Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Клинико-иммунологические и микробиологические аспекты бронхиальной астмы у взрослых

На правах рукописи

Блинникова Марина Сергеевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ВЗРОСЛЫХ

14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 -7 л ро 7П1 <

I ( н!!; /.0 11

; Челябинск-2014

00554712&

005547125

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Жесткое Александр Викторович

Официальные оппоненты:

Азнабаева Лилия Фаритовна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», кафедра оториноларингологии с курсом института последипломного образования, профессор

Игнатова Галина Львовна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «ЮжноУральский государственный медицинский университет», кафедра терапии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования, заведующая кафедрой

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Институт иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской академии наук

Защита диссертации состоится «28» мая 2014 г. в_часов на заседании Диссертационного

совета Д 208.117.03 в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64) и на сайте www.chelsma.ru

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ю.С. Шишкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Бронхиальная астма является одним из самых распространенных легочных заболеваний человека. Данная патология наиболее часто встречается у трудоспособных лиц молодого возраста, а также у детей (Купаев В.И., Жестков A.B., Вахно О.В., Нагаткин Д.А. Особенности ведения пациентов с легкой бронхиальной астмой на этапе первичного звена здравоохранения // Справочник врача общей практики. - 2012. - №6, С. 34-39). Бронхиальная астма наносит значительный экономический ущерб, связанный с утратой трудоспособности самой активной части населения. Заболеваемость бронхиальной астмой в последнее время только возрастает, а вместе с этим увеличиваются и затраты на лечение таких пациентов (Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. М.: ИД «Русский врач», 2008).

В настоящее время спектр применяемых при бронхиальной астме методов лечения весьма широк и при правильно назначенной комбинации медикаментозных препаратов в рациональной дозировке достигается полный контроль над симптомами бронхиальной астмы (Козлова О.С., Жестков A.B., Кулагина В.В. Бронхиальная астма в сочетании с аллергическим ринитом: клинико-функциональные и иммунологические особенности // Пульмонология. -2011. - №1, - С. 70-73). Тем не менее, у многих больных даже на фоне лечения сохраняются проявления заболевания, что требует усиления базисной терапии, а в некоторых случаях и госпитализации в профильный стационар (Ильина Н.И. Эпидемиология и аллергия / Н.И. Ильина, A.B. Богова // Физиология и патология иммунной системы. - 2004. - №2. - С. 4-10).

Обострение бронхиальной астмы может быть спровоцировано многими факторами, одним из которых является курение (Намазова Л.С. Бронхиальная астма / JI.C. Намазова, J1.M. Огородова, H.A. Геппе и др. // Лечащий врач. - 2006. - №4. - С. 10-12). На фоне активного курения нередко наблюдается усугубление симптомов бронхиальной астмы, ухудшение показателей ФВД (как объемных, так и скоростных, в том числе снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду и форсированной жизненной емкости легких - ФЖЕЛ) и увеличение частоты обострений заболевания, что требует от аллергологов-иммунологов и пульмонологов активной лечебной тактики по устранению симптомов заболевания и улучшению качества жизни больных, страдающих бронхиальной астмой (Бронхиальная астма - проблемы и достижения. По материалам 15-го ежегодного конгресса европейского респираторного общества // «Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология». Издательский дом «Здоров' я Украши». - 2005. - №1).

С учетом вышеизложенного, возникает необходимость разработки дополнений и практических рекомендаций по ведению взрослых курящих и некурящих больных бронхиальной астмой, способствующих повышению эффективности лечения и качества жизни данной категории пациентов (Кунаев В.И., Жесткое А.В., Вахно О.В., Нагаткин Д.А. Особенности ведения пациентов с легкой бронхиальной астмой на этапе первичного звена здравоохранения // Справочник врача общей практики. - 2012. - №6, С. 42-44),

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшение результатов диагностики и оптимизация лечения взрослых пациентов с бронхиальной астмой на основе выявления клинических, иммунологических и микробиологических особенностей заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать особенности клинического течения и степени контроля проявлений бронхиальной астмы у курящих и некурящих пациентов.

2. Провести исследование показателей интерлейкина-10, интерлейкина-17, эндотелиального фактора роста сосудов и тимусного стромального лимфопоэтина в периферической крови курящих и некурящих пациентов, страдающих бронхиальной астмой.

3. Изучить закономерности взаимосвязи показателей цитокинового профиля сыворотки крови и клинического течения бронхиальной астмы у курящих и некурящих пациентов.

4. Провести качественную и количественную оценку микрофлоры ротовой полости курящих и некурящих больных, страдающих бронхиальной астмой.

5. Исследовать показатели качества жизни курящих и некурящих пациентов с бронхиальной астмой с помощью вопросников «Asthma Control Questionnaire - 5» (ACQ-5) и «St. - George's Hospital Respiratory Questionnaire» (Jones P.W., 2002).

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Критерии отбора пациентов для исследования

1. Наличие установленного диагноза бронхиальной астмы легкой или средней

степени тяжести.

2. Возраст от 18 до 65 лет.

2. Критерии исключения из группы исследования

1. Возраст моложе 18 или старше 65 лет.

2. Диагностированная тяжелая бронхиальная астма.

3. Острые инфекционно-воспалительные заболевания.

4. Онкологические заболевания любой локализации.

5. Беременность и период лактации (для женщин).

6. Туберкулезное поражение легких и других органов на момент начала

исследования и в анамнезе.

7. Наличие дыхательной недостаточности II и 1П степени.

Обследование больных проводилось на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Самарский Государственный Медицинский Университет» Минздрава России (заведующий кафедрой - профессор A.B. Жестков).

Диагностику бронхиальной астмы проводили в соответствии с критериями Международного соглашения «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, пересмотр 2011 года» на основании детального комплексного клинико-аллергологического, лабораторного и инструментального обследования.

В исследовании все пациенты были распределены на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту и сопутствующей патологии:

I группу составили 75 человек с бронхиальной астмой, являющиеся курильщиками; средний возраст 51 ±2 года, мужчин 42 чел. (56%), женщин 33 чел. (44%).

II группу составили 75 некурящих человек с бронхиальной астмой; средний возраст 49±3 лет, мужчин 8 чел. (11%), женщин 67 чел. (89%)

Контрольная группа - 25 практически здоровых лиц; средний возраст 50±2 лет, мужчин 13 чел. (51%), женщин 12 чел. (49%).

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ, АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

Достаточный объем исследования, избранный дизайн и методы исследования адекватно соответствуют целям и задачам, корректный статистический анализ обеспечил достоверность полученных результатов, выводов, положений и рекомендаций.

Исследования проводились на базе отделения пульмонологии и аллергологии клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, а также на базе пульмонологического отделения №2 ММУ ГКБ № 4 городского округа Самара. Изучались показатели цитокинового профиля, показатели качества жизни и микрофлоры ротовой полости пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Полученные данные внесены в протоколы исследования и обработаны статистически на IBM - совместимом компьютере с операционной системой

Windows XP с использованием пакета программ «MS Excel 2007» (Microsoft), пакета статистической обработки данных SPSS 12.0.2 и «Statistica, 6.0» (Statsoft). Результаты исследований, приведённые в диссертации, полностью соответствуют данным, имеющимся в первичных регистрируемых документах.

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на заседании в формате областного дня аллерголога-иммунолога (Самара, 2012), VI Национальном Конгрессе терапевтов (Москва, 2012), 14-м Международном конгрессе MAKMAX/ESMID (Москва, 2012), V научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Москва, 2013), 6-м симпозиуме Российского цитокинового общества «Цитокины в диагностике, патогенезе и лечении заболеваний человека» (Нижний Новгород, 2013), XXIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2013), совместном научном заседании кафедр общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, профессиональных болезней и клинической фармакологии, доказательной медицины и клинической фармакологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России 14 июня 2013 года (протокол № 10 от 14.06.2013 года).

Автором самостоятельно разработаны новые подходы к ведению курящих и некурящих пациентов с бронхиальной астмой, изучена взаимосвязь клинического течения заболевания и показателей цитокинового профиля периферической крови пациентов, а также проведено микробиологическое исследование биологического материала из ротовой полости больных путем исследования качественного и количественного состава микрофлоры и уровня чувствительности выделенных микроорганизмов к антимикробным препаратам. Все исследования были выполнены автором лично.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выявлена взаимосвязь между активным курением и показателями цитокинового профиля периферической крови больных бронхиальной астмой, которая проявляется в форме усугубления воспалительных изменений в дыхательных путях при сочетанном влиянии бронхиальной астмы и курения.

2. Концентрация тимусного стромального лимфопоэтина в периферической крови курящих пациентов с бронхиальной астмой является фактором, связанным с уровнем контроля симптомов заболевания.

3. Качественный и количественный состав микрофлоры ротовой полости курящих и некурящих пациентов с бронхиальной астмой имеет достоверные различия, заключающиеся в более частом выявлении отдельных микроорганизмов у курильщиков по сравнению с некурящими больными, а также преобладании бактериальной (кокковой) флоры на слизистой оболочке ротовой полости у некурящих лиц по сравнению с курящими.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые было проведено исследование базальной концентрации тимусного стромального лимфопоэтина (ТСЛП) периферической крови пациентов с бронхиальной астмой в зависимости от курения. У курящих больных на ранних этапах развития бронхиальной астмы наблюдается повышение концентрации тимусного стромального лимфопоэтина в периферической крови, что является прогностически неблагоприятным признаком в отношении развития частично контролируемого варианта клинического течения бронхиальной астмы.

Выявлены особенности цитокинового профиля обследуемых пациентов с бронхиальной астмой, связанные с курением. У курящих больных бронхиальной астмой был выявлен пониженный уровень ИЛ-10, повышенная концентрация ИЛ-17 и тимусного стромального лимфопоэтина по сравнению с некурящими.

Проведен анализ качественных и количественных характеристик отдельных микроорганизмов на слизистой оболочке ротовой полости больных бронхиальной астмой в зависимости от курения. Получены данные о том, что отдельные микроорганизмы (Corynebacterium pseudodiphtheriae и Candida albicans) достоверно чаще выявляются у пациентов, являющихся курильщиками, а также о том, что количественные показатели бактериальной (кокковой) флоры ротовой полости некурящих пациентов с БА значительно превышают аналогичные показатели у курящих больных. Определены закономерности влияния активного курения на уровень контроля бронхиальной астмы и показатели качества жизни таких пациентов. На ранних этапах развития бронхиальной астмы активное курение может служить фактором риска для развития частично контролируемого и неконтролируемого варианта клинического течения заболевания.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. При установлении уровня контроля симптомов бронхиальной астмы целесообразно при расхождении данных, полученных при использовании социологических методов исследования (вопросников) и показателей ФВД определять концентрацию в периферической крови больных тимусного стромального лимфопоэтина. Данный показатель объективно отражает уровень контроля заболевания. Увеличение более 100 пг/мл является маркером развития воспалительных изменений дыхательных путей при бронхиальной астме и маркером развития частично контролируемого и неконтролируемого течения астмы.

2. Сочетание вопросников «Asthma Control Questionnaire - 5» (ACQ-5) и «St. - George's Hospital Respiratory Questionnaire» (Jones P.W., 2002) позволяет более объективно и в полном объеме оценить жалобы, предъявляемые пациентом. Методы обследования с использованием вопросников являются доступными,

простыми и неинвазивными для оценки уровня контроля симптомов бронхиальной астмы.

3. Особенности микрофлоры ротовой полости при бронхиальной астме в зависимости от курения требуют применения для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта и дыхательных путей комбинированных антимикробных препаратов - амоксициллина/клавуланата и цефоперазона/сульбактама. Наряду с ними целесообразно использование цефалоспоринов III и IV поколений и макролидов.

4. На основе полученных данных об изменениях показателей цитокинового профиля, степени чувствительности микрофлоры ротовой полости к антимикробным препаратам, а также уровне качества жизни у курящих и некурящих пациентов с бронхиальной астмой разработаны дополнения и практические рекомендации по ведению больных бронхиальной астмой, способствующие улучшению результатов лечения и качества жизни. Полученные результаты могут быть использованы при дальнейшем изучении иммунологических и микробиологических особенностей бронхиальной астмы, а также в рамках учебной программы по клинической иммунологии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Разработанная тактика обследования и лечения пациентов, страдающих бронхиальной астмой, применяется в отделении пульмонологии и аллергологии клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, а также включена в программу практических занятий и лекционного курса по клинической иммунологии для студентов лечебного и педиатрического факультетов в ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии.

ПУБЛИКАЦИИ

Соискатель имеет 10 опубликованных печатных работ, из них по теме диссертации - 10 научных работ общим объемом 1,6 печатных листов, в том числе 4 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций; 6 работ опубликованы в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных, главы, посвященной материалам и методам исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, приложения. Диссертация изложена на 127 страницах, иллюстрирована 21

таблицей, 10 рисунками. Список литературы содержит 218 источников (127 отечественных и 91 зарубежный).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для обследования больных использовались следующие методы исследования:

I. Общеклинический:

1. Сбор индивидуального и семейного анамнеза;

2. Физикальный осмотр;

3. Инструментальные методы исследования: спирометрическое исследование с изучением кривой поток-объем («Спиротест - ПС», НПО «Развитие», Россия) по стандартной методике с оценкой данных по отношению к должным величинам ECS; тесты с бронхолитиками (беродуал, производитель - Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ и Ко. КГ, Германия);

4. Клинический анализ крови.

II. Аллергологический:

1. Сбор аллергологического анамнеза.

III. Иммунологический:

1. Определение методом ИФА в сыворотке крови уровня интерлейкина-10 (набор «Интерлейкин-10-ИФА-Бест», ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск).

2. Определение методом ИФА в сыворотке крови уровня интерлейкина-17 (набор «Интерлейкин-17-ИФА-Бест», ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск).

3. Определение методом ИФА в сыворотке крови уровня тимусного стромального лимфопоэтина - ТСЛП (набор «Human TSLP Quantikine ELISA Kit, R&D Systems, ЗАО «БиоХимМак», г. Москва).

4. Определение методом ИФА в сыворотке крови уровня эндотелиалыюго фактора роста сосудов - ЭФРС (набор «VEGF-ИФА-Бест», ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск).

IV. Микробиологический:

1. Микроскопическое исследование мазков содержимого ротовой полости с окрашиванием по стандартным методикам;

2. Выделение чистых культур микроорганизмов из взятого материала с проведением количественного учета в 1мл питательной среды;

3. Исследование выделенных культур на чувствительность к антимикробным препаратам с использованием диско-диффузионного метода.

V. Социологический:

1. Исследование качества жизни с использованием специального вопросника St. - George's Hospital Respiratory Questionnaire (Jones P.W., 2002).

2. Определение уровня контроля над бронхиальной астмой с помощью вопросника ACQ-5.

VI. Статистический: расчет и оценка полученных результатов выполнены на IBM - совместимом компьютере с операционной системой Windows ХР с использованием пакета программ «MS Excel 2007» (Microsoft), пакета статистической обработки данных SPSS 12.0.2 и «Statistica, 6.0» (Statsoft)! Полученные цифровые значения обрабатывали методами вариационной статистики. Средние значения переменных в таблицах представлены в виде М+ш (выборочное среднее ± выборочная стандартная ошибка), вне зависимости от использовавшегося критерия. Достоверность различий оценивалась по уровню значимости (р). За достоверность различий принималось значение р - 0,05; 0,01 и 0,001, вероятность различий составляла 95% и более.

Для определения достоверности различий между выборочными средними значениями сравниваемых параметров в независимых выборках использовали W-критерий Вилкоксона и непарный коэффициент Стьюдента с числом степеней свободы ni+n2-2. С целью определения степени связи между двумя случайными величинами проводили корреляционный анализ, рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона (г), коэффициент детерминации (R2), критерий Фишера (% )• С использованием регрессионного анализа были получены уравнения линейной регрессии для зависимых выборок для различных показателей.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Среди обследованных пациентов были лица с диагностированной бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести. Бронхиальная астма легкой степени была диагностирована у 22 (15%) человек, среднетяжелая астма -у 128 (85%) человек. Лиц с тяжелой БА среди наблюдаемых нами пациентов не было. Все 22 человека с легкой астмой были некурящими. Среди пациентов со среднетяжелой БА все 75 человек являлись курильщиками.

Было выявлено преобладание среди курящих пациентов лиц мужского пола. Так, в группе пациентов с бронхиальной астмой, являющихся курильщиками, женщин было 33 (44%), мужчин - 42 (56%) человека. Среди некурящих больных женщин было 67 (89%), мужчин - 8 (11%) человек. При оценке длительности курения и количества выкуриваемых в день сигарет использовался ИКЧ (индекс курящего человека), который среди обследованных пациентов варьировал в диапазоне от 45 до 480 и в среднем составил 160.

Большинство больных (79%) имели частично контролируемый вариант заболевания (более 2 эпизодов проявлений астмы в течение недели, ограничения активности, ночные симптомы астмы, потребность в применении препаратов

неотложной помощи более 2 раз в неделю, снижение ОФВ1 менее 80% от должного значения). Так, в группе БА в сочетании с курением 7 пациентов (9%) были с контролируемой БА, 68 человек (91%) было с частично контролируемой БА. В группе некурящих пациентов с БА 24 пациента (32%) было с контролируемой БА, 51 пациент (68%) - с частично контролируемой БА (Хг= 10,41 при р=0,0021, СЖ=4,57). Лиц с неконтролируемой Б А среди обследуемых больных не было.

С помощью спирографии оценивались как объемные (ФЖЕЛ), так и скоростные показатели ФВД (ОФВь МОС25, МОС50, МОС75). В первой группе пациентов (бронхиальная астма на фоне активного курения) показатели функции внешнего дыхания были в пределах нормы у 15 (20%) человек, умеренно снижены у 54 (72%) человек, и значительно снижены у 6 (8%) человек. Во второй группе (некурящие больные бронхиальной астмой) нормальные показатели ФВД были у 39 (52%) человек, умеренно сниженные - у 34 (45%) человек (уг=9,93 при р=0,0025, (Ш=3,1), и значительно сниженные - у 2 (3%) человек (х =1,19 при р=0,28).

Следовательно, среди курящих больных увеличивается риск развития частично контролируемого течения БА в 4,6 раза и умеренного снижения функции внешнего дыхания - в 3,1 раза.

Был проведен анализ цитокинового профиля периферической крови у курящих и некурящих пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Содержание ИЛ-10 в периферической крови некурящих больных БА было 44,3±4,01 пг/мл, что статистически достоверно (р<0,05) было выше, чем тот же показатель у курящих пациентов, который составил 28,37±3,41 пг/мл (у практически здоровых лиц из контрольной группы - 60,1 ±2,45 пг/мл). Уровень ИЛ-17 у некурящих пациентов составил 15,8±2,12 пг/мл, что статистически достоверно (р<0,05) выше, чем аналогичный показатель у практически здоровых лиц из контрольной группы -2,8±1,03 пг/мл). У больных бронхиальной астмой, являющихся потребителями табака, данный показатель составил 12,3+1,01 пг/мл, что несколько ниже, чем у некурящих, однако различия в данном случае статистически недостоверны (рисунок 1).

Концентрация ЭФРС у некурящих пациентов с бронхиальной астмой в среднем составила 100,1±5,03 пг/мл, что статистически достоверно (р<0,05) выше, чем у практически здоровых лиц из контрольной группы - 89,8±3,17 пг/мл. У курящих больных БА этот показатель составил 102,1+2,09 пг/мл, что незначительно выше, чем у некурящих, но различия являются статистически недостоверными. Выявленный у некурящих больных БА уровень тимусного стромалыюго лимфопоэтина составил 162,7±4,09 пг/мл, что статистически достоверно ниже, чем тот же показатель, выявленный у курящих пациентов с

бронхиальной астмой (175,5+3,02 пг/мл) (у практически здоровых лиц из контрольной группы - 36,4+3,43 пг/мл).

Рисунок 1 - Цитокиновый профиль курящих и некурящих пациентов с БА (п = 150)

□ - ИЛ-10* (* - достоверность различий по отношению к контрольной группе,

р<0,05)

□ - ИЛ-17 * (* - достоверность различий по отношению к контрольной группе,

р<0,05)

■ - ЭФРС

□ - ТСЛП* (* - достоверность различий по отношению к контрольной группе,

р<0,05)

Получены значимые различия в отношении показателей ИЛ-10, ЭФРС и ТСЛП у курящих лиц с диагностированной БА и у пациентов с астмой, не являющихся курильщиками. Кроме того, выявлены значимые различия между показателями цитокинового профиля периферической крови больных, страдающих БА, и практически здоровых лиц из контрольной группы. Таким образом, при бронхиальной астме наблюдается повышение концентрации провоспалительных ИЛ-17, ЭФРС и ТСЛП и снижение противовоспалительного ИЛ-10. Активное курение усугубляет цитокиновый дисбаланс, что проявляется в виде значительного снижения показателя ИЛ-10 и повышения уровня ТСЛП.

В рамках нашего исследования проведен сравнительный анализ показателей цитокинового профиля у курящих пациентов, страдающих бронхиальной астмой, с различными показателями ИКЧ (индекс курящего человека, рассчитывается путем умножения количества выкуренных за день сигарет на число месяцев в году, которые человек курил) (таблица 1).

Таблица 1 - Цитокиновый профиль у курящих пациентов в зависимости от показателя ИКЧ, (М+т)

Показатель Параметры цитокинового профиля крови, пг/мл

ИЛ-10 ИЛ-17 УЕОР(ЭФРС) ТСЛП

ИКЧ 45-100 48,3+4,02* 4,8+1,13 85,3±5,08 45,1 ±3,04

ИКЧ 100-160 43,2+3,17* 6,1 + 1,03* 90,1 ±4.16 56,3±5,03*

ИКЧ более 160 38,7+4,09* 12,3+3,12* 100,2+6,13 167,6±6,37*

Некурящие с частично контролируемой БА 44,3±4,01* 15,8+2,12* 100,1 ±5,03 162,7±4,09*

Контрольная группа 60,1+2,45 2,8+1,03 89,8±3,17 36,4±3,43

Примечание - * достоверность различий по отношению к контрольной группе, р<0,05

Согласно полученным результатам, отмечается выраженное снижение уровня ИЛ-10 и повышение концентрации ИЛ-17 и ТСЛП по сравнению с пациентами, имеющими более низкий показатель ИКЧ. Таким образом, стаж курения и количество выкуриваемых за день сигарет оказывают влияние на показатели цитокинового профиля и концентрацию ТСЛП периферической крови больных с бронхиальной астмой. У курильщиков с низким и средним ИКЧ отмечается выраженное повышение концентрации провоспалительных ИЛ-17 и ТСЛП и снижение уровня противовоспалительного ИЛ-10. При этом, у курящих лиц с высоким ИКЧ (более 160) показатели цитокинового профиля не имели достоверных отличий от соответствующих показателей у некурящих больных с частично компенсированным течением астмы. Это позволяет сделать вывод о том, что при частично компенсированном течении заболевания фактор курения не оказывает значительного влияния на показатели цитокинового профиля сыворотки крови.

У пациентов с легкой степенью тяжести заболевания уровень ИЛ-10 почти в два раза превышал аналогичный показатель у пациентов со среднетяжелой астмой (51,2±3,04 пг/мл и 28,6+2,17 пг/мл, соответственно). В отношении ИЛ-17 наблюдалась обратная ситуация, его уровень у пациентов с легкой астмой был более чем в два раза ниже, чем у лиц с диагностированной среднетяжелой бронхиальной астмой (5,1 + 1,22 пг/мл и 12,4+1,41 пг/мл, соответственно). Уровень ЭФРС у больных со среднетяжелой астмой был несколько выше по сравнению с

тем же показателем у пациентов с легкой астмой (100,4±2,12 и 85,9±1,32 пг/мл, соответственно). Что касается концентрации тимусного стромального лимфопоэтина (ТСЛП), то его уровень у лиц с БА средней степени тяжести в 8 раз превышал тот же показатель у пациентов с легким течением заболевания (174,8±1,27 и 21,3±3,03 пг/мл, соответственно). Таким образом, у пациентов со среднетяжелым течением астмы выявлено повышение провоспалительных ИЛ-17, ЭФРС и ТСЛП и снижение противовоспалительного ИЛ-10 по сравнению с группой больных с легкой бронхиальной астмой.

Была проанализирована взаимосвязь между показателями цитокинового профиля периферической крови обследованных пациентов с БА и уровнем контроля заболевания у них (контролируемый или частично контролируемый клинический вариант течения астмы) (рис.2).

пг/мл 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Рисунок 2 - Особенности цитокинового профиля сыворотки крови у пациентов в зависимости от уровня контроля БА (п = 150).

В -ИЛ-10

■ - ИЛ-17

□ -ЭФРС

щ - ТСЛП* (* - достоверность различий по отношению к контрольной группе, р<0,05)

При контролируемой форме заболевания уровень противовоспалительного ИЛ-10 достоверно выше, чем при частично контролируемом течении Б А -соответственно, 50,1+2,01 пг/мл и 41,2±3,02 пг/мл. Кроме того, концентрация провоспалительных факторов (ИЛ-17, ЭФРС и ТСЛП) в случаях частично контролируемого течения БА была достоверно более высокая, чем при контролируемой астме. Так, концентрация ИЛ-17 при контролируемой астме была 5,2±2,16 пг/мл, а при частично контролируемой форме заболевания - 12,4±3,02 пг/мл(р<0,05). Показатель ЭФРС при контролируемой астме был достоверно ниже, чем при частично контролируемой - соответственно, 84,6+2,14 пг/мл и 100,3+1,08 пг/мл (р<0,05).

Контролируемая БА Частично Контрольная группа контролируемая БА

Сочетание низкого показателя ИЛ-10 и высоких уровней ИЛ-17, ЭФРС и ТСЛП сопутствуют более тяжелому и трудно контролируемому течению бронхиальной астмы. Выявлены статистически значимые (р<0,05) различия между показателями у группы пациентов с контролируемой БА и у группы больных с частично контролируемым течением заболевания. Наиболее выраженные различия были выявлены по показателю ТСЛП - у пациентов с контролируемой астмой концентрация ТСЛП составила 24,3+2,07 пг/мл, а у пациентов с частично контролируемым течением БА - 165,7+1,01 пг/мл. Таким образом, концентрация ТСЛП связана с уровнем контроля симптомов бронхиальной астмы.

Помимо этого, нами был проведен качественный и количественный анализ микрофлоры полости рта у пациентов с бронхиальной астмой. Микробный спектр ротовой полости у курящих пациентов умеренно отличался от микробного спектра некурящих больных БА. В частности, Candida albicans встречается в 13 (17% от всех курящих пациентов) случаях у курящих лиц и в 7 (9%) случаях у некурящих (статистически недостоверно - % =1,44 при р=0,23). Более значительна разница в частоте выявляемости Corynebacterium pseudodiphtheriae: у курильщиков он выделен в 13 (17%) случаях из 75, а у некурящих пациентов -только у 3 (4%) человек (х2=5,67 при р=0,018 OR=5,03).

По полученным результатам, наиболее часто у больных бронхиальной астмой выделялся Staphylococcus epidermidis. Он обнаружился у 34 человек (23%). У 31 пациента (21%) был выделен гемолитический стафилококк (Staphylococcus haemolyticus). Дрожжеподобные грибы Candida albicans были определены у 20 человек (13%). Несколько меньше - 16 человек (10%) из группы обследованных являлись носителями Corynebacterium pseudodiphtheriae. У 12 человек (8%) из исследуемого материала были выделены представители вида Acinetobacter lwoffii. Также у 12 человек (8%) был обнаружен золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). Представители вида Bacillus cereus выделены только у 8 человек (5%). В единичных случаях в исследуемом материале обнаруживались представители других видов микроорганизмов. Следовательно, в большинстве случаев - у 56% пациентов - были выделены микроорганизмы рода стафилококков.

У некоторых из обследованных больных из биологического материала выделялись сочетания нескольких видов микроорганизмов. Микробное сочетание Staphylococcus haemolyticus и Bacillus cereus встречалось у 8 человек, во всех случаях выявления Bacillus cereus имела место его ассоциация с гемолитическим стафилококком. Из 8 человек, являющихся носителями данных микроорганизмов, 7 человек являлись курильщиками, и только 1 человек никогда не курил.

Ассоциация Staphylococcus haemolyticus и Moraxella lacunata была выявлена у 4 человек из числа обследованных больных, во всех случаях выявления Moraxella lacunata данный представитель сочетался с гемолитическим

стафилококком. Из 4 человек, у которых было выявлено данное сочетание микроорганизмов, трое являлись потребителями табака, и 1 человек не курил.

Сочетание Corynebacterium pseudodiphtheriae и Candida albicans встречалось у 16 человек из числа обследованных больных Б А (в 16 случаях из 20 Candida albicans был ассоциирован с Corynebacterium pseudodiphtheriae). Из 16 человек, являющихся носителями обоих представителей микроорганизмов, 13 человек были курильщиками, 3 человека не курили.

Микробное сочетание Staphylococcus aureus и Candida albicans в нашем исследовании встречалось у 12 больных БА (во всех случаях обнаружения в биологическом материале золотистого стафилококка имело место его сочетание с Candida albicans). Из 12 больных БА, у которых было выявлено данное сочетание, 10 человек являлись курильщиками, 2 человека не курили.

Следовательно, частота встречаемости таких микроорганизмов, как Corynebacterium pseudodiphtheriae и Candida albicans на слизистой оболочке полости рта больных бронхиальной астмой значительно выше у лиц, являющихся курильщиками, по сравнению с группой больных, которые никогда не курили. При этом у некурящих больных по сравнению с курящими в значительной степени преобладала бактериальная (кокковая) флора.

Количественный показатель практически всех исследуемых микроорганизмов, выделенных из биологического материала курящих пациентов, превышает аналогичное количество в отношении некурящих больных. Это, возможно, свидетельствует о том, что курение провоцирует размножение микроорганизмов в ротовой полости посредством угнетения активности местных факторов иммунитета.

Была также исследована степень эффективности некоторых антимикробных препаратов против указанных патогенных и условно-патогенных представителей микрофлоры полости рта пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Согласно полученным результатам, наиболее эффективными против большинства патогенных представителей микрофлоры ротовой полости пациентов с бронхиальной астмой являются комбинированные антимикробные препараты амоксициллин/клавуланат и цефоперазон/сульбактам, а также цефалоспорины III и IV поколений (чувствительными к ним были 75% исследуемых патогенов) и макролиды.

Проведено исследование параметров качества жизни у курящих и некурящих больных бронхиальной астмой. Обследованные пациенты были разделены на две группы - курящих (тех, кто курит до настоящего времени, в среднем ИКЧ=160) и некурящих - пациентов, которые ранее никогда не курили.

При сравнении показателей КЖ в указанных группах было выявлено статистически достоверное различие (р<0,05) по всем шкалам вопросника. Так, по шкале «Симптомы» у курящих пациентов показатель составил 66,16±3,56 баллов, у некурящих - 53,40±2,75 баллов; по шкале «Активность» у курящих пациентов -45,23±2,07 баллов, у некурящих - 36,12±2,13 баллов; по шкале «Влияние» - у курящих 39,98±1,54 баллов, у некурящих 30,45±1,09 баллов, и по шкале «Общая» - 46,28±2,14 и 39,04±1,77 баллов, соответственно. Показатели качества жизни у некурящих пациентов значительно превышали таковые у лиц, являющихся курильщиками.

Было также исследовано влияние сопутствующей патологии на показатели качества жизни пациентов с бронхиальной астмой. Все обследованные пациенты (150 человек) были разделены на 4 группы: пациенты без сопутствующей патологии - 105 человек (70%), пациенты с сопутствующей патологией органов дыхания - 18 человек (12%), пациенты с сопутствующей патологией эндокринной системы - 15 человек (10%) и пациенты с сопутствующей патологией органов кровообращения - 12 человек (8%).

Наиболее высокие показатели по всем шкалам вопросника были получены у пациентов при сопутствующей патологии органов дыхания (79,19+2,33). Показатели качества жизни при другой сопутствующей патологии также статистически достоверно (р<0,01) превышали аналогичные параметры по соответствующим шкалам вопросника у лиц без сопутствующей патологии. Так, при патологии системы кровообращения пациенты набирали 69,13+1,78 баллов по шкале «Симптомы», что достоверно (р<0,01) отличается от результата, полученного у пациентов без сопутствующей патологии (53,14+2,07 баллов). Таким образом, наличие любой сопутствующей патологии значительно ограничивает физическую активность и ухудшает течение БА в психологическом и социальном плане.

Помимо этого, в рамках исследования были изучены закономерности влияния уровня контроля БА на показатели качества жизни пациентов. Уровень контроля заболевания оценивался с помощью вопросника АС(2-5. Из 75 курящих пациентов с Б А 68 (45%) человек имели частично контролируемый вариант бронхиальной астмы, и только у 7 (4%) курящих пациентов диагностирована контролируемая БА. Среди некурящих пациентов частично контролируемый вариант заболевания диагностирован у 51 (34%) человек, а контролируемый - у 24 (16%) пациентов. Таким образом, контролируемая бронхиальная астма статистически достоверно (х2=10,41 при р=0,0021 ОК=4,57) чаще диагностировалась у некурящих пациентов по сравнению с курящими. Вероятность развития частично контролируемого варианта бронхиальной астмы при наличии активного курения почти в 4,6 раза выше по сравнению с изолированной БА.

