Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Оценка выполнения международных рекомендаций по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа в учреждениях амбулаторного типа г. Москвы (фарма

На правах рукописи

ЦИРУЛЕВА Юлия Юрьевна

ОЦЕНКА ВЫПОЛНЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА В УЧРЕЖДЕНИЯХ АМБУЛАТОРНОГО ТИПА Г. МОСКВЫ (ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ).

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 два гт

Москва - 2008

003457309

Работа выполнена на кафедре общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научные руководители:

Член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Лепахин Владимир Константинович Доктор медицинских наук, профессор Фитилев Сергей Борисович

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Белоусов Юрий Борисович Заведующий кафедрой клинической фармакологии лечебного и педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Доктор медицинских наук, профессор Аронов Давид Меерович Руководитель лаборатории реабилитации и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий».

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»

Защита состоится « 25 » декабря 2008 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18. в Российском университете дружбы народов (117292, г. Москва, ул. Вавилова, д.61, ГКБ №64).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.)

Автореферат разослан « 24 » ноября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

П.П. Огурцов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

ВНОК Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

ДАД диастолическое артериальное давление

ЖКБ желчнокаменная болезнь

и-АПФ ингибиторы ангиотензин превращающего

фермента

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМТ индекс массы тела

МКБ мочекаменная болезнь

MHO Международное Нормализованное Отношение

ОХС общий холестерин

САД систолическое артериальное давление

ТГ триглицериды

ХОБЛ хроническое обструктивное заболевание легких

ХПН хроническая почечная недостаточность

ХС ЛПВП холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП холестерин липопротеидов низкой плотности

ЭКГ электрокардиография

Эхо-КГ эхокардиография

ABCD Appropriate Blood pressure Control in Diabetes

trial

EUROASPIRE I, II European Action on Secondary Prevention through

Intervention to Reduce Events I, II FACET Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular

Events randomized Trial HbAlc гликозилированный гемоглобин

HOPE Heart Outcomes Prevention Evaluation Study

STENO-2 Multifactorial intervention study from the Steno

Diabetes Centre in Denmark UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Сахарный диабет относится к числу наиболее распространенных заболеваний. По прогнозу Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) к 2025 г. численность больных сахарным диабетом 2 типа удвоится и превысит 380 млн. человек (Исакова М.Р., 2007). Важнейшей особенностью сахарного диабета является значимая частота сердечно-сосудистых осложнений, высокий уровень смертности, а также стоимость лечения декомпенсированных больных (Дедов И.И., 1998; Исакова М.Р., 2007; Мычка В.Б., 2002). В 60% случаев причиной смерти больных сахарного диабета 2 типа являются кардиоваскулярные и в 10% цереб-роваскулярные расстройства (Гуревич М.А., 2005; Мычка В.Б., 2003; Оганов Р.Г.;2002). Результаты рандомизированных исследований (Steno 2, Nurses Health Study) с участием больных сахарным диабетом 2 типа убедительно свидетельствуют о том, что сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность при диабете в несколько раз превышает аналогичные показатели для больных контрольной группы без диабета, того же возраста и пола (Gaede Р et а!., 2003; Albert СМ et al., 2003).

Согласно сообщениям, связанных с сахарным диабетом, прямые затраты составляют от 5 до 15% национального бюджета здравоохранения, причем огромная часть идет на оплату госпитальной помощи и лечение осложнений, прежде всего сердечно-сосудистых (Даурбекова Л.В., Орлов В.А., 2004).

Причины высокой предрасположенности больных сахарным диабетом 2 типа к патологии сердечно-сосудистой системы основаны на факторах риска развития атеросклероза у больных сахарным диабетом. Эти факторы в настоящее время условно можно разделить на общие, которые могут встречаться у любого человека, имеющего или не имеющего сахарный диабет 2 типа, и специфические, которые выявляются только у больных сахарным диабетом. К специфическим факторам риска атерогенеза при сахарном диабете 2 типа относятся: гипергликемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность (Дедов И.И.,2006).

Таким образом, основа лечебно-профилактической деятельности определяется комплексным воздействием на факторы риска и реализацией оптимальной фармакотерапии.

Несмотря на внедрение в клиническую практику нового «Национального стандарта оказания помощи больным сахарным диабетом» (2006), основанного на международных стандартах медикаментозного лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете, существуют значительные различия между рекомендациями, посвященными этой проблеме, и их действительной реализацией в клинической практике (Даурбекова JI.B., 2004; БарабанщиковаМ.М., 2007). Данные несоответствия, по-видимому, смогут в значительной степени разъяснить отсутствие ожидаемых результатов по снижению заболеваемости и смертности у этой категории пациентов.

Поэтому представляется актуальным изучение вопроса первичной и вторичной профилактики и фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. 4

Цель исследования

Изучение выполнения современных международных рекомендаций в реальной клинической практике врачей по вопросам первичной и вторичной профилактики и фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа за период с 2004 по 2006 гг. в отдельно взятом округе г. Москвы. Задачи исследования

1. Проанализировать степень выявления и внимания к факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа за период с 2004 по 2006 гг.

2. Изучить степень соответствия коррекции факторов риска принципам первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа в изучаемый временной промежуток.

3. Провести оценку эпидемиологической распространенности основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в указанной популяции в российской клинической практике в изучаемый временной промежуток.

4. Оценить соответствие международным рекомендациям частоты проведения диагностических тестов, направленных на выявление сердечно-сосудистых заболеваний и контроль течения сахарного диабета в изучаемой популяции больных.

5. Оценить соответствие международным рекомендациям фармакотерапевтичес-ких мероприятий (использование отдельных групп препаратов, правильности их выбора) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в реальной клинической практике в Москве в период с 2004-по 2006 гг.

Научная новизна

Впервые проведен широкомасштабный сравнительный анализ качества первичной и вторичной профилактики и фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в амбулаторных условиях на основании современных стандартов лечения. Настоящее исследование помогло провести оценку немедикаментозной коррекции факторов риска и выявить те из них, которым врачи амбулаторно-поликлинического звена в своей повседневной практической деятельности придают мало значения, но которые являются определяющими при проведении первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Исходя из анализа данных проведенного исследования, обнаружено несоответствие между современными рекомендациями и их выполнением в реальной практике.

На этапе амбулаторного лечения выявлена неадекватная коррекция основных факторов риска: уровня артериального давления (АД), показателей липидов, ппоюозы крови натощак, глинозилированнош гемоглобина (НЬА 1с) у больных с ИБС и без ИБС в анамнезе.

Зафиксирована низкая степень выявления и отражения в медицинской документации модифицируемых факторов риска и предоставления рекомендаций по их коррекции в изучаемых группах больных.

Уровень проведения диагностических и фармакотерапевтических мероприятий у пациентов с наличием и отсутствием ИБС не соответствует международ-

5

ным и отечественным рекомендациям и характеризуется соответственно как низкий и крайне низкий. Практическая значимость

Полученные результаты убедительно свидетельствуют о том, что низкая эффективность лечения сахарного диабета 2 типа в Российской Федерации (на примере лечебно-профилактических учреждений г. Москвы) в значительной степени обусловлена игнорированием применения международных и отечественных рекомендаций по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний у данных эндокринологических больных в реальной клинической практике. Усиление административного контроля в лечебных учреждениях могло бы внести весомый вклад в решение этого вопроса. Апробация результатов работы и публикации

Материалы исследования представлены на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008). По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр общей и клинической фармакологии и госпитальной терапии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов». Внедрение в практику

С целью устранения несоответствия между современными рекомендациями по первичной и вторичной профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа и их выполнением в реальной практике нами разработана форма «Оценка качества ведения больных сахарным диабетом 2 типа в учреждениях амбулаторного типа», которая, на наш взгляд, будет способствовать практическому решению этой проблемы. Положения, выносимые на защиту:

1. В амбулаторных картах пациентов с сахарным диабетом 2 типа зафиксировано недостаточное отражение факторов риска и предоставлений рекомендаций по их коррекции в группах больных с ИБС и без ИБС в анамнезе.

