Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Интегральная оценка тяжести состояния и выбор лечебной тактики у пострадавших с осложненными переломами ребер при политравме.

На правах рукописи

БАГДАСАРОВ ВАРТАН ВАЛЕРЬЕВИЧ

ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ПОСТРАДАВШИХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ РЕБЕР ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

14.01.15— травматология и ортопедия 14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г о гсп ш

Москва 2013

005061942

Работа выполнена в ГБОУ ВПОПервый Московский государственный меди-цинскийуниверситет имени И.М.Сеченова Минздрава России

Научные руководители:

Гаркави Андрей Владимирович -доктор медицинских наук, профессор Багдасарова Елена Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Иванников Сергей Викторович -доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедииФППОВ Первого Московского государственного-медицинского университета имени И.М.Сеченова.

Луцевич Олег Эммануилович -доетор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова.

Ведущаяорганюация:Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова

Защита диссертации состоится " _ 2013 года в " ' 7 " часов

на заседании диссертационного совета Д208.040.11 в Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М.Сеченова (119991, Москва, Трубецкая ул, д.8 стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПОПервый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан « » & 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

ТельпуховВладимир Иванович

Актуальность исследования.

Рост травматизма привел к существенному увеличению не только количества, но и тяжести полученных повреждений. Все чаще приходится иметь дело с сочетанными травмами что осложняет выбор лечебной тактики, отягощает состояние пострадавших, угрожает жизни (Брюсов П.Г.,2000; Баг-ненко С.Ф.,2001; Соколов В.А.,2006; Гараев Д.А.,2006).

Повреждения груди при сочетанной травме занимают второе место по частоте после ЧМТ и часто представлены множественными переломами ребер с нарушением каркасности грудной клетки, развитием внутриплевраль-ного кровотечения, гемопневмоторакса, неизбежно развивающейся пневмонией (Ермолов А.С.,2003; Анкин Л.Н.,2004; Афонин А.Н.,2005; В1апсЫМ, 2000;МШегР, 2001).

Рост числа таких пациентов, высокая летальность, сложность выбора рациональной тактики ставят вопрос об их эффективном лечении в ряд актуальнейших проблем современной травматологии и хирургии, а преобладание среди пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди лиц работоспособного возраста придает этой проблеме важное социально-экономическое значение.

В вопросах выбора оптимальной лечебной тактики у таких пациентов до сих пор нет единого подхода.

Не решен вопрос о необходимой и допустимой степени хирургической активности в ходе лечения. Одни авторы рекомендуют максимально ограничить объем вмешательств до стабилизации общего состояния, другие рекомендуют, наоборот, радикально и одномоментно устранять все повреждения груди и брюшной полости вне зависимости от тяжести состояния, считая такую тактику единственным шансом пациента на выживание (Брюсов П.Г.,2000; Абакумов М.М.,2001; Лятошинский А.В.,2001; Литвина Е.А.,2003 РареН.С, 2003). Важную роль в принятии таких решений играет оценка тяжести состояния и прогноза, определяемая по специально разработанным интегральным шкалам. Однако до сих пор нет общепризнанной единой шкалы, предлагаемые шкалы, как правило, или слишком сложны, или недостаточно точны (Оз1егТ.,1997; Ушсепи.Ь.,1997;.1ап5зеп5и,2000; 2и1е1каМ.,2003).

1

Необходимость применения ИВЛ при осложненной травме груди признана всеми, но нет единого мнения об оптимальном режиме вентиляции. Ряд авторов вместо традиционно применяемого режима (дыхательный объем 10-12 мл/кг и ПДКВ 5 мм вод.ст) предлагают более щадящий («протективный»), подразумевающий снижение дыхательного объема в 2 раза и увеличение ПДКВ в 2 раза. Соперничают мнения и о необходимой продолжительности проведения ИВЛ. Длительная ИВЛ (до 3 недель и более) чревата развитием ряда легочных осложнений, но позволяет поддерживать изнутри каркас грудной клетки до его естественного восстановления (Кассиль В.Л.,2004; Царенко С.В.,2007)

Хирургическая стабилизация реберного каркаса позволяет существенно уменьшить протяженность ИВЛ, но является дополнительной травмой у пациента, находящегося в тяжелом состоянии (Мазуркевич Г.С.,2004; Маслов В .И.,2007; НаЬа1Р,2002). Она может быть выполнена с помощью скелетного вытяжения или остеосинтеза ребер. Вытяжение надолго обездвиживает пациента, а оетеосинтез не всегда выполним из-за тяжести состояния пациента (Тахтамыш М. А.,2004; Поветьев А.В.,2006; Пашков В.Г.,2007; Ьагс1юш80,2001).

Метод видеоторакоскопии позволяет под визуальным контролем выполнить сразу несколько очень важных задач: уточненную диагностику повреждений, полноценную санацию и дренирование плевральных полостей, остановку внутреннего кровотечения без торакотомии, малоинвазивную хирургическую фиксацию реберного клапана. Однако показания к видеоторакоскопии при тяжелой сочетанной травме груди, оптимальные сроки ее выполнения, техника фиксации ребер до сих пор требуют дополнительной проработки и уточнения (Баранова О.А.,2005; Жестков К.Г.,2005; Черкасов В .А.,2005; Сагп11оЕ-Н,1998; 8озаЛ,.,1998).

Таким образом, в лечении закрытой сочетанной травмы груди остается до конца не решенным ряд вопросов, связанных с объективной оценкой тяжести состояния пациента и прогнозом, выбором оптимальной (по срокам, объему и приоритетности повреждений) хирургической тактики, определе-

2

ния режима проведения ИВЛ, эффективным применением видеоторакоскопии. Это и явилось обоснованием актуальности выполненного исследования.

ЦЕЛЬ исследования - улучшить результаты лечения пациентов с тяжелой закрытой сочетанной травмой груди в остром периоде за счет выбора рациональной лечебной тактики с применениемвидеоторакоскопических вмешательств.

ЗАДАЧИ.

1. Определить критерии оценки тяжести состояния и прогноза у пациентов с закрытой сочетанной травмой груди (ЗСТГ) и изучить возможность применения интегральных шкал для определения лечебной тактики.

2. Определить информативность компьютерной томографии и УЗИ у пациентов с ЗСТГ.

