Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организации раннего выявления и повышение эффективности амбулаторно-поликлинической помощи при сахарном диабете

На правах рукописи

БАРДЫМОВА Елена Владиславовна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ И ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

14.00.33. - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(

Москва - 2009

003472127

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гайдаров Гайдар Мамедович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор ЩЕПИН Владимир Олегович

доктор медицинских наук, профессор

КАЛИНИНСКАЯ

Алефтина Александровна

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится « 26 » июня 2009 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1)

Автореферат разослан » ^¿¿ßJL 2009 г. Ученый секретарь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Основной целью государственной политики развития здравоохранения до 2010 года, провозглашенной «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации» и Национальным проектом «Здоровье», является улучшение здоровья населения, повышение доступности и качества медицинской помощи широким слоям населения, возрождение профилактики заболеваний как традиций российской медицинской шкалы.

Наиболее остро проблема реализации данного направления обозначилась на фоне ухудшения состояния здоровья населения и роста показателей социально-обусловленных заболеваний (Щепин О.П., 2002, 2004; Денисов В.Н. с соавт., 1999; Линденбратен А.Л.,1997; 1999; Вишняков В.И., 2002; Кучеренко В.З., 2003 и др.).

На 61 сессии Генеральной ассамблеи Организации Объединенных Наций сахарный диабет был провозглашен эпидемией неинфекционного характера, занимающей 4 место в мире по значимости, после таких заболеваний как ВИЧ, туберкулез, малярия (ООН, 2006). Медико-социальная значимость обусловлена растущей заболеваемостью, распространенностью и смертностью от поздних осложнений сахарного диабета (King К, Aubert R.E., Herman W.H., 1998; Zimmet P., 1999; Дедов И.И., Шестако-ва M.B., 2003). Данная ситуация характерна и для Российской Федерации, где сахарный диабет диагностирован у восьми млн. человек, при этом фактическая распространенность сахарного диабета превышает регистрируемую в 3 - 5 раз (Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Балаболкин М.И., Шестакова М.В., Бугрова СЛ., 2004; Мкртумян А.М.,2005).

В сложившихся условиях вопросы ранней диагностики сахарного диабета и его осложнений приобретают особую значимость, поскольку своевременность и эффективность их решения определяют характер последствий для отдельного человека, и для общества в целом. Раннее выявление сахарного диабета способствует проведению своевременной профилактики сосудистых осложнений или терапии на начальных. этапах, что позволяет экономил, средства, необходимые на лечение.

Изучение данных научных публикаций и официальных документов показало, что медико-социальная значимость сахарного диабета (инвалидность, вопросы реабилитации, сопутствующая патология), касающаяся медико-

организационных, экономических, эпидемиологических аспектов, достаточно освещена в последние годы (Василенко О.Ю., 1999; Репкина Ю.В., 2004; Пред-четенская A.B., 2005; Федоров Н.К., 2005; Ахметгареева Г.Р., 2006; Дроздова Е.А., 2007; Дронова Е.И., 2007; Холопов A.A., 2007).

Проблемам профилактики сахарного диабета и совершенствованию организации поликлинической и стационарной медицинской помощи посвящен ряд исследований (Ходыкина Л.А., 1999; Жукова Л.А., 2000; Днепрова Е.В., 2002; Тимощенко Е.В., 2004; Гуламов A.A., 2005; Захарова С.М., 2005).

Вместе с тем, организация раннего выявления сахарного диабета среди населения требует совершенствования и адаптации в современных условиях на основе комплексного анализа эпидемиологической ситуации, мониторинга факторов риска, их возникновения и неблагоприятного течения, а сложившаяся система организации амбулаторно-поликлинической помощи больным не удовлетворяет современным требованиям в отношении качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.

В этой связи исследование, направленное на совершенствование организации раннего выявления сахарного диабета и повышение эффективности медицинской помощи при этом заболевании на амбулаторно-поликлиническом этапе имеет научный и практический интерес и определяет актуальность исследования.

Цель исследования: разработка предложений по совершенствованию организации раннего выявления сахарного диабета и повышению эффективности медицинской помощи при этом заболевании на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Задачи исследования:

1. Проанализировать данные научных публикаций и официальных документов по вопросам организации раннего выявления сахарного диабета среди населения и повышения эффективности медицинской помощи при этом заболевании.

2. Изучить распространенность сахарного диабета по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения и смертность от сахарного диабета и его осложнений среди взрослого населения г. Иркутска.

3. Дать оценку организации раннего выявления сахарного диабета, качества и эффективности медицинской помощи при этом заболевании на амбулаторно-поликлиническом этапе.

4. Установить роль и значимость различных социально-гигиенических факторов в возникновении и развитии сахарного диабета среди населения.

5. Изучить удовлетворенность больных сахарным диабетом организацией и качеством оказанной медицинской помощи.

6. Разработать предложения по совершенствованию организации раннего выявления и повышению эффективности медицинской помощи при сахарном диабете на амбулаторно-поликлиническом этапе, оценить их медико-социальную эффективность.

Научная новизна исследования

В ходе исследования впервые:

- на примере г. Иркутска проведена комплексная оценка эпидемиологической ситуации по сахарному диабету за период с 1994 -2006 гг., смертности от его поздних осложнений в 2004-2006 гг. с определением уровня организации раннего выявления и оценкой эффективности амбулаторно-поликлинической медицинской помощи при сахарном диабете;

- проведен анализ качества медицинской помощи больным сахарным диабетом на амбулаторно-поликлиническом этапе с применением дополнительных критериев оценки;

- разработаны предложения по совершенствованию мер экономического стимулирования повышения качества и эффективности работы врачей;

- научно обоснованы предложения по совершенствованию организации раннего выявления среди населения и повышению эффективности медицинской помощи при сахарном диабете на амбулаторно-поликлиническом этапе, оценена их медико-социальная эффективность.

Практическая значимость

По материалам научного исследования внесены дополнения в план мероприятий по профилактике, диагностике, лечению и обучению больных сахарным диабетом на 2009-2011 гг. в рамках муниципальной программы «Профи-

лактика и лечение социально-значимых заболеваний в г. Иркутске» на 20092011 гг., подпрограммы «Сахарный диабет».

Разработанные методические рекомендации по совершенствованию организации раннего выявления сахарного диабета среди населения в современных условиях внедрены в работу государственных и муниципальных органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений Иркутской области.

Разработанные методические рекомендации «Анализ деятельности врача-эндокринолога», методические рекомендации по определению размера надбавки стимулирующего характера врачам-эндокринологам в зависимости от качества и эффективности работы, информационное письмо «К вопросу о повышении качества и эффективности медицинской помощи при сахарном диабете» с методикой оценки качества медицинской помощи больным сахарным диабетом на амбудаторно-лоликлиническом этапе внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения и социальной помощи населению г. Иркутска.

Результаты проведенного исследования используются на до- и последипломном уровнях образования, в учебном процессе на кафедрах эндокринологии Иркутского государственного медицинского университета (ИГМУ), Иркутского государственного института усовершенствования врачей (ГИУВ).

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 3 методических рекомендации и информационно-методическое письмо.

Апробация материалов исследования.

Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на: межрегиональных научных конференциях «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях» (2005,2006); заседаниях комитета по здравоохранению и социальной политике Законодательного собрания Иркутской области (2006, 2007); Коллегии Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области (2006, 2007); научных конференциях «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2008); «Актуальные проблемы здоровья населения и развития на уровне субъекта РФ» (Иркутск, 2008); научной конференции «Ш Сибирский съезд эндокринологов» (Красноярск,

2009); заседаниях кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО ИГМУ (2006,2007,2008), заседании проблемной комиссии по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» ГОУ ВПО ИГМУ (2008); IV межрегиональной научно-практической конференции «Формирование профилактической медицины регионального уровня и прикладные вопросы медицинской профилактики» (Иркутск, 2009); межкафедральной конференции ГОУ ВПО ИГМУ (Иркутск, 2009).

Положения, выносимые на защиту

- Результаты анализа заболеваемости и распространенности по данным обращаемости, смертности от осложнений, структуры больных сахарным диабетом в г. Иркутске.

- Результаты оценки уровня организации раннего выявления сахарного диабета, качества и эффективности амбулаторно-поликлинической медицинской помощи при сахарном диабете.

- Предложения по совершенствованию организации раннего выявления сахарного диабета среди населения и повышению эффективности медицинской помощи при этом заболевании на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, изложенных на 173 страницах и приложений на 38 страницах. Список литературы включает 199 источников, в том числе 64 - на иностранном языке. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 49 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных научных публикаций, официальных документов, посвященных состоянию эпидемиологической ситуации по сахарному диабету в мире и России, основным медико-социальным проблемам диабета в современных условиях. В целом, обзор публикаций свидетельствует о необходимости совершенствования организационных механизмов раннего выявления сахарного диабета и повыше-

ния эффективности медицинской помощи при этом заболевании на амбулатор-но-поликлиническом этапе в современных условиях.

Во второй главе представлена программа исследования, основные методические подходы, использованные при выполнении работы, дана характеристика базы исследования. Программа предусматривает поэтапное решение поставленных задач (рис.1).

Объектом исследования явилась система оказания амбулаторно-поликлинической помощи больным сахарным диабетом 2 типа г. Иркутска. Предметом исследования явились проблемы совершенствования организации раннего выявления сахарного диабета 2 типа и повышения эффективности медицинской помощи при этом заболевании на амбулаторно-поликлиническом этапе. Единицей наблюдения явились, в зависимости от решения поставленных задач, официальный отчетный и учетный медицинский документ, анкеты больных сахарным диабетом 2 типа и больных, не имеющих в анамнезе данного заболевания, карты экспертной оценки.

Основными базами исследования были определены девять муниципальных учреждений здравоохранения г. Иркутска, имеющих в структуре эндокринологические кабинеты и два эндокринологических отделения.

Исследование проводилось с использованием следующих методов: изучение и обобщение опыта, аналитический, статистический, метод экспертных оценок, социологический, метод сравнительного анализа.

В работе использовались официальные данные Территориального органа Федеральной Службы государственной статистики по Иркутской области, официальные статистические материалы Департамента здравоохранения и социальной помощи населению г. Иркутска за период 1999-2006 гг., Государственного архива Иркутской области за период 1994-1999 гг., данные Государственного регистра больных сахарным диабетом, отчетная и учетная медицинская документация муниципальных учреждений здравоохранения г. Иркутска.

В соответствии с программой исследования с помощью анкетирования была установлена социально-гигиеническая характеристика больных сахарным диабетом в возрасте 45-65 лет, госпитализированных по поводу сахарного диабета. Для последующего анализа была сформирована группа сравнения из больных, подобранных

Рис.1. Программа исследования

по полу и возрасту, не имеющих в анамнезе заболевания сахарным диабетом.

С целью экспертизы качества медицинской помощи больным сахарным диабетом на амбулаторно-поликлиническом этапе нами применялся метод экспертных оценок. При разработке экспертных карт для правильности формулировки экспертных вопросов нами использовался метод «Дельфи». В качестве экспертов выступали врачи высшей квалификационной категории со стажем работы не менее 10 лет и сотрудники кафедры эндокринологии Иркутского ГИУВ. Сбор информации проводился ретроспективно, путем изучения медицинских карт впервые выявленного больного сахарным диабетом в 2006 г. Задачей экспертизы являлось определение своевременности, обоснованности и полноценности вада и объема лечебных, диагностических, консультативных мероприятий и их соответствия варианту выявления и особенностям течения заболевания.

