Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Оценка взаимосвязи аллергического ринита и бронхиальной астмы

На правах рукописи

ЕЛИЗАРОВА Татьяна Евгеньевна

ОЦЕНКА ВЗАИМОСВЯЗИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Александр Викторович Емельянов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

з.д.н. РФ, профессор Алексей Николаевич Кокосов

доктор медицинских наук, профессор

Оксана Всеволодовна Коровина

Ведущее учреждение: Военно-Медицинская академия РФ

им. С.М.Кирова

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.090.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова в Научно-исследовательском институте пульмонологии (197089, г. Санкт-Петербург, ул. Рентгена, д. 12):

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Альберт Леонидович Александров

Актуальность темы.

Актуальность работы обусловлена широкой распространенностью аллергического ринита (АР) и бронхиальной астмы (БА). Показано, что АР страдают от 10 до 40%, а БА - в среднем от 5 до 10% населения в различных странах мира (ARIA, 2001, 2004, GINA, 2002). В эпидемиологических исследованиях, отмечена тесная связь этих заболеваний. Так 8098% больных БА имеют АР и до 40-56% больных с ринитом страдают БА (Сергеева Г.Р., 2003; Rimpela A.H. et al., 1995; Spector ShX., 2002, Pawankar R., 2002; Samolinski В., 2002; Bousquet J., 2003). Обнаружено, что АР в большинстве (32-64%) случаев предшествует БА и является фактором риска её развития (Settipane RJ. et al., 1994; Leynaert В. et al., 2000). В практической работе часто имеет место гиподиагностика АР. От появления симптомов до установления диагноза АР проходит от 4 до 8,5 лет (Ильина Н.И., 1999, Емельянов А.В., Сергеева Г.Р. и др., 2002). В 2001 году членами рабочей группы экспертов ВОЗ была принята программа "Аллергический ринит и его влияние на астму" (ARIA), в которой были обозначены основные проблемы диагностики и лечения АР.

Взаимосвязь АР и БА является предметом интенсивных исследований. Последние годы выделены три наиболее вероятные механизма такого взаимодействия: выключение физиологической функции носа, ринобронхиальный рефлекс и так называемый "воспалительный" рефлекс (Рязанцев СВ., 2001; Howarth P.H., 1998, et al; Durham S.R., 1999; Braunstahl G-J. et al. 2000). Вместе с тем недостаточно изучено состояние нижних дыхательных путей у больных АР без БА. Требует дальнейшего исследования, каким образом АР и БА влияют на течение друг друга и качество жизни пациентов.

Цель работы - изучить взаимосвязь верхних и нижних дыхательных путей у больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой для оптимизации лечения этих заболеваний.

Задачи исследования:

1. Определить бронхиальную проходимость и гиперреактивность бронхов к ацетилхолину у больных аллергическим ринитом без бронхиальной астмы.

2. Изучить содержание пероксида водорода в конденсате выдыхаемого воздуха у больных аллергическим ринитом, имеющих и не имеющих клинические симптомы бронхиальной астмы.

3. Оценить влияние аллергического ринита на качество жизни больных бронхиальной астмой и её течение.

4. Изучить влияние бронхиальной астмы на течение аллергического ринита и качество жизни пациентов

-45. Исследовать эффективность современных антигистаминных средств и назальных глюкокортикоидов у больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой.

6. Оценить эффект ингаляционных глюкокортикоидов на течение аллергического ринита.

Положения, выносимые на защиту.

1. Больные аллергическим ринитом без бронхиальной астмы имеют субклиническое воспаление нижних дыхательных путей.

2. Сочетание аллергического ринита и бронхиальной астмы оказывает неблагоприятное влияние на течение каждого из этих заболеваний.

3. Лечение аллергического ринита современными антигистаминными препаратами и назальными глюкокортикоидами улучшает течение сопутствующей бронхиальной астмы.

4. Ингаляционный глюкокортикоид будесонид, назначаемый больным бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, может уменьшать выраженность отдельных симптомов ринита.

Научная новизна работы:

Впервые показано наличие субклинического воспаления нижних дыхательных путей у больных аллергическим ринитом без бронхиальной астмы. Впервые установлено, что аллергический ринит способствует более тяжелому течению бронхиальной астмы, а астма - ринита. Впервые показано, что современные антигистаминные препараты и назальные глюко-кортикоиды, уменьшая выраженность симптомов аллергического ринита, повышают качество жизни больных сопутствующей бронхиальной астмы. Впервые установлено, что ингаляционные стероиды, улучшая течение бронхиальной астмы, могут уменьшить выраженность некоторых симптомов аллергического ринита. Практическая ценность работы.