2. Выявлена неадекватная коррекция основных факторов риска. Целевые значения АД достигнуты только у 3,60% и 6,69%; ОХС - у 8,35% и 13,64%; ХС ЛПНП - у 19,49% и 15,00%; глюкозы крови натощак - у 28,61% и 24,79%, НЬА 1с—у 26,10% и 21,21% пациентов соответственно в группах, имеющих и не имеющих ИБС в анамнезе.

3. Отмечено крайне редкое использование диагностических тестов сердечнососудистых заболеваний у пациентов без ИБС. Были выполнены хотя бы один раз за 2 года: ЭКГ (51,76% пациентов), Эхо-КГ (39% больных), холтеровское монитори-рование (0,70% случаев). Нагрузочная проба и коронарография не проводились ни одному больному.

4. Выявлен недостаточный контроль за компенсацией сахарного диабета 2 типа: всего у 2,53% всех пациентов зафиксированы измерения НЬА 1с 2 раза в год (по существующим стандартам их должно быть 3); тест на микроальбуминурию не проводился ни одному из пациентов (рекомендации - 2 раза в год).

5. Отмечен недостаточный уровень фармакотерапевтической профилактики сер-6

дечно-сосудистых заболеваний, особенно у больных без ИБС в анамнезе. В этой группе частота назначений бета-адреноблокаторов, и-АПФ, антиагре-гантов и статинов составила 11,97%, 29,58%, 4,93% и 1,41% соответственно. Пациенты с ИБС получали аналогичную терапию в 37,01%, 61,83%, 26,22% и 2,78% случаев.

6. Несмотря на то, что целевые уровни глюкозы в крови были достигнуты лишь у 27,67% всех больных, большинство пациентов (51,66 %) находились на монотерапии. Метформин (препарат первого ряда для лечения сахарного диабета 2 типа согласно международным и отечественным рекомендациям) применялся только у 44,68% пациентов всей изучаемой популяции.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 147 страницах машинописного текста и иллюстрирована 18 таблицами и 23 рисунками. Диссертация состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, материал и методы, описание изучаемой группы с сахарным диабетом 2 типа, влияние и отражение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и инструментальные методы обследования в изучаемой популяции, достижение целевых значений основных параметров у изучаемых пациентов, назначение пациентам препаратов основных профилактических групп, лечение сахарного диабета 2 типа), обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 256 ссылок (47 отечественных и 209 зарубежных авторов) и 4 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы м методы исследования

Проведенная работа была запланирована как одномоментное ретроспективное исследование. Моделями неспециализированных лечебно-профилактических учреждений амбулаторного типа были выбраны три московские городские поликлиники Юго-Западного округа г. Москвы. В ходе исследования проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт больных, соответствующих критериям включения. Главное внимание уделялось отражению в них основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, частоты использования основных методов диагностики, а также применения медикаментозных средств, рекомендованных для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

На основе полученных сведений на каждого пациента были заполнены стандартизированные, специально разработанные регистрационные карты пациентов. Амбулаторные карты отбирались случайным образом. В настоящее исследование было включено 1146 амбулаторных карт пациентов, удовлетворяющих следующим критериям:

• посещение поликлиник в период с января 2004 по декабрь 2006г; ■ наличие диагноза сахарный диабет 2 типа;

• отсутствие информации об участии в клинических исследованиях в течение 2004-2006 гг.

При изучении амбулаторных карт анализировались следующие данные:

• Общая информация о пациенте: возраст, пол, антропометрические данные, трудоспособность;

• Основные факторы риска: наследственность, физическая активность, индекс массы тела (ИМТ), отношение к курению и алкоголю, показатели липидного профиля, уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак, артериальная гипертония;

• Сопутствующие заболевания;

■ Частота использования инструментально-лабораторных методов диагностики сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, их результаты;

• Проводимая терапия: сахароснижающими препаратами разных групп, и-АПФ, бета-адреноблокаторами, антиагрегантами, гиполипи-демическими средствами, другими группами препаратов.

О качестве тактики медикаментозной терапии и коррекции модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых, заболеваний у пацентов с сахарным диабетом 2 типа судили по степени соответствия рекомендациям ВНОК (2004г.), "Национальных стандартов оказания помощи больным сахарным диабетом" (2004г.), Американской диабетической Ассоциации (2004,2005 гг.) и Всемирной Федерации диабета (2005г.).

Дополнительная сравнительная оценка проводилась с результатами международных исследований (Е1ЖОА8РШ£ I, II) При сравнении результатов использовались данные по подгруппам пациентов с сахарным диабетом в девяти Европейских странах, принимавших участие в обоих проектах, или только результаты по 15 странам Европы в группе больных сахарным диабетом в исследовании ЕШОАЗРЖЕП.

Критерии компенсации углеводного обмена оценивались по рекомендациям ведущих международных руководств: Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета (2004г.), Всемирной Федерации диабета (2005г.) и Американской диабетической Ассоциации (2004,2005 гт.), которые определили целевые уровни глюкозы в плазме венозной крови натощак (< 6,0 ммоль/л).

Избыточной считалась масса тела при значениях ИМТ >25,0 кг/м2, ожирением - при значениях ИМТ >30,0 кг/м2. Вычисление ИМТ проводили по формуле: Вес (кг) / Рост2 (м).

Нарушения липидного обмена и критерии его компенсации оценивались на основании рекомендаций "Национальных стандартов оказания помощи больным СД" (2004г.) и ведущих международных руководств.

Уровень АД измерялся по методу Н.С. Короткова и анализировался на основании классификации артериальной гипертензии (ВОЗ, 1999г.). Целевыми уровнями АД, рекомендованными для изучаемой популяции пациентов, считались: АД < 130/80 мм рт.ст.; в случае протеинурии >1 г/сут АД < 125/75 мм рт.ст.

При изучении амбулаторных карт фиксировалось наличие рекомендаций по изменению образа жизни: отказу от курения, модификации физической активности, соблюдению диеты, ограничение употребления соли и алкоголя, контроля массы тела и уровня глюкозы крови.

Во время эксперимента также анализировалась информация о проведении рекомендованных инструментально-лабораторных методов обследования сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета. 8

Методы статистической обработки данных

Вся информация, внесенная в регистрационную карту пациента, вводилась в электронную базу данных Microsoft Access для Window 2000.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета компьютерных программ SPSS. Описательная статистика была выполнена для всех анализируемых показателей, в зависимости от типа переменной: при анализе качественных показателей определялась частота и доля (в %) от общего числа случаев, при анализе количественных переменных - среднее арифметическое, минимальное и максимальное значение, стандартное отклонение, стандартная ошибка.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные характеристики группы пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Всего в исследование было включено 1146 пациентов с сахарным диабетом 2 типа в анамнезе. В их числе оказались 849 (74,08%) женщин и 297 (25,92%) мужчин. Средний возраст всех пациентов в популяции составил 67,2+9,9 лет (медиана 68 лет). При распределении пациентов по возрастным группам было выявлено, что большая часть (419) таких больных (36,56 %), находились в возрастной группе от 70 до 79 лет.

Для достижения цели исследования все пациенты были разделены на две группы. К первой группе относились пациенты, не имеющие в амбулаторной карте диагноз ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 284 (24,78%), ко второй группе -пациенты, имеющие в амбулаторной карте диагноз ИБС - 862 (75,22%). Отметим, что речь шла только о фиксации в карте диагноза. Правомочность диагноза в данном случае не рассматривалась.

У всех пациентов, в соответствии с критериями включения, имелся сахарный диабет 2 типа. Средний возраст больных на момент постановки этого диагноза составил 58,7+10,6 лет.

Среди всех пациентов с сахарным диабетом 2 типа преобладали пациенты со среднетяжелым течением диабета - 988 (86,21%) больных . Тяжело протекало заболевание у 45 (3,93%) пациентов, легко - у 40 (3,49%) человек. Инсулинопот-ребность отмечена у 242 (21,12%) всех больных.

Среди сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний у изучаемой популяции больных сахарным диабетом 2 типа следует выделить: артериальную ги-пертензию, ИБС, мерцательную аритмию, хроническую сердечную недостаточность, атеросклероз сосудов головного мозга и сосудов нижних конечностей.

Характеристика поауляиии относительно сопутствующих заболеваний: артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия фигурирует в диагнозах 1015 (88,57%) всех больных сахарным диабетом 2 типа. Из них 175 (61,62%) пациентов были без ИБС, а у 840 (97,45%) больных была ИБС в анамнезе.

Средний возраст больных сахарным диабетом 2 типа, у которых установлен диагноз артериальная гипертензия, составил 53.4-+11,3 года (медиана 54 года).

Степень артериальной гипергензии по принятой классификации ВОЗ и ВНОК

(2004г.) указана у 93,19% пациентов всей изучаемой популяции больных.

В группе без ИБС и в группе с ИБС у большинства пациентов выявлена И степень артериальной гипертензии - у 142 (50,00%) и 568 (65,89%) человек соответственно. III степень заболевания имели соответственно 12 (4,23%) и 206 (23,90%) человек, и у незначительного числа больных обеих групп отмечена I степень АГ.

Отсутствовал диагноз артериальной гипертензии всего у 11,43% больных из общей группы, у 38,38% пациентов без ИБС и только у 2,55% больных с ИБС.

Характеристика популяции относительно сопутствующих заболеваний: ишемическая болезнь сердца

Нами было зафиксировано 862 (75,22%) пациента, имеющих в амбулаторной карте диагноз ИБС.

Среди пациентов с ИБС диагноз стабильной стенокардии отмечен у 736 (85,38%) больных.

Для группы пациентов со стабильной стенокардией проведен анализ распределения больных по функциональному классу. Функциональный класс стенокардии указывался в амбулаторных картах 63 8 (74,01%) пациентов. В изучаемой группе достоверно преобладал II функциональный класс (62,99%) больных со стенокардией напряжения. IV функционального класса в исследуемой группе не было.

Мерцательная аритмия по данным ЭКГ зафиксирована у 40 (3,49%) больных всей изучаемой популяции, у 2 (0,70%) пациентов без ИБС и у 38 (4,41%) пациентов с ИБС в анамнезе.

Среди пациентов с ИБС и сахарным диабетом 2 типа перенесли инфаркт миокарда всего 148 (17,17%) человек.

Инвазивная терапии ИБС в изучаемой группе больных с ИБС представлена в минимальном проценте случаев (0,81%). В амбулаторных картах пациентов без ИБС данных о проведении инвазивной терапии нет.

Характеристика популяции относительно сопутствующих заболеваний: хроническая сердечная недостаточность

Наличие хронической сердечной недостаточности в анамнезе выявлено в небольшом проценте случаев (3,17%) у пациентов без ИБС. Более часто хроническая сердечная недостаточность представлена в группе пациентов с ИБС -39,68% случаев. Среди всей популяции пациентов с сахарным диабетом 2 типа преобладали пациенты со 2 функциональным классом хронической сердечной недостаточности - 187 (16,32%) и 1 функциональным классом - 156 (13,61%) больных.

Характеристика популяции относительно сопутствующих заболеваний:

атеросклероз сосудов головного мозга и сосудов нижних конечностей

Атеросклероз сосудов головного мозга более часто встречался у пациентов с ИБС (44,20%) по сравнению с 12,68% случаев у пациентов без ИБС в анамнезе.

Атеросклероз сосудов нижних конечностей аналогично превалировал в группе пациентов с ИБС по сравнению с пациентами без ИБС - 11,02 % и 3,52% случаев соответственно, ю

Характеристика популяции относительно других сопутствующих заболеваний

У пациентов с сахарным диабетом 2 типа достаточно часто встречались другие сопутствующие заболевания, некоторые из них являются осложнениями самого сахарного диабета.

Среди заболеваний органов дыхания у пациентов всей изучаемой популяции с сахарным диабетом 2 типа преобладал хронический бронхит (10,03%).

В структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта наиболее часто встречались хронический гепатит (18,59%) и хронический панкреатит (15,01%).

Среди заболеваний мочевыделительной системы у всех пациентов лидировали хронический пиелонефрит (14,75%) и мочекаменная болезнь (9,60%).

Если рассматривать две группы больных с ИБС и без ИБС, то в группе пациентов с ИБС все перечисленные заболевания встречались в большем проценте случаев.

Согласно плану исследования проводилось изучение корригируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний - артериальной гипертензии, нарушений липидного обмена, уровня гликемии, курения, физической активности, избыточной массы тела, лабораторно-инструментальных методов обследования и оценка достижения пациентами рекомендуемых целевых значений.

Выявление и отражение в амбулаторных картах факторов риска сердечнососудистых заболеваний и лабораторно-инструментальные методы обследования.

Согласно международным и отечественным рекомендациям по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2 типа врач должен обращать внимание прежде всего на следующие неспецифические факторы риска: артериальная гипергензия, дислипидемия, ожирение, курение, гиподинамия.

К специфическим факторам риска (характерных только для пациентов с сахарным диабетом 2 типа) относятся гипергликемия, гиперинсулинемия и инсулинорези-стентностъ.

У пациентов с сахарным диабетом 2 типа должны достаточно регулярно измеряться рост, вес, АД, полный липидный профиль (ОХС, ХС ЛПНП, холестерин липопротеидов высокой плотности - ХС ЛПВП, тригаицериды - ТГ), уровень глюкозы крови, НЬА1с,

Обязательными являются разъяснительные беседы с пациентом о важности здорового образа жизни (отказ от курения, повышение физической активности, контроль избыточной массы тела). Данная информация должным образом должна отражаться в амбулаторной карте больного.

Таблица 1. Регистрация врачами модифицируемых факторов риска в амбулаторных картах больных сахарным диабетом 2 типа

Популяция больных Факторы х риска Все больные Больные без ИБС Больные с ИБС

л % п % >1 %

Отношение к курению

Курит 17 1,48 8 2,82 9 1,04

Бросил 1 0,09 0 0,00 1 0,12

Никогда не курил 53 4,62 28 9,86 25 2,90

Нет данных 1075 93,80 248 87,32 827 95,94

Отношение к алкоголю

Употребляет алкоголь 1 0,09 0 0,00 1 0,12

Не употребляет алкоголь 5 0,43 2 0,70 3 0,34

Нет данных 1140 99,48 282 99,30 858 99,54

Физическая активность

Достаточная 1 0,09 0 0,00 1 0,12

Недостаточная 3 0,26 1 0,35 2 0,23

Нет данных 2142 99,65 283 99,65 859 99,65

ИМТ

Норма 20,0 -25,0 кг/см1 121 10,56 31 10,92 90 10,44

Избыточная 25,0-30,0 кг/см2 357 31,15 91 32,04 266 30,86

Ожирение >30,0 кг/см! 527 45,98 135 47,54 392 45,48

Диета

Соблюдается 835 72,86 213 75,00 622 72,16

Не соблюдается 16 1,40 1 0,35 И 1,74

Нет данных 295 25,74 70 24,65 225 26,10

Курение и алкоголь

Информация о курении была представлена в 71 амбулаторной карте больных всей популяции (6,19%). По полученным результатам 17 (1,48%) пациентов общей изучаемой группы продолжают курить, 1(0,09%) - бросил, а 53 (4,62%) никогда не курили. В группе без ИБС - 8 (2,82%) курят и 28 (9,86%) никогда не курили. Среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ИБС - 9 (1,04%) курят, 1(0,12%) бросил и 25 (2,90%) никогда не курили (табл. 1).

Рекомендации по отказу от курения зафиксированы всего в 21 амбулаторной карте всей изучаемой группы пациентов 1,83% случаев, в 9 картах больных без ИБС 3,17% случаев и в 12 картах пациентов с ИБС 1,39% случаев (табл. 2). Эти данные указывают на недостаточное внимание врачей амбулаторного звена к дан-12

ному фактору риска. Для сравнения в международном исследовании EURO ASPIRE И, в подгруппе пациентов с сахарным диабетом, рекомендации по отказу от курения были даны - 89,2% курящих пациентов.

Так же в недостаточном количестве в амбулаторных картах пациентов отражена информация об употреблении алкоголя, всего у б (0,52%) пациентов общей группы изучения, у 2 (0,70%) пациентов без ИБС в анамнезе и у 4 (0,46%) пациентов с ИБС (табл. 1). Рекомендации по приему алкоголя были зафиксированы всего у 8 пациентов из всей изучаемой группы пациентов (0,70% случаев), у 3(1,06%) без ИБС и у 5(0,58%) пациентов с ИБС (табл. 2).

