Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Особенности артериальной гипертензии и состояния сердечно-сосудистой системы у женщин больных сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

ГОРБАЧЕВА Светлана Алексеевна

ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ЖЕНЩИН БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.02 — эндокринология 14.01.05 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 / ИЮЛ 2014

Санкт-Петербург — 2014

005550587

005550587

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре эндокринология.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Белякова Наталья Александровна доктор медицинских наук, профессор Мазур Евгений Станиславович

Официальные оппоненты:

Зыкова Татьяна Алексеевна — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра факультетской терапии, заведующая курсом эндокринологии.

Болдуева Светлана Афанасьевна — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Минздрава России, кафедра факультетской и госпитальной терапии, заведующая кафедрой.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера» Минздрава России.

Защита состоится «08» сентября 2014 г. в 13-00 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук Д 215.002.06 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ и на сайте vmeda.org

Автореферат разослан «июня 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

На 61-й Генеральной Ассамблее ООН, состоявшейся 20 декабря 2006 г. была принята резолюция, признающая сахарный диабет (СД) глобальной медико-социальной проблемой и призывающая все страны мира к объединению усилий в борьбе со стремительно распространяющейся эпидемией этого заболевания [Шестакова М. В., Дедов И. И., 2009].

В настоящее время в мире насчитывается 246 млн. больных СД, половина которых — лица трудоспособного возраста. Эксперты ВОЗ прогнозируют, что к 2025 году число больных СД возрастет в 1,5 раза и достигнет 380 млн. человек [World Health Organization, 1998]. В подавляющем большинстве — это больные СД 2 типа, который, как правило, развивается у взрослых людей с избыточной массой тела [Аметов А. С., 2003; Ворохоби-наН. В. исоавт., 2012; Майоров А. Ю. исоавт., 2009идр.]. По данным многочисленных исследований женщины болеют СД 2 типа в 2—3 раза чаще мужчин, особенно в возрасте до 60 лет [Благосклонная Я. В., Красильни-кова Е. И., 2004; Шустов С. Б. и соавт., 2011 и др.].

Главной причиной инвалидизации и смертности больных СД 2 типа служат макро- и микроангиопатии, закономерно осложняющие его течение. Ни при одном другом заболевании не происходит столь масштабного поражения всего сосудистого русла, как при СД 2 типа [Балаболкин М. И. и соавт., 2005; Демидова Т. Ю., 2005; Обрезан А. Г. и соавт., 2008].

В развитии макро- и микроангиопатий при СД 2 типа играют роль не только нарушения углеводного и липидного обмена, но и артериальная гипертензия (АГ), которая выявляется более чем у 80 % больных [Лобан-кова А. JI. и соавт., 2005; Воробьёв С. В., 2006 и др.]. Однако можно полагать, что и сами сосудистые осложнения накладывают отпечаток на особенности АГ при данной патологии. Несмотря на большой арсенал высокоэффективных антигипертензивных средств, эффективность лечения АГ как у больных СД 2 типа, так и у пациентов гипертонической болезнью (ГБ) оставляет желать лучшего [Гуревич М. А., 2005; Mogensen С. Е., 2003 и др.].

Степень разработанности темы исследования

В настоящее время имеется большое количество крупных клинических исследований, посвященных изучению СД 2 типа и артериальной гипертен-зии [Балаболкин М. И. и соавт., 2005; Шустов С. Б. и соавт., 2011 и др.]. Авторами было установлено, что на частоту, развитие и прогрессирование микро- и макрососудистых осложнений влияет как степень компенсации углеводного обмена, так и уровни систолического и диастолического АД. В литературе представлены разные результаты о состоянии центральной и периферической гемодинамики у пациентов с СД 2 типа и АГ [Аникина Е. В., 2006; Бондарь И. А. и соавт., 2009; Кошелъская О. А. и соавт., 2009 и др.].

Требуются дальнейшие разработки по оценке гемодинамических особенностей АГ у женщин больных СД 2 типа и их связи с развитием сосудистых осложнений. Недостаточно освещен в литературе вопрос о водном балансе и его роли в генезе гемодинамических нарушений при СД 2 типа. Отсюда, нуждаются в уточнении данные по функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы при АГ у женщин больных СД 2 типа и ГБ в сравнительном аспекте. Также остаются мало изученными взаимосвязи центральной, периферической гемодинамики и водного баланса у женщин больных СД 2 типа на фоне АГ, что и послужило основанием для данного исследования.

Цель исследования

Выявить особенности артериальной гипертензии и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у женщин больных сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования

1. Оценить циркадный ритм артериального давления у женщин больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертензией и у больных гипертонической болезнью, а также эффективность антигипертензив-ной терапии у них.

2. Сравнить состояние левых отделов сердца при артериальной гипертензии у женщин больных сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью.

3. Изучить состояние центральной и периферической гемодинамики при артериальной гипертензии у женщин больных сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью.

4. Сопоставить показатели водного баланса при артериальной гипертензии у женщин больных сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью.

5. Исследовать состояние центральной и периферической гемодинамики, а также водного баланса у женщин больных сахарным диабетом 2 типа с сосудистыми осложнениями.

6. Дать анализ взаимосвязям между параметрами водного баланса, центральной и периферической гемодинамики при артериальной гипертензии у женщин больных сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью.

Научная новизна исследования

Впервые проведено сравнительное изучение состояния центральной и периферической гемодинамики, а также водного баланса при артериальной гипертензии у женщин больных сахарным диабетом 2 типа и больных гипертонической болезнью.

Полученные данные позволяют полагать, что одной из причин недостаточного ночного снижения артериального давления у женщин больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертензией, помимо автономной нейропатии, является менее эффективный контроль снижения систолического артериального давления (САД), чем у больных гипертонической болезнью. Развитие сосудистых осложнений у женщин больных сахарным диабетом также ассоциируется с большим снижением эффективности лечения артериальной гипертензии.

Показано, что при артериальной гипертензии у женщин больных сахарным диабетом 2 типа ведущим является гипокинетический, а при гипертонической болезни — эукинетический тип кровообращения, причем развитие сосудистых осложнений, особенно макро- и микроангиопатий у пациентов сахарным диабетом сопровождается ещё большим снижением сердечного индекса.

Установлено, что у женщин больных сахарным диабетом 2 типа с сопутствующей артериальной гипертензией по сравнению с пациентами гипертонической болезнью снижены скоростные показатели систолического и диастолического кровотока, а также существенно ниже способность к дилатации артериол в пробе с реактивной гиперемией, что косвенно свидетельствует о наличии эндотелиальной дисфункции у обследованных женщин с диабетом.

Впервые показано, что при артериальной гипертензии у большинства женщин больных сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью отмечается гипогидратация внеклеточного пространства. Уменьшение гидратации внеклеточного пространства у женщин больных сахарным диабетом 2 типа связано с уменьшением сердечного выброса и повышением общего периферического сосудистого сопротивления.

Теоретическая и практическая значимости исследования

Полученные в данном исследовании результаты помогут в дальнейшем систематизировать знания по АГ и её патогенезу при СД 2 типа, способствовать более тщательному контролю над АГ и профилактике сосудистых осложнений при СД.

Результаты исследования свидетельствуют о наличии гемодинамичес-ких особенностей АГ у женщин больных СД 2 типа, которые проявляются снижением сердечного индекса, повышением общего периферического сопротивления, ухудшением показателей артериолярного кровотока, гипо-гидратацией. Многие из изучаемых параметров взаимосвязаны с массой тела, что указывает на их патогенетическую зависимость и подтверждает необходимость снижения массы тела у этих пациентов в комплексе с медикаментозной терапией.

Выявленные особенности АГ и гемодинамики необходимо учитывать при подборе антигипертензивной терапии с целью повышения эффективности контроля уровня АД у женщин больных СД 2 типа и уменьшения риска развития сосудистых осложнений.

Методология и методы исследования

Исследование проводилось на базе ГБУЗ «Тверская областная клиническая больница», носило одномоментный, наблюдательный характер во время стационарного лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью, и включало в себя сопоставление результатов обследования основной группы, трёх её подгрупп, а также группы сравнения. Все инструментальные исследования проводились самостоятельно диссертантом или с его участием.

Для решения поставленных задач были обследованы 181 женщина (в возрасте от 40—60 лет), из них основную (1-ю) группу составили 110 больных с верифицированным диагнозом СД 2 типа (СД) и в группу сравнения (2-ю) были включены 71 пациентка с диагнозом гипертонической болезни (ГБ). Все больные с 2009 по 2012 тт. находились на плановом стационарном лечении в специализированных отделениях (эндокринология и кардиология). Половина обследованных СД [56,4 (47,1—65,6) %] была на комбинированной сахароснижающей терапии инсулином и таблетирован-ными препаратами, 16,4 (9,5—23,3) % — на инсулинотерапии, а треть пациентов [27,3 (18,9—35,6) %] принимали пероральные сахароснижающие препараты (бигуаниды в сочетании с группой сулъфонилмочевины).

Критериями исключения для обеих групп являлись: острый инфаркт миокарда, стенокардия напряжения III—IV функционального класса, хроническая сердечная недостаточность (СН) III—IV функционального класса, пороки сердца, фатальные нарушения сердечного ритма, а также фибрилляция и трепетание предсердий, заболевания бронхолёгочной системы, почечная или печеночная недостаточность, онкологические заболевания, отказ от участия в исследовании.

Почти все обследованные (92 %) обеих групп имели артериальную гипер-тензию, медикаментозно-корригированную до 0—1 и реже до 2 степени.

Большинство [85,5 (78,9-92,0) %] больных 1-й группы получали комбинированную антигипертензивную терапию. Наиболее часто у женщин больных СД применялись ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензино-вых рецепторов в сочетании с тиазидоподобными препаратами [90,9 (85,5— 96,3) % и 77,3 (69,4—85,1)% соответственно]. Больные ГБ получали либо монотерапию [52,1 (40,5—63,7) %], либо также комбинированную антигипертензивную терапию [47,9 (36,3-59,5) %].

В зависимости от наличия или отсутствия сосудистых осложнений больные СД (основная группа) были разделены на три подгруппы. В 1-ю

вошли 15 обследованных без сосудистых осложнений (БО), во 2-ю — 47 пациенток с наличием макроангиопатий (МА) и в 3-ю подгруппу — 48 больных с макро- и микроангиопатиями (МА+МИ).

Все больные проходили обследование в утренние часы. Суточное мо-ниторирование АД осуществлялось на фоне плановой антигипертензивной терапии с помощью аппарата «Кардиотехника-04-АД-З» (Инкарт, Санкт-Петербург, Россия). Рассчитывался средний уровень систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД в дневное и ночное время, величина ночного снижения (НС АД).

Эхокардиографическое исследование (аппарат EnVisor, Philips, Голландия) проводилось по стандартному протоколу Американской эхокардиог-рафической ассоциации (ASE), с дополненным расчётом показателей центральной гемодинамики (совместно с д.м.н., профессором В. В. Мазур).

Ударный объем (УО) левого желудочка рассчитывался как разность между КДОЛЖ и КСОЛЖ, минутный объем кровообращения (МОК) — как произведение УО на число сердечных сокращений, сердечный индекс (СИ) — как отношение МОК к площади поверхности тела (ПГТТ), которая определялась по номограмме. При СИ менее 2,75 л/мин/м2 диагностировался гипокинетический тип кровообращения, от 2,75 до 3,5 л/мин/м2 — эукинетичес-кий, свыше 3,5 л/мин/м2 — гиперкинетический. Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, норма 800—1500 дин • с • см-5) рассчитывалось как отношение среднего гемодинамического давления (АДср) к сердечному выбросу.

Кровоток в сосудах ногтевого валика изучался с помощью постоянно-волновой высокочастотной (25 МГц) ультразвуковой допплерографии на аппарате «Минимакс-Допплер-К» (Санкт-Петербург). Определялись линейные максимальная систолическая (Vs) и конечная диастолическая (Vd) скорости артериального кровотока, периферическое сосудистое сопротивление (индекс Пурсело, RI) в покое и на фоне ишемической пробы.

Определение объема внеклеточной жидкости проводилось с помощью интегральной реографии тела по методу Тищенко на аппарате «Мицар— Peo» (Санкт-Петербург, Россия). Рассчитывали фактический и должный объемы внеклеточной жидкости (ОВЖф), (ОВЖд), показатель водного баланса (ПВБ).

ПВБ в пределах от 0,95 до 1,05 свидетельствовал о нормальной гидратации внеклеточного пространства (нормогидроз), более низкие значения ПВБ — о гипогидрозе, более высокие указывал на гипергидроз.

Для учитываемых в настоящем исследовании количественных признаков рассчитывались средние значения и их 95 % доверительные интервалы (95 % ДИ). Проводилась проверка параметров на нормальность распределения. Статистическая значимость межгрупповых различий оценивалась по t-критерию Стьюдента и по критериям Манна — Уитни и Уилкоксона.

При наличии статистически значимых различий (р < 0,05) определялась разность выборочных средних и ее 95 % ДИ. При выделении трёх групп межгрупповые различия оценивались по критерию Ньюмена — Кейлса. Взаимосвязь между количественными признаками оценивалась с помощью корреляционного и линейного регрессионного анализа с использованием коэффициента корреляции рангов Пирсона. Для выявления взаимосвязей между качественными признаками использовался анализ распределения с помощью критерия у} или точного критерия Фишера. При вероятности ошибки первого рода не превышающей 5 % анализируемая связь признавалась статистически значимой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При артериальной гипертензии у женщин больных сахарным диабетом 2 типа отмечается уменьшение величины ночного снижения систолического артериального давления, а также снижение скоростных показателей артериолярного кровотока на фоне повышения среднего гемо-динамического давления (СГД), что с одной стороны, связано с развитием и прогрессированием осложнений, в том числе сосудистых, а с другой, сопряжено со снижением эффективности контроля уровня артериального давления.

2. Особенностью центральной гемодинамики у женщин больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией является преобладание гипокинетического типа в сочетании с нарушением функционального состояния левых отделов сердца, а развитие сосудистых осложнений приводит к дальнейшему снижению сердечного индекса и росту общего периферического сопротивления.

3. Развитие сосудистых осложнений у женщин больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией сопровождается снижением скоростных показателей артериолярного кровотока, увеличением сопротивления резистивных сосудов кожи и снижением их способности кдилатации.

4. Гидратация внеклеточного пространства при артериальной гипертензии у женщин больных сахарным диабетом 2 типа ассоциируется с избыточной массой тела, а также с уменьшением сердечного выброса и повышением общего периферического сосудистого сопротивления.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов обусловлена достаточным числом наблюдений, формированием основной группы и группы сравнения, строго соблюдая при этом критерии включения и исключения из исследования, использованием адекватных методов исследования по стандартным методикам, применением современных методов обработки информации и

статистического анализа. В настоящей работе имеются сравнения отдельных собственных результатов и данных из изученной литературы, по некоторым из них установлено совпадение. На основании системного анализа полученных данных сформулированы аргументированные положения, выводы и практические рекомендации диссертации.

Материалы исследования внедрены в практику эндокринологического и кардиологического отделений ГБУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери, а также широко используются в учебном процессе и научной работе кафедр эндокринологии, госпитальной терапии и профессиональных болезней ГБОУ ВПО Тверская ГМА МЗ России.

Основные положения работы были представлены на V Всероссийском диабетологическом конгрессе, Москва, 2010 г., на заседаниях Тверского отделения Всероссийского общества терапевтов в 2011, 2012 гг.

Апробация диссертации состоялась 25 июня 2013 г. на совместном заседании кафедр общеврачебной практики (семейной медицины) ФПДО, госпитальной терапии и профессиональных болезней и эндокринологии ТГМА при участии 7 докторов и 10 кандидатов медицинских наук, врачей по специальностям «кардиология», «эндокринология».

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования внедрены в практику эндокринологического и кар-диологического отделений ГБУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери, а также широко используются в учебном процессе и научной работе кафедр эндо-кринологии, госпитальной терапии и профессиональных болезней ГБОУ ВПО Тверская ГМА МЗ России.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор активно участвовал в планировании исследования, определения цели и задач исследования, а также методов их решения. Автором самостоятельно и в полном объеме выполнены: комплексная оценка клинико-фун-кционального состояния всех пациентов, их лабораторное и инструментальное обследование. Проведен обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященный сахарному диабету и гипертонической болезни, течению и осложнениям изучаемых патологий. Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере, с последующим анализом и обобщением полученных данных, на основании которых в дальнейшем были сделаны соответствующие выводы и сформулированы практические рекомендации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 6 — в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 132 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главу с изложением результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа содержит 31 таблицу, 21 рисунок. Библиографический указатель включает 242 источника, в том числе 115 отечественных и 127 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования было установлено, что большинство обследованных женщин в группах были в возрасте 52-54 лет (80 % в основной и 80,3 % в группе сравнения) и имели давность АГ 10-13 лет (соответственно 76,4 % и 77,5 %). Длительность основного заболевания в 1-й группе составила 10,3 (9,1-11,5; в скобках здесь и далее по тексту 95 % ДИ) лет.

У больных СД достоверно чаще встречались поражения органов-мишеней, связанные с макро- и микроангиопатиями, а также с АГ (таблица 1). Так, у больных СД, по сравнению с пациентами ГБ, ИБС диагностировалась в 2,7 раза чаще (р < 0,05), дисциркуляторная энцефалопатия наблюдалась в 1,6 раза чаще (р < 0,001), ангиоретинопатия — в 1,8 раза (р < 0,001), нефропатия на стадии микроальбуминурии — в 2 раза чаще (р < 0,05). Распространенность же гипертрофии левого желудочка (ММЛЖ > 150 г) в обеих группах была практически одинаковой.

Таблица 1 — Поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния у больных СД и ГБ [Р (95 % ДИ)]

Патология Основное заболевание

СД (п= 110) Р < ГБ (п = 71)

ИБС, % 26,4 (18,1-34,6) 0,05 9,9 (2,9-16,8)

Дисциркуляторная энцефалопатия, % 71,8 (63,4-80,2) 0,001 45,1 (33,5-56,6)

Ангиоретинопатия, % 80,0 (72,5-87,5) 0,001 43,7 (32,1-55,2)

Нефропатия, % 28,2 (19,8-36,6) 0,05 14,1 (6,0-22,2)

ГЛЖ, % 94,5 (87,8-97,6) нд 88,3 (80,2-96,5)

В обеих группах преобладали лица с избыточной массой тела или ожирением, о чём свидетельствовало значение индекса массы тела у обследованных женщин [в 1-й группе — 33,7 (32,6-34,9) кг/м2и 2-й — 32,9 (31,634,2) кг/м2]. У подавляющего большинства больных СД и ГБ отмечался аб-

доминальный тип ожирения (соответственно у 93,6 % и 84,5 %), при этом ОТ и ОТ/ОБ у женщин с СД были больше [105,2 (102,9-107,4) см и 1,02 (1,01-1,04) против 98,1 (95,4-100,8) см и 0,92 (0,9-0,93) во 2-й группе; р< 0,001].

Результаты лабораторного исследования женщин больных СД и ГБ показали, что уровень холестерина > 5 ммоль/л отмечался у 80,0 % пациентов с СД и 80,3 % с ГБ. Показатели гликемии у больных основной группы свидетельствовали о декомпенсации углеводного обмена у большинства обследованных [гликемия натощак 9,0 (8,6—9,5) ммоль/л; гликемия после еды 11,7 (11,0-12,4) ммоль/л; показатель НЪА1с 9,3 (8,9-9,6) %].

Следует отметить, что между группами больных СД 2 типа и ГБ не было выявлено статистически значимых различий по возрасту, распространенности и типу ожирения, длительности существования АГ.

По данным суточного мониторирования артериального давления (СМАД) группы больных ГБ и СД были сопоставимы по среднему уровню систолического АД (САД) в дневное время и диастолическому АД (ДАД) в ночное (таблица 2).

Таблица 2 — Показатели суточного мониторирования артериального давления у больных СД и ГБ [М (95 % ДИ)]

Показатель Основное заболевание

СД (п = 110) Р< ГБ (п = 71)

САД днем, мм рт. ст. 136,4 (132,5-140,3) нд 132,1 (126,0-138,2)

САД ночью, мм рт. ст. 128,9 (125,0-132,8) 0,01 119,5 (114,7-124,3)

НССАД, % 5,1 (2,7-7,5) 0,05 9,1 (5,9-12,3)

ДАД днем, мм рт. ст. 78,8 (76,9-80,7) 0,05 82,6 (79,1-86,1)

ДАД ночью, мм рт. ст. 70,7 (68,3-73,1) нд 73,8 (69,7-77,9)

НСДАД, % 10,0 (7,2-12,7) нд 10,5 (7,0-13,9)

Однако величина САД ночью у обследованных основной группы была на 9,4 (2,5-16,3) мм рт. ст. или на 8 % выше (р < 0,01), чем у больных ГБ. Вследствие этого величина ночного снижения САД (НССАД) у пациентов с СД оказалась в 2 раза меньше (р < 0,05), чем у обследованных группы сравнения. Средний уровень диастолического АД (ДАД) в дневные часы, напротив, у больных СД был на 3,8 (0,1—7,5) мм рт. ст. или на 5 % ниже (р < 0,05), чем у пациентов с ГБ.

Исходя из клинических рекомендаций американских и европейских сообществ, эффективная гипотензивная терапия считалась при среднем уровне АД < 130/80 мм рт. ст. в дневное время и < 120/70 мм рт. ст. в ночное. Если среднее значения АД днём и ночью было выше указанных нор-

мативов, то лечение оценивали как полностью неэффективное, во всех остальных случаях, как недостаточно эффективное.

Результаты СМАД позволили установить, что эффективность антиги-пертензивной терапии у больных ГБ и СД практически не различалась и в целом была оценена как недостаточная (недостаточно эффективная или полностью неэффективная в 76,6 % случаев в 1-й группе и 72% — во 2-й).

Данные СМАД подгрупп СД с неосложненным течением заболевания (БО), с макроангиопатиями (МА), а также с макро- и микроангиопатия-ми (МА+МИ) показали, что средний уровень САД в дневное время, средние уровни ДАД днем и ночью и средние величины НСДАД у больных всех обследованных подгрупп достоверно не различались. Однако в ночные часы средний уровень САД у больных с макро- и микроангиопатиями [134,6 (127,7-141,5) мм рт. ст.] был выше на 16,6 (5,5-27,7) ммрт. ст., чем у больных без сосудистых осложнений (118,0 (111,9—124,1) мм рт. ст. и — на 9,1 (0,7—17,5) мм рт. ст., чем в подгруппе с макроангиопатиями [125,5 (120,0-131,0) мм рт. ст., т.е. на 12 % (р3 < 0,005) и 7 % (р2 < 0,05) соответственно]. Вследствие этого степень НССАД у больных СД 3-й подгруппы оказалась в среднем более чем в 3 раза меньше. Также НСДАД у больных с макро- и микроангиопатиями, по сравнению с пациентами с макроангиопатиями, оказалось почти в 2 раза меньше [соответственно 7,1 (2,3— 11,8) % и 13,1 (8,6-17,5) %; р 2 < 0,05].

Корреляционный анализ выявил у больных СД статистически значимую зависимость уровня САД от длительности СД (гху = 0,21; р < 0,05).

Как показало настоящее исследование, отсутствие эффекта от антиги-пертензивной терапии, поданным СМАД, отмечалось у 18,2 % больных СД 2 типа без сосудистых осложнений, в 2 раза чаще (в 36,0 % случаев) при наличии макроангиопатий, и в 3 раза чаще (у 50,0 % пациентов) с макро-и микроангиопатиями (р3 < 0,05). Полученные нами данные не противоречат тому, что у большинства больных СД отсутствовало ночное снижение АД. Это наводит на мысль о том, что развитие сосудистых осложнений влияет на механизмы регуляции и поддержание АД, а также, возможно, модифицирует патогенетические механизмы АГ.

По данным эхокардиографического исследования, гипертрофия левого желудочка (ММЛЖ > 150 г) отмечалась у всех обследованных больных (таблица 3). При этом между сравниваемыми группами не было выявлено статистически значимых различий по средним значениям ММЛЖ. Из данных приведенных в таблице 3 можно видеть, что ни у кого из обследованных больных не наблюдалось нарушения систолической функции левого желудочка (ФВЛЖ < 55 %), однако, ФВЛЖ у больных СД была в среднем на 1,4 (0,6—2,1) % меньше (р < 0,001) чем у пациентов с ГБ. Нарушение ди-астолической функции левого желудочка (НДФЛЖ) по типу замедления релаксации (I тип НДФЛЖ) отмечалось у большинства обследованных,

причем у больных СД НДФЛЖ встречалось на 18,4 (7,1-29,7) % чаще (р < 0,005) чем в группе сравнения. В 100 % случаев НДФЛЖ встречалась у больных с макро- и микроангиопатиями. Вследствие этого ОЛП у больных СД в сравнении с пациентами ГБ был в среднем на 8,0 (3,3—12,7) мл больше (р < 0,001), а ДДЛА — на 1,0 (0,3-1,7) мм рт. ст. выше (р < 0,001).

Таблица 3 — Показатели эхокардиографического исследования обследованных больных [М (95 % ДИ)]

Показатель Группа больных

СД (п= 110) Р< ГБ (п = 71)

ММЛЖ, г 207,9 (199,1-216,8) нд 206,7 (193,9-219,5)

ФВЛЖ, % 58,8 (58,3-59,4) 0,001 60,2 (59,7-60,7)

НДФЛЖ 1, % 93,4 (88,3-98,5) 0,005 75,0 (64,0-86,0)

ОЛП, мл 59,0 (56,1-61,9) 0,001 51,0 (47,6-54,4)

СДЛА, мм рт. ст. 26,2 (25,7-26,7) нд 25,9 (25,4-26,4)

ДДЛА, мм рт. ст. 10,1 (9,7-10,5) 0,005 9,1 (8,5-9,7)

ОПП, мл 45,2 (43,8-46,6) 0,02 42,3 (40,3-44,3)

Следует отметить, что ни у кого из обследованных больных давление в легочной артерии не выходило за пределы нормальных значений (СДЛА < 30 мм рт. ст., ДДЛА < 15 мм рт. ст.) (таблица 3). Дилатация левого предсердия (ОЛП > 55 мл) отмечалась у 53,8 % больных СД и только у 27,7 % ГБ (р < 0,005). ОПП у пациентов с СД оказался в среднем на 2,9 (0,5-5,3) мл больше (р < 0,02), чем у больных ГБ. Однако дилатация правого предсердия (ОПП > 50 мл) в группах диагностировалась редко.

У больных с не осложнённым течением заболевания ММЛЖ оказалась на 31,3 (5,7-57,0) г или на 15 % меньше (р!< 0,02), чем у больных с макро-ангиопатиями и — на 45,4 (21,2-69,5) г или 21 % меньше (р3<0,001), чем у больных с макро- и микроангиопатиями. Можно полагать, что эти различия обусловлены более выраженным и существенно более длительным повышением АД у больных с сосудистыми осложнениями СД.

Анализ гемодинамических параметров показал, что среднее гемодина-мическое давление (СГД) у больных СД и ГБ практически не отличалось (таблица 4). Однако, средний уровень СГД у больных СД с макро- и микроангиопатиями был на 12,7 (7,6—17,8) мм рт. ст. выше (р3<0,001), чем у больных с не осложненным течением заболевания и - на 6,7 (3,2-10,2) мм рт. ст. выше (р2< 0,001), чем у больных с макроангиопатиями. Также у больных 2-й подгруппы средний уровень СГД по сравнению с обследованными 1-й оказался выше на 6,0 (1,7—10,3) мм рт. ст. (р! < 0,01).

Таблица 4 — Показатели центральной гемодинамики у обследованных больных [М (95 % ДИ)]

Показатель Основное заболевание

СД (п = 109) Р< ГБ (п = 71)

СГД, мм рт. ст. 102,2 (100,4-103,9) нд 102,2 (99,4-105,0)

СИ, л/мин/м2 2,41 (2,31-2,52) 0,001 2,82 (2,69-2,96)

ОПСС, динссм"5 1860 (1766-1954) 0,001 1604 (1517-1692)

У больных СД корреляционный анализ выявил наличие слабой, но статистически значимой связи между уровнем СГД и величиной ИМТ

—0,26; р < 0,01). У больных СД была диагностирована также зависимость СГД от длительности АГ (^=0,36; р < 0,001). Следует отметить, что такая взаимосвязь имелась только у больных СД с сосудистыми осложнениями (между уровнем СГД и величиной ИМТ (^=0,25; р < 0,02) и длительностью АГ (^=0,27; р < 0,01)).

Средняя величина сердечного индекса (СИ) у больных СД по сравнению с ГБ оказалась в среднем на 0,41 (0,24-0,58) л/мин/м2 меньше (р < 0,001), а ОПСС - на 254 (119-389) дин ■ с • см-5 больше (р < 0,001). Как и следовало ожидать, ММЛЖ у обследованных больных оказалась связана с величиной СГД (Гху=0,55; р < 0,001). Взаимосвязь уровня СГД с ММЛЖ наблюдалась как у больных СД (г^ = 0,58; р < 0,001), таки в группе ГБ 0^=0,53; р < 0,01). Кроме этого статистически значимая связь ММЛЖ от уровня СГД была выявлена у больных с осложненным СД: у больных с МА (^=0,41; р < 0,02), у больных с МА + МИ (1-^=0,59; р < 0,001).

Длительность АГ также влияла на ММЛЖ (^=0,42; р < 0,001). Эта зависимость отчетливо прослеживалась и у больных СД (1^=0,40; р < 0,001) и у пациентов с ГБ (^=0,44; р < 0,05). Длительность АГ оказывала влияние на ММЛЖ как в группах с осложненным течением СД (^=0,31; р < 0,01), так и в группе без осложнений (^=0,64; р < 0,05). Также у всех обследованных женщин отмечалась зависимость ММЛЖ от ИМТ 0^=0,42; р < 0,001).

Изучение типов кровообращения у обследованных женщин показало, что у бальных СД 2 типа по сравнению с больными ГБ в 2 раза реже встречается эукинетический тип кровообращения (соответственно в 24,7 % и 54,9 %) и в 2 раза чаще — гипокинетический (в 38,1 % и 74,3 %, у} = 21,81; р< 0,001).

Иначе говоря, для больных ГБ оказался характерен эукинетический, а для больных СД 2 типа — гипокинетический тип кровообращения. Поскольку тип центральной гемодинамики является несомненной патогенетической особенностью АГ, следует признать, что развитие СД 2 типа модифицирует патогенез АГ у этих больных, причем достаточно быстро. Об этом свидетельствовал рост СГД, увеличение ОПСС и дальнейшее сниже-

ние СИ с развитием и прогрессированием у больных СД 2 типа сосудистых осложнений.

Средняя длительность заболевания СД в подгруппах больных СД составила соответственно 7,7 (5,2—10,2) лет у больных БО, 8,6 (6,7—10,5) лет у пациентов с МА и 12,8 (11,0—14,6) лет у больных с МА+МИ. Средняя длительность АГ составила соответственно 6,5 (2,7—10,3) лет; 13,4 (10,3— 16,5) года и 16,6 (14,2—19,0) лет. Это означает, что состояние центральной гемодинамики меняется в течение первых лет после присоединения СД 2 типа к АГ.

Оценка периферического кровообращения в настоящем исследовании проводилась по скоростным показателям, а также сопротивлению резис-тивных сосудов кожи, мерой которого был индекс Ш (таблица 5). Оказалось, что в условиях покоя у больных основной группы базальная систолическая скорость артериолярного кровотока (Уэ) была в среднем на 1,23 (0,03-2,44) см/с меньше (р < 0,05), а на 10 % ниже (р < 0,001) чем у больных ГБ. В пробе с реактивной гиперемией сопротивление сосудов кожи у больных СД 2 типа в среднем не изменялось, а у больных ГБ снижалось на 7 % (р < 0,001) по сравнению с базалъным уровнем.

Таблица 5 — Показатели артериолярного кровотока у обследованных больных [М (95 % ДИ)]

Показатель Основное заболевание

СД (п = 110) Р< ГБ (п = 71)

Уя, см/с базальная 7,98 (7,28-8,69) 0,05 9,22(8,19-10,25)

реактивная 9,55 (8,75-10,35)** 0,005 11,5(10,3-12,6)**

уа, см/с базальная 3,15(2,81-3,50) нд 3,24 (2,69-3,79)

реактивная 3,86 (3,40-4,31)** 0,01 4,39 (3,82-4,95)**

ш, единиц базальный 0,62 (0,60-0,63) 0,001 0,68 (0,66-0,71)

реактивный 0,62 (0,60-0,64) нд 0,63 (0,62-0,65)**

Примечание. Звездочками помечены статистически значимые различия ба-зальных и реактивных показателей: * — р < 0,02, ** — р < 0,001.

Как видно из таблицы 6 в ходе пробы с реактивной гиперемией у больных СД без сосудистых осложнений наблюдался наибольший прирост скоростей систолического и диастолического кровотока. Так у обследованных этой подгруппы по сравнению с исходными значениями возросла в среднем наЗ,39 (1,59-5,20) см/с, аШ — на 2,01 (1,36-2,66) см/с, то есть на 30 % (р < 0,002) и 41 % (р < 0,001) соответственно. У больных СД 2-й подгруппы эти показатели увеличились соответственно на 1,24 (0,22—2,26) и 0,42

(0,13-0,98) см/с, то есть на 15 % (р<0,02) и 13 %. В 3-й подгруппе Уэ возросла на 1,31 (0,6-2,01) см/с, Ус1 — на 0,57 (0,23-0,92) см/с, то есть соответственно на 20 % (р < 0,001) и 24 % (р < 0,002). Сравнение больных СД 2 типа с макроангиопатиями, макро- и микроангиопатиями и без таковых показало, что развитие сосудистых осложнений ассоциировалось с нарастанием сопротивления кожных сосудов (Ш), как базального (р2 < 0,02; р3< 0,005) так и реактивного (р] < 0,002; р3< 0,001), т.е. способность рези-стивных сосудов к полноценной дилатации при воздействии различных факторов утрачивается довольно рано.

Таблица 6 — Показатели артериолярного кровотока у больных СД с сосудистыми осложнениями [М (95 % ДИ)]

Показатель Больные сахарным диабетом

СД БО Р,< СДсМА Р2< СД с МА+МИ Р,<

Уя, см/с базальн. 11,41 (8,4914,33) 0,01 8,28 (7,259,31) 0,01 6,63 (5,937,32) 0,001

реакгивн. 14,8 (12,2317,37)*»* 0,001 9,52 (8,3910,64)* 0,05 7,93 (7,068,8)** 0,001

Ус1, см/с базальн. 4,95 (3,656,24) 0,01 3,37 (2,853,89) 0,002 2,38 (2,052,72) 0,001

реакгивн. 6,96 (5,328,59)** 0,001 3,79 (3,144,44) 0,05 2,96 (2,543,38)*** 0,001

Ш, един. базальн. 0,57 (0,53-0,6) нд 0,6 (0,580,62) 0,02 0,65 (0,620,68) 0,005

реакгивн. 0,54 (0,5-0,58) 0,002 0,62 (0,60,65) нд 0,65 (0,620,67) 0,001

Примечание. Р1 — достоверность различий между 1-й и 2-й подгруппами; р 2 — достоверность различий между 2-й и 3-й подгруппами; р3 — достоверность различий между 1-й и 3-й подгруппами. Звездочками помечены статистически значимые различия базальных и реактивных показателей: * — р < 0,02, " - р < 0,001, *** - р < 0,002.

Выше отмечалось, что продолжительность заболевания у больных с сосудистыми осложнениями диабета была больше, чем при отсутствии таковых. Это означает, что морфологические изменения резистивных сосудов при СД 2 типа, ведущие к повышению сосудистого сопротивления кожных покровов, нарастают по мере увеличения длительности заболевания, что подтверждает, проведенный корреляционный анализ между величиной сопротивления резистивных сосудов кожи и длительностью СД (у всех больных 1^=0,31; р < 0,002 и у обследованных с МА+МИ ^=0,32; р < 0,05). Корреляционная обратная связь длительности СД с диастолической скоростью артериолярного кровотока наблюдалась только у больных СД с сосудистыми осложнениями [гху = -0,21 (0,01-0,39); р < 0,05].

У всех обследованных больных отмечалась обратная взаимосвязь между СГД и линейными скоростями артериолярного кровотока. При этом у пациентов как с ГБ, так и СД выявлялась более выраженная зависимость между СГД и систолическим артериолярным кровотоком (соответственно г^ = -0,35; р < 0,005; г,^ = -0,27; р < 0,005), а также диастолическим (соответственно г^ = -0,40; р < 0,001; г^ = -0,26; р < 0,01). Кроме этого у пациентов ГБ была отмечена статистически значимая зависимость уровня СГД от величины сопротивления резистивных сосудов кожи (г^ = 0,41; р < 0,001).

Полученные результаты позволяют сделать два тесно связанных между собой заключения. Во-первых, у больных СД 2 типа резистивные сосуды кожи (а, скорее всего и других сосудистых регионов) утрачивают способность к полноценной дилатации, что, по всей видимости, связано с автономной нейро-патией, а также развитием в сосудах морфологических изменений, связанных с диабетическими микроангиопатией и макроангиопатией, начиная от гиалиноза и заканчивая артериолосклерозом и атеросклерозом. Во-вторых, в повышении сосудистого сопротивления у больных ГБ ведущую роль играет увеличение сосудистого тонуса, а у больных СД — морфологические изменения, то есть ремоделирование сосудов и атеросклероз.

Фактический объем внеклеточной жидкости у больных СД и ГБ не различался и равнялся в среднем 11,9 (11,4—12,3) ли 11,8 (11,3-12,1) л. Не было выявлено различий и по средним значениям показателя водного баланса (ПВБ), который у больных обследованных групп составил соответственно 0,88 (0,85-0,91) и 0,88 (0,85-0,92) единиц. Практически идентичным оказалось и распределение больных СД и ГБ в зависимости от степени гидратации тканей. В обеих группах преобладали пациенты с гипогид-розом (68 % среди больных СД и 69 % — ГБ).

По всей видимости, это связано с широкой распространенностью среди обследованных избыточной массы тела и ожирения (у 93 % с СД и у 94 % с ГБ). Как известно, объем внеклеточной жидкости находится в обратной зависимости от количества жировой ткани в организме. Об этом свидетельствовали и результаты настоящего исследования, выявившего статистически значимую, отрицательную корреляцию между индексом массы тела и показателем водного баланса, отражающим выраженность гидратации внеклеточного пространства (г^ = -0,62; р < 0,001).

Следует отметить, что влияние степени гидратации внеклеточного пространства на состояние центральной гемодинамики было обнаружено только у больных СД. При этом увеличение показателя водного баланса (а значит и объёма циркулирующей крови) ассоциировалось с увеличением СИ (^=0,39; р<0,001) и снижением ОПСС 0^= -0,32; р<0,005). Такая связь (СИ и ОПСС от ПВБ) наблюдалась у больных СД с сосудистыми осложнениями (^=0,37; р<0,001 и -0,30; р < 0,01), в основном за счет пациентов с макроангиопатиями (г„ ~0,40; р < 0,02). У больных ГБ зави-

симости СИ и ОГТСС от ПВБ отмечено не было, а наблюдалась обратная взаимосвязь между ММЛЖ и ПВБ (г^ = -0,45; р < 0,02).

В нашей работе не было отмечено связи между показателями углеводного обмена, такими как, уровень гликемии натощак и после еды, величиной гликозилированного гемоглобина, со всеми выше рассматриваемыми признаками.

Обобщая результаты данного исследования можно сказать, что у женщин больных СД 2 типа и АГ существует тесная связь между гидратацией внеклеточного пространства и состоянием центральной гемодинамики, причём, поданным корреляционного анализа, увеличение гидратации внеклеточного пространства, а по сути дела — увеличение ОЦК, ассоциируется с возрастанием СИ и уменьшением ОПСС. Однако, с точки зрения физиологии, причинно следственные отношения носят противоположный характер: увеличение ОПСС ведет к снижению объёма внеклеточной жидкости, что, в свою очередь, служит причиной уменьшения сердечного выброса. Дело в том, что обусловленное диабетическими макро- и микроангиопатиями стойкое и стабильное повышение ОПСС, увеличивает нагрузку на миокард, которая не может быть снижена за счет дилатации сосудов в том или ином сосудистом регионе.

Оценивая результаты проведенного исследования с практической точки зрения, можно предположить, что одной из причин снижения эффективности лечения АГ у больных СД 2 типа как раз и является ограничение способности резистивных сосудов к дилатации, обусловленное развитием диабетических макро- и микроангиопатий. Кроме этого необходимо отметить связь многих изучаемых параметров с массой тела как у больных СД 2 типа, так и ГБ, что необходимо учитывать при лечении этих больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данное исследование показало, что для женщин больных СД 2 типа в сочетании с АГ характерны высокая частота макро и микроангиопатий, включая ИБС, дисциркуляторную энцефалопатию, ретинопатию и нефро-патию, а также выраженность абдоминального ожирения с гипертригли-церидемией. Это напрямую зависит от длительности заболеваний СД и АГ, степени компенсации углеводного обмена и уровня АД, что не противоречит данным литературы.

Одним из наиболее важных результатов нашей работы является то, что, несмотря на антигипертензивную терапию, при АГ у больных СД 2 типа средний уровень САД гораздо выше, чем у больных ГБ, особенно в ночное время. При этом худший контроль его уровня наблюдается при развитии и прогрес-сировании сосудистых осложнений. При эхокардиографическом исследовании установлено, что при АГ у женщин больных СД 2 типа чаще диагностируются нарушение диастолической функции левого желудочка, дилатация

левого и правого предсердий, у них выше диастолическое давление в лёгочной артерии и ниже фракция выброса левого желудочка, чем у больных ГБ. При АГ у женщин больных СД 2 типа, в том числе с сосудистыми осложнениями уровень среднего гемодинамического давления увеличивается по мере нарастания массы тела и длительности АГ. Кроме этого имеется обратная взаимосвязь этого показателя с артериолярным кровотоком. Для женщин больных СД 2 типа и АГ характерен гипокинетический тип кровообращения, при этом развитие сосудистых осложнений ведет к переходу эукинетического типа кровообращения в гипокинетический. Изучение периферического кровотока показало, что прогрессирование сосудистых осложнений у больных СД 2 типа и АГ сопровождается уменьшением скоростных показателей артерио-лярного кровотока, повышением сопротивления резисгивных сосудов кожи и снижением их способности к дилатации. Анализ состояния водного баланса свидетельствует о преобладании гипогидроза у всех обследованных женщин, что обусловлено наличием ожирения у большинства. Однако следует отметить, что у женщин больных СД 2 типа и АГ уменьшение гидратации внеклеточного пространства сопровождается снижением сердечного выброса и увеличением общего периферического сосудистого сопротивления.

Перспективы дальнейшей разработки темы

Проведенное исследование позволило раскрыть одно из возможных влияний сахарного диабета 2 типа на патогенез гипертонической болезни. Не вызывает сомнения, что это далеко не единственный механизм комор-бидных взаимосвязей при этих заболеваниях, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований в данном направлении. При этом необходимо продолжить изучение особенностей артериальной гипертен-зии и состояния сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете 2 типа не только у женщин, но и у мужчин. Уточнить влияние степени компенсации углеводного обмена, а также использования различных сочетаний антигипертензивных средств и сахароснижающей терапии на центральную и периферическую гемодинамику, водный баланс с целью систематизации знаний по медико-социальной проблеме сахарный диабет и артериальная гипертензия, детализации общих механизмов патогенеза, а также оптимизации методов для ранней диагностики и лечения сосудистых осложнений.

ВЫВОДЫ

1. При артериальной гипертензии у женщин больных сахарным диабетом 2 типа, особенно с сосудистыми осложнениями, несмотря на то, что в 85,5 % случаев они используют комбинированную антигипертензив-ную терапию, медикаментозный контроль уровня систолического артериального давления менее эффективен, чем у больных гипертони-

ческой болезнью, что проявляется недостаточным ночным снижением систолического артериального давления.

2. Функциональное состояние левых отделов сердца при артериальной гипертензии у женщин больных сахарным диабетом 2 типа хуже чем при гипертонической болезни, и характеризуется снижением фракции выброса, нарушением диастолической функции левого желудочка, ди-латацией левого предсердия, а также повышением диастолического давления в лёгочной артерии, в то время как масса миокарда левого желудочка у обследованных обеих групп не различается, и напрямую зависит от среднего гемодинамического давления, длительности артериальной гипертензии и массы тела.

3. У больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией по сравнению с пациентами с гипертонической болезнью преобладает гипокинетический тип кровообращения, у них снижены скоростные показатели артериолярного кровотока, сопротивление резистивных сосудов кожи и существенно ниже их способность к дилатации в пробе с реактивной гиперемией, а возрастание среднего гемодинамического давления при артериальной гипертензии у женщин с сахарным диабетом ассоциируется со снижением параметров артериолярного кровотока, а при гипертонической болезни с увеличением сопротивления резистивных сосудов кожи.

4. Состояние водного баланса при артериальной гипертензии у женщин больных сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью не различается: в большинстве случаев (у 68 % больных сахарным диабетом и у 69% гипертонической болезнью) отмечается гипогидратация внеклеточного пространства, которая нарастает при увеличении массы тела.

5. Развитие сосудистых осложнений у женщин больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией сопровождается повышением среднего гемодинамического давления, увеличением массы миокарда левого желудочка, дальнейшим снижением сердечного индекса, скоростных показателей артериолярного кровотока, гидратации внеклеточного пространства, а также ростом общего периферического сопротивления, повышением сопротивления резистивных сосудов кожи и отсутствием эндотелийзависимой вазодилатации в пробе с реактивной гиперемией.

6. Гипогидратация внеклеточного пространства при артериальной гипертензии у женщин больных сахарным диабетом 2 типа взаимосвязана с уменьшением сердечного выброса и повышением общего периферическою сосудистого сопротивления, а у пациентов с гипертонической болезнью с увеличением массы миокарда левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При постановке диагноза сахарного диабета 2 типа с артериальной ги-пертензией с целью своевременного выявления поздних сосудистых осложнений необходимо раннее и регулярное (не менее 1 раза в год) проведение инструментальных методов исследования, таких как: суточное мониторирование артериального давления с оценкой эффективности антигипертензивной терапии; эхокардиографическое исследование с расчётом показателей центральной гемодинамики; ультразвуковая высокочастотная допплерография сосудов с применением функциональных проб для выявления эндотелиальной дисфункции.

2. Фиксация увеличения объёмов левого и правого предсердий, повышение диастолического давления в лёгочной артерии, а также снижение сердечного индекса и рост общего периферического сопротивления сосудов при эхокардиографическом исследовании (не менее чем 2 раза) у больных сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертен-зией является основанием для подтверждения сердечно-сосудистой патологии и в частности сердечной недостаточности.

3. Маркёрами нарушения эндотелиальной функции у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией служат регистрация низких скоростных показателей артериолярного кровотока и повышение сопротивления резистивных сосудов кожи исходно и на фоне ишемичес-кой пробы при проведении ультразвуковой высокочастотной доппле-рографии сосудов.

4. Для профилактики сосудистых осложнений и/или замедления их прогрессирования при сочетании сахарного диабета и артериальной гипертензии требуется более жёсткая антигипертензивная терапия. В схемы лечения этих больных, помимо препаратов для компенсации углеводного обмена и уровня артериального давления, должны включаться гиполипидемические средства, мотивировать, строго контролировать и способствовать снижению массы тела. При уменьшении скоростных показателей артериолярного кровотока и повышении сопротивления резистивных сосудов кожи целесообразно проведение сосудистой и улучшающей метаболизм терапии (не менее 2 раз в год), с последующей оценкой вышеуказанных показателей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белякова, Н. А. Клинико-психологические особенности больных сахарным диабетом 2-го типа различных возрастных групп / Н. А. Белякова, Д. Г. Михайлова, И. Г. Цветкова, С. А. Горбачева, А. Л. Старцев // Профилактическая и клиническая медицина. — 2010. — № 4. — С.32—36.

2. Белякова, Н. А. Психоневрологические особенности больных сахарным диабетом 2 типа с периферической нейропатией / Н. А. Белякова, Д. Г. Михайлова, И. Г. Цветкова, С. А. Горбачева, А. Л. Старцев, А. В. Ларина // Сахарный диабет. — 2010. — № 4. — С.39-41.

3. Белякова, Н. А. Адаптационные реакции, артериолярный кровоток и факторы, оказывающие на них влияние у больных сахарным диабетом 2 типа / Н. А. Белякова, Д. Г. Михайлова, И. Г. Цветкова, С. А. Горбачева, М. Б. Лясникова, Е. Н. Егорова // Сибирский медицинский журнал. — 2010. — № 8. — С.61-64.

4. Белякова, Н. А. Состояние артериолярного кровотока и клинико-метабо-лические нарушения у больных сахарным диабетом 2 типа / Н. А. Белякова, Д. Г. Михайлова, И. Г. Цветкова, С. А. Горбачева, Е. В. Руденко//Актуальные вопросы внутренней медицины. — 2010. — С. 130—131.

5. Горбачева, С. А. Функция почек и артериолярный кровоток у больных сахарным диабетом 2 типа/С. А. Горбачева, Н. А. Белякова, И. Г. Цветкова// Актуальные вопросы внутренней медицины. — 2010. — С. 135.

6. Белякова, Н. А. Психологические и неврологические особенности больных сахарным диабетом 2-го типа / Н. А. Белякова, Д. Г. Михайлова, И. Г. Цветкова, С. А. Горбачева, А. Л. Старцев // Междисциплинарное образовательное инновационное развитие в высшей школе: история и современность. Материалы межвуз. научно-практической конференции: РИЦ ТГМА, 2010 г. — Тверь. - 2010. - С. 156-158.

7. Белякова, Н. А. Особенности функции почек у больных сахарным диабетом 2 типа и сопутствующей артериальной гипертензией / Н. А. Белякова, Е. С. Мазур, С. А. Горбачева, И. Г. Цветкова, А. Л. Старцев // Общие и частные вопросы медицины: ежегодный сборник научно-практических работ; под общ. ред. М. Н. Калинкина. — Тверь: Фактор, 2010. — С.116-118.

8. Белякова, Н. А. Психоневрологические особенности больных сахарным диабетом 2-го типа / Н. А. Белякова, Д. Г. Михайлова, И. Г. Цветкова, С. А. Горбачева, А. Л. Старцев // Материалы V Всероссийского диабето-логического конгресса, 23-26 мая 2010. — Москва. — 2010. — С.179-180.

9. Белякова, Н. А. Особенности ремоделирования миокарда и типы кровообращения у больных с гипертонической болезнью / Н. А. Белякова, С. А. Горбачева // Вестник аритмологии. Приложение А. — 2012. — С.77.

10. Горбачева, С. А. Особенности центральной и периферической гемодинамики у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией / С. А, Горбачева, Н. А. Белякова, И. Г. Цветкова, Д. В. Килейников, Е. С. Мазур // Сибирский медицинский журнал. — 2012. — № 8. — С.37-40.

11. Килейников, Д. В. Особенности центральной и периферической гемодинамики у больных артериальной гипертензией при первичном гипотиреозе и сахарном диабете 2 типа / Д. В. Килейников, Ю. А. Орлов, С. А. Горбачева, В. В. Мазур, Е. С.Мазур//Терапевт. — 2012. — №5. — С.15-17.

12. Горбачева, С. А. Центральная гемодинамика и водный баланс у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией / С. А. Горбачева, Н. А. Белякова, Е. С. Мазур//Материалы научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы экспериментальной эндокринологии». — Харьков. — 2012. — С.37—38.

13. Горбачева, С. А. Центральная и периферическая гемодинамика у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа / С. А. Горбачева, Н. А. Белякова, Е. С. Мазур, И. Г. Цветкова, Е. А. Кудина // Тезисы конференции «Артериальная гипертония: вчера, сегодня, завтра». — Иваново, 2013. — С.40.

14. Горбачева, С. А. Состояние микроциркуляции у больных сахарным диабетом 2 типа с сосудистыми осложнениями / С. А. Горбачева, Н. А. Белякова, И. Г. Цветкова // Материалы VI Всероссийского диабетологи-ческого конгресса Сахарный диабет в XXI веке — время объединения усилий. — Москва. — 2013. — С.86.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ артериальная гипертензия АД артериальное давление БО без осложнений ДИ доверительный интервал

иАПФ ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

МА макроангиопатии

МИ микроангиопатии

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

НДФЛЖ нарушенная диастолическая функция левого желудочка

НСАД ночное снижение артериального давления

НСДАД ночное снижение диастолического артериального давления

НССАД ночное снижение систолического артериального давления

ОВЖ объём внеклеточной жидкости

ОПСС общее периферическое сопротивление сосудов

ОТ окружность талии

ОТ/ОБ окружность талии к окружности бёдер ПВБ показатель водного баланса СГД среднее гемодинамическое давление СД сахарный диабет СИ сердечный индекс

СМАД суточное мониторирование артериального давления ФВЛЖ фракция выброса левого желудочка М выборочное среднее Р выборочная доля М индекс сопротивления Пурсело

р вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы г-ц, коэффициент корреляции Пирсона Уп диастолическая артериолярная скорость Уя систолическая артериолярная скорость

Подписано в печать 05.06.2014 г. Формат 60x90 у16. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 38.

Отпечатано в ГОУ НПО ПЛ № 12 170023, г. Тверь, Ремесленный пр-д, 5