Оценка тактических подходов хирургического лечения острого холецистита в условиях многопрофильного стационара

Творогов, Дмитрий Анатольевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оценка тактических подходов хирургического лечения острого холецистита в условиях многопрофильного стационара

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Творогов, Дмитрий Анатольевич Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка тактических подходов хирургического лечения острого холецистита в условиях многопрофильного стационара

На правах рукописи

/ ^ у

ТВОРОГОВ Дмитрий Анатольевич

ОЦЕНКА ТАКТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО

СТАЦИОНАРА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 И ЮН 2010

Санкт-Петербург 2010

004605847

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

Борисов Александр Евгеньевич

Кацадзе Марат Аркадьевич Седов Валерий Михайлович

Ведущая организация: Государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. -И. И. Джанелидзе Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга».

Защита диссертации состоится «/<^>> О&О^М7 2010г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 193015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196, г.Санкт-Петербург, Заневский проспект., д. 1/82.

Автореферат разослан <<$» {¿¿¿гй'Л. 2010 г.

С !

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент Горбунов Г. Н.

I ;

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острый холецистит является одним из распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и в последние десятилетия наблюдается неуклонный рост числа больных острым воспалением желчного пузыря (Брискин Б.С. и соавт., 2006). Послеоперационная летальность при остром холецистите остается высокой, составляя 1,5 - 12 % (Брискин Б.С., 2006), а у больных пожилого возраста достигает 15-25 % (Гостищев В.К. и соавт., 2001., Брискин Б.С.и соавт., 1996., Маскин С.С. и соавт., 1996., Сандаков П. Я. и соавт., 1996., Spira R.M. et al., 2002).

С тех пор как в 1882 году Carl Landenbuch в Берлине, а в 1886 году Ю.Ф. Косинский в России произвели первые холецистэктомии - не прекращаются дискуссии о целесообразности использования "активной" или "выжидательной" лечебной тактики у больных с острым холециститом. Она, то затихает, то разгорается вновь, тем самым, подтверждая "спиралевидность" интереса к проблеме лечения больных с острым холециститом (Торицин В.А. 1985., Захараш М.П. та ствавт., 2001). В последнее время хирурги стали меньше обсуждать технические детали операций, но возрос интерес к обсуждению вопросов дифференцированного выбора лечебной тактики.

Тактика лечения острого холецистита обсуждалась на различных форумах хирургов (Ессентуки, 1994; Петрозаводск, 1998; Екатеринбург, 2004; Омск, 2004; Москва 2005), в периодической печати и сборниках научных трудов, что демонстрирует активный интерес к этой проблеме, обусловленный неудовлетворенностью результатами лечения больных.

В последние годы вектор направленности оказания хирургической помощи при остром холецистите сместился в сторону использования видеолапароскопической технологии ( Каштальян М.А. и соавт., 2006., Семенцов В.К. и соавт., 2006).

Современная тенденция развития подходов к лечению острого холецистита заключается в стремлении более широкого применения малоинвазивных методов, позволяющих добиться оптимального результата при минимальной операционной травме.

Несмотря на большие успехи эндовидеохирургии острого холецистита, многие авторы относят некоторые формы острого холецистита (флегмонозный и гангренозный холецистит с паравезикальным инфильтратом в области шейки желчного пузыря) в группу противопоказаний к ЛХЭ (Балалыкин А.С. 1996., Борисов А.Е. и соавт., 2002., Сандаков П.Я. и соавт., 1996., Escarce J.J. et al., 1995., Spira R.M. et al., 2002). Это связано со сложностью выполнения лапароскопической холецистэктомии при деструктивных формах острого холецистита, осложненных плотным инфильтратом, что нередко приводит к переходу на лапаротомию и развитию тяжелых осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Так, частота перехода на лапаротомию при выполнении лапароскопической холецистэктомии повышается с 2 % при хроническом холецистите (Ушаков Н.Д. и соавт., 1995) до 9,6-44,9% при остром холецистите (Escarce J.J. et al., 1995., Spira R.M. et al., 2002).

Широкое внедрение новых диагностических и лечебных технологий в лечение больных острым холециститом незначительно повлияло на результаты лечения. Частота интра- и послеоперационных осложнений за последние 10 лет также не подверглась значительным изменениям. Надежды, возлагаемые на эндовидеохирургические вмешательства, оправдали себя не в полной мере. До сих пор остаются нерешенными главные вопросы: качество дооперационной диагностики острого холецистита; критерии выбора лечебной тактики; сроки выполнения операции; методы интраоперационного контроля состояния желчных протоков; принципы медикаментозной терапии, роль и место малоинва-зивных вмешательств в лечении острого холецистита.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения больных с острым холециститом в условиях многопрофильного стационара на основе анализа и совершенствования тактических подходов.

Задачи исследования:

1. Дать оценку эффективности современных методов лучевой диагностики у пациентов с острым холециститом.

2. Определить основные причины осложнений и высокой летальности при традиционном подходе в выборе хирургической тактики у больных с острым холециститом до внедрения миниинвазивных технологий в многопрофильном стационаре.

3. Дать оценку результатов хирургического лечения при остром холецистите с учетом внедрения лапароскопических вмешательств и пункционных методов лечения в многопрофильном стационаре.

4. Разработать оптимальные тактические подходы при остром холецистите у соматически неотягощенных и отягощенных пациентов, и у больных с выраженным воспалительным инфильтратом в области желчного пузыря с учетом возможности малоинвазивных методов лечения.

Научная новизна результатов исследования. Выявлено, что при широком применении лапароскопических вмешательств и высокой оперативной активности у больных с острым холециститом особую опасность развития осложнений представляют ятрогенные повреждения и операции у соматически отягощенных больных. Этому способствует отсутствие дифференцированной лечебно-диагностической тактики в разных клинических группах пациентов, недостаточная чувствительность и специфичность трансабдоминальной сонографии, тенденция оперировать больных в первые часы госпитализации.

Определены основные причины негативных последствий и высокой летальности при традиционных подходах в выборе хирургической тактики у больных с острым холециститом. Анализ результатов показал отсутствие выделенных групп пациентов и отсутствие миниинвазивных методов

декомпрессии билиарного тракта, как первого этапа лечения.

Обоснована необходимость этапного подхода в лечении острого холецистита и максимального снижения оперативной активности за счет применения миниинвазивных технологий у соматически отягощенных больных и пациентов с инфильтративно-воспалительным процессом в области желчного пузыря.

Практическая значимость работы. Выделены основные группы риска неблагоприятных исходов лечения среди пациентов с острым холециститом и определены основные тактические подходы для их профилактики.

Выработан рациональный алгоритм диагностики и лечения пациентов с острым холециститом, с учетом индивидуального подхода на основе этапного применения с использованием миниинвазивных технологий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наметившаяся тенденция максимальной оперативной активности, после широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии, привела к унитарному подходу хирургического лечения в отношении всех групп пациентов при остром холецистите. Данная тактика по результатам исследования свидетельствует о необходимости сохранения принципа дифференцированного подхода, выделения групп больных представляющих угрозу осложнений и высокой летальности.

2. В группу высокого риска развития осложнений и высокой летальности, среди пациентов с острым холециститом, относятся соматически отягощенные пациенты и больные с выраженным инфильтративно-воспалительным процессом в области желчного пузыря.

3. Тактика лечения острого холецистита должна быть основана на учете неблагоприятных факторов, на основании которых выделяются группы пациентов с этапным применением миниинвазивных технологий и отказом от ранней операции.

Личное участие автора в проведении исследования. Автором определены основные идеи исследования. Автор самостоятельно выполнил статистическую обработку и анализ полученных результатов, значительную часть диагностических и хирургических манипуляций у больных, включенных в исследование.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследования представлены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург - 2007), на заседании кафедры хирургии им.Н.Д.Монастырского и проблемной комиссии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.

Реализация работы. Результаты работы внедрены в клиническую прак-

тику кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО, Санкт-Петербургской городской Александровской больницы. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, включает введение, 4 главы, заключение с выводами и практическими рекомендациями. Указатель литературы содержит 121 работу отечественных и 138 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Диссертационное исследование основано на сравнительном анализе непосредственных результатов лечения больных острым холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском, госпитализированных в Александровскую больницу Санкт-Петербурга за 1993 - 2008 гг. включительно. За это время госпитализировано 10518 больных острым холециститом.

С целью сравнительного анализа непосредственных результатов лечения пациентов с острым холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском больные были разделены на 2 группы. Контрольная группа больных составила 5137 пациентов, которые были пролечены в Александровской больнице за 1993 - 2000гг. При лечении этих пациентов определялись показания к консервативной терапии, неотложным, отсроченным и плановым операциям. Показаниями к оперативному лечению служили: неэффективность консервативной терапии, прогрессирование воспалительного процесса и нарастание тяжести интоксикации, гангренозный либо перфоративный холецистит, абсцессы брюшной полости или разлитой перитонит, обструкция внепеченочных желчных протоков с нарастающей механической желтухой.

Основная группа пациентов (5381 больных) проходила лечение в Александровской больнице с 2001 по 2008гг. При лечении больных этой группы применялась активная и активно этапная тактика с применением пункционных и эндовидеохирургических методов лечения.

Из основной группы выделены 435(8,1%) соматически неотягощенных больных, у которых применялся этапный подход с использованием пункционных методов лечения.

Так же, для выполнения поставленных задач, из основной группы, были выделены 522 (9,6%) пациента с высоким операционно-анестезиологическим риском (1У-У степени, согласно классификации АБА).

С целью сравнительного анализа непосредственных результатов лечения пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском больные основной группы были разделены на 2 подгруппы. 1 подгруппа больных составила 193 пациента, которые были пролечены в Александровской больнице за 2001 - 2003гг. 2 подгруппа пациентов (329 больных) проходила лечение в Александровской больнице с 2003 по 2008гг. Критериями отбора, наряду с преклонным возрастом, явились характер сопутствующего заболевания и степень компенсации функции компрометированного органа, которая, несмотря на постоянную медикаментозную коррекцию, оставалась субкомпенсированной, либо имело место острое осложнение хронического заболевания.

При лечении пациентов 2 подгруппы широко применялись пункцион-ные вмешательства под УЗИ-контролем и эндоскопические манипуляции. Пункцию желчного пузыря осуществляли в первые сутки после поступления пациента, при отсутствии показаний к срочной операции (разлитой перитонит или перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость).

Ретроспективно изучены результаты медикаментозного и хирургического лечения как с помощью открытых, так и эндовидеохирургических технологий. В работе использованы статистические материалы кабинета учета и медицинской статистики СПб ГУЗ Александровской больницы, годовые отчеты хирургических отделений стационара (с 1993 по 2008 гг.). Отклонений от первоначального протокола не было.

Проведен анализ эффективности лечебной тактики с учетом внедрения эндовидеохирургических технологии. На этапе анализа использована рандомизация с формированием контрольных групп, сравнимых по важнейшим характеристикам. Организация и проведение исследования соответствовали современным этическим требованиям (Geneva, 1993).

Обследование всех пациентов, включенных в исследование: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, pemreHoipa-фия грудной клетки, электрокардиография,- согласно стандартам диагностики и лечения органов пищеварения, МЗ РФ, (1998). Биохимические исследования выполнены на биохимическом анализаторе фирмы «AEROSET Abbot» (США).

Инструментальные исследования включали фиброгастродуоденоскопию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, лапароскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Рентгенологические исследования выполняли на стационарном рентгеновском аппарате «TUR-800» (ГДР), на оборудовании фирмы «Siemens» и с помощью рентгеновского переносного палатного аппарата 10JI6-01 «АРМАН» (Россия). Ультразвуковую диагностику осуществляли контактным и иммерсионным методом, проводя многопроекционное сканирование на аппаратах фирм «Aloka» и «Siemens» с датчиками 5 и 7,5 МГц в режиме реального времени. Компьютерную томографию выполняли на аппарате Tomoscan CX/S фирмы Philips (Голландия), при этом время сканирования составило 45,5±2,0с, направление сканирования кра-ниокаудальное, толщина выделяемого слоя - от 5 до 10 мм, время цикла - 0,75

с, интервал реконструкции - 5 мм. Эндоскопические исследования проводили эндоскопами фирм «ЛОМО» (Россия) и «Olympus» (Япония).

В целом диагностические и лечебные протоколы соответствовали требованиям нормативных документов (Приказ МЗ РФ № 125 от 1998, Протоколы оказания неотложной хирургической помощи при основных формах патологии органов брюшной полости, СПб, 2001-2008). Состояние больных до и после операции оценивали по шкале APACHE II, ASA (Американской Ассоциации Анестезиологов).

Все больные оперированы под эндотрахеальным наркозом. Эндовидеохи-рургические вмешательства выполнялись на оборудовании фирм «ЭФА», «Азимут», «Аксиома», инструментами фирм «Аксиома», «Karl Storz GmbH», «MGB GmbH». Лапароскопическая методика операции включала наложение пневмопери-тонеума порядка 10-12 мм рт. ст., обзорную лапароскопию. Применялись стандартные схемы введения инструментов (Борисов А.Е., 2002; Емельянов С.И. и др., 2002). Аппаратный комплекс отечественного производства, созданный ЗАО «Предприятие ЭФА» (Санкт-Петербург, Россия) включал стандартный набор приборов и аппаратов, а также аппарат электрохирургический высокочастотный для аргоновой коагуляции «ЭФА-0701» специального назначения. Прибор предназначен для остановки диффузных капиллярных кровотечений значительной площади при выполнении открытых вмешательств, эндовидеохирурги-ческих операций. Дополнительно аппарат позволяет осуществлять аргоновый поддув при работе с электрохирургическим аппаратом в комплексе совместно с ЭХВЧ «ЭФА 0201». Диатермокоагуляцию кровоточащих сосудов выполняли с помощью электрохирургического блока «Vizap» (Германия) с использованием высокочастотного тока в режимах монополярной и биполярной коагуляции мощностью 30-200 Вт, а также аппаратом для заваривания сосудов LigaSure фирмы «Valleylab» США.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием прикладных программ Statistika for Windows v. 6 и Excel 97. Арбитражный уровень ошибки первого рода был принят 0,05. Существенность различий величины или встречаемости признаков в формируемых группах проверялась по критериям Стьюдента, %2 с поправкой Йетса, критерия Фишера (Гланц С. А., 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Количество больных острым холециститом с 1993-2008 гг. остается высоким и не имеет тенденции к росту или снижению.

Результаты исследования госпитализации больных с острым холециститом показали, что в период с 1993 -2000 гг. по сравнению с 2001-2008 гг. число госпитализированных больных старше 51 года увеличилось на 11,6 %. Такая тенденция характерна практически для всех мегаполисов и обусловлена высокой концентрацией жителей пенсионного возраста в крупных городах.

В период с 1993-2000гг. с острым холециститом находилось в стационаре 5137 пациентов контрольной группы. Оперативное вмешательство традиционным способом было выполнено у 3339 (65%) больных.

В течение периода с 2001-2008гг. с острым холециститом находилось в стационаре 5381 пациентов основной группы. Оперативное вмешательство было выполнено 4439 (82,5%) больных.

В последние десятилетия тактические подходы в лечении пациентов с острым холециститом в многопрофильном стационаре сместились в сторону выполнения ранних операций с использованием видеолапароскопических технологий.

По мере роста опыта, эндовидеохирургический метод стал широко применяться и при остром холецистите, что ведет к росту оперативной активности. Доля лапароскопических холецистэктомий, произведенных по поводу острого холецистита, составила 8,8% -в 2001 г., 14,6% - в 2003 г. и 23,5% - в 2004 г. Если в первые годы деструктивный холецистит с перивезикальными изменениями клетчатки и гнойным процессом трактовался как противопоказание к эн-довидеохирургическому вмешательству, то сегодня спектр противопоказаний сузился до минимального. Доля лапароскопических холецистэктомий, выполненных по поводу острого холецистита, за период с 2001-2008 составила от 8,8 до 82,5%.

По мере накопления опыта частота конверсии при экстренной лапароскопической холецистэктомии за тот же период снизилась с 3,7% -в 2000 г. до 2,2% -в 2008 г., а число осложнений - с 2,9% до 0,9%.

Средний срок операции после госпитализации в Александровской больнице с 1993 г снизился до 16,6 часов (р<0,01), с 2008 г - до 8,5 часов (р<0,01), что связано с введением эндовидеотехнологий и изменением тактики лечения больных с острым холециститом.

Обращает внимание положительная динамика снижения летальности в Александровской больнице после введения эндовидеотехнологий (табл. 1).

В то же время обосновано выделение подгруппы пациентов, у которых летальность и осложнения значительно выше, чем в целом по группе. Среди факторов прямо коррелирующих с высоким уровнем осложнений и летальности основными явились: воспалительно-инфильтративные изменениями в области желчного пузыря и высокий операционно-анестезиологический риск, обусловленный сопутствующими заболеваниями и возрастными изменениями.

В дифференциальной диагностике острого холецистита ведущим методом инструментальной диагностики была трансабдоминальная сонография. Ультразвуковое исследование было выполнено всем 10518 пациентам.

Визуализировать внепеченочный желчный проток удалось у 81,6% больных в основной и у 78,3% в контрольной группе. Сонография, по нашим данным, у 11% больных не позволяет обеспечить дифференцированный подход к определению показаний к операции и этапность предполагаемых вмешательств.

Таблица 1.

Результаты лечебной тактики_

Группы пациентов Лечебная тактика

Дифференцированная тактика до внедрения ЭВХ Тактика после внедрения ЭВХ

Послеоперационная летальность % Послеоперационные осложнения % Послеоперационная летальность % Послеоперационные осложнения %

Все группы 4,1 8,8 0,9 2,5

С инфильтративными изменениями в области желчного пузыря. 0,7 12,8 0,79 12,9

С высоким операционно-анестезиологическом риском. 11,4 21,7 10,3/3,6* 14,3

*/Примечание - за косой чертой послеоперационная летальность у пациентов 2 подгруппы.

При использовании КТ и МРТ методов диагностики информативность составила 98,9%. Это позволило отказаться от операции у соматически отягощенных пациентов, у больных с выраженными инфильтративными изменениями в области желчного пузыря и определить дальнейшую тактику с использованием пункционных методов лечения.

Выделены группы пациентов, у которых активная тактика с помощью эн-довидеотехнологий не позволяет достичь хороших результатов: 1. Стадия острого холецистита, при котором инфильтративный процесс захватывающий желчный пузырь и элементы гепатодуодунальной связки приводил к ятроген-ным повреждениям гепатохоледоха или полого органа. 2. Пациенты с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Проанализированы непосредственные результаты лечения больных острым холециститом с инфильтративными изменениями, госпитализированных в клинику за 1993 - 2008 гт.

В контрольной группе инфильтративные изменения в области желчного пузыря выявлены у 35% пациентов. В основной группе у 36,4% больных.

В контрольной группе при традиционной тактике лечения 55,8% пациентов, с инфильтративными изменениями в области желчного пузыря, получали только консервативную терапию. У 64,2% больных выполнялась традиционная холецистэктомия. Послеоперационная летальность составила 0,7%, послеоперационные осложнения-12,8%.

С 2001-2008 гг. лечение пациентов с острым холециститом и инфильтра-тивными изменениями в области желчного пузыря проводилось с использованием эндовидеохирургических операций. Послеоперационная летальность составила 0,79%, послеоперационные осложнения-12,9%.

Однако была выделена группа, состоящая из 435 соматически неотяго-щенных больных, у которых применялся этапный подход с использованием пункционных методов лечения. Пункция желчного пузыря была выполнена всем пациентам этой группы. У 334 (76,7%) пациентов лапароскопическая хо-лецистэктомия была выполнена в «холодном» периоде. Только консервативное лечение было выполнено у 78 (17,9%) больных (отказ пациентов от операционного лечения в «холодном» периоде). В связи с прогрессированием воспалительного процесса в брюшной полости у 24 (5,4%) пациентов возникла необходимость в проведении лапароскопической холецистэктомии. Умер 1 пациент. Послеоперационная летальность в группе составила 0,2%, послеоперационные осложнения 10,3%.

Проанализированы непосредственные результаты лечения больных острым холециститом с высоким операционно-анестезиологическим риском, госпитализированных в клинику за 2001 - 2008 гг.

Патологии легких и сердца при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки не было выявлено только у 9,8% больных. У остальных пациентов были диагностированы различные заболевания или их последствия. Чаще всего наблюдались эмфизема легких, пневмосклероз, признаки патологии сердца.

Тактика лечения пациентов 1и 2 подгрупп представлена в таблице № 2. В 1 подгруппе только консервативное лечение применено у 60 пациентов, 133 -были оперированы. Оперативная активность составила 68,9%. Умерло 17 больных, общая летальность составила 8,8%, в том числе - послеоперационная -11,3%.

Во 2 подгруппе только консервативное лечение было выполнено у 30 (9,1%) больных. У этих пациентов выполнить пункцию желчного пузыря, по разным причинам, не удалось. Из них умерло '3 больных (10%). 299 (90,8%) лечились посредством пункционных методов или были оперированы сразу либо по улучшению состояния, после пункционных методов. Общая летальность составила 5,1%, в том числе после инвазивной тактики - 4,3%.

Для интегральной оценки физического состояния этой группы больных мы использовали классификацию Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA). Она представляет собой шестиступенчатую градацию по тяжести общесоматических заболеваний. В соответствии с данной классификацией, к третьему классу отнесены только 4 (1,2%) пациента 2 подгруппы и 2 (1%) пациента из 1 подгруппы. 80% пациентов из 2 и 1 подгрупп соответствовали IV классу риска, т.е. сопутствующие заболевания и их осложнения были плохо контролируемыми и представляли сами по себе потенциальную угрозу для

жизни. К наиболее тяжелой, пятой группе риска, отнесены более 18% пациентов 2 и 1 подгруппы.