3. Усовершенствовать технику фиксации ребер при нарушении каркаса грудной клетки с применением видеоторакоскопии.

4. Обосновать выбор режима ИВЛ и необходимость механической фиксации реберного клапана при нарушениях каркасности грудной клетки.

5. Определить показания к выполнению видеоторакоскопии и оценить эффективность ее клинического применения при ЗСТГ.

6. Оценить эффективность сочетания ИВЛс видеоторакоскопической фиксацией реберного каркаса у пациентов с ЗСТГ.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен сравнительный анализ существующих интегральных шкал оценки тяжести состояния и прогноза применительно к пациентам с тяжелой ЗСТГ с определением критериев, применимых для определения лечебной тактики.

Впервые разработана в эксперименте и успешно применена в клинике модифицированная методика видеоторакоскопической фиксации поврежденного реберного каркаса; доказана ее эффективность.

Впервые разработан и успешно применен лечебно-диагностический алгоритм при ЗСТГ, включающий применение интегральных шкал оценки

з

SOFA иАРАСНЕ-И, хирургической тактики «damagecontrol», «протективно-го» режима ИВЛ и выполнения видеоторакоскопических операций.

Практическая значимость и реализация результатов исследования.

Проведение спиральной компьютерной томографии и УЗИ, динамического контроля за газовым составом крови и биохимическими показателями, использование шкал интегральной оценки тяжести состояния и прогноза позволило на основе объективных критериев определить наиболее рациональную лечебную тактику, в том числе - сроки и объем необходимой и допустимой хирургической активности. Применение видеоторакоскопии позволило существенно повысить эффективность дренирования плевральной полости, снизить число торакотомий и внутриплевральных осложнений, достичь надежной стабилизации реберного каркаса. Применение «протективной» ИВЛ позволило снизить число нозокомиальных пневмоний, а в сочетании с надежной хирургической стабилизацией грудной стенки - существенно сократить протяженность ИВЛ. Таким образом, при реализации разработанного лечебно-диагностического алгоритма удалось добиться снижения летальности в 1,53 раза.

Положения, выносимые на защиту.

1. В диагностике характера и тяжести повреждений при ЗСТГ большую роль играют спиральная компьютерная томография и особенно - УЗИ, которое доступно выполнять на всех этапах лечения, в том числе - и в операционной.

2. В оценке тяжести состояния пациента и определения объема и характера выполняемых операций предпочтительнее пользоваться шкалой интегральной оценки SOFA.

3. Проведение у пациентов ИВЛ в «протективном» режиме позволяет существенно снизить частоту легочных осложнений.

4. Своевременная и эффективная стабилизация реберного каркаса при его повреждении существенно влияет на результаты лечения и должна выполняться в всех случаях.

5. Видеоторакоскопические вмешательства являются методом выбора в лечении пациентов с осложненной ЗСТГ, так как они позволяют провести

4

уточненную диагностику повреждений, наиболее эффективно санировать плевральную полость, в ряде случаев избежать торакотомии, эффективно и малотравматично стабилизировать реберный каркас при его нарушении.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на:

- 1Уконгрессе московских хирургов (Москва, 2011)

- XIсъезде хирургов России (Волгоград, 2011)

- ХР/съезде Российского общества эндоскопических хирургов (2011)

- совместной научной конференции кафедр травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им.И.М.Сеченова и госпитальной хирургии № 2 Первого МГМУ им.И.М.Сеченова 20 декабря 2012 г.

Внедрение результатов работы.Результаты исследования внедрены в практику работы городской клинической больницы № 7 г.Москвы. Материалы исследования использованы также в преподавании курсов травматологии и хирургии студентам и клиническим ординаторам, проходящим обучение в ГОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, определении цели и задач, сборе и анализе полученных результатов.Автором лично полностью проведена экспериментальная часть работы, когда он отработал и усовершенствовал технику видеото-ракоскопической фиксации ребер на 36 биоманекенах, а также подбор и анализ историй болезни пациентов ретроспективной группы. В лечении пациентов основной группы автор также принимал непосредственное участие, выполняя или ассистируя на операциях, осуществляя динамическое наблюдение, клинический и лабораторный контроль.

Публикации. Опубликовано 13 научных работ, из которых 7 - в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.

Объем работы. Диссертация изложена на 181 странице, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего

250источников: 99российских авторов и 151 - зарубежных. Приведено 34 таблицы и 55 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Материал и методы.Были исследованы пациенты с осложненными переломами ребер при тяжелой закрытой сочетанной травме груди (ЗСТГ).

Критериями включения явились: закрытая сочетанная травма гру-ди;возраст пострадавших от 18 до 70 лет;необходимость респираторной поддержки с предполагаемой длительностью не менее 48 часов.Критериями исключения явились: беременность;наличие признаков аспирации желудочного содержимого или крови;наличие признаков инфекции дыхательных путей ¡сопутствующая хроническая обструктивная болезнь легких.

Исследование проведено в 3 этапа.

Первый этапимел задачу определения критериев интегральной оценки тяжести состояния, прогноза и лечебно-диагностического алгоритма у пострадавших с закрытой сочетанной травмой груди, для чего подвергнуты ретроспективному анализу истории болезни 40 пациентов, находившихся на лечении в ГКБ № 7 в период с 2007 по 2010 гг, и соответствующих критериям включения в исследование. Лечение этих 40 пострадавших, составивших «ретроспективную» группу наблюдения, проводили по традиционным методикам: дренирование плевральной полости, проведение ИВЛ в режиме СМУ с дыхательным объемом 10-12 мл на 1 кг идеальной массы тела (ИМТ) и положительным давлением конца выдоха (ПДКВ) 4-5 см вод.ст. При необходимости пациентам выполняли стабилизацию реберного каркаса с помощью скелетного вытяжения.

На основании анализа проведенного лечения пациентов данной группы были сформулированы предложения по повышению эффективности лечебной тактики при ЗСТГ, разработан лечебно-диагностический алгоритм.

Второй этап имел задачу усовершенствовать методику хирургической фиксации реберного клапана с применением видеоторакоскопии (ВТС), для чего проведены экспериментальные исследования на 36 биоманекенах. По результатам этого этапа было принято решение включения методики ВТС с

б

усовершенствованным нами способом фиксации реберного клапана в лечебно-диагностический алгоритм.

