Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Фармакоэпидемиологические подходы к совершенствованию тактики ведения пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в амбулаторных условиях

Дадашина Юлия Владимировна

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.03.06 — фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ 2013

005539194

Курск - 2013

005539194

Работа выполнена на кафедре клинической фармакологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук, доцент Жаркова Людмила Павловна

Официальные оппоненты:

Провоторов Владимир Яковлевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, зав. кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии

Решетько Ольга Вилоровна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, зав. кафедрой фармакологии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состонтся^г!^ А^^сУ"/? -/2013 г. в-Ул. часов на заседании диссертационного совет^^А 208.039.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России

Автореферат разослаиДг

Ученый секретарь І л п

" А^Ш? V 2013 г.

диссертационного совета <77> • Овод Алла Ивановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Сахарный диабет 2 типа (СД 2) относится к распространенным заболеваниям, создающим серьезную медико-социальную проблему для здравоохранения всего мира. Это обусловлено его высокой распространенностью, тенденцией к росту числа больных, особенно среди людей трудоспособного возраста (40-59 лет), хроническим течением, высокой инвалидизацией больных и необходимостью создания системы специализированной помощи. В настоящее время зарегистрировано более 150 млн. больных СД 2, однако истинное число лиц, страдающих данным заболеванием, значительно выше. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2030 г. ожидается увеличение числа больных СД 2 до 438 млн. человек (Дедов И.И, 2011).

Такая же тенденция характерна и для России, где в настоящее время насчитывается более 2,8 млн. больных СД 2, а истинная распространенность в 2-3 раза выше и соответствует 6-9 млн. человек, что подтверждают контрольные эпидемиологические исследования Федерального государственного учреждения «Эндокринологический научный центр» (Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Шестакова М.В., 2008).

В связи с ранней инвалидизацией и высокой смертностью от сосудистых осложнений СД 2 относится к числу заболеваний, которые наносят наибольший экономический ущерб. СД 2 занимает третье место среди непосредственных причин смерти населения после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, поэтому решение вопросов, связанных с проблемой СД, поставлено во многих странах на государственный уровень (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006, 2008, 2011).

Учитывая высокую социальную и экономическую значимость проблемы лечения СД, в большинстве стран мира разработаны национальные программы для борьбы с этим заболеванием. С 1996 г. и по настоящее время в России реализуется Федеральная целевая программа «Сахарный диабет», основной задачей которой является проведение организационных, диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, направленных на снижение распространенности СД, уменьшение инвалидизации и летальности от заболевания (Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А., 2002). Однако сам факт наличия национальной программы и клинических рекомендаций не гарантирует высокого качества оказания медицинской помощи пациентам с СД 2.

В качестве одного из объективных инструментов оценки эффективности их внедрения в практическое здравоохранение рассматриваются фармакоэпиде-миологические исследования, предполагающие анализ реальной практики ведения пациентов с СД 2 и её соответствия современным рекомендациям. Данное обстоятельство подтверждается тем фактом, что большинство пациентов с СД 2 находятся в состоянии хронической декомпенсации и только 25% пациентов достигают целевых значений НЬА1с <6,5-7% (Дедов И.И., 2011). Основной причиной в данной ситуации является тот факт, что пациенты не всегда следуют рекомендациям врача относительно изменения образа жизни, регулярного самоконтроля гликемии. С другой стороны, практические врачи не всегда владеют информацией о современных тенденциях в терапии СД, а именно критериях интенсивного контроля СД и профилактике поздних осложнений (Дроби-жев М.Ю., Суркова Е.В., Мельникова О.Г., 2008).

В настоящее время в связи с недостаточным количеством эндокринологов, особенно в сельской местности, лечением больных СД занимаются участковые терапевты и врачи общей практики, которые могут не знать современных подходов к терапии СД 2 (Дробижев М.Ю., Суркова Е.В., Мельникова О.Г., 2008; Майоров А.Ю., Суркова Е.В., Дедов И.И., 2010).

Разработаны и внедрены российские клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа» (2009) для врачей общей практики/терапевтов, в которых предложены индикаторы качества оказания специализированной медицинской помощи пациентам с данной нозологией (Полубенцева Е.И. и др., 2007). Использование данных индикаторов качества позволяет анализировать и совершенствовать качество ведения и терапию больных с СД 2 (Хабриев Р.У. с со-авт., 2006).

Таким образом, изучение реальной практики ведения больных с СД 2 в области диагностики, лечения, включая выбор гипогликемических препаратов, профилактики осложнений, а также критический анализ представлений врачей о стратегии диагностики, лечения и профилактики заболевания, с исследованием степени информированности пациентов о болезни и её симптомах, возможностях современной фармакотерапии, их готовности следовать рекомендациям врача, позволит улучшить исходы заболевания.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Цель исследования - повышение эффективности терапии больных с сахарным диабетом 2 типа с использованием анализа реальной практики диагностики, лечения и профилактики осложнений, оценки уровня знаний врачей и пациентов.

Задачи исследования

1. Изучить реальную практику ведения больных с сахарным диабетом 2 типа в области диагностики, лечения и профилактики осложнений.

2. Оценить качество оказания медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом 2 типа в амбулаторных условиях районного лечебно-профилактического учреждения с точки зрения «следования» индикаторам качества для диагностики, выбора гипогликемических препаратов.

3. Изучить знания врачей общей практики, участковых терапевтов в сравнении с эндокринологами диагностических критериев СД 2 типа, критериев компенсации углеводного обмена, терапевтической тактики и профилактики осложнений заболевания.

4. Оценить представления больных СД 2 типа о заболевании, способах лечения и критериях компенсации заболевания.

5. Разработать и внедрить мероприятия по улучшению качества наблюдения и терапии пациентов с СД 2 типа в условиях районного лечебно-профилактического учреждения.

Научная новизна

• диссертационная работа является первым исследованием, в котором при помощи фармакоэпидемиологических методов изучена реальная практика диагностики, лечения и профилактики осложнений, выбора гипогликемических препаратов сахарного диабета 2 типа с использованием индикаторов качества ведения больных в амбулаторных условиях районного лечебно-профилактического учреждения;

• впервые изучены вопросы взаимозаменяемости эндокринологов врачами терапевтического профиля путем оценки их знаний по вопросам диагностики, терапии, критериям компенсации и профилактики сахарного диабета 2 типа;

• исследована степень информированности пациентов о болезни и её симптомах, возможностях современной фармакотерапии, их готовности следовать рекомендациям врача, выявившее соответствие уровня их знаний и рекомендаций по профилактике осложнений и терапии заболевания.

Практическая значимость работы

Проведенное аналитическое фармакоэпидемиологическое исследование по изучению реальной практики в области диагностики, лечения и профилактики осложнений с использованием индикаторов качества ведения больных с сахарным диабетом 2 типа в амбулаторных условиях районного лечебно-профилактического учреждения позволило выявить основные ошибки их использования и разработать пути оптимизации диагностических и лечебных подходов для пациентов с сахарным диабетом 2 типа в амбулаторных условиях, включая выбор гипогликемических препаратов.

Проведенное изучение и оценка знаний врачей терапевтического профиля в вопросах первичной и вторичной профилактики СД 2 типа, назначения медикаментозной терапии и выбора гипогликемических препаратов позволило разработать обучающие мероприятии по совершенствованию знаний врачей-терапевтов.

Полученные результаты анкетирования больных с сахарным диабетом 2 типа подтверждают эффективность обучающих программ для пациентов, но указывают на необходимость обеспечения их средствами самоконтроля.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наибольшие проблемы при ведении и лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа в амбулаторных условиях районного ЛПУ связаны с низкой частотой использования главного критерия компенсации углеводного обмена -гликированного гемоглобина (НЬА1с), что не позволяет осуществлять адекватный выбор гипогликемических препаратов при назначении медикаментозной терапии и проводить своевременную ее коррекцию.

2. Низкая частота исследования липидного спектра крови, протеинурии и консультаций специалистов (окулиста, невролога) не позволяют своевременно оценивать риск развития сосудистых осложнений сахарного диабета 2 типа и проводить профилактические мероприятия.

3. Знания врачей терапевтического профиля современных подходов к вопросам первичной и вторичной профилактики заболевания, назначения медикаментозной терапии и выбора гипогликемических препаратов нуждаются в совершенствовании в соответствии с современными рекомендациями.

Внедрение результатов в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены в работу государственных учреждений здравоохранения Тульской области: Щёкинская районная больница, Киреевская центральная больница, Советская городская больни-

ца, Плавская центральная районная больница и используются в учебном процессе при проведении занятий с врачами-интернами, клиническими ординаторами, клиническими фармакологами и эндокринологами на кафедрах клинической фармакологии и эндокринологии ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России.

Апробация работы

Диссертационная работа получила положительную оценку на заседании Проблемной комиссии «Фармакология, клиническая фармакология и фармация» ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ (протокол № 7 от 23 ноября 2012 г.).

Материалы и положения диссертации представлены на Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2011, 2012), VI конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемио-логии в Российской Федерации», научно-практической конференции с международным участием «Медицина: достижение нового век?.» (Коста Брава, Испания, 2012). Основные положения диссертационной работы обсуждены на межкафедральной конференции кафедры клинической фармакологии, фармакологии с курсом фармации ФПК и ППС, эндокринологии, терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС, НИИ АХ Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 23 января 2013 г.).

Личное участие диссертанта

Личный вклад диссертанта состоит в выполнении всех диссертационных исследований по теме научно-исследовательской работы, разработке информационной регистрационной карты, анкет-опросников для врачей и пациентов, анализе полученных результатов исследований, подготовке научных публикаций, отражающих результаты исследований.

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 6 научных работ, в том числе в 2 статьях изданий, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех разделов собственных исследований с обсуждением полученных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 149 источников, в том числе 51 отече-

ственный и 98 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 7 рисунками и 3 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведено одномоментное фармакоэпидемиологическое исследование «Изучение реальной практики использования индикаторов качества оказания медицинской помощи больным СД 2 типа», которое осуществлялось случайным методом в ГУЗ «Щекинская районная больница» в 2009 г. Объектом исследования явились медицинские карты амбулаторных больных (ф. 025-у) с СД 2, наблюдавшихся и лечившихся у эндокринолога. Для регистрации собранных данных была разработана индивидуальная регистрационная карта (ИРК). В ИРК вносились данные о длительности СД 2, проведенных диагностических, профилактических и терапевтических мероприятиях, регламентируемых национальными рекомендациями по СД «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД» под редакцией. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. - М„ 2009.

Для изучения представлений врачей о СД 2, диагностике, профилактике и лечении было проведено анонимное анкетирование врачей терапевтов г. Щеки-но Тульской области, а также врачей-эндокринологов Тульской области в период 2009 г. Для опроса врачей была разработана анкета-опросник, включающая вопросы диагностики, первичной и вторичной профилактики СД 2, терапевтической тактики, в том числе выбор гипогликемических препаратов. Кроме того, в анкете учитывались профессиональный стаж врачей и полученные источники информации по проблеме заболевания. Оценка уровня знаний врачей осуществлялась в соответствии с национальными рекомендациями по сахарному диабету «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД» под редакцией. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. - М., 2009.

Проведено анонимное анкетирование больных с СД 2 по оценке уровня их знаний о заболевании, методах профилактики и терапии, полученных ими при обучении в «Школе диабета» в период 2010 г. Была разработана анкета для больных с СД 2, включающая вопросы по качеству наблюдения, целям терапии, комплаентности назначений и профилактике осложнений заболевания.

Проведено клиническое исследование по изучению влияния комбинированной гипогликемической терапии 3 препаратами (метформин + пролонгированный инсулин + иДПП-4) на целевые показатели углеводного обмена боль-

ных с СД 2 в период 2010-2011 гг. В исследование включались пациенты, имеющие уровень гликированного гемоглобина >9,0%, нуждающиеся в комбинированной гипогликемической терапии, имеющие средства самоконтроля и четко выполняющие рекомендации эндокринолога. Для коррекции медикаментозной терапии использовался ингибитор ДПП-4 (вилдаглиптин, Галвус®), назначаемый в дозе 50 мг 1 раз в сутки.

Статистический анализ проводился в системе SAS (программный пакет SAS Institute, США, версия 8.02 для Windows ХР). Проверка количественных признаков на нормальность распределения осуществлялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Проверка гипотезы о равенстве дисперсий проводилась с помощь критерия Левена. Описание количественных признаков, соответствующих нормальному распределению, представлено в виде среднего значения ± стандартное квадратическое отклонение, признаки, отличающиеся от нормального распределения, - в виде медианы, 25% и 75% квартилей.

Описательная статистика была выполнена для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной: при анализе качественных показателей определялась частота и доля % от общего числа случаев, при анализе количественных показателей - среднее арифметическое, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значение, медиана. Расчет проводился для каждой группы пациентов и для всех в целом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты аналитического фармакоэпидемиологического исследования «Изучение реальной практики использования индикаторов качества оказания медицинской помощи больным с сахарным диабетом 2 типа в условиях районного ЛПУ»

Проанализировано 900 медицинских карт амбулаторных больных (ф. 025-у) пациентов с СД 2. Общая характеристика больных с СД 2 представлена в табл. 1. Среди анализируемых пациентов преобладали женщины - 706 (78,4%), мужчин - 194 (21,6%), средний возраст женщин (65,73±9,47 года) оказался достоверно выше, чем мужчин (62,13+10,10 года). Средняя длительность СД 2 составила для всех больных 7,27±6,71 года, и у женщин (7,76±6,88 года) превышала таковую мужчин (5,49±5,74 года).

Таблица 1

Общая характеристика больных с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от пола, продолжительности заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии

Показатели Мужчины (п=194) Женщины (п=706)

Возраст, годы 62,13+10,10 65,73±9,47*

Средняя длительность заболевания, годы 5,49±5,74 7,76±6,88*

Диабетические осложнения, п (%)

Ретинопатия Катаракта Полинейропатия Нефропатия АГ 106 (54,6) 4 (2,1) 49 (25,3) 13 (6,7) 176 (90,7) 491 (69,6)* 40 (5,6)* 297 (42,1)* 76 (10,7)* 666 (93,3)

Сопутствующая патология, п (%)

Ожирение Метаболический синдром Патология почек Прочие 122 (62,9)* 148 (76,3) 5 (2,6) 56 (28,9) 328 (46,5) 607 (86)* 20 (12,8)* 271 (38,4)

Примечание. * критерий достоверности (р <0,05)

У женщин с СД 2 достоверно чаще регистрировались осложнения заболевания, такие как диабетическая ретинопатия (69,6%), диабетическая катаракта (5,6%), диабетическая полинейропатия (42,1%) и диабетическая нефропатия (10,7%). АГ была диагностирована практически у каждого больного. Большинство женщин с СД 2 имели метаболический синдром (86%), в то время как у мужчин чаще имело место ожирение (62,9%). Кроме того, женщины чаще имели сопутствующую патологию почек (12,8%).

Всем больным с СД 2 проводилась коррекция диеты и физической активности. Анализ медицинской документации показал, что большинство (99,6%) больных придерживаются соблюдения диеты, однако адекватные физические нагрузки использовали только 12,9% пациентов, из них 64 (9,1%) женщины и 52 (26,8%) мужчины.

Для коррекции углеводного обмена все больные СД 2 получали гипогли-кемические препараты различных групп: бигуаниды (метформин), секретогены: производные сульфонилмочевины II поколения (глибенкламид, гликвидон, гликлазид), производное сульфонилмочевины III поколения (глимепирид, ре-паглинид), инсулины короткого действия и базовые (продленного действия) инсулины - лантус, левемир (рис.). При этом в половине случаев (48,9%) использовалась монотерапия, а в 51,1% случаев - комбинированная терапия.

производные сульфонилмочевины О бигуаниды ■ инсулины короткого д-я_а базовый инсулины_

Рис. Доли гипогликемических препаратов, используемых в терапии

СД 2 типа

В условиях районного ЛПУ в качестве индикаторов качества (ИК) диагностики, профилактики и лечения СД 2 использовались следующие критерии: гликемия натощак, постпрандиапьная гликемия, гликированный гемоглобин (НЬА1с), биохимические критерии липидного обмена (общий холестерин, ли-попротеиды низкой плотности, триглицериды), анализ мочи на протеинурию, микроальбуминурию, уровень САД и ДАД, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ), осмотры специалистов (окулист, невролог и др.).

Анализ использования ИК ведения больных с СД 2 показал, что показатели «гликемия натощак» и «постпрандиальная гликемия» определялись всем больным с СД 2, но полученные результаты значительно превышали целевые значения (табл. 2). Так, значение показателя «гликемия натощак» составило в среднем 6,99±1,7 ммоль/л (у женщин - 7,0+1,7 ммоль/л и у мужчин - 6,9± 1,7 ммоль/л).

Показатели «постпрандиальная гипергликемия» также превышали целевые значения, составляя в среднем 10+2,4 ммоль/л (у женщин - 10,1±2,5 ммоль/л и

у мужчин - 9,7±2,4 ммоль/л). Полученные значения гликемии натощак и пост-прандиальной гликемии сопряжены с высоким риском развития микрососудистых и макрососудистых осложнений и указывают на необходимость коррекции получаемой сахароснижающей терапии.

Таблица 2

Индикаторы качества ведения больных СД 2 типа в условиях ЛПУ

Показатели Гликемия натощак, ммоль/л Постпрандиал ьная гликемия, ммоль/л НЬАІс, % ИМТ, кг/м2 Общий холестерин (ХС), ммоль/л Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), ммоль/л Триглицериды, ммоль/л САД/ДАД, мм рт. ст. Рекомендации Национального стандарта Результаты исследования Отклс ШІП »нения шах

5,6 6,99±1,7 3,8 14,0

<8,0 10±2,4 6,9 14,6

<6,5% 9,6±1,98 6,0 14,1

19-24,9 30,8±5,3 17,7 50,0

<5 5,68±0,83 2,9 8,7

<3 4,87±1,67 2,8 7,8

<1,7 2,9±2,5 0,2 10,5

130/80 157,4± 16/95,9±31,4 100/60 220/120

Главный критерий компенсации углеводного обмена (НЬА1с) был выполнен только у 15,9% больных, а средний уровень показателя (9,6±1,98%) значительно превышал целевой уровень (<6,5%). При этом уровень НЬА1с у мужчин (10,4+1,8%) был достоверно выше, чем у женщин (9,4+2,0%), что является отражением декомпенсации углеводного обмена и высокого риска развития сосудистых осложнений заболевания.

В комплексном подходе к терапии СД 2 важна коррекция нарушений ли-пидного обмена и АД. В связи с чем важным диагностическим и терапевтическим критерием является исследование липидного спектра крови. В нашем исследовании уровень общего ХС определяли у всех пациентов, состоящих на учете, показатели которого превышали целевые значения как в среднем (5,68±0,83 ммоль/л), так и в зависимости от пола (женщины - 5,72± 0,82 ммоль/л и мужчины - 5,5310,83 ммоль/л). Уровень ЛПНП оценивали только у 1,7% больных, показатели которого значительно превышали целевые зна-

чения (среднее значение - 4,87±1,67 ммоль/л, у женщин - 5,1±1,7 ммоль/л, у мужчин - 3,5710,74 ммоль/л). Аналогичные результаты получены и при определении уровня триглицеридов, которое выполнено только у 2% больных, среди них - 1,6% женщин и 3,6% мужчин. Показатели в среднем составили 2,9±2,5 ммоль/л (у женщин - 3,3±2,8 ммоль/л и у мужчин - 2,2±2,0 ммоль/л).

Средний уровень АД у анализируемых больных составил -157,4±16/95,9±31,4 мм рт. ст., что значительно превышало целевой уровень АД при СД 2 (130/80 мм рт. ст.). ИМТ определялся у всех пациентов, среднее его значение составило 30,8±5,3 кг/м2 (у женщин - 31,2+5,4 кг/м2 и у мужчин -29,0+4,8 кг/м2). Согласно данным, зафиксированным в медицинской документации, окулист осмотрел 17,4% пациентов, в том числе 16,7% женщин и 20,1% мужчин. Неврологом осмотрены 53,4% больных (51,0% женщин и 62,4% мужчин). Контроль состояния сосудов почек, осуществляемый по данным исследований мочи (анализ мочи на протеинурию), выполнен у 9,9% больных (у 10,7% женщин и 6,7% мужчин). Содержание белка в моче составило в среднем -0,16±0,39 ммоль/л.

Анализ показал, что существующая практика выбора лекарственных средств (ЛС) проводилась с учетом таких ИК, как «гликемия натощак» и «постпрандиальная гликемия». В реальной ситуации используемые ИК не позволяют в должной степени осуществлять адекватный выбор гипогликемиче-ских препаратов и проводить своевременную коррекцию медикаментозной терапии, о чем свидетельствуют высокая доля применения монотерапии (48,9%), преобладание в назначениях препаратов сульфонилмочевины (44,8%), реже метформина (29,8%) и инсулинов (25,7%), и высокий уровень осложнений заболевания: диабетическая ретинопатия (66,3%), диабетическая полинейропатия (33,4%) и диабетическая нефропатия (9,9%).

Клиническое исследование: изменения показателей компенсации сахарного диабета 2 типа в динамике коррекции гипогликемической терапии

В группу лечения были включены 35 больных с СД 2, из них 31 женщина (88,6%) и 4 мужчин (11,4%). Средняя доза метформина у женщин составила 1497,9±464,6 мг/сут. и 1468±441,6 мг/сут. у мужчин. Средняя доза инсулина пролонгированного действия (Лантус, Левемир) составила у женщин 26,6± 9,6 ед., у мужчин - 28,7±9,7 ед. Вилдаглиптин (Галвус®) все пациенты получали в дозе 50 мг внутрь 1 раз в день утром. Больные ежедневно контролировали уровень глюкозы натощак. Кроме того, им рекомендовалось проводить кон-

троль гликемии по необходимости при возникновении симптомов гипогликемии. Дозы вилдаглиптина, метформина и инсулинов в процессе лечения не изменялись. В процессе 2-летнего наблюдения большинство показателей компенсации углеводного обмена существенно не изменились: «гликемия натощак» 6,99+1,67 ммоль/л в 2010 г. и в 2011 г. - 6,6+1,1 ммоль/л (- 0,39); «постпранди-альная гликемия» 9,99+2,44 ммоль/л в 2010 г. и в 2011 г. - 9,33+0,76 ммоль/л (- 0,66); НЬА1с 9,6+1,98% в 2010 г. и в 2011 г. - 8,1+0,82% (- 1,5); ОХ 5,68± 0,83 ммоль/л в 2010 г. и в 2011 г. - 5,06+0,32 ммоль/л (- 0,62). Достоверные различия в процессе наблюдения (через 24 месяца) были получены только для показателя НЬА1с (табл. 3).

Таблица 3

Динамика показателей компенсации сахарного диабета 2 типа при коррекции гипогликемической терапии (метформин+базовый инсулин+ДПП-4)

Показатели компенсации 2009 г. Ч/з 6 месяцев 2010 г. 2011 г.

Гликемия натощак, ммоль/л 6,99+1,67 7,1+1,29 6,79+1,16 6,6±1,1

П/прандиальная гликемия, ммоль/л 9,99+2,44 10,17+1,39 9,64+1,05 9,33+0,76

НЬАІс, % 9,6+1,98 9,21+1,3 8,62+1,03 8,1+0,82*

Общий холестерин (ОХ), ммоль/л 5,68+0,83 5,39+0,39 5,17+0,26 5,06+0,32

САД мм рт. ст. 157,4+16,0 149,56+7,63 144,22+8,34 142,0+8,34

ДАД мм рт. ст. 95,96+31,44 87,78+7,15 90+7,79 88,44+7,37

ИМТ, кг/м2 30,75+5,31 31,7+4,04 31,62+4,05 31,26+4,07

Примечание. *достоверность различий р-0,05

Исследование представлений врачей о сахарном диабете 2 типа, тактике лечения и выборе гипогликемических препаратов: результаты анкетирования врачей

В опросе приняли участие терапевты и эндокринологи. Среди терапевтов преобладали врачи со стажем работы по специальности >15 лет (58,3%), от 10 до 15 лет (30,5%), от 5 до 10 лет (5,6%) и <5 лет (5,6%). Среди эндокринологов преобладали врачи со стажем работы от 5 до 10 лет (60,9%), от 10 до 15 лет (17,4%), >15 лет (13%) и <5 лет 8,7%. В вопросах ранней симптоматики заболевания, факторов риска развития СД 2 и рекомендаций по изменению образа жизни большинство терапевтов (66,7%) указали характерные симптомы заболевания. Однако характерный критерий СД 2 «повышение глюкозы крови натощак >6 ммоль/л» указали только 41,7% терапевтов, в то время как треть эндокринологов (30,4%) недооценивают значение повышения уровня АД>140/90 мм рт. ст. Анализ результатов опроса показал, что терапевты в меньшей степени владеют вопросами первичной профилактики СД 2, чем эндокринологи. Так, эндокринологи отметили, в порядке убывания: ограничения в потреблении углеводов и алкоголя (95,6%), жирной пищи (91,6%), повышение физической нагрузки (86,9%), снижение массы тела (69,1%). Однако при этом часть (8,7%) специалистов указали на необходимость снижения физической нагрузки. В то время как терапевты отметили: ограничения в потреблении углеводов (63,9%), жирной пищи и алкоголя (61,1%), уменьшение потребления соли/натрия (36,1%) и так же, как эндокринологи, - снижение физической активности (8,3%). Анкетирование показало, что врачи знакомы со стратегией интенсивного гликемического контроля в терапии СД 2. При этом большинство (91,3%) эндокринологов используют в лечении СД 2 целевое значение НЬА1с <6,5%, в то время как среди терапевтов данный вариант ответа выбрали только 72,2% врачей, а 25% из них указали уровень НЬА1с <8,0%.

«Факторам риска развития СД 2» большинство врачей считают: наследственность, избыточную массу тела, недостаточную физическую активность, что отметили большинство (88,9%) терапевтов и 100% эндокринологов. Кроме того, среди факторов риска врачи-терапевты указали курение (13,9%), избыточное потребление соли/натрия, заболевания почек и печени (по 2,8%).

Одним из эффективных параметров комплексной терапии СД 2 является снижение массы тела и абдоминального ожирения, отражением которых признан индекс массы тела (ИМТ). Однако только треть (30,6%) терапевтов отметили значение ИМТ <25 кг/м2, в то время как большинство (82,6%) эндокринологов указали данный параметр.

Проведенный опрос выявил хороший уровень знаний терапевтов и эндокринологов поздних осложнений СД 2 (табл. 4). Однако часть терапевтов недооценивают значения СД 2 в развитии хронической почечной недостаточности (ХПН) - 33,3%, катаракты (80,6%), острого нарушения мозгового кровообраще-

ния (ОНМК) - 38,9% и инфаркта миокарда (ИМ) - 33,3%. Кроме того, треть (33,3%) терапевтов и часть (21,7%) эндокринологов не связывают ИМ с СД 2.

Большинство терапевтов (94,4%), как и эндокринологов, придерживаются рекомендаций в отношении изменения образа жизни, повышения физической активности и снижения массы тела. Однако показали низкий уровень знаний медикаментозной терапии заболевания и выбора гипогликемических препаратов (табл. 5). Только часть из них (16,6%) рекомендуют одновременно назначать ЛС, снижающие уровень сахара в крови, демонстрируя незнание выбора-гипогликемических препаратов.

Таблица 4

Знания врачей осложнений сахарного диабета 2 типа: результаты

анкетирования

Врачи

терапевты эндокринологи

Микрососудистые осложнения СД 2 типа (%)

Диабетическая ретинопатия 100 95,6

Диабетическая поли-нейропатия 84,4 95,6

Диабетическая нефро-патия 100 95,6

Хроническая почечная недостаточность 66,7 82,6

Диабетическая катаракта 19,4 86,9

Макрососудистые осложнения СД 2 типа (%)

Инфаркт миокарда 61,6 78,3

Острое нарушение мозгового кровообращения 61,1 82,6

Метаболические нарушения (%)

Ожирение 8,3 -

Метаболический синдром 27,8 -

Результаты анкетирования пациентов с сахарным диабетом 2 типа Успех терапии СД 2 зависит не только от своевременной диагностики заболевания, подбора диеты, режима двигательной активности и назначения медикаментозной терапии, но и от участия в процессе самого пациента, что дос-

тигается путем обучения в «школе диабета». В анкетировании приняли участие пациенты с различным стажем заболевания: <5 лет - 35 (31,8%), от 5 до 10 лет -37 (33,6%), от 10 до 15 лет - 20 (22%) и >15 лет - 16 (14,6%). Большинство больных (52,7%) посещают эндокринолога ежемесячно, причем такого режима придерживаются пациенты со стажем СД 2 >15 лет (62,5%) и <5 лет (57,1%). «По необходимости», с целью выписывания рецептов на Л С, обращаются к специалисту 20% больных, среди них чаще больные со стажем СД 2 от 5 до 10 лет (24,3%). Часть больных обращается к эндокринологу по «вызову врача» (4,6%) или «по самочувствию» (7,3%). Тактикой «редких» посещений эндокринолога чаще пользуются больные со стажем СД 2 >15 лет (12,5%), а «по самочувствию» - со стажем СД 2 от 10 до 15 лет.

Таблица 5

Терапевтическая тактика ведения больных с сахарным диабетом 2 типа: результаты анкетирования

Терапевтические мероприятия Врачи

терапевты эндокринологи

Изменение образа жизни (диетотерапия) 100 95,6

Повышение физической активности 84,4 95,6

Снижение массы тела 100 95,6

Назначение гипоглике-мических лекарственных средств 16,6 100

Метформин 8,3 81,8

Производные сульфо-нилмочевины 2,7 18,2

Инсулины 5,6 -

Большинство больных (98,2%) после выявления у них СД 2 изменили характер питания, перешли на 6-разовый (38,2%) или 4-разовый (26,4%) прием пищи. Однако часть (25,5%) из них принимает пищу по желанию.

В вопросах изменения характера питания большинство больных с СД 2 ограничивают употребление: сахара и меда (97,3%), жирной пищи (96,4%), алкоголя (87,3%) и соли (83,6%). При этом большинство больных (60,9%) не изменили свою физическую активность.

Самоконтроль глюкозы крови натощак осуществляют ежедневно 51,8% больных (табл. 6). При этом чаще всего это делают больные со стажем СД 2 от

5 до 10 лет (56,8%) и реже (45,7%) со стажем заболевания <5 лет. «Иногда» проводят самоконтроль глюкозы в домашних условиях - 34,5% больных, а небольшая часть (7,3%) пациентов - только «на приеме у врача», или не проводят «по причине отсутствия глюкометра» (6,4%). Проведение самоконтроля углеводного обмена «иногда» чаще используют больные с длительным стажем СД 2 >15 лет.

Таблица 6

Возможности самоконтроля углеводного обмена больными с сахарным

диабетом 2 типа

Длительность заболевания (лет/%) Всего

<5 5-10 10-15 >15

«Да», ежедневно натощак 16/45,7 21/56,8 12/54,6 8/50 57/51,8

«.Нет», из-за отсутствия глюкометра 5/14,3 1/2,7 - 1/6,3 7/6,4

«Да», на приеме у врача 3/8,6 3/8,1 2/9,0 - 8/7,3

«Нет», из-за отсутствия тест-полосок - - - - *

«Да», иногда 11/31,4 12/32,4 8/36,4 7/43,7 ' 38/34,5

Итого 35 37 22 16 110

По мнению части (19,1%) больных, определение гликированного гемоглобина (НЬА1 с) было проведено им при первичном обращении к врачу. Регулярное проведение исследования (1 раз в 3 месяца) отметили около половины больных (50,9%), редкое (1 раз в год) - 13,6%, «1 раз за все время наблюдения» - 6,4%, и «не проводилось никогда» - 9,1%.

Большинство больных СД 2 типа (98,18%) указали на регулярный контроль уровня АД, однако только часть из них имеют показатели АД 120/70 мм рт. ст. (35,5%) или целевой уровень АД 130/80 мм рт. ст. (11,8%).

Все больные с СД 2 типа знают об осложнениях заболевания, при этом практически все (93,64%) указали поражение глаз, (81,82%) конечностей, в том числе и такое осложнение, как «гангрена конечностей» (71,82%). Более половины пациентов отметили поражение почек (53,64%) и хроническую почечную недостаточность (54,55%). Артериальную гипертензию отметили 54,55%, инфаркт миокарда - 49,09% и острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) - 36,36%.

Практически все больные с СД 2 (99,1%) выполняют рекомендации эндокринолога по приему сахароснижающих препаратов. Большинство из них (94,55%) получают ЛС по рецепту врача бесплатно, однако часть из них (13,64%) приобретают ЛС дополнительно к тому, что дают бесплатно, а некоторые (4,55%) вынуждены покупать необходимые ЛС из-за отсутствия «нужных».

ВЫВОДЫ

1. Анализ рутинной практики ведения больных с сахарным диабетом 2 типа в условиях районного лечебно-профилактического учреждения выявил недостаточное использование основных показателей (индикаторов качества) в области диагностики, лечения и профилактики осложнений:

• гликированного гемоглобина (НЬА1с) - 15,9%;

• исследование липидного спектра крови - 1,7%;

• контроль протеинурии - 9,9%;

• консультаций специалистов: окулист - 17,4%; невролог - 53,4%.

2. Существующая практика лечения больных с сахарным диабетом 2 типа указывает на недостаточный контроль достижения целевых значений углеводного обмена, о чем свидетельствуют высокие показатели:

• постпрандиальной гликемии - 10±2,4 ммоль/л;

• гликированного гемоглобина (НЬА1с) - 9,6±1,98%;

• высокие показатели ЛПНП - 4,87±1,67 ммоль/л;

• высокий уровень САД - 157,4±16 и ДАД - 95,9±31,4 мм рт. ст.

3. Недостаточное использование главного критерия (НЬА1с) углеводного обмена не позволяет осуществлять адекватный выбор гипогликемиче-ских препаратов и проводить своевременную коррекцию медикаментозной терапии, о чем свидетельствуют:

• высокий процент использования монотерапии (48,9%) с назначением производных сульфонилмочевины (44,8%), недостаточное применение метформина (29,8%) и инсулинов (25,7%);

• высокий уровень осложнений заболевания: диабетическая ретино-

патия (66,3%), диабетическая полинейропатия (33,4%), диабетическая нефропатия (9,9%);

• неадекватный контроль уровня артериального давления, изменений липидного спектра крови.

4. Использование в лечении больных с сахарным диабетом 2 типа комбинированной гипогликемической терапии в соответствии с современными рекомендациями (метформин + базовый инсулин + инкретины) при длительной терапии снижает уровень гликированного гемоглобина (НЬАІс) на 1,5%.

5. Уровень знаний терапевтами вопросов первичной и вторичной профилактики заболевания, назначения медикаментозной терапии и выбора гипо-гликемических препаратов значительно отличается от такового эндокринологов:

• только 16,6% терапевтов предлагают назначать медикаментозную терапию и не знают современных гипогликемических препаратов;

• недооценивают комплексный подход к лечению 22,2%;

• около 47,8% эндокринологов недооценивают комплексный подход к лечению сахарного диабета 2 типа в вопросах профилактики сердечнососудистых осложнений.

6. Уровень знаний больных с сахарным диабетом 2 типа отражает соответствие информации о заболевании, профилактике осложнений и терапии заболевания, полученной ими в «школе диабета»:

• большинство (52,7%) больных с сахарным диабетом 2 типа регулярно посещают эндокринолога;

• изменили характер питания (98,2%) и физическую нагрузку (60,9%);

• осуществляют самоконтроль глюкозы (51,9%);

• знают осложнения (93,6%) СД 2 типа;

• выполняют рекомендации эндокринолога по медикаментозной терапии (99,1%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения качества медицинской помощи больным с сахарным диабетом 2 типа в условиях государственного учреждения здравоохранения -районного ЛПУ необходима разработка и внедрение комплекса мер образовательного и административного характера, направленных на повышение приверженности следующим индикаторам качества:

• обязательное исследование гликированного гемоглобина при первичном и последующем наблюдениях в соответствии с тяжестью заболевания; выбора терапевтической тактики лечения и гипогликемических препаратов

• обязательные исследования липидного спектра крови, протеинурии и консультации специалистов.

2. Для улучшения качества ведения и лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа шире использовать:

• современные гипогликемические препараты (инкретины-ингибиторы ДПП-4);

• назначение гипохолестеринемических Л С (статины);

• назначение антиагрегационных ЛС (аспирин);

• назначение современных антигипертензионных препаратов.

3. Организовать обучающие семинары для врачей терапевтического профиля по диагностике, терапии и профилактике сахарного диабета 2 типа.

4. Продолжить информационную и обучающую программу обучения больных с сахарным диабетом 2 типа независимо от стажа заболевания в «Школе диабета».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дадашина, Ю.В. Анализ врачебной практики профилактики, диагностики и лечения сахарного диабета 2 типа: результаты фармакоэпи-демиологического исследования / Ю.В. Дадашина, Л.П. Жаркова // Клиническая фармакология и терапия. - 2011. - № 2. - С. 63-67.

2. Дадашина, Ю.В. Применение индикаторов компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом типа 2 / Ю.В. Дадашина, Л.П. Жаркова // Врач. - 2012. - № 3. - С. 81-84.

3. Дадашина, Ю.В. Информирующая и обучающая работа эндокринолога: результаты анкетирования больных с сахарным диабетом 2 типа / Ю.В. Дадашина, Л.П. Жаркова // Медицина: достижения нового века; материалы научно-практической конференции с международным участием (26-28 июня 2012 г., Коста Брава, Испания) // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - № 2. - С. 13-14.

4. Дадашина, Ю.В. Качество профилактики и терапии сахарного диабета 2 типа: результаты фармакоэпидемиологического исследования / Ю.В. Дадашина, Л.П. Жаркова // Развитие фармакоэкономики и фармакоэпиде-миологии в Российской Федерации: сб. материалов VI конгресса с международным участием // Фармакоэкономика. - 2012. - № 1. - С. 47.

5. Дадашина, Ю.В. Контрольные параметры качества терапии сахарного диабета 2 типа: результаты анкетирования врачей / Ю.В. Дадашина, Л.П. Жаркова // Человек и лекарство: сб. материалов XVIII Росс. нац. конгресса(11-15 апреля 2011 г.).-М„ 2011.-С. 528.

6. Дадашина, Ю.В. Анализ врачебной практики качества профилактики и терапии сахарного диабета 2 типа / Ю.В. Дадашина, Л.П. Жаркова // Человек и лекарство : сб. материалов XVIII Росс. нац. конгресса (23-27 апреля 2012 г.). - М, 2012. - С. 492-493.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор .23.10.2013 г. Подписано в печать 30.10.2013 г. Формат 30x42Vg. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 253"А". Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.