Таблица 2

Распределение больных контрольной и основной групп по видам лечебной так_тики и оперативных вмешательств_

Тактика лечения Количество больных

2 подгруппа 1 подгруппа

Только консервативное лечение 30/3 60/2

Традиционная холецистэктомия 20/6 73/8

Традиционная холецистэктомия, холедохолито-томия, дренирование холедоха 17/2

Традиционная холецистэктомия, холедохолито-томия, холедоходуоденоанастомоз 7/1

Лапароскопическая холецистэктомия 5/1 7/1

Лапароскопическая холецистэктомия, холедохо-литотомия, дренирование холедоха 26/2

Холецистэктомия из мини доступа, разъединение пузырно-дуоденального свища, ушивание дефекта кишки 5 3/1

Холецистэктомия из мини-доступа 40/3

Холецистэктомия из мини-доступа холедохоли-тотомия, дренирование холедоха 3

Холецистэктомия из мини-доступа холедохоли-тотомия, холедоходуоденоанастомоз 2

Пункция желчного пузыря, РХПГ, ПСТ, лапароскопическая холецистэктомия 5

Пункция желчного пузыря, РХПГ, ПСТ, холецистэктомия из мини-доступа 52

Пункции желчного пузыря под УЗИ- контролем 96/3

Чрескожное дренирование желчного пузыря под УЗИ- контролем 26

Пункции желчного пузыря под УЗИ- контролем РХПГ, ПСТ 15/1

Чрескожное дренирование желчного пузыря под УЗИ- контролем, РХПГ, ПСТ 27

Пункции желчного пузыря под УЗИ - контролем и чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под УЗИ- контролем 3

ВСЕГО 329/17 193 /17

'Примечание - за косой чертой - умершие.

С целью расчета вероятности развития летального исхода была выполнена оценка степени тяжести пациентов в соответствии с балльной системой шка-

лы APACHE-II. Интегральная оценка по этой шкале выполнялась как при поступлении больного в стационар, так и в ходе лечения пациента. Больные были распределены на 7 групп (табл. 3).

Таблица 3.

Сумма баллов по системе APACHE- II в момент госпитализации больных

2 подл руппы и 1 подгруппы

Сумма баллов Количество больных

2 подгруппа (п =329) 1 подгруппа (п =193)

До-9 21 (6,4%) 10(5,2%)

10-14 27 (8,2%) 16 (8,3%)

15-19 54 (16,4%) 31(16,1%)

20-24 90 (27,4%) 60 (31,1%)

25-29 87 (26,4%) 47 (24,4%)

30-34 36 (10,9%) 20 (10,4%)

Более 35 14 (4,3%) 9 (4,7%)

Сумма баллов, представленная в таблице, позволяет получить статистически достоверный результат при прогнозировании летального исхода по группам (р< 0,05). Как видно из данных таблицы, удельный вес пациентов с суммой баллов более 20, во 2 подгруппе составил 69%, в 1подгруппе- 70,6%. При прогнозировании результатов лечения острого холецистита посредством традиционного хирургического вмешательства в обеих группах пациентов, исходили из расчета вероятного развития летального исхода, с учетом коэффициента тяжести хирургического вмешательства, вида и продолжительности анестезии.

Лечение пациентов 1 подгруппы осуществлялось в соответствии с протоколами Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. В тоже время, тяжесть сопутствующей патологии и степень декомпенсации жизненно важных функций организма при госпитализации пациента не допускали возможности выполнения оперативного вмешательства в рекомендованные протоколами сроки. Показанием к выполнению срочных хирургических вмешательств, считали разлитой перитонит, перфоративный холецистит, околопузырные абсцессы, гнойный хо-лангит на фоне механической желтухи. Во всех остальных случаях лечение начинали с консервативной терапии, которая подразумевала назначение антибактериальной и инфузионной терапии, спазмолитиков. Для изучения эффективности проводимой терапии в динамике, оценивали тяжесть состояния по шкале APACHE-II, проводили мониторинг клинических и биохимических параметров крови, ЭКГ.

Показания к срочной операции (до первых 6 часов) были установлены 34 (17,7%) пациентам (перитонит - у 28 и холангит - у 6). Оперативное лечение было выполнено под общим обезболиванием, традиционным доступом. Причинами смерти явились прогрессирование несостоятельности различных органов и систем на фоне тяжелой интоксикации и операционной травмы.

У 154 больных лечение начинали с консервативных мероприятий. Эффективность лечения контролировали по балльной системе шкалы APACHE-II

посредством мониторинга клинических данных, результатов инструментальных исследований и лабораторных параметров на 1, 2 - 3, 4- 5, 6 - 9, 10 - 12 и 13 и более суток лечения. Полученные результаты представлены в таблице (табл. 4).

Таблица 4.

Динамика тяжести состояния пациентов 1 подгруппы группы (п =154) по

шкале АРАСНЕ-11

Сумма баллов Временные интервалы и количество больных

1 сутки 2-3 сутки 4-5 сутки 6-9 сутки 10 -12 сутки >13 сутки

До 9 10 19 33 38 79 (21) 97

10-14 16 21(1) 27 41 38(13) 41

15-19 20 24(1) 36(9) 38 (6) 22(1) 5

20-24 48 33(11) 22 (11) 16(3) 4 -

25-29 39 36(7) 18(16) /1 12(5) - -

30-34 14 14 (6)/2 9 (7) /Г 8(6) - -

Более 35 6/2 4 (4)/4 - - —

Всего 154/2 151 (30) /6 145 (43) 12 143 (20) 143 (35) 143

'Примечание за косой чертой умершие, в скобках - оперированные в связи с не-

эффективностью консервативной терапии. Таким образом, лечение пациентов острым холециститом с высокой степенью операционно-анестезиологического риска посредством общепринятой тактики, сопровождается большим количеством осложнений и высокими цифрами летальности, достигающей 11,3% соответственно, что принудило нас к поиску иных тактических решений при лечении этой тяжелой категории больных.

2 подгруппа пациентов (329 человек) находилась на лечении в 2003 -2008гг. включительно. Различные осложнения желчно-каменной болезни и острого холецистита отмечены у 168 (51,1%) пациентов. Неотграниченный местный перитонит наблюдали у 6,5 % больных, отграниченный (абсцесс) - у 5,8% и разлитой - у 5,4%. Механическая желтуха выявлена у 10,8%.

Показания к срочной операции (до первых 6 часов) были сформулированы у 27 (8,2%) больных с разлитым или отграниченным перитонитом. У всех пациентов этой группы оперативное вмешательство выполнено традиционным способом, посредством срединной лапаротомии. Основные принципы выполнения оперативного вмешательства, не отличались от таковых у пациентов контрольной группы. В послеоперационном периоде умерло 8 (29,6%) больных. Причинами смерти явились прогрессирование несостоятельности различных органов и систем на фоне тяжелой интоксикации и операционной травмы.

Только консервативная терапия проводилась 29 пациентам, у которых пункционный доступ к желчному пузырю по каким-либо причинам осуществить не удалось. Из пациентов этой группы с количеством баллов более 35 по шкале АРАСН-И, в первые трое суток умерло 5 человек (при отсутствии про-грессирования деструктивного процесса в желчном пузыре и перитонита). У

остальных состояние постепенно улучшилось, они в последующем были выписаны из стационара. 273 пациентам, на фоне проводимой консервативной терапии, в течение первых 3-12 часов с момента госпитализации выполнялась пункция желчного пузыря, околопузырных и внутрипеченочных патологических жидкостных образований под УЗИ-контролем.

Эффективность лечения контролировали посредством оценки динамики тяжести состояния по бальной шкале АРАСНЕ-И на 1, 2 - 3, 4 - 5, 6 - 7, 10 - 12 и 13 и более суток лечения (табл. 5). Как видно из таблицы первые сутки никто из пациентов оперирован не был. После пункции субъективное улучшение состояния на 2 - 3 сутки наступило у 235 (86,1%) больных. Отрицательная динамика течения острого холецистита на фоне проводимого лечения отмечена у 19 (7,9%) (в контрольной - 19,6%, Р< 0,05) больных. При интегральной оценке степень тяжести повышалась, в среднем на 9 баллов. В связи с ухудшением состояния и нарастанием симптомов перитонита на 4 - 5 сутки 1 больная (тяжесть состояния более 35 баллов) была оперирована. Летальный исход наступил через 13 часов. Крайняя тяжесть состояния остальных 18 пациентов не позволяла выполнить оперативное вмешательство, в связи с чем им, в надежде на успех, продолжалась консервативная терапия (со сменой антибиотиков на препараты из резервного ряда) и выполнялись повторные пункции желчного пузыря.

Таблица 5.

Динамика тяжести состояния пациентов 2 подгруппы по шкале АРАСНЕ-

11 при пункционной методике лечения (п =216)

Сумма баллов Временные интервалы и количество больных

1 сутки 2-3 сутки 4-5 сутки 6-9 сутки 10 -12 сутки >13 сутки

До 9 16 31 (12) 63 (21) 108 (25) 124(1) 181

10-14 21 48(3) 62 (9) 77(4) 64 30

15-19 40 _, 50 34(1) 15(5) 19 3

20-24 51 31 25 11 7 -

25-29 49 39 22 3(2) - -

30-34 28 12 9 - - -

Более 35 11 5(1)/1' 4(1) /1 - - -

Всего 273 216(16)/ 1 215(32) /1 214 (35) 214(1) 214

'Примечание: за косой чертой умершие, в скобках - оперированные в связи с неэффективностью проводимого лечения (84).

С целью изучения эффективности различной тактики лечения пациентов с острым холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском выполнен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пациентов в обеих подгруппах. Из анализа исключены больные, оперированные в первые часы после госпитализации, в связи с наличием разлитого перитонита. Пациенты в обеих подгруппах были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести сопутствующей патологии (р< 0,005). 1 подгруппа составила 154 пациента, 2 подгруппа -273 больных.

Таким образом, при консервативной терапии у пациентов 1 подгруппы оперативная активность составила 85%, летальность - 6,5%, в то время как в 2 подгруппе оперированы 39,6% больных при послеоперационной летальности 3,6%.

Пункционные методы лечения под УЗИ контролем, являясь достаточно безопасными, в короткие сроки способствуют купированию воспалительного процесса при остром холецистите. Кроме того, эффективность лечения острого холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, посредством пункционных вмешательств или дренирования желчного пузыря и патологических жидкостных образований, в комбинации с другими малоинвазивными вмешательствами (РХГ, ПСТ, холе-цистэктомия из мини-доступа) существенно выше, нежели при традиционном доступе. Эффективность лечения больных острым холециститом с инфильтра-тивно-воспалительными изменениями в области желчного под УЗИ-контролем должны использоваться как этап комбинированной тактики лечения пациентов. Они позволяют снизить тяжесть интоксикации, частоту гнойно-септических осложнений, обусловленных воспалительным процессом в желчном пузыре. Применение этой методики значительно снижает риск выполнения вынужденных операций у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском и у пациентов с инфильтративно-воспалительными изменениями в области желчного, способствуя снижению послеоперационной летальности.

ВЫВОДЫ

1. За последние два десятилетия тактика лечения больных с острым холециститом претерпела значительные позитивные изменения, в связи с широким внедрением эндовидеохирургических технологий. В тоже время основными неблагоприятными последствиями этого явились: фактический отказ от дифференцированного подхода к определению показаний к оперативному лечению больных с клиникой острого холецистита, отсутствие выделенных групп пациентов, которым показано этапное применение комплекса миниинвазивных технологий, или отказ от оперативного лечения.

