Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Экспериментальное обоснование применения временных несъемных зубных протезов при дентальной имплантации

АВТОРЕФЕРАТ
Экспериментальное обоснование применения временных несъемных зубных протезов при дентальной имплантации - тема автореферата по медицине
Широков, Иван Юрьевич Москва 2013 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.14
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Экспериментальное обоснование применения временных несъемных зубных протезов при дентальной имплантации

На правах рукописи УДК: 616.314-089.843-76

Широков Иван Юрьевич

Экспериментальное обоснование применения временных несъемных зубных протезов при дентальной имплантации

14.01.14- «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: заслуженный врач России, доктор медицинских наук профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич Официальные оппоненты:

АБАКАРОВ Садулла Ибрагимович, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ (ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, заведующий кафедрой ортопедической и общей стоматологии).

ОЛЕСОВА Валентина Николаевна—доктор медицинских наук профессор заслуженный врач РФ (ГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России, заведующая кафедрой клинической стоматологии и имплантологии).

Ведущее учреждение: ФБГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России. Защита состоится «19» февраля 2013 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а. Автореферат разослан__2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Гиоева Ю.А.

РОССИЙСКАЯ r OCS ЦАРСТВЕННАЯ

библиотека

201 з ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Возросшие возможности медицинской науки и техники, а также развитие технологий, позволили на новом уровне обратиться к проблеме протезирования зубов. Применение внутрикостных дентальных имплантатов является одной из наиболее отличительных черт современной стоматологии. Конструкции зубных протезов, опирающихся на имплантаты, являются более физиологичными по сравнению с традиционными методами протезирования т.к. передают жевательную нагрузку непосредственно на костную ткань челюсти и позволяют избежать препарирования рядом стоящих зубов (Арутюнов С.Д. и соавт., 2003; 2011; Амхадова М.А., 2005; Гончаров И.Ю., 2009; Albrektsson T. et al., 2000; Gotfredsen К., 2003; Krennmair G. et al., 2003).

В настоящее время применение дентальной имплантации позволяет достигать предсказуемых долгосрочных результатов (Олесова В.Н. и соавт., 2006; Базикян Э.А., 2001; Гветадзе Р.Ш., 2001; Ломакин М.В., 2001; Лосев Ф.Ф., 2001; Матвеева А.И. и соавт., 2003; Широков Ю.Е., 2007). Такой прогресс в имплантологии привел к возникновению новых вопросов, касающихся используемых материалов и технологий.

За последнее десятилетие значительно возросли применение компьютерной томографии (КТ) и компьютерных программ, используемых при планировании дентальной имплантации. Эффективность проводимого лечения связана с индивидуальными протоколами, включающими использование временных протезов практически на всех клинических этапах, начиная с момента удаления зубов, охватывают периода остеоинтеграции имплантатов, вплоть до изготовления завершающих зубных протезов (Подорванова C.B., 2003; Адилханян В.А., 2007; Babbush С.А., 2001; Weinberg L., 2003).

Временные протезы используются для уточнения окончательной формы будущей постоянной реставрации, коррекции окклюзионных взаимоотношений, вертикального размера несъемных зубных протезов. На временных протезах проводится прогрессивная нагрузка костной ткани в области им-

плантации, формируются мягкие ткани, в том числе межзубные сосочки. (Олесова В. Н. и др., 2000; Жданов Е.В. и соавт.., 2007; Арутюнов С.Д. и со-авт., 2012; гоНег .1.Е., Ыеи§еЬаиег .1., 2008).

В изученной литературе незначительное количество данных об оптимальных расстановках временных (мини) имплантатов, как опоры конструкций несъемных временных зубных протезов, что обусловило проведение нашего исследования.

Цель исследования

Изучить и экспериментально обосновать возможности повышения качества протезирования временными несъемными зубными конструкциями при ортопедическом лечении больных с частичным отсутствием зубов, в период остеоинтеграции двухэтапных внутрикостных имплантатов.

Задачи исследования

1. Изучить возможности комбинированного применения методик временной и двухэтапной дентальной имплантации, используя принципы компьютерного дизайна и данные компьютерной томографии для планирования реабилитации больных с дефектами зубных рядов.

2. Систематизировать показания к применению временных несъемных зубных протезов с опорой на временные дентальные имплантаты на период остеоинтеграции двухэтапных внутрикостных имплантатов.

3. С использованием математического моделирования и конечно - элементного анализа, теоретически обосновать возможность применения временных несъемных зубных протезов с опорой на временные имплантаты.

4. Провести анализ существующих вариантов несъемных конструкций протезов для временного замещения дефекта зубного ряда, протяженностью 1—3 зуба и разработать усовершенствованную конструкцию и методику изготовления временного зубного протеза с опорой на временные дентальные имплантаты.

Научная новизна

В результате проведенных научных исследований впервые проведен расчет напряженно-деформированного состояния (НДС), прочности и жесткости временной конструкции зубного протеза на временном дентальном имплантате «МИНИ» с использованием математического моделирования и метода конечных элементов (МКЭ).

Предложена система позиционирования постоянных и временных дентальных имплантатов по схеме, разработанной нами с помощью математического моделирования.

Получены новые научные знания о прочностных характеристиках временных несъемных зубных протезов опирающихся на временные дентальные имплантаты.

Впервые разработаны показания к врачебному выбору оптимальной конструкции временного несъемного зубного протеза с опорой на временные имплантаты, используемой на период остеоинтеграции двухэтапных дентальных имплантатов в процессе ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов.

Впервые проведена оценка эффективности разработанной конструкции временного зубного протеза с использованием нативной и стереолитографической моделей челюсти человека.

Практическая значимость

Результаты данного исследования позволят повысить эффективность ортопедического стоматологического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов путем научно - обоснованного выбора конструкции временного несъемного зубного протеза, установленного на временных им-плантатах.

Создана временная несъемная конструкция зубного протеза с опорой на временные имплантаты и замещающие дефект зубного ряда, расположенных в проекции установленных двухэтапных дентальных имплантатов таким об-

разом, что исключают нагрузку в этой зоне и способствуют эффективной ос-теоинтеграции основных дентальных имплантатов.

Даны рекомендации по выбору конструкционного материала для изготовления временных коронок и мостовидных протезов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложена методика комбинированного единовременного позиционирования двухэтапных и временных имплантатов по схеме, разработанной математическим моделированием, позволяющая распределять функциональные нагрузки на временные несъемные конструкции зубных протезов, опирающиеся на временные имлантированные опоры.

2. Разработаны способ изготовления и конструкция несъемного временного протеза с опорой на временные имплантаты, снижающие риск возникновения осложнений на период остеоинтеграции двухэтапных дентальных имплантатов.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования используются в педагогическом процессе на последипломном уровне с врачами-интернами, клиническими ординаторами, аспирантами кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, госпитальной ортопедической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова.

Апробация

Основные положения диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на III Московском конгрессе челюстно-лицевой хирургии и имплантологии (Москва, 2011), конференции молодых ученых МГМСУ имени А.И. Евдокимова (Москва, 2012), на совместном заседании сотрудников кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО,

кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ (протокол №38 от08.06.2012 г.).

Личное участие автора

Автор освоил и применил методы изучения физико-механических параметров временных несъемных конструкций зубных протезов, участвовал в проведении всех видов экспериментов и лабораторных испытаний. В полном объеме проведена обработка и анализ полученных результатов, написан автореферат и диссертация.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы в журналах из перечня ВАК РФ, получен патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицами, 11 рисунками и диаграммами. Указатель литературы включает 151 источник, из них 71 работа отечественных и 80 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В диссертационной работе представлен объемный и тщательный аналитический обзор литературы отечественных и зарубежных авторов, посвященный проблемам временного протезирования при ортопедическом лечении пациентов с опорой на дентальные имплантаты. Освещены вопросы показаний для изготовления временных несъемных конструкций, основные проблемы при использовании временных дентальных имплантатов. Дан обзор

современных конструкционных материалов и технологий временных несъемных конструкций зубных протезов на временных имплантатах.

Материалы и методы исследований

Изучены возможности комбинированного использования методик двух-этапной и временной имплантации, используя принципы компьютерного дизайна, данные компьютерной томографии для планирования реабилитации больных с дефектами зубных рядов и передачи этой информацию врачу-стоматологу хирургу.

В настоящее время лучший способ для оценки архитектоники костной ткани (ее количества и ее качества) является компьютерная томография. При выполнении настоящей работы мы использовали архивные рентгенограммы, сделанные на компьютерном томографе, "HiSpeed DX-I Plus" производства компании General Electric с программным обеспечением "Dento Scan" и следующими техническими параметрами:

1. Минимальная толщина среза - 1 мм;

2. Поле охвата - 18-46 см;

3. Стандартное пространственное разрешение - 0,54 мм или 9,2 л/см

4. Режим высокого пространственного разрешения - 0, 33 мм или 15 л/см.

Возможности программного обеспечения позволяют строить объемные модели челюсти в различных проекциях, что позволяет в полной мере оценить анатомо-топографические особенности участка предполагаемой дентальной имплантации.

Для оценки качества кости нами использовалась классификация плотности костной ткани Misch и Judy (1987), в сопоставлении с данными рентгенологической шкалы оценки плотности тканей, предложенной Hounsfield, в единицах Хаунсфилда (HU) (1972).

Информационная обработка проводилась с использованием программного обеспечения корпорации Microsoft - пакета Microsoft Office 2007.

В своей работе мы использовали временные имплантаты «Мини» (фирма Русьимплант, РФ) из титана марки «Grade-4», для которого характерно оптимальное сочетание биологической совместимости и прочности (стандарт ICO 5832/11 и ASTM 67-89), хорошая биоинертность и высокая механическая прочность: предел прочности на растяжение - 550 МПа, предел текучести 440 - 483 МПа. Параметры имплантата: резьбовая внутрикостная часть (внешний диаметр 1,8 мм, внутренний диаметр стержня 1,4 мм) и различную длину, равную 10, 13 или 16 мм, а геометрия резьбы характеризуется специальным профилем с шагом 0,95 мм и конусным сужением концевого отдела на протяжении 3,5 мм, что усиливает эффект самонарезания.

При разработке схемы расстановки временных и постоянных импланта-тов, а также проектировании ортопедических конструкций на временных (мини) имплантатах, как опор для временных зубных протезов, широкое применение находит математическое моделирование с помощью МКЭ. Это позволяет исследовать НДС конструкции временного протеза на этапе проектирования и внести в нее изменения, необходимые для обеспечения прочности и жесткости. МКЭ позволяет на этапе проектирования с достаточной степенью точности рассчитать уровень напряжений в конструкции при различных видах нагрузки и закреплений. При этом появляется возможность выбора конструкционных особенностей, которые обеспечивают лучшее функционирование имплантата. Для математического моделирования НДС временного имплантата с использованием МКЭ необходимо создание его трехмерной геометрической модели. Геометрическая модель создается на основе рабочих чертежей или эскизов имплантата для временного протеза в системе трехмерного моделирования и может с высокой степенью точности описывать реальную конструкцию. Использование математического моделирования на этапе проектирования позволяет сузить круг научного поиска, значительно снизить стоимость и сроки разработки, а также внедрения в практику.

Современные технологии МКЭ позволяют рассчитать конструкцию временного протеза с учетом упругопластических свойств материалов и кон-

тактного взаимодействия деталей. Имеется также возможность создания конечно-элементной модели для расчета взаимодействия имплантата с костными тканями челюсти. При этом в расчете так же, как и для дентального имплантата, для кортикального и губчатого слоев челюсти можно учесть их механические свойства, используя специальные модели вязкоупругой среды.

Задание различной геометрии челюсти и соответствующих свойств костных тканей позволяет учесть особенности того или иного отдела челюсти.

Применение МКЭ для решения задач взаимодействия имплантата с челюстью является единственно возможным способом определения напряжений и деформаций в имплантате и близлежащей костной ткани. МКЭ представляет алгоритмическую основу большого количества прикладных программ для ЭВМ. В десятилетия математическое моделирование успешно применяется для решения различных задач в стоматологии (Арутюнов С.Д., 1998; Лебеденко И.Ю. и соавт., 2003; Олесова и соавт., 2003; Чумаченко E.H. и соавт., 2003; Арутюнов A.C., 2004).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В соответствии с литературными данными, установка мостовидного протеза на постоянные двухэтапные дентальные имплантаты невозможна из-за их слабой интеграции с костной тканью челюсти, в ранние сроки установления. Для замещения дефекта зубного ряда на период остеоинтеграции основных имплантатов (в настоящем исследовании - d=4,0 мм) устанавливаются временные имплантаты (в настоящем исследовании - d=l,8 мм), тем самым разгружая протезное ложе под несъемной конструкцией.

Анализ традиционных решений этой задачи и проблем, связанных с недостаточным объемом кости, порой делает невозможным использовать временные имплантаты, которые устанавливаются по центру альвеолярного отростка между постоянными имплантатами (рис. 1 А). Ее частным случаем является вариант 1-1 с одним промежутком между постоянными имплантатами, в который не устанавливается временный имплантат. Основные на-

грузки, действующие на зубной ряд направлены в щечно-язычном и оклюзи-онном направлениях. Наряду с восприятием этих нагрузок в задачи временного мостовидного протеза на временных имплантатах входит передача нагрузок на челюсть. Известно негативное влияние больших напряжений в костной ткани на процессы остеоинтеграции. Чрезмерно высокие концентрации напряжений в костной ткани приводят к ее резорбции.

8

Рис. I. Схемы установки временных и постоянных дентальных имплантатов

Необходимо отметить, что влияние вертикальной (оклюзионной) силы, действующей на временный имплантат, на поле деформаций в кости достаточно ограничено. В то же время действие нагрузки в щечно-язычном направлении, а также действие момента в мезиодистальном направлении, вызывает деформации, затрагивающие зоны костной ткани, расположенные непосредственно рядом с постоянными имплантатами. Минимизации момента, действующего на каждый временный имплантат, можно добиться путем смещения осей временных имплантатов относительно центральной оси альвеолярного отростка. Подобные смещения имеют ограничения, связанные с анатомическими особенностями челюсти каждого пациента. В вариантах 2 и 3, отображены возможные схемы установки временных имплантатов со смещением в щечно-язычном направлении, что позволяет создать определенное плечо для сил в оклюзионном направлении и с их помощью минимизировать моменты в мезиодистальном направлении.

Для исследования эффективности восприятия момента в мезиодистальном направлении предложено два варианта смещения временных имплантатов: варианты 2 - смещение в шахматном порядке, варианты 3 - П-образное смещение имплантатов.

На основе анализа результатов расчета НДС конструкции «мостовидный протез - временные имплантаты - костная ткань» определяли оптимальную схему установки временных имплантатов.

В работе математическим моделированием с использованием МКЭ проведено сравнительное исследование схем установки временных имплантатов (рис. 2).

Для проведения исследования разработана комплексная конечно-элементная модель системы «мостовидный протез - временные имплантаты - костная ткань челюсть». Решение задачи в данной системе основано на разделении связанных задач взаимодействия временного несъемного зубного протеза и временных имплантатов с костью челюсти. На первом этапе опре-

деляли жесткость фиксации временных имплантатов в челюсти при условии отсутствия остеоинтеграции.

Рис. 2 Модель установочной конструкции для мостовидного имплантата.

На втором этапе рассматривали различные схемы установки временных имплантатов в альвеолярном отростке и определяли характер распределения вертикальной (оклюзионной) и боковой (действующей в щечно-язычном направлении) нагрузок между временными имплантатами. При этом определяли варианты расстановки временных имплантатов, в которых на них приходится максимальная и минимальная нагрузка. Для имплантатов с максимальной и минимальной нагрузкой на третьем этапе решения задачи определяли поле напряжений и деформаций в костной ткани, а также производили оценку влияние напряжений, возникающих в костной ткани под действием нагрузок, передаваемых через временные имплантаты, на зоны остеоинтеграции постоянных имплантатов.

Таким образом, для создания конечно-элементной модели системы требуется определить 6 жесткостей подсистемы «временный имплантат - костная ткань челюсти». Определение величин жесткостей этих подсистем производится на основе расчетной схемы, представленной на рис. 3. Контактное взаимодействие имплантата с костной тканью осуществляли по резьбовой поверхности. В расчетной схеме резьба упрощенно представлена в виде се-

суммарт жат

\

рии трапецеидальных колец, отстоящих друг от друга на расстояние, равное шагу резьбы.Имплантат удерживается в кости, в основном, витками конической резьбы. Также с течением времени происходит остеоинтеграция им-плантата в костной ткани, что вносит дополнительный вклад в удерживающую способность соединения.

ОКЛ плостстъ В

м.д

постоянный имплонтвг

Рис. 3. Расчетная схема установки временного имплантата

Однако, в рассматриваемой модели при решении контактной задачи определения жесткостных характеристик для осевой силы, изгибающих сил и моментов, принято, что напряжение отрыва контактирующей поверхности имплантата от поверхности кости равно нулю, то есть рассматривается задача обыкновенного контакта двух тел. Такой характер взаимодействия костной ткани и внутрикостной части имплантата соответствует полному отсутствию остеоинтеграции, а момент вывинчивания имплантата равен нулю. Однако для исследования представляет интерес определение жесткости костной ткани при вывинчивании имплантата в условиях остеоинтеграции. В первом приближении эту задачу можно решить, рассмотрев случай максимальной остеоинтеграции, что соответствует полному соединению временного имплантата и кости челюсти. Поэтому полная модель для определения же-

сткости при действии крутящего момента создана при учете максимальной остеоинтеграции.

Результаты расчетов жесткостных характеристик подсистемы «имплан-тат — костная ткань челюсти» по разработанным конечно-элементным моделям при нагружении изгибающими силами и моментами, осевой сжимающей силой и крутящим моментом. В конечно-элементных моделях подсистемы ось ОХ соответствует щечноязычному направлению, ось ОУ — мезиоди-стальному, ось 02 - окклюзионному. Жесткостные характеристики и картины распределения суммарных перемещений и перемещений в направлении действия силовых факторов представлены на рис. 3.

а) б)

Рис.4.Конечно-элементная модель для исследования схем установки мостовидного протеза на временных имплантатах.

При исследовании схем установки временного мостовидного протеза рассматривали его нагружение силой /го=300Н, действующей в окклюзион-ном направлении, и силой /-д/.я^ООН, действующей щечно-язычном направлении. Данные нагрузки распределены по всей длине протеза. При приложении в математическую модель нагрузки приводятся к средней линии, являющейся геометрическим местом центров тяжести сечений коронки и межкоронковой части.

В результате проведенных расчетов были определены значения усилий и моментов, возникающих при приложении нагрузок к временной мостовид-ной конструкции в точках стыковки вершин временных имплантатов и протеза.

Значения экспериментальных данных позволили составить компьютерную модель. По поведению этой модели в условиях эксперимента можно говорить о том, что свойства, используемые в компьютерной модели, соответствуют свойствам, описывающим реальную ситуацию в полости рта, а значит проведенные расчеты по компьютерной модели, будут отражать поведение конструкции зубного протеза в естественных условиях.

При установке мостовидных протезов, служащих для устранения протяженных дефектов зубного ряда, могут применяться различные схемы, отличия между которыми заключаются в количестве постоянных имплантатов, удерживающих протез, и их взаимном расположении относительно друг друга. Здесь и далее предполагается, что осевые линии устанавливаемых имплантатов параллельны окклюзионной оси и перпендикулярны одной мезио-дистальной дуге.

Для оценки качественных и количественных характеристик костной ткани челюсти мы применяли КТ, при анализе которой оценивали анатомо-топографические характеристики планируемого протезного ложа и поля. Дополнительным преимуществом этого метода диагностики является возможность оценки плотности костной ткани, что позволяет получить объективные сведения о качестве кости. Именно качественная составляющая представляла в нашем исследовании наибольшую ценность, т.к. позволяла составить более точный прогноз течения остеоинтеграции дентального имплантата уже на этапе планирования. Процедура планирования дентальной имплантации в технологии КТ имеет существенные преимущества, что важно для качества ортопедического стоматологического лечения.

Учитывая тот факт, что не всегда есть возможность установить временные дентальные имплантаты из-за отсутствия необходимого объема кости,

мы, в рамках настоящего исследования попытались обосновать возможность применения предложенной нами методики.

При исследовании схем установки мостовидного протеза рассматривали его нагружение силой Р0=300 Н, действующей в окклюзионном направлении, и силой РЩ-Я=100 Н, действующей щечно-язычном направлении. Данные нагрузки распределены по всей длине протеза. При приложении в математическую модель нагрузки приводятся к средней линии, являющейся геометрическим местом центров тяжести сечений коронки и межкоронковой части. Указанные нагрузки приводятся к двум распределенным нагрузкам и четырем сосредоточенным моментам, приложенным в центрах тяжести коронок с учетом следующих соотношений:

до =/г/£ = 300/0.0314 = 9554 [Н/м],

Ящ-я = Рщ-я/Ь = 100/0.0314 = 3184.7 [Н/м],

ми-д = Рщ-я ■А/4 =100-0.003375/4 = 0.084 [Н м],

где: Ь - длина мостовидного протеза, составляющая 31.4 мм; Ь - расстояние от линии приложения нагрузки, действующей в щечно-язычном направлении до средней линии, составляющее 3.375 мм.

В результате проведенных расчетов были определены значения усилий и моментов, возникающих при приложении нагрузок к мостовидному протезу в точках стыковки вершин временных имплантатов и протеза.

Результаты расчета мостовидного протеза, имеющего различные схемы опор на временные имплантаты, позволяют получить распределение между временными имплантатами усилий и моментов, приложенных к конструкции протеза. При нагрузках, действующих на мостовидный протез в оклюзион-ном и щечно-язычном направлениях, основными усилиями во временных имплантатах являются силы в щечно-язычном и оклюзионном направлениях, а также момент в мезиодистальном направлении. Так как нагрузки на мостовидный протез носят распределенный характер, то сосредоточенные силовые

факторы, воспринимаемые временными имплантатами, напрямую зависят от величины пролетов между временными имплантатами и длины мостовидного протеза. Очевидно, что для выбранной конструктивной схемы мостовидного протеза, в которой присутствует консольная часть в зоне второго моляра, в большинстве схем максимальную нагрузку будет воспринимать временный дентальный имплантат, расположенный в этой зоне.

Полученные результаты демонстрируют равномерное распределение нагрузки в щечно-язычном направлении между двумя средними имплантатами, что обуславливается равенством промежуточных частей мостовидного протеза между ними.

Минимизация момента, действующего на временные имплантаты в ме-зиодистальном направлении позволяет снизить уровень напряжений в зонах установки постоянных имплантатов.

В результате проведенных экспериментальных исследований можно сделать следующие заключения:

1. Разработанная комплексная математическая модель взаимодействия элементов в системе «мостовидный протез - временные имплантаты - костная ткань челюсти», основана на совместном решении задачи взаимодействия конструкции мостовидного протеза, временного имплантата и челюсти. Для учета установки временного имплантата в челюсти решена упругопластическая задача контактного взаимодействия титанового имплантата с губчатой костью и кортикальным слоем альвеолярного отростка. Распределение нагрузок между временными имплантатами определено на основе стержневой модели мостовидного протеза, созданной с учетом реальных сечений и свойств конструкционного материала временного несъемного зубного протеза.

2. На основе разработанной комплексной математической модели «мостовидный протез - временный имплантат - костная ткань челюсти» определены основные принципы распределения нагрузок между временными имплантатами в зависимости от их количества и расположения. Предло-

жены схемы расположения временных имплантатов в альвеолярном отростке со смещением в щечно-язычном направлении, позволяющие минимизировать изгибающий момент от силы в щечно-язычном направлении за счет перераспределения оклюзионной нагрузки между имплантатами. По сравнению с традиционными схемами расположения временных имплантатов при установке временных имплантатов со смещением в щечно-язычном направлении можно добиться уменьшения действующего на им-плантат в мезио-дистальном направлении в несколько раз. 3. Получена картина НДС челюсти в зоне установки временного имплантата и в зонах сопряжения с постоянными дентальными имплантатами. Определены максимальные напряжения в зоне остеоинтеграции постоянных имплантатов, возникающие при действии нагрузок на временные имплан-таты, для традиционной схемы расстановки временных имплантатов по оси альвеолярного отростка и для схемы расстановки временных имплантатов со смещением в щечно-язычном направлении. За счет оптимальной расстановки временных имплантатов и соответствующей минимизации момента в мезиодистальном направлении можно снизить максимальные напряжения в зоне установки постоянных имплантатов на 20%.

Также была выполнена экспериментальная работа по установке двух-этапных винтовых и временных имплантатов в паспортизированную трупную челюсть человека, с учетом полученной КТ и с использованием хирургического шаблона, изготовленного по программе дентальной имплантации.

Позиционирование постоянных и временных имплантатов было проведено по схеме, разработанной нами при помощи МКЭ и может управляться:

- «частично», где подготавливаются только места введения имплантатов, с использованием последовательного, съемного хирургического шаблона (генерируется с помощью программного обеспечения и с помощью процесса стереолитографии),

- или «полностью», когда один шаблон используется для подготовки мест для дентальных имплантатов, а также и для их установки (рис. 5).

Е Ж

Рис. 5. Этапы планирования установки временных и постоянных дентальных им-плантатов в стериолитографической модели и нативной нижней челюсти. А-Хирургический шаблон. Б-Хирургический шаблон на нативной нижней челюсти. В- Установка постоянных н временных импалнтатов в нагивную нижнюю челюсть. Г- Установка постоянных и временных имплантатов в стереоли пи рафическую модель. Д-Контрольная рентгенограмма нативной нижней челюсти. Е-«Десневая маска» на нативной нижней челюсти.

Ж-Установленный временный мостовидный протез с опорой на временные имплан-таты.

Полученные нами результаты определения допустимой высоты конструкции временного несъемного зубного протеза в зависимости от размера имплантата и ожидаемой эксплуатационной нагрузки могут быть полезны при проведении дентальной имплантации. По результатам ранее проведенных исследований статической и усталостной прочности временных имплан-татов «Мини» удалось установить, что эксплуатационные свойства имплан-татов, в основном, определяются их способностью противостоять поперечному изгибающему моменту, порождаемому боковой силой, приложенной в плоскости окклюзионной поверхности протеза. Но в связи с тем, что имплан-таты подвергались испытаниям в автономных условиях, то есть вне костной ткани, эти рекомендации, касающиеся допустимых размеров высоты протеза, не учитывают возможности перегрузки и разрушения самой костной ткани и при меньшем уровне воздействий.

Суммарная высота конструкции временного несъемного зубного протеза на имплантате не должна превышать его длины.

Предложенная методика при известных данных о прочностных свойствах тех или иных типоразмеров имплантатов облегчает врачам-стоматологам ортопедам принятие обоснованных решений о выборе и реализации в конкретной клинической ситуации той или иной конструкции протеза. Под клинической ситуацией понимаются анатомические особенности пациента: прежде всего - это топография и протяженность дефекта, высота искусственной коронки в протезе, замещающем дефект зубного ряда, состояние зубов антагонистов и жевательных мышц, возраст и т.д.

Временные дентальные имплантаты являются объектом больших комплексных нагрузок различной величины, длительности и направления. Действие протеза тесно связано с передачей нагрузки на поверхности дентального имплантата и между компонентами системы «имплантат - временный протез».

выводы

1. Разработана комбинированная схема оптимального расположения временных и двухэтапных дентальных имплантатов в соответствии с индивидуальными особенностями объема кости альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти пациента, что позволило создать дизайн комбинированного хирургического шаблона по данным компьютерной томографии.

2. Предложена конструкция временного зубного протеза, расширяющая показания к его применению за счет создания благоприятных условий для остеоинтеграции двухэтапных дентальных имплантатов в комбинации с временными имплантированными опорами.

3. Усовершенствованы способ изготовления и конструкция временного несъемного зубного протеза, которая снижает риск возникновения осложнений при дентальной имплантации, и повышает эффективность комплексного лечения пациентов с различными видами дефектов зубных рядов.

4. Эффективность применения усовершенствованных временных несъемных протезов, опирающихся на временные внутрикостные имплантаты, подтверждена теоретическими расчетами и экспериментальными исследованиями, позволившими смоделировать функциональные нагру-жения и изучить распределения нагрузок.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапах ортопедического стоматологического лечения пациентов с дефектами зубных рядов в период остеоинтеграции дентальных имплантатов целесообразно применять разработанную нами комбинированную методику двухэтапной и временной дентальной имплантации (патент РФ на изобретение №2432924).

2. Полезно использовать системы планирования, типа 51тР1ап1 на основе компьютерной томографии, с целью выбора оптимальных мест для ус-

тановки временных имплантатов, с учетом конкретных анатомических особенностей челюсти пациента.

3. Планирование временного протезирования с использованием хирургического шаблона позволяет оптимизировать ортопедическое стоматологическое лечение с точки зрения биомеханики протезирования.

4. Предложенные в диссертационной работе методики диагностики и планирования с применением компьютерных технологий, а также комбинированное использование временных и постоянных имплантатов, позволят существенно повысить эффективность имплантологического лечения в стоматологической клинике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Арутюнов С.Д., Ерошин В.А., Перевезенцева A.A., Бойко A.B., Широков И.Ю. Критерии прочности и долговременности временных несъемных зубных протезов. // Институт стоматологии. - СПб., - 2010. -№4. - С.84-85.

2. Широков И.Ю. Повышение качества стоматологического лечения с использованием временных имплантатов. // Dental Forum (Сборник статей XXXIII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ). - М., - 2011. -№3. — С. 141.

3. Арутюнов С.Д., Панин A.M., Антоник М.М., Юн Т.Е., Адамян P.A., Широков И.Ю. Особенности формирования окклюзии искусственных зубных рядов, опирающихся на дентальные имплантаты. // Стоматология.-М„-2012.-№1(91).-С.54-58.

4. Арутюнов С.Д., Янушевич О.О., Лебеденко А.И., Арутюнов Д.С., Арутюнов A.C., Трезубов В.В., Широков И.Ю. Способ временного протезирования несъемными мостовидными зубными протезами на дентальных имплантатах // Патент РФ на изобретение №2432924. Опуб. в БИПМ. №31(том 3) - С.698.

13 - 1790

2012250638

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 259. Тираж 100 экз.

2012250638