Таблица 2. Частота предоставления рекомендаций врачами по изменению образа жизни пациентам с сахарным диабетом 2 типа

Популяция больных относительно: Все больные Больные без ИБС Больные с ИВС

п % 11 % а %

курения 21 1,83 9 3,17 12 1,39

соблюдения диегы 1140 99,48 282 99,30 858 99,54

достаточной физической активности 445 38,83 134 47,18 311 36,08

контроля массы тела 12 1,05 4 1,41 8 0,93

употребления алкоголя 8 0,70 3 1,06 5 0,58

контроля уровня глюкозы 90S 78,97 231 81,34 674 78,19

употребления соли 28 2,44 6 2,11 22 2,55

Физическая активность, избыточная масса тела и питание

Многочисленные эпидемиологические исследования установили, что характер питания, наличие избыточной массы тела и физическая активность определяют частоту сердечно-сосудистых событий среди пациентов с сахарным диабетом.

Сведения о достаточной или недостаточной физической активности были зафиксированы только у 4 (0,35%) пациентов всей группы изучения, у 1 (0,35%) пациента без ИБС и у 4(0,35%) пациентов с ИБС в анамнезе (табл. 1). Соответственно коррекция режима двигательной активности и рекомендации по его расширению в домашних условиях, а также назначения комплекса ЛФК практически не указаны в амбулаторных картах - отражены всего у 38,83% всех больных сахарным диабетом, у 47,18% пациентов без ИБС и у 36,08% пациентов с ИБС (табл. 2). Для сравнения в международном исследовании EURO ASPIRE П, в подгруппе пациентов с сахарным диабетом, увеличение физической нагрузки было рекомендовано -70,3% всех пациентов.

По данным проведенного исследования у 357 (31,15%) всех больных отмечена избыточная масса тела, а ожирение разной степени у 527(45,98%) всех пациентов - практически у половины больных всей изучаемой популяции. Похожие результаты по избыточной массе тела и ожирению разной степени получены и в группах пациентов без ИБС и с ИБС в анамнезе (табл. 1). При этом полученные нами результаты соответствуют показателям в EUROASPIREII, где ИМТ > 30 кг/м2 выявлен у 42,7% пациентов.

Несмотря нато, что нормальная масса тела зафиксирована всего у 121 (10,56%) пациентов всей изучаемой популяции, рекомендации по контролю за массой тела даны только 12 (1,05%) пациентам (табл. 1 и 2). Для сравнения в исследовании EUROASPIRE II, в подгруппе пациентов с сахарным диабетом рекомендации по снижению веса были даны 73,7% пациентам с массой тела > 25 кг/м2.

Рекомендации по диете указаны у 1140 (99,48%) всех больных, а информация о соблюдении диеты есть только в 835 (72,86%) амбулаторной карте всех изучаемых пациентов. Рекомендации по количеству употребляемой соли отмечены всего у 28 (2,44%) пациентов всей изучаемой группы, несмотря на то, что диагноз АГ зафиксирован у 1015 (88,57%) всех больных. Похожие результаты по рекомендациям о соблюдении диеты и употреблении соли получены и в группах пациентов без ИБС и с ИБС в анамнезе (табл.2).Для сравнения в исследовании Е1ЖОА8Р111Е II, в подгруппе пациентов с СД, рекомендации по диете даны-42,8% пациентов с гипертензией и 64,5% с гипер-липидемией.

Рекомендации по контролю уровня глюкозы крови отражены всего у 905 (78,97%) пациентов общей группы изучения, у 231 (81,34%) пациентов без ИБС и у 674 (78,19%) пациентов с ИБС в анамнезе, несмотря на, важность данных рекомендаций у пациентов с сахарным диабетом.

Таким образом, несмотря на, доказанное влияние факторов риска на развитие и прогрессирование осложнений сахарного диабета в том числе и сердечно-сосудистых осложнений, врачи уделяют недостаточное внимание рекомендациям и проведению образовательных бесед с пациентом (табл. 2). Обращает на себя внимание, что предоставление рекомендаций пациентам в нашем исследовании существенно ниже чем в Европейских странах, в особенности по отказу от курения, контролю массы тела и изменению физической активности. Отметим вместе с тем, что европейские данные получены не по записям в историях болезни, а по опросам пациентов в ходе беседы с врачом.

Таблица 3. Частота проведения диагностических процедур.

Популяция ^—^_^ больных Диагностические ' процедуры — Все больные Больные без ИБС Больные с ИБС

и %» и %* п %*

Измерение ОХС хотя бы 1 раз за 2 года 526 45,90 134 47,18 392 45/48

Измерение ТГ хотя бы 1 раз за 2 года 439 38,31 110 38,73 329 38,17

Измерение ХсЛШШ хотя бы 1 раз за 2 года 158 13,79 4в 14,08 118 13,69

Измерение ХсЛПВП хотя бы 1 раз за 2 года 173 15,10 42 14,79 131 15,29

Измерение глюкозы крови натощак хотя бы 1 раз за 2 года 958 83,60 233 82,04 725 84,11

Не менее 4 измерений НЬА1с за 2 года 29 2,53 9 3,17 20 2,32

Анализ мочи 857 74,78 203 71,48 654 75,87

Анализ на содержание белка в моче 732 63,87 165 58,10 567 65,78

Анализ на содержание глюкозы в моче 839 73,21 20« 70,42 639 74,13

Анализ на содержание альбумина в моче 0 0,00 0 0,00 0 0,00

ЭКГ 728 63,53 147 51,76 581 67,40

Эхо-КГ 144 12,57 21 7,39 123 14,27

Нагрузочная проба 1 0,09 « 0,00 1 0,12

Суточное моннторирование АД 0 0,00 0 0,00 0 0

Холтеровское моннторирование ЭКГ 12 1,05 2 0,70 10 1,16

Рентген 273 23,82 54 19,01 219 25,41

Коронаро срафия 4 035 0 0,00 4 0,46

Примечание * - проценты в таблице указаны от числа пациентов, у которых параметр измерялся.

Исходя из анализа данных проведенного исследования, полученных согласно записям в амбулаторных картах пациентов с сахарным диабетом 2 типа, выявлено несоответствие между современными рекомендациями и их выполнением в реальной практике (Таблица 3).

Отмечен недостаточный контроль липидного спектра крови. По существующим рекомендациям у пациентов с сахарным диабетом определение содержания липи-дов должно проводиться не реже 1 раза в год и по показаниям - чаще. Измерение ОХС хотя бы 1 раз за 2 года зафиксировано всего у 526 (45,90%) всех изучаемых пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Измерение ТГ хотя бы 1 раз за 2 года отражено в 439 (38,31%) амбулаторной карте всех пациентов. Измерение ХсЛПНП хотя бы 1 раз за 2 года- всего в 158 (13,79%) случаев среди всех больных (табл.3).

Значение глюкозы крови натощак хотя бы 1 раз за 2 года измерено в лаборатории поликлиники и внесено в амбулаторную карту у большинства пациентов - 958 человек (83,60%). Отсутствие значений этого важного показателя у меньшей части больных можно объяснить наблюдением этих больных на дому (соматически тяжелые пациенты) или наличием результатов анализов у самих пациентов. Всего у 29 (2,53%) пациентов всей изучаемой популяции HbAlc измерялся 2 раза в год, что является крайне недостаточным для адекватного контроля компенсации СД 2 типа и оценки эффективности терапии (табл.3). По существующим современным стандартам измерение HbAl с должно проводиться не менее 3 раз в год у всех пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Анализ мочи был проведен у 74,78% пациентов всей изучаемой популяции.

Известно, что микроальбуминурия - самый ранний маркер поражения почек при сахарном диабете. Обнаружение се при сахарном диабете 2 типа является предвестником клинической стадии диабетической нефропатии и существенным фактором риска формирования сердечно-сосудистых заболеваний. Тест на микроальбуминурию не проводился ни одному из пациентов, хотя должен проводиться по существующим рекомендациям 2 раза в год у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (табл.3).

Как следует из приведенных в таблице данных, аналогичные результаты изучаемых лабораторных показателей были получены и в группах пациентов без ИБС и с ИБС в анамнезе (табл.3).

Следует обратить внимание на практически полное отсутствие записей относительно результатов нагрузочных проб (99,91%), несмотря на то, что у большинства пациентов были зафиксированы такие диагнозы, как ИБС (75,22%) и стабильная стенокардия (64,22%). Сравнительно небольшому числу пациентов (12,57%) проводилась Эхо-КГ несмотря на то, что многим из них поставлен диагноз ХСН (30,63%). У большинства пациентов в амбулаторной карте зафиксирован диагноз артериальная гипертензия (88,57%), однако среди этих пациентов нет таких, которым когда-либо проводилось суточное мониторирование АД. Среди пациентов с различными аритмиями (3,75%), очень мало таких, которым когда-либо проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ (1,05%) (табл.3). Проведенный анализ показывает, что при установлении диагноза и выборатерапии редко используются современные диагностические методы.

Низкий процент коронарографий (0,35%) в общей популяции больных возможно связан с неполным отражением этой диагностической процедуры в амбулаторных картах пациентов (табл.3).

При сравнении групп пациентов без ИБС и с ИБС в анамнезе диагностические тесты, такие как, ЭКГ, ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, направленные на выявление сердечно-сосудистых заболеваний выполнялись в 51,76% и 67,40%; 7,39% и 14,27%; 0,70% и 1,16% случаев соответственно. Нагрузочная проба и коронарография проводились в единичных случаях только у пациентов с ИБС - 0,12% и 0,46% соответственно (табл. 3).

Достижение целевых значений массы тела, АД, показателей липидного и углеводного обмена.

Международными руководствами установлены следующие целевые значения основных характеристик пациентов с сахарным диабетом 2 типа:

■ Индекс массы тела ИМТ - меньше 25,0 кг/м2

■ Уровень систолического артериального давления САД - меньше 130 мм рт ст

• Уровень диастолического артериального давления ДАД - меньше 80 мм рт ст

■ Содержание общего холестерина ОХС - меньше 4,5 ммоль/л

• Содержание триглицеридов ТГ - меньше 1,7 ммоль/л

• Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности ХС ЛПНП -меньше 2,5 ммоль/л

■ Содержание холестерина липопротеидов высокой плотности ХС ЛПВП -больше 1,0 ммоль/л у мужчин и больше 1,2 ммоль/л у женщин

■ Уровень гликозилированного гемоглобина HbAlc- меньше 6,5%

• Уровень глюкозы капиллярной крови натощак -не более 5,5 ммоль/л

• Уровень глюкозы плазмы крови натощак - не более 6,0 ммоль/л

В таблице 4 приведены данные о достижении целевых значений основных показателей у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в трех московских поликлиниках.

Таблица 4. Достижение цеевого уровня изучаемых показателей

Основные показатели Доля пациентов (%)

Все больные Больные без ИБС Больные с ИБС

ИМТ<25 кг/м2 10,56 10.92 10,44

САД<130 и/или ДАД<80 мм рт ст 4,36 6,69 3,60

САД<140 и/или ДАД<90 мм рт ст 22,51 36,97 17,75

ОХС<4,5 ммоль/л 9,68 13,64 8,35

ТГ<1,7 ммоль/л 52,97 51,82 53,35

ХС ЛПНП<2,5 ммоль/л 18,35 15,00 19,49

ХС ЛПВЛ>1 ммоль/л у мужчин и ХС ЛПВП >1,2 ммоль/л у женщин 77,33 73,81 78,46

Глюкоза натощак <6,0 ммоль/л 27,67 24,79 28.61

Капиллярная глюкоза натощак <5,5 ммоль/л 9,94 11,36 9.26

НЪА1с < 6,5% 24,80 21,21 26,10

Примечание * - проценты в таблице указаны от числа пациентов, у которых параметр измерялся. 16

Данные таблицы 4 указывают на отсутствие адекватного контроля компенсации сахарного диабета 2 типа и эффективности терапии, а также -высоком риске развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.

Так же следует отметить существенные отличия по достижению целевого уровня основных показателей при сравнении с Европейским исследованием (EUROASPIRE И) в подгруппе пациентов с сахарным диабетом 2 типа. По данным EURO ASPIRE II целевых значений достигают 22,4% пациентов по уровню АД (САД<130 и/или ДАД<80 мм рт ст), 28,8% больных по уровню ОХС и 24,6% пациентов по уровню ХС ЛПНП.

Назначение пациентам препаратов основных профилактических групп Международные руководства по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ИБС, к медикаментозным средствам профилактики относят -алтиагреганты, и-АПФ, бета-адреноблокаторы, статины и антикоагулянты. Нами была проанализирована частота назначения этих фармакологических групп в изучаемых группах больных СД 2 типа (таблица 5).

Таблица 5. Распределение фармакологических групп препаратов у боль-

ных сахарным диабетом 2 типа.

Популяция больных Группы препаратов"^.. Все больные Больные без ИБС Больные с ИБС

п % п % п %

Антиагреганты 240 20,94 14 4,93 226 26,22

Бета-адреноблокаторы 353 30,80 34 11,97 319 37,01

Ингибиторы - АПФ 617 53,84 84 29,58 533 61,83

Статины 28 2,44 4 1,41 24 2,78

Оральные аитикоагуляиты 4 0,35 0 0,00 4 0,46

Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента И-АПФ применялись в 53,84% случаев на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения. Эффективность и-АПФ, при сахарном диабете и артериальной гилертензии изучена достаточно детально. Масштабные рандомизированные клинические исследования, проведенные по правилам доказательной медицины с применением и-АПФ, такие как UKPDS (базовый препарат - каптоприл), FACET (фозиноприл) НОРЕ и MICRO-HOPE (рамиприл) ABCD (эналаприл) убедительно доказали высокую нефро- и кардиопротективную эффективность и-АПФ при сахарном диабете 2 типа.

Наиболее часто назначаемым препаратом во всей популяции больных из группы и-АПФ на уровне поликлиники был эналаприл, применяемый в 18,06% случаев. Далее по частоте применения в терапии следует выделить более современный препарат перивдоприл 11,08% случаев.

Аналогичные данные были получены у пациентов группы без ИБС и с ИБС в анамнезе. Следует отметить более частое применение в терапии и-АПФ у пациентов в группе с ИБС 61,83% случаев по сравнению с группой без ИБС 29,58% случаев применения (табл. 5).

Бета-адрсноблокаторы

Группа бета-адреноблокаторов применялась в 30,80% случаев у больных всей изучаемой популяции, у пациентов без ИБС в 11,97% случаев и в 37,01% случаев у пациентов с ИБС (табл. 5). Среди бета-адреноблокаторов в терапии у всех изучаемых пациентов преобладали такие препараты как метопролол 12,48% случаев и атенолол 9,16% случаев применения, остальные препараты из этой группы использовались достаточно редко.

Такая же тенденция прослеживалась и в группах пациентов с ИБС и без ИБС в анамнезе.

Антиагреганты

Антиагреганты назначались в 26,22% случаев пациентам с сахарным диабетом 2 типа и ИБС и в 4,93% случаев пациентам без ИБС в анамнезе (табл. 5). Среди представителей этой группы препаратов в терапии применялся только аспирин, других более современных антиагрегантов не принимал ни один из пациентов изучаемой группы.

Статииы

Отмечено недостаточное использование гиполипидемической терапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ИБС - всего 2,78 % случаев применения статинов и 1,41 % случай применения данной группы препаратов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа без ИБС в анамнезе (табл. 5).

Другие гиполипидемические средства не назначались.

Антикоагулянты

Оральные антикоагулянты применялись в единичных случаях у пациентов из группы с ИБС - 0,46% (табл. 5). Возможно, низкая частота применения антикоагулянтов объясняется необходимостью индивидуального подбора дозы в зависимости от показателей протромбинового времени и показателя свертываемости крови Международного Нормализованного Отношения (MHO). Кроме этого, после определения оптимальной дозы требуется дальнейший регулярный контроль MHO (каждые 4-8 недель), оценка потенциального риска кровотечений, что трудно выполнимо в поликлинических условиях. Среди представителей данной группы препаратов в терапии использовался варфарин.

