Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Оценка воздействия иммунозависимых дерматозов на качество жизни лиц трудоспособного возраста

На правах рукописи

ЕРЕМИНА Мария Геннадьевна

ОЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЯ ИММУНОЗАВИСИМЫХ ДЕРМАТОЗОВ, НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЛИЦ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА

14.02.05 - социология медицины

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОКТ 2014

005552926

ВОЛГОГРАД - 2014

005552926

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образовать «Саратовский государственный медицинский унггверсггтет имени В. II. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научньшруководшсль: доктор медицинских наук (14.03.09-

клиннческая иммунология, аллергология), профессор; АСТАФЬЕВА НАТАЛЬЯ ГРИГОРЬЕВНА.

Официальные оппоненты: РЕВЯКННА ВЕРА АФАНАСЬЕВНА,

доктор медицинских наук (14.03.09-клиническая иммунология, аллергология), профессор; ФГБУ НИИ питания РАМН, г. Москва; отделение аллергологии; заведующая отделением. ГУЩИН АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ, доктор медицинских наук (14.02.05 - социология медицины); ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», г. Волгоград; кафедра биотехнических систем и технологий; доцент кафедры.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Самара.

Защита состоится ¿¿Г /& 2014 года в ' на заседании

диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1,ауд.4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-футщаметпальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского уигверегггета и на сайге Ь^^лтояу.уо^теёш'т'.

Автореферат разослан & 2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Атопический дерматит является одним из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний кожи (1-3% популяции), поражает пациентов всех возрастов и является серьезным вызовом для общественного здравоохранения. Начинаясь, как правило, в раннем детстве, атопический дерматит может продолжаться и в старшем возрасте, оставляя глубокие стрессовые последствия [Т^епбоп О. й а1., 2002; Наеск 1.М. й а1., 2012].

Качество жнзни, которое является интегральной характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека [Решетников А.В., 2011; Петров В.И., Седова Н.Н.,2003], в основном исследовалось в работах, связанных с острыми ситуациями обострения болезни, влияния лечения на наступление ремиссии, но практически отсутствуют работы, в которых была бы получена информация о тех проблемах, которые испытывает пациент в бессимптомном периоде, когда он живет привычной для него жизнью в семье и на работе.

Важно оценить, насколько проблемы внутренней картины болезни, психологическое состояние оказывают влияние на профессиональную деятельность человека. Выбор в качестве объекта эмпирического исследования лиц трудоспособного возраста обусловлен тем, что это -наиболее многочисленная популяционная группа, на долю которой приходится 59,3% от общей численности России (143 млн. человек) [Кузнецова О.Н., 2010]. •

Нарастание груза хронических заболеваний в популяции сопровождается такими негативными последствиями, как снижение работоспособности даже у тех лиц, у которых болезнь не приводит к жизнеугрожающим последствиям (летальность, инвалидность, острая утрата

трудоспособности в связи с обострением болезни), но имеются другие ограничения, не всегда заметные для окружения [Ефименко С.А., 2006].

У больных кожными заболеваниями на первое место выступает визуальная реакция на внешний вид [Ро1оска А., 2011]. Самооценка собственной внешности и её эмоциональное состояние имеют чрезвычайно важное значение в социальных контактах, особенно для женщин. Это существенный фактор влияния на репродуктивное поведение женщины и ее репродуктивное здоровье [Егшейсап А.Т., 2009].

В связи с вышеизложенным комплексное медико-социологическое исследование поможет целенаправленно влиять на индивидуальные характеристики пациента и обеспечит восстановление социального, эмоционального, профессионального функционирования трудоспособного работника с атопическим дерматитом даже вне обострения заболевания.

Цель исследования

оценка связанного со здоровьем качества жизни больных трудоспособного возраста с атопическим дерматитом вне фазы обострения для разработки программ социально-психологической поддержки.

Задачи исследования

1. Определить медико-социальные характеристики и социальные портреты лиц трудоспособного возраста, не связанных с профессиональными вредностями, при иммунозависимых дерматозах.

2. Определить чувствительность двух болезнь-специфических вопросников и оценить основные детерминанты качества жизни при атопическом дерматите в сравнении с псориазом.

3. Исследовать влияние атопического дерматита у трудоспособных лиц на профессиональную и социальную активность и формирование межперсональных отношений на рабочем месте, успешность человека в профессии.

4. Выявить параметры психологической дезадаптации, самовосприятия и влияние атопнческого дерматита на специфические компоненты женского здоровья и сексуальное поведение женщин.

5. Разработать программы социально-психологической поддержки и информационного обеспечения трудоспособных лиц с атопическим дерматитом вне фазы обострения болезни для изменения клинической практики, улучшения результатов лечения, профилактики и социальной адаптации.

Объект исследования

лица с атопическим дерматитом вне фазы обострения, работающие на производствах, не связанных с профессиональными вредностями.

Предмет исследования

качество жизни лиц трудоспособного возраста с атопическим дерматитом.

Гипотеза исследования

Существующие методы оценки состояния здоровья лиц трудоспособного возраста, базирующиеся на количественных медицинских критериях с использованием данных лабораторного и инструментального исследований, не позволяют получить полного представления о проблемах пациента при таком хроническом заболевании кожи, как атопический дерматит, который даже в период стабильного малосимптомного течения может изменять качество жизни, влиять на профессиональную и социальную активность.

Психосоциальные проблемы наряду с чисто медицинскими особенностями течения болезни у лиц трудоспособного возраста с хроническим кожным процессом отражаются на показателях профессиональной активности [Улыбин C.B., 2008].

Женщины тяжелее, чем мужчины, переживают дистресс, моральные страдания, имеют низкую самооценку, нарушения сна, социальные фобии,

тревогу, депрессию, что отражается на специфических показателях женского здоровья, в том числе сексуальном поведении.

Качество жизни — самостоятельный показатель состояния больного, а динамика его в ходе лечебно-профилактических программ может иметь не меньшее, а иногда и большее значение, чем обычно оцениваемые клинические параметры [Гущин A.B., 2013; А.А.Мартынов, А.А.Кубанов, Н.Г.Астафьева, 2006].

Научная новизна исследования

заключается в разработке метода интегральной оценки качества жизни у лиц с атопическим дерматитом в трудоспособном возрасте и раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

• для документирования воздействия атопического дерматита на качество жизни лиц трудоспособного возраста можно использовать болезнь-специфические вопросники (DSQL), которые позволяют различать уровни качества жизни даже вне фазы обострения заболевания

• важные характеристики качества жизни: физическое состояние, повседневная, социальная и профессиональная активность, самовосприятие болезни и уровень психологической дезадаптации у лиц трудосособного возраста с атопическим дерматитом существенно снижены

• в группе лиц с атопическим дерматитом негативное влияние болезни на качество жизни имело более выраженный характер по сравнению с псориазом, другим часто встречающимся хроническим дерматозом

• атопический дерматит вне фазы обострения отражается на профессиональной деятельности, качестве выполняемой работы, атмосфере в рабочем коллективе; однако, по мнению большинства респондентов, их болезнь незначительно влияет на карьерный рост, а

также пунктуальность и регулярность посещения мест профессиональных занятий

• несмотря на определенную удовлетворенность отношений с коллегами на работе, лица трудоспособного возраста с атопическим дерматитом имели весьма негативные показатели по шкале депрессии, и это коррелировало с их отказом или нежеланием участвовать в общественных мероприятиях

• по сравнению с мужчинами у женщин трудоспособного возраста атопический дерматит более выраженно влияет на уровни психического, социального, физического благополучия, что отражается в их сексуальном поведении и показателях женского здоровья; использование вопросников для оценки показателей женского здоровья повышает достоверность и надежность анализа

• в условиях обеспечения партнерства врач - пациент психосоциальное влияние атопического дерматита на пациента уменьшается, и повышается эффективность лечебно-профилактических программ.

Методологическая база исследования

Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины, в основе которой заложены фундаментальные и прикладные аспекты этой науки, изложенные акад. РАМН А.В.Решетниковым (2002). Диссертация основана на интегральном подходе, включающем клинико-диагностические методы и медико-социологический анализ; опирается на философское понимание категории качества и концептуальные исследования связанного со здоровьем качества жизни (А.В.Решетников, Н.Н.Седова, В.И.Петров, С.А.Ефименко, В.В.Деларю) и приоритеты научных исследований в медицине (А.Д.Доника, С.А.Блюдников). В работе использованы методы конкретных социологических исследований: анкетирование,

структурированное интервью. Учитывая комплексный характер исследования, использовали выборочные методы статистического наблюдения.

Теоретическая и практическая значимость работы

В современных условиях при отсутствии инновационных технологий невозможно устойчивое развитие здравоохранения. Эту проблему следует рассматривать шире, учитывая необходимость развития не только медицинских инновационных технологий, но и новых методов оценки состояния здоровья граждан. Для современной оценки степени влияния болезни на лиц трудоспособного возраста в условиях хронического течения заболевания кожи предложен новый подход с помощью чувствительных вопросников измерения качества жизни. Проведенный компаративный анализ качества жизни лиц трудоспособного возраста с атопическим дерматитом и другими зудящими дерматозами важен для клинического управления, выбора своевременного оптимального терапевтического вмешательства, а также решения проблем, возникающих в личной жизни, в том числе сексуального характера.

Переосмысление роли факторов здоровья/нездоровья работника в такой сфере, как профессиональная активность, обусловливает повышение работоспособности, профессиональной активности и успешность человека в профессии, развитие профессиональной карьеры [Кузнецова 0.н.,2010].

Развитие профессиональных навыков общения врачей-клиницистов с пациентами при атопическом дерматите оказывает существенное влияние на степень удовлетворенности проводимыми терапевтическими программами.

Апробация работы

Материалы диссертации представляли и обсуждали на научных форумах различных уровней.

Фрагменты работы были представлены в виде докладов и обсуждены на ежегодных научных конференциях Саратовского ГМУ им.В.И.Разумовского (2011-2013); заседаниях Саратовского отделения Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов в 20112013 гг; на научно-практической конференции клиники кожных болезней и кафедры кожных и венерических болезней СГМУ (Саратов, 2012); ежегодной конференции молодых ученых СГМУ (Саратов, 2014); международном конгрессе «Аллергия - глобальная проблема» (European Academy of Allergy and Clinical Immunology and World Allergy Organization World Allergy and Asthma Congress, 22-26 June 2013, Milan); межрегиональной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию Саратовского областного кожно-венерологического диспансера (Саратов, 2013).

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 5 статей в изданиях, рекомендованных ВАК РФ Минобрнауки. Работы содержат полный объем информации, касающийся темы диссертации.

Внедрение полученных результатов

Результаты проведенных исследований внедрены в работу центра аллергологии и иммунологии, в лечебную, научную работу и педагогический процесс на кафедре профпатологии и гематологии СГМУ.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 174 страницах машинописного текста, включают введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 33 рисунками. Библиографический указатель включает в себя 181 источник, в том числе 105 отечественных и 76 зарубежных.

Основное содержание работы

Во Введении диссертант формулирует цели и задачи исследования,

представляет положения, выносимые на защиту, обосновывает теоретическую и практическую значимость, а также новизну исследования.

Глава I «Разработка концепции качества жизни, связанного со здоровьем» (обзор литературы) включает параграф 1.1 «Основные детерминанты качества жизни, связанного со здоровьем», в котором характеризуется сущность качества жизни. В параграфе 1.2 «Методы оценки качества жизни, связанного со здоровьем», анализируется роль общих и болезнь-специфических вопросников и особенности их выбора для получения наиболее эффективных результатов в зависимости от цели и задач исследования. Параграф 1.3 «Современные подходы к изучению качества жизни V больных с атоническим дерматитом» посвящен анализу публикаций, на основе которых автор приходит к заключению, что существующие методы оценки влияния болезни у лиц трудоспособного возраста на систему отношений на рабочем месте не позволяют получить полного представления о проблемах работника. Кроме чисто медицинских проблем, перед ними встает целый ряд психологических, социальных, эмоциональных проблем, влияющих на выбор поведения на рабочем месте[СИго81о\У8ка-Р1ак, О. 2013]. Кроме того, важную роль играет обсуждение значимости физического здоровья, душевного и психического равновесия, гармонии в сексуальной жизни, особенно у женщин трудоспособного возраста, страдающих атопическим дерматитом, а также влияния болезни на показатели женского здоровья.

В главе 2 «Материалы и методы исследования» даны описание применяемых социологических, эпидемиологических, клинических,

аналитических методов; характеристика респондентов и подробное описание использованных вопросников по качеству жизни. Все методологические подходы представлены в соответствующих параграфах: 2.1.Общая структура исследования и характеристика респондентов. 2.2.Методы оценки качества жизни. 2.3.Методы оценки показателей женского здоровья. 2.4 Методы статистической обработки данных.

Глава 3 «Основные меднко-социальиые характеристики и социальные портреты лиц с иммунозависимыми дерматозами» отражает результаты анкетирования респондентов с иммунозависимыми дерматозами, такими как атопический дерматит и псориаз, как главного конкурента по снмптомокомплексу. На основании проведенного анкетирования был составлен социальный портрет пациентов с атопическим дерматитом.

Социальный портрет респондента с атопическим дерматитом представлен следующим образом: это - чаще женщина (52,9 %); средний возраст - 36,12±2,02 года; с устойчивым семейным положением (74,7%); численность семьи составляет 3 человека (2,9±0,18%); образование неполное высшее или среднее специальное (70,1 %); в 65,5% случаев характер трудовой деятельности - умственный; у них имеются достаточная удовлетворенность качеством воды, чистотой воздуха, климатом, подачей электричества, образованием, работой, уровнем безопасности, финансовым положением, но более низкая удовлетворенность своим жильем (3,07±0,21) и в целом своей жизнью (3,0±0,21). Это лица с ранним началом заболевания, считающие себя аллергиками (59,8%) и имеющие распространенную сопутствующую аллергическую патологию: риниты (18,4%>) , крапивницу (70,1%) , экзему (13,8%) с низкой приверженностью к лечению.

Анализ полученных данных показывает, что при наличии у пациентов сходных медико-социальных характеристик, они отличаются восприятием собственного положения в жизни, потребностями, интересами, перспективами, целями, т.е. основными составляющими качества жизни, связанного со здоровьем.

Дерматологический индекс качества жизни - Dermatology Life Quality Index (DLQI), использованный для стандартизированного

интервьюирования, позволил получить представление о распределении ответов респондентов 1 и 2 групп (АД и псориаз) на 10 вопросов, связанных с разными параметрами КЖ.

В табл.1 представлена суммарная оценка индекса которая

демонстрирует неблагоприятный профиль влияния АД на КЖ по сравнению с псориазом.

Таблица 1

Качество жизни пациентов по данным дерматологического индекса

(суммарная оценка индекса в баллах; М+т)

Пациенты с атопическим дерматитом, п=87 Пациенты с псориазом, п=71

10,1 ±1,07 3,81±1,39*

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов е атоническим дерматитом (р<0,05').

Из-за недостаточной чувствительности DLQI в работе проведен сравнительный анализ использования другого специального дерматологического вопросника Dermatology specific quality of life (DSQL).

Результаты сравнительного исследования двух вопросников представлены в главе 4 «Определение чувствительности двух болезнь-специфических вопросников и оценка основных детерминант качества жизни при атопнческом дерматите в сравнении с псориазом».

Полученные данные свидетельствуют о значительном влиянии проявлений иммунозависимых кожных заболеваний на КЖ респондентов, при этом респонденты с АД сильнее, чем больные с псориазом, сфокусированы на неблагоприятных воздействиях своего заболевания. Суммарная характеристика всех шкал КЖ по вопроснику DSQL представлена на рис. 1.

ФС ПА СА ПА ГЩ Д

Рис.1. Сравнительная оценка показателей качества жизни больных с хроническими заболеваниями кожи по шкалам вопросника DSQL.

Примечание: # имеется достоверность различий между двумя группами (р<0,05). ФС -физическое состояние, ПА - повседневная активность, СА - социальная активность, ПА -профессиональная активность, ПД — психологическая дезадаптация, Д — депрессия.

Результаты исследования показывают, что АД и псориаз даже вне фазы обострения оказывают особо негативное влияние на социальную активность, самовосприятие; по этим шкалам получены достоверные различия между группами. Болезни изменяют повседневную деятельность, способны влиять на уменьшение производительности на работе[Сагго11 C.L., 2005]. Физические и психологические нарушения в этих группах пациентов распространены, они препятствуют полноценному участию в регулярной физической активности, что может рассматриваться как неблагопрятный прогностический феномен для профилактики самых различных сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, респираторных и т.д.).

При сравнении оценок, полученных с помощью разных инструментов, в проведенном исследовании было установлено, что вопросник DLQI удобен для скрининговой оценки КЖ у разных групп пациентов с проблемами кожи, но он не способен различать детальные изменения показателей КЖ. Суммарная оценка индекса в баллах ( М+m) при АД была

10,1 ± 1,07 по сравнению с псориазом 3,81±1,39 (р<0,05). Несмотря на получение достоверных отличий между обследованными группами респондентов, следует отметить, что вопросы DLQI отражают наиболее общие аспекты изменения КЖ (повышение балла за один вопрос и снижение балла за другой оставляют неизменным общий балл IOKdlqi)-

Более удобной моделью измерения воздействий различных составляющих заболевания на КЖ трудоспособных лиц с АД при перекрестном исследовании является вопросник Dermatology specific quality of life (DSQL).

Оценка профессиональной и социальной активности как важных характеристик качества жизни трудоспособных лиц с заболеваниями кожи, представленная в разделе 4.2.2, показала, что у всех респондентов имеется свое, отличное от других, отношение к работе; у всех различные подходы и различная реакция в разных ситуациях. Это влияет на отсутствие на работе, снижение трудоспособности и феномен абсентеизма.

При оценке влияния болезни на профессиональную деятельность относительно небольшое количество респондентов указали на имевшие место случаи пропусков работы из-за плохого самочувствия без оформления листка нетрудоспособности. Для респондентов не столь широко распространены явления абсентеизма, и каждый из опрошенных сообщил об отсутствии на рабочем месте в течение дня без листка нетрудоспособности не более 1-3 раз в году. Это коррелирует с распределением ответов на вопрос, отражающий отношение к себе коллег в условиях производства, что проявления псориаза и атопического дерматита в разной степени оказывают влияние на взаимоотношения с коллегами на рабочем месте. При ответе на вопрос «За прошедший месяц насколько Вы были удовлетворены отношением к Вам на работе или в школе?» респонденты с атопическим дерматитом дали оценку 6,83±0,53, а респонденты с псориазом - 4,5±0,52; различия между группами достоверны, р<0,05. Полученные баллы свидетельствуют об относительно нейтральной атмосфере в коллективах,

где работают респонденты, определенном дистанцировании в плане личных дружеских отношений, при сохранении рабочей неконфликтной атмосферы. Полученные данные о социально-трудовых отношениях на предприятиях, где работают респонденты, свидетельствуют скорее не о низкой социально-трудовой конфликтности во внутриорганизационной среде, а о нежелании и боязни работников демонстрировать слабые стороны своей жизни и быть уволенными из-за болезни [Subbotin VV., 2006].

Формальное отсутствие/или низкое влияние болезни на шкалу профессиональной деятельности не имело четкого согласования влияния заболеваний на другие шкалы КЖ (повседневная, социальная активность, самовосприятие), и это косвенно свидетельствует о существовании определенного внутреннего конфликта, способного привести к психологической дезадаптации [Fowler J.F., 2006].

Степень психологической дезадаптации и оценка влияния кожного процесса на внутренний мир респондента отражены в параграфе 4.2.3.

Анализ степени психологической дезадаптации и оценка влияния кожного процесса на внутренний мир респондента показали, что у респондентов с АД кожное заболевание более значимо влияет на внутренний мир респондента, и поражения кожи вызывают у них более глубокое чувство неуверенности в себе, смущения, раздражения и разочарования, причиняют страдания, заставляют беспокоиться о негативном отношении окружающих людей [Koblenzer C.S., 2005]. Наиболее значимое влияние на компоненты качества жизни в группе пациентов с АД оказывает фактор раздражения от внешнего вида кожи (1,82±0,40 балла). Этот компонент более значим для респондентов с АД, чем с псориазом (0,81±0,28; имеется достоверное статистическое различие между группами, р<0,05).

Подтвердил эту тенденцию дополнительный анализ взаимосвязи между существующей хронической болезнью и подавленностью индивида по шкале депрессии с использованием русскоязычной версии общего

вопросника MOS SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form-36 -неспецифического вопросника для оценки качества жизни пациента, широко используемого при проведении исследований качества жизни). Чем выше балл (от 0 до 5), тем более выраженное негативное влияние болезни отмечается у респондента [Ware J.E., 1993].

Наиболее значимые изменения (более 2 баллов) установлены у респондентов с АД при ответах на вопросы о частоте нервного состояния 2,07±0,35 (при псориазе - 1,41±0,35); отсутствии спокойствия и умиротворения -2,18±0,36 (при псориазе -1,94±0,33); ощущения счастья -2,2±0,36 (при псориазе - 1,54±0,32). Кроме этого, при АД респондентами была отмечена значимость проблем настроения, и они за последний месяц чувствовали себя упавшими духом и печальными в большей степени, чем больные с псориазом (соответственно оценка в баллах для АД 1,0±0,36 и 0,56±0,28 для псориаза). Респонденты с АД сильнее, чем больные с псориазом, сфокусированы на неблагоприятных воздействиях своего заболевания.

Эти данные поддерживают предложение по использованию не только болезнь-специфических, но и общих вопросников для оценки влияния на качество жизни иммунозависимых дерматозов, особенно при отсутствии ярких клинических проявлений.

Депрессивное состояние респондента сохраняется длительное время даже после клинического улучшения и свертывания симптомов болезни. Превалирование неблагоприятных факторов в сфере межперсонального общения формирует в общей клинической картине атопического дерматита более выраженные психические расстройства, дезадаптируя больного в социальном плане. Низкая самооценка, социальные фобии и др. факторы могут вызывать проблемы в сексуальном здоровье. Особенно уязвимой группой в отношении влияния болезни на сексуальное здоровье и поведение являются женщины. Получены достоверные различия между женщинами и мужчинами по шкалам психологической дезадаптации, социальной и повседневной активности (рис. 2).

Физическое состояние пациента

Психологическая дезадаптация

Профессиональная активность

Повседневная активность

Социальная активность

Шкала депрессии

мужчины женщины

О 0,5

1,5 2 2,5 3 3,5

Рис. 2. Сравнительная оценка качества жизни при атопическом дерматите у респондентов женского и мужского пола трудоспособного

возраста.

Примечание: # имеется достоверность различий между двумя группами (р<0,05).

Как показали наши исследования, практически по всем шкалам КЖ у женщин, по сравнению с мужчинами, проявления атопического дерматита оказывали более интенсивное отрицательное воздействие на основные детерминанты социокультурной жизни, выбор общественных мероприятий, длительность времени, проводимого в обществе, личные взаимоотношения, возможность чувствовать комфортно себя в компаниях и, следовательно, заводить новые знакомства, в том числе интимного характера.

Самое ощутимое влияние АД оказывал на выбор интимных знакомств у женщин (3,49±0,28); у мужчин это влияние ощущалось в меньшей степени (2,46±0,44 балла; р<0,05). Выявленные изменения препятствуют нормальной сексуальной активности женщин с АД, могут отражаться на их репродуктивном здоровье.

Полученные данные послужили основанием для специального рассмотрения влияния атопического дерматита па специфические

компоненты женского здоровья и сексуальное поведение женщин (глава

5).

С помощью дополнительного анкетирования нами изучены эффекты АД на сексуальное поведение и сексуальное благополучие в разных возрастных группах. Было установлено, что среди молодых женщин отмечался частый отказ от сексуальной жизни. Наиболее значительное снижение сексуальной активности было среди молодых женщин в возрасте от19 до 25 лет [Ма§т Р., 2011]. Среди этой возрастной группы только 50% были сексуально активными по сравнению с более старшими возрастными группами, где 87% женщин были сексуально активны (рис.3).

Женщины (>26 лет)

г сексуаъно ашэные ■ сексуально не активные

Рис. 3. Сексуальная активность женщин среди разных возрастных групп.

Полученные результаты позволяют предположить, что девушки в молодом возрасте более остро реагируют на проблемы с внешним видом, чувствуют неуверенность в себе в общении с противоположным полом, что сказывается на их сексуальной активности.

С возрастом женщины приобретают уверенность в себе, своих силах и возможностях, у них есть опыт построения и разрушения отношений. Это находит отражение в характеристике их сексуальной активности.

Молодые респондентки выражали особую тревогу по поводу несоответствия состояния их кожи социальным идеалам безупречной кожи, которые поддерживаются средствами массовой информации и рекламой. Это становится определенным препятствием для формирования сексуального и

репродуктивного поведения. Таким образом, хронический кожный процесс не может не отразиться на показателях женского здоровья Р., 2010].

Сравнительная суммарная оценка различных тематических шкал специфичного для женского здоровья вопросника представлена на рис.4.

На диаграмме хорошо видно, что по шкалам Д - депрессия ; ВН вазомоторные нарушения; МФ - менструальная функция; БС беспокойство\страх; СП - сексуальное поведение; С - нарушение сна; П -привлекательность женщины с АД имели более высокие баллы, и следовательно, худшие характеристики КЖ по сравнению с аналогичными группами женщин , живущих в регионе или в Европе (контрольные группы).

Средний показатель по шкалам вопросника

0,7 ' 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

И АтД И Региональный показатель □ Европейский показатель

Рис.4. Сравнительная характеристика среднего показателя КЖ женщин с атопическим дерматитом в фазе ремиссии заболевания, КЖ женщин фертильного возраста без АД Саратовской области и европейских женщин согласно шкалам вопросника \VHQ-

Примечание: Д - депрессия ; ФЗ - физическое здоровье; ПК - память\концеитрация; ВН -вазомоторные нарушения; МФ — менструальная функция; БС — беспокойство\етрах; СП -сексуальное поведение; С - нарушение сна; П - привлекательность.

Одной из самых важных является шкала самовосприятия и привлекательности, влияющая на сексуальную активность (рис.4). Оценка собственных внешних данных российскими женщинами без АД гораздо

мягче и позитивнее (0,445), чем у женщин в Европе (0,56). О достоинствах своего тела и внешности, привлекательности женщины с АД судят гораздо строже и пессиместичней. Среднее значение показателя самовосприятия среди них составило 0,67 балла (р<0,05). Это свидетельствует о существенном влиянии атопического дерматита вне фазы обострения на негативную внутреннюю самооценку женщины.

Уровень и динамика показателей КЖ не всегда соответствуют степени объективных нарушений и их динамике при лечении. Как показал тщательный анализ КЖ, у лиц трудоспособного возраста с атопическим дерматитом даже вне обострения имеются значимые проблемы, которые требуют немедикаментозной коррекции.

С целью обеспечения партнерства врач - работник (пациент) нами были организованы программы психологической поддержки как индивидуальной, так и групповой, на базе центра, где осуществляются диспансерное обследование и наблюдение прикрепленного трудоспособного контингента. Результаты использования образовательных подходов и технологий психологической поддержки на основе изучения КЖ представлены в главе 6 «Влияние образовательных программ и психологической поддержки пациентов на качество жизни при атопическом дерматите».

Помимо традиционных подходов, связанных с уточнением характера сенсибилизации, соблюдения режима элиминации аллергенов и неспецифических триггеров, контроля за состоянием соматического здоровья, базисной терапии, которую получают все пациенты, стало очевидным, что бремя атопического дерматита можно уменьшить лишь в том случае, если рассматривать болезнь как многомерную проблему с учетом КЖ пациента [ВовЮеп Л., 2012].

Снижение индивидуального бремени болезни наблюдалось в конце программы лечения и наступлении ремиссии. Как видно на рис. 5, в конце

лечебного периода почти все показатели шкал КЖ имели выраженную положительную динамику.

Шкалы вопросника ОЭОЬ

Физическое состояние пациента

Психологическая дезадаптация

Профессиональная активность

Повседневная активность

Социальная активность

Шкала депрессии

О

0,5

1,5

2

2,5

3

АтД ремиссия

АтД обострение

Рис. 5. Сравнительная оценка показателей качества жизни больных с атопическим дерматитом до (стадия обострения) и после программ лечения с психологической поддержкой (стадия ремиссии по шкалам

вопросника ОБОЬ).

Примечание: # имеется достоверность различий между двумя группами (р<0,05).

Таким образом, знания о факторах снижения психосоциального влияния болезни имеют важное значение для эффективных программ лечения.

В Заключении диссертант показывает, что в ходе проведения диссертационного исследования была достигнута его основная цель: проведена оценка связанного со здоровьем качества жизни больных трудоспособного возраста с атопическим дерматитом вне фазы обострения для разработки программ социально-психологической поддержки.

Пренебрежение факторами, составляющими качество жизни, может становиться причиной существенного снижения качества медицинской

помощи, удовлетворенности ею пациентов, их социальной активности, снижения производительности труда, а также проблем, возникающих в личной жизни. Интерперсональные навыки врачей-клиницистов оказывают существенное влияние на степень удовлетворенности в лечении пациентами.

В случае хронической патологии основное внимание следует уделить проблеме партнерства врач-пациент. Это не только терапевтическое сотрудничество, направленное на комплаентность и выполнение режима приема лекарств и т.п. При хронических иммунодерматозах медицинские рекомендации долгосрочны, порой пожизненны, и успех лечения достигается только при длительной терапии и комплексе с программами социально психологической поддержки. От больного требуется большое упорство в правильности выполнения назначений врача. В условиях длительного лечения значение и ценность терапии в глазах больного уменьшаются. Больной "свыкается" с заболеванием, осознает невозможность полного выздоровления; происходит разочарование в профессионализме врача и эффективности современных методов лечения. И только новое обострение заставляет пациентов вновь обратиться за медицинской помощью. Природа взаимоотношений врача и пациента прошла определенные ступени развития. На современном этапе развития общества межличностные отношения между врачом и больным строятся по принципу взаимодоверия. Доверие является обязательным компонентом в деятельности любой социальной группы, в которой люди общаются и имеют временные или постоянные цели. Такими целями во взаимоотношениях врача и больного являются успехи в лечебном процессе.

Улучшение здоровья и психологического благополучия пациентов являются залогом успеха не только проводимой терапии, длительной клинической ремиссии заболевания, но и их полной интерграции в социальную, профессиональную жизнь.

Выводы

1.Иммунозавнсимые дерматозы широко распространены среди лиц трудоспособного возраста. Социальный и медицинский статусы респондентов определяются множеством факторов, главные из которых -возраст, пол, образование, семейное положение и трудовая активность; при сопоставимых демографических характеристиках, группа респондентов с атопическим дерматитом по сравнению с псориазом характеризовалась более неустроенной семейной жизнью, выраженной аллергической конституцией и наличием сопутствующей аллергической патологии, недостаточной приверженностью к лекарственной терапии; при наличии у пациентов сходных медико-социальных характеристик, они отличаются восприятием собственного положения в жизни, потребностями, целями, перспективами, интересами, т.е. качеством жизни, связанным со здоровьем.

2.Дерматологический индекс качества жизни (DLQI) отражает наиболее общие аспекты изменения КЖ и удобен для скриниговой оценки КЖ у разных групп пациентов с проблемами кожи, но он не способен различать детальные изменения показателей КЖ. Русскоязычный вариант вопросника Dermatology specific quality of life (DSQL) демонстрирует лучшую чувствительность по сравнению с DLQI к разным клиническим формам заболеваний, даже вне обострения болезни, и охватывает основные области функционирования. АД и псориаз даже вне фазы обострения оказывают особо негативное влияние на разные параметры КЖ. Физические и психологические нарушения в этих группах пациентов распространены, они препятствуют полноценному участию в регулярной физической активности и являются неблагопрятным фактором для профилактики самых различных сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, респираторных и т.д.). Респонденты с АД сильнее, чем больные с псориазом, сфокусированы на неблагоприятных воздействиях своего заболевания.

3.Установлено, что в период стабильного состояния (вне обострения болезни) у респондентов исследуемых групп отмечаются несущественные ограничения в возможности достижения успехов на работе и продвижении по карьерной лестнице. Формальное отсутствие/или низкое влияние болезни на шкалу профессиональной деятельности не имеет четкого согласования влияния заболеваний на другие шкалы КЖ (повседневная, социальная активность, самовосприятие), что косвенно свидетельствует о существовании определенного внутреннего конфликта, способного привести к психологической дезадаптации. АД и псориаз даже вне фазы обострения оказывают особо негативное влияние на социальную активность, самовосприятие, по этим шкалам получены достоверные различия между группами. Болезни изменяют повседневную деятельность, способны влиять на уменьшение производительности на работе.

4.Атопический дерматит даже вне фазы обострения оказывает значимое влияние на степень самовосприятия женщины, усиливает состояние страха, тревоги, влияет на уровень интереса и удовлетворенности сексуальными отношениями.

5.Достижение максимальной эффективности лечения и реабилитации больных АД, сохранение их высокой трудоспособности, участия в социальной жизни возможны на основе оценки КЖ индивида и подборе индивидуальных лечебных программ, включающих не только традиционную фармакотерапию, но и современные технологии общения и создания партнерства врач - пациент.

Практические рекомендации

1 .Для определения влияния болезни на внутренний мир респондента и понимания индивидуальных проблем, возникающих у лиц с хроническими иммунозависимымн дерматозами, целесообразно на всех этапах ведения больного и в период контрольного диспансерного наблюдения проводить оценку качества жизни с помощью болезнь-специфических вопросников качества жизни.

2.Для сохранення высокой трудоспособности лиц с хроническими иммунодерматозами рекомендуется анализировать эффективность терапевтических вмешательств на основе критериев оценки качества жизни .

3.Для успешной реализации образовательных программ и различных форм психологической поддержки пациентов с иммунодерматозами целесообразно включить их в стандарты оказания медицинской помощи.

4.Региональная политика в сфере репродуктивного здоровья должна быть сфокусирована на группах женщин фертильного возраста, имеющих проблемы соматического здоровья, для решения вопросов профилактики и улучшения демографических тенденций.

По материалам диссертационного исследования опубликованы следующие работы:

Публикации в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Мннобрнауки РФ

1. Еремина М.Г. Изменение основных детерминант качества жизни у лиц трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями кожи // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - № 2. - С.621-626. (0,4 усл.п.л.).

2. Еремина М.Г. Возможности современной фотографии в дерматологической практике / Еремина М.Г., Утц С.Р., Решетникова Е.М. и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - № 2. - С.592-595. (0,25 усл.п.л.).

3. Еремина М.Г., Астафьева Н.Г., Еремин A.B. Индивидуальное бремя атопического дерматита // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2013. - № 3. - С.543-548. (0,4 усл.п.л.).

4. Еремина М.Г. Атопический дерматит и сексуальное поведение женщин / Н.Г.Астафьева, М.Г.Еремина, А.В.Еремин, И.А.Игонина // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2013. - № 3. - С.534-540. (0,45 усл.пл.).

5. Еремина M.Г, Астафьева H.Г. Профессиональная и социальная активность как важные характеристики качества жизни трудоспособных лиц с заболеваниями кожи // Социология медицины. - 2014. - № 1. -С.51-59. (0,56 усл.п.л.).

Публикации в научных журналах и сборниках

1. Еремина М.Г. Особенности восприятия собственной внешности мужчинами и женщинами при заболеваниях кожи / Успехи современного естествознания // 2014. - № 2. - С.32-41. (0,65 усл.п.л.).

2. Еремина М.Г. Влияние медико-социальных факторов на состояние здоровья лиц трудоспособного возраста с иммунозависимыми дерматозами и их приверженность к терапии // Интерактивные исследования в медицине: материалы III Всероссийской научно-практической конференции. - 2014. - С. 157-166. (0,65 усл.п.л.).

Публикации в сборниках материалов международных и всероссийских конференций

1. Eremina M.G., Astafieva N.G., Kobzev D.Y. Atopic Dermatitis and Sexual Behavior of Women // Allergy, 2013, vol, 68. suppl.s.97 Special Issue: Abstracts from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology and World Allergy Organization World Allergy and Asthma Congress, 22-26 June 2013, Milan, Italy, P(Ab)1758 Article first published online: 18 SEP 2013DOI: 10.1111/all. 12252. (0,1 усл.п.л.).

Список принятых сокращений

ДИКЖ Дерматологический Индекс Качества Жизни

DSQL Dermatology specific quality of life - дерматологический специфический индекс качества жизни

DLQ1 Dcnnatology Life Quality Index - Дерматологический Индекс Качества Жизни SF-36 Medical Outcomes Study-Short Form SF-36 (англ. The Short Fonn-36). Краткая

форма оценки здоровья Wl 1Q Women's Health Questionnaire -вопросник женского здоровья

Подписано в печать 21.07.2014. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,7. Тираж 100 экз. Заказ № 361.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии И-Принт по адресу: г. Саратов, ул. Шелковичная, 186. Тел.: 8(8452)56-32-42.