Третий этап (клиническое исследование) имел задачу внедрения разработанного лечебно-диагностического алгоритма, включающего выполнение ВТС, в клиническую практику. Руководствуясь этим алгоритмом, за период 2009-2012 гг. было проведено лечение 46 пациентов с ЗСТГ (основная группа наблюдения), имевших повреждения, аналогичные по характеру и тяжести пациентам «ретроспективной» группы.В основной группе наряду с дренированием плевральной полости проводили «протективную» ИВЛ в режиме СМУ с заданным дыхательным объемом 6 мл на 1 кг идеальной массы тела и ПДКВ 10 см вод.ст. Стабилизацию реберного каркаса при наличии показаний выполняли с помощью видеоторакоскопической фиксации ребер.

Таким образом, проанализированы результаты лечения 86 пациентов, разделенных на основную и ретроспективную группы, сопоставимых по возрасту, полу, соматическому статусу и характеру полученных повреждений.

Преобладали односторонние переломы ребер. В 97,7 % диагностирован гемоторакс, в 93,0 % наблюдений он сочетался с пневмотораксом. Из сопутствующих повреждений наиболее часто встречались ЧМТ (27,9 %) и травма живота (24,4 %), а также множественные поражения (26,8 %). Повреждения груди являлись доминирующими в 23,3 % наблюдений (второе место по частоте), а наиболее часто доминирующей являлась ЧМТ (36,0 %).

Диагностику проводили на основании клинико-лабораторных и инструментальных исследований, включающих физикальное обследование, определение шокового индекса, ЦВД, клинических и биохимических анализов, определение газового состава крови. Из инструментальных методов применяли помимо традиционной рентгенографии (выполнена у всех пациентов) спиральную компьютерную томографию (СКТ) и УЗИ. СКТ позволило повысить точность диагноза по сравнению с рентгенографией на 27,9 %, однако ввиду тяжести состояния пациентов это исследование не всегда было выполнимо при поступлении (в первые сутки СКТ выполнено всего у 12,8 %

7

пациентов). УЗИ было наиболее доступно, вследствие чего выполнено у 91,9 % пациентов. Это исследование проводили даже в условиях операционной. С помощью УЗИ осуществляли также наблюдение в динамике, выявляя наличие гемо- или пневмоторакса. Однако информативность УЗИ снижалась при наличии выраженной подкожной эмфиземы или возбуждения пациента. Большинство пострадавших имели большой или тотальный гемоторакс (53,5 %).

Для диагностики нозокомиальной пневмонии использовали шкалу ДОП («диагностики и оценки тяжести пневмонии»).

Всем пациентам в ходе лечения проводили респираторную поддержку (ИВЛ), коррекцию гемодинамики, инфузионно-трансфузионную терапию, седацию и анальгезию, антимикробную терапию, нутритивную поддержку.

Основными отличиями в лечении пациентов ретроспективной и основной групп явились определение оптимального объема оперативного вмешательства, режима ИВЛ и способа стабилизвации поврежденного реберного каркаса, которого можно добиться с помощью как ИВЛ («внутренняя» стабилизация), так и механически фиксируя поврежденный реберный фрагмент.

ИВЛ проводили всем пациентам, однако в ретроспективной группе использовали «традиционный» агрессивный режим вентиляции (10-12 мл на 1 кг ИМТ и ПДКВ 5 см вод.ст.), тогда как в основной группе применяли «про-тективную» вентиляцию, что предусматривало в 2 раза меньший объем (6 мл на 1 кг ИМТ) и в 2 раза большее ПДКВ (10 см вод.ст).

Дополнительно к ИВЛ механическую фиксацию реберного каркаса выполнили в общей сложности у 38 пациентов (44,2 %), причем в ретроспективной группе для этой цели использовали скелетное вытяжение (21 наблюдение из 40, или 52,5 %), а в основной - закрытый остеосинтез под контролем видеоторакоскопии (17 наблюдений из 46, или 37,0 %).

Первый этап исследования. Анализ лечения пациентов ретроспективной группы позволил определить критерии оценки степени тяжести состояния пациентов и прогноза, а также, заранее зная исход, на этих примерах скорректировать тактику и разработать лечебно-диагностический алгоритм.

8

Для оценки тяжести состояния пострадавших и определения прогноза использовали шкалы APACHE-II, SOFA, шкалу ком Глазго.

В доступной литературе мы не встретили единодушия в отношении вы-боракритериев для объективной оценки прогноза. Изучив исходы у пациентов ретроспективной группы, мы определили, что у женщин летальность была ниже в 2,4 раза, а возрастные отличия не являются столь же существенными. Выполнив регрессионный анализ с построением характеристической кривой ROC для каждого из исследуемых показателей, мы на основании площади под кривой (AUROC) определили корреляцию каждого показателя с вероятностью летального исхода. Хорошую корреляцию показали такие показатели как систолическое АД, частота сердечных сокращений и индекс Алговера. В то же время, корреляция между баллами по шкале APACHE-II и летальными исходами не отмечена (площадь AUROC = 0,717, тогда как для хорошей разрешающей способности этот показатель должен превышать 0,9).

Важное значение для прогноза имеет продолжительность оперативного вмешательства. В наших наблюдениях у выживших пациентов его продолжительность была в 1,7 раза меньше, чем у умерших.Вероятность летального исхода в зависимости от продолжительности операции оценена при помощи линейной и бинарной логистической регрессии. При длительности операции более 106 мин вероятность летального исхода превысила 97 %.

Для проведения многофакторного анализа использовали статистический пакет SPSS, обрабатывая с его помощью около 300 параметров: пол, возраст, ежесуточная динамика за все время наблюдения показателей физи-кальных и лабораторных исследований (артериальное давление, ЧСС, ЧДД, индекс Алговера, показатели общего и биохимического состава крови, ее газонасыщение и др.), балльная оценка состояния пациентов по шкалам Глазго, SAPS-II, APACHE-II, SOFA). С помощью этого пакета в рамках создания многофакторной регрессионной модели получены коэффициенты, позволяющие рассчитать вероятность летального исхода. Построенная на основе полученных расчетов характеристическая кривая ROC показала площадь

AUROC = 0,948, что говорит о высокой разрешающей способности прогностического балла.