1. Показано, что у больных аллергическим ринитом необходимо исследование состояния нижних дыхательных путей для выявления бронхиальной астмы.

2. Доказана необходимость лечения аллергического ринита современными антигистаминными препаратами и назальными стероидами для улучшения течения сопутствующей бронхиальной астмы.

Реализация и апробация работы Материалы работы были представлены на Булатовских научных чтениях (С-Петербург, 2000, 2001), на 12, 13 и 14 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2002, 2004; Санкт-Петербург, 2003), на 5-ом Конгрессе "Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакрлогии" (Москва, 2002), на конгрессах Евро-

пейского респираторного общества (Стокгольм, 2002; Вена, 2003) и на конгрессе Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (Амстердам, 2004).

По материалам диссертации опубликовано 20 работ, из них 17 - в отечественной и 3 - в зарубежной печати.

Внедрение результатов работы в практику Материалы исследования внедрены в практическую работу клиники госпитальной терапии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова и городского ал-лергологического центра Санкт-Петербурга.

Объем и структура диссертации Основной текст диссертации изложен на 131 странице машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 69 таблицами и 6 рисунками. Список литературы содержит 184 источника: 24 отечественных и 160 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач в 1998-2002 гг. в клинике госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад.И.П.Павлова были обследованы 124 пациента, из которых 80 страдали атонической бронхиальной астмой (БА) в сочетании с аллергическим ринитом (АР), 31 - АР без БА и 13 - БА без ринита. Длительность течения АР составила от 1 до 60 (в среднем - 15) лет, БА -от 1 до 43 (в среднем - 10) лет. Круглогодичный (персистирующий) АР (КАР) диагностирован у 40 больных, сезонный (интермиттирующий) АР (САР) - у 20 пациентов, сочетание КАР и САР — у 51 больного. Легкое течение АР отмечалось у 22 чел., АР средней тяжести и тяжелого течения - у 89. БА легкого течения страдало 66 больных, средней тяжести - 21 и тяжелого течения - 6. Контрольная группа состояла из 21 практически здорового человека.

Диагностика клинико-патогенетических вариантов и тяжести течения астмы проводилась на основании международного согласительного документа (США, 1995, 2002), а также классификации АДАдо и П.КБулатова (1969), дополненной Г.Б.Федосеевым (1984). Диагностика АР осуществлялась на основании международных согласительных документов по диагностике и лечению ринитов (Международный консенсус по диагностике и лечению ринитов, 1994; Консенсус по лечению аллергического ринита, 2000; Аллергический ринит и его влияние на астму, 2001). Для исключения других причин носовых симптомов и затруднен-

ного дыхания все больные были осмотрены ЛОР-врачом после выполнения рентгенографического исследования придаточных пазух носа.

Аллергологическое обследование проводилось по общепринятой методике (Адо А.Д., 1963) путем постановки кожных piick-тестов. В случае отягощенного аллергологического анамнеза и отрицательных prick-тестов для подтверждения сенсибилизации пациентам ставились внутрикожные пробы с наиболее значимыми аллергенами. Для постановки проб применялись стандартные бытовые, эпидермальные, пыльцевые и пищевые аллергены производства Московского НИИ вакцин и сывороток им.И.И.Мечникова и Ставропольского НИИ вакцин и сывороток, содержащие 10000 PNUB 1 мл раствора. При наличии противопоказаний к проведению кожного тестирования у пациентов методом иммуно-ферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови определялся уровень специфического IgE к неинфекционным аллергенам (Cypress Diagnostics, Бельгия).

Все пациенты, получавшие терапию, заполняли дневники самоконтроля. В дневниках больные ежедневно самостоятельно оценивали симптомы БА (выраженность приступов удушья в течение суток, ночные пробуждения от астмы, потребность в бронхолитиках) и АР (чихание, выделения из носа, заложенность носа, зуд носа, слезотечение, зуд глаз, ушной зуд, зуд нёба).

Степень выраженности симптомов оценивалась по трехбальной шкале (Aas R., 1981): 0 - симптомы отсутствуют, 1 - легкая (симптом имеет место, но не беспокоит), 2 - средняя степень выраженности (причиняет умеренный дискомфорт), 3 - тяжёлая степень (нарушает активность и сон). Суммарная оценка назальных симптомов и симптомов БА определялась как среднее арифметическое суммы баллов соответствующих симптомов.

Изучение качества жизни (КЖ) проводилось с помощью русифицированных версий вопросников, любезно предоставленных автором:

1. "Качество жизни больных аллергическим риноконъюнктивитом" ("Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire" -RQLQ) E.Juniper et al. (1999)

2. "Качество жизни больных бронхиальной астмой" ("Asthma Quality of Life Questionnaire"- AQLQ) E. Juniper et al. (1993).

Анкеты заполнялись больными самостоятельно до и после курса терапии.

Вопросник RQLQ содержит 28 вопросов, ответы на которые оценивались в баллах от 0 (совсем не беспокоили) до 6 (чрезвычайно беспокоили). Вопросы объединены в 7 разделов: активность, сон, неносовые/неглазные симптомы, практические проблемы, носовые, глазные симптомы и эмоции. Балльные показатели по каждому разделу получали

путем вычисления среднего значения. Суммарный показатель КЖ определялся как среднее значение показателей по всем разделам. Количество баллов обратно пропорционально КЖ.

Вопросник AQLQ включает 32 вопроса, объединенных в 4 раздела (симптомы, ограничение активности, эмоциональная сфера, влияние окружающей среды). В зависимости от того, как часто в течение последних двух недель больной испытывал те или иные симптомы из-за астмы, проводилась оценка в баллах по шкале Ликерта от 1 (всё время) до 7 (никогда). Балльные показатели по каждому разделу получали путем вычисления среднего значения. Как и в вопроснике RQLQ, здесь также высчиты-вался суммарный показатель КЖ. Количество баллов прямо пропорционально КЖ.

Назальная проходимость определялась с помощью инспйраторного пикфлоуметра (Inspiratory Flow Meter, Clement Clarke, England) и выражалась пиковой объемной скоростью вдоха (ЦОС вдоха).

Оценка бронхиальной проходимости осуществлялась с помощью методов пикфлоуметрии и спирографии. В процессе лечения все пациенты дважды в день (утром и вечером, через 12 часов) проводили пикфло-уметрию, результаты которой фиксировались в дневниках самоконтроля и выражались пиковой объёмной скоростью выдоха (ПОС выдоха). Исследование выполнялось с помощью индивидуальных пикфлоуметров (Clement Clarke, Ferraris medical, England). Для определения бронхиальной проходимости также измерялся объём форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1). Регистрация этого показателя осуществлялась на спирографе "Vitalograph 2120" (Великобритания).

Для изучения неспецифической гиперреактивности бронхов больные проходили обследование в межклинической лаборатории физиологии внешнего дыхания СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (зав. лабораторией к.м.н. Т.М. Синицына). Использовался бронхопровокационный тест с ацетилхолином (АЦХ). Методом общей плетизмографии регистрировались изменения бронхиальной проходимости в ответ на ингаляции АЦХ в возрастающей дозе: 0.1, 0.2, 0.5, 1, 2, 5, и 10 мг. Доза АЦХ, вызывающая снижение удельной проводимости бронхов (SGaw) на 25 процентов от исходного значения, считалась пороговой (ПД 25) и использовалась для характеристики гиперреактивности бронхов.

Активность воспаления дыхательных путей оценивалась с помощью концентрации пероксида водорода (Н2О2) в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ) по методу Galati H и Pracht I (1985). Метод основан на качественном и количественном определении продукта окисления 3,3', 5,5' -тетраметилбензидина, образующегося под действием Н2О2 в присутствии

пероксидазы хрена с последующим измерением экстинции раствора при длине волны 450 нм (спектрофотометры СФ-46, СФ-121, ЛОМО, Санкт-Петербург). КВВ собирали с помощью стеклянного аппарата, погруженного в лед, по методике, описанной I.Horvath, et al. (1998). Применявшийся аппарат имел резервуар для сбора слюны. Перед процедурой сбора КВВ пациенты трижды полоскали рот водой. Для исключения носового дыхания использовались зажимы для носа. Данная работа выполнялась совместно с аспирантом СП6ТМУ им.акад.И.П.Павлова Абулимити Абудуэйни.

Эффективность проводимой терапии в отношении АР оценивалась по динамике клинических симптомов, показателей назальной проходимости и КЖ больных. Результаты лечения БА определялись по изменению клинических симптомов, показателей функции внешнего дыхания (ОФВЬ ПОС выдоха) и КЖ пациента.

В соответствие с задачами данного исследования, пациенты были поделены на несколько групп: 1-я группа (20 человек) получала лечение дезлоратадином (эриус) в дозе 5 мг один раз в день в течение 28 дней, 2-я группа (16 человек) лечилась фексофенадином (телфаст) в дозе 120 мг один раз в день в течение 21 дня, в 3-ей группе (22 человека) назначался лоратадин (кларотадин) в дозе 10 мг один раз в день в течение 28 дней, 4-я группа (15 человек) получала лечение мометазоном фуроатом (назо-некс) в дозе 100-200 мкг однократно в сутки в течение 28 дней, 5-я группа (13 человек) получала лечение 4,5 мкг формотеролом/160 мкг будесони-дом (симбикорт турбухалер). Терапия симбикортом назначалась на 12 недель, причем первые 4 недели по две дозы два раза в день, затем в течение 8 недель - по одной дозе два раза в день.

Протоколы клинических исследований были одобрены этическим комитетом СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова. Все пациенты давали письменное согласие на участие в исследовании. Лечение проводилось в фазу обострения или затихающего обострения АР и БА.

Для статистической обработки результатов исследований использованы корреляционный метод, метод регрессии и альтернативный анализ, t-критерий Стьюдента, Т и U - критерии Вилкоксона. Для оценки связи между показателями использовали коэффициенты линейной корреляции Пирсона (г) и ранговой корреляции Спирмена (rs). Достоверность различий и корреляционных связей считалась установленной при р<0,05 (Бей-ли Н.Т., 1962; Сепетлиев Д., 1968; Лакин Г.Ф.,1990, Реброва О.Ю., 2002). Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием пакета программ "MS Excel; Statistica for Windows 95 (Version 5,0)".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Для оценки состояния нижних дыхательных путей у больных АР без БА были изучены показатели гиперреактивности бронхов и содержание Н2О2 в КВВ. У большинства обследованных больных АР без БА (77%) обнаружена повышенная концентрация Н2О2 в КВВ (рис. 1). У больных САР концентрация Н2О2 была достоверно выше, чем у страдающих КАР. Это, вероятно, отражает более высокую активность воспалительного процесса в период палинации растений на фоне экспозиции пыльцевых аллергенов. Уровень Н2О2 у больных с сочетанием БА и АР был достоверно выше, чем у страдающих только АР или только БА, что свидетельствует о более выраженном воспалении бронхов у этих пациентов. Полученные данные свидетельствуют о важной роли слизистой носа в формировании воспалительного процесса нижних дыхательных путей. Это, вероятно, обусловлено наличием так называемого «воспалительного» рефлекса, при котором медиаторы воспаления вследствие аспирации назального секрета или через системный кровоток попадают в бронхи. Другим воз-

Рис. 1. Концентрация Н2О2 в КВВ у больных АР, БА и здоровых

р<0,05 по сравнению со здоровыми *- р<0,05 по сравнению с больными АР без БА и БА без АР

можным механизмом является выключение носового дыхания и усиление действия на нижние дыхательные пути аллергенов и поллютантов.

Тест с ацетилхолином оказался положительным у 42% пациентов с АР. Гиперреактивность бронхов чаще выявлялась у больных КАР (в 60%), чем у пациентов с САР (в 25%, р<0.05). Вероятно, это обусловлено

более значимой ролью в формировании бронхиальной гиперреактивности хронического персистирующего воспаления, имеющего место при КАР.

Таким образом, высокая концентрация Н2О2 и положительный тест с ацетилхолином свидетельствуют о наличии бессимптомного воспаления нижних дыхательных путей у больных АР без клинических проявлений астмы. Вероятно, избыточная продукция Н2О2 клетками способствует формированию гиперреактивности бронхов, что подтверждается достоверной корреляцией между ними (г=-О,55; р<0,05). В процессе наблюдения (4 года) у одного больного с тяжелой формой КАР проявились симптомы БА Отмеченные у этого пациента повышенные уровни Н2О2 в КВВ и гиперреактивности бронхов (0,048 мкмоль/л и 2,9 мг, соответственно) не исключают их значимость для прогнозирования развития БА. Однако эти данные требуют подтверждения в процессе более длительного наблюдения за больными.

Исследование влияния АР на течение БА проводилось в двух сравнимых группах больных БА среднетяжелого и тяжелого течения с наличием и без АР. У пациентов с АР отмечались более выраженные приступы удушья, большая потребность в короткодействующих Рг-адреномиметиках и низкий уровень ОФВ1 (53% и 65% к должному, соответственно; р<0,05), чем у пациентов только с БА (рис.2). Это подтверждает неблагоприятное влияние АР на течение БА.

При сравнении качества жизни по вопроснику ЛрЬр у пациентов БА и АР оказались достоверно худшие показатели КЖ по разделам "Симптомы" и "Ограничение активности", чем у больных БА без АР. Среди всех обследованных больных АР с БА (п=80) достоверное отрицательное влияние на симптомы БА, в частности нарушение ночного сна из-за астмы, оказывала заложенность носа (г=0,24; р<0,05), приносящая наибольшее беспокойство пациентам.

Таким образом, наличие АР оказывает неблагоприятное влияние на течение БА и качество жизни больных этим заболеванием.

Для оценки влияния БА на течение АР проводилось сравнение выраженности назальных симптомов и показателей КЖ по вопроснику ЯрЬр в группах больных АР с наличием и без БА. У пациентов с сочетанием АР и БА были более выраженными чихание, зуд носа и суммарный показатель симптомов АР, что позволяет говорить о более тяжелом течении у них АР (табл. 1). Наличие БА ухудшало КЖ больных с АР. В целом больные АР с БА отметили более низкие показатели КЖ по большинству разделов вопросника ЯрЬр в сравнении с группой АР без БА (кроме разделов "Глазные симптомы", "Неносовые /неглазные симптомы", "Практические проблемы") (табл.2).

р<0,05

р<0,05

Кашель (баллы)

И Больные БА с АР

Приступы удушья (баллы)

Больные БА без АР

Нарушения сна (баллы)

Количество вдохов Р2-адреноагонистов короткого действия (в сутки)

Рис. 2. Тяжесть симптомов БА и потребность в короткодействующих р2-адреномиметиках у больных при наличии (п=14) и отсутствии АР (п=13)

Таблица 1

Назальные симптомы (в баллах) у больных АР и БА.

Симптомы (М±ш) Больные АР без БА (п=31) Больные АР с БА (п=80) Р

Заложенность носа 1,9010,15 2,09 ±0,09 >0,05

Выделения из носа 1,71 ±0,15 1,93 ±0,10 >0,05

Чихание 0,81 ±0,17 1Дб±0,12 <0,05

Зуд носа 0,84 ±0,15 Uli 0,13 <0,05

Суммарный показатель 1,32 ±0,09 1,61 ±0,08 <0,05

Таблица 2

Оценка КЖ (вопросник RQLQ) больных АР с наличием и без БА.

Разделы вопросника RQLQ (М±т) Больные АРбезБА(п=31) Больные АР с БА (п=80) Р

Занятия 2,63 ±0,21 3,26 ±0,12 <0,001

Сон 1,65 ±0,26 2,72 ±0,16 <0,05

Неносовые/неглазные симптомы 1,45 ±0,23 1,88 ±0,15 >0,05

Практические проблемы 2,09 ±0,32 2,69 ±0,18 >0,05

Носовые симптомы 2,18 ±0,23 2,93 ±0,18 <0,05

Глазные симптомы 1,45 ±0,25 1,86 ±0,17 >0,05

Эмоции 2,00± 031 2,85 ±0,17 <0,05

Суммарный показатель 1,91 ±0,21 2,66 ±0,12 <0,05

Результаты выполненного исследования свидетельствуют о тесной взаимосвязи АР и БА. Для подтверждения полученных данных изучалось влияние современных антигистаминных препаратов и назальных стероидов, используемых для лечения АР, на течение сопутствующей астмы.

В процессе четырехнедельного курса лечения дезлоратадином (эриу-сом) в дозе 5 мг/сутки больных АР и БА на фоне положительной динамики симптомов АР отмечалось достоверное уменьшение кашля, выраженности приступов затрудненного дыхания, улучшение ПОС выдоха и снижение концентрации Н2О2 в КВВ (табл.3). Наряду с улучшением всех показателей КЖ по вопроснику ЯрЬр, у лечившихся эриусом пациентов достоверно (р<0,05) лучшими стали показатели по всем разделам вопросника АрЬр. Таким образом, лечение АР эриусом приводит к улучшению течения сопутствующей БА и повышает качество жизни больных астмой. Аналогичные результаты были получены при назначении других антигистаминных средств (фексофенадин, лоратадин) и назального глю-кокортикоида мометазона фуроата (назонекса).

Доказано, что рг-адреноагонисты не влияют на функцию носа. Поэтому, при использовании комбинированного препарата формоте-рол/будесонид (Симбикорт турбухалер) у больных АР и БА, оценивался

Таблица 3

Динамика симптомов БА (в баллах) и показателей пикфлоуметрии в процессе лечения эриусом (п-20).

Примечание: *, ** - показатели, достоверно (р<0,05 и р<0,001) отличающиеся от исходных.

эффект ингаляционного глюкокортикоида будесонида на состояние верхних дыхательных путей.

К концу 4 недели терапии будесонидом было отмечено достоверное (р<0,05) уменьшение заложенности носа, ринореи, через 3 месяца (к концу лечения) - выделений и чихания, что сочеталось с улучшением течения БА. Статистически значимый прирост носовой скорости вдоха также отмечался на 4 неделе терапии и сохранялся практически неизменным до конца лечения. Однако нормальных показателей назальной ПОС вдоха (150 л/мин) достигнуто не было. По вопроснику ЯрЬр по окончанию терапии отмечены достоверно (р<0,05) лучшие показатели разделов "Занятия", "Носовые симптомы", "Неносовые/неглазные симптомы". Эти данные подтверждают наличие взаимосвязи слизистых бронхов и носа. Уменьшение выраженности симптомов АР на фоне лечения БА обусловлены, вероятнее всего, торможением опосредованного через системный кровоток «воспалительного» рефлекса.

Таким образом, длительная терапия будесонидом, наряду с улучшением течения астмы, приводит к уменьшению выраженности отдельных назальных симптомов, приросту носовой проходимости и улучшению показателей по ряду разделов вопросника ЯрЬр для больных с АР.

ВЫВОДЫ

1. У большинства больных (77 %) аллергическим ринитом без бронхиальной астмы имеется субклиническое воспаление нижних дыхательных путей.

2. Аллергический ринит ухудшает качество жизни больных и течение сопутствующей бронхиальной астмы.

-143. Бронхиальная астма оказывает неблагоприятное влияние на течение аллергического ринита и ухудшает качество жизни пациентов с этим заболеванием.

4. Лечение аллергического ринита современными антигистаминными препаратами и назальными глюкокортикоидами улучшает течение сопутствующей астмы.

5. Назначение ингаляционного глюкокортикоида будесонида больным бронхиальной астмой и аллергическим ринитом уменьшает выраженность некоторых симптомов ринита и повышает качество жизни пациентов с этим заболеванием

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных АР необходимо исследование состояния нижних дыхательных путей для исключения бронхиальной астмы (спирометрия с бронхолитиком, тест на неспецифическую гиперреактивность бронхов и определение концентрации пероксида водорода в конденсате выдыхаемого воздуха).

2. Для эффективного контроля за течением БА необходима своевременная диагностика и адекватное лечение АР.

3. Изучение качества жизни должно дополнять оценку состояния больных АР и БА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Емельянов А.В., Тренделева Т.Е. Аллергический ринит и бронхиальная астма: сходства и различия// Кремлевская медицина. Клинический вестник.-2002.- №3.-С.35-38.

2. Емельянов А.В., Тренделева Т.Е., Иванова Т.Э., Краснощекова О.И. Состояние нижних дыхательных путей у больных аллергическим ринитом //Пульмонология.-2001, приложение. - С. 222.

3. Емельянов А.В., Краснощекова О.И., Тренделева Т.Е. Антигистаминные пре-параты//Аллергология. Том 1 (Общая аллергология)/Под ред. Г.Б.Федосеева-СПб: Нордмед-Издат, 2001.- С.638-655.

4. Емельянов А.В., Краснощекова О.И., Тренделева Т.Е. Исследование взаимосвязи нижних и верхних дыхательных путей у больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой//Аллергология. - 2001.- №3. - С. 3-7.

5. Федосеев Г.Б., Тренделева Т.Е. Эффективность и безопасность кларотадина у больных аллергическим ринитом, сочетающимся с бронхиальной астмой // Имму-нология.-2001.-№6.-С.49-52.

6. Емельянов А.В., Тренделева Т.Е. Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы//Вестник оториноларингологии.-2002.-№1.-С.59-62.

7. Емельянов А.В., Тренделева Т.Е. Терапевтические возможности дезлоратади-на (Эриуса) у больных аллергическими заболеваниями//Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости.-2002.- №3.- С.78-84.

8. Емельянов А.В., Тренделева Т.Е. Качество жизни, назальная проходимость и клинические симптомы у больных аллергическим ринитом //12 национальный конгресс по болезням органов дыхания, сборник резюме.-11-15 ноября 2002, Москва- С.250

9. Емельянов А.В., Тренделева Т.Е., Абулимити Абудуэйни. Концентрация пе-роксида водорода у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой//12 национальный конгресс по болезням органов дыхания, сборник резюме.-11-15 ноября 2002, Москва. - С.20.

10. Емельянов АВ., Тренделева Т.Е. Взаимосвязь качества жизни, клинических симптомов и назальной проходимости у больных аллергическим рини-том//Сборник трудов 5-ого Конгресса РААКИ "Совр. проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии".- Т.2.-Москва.-2002. -С.298.

11. Емельянов АВ., Тренделева ТЕ., Краснощекова ОИ. Оценка взаимосвязи аллергического ринита и бронхиальной астмы// Сборник трудов 5-ого Конгресса РААКИ "Совр. проблемы аллергологии, иммунологии, и иммунофармаколо-гии".- Т.2.-Москва.-2002. -С.299.

12. Емельянов АВ., Тренделева Т.Е. Эффективность мометазона фуроата (назального спрея) у больных круглогодичным аллергическим ринитом и атопиче-ской бронхиальной астмой// Сборник трудов 5-ого Конгресса РААКИ "Совр. проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии".- Т.2.-Москва.-2002. -С.300.

13. Емельянов А.В., Елизарова Т.Е. Оценка эффективности и безопасности комбинированной ингаляционной терапии у больных бронхиальной аст-мой//Пульмонология.-2003.-№1.-С.63-66.

14. Емельянов АВ., Ровкина Е.И., Елизарова Т.Е. Бесфреоновые системы доставки глюкокортикоидов в дыхательные пути при бронхиальной астме и аллергическом рините// Аллергология.- 2003.- №2.- С.46-50.

15. Емельянов А.В., Краснощекова О.И., Тренделева Т.Е. Терапевтические возможности глюкокортикоидов для интраназального введения у больных аллергическим ринитом/Лерапевтический архив.-2003.- №3.-С.80-83.

16. Елизарова Т.Е., Емельянов А.В. Влияние аллергического ринита на течение бронхиальной астмы// Сборник резюме 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания.- С-Петербург.-2003.- Сб.

17. Емельянов А.В., Тренделева Т.Е. Оценка качества жизни, клинических симптомов и уровня назальной проходимости у больных аллергическим рини-том//Терапевтический архив.-2004.- №4.-С72-75.

18. Yemelyanov A., Abulimity A., Trendeleva Т., Krasnoshekova О. Concentration of exhaled hydrogen peroxide in patients with atopic asthma and chronic obstructive pulmonary disease//Me!gy.-200L-VoL56(suppL68).- P. 128.

19.Yemelyanov A., Abulimity A., Trendeleva T. et al. Exhaled hydrogen peroxide and airway hyperresponsiveness in non-asthmatic patients with allergic rhinitis// Eur Respir J. - 2001. - Vol 18, suppl 33. -166s.

20.Elizarova Т., Yemelyanov A. Eflect of allergic rhinitis on concomitant asthma// Abstract Book ofXXIIIEAACI Congress. - Amsterdam. - 2004. -P.69

1^20 6 95

Лицензия ИД № 00597 от 15.12.99 г. Подписано в печать 15.10.2004. Усл. печ. л. 1,0 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 630/04 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6-8 Издательство СП6ТМУ

Актуальность работы обусловлена широкой распространенностью аллергического ринита (АР) и бронхиальной астмы (БА). Показано, что АР страдают от 10 до 40%, а Б А - в среднем от 5 до 10% населения в различных странах (ARIA, 2001, 2004, GINA, 2002). По данным многочисленных эпидемиологических исследований, отмечена тесная взаимосвязь этих заболеваний. Так 80-98% больных Б А имеют АР и до 40-56% больных с ринитом страдают Б А (Сергеева Г.Р., 2003; Rimpela А.Н. et al., 1995; Spector Sh.L., 2002, Pawankar R., 2002; Sa-molinski В., 2002; Bousquet J., 2003). Обнаружено, что АР в большинстве (3264%) случаев предшествует БА и является фактором риска её развития (Set-tipane RJ. et al., 1994; Leynaert В. et al., 2000). В практической работе часто имеет место гиподиагностика АР. От появления симптомов до установления диагноза АР проходит от 4 до 8,5 лет (Ильина Н.И., 1999, Емельянов А.В., Сергеева Г.Р. и др., 2002). В 2001 году членами рабочей группы экспертов ВОЗ была принята программа "Аллергический ринит и его влияние на астму" (ARIA), в которой были обозначены основные проблемы диагностики и лечения АР.

Взаимосвязь АР и БА является предметом интенсивных исследований. Последние годы выделены три наиболее вероятные механизма такого взаимодействия: выключение физиологической функции носа, ринобронхиальный рефлекс и так называемый "воспалительный" рефлекс (Рязанцев С.В., 2001; Howarth Р.Н., 1998; Durham S.R., 1999; Braunstahl G-J. et al. 2000, et al). Вместе с тем, остается недостаточно изученным состояние нижних дыхательных путей у больных АР без БА. Требует дальнейшего исследования, каким образом АР и БА влияют на течение друг друга и качество жизни пациентов.

Цель работы:

Изучить взаимосвязь верхних и нижних дыхательных путей у больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой для оптимизации лечения этих заболеваний.

Задачи исследования:

1. Определить бронхиальную проходимость и гиперреактивность бронхов к ацетилхолину у больных аллергическим ринитом без бронхиальной астмы.

2. Изучить содержание пероксида водорода в конденсате выдыхаемого воздуха у больных аллергическим ринитом, имеющих и не имеющих клинические симптомы бронхиальной астмы.

3. Оценить влияние аллергического ринита на качество жизни больных бронхиальной астмой и её течение.

4. Изучить влияние бронхиальной астмы на течение аллергического ринита и качество жизни пациентов с этим заболеванием.

5. Исследовать влияние современных антигистаминных средств и назальных глюкокортикоидов на течение аллергического ринита и бронхиальной астмы.

6. Оценить влияние ингаляционных глюкокортикоидов на течение аллергического ринита.

Научная новизна работы: Впервые показано наличие субклинического воспаления нижних дыхательных путей у больных аллергическим ринитом без бронхиальной астмы. Впервые установлено, что аллергический ринит способствует более тяжелому течению бронхиальной астмы, а астма - ринита. Впервые показано, что антигис-таминные препараты и назальные глюкокортикоиды, уменьшая выраженность симптомов аллергического ринита, улучшают качество жизни больных сопутствующей бронхиальной астмы. Впервые установлено, что ингаляционные стероиды могут уменьшить выраженность некоторых симптомов аллергического ринита.

Практическая ценность работы.

1. Показано, что у больных аллергическим ринитом необходимо исследование состояния нижних дыхательных путей для выявления бронхиальной астмы.

2. Доказана необходимость лечения аллергического ринита современными антигистаминными препаратами и назальными глюкокортикоидами для улучшения течения сопутствующей бронхиальной астмой.

Положения, выносимые на защиту.

1. Больные аллергическим ринитом без бронхиальной астмы имеют субклиническое воспаление нижних дыхательных путей.

2. Сочетание аллергического ринита и бронхиальной астмы оказывает неблагоприятное влияние на течение каждого из этих заболеваний.

3. Лечение аллергического ринита современными антигистаминными препаратами и назальными глюкокортикоидами улучшает течение сопутствующей бронхиальной астмы.

4. Ингаляционный глюкокортикоид будесонид, назначаемый больным бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, может уменьшать выраженность отдельных симптомов ринита.

Реализация и апробация работы Материалы работы были представлены на Булатовских научных чтениях (Санкт-Петербург, 2000, 2001), на 12, 13 и 14 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2002, 2004; Санкт-Петербург, 2003), на 5-ом Конгрессе "Современные проблемы аллергологии, иммунологии и им-мунофармакологии" (Москва, 2002), на конгрессах Европейского респираторного общества (Стокгольм, 2002; Вена, 2003) и на конгрессе Европейской Академии аллергологии и клинической иммунологии (Амстердам, 2004).

По материалам диссертации опубликовано 20 работ, из них 17 - в отечественной и 3 - в зарубежной печати.

Внедрение результатов работы в практику Материалы исследования внедрены в практическую работу клиники госпитальной терапии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова и городского аллерголо-гического центра Санкт-Петербурга.

Объем и структура диссертации Основной текст диссертации изложен на 131 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 69 таблицами и 6 рисунками. Список литературы содержит 184 источника: 24 отечественных и 160 зарубежных авторов.

выводы

1. У большинства (77 %) больных аллергическим ринитом без бронхиальной астмы имеется субклиническое воспаление нижних дыхательных путей.

2. Аллергический ринит ухудшает качество жизни больных и течение сопутствующей бронхиальной астмы.

3. Бронхиальная астма оказывает неблагоприятное влияние на течение аллергического ринита и ухудшает качество жизни пациентов с этим заболеванием.

4. Лечение аллергического ринита современными антигистаминными препаратами и назальными глюкокортикоидами улучшает течение сопутствующей астмы.

5. Назначение ингаляционного глюкокортикоида будесонида больным бронхиальной астмой и аллергическим ринитом уменьшает выраженность некоторых симптомов ринита и повышает качество жизни пациентов с этим заболеванием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных аллергическим ринитом необходимо исследование нижних дыхательных путей для исключения бронхиальной астмы (спирометрия с бронхолитиком, тест на неспецифическую гиперреактивность бронхов и определение концентрации пероксида водорода в конденсате выдыхаемого воздуха).

2. Для эффективного контроля за течением бронхиальной астмы необходима своевременная диагностика и адекватное лечение аллергического ринита.

3. Изучение качества жизни должно дополнять оценку состояния больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой.