Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка центральной и периферической гемодинамики больных артериальными гипертензиями различного генеза методом спектрального анализа реограмм

12.1 12 9 2|

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ

На правах рукописи УДК 616.12-008.331.1-073.173

САДАЛЬСКАЯ ЕЛЕНА ВАЦЛАВОВНА

ОЦЕНКА ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫМИ ГИПЕРТЕНЗИЯМИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА МЕТОДОМ СПЕКТРАЛЬНОГО АНАЛИЗА РЕОГРАММ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МИНСК -1992

Работа выполнена в Витебском ордена Дружбы народов медицинском институте

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Лоллини

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Г. Мрочек

доктор медицинских наук, профессор Я.Г.Никитин

Ведущее учревдение: Российский государственный медицинский университет

на заседании специализированного совета Д. 077. 02. 01 в Белорусском научно-исследовательском институте кардиологии по адресу: 220036, г. Минск, ул. Розы Люксембург, 110.

О диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского научно-исследовательского института кардиологии.

Автореферат разослан " ¿Т" 1992 г.

Зашита состоится "ЛУ" 199/£г. в /3

Г

часов

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Л. Г. Гелис

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальные гипертензии составляют одну из ведущих медико-социальных проблем прежде всего в связи с их большой распространенностью, тяжестью течения, частой инвали-дизацией и смертностью лиц молодого возраста [Кушаковский Ы.С.. 1983: ГогинЕ.Е. , 1991: Гончарик И. И. . 1992; Fortiпо С. et al. .. 1990J. Актуальность ранней дифферендиальной диагностики различных форм артериальных гипертензий не вызывает сомнений.

Известно, что в основе эссенциальной и симптоматических ре-нальных гипертензий лежат разнородные патогенетические механизмы. В патогенезе ренальных АГ основная роль принадлежит активации ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы, что приводит к повышению синтеза ангиотензина-2. оказывающего значительный прессорный эффект [Brunner H.R. и др.. 1971; Laragh Т.Н.. 1972]. Это вызывает гемодинамические сдвиги (в том числе выраженное повышение периферического сопротивления), приводящие к развитию AT [Ledingham G. M.. Pellinçr D. . 1967: Maxwell и- др.. 1977]. Патогенетические механизмы эссенциальной гипертензии различны в периоды становления и стабилизации заболевания (лабильной и стабильной АГ) СШхва-цабая и. К.. 1972]. Основным звеном патогенеза в периоде становления является усиление центральных прессорных влияний и связанная с этим активация симпато-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем. а также повышение активности депрессорных Скининовой и прос-гагландиновой) систем почек, что приводит к соответствующим изменениям гемодинамики. При стабилизации эссенциальной гипертензии имеет место снижение активности ренин-ангиотензиногюй системы, основная роль здесь принадлежит объемно-резистивному механизму в сочетании со структурными изменениями некоторых органов . а также

сосудистой стенки артерио-артериолярного русла. Различные механизмы патогенеза АГ приводят к неодинаковым гемодинамическим сдвигам у больных с различными формами гипертензий [Глезер Г. А., 1074: FolcowB.. 1978: Dustan Н. Р. . 1980: Cowlev A. W. . 1980]. Поэтому детальное изучение центральной и периферической гемодинамики у больных АГ различного генеза имеет большое значение и мо-яет быть основой для разработки дифференциально-диагностических критериев различных форм АГ.

В настоящее время для исследования состояния -^чтпальной и периферической гемодинамики широко применяется реографический метод [Сидоренко Г. И. . 1973. 1978; Полонецкий Л. 3., Альхимович ЕМ.. 1985; Елизарова Н.А. и др. . 1987; Chatteriee К.. 1989], хотя в его сегодняшнем применении метод имеет ряд существенных недостатков [Кедров А. А., 1988; Sramek В.. 1988].

Вместе с тем в последние годы обращается все большее внимание на разработку математических методов анализа реографических кривых с использованием современных ЭВМ. Спектральный анализ применяется для исследования системы кровообращения в течение последних 25 лет. в частности в Республике Беларусь [Сидоренко Г. И. , Зборовский Э. И. .1973]. В работах последних лет [Лоллини В. А. . 1986-1989] разработаны новые теоретические и клинические подходы к анализу реограмм. в основе которых лежит спектральный анализ (разложение в ряды Фурье). Реографический метод рассматривается как метод интегральной оценки объемно-временных взаимоотношений гемодинамики исследуемой области, убедительно доказано, что ис-Ьользсвание спектрального'разложения в ряды Фурье является обос-' Ёованньм и адекватным, впервые дана достаточно четкая физиологи-

честя интерпретация показателей спектрального анализа реограш. Все это позволяет получать принципиально новую информацию о взаимодействии различных отделов сердечно-сосудистой системы и нарушении их состояния.

Дель исследования: изучить особенности центральной и периферической гемодинамики больных АГ различного генеза методом спектрального анализа реограмм и разработать на этой основе критерии дифференциальной диагностики различных форм АГ. пригодные для использования в автоматизированных диагностических системах.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1) изучить с использованием метода спектрального анализа реограмм изменения центральной и периферической гемодинамики у больных АГ различного генеза при проведении дыхательных и фармакологических (нитроглицерин, каптоприл) проб;

2) изучить влияние сублингвального приема каптоприла на уровень АД. показатели центральной и периферической гемодинамики у здоровых лиц и больных АГ;

3) изучить особенности спектров ТТРГ и РВГ голени у больных лабильной и стабильной эссенциальной гипертензией;

4) изучить особенности спектров ТТРГ и РВГ голени у больных ренопаренхиматозной и реноваскулярной АГ;

5) разработать на основе результатов спектрального анализа реограмм критерии дифференциальной диагностики различных форм АГ и создать алгоритм автоматизированной диагностики АГ различного генеза.

- 4 -

Научная новизна. В работе впервые:

- изучено состояние центральной и периферической гемодинамики больных АГ раз,личного генеза при проведении дыхательных и фармакологических (нитроглицерин, каптоприл) проб;

- изучено влияние сублингвального приема каптоприла на показатели центральной и периферической гемодинамики у здоровых лиц и больных АГ;

- изучены особенности спектров ТТРГ и РВГ голени у здоровых лиц и больных различными формами АГ:

- проведен сравнительный анализ спектральных показателей ТТРГ и РВГ у больных с АГ и разработаны на их основе критерии дифференциальной диагностики АГ различного генеза.

Практическая ценность работы:

- разработан метод оценки состояния центральной и периферической гемодинамики с применением функциональных проб у больных АГ различного генеза;

- изучены гемодиламические эффекты сублингвального приема каптоприла у здоровых лиц и больных АГ;

- разработаны нормативы спектральных показателей ТТРГ и РВГ голеней у здоровых людей и больных АГ

- разработан на базе показателей спектрального анализа реог-рамм алгоритм дифференциальной диагностики АГ различного генеза, применяемый в автоматизированных системах диагностики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод спектрального анализа реограмм позволяет выявить неоднородные гемодинамические сдвиги у больных АГ различного генеза при действии вазоактивных веществ и дыхательных проб.

2. Для комплексной оценки состояния центральной и периферической гемодинамики больных АГ необходимо применение дыхательных и фармакологических (нитроглицерин, каптоприл) проб, которые изменяя функциональное состояние гемодинамики, позволяют выделить больных с различными патогенетическими механизмами развития АГ.

3. Степень и направленность изменений мощностей гармоник спектра реограмм в процессе проведения острых фармакологических и дыхательных проб могут служить критериями дифференциальной диагностики различных форм АГ. пригодными для использования в автоматизированных диагностических системах.

Внедрение результатов исследования. Разработанные методы внедрены в отделениях функциональной диагностики Витебской областной клинической больницы, ОТМО "Кардиология" г. Витебска. ТЫО N 3 Первомайского района Г. Витебска.

Основные положения диссертационной работы включены в учебный процесс на кафедрах терапии Витебского ордена Дружбы народов медицинского института

Опубликована информационная справка РОНМИ МЗ Республики Беларусь "Дифференциальная диагностика артериальных гипертензий различного генеза методом спектрального анализа реограмм".

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 47-й и 48 -й итоговых научных сессиях Витебского ордена Дружбы народов медицинского института 1991-1992 годов: на 5-й научной конференции молодых ученых ВОДНЫЙ (1992 г.); на заседании областного общества кардиологов (1992 г.).

Диссертация обсуждена на расширенной конференции областного общества кардиологов и терапевтических кафедр Емтебского ордена Дружбы народов медицинского института С1992 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения , обзора литературы (1 глава). клинической характеристики обследованных (2 глава), описания методов исследования (3 глава), собственных данных (4 глава), обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц, 24 рисунка. 4 выписки из историй болезни. Список использованной литературы включает 249 источников, в том числе 152 отечественных и 97 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Обследовано 120 человек (мужчин и женщин до 45 лет), в том числе больных эесенциальной гипертензией - 64. ренопаренхиматоз-ной гипертензией - 27. реноваскулярной - 7 человек, контрольную группу составили 22 здоровых человека.

Диагноз АГ ставили в соответствии с рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ (1978). Для дифференциальной диагностики гипертонической болезни и симптоматических АГ применялся комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования больных АГ. предложенный ВВД [Арабидзе Г. Г. , 1982].

Руководствуясь тем. что ряд авторов [ Dustan Н. R. . 1980; Исаков И. И.. 1983; Шэстов В. Е и др. , 1988] с учетом степени изменения и устойчивости АД и параметров гемодинамики выделяют лабильную и стабильную формы эссенциальной гипертензии (или периоды

становления и стабилизации гипертонической болезни по К К. Шхваца-бая) и с учетом задач, поставленных в нашей работе, нам представлялось целесообразным разделить больны:-: гипертонической болезнью на 2 группы: больные лабильной АГ и больные стабильной АГ.

Разделение больных симптоматическими АГ на группы проводилось с учетом этиологической классификации Julius S. (1977) с дополнениями Кушаковского М. С. (1982).

Характеристика обследованных больных представлена в таблице

1.

Таблица 1.

Характеристика обследованных больных.

: . : : : : пол :

: : : коли: :-----------------------:

: : группы : чест: возраст : муж : жен :

: : : во : :--------------------—:

: абс.: Z : абс.: Z :

1 контроль 22 31.1±2.8 12 54.5 10 45.5

2 лабильная АГ 32 30. 4*3. 5 17 53.1 15 46.9

3 стабильная АГ 32 38. 3±4. 9 15 46.9 17 . 53.1

4 ренопаренхи-

матозная АГ 27 33. 4*7. 4 14 51.9 13 48.1

5 реноваскуляр-

ная АГ 7 27. 7+7. 2 3 42.9 4 57.1

Всего 120 32. 2+5. 8 61 50. 8 59 49.2

«3 = в ssss ¡S = »»»ее*»

Регистрация, обработка (включая спектральный анализ) и хранение реограмм осуществлялись с использованием .автоматизированной системы, реализованной на базе микро-ЭВМ "Электроника ДЗ-28" и реографа Р4-02. Ввод данных производился непосредственно в оперативную память ЭВМ через аналогоцифровой преобразователь устройства связи с объектом.

У кавдого больного производилась синхронная регистрация ТТРГ по методу Kubicek V. (1966), ее первой производной, РВГ голени, электрокардиограммы в отведении, имеющем максимальный R-зубец. Серии реограмм записывались в процессе проведения дыхательных и фармакологических проб:

а) при задержке дыхания на максимальном выдохе;

б) при задержке дыхания на максимальном вдохе;

в) на максимальном выдохе и вдохе на 5-7 минуте после суб-лингвального приема 1 мг нитроглицерина;

г) на максимальном выдохе и вдохе через 45 минут после суб-лингвального приема 25 мг каптоприла (препарат капотен, фирма Squibb).

Рассчитывали показатели центральной гемодинамики и амплитудно -временные показатели реограмм по общепринятой методике tМатвей-ков Г. И . Пшоник С. С. . 1972; Пушкарь Ю. Т. и др. , 1977; Гундаров И. А. и др. , 1983; Полонецкий Л. 3. , Альхимович В. М. , 1985;]. Для количественной оценки формы реограмм производили их спектральное разложение в ряды Фурье [фролькис А. В. , Борисова Г. Е . 1974; Лол-лини В. А. и др.. 1973, 1986] с определением амплитуд, фаз и мощностей гармоник.

Схема спектрального анализа (разложения в ряды Яурье) реог-рамм: РГ - реограмма: I. II. III - 1-ая. 2-ая. 3-я гармоники.

Сущность метода спектрального анализа состЬит в разложении любой периодически повторяющейся кривой сложного вида на ряд простых синусоидальных кривых, называемых также гармониками.

Из всего комплекса спектральных показателей наиболее информативной оказалась относительная мощность гармоники - интегральный показатель, характеризующий долевое участие каждой гармоники в формировании реографической кривой.

Амплитуды гармоник расценивались в качестве характеристик объемной стороны гемодинамических процессов. про-

текаванх в исследуемой области, фазы гармоник-- как характеристики временных их взаимоотношений.

Статистическую обработку полученных данных проводили на ЭВМ IBM PC AT с помощью пакета статистических программ "Statgraphi.cs" (Statistical Graphics System).

Исследования выполнены в период 1990-1992 гг. на базе кафедры госпитальной терапии N3 ВОДНМИ и ОТМО "Кардиология", г. Витебск.

Результаты исследований и их обсуждение.

В серий предварительных исследований нами было проведено изучение эффекта сурлингвального приема каптоприла на уровень АД, показатели центральной и периферической гемодинамики. Существенных различий по клинической эффективности между сублингвальным и орахышм путями назначения выявлено не было. Установлено, что при сублингвальном назначении обычной таблетки капотэна начало фармакологического действия наступает значительно быстрее ( на 10-15-й минуте). Максимальный эффект отмечался при сублингвальном назначении препарата на 45-й минуте, при пероральном - на 90-й минуте. По нашему мнению, раннее начало гипотензивного действия и высокая терапевтическая эффективность делают возможным сублингвальное применение каптоприла для купирования неотложных гипертонических состояний и проведения острых фармакологических проб, что существенно сокращает время, затрачиваемое на обследование одного больного.

Показатели центральной гемодинамики. В результате проведенных исследований установлено, что в исходном состоянии у больных эс-сенциальной и симптоматическими АГ имел место широкий спектр со-

отношения УИ и МИ и периферического сосудистого сопротивления -основных факторов, непосредственно определяющих уровень АД Повышение АД при всех стадиях и гемодинамических вариантах было обусловлено несоответствием между величинами УИ и ЫИ и абсолютным или относительным повышением ОПСС. Так. у больных лабильной АГ установлено увеличение УИ (58.9±3.2 мл/м"2) и СИ (5. 0±0. 4 л/мин*м~2) при нормальном в абсолютных значениях, но относительно высоком уровне ОПСС (1390. 7+68. 3 дин*с/см "5). В группе больных стабильной АГ повышение АД было обусловлено увеличением ОПСС (2956.6+184.6 дин*с/см~5). тогда как УИ (36. 3±2. 3 мл/м"2) и СИ (2.9±0.5 л/мин*м"2) оказались снижены по отношению к контролю. У больных ренопаренхиматозной АГ отмечалось значительное увеличение ОПСС (3687.2±278. 7 ;дан*с/см~5) при мало измененных УИ (42.7*5.8 мл/м"2) и СИ (3.2±0.4 л/мин*кГ2). Самые высокие значения 01ЮС (3733.3±187. 8 дин*с/смА5) выявлены у больных реноваскулярной АГ.

Амплитудно-временной анализ реограмм. Амплитудно-временной анализ реограмм больных лабильной АГ не выявил достоверных отличий по отношению к контрольной группе. В то же время данные амплитудно-временного анализа реограмм больных стабильной и реналь-ными АГ (снижение амплитудных и относительных амплитудных показателей. удлинение времени максимума систолической и уменьшение времени максимума диастолической волны) свидетельствуют о нарушении кровенаполнения и изменении состояния сосудов исследуемых областей в целом, однако различия между этими группами были недостоверными.

Сравнительный анализ результатов исследования показал, что начиная от группы больных лабильной АГ до группы больных реновас-

кулярной АГ нарастали 01ЮС и степень изменений показателей периферической гемодинамики (рис.1). После приема нитроглицерина и каптоприла во всех обследованных группах отмечалась однонаправленность изменений показателей центральной и периферической гемодинамики. определяемых традиционным способом. Максимальное снижение среднего АД (24.8£) и ОШС (32.1%) и увеличение ООП в сосудах голени (37. 9%) после приема каптоприла наблюдалось у больных с симптоматическими АГ. особенно в группе больных реноваскулярной АГ (рис З').

Таким образом, результаты наших исследований показали однонаправленность изменений традиционных показателей реограмм у больных с различными патогенетическими формами АГ.

Спектральный анализ реограмм. Для точного количественного анализа изменений параметров сердечно-сосудистой системы во время проведения функциональных проб нами был использован метод спектрального анализа реограмм. Как было показано в исследованиях Лол-лини К А. и др. (1986-1989). спектральные показатели первых трех гармоник ТТРГ отражают состояние трех основных компонентов кровообращения - работу сердца, аорты и периферических сосудов. Наши наблюдения свидетельствуют о том. что 1-я гармоника РВГ голени характеризует пульсовой приток, связанный с работой сердца. 2-я гармоника отражает состояние крупных артериальных сосудов голени, а фавово-амплитудные показатели 3-й гармоники характеризуют временные и объемные процессы, происходящие в артериолярном русле. Действительно, поскольку нитроглицерин, являясь в - малых дозах преимущественно венозным ваводилататором. вызывает снижение пред-нагруаки на сердце и. в итоге, изменения в работе сердца, аорты и

• Рис. 1. Показатели ОПСС, среднего АЛ и ООН в обследованных группах (в условных единицах)

Ш1 Гокту ЦП л» АГ £Ш Став АГ 2Ш ГО АГ ЕШ РВ АГ

1'ис. Й. Показатели МоЗ РВГ в обследованных группах

ЕЗ Жонтр ЕШ .%» АГ 0П1 Став АГ ШЬ РП АГ (ГШ РВ АГ

Рис. 3. Динамика ОПСС, среднего АД и ООП после приема каптоприла

Рис. 4. Динамика Мо2 и МоЗ РВГ после приема нитроглицерина и каптоприла.

р»риИ "да I

•

) ... ^

2х о* -ох

-4Х

-а*

-ю% н

-12Х

шг

МоЗ

Ног

ИоЗ

НГ КТ

Шьттр ЕШЛ»аг ШВешшг Шттг Шпит

Wvasro анализа

T

tr&oôecmu пробу с нитроглицерином

/7р о вести проеы с нитроглицерином и х-сг/7/т?оггрилом

ÜMosbjjox

Рис. 5. Алгоритм автоматизированной диагностики артериальных итертензий различного' генеза.

крупных артериальных сосудов, следовательно, преимущественное изменение вклада 1-й и 2-й гармоник в спектре реограмм после приема этого препарата свидетельствует о их взаимосвязи с этими отделами сердечно-сосудистой системы. В то же время прием каптоприла, являющегося преимущественно аргериолярным вазодилататором, оказывал большее влияние на показатели 3- й гармоники РВГ. что указывает на ее четкую связь с артериолярным руслом.

Кроме того, наши предположения о физиологической интерпретации показателей спектра реограмм подтверждаются данными корреляционного анализа. Так,• установлены высокие корреляционные связи (ЫЭ. 81-0.90; р<0.05) между амплитудными показателями 1 -й и 2-й гармоник и УИ. амплитудой систолической волны, амплитудой диасто-лической волны. ООП; между фазовыми показателями 3-й гармоники и ОПЗС. эластичностью артериального русла, временем максимума диас-толической волны; между МоЗ и амплитудой систолической волны, ООП.

Из всего комплекса спектральных показателей наиболее информативным является относительная мощность гармоники - интегральный показатель, характеризующий долевое участие каждой гармоники в формировании реографической кривой.

Результаты наших иследований показали, что спектральные показатели ТТРГ и РВГ четко зависели от Фазы дыхания. При этом'амплитуда дыхательных колебаний мощностей гармоник спектра ТТРГ, особенно 1-й. была максимальной у здоровых лиц (10.2%) и последовательно уменьшалась по мере прогрессирования заболевания. В то же время амлигуда дыхательных колебаний мощностей спектра РВГ в контрольной группе была минимальной (0.1%) и возрастала с прог-

рессированием заболевания. Это связано, вероятно, с тем, что системы регионарного кровообращения имеют механизмы демпфирования дыхательных колебаний сердечной деятельности и АЛ [Надарейшвили К. Ш. и др.,; 1988]. Прием фармакологических препаратов приводил к улучшению показателей дыхательных колебаний компонентов спектра реограмм у больных АГ, По нашему мнению, амплитуда и направленность дыхательных колебаний мощностей гармоник спектра реограш при проведении проб с задержкой дыхания на максимальном выдохе и вдохе могут служить диагностическим критерием оценки функционального состояния сердечно -сосудистой системы в целом и компенсаторных возможностей регионарной гемодинамики.

Результаты проведенных исследований позволили установить особенности спектров реограш больных различными формами АР.

Так. в спектре реограш больных лабильной АГ по сравнению с контролем в фоновом исследовании возрастает удельный вес . 1-й (62.9±1.2%) и 3-й (5.3±0.37,) гармоник ТТРГ и 2-й (24.5±1.2Z) и 3-й (7.1 ±0.5%) гармоник РВГ. уменьшается вклад 1-й гармоники РВГ (64.8±1.5%), что может указывать на возрастание нагрузки на сердце вследствие повышения ОГОС, снижение пульсового притока и кровенаполнения сосудов голени, повышение тонуса сосудов артерио-ар-териолярного русла. Отмечается снижение Mol и возрастание Мо2 ТТРГ, увеличение Mol и снижение МЬ2 РВГ при пробе с нитроглицерином, снижение №>3 ТТРГ и РВГ при пробе с. каптоприлом.

Особенностью спектра ТТРГ больных стабильной АГ явлется не только дальнейшее нарастание вклада 1-й (70.0il.8Z) и 3-й (6.3±0.27.) гармоник, но и снижение удельного веса 2-й гармоники ТТРГ (23.4±1.5%). что может отражать, на наш взгляд, снижение ро-

ли компрессионной камеры, обусловленное уменьшением упруго-вязких свойств аорты. В спектре РВГ больных стабильной гипертензией об-рапеет на себя внимание более выраженное увеличение удельного веса 2-й (27.8±1.2%) и 3-й (9.1±0.4%) и снижение вклада 1-й (61.4+1.3) гармоник. Отмечается снижение MOI и увеличение Мо2 ТТРГ, увеличение Ш1 и снижение МэЗ РВГ при пробе с нитроглицерином, отсутствие достоверных изменений при пробе с каптоприлом.

Изменения соотношения мощностей компонентов спектра ТТРГ в сторону дальнейшего увеличения удельного веса 3-й гармоники у больных ренальными АГ (11.3±0. 6% - ренопаренхиматозная и 14.3±0.6 % - реноваскулярная АГ) можно рассматривать как признак дальнейшего нарастания изменений гемодинамики в сосудах артериального pycjü при меньших нарушениях в работе сердца и аортальной компрессионной камера Наиболее значительные нарушения в спектре периферических реограмм отмечались у больных реноваскулярной АГ (значительное снижение Mol (55.7±1.8%), увеличение Ыо2 (25. И1.2%) и резкое возрастание ЫоЗ (19.1±1.0%)). Отмечается снижение МоЗ ТТРГ, увеличение Мэ1 и снижение Мэ2 и МоЗ РВГ при пробе с каптоприлом, отсутствие достоверных изменений при пробе с нитроглицерином.

Учитывая, что начиная от группы больных лабильной эссенциаль-ной гипертензией до группы больных реноваскулярной гипертензией последовательно нарастали ОГОС и степень изменений показателей периферической гемодинамики как в исходном состоянии, так и при проведении функциональных проб, а интегральными показателями, характеризующими аргерио-арт-ериолярное русло являются 2-я и 3-я гармоники спектра РВГ, мы использовали показатели Мэ2 и ЫоЗ в ка-

честве критериев, изменения которых в процессе проведения нагрузочных проб имеют диагностическое значение.

При сравнении спектров реограмм в обследованных группах обращает на себя внимание последовательное возрастание удельного веса 3-й гармоники РВГ от группы здоровых лиц до больных реноваскуляр-ной АГ (рис. 2). При этом увеличение мощности 3-й гармоники в спектре РВГ высоко коррелирует с возрастанием ОПСС и степенью изменений показателей периферической гемодинамики (к-0.91; р<0.01). Установлено, что у больных эссенциальной и симптоматическими ре-нальными АГ изменения Мо2 и ШЗ РВГ в процессе проведения дыхательных и фармакологических проб носят разнонаправленный характер (рис. 4). Это связано, на наш взгляд, с различными патогенетическими механизмами, лежащими в основе этих заболеваний.

Так. наибольшее снижение МоЗ при проведении пробы с нитроглицерином отмечалось у больных эссенциальной. особенно стабильной АГ (3.1%). Мэ2 снижалась в большей степени у больных лабильной АГ (4.2%). Прием каптоприла приводил к снижению МэЗ во всех обследованных группах, однако степень этого снижения оказалась наибольшей у больных ренальними, особенно реноваскулярной АГ (10.9%). Кроме того, если у больных эссенциальной гипертензией каптоприл вызывал возрастание Мэ2, то у больных ренальныш АГ. наоборот, Мо2 РВГ после приема каптоприла уменьшалась.

Полученные нами данные позволили разработать последовательность использования дыхательных и фармакологических проб для оценки нарушений центральной и периферической гемодинамики у больных с различными формами АГ. Это дало возможность разработать алгоритм дифференциальной диагностики артериальных гипертензий

различного генеза (рис. 5). который может использоваться в автоматизированных диагностических системах.

В основе алгоритма лежит последовательная оценка степени и направленности изменений Мо2 и МоЗ РВГ при проведении дыхательных. нитроглицериновой и каптоприловой проб.

Разработанная система автоматизированной диагностики артериальных гипертензий позволяет выделить 5 основных групп обследуемых: практически здоровые, больные лабильной эссенциальной гипер-тензией, стабильной эссенциальной гипертензией, ренопарензиматоз-ными и реноваскулярными артериальными гипертензиями. Кроме того, отдельно отбираются группы больных с подозрением на эссенциальную или ренальные гипертензии. Этим больным выдаются конкретные рекомендации по дальнейшему обследованию.

Применение автоматизированной системы для~ дифференциальной диагностики артериальных гипертензий различного генеза при скри-нинговых обследованиях населения позволит сориентировать врачей в возможном характере патологии, при необходимости получить конкретные рекомендации по дальнейшему обследованию.

выводы

1. Использование метода спектрального анализа реограмм в процессе проведения дыхательных и фармакологических (нитроглицерин, каптоприл) проб позволяет детализировать состояние центральной и периферической гемодинамики и выделить больных с различными механизмами развития АГ, при этом степень и направленность изменений мощностей гармоник спектра реограмм служат критериями дифференциальной диагностики различных форм АГ, пригодными для использования в автоматизированных диагностических системах.

2. У больных лабильной эссенциальной гипертензией особенностью спектра ТТРГ является увеличение удельного веса 1-й и 3-й гармоник в фоновом исследовании, снижение мощности 1-й и возрастание мощности 2-й гармоники при пробе с нитроглицерином, снижение мощности 3-й гармоники при пробе с каптоприлом. Особенностью спектра РВГ является снижение удельного веса 1-й и возрастание удельного веса 2-й и 3-й гармоник в фоновом исследовании, увеличение мощности 1-й и снижение мощности 2-й гармоники при пробе с -нитроглицерином, снижение мощности 3-й гармоники при пробе с каптоприлом.

3. У больных стабильной эссенциальной гипертензией особенностью спектра ТТРГ является дальнейшее нарастание удельного веса 1-й и 3-й гармоник, а также снижение вклада 2-й гармоники в фоновом исследовании, снижение мощности 1-й и увеличение мощности 2-й

гармоник при пробе с нитроглицерином, отсутствие достоверных изменений при пробе с каптоприлом. Особенностью спектра РВГ является более выраженное снижение вклада 1-й и увеличение вклада 2-й и 3-й гармоник, увеличение мощности 1-й и снижение мощности 3-й гармоники при пробе с нитроглицерином, отсутствие достоверных изменений при пробе с каптоприлом.

4. У больных ренальными АГ особенностью спектра ТТРГ является преимущественное увеличение удельного веса 3-й гармоники в фоновом исследовании, отсутствие достоверных изменений при пробе с нитроглицерином, снижение мощности 3-й гармоники при пробе с каптоприлом. Особенностью спектра РВГ является наиболее значительное снижение удельного веса 1-й и возрастание удельного веса 3-й гармоники в фоновом исследовании, отсутствие достоверных изменений при пробе с нитроглицерином, увеличение мопдаости 1-й и снижение мощности 2-й и 3-й гармоник при пробе с каптоприлом, причем степень этих изменений более выражена у больных реноваскулярной АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для комплексной оценки состояния центральной и периферической гемодинамики больных АГ рекомендуется использовать метод спектрального анализа реограмм с применением дыхательных (задержка дыхания на максимальном выдохе и вдохе') и фармакологических ( нитроглицерин, каптоприл) проб, которые изменяя функциональное состояние гемодинамики, позволяют выделить больных с различными механизмами развития АГ.

2. Для выявления функциональных резервов сердечно-сосудистой

системы и компенсаторных возможностей регионарной гемодинамики у больных АГ целесообразно использовать пробы с задержкой дыхания на максимальном выдохе и вдохе.

3. Для дифференциальной диагностики АГ различного генеза на начальных этапах обследования, при скрининговых осмотрах населения целесообразно использовать разработанный алгоритм автоматизированной диагностики.

4. Для проведения острых фармакологических проб, а также купирования неотложных гипертонических состояний возможно сублинг-вальное применение обычной таблетки капотена, гипотензивное действие которой начинается на 10-15 минуте и достигает максимума к 45-й минуте.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Влияние дыхания на показатели спектрального анализа трансторакальных реограмм больных гипертонической болезнью // УIII съезд Белорусского физиологического обшэства: Тез. докл. - Мн., 1991. - С. 74. (соавт. Лоллини В. А.).

2. Влияние однократного приема капотена на гемодинамику больных артериальной гипертензией различной этиологии // Вопросы кардиологии: Тез. докл. I съезда кардиологов Казахстана - Алма-Ата, 1991. - Т. 3. - С. 12. (соавт. Лоллини В. А.).

3. Сублингвальное применение каптоприла у больных артериальной гипертензией // Здравоохр. Белоруссии. - 1992. - N 2. - С. 1417. (соавт. Лоллини В. А.).

4. Дифференциальная диагностика артериальных гипертензий различного генеза методом спректрального анализа реограмм / Аналити-

ческая справка РОНМИ МЗ Республики Беларусь. - №., 1992. - 14 с. (соавт. Лэллини Е А.).

5. Применение автоматизированной системы для дифференциальной диагностики артериальных гипертензий различного генеза. - Витебск. 1992. - Рукопись деп. в ГЦНМБ 14.07. 92 г. . N 2288-В92.

Список рационализаторских предложений.

1. Способ коррекции значений сердечного выброса, определяемого реографическим методом // Удостоверение, выданное ВОДНЫЙ, N 37 от 25.11.1991 г. (соавт. ЕА.Лоллини. И. Э. Авферонок)

2. Способ автоматизированной диагностики артериальных гипертензий различного генеза // Удостоверение, выданное ВОДНМИ. N 38 от 25 ноября 1991 г. (соавт. Е А. Лоллини)

Список сокращений

1. ТТРГ - тетраполярная трансторакальная реограмма

2. РВГ - реовазограмма

3. АД - артериальное давление

4. АГ - артериальная гилертензия

5. УИ - ударный индекс

6. СИ - сердечный индекс

7. ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

8. ООП - относительный объемный пульс

9. Мо1-3 - относительные мощности 1-й - 3-й гармоник