Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Оценка тяжести и выбор хирургического лечения повреждений грудинно-реберного каркаса у пострадавших с сочетанной закрытой травмой груди

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

На правах рукопису

БУРЛУКА ВОЛОДИМИР ВОЛОДИМИРОВИЧ

ОЦІНКА ТЯЖКОСТІ І ВИБІР ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПОШКОДЖЕНЬ ГРУДИННО-РЕБЕРНОГО КАРКАСУ У ПОСТРАЖДАЛИХ З ПОЄДНАНОЮ ЗАКРИТОЮ ТРАВМОЮ ГРУДЕЙ

14. 01. 03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ -1996

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Військово-медичному інституті Української Війсь медичної академії та в Київському науково-практичному об”єднанні шв медичної допомоги та медицини катастроф

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ТУТЧЕНКО Микола Іванович

Офіційні опоненти: академік НАН та АМН України, доктор медичних і

професор ШАЛІМОВ Олександр Олексійович

доктор медичних наук, професор ФОМІН Петро Дмитрович

Провідна установа: Харківський науково-дослідний інститут загальне

невідкладної хірургії МОЗ України

Захист дисертації відбудеться "2. 1997 р. о______годи

_ 7

засіданні спеціалізованої вченої ради Д 01.12.03 при Київській меді академії післядипломної освіти МОЗ України (254112, Київ, вул. ДорогажицькЕ З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної ака^ післядипломної освіти (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_____*______________1997 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук

М. М. Гвоздяс

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСЕРТАЦІЇ

Актуальність і ступінь дослідженності теми дисертації.

Поєднана закрита травма грудей (ПЗТГ) в мирний час спостерігається у 21-

ЙПО/. DMncsm/in о птгл/і/т\/глі “Г'ґхоі/оnuиг\ї -тг\оо ялі* /l/t/oLiiuueo Л (1 Г*

/і/ цічищ^ічи 1.1 W* • •» » J »ИІ » V» » !У}/У!'іл/!УПУІ і »і< і 4 Ь? > V > Г і \ 'T.f ». V»

соавт., 1980; Вагнер Е.А. с соавт., 1981; Бечик C.J1, 1985; Макаров А.В. с соавт., 1993), а з досвіду Великої Вітчизняної війни - у 34,6% постраждалих (Куприянов ПА., 1952) і стоїть на першому місці як по частоті так і по причині летальних наслідків (Вагнер Е.А., с соавт., 1981; Shapiro М.I,, 1993). Загальна летальність при цьому складає від ЗО до 75%, при чому в першу добу вона сягає 65% (Золотухин С.Е. с соавт., 1989; Шапот Ю.Б., 1992; Freedland М. et аі., 1990; Ciraulo D.L. et al., 1994), а в наступні 5-7 днів - 30% (Бечик С.Л., 1985; Bazz L. et al., 1980).

Пошкодження грудинно-реберного каркасу при ПЗТГ виявляють у 90,8% постраждалих (Вагнер Е.А., 1981), фрагментарні ж переломи ребер по даним різних авторів спостерігаються у 10-29% хворих з летальністю до 50% (Шапот Ю.Б., 1986; Голобородько Н.К. с соавт., 1994; Pate L.W., 1989)

Особливістю поєднаних закритих пошкоджень грудей є те, що тяжкість клінічного перебігу ускладнюється під впливом пошкоджень черепа, живота, кінцівок із-за розвитку так званого “синдрому взаємного обтяження” (Гринев М.В. с соавт., 1992; Ерюхин И.А., 1992; Zander J., 1989).

По даним А.М.Горячьова, В.М.Демент'єва (1992), Т.Ю.Супруна з співавт. (1992), M.Ribet et al. (1985) для визначення раціонального об'єму хірургічного втручання при флотуючих переломах ребер у постраждалих з ПЗТГ головна увага повинна приділятися вирішенню питання про можливість примінення того чи іншого методу хірургічного втручання на фоні пониження компенсаторних можливостей організму, так як переоцінка цих можливостей веде до зростання необгрунтованної летальності, недооцінка - до втрати оптимального часу оперативного втручання.

А.В.Кузьмічьов, В.А.Соколов (1983), М.К.Голобородько з співавт. (1994), F.Paris (1975) вважають, що остеосинтез флотуючих переломів ребер

з

може бути виконаний при поступленні або вперші три доби після травми з перевагою екстраплевральної фіксації. В той же час Ю.Б.Шапот, В.ІЛапшин (1982), В.Моог (1975) вказують на те, що такі постражджалі потребують реанімаційного лікування з подальшим виконанням інтра-екстрамедуллярного остеосинтезу в строки до 6 діб після травми.

Такі розбіжні дані щодо вибору строків і методів хірургічного лікування пошкоджень грудинно-реберного каркасу при ПЗТГ зумовлені тим, що існуючі моделі оцінки тяжкості поєднаних пошкоджень не враховують особливлостей клінічного перебігу торакальної травми (Шапот Ю.Б, 1992). З існуючих шкал оцінки тяжкості пошкоджень, тільки у шкалах TRISS (Boyd С. et al., 1987) и по Цибіну-Пожариському (Пожариский В.Ф., 1989) приміняється анатомо-функціональний підхід з використанням найбільш простих показників гемодинаміки і дихання, які, на наш погляд, недостатньо повно відображають патофізіологічні зміни у постраждалих з ПЗТГ. Інші моделі оцінки тяжкості пошкоджень - PTS (Oestern H.J. et al., 1983), ISS (Baker S.P. et al., 1974), TS (Champion H.R. et al., 1980) грунтуються або на функціональному або на анатомічному принципах без урахування особливостей ПЗТГ, що не дає змоги їх використання для комплексної оцінки тяжкості даної травми.

Для визначення раціонального об'єму хірургічного втручання у постраждалих з нестабільною грудною стінкою при ПЗТГ головна увага повинна приділятися питанню про можливість примінення того чи іншого методу хірургічного втручання, виходячи з стану хворого, що неможливо без оцінки прогностичних показників (Миронов М.П. с соавт., 1992).

Ось чому виникає необхідність комплексної анатомо-функціональної оцінки тяжкості і пргнозування наслідку ПЗТГ для вибору оптимальних строків і методів хірургічного лікування пошкоджень фудинно-реберного каркасу в гострому і ранньому періодах травматичної хвороби.

Мета дослідження. Розробити анатомо-функціональну модель оцінки тяжкості і прогнозування наслідку ПЗТГ і на її основі вибрати найбільш оптимальні строки і методи хірургічного лікування пошкоджень грудиннореберного каркасу в гострому і ранньому періодах травматичної хвороби.

Основні завдання дослідження:

1. Провести порівняльну клініко-статистичну, клініко-лабораторну і анатомо-функціональну оцінку показників у постраждалих з ПЗТГ і ізольованими закритими пошкодженнями в гострому і ранньому періодах травматичної хвороби.

2. Вибрати найбільш інформативні критерії анатомо-функціональної оцінки тяжкості ПЗТГ.

3. Розробити модель оцінки тяжкості і прогнозування клінічного перебігу ПЗТГ в гострому і ранньому періодах травматичної хвороби.

4. Вибрати найбільш оптимальні строки і методи хірургічного лікування пошкоджень грудинно-реберного каркасу в гострому і ранньому періодах травматичної хвороби на основі комплексної оцінки тяжкості і прогнозування клінічного перебігу ПЗТГ.

Наукова новизна досдідження полягає у тому, що завдяки проведеним клініко-статистичним і клініко-лабораторним дослідженням дана об'єктивна характеристика “синдрому взаємного обтяження” при ПЗТГ в залежності від тяжкості анатомічних пошкоджень. Розроблено диференційний підхід до лікування пошкоджень грудинно-реберного каркасу при ПЗТГ, запропоновано новий метод фіксації фрагментарних і багаточисельних переломів ребер, які супроводжуються нестабільністю грудної стінки.

Теоретичне значення результатів дослідження. Виконані цослідження дозволили виявити патогенетичні механізми “синдрому взаємного обтяження” у постраждалих з поєднаною закритою травмою грудей з залежності від тяжкості анатомічних пошкоджень, які виступають орієнтиром цля подальшого поглибленого вивчення цієї проблеми для проведення цілеспрямованого лікування таких хворих. Результати апробації розробленої -тами моделі оцінки тяжкості і прогнозування наслідку ПЗТГ стверджують чеобхідність поєднання анатомічного і функціонального принципів при оцінці тяжкості і прогнозуванню клінічного перебігу поєднаних травм.

Практичне значення результатів дослідження. Розроблена нами анатомо-функціональна модель оцінки тяжкості і прогнозування клінічного перебігу ПЗТГ з використанням інтегральної реографії тіла (ІРГТ) по М.І.Тищенко (1973) дозволяє більш точно і швидко проводити індивідуальну оцінку тяжкості пошкоджень, прогнозувати наслідок травми, диференційно вибирати раціональну хірургічну тактику в гострому і ранньому періодах травматичної хвороби, що дозволяє рекомендувати її до впровадження в клініці і на етапах медичної евакуації. Використання персональної електронно-обчислювальної машини (ПЕОМ) для розрахунку даних ІРГТ і оцінки тяжкості ПЗТГ дає можливість впровадити цей метод у повсякденний лікувально-діагностичний процес.

Впровадження наукових розробок в практику. Основні положення дослідження впроваджені в практику роботи Науково-практичного об'єднання швидкої медичної допомоги та медицини катастроф м. Києва, Головного військового клінічного госпіталю Міністерства Оборони України. Матеріали роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі військової хірургії Військово-медичного інституту Української Військово-медичної академії. По темі дисертаційного дослідження отримано патент України на винахід “Спосіб хірургічного лікування багаточисельних та сегментарних переломів ребер” №96072575 від 30.09.1996 р. та розроблено З раціоналізаторські пропозиції: “Спосіб стабільного остеосинтезу при

багаточисельних зламах ребер” №29/94 від 27.05.94 p.; “Закрита екстраплевральна фіксація реберного клапану” №37/94 від 04.07.94 p.; “Провідник для танталового дроту при виконанні кісткового шву з приводу багаточисельних фрагментарних зламів ребер” №38/94 від 04.07.94 р.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи доповідались на 2 Всеукраїнській науково-практичній конференції з питань невідкладної допомоги (Одеса, 1994); на Всеукраїнській науково-практичній конференції з питань подання екстренної медичної допомоги при невідкладних станах (Київ, 1995); на науково-практичній конференції Військово-медичного інституту Української Військово-медичної академії (Київ,

1995); на ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 240-річчю заснування Київського військового госпіталю (Київ, 1995); на засіданні професорсько-викладацького складу кафедри військової хірургії Військово-медичного інституту Української Військово-медичної академії (Київ, 1996)

Публікації результатів дослідження. По темі дисертації опубліковано б наукових робіт. Отримано один патент України на винахід, оформлено 3 раціоналізаторські пропозиції.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу,огляду літератури, особистих досліджень (3 розділи), заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Дисертація має 130 сторінок машинопису, з них тексту 100. В дисертації 10 малюнків, 16 таблиць. Показчик літератури містить посилання на 161 джерело вітчизняної та 85 -зарубіжної літератури.

