Отсроченная эндоваскулярная реваскуляризация миокарда в лечении больных ,перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка

Тарасов, Роман Сергеевич

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Отсроченная эндоваскулярная реваскуляризация миокарда в лечении больных ,перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка

ДИССЕРТАЦИЯ

Отсроченная эндоваскулярная реваскуляризация миокарда в лечении больных ,перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Тарасов, Роман Сергеевич Новосибирск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Отсроченная эндоваскулярная реваскуляризация миокарда в лечении больных ,перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка

0034ЬэЭЬ> г и

На правах рукописи

ТАРАСОВ РОМАН СЕРГЕЕВИЧ

ОТСРОЧЕННАЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ВЫРАЖЕННОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 МАЙ 2009

Новосибирск - 2009

003469670

Работа выполнена в Центре эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики Федерального государственного учреждения «Новосибирский иаучно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ганюков Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Хапаев Сагит Аубекирович

(научно-организационный отдел ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» (630055, Новосибирск, Речкуновская, 15))

доктор медицинских наук, профессор Абугов Сергей Александрович (отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения Государственного учреждения «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН» (Москва, Абрикосовский переулок, 2))

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного Центра Сибирского отделения РАМН» (634012, Томск, Киевская, 111а)

Защита состоится 03 июня 2009 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина». Адрес: 630055, г.Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина»

Автореферат разослан 30 апреля 2009 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛЖ - аневризма левого желудочка ВГ - вентрикулография

ВДЛЖ - выраженная дисфункция левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЗА - инфаркт-зависимая артерия

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарная ангиопластика

КДО - конечный диастоличсский объем

КСО - конечный систолический объем

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

ТЛТ - тромболитическая терапия

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЭхоКГ - эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Выраженная дисфункция ЛЖ, развивающаяся после Q-позитивного ИМ с частотой до 35%, характеризуется снижением глобальной и нарушением локальной сократительной способности миокарда, ухудшает прогноз для жизни пациента и зачастую сопровождается стенокардией, рефрактерной хронической недостаточностью кровообращения, жизнеугрожающими нарушениями ритма или системными тромбоэмболиями [Бокерия JI.A., Бузиашвили Ю.И., и др., 2002].

В литературе, под ВДЛЖ понимается нарушение глобальной и локальной сократительной способности ЛЖ после перенесенного ИМ с ФВ<40% и/или признаки акинеза и/или дискинеза 2 и более сегментов ЛЖ по данным ВГ в сочетании с увеличением КДО ЛЖ>180 мл. При этом увеличение КДО ЛЖ более 180 мл считается определенным пределом, когда компенсаторная дилатация, направленная на поддержание УО становится неблагоприятнойой, способствуя дальнейшему патологическому ремоделированию миокарда [Белов Ю.В., Вараксин В.А., 2002].

Нередко нарушение кинетики стенки ЛЖ имеет обратимый характер на фоне восстановления кровотока [Nixdorff U., Erbel R., et al., 1996, Ferdinandy P, Schulz R, Baxter GF., 2007]. Восстановление адекватной перфузии путем КШ и\или интервенционного вмешательства - это ключевой момент в лечении дисфункции миокарда ЛЖ при ИБС [Fantini Е., Grynberg А., 1994, Pawlowska-Jenerovich W., Drewniak W., Dabrowsky M., 2008].

Также немаловажным является и тот факт, что пациенты с дисфункцией ЛЖ на фоне дефицита коронарного кровотока имеют благоприятную почву для прогрессирования патологического ремоделирования миокарда, что повышает риск осложнений последующей кардиохирургической операции [Young JJ, Chung ES, Menon SG, et al., 2006, Nusca A, Lipinski MJ, Varma A, et al., 2008].

Важнейшим моментом в лечении дисфункции миокарда ЛЖ при ИБС является восстановление адекватного кровотока путем КШ и\шш интервенционного вмешательства [Fantini Е., Grynberg А. 1994, Lupi Herrera Е, Gaspar J, González Pacheco H. et al., 2006]. Реперфузия ИЗА сопровождается пониженной частотой формирования аневризмы сердца за счет оптимизации миокардиального кровотока и миграции фибробластов в инфарцированный миокард [Чернявский А. М., 1996; Чернявский А. М., Караськов А. М., и др., 2003]. Восстановление перфузии гибернированного миокарда у значительного числа больных ИБС с ВДЛЖ способствует снижению смертности и рецидивов ИМ [DiCarli М., Little R. et al. 1994, Balakumar P, Rohilla A, Singh M„ 2008].

Восстановление проходимости по ИЗА с использованием отсроченной КА после неудавшейся TJIT и отсутствие симптомов стенокардии способствуют выживаемости пациентов независимо от объема спасенного миокарда [Anderson J.L.,1991; Galvani М, Ottani F., et al., 1993; Van den Werf F., 1989, Lupi Herrera E, Gaspar J, González Pacheco H. et al., 2006, Ferdinandy P, Schulz R, Baxter GF., 2007]. Подобные результаты были связаны, прежде всего, с улучшением процессов восстановления и заживления в области инфарктного рубца, уменьшением дилатации левого желудочка, меньшим количеством и меньшим объемом АЛЖ и снижением аритмогенного эффекта на этапах реабилитации [Flaherty JD, Davidson CJ, Faxon DP., 2008].

Оптимальными сроками проведения кардиохирургической операции у больных с ВДЛЖ и подозрением на формирование АЛЖ является временной интервал в 3-6 месяцев после инфаркта миокарда. Отсроченная операция позволяет при необходимости выполнить реконструкцию аневризмы левого желудочка уже на сформировавшемся рубце и избежать ряда периоперационных осложнений. Однако далеко не всегда возможно откладывать реваскуляризацию миокарда на несколько месяцев в силу высокого риска осложнений.

До настоящего времени не разработаны подходы к хирургическому лечению пациентов с ВДЛЖ и подозрением на АЛЖ, которые бы могли снизить риск осложнений, уменьшить патологическое ремоделирование ЛЖ и благприятным образом повлиять на объем хирургического вмешательства и риск интраоперационных осложнений.

В связи с этим, у больных, перенесших ИМ с ВДЛЖ до сих пор неизвестно влияние эндоваскулярной реваскуляризации на клинический статус, глобальную и локальную сократительную способность ЛЖ, выраженность патологического ремоделирования и выбор дальнейшей стратегии лечения больных.

Учитывая постоянно увеличивающееся количество больных с постинфарктной дисфункцией миокарда, что обусловлено увеличением количества выживших на фоне применения ТЛТ и современного медикаментозного обеспечения, проблема усовершенствования технологий хирургического лечения пациентов, перенесших ИМ, осложненный сократительной дисфункцией миокарда, приобретает все большее значение, что и обуславливает актуальность данной работы.

С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Обосновать целесообразность выполнения отсроченного чрескожного

коронарного вмешательства у пациентов с выраженной дисфункцией левого

желудочка после перенесенного иифаркта миокарда.

Задачи исследования:

1. Оценить безопасность и эффективность отсроченных чрескожных коронарных вмешательств у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка;

2. Изучить влияние отсроченной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда на клиническую картину заболевания у больных в постинфарктном периоде со значительным нарушением локальной и глобальной сократительной способности левого желудочка;

3. Оценить влияние стентирования инфаркт зависимой артерии на патологическое ремоделирование миокарда у пациентов с сократительной дисфункцией левого желудочка после перенесенного инфаркта;

4. Выяснить роль отсроченной интервенции со стентированием инфаркт зависимой артерии в выборе дальнейшей тактики лечения больных с выраженной постинфарктной дисфункцией левого желудочка;

5. Определить место отсроченных чрескожных коронарных вмешательств в хирургическом лечении больных с выраженной дисфункцией левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда;

Научная новизна:

1. Впервые дана оценка эффективности и сроков эндоваскулярных вмешательств у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка;

2. Впервые научно обоснованы показания к выполнению чрескожных коронарных вмешательств в отсроченном периоде после инфаркта миокарда у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка;

3. Впервые дана характеристика состояния коронарного русла, глобальной, локальной сократительной способности, объемных показателей левого желудочка, и дальнейшей тактики лечения после отсроченных чрескожных коронарных вмешательств у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с выраженной сократительной дисфункцией миокарда;

4. Впервые дана сравнительная оценка течения выраженной дисфункции левого желудочка на фоне консервативной терапии и после чрескожных коронарных вмешательств у больных, перенесших инфаркт миокарда;

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

О возможности положительного влияния эндоваскулярной коронарной реваскуляризации на патологическое ремоделирование сердечной мышцы сообщалось и ранее [Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., 2002; Moulton М. J., Downing S. W., et al. 2000; Lupi Herrera E, Gaspar J, González Pacheco H. et al., 2006; Ferdinandy P, Schulz R, Baxter GF„ 2007; Flaherty JD, Davidson CJ, Faxon DP., 2008; Guccione J. M„ Moonly S. M., et al., 2001, Balakumar P, Rohilla A, Singh M., 2008].

В отличие от указанных источников, в выполненной работе проанализированы результаты чрескожных коронарных вмешательств у больных с выраженной дисфункцией миокарда и подозрением на формирование аневризмы левого желудочка. Оптимальными сроками проведения кардиохирургической операции в подобной ситуации является временной интервал в 3-6 месяцев после инфаркта миокарда. Отсроченная операция позволяет при необходимости выполнить реконструкцию аневризмы левого желудочка уже на сформировавшемся рубце и избежать периоперационных осложнений, характерных для острого периода инфаркта миокарда. Однако в силу высокого риска осложнений и прогрессирующего патологического ремоделирования левого желудочка не всегда бывает целесообразным откладывать реваскуляризацию миокарда.

Впервые получены данные, о возможности ступенчатого подхода в хирургическом лечении больных с выраженной дисфункцией левого желудочка, когда эндоваскулярная реваскуляризация может быть этапом в лечении данного контингента пациентов, а в ряде случаев и самостоятельным методом.

Впервые обоснована стратегия отсроченного эндоваскулярного вмешательства у пациентов с дисфункцией левого желудочка, позволяющая положительным образом влиять на патологическое ремоделирование миокарда, что будет способствовать улучшению качества жизни пациентов и снижению летальности от таких причин, как фатальные желудочковые аритмии, тромбоэмболии, рефрактерная сердечная недостаточность и разрыв миокарда.

реваскуляризацию на этот срок представляется опасным. Это новое направление лечения больных с выраженной дисфункцией левого желудочка открывает оптимальные подходы реваскуляризации, когда коронарная ангиопластика и хирургическая операция (коронарное шунтирование и/или резекция аневризмы левого желудочка) дополняют друг друга и улучшают прогноз для жизни больных.

Практическая значимость полученных новых научных знаний

Разработка стратегии отсроченного эндоваскулярного вмешательства у пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка позволит положительным образом влиять на патологическое ремоделирование миокарда, спасти жизнеспособный миокард, находящийся в скомпрометированной области, что будет способствовать улучшению качества жизни пациентов и снижению летальности от таких причин, как фатальные желудочковые аритмии, тромбоэмболии, рефрактерная сердечная недостаточность и разрыв миокарда.

Чрескожные коронарные вмешательства, выполненные у пациентов со значительным нарушением глобальной и локальной сократительной способности левого желудочка, позволят дождаться оптимальных сроков и с меньшим риском для жизни выполнить резекцию аневризмы, в случае ее формирования, а в ряде случаев и вовсе отказаться от последующего хирургического вмешательства.

Разработанная гибридная стратегия реваскуляризации миокарда может найти свое применение в лечение пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка и подозрением на формирование аневризмы, когда необходимо отсрочить кардиохирургическую операцию на несколько месяцев после инфаркта миокарда для формирования постинфарктного рубца и при этом откладывать реваскуляризацию на этот срок представляется опасным. Это новое направление лечения больных с сократительной дисфункцией левого желудочка открывает оптимальные подходы реваскуляризации, когда чрескожное коронарное вмешательство и хирургическая операция (коронарное шунтирование и/или резекция аневризмы левого желудочка) дополняют друг друга и улучшают прогноз для жизни больных. Сочетанное применение эндоваскулярной реваскуляризации и кардиохирургической операции позволит достичь лучших результатов в лечении данной тяжелой категории пациентов.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений, проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистической обработки и современного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования

В основе диссертационной работы лежит материал исследования 90 пациентов, перенесших ИМ с ВДЛЖ и подозрением на формирование АЛЖ. Пациентам основной группы (п=44) в период с 2001 по 2007 г. выполнялась селективная коронарография и левая ВГ с последующим 4KB и стентированием ИЗА в срок от 1 до 8 недель после ИМ. Через 6 месяцев после 4KB всем больным выполнялось контрольное обследование, включавшее селективную коронарографию, левую ВГ. Так же проводилась оценка клинического статуса (ФК стенокардии напряжения по Канадской классификации и ХСН (NYHA)) и дальнейшей хирургической тактики лечения.

Пациентам группы контроля (п=46) был выполнен тот же объем исследования в динамике (исходно, через 1-8 недель после ИМ, и через 6 месяцев). У всех больных изучалась динамика тяжести поражения коронарного русла по шкале «SYNTAX», и динамика индекса нарушения локальной сократимости.

Учитывался такой важный критерий, как наличие клиники нестабильной стенокардии. В качестве определения понятия нестабильная стенокардия мы использовали стандартные критерии - возникновение приступов стенокардии покоя и при минимальной физической нагрузке, или увеличение числа и тяжести имевшихся ранее приступов стенокардии.

Помимо распределения больных по признаку однососудистого или многососудистого поражения, тяжесть поражения коронарного русла всех исследуемых пациентов исходно и в динамике оценивалась по шкале «SYNTAX», учитывающей локализацию поражения и ряд морфологических показателей стенозов (наличие окклюзии сосуда, бифуркационное поражение, устьевой стеноз, продленное поражение, кальциноз, интракоронарный тромбоз и др.). Согласно международным критериям, количество баллов до 16 соответствовало умеренной тяжести поражения коронарного русла, от 16 до 23 - тяжелому поражению, и более 24 баллов - крайне тяжелому.

По результатам левой ВГ в динамике оценивались следующие показатели: ФВ, КДО, КСО, УО. Для оценки степени нарушения локальной сократимости миокарда мы использовали индекс нарушения локальной сократимости, рассчитываемый посегментарно, как среднее арифметическое в баллах, на основании результатов левой ВГ (1 балл - нормокинезия, 2 -гипокинезия, 3 - акинезия, 4 - дискинезия). Учитывалось так же наличие или отсутствие пристеночного тромбоза в полости ЛЖ.

Дальнейшая тактика ведения пациентов определялась после контрольного обследования (спустя 5-6 мес. после ИМ или ЧКВ) на основании стандартных для ИБС критериев, включающих клиническую картину заболевания, состояние коронарного русла по результатам коронарографии, динамику глобальной и локальной сократительной способности миокарда и объемных показателей ЛЖ.

Выделялись следующие варианты дальнейшей тактики лечения пациентов:

1. Выполнение операции КШ;

2. Операция КШ в сочетании с резекцией АЛЖ;

3. Изолированная резекция АЛЖ;

4. Реинтервенция (повторное ЧКВ у пациентов I группы);

5. Отсутствие показаний к активной хирургической или интервенционной тактике лечения;

У пациентов I группы, помимо всего прочего, оценивались такие показатели, как количество имплантируемых стентов, длина и конечный диаметр стентируемого сегмента. На момент контрольной коронарографии изучалась частота рестеноза в области стентирования.

В данной работе были использованы следующие методы статистической обработки полученных данных. Применяли дисперсионный анализ (А>ЮУА). Последующий анализ достоверных взаимодействий проводили методом плановых сравнений. Достоверными считались различия между группами, когда значение р было <0,05.

В ряде случаев для сравнения исследуемых переменных использовали критерий Х2. Достоверными считались различия, когда расчетное значение х2 превышало его критическое значение по таблице при р<0,05.

Определяли также значения среднего арифметического (М), стандартного отклонения (а).

Создание электронной базы данных исследуемых пациентов и статистическая обработка материала проведены с использованием программного обеспечения Statística 6® (StatSoft®, США).

Использованное оснащение, оборудование, аппаратура

Использовалась следующая аппаратура: двухпроекционная ангиографичекая установка фирмы PHILIPS - «Integris ВН 3000» (Нидерланды, 2979980X000147), физиологическая станция «Midas 5500» фирмы HELLIGE (Германия, 618D95), инфузионное устройство «Angiomat 6000» (США, 06956368), Архивирующая система «CD-MEDICAL» фирмы PHILIPS (Нидерланды, 3289630\00039).

Личный вклад автора в получение новых научных результатов данного исследования

При выполнении работы автор лично:

принимал участие в ангиографических исследованиях, интервенционных вмешательствах, лечении и ведении в периоде после чрескожнык коронарных вмешательств пациентов с ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка, которым выполнена коронарная реваскуляризация миокарда, пятьдесят процентов пациентов оперировано лично автором, провел анализ 90 историй болезни (клинический статус пациентов, динамический контроль в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде ~6 месяцев), и создал базу данных в системе Statistica 6.0. При построении таблиц и графиков использовал программы Statistica 6.0, ; Microsoft Word и Microsoft Power Point. Статистическая обработка данных .. произведена на персональном компьютере с применением пакета программ Statistica 6.0.

провел научную интерпретацию полученных результатов.

опубликовал основные положения, выводы диссертации и практические

рекомендации.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на форумах различного уровня, включая Всероссийский съезд кардиологов (Москва, 2005г.), 13 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007г.), Третий российский съезд интервенционных кардиоангиологов

(Москва, 2008г.), Ученом совете ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск, 2009г.).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном в перечне ВАК, и 1 глава в монографии.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа представлена в виде специально подготовленной рукописи на 156 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, пяти глав, клинических примеров, выводов и практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 243 источника (из них 200 зарубежных, и 43 отечественных). Работа содержит 17 таблиц и 35 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Чрескожное коронарное вмешательство - безопасный и эффективный метод лечения пациентов, перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка.

2. Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда улучшает и стабилизирует течение ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности в постинфарктный период у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка в сравнении с пациентами, получающими только медикаментозную терапию.

4. Выполнение отсроченных интервенционных вмешательств после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного выраженной дисфункцией левого желудочка, способно положительным образом влиять на дальнейшую тактику лечения пациентов.

5. Эидоваскулярное лечение больных с выраженной дисфункцией левого желудочка может быть использовано как самостоятельный метод или как этап в хирургическом лечении данной группы пациентов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Результаты, полученные в данной работе, показали безопасность коронарной ангиопластики, выполняемой у больных со значительным нарушением глобальной и локальной сократительной способности. Летальность в ближайшем и отдаленном периоде составила 0%, не было интраоперационных ИМ, и необходимости выполнения экстренного КШ. Выявлено значительное возрастание глобальной сократительной способности ЛЖ у пациентов I группы (после отсроченного ЧКВ) по сравнению с больными, получающими лишь медикаментозную терапию (группа II).

Рисунок 1. Динамика ФВ ЛЖ по результатам левой вентрикулографии в группах больных. Одинаковыми значками обозначена статистически I значимая разница в показателях, р<0,05.

Было выявлено значимое возрастание показателя ФВ в группе I, с 36,08% исходно, и до 42,83% в динамике (р<0,05) (Р(I ;88)=8,05). При этом у больных, получающих консервативную терапию после ИМ (группа II) глобальная сократительная способность миокарда ЛЖ, по результатам левой ВГ, имела тенденцию к снижению при динамическом наблюдении: 42,9% исходно, и 40,7% на момент контрольного исследования (р=0,36). , Улучшение функции миокарда после реваскуляризации означает

присутствие жизнеспособной ткани в акинетичных и дискинетичных областях [Асымбекова Э. У., 1999; ЯаЫт№о1а 8. Н., 1989]. При этом у больных II группы, по результатам левой ВГ, глобальная сократительная способность миокарда ЛЖ имела тенденцию к снижению при динамическом наблюдении, что является косвенным подтверждением теории «открытой артерии», свидетельствующей о худшем течении постинфарктного ремоделирования на I фоне дефицита коронарного кровотока.

В исследовании получены данные, свидетельствующие об улучшении ) ряда объемных показателей у больных с ВДЛЖ сердца после отсроченного ЧКВ. В отдаленные сроки после отсроченной интервенции отмечено достоверное снижение КДО и КСО ЛЖ у пациентов I группы.

! группа

II группа

Рисунок 2. Динамика КДО ЛЖ по результатам левой вентрикулографии в группах больных. Одинаковыми значками обозначена статистически достоверная разница в показателях, р<0,05.

Имели место результаты, свидетельствующие об улучшении ряда объемных показателей у больных после отсроченного 4KB. В отдаленные сроки после отсроченных 4KB, отмечено достоверное снижение КДО ЛЖ со 197,6±44,8 (122-296) до 182,8±40,38 мл (104-263) (р=0,04) (F(l;88)=4,31). Значение КДО ЛЖ у пациентов II группы имело тенденцию к возрастанию в сравнении с таковым при контрольном исследовании, 213 мл против 218,8 мл (р>0,05). У пациентов I отмечено достоверное снижение КСО ЛЖ (Рис. 3). В динамике КСО ЛЖ уменьшился со 129,4±41,7 мл (67-222) до 111,3±42,7 мл (46195) при контрольном исследовании (р=0,006) (F(l;88)=8,18). Значение КСО ЛЖ у пациентов II группы имело тенденцию к повышению в сравнении с таковым при контрольном исследовании (спустя 5,47 месяцев), 147,78 мл против 149,56 мл (р>0,05). Эта тенденция имеет очень важное значение в свете данных, свидетельствующих о том, что постинфарктная дилатация ЛЖ в виде увеличения КСО является более достоверным предиктором смертности, чем снижение ФВ ЛЖ или увеличение КДО [White Н. D., Norris R. М., Brown М. А. et al., 1987].

Рисунок 3. Динамика КСО ЛЖ по результатам левой вентрикулографии в группах больных. Одинаковыми значками обозначена статистически достоверная разница в показателях, р<0,05.

Для оценки степени нарушения локальной сократимости миокарда использовался индекс нарушения локальной сократимости, рассчитываемый посегментарно, как среднее арифметическое в баллах, на основании результатов левой ВГ (1 балл - нормокинезия, 2 - гипокинезия, 3 - акинезия, 4 - дискинезия). Получена следующая динамика индекса нарушения локальной сократимости у пациентов I и II группы:

I группа II группа

Рисунок 4. Динамика индекса нарушения локальной сократимости у пациентов I группы. Достоверных различий нет, р>0,05.

Исходно индекс нарушения локальной сократимости в I группе составил 2,1 балла, на момент контрольного исследования отмечено некоторое улучшение локальной сократимости миокарда у больных после ЧКВ, индекс снизился до 2,0 баллов (р>0,05). Наблюдалась некоторая отрицательная динамика со стороны локальной сократительной способности миокарда, индекс возрос до 2,2 балла (р>0,05) (Рис. 4).

Также по данным левой ВГ у 20 больных I группы (46%) отмечено существенное улучшение локальной сократимости в виде трансформации гипокинеза части сегментов ЛЖ в нормокинез (2 пациента, 4%), акинеза в гипокинез (8 больных, 18%), акинеза в нормокинез (2 пациента, 4%), и дискинеза части сегментов ЛЖ в акинез (8 пациентов, 18%). Данная тенденция, по-видимому, объясняется частичным восстановлением локальной сократимости ряда сегментов ЛЖ на фоне восстановления перфузии инфарцированной области, содержащей жизнеспособный миокард.

□ исходно

□ динамика

! группа II группа

Рисунок 5. Динамика поражения коронарного русла в I группе больных по шкале «Syntax», в баллах. Одинаковыми значками обозначена статистически достоверная разница в показателях, р<0,05.

Такой объективный показатель оценки тяжести поражения коронарного русла, как шкала Syntax также показал достоверное уменьшение количества баллов в динамике с 13,15 до 5,5 (р<0,05) (F(l;88)=80,l). Шкала Syntax, также позволила выявить некоторую отрицательную динамику в состоянии венечного русла у больных II группы. Количество баллов в динамике возросло с 14,22 до 15,04 (р>0,05) (Рис. 5). Это обусловлено прогрессированием атеросклеротического поражения.

Рисунок 6. Сравнительная динамика поражения коронарного русла в группах больных, %. Одинаковыми значками обозначена статистически достоверная разница в показателях, р<0,05.

русла у пациентов, после отсроченного ЧКВ. В динамике в первой группе пациентов количество больных, не имеющих гемодинамически значимого поражения, возросло с 0 до 48% (р<0,05). Численность пациентов с

нет

Показано статистически достоверное улучшение состояния коронарного

однососудистым поражением венечных артерий уменьшилась с 59% до 34% (р<0,05) (Рис.6).

При отсутствии реваскуляризации у больных второй группы, состояние коронарного русла оставалось тяжелым, как исходно, так и на момент выполнения контрольной коронарографии. 35% больных исходно и на момент контрольного исследования имели двухсосудистое поражение венечных артерий, количество пациентов с однососудистым поражением уменьшилось с 47,8% до 43,5% (р>0,05), однако численность больных с трехсосудистым стенозированием - возросла с 17,4% до 21,7% (р>0,05).

Таким образом, пациенты первой группы имели значимые преимущества по тяжести поражения коронарного русла перед больными второй группы, что отражалось, как в количестве пациентов с одно-, двух -, и трехсосудистым стенозированием венечных артерий, так и в таком объективном критерии, как шкала Syntax, что, безусловно, имело влияние, как на клиническое состояние пациентов, так и на дальнейшую хирургическую тактику лечения.

При контрольном исследовании больных 1 группы (спустя 6 мес. после первичного исследования) получены следующие данные со стороны клинической картины ИБС. Среди пациентов I группы, отмечено существенное снижение количества больных с нестабильной стенокардией с 27% (п=12) до 4% (п=2) (р<0,05) (Рис. 7). Значительно увеличилось число пациентов, не имеющих клиники стенокардии, с 23% (п=10) до 54,5% (п=24) (р<0,05). При этом количество пациентов, имеющих III ФК стенокардии, уменьшилось с 20% до 7% (р>0,05). Клиника нестабильной стенокардии, имевшая место у 2 больных на момент контрольного исследования объяснялась рестенозом в области имплантированных непокрытых стентов, и прогрессированием атеросклеротических изменений коронарного русла.

Рисунок 7. Сравнительная динамика ФК стенокардии в группах больных. %. Одинаковыми значками обозначена статистически достоверная разница в показателях, р<0,05.

Среди пациентов II группы отмечена отрицательная динамика в клиническом статусе. Количество больных, не имеющих стенокардию, уменьшилось в два раза, с 35% до 17% (р>0,05). При этом возросло количество пациентов со II и III ФК стенокардии, с 30,5% до 39% и с 30,5% до 35% соответственно (р>0,05), также удвоилось количество больных с клиникой нестабильной стенокардии, с 4% до 9% (р>0,05). Полученные результаты свидетельствуют о том, что при отсутствии реваскуляризации, на фоне выраженного дефицита коронарного кровотока, ИБС протекает более агрессивно и нестабильно.

Таким образом, пациенты после отсроченного ЧКВ (группа I) на момент контрольного исследования имели более благоприятную клиническую картину в сравнении с больными, получающими консервативную терапию (группа II). Это было обусловлено стабилизацией состояния пациентов после выполнения отсроченной реваскуляризации (5,39 мес. после ИМ), по сравнению с больными имеющими дефицит коронарного кровотока.

Что касается дальнейшей хирургической тактике лечения больных в группах I и II (Рис. 8), нами были получены следующие результаты. Имелись значимые различия (р<0,05) по таким показателям, как отсутствие показаний к какой либо хирургической тактике лечения, и коронарное шунтирование в сочетаний с резекцией АЛЖ. 32% (п=14) больных I группы не имели показаний к реваскуляризации миокарда и резекции АЛЖ, тогда как во II группе пациентов, таких случаев не было (0%) (р<0,05). Абсолютное большинство больных II группы (74%, п=34) являлись кандидатами на выполнение сочетанной операции коронарного шунтирования и резекции АЛЖ, при этом в I группе таких пациентов было лишь 32% (п=14) (р<0,05). Около 1\3 больных первой группы (32%) не нуждались в дальнейшем этапе реваскуляризации и хирургическом лечении АЛЖ, в то время, когда 100% пациентов второй группы был показан тот или иной вид оперативного лечения.

II группа

| II группа

Рисунок 8. Сопоставление хирургической тактики лечения в группах больных, %. Одинаковыми значками обозначена статистически достоверная разница в показателях, р<0,05.

Таким образом, больные с ВДЛЖ, которым было выполнено отсроченное ЧКВ (I группа), имели существенное преимущество при выборе дальнейшей хирургической тактики лечения по сравнению с пациентами, получающими лишь консервативную терапию, в ожидании оптимальных сроков кардиохирургической операции (II группа).

Принимая во внимание полученные данные, можно говорить о том, что отсроченная реваскуляризация миокарда у больных с дисфункцией ЛЖ и подозрением на формирование АЛЖ, уменьшая процессы патологического ремоделирования миокарда, положителным образом влияет не только на клиническую картину заболевания, но и улучшает глобальную и локальную сократительную способность ЛЖ. Эндоваскулярная реваскуляризация

уменьшает необходимость выполнения операции коронарного шунтирования в сочетании с резекцией АЛЖ, а в ряде случаев и вовсе делает не нужным проведение второго этапа реваскуляризации и хирургического лечения аневризмы.

Разработанная гибридная стратегия реваскуляризации может найти свое применение в лечение пациентов с дисфункцией миокарда, когда необходимо выждать несколько месяцев после ИМ для формирования постинфарктного рубца и при этом откладывать реваскуляризацию на этот срок представляется опасным. Это новое направление лечения больных с ВДЛЖ открывает оптимальные подходы реваскуляризации, когда интервенционное вмешательство и хирургическая операция (КШ и/или резекция аневризмы ЛЖ) дополняют друг друга и улучшают прогноз для жизни больных.

выводы

1. Отсроченное чрескожное коронарное вмешательство, выполняемое у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка является безопасным и эффективным методом реваскуляризации миокарда. У больных после ангиопластики отмечено возрастание глобальной сократительной способности (фракция выброса левого желудочка увеличилась с 36,08±9,8б, т=1,45 до 42,83±13,29, т=1,96 (Р(1,88)=8,05, р<0,05)).

2. Отсроченная эндоваскулярная реваскуляризация миокарда стабилизирует течение ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности в постинфарктный период у больных с дисфункцией левого желудочка в сравнении с пациентами, получающими только медикаментозную терапию.

3. Отсроченная реперфузия инфаркт-зависимого сосуда (передней нисходящей артерии) посредством коронарной ангиопластики, способна благоприятно влиять на ремоделирование миокарда в сравнении с группой медикаментозной терапии. После стентирования получено статистически значимое уменьшение конечного диастолического объема левого желудочка (со 197,56±44,36, ш=6,54 до 182,87±39,93, т=5,89 (Р(1,88)=4,31, р<0,05)) и конечного систолического объема левого желудочка (со 129,4±41,7, т=11,48 до 111,3±42,7, т=11,15 (Р(1,88)=8,18, р<0,05)).

4. Выполнение отсроченного чрескожного коронарного вмешательства у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка способно положительным образом влиять на дальнейшую тактику лечения.

5. Эндоваскулярное лечение больных, перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка может быть использовано как самостоятельный метод или как этап в хирургическом лечении данной группы пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отсроченное чрескожное коронарное вмешательство со стентированием инфаркт-связанного сосуда может применяться в качестве безопасного и эффективного метода реваскуляризации у больных, перенесших инфаркт миокарда со значительным нарушением глобальной и локальной сократительной способности левого желудочка.

2. При определении дальнейшей хирургической тактики для пациентов, перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка следует рассматривать вопрос об эндоваскулярной реваскуляризации миокарда со стентированием инфаркт-связанного сосуда, которая может являться этапом в хирургическом лечении пациентов, а в ряде случаев и самостоятельным методом.

3. Следует применять отсроченную эндоваскулярную реваскуляризацию у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка в случаях, когда необходимо стабилизировать клинический статус больных, и положительным образом повлиять на ремоделирование миокарда в постинфарктном периоде.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в научных журналах

1. Опыт выполнения отсроченных чрескожных коронарных вмешательств в лечении больных инфарктом миокарда, осложненного аневризмой левого желудочка / Ганюков В.И, Тарасов P.C. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2006. № 4. С. 46-50.

2. Место отсроченных чрескожных коронарных вмешательств в лечении больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка / Ганюков В.И, Тарасов P.C. и др. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. М., 2007. № 12. С. 20-24.

Монография

3. Тарасов P.C., Ганюков В.И. Чрескожные коронарные вмешательства в отдаленные сроки после инфаркта миокарда у больных с формирующейся аневризмой левого желудочка // Глава в монографии «Частные вопросы коронарной ангиопластики» (изд. второе перераб. и дополн.). Новосибирск: изд-во ИПФ «Агрос», 2008. С. 93-127.

Тезисы докладов и сборники научных трудов

4. Бравве И.Ю. Особенности внутрисердечной гемодинамики и сократительная способность миокарда левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца / И.Ю.Бравве, В.И.Ганюков, Р.С.Тарасов и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». М., 2005. С. 200.

5. Ганюков В.И. Ближайшие и отдаленные результаты отсроченного чрескожного коронарного вмешательства у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка / В.И.Ганюков, Р.С.Тарасов и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2006,Т. 7, № 3. С.154.

6. Ганюков В.И. Отсроченная эндоваскулярная реваскуляризация миокарда в лечении больных с постинфарктной аневризмой сердца / В.И.Ганюков, Р.С.Тарасов и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (Приложение). М., 2007. Т.8, № 6.

7. Ганюков В.И. Место эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у пациентов с формирующейся аневризмой сердца / В.И.Ганюков, Р.С.Тарасов и др. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии: тезисы Третьего российского съезда интервенционных кардиоангиологов. М., 2008. № 14. С. 84.

С.189.

Соискатель

Тарасов Р.С.

Подписано к печати 29.04.2009 формат - 60x84 1/16, Усл. печ. л. 1,5

Бумага: офсетная Печать: трафаретная Тираж: 100 экз. Номер заказа № 643 Типография ООО "ЮГУС-ПРИНТ", ИНН 5402467637, г. Новосибирск, ул. Залесского, 4

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Тарасов, Роман Сергеевич, автореферат

Апробация работы и публикации по теме диссертации 15

Структура и объем диссертации 15

Основные положения, выносимые на защиту 16

Глава 1. Современный взгляд на выполнение чрескожных ко- 18 ронарных вмешательств у пациентов, перенесших инфаркт-миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка (обзор литературы)

1.1. Клинические варианты чрескожных коронарных вме- 18 шательств в различные сроки инфаркта миокарда. Определение понятия и современные подходы к выполнению отсроченных чрескожных коронарных вмешательств

1.2. Современный взгляд на ремоделирование левого желу- 29 дочка и жизнеспособность миокарда у пациентов, перенесших инфаркт миокарда 1.3. Состояние вопроса о выполнении чрескожных коро- 41 нарпых вмешательств у больных, перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка

Глава 2. Общая характеристика обследованных больных, ме- 53 тоды исследования

2.1. Общая характеристика обследованных больных 53

2.2 Детальная характеристика пациентов, перенесших ин- 56 фаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка

2.3 Методики, использованные в работе 60

2.3.1 Методика проведения и оценки ангиографии коронар- 60 ных артерий и левой вентрикулографии

2.3.2 Методика выполнения чрескожного коронарного вме- 62 шательства и стентирования ИЗА

2.3.3 Методика оценки непосредственных и отдаленных ре- 64 зультатов ЧКВ

2.4 Статистическая обработка полученных результатов 66

Глава 3. Сравнительная характеристика пациентов, перенес- 67 ших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка.

Глава 4. Динамика глобальной и локальной сократительной 78 способности и объемных показателей ЛЖ (КСО, КДО, УО) у пациентов после ЧКВ и на фоне консервативной терапии

Глава 5. Оценка состояния коронарного русла и клинического 91 статуса пациентов, после ЧКВ и на фоне консервативной терапии в аспекте дальнейшей тактики ведения

Обсуждение результатов исследования 108

Клинические примеры 119

Выводы 128

Практические рекомендации 129

Список литературы 130

Введение

Актуальность темы исследования

Выраженная дисфункция ЛЖ, развивающаяся после Q-позитивного ИМ с частотой до 35%, характеризуется снижением глобальной и нарушением локальной сократительной способности миокарда, ухудшает прогноз для жизни пациента и зачастую сопровождается стенокардией, рефрактерной хронической недостаточностью кровообращения, жизнеугрожающими нарушениями ритма или системными тромбоэмболиями [Бокерия Л.А., Бузиа-швили Ю.И., и др., 2002].

В литературе, под ВДЛЖ понимается нарушение глобальной и локальной сократительной способности ЛЖ после перенесенного ИМ с ФВ<40% и/или призиаки акинеза и/или дискинеза 2 и более сегментов ЛЖ по данным ВГ в сочетании с увеличением КДО ЛЖ>180 мл. При этом увеличение КДО ЛЖ более 180 мл считается определенным пределом, когда компенсаторная дилатация, направленная на поддержание УО становится неблагоприятной-ой, способствуя дальнейшему патологическому ремоделированию миокарда [Белов Ю.В., Вараксин В.А., 2002].

Нередко нарушение кинетики стенки ЛЖ имеет обратимый характер на фоне восстановления кровотока [Nixdorff U., Erbel R., et al., 1996, Ferdinandy P, Schulz R, Baxter GF., 2007]. Восстановление адекватной перфузии путем КШ и\или интервенционного вмешательства - это ключевой момент в лечении дисфункции миокарда ЛЖ при ИБС [Fantini Е., Grynberg А., 1994, Paw-lowska-Jenerovich W., Drewniak W., Dabrowslcy M., 2008].

Важнейшим моментом в лечении дисфункции миокарда JDK при ИБС является восстановление адекватного кровотока путем КШ и\или интервенционного вмешательства [Fantini Е., Grynberg А. 1994, Lupi Herrera Е, Gaspar J, González Pacheco H. et al., 2006]. Реперфузия ИЗ А сопровождается пониженной частотой формирования аневризмы сердца за счет оптимизации мио-кардиального кровотока и миграции фибробластов в инфарцированный миокард [Чернявский А. М., 1996; Чернявский A. M., Карасысов A. M., и др., 2003]. Восстановление перфузии гибернироваппого миокарда у значительного числа больных ИБС с ВДЛЖ способствует снижению смертности и рецидивов ИМ [DiCarli M., Little R. et al. 1994, Balakumar P, Rohilla A, Singh M., 2008]. Восстановление проходимости по ИЗА с использованием отсроченной КА после неудавшейся TJIT и отсутствие симптомов стенокардии способствуют выживаемости пациентов независимо от объема спасенного миокарда [Anderson J.L.,1991; Galvani M., Ottani F., et al., 1993; Van den Werf F., 1989, Lupi Herrera E, Gaspar J, González Pacheco H. et al., 2006, Ferdinandy P, Schulz R, Baxter GF., 2007]. Подобные результаты были связаны, прежде всего, с улучшением процессов восстановления и заживления в области инфарктного рубца, уменьшением дилатации левого желудочка, меньшим количеством и меньшим объемом АЛЖ и снижением аритмогенного эффекта на этапах реабилитации [Flaherty JD, Davidson С J, Faxon DP., 2008].

Оптимальными сроками проведения кардиохирургической операции у больных с ВДЛЖ и подозрением па формирование АЛЖ является временной интервал в 3-6 месяцев после инфаркта миокарда. Отсроченная операция позволяет при необходимости выполнить реконструкцию аневризмы левого желудочка уже на сформировавшемся рубце и избежать ряда периопераци-онпых осложнений. Однако далеко не всегда возможно откладывать реваску-ляризацию миокарда на несколько месяцев в силу высокого риска осложнений.

До настоящего времени не разработаны подходы к хирургическому лечению пациентов с ВДЛЖ и подозрением на АЛЖ, которые бы могли спизить риск осложнений, уменьшить патологическое ремоделирование ЛЖ и благприятным образом повлиять на объем хирургического вмешательства и риск интраоперационных осложнений.

В связи с этим, у больных, перенесших ИМ с ВДЛЖ до сих пор неизвестно влияние эидоваскулярной реваскуляризации на клинический статус, глобальную и локальную сократительную способность ЛЖ, выраженность патологического ремоделирования и выбор дальнейшей стратегии лечения больных.

С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования

Обосновать целесообразность выполнения отсроченного чрескожно-го коронарного вмешательства у пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда.

Задачи исследования

1. Оценить безопасность и эффективность отсроченных чрескожных коронарных вмешательств, выполняемых у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка;

2. Изучить влияние отсроченной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда на клиническую картину заболевания у больных в постин-фарктпом периоде со значительным нарушением локальной и глобальной сократительной способности левого желудочка;

3. Оценить влияние стсптироваиия инфаркт зависимой артерии на патологическое ремоделироваиие миокарда у пациентов с сократительной дисфункцией левого желудочка после перенесенного инфаркта;

Научная новизна

Отличие полученных новых научных результатов ог результатов, полученных другими авторами

О возможности положительного влияния эндоваскулярной коронарной реваскуляризации на патологическое ремоделирование сердечной мышцы сообщалось и ранее [Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., 2002; Moulton М. J., Downing S. W., et al. 2000; Lupi Herrera E, Gaspar J, González Pacheco H. et al., 2006; Ferdinandy P, Schulz R, Baxter GF., 2007; Flaherty JD, Davidson CJ, Faxon DP., 2008; Guccione J. M., Moonly S. M., et al., 2001, Balakumar P, Ro-hilla A, Singh M.,2008J.

В отличие от указанных источников, в выполненной работе проанализированы результаты чрескожпых коронарных вмешательств у больных с выраженной дисфункцией миокарда и подозрением на формирование аневризмы левого желудочка. Оптимальными сроками проведения кардиохи-рургической операции в подобной ситуации является временной интервал в 3-6 месяцев после инфаркта миокарда. Отсроченная операция позволяет при необходимости выполнить реконструкцию аневризмы левого желудочка уже на сформировавшемся рубце и избежать периоперационных осложнений, характерных для острого периода инфаркта миокарда. Однако в силу высокого риска осложнений и прогрессирующего патологического рсмодс-лировапия левого желудочка не всегда бывает целесообразным откладывать реваскуляризацию миокарда.

Впервые обоснована стратегия отсроченного эндоваскулярпого вмешательства у пациентов с дисфункцией левого желудочка, позволяющая полот жительным образом влиять па патологическое ремоделирование миокарда, что будет способствовать улучшению качества жизни пациентов и снижению летальности от таких причин, как фатальные желудочковые аритмии, тромбоэмболии, рефрактерная сердечная недостаточность и разрыв миокарда.

Впервые разработана гибридная стратегия реваскуляризации миокарда, которая может найти свое применение в лечение пациентов, когда необходимо отсрочить операцию на несколько месяцев после инфаркта миокарда для формирования постинфарктного рубца и при этом откладывать реваскуляри-зацию на этот срок представляется опасным. Это новое направление лечения больных с выраженной дисфункцией левого желудочка открывает оптимальные подходы реваскуляризации, когда коронарная ангиопластика и хирургическая операция (коронарное шунтирование и/или резекция аневризмы левого желудочка) дополняют друг друга и улучшают прогноз для жизни больных.

Практическая значимость:

Разработка стратегии отсроченного эндоваскулярного вмешательства у пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка позволит положительным образом влиять на патологическое ремоделированис миокарда, спасти жизнеспособный миокард, находящийся в скомпрометированной области, что будет способствовать улучшению качества жизни пациентов и снижению летальности от таких причин, как фатальные желудочковые аритмии, тромбоэмболии, рефрактерная сердечная недостаточность и разрыв миокарда.

Разработанная гибридная стратегия реваскуляризации миокарда может найти свое применение в лечение пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка и подозрением на формирование аневризмы, когда необходимо отсрочить кардиохирургическую операцию на несколько месяцев после инфаркта миокарда для формирования постинфарктного рубца и при этом откладывать реваскуляризацию на этот срок представляется опасным. Это новое направление лечения больных с сократительной дисфункцией левого желудочка открывает оптимальные подходы реваскуляризации, когда чре-скожное коронарное вмешательство и хирургическая операция (коронарное шунтирование и/или резекция аневризмы левого желудочка) дополняют друг друга и улучшают прогноз для жизни больных. Сочетанное применение эн-доваскулярной реваскуляризации и кардиохирургической операции позволит достичь лучших результатов в лечении данной тяжелой категории пациентов.

Достоверность выводов и рекомендаций

Личный вклад автора в получение новых научных результатов данного исследования

При выполнении работы автор лично:

- принимал участие в ангиографических исследованиях, интервенционных вмешательствах, лечении и ведении в периоде после чрескож-ных коронарных вмешательств пациентов с ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка, которым выполнена коронарная рева-скуляризация миокарда, пятьдесят процентов пациентов оперировано лично автором;

- провел анализ 90 историй болезни (клинический статус пациентов, динамический контроль в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде месяцев), и создал базу данных в системе Statistica 6.0. При построении таблиц и графиков использовал программы Statistica 6.0, Microsoft Word и Microsoft Power Point. Статистическая обработка данных произведена на персональном компьютере с применением пакета программ Statistica 6.0;

- провел научную интерпретацию полученных результатов;

- опубликовал основные положения, выводы диссертации и практические рекомендации;

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Отсроченная эндоваскулярная реваскуляризация миокарда в лечении больных ,перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка"

выводы

1. Отсроченное чрескожное коронарное вмешательство, выполняемое у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка, является безопасным и эффективным методом реваскуляризации миокарда. У больных после ангиопластики отмечено возрастание глобальной сократительной способности (фракция выброса левого желудочка увеличилась с 36,08±9,86, т=1,45 до 42,83=1=13,29, т=1,96 (Б(1,88)=8,05, р<0,05));

3. Отсроченная реперфузия инфаркт-зависимого сосуда (передней нисходящей артерии) посредством коронарной ангиопластики, способна благоприятно влиять на ремоделирование миокарда в сравнении с группой медикаментозной терапии. После стентирования получено статистически значимое уменьшение конечного диастолического объема левого желудочка (со 197,56±44,36, т=6,54 до 182,87±39,93, т=5,89 (Р(1,88)=4,31, р<0,05)) и конечного систолического объема левого желудочка (со 129,4±41,7, ш=11,48 до 111,3±42,7, ш=11,15 (Р(1,88)=8,18, р<0,05));

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Отсроченное чрескожпое коронарное вмешательство со стентировани-ем инфаркт-связанного сосуда может применяться в качестве безопасного и эффективного метода реваскуляризации у больных, перенесших инфаркт миокарда со значительным нарушением глобальной и локальной сократительной способности левого желудочка.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Тарасов, Роман Сергеевич

1. Аладашвили A.B., Левожелудочковая сердечная недостаточность у больных ишемической болезнью сердца, застойной кардиомиопатией, пороками митрального и аортального клапанов: Дис. . д-ра мед. наук. -М., 1990.

2. Архипов С. Н., Романова Л. В. Ультразвуковая кардиография в диагностике постиифарктных аневризм ЛЖ // Клиническая медицина. 1987. № 1. С. 92-94.

3. Асымбекова Э. У. Диагностика и тактика лечения больных ИБС с обратимыми формами дисфункции миокарда левого желудочка: Дис. . д-ра мед. Наук. М., 1999.

4. Атьков О. 10. О значении зон асинергии миокарда в развитии сердечной недостаточности // Кардиология. 1976. № 8. С. 83 87.

5. Беленков Ю.Н., Шевченко О.П., Атьков О.Ю. Изучение функции миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца ультразвуковыми методами // Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов. М., 1980. С. 6-7.

6. Белов Ю. В. Реконструктивная хирургия при ишемической болезни сердца: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. ML, 1987.

7. Белов Ю.В., Вараксин В.А. Современные представления о постинфарктном ремоделировании левого желудочка // Русский медицинский журнал. 2002. том 10, №10. С. 469 - 472.

8. Боженко С. А. Изменения центральной гемодинамики и сократительной способности сердца у больных постинфарктной аневризмой левогожелудочка в результате оперативного лечения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1995. С. 18.

9. Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю.И. Чреспищеводная эхокардиография в коронарной хирургии. М. : Изд - во НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН, 1999.

10. Бокерия Л. А., Федоров Г. Г., // Анналы хир. 1997. № 1. С. 16.

11. Бокерия Л. А., Федоров Г.Г. Хирургическое лечение больных с постинфарктными аневризмами сердца и сопутствующими тахиаритмиями // Груд, и серд.-сосуд, хир. 1994. - № 4. - С. 4 - 8.

12. Бокерия Л.А., Алекяп Б.Г., Коломбо А., Бузиашвили Ю.И. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. М. Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002, С. 9, 226 261, 283 - 290.

13. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Ключникова И.В. Ишемическое ре-моделирование левого желудочка. М. Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002, С. 6- 138.

14. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Хирургия сердца и сосудов в Российской Федерации (1996-1997 годы) // Анналы хирургии. 1998. № 6. - С. 513.

15. Бокерия Л.А., Можина A.A., Роева Л.А., Федоров Г.Г. Геометрия левого желудочка и ее значение в патогенезе нарушений гемодинамики при постинфарктной аневризме сердца // Патол. кровообращения и кардиохирургия. 1998. - № 273. - С. 51 - 53.

16. Бокерия Л.А., Работников B.C., Бузиашвили Ю.И. и др. Ишемическая болезнь сердца у больных с низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ (диагностика, тактика лечения). М. Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001, С. 13 125.

17. Бузиашвили Ю. И., Асымбекова Э. У., Мацкеплишвили С. Т. Диагностика обратимой дисфункции миокарда у больных ИБС по данным стресс эхокардиографии \\ Грудная и сердечно - сосудистая хирургия .- 1999. -№6.-С. 68-80.

18. Василидзе Т. В. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм JDK: Автореф. дис. . д ра мед. наук. М, 1986.

19. Дмитриева Т.Б. Секция по кардиологии ученого совета Министерства здравоохранения Российской федерации // Отдел статистики и информатики Минздрава России. 1996. - С. 2-4.

20. Иоселиани Д. Г, Керцман В. П, Василидзе Т. В. и др. Клиника диагностика и хирургическое лечение ишемической болезни сердца // Вестник АМН СССР. 1981. № 5. С. 83 85.

21. Кнышов Г. В, Цыганин А. А, Цыба А. М, Урсулешсо В. И. Частота и причины гемодинамических осложнений при хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Грудная хирургия. № 5. С. 20 — 25.

22. Мелуа А. А. Оценка функциональных резервов сердца и их роль в хирургическом лечении больных постинфарктной аневризмой ЛЖ: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М, 1989.

23. Михайлов С. С. Клиническая анатомия сердца. М.: Медицина, 1987. С. 287.

24. Петросян Ю.С, Иоселиани Д.Г. О суммарной оценке состояния коронарного русла у больных ИБС // Кардиология. 1976. - № 12. - С. 4146.

25. Покровский А. В. Современные аспекты хирургического лечения постинфарктных аневризм сердца // Кардиология. 1972. № 10. С. 5 10.

26. Рабкин И. X. Ткачешсо В. М, Шабалкин Б. В, Белов Ю. В. Клинико -гемодинамические соотношения у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка. // Кардиология. 1985. № 5. С. 20 23.

27. Рекомендации Американской Ассоциации Сердца, Американского кардиологического колледжа и Американского Колледжа Докторов-Американского общества Терапии. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. 1999. С. 113.

28. РудаМ.Я. Актовая лекция. 23 декабря 2004.

29. Саидова М.А., Беленков Ю.Н., Атьков О.Ю. и др. Исследование жизнеспособности миокарда у больных ИБС с выпаженной дисфункцией левого желудочка и хронической недостаточносью кровообращения. // Кардиология. 1998. - № 6. - С. 20-28.

30. Сергиенко В. Б., Свирщевский Е. Б. Радионуклидные методы исследования. \\ Болезни сердца и сосудов. Т. 1 \ Под редакцией Е. И. Чазова. — М.: Медицина, 1992. С 429 443.

31. Скридлевская Е. А. Пред и послеоперационное обследование, лечение больных ИБС с аневризмой левого желудочка: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1995. С. 26.

32. Соколов Ю.Н., Соколов М.Ю., Костенко Л.Н. и др. Инвазивная кардиология и коронарная болезнь. Киев «Морион» 2002. С. 260 291.

33. Сумароков A.B. // В кн.: Внутренние болезни. М.: Медицина, 1993. -Т. 1.-С. 305-313.

34. Федоров Г.Г. Диагностика и результаты реконструктивных операций при аневризме сердца, сочетающихся с аритмиями: Дис. . канд. мед. Наук. М., 1994.

35. Феррари Р. Дисфункция левого желудочка после иифаркта миокарда: оглушение, гибернация и реконструкция. М.: Медикография, 1997. -С. 53-57.

36. Фитилева Л. М., Бусленко IT. С. Тактика выбора оптимального лечения при угрожающих формах хронической ишемической болезни сердца // Актуальные проблемы сердечно — сосудистой хирургии. М., 1986. С. 216-217.

37. Флоря В.Г, Мареев В.Ю, Самко AJI. и др. Ремоделирование левого желудочка у пациентов с первичным поражением миокарда // Кардиология. 1997. №2.-С. 10-15.

38. Чернявский А. М. Хирургическое лечение больных с осложненными формами ИБС: Автореф. дис. . д ра мед. наук. М, 1996. С. 37.

39. Чернявский А. М, Карасысов А. М, Марченко А. В, Хапаев С. А. Реконструктивная хирургия постинфарктных аневризм левого желудочка. 2003. С. 6- 158.

40. Честихин В. В. Оценка функционального резерва сердца при аневризме ЛЖ в комплексе показаний к трансплантации сердца: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М, 1994. С. 55.

41. Шевченко О.П, Мишнев О.Д, Шевченко А.О, Трусов О.А, Сластни-кова И.Д. Ишемическая болезнь сердца. М. 2005, С. 12-13.

42. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. // Circulation. 2004. - Vol. 110. - P. e82 - e292.

43. Alderman E.L, Fisher L.D, Litwin P. et al. Results of coronary artery surgery in patients with poor left ventricular function (CASS) // Circulation. -1983. Vol. 68. - P. 785-795.

44. Anderson J.L. (1991) Overview of patency as an endpoint of thrombolytic therapy. Am. J. Cardiol., 67:11 16E.

45. Anderson R. E., Bone D., Dale S. M. et al. Myocardial perfusion after coronary artery bypass surgery. A study using ectomographic myocardial scintigraphy and adenosine provocation // Scand. Cardiovasc. J. 1998. - Vol. 32, № 2 . - P. 69 - 74.

46. Anversa P., Zhang X., Li P. et al. Ventricular remodeling in global ischemia // Cardioscience. 1995. - VoL6, № 2. - P. 89 - 100.

47. Arvan S., Badillo P. Contractile properties of the left ventricle with aneurysm//Am. J. Cardiol. 1985. Vol. 55. P. 338-341.

48. Bairn D.S., Diver D.J., Knatterud G.L. PTCA «salvage» for thrombolytic failures: implications from TIMIIIA. 1988. Circulation, 78 (Suppl. II): II -112.

49. Baker DW, Jones R, Hodges J, et al. Management of heart failure, III: the role of revascularization in the treatment of patients with moderate or severe left ventricular systolic dysfunction. // JAMA. 1994. - Vol. 272. - P. 1528 - 1534.

50. Balakumar P, Rohilla A, Singh M. Pre-conditioning and postconditioning to limit ischemia-reperfusion-induced myocardial injury: what could be the next footstep? // Pharmacol Res. 2008 Jun;57(6). P. 403-12. Epub 2008 Jun 30.

51. Baretti R., Mizuno A., Bukberg G.D., Child J.S. Elleptical modeling against spherical distention // Eur. J. Cardio thorac. Surg. - 2000. - Vol. 17. - P. 52-57.

52. Batista R. J., Verde J., Nery P. et al. Partial left ventriculectomy to treal endstage heart disease // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 64. - P. 633 - 638.

53. Berger A., Wijns W. Гибериирующий миокард: клиническая точка зрения. \\ Сердце и метаболизм. 2005. № 16. С. 9 14.

54. Bonchek LI. More on «hybrid revascularization». // N Engl J Med. 1997. -Vol. 337.-P. 861 -862.

55. Borgers M., Thone F., Wonters L. et al. Structural correlates of regional myocardial dysfunction in patients with critical coronary artery stenosis: chronic hibernation? // Cardiovasc. Pathol. 1993. - Vol. 2. - P. 237-245.

56. Braumgarther PL, Porenta G., Lan Y. K. et al. Assessment of myocardial viability by dobutamine echocardiography, PET and thalium 201 SPECT: Correlation with histopatology in explanated hearts // JACC. - 1998. - Vol. 32.-P. 1701- 1708.

57. Braunwald D.E. // Heart disease. Philadelphia: Saunders Company, 1984. -P. 1844.

58. Braunwald E, Kloner RA. The stunned myocardium: prolonged, postischemic ventricular dysfunction. // Circulation. — 1982. Vol. 66. - P. 1146- 1149.

59. Braunwald E., Jones R.H., Mark D.B. et al. Diagnosing and managing unstable angina. Agency for Health Care Policy and Research // Circulation. -1994,- Vol. 90, № l.-p. 613-622.

60. Braunwald E., Rutherford J.D. Reversible ischemic left ventricular dysfunction: evidence for the hibernating myocardium // J. Amer. Coll. Cardiol. -1986.-Vol. 8.-P. 1467-1476.

61. Callif R.M, White ILD, Van de Werf F. et al. One-year results from the Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries (GUSTO-I) trial. Investigators // Circulations. 1996. - Vol. 94, № 6. -P. 1233-1238.

62. Camici P. C, Wijns W, Borgers M. et al. Pathophysiological mechanisms of chronic reversible left ventricular dysfunction due to coronary artery disease. Circulation. 1997. Vol. 96. P. 3205-3214.

63. Cancer B, Beller G.A, Are technetium-99-labeled myocardial perfusion agents adequate for detection of myocardial viability? // Clin. Cardiol. — 1998.-Vol. 21.-P. 235-242.

64. Chen C, Ma L, Dycman W. et al. Left ventricular remodeling in myocardial hibernation // Circulation. 1997. - Vol. 96. - Suppl 9. - P. 11-46,11-50.

65. Chen J. S, Hwang C. L, Lee D. Y, Chen Y. T. Regression of left ventricular aneurysm after delayed percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with acute myocardial infarction // Int. J. Cardiol. 1995. Vol.27, №48 (1). - P. 39-47.

66. Child J. S. Use of echocardiography for patient management in chronic ishemic heart disease \\ Circulation. 1991. - Vol. 84. (Suppl.3). P. 66.

67. Christakis G.T, Ivanov J, Weisel S.D. et al. The changing pattern of coronary artery bypass surgery // Circulation. 1989. - Vol. 80.-P. 1151-1161.

68. Christian TF, Schwartz RS, Gibbons RJ. Determinants of infarct size in reperfusion therapy for acute myocardial infarction. // Circulation. 1992. -Vol. 86.-P. 81-90.

69. Cigarroa RG, Lange RA, Hills LD. Prognosis after acute myocardial infarction in patients with and without residual anterograde coronary blood flow. // Am J Cardiol. 1989. - Vol. 64. - P. 155 - 160.

70. Clements IP, Christian TF, Higano ST, et al. Residual flow to the infarct zone as a determinant of infarct size after direct angioplasty. // Circulation. — 1993.-Vol. 88.-P. 1527- 1533.

71. Cohen M., Chainey R., Hershman R. et al. Reversal of chronic ischemic myocardial dysfunction after transluminal coronary angioplasty // J. Amer. Coll. Cardiol. 1988. - Vol. 12. - P. 1193-1198.

72. Cohen M., Packer M., Gorlin R. Indications for left ventricular aneurysmec-tomy // Circ. 1983. Vol. 67. P. 717 722.

73. Coles J.G., Del Campo C., Ahmed S.N. et al. Improved long-term survival following myocardial revascularization in patients with severe left ventricular dysfunction // J. Thoracic. Cardiovasc. Surg. 1981. - Vol. 151. - P. 846-850.

74. Cooley D. A. Repair of post infarction aneurysm of the left ventricle // Cooley D. A., ed. Cardiac surgery: state of the art reviews, Philadelphia: Hanley and Belfus, 1990. Vol. 4. № 2. P. 309.

75. Corya B.C., Rhillips J.F., Black M.J. et al. Prevalence of regional left ventricular dysfunction in patients with coronary artery disease // Chest. 1981. -Vol. 79.-P. 631-637.

76. Cragg D.R., Friedman H.Z., Bonema J.D. et al. Outcome of patients with acute myocardial infarction who are ineligible for thrombolytic therapy. Ann. Int. Med. 1991.1-I5: 173 177.

77. De Rouen T.A., Hammermeister K.E., Zia M. et al. Comparisons of survival between medically and surgically treated patients in nonrandomized study // Coronary bypass surgary. The late results. New-York. 1983. P. 229-246.

78. DiCarli M., Little R. et al. Value of metabolic imaging with positron emission tomography for evaluating prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction // Ibid. 1994. - Vol. 73. - P. 527533.

79. Dor V. Surgery for left ventricular aneurysm // Current Science (Current Opinion in Cardiology). 1990. - Vol. 5. - P. 773 - 780.

80. Eaton L. W., Weiss J. 1., Bulkley B. H. et al. Regional cardiac dilatation after acute myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 1979. - Vol. 300. - P. 57-62.

81. Edmunds L. Ii. Cardiac Surgery in the adult. 1997. P. 1542.

82. Elefteriades JA, Tolis GJ, Levi E, et al. Coronary artery bypass grafting in severe left ventricular dysfunction: excellent survival with improved ejection fraction and functional state. \\ J Am Coll Cardiol. 1993. - Vol. 22. - P. 1411-1417.

83. Ellis S.G., Vande W.F., DaSilva J.R. et al. Present status of rescue coronary angioplasty: Current polarization of opinion and randomized trials. J. Am. Coll. Cardiol., 1992; 19:681 -686.

84. Eltchaninoff H. Late results angioplasty in patient with EF<40% \\ Amer. J. Cardiol.-1994.-Vol. 73, № 15.-P. 1047-1052.

85. Eltchaninoff FI., Whitlow P. K. et al. Early and late results of coronary angioplasty in patients with depressed left ventricular function \\ Circulation. -1991.-Vol. 84.-P. 2223A.

86. Erlebacher J. A., Weiss J. L., Eaton L. W. et al. Late effects of acute infarct dilatation on heart size: A two dimensional echcardiographic study // Amer. J. Cardiol. 1982. - Vol. 49. - P. 1120 - 1126.

87. Falavollita J.A., Perry B.J., Canty J.M. Jr. 18F-2-deoxyglucose deposition and regional flow in hibernating myocardium // Circulation. 1997. - Vol. 95.-P. 1900-1909.

88. Fantini E., Grynberg A. // Ibid. 1994. Vol. 26. - P. 942-948.

89. Faxon D. P., Myers W., McCable C. et al. The influence of surgery on the natural history of angiographically documented left ventricular aneurysm: the coronary artery surgery study // Circulation. 1986. Vol. 74. P. 110 118.

90. Faxon D. P., Ryan T. J., Davis K. B. et al. Prognostic significance of angiographically documented left ventricular aneurysm from the Coronary Artery Surgery Study (CASS) // Am. J. Cardiol. 1982. Vol. 50. P. 157 159.

91. Ferdinandy P, Schulz R, Baxter GF. Interaction of cardiovascular risk factors with myocardial ischemia/reperfusion injury, preconditioning, and postconditioning. // Pharmacol Rev. 2007 Dec;59(4). P. 418-58. Epub 2007 Nov 29.

92. Ferrari R., Cargnoni A., Bernocchi P. et al. Metabolic adaptation during a sequence of no-flow and low-flow ischemia. A possible trigger for hibernation // Ibid. 1996. - Vol. 94. - P. 2587-2596.

93. Ferrari R., Ceconi C., Curello S. et al. Left ventricular dysfunction due to the ischemic outcomes: stunning and hibernation // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1996.-Vol. 28. - Suppl. l.-P. S18-S26.

94. Flaherty JD, Davidson CJ, Faxon DP. Percutaneous coronary intervention for myocardial infarction with left ventricular dysfunction. // Am J Cardiol. 2008 Sep 8;102(5A):38G-41G.

95. Flameng W.J., Shivalkar B., Spiessens B. et al. // Ann. Thoracic. Surg. 1997.-Vol. 64.-P. 1694-1701.

96. Fung A.Y., Lai P., Topol E.J. et al. 1986. Value of percutaneous transluminal coronary angioplasty after unsuccessful intravenous streptokinase therapy in acute myocardial infaection. Am. J. Cardiol., 58:686 -691.

97. Galvani M., Ottani F., Ferrini D. Et al. (1993) Patency of the infarct-related artery and left ventricular function as the major determinants of survival after Q-wave acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 71:1-7.

98. Garot J., Schcrrer Crosbie M., Monin J. L. et al. Effect of delayed percutaneous transluminal coronary angioplasty of occluded coronary arteries after acute myocardial infarction // Amer. J. Cardiol. - 1996. Vol. 77, № 11.-P. 915-921.

99. Gianturco-Roubin Flex coronary stent — guidelines for coronary stent-ing // Work shop of COOK inc. Viena, Austria, Aipril 1994.

100. Gioia G, Matthai W, Gillin K, et al. Revascularization in severe left ventricular dysfunction: outcome comparison of drug-eluting stent implantation versus coronary artery by-pass grafting. // Catheter Cardiovasc Interv. 2007 Jul 1;70(1). P. 26-33.

101. Goldstain S., Sharov V. G., Cook J. M., Sabbah H. N. Ventricular remodeling: Insights from pharmacologic interventions with angiotensin -converting enzyme inhibitors // Mol. Crll. Biochem. 1995. - Vol. 147, № 1 -2.-P. 51 -55.

102. Grossi E. A., Chinitz L. A., Galloway A. C. et al. Endoventricular remodeling ofleft ventricular aneurysm // Circulation. 1995. Vol. 92 (Suppl. II). P. 98- 100.

103. Guccione J. M., Moonly S. M., Moustakidis P. et al. Mechanism underling mechanical dysfunction in the border zone of left ventricular aneurysm: A finite element model study // Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 71. -P. 654-662.

104. Guerci A.D., Gerstenblith G., Brinken J.A. et al. 1987. A randomized trial of intravenous tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction with subsequent randomization to elective coronary angioplasty. N. Engl.J. Med., 317:1613- 1618.

105. Haas F., Hachnel C. J., Picer W. et al. Preoperative positron emiission tomography viability assessment and perioperative risk in patients with advanced ischemic heart disease // JACC. 1997. - Vol. 30. - P. 1693 - 1700.

106. Hammermeister K.E. The effects of coronary bypass surgery: the late results exercise performance and left ventricular coronary bypass surgery. -New-York, 1983. - P. 353-373.

107. Hannan EL, Kilburn HJ, O'Donnell JF, et al. Adult open heart surgery in New York State: an analysis of risk factors and hospital mortality rates. JAMA. 1990. - Vol. 264. - P. 2768 - 2774.

108. Harris P.J, Phil D, Behar K.S. et al. The prognostic significance of 50% coronary stenosis in medically treated patients with coronary artery disease. // Circulation. 1980. - Vol. 62. - P. 240-248.

109. Hearse D.J. Hibernation: a form of endogenous protection? Six questions for investigation // Basic. Res. Cardiol. 1997. - Vol. 92. - Suppl. 2. -P. 1-2.

110. Herrmann HC, Buchbinder M, Clemen MW, et al. Emergent use of balloon-expandable coronary artery stenting for failed percutaneous transluminal angioplasty. // Circulation. 1992. - Vol. 86. - P. 812 - 819.

111. Hirayama A, Hasegava S, Mishima M, Kodama K. Effect of infarct related artery patency on left ventricular function during exercise and remodeling//Jap. Circ. J. - 1994. - Vol. 58 (Suppl. 4). - P. 1356 - 1359.

112. Horie IT, Takahashi M, Minai K, et al. Long term beneficial effects of late reperfusion for acute anterior myocardial infarction with percutaneous transluminal coronary angioplasty. // Circulation. - 1998. - Vol. 98. -P. 2377-2382.

113. I-Iuber KC, Bresnahan JF, Bresnahan DR, Pellikka PA, et al. // Measurement of myocardium at risk by technetium 99m sestamibi: correlation with coronary angiography. // J. Am Coll Cardiol. - 1992. - Vol. 19. - P. 67 -73.

114. Hutching G. M, Bulkley S. FI. Infarct expansions versus extension: Two different complications of acute myocardial infarction // Amer. J. Cardiol. 1978. - Vol. 41. - P. 1127- 1132.

115. Indolfi C, Piscionc F, Perrone-Filardi P. et al. Inotropic stimulation by dobutamine increases left ventricular regional function at the expense of metabolism in hibernating myocardium // Amer. Fleart. J. — 1996. — Vol. 132.-P. 542-549.

116. Iskandrian A. S, Fleo J, Schelbert H. R. Myocardial viability: Methods of assessment and clinical relevance // Amer. Heart J. 1996. — Vol. 132. - P. 1226- 1235.

117. Jeremy LW, Haclcworlhy RA, Bautovich G, et al. Infarct artery perfusion and changes in left ventricular volume in the month after acute myocardial infarction. // J Am Coll Cardiol. 1987. - Vol. 9. - P. 989 - 995.

118. Jugdut B. I., Michorovski B. L. Role of infarct expansion in rupture of the ventricular septum after acute myocardium infarction: A two dimensional echcardiographic study // Clin. Cardiol. 1987. - Vol. 10. - P. 641 -652.

119. Kennedy JW, Kaiser GC, Fisher LD, et al. Clinical and angiographic predictors of operative mortality from the collaborative study in coronary artery surgery (CASS). // Circulation. 1981. - Vol. 63. - P. 793 - 802.

120. Kertai MD, Bogar L, Gal J. Pre-operative coronary revascularization: an optimal therapy for high-risk vascular surgery patients? // Acta Anaesthe-siol Scand. 2006 Aug;50(7). P. 816-827.

121. Kitamura S.K., Kay J.N., Krohu B.J., Magidson O. Geometric and functional abnormalities of LV with chronic localized non contractile area // Amer. J. Cardiol. 1979. - Vol. 31. - P. 701-709.

122. Klarich KW, Christian TF, Higano ST. // Variability of myocardium at risk for acute myocardial infarction. 1999. - Vol. 83. - P. 1191 - 1195.

123. Klein M. D., Herman M. V., Gorlin N. A hemodynamic study of left ventricular aneurysm // Circulation. 1967. Vol. 35. P. 614.

124. Kloner RA, Rezkalla SH. Preconditioning, postconditioning and their application to clinical cardiology. // Cardiovasc Res. 2006 May 1;70(2). P. 297-307. Epub 2006 Mar3.

125. Kohli R. S., DiSciascio G., Cowley M. J. et al. Coronary angioplasty in patients severe left ventricular dysfunction \\ Ibid. 1990. - Vol. 16. - P. 807-811.

126. Komeda M., David T. E., Malik A. et al. Operative risk and long -term results of operation for left ventricular aneurysm // Ann. Thorac. Surg. 1992. Vol. 53. P. 22-29.

127. Kosluk W. J., Kazamias T. M., Gander M. P. et al. Left ventricular size after acute myocardial infarction: Serial changes and their prognostic significance // Circulation. 1973. - Vol. 47. - P. 1173 - 1179.

128. Kron I.L., Flanagan T.L., Blacklourne L.H., et al. Coronary revascularization rather than cardiac transplantation for chronic ischemic cardiomyopathy. // Ann. Surg. 1989. - Vol. 210. - P. 348-352.

129. Labovits A.J., Pearson A.C. Evaluation of left ventricular diastolic function: clinical relevance and recent Doppler echocardiographic insights // Amer. Heart. J. 1987. - Vol. 114. - P. 836-851.

130. Laklcis N. M., He Z., Verani M. S. Diagnosis of coronary artery disease by exercise tallium 201 tomography in patients with a right ventricular pacemarcer // J/ Amer. Coll. Cardiol. 1997. - Vol. 29. №6.- 1221 - 1225.

131. Lange RA, Cigarroa RG, Wells PJ, et al. Influence of anterograde . flow in the infarct artery on the incidence of late potentials after acute myocardial infarction. // Am J Cardiol. 1990. - Vol. 65. - P. 554 - 558.

132. Loboz-Gradzieñ K, Kowalska A, Brzeziñska B, et al. Early predictors of adverse left ventricular remodelling after myocardial infarction treated by primary angioplasty. // Cardiol J. 2007; 14(3). P. 238-245.

133. Loop F.D., Progression of coronary aterosclerosis // N. Engl. J. Med. -1984. Vol. 311.-P. 851-853.

134. Luciani G.D., Faggian G., Razzolini R. Et al. Severe ischemic left ventricular failure: coronary operation or heart transplantation? // Ann Thoracic Surg. 1993. Vol. 55.-P. 719-723.

135. Mack MJ, Brown DL, Sankaran A. Minimally invasive coronary bypass for protected left main coronary stenosis angioplasty. // Ann Thorac Surg. 1997. - Vol. 64. - P. 545 - 546.

136. Madsen J.K., Grande P., Saunamaki K. et al. (2000) DANAMI. A Danish study of invasive versus conservative treatment of patients with postinfarction ischemia who had received thrombolytic therapy. Ugeskr Laeger., Oct. 30; 162.

137. Mangshau A., Simonsen S., Abdelnor M. et al. Evaluation of left ventricular aneurysm resection: a prospective study of clinical and hemodynamic characteristics // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1989. Vol. 3. P. 58 64.

138. McDonald K. M., Mock J., D'Aloia A. et al. Bradikinin antagonism inhibits the antigrowth effect of converting enzyme inhibition in the dog myocardium after discrete transmural myocardial necrosis // Circulation. — 1995.-Vol. 91, №7.-P. 2043-2048.

139. McKay R. G., Pfeffer M. A., Pasternac R. C. et al. Left ventricular remodeling after myocardial infarction // Circulation. 1986. Vol. 74. P. 693 -702.

140. Meizlish J. L., Berger IT.J., Plankey M. et al. Functional ventricular aneurism formation after acute anterior transmural myocardial infarction:1.cidence, naturel history and prognosis implications // N/ Engl. J. Med. — 1984.-Vol. 311.-P. 1001 1006.

141. Meneveau N., Bassard J., Lablanche J. et al. (1995). Late reopening with angioplasty of totally occluded infarct related arteries prevents LV remodelling after myocardial infarction. Presented at the European Congress of Cardiology.

142. Micklebrough L. L., Maruyama IT., Liu P. et al. Results of left ventricular aneurysmectomy with tailored scar excision and primary closure technique//J. Thorac. Cardivasc. Surg. 1994. Vol. 107. P. 690 698.

143. Mills N. L., Everson C. T., ITockmuth D. R. Technical advances in the treatment of left ventricular aneurysm // Ann. Thorac. Surg. 1993. Vol. 55. P. 792-800.

144. Moulton M. J., Downing S. W., Creswell L. L. et al. Mechanical dysfunction in the border zone of one ovine model of left ventricular aneurysm // J. Thrac. Cardiovasc. Surg. 2000.

145. Muhlbaier LH, Pryor DB, Rankin JS, et al. Observational comparison of event-free survival with medical and surgical therapy in patients with coronary artery disease. // Circulation. 1992. - Vol. 86. - P. 198 - 204.

146. Myler R. Coronary and peripheral angioplasty: historical perspective // Textbook of interventional cardiology // Ed. E. Topol. WB Saundres, 1999.-P. 127-141.

147. Naiafi H., Meng R., Javid H. et al. Post myocardial infarction left ventricular aneurysm // Cardiovasc Clin. 1982. Vol. 12. P. 81.

148. Nicolosi G. L. Cardiac remodeling and failure after myocardial infarction // J. Cardiovasc. Risk. 1994. - Vol. 1, № 4. - P. 310 - 313.

149. Nixdorff U., Erbel R., Rupprecht H. J. et al. Sum of segment elevations on admission electrocardiograms in acute myocardial infarction predicts left ventricular dilation // Amer. J. Cardiol. 1996. - Vol. 77, № 14. -P. 1237- 1241.

150. Nowak S., Nalewajka-Kolodziejczac J. Hibernation and stunning of myocardium in light of clinical observations and function studies // Pol. Arch. Med. Wewn. 1997. - P. 177-181.

151. Nusca A, Lipinski MJ, Varma A, et al. Safety of drug-eluting stents in patients with left ventricular dysfunction undergoing percutaneous coronary intervention. // Am J Cardiol. 2008 Sep 15; 102(6). P. 679-682.

152. CTNeill W.W., Weintraub R., Grines C.L. et al. A prospective placebo-controlled randomized trial of intravenous streptokinase and angioplasty therapy of acute myocardial infarction // Circulation. 1992. — Vol. 86. P. 1710-1717.

153. Ohara K. Current surgical strategy for post-infarction left ventricular aneurysm: from linear aneurysmectomy to Dor's operation. // Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2000. - Vol. 6. - P. 289 - 294.

154. Olivetti G., Capasso J. M., Sonnenblick E.H., Anversa P. Side-to-side slippage of myocytes participates in ventricular wall remodeling acutely after myocardial infarction in rats // Circulat. Res. 1990. - Vol. 67. — P. 23 — 34.

155. Otsulca Y, Takaki H, Olcano Y, et al. Exercise training without ventricular remodeling in patients with moderate to severe left ventricular dysfunction early after acute myocardial infarction. // Int J Cardiol. 2003 Feb; 87(2-3). P. 237-244.

156. Ottani F., Galvani M., Coccolini S. et al. Non-invasive assessmrnt of reperfusion of the infarct-related artery during coronary thrombolysis and it relation with left ventricular function // Int. J. Cardiol. 1995. - Vol. 49 (Suppl.).-P. S59-S69.

157. Pasini S, Gagliardotto P, Punta G, et al. Early and late results after surgical therapy of postinfarction left ventricular aneurysm. // J Cardiovasc Surg (Torino). 1998. - Vol. 39. - P. 209 - 215.

158. Pfeffer M. A., Braunwald E. Ventricular remodeling after myocardial infarction: Experimental observation and clinical implications // Ibid. -1990. — Vol. 81.-P. 1161 1172.

159. Pigott J.D., Kouchoukos N.T., Oberman A. et al. Late results of surgical and medical therapy for patients with CAD and depressed left ventricular function//JACC.- 1985.-Vol. 5.-P. 1036-1040.

160. Pizzeti G, Belotti G, Margonato A, Cappelletti A, Chierchia SL. Coronary recanalization by elective angioplasty prevents ventricular dilation after anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1996; 28:837- 845.

161. Premaratne S, Razzuk AM, Koduru SB, et al. Incidence of postinfarction aneurysm within one month of infarct: experiences with sixteen patients in Hawaii. // J Cardiovasc Surg (Torino). 1999. - Vol. 40. - P. 473 - 476.

162. Proceedings of Wordshop on percutaneos transluminal coronary angioplasty. June 15-16, 1979. US Dept. HEW, NHLB1, Publ. № 802030. -March 1980.-P. 9-88.

163. Rahimtoola R.LI. From coronary artery disease to heart failure: role of the hibernating myocardium // Amer. J. Cardiol. 1995. - Vol. 75. - P. 16E-22E.

164. Rahimtoola S. I-L A perspective on the three large multicenter randomized clinical trials of coronary bypass surgery for chronic stable angina. Circulation. 1985. Vol. 72. P. 123 135.

165. Rahimtoola S. H. Coronary bypass surgery for chronic angina 1981. A perspective. Circulation. 1982. Vol. 95. P. 225 241.

166. Rahimtoola S. IT. Improtance of diagnosing hibernating myocardium: How and whom? // JACC. 1997. - Vol. 30, № 7. - P. 1701 - 1706.

167. Rahimtoola S. H. The hibernating myocardium // Amer. Heart J. -1989. Vol. 117.-P.211 -221.

168. Rahimtoola SH. A perspective on the three large multicenter randomized clinical trials of coronary bypass surgery for chronic stable angina. // Circulation. 1985.-Vol. 72.-P. V123 -135.

169. Reimer KA, Jennings RB, Cobb FR, et al. Animal models for protecting ischemic myocardium: results of the NHLBI Cooperative Study: comparison of unconscious and conscious dog models. // Circ Res. 1985. -Vol. 56.-P. 651- 665.

170. Reimer KA, Lowe JE, Rasmussen MM. et al. The wavefront phenomenon of ischemic cell death: Myocardial infarct size vs duration of coronary occlusion in dogs. // Circulation. 1977. - Vol. 56. - P. 784 - 794.

171. Roberts A.J, Spies M, Sanders J.F. et al. Serial assessment of left ventricular performance following coronary artery bypass grafting // J. Tho-rac. Cardiovasc. Surg. 1981. - Vol. 81. - P. 84-96.

172. Sadanandan S, Buller C, Menon V, et al. The late open artery hypothesis: a decade leter.//Am Heart J.-2001.-Vol. 142.-P. 411 -421.

173. Salati M., Di Biasi P., Paje A. et al. Severe diastolic dysfunction after endoventriculoplasty // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. Vol. 109. P. 694 -701.

174. Salati M., Di Biasi P., Paje A., Santoli C. Left ventricular geometry after endoventriculoplasty // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1993. Vol. 7. P. 574 -579.

175. Schelbert H. R. // J. Nucl. Cardiol. 1994. Vol. 1. P. 86 96.

176. Schelbert PI. R., Merits and limitations of radionuclide approches to viability and future developments // J. Nucl. Med. 1994. - Vol. 1 - P. S86 -S96.

177. Schuster E. N., Bulkley B. IT. Expansion of transmural myocardial infarction: A patophysiologic factor in cardiac rupture // Circulation. 1979. Vol. 60.-P. 1532- 1538.

178. Scrota IT., Deligonul U., Lee W. N. et al. Predictors of cardial survival after percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with severe left ventricular dysfunction \\ Ibid. 1991. - Vol. 67. - P. 367 - 372.

179. Shulz R., Guth B.D., Pieper K. et al. Recruitment of an inotropic reserve in moderately ischemic myocardium at the expense of metabolic recovery. A model of shot time hibernation. // Circ. Res. 1992. - Vol. 70. -P. 1282-1295.

180. Sicari R., Picano E., Landi R. at al. Prognostic value of dobutamine -atropine stress echcardiography early after acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 1997. Vol. 29. P. 254 260.

181. Sozzi F. B., Poldermans D., Bax J. J., et al. Improved identification of viable myocardium using second harmonic imaging during dobutamine stress echocardiography. Heart. 2001; 86. P. 672 678.

182. St. John Sutton M. et al. Quantitative 2D echocardiography is major prognostic factor for survival following myocardial infarction // Circulation. 1991. - Vol. 84 (Suppl. 2). - P. 11 - 66.

183. Stahle E, Bergstrom R, Edlund B, et al. Influence of left ventricular function on survival after coronary artery bypass grafting. // Ann Thorac Surg 1997. - Vol. 64. - P. 437 - 444.

184. Stevens T., Kahn J. K., McCallister B. O. Et al. Safety and efficacy of percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with left ventricular dysfunction \\ Amer. J. Cardiol. 1991. - Vol. 68. - P. 313 - 319.

185. Stone C.W., Grines C.L., Browne K.F. et al. 1995. Predictors of inhospital and 6-month outcome after acute myocardial infarction in the reperfusion era: The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI) trial. J. Am. Coll. Cardiol., 25:370 377.

186. Stone GW, Peterson MA, Lanslcy AJ, et al. Impact of normalized myocardial perfusion after successful angioplasty in acute myocardial infarction. // J Am Coll Cardiol. 2002. - Vol. - 39. - P. 591 - 597.

187. SWIFT (Should We Intervene Following Thrombolysis?) Trial Study Group. SWIFT trial of delayed elective intervention vs. Conservative treatment after thrombolysis with anistreplase in acute myocardial infarction (1991) Br. Med. J., 302:555 560.

188. Taylor S.H., Silk B., Nelson G., Principles of treatment of left ventricular failure // Eur. Heart J. 1982. - Vol. 3. - P. 19-23.

189. The GUSTO Angiographic (1993) Investigators. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 329:1615- 1622.

190. Tillisch J., Brunlcen R., Marshall R., et al. Reversibility of cardiac wall motion abnormalities predicted by positron tomography . N Engl. J. Med. 1986. Vol. 314. P. 884-888.

191. Topol EJ, Califf RM, Vandormael, et al. for the Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction 6 Study Group. A randomized trial of late reperfusion therapy of acute myocardial infarction. // Circulation. -1992. - Vol. 85. - P. 2090 - 2099.

192. Van Binsbergen X.A., van-Echteld C.J., Ferrari R., Ruigrok T.J. Some triggering mechanism, in addition to perfusion-contraction matching, may be essential to initiate hibernation // Basic Res. Cardiol. 1997. - 92. - Suppl. 2.-P. 3-5.

193. Van den Werf F. (1989) Discripancies between the effects of coronary reperfusion on survival and left ventricular function. Lancet, 1:1367 -1369.

194. Vanoverschelde J.L., Wijns W., Borgers M. et al., Chronic myocardial hibernation in humans. From bedside to bench // Circulation. 1997. - Vol. 95.-P. 1961-1971.

195. Vanoverschelde J.L., Wijns W., Essambri B. et al. Hemodynamic and mechanical determinants of myocardial 02 consumption in normal humaneheart: effects of dobutamine 11 Amer. J. Phisiol. 1993. - Vol. 265. - P. IT1884-H1892.

196. Vanovershelde J. L. J. Wijns W. Borgers M. et al. Chronic myocardial hibernation in humans: from bedside to bench. Circulation. 1997. Vol. 95. P. 1961 - 1971.

197. Wechsler A.S, Junod F.L. Coronary bypass grafting in patients with chronic congestive failure // Circulation. 1989. - Vol. 79. - P. 92-96.

198. Weisman IT. F. Bush D. E, Mannis J. A. et al. Celular mechanisms of myocardial infarct expansion // Circulation. — 1988. Vol. 78. - P. 186 — 201.

199. White IT. D, Norris R. M, Brown M. A. et al. Left ventricular end-systolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction // Ibid. 1987. - Vol. 76. - P. 44 - 51.

200. Williams E. T. Evaluation and management of heart failure \\ Ibid. -1995. Vol. 26. - P. 1376 - 1398.

201. Yattean R.F, Peter R.PI, Behar V.S. et al. Ischemic cardiomyopathy: the myopathy of coronary artery disease. Natural history and results of medical versus surgical treatment // Amer. J. Cardiol. 1974. - Vol. 34. -P. 520-525.

202. Yau T.M., Fedak P.W., Weisel R.D. et al. Predictors of operative risk for coronary bypass operations in patients with left ventricular dysfunction // J. Thoracic Cardiovasc. Surg. 1999. - Vol. 118. - P. 1006-1013.

203. Yellon D. M., Rahimtoola S. H., Opie L. H. New ischemic syndromes. — New York: Lippincott Raven, 1997.

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Тарасов, Роман Сергеевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Тарасов, Роман Сергеевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций