Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Хирургическое лечение редких врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки у детей

РГб од

На правах рукописи

1 ч СЕН 1930

Виноградов Алексей Валерьевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕДКИХ ВРОЖДЕННЫХ И ПРИОБРЕТЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ.

14.00.35 - Детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999 г.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Российской медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Тимошенко. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор A.A. Адамян. Доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Леонтьев.

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт педиатрии Российской Академии Медицинских Наук.

Защита диссертации состоится "_/_" О 1999 года в

/ О часов на заседании диссертационного совета К. 074. 04. 03 при Российской медицинской академии последипломного образования МЗ Российской Федерации (123836, г. Москва, ул. Баррикадная 2.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан " & ^ 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент:_(А.Б. Окулов)

УН"' ;■> -

ОСНОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В РАБОТЕ

ДГК - деформации грудной клетки

ВДГК - воронкообразная деформация грудной клетки

СВДГК - симметричная воронкообразная деформация груд, клетки

АВДГК - асимметричная воронкообразная деформация гр, клетки

КДГК - килевидная деформация грудной клетки

ЯДГК - ятрогенная деформация грудной клетки

РВрДГК - редкие врожденные деформации грудной клетки

ПВГ - плоская вогнутая грудь

ВРГ - врожденная расщеднна грудины

ПДГК - приобретенная деформация грудной клетки

СМ - синдром Марфана

СП - синдром Поланда

СКС - синдром Курраршю-Сильвермана

БГМ - большая грудная мышца

ПМЖ - прямая мышца живота

ИГ - индекс Я. Гижицкой

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы.

Редкие врожденные и приобретенные деформации грудной клетки (ДГК) являются тяжелыми заболеваниями, приводящими к выраженным косметическим дефектам. Последние вызывают изменения в психике детей, обрекая их на замкнутый образ жизни и изоляцию от сверстников. Наряду с этим ДГК приводят к нарушению защитной функции грудной клетки. Из-за относительной редкости данных видов деформаций оперирующие хирурги подходят к их лечению стандартно, не учитывая многих особенностей. В отечественной и зарубежной литературе уделяется недостаточно внимания редким врожденным (РВрДГК) и приобретенным (ПДГК) деформациям грудной клетки у детей. Большинство авторов вообще не выделяют ПДГК в отдельную группу.

Цель работы.

Цель работы - улучшить результаты лечения РВрДГК и ПДГК путем пазр&боткк новых методов хнт)УГ?гкческой коооекшш на основе базовой операцш клиники.

Задачи исследования.

1. Разработать новую патогенетически обоснованную классификацию РВрДГК и ПДГК.

2. Обосновать выделение ятрогенных деформаций грудной клетки (ЯДГК) в отдельный вид.

3. Определить дифференцированный подход к выбору метода лечения РВрДГК и ПДГК и предложить способы их коррекции.

4. Обосновать оптимальные сроки для оперативного лечения различных видов РВрДГК и ПДГК.

5. Изучить причины и разработать методы профилактики ЯДГК.

Научная новизна.

Впервые выделены в отдельную группу ПДГК и ЯДГК у детей. Предложена и обоснована новая классификация РВрДГК и ПДГК. На основе базовой операции клиники разработаны и внедрены в практику новые способы их оперативного лечения. Подана заявка на патент и получена приоритетная справка № 98103845/14 (003029) от 16 февраля 1998г на методику хирургического лечения врожденной расщелины грудины.

Практическая ценность

Предложенные методы лечения доступны широком}' кругу хирургов. Операция занимает небольшое количество времени и не требует заместительных гемотрансфузий. Больные не нуждаются в специальном уходе и пребывании в отделении реанимации. Предложенные способы профилактики позволяют значительно снизить количество приобретенных деформаций грудной клетки у детей.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику отделения торакальной хирургии Московской Детской Клинической больницы Святого Владимира. Материалы работы используются на кафедре детской хирургии РМАПО при чтении лекций и проведении практических занятий с курсантами.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы в журналах и сборниках (из них 2 в центральных).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

1. На XXII Научно-практической конференции по итогам работы медицинского совета Комитета Здравоохранения г. Москвы по ^кспетугиз^ отдаленных тзез\'иьтатов лечения тв^вм и ортопедических заболеваний V детей 26 января 1999 года

2. На заседании Общества пластической и эстетической хирургии г. Москвы 25 марта 1999 года.

3. На совместной конференции хирургических отделений Московской Детской Клинической больницы Св. Владимира и кафедры детской хирургии РМАПО 31 марта 1999 года.

Структура и объем работы.

Диссертация написана на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, литературного указателя, содержащего 224 работы, иллюстрирована 10 таблицами, 74 рисунками и фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования.

В работе обобщен и систематизирован накопленный в клинике с 1975 по 1998 гг. опыт обследования и лечения 87 больных с РВрДГК и ПДГК (Таблица 1).

Табл. 1. Распределение больных в зависимости _от диагноза и возраста. __

Возраст. 1-3 4-6 7-10 11-14 >14 Ито-

Вид деформации. года лет. лет. лет. лет. го:

1. Синдром Куррарино -Сильвермана. - - 1 2 3 6

2. Синдром Поланда. 2 1 1 - 1 5

3. Врожденная расщелина 2 - - 1 - 3

грудины.

4. Посттравматическме дгк. - - 1 - - 1

5. Рецидивы после тора- - 6 5 8 2 21

копластик.

6. Западения реберных 1 2 3 6 - 12

дут.

7. Ложные суставы. 1 1 - 2 - 4

8. Экхондрозы. 7 10 8 5 - 30

9. ДГК после гнойно- - - 1 2 - л

воспалительных заболева-

ний грудной клетки.

Ю.ДГК после других пе- - - - 2 - 2

ренесенных операций на

грудной клетке.

ВСЕГО: 13 20 20 28 6 87

Редкие врожденные деформации грудной клетки представляют собой пороки развития передней грудной стенки, проявляющиеся в различных по глубине и форме деформациях грудины, ребер и позвоночника, приводящих к изменению объема грудной полости, смещению органов грудной клетки и нарушению их анатомических взаимоотношений. К редким порокам развития грудной клетки относятся реберно-мышечный дефект - Синдром Поланда (СП); врожденная расщелина грудины (ВРГ); синдром Куррарино-

Сильвермана (СКС). В общей сложности они составляют примерно 2% от всех ДГК у детей.

Синдром Полаида - это комплекс пороков, включающий отсутствие большой и малой грудной мышц, синдактилию, брахидак-тилто, ателию (отсутствие соска молочной железы) и/или амастию (отсутствие самой молочной железы), деформацию или отсутствие нескольких ребер, отсутствие волос в подмышечной впадине и снижение толщины подкожно-жирового слоя.

При врожденной расщелине грудины последняя состоит из двух частей, разделенных различной по протяженности и локализации продольной щелью. У большинства больных с ВРГ нижняя треть грудины и мечевидный отросток сохранны. Помимо выраженного косметического дефекта значительно страдает и защитная функция грудной клетки. Передняя поверхность сердца и магистральные сосуды оказываются лежащими непосредственно под кожей, что несомненно представляет определенную опасность для жизни ребенка, учитывая высокий уровень детского травматизма.

Синдром Куррарино-Сильвермана заключается в раннем синостозе между составляющими частями грудины. В результате этого грудина развивается относительно меньших размеров. И как следствие - возникает деформация всего костного каркаса грудной клетки. Реберные дуги длиннее, чем в норме, и подходят к шшней части грудины под очень острым углом. Мечевидный отросток смещен кзади, в сторону средостения. Часто этот- синдром сочетает' ся с врожденными пороками сердца.

Большинство приобретенных деформаций - ятрогенные, поскольку являются следствием различных осложнений операций на органах и тканях грудной клетки. Чаще всего ЯДГК возникают после торакопластик по поводу врожденных деформаций. Возникновение ЯДГК во многом зависит от течения послеоперационного периода, а именно - от наличия подкожных гематом, нагноений послеоперационных швов, перихондритов и ранних смещений пластины. ЯДГК возникают и после кардиологических операций, в ходе которых выполняется срединная стернотомия, а так же - после боковых торакотомий. ПДГК после травм или воспалительных процессов у детей встречаются значительно реже.

Обследование больных, наряду с общеклиническими, включало следующие специальные методы:

1. Полипозицнопнап рентгенография грудной клетки позволяла точно определить характер деформации. При западении грудины по боковым рентгенограммам вычислялся индекс Гижицкой - частное

от деления наименьшего расстояшш между задней поверхностью грудины и передней поверхностью тел позвонков на наибольшее (Рисунок 1.), с помощью которого рассчитывалась степень деформации (Таблица 2).

Табл. 2. Зависимость степени заиадения грудины от индекса

Гижицкой.

Степень деформации. Индекс Гижицкой.

1 от 0,9 до 0,7

2 от 0,7 до 0,5

3 от 0,5 до 0

4 от 0 до -0,5

2. На компьютерной томографии выявлялись загрудинные экзостозы и ложные суставы грудины при ятрогенных деформациях. Так же уточнялось взаимоотношение внутренних органов и деформированных костно-хрящевых структур грудной клетки.

3. Электрокардиография и Эхокардиографин выполнялись с целью выявить различного рода морфологические и функциональные нарушения со стороны сердца и магистральных сосудов, возникающие в следствие смещения органов средостения под воздействием деформации.

4. Функциональные методы обследования дыхательной системы (спирография, пневмотахометрия) позволяли получить точные данные о степени поражения легких за счет сдавления деформированными структурами грудной клетки.

На основании проведенных обследований мы сделали вывод, что специфические изменения сердечно-сосудистой и дыхательной систем у детей с РВрДГК и ПДГК отсутствуют. Однако литературные данные свидетельствуют, что практически у всех взрослых пациентов старше 25 лет с деформациями грудной клетки выявляются серьезные нарушения в деятельности органов грудной клетки. Это обстоятельство так же послужило для нас поводом для изучения методов профилактики и лечения РВрДГК и ПДГК в детском возрасте, когда еще можно предотвратить возникновение необратимых изменений сердца и легких.

При разработке методов лечения РВрДГК и ПДГК взята за основу разработанная в клинике (В.А. Тимощенко, 1995 г.) операция МЕТЛЛЛОСТЕРНОХОНДРОПЛАСТИКА, заключающаяся в выполнении субмаммарного разреза через центр деформации, отсечении мечевидного отростка от грудины, расслойки мышц над деформированными реберными хрящами, субнадхрящничной резекции деформированных реберных хрящей, отсечения и укорочения реберных дуг, поперечной клиновидной стернотомш, установки за грудину титановой пластины и послойном ушивании операционной раны (Рисунок 2).

Рис. 2. Схема опер ащшметаллостернохондропластика. 1. - клиновидная стернотомия, 2. - пластина.

На основании проведенного анализа больных с РВрДГК и ПДГК, находившихся на лечении в клинике, нами предложена собственная классификация (Таблица 3).

Табл. 3.

Классификации редких врожденных н приобретенных ДГК.

По этиологии Врожден- Приобретенные

ные Ятроген-

По локализации: н ые

С преимущественными Синдром Западение

деформациями и дефекта- Поланда. реберных

ми ребер. дуг. После гной-

но-воспали-

Ложные тельных за-

суставы. болеваний.

С преимущественными Врожденная Экхондро-

деформациями и дефекта- расщелина зы.

ми грудины. грудины.

Посттравма-

Рецидивы тические.

Синдром после ТОра-

Сочетапные деформации. 1 ' 1 11 1. копластик.

Сильверма-

на. ■ ДГК после

торакото-

мий.

Результаты исследования.

Оперативная коррекция РВрДГК имеет свои особенности. При этих типах ДГК поражение часто затрагивает все структуры грудной стенки - груд1шу, ребра, мышцы, позвоночник. Значительно страдает защитная функция костно-хрящевого каркаса. Поэтому во время операции приходится исправлять костные деформации, мышечные дефекты, а так же конструировать функционально полноценную грудную клетку. Хирургическое лечение многих РВрДГК многоэтапное, поскольку из-за обширности поражения и травматичное™ операции невозможно одномоментно устранить деформацию. В ходе первого этапа создается надежный костный каркас, а затем, при последующих этапах, осуществляется пластика мягких тканей грудной стенки.

Лечение СП - сложное в техническом плане оперативное вмешательство. Оно преследует три цели: устранить дефект и восстановить костный каркас, ликвидировать западение грудины и ре-

бср, создать правильные анатомические взаимоотношения мягких тканей с моделированием соска и молочной железы.

Разнообразие клинических проявлений патологии у наших больных (Таблица 4) заставило нас применить четыре различных варианта торакопластики.

Табл. 4. Компоненты СП у больных, оперированных в клинике.

Пациент. Возраст. Компонент СП Б-ная С. 4 года. Б-ной А. 3 года. Б-ная Г. 7 лет. Б-ная К. 3 года. Б-ной Л. 14 лет.

Аплазия большой грудной мышцы. + + + + +

Аплазия матой грудной мышцы. +

Аплазия реберных хрящей (количество). + (2) + (3) + (4)

Аплазия ребер (количество). - - - + (4) -

Амастия. + + - +- + -

При наличии только мышечного дефекта, а именно аплазии m. pectoralis major, с целыо создания симметричной формы грудной клетки использовалась методика транспозиции m. serratus anterior на сосудисто-нервной ножке. В результате этой операции (Рисунок 3) удается практически полностью устранить асимметрию грудной клетки. Перемешенная ш. serratus хорошо приживляется и, благодаря сохранешюй иннервации, берет на себя все функции, присущие большой грудной мышце.

Рис. 3. Схема операции транспозишш т. serratus anterior. 1. - ш. serratus anterior, 2. - перемешенная мышца.

При аплазии реберных хрящей с целью закрытия дефекта трудной клетки целесообразно выполнять транспозицию нижележащих ребер после предварительной их мобилизации. Реберные хрящи отсекаются от места их прикрепления и перемещаются выше, и вновь фиксируются к грудине. Увеличения межреберных промежутков позволяет полностью закрыть дефект (Рисунок 4).

Рис. 4. Схема операции транспозиции ребер .

1,- аплазия реберных хрящей, 2.- перемещенные ребра.

При комбинированной костно-хрящевой гипоплазии с АВДГК (Рисунок 5) в ходе операции мы субнадхрящнично резецировали деформированные и птоплазированные реберные хрящи. Искривление и западение грудины устраняли при помощи косой поперечной стернотомии. С целью надежной фиксации грудной клетки и предотвращения рецидива деформации ретростернально устанавливали титановую пластину (Рисунок 6).

1

3

2

Рис. 5. Схема грудной клетки при сочетают СП и АВДГК.

1. - гипоплазия реберных хрящей,

2. - западение ребер.

при сочетании СП и АВДГК. 1,2- резекция реберных хрящей,

3,- косая стернотомия,

4. пластина.

Рис. 6. Схема операции

Удаление пластины выполняли через 6 месяцев. За это время на месте резецированных реберных хрящей выросли новые, вполне полноценные. Сформировался хороший каркас грудной клетки.

При полном СП, в наших наблюдениях - одна больная с аге-незией четырех ребер (с 3 по 6) и аплазией большой грудной мышцы (Рисунок 7), выполнена аутотрансплшпация костно-мышечного лоскута, состоящего из 3 и 4 ребра с частью большой грудной мышцы и питающими артерией и веной, со здоровой стороны с применением микрохирургической техники. Оставшийся после забора лоскута дефект правой половины грудной клетки закрыт путем перемещения выше- и нижележащих ребер, а так же оставшейся частью большой грудной и малой грудной мышц (Рисунок 8).

Рис. 7. Схема грудной клетки при полном СП. 1. - ребра трансплантата, 2. - дефект ребер, 3. - деформация реберной дуги.

Рис. 8. Схема первого этапа операции. 1. - трансплантат, 2. - транспозиция ребер.

В ходе первого этапа сформирован запас костной и мышечной ткани для последующих пластических операций. Через три ме-

сяца выполнена вторая операцию, в ходе которой создан надежный реберный каркас. С целью стабилизации грудной клетки в новом положении установлена за грудину в косом направлении титановую пластину (Рисунок 9). После выполнения второго этапа оперативного лечения достигнут хороший косметический и функциональный результат. За счет сформированного реберного каркаса значительно уменьшается сколиоз грудного и поясничного отделов позвоночника.

Рис. 9. Схема второго этапа операции. 1. - пластина, 2. - трансплантат, 3. - фиксация реберной дуги.

Лечение больных с ВРГ во многом зависит от формы расщелины и возраста больного. Поэтому все дети, оперированные нами по поводу ВРГ, потребовали индивидуального подхода.

ВРГ у детей раннего возраста с небольшим днастазом между частями грудины оперировалась по методике Ьоп{ргю (Рисунок

Ю).

Рис. 10. Схема операции Ьопдто.

В одном случае у ребенка 10 лет мы наблюдали самостоятельное уменьшение срединного дефекта грудины с 4 см. до 2 мм. на протяжении 9 лет.

При ВРГ с большим диастазом применялась оригинальная операция, разработанная в нашей клинике (Рисунок 11).

Рпс. 11. Схема операции клиники при ВРГ. 1. - расщепленная грудина, 2. - реберные аутогрансплантаты, 3. - пластина.

В ходе операции резецируются деформированные хрящи 4 и 5 ребер с обеих сторон и частично иссекаются внутренние края расщепленной грудины. Резецированные хрящи используются для заполнения диастаза между сегментами. За грудину с целью предотвращения западения в послеоперационном периоде устанавливается титановая пластина.

Сложность хирургической коррекции СКС обусловлена тем, что даже устранив ДОС, иногда трудно зафиксировать грудино-реберный комплекс одной пластиной. Нижний край грудины может не доставать до уровня 5 и 6 ребер, к которым фиксируется пластина при выполнении базовой операции клиники. Тем не менее мы считаем, что установка пластины обязательна, поскольку без этого очень высок риск рецидива деформации. Мы использовали широкую пластину так, что бы верхний ее край находился максимально близко к нижнему краю грудины и фиксировали ее к 3 и 4 ребрам. Остальные моменты операции полностью соответствовали базовой операции клиники.

Профилактика осложнений раннего послеоперационного периода - важный компонент лечения детей с ДГК. Она помогает предотвратить развитие многих ятрогенных ДГК - от экхондрозов и развития ложных суставов до западений реберных дуг и рецидивов первичных деформаций.

Развитие подкожных гематом связано с недостаточным гемостазом из мест стернотомии и резекции реберных хрящей во время операции. Среди больных, оперированных в нашей клинике с 1975 по 1998 год с врожденными ДГК, подкожные гематомы встречались чаще всего - у детей от 11 до 13 лет. Это связано с наиболее

сложными и травматичными операциями у данной группы больных. Тщательный гемостаз и ушивание мышц над зонами стернотомии и резекции хрящей, а так же адекватное дренирование загрудинного пространства с активной аспирацией позволило нам значительно снизить количество подкожных гематом.

Нагноение послеоперационной раны приводило к ухудшению питания кожного лоскута, расхождению краев раны и инфицированию нижележащих тканей и пластины. В этих местах в последующем образовывались грубые, тянущие рубцы, а так же деформации реберных дут.

Следствием двух предыдущих осложнений являлись перн-хондриты в местах сочленения ранее разделенных реберных дуг и грудины, а так же инфицирование пластины. Воспалительный процесс при перихондритах приводил к прорезыванию фиксирующих лигатур, образованию ложных суставов и западению реберных дуг.

Лечение гнойных осложнений включало весь комплекс антибактериальных и противовоспалительных средств. Мы применяли антибиотики широкого спектра действия, дренирование с налаживанием системы проточного промывания (Рисунок 12), ультразвуковую санацию гнойного очага специальным аппаратом с частотой 44 кГц и амплитудой 30 мкм в растворе антибиотиков. Показанием к удалению пластины служило только продолжающееся гнойное воспаление на фоне массивной антибактериальной терапии и адекватного дргнировшшя очага.

Рис. 12. Схема дренировшшя при инфицировании пластины.

Раннее смещение пластины мы наблюдали в период, когда использовали пластины конструкции РаШа. Мы связываем возникновение данного осложнения с несовершенством этих пластин -недостаточной шириной и наличием всего по одному отверстию с каждого конца для фиксации. В настоящее время мы применяем только пластины с двумя фиксирующими отверстиями с каждого

края. Подобная конструкция пластины практически исключает вероятность ее смещения в послеоперационном периоде.

Мы провели сравнительный анализ осложнений, возникновение которых приводит в дальнейшем к возникновению ЯДГК, у 383 больных, оперированных в клинике по поводу всех видов врожденных и приобретенных ДГК (включая воронкообразные и килевид-ные) с 1975 по 1998 год (таблица 5).

Табл. 5. Процентное соотношение осложнений ближайшего послеоперационного периода к общему числу оперированных в кли-

нике болытых с врожденными / ,ГК с 1975 по 1998 год.

Годы Число б-ных Виды осложнений 1975-1987 69(100%) 1988-1998 314 (100%) Всего 383 (100%)

1. Подкожная гематома. 4 (5,8%) 12 (3,8%) 16(4,2%)

2. Нагноение кожной раны. 5 (7,2%) 10 (3,2%) 15 (3,9%)

3. Перихондрит и инфициро-ВиНИС пл&стпкы. 2 (2,9%) 5(1,6%) 7 (1,8%)

4. Раннее смещение пластины. ") п сор 1 (0,3%) 3 (0,8%)

ИТОГО: 13 (18,8%) 28 (8,9%) 41 (10,7%)

Разделение на два периода обусловлено различием операционной техники. До 1987 года в клинике выполнялась операция по КаупсЬ М. с фиксацией грудино-реберного комплекса пластиной конструкции РаШа V. С 1988 г. мы оперируем по собственной методике, используя в качестве фиксаторов пластины оригинальной кон-струкщш. Внедрение в клиническую практику нового способа оперативной коррекции ДГК, а так же разработанных методов профилактики возникновения приобретенных ДГК позволило сличить количество осложнений в два раза.

Рецидивом врожденной ДГК мы называем появление в послеоперационном периоде западения грудины на одну степень выше исходной (была 3, а стала 2). Возникновение рецидивов напрямую связано со степенью исходной деформации, наличием сопутствующей патологии, возрастом больных, тяжестью оперативного вмешательства и способа торакопластики.

В ходе операции по поводу рецидивов врожденных ДГК мы выполняли гиперкоррекцию деформации, индивидуально изгибая фиксирующую пластину. Так же, при необходимости, особенно после реторакотомий, устанавливали не одну, а две пластины в виде креста или одна над другой (Рисунки 13 и 14).

Рис 13. Схема установки пластин "крестом".

Рис. 14. Схема установки пластин одна над другой.

При повреждении париетальной плевры в момент мобилизации реберных дуг мы не производили ее ушивания, поскольку это всегда трудно выполнимо с технической точки зрения и лишь неоправданно увеличивает время операции. Применяемый метод дренирования (Рисунок 15) позволяет дренировать переднее средостение и поврежденную плевральную полость, таким образом устраняется образовавшийся пневмоторакс.

Рис. 15. Схема дренирования переднего средостения.

Ложные суставы и западення реберных дуг - осложнения, возникающие в течение 6 месяцев после первичной торакопластики. Чаще всего шш являются следствием недостаточной по прочности фиксации реберных дуг к грудине в ходе первой операции, а так же - воспалительных процессов (перихондриты) в ближайшем послеоперационном периоде.

Коррекция этих видов ДГК осуществлялась во время второго этапа операции. Реберная дуга отсекалась от грудины и резецировалась ее деформированная часть или суставная поверхность. Затем

¡//Активная чкаспнрация

1

производилось моделирование нового грудино-реберного сочленения с помощью косой хондротомии реберной дуги и места ее прикрепления к грудине (Рисунок 16).

Anterior

Рис. 16. Схема косой хондротомии.

Экхондроз - это разрастание хрящевой ткани в местах сшивания реберных дуг и грудины вокруг лигатур. Несмотря на малые размеры, их возникновение значительно ухудшает косметический результат операции. Мы считаем экхондроз не осложнением операции, а результатом индивидуальной реакции организма больного на шовный материал.

С целью профилактики образования экхондрозов целесообразно применять рассасывающиеся атравматические нити Викрил или нерассасывающийся капрон. Не рекомендуется применять для фиксации реберных дуг шелк и его аналоги. Большое значение следует уделять ушиванию расслоенных мышц над местами фиксации реберных дуг к грудине.

При удалении экхондрозы иссекались до основания скальпелем. Применение для гемостаза специальной насадки на электронож в виде плоской круглой площадки позволяло полностью остановить кровотечение из места резекции экхондроза без образования коагу-ляционного струпа, что снижало травматичность операции и препятствовало рецидивированию экхондрозов.

ДГК после кардиологических операций, в ходе которых выполнялась срединная стернотомия, носят самый разнообразный характер. Между рассеченными частями грудины может возникнуть ложный сустав. На внутренней поверхности грудины вырастают экзостозы, оказывающие давление на сердце. Во время оперативной коррекции этого вида ЯДГК выполнялись две стернотомии: по передней и по задней поверхности грудины. (Рисунок 17).

Рис. 17. Схема двойной стернотомии. 1- деформация грудины, 2- двойная стернотомия, 3- устранение деформации.

ЯДГК после боковой торакотомии заключаются в западе-нии костных и хрящевых компонентов ребер и ротации грудины во фронтальной плоскости. В ходе оперативной коррекции этого вида ЯДГК субнадхрящшгчно иссекались деформированные реберные хрящи, а так же выполнялась клиновидная остеотомия этих ребер с целью устранения западения костных компонентов. Ротация грудины устранялась с помощью косой стернотомии и фиксации на пластине.

Деформации после перенесенных гнойных заболеваний

грудной полости и грудной стенки являются осложнением запущенных воспалительных процессов. Они возникают при хронических эмпиемах и заключаются в резком уменьшении окружности грудной клетки на стороне поражения, сужении межреберных промежутков, сколиозе грудного отдела позвоночника, деформациях ребер в следствие остеомиелита. Подобного рода ДГК в настоящее время встречаются крайне редко, что объясняется эффективностью современных антибактериальных препаратов.

В ходе корригирующих операций иссекались рубцово измененные ткани, с помощью остсотомий придавалась деформированным ребрам правильную форму, используя для фиксации пластину.

Посттравматцчсские деформации возникают после переломов рукоятки и тела грудины. Эти ДГК редко приводят к выраженным косметическим дефектам и чаще всего не требуют оперативной коррекции.

Оценку результатов (Таблица 5) мы проводили по следующим критериям:

1. Жалобы пациента.

2. Наличие или отсутствие косметического дефекта. При его наличии - возможность устранения.

3. Физическая и психологическая адаптация пациента.

4. Антропометрические данные (определение индекса Гижицкой).

Табл. 5. Результаты лечения больных с РВрДГК и ПДГК.

Результаты: Хорошие Удовле- Плохие Всего:

Вид ДГК: творительные

1. Рецидивы после тора- 18 2 1 21

копластик.

2. Западения реберных 11 1 - 12

дуг.

3. Ложные суставы. 4 - - Л Ч

4. ^кхондрозь*. О 1 - 30

5. ДГК после гнойно- 2 1 - 3

воспалительных заболева-

ний грудной клетки.

6. ДГК после других опе- 2 - - 2

раций на грудной клетке.

7. Постгравматические ДГК. 1 - - 1

8. Синдром Куррарино -Сильвермана. 4 1 1 6

9. Синдром Поланда. 4 1 - 5

Ю.Врожденная расщелшга 3 - - 3

грудины.

Итого: 77 8 2 87

(88,5%) (9,2%) (2,3%) (100%)

1.ХОРОШИЙ РЕЗУЛЬТАТ. У больных нет жалоб, антропометрические показатели соответствуют возрасту, полностью устранена деформация, хороший косметический результат. ИГ от 0,8 до 1.

2. УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ. После коррекции западений ребер и грудины отмечается незначительное зала-

дение грудины (ИГ не менее 0,7) или искривление реберных дуг. После коррекции косметических недостатков (экхондрозы, западе-1нш реберных дут) - появление подобной деформации, но меньше исходной. У больных жалобы на косметический дефект либо отсутствуют, либо минимальны.

З.ПЛОХОЙ РЕЗУЛЬТАТ (рецидив). У нас не было ни одного рецидива до исходной деформации. Поэтому плохим результатом считали появление западения грудины на одну степень выше исходной (например была 3 ст., а стала 2). Рецидивов у больных с ПДГК мы не наблюдали.

Мы считаем, что после пластических операций оценивать можно только отдаленные результаты, поскольку решающим критерием является надежное устранение косметического дефекта. При деформациях, сопровождающихся дефектами костного и мышечного каркаса грудной клетки (синдром Поланда и ВРГ) так же принимается во внимание восстановление функциональной целостности и нормального анатомического взаимоотношения грудино-реберного комплекса и мышц грудной клетки.

На основании большого опыта оперативного лечения больных с ДГК, а так же статистического анализа осложнений и отдаленных результатов мы считаем, что лучший возраст для коррекции ДГК -от 2 до 6 лет. Технически операция в этой возрастной группе наиболее проста, дети хорошо переносят послеспсрациошхын период и приходят в школьный коллектив без косметического дефекта, умственно и физически не отличаясь от сверстников.

Анализ собственных осложнений.

При лечении 87 больных с РВрДГК и ПДГК мы получили следующие осложнения (таблица 6).

Табл. 6. Осложнения оперативного лечения РВрДГК и ПДГК.

Виды осложнений Число больных

Подкожная гематома. 2 (2,3%)

Нагноение кожной раны. 1 (1,15%)

Перихондрит и инфицирование пластины. 1 (1,15%)

Рецидив 2 (2,3%)

ИТОГО: 6 (6,9%)

Возникновение подкожных гематом мы отмечали у больных старшей возрастной группы после коррекции рецидивов врожденных ДГК. Эти операции выполняются на рубцово измененных тканях, и поэтому отличаются особой сложностью и травматичностыо.

Не удалось нам избежать и инфекционных осложнений. Их возникновение мы связываем с дефектами послеоперационного ухода, а так же с индивидуальными особенностями (снижение иммунного статуса) детей.

Рецидивы мы наблюдали только у двух групп больных: а) с рецидивами после торакопластик по поводу врожденных ДГК; б) с синдромом Куррарино-Сильвермана. Эти патологии возникают как правило у детей с генетически обусловленными нарушениями строения костно-хрящевых структур. Они наиболее сложны для оперативной коррекции.

Таким образом дифференцированный подход к больным, выбор наиболее подходящего способа торакопластики, индивидуальный подбор пластины, правильный ее изгиб, использование щадящей техники, тщательный гемостаз, правильное дренирование, сохранение каркасносга грудной клетки, применение оригинального инструментария и современного шовного материала позволило значительно стоить количество послеоперационных осложнений и получить 88,5% хороших, 9,2% удовлетворительных и 2,3% плохих результатов у больных с редкими врожденными и приобретенными ДГК. За все годы работы у нас не было ни одного летального исхода.

ВЫВОДЫ.

1. Редкие врожденные и приобретенные деформации грудной клетки значительно снижают защитную функцию грудной стенки и приводят к выраженным косметическим дефектам, что является показаниями к их оперативному лечешпо.

2. Предложенная классификация редких врожденных и приобретенных ДГК позволяет определить тактику лечения деформаций в зависимости от их этиологии и локализации.

3. Выделение ятрогенных деформаций в отдельный вид необходимо для акцентирования на них внимания хирургов. Профилактика и устранение ЯДГК позволяют значительно улучшить косметические и функциональные результаты.

4. Дифференцированный подход к различным видам редких врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки необходим для выбора оптимального метода корригирующей операции для

каждого конкретного больного в зависимости от индивидуальных особенностей и проявлений патологии.

5. Анализ отдаленных результатов позволил определить оптимальный возраст для устранения различных видов редких врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки - от 2 до 6 лет.

6. Применение разработанных методов профилактики приобретенных ДГК снижает количество послеоперационных осложнений почти на 50% и улучшает косметические и функциональные результаты.

7. Предложенные в работе способы оперативной коррекции редких врожденных и приобретенных ДГК у детей позволяют получим» 88,5% хороших, 9,2% удовлетворительных и только 2,3% плохих результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Перед выполнением операций по поводу РВрДГК и ПДГК необходимо провести тщательное клшшческое и рентгенологическое обследование детей с целью определения степени деформации и сопутствующей патологии.

2. Лечение всех видов РВрДГК и ПДГК целесообразно выполнять в два этапа. Стремление к одномоментному устранению ДГК увеличивает продолжительность и тяжесть операции.

3. Фиксация грудино-реберного комплекса тшаноиой пластиной сокращает процент плохих и удовлетворительных результатов лечения.

4. Тщательный гемостаз, правильное дренирование, раннее выявление и борьба с инфицированием послеоперационной раны снижает количество осложнений и препятствует развитию ЯДГК.

5. Учитывая разнообразие костио-хрящевых дефектов у больных с РВрДГК и ПДГК, в каждом случае показан индивидуально разработанный план оперативного лечения.

6. При лечении синдрома Поланда у детей младшего возраста основной задачей является создание функционально-полноценного костно-хрящевого каркаса грудной клетки. Вопрос о пластике мягких тканей может стоять только в старшем возрасте.

7. Во время операций по поводу ВРГ с целью профилактики развития синдрома внутригрудного напряжения необходимо избегать уменьшения объема грудной клетки при сведении вместе частей расщепленной грудины.

8. При коррекции рецидивов ДГК целесообразно выполнять гипер-коррекцшо грудины с помощью индивидуально изогнутой фиксирующей пластины.

9. Выполнение косой хондротомш! при фиксации реберных дуг препятствует их западению и образованию ложных суставов.

10. Применение рассасывающегося синтетического шовного материала снижает вероятность появления экхондрозов. Применение кетгута и шелка недопустимо в силу их реактогенности.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Хирургическое лечение синдрома Поланда у детей. - Детская хирургия, 1998, №4, с. 42-45. (Тимощенко В.А., Тиликин А.Е., Тур-чинский И.Ф., Шахин A.B.)

2. Врожденная расщелина грудины у детей. - Материалы XXII Научно-практической конференции по итогам работы медицинского совета Комитета Здравоохранения г. Москвы по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей. 1999. с. 18. (Тимощенко В.А., Тиликин А.Е.)

3. Коррекция деформаций грудной клетки при синдроме Полавда у детей. - Материалы XXII Научно-практической конференции по итогам работы медицинского совета Комитета Здравоохранения г. Москвы по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей. 1999. с. 19. (Тимощенко В.А., Тиликин А.Е., Турчинский И.Ф., Шахин A.B.)

4. Методы хирургической коррекции врожденной расщелины грудины у детей. - Детская хирургия (в печати). (Тимощенко В.А., Тиликин А.Е.)