2. Широкое внедрение лапароскопических вмешательств позволило существенно снизить летальность с 4,1% до 0,9% в основной группе пациентов, в то же время в структуре больных необходимо выделить группу пациентов, с высоким операционным риском (IV-V степени, согласно классификации ASA), в которой данная тактика не эффективна, так как сохраняется высокая оперативная активность и высокая летальность до 12%.

3. Необходимо вернуться к дифференцированной тактике в лечении острого холецистита с выделением групп больных: пациентов с высоким опе-рационно-анестезиологическом риском (IV-V степени, согласно классификации ASA), пациентов с выраженным инфильтративно-воспалительным процессом в области желчного пузыря.

4. Пункционные методы лечения острого холецистита под УЗИ-контролем показаны при высоком операционно-анестезиологическом риске, с

целью декомпрессии и санации желчного пузыря. У 69% больных они позволяют снизить степень операционно-анестезиологического риска с возможностью выполнения хирургического вмешательства, и на 2,9% позволяют снизить летальность. При выраженном инфильтративно-воспалительным процессе в области желчного пузыря пункционные методы лечения под УЗИ-контролем позволяют обеспечить этапность подходов и снизить послеоперационные осложнения на 2,6%.

5. Трансабдоминальная сонография, у 11% больных с острым холециститом не позволяет обеспечить дифференцированный подход к определению показаний к операции и этапность предполагаемых вмешательств, что диктует необходимость обязательного применения современных методов визуализации (КТ, МРТ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор лечебной тактики при остром холецистите у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском должен проводиться с учетом возможности дифференцированного этапного применения эндоскопических, эндо-билиарных и пункционных вмешательств, направленных на максимально быструю и эффективную декомпрессию и купирование воспалительного процесса желчного пузыря.

2. Верификация состояния желчного пузыря у больных с острым холециститом на фоне высокого операционно-анестезиологического риска должна быть основана на максимально возможном комбинированном применении не-инвазивных лучевых методов, в частности УЗИ, КТ, МРТ.

3. Необходимо использовать дифференцированную тактику лечения острого холецистита в основе которой сохраняется этапность подходов лечения: одномоментная операция у соматически неотягощенных больных, этапное хирургическое вмешательство у соматически отягощенных больных и пациентов с выраженным инфильтративным процессом в зоне желчного пузыря.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Коваленко A.A. Структура летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и роль эндовидеохирургической технологии в ее снижении / A.A. Коваленко, Л.А. Левин, Д.А. Творогов, Д.Б. Нико-ленко // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. Медицина. Вып. 3.- 2007.-С.80-95.

2. Коваленко A.A. Структура летальности при остром животе и возможности эндовидеохирургической технологии в ее снижении / A.A. Коваленко, Л.А. Левин, Д.А. Творогов, Д.Б. Николенко // Здравоохранение Таджикистана.-2007.-№1.- С. 37-45.

3. Творогов Д.А. Эндовидеохирургическая технология в лечении острого холецистита и его осложненных форм. / Д.А. Творогов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. тез. науч.-практ. конф. молодых ученых.- СПб.: Изд-во СПбМАПО, 2007.-С.270-272

4. Борисов А.Е. Чрезкожная внутрипросветная биопсия холедоха с помощью атерэктомической камеры при механической желтухе / А.Е. Борисов, И. М. Сафин, Д. А. Творогов // Анналы хирургической гепатологии.- 2008.-Т.13, №3.- С.110.

5. Борисов А.Е. Оценка тактических подходов хирургического лечения острого холецистита в условиях многопрофильного стационара / А.Е. Борисов, Ю. Е. Веселов, Д.А. Творогов // Актуальные вопросы хирургии: применение высокотехнологичных методов лечения хирургических больных. Сб. науч. труд, посвящ. 90-летию М.И. Лыткина.- СПб.: Изд-во BMA, 2009. -С.25-26.

6. Борисов А. Е. Анализ ближайших и отдаленных результатов тактических подходов хирургического лечения острого холецистита в условиях многопрофильного стационара / А. Е. Борисов, Ю. Е. Веселов, Д. А. Творогов //Эндоскопическая хирургия. Материалы XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России. - 2010.- №1. - С.37-38.

Подписано в печать 13.05.2010. Формат 60X84/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 121. Типография СПбМАПО. 191015, СПб., Кирочная ул., д.41.

Оглавление диссертации Творогов, Дмитрий Анатольевич :: 2010 :: Санкт-Петербург

Введение.

Глава 1. Лечение острого холецистита. Обзор литературы.

1.1 Эволюция тактики лечения острого холецистита. Особенности и результаты различных тактик лечения.

1.2Факторы риска неблагоприятных исходов при лечении острого холецистита.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1 Общая характеристика клинического материала и методов исследования.

2.2. Характеристика методов исследования.

Глава 3. Сравнительные результаты различных тактических подходов лечения острого холецистита в многопрофильном стационаре за последние 16 лет.

Глава 4. Факторы неблагоприятных исходов лечения острого холецистита и пути их оптимизации.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Творогов, Дмитрий Анатольевич, автореферат

Актуальность проблемы.

Острый холецистит является одним из распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и в последние десятилетия наблюдается неуклонный рост числа больных острым воспалением желчного пузыря и его осложнениями (Брискин Б.С. и соавт., 2006). Послеоперационная летальность при остром холецистите остается высокой, составляя 1,5 - 12 % (Брискин Б.С., 2006), а у больных пожилого возраста достигает 15-25 % (Гостищев В.К. и соавт., 2001., Брехов Е.И. и соавт., 1996., Брискин Б.С.и соавт., 1996., Маскип С.С. и соавт., 1996., Сандаков П. Я. и соавт., 1996., Spira R.M. et al., 2002).

С тех пор как в 1882 году Carl Landenbuch в Берлине, а в 1886 году Ю.Ф. Косинский в России произвели первые холецистэктомии - не прекращаются дискуссии о целесообразности использования "активной" или "выжидательной" лечебной тактики у больных с ОХ. Она, то затихает, то разгорается вновь, тем самым, подтверждая "спиралевидность" интереса к проблеме лечения больных с ОХ (Торицин В.А. 1985., Захараш М.П. та ствавт., 2001). В последнее время хирурги стали меньше обсуждать технические детали операций, но возрос интерес к обсуждению вопросов дифференцированного выбора лечебной тактики.

Тактика лечения ОХ обсуждалась на различных форумах хирургов (Ессентуки, 1994; Петрозаводск, 1998; Екатеринбург, 2004; Омск, 2004; Москва 2005), в периодической печати и сборниках научных трудов, что демонстрирует активный интерес к этой проблеме, обусловленный неудовлетворенностью результатами лечения больных.

В последние годы вектор направленности оказания хирургической помощи при остром холецистите сместился в сторону использования видеолапароскопической технологии (Каштальян М.А. и соавт., 2006., Семенцов В.К. и соавт., 2006).

Лапароскопическая холецистэктомия за последнее десятилетие стала "золотым стандартом" в лечении острого калькулезного холецистита, поскольку отличается малой травматичностью и низкой частотой осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (Борисов А.Е. и соавт., 2002).

Несмотря на большие успехи эндовидеохирургии острого холецистита, многие авторы относят некоторые формы острого холецистита (флегмонозный и гангренозный холецистит с паравезикальным инфильтратом в области шейки желчного пузыря) в группу противопоказаний к ЛХЭ (Балалыкин А.С. 1996., Борисов А.Е. и соавт., 2002., Сандаков П.Я. и соавт., 1996., Escarce J.J. et al., 1995., Spira R.M. et al., 2002). Это связано со сложностью выполнения ЛХЭ при деструктивных формах острого холецистита, осложненных плотным инфильтратом, что нередко приводит к переходу на лапаротомию и развитию тяжелых осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Так, частота перехода на лапаротомию при выполнении ЛХЭ повышается с 2 % при хроническом холецистите (Ушаков Н.Д. и соавт., 1995) до 9,6-44,9% при остром холецистите (Escarce J.J. et al., 1995., Spira R.M. et al., 2002).

Широкое внедрение новых диагностических и лечебных технологий в лечение больных острым холециститом незначительно повлияло на результаты лечения. Частота интра- и послеоперационных осложнений за последние 10 лет также не подверглась значительным изменениям. Надежды, возлагаемые на эндовидеохирургические вмешательства, оправдали себя не в полной мере. До сих пор остаются нерешенными главные вопросы: качество дооперационной диагностики острого холецистита; критерии выбора лечебной тактики; сроки выполнения операции; методы интраоперационного контроля состояния желчных протоков; принципы медикаментозной терапии, роль и место малоинвазивных вмешательств в лечении острого холецистита.

Поэтому необходим поиск тактических решений, которые позволили бы максимально оптимизировать лечение больных с острым холециститом. Необходимость изучения данных вопросов и послужила поводом к выполнению настоящей работы.

Целью исследования: является повышение эффективности лечения больных с острым холециститом в условиях многопрофильного стационара на основе анализа и совершенствования тактических подходов

Задачи исследования:

1. Дать оценку эффективности современных методов лучевой диагностики у пациентов с острым холециститом.

Научная новизна исследования.

Выявлено, что при широком применении лапароскопических вмешательств и высокой оперативной активности у больных с острым холециститом особую опасность развития осложнений представляют ятрогенные повреждения и операции у соматически отягощенных больных. Этому способствует отсутствие дифференцированной лечебно-диагностической тактики в разных клинических группах пациентов, недостаточная чувствительность и специфичность трансабдоминальной сонографии, тенденция оперировать больных в первые часы госпитализации.

Обоснована необходимость этапного подхода в лечении острого холецистита и максимального снижения оперативной активности за счет применения миниинвазивных технологий у соматически отягощенных больных и пациентов с инфильтративпо-воспалительным процессом в области желчного пузыря.

Практическая значимость полученных результатов.

Выделены основные группы риска неблагоприятных исходов лечения среди пациентов с острым холециститом и определены основные тактические подходы для их профилактики.

Основные положения, выносимые на защиту:

Личное участие автора в проведении исследования.

Автором определены основные идеи исследования. Автор самостоятельно выполнил статистическую обработку и анализ полученных результатов, значительную часть диагностических и хирургических манипуляций у больных, включенных в исследование.

Реализация работы и ее апробация.

Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО, Санкт-Петербургской городской Александровской больницы. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка тактических подходов хирургического лечения острого холецистита в условиях многопрофильного стационара"

ВЫВОДЫ

3. Необходимо вернуться к дифференцированной тактике в лечении острого холецистита с выделением групп больных: пациентов с высоким операционно-анестезиологическом риском (IV-V степени, согласно классификации ASA), пациентов с выраженным инфильтративно-воспалительным процессом в области желчного пузыря.

4. Пункционные методы лечения острого холецистита под УЗИ-контролем показаны при высоком операционно-анестезиологическом риске, с целью декомпрессии и санации желчного пузыря. У 69% больных они позволяют снизить степень операционно-анестезиологического риска с возможностью выполнения хирургического вмешательства, и на 2,4% позволяют снизить послеоперационную летальность. При выраженном инфильтративно-воспалительным процессе в области желчного пузыря пункционные методы лечения под УЗИ-контролем позволяют обеспечить этапность подходов и снизить послеоперационные осложнения на 2,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выбор лечебной тактики при остром холецистите у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском должен проводиться с учетом возможности дифференцированного этапного применения эндоскопических, эндобилиарных и пункционных вмешательств, направленных на максимально быструю и эффективную декомпрессию и купирование воспалительного процесса желчного пузыря.

2. Верификация состояния желчного пузыря у больных с острым холециститом на фоне высокого операционно-анестезиологического риска должна быть основана на максимально возможном комбинированном применении неинвазивных лучевых методов, в частности УЗИ, КТ, МРТ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Творогов, Дмитрий Анатольевич

1. Алиев М.А., Сексенбаев Д.С., Доскалиев Ж.А., Сексенбаев Б.Д., Тлегенова Г.У. Лапароскопическая холецистэктомия при калькулезном холецистите у больных с сопутствующими заболеваниями // Эндоскопическая хирургия.- 1999.-№1.-С. 39-41.

2. Афендулов С.А., Белов E.H., Кочуков В.П. Классификация и причины осложнения при лапароскопических операциях на органах брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. — 1997. — №1. — С. 41.

3. Балалыкин A.C. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: «ИМА-пресс». 1996. - 152 с.

4. Баулин H.A., Баулин А. А . По поводу сроков операции при остром холецистите //Хирургия. 1986. - №3. - С. 84-87.

5. Бебуришвили А.Г., Зюбина E.H., Лозовой A.B. и др. Мини-инвазивные операции при остром холецистите у больных с высоким операционным риском // Анналы хир. гепатол. 2002. - №1. - С.87.

6. Бобров O.E. К вопросу о перспективах развития хирургии Украины в XXI веке //Xipyprin Украши. 2002. - №3. - С. 5 - 6.

7. Бобров O.E. О необходимости введения стандартов оказания медицинской помощи //Пласт1чна та реконструктивна Х1рурпя. 2003. - №1. - С. 54 - 62.

8. Бобров O.E., Мендель H.A., Бучнев В.И., Семенюк Ю.С. О целесообразности использования понятия "клинико-морфологическаяформа" заболевания при лечении больных с острым холециститом /Шрурпя Укра'ши. 2002. - №2. - С. 105 - 108.

9. Бобров O.G., Семенюк Ю.С. Пал1ативш мшпнвазивни технологи у Л1куванш хворих на гострий холецистит //Харшвська xipypriHHa школа. -2002. №3(4). - С. 19-23.

10. П.Борисов А.Е., Архипов В.Ф., Кащенко В.А., Семенов В.А. Оценка эффективности вариантов эндолифта при выполнении лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 1997. - № 1. - С. 7 - 11.

11. Борисов А.Е., Левин JT.A. Земляной В.П. Кубачев К.Г. Кащенко В.А. Видеоэидоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей. Под ред. А.Е.Борисова.- СПб: Предприятие ЭФА, «Янус», 2002.-416 с

12. И.Брехов Е.И., Брыков В.И., Иванова E.H. Осложнения при лапароскопической холецистэктомии //Анналы хирургической гепатологии. -1996. — Т. 1. С.33.

13. М.Брискин Б.С., Капров И.В., Фукс М.А. Инвазивные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования. М. — 1989. С. 9 - 12.

14. Брискин Б.С., Минасян A.M., Васильева М.А., Барсуков М.Г. Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия в лечении острого холецистита // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т. 1. - С. 98 - 107.

15. Брискин, Б. С. Хирургические болезни в гериатрии / Б. С. Брискин. М.: БИНОМ-Пресс, 2006. - 336 с.

16. Бучнев В.И. Малошвазивни технолоп'1 при лшуванш хворих гострим холециститом: Автореф.дис. к.м.н./14.01.03 х1рурпя. - ВНМУ, 2003. -19 с.

17. Васильева A.A. Малоинвазивные хирургические вмешательства в двухэтапном лечении больных острым холециститом и высокой степеньюоперационного риска //Материалы III Конгресса Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова. М. - 2001. - С. 237 - 238.

18. Веронский Г.И., Штофин С.Г. Хирургическая тактика при остром холецистите //Хирургия. 1989. - №1. - С. 20 - 24.

19. Ветшев П.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. Хирургическое лечение холелитиаза: незыблемые принципы, щадящие технологии. // Хирургия. -2005.-№8.-С. 91 -93.

20. Гаврилин A.B. Чрескожные лечебно-диагностические вмешательства под контролем ультразвукового исследования при хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны /Автореф. дисс. . док. мед. наук.-М. 1999.-48 с.

21. Галлингер Ю.И. Карпенкова В.И. Осложнения лапароскопической холецистэкгомии // Эндоскопическая хирургия. 1996. - №1. - С. 3 - 6.

22. Гальперин Э.И. . Особенности клинического течения и организации хирургического лечения острого холецистита (Дискуссия) //Хирургия. -1983 -№11. С. 114- 116.

23. Георгадзе А.К., Карпов В.И. Выбор сроков оперативного лечения при остром холецистите //Хирургия. 1984. - №2. - С.97 - 99.

24. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста // Хирургия. 2001. — №9.-С. 18-19.

25. Гуляев A.A., Шаповальянц С. Г., Бурова В.А. Облитерация просвета желчного пузыря у больных с высоким операционным риском //Хирургия. 1998.-№9.-С. 42-44.

26. Евтихова Е.Ю., Сорокин С.Ю., Евтихов P.M., Золотухин В.В. Использование малоинвазивных технологий в лечении желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста // Анналы хир. гепатол. -2002.-№ 1.-С. 107- 108

27. Емельянов С.И. Эндоскопическая хирургия осложненных форм желчнокаменной болезни // Анналы хирургической гепатологии. — 1996. -Т. 1. -С.40.

28. Емельянов С.И., Феденко В.В., Матвеев H.JL, Федоров A.B. Прогнозирование риска пневмоперитонеума и коррекция расстройств венозного кровотока в лапароскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия. 1997. -№1. - С. 62 - 63.

29. Ермолов A.C., Гуляев A.A., Иванов П.А. Малоинвазивные методы в лечении острого холецистита // Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны. М.: 2000 - С. 146 - 146.

30. Дадвани С.А., Шкроб О.С., Лотов А.Н., Мусаев Г.Х., Карпова Р.В. Диагностика и лечение поддиафрагмальных жидкостных образований под УЗИ-контролем //Хирургия. 1999. -№12. - С. 13-18.

31. Дадвани С.А., Ветшев- П.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь // М.: Издательский дом Видар-М. 2000. - 144 с.

32. Датхаев Ю.И. О сроках оперативного вмешательства у больных острым холециститом //Хирургия. 1985. - №1. - С. 85 - 86.

33. Дивилин В.Я., Кулешов Е.В., Булгаков Г.А. и др. Особенности диагностики и хирургического лечения желчнокаменной болезни у лиц с высоким операционным риском // Анналы хир. гепатол. 2002. — № 1. - С. 104.

34. Дмитриев А.Е., Голубков В.А., Нуднов Н.В., Вавилов С.Б., Кутьин Г.К., Кошелева Н.В., Лагута Е.Я. Инвазивные вмешательства под контролем компьютерной томографии // Хирургия. 1993. - №4. - С. 67 - 69.

35. Ившин В.Г., Якунин АЛО. Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. Тула.: -2000.-311с.

36. Ившин В.Г., Лукичев О.Д. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей. Тула .: 2003. - 182с.

37. Касумьян С.А., Некрасов А.Ю., Сергеев A.B. Варианты алгоритма лечебных и диагностических мероприятий при остром холецистите у больных с высоким операционным риском // Анналы хир. гепатол. 2002. -№ 1.-С. 115.

38. Кислицин Д.П. Возможности и роль миниинвазивных вмешательств в комплексной диагностике и лечении кист поджелудочной железы / Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Челябинск. -2005. -23с.

39. Климов В.Н. Экстренная и срочная холецистэктомия //Хирургия. 1988. -№1.-С. 12 - 15.

40. Кондратенко П.Г., Васильев A.A., Конькова М.В., Элин А.Ф. Малоинвазивные вмешательства в хирургическом лечении острого холецистита // Материалы III Конгресса Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова. М.: 2001. - С. 82 - 83.

41. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. К вопросу о "хирургическом" остром холецистите (острый обтурационный холецистит) //Хирургия. 1985. - №8. -С. 96- 102.

42. Крук И.Н. О сроках оперативного вмешательства при остром холецистите //Хирургия. 1986. - №2. - С. 91 - 93.

43. Лазаренко В.А., Охотников О.И., Чукраев A.M., Истомин С.Р., Ткачева В.Н. Малоинвазивная хирургия в лечении абсцессов печени // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.-2003,-№2.-С. 88-91.

44. Левин Л.А., Лисицын A.A., Аяганов С.А. Лапароскопические вмешательства у больных с высоким операционным риском // Анналы хир. гепатол. 2002. - № 1.-С. 122- 123.

45. Леонтьев В.М., Цаберт П.Ф. Лечение острого холецистита//Хирургия. -1981. -№1.- С. 37-39.

46. Леонченко В.В. Патогенез расстройств кровообращения и внешнего дыхания при лапароскопических холецистэктомиях / Афтореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб. 1999. - 22 с.

47. Лисицын K.M., Ревский А.К. Неотложная абдоминальная хирургия при инфекционных и паразитарных болезнях. М. 1988.: —273 с.

48. Лотов А.Н., Андрианов В.Н., Кулезнени Ю.В., Кузин П.М. Чрескожное дренирование псевдокист поджелудочной железы под контролем УЗИ и рентгенотелевидения // Хирургия. — 1994. № 5. - С. 42 - 45.

49. Луцевич О.Э, Гордеев С.А.// Эндоскопическая хирургия. 1996. - №2,- С. 8-11.

50. Лызиков А.Н., Стебунов С.С., Лызиков A.A. Лапароскопические вмешательства у больных с повышенным операционным риском // Эндоскопическая хирургия: Тезисы докладов 2 Всероссийского съезда эндоскопической хирургии. М. 1999. -№2. - С. 35 - 36.

51. Майстренко H.A., Андреев А.Л., Стукалов В.В. Программный подход в лечении больных желчнокаменной болезнью с высоким операционным риском // Анналы хир. гепатол. 2002. - № 1. - С. 127 - 128.

52. Маскин С. С., Бобырин A.B., Круг В.И. Сравнительные аспекты лапароскопии, минилапаротомной и стандартной холецистэктомии // Анналы хирургической гепатологии. -1996. №1. — С. 55.

53. Маят B.C., Шульц Ю.Ф. К дискуссии об остром холецистите //Хирургия. -1986. №2. - С. 90-91.

54. Михайлусов С. В. Хирургическая тактика при остром калькулезном холецистите //Российский медицинский журнал. — 1998. — № 6. — С. 29-33.

55. Мишин В.Ю., Хитрова А.Н. Диагностические и лечебные пункции органов брюшной полости под УЗИ-контролем // Хирургия. — 1998. №5. -С. 43 -45.

56. Нарычева O.A., Кольсунов A.A. Хирургическое лечение острого холецистита у больных с сопутствующими заболеваниями //Хирургия. -1980. №6.-С. 25 -28.

57. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В., Михайлусов C.B. Основные принципы лечения больных острым панкреатитом // Хирургия. — 1994.-№1,-С. 3 10.

58. Нестеренко Ю.А., Гринберг A.A., Шаповальянц С.Г. Выбор оптимальной тактики при различных формах острого холецистита // Материалы Городской научно-практической конференции: "Анализ летальности при остром холецистите". М. 1999. - С. 14 - 17.

59. Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Бурова В.А. Лечение калькулезного холецистита и его осложнений // Хирургия. 2003. - № 10. - С. 41 - 45.

60. Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Тронин Р.Ю. Чресфистульная санация желчного пузыря при остром холецистите у пожилых и стариков // Клиническая геронтология. 2003. - № 9. - С. 108 - 109.

61. Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Хоконов М.А. Особенности ведения больных с острым холециститом и высоким операционноанестезиологическим риском //Анналы хирургической гепатологии. 2004. - № 2. - С. 142.

62. Ордабеков С.О., Онгарбаев С.Ж., Исмагилова И.Ю., Кайназаров Б.А. Диагностика и лечение абсцессов печени // Хирургия. 1994. - №3. - С. 35 - 37.

63. Павелкин Г.А, Голубев А.Г., Вилков A.B., Макушкин А.В.Декомпрессивные методы лечения острого обтурационного холецистита // Материалы III Конгресс Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова.-М.-2001.-С. 88.

64. Пархисенко Ю.А., Глухов A.A., Новомлинский В.В., Мошуров И.П. Новые направления в лечении абсцессов печени // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2000.-№4.-С. 53 -55.

65. Пархисенко Ю.А., Глухов A.A., Новомлинский В.В., Мошуров И.П. Диагностика и лечение абсцессов печени // Хирургия. 2000. - №8. - С. 35 - 37.

66. Попов А.Ф., Крапивин Б.В., Брискин Б.С. и др.// Материалы 8-го Всероссийского съезда хирургов. Краснодар, 1995. - С. 380-381.

67. Привалов В.А., Шрамченко В.А., Губницкий А.Е. Хирургическая тактика при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия, 1998.-№ 7.-С. 28-30.

68. Прудков М.И., Нишневич Е.В., Кармацких А.Ю. Вмешательства на холедохе из минилапаротомного доступа при остром холецистите // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - № 3. - С. 94 - 95.

69. Прудков М.И., Фоминых И.В., Нишневич Е.В., Ковалевский А.Д., Кармацких А.Ю. Открытые эндохирургические операции изминилапаротомного доступа в лечении больных желчнокаменной болезнью // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - № 3. - С. 95 - 96.

70. Реут A.A., Лебедева Л.С. Факторы риска при остром холецистите //Хирургия. 1981. - №1. - С. 34 - 37.

71. Руководство по хирургии печени и" желчевыводящих путей. Под ред. А.Е.Борисова. В 2-х томах. Т. 1 - СПб.: «Скифия». - 2003. - 488 с.

72. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В.С.Савельева. М.: Издательство «Триада - X». - 2004. - 640 с.

73. Сандаков П.Я., Самарцев В.А., Дьяченко М.И. Лапароскопическая холецистэктомия у больных пожилого и старческого возраста // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т.1. - С. 62.

74. Семенцов В.К., КурицынА.Н., Сорока А.К.Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. В сб. VIII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, Москва, 15-17 февраля 2005 г. // Эндоскопическая хирургия. 2005. № 1.

75. Семешок Ю.С. Сучасш погляди на технолоп"1 х1рурпчних втручань при жовчнокам'яшй хвороб! //Харювська xipyprÍHHa школа. 2002. - №3(4). - С. 122 - 132.

76. Скрипниченко Д.Ф., Мамчич В.И. Калькулезный холецистит. К.: Здоров"я, 1985. - 136 с.

77. Сухарев В.Ф., Веселов B.C., Зрячих Г.А. Двадцатилетний опыт оперативного лечения больных острым холециститом //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1980. - №5. - С. 51 - 57.

78. Сухарев В.Ф. Раннее оперативное лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1983. -№!.- С. 44-50.

79. Сухарев В.Ф., Ульянов Ю.Н., Кулибаба Д.М., Рысс А.Ю и др. 25-летний опыт применения ранних операций при остром холецистите ////Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - №8. - С. 129 - 133.

80. Сухарев В.Ф., Медведев В.Г., Скородумов A.B., Тигин Д.Н.// Осложнение в неотложной хирургии и травматологии: Сб. науч. тр. — М., 1998. — С. 51-56.

81. Сырбу И.Ф., Капшитарь A.B., Писаренко A.C. Лечебная лапароскопия у больных острым холециститом с высоким операционным риском // Анналы хирургической гепатологии. — 1996. Т.1 . - С. 64.

82. Тимошин А.Д., Шестаков A.JL, Юрасов A.B. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. М.: Триада - X. - 2003. - 216 с.

83. Тодуа Ф.И., Люлинский Д.М. Инвазивные вмешательства под контролем ультразвука и компьютерной томографии // Материалы Международного симпозиума. М.:- 1987.-С. 113-118.

84. Тодуа Ф.И., Вилявин М.Ю. Компьютерная томография в диагностике и лечении кист и абсцессов печени. Методические рекомендации. М.: 1988. — 32 с.

85. Тодуа Ф.И., Помелов B.C., Вилявин М.Ю., Фазекаш Т. Диагностика и лечение абсцессов печени с использованием компьютерной томографии // Советская медицина. 1990. - №12. - С. 23 - 27.

86. Торгунаков А.П. Классификация операций при остром холецистите //Хирургия. 1986. -№11. - С. 101 - 102.

87. Торицин В.А. Дискуссионные вопросы лечения острого холецистита //Хирургия. 1985. - №1. - С. 98 - 102.

88. ЮО.Тоскин К.Д., Хайкин Я.Б., Старосек В.Н., Мыркин С.Д. Острый холецистит у лиц пожилого и старческого возраста в ургентном хирургическом отделении //Клин, хирургия. 1983. - №4. - С. 8 - 11.

89. Тутченко МЛ., Слонецький Б.1., Трофименко С.П., Мохамед Х.С. Хасан Х1рурпчне лжування гострого холециститу у пациентав з високим операцшним ризиком //Х1рург1я Укра'ши. 2002. - №2. - С. 84 - 85.

90. Ю2.Тутченко Н.И., Светличный Е.В., Трофименко С.П. Лечение гнойно-деструктивных осложнений острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости // Клиническая хирургия. — 2005. — №3. С. 12 - 14.

91. Ушаков Н.Д., Шорников В.А, Грибков А.И. и др. // Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии: Материалы международной конф. — СПб., 1995. — С. 26-27.

92. Ю4.Фазекаш Т. Диагностика и лечение абсцессов печени / Автореферат дисс. . канд. мед. наук. М. - 1989. - 21 с.

93. Ю5.Хатьков И.Е, Фалькова А.Е.// Эндоскопическая хирургия. 1999. - № 5. -С. 38-44.

94. Юб.Черноусов А.Ф., Тимошин А.Д., Мишин В.Ю., Яшков Ю.И., Юрасов А.В. Пункционно-дренажные методы лечения в абдоминальной хирургии // Анналы хирургии. 1997. - №2. - С. 42 - 47.

95. Чугунов А.Н., Джорджикия Р.К., Гайнанов М.А. Лапароскопическая холецистэкгомия у больных с повышенным операционным риском.// Эндоскопическая хирургия. 1999. - №2. - С. 73

96. Чугунов А.Н., Федоров И.В.// Лапароскопическая хирургия:Материалы международного симпозиума. М., 1994. - С. 14-16.

97. Ю9.Чуйко С.Г. Мини-лапаротомия в хирургическом лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста / Авт. дисс. . канд. мед. наук. СПб. 2007. — 21 с.

98. Ю.Шалимов А.А., Доманский Б.В., Клименко Г.А., Шалимов С.А. Хирургия печени и желчных протоков. К.: Здоров'я, 1975. - 408 с.

99. Ш.Шалимов A.A., Шалимов С.А., Подпрятов С.Е., Панченко С.Н., Тарасюк Б.А., Семин М.Д. Современная тактика лечения острого холецистита //Клиническая хирургия 1993. - №4. - С. 1 - 4.

100. Шантуров В.А., Коган A.C., Бойко Т.Н., Гумеров P.P., Фадеева Т.В., Григорьев Е.Г. Пункционно-дренажная санация абдоминальных абсцессов это достаточное лечение? // Хирургия. - 2000. — № 12. - С. 12 — 16.

101. И.Шаповальянц С.Г., Михайлусов C.B., Максимова В.В. Показания к микрохолецистостомии под контролем ультразвука // Хирургия. 1997. -№ 1.-С. 68-71.

102. И.Шаповальянц С.Г., Цкаев Ю.А., Грушко А.Ю. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе //Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т. 2. - С. 117 - 122.

103. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Варданян В.К. Особенности клинического течения и принципы хирургического лечения острого холецистита//Хирургия. 1983. - №1. - С. 61 - 66.

104. Пб.Шестаков А. Л. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии / Авгореф. дисс. . докт. мед. наук. — М. 1999. - 36 с.

105. Шкоб О.С., Дадвани С.А., Лотов А.Н., Карпова Р.В. Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии под УЗИ-контролем в диагностике и лечении внеорганных жидкостных образований брюшной полости // Хирургия. 2002. - №2. - С. 10-13.

106. Шнщер P.I. Стандарти xipypri4Hoï тактики при гострому холецистит! //Науковий вюник Ужгородського ушверситету, сер1я "Медицина", 2001. -вип. 14. С. 116 - 118.

107. Шугаев А.И. Острый холецистит // Неотложная хирургия органов брюшной и грудной полости в гериатрии. СПб.: Диада. - 2000. - С. 18 -33.

108. Akhan О., Akinci D., Ozmen M.N. Percutaneous cholecystostomy // Hepatogastroenterology. 2000. - V. 34. - P. 932 - 936.

109. Akhan O., Akinci D., Ozmen M.N. Percutaneous cholecystostomy // Eur. J. Radiol. 2002. - V. 43. - 229 - 236.

110. Akinci D., Akhan O., Ozmen M., Peynircioglu В., Ozkan O. Outcomes of percutaneous cholecystostomy in patients with high surgical risk // Tani. Girisim. Radyol. 2004. - № 4. - P. 323 - 327.

111. Albrecht R.M., Eghtestad В., Gibel L., Locken J., Champlin A. Percutaneous removal of spilled gallstones in a subhepatic abscess // Am. Surg. 2002. - № 2.-P. 193 - 195.

112. Amjad N., Fazal A. Mini cholecystectomy now a day stay surgery: anaesthetic management with multi-modal analgesia // J. Pak. Med. Assoc. 2002. — № 7. — P. 291 -296.

113. Andersson Roland., Wojciech Cwikiel. Percutaneous cystogastrostomy in patients with pancreatic pseudocysts // European Journal of Surgery // 2003. -P.345 - 348.