Достаточно простой, но точной для непосредственного определения перед операцией и во время ее проведения допустимого объема вмешательства, оказалась шкала органной дисфункции SOFA. Зависимость между вероятностью летального исхода и оценкой по шкале SOFAnMeeT нелинейный характер (рис.1) и описывается моделью бинарной логистической регрессии, с помощью которой возможно рассчитать вероятность летального исхода по uiK&neSOFA:

3 7Г7\ , , ,, ,__- 0,865 xSOFA (баллы) - 4,767..

Вероятность летального исхода (%) = 1 / (1 + ехр )

Прогнозируемая летальность

Рис.1. Риск летального исхода (%) в зависимости от оценки по шкале SOFA.

При построении ROC-кривой для SOFA площадь AUROC составила 0,89, что говорит о хорошей разрешающей способности. «Точка разделения» при этом составила 7 баллов. Это значит, что при превышении показателя 7 баллов по данной шкале необходимо минимизировать объем выполняемой операции в соответствии с тактикой «damagecontrol», отказавшись от всех действий, имеющих срочные и отсроченные показания. Таким же «рубежом» в отношении объема хирургического вмешательства был определен на основании ретроспективного анализа показатель индекса Алговера 1,3.

В результате проведенных исследований нами создан лечебно-диагностический алгоритм при ЗСТГ, согласно которому всех пациентов с

ИА > 1,3 следует направлять в операционную, где и проводить продолжение обследования, не задерживая сроки начала экстренной операции. Это вызвано тем, что, в соответствии с проведенным ретроспективным анализом пациентам с СЗТГ и ИА > 1,3 всегда необходимо экстренное оперативное вмешательство по жизненным показаниям, которое следует выполнять как можно раньше. Пациенты с ИА < 1,3 для более детального обследования и проведения предоперационной подготовки (при наличии показаний к операции) должны быть направлены в отделение реанимации и интенсивной терапии. Всем пациентам необходимо проводить ИВЛ, УЗИ-мониторинг, дренирование плевральной полости, инфузионно-трансфузионную терапию. Одномоментная эвакуация из плевральной полости более 1000,0 крови или выделение по дренажу не менее 250 мл крови в час в течение 3 часов говорит о массивном внутриплевральном кровотечении и является показанием к экстренной торакотомии.

Помимо операций и манипуляций на грудной клетке и органах груди по экстренным показаниям выполняли также операции трепанации черепа при ЧМТ, лапаротопии и внеочаговой стабилизации переломов бедра или таза с помощью облегченных модулей аппаратов внешней фиксации, если эти повреждения являлись доминирующими. Лапаротомия необходима и при торако-абдоминальной травме (чаще всего в наших наблюдениях - разрыв диафрагмы).

Если кровь в плевральной полости определяется в меньшем объеме, появляется возможность для более детального обследования (включая рентгенографию, УЗИ, КТ) и динамического наблюдения. При выявлении в течение последующих нескольких суток патологии органов груди, требующих оперативного вмешательства, выполняют торакотомию или видеоторакоскопию (ВТС).

При выявлении пневмоторакса целесообразно вначале проводить плевральное дренирование. Если через 4-5 суток выделение воздуха по дренажу не прекратилось, необходимо выполнить ВТС, что поможет не только уточнить характер повреждения, но в некоторых случаях и ликвидировать его, не прибегая к торакотомии.Таким образом, ВТС в ряде случаев может быть альтернативой травматичной операции торакотомии в случаях выявления травмати-

п

ческой патологии органов груди в первые 4-5 дней или продолжении в эти же сроки выделения воздуха из плевральной полости по дренажам. Кроме того, ВТС позволяет более точно установить плевральный дренаж (под визуальным контролем), что способствует его эффективности, наиболее полноценно эвакуировать гемоторакс, а также выполнить реконструктивные эндоскопические вмешательства в грудной полости, не прибегая к торакото-мии. Однако ВТС имеет определенные противопоказания, связанные с тяжестью состояния пациента. По нашим данным, выполнение ВТС возможно в тех случаях, когда балл, рассчитанный по шкале APACHE-II, не превышает 13.

При определении характера и объема необходимого оперативного вмешательства мы использовали идеологию тактики «damagecontrol», ставящей объем операции в зависимость от тяжести состояния пациента и прогноза. Это особенно важно на фоне сочетанных повреждений, когда травма груди не обязательно является доминирующей. При показателях индекса Алговера больше 1,3 и шкалы SOFA больше 7 баллов операцию проводили только по жизненным показаниям в минимальном объеме, после чего направляли пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии, где при наличии экстренных показаний в отдельных случаях выполняли второй этап операции на фоне проведения интенсивной терапии. Как только показатель по шкале SOFA становится меньше 7 баллов, пациент может быть при наличии показаний направлен вновь в операционную для выполнения завершающего этапа операции (рис.2).

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ / \

• АД £ 70 мм рт.ст

• Индекс Алговера> 1,3

• Необходимость вазопрессорах

« Оценка по шкале 50РА> 7 баллов

• АД >70 мм рт.ст.

• Индекс Алговера £ 1,3

• Без вазопрессоров

» Оценка по шкале 50РА<7 баллов

ОПЕРАЦИОННАЯ

1-й этап операции (со-I объем)

2-й этап операции (при наличии экстренных показаний)

Оценка по шкале БОРА» 7 баллов ""

3-й этап операции (завершающий)

Полный объем операции

ОТДЕЛЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Проведение интенсивной терапии до стабилизации состояния

Рис.2. Хирургические вмешательства при ЗСТГ.

Второй этап исследования.

В литературе имеются только единичные работы, описывающие технику закрытой фиксации реберного клапана под контролем ВТС. Такая техника пока не получила широкого распространения и нуждается в совершенствовании и оценке эффективности. Мы провели экспериментальное исследование на 36 биоманекенах (72 модели окончатых переломов ребер), модифицировав известную методику видеоторакоскопической фиксации за счет использования специальной иглы-зажима для проведения лигатур (рис.3).

Рис 3. А - игла-зажим с лигатурой. Б - субфаоциальная фиксация реберного клапана спицей в эксперименте.

Нам удалось добиться на биоманекенах снижения подвижности реберного клапана в 5,2 раза, после чего модифицированная методика ВТС-стабилизации реберного каркаса была применена в клинике.

Третий этап исследования (клинический).В основной группе, в отличие от ретроспективной, решение о лечебной тактике, в том числе - об объеме хирургического вмешательства, принимали на основе оценочных шкал и разработанного лечебно-диагностического алгоритма. При значении 80РА> 7 баллов максимально сокращали объем операции, выполняя только абсолютно необходимые действия согласно тактике «с1ата§есоп(хо1».

В основной группе ИВЛ проводили только в протективном режиме, который, несмотря на меньший объем вентиляции, в достаточной мере способствовал «внутренней стабилизации» реберного каркаса, но вместе с тем позволил существенно снизить число нозокомиальных пневмоний.

В основной группе пациентам проводили ВТС. Это позволило повысить точность установки и эффективность работы плевральных дренажей, эндоскопически устранить ряд внутриплевральных повреждений без торакото-мии, а также избежать скелетного вытяжения при нестабильности реберного каркаса, применив в 17 случаях (37,0 %) видеоторакоскопическую фиксацию ребер по модифицированной нами методике (рис.4)

А Б

в г

Рис.4. Видеоторакоскопия:

А - сместившийся фрагмент ребра травмирует легкое

Б - выведение лигатуры на игле-зажиме над проксимальным фрагментом ребра В - проведение лигатуры под дистальный фрагмент ребра Г - лигатуры проведены и затянуты

Сравнительная оценка полученных результатов.

Начальные средние показатели у пациентов обеих групп наблюдения не отличались, однако различия в лечебной тактике позволили у пациентов основной группы добиться лучших результатов по всем анализируемым позициям.

Так, в основной группе частота выполнения торакотомий по сравнению с ретроспективной группой снизилась в 4,0 раза, а скелетное вытяжение (на длительное время фиксирующее пациента в постели и затрудняющее не только его активизацию, но и уход) вообще не применялось.

Эффективность дренирования плевральной полости, выполненного в основной группе с применением ВТС, повысилась в 1,9 раза, а время нахождения дренажей снизилось в 2,2 раза.

Продолжительность ИВЛ у пациентов основной группы при сопоставимой тяжести повреждений и общего состояния была в 4,7 раза меньше.

Эффективное дренирование, применение протективной ИВЛ, надежная фиксация реберного клапана под ВТС-контролем и ранний перевод пациентов на спонтанное дыхание позволил в 4,8 раза уменьшить число внутри-плевральных осложнений, в частности, развитие нозокомиальной пневмонии.

В то же время, тяжесть состояния не позволяла выполнять видеоторакоскопию пациентам основной группы раньше, чем на 2-3 сутки наблюдения. В связи с этим для сравнительного анализа результатов лечения наиболее информативными представляются данные, полученные после 1-х суток наблюдения (периода, наиболее опасного для жизни пациентов, имевших тяжелую сочетанную травму), к 4-м суткам (срок, к которому выполнены экстренные операции и всем нуждающимся осуществлена механическая фиксация реберного каркаса - в том числе под контролем видеоторакоскопии у пациентов основной группы), а также к 7-м суткам, когда состояние пациентов относительно стабилизировалось.

У пациентов основной группы рост ЭрСЬ составил уже в первые сутки 19,3 %, а в ретроспективной группе - 13,7 % (в 1,4 раза меньше). К 4-м суткам эта разница стала еще более заметной (положительная динамика в основной группе 36,2 %, а в ретроспективной - 24,7 %, то есть в 1,5 раза меньше). К 7-м суткам разница составила соответственно 36,5 % против 30,9 % (в 1,2 раза) (р< 0,001). Снижение содержания лактата в среднем у пациентов основной группы к 4-м суткам составило 78,1 % от начального уровня, а у ретроспективной - 43,8 % (в 1,8 раза меньше). К 7-м суткам это соотношение сохранилось: 86,9 % снижения в основной группе против 53,1 % в ретроспективной (1,6 раза) (р< 0,001) - рис.5.

100 95 90 85 80 75 70

Рис.5. Динамика средних показателей ЭрОг и лактата.

-Ретроспективная 7

группа

-Основная группа 955 да,б 98,8 6

0 1-е 2-е 3-е 4-е 5-е 7-е сутки сутки сутки сутки сутки сутки

0 1-е 2-е 3-е 4-е 5-е 7-е сутки сутки сутки сутки сутки сутки

- Ретроспективная

группа -Основная группа

Несомненно преимущество пациентов основной группы в отношении динамики показателей, непосредственно указывающих на тяжесть состояния и прогноз. Так, если среднее значение индекса Алговера в первые сутки у пациентов основной группы снизилось на 27,8%, а у ретроспективной - на 22,2 % (разница в 0,1 балла), то к 4-м суткам в основной группе снижение составило уже 55,6 % против 33,3 % в ретроспективной (лучше в 1,7 раза), и к 7-м суткам эта разница в 1,7 раза сохранилась (66,7 % снижения против 38,9 %) (р< 0,001). «Пороговый» уровень индекса Алговера в 1,3 балла был достигнут в основной группе в первые, а в ретроспективной - лишь на 2-е сутки (рис.6).

..................1,8..................................................................................................................................................................................................................................................................................................Ретроспективная группа

^^ —Ф—Основная группа

................................................................................................................................................................................................................................................................................

1,3

Индекс Алговера оТ

0,7 0,6

При поступлении 1-е сутки 2-е сутки 3-е сутки 4-е сутки 5-е сутки 7-е сутки

Рис.6. Динамика средних показателей индекса Алговера Средний показатель по шкале APACHE-II в основной группе в первые сутки снизился на 37,2 %, а в ретроспективной - на 31,5 % (в 1,2 раза хуже); такая же разница в динамике изменений между группами сохранилась и до 7 суток. В основной группе средний показатель шкалы APACHE-II опустился ниже «порогового» уровня в 13 баллов (что позволяло выполнить видеоторакоскопию) на 2-е сутки, тогда как в ретроспективной группе к этому времени средний показатель как раз составлял 13 баллов, и опустился ниже только на 3-й сутки (рис.7).

-22,2 22,3 Л APACHE II (баллы)

-^-Ретроспективная группа

\\ 15,2

13 VN 14 »s. 13

12,9 "12,8 12,8 uT"^^4

И ад ---• 10,1 10

О 1-е сутки 2-е сутки 3-е сутки 4-е сутки 5-е сутки 7-е сутки

Рис 7. Динамика средних показателей шкалы APACHEN.

Средний показатель по шкале вОРАвначале снижался в обеих группах равномерно и опустился ниже «порогового» уровня в 7 баллов, определенного нами как граница между возможностью выполнения всех необходимых хирургических вмешательств и необходимостью максимально ограничить операционную активность, на 2-е сутки (соответственно 6,7 баллов в основной группе и 6,6 баллов - в ретроспективной). Однако к 4-м суткам снижение среднего показателя по шкале SOFA в основной группе составило 76,2 %, а в ретроспективной - 54,8 % (в 1,4 раза меньше). Это различие (1,4 раза) сохранилось между группами и к 7-м суткам (р< 0,001) - рис.8.

О 1-е сутки 2-е сутки 3-е сутки 4-е сутки 5-е сутки 7-е сутки

Рис.8. Динамика средних показателей шкалы SOFA.

Летальность в наших наблюдениях составила 50,0 % в ретроспективной группе, а в основной группе - 32,6 %, то есть на 17,4 %, или в 1,53 раза меньше. Показатели летальности достаточно высоки, но не противоречат данным литературы и вызваны крайне тяжелыми повреждениями, сопровождающимися нарушениями жизненно важных функций и декомпенсирован-ным шоком.

Наиболее часто причиной смерти явились гиповолемический шок, развившийся на фоне острой кровопотери, и пневмония (табл.1).

Табл.1. Причины летальных исходов

Причины летальных исходов ¡Доминирующее повреждение Всего

ЧМТ Грудь Живот Две и более локализации

Гиповолемический шок 3 3 6 12 (34,3 %)

Отек и дислокация головного мозга 6 2 8 (22,9 %)

Пневмония 5 3 3 11 (31,4%)

Перитонит 2 2 (5,7 %)

Сепсис 2 2 (5,7 %)

Всего умерших 11 (31,4%) 8 (22,9 %) 5(14,3%) 11(31,4 %) 35 (100 %)

Обращает внимание высокая частота пневмонии как причины смерти у

пациентов с доминированием ЧМТ. Это объясняется тем, что при тяжелой ЧМТ пациенту достаточно длительное время проводится ИВЛ, что само по себе (помимо полученной пациентом травмы груди) является фактором, существенно увеличивающим риск развития пневмонии.

Значение стабилизации реберного каркаса.

Для анализа значения механической стабилизации реберного каркаса мы проанализировали результаты лечения в основной и ретроспективной группах, разбив каждую на 2 подгруппы: «А» (когда механическую стабилизацию проводили) и «Б» (когда осуществляли только «внутреннюю» стабилизацию с помощью ИВЛ) (табл.2).

Табл 2 Сравниваемые подгруппы.

Режим ИВЛ Фиксация ребер

Основная - А (п = 17) протективный ВТС-стабилизация

Основная - Б (п = 29) протективный нет

Ретроспективная - А(п = 21) традиционный Скелетное вытяжение

Ретроспективная — Б (п = 19) традиционный нет

Проводимый в процессе наблюдения контроль газообмена, биохимического состава крови, показателей тяжести состояния пациентов показал, что динамика средних значений исследованных показателей во все сроки наблюдения достоверно лучше у пациентов основной группы. Вместе с тем, внутри каждой группы лучшие результаты были достигнуты в подгруппах А, то есть у пациентов, которым помимо проводимой ИВЛ выполнили фиксацию утратившего стабильность реберного каркаса (табл.3-4).

Табл.3. Динамика исследуемых показателей в основной группе.

1-е сутки наблюдения 4-е сутки наблюдения 7-е сутки наблюдения

Подгр. А Подгр. Б Разни ца Подгр. А Подгр. Б Разни ца Подгр. А Подгр. Б Разни ца

ИндексАлгове ра -27,8 % -27,8 % 0% -61,1% -50,0% 11,1 % -66,7% -66,7 % 0%

Ра02ммрт.ст. 34,9 % 28,1 % 6,8 % 51,0% 33,6 % 17,4% 56,7% 42,2 % 14,5%

РаС02ммрт.ст 16,2% 13,1 % 3,1 % 33,3% 25,8 % 7,5 % 45,2% 38,6 % 6,6 %

БрОг % 22,3% 19,7% 2,6 % 38,8 % 34,4 % 4,4 % 37,8 % 35,6 % 2,2 %

Лактатммоль/ л -28,6 % -27,7 % 0,9 % -81,0 % -76,9 % 4,1 % -82,5 % -81,5% 1,0%

АРАСНЕ II -36,9 % -36,9 % 0 % -54,1 % -50,9 % 3,2 % -55,0 % -52,2 % 2,8 %

БОЯЛ -12,8 % -12,0% 0,8 % - 80,2 % -66,3 % 13,9 % - 87,2 % -85,5 % 1,7%

1-е сутки наблюдения 4-е сутки наблюдения 7-е сутки наблюдения

Подгр. А Подгр. Б Разни ца Подгр. А Подгр. Б Разни ца Подгр. А Подгр. Б Разни ца

ИндексАлгове ра -22,2 % -16,7% 5,5 % -33,3 % -27,8 % 5,5 % -38,8 % -38,8 % 0%

Ра02ммрт.ст. 28,8 % 20,1 % 8,7 % 43,6 % 38,0 % 5,6 % 48,6 % 45,4 % 3,2 %

РаС02ммрт.ст 5,2 % 2,2 % 3,0 % 19,1 % 11,7 % 7,4 % 27,8 % 22,2 % 5,6 %

БрОг % 16,7% 13,3 % 3,4 % 24,9 % 22,9 % 2,0 % 31,9 % 29,8% 2,1 %

Лактатммоль/ л -26,0 % -25,5 % 0,5 % -43,8 % -41,6% 2,2 % -54,1 % -52,5 % 1,6%

АРАСНЕ II -32,2 % -31,0% 1,2 % -42,8 % -40,4 % 2,4 % -49,5 % -47,5 % 2,0 %

БОРА -16,6 % -12,2% 4,4 % -59,3 % -54,2 % 5,1 % -65,3 % -63,8 % 1,5%

Наиболее показательными являются отличия на 4-е сутки наблюдения, так как к этому времени всем нуждавшимся в этом пациентам основной группы была выполнена видеоторакоскопическая фиксация реберного каркаса. После ВТС-фиксации положительная динамика в основной группе (относительно начального уровня) была выше, чем в ретроспективной: по Ра02 - в 3,1 раза, по 8р02 - в 2,2 раза (р<0,001) - рис.9.

□ Ретроспективная группа Подгр. А ■ Ретроспективная группа Подгр. Б

□ Основная группа Подгр. А ■ Основная группа Подгр. Б

Ра02 мм рт.ст. РаС02 мм рт.ст. 5р02 %

Рис.9. Динамика газового состава крови к 4-м суткам наблюдения

(в % к начальному уровню).

Аналогичная динамика (в основной группе лучше в 1,9 раза) отмечена и в отношении снижения уровня лактата (рис.10).

Лактат м мо ль/л

ЛЗРетроспективная группа подгр. А ■ Ретроспективная группа подгр. Б группа подгр. А группа подгр. Б

Рис.10. Динамика снижения содержания лактата крови к 4-м суткам наблюдения

(в % к начальному уровню).

Наиболее важной является динамика снижения значений таких показателей общей тяжести состояния пациентов как индекс Алговера, а также баллов по шкалам АРАСНЕПи SOFA (рис.11).

Индекс Алговера APACHE II SOFA

Рис.11. Динамика снижения индекса Алговера и показателей шкал АРАСНЕИ и SOFA к 4-м суткам наблюдения (в % к начальному уровню).

В основной группе динамика снижения индекса Алговера в подгруппе «А» к 4-м суткам была лучше, чем в подгруппе «В», на 11,1%, снижения баллов по шкалеАРАСНЕ-П - в подгруппе «А» - на 3,2 %, а по шкалеЗОБА - на 13,9 % (р< 0,001). Более выраженная положительная динамика в подгруппе «А» сохраняется и к 7-м суткам наблюдения, хотя темп ее и снижается. Та же тенденция, правда на худшем общем уровне показателей, прослеживается и при сравнении подгрупп «А» и «Б» в ретроспективной группе.

Без ВТС-фиксации реберного каркаса пострадавшим основной группы потребовалось болеедлительное (в 1,5 раза) проведение ИВЛ. В то же время, продленная ИВЛ, связанная не с легочной патологией, а с выполненной трепанацией черепа, в подгруппе «А» применялась даже чаще, чем в подгруппе «Б» (соответственно 17,6 % и 20,7 %).

Гнойно-инфекционные легочные осложнения в подгруппе «Б» основной группы развивались чаще, чем в подгруппе «А»: пневмония - в 3,6 раза, гнойный трахеобронхит - в 1,5 раза, плеврит - в 1,8 раза (табл.5).

Табл. 5. Легочные осложнения у пациентов основной группы

Подгруппа А (п = 17) Подгруппа Б (п =29) ВСЕГО в основной группе (п = 46)

Пневмония 1 (5,8 %) 6 (20,7 %) 7(15,2%)

Гнойный трахеобронхит 2 (11,8 %) 5 (17,2 %) 7(15,2%)

Экссудативный, фрагменти-рованный плеврит 2(11,8 %) 6 (20,7 %) 8 (17,4 %)

ВСЕГО осложнений 5 (29,4 %) 17 (58,6 %) 22 (47,8 %)

Всего в подгруппе «А» умерло 4 человека (летальность - 23,6 %), а в подгруппе «Б» - 11 человек (летальность - 37,7 %) - табл.6.

Табл.6. Причины летальности у пациентов основной группы.

Причина смерти Подгруппа А(п = 17) Подгруппа Б (п = 29) Всего (п = 46)

Пневмония 1 (5,9 %) 5 (17,3 %) 6 (13,0 %)

Шок 2(11,7%) 4 (13,8 %) 6 (13,0 %)

Гнойный трахеобронхит 1 (5,9 %) 1 (3,4 %) 2 (4,4 %)

чмт 0 1 (3,4 %) 1 (2,2 %)

Всего 4 (23,5 %) 11 (37,9 %) 15 (32,6 %)

Наибольшую опасность для жизни пациентов помимо шока, констатированного во всех случаях, представляла пневмония. Из 7 зафиксированных случаев пневмонии умерло 6 пациентов (летальность 85,7 %). В подгруппе «А» частота этого осложнения была меньше в 5 раз, что и обусловило значительно более низкую летальность (на 14,4 %).

Сравнение летальности в ретроспективной и основной группах показало, что в основной группе удалось добиться существенного снижения летальности (в 1,53 раза, р< 0,001). Сравнение летальности в подгруппах «А» и «Б» основной группы наблюдения показало убедительное преимущество ВТС-фиксации реберного каркаса (подгруппа «А»), что в итоге привело к снижению летальности относительно подгруппы «Б» в 1,61 раза(р<0,001)-рис.12.

Ретроспективная группа Основная группа - А Основная группа - Б

Рис. 12.Летальность (%)

Таким образом, применение на фоне объективной оценки тяжести состояния и прогнозаВТС фиксации реберного каркаса при флотирующих переломах ребер наряду с протективнойИВЛпривело к улучшению средних значений всех исследованных показателей, позволило надежностабилизиро-вать грудную стенку и в ранние сроки переводить пострадавших на самостоятельное дыхание,сократив продолжительностьпребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии. Это способствовало уменьшению числа легочных осложнений и позволило добиться снижения летальности в 1,53 раза.

ВЫВОДЫ.

1. Для оценки в динамике тяжести состояния и прогноза у пациентов с ЗСТГ оптимально использовать интегральную шкалу SOFA: если оценка по этой шкале превышает 7 баллов, оперативные вмешательства должны выполняться на основе тактики «damagecontrol» поэтапно.

2. При повреждениях груди спиральная компьютерная томография помогает уточнить диагноз на 27,9 %. УЗИ является наиболее доступным методом исследования, имеет чувствительность 81,2 % и специфичность 100 %.

3. Выполнение видеоторакоскопической стабилизации грудного каркаса при множественных переломах ребер позволяет снизить степень флотации грудной стенки в 5,2 раза.

4. Применение «протективной» ИВЛ у пациентов с нарушением реберного каркаса позволило снизить число нозокомиальных пневмоний в 4,8 раза.

5. Выполнение видеоторакоскопииспособствовало повышению эффективности дренирования плевральной полости на 53,7 % и уменьшению числа торакотомий на 26,3 %,

6. Видеоторакоскопическая фиксация реберного каркаса позволила снизить число легочных осложнений в 3,4 раза и уменьшить протяженность ИВЛ в 4,7 раза.

7. Внедрение в клиническую практику разработанной схемы лечения-привело к снижению летальности на 17,4 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В диагностический алгоритм у пациентов с ЗСТГ необходимо включить как весьма информативные такие методы исследования как спиральная компьютерная томография и УЗИ.

2. В оценке тяжести состояния и прогноза следует использовать интегральные шкалы; из них можно выделить шкалу SOFA, на основе которой можно определять объем допустимого оперативного вмешательства на основе тактики «damagecontrol», выполняя необходимые операции поэтапно.

3. При проведении ИВЛ пациентам с ЗСТГ следует предпочесть «про-тективный» режим как менее агрессивный и позволяющий существенно снизить частоту развития нозокомиальных пневмоний.

4. Видеоторакоскопия позволяет наиболее полноценно выполнить санацию и дренирование плевральной полости, в ряде случаев выполнить остановку внутриплеврального кровотечения, не прибегая к торакотомии, и малоинвазивным способом фиксировать реберный каркас при его нарушении. Однако в первые сутки выполнение видеоторакоскопии обычно ограничено ввиду тяжести состояния пациента и становится допустимым лишь после снижения показателя шкалы APACHE-II ниже 13 баллов.

5. Во всех случаях нарушений каркасности грудной стенки ИВЛ следует сочетать с механической фиксацией сломанных ребер, причем методом выбора является фиксация под контролем видеоторакоскопии. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Багдасаров В.В., Багдасарова Е.А., Кузин Д.А. Прогноз исхода в первые сутки сочетанной абдоминальной и скелетной травмы: пилотное исследование // Второй международный форум «Неотложная медицина в мегаполисе», Москва, 20-21 апреля 2006, с.100.

2. Багдасаров В.В., Багдасарова Е.А., Кузин Д.А. Стратегия DamageControl при лечении тяжелой сочетанной травмы. // Второй международный форум «Неотложная медицина в мегаполисе», Москва, 20-21 апреля 2006, с.102.

3.Багдасарова Е.А., Ярочкин B.C., Черноокое А.И., Багдасаров В.В., Ра-мишвили В.Ш. Инфузионная терапия при острой кровопотере // Ж. Хирургия им.Н.И.Пирогова - 2008, № 8, с. 68-72.

4. Багдасаров В.В., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В, Багдасаров В.В. (мл), Александрова Е.В. Разрывы диафрагмыпри сочетанной травме // Московский хирургический журнал 2009, № 6 (10), с.33-35.

5.Багдасарова Е.А., Проценко Д.Н., Багдасаров В.В., Багдасаров В.В.(мл), Ярошецкий А.И., Гузоева Л.А. Экстраабдоминальные осложнения при лечении сочетанной травмы живота. // Московский хирургический журнал 2010, № 1 (11), с. 43-47.

6. Ярочкин B.C., Багдасаров В.В., Багдасарова Е.А., Гузоева Л.А., Проценко Д.Н. Патофизиологические критерии и патогенез постинфузион-ных осложнений //Ж. Хирургия им. Н.И.Пирогова, 2010, №7 с. 41 -48.

7. Антонов А.Н., Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В. Роль и место ВТС у пострадавших с осложненными переломами ребер при сочетанной травме (Материалы Х1Усъезда Российского общества эндоскопических хирургов) //Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского. 2011, т. 6, №1(1),с.199.

8. Кавалерский Г.М., Багдасарова Е.А., Гаркави A.B., Багдасаров В.В. Роль ранних хирургических вмешательств в лечении гипоксии при сочетанной

26

травме груди // Материалы^ конгресса московских хирургов: Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Москва, 2011 - стр.74

9. Багдасаров В.В., Гаркави А.В., Багдасарова Е.А., Проценко Д.Н, Гузоева JI.A. Объективная оценка прогноза для выбора тактики лечения тяжелой сочетанной травмы груди// Матер. IV конгресса московских хирургов: Неотложная и специализированная хирургическая помощь. М, 2011 -стр.67.

10. Багдасарова Е.А., Проценко Д.Н., Багдасаров В.В. Прогнозирование развития пневмонии при тяжелой сочетанной травме груди // Материалы IV конгресса московских хирургов: Неотложная и специализированная хирургическая помощь.Москва, 2011 - стр.68

11. Багдасаров В.В.(мл).,Багдасарова Е.А.. Проценко Д.Н., Игнатенко О.Н., Антонов А.Н., Багдасаров В.В. Посттравматическая эмпиема плевры. // Журнал « Инфекции в хирургии» 2011, том 9, №2, с.22-26.

12. Проценко Д.Н., Ярошецкий А,И., Багдасаров В.В., Игнатенко О.И., Багдасарова Е.А., Гузоева JI.A.. Оценка прогноза осложнений при закрытой сочетанной травме груди //«Анналы хирургии» 2011, № 3, с.25-30.

13. Багдасаров В.В., Гаркави А.В., Багдасарова Е.А.,Рамишвили В.Ш, Проценко Д.Н., Гузоева Л.А. Оптимизация тактики лечения при закрытой сочетанной травме груди. // Анналы хирургии , 2011, №2 , с.13-19.

Использованные сокращения.

ВТС - видеоторакоскопия

ЗСТГ - закрытая сочетанная травма груди

ИА - индекс Алговера

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИМТ - идеальная масса тела

ПДКВ - положительное давление конца выдоха

СКТ — спиральнаякомпьютернаятомография

УЗИ — ультразвуковоеисследование

ЧМТ - черепно-мозговаятравма

APACHE -Acute Physiology And Chronic Health Evaluation SOFA - Sequential Organ Failure Assessment

Подписано в печать 23.05.2013 г.

Заказ № 8541 Тираж: 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru