Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Отсроченные осложнения кесарева сечения

На правах рукописи

СЕНЧАКОВА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

ОТСРОЧЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ( КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ).

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1997

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор С.Н.Буянова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Б.Л.Гуртовой Доктор медицинских наук, профессор В.Е.Радзинский

Ведущее учреждение - Российский Государственный медицинский Университет

Защита диссертации состоится " * мая 1997 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук (К 084.44.01) при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности России по адресу: Москва, ул. Покровка, 22-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ. Автореферат разослан £ апреля 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.А.Дурова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Гнойно-септические осложнения кесарева сечения(КС) представляют собой до сих пор значительную акушерскую проблему , так как не имеют тенденции к снижению и занимают одно из первых мест в структуре материнской заболеваемости и смертности (Ф.И.Смекуна и соав.,1988; В.Н.Серов и соав.,1990; Б.Л.Гуртовой, 1995; Л.С.Логутова, 1996).

Это связано с ростом частоты оперативного родоразрешения на современном этапе и отсутствием надежных прогностических критериев и эффективных методов профилактики (Г.М.Савельева,1989; В.И.Краснопольский, В.Е.Радзинский,1993). По данным различных авторов частота воспалительных осложнений колеблется от 13,3% до 54,3% (В.Н.Серов и соав.,1990; И.М.Миров и соав.,1995; Б.Л.Гуртовой,1995), у женщин с высоким инфекционным риском она достигает 80,4% (М.Сатиз,1992), а при сочетании нескольких инфекционных факторов-91% (Т.Р.М1е1зеп,1989; М.Ыеитап,1990).

Гнойно-воспалительные осложнения после операции КС встречаются в 810 раз чаще, чем после самопроизвольных родов (С.А.Гаспарян,1991;

A.П.Никонов, 1993; Б.Л.Гуртовой, 1995).

Если частота перитонита и сепсиса находится в пределах 1 %, то эндометрит занимает лидирующее положение в структуре гнойно-септических осложнений и достигает 55% (В.Н.Серов и соав.,1990; Б.Л.Басин и соав.,1995; З.Д.Хаджиева и соав.,1995). Эндометрит является основной причиной генерализации инфекции и формирования неполноценного рубца на матке.

В отличие от эндометрита после влагалищных родов эндометрит после КС имеет свои особенности, обусловленные наличием дополнительных поврежденных участков тканей ( раны на матке) и инородного для организма женщины шовного материала. В условиях воспаления нарушаются репаративные процессы в ране, а шовный материал, обладающий "фитильным эффектом", в ряде случаев способствует распространению инфекции в миометрий и малый таз.

По данным многочисленных исследователей (И.Р.Зак и соавт.,1988;

B.И.Балашов,1990; Б.Л.Гуртовой,1995; Е.Н.Коноводова,1996) эндометрит после КС при неосложненном течении и адекватном лечении разрешается к 10 суткам. К

этому времени должна завершиться стадия репаративного процесса в ране на матке (Б.Л.Гуртовой,1992; А.П.Никонов,1993). Именно эти временные критерии обуславливают ранний послеоперационный период.

Однако, в ряде случаев гнойный процесс в матке принимает затяжное, тор-пидное течение, приводит к развитию локального или тотального панметрита, гнойно-инфильтративного параметрита, некрозу миометрия в области швов на матке с расхождением краев раны, генерализации инфекции, образованию отграниченного перитонита и гнойных тубоовариальных образований, генитальных свищей, абсцессов в малом тазу, сепсиса, септицемии. Эти осложнения, как правило, появляются после 10-12 суток после КС, иногда после выписки родильниц из родильного дома (С.Н.Буянова,1995).

Подобные осложнения не укладываются в понятие эндометрита, а являются одной из форм генерализованной инфекции. Диагностика и лечение этих форм осложнений КС проводится в гинекологических отделениях. Поскольку перечисленные выше осложнения проявляются за пределами раннего послеоперационного периода, мы их объединили в понятие "отсроченные" осложнения.

Вопросы клиники, диагностики и лечения эндометрита после КС широко и полно освещены в отечественной и зарубежной литературе. Однако, методы диагностики, лечения и профилактики отсроченных осложнений КС практически не изучены.

Между тем раннее распознавание вторичной несостоятельности швов на матке, абсцедирования в миометрии, своевременная активная тактика является действенной мерой предупреждения дальнейшей генерализации инфекции, позволяет рассчитывать на благоприятный для больной исход заболевания.

Цель исследования:

Улучшить результаты кесарева сечения за счет снижения частоты и тяжести отсроченных осложнений путем разработки системы ранней диагностики, лечебной тактики и профилакгики.

Задачи:

1. Уточнить причины различных исходов эндометрита после КС, развития зторичной несостоятельности швов на матке.

2. Определить клинико-инструментальные критерии вторичной несостоятельности швов на матке, локального и тотального панметрита.

3. Разработать систему ранней диагностики панметрита и вторичной несостоятельности швов на матке и определить прогностические критерии возможности сохранения репродуктивной функции у больных с отсроченными осложнениями КС.

4. Разработать оптимальную программу консервативно-хирургической и хирургической тактики, хирургические технологии, методы профилактики отсроченных осложнений КС.

5.Провести оценку результатов лечения отсроченных осложнений КС.

Научная новизна исследования.

При анализе клинико-анамнестических данных выявлено, что отсроченные осложнения кесарева сечения достоверно чаще развиваются у женщин с обострениями хронических очагов инфекции во время беременности, расположении плацентарной площадки на передней стенке матки, технических погрешностях самой операции, поздней диагностике эндометрита.

Применение современных методов исследования - ультрасонография с допплерометрией сосудов матки, УЗИ с дополнительным контрастированием позволило впервые определить характерные признаки частичной и полной несостоятельности швов на матке, локального и тотального гнойно-деструктивного воспаления в различных отделах матки, что существенно повлияло на выбор лечебной тактики.

Разработана оптимальная программа активной хирургической и консервативно-хирургической тактики ведения больных с эндометритом и отсроченными осложнениями КС. Показано, что гистероскопия в сочетании с АПД полости матки в качестве активного хирургического компонента лечения способствует разрешению эндометрита, отграничению воспалительного процесса в миометрии и позволяет в ряде случаев выполнить органосберегающие операции.

Разработаны и научно обоснованы реконструктивно-хирургические технологии и лечебные методики при различных стадиях генерализации воспалительного процесса.

Практическая значимость.

Разработаны клинико-инструментальные критерии несостоятельности шва на матке, локального и тотального панметрита; предложена система ранней диагностики панметрита; научно обоснована и апробирована программа предоперационной подготовки, лечения и профилактики несостоятельности швов на матке.

Внедрение системы профилактики несостоятельности швов на матке после КС позволило значительно снизить частоту тяжелых форм гнойно-септических осложнений.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в работе акушерских и гинекологической клиник МОНИИАГ.

Изданы методические рекомендации "Диагностика отсроченных осложнений КС", Москва, 1997.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на УШ научно-практической конференции молодых ученых и врачей Московской области "Актуальные вопросы клинической медицины", Москва, 1995.

Обсуждение диссертации состоялось на заседании Ученого Совета Московского НИИ акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности России 18 февраля 1997 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе в центральной печати - 2, в зарубежной печати - 2.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Вторичная несостоятельность швов на матке после кесарева сечения,

некроз стенки матки в области швов, абсцедирование миометрия в различных

отделах матки и околоматочной клетчатки являются осложнениями эндометрита и свидетельствуют не только о нарушении репаративных процессов в ране матки,

но и о генерализации инфекции.

2. Объективными методами диагностики вторичной несостоятельности швов на матке и различной степени генерализации инфекции является сочетание ультразвукового исследования с допплерометрией и гистероскопия.

3. Ранняя диагностика осложненного течения эндометрита, применение комплекса активной консервативно-хирургической тактики ведения позволяет снизить частоту тяжелых генерализованных форм гнойно-септических осложнений кесарева сечения и в ряде случаев сохранить репродуктивную функцию.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 169 источников на русском и 134 - на иностранном языках. Диссертация изложена на "//Страницах машинописного текста, содержит -/-^таблиц и Д^рисункоа.

Основное содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Для реализации поставленных задач нами было обследовано, изучено течение послеоперационного периода и пролечено 84 женщины, родоразрешенных путем КС, послеоперационный периоду которых осложнился эндометритом.

В зависимости от особенностей течения послеоперационного периода все больные были разделены на две группы.

У 30 пациенток контрольной группы развился эндометрит без генерализации инфекции. Больным этой группы проводили лечение во II акушерской и гинекологической клиниках МОНИИАГ. После проведения разработанного нами кон-

сервативно-хирургического вмешательства эндометрит разрешился, и пациентки были выписаны домой с выздоровлением на 15-20 сутки после КС.

У 54 больных основной группы в послеоперационном периоде на фоне эндометрита развились отсроченные осложнения КС (вторичная несостоятельность швов на матке, панметрит, генитальные свищи, абсцессы в малом тазу и брюшной полости, тубооовариальные образования). Пациентки были переведены из акушерских клиник МОНИИАГ или родовспомогательных учреждений Московской области в различные сроки после КС (от 6 дней до 15 месяцев).

В зависимости от характера клинических симптомов, ультразвуковых и гистероскопических признаков больные основной группы разделены на три подгруппы:

I подгруппу составили 14 больных, у которых выявлены признаки прогрессирующего эндометрита с частичным расхождением послеоперационного шва на матке, но без некроза стенки нижнего сегмента;

II подгруппа - 12 больных с признаками гнойно-деструктивных изменений нижнего сегмента матки в зоне швов с расхождением краев раны (локальный панметрит);

III подгруппа - 28 больных с признаками тотального панметрита и наличием гнойных очагов в малом тазу и брюшной полости.

С целью уточнения этиопатогенеза заболевания, степени интоксикации и выраженности патологического процесса, а также для выработки адекватной консервативно-хирургической и хирургической тактики, проведения эффективных профилактических и реабилитационных мероприятий нами применены следующие методы исследования: лабораторный, ультразвуковой, гистероскопический, морфологический, статистический.

Методы лабораторной диагностики включали исследования клинического анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, коагулограммы в динамике по общепринятой методике, определение уровня среднемолекулярных пептидов (СМ) для оценки степени эндогенной интоксикации, бактериологического исследования пациенток до-, во время и после операции с целью получения данных о возбудителе заболевания.

Иммунологические показатели определяли в момент поступления больных в гинекологическую клинику, через 1-6-12 суток после повторной операции.

Ультразвуковое исследование проводили всем больным на аппарате "Акусон-128 хр/10" с использованием секторального датчика 4 МГц и трансвагинального датчика 7 МГц в режиме двухмерной визуализации и цветном доппле-ровском картировании. Для повышения информативности эхографического исследования применяли метод биконтрастной эхоскопии (авторское свидетельство №1797188, 1993 года), отличие которого от общепризнанных методик состоит в дополнительном контрастировании стенок полости матки за счет введения в ее полость тонкостенного резинового баллона (использовали презерватив), закрепленного на резиновом катетере (мочеточниковый катетер), через просвет которого баллон наполняли стерильной жидкостью (физиолоыческий раствор) в количестве 70 - 90 мл. Исследование проводили при наполненном мочевом пузыре.

Гистероскопию выполняли серийным аппаратом "Ричард Вольф-2140" (ФРГ) с использованием жидких стерильных сред (5% раствора глюкозы, физиологического раствора) с положении больной на гинекологическом кресле с приподнятым на 40 градусов тазовым концом для лучшей визуализации передней стенки матки (В.И.Балашов, 1990г) и использованием гистероскопа со скошенной оптикой под углом 70°.

Морфологический метод использовали для изучения патологических процессов, происходящих в матке, придатках и окружающих тканях, выявления степени деструкции стенки матки и возможности выполнения органосберегающей операции.

Результаты клинических наблюдений и показатели исследований были подвергнуты статистической обработке, применяя методы вариационной статистики вычислением коэффициента Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Анализ характера экстрагенитальной патологии, течения беременности и родов, интра- и послеоперационных особенностей и их лечения у исследуемых

пациенток, позволил нам выделить факторы риска по развитию отсроченных гнойно-септических осложнений КС:

1) наличие хронических очагов инфекции мочеполовой и дыхательной систем, особенно с обострением при настоящей беременности;

2) осложненное течение беременности (анемия; длительная дородовая госпитализация) и родов (слабость родовой деятельности; клинически узкий таз; низкое расположение плаценты, особенно расположение на передней стенке матки или предлежание плаценты в разрез; длительное, затяжное течение родов и безводного промежутка более 6 часов);

3) продолжительность операции более 2 часов, патологическая кровопотеря;

4) технические погрешности в ходе операции (переход разреза в разрыв на ребро или вниз на шейку матки с последующим наложением дополнительных швов; часто наложенные швы, вызывающие ишемию и некроз нижнего сегмента; затрудненное извлечение плода; ранение мочевого пузыря, мочеточников;

5) запоздалая диагностика эндометрита, неоправдано пролонгированное консервативное лечение "вялотекущего" эндометрита;

6) выскабливания полости матки, особенно неоднократные.

Клиническая картина эндометрита после КС была весьма разнообразна. Существуют различные классификации послеродового эндометрита, в которых особое место уделяется эндометриту после КС (Ю.В.Авдеев,1987; И.Р.Зак и со-ав.,1987; В.И.Кулаков и соав.,1994; М.И.Хаттабе,1994). Многие исследователи утверждают, что в связи с применением антибиотиков и появлением антибиотико-устойчивых штаммов микроорганизмов в 80% случаев клиника эндометрита принимает стертое, атипическое течение (Б.Л.Басин и соав.,1990; А.П.Никонов, 1993; М.И.Хаттабе,1994), которое содержит потенциальную угрозу генерализации инфекции.

Анализ клинических проявлений отсроченных осложнений КС позволил выявить ряд ранних симптомов, свидетельствующих о различных вариантах генерализации инфекции: перехода воспалительного процесса в стенку матки (панметрит), некроз, абсцедирование в области швов на матке (несостоятельность их), абсцедирование в малом тазу.

К этим симптомам мы отнесли: длительный субфебрилитет или повышение температуры выше 38° после 10 суток послеоперационного периода на фоне проводимой терапии; стойкую субинволюцию матки, не поддающуюся утеротони-ческой или противовоспалительной терапии; патологический характер лохий после 10 суток послеоперационного периода; отсутствие тенденции к формированию шейки матки; наличие гематомы или инфильтрата в позадипузырном пространстве; умеренный, но преходящий парез кишечника.

При клиническом исследовании анализа крови, коагулограммы, биохимических показателей крови выявлено, что у пациенток основной группы отмечался выраженный лейкоцитоз (свыше 1010® г/л) в 90,7% случаев в основной группе по сравнению с 76,7% - в контрольной, сдвиг лейкоцитарной формулы влево в 83,3% - основной группе и в 70% - в контрольной, выраженная анемия - в 75,8%- в основной и в 40% - в контрольной, в два раза чаще у пациенток основной группы выявлялись выраженные изменения белковообразовательной функции печени и гиперкоагуляция. Указанные изменения, сохраняющиеся после 10 суток послеоперационного периода, свидетельствовали об осложненном течении эндометрита, а именно о генерализации инфекции.

К числу очевидных источников эндогенной интоксикации при гнойно-септических осложнениях относятся нежизнеспособные ткани, а при КС еще и дополнительные поврежденные участки (Н.Н.Куликова и соав.,1989; С.Н.Буянова, 1990; В.А.Бурлев, Е.Н.Коноводова,1996). Поэтому динамическое определение показателей СМ является информативным методом ранней диагностики возможных гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

Изучение уровня СМ показало, что у 77,8% родильниц основной группы показатели превышали нормальные в 2-4 раза, что свидетельствовало о выраженности воспалительного процесса и тяжелой интоксикации. Отмечена прямая связь между тяжестью клинического течения заболевания и уровнем СМ.

В настоящее время многочисленные исследования практически единодушно подчеркивают ведущую роль в этиологии послеродовых гнойно-септических заболеваний условно-патогенных микроорганизмов, составляющих нормальную эндогенную флору половых путей женщин (Б.Л.Гуртовой и соав.,1988; Н.А.Литфуллаева,1991; Ю.В.Цвелев и соав.,1995). В подавляющем большинстве

случаев речь идет речь о полимикробной инфекции, включающей ассоциации анаэробов и облигатной неклостридиальной анаэробной флоры (8.НШюг,1990; О.Эорег, 1993; Б.Л. Гуртовой, 1995).

Анализ результатов бактериологического исследования показал, что рост той или иной микрофлоры наблюдался в 73,9% основной и в 76,9% контрольной групп.

Выделенная микрофлора была разнообразна, с преобладанием патогенных и условно-патогенных микроорганизмов: в основной группе - эпидермальный стафилококк (67,4%), кишечная палочка (17,4%), энтерококк (28,3%), дрожжепо-добные грибы (26,1%), ассоциация микробной флоры (78,3%); в контрольной группе - эпидермальный стафилококк (50%), энтерококк (19,2%), дрожжеподоб-ные грибы (11,5%), ассоциация патогенной и условно-патогенной микрофлоры (42,3%). Подобный микробный пейзаж, ровно как и отсутствие флоры в посевах, мог являться следствием длительной антибактериальной терапией в раннем послеоперационном периоде и трудностями идентификации анаэробных микроорганизмов. Поэтому достоверно судить о характере возбудителей эндометрита на этапе отсроченных осложнений нам не представлилось возможным.

Наряду с наличием возбудителя и созданием благоприятных условий для его жизнедеятельности со стороны первичного очага инфекции, решающее значение в реализации воспалительного процесса имеет состояние иммунологической толерантности организма (В.Ф.Долгушина и соав.,1987; Л.В.Тимошенко и соав.,1990; О.И.Сусков,1992; О.3орег,1993).

Изучение некоторых показателей иммунной системы женщин первой и второй групп выявило выраженную дисфункцию иммунитета. Эти изменения были различны у пациенток основной и контрольной групп. Однако, у больных с отсроченными осложнениями после КС преобладали процессы высокой клеточной деструкции, запускающих цепь повреждающих реакций, обуславливающих тяжесть интоксикации и полиорганность поражений. Для пациенток с отсроченными осложнениями КС в связи с длительным течением гнойного заболевания характерно преобладание процессов угнетения всех звеньев иммунитета, что диктовало необходимость включения в комплекс лечения иммуномодулирующих и имму-нокоррегирующих препаратов.

и

Наиболее информативным из неинвазивных методов диагностики считали ультрасонографию в сочетании с допплерометрией.

В литературе имеются немногочисленные описания эхографических признаков локального воспаления в области шва на матке после КС (А.М.Стыгар и соав.,1989; А.С.Лебедев и соав.,1991; М.Рикис1а,1991; О.Р.Баев и соав.,1994).

На основании проведенных исследований нами выявлены специфические, ультразвуковые признаки, характерные только для больных с отсроченными осложнениями КС: субинволюция матки у всех больных; расширение полости матки в 77,7% случаев; фибринозные наложения на стенках полости матки в 85,2% случаев; выраженная инфильтрация тканей в области швов в 64,8% случаев; неоднородность миометрия только з области шва (при частичной несостоятельности швов на матке) в 22,2% случаев; в области шва, передней, задней стенках матки (при панметрите) в 42,6% случаев; деформация как наружного, так и внутреннего контура матки в 59,3% случаев; абсцедирование миометрия в области рубца и прилегающих областях выявлено в 22,2% случаев; эхографически это проявлялось в виде эхонегативных включений различных размеров (от 0,5 до 5 см) и формы (в виде ''бабочки" или "конуса") в толще миометрия.

Основным ультразвуковым признаком, свойственным только больным с несостоятельным швов на матке, был дефект в виде "ниши" или "ниш" в области послеоперационного шва. Кроме того, у пациенток основной группы определяли инфильтраты, гематомы в позадипузырной клетчатке (53,7%), абсцессы в малом тазу и брюшной полости (88,9%).

При проведении допплерометрии у всех больных этой группы отмечали выраженное снижение кровотока в дуговых артериях матки, что свидетельствовало о глубоких нарушениях кровообращения в области послеоперационного шва на матке и прилегающих к нему областях. У половины больных основной группы С/Д от 1,2 до 2,0,; от 2,1 до 2,95 - у другой половины; индекс резистентности от 0,4 до 0,5 в 46,3% случаев; от 0,55 до 0,7 - в 25,9%.

Таким образом, подобная ультразвуковая картина могла косвенно свидетельствовать о развитии некроза в области швов на матке или абсцедировании (локальный или тотальный панметрит). Аналогичные данные в доступной литературе не обнаружены.

Гистероскопия, как ценный метод диагностики послеродового эндометрита, описана многими исследователями (В.И.Балашов,1990; А.П.Никонов,1993; Л.Д.Белоцерковцева и соав.,1995). Тем не менее, этот метод не нашел широкого распространения у родильниц после кесарева сечения.

Сравнительная характеристика гистероскопических признаков в двух группах позволила нам составить критерии несостоятельного шва на матке после кесарева сечения: дефект послеоперационного шва в виде "ниши" или "втяжения" различной величины, формы, длины; провисание лигатур, свисание шовного материала в полость матки и свободное нахождение их в промывных водах; прикрепление пузырька газа в области дефекта шва; наличие признаков эндометрита (расширение полости матки, фибринозный налет на ее стенках, образование си-нехий, мутный или гнойный характер промывных вод).

Своевременное удаление нежизнеспособных тканей, лигатур, позволяло снизить эндогенную интоксикацию, способствовало купированию остроты воспалительного процесса и в ряде случаев предотвращению генерализации инфекции.

Поэтому применение гистероскопии мы считаем не только диагностическим вмешательством, но и лечебной операцией, входящей в комплекс консервативно-хирургической тактики больных с отсроченными осложнениями КС.

Характер клинических симптомов, ультразвуковых признаков в сочетании с допплерометрией и гистероскопия позволили нам разделить всех больных основной группы на три подгруппы.

Для I подгруппы характерны: кратковременный субфебрилитет, отставание инволюции матки на 4-8 см от соответствующего срока послеоперационного периода, расширение полости матки до 0,4 до 0,5 см, фибринозный налет в области плацентации, размеры "ниши" находились в пределах 1,0-1,5 см, отсутствовали признаки абсцедирования в миометрии и некроза нижнего сегмента матки, не было выявлено абсцессов и инфильтратов в позадипузырной клетчатке, малом тазу, имелось незначительное снижение кровотока в дуговых артериях: систоло-диастолическое соотношение от 2,3 до 2,9; индекс резистентности 0,5-0,6.

Для больных II подгруппы характерно наличие "ниши" в области послеоперационного шва размерами 2 см и более и зоны некроза в миометрии в пределах

3-4 см. В миометрии дна и задней стенки матки не были обнаружены микроабсцессы, а плацентарная площадка находилась вне области швов, отсутствовали абсцессы в позадипузырной клетчатке и малом тазу. Для клинической картины было характерно: длительный субфебрилитет, не поддающийся медикаментозной коррекции, инволюция матки отставала от соответствующего срока послеоперационного периода на 9-12 см, лохии - типа "мясных помоев". При допплерометрии отмечался положительный диастолический кровоток в сосудах тела и шейки матки, что было связано с наличием глубокой послеоперационной раны в нижнем маточном сегменте с отеком, инфильтрацией и гнойно-деструктивными изменениями вокруг зоны шва.

В III подгруппу мы отнесли пациенток с признаками тотального панметрита, полным расхождением краев послеоперационного шва на матке, наличием абсцесса в позадипузырной клетчатке, малом тазу, брюшной полости, формирующимися свищами. При ультразвуковом исследовании выявлена субинволюция матки, расширение ее полости до 1,8 см, деформация, а в ряде случаев - прерывистость контура матки, гетерогенность миометрия как в области шва, так и передней и задней стенках матки, наличие микроабсцессов вне зоны шва, резкое снижение кровотока в передне- и заднематочных артериях: систоло-диастолическое соотношение менее 1,9; индекс резистентности менее 0,4. В клинической картине преобладали симптомы выраженного воспалительного процесса и тяжелой интоксикации организма.

В настоящее время многие исследователи выделяют два направления в лечении эндометрита после КС : этиотропная антибактериальная терапия и местное воздействие на первичный очаг (Б.Л.Гуртовой, 1995; А.П.Никонов,1993; А.Н.Стрижаков,1996).

Однако вопрос лечения отсроченных осложнений КС в литературе практически не изучен.

Результаты обследования больных и клинические проявления отсроченных осложнений КС показали, что единственным радикальным методом лечения отсроченных осложнений КС является хирургический. Тактику ведения больных с отсроченными осложнениями КС определяли одним обстоятельством: наличием или отсутствием некроза и гнойных очагов в матке вне зоны швов.

Учитывая прогрессирование воспалительного процесса и отсутствие эффекта от консервативной тактики, включая полиантибактериальную, нами была разработана активная тактика ведения этих больных - хирургическая или консервативно-хирургическая, где хирургическим компонентом была гистероскопия.

Из 54 больных основной группы 40 было оперировано, 14-ти проведено консервативно-хирургическое лечение. Всем больным контрольной группы провели консервативно-хирургическое лечение.

Лечение больных I и II подгрупп начинали с гистероскопии, во время которой проводили удаление некротических тканей, патологического субстрата, шовного материала, остатков плацентарной ткани, гноя с последующей активной аспирацией полости матки при помощи аппарата ОП-1 с целью создания благопрят-ных условий заживления швов на матке. При применении длительной активной аспирации полости матки происходило постоянное вымывание и механическое (путем создания отрицательного давления) удаление инфицированного и токсического содержимого; гилотермический эффект усиливал моторику матки, способствовал снятию отека в пораженном органе и более быстрому купированию воспалительного процесса, одновременно оказывая детоксикационное, гипотермиче-ское и утеротоническое воздействие, приостанавливал нарастание бактериальной инвазии. Аспирационно-промывное дренирование проводили в течение 2-3 дней в зависимости от выраженности воспалительного процесса.

Консервативный компонент активной тактики состоял из детоксикационных, антибактериальных, антигистаминных, противовоспалительных, иммуномодули-рующих препаратов и средств, улучшающих процессы регенерации и репарации шва на матке; эубиотиков.

Важнейшее место в комплексе лечения занимала рациональная этио-тропная антибиотикотерапия. Назначали препараты, обладающие широким спектром действия, преимущественно цефалоспорины II-III генерации (меронем, зи-нацеф, кефзол) в сочетании с парентеральным введением препаратов из группы имидазолового ряда (метрогил, метронидазол). В зависимости от тяжести воспалительного процесса антибиотики вводили внутримышечно или внутривенно, в терапевтических или максимально допустимых дозировках.

Детоксикационную терапию проводили соответственно степени тяжести интоксикации путем введения коллоидных и кристаллоидных растворов.

Антигистаминные препараты применяли с целью повышения противоаллергического, антиэкссудативного действия других препаратов, а также для снижения проницаемости капилляров. Широко использовали тавегил, пипольфен, супрастин, гистаминал.

Для ускорения процессов регенерации и репарации послеоперационного шва на матке применяли актовегин и солкосерил.

После отмены антибактериальных препаратов переходили на применение противовоспалительных препаратов (реопирин, вольтарен, диклонак).

С целью лечения иммунных нарушений использовали иммуномодуляторы (тактивин, миелопид, тималин, тимоген).

Одновременно с перечисленными препаратами применяли препараты лак-тофлоры (бифидум-бактерин, лактобактерин, флорадофипус).

В качестве профилактики тромбоэмболических нарушений вводили де-загреганты (гепарин, курантил, эскузан, трентал).

Дополнительно применяли утеротонические, седативные средства, витамины.

Необходимо отметить, что у пациенткам I и II подгрупп основной группы при невыраженных симптомах интоксикации антибактериальную терапию не проводили. В этих случаях применяли иммуннокоррегирующую, противовоспалительную, утеротоническую, антикоагулянтную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию в сочетании с препаратам, улучшающими репаративные процессы в организме.

Результаты лечения оценивали по характеру изменений температурной реакции, показателей крови, срокам инволюции матки, характеру лохий, данным УЗИ, контрольной гистероскопии.

Отмечено, что у больных I подгруппы и контрольной группы после проведенного комплекса в течение 7-10 дней нормализовалась температура, снизилось количество лейкоцитов, повысился общий белок, снизился уровень средних молекул, что явилось достоверным отражением регресса воспалительного процесса. При ультразвуковом исследовании отмечена положительная динамика.

Таким образом, заживление несостоятельного шва на матке в I подгруппе произошло путем вторичного натяжения. При контрольных исследованиях (УЗИ с допплерометрией, гистероскопия), проведенных через 3,6,12 мес. и 2 года патологических изменений не было выявлено.

У больных II подгруппы отмечен положительный эффект лечения : температура снизилась до субфебрильных цифр или стала нормальной, улучшились показатели крови (лейкоцитоз уменьшился с 15 до 8-9 109, повысились цифры гемоглобина и лимфоцитов, снизился уровень средних молекул). Однако, размеры матки отставали на 4-6 см от величины, соответствующей сроку послеоперационного периода, полость матки оставалась расширенной, выявлялись "ниши" при УЗИ. Этим больным произведено наложение вторичных швов на рану матки по разработанной нами методике. После выполнения операции в течение 10-14 дней проводили противовоспалительное лечение, направленное на профилактику прогрессирования эндометрита.

При морфологическом исследовании иссеченного послеоперационного шва было выявлено локальное воспаление в операционной зоне в сочетании с ограниченным некрозом шва.

Осложнений после повторной операции не было ни в одном случае. Больные выписаны домой на 14-16 сутки после повторной операции.

Таким образом, своевременная и эффективная тактика ведения больных с отсроченными осложнениями КС (I-II подгруппы) позволила у 48,1% больных сохранить матку, а, следовательно, репродуктивную и менструальную функции женщины.

В III подгруппу входили больные с вторичной несостоятельностью швов на матке и наличием множественных абсцессов в малом тазу и брюшной полости. Хирургическое лечение больных этой подгруппы проводили по принципам, свойственным для лечения гнойных ран любой этиологии: радикальное удаление гнойного очага, его адекватное дренирование, патогенетическая коррекция нарушений.

Обязательным компонентом лечения являлась предоперационная подготовка, которая позволила улучшить состояние больных и снизить риск хирургического вмешательства и тяжелых осложнений. Вводили препараты, направленные

на коррекцию основных нарушений белкового, водно-электолитного обмена, иммунного статуса, купирование экссудативных и инфильтративных проявлений воспалительного процесса, предупреждение бактериального шока, улучшение микроциркуляции.

Особенность хирургического пособия у данной подгруппы больных была связана с выраженным спаечным процессом в брюшной полости и малом тазу, наличием множественных абсцессов, выраженными деструктивными изменениями матки и смежных органов, тазовой, параметральной, позадипузырной клетчатки, стенки мочевого пузыря и кишки. Этим больным произведена экстирпация матки с сохранением придатков, опорожнение абсцессов, санация и активно-промывное дренирование брюшной полости и малого таза. Обоснованность подобного подхода подтверждена данными морфологического исследования удаленных тканей и отдаленными результатами лечения. Морфологическая картина удаленной матки у пациенток III подгруппы характеризовалась наличием обширного некроза шва в послеоперационной зоне в сочетании с очагами нагноения в отдаленных от операционной зоны отделах матки (дно, задняя стенка). Некротические очаги располагались как в эндометрии, так и в миометрии. Ни в одном случае послеоперационный период не осложнился генерализацией гнойной инфекции (перитонитом, сепсисом), не было нагноительных процессов в брюшной полости и послеоперационной ране, тромбоэмболических осложнений, летальных исходов, несмотря на тяжелый гнойно-деструктивный процесс в брюшной полости и малом тазу.

Анализируя течение послеоперационного периода и его осложнений, пришли к выводу, что профилактика отсроченных осложнений КС включала несколько направлений, включающих адекватную оценку степени инфекционного риска во время беременности и в родах; периоперационную профилактику гнойно-септических осложнений; соблюдение современных технологий кесарева сечения; раннюю активную тактику ведения послеоперационного периода (при выявлении симптомов эндометрита проведение УЗИ с допплерометрией, гистероскопии с дренированием полости матки и последующей активной аспирацией).

Выводы

1. Вторичная несостоятельность швов на матке после КС развивается на фоне эндометрита и свидетельствует о генерализации инфекции (локальный или тотальный панметрит).

2. Наиболее значимыми факторами риска развития отсроченных осложнений КС являются: обострение хронических очагов инфекции во время беременности, нарушение сократительной деятельности матки во время родов, низкое расположение плаценты или предлежание ее в разрез, технические погрешности во время операции, неоправданно пролонгированное консервативное лечение эндометрита.

3. Информативными методами ранней диагностики отсроченных осложнений КС являются ультрасонография с допллерометрией, УЗ И с дополнительным контрастированием полости матки, гистероскопия.

4. Эффективность лечения больных с отсроченными осложнениями КС определяется ранней диагностикой и активной тактикой ведения : консервативно-хирургической или хирургической.

5. Сочетание гистероскопии с активным аспирационно-промывным дренированием содержимого полости матки позволяет быстрее купировать воспалительный процесс в матке, отграничить возможную генерализацию инфекции и при отсутствии панметрита приводит к вторичному заживлению швов на матке или позволяет провести органосберегающие операции.

6. Надежной профилактикой отсроченных осложнений КС является адекватная оценка степени инфекционного риска, соблюдение современных технологий операции, ультразвуковой контроль за течением послеоперационного периода, при наличии признаков эндометрита - ранняя активная тактика (гистероскопия в сочетании с активной аспирацией содержимого полости матки).

7. Использование разработанной нами системы диагностики и активной лечебной тактики позволило сохранить матку у 48,1% больных с отсроченными осложнениями КС.

Практические рекомендации.

1. Вторичная несостоятельность швов на матке, панметрит с абсцедирова-нием клетчатки малого таза являются осложнением эндометрита, свидетельствующим о генерализации инфекции.

Для предупреждения подобных исходов эндометрита важно, в первую очередь, проводить профилактику и активную тактику ведения эндометрита после КС.

2. Среди факторов риска развития отсроченных осложнений КС наиболее значимы : обострение хронических очагов инфекции во время беременности, предлежание плаценты в разрез или ее низкое расположение, технические погрешности операции (переход разреза в разрыв, дополнительно наложенные ге-мостатические швы и др.).

3. Ранними клиническими симптомами отсроченных осложнений КС являются субинволюция матки, повышение температуры после 10-12 суток послеоперационного периода, патологический характер лохий, отсутствие тенденции к формированию шейки матки, наличие инфильтрата в позадипузырной клетчатке.

4. При выявлении ранних клинических симптомов отсроченных осложнений КС необходима ультразвуковая диагностика с допплерометрией. Ультразвуковыми критериями отсроченных осложнений КС являются гетерогенность миометрия, нарушение кровотока в стенке нижнего сегмента, наличие "ниши" в зоне послеоперационного шва с определением лигатур и пузырьков газа.

5. Тактика ведения отсроченных осложнений - хирургическая или консервативно-хирургическая, где хирургическим компонентом является гистероскопия с активным аспирационно-промывным дренированием полости матки.

6. При локализации воспалительного процесса в зоне швов, отсутствии очагов абсцедирования в миометрии и параметральной клетчатке возможно выполнение органосберегающей операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. Метод выявления осложнений после операций кесарева сечения.

И В сб.: Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщины. - Ростов-на-Дону. - 1Э94.-С.90-91. (соавт. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Дуб Н.В.)

2. Диагностические возможности современных неинвазивных методов исследования при гнойно-септических заболеваниях в акушерстве и гинекологии. // В сб.: Инфекция в акушерстве,- Москва.-1994.- С.99-106.

(соавт. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Дуб Н.В.)

3.Тактика ведения больных с поздними осложнеиями кесарева сечения. /I В материалах VIII научно-практической конференции молодых ученых и врачей Московской области.: Актуальные вопросы клинической медицины.- М.,-1995.-С. 93-95. (соавт. Балашов В.И.)

4. Возможности и оценка эффективности внутриполостной лазеротерапии в оперативной гинекологии. II В сб.: Проблемы акушерства и гинекологии в исследованиях МОНИИАГ,- Москва. -1995 - С. 92-94 .

(соавт. Буянова С.Н., Кашина Е.А., Савельева И.С.).

5. Гистероскопия как метод диагностики и лечения послеродовых эндометритов.// В сб.: Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии,- М., -1995,- С.18-19 . (соавт. Балашов В.И., Кашина Е.А.)

6. Our experience in treatment genital fistules. // 15-th World Congress on Fertility and Sterility Montpellier, France, 1995.37 p. (соавт. Buyanova S.N., Saveleva I.S.)

7. The incompetenceof suture on the uterus after cesarean section. II The 11-th Congress of European Associacion of Gynaecologists and obstetricians.- Budapest-Hungary, 1996.21 p. (соавт. Buyanova S.N., Schukina N.A.)

8. Preventive of cesarean section purulent-sepsis complications. // First World Congress on maternal mortality.- Marrakesh.- Morocco.- 1997. 86 p. (Buyanova S.N., Schukina N.A.)

9. Диагностика, лечение и профилактика отсроченных осложнений кесарева сечения. II Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.- М.,-1997.-№1.-С.65-69.( Буянова С.Н., Щукина Н.А.)

10. Диагностика отсроченных осложнений кесарева сечения. // Методические рекомендации,- 1997.(соавт. Буянова С.Н., Щукина Н.А.,Балашов В.И.Дитченко Л.И.)