3,4

Ст.Ша T2N2M0 1 1Д 5 5,7

T3N1M0 1 1,1

T3N2M0 - -

T4N0M0 1 1,1

Ст.Шб T4N1M0 1 1,1 2 2,2

T4N2M0 - -

Всего - 88 100 88 100

В 66 случаях отсроченные операции выполняли у пациенток, которым радикальное лечение было проведено ранее в других учреждениях. Во всех случаях одномоментных операций выполнялась стандартная мастэктомия по Patey. Среди отсроченных операций больным, пролеченным в других медицинских учреждениях, у 12 женщин ранее была выполнена операция по Hoisted.

Хирургический метод среди больных, получавших лечение в условиях больницы №62, был применен у 64 (18,8%) пациенток, комбинированный - 84 (24,6%), комплексное лечение - 193 (56,6%). Такое распределение связано с тем, что в самом начале работы не было возможности для исследования уровня рецепторов эстрогена и прогестерона и проводить по показаниям гормонотерапию и адювантную химиотерапии. В последние годы практически все пациентки получают химиотерапевтическое или гормональное послеоперационное лечение (Таб. 5).

Таблица 5

Распределение больных по вариантам пред- и послеоперационного лечения

Метод лечения Число больных %

Лучевая терапия 73 26,4

Лучевая терапия + химиотерапия 131 47,3

Лучевая терапия + химиотерапия + гормонотерапия 11 4,0

Химиотерапия 56 20,2

Химиотерапия + гормонотерапия 2 0,7

Гормонотерапия 4 1,4

ВСЕГО 277 100

Лучевая терапия в плане комбинированного или комплексного лечения проведена у 204 больной. Предоперационной лучевой терапии подверглись 128 женщин. Из них у 89 использовали облучение укрупненными фракциями в течение 5 дней перед операцией СОД 27Гр на молочную железу и СОД 22,5Гр на пути лимфооттока. Операцию выполняли в день окончания лучевой терапии или на следующий. Остальные больные получили лучевую терапию в режиме обычного фракционирования. Химиотерапию проводили в адьювантном и неоадьювантном режимах по схемам САР,АС и СМБ (последняя в настоящее время практически не используется). Гормонотерапия была проведена у 17(6,1%) женщин. При функционирующих яичниках выполняли лапароскопическую овариэктомию (12 пациенток). В двух наблюдениях овариэктомия была выполнена из лапаротомного доступа во время забора лоскута из передней брюшной стенки для реконструкции молочной железы. Трое больных в постменопаузе получали тамоксифен.

У пациенток, которым осуществили одномоментное восстановление молочной железы, косметический этап не повлиял на онкологическую часть лечения и не изменил ни сроков, ни дозировок лучевой, химио- и гормонотерапии.

Несмотря на накопленный опыт и отработанность методик в Московской городской онкологической больнице №62 эти операции, на фоне общего количества женщин, подвергающихся хирургическому лечению в объеме радикальной мастэктомии, остаются единичными (Таб.6).

Таблица 6

Распределение восстановительных операций на молочной железе по годам

40 30 20 10 0

Начиная всего с нескольких операций в год, мы получили пик реконструкций в 1996-98 годах. Сама возможность восстановления одномоментно с мастэктомией провоцировала делать эти операции, не сильно углубляясь в показания и противопоказания. Не уделяли достаточного внимания и настрою пациенток. Именно на этом этапе было самое большое количество косметических неудач с точки зрения хирурга, хотя пациентки были довольны выполненным восстановлением. Это был период модификаций и замены, неудовлетворяющих по каким-то причинам методик, более приемлемыми. По мере накопления опыта, количество подобных операций уменьшилось и в процентном отношении стало примерно одинаковым из года в год (Таб.7). За 2002-2007 годы отмечается стабильное увеличение общего количества мастэктомий, выполняемых в больнице №62, в среднем, на 10-15% ежегодно. При этом процент женщин в возрастном интервале от 30 до 50 лет, там, где реконструктивные операции являются наиболее востребованными, остается достаточно высоким, составляя около 20% от всех перенесших мастэктомии. Количество тех, кому мы выполняем восстановительные операции - всего 2 - 3% от всех. В возрастной категории 30-50 лет удельный вес восстановительных операций приближается к 15%.

Таблица 7

Динамика восстановительных операций и общего количества радикальных мастэктомий в Московской городской онкологической больнице №62 за 2002 - 2007 гг.

Год 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Радикальные мастэктомии 459 486 704 831 880 1067

Восстановительные операции после радикальных мастэктомий 22 4,8% 12 2,5% 21 3,0% 26 3,1% 29 3,3% 35 3,3%

Радикальные мастэктомии, выполненные женщинам в возрасте от 30 до 50 лет 86 18,7% 92 18,9% 166 23,6% 175 21,0% 176 20,0% 221 20,7%

Восстановительные операции у женщин в возрасте от 30 до 50 лет 19 22,1% 12 13,0% 20 12,0% 23 13,1% 26 14,8% 33 14,9%

Решившись на восстановление молочной железы хирургическим путем, пациентка должна была выбрать методику восстановления. Несмотря на разнообразие и сложность методов, подавляющее число женщин, подвергающихся восстановительной операции, хотя и не являются специалистами в данном вопросе, при некотором терпении врача могут понять их смысл, возможности, преимущества и недостатки. В своей работе помимо детального объяснения, мы старались предоставить все возможные пособия, схемы и иллюстрации, которые могли бы в этом помочь. Учитывая то, что на русском языке публикаций слишком мало, а полноценно иллюстрированные и вовсе отсутствуют, мы использовали собственные материалы для демонстрации результатов и осложнений. В ходе работы нами было издано специальное пособие для пациенток, дающее представление о способах реконструкции.

Противопоказанием для выполнения реконструктивной операции мы считали наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, наличие отдаленных метастазов рака молочной железы.

Ознакомившись со всеми материалами, пациентка, решившаяся на восстановление молочной железы, подписывала не обычное согласие на оперативное вмешательство, а специальный протокол «Информированное согласие для пациентки, избравшей хирургический метод восстановления молочной железы», в котором оговаривались все возможные методики операции и осложнения, связанные с ней.

Такое усложнение процедуры предоперационного согласия вызвано тем, что целью операции является косметический результат, а не спасение жизни. Взаимное недопонимание врача и пациентки может обернуться крушением надежд, так как эстетическое восприятие результата пациенткой и врачом может значительно отличаться. При таком подходе к решению вопроса о необходимости реконструктивной операции, из всех обратившихся женщин, 30% получив полную информацию, отказались от первоначальной идеи хирургического восстановления молочной железы, и еще около 20% пациенток предпочли выполнение этой операции в отсроченном варианте. Таким образом, из всех женщин, первоначально планирующих пластическую операцию, только 50% остались верны своему решению, после получения полной информации о характере вмешательства, возможных осложнениях и результатах. Среди больных, обратившихся за отсроченной реконструкцией, в последующем отказались лишь единицы и из-за противопоказаний, связанных с сопутствующими заболеваниями. Для восстановления молочной железы использовали все наиболее распространенные на сегодняшний день методы реконструкции молочной железы (Таб.8). Выбор метода восстановления определялся пациенткой после получения и анализа всей информации о достоинствах и недостатках каждого. Видимо, именно с этим связано предпочтение, которое отдавалось лоскутам из передней брюшной стенки.

Лишь после всестороннего обсуждения каждого из методов, включая техническую сложность и продолжительность операции, принималось решение. Наибольшее количество восстановительных операций было выполнено с использованием микрохирургического ТЛАМ-лоскута. Следующим по частоте

методом выбора стал разворот ТИАМ-лоскута на ножке. Последним по популярности способом реконструкции с использованием собственных тканей стал торакодорзальный лоскут.

Таблица 8

Методы восстановления молочной железы у пациенток первой группы.

Метод восстановления Количество наблюдений

Эндопротезирование 8 (2,0%)

Использование тканевого экспандера с последующим эндопротезированием 4(1,0%)

Разворот торакодорзального лоскута с эндопротезированием 15 (3,7%)

Разворот и пересадка двух торакодорзальных лоскутов для восстановления одной молочной железы 1 (0,25%)

Разворот ТЛАМ-лоскута на мышечной ножке 29 (7,1%)

Разворот на мышечной ножке двух ТЯАМ-лоскутов для двухсторонней реконструкции 3 (0,75%)

Пересадка ТЛАМ-лоскута на микроанастомозах 317 (77,8%)

Пересадка сразу двух ТЯАМ-лоскутов 4(1,0%)

Пересадка верхнего ягодичного лоскута на микроанастомозах 22 (5,4%)

Перемещение ТКАМ-лоскута на мышечной ножке с включением в кровоток фрагмента противоположной прямой мышцы живота посредством микроанастомозов 4 (1,0%)

ВСЕГО 407 (100%)

За последние годы мы чаще стали использовать верхний ягодичный лоскут. Этому способствовали: сравнительно низкая травматичность операции для донорской зоны, достаточно большое количество пересаживаемых мягких тканей и хорошее кровоснабжение. Но техническая сложность самой пересадки ограничивает более широкое его применение.

В настоящее время мы редко выполняем органосберегающие операции при злокачественных опухолях молочной железы по соображениям ухудшения онкологических результатов. Несмотря на тенденцию к уменьшению объема вмешательства до радикальной резекции, учитывая увеличение риска развития рецидива опухоли и те косметические результаты, которые при этом

демонстрируют авторы, мы пока остаемся на более консервативных позициях и отдаем предпочтение радикальному вмешательству.

В группу восстановительных операций вошли также женщины, которым в других лечебных учреждениях были выполнены органосохраняющие операции. К нам они обращались по поводу либо не удовлетворяющего их косметического результата (15), либо развившегося рецидива (5). Во всех наблюдениях ранее им была выполнена радикальная резекция молочной железы с подмышечной лимфаденэкгомией и затем дополнена лучевым (13), химиотерапевтическим (7) или химио-лучевым лечением (7). У восьми женщин дефект молочной железы после секторальной резекции одномоментно был замещен развернутым торакодорзальным лоскутом.

В семнадцати случаях этим больным нами была выполнена мастэктомия с восстановительной операцией, в трех - мастэктомия с закрытием образовавшегося дефекта (Таб. 9).

Таблица 9

Методы восстановления молочной железы после радикальных секторальных резекций

Метод восстановления Кол-во наб-й

Пересадка ТЛАМ-лоскута на микроанастомозах 10 (50%)

Пересадка двух ТИАМ-лоскутов на микроанастомозах 1 (5%)

Эндопротезирование 4 (20%)

Закрытие дефекта развернутым вертикальным лоскутом из передней брюшной стенки на мышечной ножке 3 (15%)

Разворот ТЛАМ-лоскута на мышечной ножке 1 (5%)

Разворот двух Т11АМ-лоскутов на ножке 1 (5%)

ВСЕГО 20(100%)

При восстановлении молочной железы в большинстве случаев использовали микрохирургический ТЯАМ-лоскут (10 наблюдений), у одной из женщин пересаживали сразу два лоскута для восстановления обеих молочных желез. Ранее ей были выполнены три секторальные резекции по поводу рака с обеих сторон с последующим облучением. Косметический результат оказался

настолько низким, что нам пришлось сделать двухстороннюю мастэктомию с одномоментной двухсторонней пластикой двумя развернутыми ТЯАМ-лоскутами на ножке. В удаленной железе была выявлена еще одна опухоль. В трех наблюдениях для исправления косметического дефекта, полученного в ходе радикальной резекции, использовали эндопротезирование. У одной женщины использовали двухстороннее эндопротезирование разнообъемными имплантатами. В целом, у всех пациенток этой группы удалось в той или иной степени исправить дефект, полученный в ходе предыдущего вмешательства.

Результаты и сравнительный анализ восстановительных операций.

Сроки наблюдения больных в данной группе больных, составили от 1 до 12 лет. Мы не наблюдали местного рецидива опухоли у пациенток, которым была выполнена восстановительная операция после радикального лечения по поводу рака молочной железы. Это относится и к одномоментным реконструкциям, и к отсроченным. Отдаленные метастазы были выявлены у 36 пациенток (12,1%). Сроки выявления отдаленных метастазов представлены в таблице 10.

Таблица 10

Сроки выявления отдаленных метастазов у больных, которым было выполнено хирургическое восстановление молочной железы.

Сроки выявления отдаленных метастазов Кол-во наблюдений

До 1 года 3

От 1 до 3 лет 12

От 3 до 5 лет 11

От 5 до 10 лет 8

Свыше 10 лет 2

Всего 36 (12,1%)

В большинстве случаев это были женщины с подтвержденными метастазами в регионарных лимфатических узлах (N1, N2). Наиболее частой локализацией первоначального отдаленного метастазирования были лимфатические узлы, легкие, кости. У 12 женщин отмечена быстрая генерализация процесса в виде одномоментного поражения легких, печени, лимфатических узлов и кожи. В течение пяти лет прослежено 158 пациенток. Общая пятилетняя выживаемость в этой группе составила 87,5%, что примерно соответствует результатам стандартного лечения женщин больных раком молочной железы, при котором выполняется радикальная мастэктомия без восстановления молочной железы.

Оценка косметических результатов (а цель хирургического вмешательства в этой группе была именно косметическая) является сложной проблемой. Наиболее часто используемое в публикациях, деление на отличный, хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результаты, не совсем корректно. Перевести эти результаты в единицы измерения невозможно. Мы использовали иную схему. Результат был либо удовлетворительный, либо неудовлетворительный. Его определяла пациентка, как бы подводя итог реконструкции вместе с корригирующими операциями в виде ретроспективной оценки - стоил ли полученный результат тех усилий и времени, которые были затрачены. Во всей группе женщин, в целом, удовлетворенных результатов оказалось 370, что составило 91% от всех удачных реконструкций.

Чтобы определить показания и противопоказания к каждому, из использованных методов восстановления молочной железы, имеющему свои преимущества и недостатки, мы сравнили их по нескольким позициям. Первая - это оценка метода с точки зрения реципиентной зоны, то есть эффект собственно восстановления. Вторая - оценка донорской зоны, ее возможности как источника материала, и ущерб, который может быть ей нанесен. Третья -оценка методики с точки зрения ее технической сложности.

При восстановлении молочной железы основная цель операции - это достижение максимального сходства восстанавливаемой и противоположной

(здоровой) сторон. Анализируя восстановительные методы с позиции реципиентной зоны, мы разделили результат на несколько составляющих (Таб.11). Основные параметры - это сходство восстановленной и здоровой железы по объему и форме. Для более полноценного анализа добавили еще несколько позиций. Состояние восстановленного кожного покрова, травматичность метода с точки зрения реципиентной зоны, а также технические особенности мастэктомии. При одномоментных восстановительных операциях имеются особенности, которые необходимо учитывать в ходе удаления молочной железы, так как это влияет на продолжительность, результат всей операции.

При эндопротезировании объем восстанавливаемой молочной железы целиком и полностью зависит от параметров протеза. В то же время, объем устанавливаемого протеза лимитируется дефицитом покровных тканей. Проблему можно решить, либо за счет максимального сохранения кожи молочной железы вплоть до подкожной мастэктомии, либо за счет дополнения эндопротезирования разворотом кожно-мышечного торакодорзального лоскута на сосудистой ножке, который самостоятельно не решает задачу восстановления объема, но может стать хорошим укрытием для имплантата. Явный недостаток кожи и мягких тканей, а также выраженное нарушение трофики после лучевой терапии ведет к резкому увеличению осложнений. При эндопротезировании практически не удается получить нормального птозирования восстановленной молочной железы, что легко достигается при использовании мягкотканого лоскута. Помещение экспандера для перерастяжения кожного кармана и последующей постановки на его место протеза меньшего, нежели экспандер размера, также не позволяет получить симметричности молочных желез по форме. Однако простота операции при эндопротезировании все же дает серьезные преимущества перед всеми остальными восстановительными методиками.

Таблица 11

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МЕТОДОВ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

(с позиции реципиентной зоны)

Метод восстановления Объем Форма Кожные покровы Особенности выполнения мастэктомии Травма-тичность Осложнения

Эндопротези-рование Зависит только от объема протеза Трудно получить «естественную» форму. Невозможно получить птоз. Явный недостаток кожных покровов Необходимость сохранения максимального количества кожи и подкожной клетчатки. Минимальная Высокий риск нагноения в зоне с плохой трофикой, (любой инородный материал)

Торако- дорзальный лоскут Невозможно получить достаточный объем Невозможно получить птоз Недостаток кожных покровов Обязательно сохранение торакодорзального сосудистого пучка. Минимальная Крайне редки при правильном выполнении методики. Сокращение мышцы при сохраненном моторном нерве.

Торако-дорзальный лоскут с эндо-протезом Зависит от объема протеза Невозможно получить птоз Недостаток кожных покровов Обязательно сохранение торакодорзального сосудистого пучка, максимальное сохранение кожи. Минимальная Высокий риск нагноения (любой инородный материал)

ТНАМ-лоскут на мышечной ножке Достаточный объем Возможно получение формы, близкой к противоположной стороне. Достаточно Без особенностей Минимальная Риск краевых некрозов, липонекрозов, лилосклероза.

ТНАМ-лоскут микрохирургический Максимальный объем мягких тканей Возможно получение формы, максимально близкой к противоположной стороне, включая естественный птоз. Достаточно Без особенностей Необходимость резекции хряшевой часта одного-двух ребер. Тромбоз микроанастомозов.

Ягодичный лоскут Достаточный объем мягких тканей Сложность при моделировании лоскута. Недостаточное количество кожи Необходимость сохранения максимального количества кожи. Необходимость резекции хряшевой части двух ребер. Тромбоз микроанастомозов.

При использовании торакодорзального лоскута необходимо отметить его надежность. При правильном развороте трансплантата, такие осложнения, как краевые некрозы практически не встречаются. В ходе мастэктомии необходима особенно осторожная работа в зоне торакодорзального пучка, так как случайное его повреждение делает использование лоскута невозможным. Требуется также обязательное пересечение моторного торакодорзального нерва, иннервирующего широчайшую мышцу спины. Пренебрежение этим правилом ведет к сохранению мышечных сокращений развернутого лоскута, что мы наблюдали у трех пациенток, которым операция была ранее выполнена в других учреждениях. Ошибочным является попытка использования в качестве наполнителя собственно широчайшей мышцы спины. Денервированная и не несущая функциональной нагрузки мышца, через некоторое время атрофируется теряя объем.

Опыт использования при реконструкции молочной железы мягкотканых лоскутов, таких как ТЯАМ-лоскут или ягодичный, показал значительные преимущества последних перед эндопротезами. В большинстве случаев эти методики позволяют привнести в зону восстановления достаточное количество как наполнителя, так и кожных покровов. Хорошее кровоснабжение трансплантатов позволяет избежать осложнений даже в зоне с нарушенной трофикой после лучевой терапии. Однако, особенности сосудистой архитектоники лоскутов и методов пересадки требуют очень дифференцированного подхода к их использованию.

Особенностью и основным достоинством ТЯАМ-лоскута является возможность свободно моделировать почти любую форму восстанавливаемой молочной железы. У этого трансплантата удачное соотношение количества кожи и подкожной клетчатки. В случаях с микрохирургическим вариантом, форма и объем лимитируются только размерами брюшной стенки.

ТЛАМ-лоскут на мышечной ножке по сравнению с микрохирургическим, позволяет восстанавливать значительно меньший объем молочной железы за счет необходимости удаления плохо кровоснабжаемых зон. Однако,

соотношение подкожной клетчатки и кожной части лоскута позволяет формировать приемлемую форму груди.

Трансплантат из ягодичной области позволяет перенести большое количество клетчатки, но кожная его часть явно недостаточна. Узкий и высокий трансплантат достаточно сложен для моделирования. В случаях, когда после мастэктомии, планируется пересадка ягодичного лоскута, крайне желательно сохранить больше кожи в области верхних квадрантов молочной железы.

Сравнивая методы с позиции ущерба, наносимого донорской зоне (Таб.12), самым неудачиым трансплантатом является торакодорзальный лоскут. Рубец на спине после его забора скрыть бельем практически невозможно, имеется и выраженное западение мягких тканей. При заборе особенно большого количества мягких тканей возможно возникновения эффекта «раскрыленной» лопатки. При отсечении широчайшей мышцы спины от лопатки, ее угол может отстоять от грудной клетки. Возможны также нарушения функции плечевого сустава. Несмотря на то, что подобные явления крайне редко встречаются при правильном выполнении методики, мы не можем их не учитывать.

Основным недостатком ТЛАМ-лоскута, как микрохирургического, так и лоскута на мышечной ножке, является возможная слабость травмированной брюшной стенки. Даже использование синтетической сетки для укрепления апоневроза не исключает развитие слабости передней брюшной стенки (14 случаев). При микрохирургическом варианте дефект прямой мышцы несколько меньше. Мы не использовали в ходе работы методики, при которых сохраняется ее непрерывность, путем выделения одних перфорантных сосудов, проходящих сквозь толщу мышцы непосредственно в подкожную клетчатку. При таком способе повышается риск возникновения сосудистых осложнений, которые могут повлечь за собой потерю всего лоскута. На сегодняшний день мы считаем приоритетным надежность метода.

Таблица 12

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МЕТОДОВ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

(с позиции донорской зоны)

Методика восстановления Эстетический дефект Функциональный дефект Повторное использование аналогичного метода для реконструкции второй железы

Торакодорзальный лоскут Выраженный послеоперационный рубец, трудно скрываемый бельем. Западение на месте удаленной мышцы возможно «крыловидная» лопатка. Ограничение активного переразгибания в плечевом суставе. Возможно использование противоположной стороны.

ТЛАМ-лоскут на мышечной ножке Минимальный дефект. Рубец легко скрывается бельем. Полное функциональное выпадение одной из прямых мышц живота. Слабость брюшной стенки. Пролапс. Невозможно. Может быть использован для восстановления одновременно обеих молочных желез.

ТКАМ-лоскут микрохирургический Минимальный дефект. Рубец легко скрывается бельем. Частичное, функциональное выпадение одной из прямых мышц живота. Пролапс. При некоторых методиках функциональный дефект отсутствует. Невозможно. Может быть использован для восстановления одновременно обеих молочных желез.

Ягодичный лоскут Минимальный дефект. Рубец легко скрывается бельем. Не отмечен Возможно использование противоположной стороны.

* Из списка методик исключено восстановление с помощью эндопротеза (отсутствие донорской зоны) и торакодорзальный лоскут с эндопротезированием (аналогично ТДЛ без протеза).

Ущерб, наносимый донорской зоне при пересадке ягодичного лоскута, сводится к небольшому западению в верхней части ягодицы. Рубец, обычно скрывается бельем. Еще одним преимуществом ягодичного лоскута можно считать возможность, при необходимости, восстановить противоположную железу. Метахронное развитие рака во второй молочной железе далеко не редкость, а восстановление молочных желез одинаковыми методами дает максимально косметический результат. Такая же возможность сохраняется при использовании торакодорзального лоскута. Выполнить же двухстороннюю реконструкцию молочной железы ТЯАМ-лоскутом можно только синхронно, то есть этот лоскут может быть применен только один раз.

С точки зрения сложности различных методов восстановления (Таб.13), несомненно, несомненно проигрывают микрохирургические пересадки ягодичного и ТЛАМ-лоскута. Операции требуют специального оборудования и навыков в области микрососудистой хирургии. Необходимо отметить и некоторые особенности в ходе микрохирургического этапа при пересадке каждого из лоскутов. Выделение сосудистой ножки ТЯАМ-лоскута не представляет сложности. Сосудистая ножка стабильна и имеет достаточную длину (10-14см). Кроме того, она выходит из края лоскута, поэтому наложение микроанастомозов между сосудистой ножкой и внутригрудными сосудами открываемыми путем удаления одного реберного хряща не вызывало затруднений. Совершенно другая ситуация при пересадке верхнего ягодичного лоскута. Выделение сосудистой ножки является сложной манипуляцией. Артерия и особенно комитантные вены короткие (не более 1-2 см) и имеют множество ветвей. При включении лоскута в кровоток большие трудности наложения микроанастомозов возникают из-за расположения сосудистой ножки прямо под лоскутом и ее ограниченной длины. В особенно тяжелых ситуациях, мы решали проблему, удаляя еще один реберный хрящ и, за счет этого получали внутригрудные сосуды большей длины, пригодные для наложения анастомозов.

Таблица 13

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МЕТОДОВ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

(техническая сложность метода)

Методика восстановления Забор лоскута Перемещение трансплантата и формирование контуров молочной железы Закрытие донорской зоны

Эндопротезирование - Сложно создать приемлемый «карман» для размещения протеза в условиях дефицита мягких тканей. -

Торакодорзальный лоскут Необходим разворот пациентки на бок для забора трансплантата, что исключает возможность работы одновременно двумя бригадами. Сложности не представляет ввиду того, что лоскута не хватает для формирования объема, практически он только замещает дефект покровных тканей. Размещение ограничено сосудистой ножкой. Сложности не представляет.

ТИАМ-лоскут на мышечной ножке Возможна работа одновременно двух бригад. При заборе лоскута желательно максимально сохранить апоневроз. Лоскут на рассчитан на формирование контуров молочной железы, а пишь на компенсацию дефекта покровов в зоне мастэктомии. Для контурной пластики требуется протез. Перемещение лоскута ограничено мышечной ножкой. Необходима синтетическая сетка для укрепления апоневроза. Для ушивания донорской зоны необходима обширная отслойка покровов передней брюшной стенки.

ГКАМ-лоскут микрохирургический Возможна работа одновременно двух бригад. При заборе лоскута желательно максимально сохранить апоневроз. Возможно сохранение целостности прямой мышцы живота, что технически достаточно сложно. Трансплантат легко формируется и располагается. Длинная сосудистая ножка практически не лимитирует этот этап. Требуется микрохирургическое анастомозирование сосудистой ножки с внутригрудной артерией и веной. Необходима синтетическая сетка для укрепления апоневроза. Для ушивания донорской зоны необходима обширная отслойка покровов передней брюшной стенки.

Ягодичный лоскут Необходим разворот пациентки на бок для забора трансплантата, что исключает возможность работы одновременно двумя бригадами. Сложное выделение сосудистой ножки. Сложное выделение сосудистой ножки. Сложное формирование и размещение лоскута из-за его толщины и ограниченной длины сосудистой ножки. Требуется микрохирургическое анастомозирование сосудистой ножки с внутригрудной артерией и веной. Сложности не представляет.

Торакодорзальный и ягодичный лоскуты требуют поворота пациентки на операционном столе в ходе операции на бок и обратно, что исключает возможность выполнения операции одновременно двумя хирургическими бригадами, и, соответственно, увеличивает общую продолжительность операции. Однако, простота ушивания донорской зоны после забора лоскута сполна компенсирует этот недостаток. Закрытие донорской зоны на животе после использования ТЛАМ-лоскута - самая сложная и продолжительная процедура. Для полноценного ушивания раны на животе требуется широкая отслойка тканей до реберных дуг, выведения пупка на новом месте, укрепления апоневроза синтетической сеткой. Продолжительность ее часто превышала работу под микроскопом и формирование молочной железы из пересаженного лоскута.

Моделирование перемещенного лоскута по форме молочной железы при развороте на мышечной или сосудистой ножке несколько лимитировалось длиной ножки. Размещение торакодорзального лоскута в реципиентной зоне сводится к простому размещению лоскута на месте образовавшегося дефекта, так как он предназначен только для замещения покровных тканей, не давая возможности моделирования молочной железы. В ходе восстановления ТЯАМ-лоскутом, перемещенным на мышечной ножке, необходима тщательная оценка надежности кровоснабжения его краев. Очень важен правильный баланс, между желанием переместить максимальное количество мягких тканей в область дефекта, и необходимостью радикального удаления четвертой и резекции третьей зон, так как ошибка ведет к образованию липонекрозов в клетчатке лоскута.

Сроки выполнения операции не оказывали значительного влияния на результат. Однако, особенно в начале работы, при выполнении отсроченных реконструкций были отмечены значительные технические сложности, связанные с перенесенной ранее мастэктомией и проведенными дополнительными методами лечения. При одномоментных реконструкция подобные проблемы встречались значительно реже (Таб. 14).

Таблица 14

Сравнительная оценка одномоментных и отсроченных восстановительных операций.

Отрицательные моменты и технические сложности при реконструкции Одномоментные реконструкции Отсроченные реконструкции

Отсутствие приемлемых сосудов в реципиентной зоне (торако-дорзальный пучок) - 2

Отсутствие приемлемых сосудов в реципиентной зоне (внутригрудные сосуды) - 1

Короткая культя торако-дорзального сосудистого пучка, потребовавшая использования аутовенозных вставок 4

Недовольство пациентки косметическим результатом операции 9

Необходимость выполнения коррегирующих операций (в реципиентной зоне) 3 7

Основной проблемой была рубцовая деформация в подмышечной области, связанная как с самой мастэктомией, так и лучевой терапией. При этом, в некоторых случаях, оказывались деформированными торакодорзальные артерия и вена, которые при пересадке TRAM-лоскута обычно используются в качестве реципиентных сосудов. Для анастомозирования приходилось использовать артерию, огибающую лопатку, что усложняло правильное расположение лоскута. В последующем, после того, как в качестве реципиентных сосудов стали использовать a.mammaria int. и сопровождающие ее вены, проблема повреждения торакодорзального пучка в результате ранее перенесенной операции, перестала существовать. Только в одном наблюдении нам встретились поврежденные в результате ранее перенесенной лучевой терапии, полностью склерозированные, внутригрудные сосуды. Сосудистую ножку лоскута включили во внутригрудную артерию и вену противоположной стороны, проведя сосудистую ножку над грудиной.

Небольшое преимущество можно отметить при отсроченных реконструкциях в оценке женщиной полученного результата. Общепризнанно, что при одномоментном восстановлении молочной железы удается получить лучший косметический результат, по сравнению с отсроченной реконструкцией. Однако, именно в этой более благоприятной группе женщин были отмечены девять случаев неудовлетворенности косметическим результатом (причем с точки зрения объема, формы и симметрии, результаты были выше среднего). На наш взгляд, это связанно с тем, что женщины, которые обратились за отсроченной восстановительной операцией, просуществовали какое-то время после мастэктомии. Вновь сформированную молочную железу они сравнивали не с интактной железой до мастэктомии, а с пустым местом после удаления. Видимо, поэтому они менее требовательны к косметическому результату.

Для того, чтобы иметь возможность сравнения различных методов реконструкции в числовом эквиваленте, мы представили косметический результат, как совокупность нескольких параметров (Таб.15). В данной работе мы проводили сравнение по 6 параметрам. Каждый из параметров оценивался либо единицей в случае удовлетворительного результата, либо ноль, если результат был неудовлетворительным. Группа с одинаковым методом реконструкции по каждому параметру получала суммарный балл. Например, если в группе из 10 пациенток при оценке полученного объема все были довольны достигнутым эффектом, то группа из десяти, максимально возможных баллов получала десять. Суммировав все баллы, полученные группой по всем параметрам и сравнив эту величину, с максимально возможной, мы получили соотношение или процент эффективности восстановительной операции. Таким образом, появилась возможность дать достаточно точную сравнительную оценку метода на основе субъективного восприятия пациенткой косметического результата.

Таблица 15

Сравнительная оценка результатов различных методов реконструкции молочной железы

Метод восстановления Эндопротез Эндопротез + торакодорзальный лоскут ТИАМ-лоскут на мышечной ножке TRAM-лоскут на микроанастомозах Ягодичный лоскут

Количество наблюдений 6 11 29 228 18

Зрительная симметрия - 4 20 211 15

Симметрия по заполненности чашки бюстгальтера 4 7 22 207 14

Естественный птоз - - 28 217 18

Сходство сторон по кожному покрову - 8 28 227 18

Сходство сторон по плотности ткани - - 28 226 18

Общая удовлетворенность результатом 4 8 21 219 18

Суммарный балл, полученный в группе 8 27 147 1307 101

Идеальный балл для группы 36 66 174 1368 108

Процент эффективности метода 22,2% 40,9% 84,5% 95,5% 93,5%

Самым высоким этот показатель оказался у микрохирургического TRAM и ягодичного лоскутов, составив 95, 5% и 93,5% соответственно. Затем следуют TRAM-лоскут на мышечной ножке (84,5%), торакодорзальный лоскут с эндопротезированием (40,9%) и просто эндопротезирование (22,2%). Анализировать результат таким способом мы начали в течение последних 5 лет, поэтому не все пациентки (292) подвергшиеся восстановительным операция вошли в это исследование.

Подводя итог, можно отметить, что у каждого из использованных методов имеются сильные и слабые стороны. Основываясь на полученных результатах, условно можно расположить методы реконструкции по уменьшению возможностей, которые он дает в следующей последовательности.

На первом месте, в настоящее время, стоит TRAM-лоскут, пересаживаемый на микрососудистых анастомозах. Он позволяет переместить максимальное количество мягких тканей и в большинстве случаев полностью восстановить объем, естественность формы (включая птоз) и симметрию. Отрицательным моментом является техническая сложность и достаточно серьезная травма донорской зоны (ослабление передней брюшной стенки). К слабой стороне способа нужно отнести невозможность использования донорской зоны повторно для реконструкции противоположной железы при первично-множественном метахронном раке.

На второе место в нашей практике сегодня вышла реконструкция молочной железы ягодичным лоскутом. Несмотря на высокую техническую сложность, у пациенток с недостаточным количеством мягких тканей или ранее перенесенным хирургическим вмешательством в области живота, она стала методом выбора. Хорошее кровоснабжение, большое количество мягких тканей и более легкий послеоперационный период, делают эту операцию крайне привлекательной. Послеоперационный рубец достаточно легко скрывается бельем. Немаловажно и то, что остается возможность использовать аналогичную донорскую зону для реконструкции противоположной молочной железы в случае необходимости в будущем.

Третьим по своим возможностям методом мы считаем ТЯАМ-лоскут на мышечной ножке. Он значительно проигрывает двум предыдущим по количеству переносимого пластического материала, количеству осложнений и ущербу, наносимому донорской зоне. Единственной, на наш взгляд, ситуацией, когда он выигрывает у микрохирургической пересадки, это двухсторонняя реконструкция молочных желез.

Торакодорзальный лоскут по своим косметическим возможностям серьезно уступает другим трансплантатам. Недостаток переносимых мягких тканей и травма донорской зоны серьезно ограничивают его применение. Единственным вариантом, когда его применение можно было бы считать рациональным, это полная пациентка с небольшим объемом молочной железы. Косметические результаты при эндопротезировании также значительно уступают мягкотканым лоскутам. Торакодорзальный лоскут и эндопротезирование нами выполняется только при невозможности использования других методов или по настоятельной просьбе пациентки.

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ (группа 2).

В группу паллиативных операций вошли пациентки в возрасте от 24 до 78 лет, которым выполнялись операции не с целью достижения эстетического результата, а для обеспечения приемлемого качества жизни (78). Средний возраст в этой группе составил 55,5 лет. Распределение больных по стадиям представлено в таблице 16.

Часть операций (37) выполняли по поводу распадающейся опухоли молочной железы, распространенность которой не позволяла выполнить мастэктомию без замещения образовавшегося при удалении дефекта мягких тканей. Остальные пациентки были оперированы по поводу метастазов (41).

Таблица 16

Распределение оперированных больных по стадиям первично-распространенными распадающимися опухолями и метастазами рака молочной железы.

Число Число Число Число

больных больных больных больных

Стадия тт тт тт стадия стадия

абс % абс %

Ст.1 тшомо 1 1,3 1 1,3

Ст.Иа Т2ШМ0 5 6,4 7 9,0

Т1ШМ0 2 2,6

Ст.Пб Т2ШМ0 12 15,4 16 20,5

ТЗШМО 4 5,2

Ст.Ша ТШ2М0 1 1,3 18 23,0

Т2Ы2М0 5 6,4

ТЗШМО 7 9,0

ТЗЫ2МО 5 6,4

Ст.Шб Т4ШМ0 5 6,4 23 29,5

Т4ШМ0 10 12,8

Т4И2М0 8 10,2

Ct.IV Т4Ы1М1 8 10,2 13 16,7

Т4Ы2М1 5 6,4

Всего - 78 100 78 100

В ходе паллиативных операций по поводу распадающихся и метастатических опухолей молочной железы применяли методики, представленные в таблице 17. Единственным противопоказанием к операции было тяжелое соматическое состояние, делающее невозможным выполнение операции в принципе. Хотя даже такой подход можно считать не совсем корректным, так как для женщины с тяжелой анемией и, как следствием -дыхательной недостаточностью, удаление распадающейся, кровоточащей опухоли паллиативная операция является единственным вариантом лечения.

У женщин с местно-распространенной распадающейся опухолью, операцию выполняли независимо от наличия отдаленных метастазов. Такой же принцип соблюдали и у пациенток с метастазами в грудину. В случаях реконструктивных операций на конечностях, множественность метастазов на момент операции также не было противопоказанием к операции. Даже при множественных метастазах в легкие и патологическом переломе шейки бедренной кости, эндопротезирование тазобедренного сустава позволяет

активизировать больную, прикованную к постели, улучшив качество жизни, независимо от ее продолжительности, что и является несомненным оправданием подобных вмешательств.

Таблица 17

Методы замещения дефектов после паллиативных операций.

Метод замещения дефекта Кол-во набл-ний

Разворот лоскута на основе наружной косой мышцы 2

Разворот торакодорзального лоскута на сосудистой ножке 4

Разворот вертикального лоскута из передней брюшной стенки живота на мышечной ножке 30

Пересадка поперечного лоскута из передней брюшной стенки живота на микроанастомозах TRAM лоскут 1

Эндопротезирование 35

Пересадка фрагмента малоберцовой кости 2

Замещение грудины, включающее в себя разворот торакодорзального лоскута, большого сальника и использование эндопротезов ребер. 3

Резекция верхней губы с пластикой лоскутом из носогубной складки 1

ВСЕГО 78

Замещение дефектов мягких тканей при запущенных, местно-распространенных формах рака

Во всех случаях, из-за распространенности опухолевого процесса, выполняли мастэктомию по НаЫес!. В двух наблюдениях, помимо мастэктомии, была выполнена межлопаточно-грудная ампутация. У трех пациенток с лучевыми язвами была выполнена резекция грудины и реберных хрящей. Длительность развития заболевания составляла от 1 года до 10 лет. Как правило, пациентки попадали на консультацию случайно. Отказавшись в свое время от специализированной помощи, они надолго выпадали из поля зрения врача. После того, как начинался распад опухоли, иногда под давлением родственников, вновь обращались к онкологу. Однако на этом этапе развития

заболевания им рекомендовали симптоматическое лечение. Следует отметить, что у 5 больных решение отказаться от предложенного радикального лечения, было принято под воздействием страха лишиться молочной железы. Ретроспективно они отмечали, что если бы им была предоставлена возможность одномоментного восстановления, возможно, решение было бы другим. Все они поступили в состоянии, когда хирургическое онкологическое лечение было возможно только в сочетании с операцией по закрытию образовавшегося дефекта покровов грудной стенки. Для его замещения мы использовали различные способы.

С точки зрения удобства выполнения операции наиболее удачным является разворот лоскута из передней брюшной стенки на мышечной ножке. В наших наблюдениях мы использовали не горизонтальный лоскут (TRAM) как при косметической реконструкции, а вертикальный. Такой выбор связан с особенностями клинической ситуации. Целью операции являлось быстрое закрытие образовавшегося после иссечения дефекта мягких тканей, с минимальным риском развития краевых некрозов, не уделяя особого внимания косметическому результату. Операции выполнялись на фоне интоксикации и анемии за счет периодически повторяющихся кровотечений.

Заживление послеоперационных ран должно быть по возможности быстрым, чтобы начать химиотерапию в максимально короткие сроки. Всем этим условиям, на наш взгляд, в большей степени отвечает именно вертикальный лоскут из передней брюшной стенки. Методика не требует поворота больного на бок, как при использовании торакодорзального лоскута. У лоскута достаточно хорошее кровообращение, позволяющее избежать краевых некрозов. Вертикально расположенный послеоперационный рубец в донорской зоне, компенсируются простотой, быстротой и надежностью лоскута. Методика хорошо отработана и не требует специального оборудования. Свободный ТРАМ-лоскут мы использовали в двух случаях. В одном, из-за перенесенной ранее срединной лапаротомии, взят лоскут как бы с двойным питанием - одна половина его кровоснабжалась за счет верхней

эпигастральннй артерии, а вторая - за счет включенных в кровоток нижних эпигастральных артерии и вены. В другом случае микрохирургическая пересадка была использована из-за большой площади образовавшегося после мастэктомии дефекта.

Разворот торакодорзального лоскута в этой группе больных применяли в 4 наблюдениях. Его недостаточный объем для реконструкции и малоприемлемый косметический результат в донорской зоне на спине, компенсируется возможностью получить в качестве пластического материала хорошо кровоснабжаемую мышцу. Таким лоскутом можно закрыть очень большие по площади дефекты, не опасаясь развития краевых некрозов и липонекрозов, которые встречаются при использовании Т11АМ-лоскута. Однако, при заборе торакодорзального лоскута большой площади, возможны осложнения с закрытием донорской зоны на спине. Для зашивания раны такой площади мы использовании V - У пластику. Этот способ позволил уменьшить нагрузку на края дефекта и избежать краевых некрозов. Дважды мы использовали перемещенный лоскут наружной косой мышцы и в обоих случаях отмечали значительное ухудшение кровообращения в самых дистальных, верхних отделах лоскута с развитием краевого некроза. В одном случае рана закрылась вторичным натяжением, а во втором, мы были вынуждены произвести некрэктомию части лоскута и аутодермопластику.

В двух наблюдениях, распространенность опухолевого процесса в виде распадающейся первичной опухоли, регионарных и внутрикожных метастазов, не позволила ограничиться даже обширной мастэктомией. Для того чтобы достичь радикальности операции и избежать продолженного роста в ближайшем послеоперационном периоде, помимо удаления молочной железы, потребовалась межлопаточно-грудная ампутация.

Дефект закрывали лоскутом из передней брюшной стенки на мышечной ножке. Обеим больным в течение двух лет до операции проводили химиотерапию препаратами различных линий. Несмотря на травматичность, столь обширное хирургическое вмешательство является единственно

возможным способом лечения. Каждая из этих женщин прожила более года после операции.

Только в двух из 37 наблюдений отмечено развитие краевого некроза лоскута. Нам встретилось это осложнение при перемещении лоскута из наружной косой мышцы. У всех остальных пациенток раны зажили первично.

У одиннадцати больных на момент операции были выявлены регионарные метастазы. У пяти - еще до операции определялись отдаленные метастазы в легкие, печень и кости. Улучшение общего состояния сделало возможным в 22 (59,5%) наблюдениях начать проведение химиотерапевтического лечения. В остальных случаях возможности системного воздействия к моменту операции были уже исчерпаны. Тем не менее, паллиативное хирургическое вмешательство позволило значительно улучшить качество их жизни.

Из всей группы только три женщины погибли в течение первого года от прогрессирования. Две пациентки живы более 5 лет. Две больные живут свыше 3 лет. Остальные погибли в период от 2 до 3 лет. Тем не менее, независимо от прогноза, выполнение паллиативных операций у этих больных абсолютно оправдано. Хирургическое лечение позволило избавить их от источника интоксикации, невыносимого запаха распадающейся опухоли и постоянно повторяющихся кровотечений, значительно улучшив качество жизни. Противопоказанием к таким операциям было только тяжелое соматическое состояние больной, не позволяющее выполнить хирургическое вмешательство под наркозом.

Паллиативные операции при метастатическом поражении.

Операции, по поводу отдаленных метастазов рака молочной железы, было выполнено у 41 больной возрасте от 37 до 78 лет. Средний возраст составил 57 лет. У трех больных были метастазы в грудине, в одном наблюдении - метастаз в верхней губе, у остальных - в длинных трубчатых

костях конечностей. Поражение нижних конечностей было у 31 больной, верхних - у 6 больных (Таб.18).

Таблица 18

Общая характеристика группы больных, оперированных по поводу отдаленных метастазов.

Локализация метастатического процесса Нижняя конечности Верхняя конечности Грудина Верхняя губа

Количество наблюдений 31 6 3 1

Патологический перелом 18 2 - -

Наличие других отдаленных метастазов на момент реконструкции -

Эндопротезирование 31 4 -

Пересадка малоберцовой кости на микро-анастомозах 2

Разворот торако-дорзального лоскута и большого сальника на сосудистой ножке с восстановлением костного каркаса грудной клетки - - 3 -

Разворот лоскута из носогубной складки - - - 1

Основная проблема, связанная с поражениями длинных трубчатых костей - это разрушение костной структуры, рано или поздно приводящее к развитию патологического перелома. В наших наблюдениях патологический перелом развился у 20 женщин, нередко метастаз был выявлен уже после произошедшего перелома. У 18 женщин он локализовался в бедренной кости и привел к утрате способности самостоятельно передвигаться. У двух больных перелом произошел в области плечевой кости и привел к полной потере функции этой конечности. В большинстве случаев (35 наблюдений) при метастазах в длинных трубчатых костях, были использованы эндопротезы различных модификаций (протез Сиваша, ЭСИ и т.п.).

Протезирование крупных суставов нижних конечностей позволило быстро и полноценно реабилитировать обреченных на неподвижность больных.

Операция избавила пациенток от болей и дала возможность передвигаться. Причем, в данной группе одномоментное выявление множественных отдаленных метастазов в другие органы, помимо трубчатых костей, не являлось противопоказанием к реконструктивной операции. Вернув, в течение двух-трех недель, опороспособную конечность больной, можно было рассматривать возможность дальнейшей химио- и гормонотерапии. В двух случаях, при солитарных метастазах в плечевую кость, для замещения ее дефекта использовали микрохирургическую пересадку фрагмента малоберцовой кости.

Альтернативой в этих случаях могли быть ампутация или сегментарная резекция конечности по Богоразу, но оба метода значительно хуже в функциональном плане. В обоих наблюдениях пришлось удалять суставные концы плечевой кости (в одном проксимальный, в другом - дистальный), поэтому мы заведомо шли на формирование ложных локтевого и плечевого суставов. Несмотря на некоторую потерю подвижности конечности, удалось сохранить функциональность кисти, что, несомненно, позволило улучшить качество жизни.

Наиболее сложными хирургическими вмешательствами оказались операции, в ходе которых выполняли резекцию грудины. Огромный дефект кожи, отсутствие каркаса грудной клетки и открытые обе плевральные полости - все это требовало нетрадиционного подхода к проблеме. Для решения первой задачи использовали большой сальник, который в виде лоскута на правой желудочно-сальниковой артерии через отверстие в диафрагме вывели на место удаленной грудины. Такое расположение сальника позволило герметизировать плевральные полости, и заполнить переднее средостение. Обеспечить необходимую жесткость грудной клетки при отсутствии такого количества ребер и грудины удалось с помощью пластин, смоделированных по типу ребер из быстро твердеющей пластмассы «Протакрил», широко применяемой в стоматологии и нейрохирургии. Их фиксировали к опилам противоположных ребер лавсановыми швами. Вертикальные и горизонтальные пластины скрепили между собой в виде решетки для увеличения жесткости.

Такая конструкция полностью обеспечила необходимую жесткость каркаса грудной клетки и позволила избежать парадоксального дыхания в послеоперационном периоде (патенты на изобретение №2201158, №2205614, авторское свидетельство №19262). Последней проблемой, которую необходимо было решить, стало надежное закрытие сформированного каркаса. Для этого мы использовали один из самых распространенных и надежных трансплантатов - торакодорзальный мышечно-кожный лоскут, который развернули на сосудистой ножке.

В одном наблюдении паллиативная операция носила помимо лечебного, косметический характер. У пациентки, шесть лет назад перенесшей радикальную мастэктомию, было выявлено опухолевое новообразование в мягких тканях верхней губы. При цитологическом исследовании диагноз установить не удалось, поэтому с лечебно- диагностической целью мы выполнили широкое иссечение новообразования. Дефект, который мог серьезно обезобразить лицо, был замещен перемещенным лоскутом из правой носогубной складки. Такая операция позволила полностью избежать возможной деформации. При гистологическом исследовании удаленной опухоли был выявлен метастаз инфильтрирующего долькового рака молочной железы. В дальнейшем женщине проводили химиотерапевтическое лечение. В течении последующих двух лет прогрессирования заболевания не отмечено.

Максимальная продолжительность жизни в этой группе больных составила 8 лет. За этот период из 41 пациентки умерло 22. Из них трое больных погибли от других причин. Семь больных умерли в первый год после операции. Пятнадцать - прожили более одного года, девять - более двух лет, четверо - более пяти лет.

Следует подчеркнуть, что это наиболее тяжелый контингент больных, жизнь которых без хирургического лечения заканчивается в мучениях, связанных с болями в местах патологических перелома и обездвиженностью. Хирургическое вмешательство без реконструктивного компонента в варианте удаления опухоли с сегментарной резекцией не позволяет реабилитировать

пациентку. При метастатическом поражении грудины традиционные хирургические вмешательства просто не приемлемы, так как без реконструктивного компонента такие операции не совместимы с жизнью. В подобных ситуациях восстановительная хирургия позволяет значительно облегчить участь больных, а иногда - и существенно продлить их жизнь. В отдельных случаях, как это было продемонстрировано на примере пациентки с метастазом в грудину, можно перевести в операбельное состояние больную, которой была бы возможна только симптоматическая терапия.

Таким образом, сегодня необходимо учитывать возможности пластической хирургии при определении лечебной тактики у больных не только с местно-распространенными опухолями молочной железы, но и с отдаленными метастатическими поражениями.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическое восстановление молочной железы является наиболее эффективным средством психологической реабилитации женщин после мастэктомии. В этих операциях, по нашим данным, нуждаются около 23% всех женщин, подвергшихся мастэктомии и около 15% женщин в возрасте от 30 до 50 лет.

2. Восстановление молочной железы не ухудшает онкологических результатов, так как не изменяет объем хирургического вмешательства и не влияет на общий план лечения. Из 319 мастэктомий с одномоментной реконструкцией мы не отметили ни одного рецидива. Также не было случаев изменения сроков проведения дополнительных методов лечения, связанных с восстановлением молочной железы.

3. Применение методов восстановительной и пластической хирургии позволяет закрывать обширные дефекты у больных с местно-распространенными формами рака молочной железы, обеспечивает быстрое

заживление раневых дефектов и делает возможным проведение других методов лечения в срок.

4. Использование реконструктивных операций при метастатическом поражении длинных трубчатых костей с патологическим переломом или угрозой его возникновения, является единственным методом, позволяющим в кратчайшие сроки реабилитировать больную и продолжить системное противоопухолевое лечение.

5. Определяющим в решении вопроса о необходимости восстановления молочной железы и выборе метода реконструкции должно быть осознанное решение пациентки, получившей полную информацию. Около 30% больных, обращающихся за восстановительной операцией, после подробного обсуждения характера вмешательства, возможных осложнений и результатов, окончательно отказываются от реконструкции, еще около 20% склоняются к восстановлению молочной железы в более поздние сроки.

6. Использование собственных тканей больной в настоящее время является наиболее надежным и эффективным методом косметического воссоздания молочной железы после радикального лечения по поводу рака. Количество осложнение составило 4,5% при использовании мягкотканых лоскутов и 14,8% при эндопротезировании.

7. Микрохирургические пересадки лоскутов при реконструкции молочной железы предпочтительнее по сравнению с развернутыми на сосудистой или мышечной ножке, так как обеспечивают наилучший косметический результат при минимальном количестве осложнений. Краевые некрозы при развороте ТЯАМ-лоскута на ножке составили 25%, в то время как при его микрососудистой пересадке - всего 1,5.

8. Наиболее рациональным способом реваскуляризации трансплантатов при реконструкции молочной железы являются внутригрудная артерия и комитантные вены. Использование сосудов торакодорзального пучка менее надежно, приводит к неправильному расположению основного объема лоскута и развитию косметического дефекта.

9. Восстановление молочной железы необходимо рассматривать как комплекс хирургических вмешательств направленных на достижение максимальной симметрии молочных желез, состоящий из основного этапа привнесения объема мягких тканей в зону реконструкции и последующих коррегирующих операций. По нашим данным лишь 6% женщин остаются удовлетворенными косметическим результатом, полученным после первой операции. В дополнительной коррекции нуждаются не менее 85% пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При решении вопроса о необходимости выполнения восстановительной операции после радикальной мастэктомии, пациентка должна получить всю доступную информацию по всем существующим методам, их достоинствам, недостаткам, возможным осложнениям и ожидаемым результата. Недостаточная информированность является причиной неудовлетворенности полученным результатом, даже в случае прекрасно выполненной операции, так как он может не соответствовать надеждам больной.

2. В случае неуверенности больной в необходимости хирургической реконструкции молочной железы в принципе, предпочтительно обсуждать вопрос только об отсроченном восстановлении. Период, требующийся для всего онкологического лечения, который обычно составляет около 6 месяцев, даст возможность спокойно обдумать ситуацию, попробовать реабилитироваться с помощью наружного протезироваться, после чего, либо окончательно отказаться от хирургического вмешательства, либо принять твердое и взвешенное решение о хирургической реконструкции.

3. На этапе предоперационной подготовки и выбора метода одномоментной реконструкции необходимо учитывать факторы риска послеоперационных осложнений, так как развитие последних может изменить

сроки начала дополнительных методов лечения в тех случаях, когда это необходимо.

4. Избирая путь хирургического восстановления молочной железы после радикальной мастэктомии, пациентка должна быть информирована о том, что, возможно, потребуются дополнительные хирургические вмешательства, направленные на достижение максимальной симметрии сторон.

5. При выборе метода реконструкции молочной железы предпочтительнее использовать микрохирургические лоскуты, позволяющие, несмотря на свою техническую сложность, получить лучший косметический результат при меньшем количестве осложнений по сравнению с другими методами.

6. При использовании микрохирургических методов восстановления молочной железы, в качестве реципиентных сосудов следует использовать внутригрудную артерию и комитантную вену, так как данный способ по сравнению с торакодозальными сосудами является более надежным и позволяет получить лучшие косметические результаты.

7. При одномоментных, двухсторонних реконструкциях лучше использовать ТЯАМ-лоскут в виде двух его отдельных половин, разворачиваемых на двух прямых мышцах живота. Такая методика позволяет получить лучшие косметические результаты.

8. При использовании ТЯАМ-лоскута после ранее перенесенной срединной лапаротомии нельзя использовать только одну ножку. Наиболее рациональным способом по нашему опыту является использование двойного питания лоскута, развернутая мышечная ножка противоположной реконструкции половины лоскута, и микрохирургическая реваскуляризация второй половины лоскута путем включения нижней эпигастральной артерии и вены во внутригрудные сосуды.

9. При использовании ТЛАМ-лоскута, необходимо укрепление брюшной стенки проленовой сеткой и ношение бандажа в течение 6 месяцев.

акая тактика позволяет полностью избежать грыжи передней брюшной тенки.

10. Формирование сосково-ареолярного комплекса целесообразно ыполнять только после достижения окончательной, максимально возможной имметрии молочных желез.

11. В случаях решения вопроса о необходимости выполнения 1аллиативной операции у больных с распадающейся первичной опухолью олочной железы, единственным противопоказанием является тяжелое оматическое состояние, так как независимо от продолжительности жизни перация позволит значительно улучшить ее качество.

12. При метастазах в длинные трубчатые кости нижних конечностей с грозой патологического перелома, наиболее целесообразно ндопротезирование. Быстрая реабилитация позволяет активизировать ольную, и продолжить системное лечение. Даже в случаях, когда возможности ерапии уже исчерпаны, такая тактика позволяет значительно улучшить ачество жизни. Множественные метастазы не являются противопоказанием к одобным вмешательствам.

Список печатных работ по теме диссертации

Одномоментное восстановление груди TRAM - лоскутом при

радикальных операциях по поводу рака молочной железы. Н Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. №3 1997, с.52-58. (соавт. Радлевич В.В.).

Одномоментная реконструкция молочной железы после радикальной мастэктомии с помощью поперечного лоскута из передней стенки живота на микроанастомозах. // Первый Международный Симпозиум по Пластической и Восстановительной Хирургии в Онкологии. Москва, 19-21 марта 1997, с.206. (соавт. Грошев И.А.).

Одномоментное восстановление груди TRAM - лоскутом при радикальных операциях по поводу рака молочной железы. // Международный научный

конгресс - «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы», Москва 19-22 октября 1999г., сборник тезисов, с.48.

4. Одномоментное восстановление груди TRAM-лоскутом при радикальных операциях по поводу рака молочной железы. // Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000, т.З, с. 10-11. (соавт. Сороколетов A.B.).

5. Радикальность или сохранение органа в хирургическом лечении рака молочной железы: косметика и онкология. // Российский онкологический журнал. М.Медицина, 2002, № 2. с.8-12.

6. Реконструктивная и пластическая хирургия в лечении рака молочной железы. // Материалы IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (ICPRAS), Ярославль, 8-11 июня, 2003, с.105-106.

7. Радикальность или органосохранение в хирургическом лечении рака молочной железы. Косметика и онкология. // Материалы IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (ICPRAS), Ярославль, 8-11 июня, 2003, с. 138.

8. К вопросу о выборе варианта реконструкции TRAM-лоскутом у больных раком молочной железы. II Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н.Блохина РАМН. 2003, №2, с. 13-15. (соавт. Кузнецов A.B., Малыгин E.H., Егоров Ю.С.).

9. Пластическая хирургия и рак молочной железы. // Тезисы докладов Второй московской ассамблеи «Здоровье столицы», г.Москва, 18-19 декабря 2003г, с.48-49.

10. Восстановление грудной клетки при метастатическом поражении грудины. // Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова. 2004 №2, , с.71-73. (соавт. Махсон А.Н.).

11. Восстановление молочной железы после радикальной мастэктомии ягодичным лоскутом. // Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии. 2005, №2, с. 70-71. (соавт. Самратов Д.У.)

12. Проблема выбора пластики в онкологии: микрохирургическая пересадка или традиционные методы? // Вестник Московского Онкологического Общества. 2004, №6-8, с.7-8. (соавт. Махсон А.Н.).

13. Паллиативные операции у больных раком молочной железы. // Российский онкологический журнал. М.Медицина, 2005, №3, с. 13-18. (соавт. Махсон

A.Н.).

14. Микрохирургические пересадки или традиционные методы пластики в онкологии. Проблема выбора. // Российский онкологический журнал. М.Медицина, 2006, №2, с. 18-23. (соавт. Махсон А.Н.).

15. Восстановление молочной железы после радикальной мастэктомии ягодичным лоскутом. // Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н.Блохина РАМН. 2006, т.17, №1, с.11-13. (соавт. Самратов Д.У.)

16. Восстановительная хирургия в лечении больных раком молочной железы. // Тезисы докладов. Пятая московская ассамблея «Здоровье столицы» 14-15 декабря 2006г. С. 121-122.

17. Двусторонняя реконструкция при раке молочной железы. // Онкология сегодня. Успехи и перспективы. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию онкологической службы Республики Татарстан и кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии 13-15 сентября 2006. Труды КОД МЗ РТ. ТОМ 9. Казань, 2006, с.70-71. (соавт. Самратов Д.У.).

18. Восстановление молочной железы после радикальной мастэктомии ягодичным лоскутом. // Российская научно-практическая конференция « Высокие технологии в диагностике и лечении рака молочной железы» г.Москва. 15-16 ноября 2007г. С.33-34. (соавт. Самратов Д.У., Радлевич

B.В., Сороколетов A.B., Болотов М.А.).

19. Двусторонняя реконструкция молочных желез при раке. // Российский онкологический журнал. 2008, №1, с.37-41. (соавт. Самратов Д.У.).

Список патентов на изобретение по теме диссертации

1. «Имплантат - искусственное ребро» / Авторское свидетельство №19262, г.Москва, 20.08.2001. / Махсон А.Н., Бурлаков A.C., Шерепо K.M.

2. «Способ изготовления искусственного ребра» / Патент на изобретение №2205614, г.Москва, 10.06.2003. / Махсон А.Н., Бурлаков A.C., Шерепо K.M.

3. «Способ закрытия дефекта грудной клетки» / Патент на изобретение №2201158, г.Москва, 27.03.2003. / Махсон А.Н., Бурлаков A.C.

\ 49\

Подписано в печать 2.02.09. Формат 60*84/16, бумага офсетная Тираж 120 экз. Заказ 215. Отпечатано в ООО «Красногорская типография» 143400, Московская область, г. Красногоск, Коммунальный кв. д.2.

Рак молочной железы на сегодняшний день является одним из самых распространенных онкологических заболеваний в мире. В России, в структуре злокачественных опухолей рак молочной железы с 1996 года уверенно занимает первое место. Число заболевших женщин увеличилось с 31 900 в 1991г. до 39 ООО в 1996г. [68]. Количество умерших в 1996 составило 19,6 тысяч [40]. Если в 1994 году злокачественные опухоли молочной железы выявлены у 37015 пациенток, то в 2003 году эта цифра составила уже 46288 женщин [73].

Абсолютное число женщин, у которых впервые выявлена злокачественная опухоль молочной железы, в течение последних 10 лет возрастает в среднем на 3,6% ежегодно. Более половины заболеваний (53%) приходится на лиц моложе 60 лет [71]. Только в г.Москве в 1996 году выявлено 3614 женщин, больных раком молочной железы, из них 484 в возрасте моложе 45 лет. -В Германии ежегодно раком молочной железы заболевают около 25 тысяч женщин [171]. В США заболеваемость каждый год возрастает на 1,5-2% [98]. По данным Национального Института Здоровья (NIH) в течение последнего десятилетия ежегодно в этой стране регистрируется около 150 тысяч заболевших [99]. По данным Американского Противоракового Общества (ACS) при продолжительности жизни около 80 лет риск заболеть раком молочной железы имеет одна из 8-9 женщин (J.Martin English et al., 1994).

Несмотря на рост заболеваемости, благодаря современным методикам химио-, гормоно- и лучевой терапии улучшаются показатели выживаемости [7]. За период с 1996-2004гг. увеличилась доля больных с выявленными I и II стадиями заболевания и снизилась одногодичная летальность [19]. Общая 10-летняя выживаемость у больных без поражения лимфатических узлов при II стадии заболевания составляет до 78%, а при I стадии до 91,3% [38,41]. Однако, учитывая то, что неотъемлемым компонентом лечения остается радикальная мастэктомия, вместе с ростом выживаемости, растет и число глубоко инвалидизированных в ходе радикального лечения женщин. Утрата молочной железы — символа материнства, женственности и сексуальности, является для большинства из них огромной психологической травмой и часто заставляет серьезно менять привычный образ жизни, одновременно поддерживая воспоминания о перенесенном лечении по поводу рака [1,13,30,115]. Встречаются случаи, когда страх пациентки потерять молочную железу в процессе лечения оказывается даже сильнее чем страх перед самой болезнью, заставляя отказываться от радикального лечения. Психотерапия и применение наружного протезирования не устраняет многочисленных проблем, поэтому восстановление формы молочной железы после радикального лечения остается перспективным направлением реабилитации этой категории онкологических больных [20,147]. Таким образом, хотя и признанно, что восстановление молочной железы является главным средством психо-социальной адаптации женщины к перенесенной мастэктомии, в практической онкологии этому вопросу уделяется неоправданно мало внимания [30,66].

Сегодня уже никто не оспаривает необходимость выполнения восстановления молочной железы после радикальной мастэктомии, и онкологи стали менее негативно относится к таким операциям, но мы еще далеки от взгляда на реконструкции, который сложился, например в США, где выбор -восстанавливать или не восстанавливать грудь, зависит только от желания пациентки, а единственным противопоказанием к реконструкции может быть только ее тяжелое состояние, создающее угрозу жизни во время длительной операции [110,141].

В отечественной литературе стало заметно больше работ, посвященных операциям, направленным на сохранение внешнего облика женщин. Однако стремление к сохранению качества жизни пациентки, в последнее время стало приводить не к развитию восстановительной хирургии в онкологии, а к более широкому использованию органосохраняющих операций (радикальные резекции, квадрантэктомии и т.п.). Такие вмешательства, несомненно, выигрывают у более сложных реконструкций за счет простоты методик, но из-за сокращения объема онкологического этапа неизбежно повышают риск возникновения рецидива [21,32,40,63,126]. Восстановительные же операции, хорошо известные в пластической хирургии, в практической онкологии по-прежнему используются в весьма ограниченном объеме. Обычно в одном лечебном учреждении применяется один какой-нибудь метод реконструкции для всех больных, тогда как каждая методика имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания.

Помимо недостаточно широкого применения методов восстановления молочной железы после мастэктомии, от разобщенности практической онкологии и пластической и реконструктивной хирургии также страдает и группа пациенток, имеющих запущенные формы рака молочной железы и нуждающихся в паллиативной помощи. Многие из них попадают к онкологу, после продолжительного «лечения» нетрадиционными методами и обращаются за врачебной помощью уже с распадающейся опухолью. В ряде случаев удалить опухоль, можно только имея возможность закрыть дефект с использованием того или иного метода восстановительной хирургии. Не располагающий такими возможностями онколог отправляет пациенток на симптоматическое лечение.

Аналогичная ситуация складывается и для больных с солитарными метастазами в кости. В учреждениях, где могут быть выполнены сложные хирургические операции с применением эндопротезирования, аллопластики и микрохирургических пересадок очень редко оперируют онкологических больных даже по поводу солитарных метастазов в костях. В тоже время, возможность заместить фрагмент длинной трубчатой кости конечности, пораженной метастазом, позволяет быстро реабилитировать больную, прикованную к постели, избавить от болевого синдрома и тем самым заметно улучшить качество жизни. Применение реконструктивных операций у этой категории инкурабельных больных иногда позволяет перевести их в состояние, при котором, возможно продолжать системное противоопухолевое лечение.

Цель работы

Улучшение результатов лечения больных раком молочной железы путем объединения возможностей современной онкологии с методами восстановительной и пластической хирургии.

Задачи работы

1. Определить значение и показания к применению реконструктивных и пластических операций в плане лечения больных раком молочной железы.

2. Изучить возможности, преимущества и недостатки наиболее распространенных методов реконструкции молочной железы в онкологии.

3. Разработать методику оценки и провести сравнительный анализ различных хирургических способов восстановления молочной железы, основываясь на субъективном восприятии пациенткой полученного косметического результата.

4. Изучить возможности применения восстановительной хирургии при лечении больных с метастатическим поражением длинных трубчатых костей.

5. Изучить результаты паллиативных операций с использованием реконструктивной хирургии. Определить показания и противопоказания к таким вмешательствам.

Новизна работы

Настоящая работа - первое отечественное исследование, ставящее своей целью объединение возможностей практической онкологии с восстановительной и пластической хирургией в лечении больных раком молочной железы. Реконструктивная хирургия в данной работе рассматривается как необходимая составляющая в общем плане лечения. Своевременное и эффективное ее применение позволяет осуществить быструю эффективную психологическую реабилитацию больных, которым выполняется радикальная мастэктомия. Рациональное использование методов реконструктивной хирургии дает возможность обеспечить приемлемое качество жизни инкурабельным пациентам и (или) создать условия для лечения тех больных, которым ранее отказывали в этом из-за распространенности процесса.

Практическая значимость

Диссертационная работа может быть использована как пособие для врачей, работающих в практической онкологии. Учитывая то, что на сегодняшний день результат лечения онкологических больных должен рассматриваться не только с позиции продолжительности безрецидивного течения, но и с позиции качества жизни пациента, в настоящем исследовании восстановительная хирургия рассматривается как неотъемлемая составляющая общего плана лечения женщин, заболевших раком молочной железы. Многообразие методов хирургической реабилитации трудности их сравнительной оценки, осложняют его правильный и рациональный выбор в конкретной клинической ситуации. В работе проведен объективный сравнительный анализ различных методов восстановления молочной железы после радикального лечения. В основу анализа положена не распространенная градация на отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты, а многостороннее сравнение по различным факторам косметичности результата, симметрии, травматичности методик для реципиентной и донорской зон, а также с учетом их технической сложности. Такой подход позволил более объективно относится к выбору метода реконструкции и прогнозируемому результату, а проанализированные осложнения - избежать серьезных ошибок в ходе выполнения подобных операций.

Использованные в ходе работы методы реабилитации пациенток с местно-распространенными опухолями и метастатическим поражением длинных трубчатых костей наглядно показывают, что рациональное применение восстановительной хирургии, позволяет не только значительно улучшить качество жизни больных, но в ряде случаев расширить границы лечения инкурабельных больных там, где раньше предлагалось только симптоматическое лечение.

Полученные результаты могут быть использованы в широкой практике, позволяя расширить возможности лечения больных раком молочной железы и способствуя более эффективной реабилитации и улучшения качества их жизни.

Форма внедрения

Разработанные методики лечения и результаты проведенного исследования используются в практической работе хирургических отделений Московской городской онкологической больницы №62 и НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина. Основные положения используются в лекциях курса ФППО врачей ММА им.И.М.Сеченова. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, получено 1 авторское свидетельство и 2 патента на изобретение.

выводы

1. Хирургическое восстановление молочной железы является наиболее эффективным средством психологической реабилитации женщин после мастэктомии. В этих операциях, по нашим данным, нуждаются около 23% всех женщин, подвергшихся мастэктомии и около 15% женщин в возрасте от 30 до 50 лет.

2. Восстановление молочной железы не ухудшает онкологических результатов, так как не изменяет объем хирургического вмешательства и не влияет на общий план лечения. Из 319 мастэктомий с одномоментной реконструкцией мы не отметили ни одного рецидива. Также не было случаев изменения сроков проведения дополнительных методов лечения, связанных с восстановлением молочной железы.

3. Применение методов восстановительной и пластической хирургии позволяет закрывать обширные дефекты у больных с местно-распространенными формами рака молочной железы, обеспечивает быстрое заживление раневых дефектов и делает возможным проведение других методов лечения в срок.

4. Использование реконструктивных операций при метастатическом поражении длинных трубчатых костей с патологическим переломом или угрозой его возникновения, является единственным методом, позволяющим в кратчайшие сроки реабилитировать больную и продолжить системное противоопухолевое лечение.

5. Определяющим в решении вопроса о необходимости восстановления молочной железы и выборе метода реконструкции должно быть осознанное решение пациентки, получившей полную информацию. Около 30% больных, обращающихся за восстановительной операцией, после подробного обсуждения характера вмешательства, возможных осложнений и результатов, окончательно отказываются от реконструкции, еще около 20% склоняются к восстановлению молочной железы в более поздние сроки.

6. Использование собственных тканей больной в настоящее время является наиболее надежным и эффективным методом косметического воссоздания молочной железы после радикального лечения по поводу рака. Количество осложнение составило 4,5% при использовании мягкотканых лоскутов и 14,8% при эндопротезировании.

7. Микрохирургические пересадки лоскутов при реконструкции молочной железы предпочтительнее по сравнению с развернутыми1 на сосудистой или мышечной ножке, так как обеспечивают наилучший косметический результат при минимальном количестве осложнений. Краевые некрозы при развороте TRAM-лоскута на ножке составили 25%, в то время как при его микрососудистой пересадке — всего 1,5.

8. Наиболее рациональным способом реваскуляризации трансплантатов при реконструкции молочной железы являются внутригрудная артерия и комитантные вены. Использование сосудов торакодорзального пучка менее надежно, приводит к неправильному расположению основного объема лоскута и развитию косметического дефекта.

9. Восстановление молочной железы необходимо рассматривать как комплекс хирургических вмешательств направленных на достижение максимальной симметрии молочных желез, состоящий из основного этапа привнесения объема мягких тканей в зону реконструкции и последующих коррегирующих операций. По нашим данным лишь 6% женщин остаются удовлетворенными косметическим результатом, полученным после первой операции. В дополнительной коррекции нуждаются не менее 85% пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При решении вопроса о необходимости выполнения восстановительной операции после радикальной мастэктомии, пациентка должна получить всю доступную информацию по всем существующим методам, их достоинствам, недостаткам, возможным осложнениям и ожидаемым результата. Недостаточная информированность является причиной неудовлетворенности полученным результатом, даже в случае прекрасно выполненной операции, так как он может не соответствовать надеждам больной.

2. В случае неуверенности больной в необходимости хирургической реконструкции молочной железы в принципе, предпочтительно обсуждать вопрос только об отсроченном восстановлении. Период, требующийся для всего онкологического лечения, который обычно составляет около 6 месяцев, даст возможность спокойно обдумать ситуацию, попробовать реабилитироваться с помощью наружного протезироваться, после чего, либо окончательно отказаться от хирургического вмешательства, либо принять твердое и взвешенное решение о хирургической реконструкции.

3. На этапе предоперационной подготовки и выбора метода одномоментной реконструкции необходимо учитывать факторы риска послеоперационных осложнений, так как развитие последних может изменить сроки начала дополнительных методов лечения в тех случаях, когда это необходимо.

4. Избирая путь хирургического восстановления молочной железы после радикальной мастэктомии, пациентка должна быть информирована о том, что, возможно, потребуются дополнительные хирургические вмешательства, направленные на достижение максимальной симметрии сторон.

5. При выборе метода реконструкции молочной железы предпочтительнее использовать микрохирургические лоскуты, позволяющие, несмотря на свою техническую сложность, получить лучший косметический результат при меньшем количестве осложнений по сравнению с другими методами.

6. При использовании микрохирургических методов восстановления молочной железы, в качестве реципиентных сосудов следует использовать внутригрудную артерию и комитантную вену, так как данный способ по сравнению с торакодозальными сосудами является более надежным и позволяет по лучить, лучшие косметические результаты.

7. При одномоментных, двухсторонних реконструкциях лучше использовать TRAM-лоскут в виде двух его отдельных половин, разворачиваемых на двух прямых мышцах живота. Такая методика позволяет получить лучшие косметические результаты.

8. При использовании TRAM-лоскута после ранее перенесенной срединной лапаротомии нельзя использовать только одну ножку. Наиболее рациональным способом по нашему опыту является использование двойного питания лоскута, развернутая, мышечная ножка противоположной реконструкции половины лоскута, и микрохирургическая реваскуляризация второй половины лоскута путем включения нижней эпигастральной артерии и вены во внутригрудные сосуды.

9. При использовании TRAM-лоскута, необходимо укрепление брюшной стенки проленовой сеткой и ношение бандажа в-течение 6 месяцев. Такая тактика позволяет полностью избежать грыжи передней брюшной стенки.

10. Формирование сосково-ареолярного комплекса целесообразно выполнять только после достижения окончательной, максимально возможной симметрии молочных желез.

11. В случаях решения вопроса о необходимости выполнения паллиативной операции у больных с распадающейся первичной опухолью молочной железы, единственным противопоказанием является тяжелое соматическое состояние, так как независимо от продолжительности жизни операция позволит значительно улучшить ее качество.

12. При метастазах в длинные трубчатые кости нижних конечностей с угрозой патологического перелома, наиболее целесообразно эндопротезирование. Быстрая реабилитация позволяет активизировать больную, и продолжить системное лечение. Даже в случаях, когда возможности терапии уже исчерпаны, такая тактика позволяет значительно улучшить качество жизни. Множественные метастазы не являются противопоказанием к подобным вмешательствам.