114. Annamaneni R.K., Moraitis D., Cayten C.G. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly // J.S.L.S. 2005. - 4. - P. 408 - 410

115. Bakkaloglu H., Yanar H., Guloglu R., Taviloglu K., Tunca F., Aksoy M., Ertekin C., Poyanli A. Ultrasound guided percutaneous cholecystostomy inhigh-risk patients for surgical intervention // World. J. Gastroenterol. — 2006. -№12.-P. 7179- 7182.

116. Basaran O., Yavuzer N., Selcuk H., Harman A., Karakayali H., Bilgin N. Ultrasound-guided percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis in critically ill patients: One center's experience // Turk. J. Gastroenterol. 2005. -№3. - P. 134 -137.

117. Bazan Portocarrero S., Pinto Sanchez J., Godoy Martinez D., Campos Torres R., Asmat Garaycochea P., Arias Schreiber M. Percutaneous drainage of hepatic pyogenic abscess: management efficacy // Rev. Gastroenterol. Peru. 2003. -№1. - P. 17-21.

118. Berber E., Engle K.L., String A., Garland A.M., Chang G., Macho J., Pearl J.M., Siperstein A.E. Selective use of tube cholecystostomy with interval laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis // Arch. Surg. 2000. - Vol. 135.-P. 341 -346.

119. Berman M., Nudelman I.L., Fuko Z., Madhala O., Neuman-Levin M., Lelcuk S. Percutaneous transhepatic cholecystostomy: effective treatment of acute cholecystitis in high risk patients // Isr. Med. Assoc. 2002. — Vol. 5. - P. 331jj.

120. Bingener J., Stefanidis D., Richards M.L., Schwesinger W.H., Sirinek K.R. Early conversion for gangrenous cholecystitis: impact on outcome // Surg. Endosc. 2005. - № 8.-P. 1139- 1141.

121. Boland G.W., Lee M.J., Leung J., Mueller P.R. Percutaneous cholecystostomy in critically ill patients: early response and final outcome in 82 patients // Am. J. Roentgenol. 1994. - Vol. 163. - P. 339 - 342.

122. Bonnel D., Cornud F., Lacaine F., Carette M.F., Sibert A., Benacerraf R., Bigot J.M. Percutaneous drainage of intra-abdominal abscesses guided by realtime ultrasonography // Gastroenterol. Clin. Biol. 1995. - №11. - P. 824 - 828.

123. Bonnel D.H., Cornud F.E., Liguory C.L., Lefebvre J.F., Dazza F.E. Image guided drainage of pelvic fluid collections: results in 42 patients // J. Radiol. -2005.-№1.-P. 61-68.

124. Bove A., Bongarzoni G., Palone G., Chiarini S., Corbellini L. Minimally invasive approach of the most common complications after laparoscopic cholecystectomy // Ann. Ital. Chir. 2005. - № 3. - P. 235 - 238.

125. Calvert N.W., Troy GP., Johnson AG. Laparoscopic cholecystectomy: a good buy? A cost comparison with small-incision (mini) cholecystectomy // Eur. J. Surg. 2000. - № 10. - P. 782 - 786.

126. Cameron I.C., Chadwick C., Phillips J., Johnson A.G. Acute cholecystitis: room for improvement? // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2002. -Vol. 84. - P. 10 -13.

127. Caprini J. A., Arcelus J. I. Prevention of postoperative venous thromboembolism folloving laparoscopic cholecystectomy // Surgery Endos. — 1994.-Vol. 8.-P. 741 -747.

128. Chang L., Moonka R., Stelzner M. Percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis in veteran patients // Am. J. Surg. 2000. - Vol. 180. - P. 198 -202.

129. Charlson M.E., Mackenzie C.R., Gold J.P. The preoperative and intraoperative haemodynamic predictors of myocardial infarction or ischemia in patients undegoing noncardiac surgery // Ann. Surg. 1989. - Vol. 210. - P. 637 - 648.

130. Civardi G., Filice C., Caremani M., Giorgio A., Vallisa D., Berte R., Cavanna L. Clinical efficacy of ultrasound guided percutaneous drainage of abscesses in patients with leukaemia and lymphoma // Eur. J. Cancer. 1998. - № 4. - P. 580 - 583.

131. CIark R.A., Towbin R. Abscess drainage with CT and ultrasound guidance // Radiol. Clin. North. Am. 1983. - №3. - P. 445 - 459.

132. Cozza C., Rambaldi M., Affuso A. Laparoscopic surgery. The nineties // Anesthesia. Masson.: 1994. - P. 77 - 90.

133. Crozier T.A. Anasthesiologische Aspekte der minimal invasiven // Chirurgie. Zentralbl. Chir. 1993. - Vol. 118.-S.573 - 581.

134. Dabus Gde C., Dertkigil S.S., Baracat J. Percutaneous cholecystostomy: a nonsurgical therapeutic option for acute cholecystitis in high-risk and critically ill patients // Sao. Paulo. Med. J. 2003. - № 6. - P. 260 - 262.

135. Davis C.A., Landercasper J., Gundersen L.H., Lambert P.J. Effective use of percutaneous cholecystostomy in high-risk surgical patients: techniques, tube management, and results // Arch. Surg. 1999. - Vol. 134. - P. 727 - 731.

136. Demelriades D., Beak E. O . Cholecystectomy with highly selective vagotomy the effect on bile reflux. An experimental study //S. Afr. med. J. - 1987. - 72. -N7. - P. 500-501.

137. Deyo G.A. Complication of laparoscopic cholecystectomy. // Surg. Laparosc. Endosc.- 1992.-№ l.-P. 41 -48.

138. Dwerryhouse S.J., Melsom D.S., Burton P.A., Thompson M.H. Acute intestinal ischemia after laparoscopic cholecystectomy // Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82.-P. 1413 -1419.

139. Eleftheriadis E., Kotzampassic K., Botsios D., Tzartinoglou E., Farmakis H., Dadoukis J. Splanchnic ischemia during laparoscopic cholecystectomy // Surg . Endosc. 1996. - Vol. 10. - P. 324 - 326.

140. England R.E., McDermott V.G., Smith T.P., Suhocki P.V., Payne C.S., Newman G.E. Percutaneous cholecystostomy: who responds? // Am. J. Roentgenol. 1997.-Vol. 168.-P. 1247- 1251.

141. Escarce J.J., Shea J., Chen W., Qian Z., Schwartz J.S. Outcomes of open cholecystectomy in the elderly: a longitudinal analysis of 21,000 cases in the prelaparoscopic era // Surgery. 1995. - Vol. 117. - P. 156 - 164.

142. Famulari C., Macri A., Galipo S. Terranova M., Freni O., Cuzzocrea D. The role of ultrasonographic percutaneous cholecystostomy in treatment of acute cholecystitis // Hepato-gastroenterology. 1996. - Vol. 43. - P. 538 - 541

143. Firilas A., Duke B.E., Max M.H. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly // Surg. Endosc. 1996. - Vol. 10. - P. 33 - 35.

144. Foley W.D., Quiroz F.A. The role of sonography in imaging of the biliary tract // Ultrasound. 2007. - № 2 - P. 123 - 135.

145. Fröhlich E., Frank U., Junghanns K. Treatment of intraperitoneal abscess-ultrasound controlled percutaneous or surgical drainage? // Leber. Magen. Darm.- 1993.-№2.-P. 73 - 76.

146. Fusaroli P., Caletti G. Present and future of endoscopic ultrasonography //Dig. Liver Dis. — 2005. № 3. - P. 142- 152.

147. Gan S.I., Thompson C.C., Lauwers G.Y., Bounds B.C., Brugge W.R. Ethanol lavage of pancreatic cystic lesions: initial pilot study // Gastrointest. Endosc. — 2005.-№6.-P. 746 752.

148. Garcia Crespo J.M., Martinez Urrutia M.J., Tomas Fanjul L., Martin Pinto F., Dominguez Vallejo F.J. Drainage of a left subphrenic abscess through a percutaneous catheter in children //An. Esp. Pediatr. 1989. - № 5. - P. 414 -415.

149. Gervais D.A., Brown S.D., Connolly S.A., Brec S.L., Harisinghani M.G., Mueller P.R. Percutaneous imaging-guided abdominal and pelvic abscess drainage in children // Radiographics. 2004. — № 3. - P. 737 - 754.

150. Ghahreman A., McCall J.L., Windsor J.A. Cholecystostomy: a review of recent experience // Aust. N. Z. J. Surg. 1999. - Vol. 69. - P. 837 - 840.

151. Giorgio A. de Stefano G., Tarantino L., Liorre G., Scala V., De Sena R. Subphrenic abscess during the course of acute brucellosis: diagnosis and treatment with percutaneous sonographically-guided drainage // Infez. Med. -2003. -№ l.-P. 35 39.

152. Hadas-Halpern I., Patlas M., Knizhnik M., Zaghal I., Fisher D. Percutaneous cholecystostomy in the management of acute cholecystitis // Isr. Med. Assoc. J. -2003.-№3.-P. 170- 171.

153. Hamy A., Paincau J. Societe de chirurgie viscerale de l'ouest (SCVO). Percutaneous drainage of perisigmoid abscesses of diverticular origin // Ann. Chir. -2001.-№2. -P. 133 137.

154. Heckemann R., Wernecke K. Treatment of intra-abdominal abscesses by ultrasonically guided fine-needle puncture // Rofo. 1983. - № 2. - P. 208 -213.

155. Hong J., Dohi T., Hashizume M., Konishi K., Hata N. An ultrasound-driven needle-insertion robot for percutaneous cholecystostomy // Phys. Med. Biol. -2004. -№ 3.-P. 441 -455.

156. Jaing T.H., Wang C.J., Huang C.S., Hung I.J., Chiu C.H., Lin C.Y. Computed tomography-guided percutaneous drainage of intra-abdominal abscesses in neutropenic children // Pediatr. Surg. Int. 2002. -№5-6.-P.556-558.

157. Jansen M., Truong S.N., Sparenberg P., Schumpelick V. Ultrasound-controlled, percutaneous drainage: a safe and simple method for treatment of intra-abdominal abscesses // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. —1997.-V.114.-P. 1205 1206.

158. Kalliafas S., Ziegler D.W., Flancbaum L., Choban P.S. Acute acalculous cholecystitis: incidence, risk factors, diagnosis, and outcome // Am/ Surg. —1998.-Vol. 64.-P. 471 -475.

159. Kato T., Yamagami T., lida S., Tanaka O., Hirota T., Nishimura T. Percutaneous drainage under real-time computed tomography-fluoroscopy guidance // Hepatogastroenterology. 2005. - № 64. - P. 1048 - 1052.

160. Kauvar D.S, Brown B.D, Braswell A.W, Harnisch M. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly: increased operative complications and conversions to laparotomy // J. Laparoendosc Adv. Surg. Tech. A. 2005. - № 4.-P. 379 - 382.

161. Kayaalp C., Yol S., Nessar G. Drainage of liver abscess via laparoscopic trocar with local anesthesia // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2003. -№2.-P. 121 - 124.

162. Kim K.H., Sung C.K., Park B.K., Klim W.K., Oh C.W., Klim K.S. Percutaneous gallbladder drainage for delayed laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis // Am. J. Surg. — 2000. Vol. 179. - P. Ill— 113.

163. Kiviniemi II., Makela J.T., Autio R. Percutaneous cholecystostomy in acute cholecystitis in high-risk patients: an analysis of 69 patients // Int. Surg. — 1998. Vol. 83.-P. 299-302.

164. Jarvinen H.J., Hastbacka J. Early cholecystectomy for acute cholecystitis: a prospective randomized study //Ann. Surg. 1980. - vol. 191. - P. 501 - 505.

165. Lambiase R.E., Deyoe L., Cronan J.J., Dorfman G.S. Percutaneous drainage of 335 consecutive abscesses: results of primary drainage with 1-year follow-up // Radiology. 1992.-№ l.-P. 167- 179.

166. Lahtinen J., Alhava E. M., Aukee S. Acute cholecystitis treated by early and delayed surgery: A controlled clinical trial //Scand. J. Gastroenterol. 1978. -vol. 3. - P. 673 - 677. .

167. Lebigot J., Aube C., Vuillemin E., Anglade E., Adam B., Caron C. Percutaneous cholecystostomy in non-surgical patients // J. Radiol. 2000. -Vol. 81.-P. 1627 -1632.

168. Li J.C., Lee D.W., Lai C.W., Li A.C., Chu D.W., Chan A.C. Percutaneous cholecystostomy for the treatment of acute cholecystitis in the critically ill and elderly // Hong. Kong. Med. J. 2004. - № 6. - P. 389 - 393.

169. Linden W., Sunzel H. Early versus delayed operation for acute cholecystitis: A controlled clinical trial //Am. J. Surg. 1970. - vol. 120. - P. 7 - 14.

170. Lo L.D., Vogelzang R.L., Braun M.A., Nemcek A.A. Percutaneous cholecystostomy for the diagnosis and treatment of acute calculous and acalculous cholecystitis // J. Vase. Interv. Radiol. 1995. - Vol. 6. - P. 629 -634.

171. Lohela P. Ultrasound-guided drainages and sclerotherapy // Eur. Radiol. -2002.-№2.-P. 288-295.

172. Lucena J.R. Laparoscopic versus minilaparotomy cholecystectomy // Cir. Esp. -2005.-№6.-P. 332 336.

173. Maxwell J.G., Tyler B.A., Rutledge R., Brinker C.C. Cholecystectomy in patients aged 80 and older // Am. J. Surg. 1998. - Vol. 176. - P. 627 - 631.

174. McArthur P., Cuschieri A., Sells R. A., Shields R. Controlled clinical trial comparing early with interval cholecystectomy for acute cholecystitis //Br. J. Surg. 1975. - vol. 62. - P. 850 - 856.

175. Mc Dermott J.P., Regan M.C., Page R., Stokes M.A., Barry K., Moriarty D.C., Caushaj P.F., Fitzpatrick J.M., Gorey T.F. Cardiorespiratory effects of laparoscopy with and without gas insufflation // Arhives of Surgery! 1995. -№9.-P. 988 - 1001.

176. Men S., Akhan O., Koroglu M. Percutaneous drainage of abdominal abcess // Eur. J. Radiol. 2002. -№ 3. - P. 204 - 218.

177. Messori D., Valentini M., Giovenali E., Origlia P.G. Percutaneous drainage of abdominal abscesses guided by echography and x-ray computed tomography // Minerva Med. 1986. - № 36. - P. 1639 - 1642.

178. Mizuno J., Tsujikawa T., Wakuta A., Matsuki M., Morita T., Gouda Y. Septic shock associated with pyogenic liver abscess rescued with percutaneous transhepatic abscess drainage // Masui. 2003. - № 1. - P.5 8 - 63.

179. Mohsen A.H., Green S.T., Read R.C., McKendrick M.W. Liver abscess in adults: ten years experience in a UK center // Q.J.M. 2002. - № 12. - P. 797 -802.

180. Mosca F. Echo-guided percutaneous cholecystostomy in the treatment of acute cholecystitis // Ann. Ital. Chir. 1999. - 70. - № 2. - P. 169 - 172.

181. Mueller P.R., Simeone J.F., Butch R.J., Saini S, Stafford S.A., Vici L.G., Soto-Rivera C., Ferrucci J.T. J. Percutaneous drainage of subphrenic abscess: a review of 62 patients // Am. J. Roentgenol. 1986. -№ 6. - P. 1237 - 1240.

182. Muller R.D., Henrich FI., Buddenbrock B., Barkhausen J., Erhard J., Langer R. Minimally invasive treatment of abscesses by CT-controlled drainage with a basket catheter system // Aktuelle Radiol. 1997. - № 5. - P. 239 - 242.

183. Patel M., Miedema B.W., James M.A. Percutaneous cholecystostomy is an effective treatment for high-risk patients with acute cholecystitis // Am. Surg. — 2000.-№ l.-P. 33 37.

184. Paye. F., N. Rotman., C. Radier., R. Nouira., P.L. Fagniez. Percutaneous aspiration for bacteriological studies in patients with necrotizing pancreatitis // British Journal of Surgery. 2003. - № 6. - P. 755 - 759.

185. Rajak C.L., Gupta S., Jain S., Chawla Y., Gulati M., Suri S. Percutaneous treatment of liver abscesses: needle aspiration versus catheter drainage // Am. J. Roentgenol. 1998. -№ 4. - P. 1035 - 1039.

186. Regoly-Merei J., Ihasz M., Szeberin Z., Zaborszky A. The role of invasive sonography in the differential diagnosis and treatment of intraabdominal fluid collections // Acta. Chir. Hung. 1996. - № 3 - 4. - P. 185 - 199.

187. Rothlin Markus A., Othmar Schob., Hanspeter Klotz., Daniel Candinas., Felix Largiader. Percutaneous drainage of abdominal abscesses: are large-bore catheters necessary? // European Journal of Surgery. 2003. — № 6. — P. 419 -424.

188. Safran D., Sgambati S., Orlando R. Laparoscopy in high- risk cardiac patients. // Surg. Gynecol. Obstet. 1993. - Vol. 176. - P. 548 - 554.

189. Saleem M., Ahmad N., Ahsan I. Ultrasound guided percutaneous drainage of abdominal abscesses // J. Pak. Med. Assoc. 2000. - № 2. - P. 50 - 53.

190. Schor R.T. Laparoscopic upper abdominal operations and mesenteric infarction // J. Laparoendosc. Surg. 1995. - Vol. 5. - P. 389 - 392.

191. Tan Y.M., Chung A.Y., Chow P.K., Cheow P.C., Wong W.K., Ooi L.L., Soo K.C. An appraisal of surgical and percutaneous drainage for pyogenic liver abscesses larger than 5 cm // Ann. Surg. 2005. - № 3. - P. 485 - 490.

192. Tarcoveanu E., Niculescu D., Georgescu S., Epure O., Bradea C. Conversion in laparoscopic cholecystectomy // Chirurgia (Bucur). 2005. - № 5. - P. 437 -444.

193. Tazawa J., Sanada K., Sakai Y., Yamane M., Kusano F., Nagayama K., Ito K., Takiguchi N., Hiranuma S., Maeda M. Gallbladder aspiration for acute cholecystitis in average-surgical-risk patients // Int. J. Clin. Pract. — 2005. — № 1. -P. 21 -24.

194. Teoh W.M., Cade R.J., Banting S.W., Mackay S., Hassen A.S. Percutaneous cholecystostomy in the management of acute cholecystitis // A.N.Z. J. Surg. -2005,-№6.-P. 396- 398.

195. Tseng L.J., Tsai C.C., Mo L.R., Lin R.C., Kuo J.Y., Chang K.K., Jao Y.T. Palliative percutaneous transhepatic gallbladder drainage of gallbladder empyema before laparoscopic cholecystectomy // Hepatogastroenterology. -2000.-Vol. 34.-P. 932-936.

196. Tseng L.J. Tsai C.C., Mo L.R., Lin R.C., Kuo J.Y., Chang K.K., Jao Y.T. Palliative percutaneous transhepatic gallbladder drainage of gallbladder empyema before laparoscopic cholecystectomy // Int. J. Clin. Pract. 2005 — Vol. 59.-P. 21-24.

197. Van Bokhoven M.M., Drenth J.P., Nagengast F.M. Liver abscesses as a complication of Crohn's disease // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2005. - № 28. -P. 1584 -1587.

198. Van Gansbeke D., Matos C., Gelin M., Muller P., Zalcman M., Deviere J., Struyven J. Percutaneous drainage of subphrenic abscesses // Br. J. Radiol. — 1989. -№ 734.-P. 127 133.

199. Van Overhagen H., Meyers H., Tilanus H.W., Jeekel J., Lameris J.S. Percutaneous cholecystostomy for patients with acute cholecystitis and an increased surgical risk // Cardiovasc. Intervent. Radiol. — 1996. — Vol. 19. P. 72 - 76.

200. Vatansev C., Belviranli M. Percutaneous cholecystostomy with locking trocar: how I do it? // Surg. Endosc. 2003. - № 1. - P. 162 - 163.

201. Vogelzang R.L., Nemcek A.A. Percutaneous cholecystostomy: diagnostic and therapeutic efficacy // Radiology. 1988. - Vol. 168. - P. 29 - 34.

202. Vogl T.J., Estifan F. Pyogenic liver abscess: interventional versus surgical therapy: technique, results and indications // Rofo. 2001. — № 7. — P. 663 -667.

203. Wang Q., Deng S., Huang Y. Application of gasless laparoscopic device in laparoscopic surgery // Chinese journal of Surgery. 1995. — № 1.-P.15 - 18.

204. Wani K.A., Dar H.A., Malik A.A., Chowdry N.A. Comparison of postoperative pulmonary function tests after cholecystectomy performed through Kocher's incision and mini-incision // Int. Surg. 2002. - №. 2. — P. 94 -98.

205. Welschbillig-Meunier K., Pessaux P., Lebigot J., Lermite E., Aube Ch., Brehant O., Hamy A., Arnaud J.P. Percutaneous cholecystostomy for high-risk patients with acute cholecystitis // Surg. Endosc. 2005. - № 9. - P. 1256 -1259.

206. Whiting J., Welch N.T., Hallissey M.T. Subphrenic abscess caused by gallstones "lost" at laparoscopic cholecystectomy one year previously: management by minimally invasive techniques // Surg. Laparosc. Endosc. -1997.-№ l.-P. 77-78.

207. Wolf J. S., Stoller M.L. Physiology of laparoscopy // J. Urol. 1994. - Vol. 152. - P. 294-302.

208. Yu A., Mindelzun R.E., Jeffrey R.B Jr. Hepatic abscess following transhepatic drainage of subphrenic abscess // Abdom. Imaging. 1999. - № 2. - P. 163 -164.

209. Yu S.C. Treatment of pyogenic liver abscess: Prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration // Hepatology. 2004. -Vol. 39.-P. 932 - 938.

210. Zibari G.B., Maguire S., Aultman D.F., McMillan R.W., McDonald J.C. Pyogenic liver abscess // Surg. Infect. 2000. - № 1. - P. 15-21.

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка тактических подходов хирургического лечения острого холецистита в условиях многопрофильного стационара

Оглавление диссертации Творогов, Дмитрий Анатольевич :: 2010 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Хирургия", Творогов, Дмитрий Анатольевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Творогов, Дмитрий Анатольевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций