Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Восстановление одностороннего концевого дефекта зубного ряда съемной ортопедической конструкцией, опирающейся на дентальные имплантаты

На правах рукописи

005015477

Смирнов Дмитрий Владимирович

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ОДНОСТОРОННЕГО КОНЦЕВОГО ДЕФЕКТА ЗУБНОГО РЯДА СЪЕМНОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ КОНСТРУКЦИЕЙ, ОПИРАЮЩЕЙСЯ НА ДЕНТАЛЬНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ

14.01.14 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степей!! 2 Ч Д р 2012 кандидата медицинских наук

Москва-2012

005015477

Работа выполнена в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Трезубов Владимир Николаевич - д.м.н., профессор, Заслуженный деятель науки РФ, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский ГМУ им. академика И.М.Павлова» Минздравсоцразвития России, зав. кафедрой ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии,

Миргазизов Марсель Закеевич - д.м.н., профессор, Заслуженный деятель науки Татарстана, ФГОУ ВПО «ИПК Федерального медико-биологического агентства России» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры клинической стоматологии и имплантологии.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «21» марта 2012 г. в Ю00 часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.111.01) в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России по адресу. 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

Автореферат разослан «21 » февраля 2012г.

д.м.н., профессор

Гветадзе Рамаз Шалвович

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Гусева И.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

На протяжении многих лет клиническая картина одностороннего концевого дефекта зубного ряда является наиболее трудной для достижения успешного результата ортопедического лечения (Кулаков А.А. с соавт., 1999; Марков Б.П. с соавт., 2000; Гветадзе Р.Ш., 2005). Деструктивные изменения, происходящие в зубочелюстной системе при наличии одностороннего концевого дефекта, приводят к формированию одностороннего жевания, достаточно быстрому развитию атрофии костной ткани и деформации окклюзионной плоскости (Борисов А.Г., 2002; Брагин Е.А., Гоман М.В., 2006).

Своевременное восстановление концевых дефектов зубных рядов предотвращает развитие патологических изменений в височно-нижнечелюстном суставе, деформаций зубных рядов, связанных с перемещением зубов, формированием отраженного травматического узла из-за перераспределения жевательных усилий (Иванов С.Ю. с соавт., 2000; Лосев Ф.Ф. с соавт., 2002; Никольский В.Ю., Монаков В.А., 2006).

Восстановление одностороннего концевого дефекта зубного ряда, съемными протезными конструкциями, опирающимися на дентальные имплантаты, позволяет рассматривать решение данной проблемы на новом качественном уровне (Матвеева А.И. с соавт., 2000; Робустова Т.Г., 2003; Гветадзе Р.Ш., 2005; Олесова В.Н. с соавт., 2008). В последние годы, благодаря развитию новых технологий в стоматологии, значительно усовершенствованы конструкции сочетанных зубных протезов с бескламмерными видами фиксации с помощью телескопических коронок и различных замковых креплений - атгачменов (Gotfredsen К., Holm В., 2000; Ochiai К.Т. et al., 2003; Krennmair G. et al., 2007; Eitner S. et al., 2008).

Ряд авторов в своих научных работах (Хапилина Т.Э. с соавт., 1999; Олесова В.Н. с соавт., 2000; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2001; Перевезенцев А.П., 2002) рассматривали проблему совершенствования ортопедического

лечения пациентов на основе использования бескламмерной фиксации протезных конструкций. Однако анализ научных исследований показал, что вопросы восстановления односторонних концевых дефектов зубного ряда съемными протезными конструкциями посредством бескламмерного вида фиксации, опирающимися на дентальные имплантаты недостаточно изучены.

В связи с этим актуальным представляется клинико-функциональное обоснование выбора оптимальной съемной протезной конструкции с опорой на имплантатах для конкретной клинической ситуации при восстановлении одностороннего дефекта зубного ряда.

Цель исследования:

Повышение эффективности и качества ортопедического лечения пациентов с односторонним концевым дефектом зубного ряда на основе применения съёмной протезной конструкции с опорой на имплантаты при помощи замкового крепления.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-рентгенологические характеристики и эффективность восстановления односторонних концевых дефектов зубных рядов.

2. Обосновать с помощью математического моделирования оптимальные характеристики для конструкций с замковыми креплениями, опирающихся на дентальные имплантаты и слизистую оболочку альвеолярного отростка.

3. Оценить по данным рентгенологического исследования состояние костных тканей вокруг опорных имплантатов в динамике до и после восстановления дефекта.

4. Определить степень адаптационных изменений жевательной мускулатуры в различные сроки после протезирования с помощью электромиографии.

5. Изучить функциональное состояние опорных тканей протезного ложа после проведенного лечения с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

6. Разработать рекомендации по выбору оптимальной конструкции замкового крепления в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Научная новизна

Впервые разработан и обоснован с помощью математического моделирования оптимальный выбор протезных конструкций с бескламмерными видами фиксации, опирающихся на дентальные имплантаты и слизистую оболочку альвеолярного отростка.

Впервые с помощью математического моделирования доказано, что при увеличении угла лабильности крепления от 0° до 2° снижается нагрузка на имплантаты, однако при увеличении угла лабильности замкового крепления свыше 2° при всех клинических вариантах наблюдается существенное (до 30%) возрастание деформации костной ткани около имплантатов и нагрузки на слизистую оболочку.

Впервые дана объективная оценка ортопедического лечения у пациентов с односторонними концевыми дефектами с применением съемной конструкцией, опирающейся на дентальные имплантаты по данным денситометрии, электромиографии, лазерной допплеровской флоуметрии.

Определены сроки восстановления плотности костной ткани, симметрии собственно-жевательных и височных мышц и состояния гемодинамики в области протезного ложа, что показывает эффективность проведенного ортопедического лечения и позволяет прогнозировать его результат.

Впервые разработан алгоритм лечения пациентов с односторонними концевыми дефектами зубных рядов протезами с бескламмерной системой фиксации с опорой на имплантаты и слизистую оболочку, что позволяет провести протезирование с учётом конкретной клинической ситуации.

Практическая значимость работы

Полученные результаты позволили выявить оптимальный угол лабильности в съёмных ортопедических конструкциях с замковыми креплениями, опирающихся на дентальные имплантаты, что позволяет получить протезы с максимальными прочностными характеристиками и с минимальным неблагоприятным действием на ткани протезного ложа.

С помощью клинических, рентгенологических и функциональных методов исследования доказана эффективность использования конструкций с бескламмерными способами фиксации, что позволит более широко использовать эти конструкции при ортопедическом лечении пациентов с односторонними концевыми дефектами зубных рядов.

Разработаны практические рекомендации по использованию съемных ортопедических конструкций с замковыми креплениями, опирающихся на дентальные имплантаты и слизистую.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. По данным клинико-функциональных исследований и математического моделирования при использовании у пациентов с односторонними концевыми дефектами съемной ортопедической конструкции, опирающейся на дентальные имплантаты и слизистую оболочку альвеолярного отростка, установлено, что оптимальным углом лабильности замкового крепления протеза является 1,5°.

2. Использование съемных ортопедических конструкций с опорой на имплантаты в ортопедическом лечении активизирует микроциркуляцию в области протезного ложа и приводит к повышению амплитуды электрических потенциалов собственно-жевательных и височных мышц со стороны дефекта.

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделения сложного челюстно-лицевого протезирования, современных технологий протезирования, ортопедической стоматологии и имплантологии, лаборатории разработки и физико-химических испытаний стоматологических материалов, отделения функциональной диагностики, ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 2 печатные работы, одна из них в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 315 источников, из них - 105 отечественных и 210 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 42 рисунками и содержит 12 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для достижения поставленной цели на базе отделения ортопедической стоматологии и имплантологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России было проведено обследование и лечение 40 пациентов с односторонними концевыми дефектами зубных рядов в возрасте от 30 до 60 лет, в том числе 16 (40,0%) мужчин и 24 (60,0%) женщин.

Всем пациентам было проведено обследование с применением клинических, рентгенологических (КТ и ОПТГ), функциональных (ЭМГ и ЛДФ) методов, а также математическое моделирование протезной конструкции с опорой на имплантаты.

Клиническое обследование проводили по общепринятой методике. При обследовании полости рта оценивали состояние слизистой оболочки в

области дефекта, степень атрофии и рельеф костной ткани альвеолярного отростка челюсти, характер изменений зубных рядов, протяженность дефекта зубного ряда, межокклюзионную высоту в области дефекта. Для изучения анатомо-топографических параметров и характера соотношения зубных рядов исследовали диагностические модели.

Для определения состояния зубов и костной ткани челюстей на этапе планирования лечения проводили цифровую ортопантомографию на аппарате Orthophos XG 5 («Sirona», Германия). Для оценки структуры и плотности костной ткани в динамике проводили рентгенологическое обследование пациентов до лечения, через 12 и 24 мес после протезирования методом компьютерной томографии (KT) на дентальном компьютерном томографе New Tom 3G (QR s.r.l., Верона, Италия). Всего изучено 40 диагностических ортопантомограмм, проведено 120 КТ-исследований.

Электромиографическое исследование мышц осуществляли с помощью электромиографа «Нейромиостом» (НМФ «Статокин», Россия). Изучали общую биоэлектрическую активность (БЭА) собственно жевательных и височных мышц по максимальной амплитуде, измеряемой в мкВ. Электромиографическое исследование проведено в динамике до лечения, через 3, 6, 12 и 24 мес после протезирования. Всего было проанализировано 200 электромиограмм.

Для исследования состояния микроциркуляции в тканях десны был использован метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью лазерного анализатора тканевого кровотока ЛАКК-02 (ООО НПП «Лазма», Россия). Состояние гемомикроциркуляции оценивали по показателю микроциркуляции (М), характеризующему уровень кровотока; параметру (а), определяющему колеблемость потока эритроцитов. По данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ определяли уровень вазомоций (ALF/S) и сосудистый тонус (8/ALF), характеризующие активный механизм модуляций кровотока, а также высокочастотные (AHF/5) и пульсовые флуктуации (ACF/6) тканевого кровотока, относящиеся к пассивному механизму

модуляции тканевого кровотока. Эффективность регуляции тканевого кровотока в системе микроциркуляции определяли по индексу флаксмоций (ИФМ). Функциональное исследование опорных тканей методом ЛДФ проведено в динамике до лечения, непосредственно после протезирования и в сроки 1, 2 недели, 1, 3, 6, 12 и 24 мес. Всего было поучено и проанализировано 360 ЛДФ-грамм.

После обследования и определения диагноза проводили операции внутрикостной дентальной имплантации с последующим ортопедическим лечением. Всего было установлено 97 имплантатов Astra-tech (Швеция).

Операции внутрикостной имплантации были выполнены по классической двухэтапной методике. В предоперационном периоде проводили тщательную санацию полости рта и необходимую ортопедическую подготовку. При этом учитывали будущую локализацию имплантата и планировали его супраструктуру. Ортопедическое лечение проводилось съемными конструкциями с опорой на имплантаты посредством бескламмерной фиксации. В качестве узла соединения конструкции использован модифицированный замок МК-1. Матрица и патрица замкового крепления выполнялись из кобальт-хромового сплава, путем фрезерования.

Для предварительной оценки функционирования разработанной протезной конструкции, а также предложений по оптимизации её параметров применяли метод математического моделирования.

Для построения трехмерных моделей было проведено сканирование гипсовых моделей нижней и верхней челюстей с помощью бесконтактного трёхмерного сканера «Hawk 222» (Nextec, Израиль), оснащенным сканирующей лазерной головкой «WIZprobe». Для управления процессом сканирования и дальнейшей работы с трехмерными изображениями использовали компьютер Pentium IV с операционной системой Windows ХР (Microsoft, США).

В качестве программного обеспечения для первичной трехмерной реконструкции оцифрованных данных использовали графический пакет

Amira 4.1.2 (Mercury Computer Systems, США). Формирование окончательной модели проводили в программе 3ds Мах 2009 (Autodesk, США). Задачи конечно-элементного анализа напряженно-деформированного состояния разработанных протезов, имплантатов и тканей протезного ложа решали с помощью математического моделирования в программе ANS YS 10.0 (Ansys, США) для расчётов с помощью метода конечных элементов.

Для оценки эффективности проведенного лечения проводили обследование пациентов в динамике с помощью клинических, рентгенологических и функциональных методов.

Статистический анализ результатов проводили с помощью критерия Пирсона х2. t-критерия Стьюдента с общепринятым для медицинских исследований уровнем достоверности р=0,05, что соответствовало 95% вероятности вывода. В качестве программного обеспечения для решения этих задач использовали программы Excel for Windows и BioStat.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При первичном обследовании пациентов с односторонними концевыми дефектами зубных рядов было выявлено, что ортопедическое лечение ранее проводилось только в 55,0% случаев. В качестве ортопедических конструкций использовались пластиночные и дуговые конструкции с кламмерной системой фиксации. Конструкции не устраивали пациентов так как были неудобны в использовании. В 7 (31,8%) случаях поводом для обращения пациентов явилась поломка протезной конструкции. В 3 (13,6%) случаях, у пациентов произошло разрушение опорных зубов, что существенно ухудшило клинические условия для проведения традиционного протезирования.

Одной из основных задач при протезировании одностороннего концевого дефекта зубного ряда с применением замковых креплений

является достижение оптимального распределения жевательной нагрузки между опорными имплантатами и слизистой оболочкой протезного ложа.

Исходя из клинической ситуации, вида и протяжённости дефекта, степени атрофии костной ткани альвеолярного отростка, количества установленных имплантатов было проведено моделирование протеза с опорой на имплантаты и слизистую оболочку. Особое внимание уделяли моделированию замковых соединений.

При моделировании протезной конструкции учитывали следующие критерии:

1. Для пациента - минимизировать размеры протеза и, соответственно, протезного ложа, удобство протеза в эксплуатации.

2. Для системы протез-челюсть - оптимальное перераспределение жевательной нагрузки между десной и имплантатами

3. Для замкового крепления - возможность создания конкретной степени, направления лабильности и размеры, позволяющие скрыть замковый механизм в теле протезной конструкции.

Для построения математической модели изготавливали гипсовую модель челюсти с расположенными на ней имплантатами. Моделировали восковой каркас тела протеза с опорой на имплантаты и слизистую оболочку с максимально возможным протезным ложем. Затем моделировали замковое крепление на основе МК-1, которое позволяет варьировать углом лабильности, то есть допускает поворот по оси крепления на фиксированный угол за счет создания зазора между матрицей и патрицей.

После сканирования моделей челюсти и протеза был получен трехмерный массив координат точек, на которые были натянуты поверхности, а из поверхностей создавали объёмы. Внутренний и внешний объёмы позиционировали по трём общим точкам. В результате были получены объемные модели челюстей (рис.1) и протезов (рис.2), виртуальные копии реальных объектов сканирования. Цифровые данные полученных моделей переводили в формат ЮЕБ для дальнейшего анализа.

Рис. 1. Оцифрованная модель верхней челюсти с установленными двумя имплантатами. Имплантат №1 справа, имплантат №2 соответственно слева.

Рис. 2. Оцифрованная модель верхней челюсти. Смоделирован протез максимальной площади покрытия.

Данные по математической модели были записаны в файл с расширением imw. Затем этот файл был переведён в IGES формат, который считывался программой ANSYS для дальнейших расчётов с помощью метода конечных элементов.

В программе ANS YS было произведено несколько последовательных операций. Строили объёмы внутренних и внешних частей протеза. Каждому объёму были присвоены соответствующие его материалу свойства - модуль Юнга и коэффициент Пуассона. Затем компьютерной конструкции протеза задавались граничные условия - полное закрепление по точкам соединения с имплантатами соединение по соприкосновению со слизистой. К жевательной поверхности прикладывалась нагрузка. После этого разбивали объёмы на конечные элементы - тэтраэдры, с размером 0.25 мм и отправляли модель на расчет. Благодаря лазерному сканированию была достигнута очень высокая

точность модели, содержащей более 50 тыс. узлов и в сумме 250 тыс. элементов (рис.3).

Были рассчитаны вертикальная нагрузка на имплантаты (Р шах) и деформация слизистой (Д) при изменении двух параметров: угла лабильности замкового крепления (А) и площади сопряжения протеза со слизистой оболочкой (Б). В результате расчетов получали значения реакций в шейке имплантатов и максимальных деформаций десны (рис.4), затем сравнивали их с предельно допустимыми.

Рис. 4. Математическая модель челюсти. Распределение деформаций слизистой оболочки под протезной конструкцией. Красным цветом указаны наибольшие деформации.

Проведенный анализ продемонстрировал зависимость распределения нагрузок в рассматриваемой системе от лабильности системы фиксации частей комбинированного протеза (табл. 1).

Рис. 3. Математическая модель протеза. Подготовка к расчетам.

Распределение жевательной нагрузки на опорные структуры протеза

А град. Б, % Б тах, Н Д,%

0 100 556 7,8

90 590 7,4

80 640 6,9

70 712 6

0,5 100 512 16,0

90 537 15,4

80 581 14,5

70 649 13,0

1 100 450 25,5

90 475 25,0

80 514 23,4

70 568 21,2

1,5 100 275 30,5

90 303 30,0

80 342 29,2

70 393 28,1

2,0 100 277 35,9

90 259 35,3

80 284 34,8

70 318 33,4

Максимально допустимая кратковременная деформация для слизистой была принята за 30% (согласно анатомическим исследованиям), а максимально допустимая нагрузка на имплантат - 530 Н.

Оставшиеся варианты являются допустимыми для данной протезной конструкции, при этом оптимальной является конструкция, имеющая наименьшую площадь (8=70%) и испытывающая минимальную нагрузку (Ртах=342 Н). Эти два параметра будут определяющими при выборе геометрии протеза и характеристик замкового крепления.

Анализируя приведенные в табл.1 данные, видно, что оптимальным углом лабильности замкового крепления протеза является 1,5° При этом

варианте площадь покрытия протезом десны может быть снижена вплоть до 70% от максимально возможной, что придаст больший комфорт пациенту.

Однако дальнейшее увеличение угла лабильности нецелесообразно. Выполненные расчеты деформаций и напряжений в нагружаемых биомеханических системах показали, что при увеличении угла лабильности замкового крепления свыше 2° при всех клинических вариантах наблюдается существенное (до 30%) возрастание нагрузки на слизистую оболочку под базисом протеза.

После проведения расчетов параметры выбранной конструкции передавались для дальнейшего ее изготовления в зуботехническую лабораторию. Замковое крепление получали методом фрезерования матрицы и патрицы из кобальт-хромового сплава. Фрезерование седловидной части протеза выполнялось из фрезерного воска. После накладывания восковой модели на каркас протеза, с конструкции снимался силиконовый ключ, и конструкция воспроизводилась с помощью базисной пластмассы.

В данном клиническом случае балочную конструкцию с патрицей замкового крепления МК-1, которую фиксировали при помощи винтовой платформы к имплантатам (рис. 5).

Рис. 5. Балочная конструкция с патрицей замкового крепления МК-1 зафиксирована в полости рта.

На балочную конструкцию моделировали контр-балку с матрицей замкового крепления, на которую паковался ранее смоделированный малый седловидный протез (рис.6). Готовый седловидный протез фиксировали в полости рта (рис.7).

Рис. 6 Готовая ортопедическая конструкция фиксирована на гипсовой модели

Рис. 7. Седловидный протез с замковым креплением МК-1 зафиксирован в полости рта.

Анализ ближайших результатов ортопедического лечения концевых дефектов зубных рядов комбинированными протезами с опорой на имплантаты показал, что уже в эти сроки у пациентов происходит восстановление функции жевания и эстетики. По данным опроса пациентов установлено, что через 3 месяца после протезирования они отмечали полное привыкание к съемным протезам с замковым креплением и хорошую фиксацию протеза при приеме пищи.

При оценке результатов проведенного ортопедического лечения через 6 и 12 мес после фиксации конструкций состояние слизистой оболочки под протезом соответствовало норме. Все пациенты отмечали надежную фиксацию протезов, адекватную жевательную эффективность и были удовлетворены результатом проведенного лечения. При объективном обследовании у всех пациентов выявлены: сохранность конструкций на всем протяжении, стабильность цвета и блеска облицовки протезов.

При анализе денситометрических характеристик КТ у пациентов с односторонними концевыми дефектами зубного ряда можно отметить следующее. Если до лечения плотность костной ткани в области дефекта зубного ряда была снижена в среднем на 40% от минимального значения нормы, то после проведения ортопедического лечения отмечалась положительная направленность изменений, и через 12 мес наблюдалось увеличение плотности костной ткани на 15%, а через 24 мес - на 24% от исходного уровня, что свидетельствовало о довольно быстрой адаптации пациентов к протезным конструкциям (табл. 2).

Таблица 2

Динамика денситометрических показателей костной ткани (по данным КТ) у пациентов с односторонними дефектами зубных рядов до и после протезирования

Сроки исследования Плотность костной ткани (ед.Н)

на интактной стороне на стороне дефекта

До лечения 651,3+54,8 456,2+34,9

Через 12 мес 639,8+62,5 524,6+25,2

Через 24 мес 622,5+59,2 565,7+26,5

Таким образом, оценка результатов протезирования позволила сделать вывод о том, что тщательное клинико-лабораторное конструирование и математическое моделирование протезов позволяет максимально снизить их вредное влияние на ткани протезного ложа.

Анализ состояния жевательной мускулатуры в течение первых трех месяцев использования протеза выявил положительную динамику

17

функционального состояния жевательных мышц: уменьшилась асимметрии амплитуды биопотенциалов с правой и левой сторон за счет возрастания биоэлектрической активности жевательных мышц на восстановленной стороне, что свидетельствовало о восстановлении нормальной биомеханики акта жевания и перераспределении функциональной нагрузки на жевательные мышцы со стороны имплантатов. В дальнейшие сроки наблюдения положительная динамика в состоянии жевательной мускулатуры сохранялась (табл. 3).

Таблица 3

Динамика функционального состояния жевательных мышц (по данным ЭМГ-исследования) у пациентов с односторонними дефектами зубных рядов до и после ортопедического лечения

Сроки исследования Биоэлектрическая активность мышц (БЭА, мкВ)

Собственно жевательные мышцы Височные мышцы

интактная сторона сторона дефекта интактная сторона сторона дефекта

До лечения 382+24 258+19** 374+29 165+12**

Через 3 мес 410+16 392+27* 397+23 259+15*

Через 6 мес 478+19* 453+14* 425+27 336+18*

Через 12 мес 489+22* 462+18* 415+19 423+18*

Через 24 мес 494+15* 473+19* 428+13 450+22*

Анализ гемодинамических процессов в тканях протезного ложа по данным лазерной допплеровской флоуметрии свидетельствовал о стимулирующем воздействии рационального протезирования на состояние микроциркуляции. После окончания лечения происходило не только возрастание уровня тканевого кровотока, но и повышение его интенсивности, что характеризовало усиление вазомоторной активности микрососудов, которая крайне важна для поддержания нормального функционирования всей системы микроциркуляции, так как обеспечивает активную модуляцию тканевого кровотока и его адаптацию к локальным метаболическим потребностям (табл. 4).

Динамика параметров микроциркуляции в опорных тканях при ортопедическом лечении односторонних концевых дефектов зубного ряда (М ±т)

Сроки наблюдений Исследуемая область (п=40) Симметричная сторона (п=40)

М, усл.ед. ст, усл. ед. М, усл.ед. а, усл. ед.

До лечения 13,01±1,0 1,09±0,02 10,67±0,5" 0,71±0,09"

Непосредственно после протезирования 12,08±1,3 0,90±0,04 14,08±0,3**'* 1,36±0,03*"*

Через 3 мес. 17,49±0,2 1,03±0,1 16,13±0,2" ' 1,01 ±0,02*

Через 6 мес. 18,31±0,4 1,05±0,3 18,05±0,8* 1,08±0,3*

Через 12 мес. 18,20±0,3 1,21 ±0,2 19,01±0,5* 1,20±0,2"

Через 24 мес. 20,05±0,1 1,20±0,2 19,82±0,3* 1,30±0,Г

Норма 20,0±0,1 2,2±0,3 20,0±0,1 2,2±0,3

Примечание: * - достоверные различия (р<0,05) по сравнению с соответствующими показателями до лечения, ** - достоверные различия (р<0,05) по сравнению с показателями противоположной стороны

По результатам анализа амплитудно-частотных характеристик допплерограмм выявлено, что после проведения протезирования наиболее значимые изменения происходили в области низкочастотного спектра допплерограмм, отражающего способность сосудов микроциркуляторного русла к активному сокращению для обеспечения оптимального притока крови к тканям протезного ложа. Существенные положительные изменения наблюдали также в высокочастотном спектре допплерограмм, характеризующем состояние компенсаторно-приспособительных механизмов регуляции тканевого кровотока.

Через 3 мес после фиксации ортопедической конструкции в области протезного ложа уровень вазомоций (А^/а) повышался на 45% по сравнению с исходным уровнем, высокочастотных флаксмоций (Ани/сг) - на 16%, пульсовых флаксмоций (Асг/о) - на 25%, что свидетельствовало о развитии гиперемии в микроциркуляторном русле (табл. 5).

Динамика амплитудно-частотных характеристик ЛДФ-грамм в опорных тканях на этапах

лечения

Срок наблю дения Активный механизм флаксомоций Пассивный механизм флаксомоций Индекс флаксомоций (ИФМ) АШ(АНР+АСР)

Вазомоции (Аи/ст) Сосудистый тонус (а/Аи) Высокочастотны е флуктуации (АОТ/с) Пульсовые флуктуации (АС¥1а)

Исследу емая область Симметр ичная сторона Исследу емая область Симмет ричная сторона Исследу емая область Симмет ричная сторона Исслед уемая область Симмет ричная сторона Исслед уемая область Симметр ичная сторона

До леч. 105,65 ±5 Л 138,42 ±3,43 88,57 ±1,47 80,52 ±2,34 67,74 ±1,52 73,69 ±2,95 37,92 ±2,51 36,69 ±3,26 1,11 ±0,12 1,37 ±0,12

Через 3 мес 152,35 ±4,23 140,42 ±1,65 82,45 ±1,59 81,30 ±1,62 78,38 ±2,41 72,13 ±2,43 47,36 ±3,05 36,78 ±2,83 1,31 ±0,05 1,39 ±0,02

Через 6 мес 158,57 ±4,15 137,36 ±2,87 82,33 ±2,32 79,80 ±2,45 82,48 ±1,76 72,82 ±3,12 51,82 ±2,17 35,74 ±3,62 1,29 ±0,07 1,42 ±0,06

Через 12 мес. 152,19 ±4,07 139,21 ±3,58 80,91 ±1,71 81,55 ±1,54 77,58 ±2,21 74,49 ±2,56 54,25 ±1,92 37,9 ±1,56 1,32 ±0,13 1,39 ±0,02

Через 24 мес 147,25 ±2,12 137,28 ±2,63 83,1 ±2,31 82,3 ±2,45 79,13 ±1,36 73,15 ±1,47 52,42 ±2,71 36,4 ±2,43 1,32 ±0,15 1,37 ±0,15

Норма 144±16,0 74,0±9,0 69,0±8,0 37,0±7,0 1,42±0,12

В процессе исследования оценивали также сосудистый тонус, характеризующий нейрогенную активность микрососудов. До лечения этот показатель был повышен в среднем на 10%, что свидетельствовало о спазме артериол. Уже через 3 мес после протезирования сосудистый тонус у большинства пациентов снижался до уровня близкого к нормальным значениям, что указывало на компенсаторные изменения в регуляции тканевого кровотока в ответ на оказываемую нагрузку. Эффективность функционирования системы микроциркуляции по индексу ИФМ повышалась на 18%, что свидетельствовало об усилении механизмов регуляции тканевого кровотока в ответ на функциональную нагрузку.

Таким образом, на основании данных клинических, рентгенологических и функциональных исследований можно сделать вывод о том, что клинико-лабораторное конструирование протезов с применением

математического моделирования позволяло создать оптимальное распределение нагрузки на имплантаты и ткани протезного ложа.

Выводы

1. Обследование пациентов с односторонними концевыми дефектами зубных рядов показало, что ортопедическое лечение ранее проведено лишь в 55,0% случаев. Протезы представляли собой, в основном, пластиночные и дуговые конструкции с кламмерной системой фиксации, которые не устраивали пациентов вследствие низкой функциональности и малоэстетичности. В 7 (31,8%) случаев поводом для обращения пациентов явилась поломка протезной конструкции, при этом у 3 (13,6%) пациентов произошло разрушение опорных зубов, что существенно ухудшило клинические условия для проведения традиционного протезирования.

2. С помощью математического моделирования доказано, что при увеличении угла лабильности крепления от 0° до 2° снижается нагрузка на имплантаты, однако при увеличении угла лабильности замкового крепления свыше 2° при всех клинических вариантах наблюдается существенное (до 30%) возрастание нагрузки на десну, при этом максимально допустимая кратковременная деформация для слизистой согласно анатомическим исследованиям составляет 30%. При уменьшении площади базиса протеза, напротив, нагрузка на слизистую снижается, но возрастает нагрузка на имплантаты.

3. При анализе денситометрических характеристик костной ткани по данным компьютерной томографии у пациентов с односторонними концевыми дефектами зубного ряда до лечения плотность костной ткани в области отсутствующих зубов была снижена в среднем на 40% от минимального значения нормы. После ортопедического лечения отмечалась положительная направленность изменений, через 12 мес наблюдалось увеличение плотности костной ткани на 15%, а через 24 мес - на 24%, что свидетельствовало об усилении процессов ремоделирования костной ткани в

ответ на восстановление жевательной нагрузки в протезированном участке челюсти.

4. Анализ состояния жевательной мускулатуры у пациентов в динамике показал, что уже в течение первых трех месяцев пользования протезами у преобладающего большинства пациентов с односторонними дефектами зубных рядов в структуре электромиограмм увеличивалось количество высокоамплитудных биопотенциалов. За этот период выявлена четкая тенденция к уменьшению асимметрии амплитуды биопотенциалов с правой и левой сторон за счет возрастания средних значений БЭА жевательных мышц на протезированной стороне в 1,5-2 раза, что свидетельствовало о положительной динамике функционального состояния мышц.

5. С помощью лазерной допплеровской флоуметрии установлено, что уже через 3 мес после протезирования происходило достоверное увеличение уровня тканевого кровотока на 32% и повышение его интенсивности в 1,9 раза по сравнению с исходными значениями, уровень вазомоций (Alf/o) повышался на 45%, высокочастотных флаксмоций (Ащ/с) - на 16%, а пульсовых флаксмоций (ACf/ct) - на 25%. При этом сосудистый тонус снижался до уровня нормы, что свидетельствовало об усилении вазомоторной активности микрососудов и адаптации кровотока к возрастающим локальным метаболическим потребностям.

Практические рекомендации

1. При моделировании протезной конструкции необходимо учитывать следующие критерии:

• для пациента - минимизировать размеры протеза и, соответственно, протезного ложа, удобство протеза в эксплуатации.

• для системы протез-челюсть - оптимальное перераспределение жевательной нагрузки между десной и имплантатами

• для замкового крепления - возможность создания конкретной степени и направления лабильности и размеры, позволяющие скрыть замковый механизм в теле протезной конструкции.

2. Независимо от вида замкового крепления при фиксации съемных протезов следует использовать не менее двух опорных имплантатов, связанных между собой в протезной конструкции. Дальнейшее увеличение количества опор изменяет напряженно-деформированного состояния всей системы «опорный имплантат-аттачмен-протез» незначительно. Не рекомендуется отклонять протез щечно или небно относительно имплантатов, т.к. в этих случаях возрастает воздействие латеральных сил на имплантаты.

3. Наиболее равномерное перераспределение жевательной нагрузки на опорные ткани под базисом протеза и в области опорных имплантатов происходит при полулабильной системе фиксации. При увеличении угла лабильности крепления снижается нагрузка на имплантаты, что обосновывает необходимость использования нежестких или разгружающих аттачменов в бюгельных протезах, восстанавливающих концевые дефекты. Однако при слишком подвижном замковом соединении съемный протез оказывает существенную нагрузку на слизистую оболочку под базисом протеза, которая при угле лабильности замкового крепления больше 2° превышает предельно допустимый уровень.

4. Оценка влияния на изменение НДС параметров базиса съемного протеза показала, что максимальное расширение площади базиса протеза приводит к более равномерному распределению напряжений в тканях протезного ложа, снижает нагрузку на опорные имплантаты и замковое крепление. При уменьшении площади базиса протеза, напротив, нагрузка на слизистую снижается, но возрастает нагрузка на имплантаты. В связи с этим, необходимо осуществлять выбор такой конструкции, чтобы оба параметра (угол лабильности замкового крепления и площадь базиса протеза) были оптимальны.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гветадзе Р.Ш., Абрамян C.B., Смирнов Д.В.

Протезирование пациентов с односторонними концевыми дефектами зубного ряда съемной ортопедической конструкцией, опирающейся на дентальные имплантаты. // Материалы Х-го Ежегодного научного форума «Стоматология 2008» и научно-практическая конференция «Современные технологии протезирования». - М., 2008. - С. 188-190

2. Гветадзе Р.Ш., Кречина Е.К., Смирнов Д,В., Шамхалов Д.И. Состояние микроциркуляции в опорных тканях при лечении пациентов с односторонним концевым дефектом зубного ряда. // Стоматология. - 2011. - Т.90, №6. - С. 52-54

Заказ № 102-П/02/2012 Подписано в печать 20.02.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л.1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; e-maihinfo@cfr.ru