Оценка эффективности внедрения результатов исследования проводилась путем расчета показателей медицинской и социальной эффективности. В качестве показателей медицинской эффективности функционирования предложений по совершенствования организации раннего выявления сахарного диабета среди населения использовались: число вновь выявленных больных, число лиц с впервые выявленным диабетом тяжелого течения, число больных с компенсированным сахарным диабетом, показатели распространенности поздних осложнений, тяжелых сосудистых осложнений, частота вновь выявленной заболеваемости сахарным диабетом по данным профилактических осмотров.

Для оценки медицинской эффективности внедрения методики оценки качества медицинской помощи больным сахарным диабетом был проведен сравнительный анализ полученных результатов до и после внедрения их в работу муниципального учреждения здравоохранения, а также показателей эффективности лечения больных сахарным диабетом за период 2007-2008 гг.

Для оценки социальной эффективности внедрения материалов исследования были проанализированы основные эпидемиологические показатели по сахарному диабету за период с 2005-2008 гт., показатели инвалидности, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, а также материалы анкетирования пациентов.

При анализе полученных данных использованы следующие способы статистической обработки материала: группировка и сводка материалов, расчет интенсивных и экстенсивных коэффициентов, средних величин, оценка достоверности средних и относительных величин. Статистическая обработка проводилась с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel, STATISTICA 6.0.

В третьей главе приведены результаты комплексного анализа впервые выявленной заболеваемости и распространенности сахарного диабета по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения за период 1994-2006 гг., смертности от сахарного диабета и его осложнений и дана оценка организации раннего выявления сахарного диабета и эффективности амбулаторно-поликлинической медицинской помощи при этом заболевании на основе комплексного изучения количественных и качественных показателей.

Показатели первичной заболеваемости сахарного диабета и распространенности по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения увеличились к 2006 г. в сравнении с 1994 г. в 2,2 и 1,4 раза, и составили 243,2 и 2053,6 на 100 тыс. населения соответственно. Согласно данным Государственного регистра больных сахарным диабетом заболеваемость взрослого населения г. Иркутска выросла в 2006 г. в сравнении с данными 2004 г. в 1,1 раза и составила 189,4 на 100 ты с. населения, распространенность - в 1,2 раза и составила 2200,3 соответственно. По данным проведенного анализа рост заболеваемости диабетом (14,6 на 100 тыс. нас.) среди женщин наблюдался в возрастной группе 45-49 лет, что подтверждает имеющиеся данные, свидетельствующие о ежегодной тенденции «омоложения» диабета взрослого населения. Показатель смертности от сахарного диабета за период 1994-2006 гг. характеризовался тенденцией к росту и увеличился в 1,9 раза. Согласно данным регистра смертность при сахарном диабете составила 15,8 на 100 тыс. населения в 2006 г. По данным анализа медицинских свидетельств о смерти, показатель смертности от осложнений сахарного диабета вырос в сравнении с 2004 г. и составил 24,1 случая на 100 тыс. населения в 2006 г. Смертность от осложнений сахарного диабета была обусловлена смертностью женского населения в большей степени (34,0 на 100 тыс.), чем мужского (12,9 на 100 тыс.). Согласно проведенному исследованшо, больные ча-

ще умирали от ишемической болезни сердца (13,5 случая на 100 тыс. населения), це-реброваскулярных болезней (7,1 на 100 тыс. нас.). При этом, смертность от непосредственных причин сахарного диабета, таких, как диабетическая нефропатия, гангрена, кома, составила лишь 1,97 случая на 100 тыс. населения. При анализе структуры смертности от осложнений в зависимости от места наступления смерти выявлено, что половина (57,5 %) больных умерли дома, каждый третий (32,4 %) в стационаре. Согласно данным нашего исследования, лечащий врач установил причину смерти от осложнений диабета в 58,9 % случаев, в каждом пятом случае сахарный диабет не был диагностирован, понадобилось заключение патологоанатома.

Вместе с ухудшением эпидемиологической ситуации по сахарному диабету за изучаемый период, снизилась эффективность медицинской помощи больным сахарным диабетом на амбулаторно-поликлиническом этапе. Ухудшение клинической структуры впервые выявленного диабета было обусловлено увеличением числа впервые выявленных больных с диабетом тяжелого течения, а это 3 и более поздних осложнений на необратимых стадиях развития, с 14,5 % в 2004 г. до 17 % в 2006 г., что свидетельствует о поздней диагностике сахарного диабета. Число больных с декомпенсированным сахарным диабетом увеличилось с 27,5 % в 2004 г. до 35,0 % в 2006 г., что свидетельствует о снижении эффективности медицинской помощи данной категории больных.

Согласно критериям компенсации углеводного обмена средний уровень гликированного гемоглобина (НЬА1 с) при сахарном диабете в 2006 г. соответствовал состоянию хронической декомпенсации углеводного обмена (НЬА1 с > 7,5).

Показатель распространенности поздних осложнений сахарного диабета среди взрослого населения г. Иркутска в 2006 г. увеличился в 1,1 раза в сравнении с 2004 г. и составил 1071,4 %о, что также свидетельствует о снижении эффективности медицинской помощи больным сахарным диабетом. В структуре поздних осложнений преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (33,9 %), которые и обуславливали основные причины смертности больных сахарным диабетом. Показатели распространенности поздних осложнений харак-

теризовались неблагоприятной тенденцией к росту за представленный период наблюдения практически по всем нозологическим формам: показатель распространенности артериальной гипертонии увеличился с 576,4 %о в 2004 г. до 685,1 %о в 2006 г., нейропатии с 355,4 %о до 439,4 %о, поражения органа зрения с 253,5 %о до 361,3 %о, стенокардии с 315,4 %о до 325,5 %о, нефропатии с 89,9 %о до 92,0 %о. Показатели распространенности самых тяжелых сосудистых осложнений также имели тенденцию к увеличению за анализируемый период наблюдения: инфаркта миокарда с 56,3 %о в 2004 г. до 68,8 %о в 2006 г.; острого нарушения мозгового кровообращения - с 58,3 %о до 69,7 %о, высоких ампутаций - с 2,7 %о до 2,9 %о, в то время как показатели распространенности комы снизились с 2,5 %о до 1,9 %о.

Показатель числа случаев временной нетрудоспособности увеличился в 2006 г. в сравнении с 2004 г. на 11,2 % и составил 37,1 на 100 работающих. Средняя продолжительность одного случая нетрудоспособности выросла на 1,8 дня. Первичный выход на инвалидность составил в среднем 4,1 на 100 диспансерных больных, лиц трудоспособного возраста 0,4. В стругауре диспансерного контингента больных 17,7 % случаев первичной инвалидности составили лица трудоспособного возраста.

По результатам дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2006-2008 гг., частота вновь выявленной заболеваемости сахарного диабета составила 0,7 на 100 осмотренных, в том числе на поздней стадии было выявлено 10,4 % из прошедших осмотр. За три года реализации Национального проекта в структуре первичной заболеваемости болезнями эндокринной системы, расстройствами и нарушениями обмена веществ сахарный диабет составил лишь 3,5 %. По итогам дополнительной диспансеризации 2006 - 2008 гг. было взято под наблюдение 43,1 % впервые выявленных больных с сахарным диабетом. В течение 6 месяцев после прохождения дополнительной диспансеризации у 1,0 % граждан, были выявлены заболевания, в том числе сахарный диабет составил 1,8%.

Таким образом, негативные тенденции в развитии эпидемиологической ситуации обусловлены высокой смертностью от поздних осложнений сахарного диабета, ухудшением клинической структуры сахарного диабета, которая ха-

растеризуется его поздним выявлением, в определенной степени обусловленная снижением эффективности медицинской помощи больньм диабетом. В связи с этим, следующим этапом исследования явилось изучение социально-гигиенических аспектов раннего выявления сахарного диабета среди населения, а также изучение качества медицинской помощи при этом заболевании на ам-булаторно-поликлиническом этапе.

Четвертая глава содержит результаты социологического исследования, проведенного среди больных сахарным диабетом и больных, не имеющих данного заболевания, для определения роли и значимости социально-гигиенических факторов в возникновении и развитии сахарного диабета. В первом разделе дана социально-гигиеническая характеристика больного сахарным диабетом в современных условиях. Большинство (72 %) респондентов имели высшее и среднее специальное образование. У каждого пятого опрошенного средний уровень доходов в месяц не достигал официального прожиточного минимума (у 9,2 % менее 2 тыс. руб. в месяц, у 18,4 % от 2 до 3 тыс. руб.). Подавляющее большинство (70,4 %) респондентов имели производственный стаж работы более 20 лет, при этом 25,9 % отметили частую смену работы.

При изучении социально-гигиенических условий труда 18,6 из 100 опрошенных отметили, что их работа была связана со значительными нервно-психическими нагрузками. Преобладание умственного труда отметили треть респондентов (30,3 %), 65,2 % опрошенных ежедневно работали более 8 часов в сутки, 10,2 % - только в конце месяца. Производственная деятельность у респондентов в 61,6 % случаев сочеталась с малоподвижным режимом трудового дня, половину рабочего дня проводили сидя 26,5 % опрошенных.

Одна треть опрошенных (36,6 %) были довольны выбранной профессией, у 20,2 % опрошенных труд и его результаты приносили больше радости, чем огорчения, но для 15,3 % - наоборот, были источником неприятностей. Большинство респондентов (43,5 %) отметили возникновение стрессовых ситуаций 1-2 раза в неделю, 39,8 % -12 раза в месяц. При этом 28,9 % - переживали в течение дня, 32,5 % переживали еще несколько дней, 22,4 % - не могли восстановить душевное равновесие очень длительное время, что могло отрицательно сказываться на состоянии их здоровья.

До постановки диагноза активные виды отдыха: прогулки, занятия физической

культурой отметили лишь 16,2 % респондентов; после установления диагноза - 21,0 % опрошенных. Пассивные виды отдыха (общение с друзьями и родными, увлечение хобби, сон, просмотр телевизора) предпочитали 11,7 %; 12,3 %; 19,2 %; 35,6 % соответственно. Преобладающая часть респондентов не занимались физической культурой ни до (52,1 %), ни после (43,7 %) диагностирования сахарного диабета. При этом большинство респондентов (62,3 %) обоснованно считали свой вес повышенным (индекс массы тела (ИМТ) > 35 имели 54 % опрошенных). Обращает на себя внимание тот факт, что режим питания не соблюдали 35,1 % опрошенных. Заболевание не внесло существенных перемен в рацион питания, достоверные различия (р<0,01) были обнаружены только в отношении снижения потребления больными высококалорийных продуктов питания. Среднемесячные расходы на питание на одного члена семьи в размере 3 тыс. руб. в месяц отметили 28,9 % опрошенных. Никогда не курили 53,7 % опрошенных, бросили курить в связи с заболеванием 11,8 %. Каждый четвертый респондент (24,1 %) отметил наличие сахарного диабета у родственников. У каждой пятой женщины (20 %) дети при рождении имели массу тела более 4 кг.

В процессе анализа результатов опроса больных сахарным диабетом было выявлено значительное число условий и факторов, которые могли в той или иной степени влиять на возникновение и развитие данного заболевания. В связи с этим, следующим этапом нашего исследования явилось определение роли и значимости социально-гигиенических факторов в возникновении и развитии сахарного диабета. С этой целью нами производился расчет специального показателя - отношения шансов ((Ж) заболевания, используемого для оценки относительного риска в ретроспективных исследованиях среди групп с различным исходом (госпитализированных больных сахарным диабетом и контрольной группы больных, не имеющих данного заболевания) на основе четырехпольной таблицы; для подтверждения того, что наблюдаемые различия между произведениями аё и сЬ не случайны, использовался расчет показателя соответствия (X2) для четырехпольной таблицы и одной степени свободы; для выявления связи нами были рассчитаны коэффициенты корреляции на сгруппированных данных по методу четырех полей - коэффициенты ассоциации (С>). В результате были выявлены наиболее значимые социально-гигиенические факторы возникновения и развитая сахарного диабета: избыточный

и

вес - отношение шансов при наличии этого фактора в 13,7 раз выше, чем при его отсутствии (X2 - 23,4; р< 0,001), а значение коэффициента ассоциации (<3) = 0,7, что свидетельствует о наличии сильной положительной связи (С)>0,7); неудовлетворительные условия проживания в части снижения квадратных метров на одного члена семьи (СЖ = 13,6; X2 - 19,8; р<0,001; <3 = 0,72); неадекватная обеспокоенность за качество и результаты своего труда ((Ж = 12,4; X2 - 17,1; р<0,001; (2 = 0,83); всегда присутствующее чувство усталости после работы (ОЯ = 12,1; X2 - 24,1; р<0,001; С? = 0,69); частые конфликтные ситуации на производстве (ОЯ = 11,1; X2 - 27,5; р<0,001; О = 0,72); материальная неудовлетворенность результатами своего труда (СЖ = 8,2; X2 - 16,4; р<0,001; С> = 0,76). Менее значимый показатель отношения шансов при сильном положительном влиянии имели эмоциональные переживания в течение длительного времени после стрессовых ситуаций (ОЯ = 7,3; X2 - 22,3; р<0,001; <3 = 0,76); преимущественно умственный характер профессиональной деятельности (СЖ = 7,1; X2 - 13,8; р<0,001; С? = 0,7); неумение правильно организовать свободное время -ежедневная домашняя работа вместо отдыха (СЖ = 7,0; X2 - 14,5; р<0,001; 0 - 0,7); пассивные виды отдыха (СЖ = 6,5; X2 - 29,3; р<0,001; С> = 0,7); преимущество высококалорийной пищи в рационе (ОЯ= 5,2; X2 - 13,7; р<0,001; С> = 0,7); у женщин рождение ребенка более 4 кг (ОЯ = 4,6; X2 - 9,49; р<0,01; С> = 0,7); ежедневное выполнение сверхурочной работы более 8 часов в день (ОЯ = 4,4; X2 - 6,5; р<0,05; С> = 0,7); нервно-эмоциональные переживания, связанные с нехваткой рабочего времени на выполнение служебных обязанностей (ОЯ = 4,3; X2 - 8,8; р<0,01; С? = 0,3); неблагоприятной обстановкой в семье (ОЯ = 3,7; X2 - 10,1; р<0,01; <3 = 0,3); курение более 10 лег (ОЯ = 3,8; X2 - 5,9; р<0,01; (} = 0,6).

Данные нашего исследования обусловили разработку предложений по совершенствованию организации раннего выявления сахарного диабета среда населения.

Пятая глава содержит результаты изучения качества медицинской помощи больным сахарным диабетом на амбулаторно-поликлиническом этапе методом экспертных оценок. По результатам экспертной оценки клинической структуры сахарного диабета в зависимости от пути выявления, число больных с декомпенсированной формой заболевания при обращении было на 25,2 % больше, чем при выявлении сахарного диабета профилактически. Согласно данным анализа, 40,1 % больных сахар-

ным диабетом имели различные сосудистые осложнения на момент установления диагноза, что свидетельствует о поздней диагностике сахарного диабета

По результатам исследования, 19,7 % контингента больных сахарным диабетом находились на диспансерном наблюдении только у врача терапевта участкового. Из них, согласно экспертной оценки частоты и кратности диспансерного наблюдения, 14,2 % посещали эндокринолога несвоевременно, что является упущением в обеспечении преемственности в ведении больных и сказывается на качестве и эффективности медицинской помощи данной категории больных. По оценке экспертов, своевременно наблюдались у врача-эндокринолога по месту прикрепления к районной поликлинике 23,3 % контингента больных, 17,6 % больных вообще не посетили врача в течение года, 26,5 % больных - посетили врача один раз в год. При этом у 33,4 % контингента наблюдаемых больных в анамнезе присутствовали 1 - 2 поздних осложнений диабета. Основной причиной несоблюдения частоты и кратности диспансерного наблюдения было непосещение пациента (28,3 %). Анализ полноты клинико-диагностических мероприятий, проведенных впервые выявленным больным сахарным диабетом, выявил: в 5,7 % случаев не были проведены лабораторные исследования уровня глюкозы в моче, в 8,9 % случаев - толерантности к глюкозе, в 12,5%-уровня гликированного гемоглобина, в 17,6 % случаев - исследования минимального количества альбумина в моче (тест МАУ). Причинами невыполнения лечебно-диагностических мероприятий в полном объеме были: упущение врача (37,2 % случаев), отказ больного (25,4 %), особенности течения впервые выявленного диабета (19,5 %), невозможность выполнения обследования на дому (10,3 %), перегруженность или отсутствие необходимого оборудования (7,5 %). Согласно экспертной оценке, в 43,3 % случаев лечебно-профилактические мероприятия были проведены неполноценно с позиции соответствия течению и степени компенсации сахарного диабета. При этом, 46,9 % нуждались в лабораторном исследовании уровня гликированного гемоглобина, 34,6 % - в биохимическом исследовании крови, 35,8 % больных нуждались в осмотре нижних конечностей при каждом посещении, 23,9 % - в более тщательном контроле артериального давления. Важным фактором качественной и эффективной лечебно-

диагностической помощи является координация и преемственность в деятельности врачей специалистов, терапевтов участковых и эндокринологов в ведении больного сахарным диабетом. Экспертиза показала, что у 26,1 % больных была необходимость в лечебно-консультативной помощи врачей-специалистов: окулиста - в 14,6 % случаев, невропатолога - в 23,9 %, кардиолога - 54,6 %. Основной причиной неполного объема оказания лечебно-консультативной помощи явилось перегруженность необходимого специалиста (32,7 %). В 51,3 % случаев имела место несвоевременная госпитализация больных, из них 21,3 % находились в фазе хронической декомпенсации диабета, по причине отказа значительной части (57,4 %) больных. В большей степени (52,2 %) выявленные нарушения были обусловлены особенностями поведения самого пациента, что указывает на возрастающую роль медико-психологического обучения как структурной части системы организации медицинской помощи больным сахарным диабетом. В 57,9 % случаев диспансерное наблюдение проводилось без составления предварительного плана проведения лечебно-диагностических мероприятий. В целом, результаты экспертной оценки показали, что в 67,5 % случаев качество ведения медицинской документации оценивалось, как неудовлетворительное.

Социологический опрос по изучению медицинской активности и грамотности больных сахарным диабетом, а также социальной удовлетворенности качеством оказанной им медицинской помощи показал, что 37,2 % больных обращаются за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, как правило, при ухудшении самочувствия. Анализ данных субъективного мнения пациентов о выполнении рекомендаций врача показал, что «всегда соблюдают все рекомендации» лишь 55,9 % опрошенных. Обращает на себя внимание тот факт, что регулярно проводят измерение сахара крови лишь 39,5 % опрошенных больных. При этом, исследование показало, что болезнь не только вызывает определенные симптомы и связанные с ними эмоциональные переживания, но и вносит изменения в мотивационную сферу пациента: 34,1 % опрошенных «делают все возможное», чтобы лечение было успешным, 32,4 % считают, что успех лечения зависит от врача, 27,1 % не верят в успех, так как сомневаются в своих силах, 6,4 % больных скрывают от близких свое заболевание, что

свидетельствует о социальной дезадаптации больных. Анализ удовлетворенности пациентов качеством оказанной им медицинской помощи показал следующее: «удовлетворены» работой врача лишь 35,7 % опрошенных, «не удовлетворены» - половина респондентов 51,8 %, остальные (12,5 %) пациенты не смогли однозначно ответить на данный вопрос. В качестве основных причин неудовлетворенности больные указали: отсутствие необходимых рекомендаций о работе, отдыхе, особенностях диеты (32,8 %), неполнота, по их мнению, назначенного лечения (27,6 %), неторопливость врача (19,6 %), невнимательность (17,8 %), затруднились ответить (2 %).

Данные исследования обусловили необходимость разработки предложений по повышению качества и эффективности медицинской помощи больным на амбула-торно-поликлиническом этапе.

В шестой главе представлены предложения по совершенствованию организации раннего выявления сахарного диабета среди населения, повышению эффективности медицинской помощи при этом заболевании на амбулаторно-поликлиническом этапе и оценена их медико-социальная эффективность.

Разработанные предложения по совершенствованию организации раннего выявления сахарного диабета среди населения (рис. 2) предусматривают проведение комплексного анализа эпидемиологической ситуации по сахарному диабету, смертности от его осложнений с определением уровня организации раннего выявления и оценкой эффективности амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, мониторинга социально-гигиенических факторов его возникновения и развития, а также оценкой эффективности проводимых мероприятий.

Результаты проведенного исследования позволили предложить методику оценки качества медицинской помощи больным сахарным диабетом на амбулаторно-поликпиническом этапе с целью использования мер экономического стимулирования работы врачей и провести сравнительный анализ эффективности медицинской помощи до и после их внедрения в работу лечебно-профилактических учреждений.

Рис. 2. Схема раннего выявления сахарного диабета среди населения.

Для этого к существующей системе материального стимулирования были разработаны дополнительные качественные критерии: уровень качества диспансеризации (УКД) с пятью дополнительными показателями и коэффициент эффективности диспансеризации (КЭ). Для расчета надбавки стимулирующего характера были взяты основные показатели деятельности, служащие оптимальными индикаторами, отражающими организацию, качество и эффективность проводимой работы.

Внедрение результатов исследования позволило улучшил, работу по раннему выявлению сахарного диабета и повысить эффективность медицинской помощи больным.

Так, в 2008 г. по сравнению с 2006 г. число декомпенсированных случаев снизи-

лось с 35,0 % до 30,2 %. Произошло снижение числа впервые выявленных больных с тяжелым течением сахарного диабета с 17,0 % до 15,9 %.

Показатель распространенности поздних осложнений снизился с 1071,4 %о в 2006 г. до 1025,0 %о в 2008 г. Показатели распространенности тяжелых исходов сосудистых осложнений у контингента больных сахарным диабетом также имели тенденцию к снижению за анализируемый период наблюдения: показатель распространенности инфаркта миокарда снизился с 68,8 %о в 2006 г. до 67,5 %о в 2008 г., инсульта с 69,7 %о в 2006 г. до 68,2 %о в 2008 г., показатели распространенности высоких ампутаций также имели стойкую тенденцию к снижению с 2,9 %о в 2006 г. до 2,2 %о в 2008 г.; комы с 1,9 %о в 2006 г. до 0,6 % в 2008 г.

Показатель полноты охвата диспансерным наблюдением больных сахарным диабетом увеличился за анализируемый период с 91,8 % до 96,3 %. Среднее количество больных, диспансеризуемых по поводу сахарного диабета, постепенно увеличилось, в среднем за два анализируемых года с 548,5 до 675,3 больного.

Показатель первичного выхода на инвалидность больных сахарным диабетом в 2008 г. в сравнении с 2006 г. сократился на 2 % и составил 2,1 на 100 диспансерных больных, при этом, в структуре диспансерного контингента больных, первичной инвалидности, сократилась доля лиц трудоспособного возраста с 17,7 % в 2006 г. до 14,8 % в 2008 г.

За представленный период показатель числа случаев временной утраты трудоспособности снизился с 37,1 на 100 работающих в 2006 г. до 32,8 в 2008 г., сократилось число дней нетрудоспособности с 505,3 до 437,5 дня, также произошло снижение средней продолжительности одного случая нетрудоспособности с 8,3 в 2006 г. до 7,5 в 2008 г.

Своевременность выявления сахарного диабета возросла с 56,5 % в 2006 г. до 82,5 % в 2008 г.; за этот же период удельный вес случаев полного соблюдения стандартов клинико-диагностического обследования увеличился с 55,3 % до 79,6 %; своевременности частоты и кратности диспансерного наблюдения - с 42,6 % до 86,4 %. Полное соблюдение стандартов лечебно-профилактических мероприятий отмечалось в 2006 г. в 56,7 % случаев, в то время как в 2008 г. - в 79,3 %. Удельный вес больных, которым оказана консультативная помощь в полном объеме, также увеличился за

данный период - с 73,9 % до 90,5 % соответственно.

Сравнительный анализ анкетирования больных сахарным диабетом показал, что число больных, получивших консультативную помощь в диабетолошческом центре, увеличилось с 35,4 % в 2007 г. до 65,7 % в 200В г. (р<0,05); число больных, которые прошли обучение в «Школе диабета» - с 25,1 % до 37,2 % (р<0,05); число больных, направленных на консультацию к окулисту и неврологу, также изменилось в положительную сторону с 72,0 % до 85,5 % (р<0,05). Коэффициент социальной эффективности вырос с 0,78 до 0,98 за 2006-2008 гт.

С целью совершенствования проведения текущего анализа деятельности путем оперативной оценки показателей работы, определения связей между показателями и интерпретации полученных данных, адекватного планирования объема работы в практику работы врача-эндокринолога были разработаны и внедрены методические рекомендации по осуществлению анализа деятельности врача-эндокринолога. Применение методических рекомендаций в повседневной практике должно способствовать оперативной информативности, более рациональному распределению времени врачей-эндокринологов, достижению максимальной эффективности в работе и повышению качества и эффективности медицинской помощи эндокринологическим больным.

Таким образом, разработанные и внедренные предложения по совершенствованию организации раннего выявления сахарного диабета среди населения, методика оценки качества медицинской помощи больным на амбулаторно-полшотиническом этапе, методические рекомендации по проведению анализа деятельности врача-эндокринолога позволили повысить уровень организации раннего выявления сахарного диабета, качество и эффективность медицинской помощи при этом заболевании на амбулаторно-поликлиническом этапе.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования в соответствии с решаемыми задачами.

21

ВЫВОДЫ

1. Анализ отечественной и зарубежной литературы и официальных источников подчеркивает актуальность проблемы совершенствования организации раннего выявления сахарного диабета среди населения и необходимость повышения качества и эффективности амбулаторно-поликлинической медицинской помощи при этом заболевании.

2. Эпидемиологическая ситуация по сахарному диабету в г. Иркутске за период 1994-2006 гг. характеризуется негативной динамикой основных количественных и качественных показателей: первичная заболеваемость, распространенность по обращаемости и смертность от сахарного диабета выросли в 2,2,1,4 и 1,9 раза соответственно. Смертность от осложнений сахарного диабета выросла с 23,4 случая на 100 тыс. населения в 2004 г. до 24,1 в 2006 г. В ее структуре преобладали сердечно-сосудистые осложнения диабета: ишемическая болезнь сердца (52,6 %), цереброваскулярная патология (31,2 %), нефропатия (4,9 %). На прочие причины приходилось 10,8 %. Частота вновь выявленной заболеваемости за 3 года реализации дополнительной диспансеризации работающего населения составила 0,7 на 100 осмотренных.

3. О недостатках в организации раннего выявления сахарного диабета свидетельствует увеличение распространенности его поздних осложнений в 1,1 раза - с 987,5 случая на тыс. населения в 2004 г. до 1071,4 %о в 2006 г. В структуре поздних осложнений преобладала ишемическая болезнь сердца (33,9 %). Показатели распространенности тяжелых исходов сосудистых осложнении, таких как инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, высокие ампутации имели тенденцию к увеличению за анализируемый период наблюдения. Ухудшение клинической формы и тяжести диабета было обусловлено снижением числа лиц с компенсированным статусом (до 19,4 % в 2006 г.), увеличением числа лиц с тяжелым течением диабета (до 17,0 % в 2006 г.).

4. Наиболее значимыми социально-гигиеническими факторами возникновения и развития сахарного диабета в современных условиях являются: избыточный вес - отношение шансов развития заболевания при наличии этого фактора в 13,7 раза

выше, чем при его отсутствии (X2 - 23,4; р< 0,001), а значение коэффициента ассоциации (О) = 0,7, что свидетельствует о наличии сильной положительной связи (С>>0,7); неудовлетворительные условия проживания в части снижения квадратных метров на одного члена семьи (СЖ = 13,6; X2 - 19,8; р<0,001; <3 = 0,72); неадекватная обеспокоенность за качество и результаты своего труда (011 = 12,4; X2 - 17,1; р<0,001; О = 0,83); всегда присутствующее чувство усталости после работы ((Ж = 12,1; X2 - 24,1; р<0,001; р = 0,69); частые конфликтные ситуации на производстве (011= 11,1; X2 - 27,5; р<0,001; 0 = 0,72); материальная неудовлетворенность результатами своего труда (ОЯ = 8,2; X2 - 16,4; р<0,001; С) = 0,76).

5. Результаты экспертизы качества медицинской помощи больным сахарным диабетом свидетельствуют о недостаточно высоком его уровне. Так, лабо-раторно-диагностическое обследование впервые выявленных больных проводилось не в полном объеме в 44,7 % случаев; неполноценное лечение было проведено в 43,3 % случаев. В 57,4 % были выявлены нарушения частоты и кратности диспансерного наблюдения больных; в 26,1 % случаев консультативная помощь оказывалась не в полном объеме. Эта оценка подтверждается и результатами социологического опроса больных, которые высказали неудовлетворенность работой врача в 51,8 % случаев.

6. Разработанные предложения по совершенствованию организации раннего выявления сахарного диабета имели высокую медико-социальную эффективность. Так, за анализируемый период 2006-2008 гг. снизилось число де-компенсированнош сахарного диабета с 35,0 % до 30,2 %. Произошло снижение числа впервые выявленных больных с тяжелым течением сахарного диабета с 17,0 % до 15,9 %. Показатель распространенности поздних осложнений снизился с 1071,4 на тыс. населения в 2006 г. до 1025,0 %о в 2008 г. Показатели распространенности тяжелых исходов сосудистых осложнений у контингента больных сахарным диабетом имели тенденцию к снижению за анализируемый период наблюдения. Показатель первичного выхода на инвалидность больных сахарным диабетом в 2008 г. в сравнении с 2006 г. сократился на 2 % и составил 2,1 на 100 диспансерных больных. Показатель случаев временной нетрудоспособности также снизился с 37,1 на 100 работающих в 2006 г. до 32,8 в 2008 г.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для совершенствования организации раннего выявления сахарного диабета в современных условиях руководителям государственных и муниципальных органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений субъектов РФ рекомендовано проведение комплексного анализа количественных и качественных показателей сахарного диабета, характеризующих данное заболевание, которые позволят выявить особенности развития эпидемиологической ситуации, и социально-гигиенических факторов, оказывающих наибольшее влияние на его возникновение и развитие.

2. В амбулаторно-поликлинических учреждениях необходимо внедрение методики экспертизы качества медицинской помощи больным сахарным диабетом с применением дополнительных критериев оценки, которая позволяет'получать объективную информацию о недостатках медико-организационного характера и обуславливающих их причинах.

3. Целесообразно использовать разработанные предложения по совершенствованию организации раннего выявления сахарного диабета и повышению качества и эффективности медицинской помощи при этом заболевании с постоянной оценкой эффективности проводимых мероприятий в практической работе амбулаторно-поликлинических учреждений различных территорий Российской Федерации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бардымова Е.В. Современные аспекты профилактики сахарного диабета 2 типа // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - № 6. - С.34-37.

2. Бардымова Е.В. Медико-социальный портрет больного сахарным диабетом 2 типа // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири. - СПб.: 2008.-С.11-13.

3. Бардымова Е.В. Медико-социальная характеристика больных сахарным диабетом // Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации. - СПб.: 2008. - С. 490 - 495.

4. Бардымова Е.В. Социально-гигиенические аспекты профилактики сахарного диабета в современных условиях // Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации. -СПб.: 2008. - С.91 - 95.

5. Бардымова Е.В., Бардымова Т.П., Гайдаров Г.М. Анализ распространенности сахарного диабета и его осложнения у взрослых г. Иркутска // Эндокринология Сибири: материалы 1П Сибирского съезда эндокринологов с международным участием. - Красноярск, 2009. - С.7 - 9.

6. Бардымова Е.В. Некоторые аспекты раннего выявления сахарного диабета в современных условиях // Формирование профилактической медицины регионального уровня и прикладные вопросы медицинской профилактики: материалы ГУ межрегиональной научно-практической конференции. - Иркутск, 2009. -С.15 -17.

7. Бардымова Е.В., Кайбышева З.В., Базарова Э.С. Медико-социальные проблемы сахарного диабета в современных условиях // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: материалы 76-й итоговой научной студенческой конференции СНО им. И.И. Мечникова. - Иркутск, 2009. - С.З - 4.

8. Гайдаров Г.М., Бардымова Е.В. Совершенствование организации раннего выявления сахарного диабета в современных условиях: Методические рекомендации. - Иркутск, 2008. - 16 с.

9. Бардымова Е.В. К вопросу о повышении качества и эффективности медицинской помощи при сахарном диабете: Информационное письмо. - Иркутск,

2008.-22 с.

10. Гайдаров Г.М., Бардымова Е.В. Анализ деятельности врача эндокринолога: Методические рекомендации. - Иркутск, 2009. - 20 с.

11. Гайдаров Г.М., Бардымова Е.В. Определение размера надбавки стимулирующего характера врачам-эндокринологам в зависимости от качества и эффективности работы: Методические рекомендации. - Иркутск, 2009. - 35 с.

12. Гайдаров Г.М., Бардымова Т.П., Бардымова Е.В. Медико-социальные аспекты сахарного диабета в условиях муниципального образования // Иркутск,

2009. - 125 с.

Лицензия на издательскую деятельность Кг 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать А- ¿0(^-3

Заказ № /СС1 .

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74