У пациентов с частично контролируемой бронхиальной астмой показатели по всем шкалам вопросника SGRQ были выше, чем у пациентов с контролируемой БА, что, в свою очередь, свидетельствует о том, что качество жизни пациентов с частично контролируемой БА значительно ниже, чем у пациентов с контролируемой бронхиальной астмой. Соответственно, клиническое течение контролируемой БА более благоприятно в отношении как физической активности, так и психологического и социального состояния больного.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При исследовании показателей цитокинового профиля периферической крови пациентов, страдающих бронхиальной астмой, выявлено, что при среднетяжелой астме, а также при частично контролируемом ее течении наблюдается повышение концентрации провоспалительных ИЛ-17, ЭФРС и ТСЛП и снижение уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-10. У курящих лиц с диагностированной бронхиальной астмой показатели провоспалительных ИЛ-17 и ТСЛП достоверно превышают аналогичные показатели, полученные у некурящих пациентов, в то время как концентрация ИЛ-10 у курящих пациентов достоверно ниже, чем у некурящих.

При микробиологическом исследовании микрофлоры ротовой полости пациентов были выявлены особенности, связанные с повышением частоты встречаемости таких микроорганизмов, как Corynebacterium pseudodiphtheriae и Candida albicans на слизистой оболочке полости рта больных бронхиальной астмой, являющихся курильщиками, по сравнению с группой больных, которые никогда не курили. Количественный показатель практически всех исследуемых микроорганизмов, выделенных из биологического материала курящих пациентов, превышает аналогичное количество в отношении некурящих больных. При этом, у некурящих больных по сравнению с курящими в значительной степени преобладает бактериальная (кокковая) флора.

Показатели качества жизни у курящих лиц с бронхиальной астмой, а также у пациентов со среднетяжелой и частично контролируемой астмой наблюдались достоверно более низкие, чем у пациентов, которые никогда не курили, и у лиц с легким клиническим течением бронхиальной астмы.

Проведенный комплекс исследований с применением методов клинического обследования, изучения показателей качества жизни пациентов, цитокинового профиля периферической крови, а также качественного и количественного состава микрофлоры полости рта курящих и некурящих больных, страдающих бронхиальной астмой, позволяет улучшить результативность диагностики и повысить эффективность лечения бронхиальной астмы.

ВЫВОДЫ

1. Умеренно выраженные симптомы бронхиальной астмы у пациентов с легким течением заболевания во всех случаях сопровождались высоким уровнем контроля клинических проявлений астмы. При среднетяжелом течении астмы в 45% случаев наблюдался частичный контроль симптомов. Среднетяжелое частично контролируемое течение бронхиальной астмы достоверно чаще выявлялось у курящих пациентов (х2= 10,41 при р=0,0021,0я=4,57). Вероятность развития частично контролируемого варианта бронхиальной астмы при наличии активного курения почти в 4,6 раза выше по сравнению с изолированной БА.

2. Длительный стаж курения и большое количество выкуриваемых за день сигарет (индекс курящего человека более 100) способствуют повышению уровня интерлейкина-17 и тимусного стромального лимфопоэтина в периферической крови пациентов, которые на ранних этапах развития бронхиальной астмы являются прогностически неблагоприятными признаками в отношении развития частично контролируемого варианта течения астмы.

3. У пациентов с диагностированной бронхиальной астмой средней степени тяжести отмечается более выраженное снижение уровня интерлейкина-10 и повышение концентрации интерлейкина-17 и тимусного стромального лимфопоэтина в сыворотке крови по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с астмой легкого течения. Так, концентрация тимусного стромального лимфопоэтина при бронхиальной астме легкого течения была ниже, чем при среднетяжелой бронхиальной астме (51,3±3,08 и 174,8+4,27 пг/мл, соответственно).

4. У пациентов с частично контролируемой бронхиальной астмой выявлен достоверно более высокий уровень тимусного стромального лимфопоэтина по сравнению с группой пациентов с контролируемой астмой. Выраженная корреляция обнаружена между уровнем тимусного стромального лимфопоэтина и показателем качества жизни по шкале «Симптомы» (г = 0,89). Концентрация тимусного стромального лимфопоэтина сопряжена с уровнем контроля бронхиальной астмы.

5, У курящих больных бронхиальной астмой при микробиологическом исследовании микрофлоры ротовой полости были выявлены особенности, связанные с повышением частоты встречаемости таких микроорганизмов, как Corynebacterium pseudodiphtheriae и Candida albicans по сравнению с группой больных, которые никогда не курили. Количественный показатель практически всех исследуемых микроорганизмов, выделенных из биологического материала курящих пациентов, превышает аналогичное количество в отношении некурящих

больных. При этом у некурящих больных по сравнению с курящими в значительной степени преобладает бактериальная (кокковая) флора.

6. Активное курение на фоне диагностированной бронхиальной астмы значительно ухудшает показатели физической, психологической и социальной активности пациентов, согласно результатам, полученным при использовании вопросника ACQ-5. Большинство курящих больных - 68 (45%) человек - имели лишь частично контролируемый вариант заболевания, что значительно выше, чем в группе некурящих пациентов - соответственно, 51 (34%) человек. Кроме того, частично контролируемое течение заболевания, согласно результатам вопросника SGRQ, сопровождается выраженным снижением качества жизни пациентов по сравнению с контролируемой астмой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностику бронхиальной астмы, наряду с обязательными клиническими, инструментальными и лабораторными исследованиями, необходимо дополнять информацией о наличии или отсутствии фактора активного курения у конкретного пациента. При наличии курения целесообразно определять показатель индекса курящего человека и учитывать его при проведении оценки параметров функции внешнего дыхания, исследовании показателей качества жизни пациента, а также при назначении лечения. Показатель более 100 является критичным в отношении развития более тяжелого течения бронхиальной астмы.

2. При установлении уровня контроля симптомов бронхиальной астмы целесообразно дополнять результаты, полученные при использовании вопросников, определением концентрации в периферической крови пациентов тимусного стромального лимфопоэтина. Данный показатель отражает уровень контроля заболевания и не зависит от субъективной оценки пациентом собственного состояния. Увеличение более 100 пг/мл является прогностически важным.

3. Для более полного исследования показателей качества жизни пациентов с бронхиальной астмой целесообразно использовать русскоязычную версию социологического вопросника Госпиталя Святого Георгия (Jones P.W., 2002) в сочетании с вопросником ACQ-5. Это позволит дополнить результаты клинического и лабораторного обследования данными, касающимися физической, психологической и социальной активности пациента, что является важным аспектом при бронхиальной астме.

4. Для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта и верхних дыхательных путей у пациентов с бронхиальной астмой с учетом регионального мониторинга резистентности патогенов рекомендуется использовать такие антимикробные препараты, как комбинированные

антимикробные препараты амоксициллин/клавуланат и цефоперазон/сульбактам, а также цефалоспорины III и IV поколений и макролиды.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Блинчикова, М.С. Клинико-иммунологические и микробиологические особенности бронхиальной астмы у взрослых (обзор литературы) / М.С. Блинчикова // Аспирантский вестник Поволжья. - 2011. - №5-6. - С. 235-238.

2. Блинчикова, М.С. Особенности иммунологического профиля курящих больных бронхиальной астмой / М.С. Блинчикова, A.B. Жестков // Аспирантский вестник Поволжья. - 2012. - №2-3. - С. 221-225.

3. Блинчикова, М.С. Цитокиновый профиль периферической крови у курящих пациентов с бронхиальной астмой / М.С. Блинчикова, A.B. Жестков // Вестник Современной Клинической Медицины. - 2013. -Том 5, выпуск 6. - С. 44-48.

4. Блинчикова, М.С. Влияние концентрации показателей цитокинового профиля крови на степень тяжести бронхиальной астмы / М.С. Блинчикова // Инновации и инвестиции. - 2013. - №7. - С. 173-176.

5. Блинчикова, М.С. Аспекты влияния степени контроля симптомов бронхиальной астмы на показатели качества жизни и функции внешнего дыхания у взрослых курящих пациентов / М.С. Блинчикова // Сборник материалов XXI заочной научной конференции Research Journal of International Studies. - 2013. - № 11(18). - С. 42-44.

6. Блинчикова, М.С. Влияние показателей цитокинового профиля на клиническое течение бронхиальной астмы у курящих пациентов / М.С. Блинчикова // Труды объединенного иммунологического форума (Н.Новгород, 2013). - Российский иммунологический журнал. - 2013. - №4. вып. 1,-С. 234-235.

7. Блинчикова, М.С. Качественный и количественный состав микрофлоры ротовой полости у курящих и некурящих пациентов с бронхиальной астмой / М.С. Блинчикова // Сборник материалов международной научной конференции «Современные исследования медико-биологических наук: совершенствование диагностики, разработка средств профилактики и терапии болезней». - Киров. - 2013. - С. 48-51.

8. Блинчикова, М.С. Аспекты взаимосвязи концентрации тимусного стромального лимфопоэтина в периферической крови и клинического течения бронхиальной астмы у курящих и некурящих пациентов / М.С. Блинчикова // Сборник материалов международной научной конференции «Клиническая и профилактическая медицина: опыт и новые открытия». -Москва. - 2013. - С. 39-41.

9. Блинчикова, М.С. Исследование функции внешнего дыхания у курящих пациентов с бронхиальной астмой и ее взаимосвязь с показателями качества жизни / М.С. Блинчикова // Сборник материалов 23-го Национального конгресса пульмонологов. - Казань. - 2013. - С. 194.

10. Блинчикова, М.С. Исследование функции внешнего дыхания у курящих пациентов с бронхиальной астмой и ее взаимосвязь с показателями качества жизни / М.С. Блинчикова // Мир современной науки. - 2013. - №6. - С. 3134.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ГБОУ ВПО - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

ИКЧ - индекс курящего человека

ИЛ - интерлейкин

ИФА - иммуноферментный анализ

КЖ - качество жизни

МОС25 - мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ

МОС50 - мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ

МОС75 - мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ

ОФВ! - объем форсированного выдоха

ТСЛП - тимусный стромальный лимфопоэтин

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ЭФРС - эндотелиальный фактор роста сосудов

ACQ-5 - Asthma Control Questionnaire - 5

SGRQ - St. - George's Hospital Respiratory Questionnaire

Статистические оценки:

М - выборочное среднее

Min - минимальные значения

Мах - максимальные значения

п - число наблюдений

m - выборочная стандартная ошибка

W(T) - критерий Уайта-Вилкоксона

р - уровень значимости

г - коэффициент корреляции Пирсона

%2- критерий Фишера

R2 - коэффициент детерминации

Подписано в печать 26.03.2014 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,4 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 409.

Отпечатано в типография ООО «Офорт». 443080, г. Самара, ул. Революционная, 70, литера П. Тел.: 372-00-56, 372-00-57.