Особистий внесок дисертанта у розробку основних положень дисертації полягає у розробці анатомо-функціональної моделі оцінки тяжкості і прогнозування клінічного перебігу ПЗТГ і її апробації при лікуванні постраждалих з фрагментарними і багаточисельними переломами ребер, які супроводжуються нестабільністю грудної стінки і дихальною недостатністю.

Основні положення дисертації, що виносяться на захист:

1. Патогенетичні механізми “синдрому взаємного обтяження” при ПЗТГ нерозривно зв'язані з летальністю, характером і числом ускладнень, а також тривалістю лікування.

2. Найбільш інформативними анатомо-функціональними прогностичними критеріями прогнозування наслідку ПЗТГ являються: тяжкість анатомічних пошкоджень по шкалі РТБ, число паличкоядерних нейтрофілів в периферичній крові, відносна концентрація Т-лімфоцитів, активний час рекальцифікації плазми, концентрація загального білка, сечовини, фібриногена, ударний індекс серця, коефіцієнт інтегральної тонічності судин, показник напруги дихання, показник стабілізації тонуса судин.

3. Анатомо-функціонапьна модель оцінки тяжкості і прогнозування наслідку ПЗТГ з використанням даних ІРГТ дозволяє швидко і точно провести індивідуальну оцінку тяжкості пошкоджень, прогнозувати наслідок травми, диференційно вибирати раціональну хірургічну тактику в гострому і ранньому періодах травматичної хвороби.

4. Легкі і середньоважкі анатомо-функціональні порушення (АФП) при “сприятливому” прогнозі дають можливість виконати уже при поступленні металоостеосинтез (МОС) ребер через торакотомний доступ. “Сумнівний” прогноз дозволяє в 1-3 добу виконати екстраплевральну фіксацію відламків ребер. Середньоважкі і тяжкі АФП при “несприятливому” прогнозі являються показами до проведення в строки до однієї доби мінімального по об'єму оперативного втручання на грудинно-реберному каркасі.

ОБ’ЄКТ, МЕТОДИ ТА МЕТОДОЛОГІЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Викладені у роботі спостереження основані на даних клініко-статистичного і клініко-лабораторного аналізу лікування 624 постраждалих, які знаходились на лікуванні в клініці політравми Науково-практичного об'єднання швидкої медичної допомоги та медицини катастроф м. Києва з 1990 по 1995 роки. У 509 з них мала місце ПЗТГ, у 115 - ізольовані закриті пошкодження черепа, грудей, живота і кінцівок. 314 (50,3%) постраждалих були віком від ЗО до 50 років. Чоловіків було 494 (79,2%), жінок -130 (20,8%).

Пошкодження 2 анатомічних областей при ПЗТГ спостерігалися у 246 (48,3%) постраждалих, 3-у 169 (33,2%), більше 3 - у 94 (18,5%). У 17,4% постраждалих з ПЗТГ відмічались переломи 1-3 ребер, у 27,3% - 4-5, у 24,3% -більше 5 ребер. Двобічні переломи ребер спостерігалися у 12,4% постраждалих, фрагментарні - у 9,8%. Пошкодження легень з наявністю гемопневмотораксу мали місце у 262 (51,5%) випадках. На 3-8 добу після травми при прогресуванні серцево-судинної і дихальної недостатності померло 102 (20,1%) постраждалих. У всіх померлих відмічались

багаточисельні переломи ребер у поєднанні з пошкодженнями легень (77) і забієм серця (15).

Ступінь тяжкості анатомічних пошкоджень оцінювали по шкалі PTS (Oestern H.J. et al., 1983), вибраною нами як найбільш інформативна у порівнянні з іншими існуючими шкалами оцінки тяжкості пошкоджень.

Усі постраждалі з урахуванням тяжкості анатомічних пошкоджень були розділені на 3 клінічні групи: перша - з легкою травмою, друга - з травмою середньої важкості і третя - з тяжкою травмою.

З ціллю об'єктивізації “синдрому взаємного обтяження”, а також для розробки анатомо-функціональної моделі оцінки тяжкості і прогнозування наслідку ПЗТГ у 106 постраждалих з ПЗТГ і у 115 - з ізольованими закритими пошкодженнями проведене комплексне клінічне обстеження, яке включало регістрацію ІРГТ по М.І.Тищенко (1973), вивчення коагулограм, загальноклінічних, біохімічних, імунологічних показників крові при поступленні, в 1-3, 5-7 добу після травми.

ІРГТ по М.І.Тищенко реєстрували по загальноприйнятій методиці (Тищенко М.И. с соавт., 1973; Колесников И.С. с соавт., 1981) на частоті 30 кГц апаратом КСВГ-1. Вивчення показників червоної крові, біохімічних показників, змін коагулограми проводили по загальноприйнятим методикам. Імунологічні дослідження крові виконували в лабораторії Головного військового клінічного госпіталю Міністерства Оборони України. Визначали концентрацію Т- і В- лімфоцитів (Кожемякин Л.А. с соавт., 1987; Gupta S., Grieco M.N., 1975), Т-активних лімфоцитів, Т-хелперів, Т-сулресоріз (Морозов

В.Г., Хавинсон В.Х., 1980), циркулюючих імунних комплексів (Гришевич Ю.А., Алферов А.М., 1981), імуноглобулинів А, М, J (Mancini G. et al., 1965). Усі дані оброблені методом варіаційної статистики з використанням критерія Ст'юдента (Мерков А.М., 1974). Для вибору найбільш інформативних показників і розробки методу оцінки тяжкості клінічного перебігу ПЗТГ використовували кореляційний, системний багатофакторний і регресивний аналіз (Углова М.В., 1985; Шляпников С.А., Сергеев С.Г., 1986; Штейн Л.Б., 1987). Статистичну обробку проводили на ПЕОМ. Комплексну оцінку

ефективності хірургічного лікування поводили на основі даних клініко-лабораторних досліджень і динаміки показників ІРГТ.

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Клініко-патофізіологічна оцінка “синдрому взаємного обтяження” у постраждалих з ПЗТГ. В результаті проведеного аналізу (таб.1,2) встановлено, що в період формування “синдрому взаємного обтяження” в 1-3 добу після травми при легкій ПЗТГ у порівнянні з легкою ізольованою закритою травмою відбувається статистично достовірне зниження резистентності організму внаслідок зменшення відносної концентрації лімфоцитів до 19,5 ± 0,48% (р < 0,05) і незначного снижения концентрації моноцитів до 3,7 ± 0,47% (р < 0,05) периферичної крові. Відмічено сильний кореляційний зв'язок між відносною концентрацією моноцитів і тяжкістю ПЗТГ. При ПЗТГ середньої важкості у порівнянні з аналогічними групами ізольованої травми характерна поява гемодинамічних порушень, які по данним ІРГТ характеризувались зниженням показника гемодинамічного забезпечення (ПГЗ) до 0,67 ±0,13 відн. одиниць (р < 0,05). Проведений кореляційний аналіз показав, що з збільшенням крововтрати ПГЗ зменшувався (г = - 0,5), значно ускладнюючи стан кисневозалежних тканин. У цій же групі постраждалих спостерігалось ще більше угнітіння резистентності організму, що проявилося в зниженні відносного числа лімфоцитів до 16,9 ± 1,4% (р < 0,05) за рахунок концентрації Т-лімфоцитів хелперів. І накінець, при тяжкій ПЗТГ спостерігалося поєднання виражених дихальних і гемодинамічних порушень з централізацією системного кровотоку, що по данних ІРГТ проявилося значним підвищенням частоти дихання (ЧД) до 23 ± 1,1 за одну хвилину (р < 0,05), показника напруги дихання (ПНД) до 60,05 ± 7,7 відн. одиниць (р < 0,05) і показника стабілізації тонуса судин (ПСТ) до 1,2 ± 0,03 відн. одиниць (р < 0,05), з ще більшим зниженням відносного числа лімфоцитів до 12,2 ± 1,7% (р < 0,05), а також порушенням гемостазу з ранніми ознаками гіпокоагуляції (активний час рекальцифікації плазми - АЧР = 92 ± 9,8 сек,

протромбіновий індекс - ПТІ = 0,85 + 0,04 відн. одиниць, р < 0,05) . Відмічено також від 'ємний кореляційний зв’язок між відносною концентрації лімфоцитів і тяжкістю травми, а також віком постраждалих (г = - 0,2, г = - 0,3), що стверджує вплив двох останніх факторів на імунний статус хворих.

Таблиця 1

Результати порівняльної оцінки показників гомеостазу у виживших постраждалих з ПЗТГ і ІЗТ на 1-3 добу після травми

Тяжкість травми Показники гомеостазу ПЗТГ (М ± т), п = 74 ІЗТ (М ± т), п = 115

Легка Лімфоцити % Моноцити 109/л 19,5±0,48 3,7+0,47 23,1 ±0,77* 5,6±0,4*

Середня ПГЗвідн. од. АЛТ ммоль/л Лімфоцити % Лейкоцити % ПН % 0,67±0,13 0,7±0,1 16,9+1,4 8,1 ±0,3 8,3±1,6 1,03±0,08* 0,4 ±0,04* 20,9 +0,9* 10,1 ±0,5* 5 ±0,6*

Тяжка ЧД за одну хв. ПНД відн. од. Хлор г/л Лімфоцити % Лейкоцити 109/л ПН % СН % 23 ±1,1 42,8 +4,5 100,3 ±1,2 12,2 ±1,7 14.4 ±1,2 19.5 ±2,2 54,6 ±3,45 21.7 ±0,8* 32,9 ±1,57* 98 ±0,5* 18,3 ±0,9* ґ\ і- . л *«* о,эо 6.7 +0,98* 68,6 ±1,55*

Примітка. * - різниця статистично достовірна (р < 0,05) у порівнянні з ПЗТГ, ІЗТ

- ізольована закрита травма, АЛТ - аланінамінотрансфераза, ПН -паличкоядерні нейтрофіли, СН - сегментноядерні нейтрофіли.

Патофізіологічні зміни у постраждалих с ПЗТГ тісно зв'язані з летальністю, характером і числом ускладнень, а також тривалістю лікування. Так, якщо при легкій ПЗТГ (п = 90) смертельних наслідків не було, то при середній важкості (п = 152) і тяжкій травмі (п = 267 ) летальність склала відповідно 2,6% і 36,7%. Найбільше число гнійно-інфекційних ускладнень виникало при поєднанні з пошкодженнями черепа (72%), живота (65%), кінцівок (24%). Більша частина інфекційних легенево-плевральних ускладнень спостерігалася на 2-7 добу травматичної хвороби, що неохідно враховувати при виборі строків і методів хірургічного лікування як торакальних так і неторакапьних пошкоджень.

Анатомо-функціональнальна модель оцінки тяжкості і прогнозування наслідку ПЗТГ. Виходячи з наших досліджень встановлено, що показники ІРГТ найбільш точно характеризують дихально-циркуляторні порушення при ПЗТГ і разом зі шкапою оцінки тяжкості анатомічних пошкоджень РТЄ (Гановер) можуть бути використані для анатомо-функціональної оцінки тяжкості і прогнозування наслідку пошкоджень при ПЗТГ.

На основі проведеного кореляційного, регресивного та багатофакторного аналізу (Углова М.В., 1985; Шляпников С.А., Сергеев С.Г., 1986; Штейн Л.Б., 1987) нами розроблена перша (з урахуванням анатомо-функціональних порушень - АФП) і друга (на основі багатофакторного аналізу

- БФА) математичні моделі оцінки тяжкості і прогнозування наслідку травми при ПЗТГ:

Перша модель (на основі АФП)

РТЗ - 0.13ПН + 302,9 - 2.75УІ + 5.2ПНД + ПСТ + 2.43КІТ

Друга модель (на основі БФА)

0.15УІ + 0.45ПНД + 0.117КІТ + 0.0647ПСТ + 2.33ПН - 37

37,3

Примітка. РТБ - ступінь тяжкості анатомічних пошкоджень по шкалі РТв (Гановер), УІ - ударний індекс серця, ПНД - показник напруги дихання, ПСТ -

Таблиця 2

Результати порівняльної оцінки показників гомеостазу у померлих при тяжкій ПЗТґі вижившихпостраздалихпри тяжкій ІЗТ на 1-3 добу після травми

Тяжкість травмы Показники гомеостазу пзтг (М ± т), п = 27 ІЗТ (М ± т), п = 115

ЧСС за одну хв. 115,2 ±5 100,5 ±2,8*

ПНД відн. од. 60,05 ±7,7 32,9 ±1,57*

ПСТ відн. од. 1,2 ±0,03 1,1 ±0,09*

СІ піхв, х м2 3,25 ±0,3 4,4 ±0,3*

УІ мл/м2 27,9 ±2,2 45,4 ±3,87*

Альбуміни % 55,7 ±4,3 47,4 ±0,9*

Тяжка Запальний білок г/л 63,1 ±1,87 68,1 ±1,4*

Глюкоза ммоль/л 5,9 ±0,4 5,2 ±0,1*

Хлор г/л 103 ±1,3 98 ±0,5*

Калій г/л 4,2 ±0,34 3,9 ±0,08*

АЧР сек 92 ±9,8 68,6 ±4,8*

ПТ! відн. од. 0,85 ±0,04 0,94 ±0,02*

Лімфоцити % 12,8 ±1,6 18,3 ±0,9*

Т-акт. лімф. % 28,6 ±3,6 19,3 ±0,8*

Т-сул. 109/л 0,5 ±0,14 0,3 ±0,03*

Ід А г/л 4,8 ±0,34 3,07 ±0,15*

Лейкоцити 109/л 10,8 ±0,8 8,95 ±0,5*

пн % 25,1 ±2,3 6,7 ±0,98*

сн % 52,2 ± 3,6 68,6 ±1,55*

Примітка. * - різниця статистично достовірна (р < 0,05), ЧСС - частота

ерцевих скорочень, СІ - серцевий індекс, УІ - ударний індекс.

показник стабілізації тонуса судин, ПН - відносна концентрація паличкоядерних нейтрофілів в периферичній крові, КІТ - коефіцієнт інтегральної тонічності судин, цифрові позначення - коефіцієнти регресії, за допомогою яких найбільш інформативні біохімічні показники: абсолютна концентрація сечовини, фібріногену, загального білка, а також відносна концентрація Т-лімфоцитів хеллерів виражені через інформативні величини ІРГГ.

Бальна оцінка анатомо-функціональних порушень у постраждалих з ПЗТГ. З урахуванням тяжкості анатомічних пошкоджень на основі розробленої нами моделі оцінки тяжкості травми виділені слідуючі рівні анатомо-функціональних порушень в балах: легкі АФП - сума до 520 балів, середньоважкі АФП - від 520 до 620, тяжкі АФП - більш як 620 балів. Точність відповідності анатомічної і анатомо-функціональної оцінки тяжкості ПЗТГ при поступленні і в гострому періоді травми склала 70%. “Сприятливий" прогноз наслідку травми відмічали тоді, коли по АФП сума балів була менше 600, по БФА - більше 0,8 бала, “несприятливий” прогноз відповідно - більше 600 і більше 0,8, “сумнівний” прогноз одержували тоді, коли одна з моделей вказувала на “несприятливий” прогноз. Точність правильних відповідей у постраждалих з ПЗТГ (п = 106) при поступленні і в 1-3 добу після травми по АФП склала 67%, по БФА - 77%, на 5-7 добу точність прогнозу підвищилась і склала відповідно 81% і 87%. Розрахунок балів оцінки тяжкості і прогнозу наслідку травми проводили на ПЕОМ, результати одержували через п 'ять хвилин.

Диференційкий підхід до лікування хворих з флотуючими переломами ребер при ПЗТГ. З урахуванням особистих клінічних спостережень, даних проведеного порівняльного аналізу і літератури нами розроблений слідуючий диференційний підхід до лікування пошкоджень грудинно-реберного каркасу з наявністю нестабільної грудної стінки при ПЗТГ в залежності від тяжкості АФП і прогнозу клінічного перебігу пошкоджень. Так легкі і середньоважкі АФП і “сприятливий” прогноз дозволяють вже при поступленні або в 1-3 добу після травми провести металоостеосинтез (МОС)

ребер через торакотомний доступ з розкриттям плевральної порожнини за допомогою інтрамедулярного остеосинтезу, дротяного шва або комбінації цих методів. Середньоважкі і тяжкі АФП при "сумнівному” прогнозі являються показами до виконання екстраплевральної фіксації 1-3 ребер флотуючого сегмента із окремих розрізів танталовим дротом або інтрамедуллярно спицями Кіршнера в 1-3 добу після травми і лише при показах до відстрокової торакотомії проводимо МОС на заключному етапі операції. При “несприятливому” прогнозі і відсутності показів до екстренної торакотомії в строки до однієї доби проводимо мінімальне по об 'ему оперативне втручання на грудній стінці - черезшкірну екстраплевральну фіксацію флотуючого сегмента спицями Кіршнера або “місцеве” скелетне витягнення нестабільної ділянки за допомогою фіксатора, закріпленого на грудній стінці по розробленій нами методиці (патент України на винахід №96072575 від 30.09 96 р.).

Результати примінення розробленої нами анатомо-функціональної моделі оцінки тяжкості і прогнозування клінічного наслідку травми у постраждалих з флотуючими переломами ребер при ПЗТГ. Найбільшу проблему у виборі строків і методів хірургічного лікування із-за відсутності об ’єктивної оцінки тяжкості травми складають постраждалі з нестабільною грудною стінкою при тяжкій ПЗТГ, у яких немає показів до екстренної торакотомії.

Невідкладна торакотомія була виконана нами у 8 (3%) постраждалих з тяжкою ПЗТГ (п = 267), іншим 28 (10,5%) пацієнтам торакотомія проведена на 2-5 добу після поступлення: у 26 з них із-за неспинного пневмотораксу і у 2 із-за звернувшогося гемотораксу.

З метою апробації розробленого нами диференційного підходу до вибору строків і методів хірургічного лікування пошкоджень грудиннореберного каркасу у постраждалих з ПЗТГ проведений порівняльний аналіз лікування 26 постраждалих (пвршз гоупз) з фрзгмбнтзрними пєрвломзми ребер, у яких хірургічна тактика грунтувалась на загальноклінічних і рентгенологічних данних і 34 постраждалих (друга група), у яких вибір

лікування проводили ще і на основі розробленої нами моделі оцінки тяжкості і прогнозування наслідку ПЗТГ.

Із 26 постраждалих першої групи у 23 (88,5%) були відмічені фрагментарні переломи ребер і у 3 (11,5%) - багаточисельні переломи ребер в задньо-бокових відділах зі значним зміщенням відламків. Багаточисельні переломи ребер не визивали нестабільності грудної стінки, а тому не було показів до оперативного втручання. Із 23 постраждалих з фрагментарними переломами ребер у 16 (69,6%) було необхідне втручання на грудиннореберному каркаксі в різні строки після травми ). У двох постраждалих

МОС ребер виконали на заключному етапі торакотомії, виконаної по екстренним показам із-за неспинного пневмотораксу. У інших 14 (60,9%) хворих з фрагментарними переломами ребер оперативні втручання на грудній стінці були виконані з урахуванням загальноклінічних, рентгенологічних данних, а також на основі суб'єктивної оцінки тяжкості стану постраждалого у відстроковому порядку. У 8 постраждалих МОС провели на заключному етапі торакотомії, виконаної на 1-3 добу після травми із-за пневмотораксу, який не піддавався консервативному лікуванню, у 6 - в строки від 1 до 5 діб фіксація нестабільної грудної стінки виконана без розкриття плевральної порожнини (екстраплеврально): спицями Кіршнера (у п 'ятьох хворих), проведеними черезшкірно над флотуючим сегментом і за допомогою дротяного шва танталовим дротом (один хворий) із окремих розрізів над зламаними ребрами. Із 14 постраждалих першої групи, оперованих у відстроковому порядку на грудинно-реберному каркасі, померло 7 (50%).

Із 34 постраждалих другої групи у 27 (79,4%) виявлені фрагментарні переломи ребер і у інших 7 (20,6%) - багаточисельні переломи ребер зі значним зміщенням відламків. Із 21 (61,8%) постраждалого, оперованого на грудинно-реберному каркасі, у 19 (90,5%) МОС ребер проведений у перші чотири доби після травми з урахуванням загальноклінічних, рентгенологічних данних, а також на основі розробленої нами моделі оцінки тяжкості і прогнозування наслідку ПЗТГ : у 4 МОС проведений танталовим

дротом або інтрамедуллярно спицями Кіршнера (один хворий) на заключному

етапі торакотомії, виконаної із-за неспинного пневмотораксу, у 4 - при “сприятливому” прогнозі і середньоважких АФП торакотомія виконана безпосередньо з метою фіксації фрагментарних переломів ребер, у 8 -внаслідок “несприятливого” прогнозу і тяжких АФП на протязі першої доби після травми проведена черезшкірна екстраплевральна стабілізація флотуючого сегмента спицями Кіршнера (5 хворих) або “місцеве” скелетне витягнення за допомогою фіксатора, закріпленого на грудній стінці по розробленій нами методиці (3 хворих), у одного постраждалого - при “сумнівному” прогнозі і тяжких АФП на 3 добу виконана екстраплевральна фіксація флотуючого сегмента дротяним швом і у одного - екстраплеврапьний інтрамедуллярний МОС спицями Кіршнера. Із 19 постраждалих другої групи, оперованих у відстроковому порядку, померло 6 (31,6%).

Штучна вентиляція легень (ШВЛ) була примінена у 50% постраждалих першої і у 76,5% постраждалих другої груп, причому у всіх постраждалих другої групи ШВЛ проводилась з позитивним тиском на видиху. Треба відмітити, що у 6 із 13 виживших постраждалих другої групи проводилась санаціонна фібробронхоскопія (ФБС) не менше 2 разів за добу. Вважаємо, що ФБС у хворих з нестабільною грудною стінкою, які знаходяться на ШВЛ, необхідно проводити 2-3 рази на добу з санацією трахеобронхіального дерева і ендобронхіальним введенням антибіотиків.

Таким чином, використання розробленого нами диференційного підходу до вибору строків і методів хірургічного лікування пошкоджень грудинно-реберного каркасу з наявністю нестабільної грудної стінки, які супроводжуються дихальною недостатністю у постраждалих з ПЗТГ дозволило знизити летальність серед хворих, оперованих у відстроковому порядку з 50% до 31,6%.

ВИСНОВКИ

1. "Синдром взаємного обтяження” при легкій ПЗТГ призводить до зниження резістентності організму, що проявилося у зниженні відносної

концентрації лімфоцитів до 19,5 ± 0,48% (р < 0,05) і числа моноцитів до 3,7 ±

0,47% (р < 0,05) периферичної крові у порівнянні з легкою ізольованою закритою травмою; при ПЗТГ середньої важкості - приєднуються циркуляторні порушення (ПГЗ = 0,67 ± 0,13 відн. одиниць, р < 0,05) на фоні ще більшого пригнічення резистентності постраждалих (відносна концентрація лімфоцитів = 16,9 ± 1,4%, р < 0,05); при тяжкій ПЗТГ - спостерігається поєднання значних дихально-циркуляторних порушень з централізацією системного кровотоку (ЧД = 23 ± 1,1 за хвилину, ПНД = 60,05 ± 7,7 відн. одиниць, ПСТ = 1,2 ± 0,03 відн. одиниць, р < 0,05), значним зниженням імунного статусу хворих (відносна концентрація лімфоцитів = 12,2 ± 1,7%, р < 0,05), а також порушенням гемостазу з ранніми признаками гіпокоагуляції (АЧР = 92 ± 9,8 сек, ПТІ = 0,85 ± 0,04 відн. одиниць, р < 0,05).

2. Анатомо-функціональна оцінка тяжкості ПЗТГ з використанням методу ІРГТ дозволяє більш точно проводити індивідуальну оцінку тяжкості ПЗТГ, прогнозувати наслідок травми, диференційно вибирати раціональну хірургічну тактику при пошкодженнях грудинно-реберного каркасу, які супроводжуються нестабільністю грудної стінки. Легкі АФП визначали при умові, коли сума сягала 520 балів, середньоважкі - від 520 до 620 балів, тяжкі -більше 620 балів.

3. “Сприятливий” прогноз наслідку травми при ПЗТГ оцінювали тоді, коли сума балів по АФП менше 600, по БФА - менше 0,8 бала, “несприятливий” - відповідно більше 600 і бальше 0,8, “сумнівний” - при “несприятливому” прогнозі по одній із моделей.

4. Легкі і середньоважкі АФП при “сприятливому” прогнозі дають змогу вже при поступленні або в 1-3 добу після травми провести МОС ребер через торакотомний доступ за допомогою інтрамедулярного остеосинтезу, дротяного шва або комбінації цих методів. Середньоважкі і тяжкі АФП при “сумнівному” прогнозі являються показами до проведення екстраплевральної фіксації відламків від одного до трьох ребер флотуючого сегмента в 1-3 добу після травми танталовим дротом або інтрамедулярно спицями Кіршнера і

лише при показах до відстрокової торакотомії проводимо МОС на заключному

етапі операції.

5. “Несприятливий” прогноз і відсутність показів до екстренної торакотомії вказують на необхідність проведення в першу добу після поступлення мінімального по об'єму оперативного втручання на грудиннореберному каркасі: черезшкірної екстраплеврапьної фіксації флотуючого сегмента спицями Кіршнера або виконанню “місцевого” скелетного витягнення по розробленій нами методиці.

6. Використання диференційного підходу для вибора строків і методів хірургічного лікування пошкоджень грудинно-реберного каркасу з нестабільною грудною стінкою при ПЗТГ на основі анатомо-функціональної зцінки тяжкості і прогнозування наслідку травми дозволило знизити петальність серед оперованих у відстроковому порядку з 50% до 31,6%.

Практичні рекомендації

1.Фрагментарні переломи більш як трьох ребер по передньо-боковому збо боковому типу або багаточисельні переломи ребер в передньо-бокових зідділах зі значним зміщенням відламків при ПЗТГ являються показами до іроведення активного реанімаційно-хірургічного лікування, в основу якого юкладена рання оперативна стабілізація грудинно-реберного каркасу.

2. Метод ІРГТ дозволяє найбільш точно охарактеризувати дихально-^иркуляторні порушення при ПЗТГ і дає змогу провести індивідуальну оцінку яжкості травми.

3. “Сприятливий" прогноз наслідку травми при легких і середньоважких \ФП є показом до проведення МОС ребер через торакотомний доступ при юступленні або в 1-3 добу після травми. Середньоважкі і тяжкі АФП при сумнівному” прогнозі дозволяють виконати екстраплевральний МОС іідламків від одного до трьох ребер флотуючого сегменту на 1-3 добу після равми при відсутності показів до відстрокової торакотомії.

4. При “несприятливому” прогнозі наслідку травми і відсутності показів до екстренної торакотомії необхідно в строки до однієї доби провести мінімальне по об'єму оперативне втручання на грудинно-реберному каркасі: черезшкірну екстраплевральну фіксацію нестабільної ділянки спицями Кіршнера або “ місцеве” скелетне витягнення по розробленій нами методиці.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ЩО ВІДОБРАЖАЮТЬ ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Клинико-патофизиологическая оценка “синдрома взаимного отягощения” у пострадавших с сочетанной закрытой травмой груди // Клінічна хірургія. -1996. - №10. - С. 10-12.

2. Спосіб хірургічного лікування багаточисельних та сегментарних переломів ребер: патент України на винахід №96072575 від 30.09.96 року (співавт. Рощин Г.Г., Тутченко М.І., Денисенко В.М., Кукуруз Я.С.).

3. Вибір хірургічної тактики при поєднаній торакальній травмі // Актуальні питання невідкладної допомоги: Тез. доп. 2 Української наук.-практ. конф. по невідкладній допомозі. - Одеса, 1994. - С. 263-264. (співавт. Барамія Н.М., Кукуруз Я.С., Денисенко В.М.).

4. Особенность оперативного вмешательства при множественных и фрагментарных переломах ребер // Актуальні проблеми подання екстренної медичної допомоги при невідкладних станах: Мат. Всеукраїнської нак,- практ. конф. - Київ, 1995. - С. 99. (соавт. Кукуруз Я.С.).

5. Сравнительная оценка показателей гомеостаза у выживших и

умерших пострадавших с тяжелой сочетанной закрытой травмой груди

// Актуальні проблеми подання екстренної медичної допомоги при

невідкладних станах: Мат. наук.-практ. конф. - Київ, 1995. - С. 35. (соаат. Денисенко В.Н.).

6. Хирургическая тактика при тяжелой закрытой травме груди,

сопровождающейся флотирующими переломами ребер // Современные аспекты военной медицины: Тез. докл. юбилейной науч.-прак. конф. посвящ.

М0-летию основания Киевского воєнного госпиталя. - Киев, 1995. - С. 176177. (соавт. Кукуруз Я.С., Денисенко В.Н.).

7. Прогнозування наслідку травми при тяжкому поєднувальному закритому торакальному пошкодженні II Актуальні проблеми військової медицини: Мат. першої наук.-практ. конф. Військово-медичного інституту /країнської Військово-медичної академії. - Київ, 1995. - С. 78-79. (співавт. Ценисенко В.М.).

SUMMARY

Burluka V.V. Mark of severity and choice of surgical treatment injuries of the :horacic frame on suffered with associated closed thoracic trauma. Dissertation for scientific degree of candidate of medical science in speciality 14.01.03 - surgery. Kiev Medical Academy of Post Graduate Education. Kiev, 1996.

6 scientific articles, patent, 3 inventions which contain investigations of pathogenetic mechanisms “syndrome mutual aggravation” with associated closed horacic trauma (ACTT in short), findings of anatomical and functional model mark 3f severity and prediction of clinical flow trauma, results of clinical use of this model )n suffered with flail chest with ACTT. It was determined that measured anatomical and functional principle for mark of severity and prediction clinical flow trauma on suffered with flail chest with ACTT for purpose choice of optimal term and methods surgical treatment has allowed to decrease the mortality rate from 50% to 31.6%.

АННОТАЦИЯ

Бурлука В.В. Оценка тяжести и выбор хирургического лечения ювреждений грудинно-реберного каркаса у пострадавших с сочетанной скрытой травмой груди. Диссертация на соискание научной степени

кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Киевская медицинская академия последипломного образования/Киев, 1996.

Защищается 6 научных работ, патент, 3 рационализаторских предложений, которые содержат исследования патогенетических механизмов “синдрома взаимного отягощения” при сочетанной закрытой травме груди (СЗТГ), данные об анатомо-функциональной модели оценки тяжести и прогноза клинического течения травмы, результаты клинического применения данной модели у пострадавших с флотирующими переломами ребер при СЗТГ. Установлено, что использование анатомо-функционального принципа при оценке тяжести и прогнозировании клинического течения травмы у пострадавших с флотирующими переломами при СЗТГ, с целью выбора оптимальных сроков и методов хирургического лечения, позволило снизить летальность с 50% до 31,6%.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: поєднана травма, флотуючі переломи ребер, екстраплевральний доступ, інтраплевральний доступ.

Формат 60х841/і« Папір офсетний №1 Підписано до друку 20.01.97р.

Тираж 100 примірників

Заказ № 4/0197