Согласно полученным данным международного исследования EUROASPIREII пациентам подгруппы с сахарным диабетом и ИБС назаначают антиагреганты в 83,4% случаев, бета-адреноблокаторы в 62,1% случаев, и-АПФ в 49,2% случаев, статины в 54,0% случаев и в 7,0% случаев оральные антикоа1улянты. По сравнению с исследованием EUROASPIRE II в проведенном исследовании в меньшем проценте случаев применялись такие группы лекарственных препаратов как - бета-адреноблокаторы, оральные антикоагулянты, антиагреганты и особенно статины.

Согласно международным рекомендациям все пациенты с ИБС должны принимать статины и антиагреганты. Препараты из группы и-АПФ показаны в большинстве случаев, учитывая высокую нефро- и кардиопротективную эффективность и-АПФ при сахарном диабете 2 типа. Так же следует отметить роль этой группы препаратов в улучшении качества жизни и влияние на ее продолжительность. Бета-адреноблокаторы применяются в комплексной терапии больных ИБС 18

в сочетании с сахарным диабетом 2 типа по показаниям, поскольку они достоверно снижают риск общей и сердечно-сосудистой смертности.

Следует также отметить низкий уровень первичной профилактики сердечнососудистых заболеваний, так как такие группы препаратов как - антиагреганты, и-АПФ, статины назначались чаще пациентам с ИБС - 22,22%, 61,83%, 2,78% назначений по сравнению с группой без ИБС в анамнезе - 4,93%, 29,58%, 1,41% назначений соответственно (табл.5).

Лечение сахарного диабета II типа

Основная часть всех больных сахарным диабетом 2 типа находилась на перо-ральной сахароснижающей терапии - 985 человек (85,95%). Из применяемых групп препаратов лидирующее место принадлежало препаратам из группы суль-фонилмочевины- 788 случаев (68,78%) и только 512 пациентов (44,68%) принимали метформин, хотя он является препаратом 1 -го ряда в лечении сахарного диабета 2 типа на современном этапе (табл.6).

Таблица 6. Распределение сахароспижающих препаратов у больных сахарным диабетом 2 типа.

—^ Популяция —-^больных Препараты — Все больные Больные без ИБС Больные с ИБС

п % п % п %

Все производные сульфаншшочевииы 788 68,76 175 61,62 613 71,11

Метформин 512 44,68 13 7 48,24 375 43,50

Другие пероральные сахароснижающие препараты 78 6,8] 24 8,45 54 6,26

Все пероральные сахароснижающие препараты 985 85,95 244 85,92 741 85,96

Большинство больных всей изучаемой популяции находились на монотерапии пероральными сахароснижающими препаратами- 592 (51,66%) пациентов.

На инсулинотерапии находились 254 (22,16%) пациента из всех больных сахарным диабетом 2 типа. Среди инсулинов преобладали по частоте использования в терапии сахарного диабета у всех изучаемых больных инсулины средней длительности действия-11,61%, далее по частоте применения находились инсулины короткого действия - 6,81%, другие инсулины - 6,63%, инсулины длительного действия - 3,84% и инсулины ультрокороткого действия - 0,44%.

выводы

1. В амбулаторных картах больных сахарным диабетом 2 типа врачами недостаточно отражаются факторы риска и рекомендации по их коррекции как у пациентов с ИБС, так и без ИБС в анамнезе. Отношение к алкоголю, курению и избыточной массе тела были отражены всего в 0,46% и 0,70%; 4,06% и 12,68%; 30,86% и 32,04% случаев соответственно. Рекомендации по поводу употребления алкоголя, курения, контроля массы тела, ограничения употребления соли зафиксированы лишь у 0,58% и 1,06%; 1,39% и 3,17%; 0,93%и 1,41%; 2,55%, и 2,11% пациентов в изучаемых группах.

2. Выявлена неадекватная коррекция основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в группах больных с наличием или отсутствием у них ИБС. Целевые значения АД соответственно достигнуты только у 3,60% и 6,69%; ОХС - у 8,35% и 13,64%; ХС ЛПНП - у 19,49% и 15,00%; глюкозы крови натощак - у 28,61 % и 24,79%, НЬА1 с - у 26,10% и 21,21 % пациентов.

3. Низкий процент фиксации в амбулаторных картах основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний не позволил корректно провести оценку их эпидемиологической распространенности в изучаемой популяции больных.

4. Диагностические тесты по выявлению сердечно-сосудистых заболе- ваний проводились пациентам, не имеющим ИБС, крайне редко. Были выполнены хотя бы один раз за 2 года: ЭКГ (51,76% пациентов), ЭхоКГ (39% больных), холтеровское мониторировакие ЭКГ (0,70% случаев). Нагрузочная проба и коронарография не проводились ни одному больному.

5. Пациентам с наличием ИБС аналогичные диагностические процедуры проводились чаще, чем в группе без ИБС, однако их частота и объем не соответствовали международным и отечественным стандартам. Были выполнены хотя бы один раз за 2 года ЭКГ, Эхо-КГ, холтеровское мониторирование ЭКГ и нагрузочная проба только в 67,40%, 14,27%, 1,16% и 0,12% случаях соответственно. Коронарография проведена менее 1% больных.

6. Вопреки международным и отечественным рекомендациям регулярный контроль за специфическими показателями компенсации сахарного диабета 2 типа практически не осуществлялся. Так всего у 2,53% всех пациентов зафиксированы измерения гаикозилированнош гемоглобина 2 раза в год (по стандартам - 3); тест на микроальбуминурию не проводился ни одному из пациентов (по стандартам-2).

7. Полученные данные свидетельствуют о недостаточном уровне фармакотера-певтической профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у больных без ИБС в анамнезе. В этой группе пациентов бета-адреноблокато-ры, и-АПФ, антиагреганты и статины назначались в 11,97%, 29,58%, 4,93% и 1,41% случаев соответственно. Пациенты с ИБС получали аналогичную терапию в 37,01%, 61,83%, 26,22% и 2,78% случаев.

8. Как правило, сахароснижающая терапия была неадекватна состоянию больных с СД 2 типа. Хотя целевые уровни глюкозы в крови были достигнуты лишь у 27,67% больных всей изучаемой популяции, большинство пациентов (51,66%) находились на монотерапии. Метформин (препарат первого ряда для лечения сахарного диабета 2 типа согласно международным и отечественным рекомендациям) применялся только у 44,68% всех пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо повышать внимание врачей амбулаторно-поликлинического звена к выявлению, отражению и коррекции всех факторов риска, и, в особенности, модифицируемых - курения, артериальной гипертензии, избыточной массы тела, уровня гликемии, при этом особого внимания требует коррекция совокупности целевых значений с целью снижения сердечно-сосудистых осложнений.

2. Целесообразно оптимизировать проведение диагностических процедур в соответствии с современными стандартами, для улучшения контроля эффективности терапии и течения заболеваний.

3. Учитывая современные стандарты и рекомендации по лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа следует стремиться к оптимизации назначений основных профилактических групп препаратов, особенно антиагрегантов и статинов.

4. Для улучшения прогноза у пациентов с сахарным диабетом 2 типа при отсутствии компенсации углеводного обмена при монотерапии, показано использование комбинированного лечения различными группами пероральных гипог-ликемических средств или применение инсулина.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Фитилев С.Б., Левин A.M., ТитароваЮ.Ю., ШкребневаИ.И., ЦирулеваЮ.Ю. РУДН, Москва, Россия. Инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа (фар-макоэпидемиологическое исследование).// Тезисы к XV конгрессу «Человек и лекарство». - 2008. - С. 341.

2. Фитилев С.Б., Левин A.M., ТитароваЮ.Ю., ШкребневаИ.И., ЦирулеваЮ.Ю. РУДН, Москва, Россия. Оральная сахароснижающая терапия при сахарном диабете 2 типа, (фармакоэпидемиологическое исследование).// Тезисы к XV конгрессу «Человек и лекарство» . - 2008. - С. 342.

3. Оганов Р.Г., Лепахин В.К.,Фитилев С.Б., Левин A.M., Титарова Ю.Ю., Шкреб-нева И.И., Цирулева Ю.Ю. Качество профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа в амбулаторных условиях // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2008.-№7.-С. 9-14.

4. Фитилев С.Б., Цирулева Ю.Ю. Качество профилактики и лечения сердечнососудистых заболеваний и их осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа в амбулаторных условиях. // Вестник РУДН. - 2008. -№4. -С. 104-105.

Цирулева Юлия Юрьевна (Россия) «Оценка выполнения международных рекомендаций по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа в учреждениях амбулаторного типа г. Москвы (фармакоэпидемиологическое исследование)» Проведен одномоментный ретроспективный анализ медицинских карт 1146 пациентов с СД 2 типа, посетивших одну из 3-х городских поликлиник Юго-Западного округа г. Москвы, в период с 2004 по 2006 it. О качестве первичной и вторичной профилактики и фармакотерапии ССЗ у больных СД 2 типа судили по степени соответствия современным международным и отечественным стандартам лечения. По данным амбулаторных карт анализировались - общая информация о пациенте, основные факторы риска, сопутствующие заболевания, частота использования инструментально-лабораторных методов диагностики и их результаты, проводимая терапия.

Согласно результатам проведенного исследования выявлен низкий процент фиксации в амбулаторных картах основных факторов риска и рекомендаций по их коррекции. Частота и объем, проводимых диагностических тестов, с целью выявления ССЗ и контроля СД 2 типа, не соответствовали международным и отечественным стандартам. Полученные данные также свидетельствуют о недостаточном уровне фармакотерапевтической профилактики ССЗ.

На этапе амбулаторного лечения выявлено несоответствие между существующими международными и отечественными стандартами профилактики и лечения ССЗ у пациентов с СД 2 типа и их реализацией в реальной клинической практике.

Yuliya Tsiruleva (Russia) «Assessment of compliance with international guidelines for primary and secondary prevention of cardiovascular diseases in patients with type II diabetes mellitus in outpatient care institutions in Moscow (pharmacoepidemiological study)»

The retrospective single-step review of 1146 medical records of patients with type II diabetes mellitus was carried out in outpatient care institutions of Moscow city during the period from 2004 till 2006. The quality of primary and secondary preventive measures as well as the quality of pharmacotherapy of CVD in patients with type II diabetes was estimated according to the delivery rate of up-to-date international and domestic guidelines for management of such patients. The following medical records data were analyzed: patient information, basic risk factors, concomitant diseases, the usage of instrumental and laboratory diagnostics methods, test data, pharmacological treatment.

The results of the study have revealed the low detection rate of risk factors and correction recommendations. The frequency and extent of diagnostic tests performed to control the course of diabetes and to detect CVD do not meet international and domestic guidelines. Pharmacological preventive treatment of CVD is not adequate enough as well.

The gap between the up-to-date international and domestic guidelines for prevention and treatment of CVD in patients with type II diabetes mellitus and the implementation of these guidelines in real clinical practice has been revealed. 22

ЦИРУЛЕВА Юлия Юрьевна

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.11.2008 г. Формат 60x90 1/16 Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 361

Отпечатано в ООО ИИЦ «На каждый день» 109052, г. Москва, ул. Нижегородская, д. 70, к. 2, тел.: (495) 558-69-15

Актуальность темы

Сахарный диабет (СД) относится к числу наиболее распространенных заболеваний. По прогнозу Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), к 2025г. численность больных СД 2 типа удвоится и превысит 380 млн. человек. Важнейшей особенностью СД является значимая частота сердечнососудистых осложнений, высокий уровень смертности, а также стоимость лечения декомпенсированных больных. Результаты рандомизированных исследований: Steno 2 (Multifactorial intervention study from the Steno Diabetes Centre in Denmark), NHS (Nurses Health Study) с участием больных СД 2 типа, убедительно свидетельствуют о том, что сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность при СД в несколько раз превышает аналогичные показатели для больных контрольной группы без СД, того же возраста и пола [52,110]. В частности, в исследовании MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), проведенном при участии пациентов-мужчин среднего возраста, риск развития сердечно-сосудистой смертности при СД был повышен в 4,4 раза даже при отсутствии классических факторов риска, таких как артериальная гипертония (АГ), гиперлипидемия, курение [165]. Подобные результаты были также получены в ходе проспективного исследования, проведенного на большой популяции больных СД 2 типа, в Финляндии. Риск сердечно-сосудистой смертности у данных больных СД 2 типа, не имеющих ишемической болезни сердца (ИБС), идентичен такому у лиц без СД, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) [11,16].

Согласно сообщениям, связанных с СД прямые затраты составляют от 5 до 15% национального бюджета здравоохранения, причем огромная часть идет на оплату госпитальной помощи и лечение осложнений, прежде всего сердечно-сосудистых [16]. Прямые затраты на лечение СД оценивались в 11,5% общих затрат на медицинскую помощь. Обеспечение медицинскими услугами больных СД было в 4,3 раза больше, чем больных без СД [167]. Повышенные затраты на лечение СД были обусловлены более частыми и более продолжительными госпитализациями, что приводило к возрастанию показателя стоимости одного больного в год [254].

Причины высокой предрасположенности больных СД 2 типа к патологии сердечно-сосудистой системы основаны на факторах риска развития атеросклероза у больных СД. Эти факторы в настоящее время условно можно разделить на общие, которые могут встречаться у любого человека, имеющего или не имеющего СД 2 типа, и специфические, которые выявляются только у больных СД. К специфическим факторам риска атерогенеза при СД 2 типа относятся: гипергликемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность.

Таким образом, основа лечебно-профилактической деятельности определяется комплексным воздействием на факторы риска и реализацией оптимальной фармакотерапии.

Несмотря на внедрение в клиническую практику нового «Национального стандарта оказания помощи больным СД» (2006), основанного на международных стандартах медикаментозного лечения и профилактики сердечно-сосудистых осложнений при СД, существуют значительные различия, между рекомендациями, посвященными этой проблеме, и их действительной реализацией в клинической практике. Данные несоответствия, по-видимому, смогут в значительной степени разъяснить отсутствие ожидаемых результатов по снижению заболеваемости и смертности у этой категории пациентов.

Поэтому представляется актуальным изучение вопроса первичной и вторичной профилактики и фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов с СД 2 типа.

Решение этой задачи возможно только при последовательном и целенаправленном изучении данного вопроса, не только в целом по стране, но и в отдельно взятом регионе с помощью фармакоэпидемиологического метода исследования, в результате проведения которого, планируется получить сведения о реальном состоянии проблемы и в дальнейшем разработать адекватные меры по исправлению сложившейся ситуации. Цель исследования

Изучение выполнения современных международных рекомендаций в реальной клинической практике врачей по вопросам первичной и вторичной профилактики и фармакотерапии ССЗ у больных СД 2 типа за период с 2004 по 2006гг., в отдельно взятом округе г. Москвы. Задачи исследования

1. Проанализировать степень выявления и внимания к факторам риска ССЗ у больных СД 2 типа за период с 2004 по 2006 гг.

2. Изучить степень соответствия коррекции факторов риска принципам первичной и вторичной профилактики ССЗ у больных СД 2 типа в изучаемый временной промежуток.

3. Провести оценку эпидемиологической распространенности основных факторов риска ССЗ в указанной популяции в российской клинической практике в изучаемый временной промежуток.

4. Оценить соответствие международным рекомендациям частоты проведения диагностических тестов, направленных на выявление ССЗ и контроль течения СД в изучаемой популяции больных.

5. Оценить соответствие международным рекомендациям фармакотера-певтических мероприятий (использование отдельных групп препаратов, правильности их выбора) у пациентов с СД 2 типа в реальной клинической практике в Москве в период с 2004-по 2006 гг.

Научная новизна

Впервые проведен широкомасштабный сравнительный анализ качества первичной и вторичной профилактики и фармакотерапии ССЗ у пациентов с СД 2 типа в амбулаторных условиях на основании современных стандартов лечения. Настоящее исследование помогло провести оценку немедикаментозной коррекции факторов риска и выявить те из них, которым врачи амбулаторно-поликлинического звена в своей повседневной практической деятельности придают мало значения, но которые являются определяющими при проведении первичной и вторичной профилактики ССЗ.

Исходя из анализа данных проведенного исследования, обнаружено несоответствие между современными рекомендациями и их выполнением в реальной практике.

На этапе амбулаторного лечения выявлена неадекватная коррекция основных факторов риска: уровня артериального давления (АД), показателей липидов, глюкозы крови натощак, гликозилированного гемоглобина (НЬА1с) у больных с ИБС и без ИБС. Целевые значения АД соответственно достигнуты у 3,60% и 6,69%; общего холестерина (ОХС) - у 8,35% и 13,64%; холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) - у 19,49% и 15,00%; глюкозы крови натощак - у 28,61% и 24,79%, НЬА1с - у 26,10% и 21,21% пациентов.

Зафиксирована низкая степень выявления и отражения в медицинской документации модифицируемых факторов риска и предоставления рекомендаций по их коррекции в изучаемых группах больных.

Уровень проведения диагностических и фармакотерапевтических мероприятий у пациентов с наличием и отсутствием ИБС не соответствует международным и отечественным рекомендациям и характеризуется соответственно как низкий и крайне низкий. Практическая значимость

Полученные результаты убедительно свидетельствуют о том, что низкая эффективность лечения СД 2 типа в Российской Федерации (РФ) (на примере лечебно-профилактических учреждений г. Москвы) в значительной степени обусловлена игнорированием применения международных и отечественных рекомендаций по профилактике и лечению ССЗ у данной категории больных в реальной клинической практике. Усиление административного контроля в лечебных учреждениях могло бы внести весомый вклад в решение этого вопроса.

Апробация результатов работы и публикации

Материалы исследования представлены на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008). По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр общей и клинической фармакологии и госпитальной терапии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов». Внедрение в практику

С целью устранения несоответствия между современными рекомендациями по первичной и вторичной профилактике и лечению ССЗ у больных СД 2 типа, и их выполнением в реальной практике, нами разработана форма «Оценка качества ведения больных сахарным диабетом 2 типа в учреждениях амбулаторного типа» (приложение 1), которая, на наш взгляд, будет способствовать практическому решению этой проблемы. Положения, выносимые на защиту:

1. В амбулаторных картах пациентов с СД 2 типа зафиксировано недостаточное отражение факторов риска и предоставлений рекомендаций по их коррекции в группах больных с ИБС и без ИБС в анамнезе.

2. Выявлена неадекватная коррекция основных факторов риска. Целевые значения АД достигнуты только у 3,60% и 6,69%; ОХС - у 8,35% и 13,64%; ХС ЛПНП - у 19,49% и 15,00%; глюкозы крови натощак - у 28,61% и 24,79%, НЬА1с - у 26,10% и 21,21% пациентов соответственно в группах, имеющих и не имеющих ИБС в анамнезе.

3. Отмечено крайне редкое использование диагностических тестов, направленных на выявление ССЗ, у пациентов без ИБС. Были выполнены хотя бы один раз за 2 года: ЭКГ (51,76% пациентов), ЭХО-КГ (7,39% больных), холтеровское мониторирование (0,70% случаев).

Нагрузочная проба и коронарография не проводились ни одному больному.

4. Выявлен недостаточный контроль уровня компенсации СД 2 типа: всего у 2,53% всех пациентов зафиксированы измерения HbAlc 2 раза в год (по существующим стандартам их должно быть 3); тест на микроальбуминурию не проводился ни одному из пациентов (рекомендации - 2 раза в год).

5. Отмечен недостаточный уровень фармакотерапевтической профилактики ССЗ, особенно у больных без ИБС в анамнезе. В этой группе частота назначений бета-адреноблокаторов, ингибиторов-АПФ (и-АПФ), антиагрегантов и статинов составила 11,97%, 29,58%, 4,93% и 1,41% соответственно. Пациенты с ИБС получали аналогичную терапию в 37,01%, 61,83%, 26,22% и 2,78% случаев.

6. Несмотря на то, что целевые уровни глюкозы в крови были достигнуты лишь у 27,67% всех больных, большинство пациентов (51,66 %) находились на монотерапии. Метформин (препарат первого ряда для лечения СД 2 типа согласно международным и отечественным рекомендациям) применялся только у 44,68% пациентов всей изучаемой популяции.

Структура и объем диссертации

ВЫВОДЫ

1. В амбулаторных картах больных СД 2 типа врачами недостаточно отражаются факторы риска и рекомендации по их коррекции как у пациентов с ИБС, так и без ИБС в анамнезе. Отношение к алкоголю, курению и избыточная масса тела были отражены всего в 0,46% и 0,70%; 4,06% и 12,68%; 30,86% и 32,04% случаев соответственно. Рекомендации по поводу употребления алкоголя, курения, контроля массы тела, ограничения употребления соли зафиксированы лишь у 0,58% и 1,06%; 1,39% и 3,17%; 0,93% и 1,41%; 2,55%, и 2,11% пациентов в изучаемых группах.

2. Выявлена неадекватная коррекция основных факторов риска сердечнососудистых заболеваний в группах больных с наличием или отсутствием у них ИБС. Целевые значения АД соответственно достигнуты только у 3,60% и 6,69%; ОХС - у 8,35%) и 13,64%»; ХС ЛПНП - у 19,49% и 15,00%; глюкозы крови натощак - у 28,61% и 24,79%, НЬА1с - у 26,10% и 21,21 пациентов.

3. Низкий процент фиксации в амбулаторных картах основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний не позволил корректно провести оценку их эпидемиологической распространенности в изучаемой популяции больных.

4. Диагностические тесты по выявлению сердечно-сосудистых заболеваний проводились пациентам, не имеющим ИБС, крайне редко. Были выполнены хотя бы один раз за 2 года: ЭКГ (51,76% пациентов), ЭХО-КГ (7,39% больных), холтеровское мониторирование (0,70% случаев). Нагрузочная проба и коронарография не проводились ни одному больному.

5. Пациентам с наличием ИБС аналогичные диагностические процедуры проводились чаще, чем в группе без ИБС, однако их частота и объем не соответствовали международным и отечественным стандартам. Были выполнены хотя бы один раз за 2 года ЭКГ, Эхо-КГ, холтеровское мониторирование ЭКГ и нагрузочная проба только в 67,40%, 14,27%, 1,16% и 0,12% случаях соответственно. Коронарография проведена менее 1% больных. ■

6. Вопреки международным и отечественным рекомендациям регулярный контроль за специфическими показателями компенсации СД 2 типа практически не осуществлялся. Так всего у 2,53% всех пациентов зафиксированы измерения гликозилированного гемоглобина 2 раза в год (по стандартам - 3); тест на микроальбуминурию не проводился ни одному из пациентов (по стандартам - 2).

7. Полученные данные свидетельствуют о недостаточном уровне фармакотерапевтической профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у больных без ИБС в анамнезе. В этой группе пациентов бета-адреноблокаторы, и-АПФ, антиагреганты и статины назначались в 11,97%, 29,58%, 4,93% и 1,41% случаев соответственно. Пациенты с ИБС получали аналогичную терапию в 37,01%, 61,83%, 26,22% и 2,78% случаев.

8. Как правило, сахароснижающая терапия была неадекватна состоянию больных СД 2 типа. Хотя целевые уровни глюкозы в крови были достигнуты лишь у 27,67% больных всей изучаемой популяции, большинство пациентов (51,66%) находились на монотерапии. Метформин (препарат первого ряда для лечения СД 2 типа согласно международным и отечественным рекомендациям) применялся только у 44,68% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо повышать внимание врачей амбулаторно-поликлинического звена к выявлению, отражению и коррекции всех факторов риска, и, в особенности, модифицируемых — курения, АГ, избыточной массы тела, уровня гликемии, при этом особого внимания требует коррекция совокупности целевых значений с целью снижения сердечно-сосудистых осложнений.

2. Целесообразно оптимизировать проведение диагностических процедур в соответствии с современными стандартами, для улучшения контроля эффективности терапии и течения заболеваний.

3. Учитывая современные стандарты и рекомендации по лечению, и профилактике ССЗ у больных СД 2 типа следует стремиться к оптимизации назначений основных профилактических групп препаратов, особенно таких как — антиагрегантов и статинов.

4. Для улучшения прогноза у пациентов с СД 2 типа при отсутствии компенсации углеводного обмена при монотерапии, показано использование комбинированного лечения различными группами пероральных гипогликемических средств или применение инсулинотерапии