Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оценка способа одонтопрепарирования при ортопедическом лечении

На правах рукописи

РГБ ОД

Цыренов Банр Балдандоржиевич ' 1 8 ОКТ 1999

УДК 616.314.19 -002.2 -07: 615.3

ОЦЕНКА СПОСОБА ОДОНТОПРЕПАРИРОВАНИЯ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

14.00.21 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Г.В.БОЛЬШАКОВ.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.В.ГЕМОНОВ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.Ю. ЛЕБЕДЕНКО.

Ведущее учреждение: Факультет усовершенствования стоматологов

Министерства здравоохранения РФ.

8.02 в Московском медицинском стоматологическом институте по адресу: 103437, г. Москва, ул. Долгорукова, дом 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу:

доктор медицинских наук, профессор А.Н.РЯХОВСКИЙ.

в

часов

(Аса 1999года.

Учёный секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Н.В. Шарагин.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Ортопедическое лечение зубочелгоетной системы является одним из важнейших разделов стоматологии. Наиболее распространёнными конструкциями зубных протезов являются несъёмные, и для 84% пациентов, обратившихся за ортопедической помощью, были изготовлены несъёмные конструкции (З.С. Василенко, 1971; A.A. Почтарёв, 1978; С.И. Абакаров, 1994). При изготовлении несъёмных конструкций одонтопрепарирование является неизбежным и одним из важнейших этапов данного процесса. Во многих случаях эта операция не безвредна для опорного зуба и организма в целом, в связи, с чем продолжаются поиски наиболее щадящих способов одонтопрепарироваиия (Г.В. Большаков, 1983, 1989). Качество одонтопрепарироваиия во многом определяет эффективность ортопедического лечения. Существующие методики препарирования зубов под несъёмные конструкции основаны на соблюдении определённых режимов одонтопрепарироваиия, которые зависят от характеристики абразивного инструмента, скорости вращения режущего инструмента, знания топографических особенностей зуба, влияния температурного фактора на зуб, давления на препарируемые ткани, знания возрастной изменчивости зубочелюстной системы (Ю.Н. Круглик, 1980, 1981; Е.И. Гаврилов, 1979; Г.В. Большаков, 1983; Б.М. Ризнык, 1981, 1983; Н.П.Спицина, 1996; S. Seltzer, J. Bender, 1975).

Одни авторы (Е.И. Гаврилов, 1968, 1974; Н.Г.Аболмаеов, 1968; Б.С. Клюев, 1974; Ю.Ф.Титов, 1987) рекомендуют проводить одонтопрепарирование в зависимости от толщины стенок полости зуба, а другие исследователи (С.И.Абакаров,1994; M.N. Parker. R.B.Gunderson, F.M. Gardner, 1988) предлагают проводить препарирование с учётом получаемой конусности культа зуба.

Немаловажное значение в одонтопрепарировашш имеет правильный выбор абразивного инструмента (В.Д. Шорин, 1962; Б.М. Ризнык, В.В.Рубаненко, 1981; A.C. Солнцев, 1985; Н.П.Спицына, 1996). Появившиеся в последнее десятилетие твердосплавные и алмазные инструменты позволили значительно расширить использование высокоскоростных машин, однако остается недостаточно изученной препарированная поверхность зуба, формируемая этими инструментами (Н.П. Спицина, 1996; N.P.Huber, 1984). Однако нам не встречались данные, характеризующие качество одонтопрепарирования в зависимости от гистоар хитект он и ки эмали зуба. Вместе с тем, это является одним из определяющих факторов в формировании микрорельефа препарированной поверхности культи зуба и влияет на качество ортопедического лечения несъёмными конструкциями.

Цель исследования. Повысить качество ортопедического лечения несъёмными конструкциями путём проведения одонтопрепарирования с учётом гистоархитектоники эмали зубов человека.

Задачи исследования:

1. Изучить гистоархитектонику эмали зубов человека верхней и нижней челюсти.

2. Изучить влияние одонтопрепарирования традиционным способом на гистоморфологию эмали.

3. Разработать способ одонтопрепарирования с учётом расположения эмалевых призм на разных поверхностях коронки зуба.

4. Использовать новые инструментальные методы одонтопрепарирования, максимально адаптированные к особенностям гистоархитектоники эмали.

Научная новизна. В настоящем исследовании впервые изучена зависимость степени разрушения эмалевых призм на препарированной поверхности зуба от использованного метода одонтопрепарирования. Показано, что наименьшее разрушение эмалевых призм происходит при

одонтопрепарировании с учётом хода и расположения эмалевых призм на разных поверхностях и уровнях коронковой части зуба.

Внедрение. Материалы исследования внедрены в учебный процесс на кафедре ортопедической стоматологии ФПДО ММСИ и в ортопедическом отделении стоматологической поликлиники №55 г. Москвы.

Апробация. Основные положения работы доложены на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии ФПДО и гистологии ММСИ 16 июня 1999 года.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 работы.

Положения выносимые па защиту.

1. Структура эмали различных групп зубов человека характеризуется строго закономерным расположением эмалевых призм. Эмалевые призмы резцов, клыков, премоляров и моляров на контактных, вестибулооральных, режущих и жевательных поверхностях имеют разные углы наклона по отношению к горизонтальной плоскости и длинной оси зуба. Ход эмалевых призм на жевательных поверхностях отличается наибольшей сложностью.

2. При одонтопрепарировании без учёта расположения эмалевых призм наблюдаются наибольшие разрушения последних.

3. Проведение одонтопрепарирования с учётом хода и расположения эмалевых призм, предотвращает разрушение эмалевых призм, уменьшает риск осложнения и улучшает качество ортопедического лечения несъёмными конструкциями.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, трёх глав, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 157 работ, из них 85 отечественных и 72 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 2 таблицами и 37 рисунками.

Содержание диссертационной работы

Материалы и .методы исследования.

Для проведения данного исследования были использованы 393 зуба человека без видимых повреждений эмали:

1. удалённых, по стоматологическим показаниям (подвижность 3-4ст. при пародонтите; зубы, стоящие вне зубной дуги)

2. полученных у трупов людей, погибших от случайных травм.

В исследовании были использованы различные по функциональной нагрузке зубы. Таблица 1.

Зубы Морфологическое исследов-е Клиническое исследование Всего

Резцы в/чел. 26 30 56

Резцы н/чел. 24 26 50

Клыки в/чел. 16 28 44

Клыки н/чел. 14 26 40

Премоляры в/ч. 28 28 56

Премоляры н/ч. 20 23 43

Моляры в/чел. 29 25 54

Моляры н/чел. 27 23 50

Всего: 184 209 393

Зубы были подвергнуты морфологическому и клинико-эксперименгалыюму исследованию. На 184 зубах было проведено лабораторное исследование, т.е. исследована гистоархитектоника эмали; клинико-экспериментапьному исследованию были подвергнуты 209 зубов; из них были препарированы традиционным способом 102 зуба и способом с учётом расположения эмалевых призм - 107 зубов.

Средний возраст людей, зубы которых подвергались исследованиям, составлял 38 лет.

Для изучения структуры эмали и характера морфологических изменений в ней после одонтопрепарирования использовался метод изготовления шлифов из недекальцинированных тканей зубов, описанный В.М. Мамедовой с соавторами (1979). Использование этой методики позволяло изучение пространственного расположения эмалевых призм по всей поверхности зуба, начиная с эмалево-цементной границы до режущей и жевательной поверхности, включая фиссуры и борозды зубов. Удалённые зубы после тщательной механической очистки под проточной водой с мылом и щёткой фиксировались в 10% нейтральном растворе формалина.

Для резки зубов использовался распилочный станок типа М-183 при режиме работы 1500 об/мин. и подаче водяного Душа на отрезной круг. Резка производилась под любым заданным углом.

Для клинико-экспериментального исследования, удалённые зубы фиксировались в пластмассовый блок из «Протакрил-М» по групповым принадлежностям с последующей их установкой в фантом головы человека, укреплённого в стоматологическом кресле. Это максимально приближало и воспроизводило манипуляцию руки врача в полости рта пациента: расположение наконечника и режущего инструмента по отношению к различным группам зубов и их поверхностям, направление вращения абразивных инструментов и направление движения одонтопрепарирования относительно поверхности препарируемого зуба. Зубы после одонтопрепарирования выпиливались из пластмассового блока, изготавливались шлифы препарированных зубов по описанной выше методике.

Изучение приготовленных препаратов производилось под оптическим микроскопом МБИ-6 в проходящем и отражённом свете.

Для фотографирования препаратов использовался большой горизонтальный металлографический микроскоп (МИМ-5М).

Для оценки способа одонтопрепарирования и изучения характера влияния абразивного инструмента на эмалевые призмы был использован традиционный способ одонтопрепарирования, при котором шлифование проводилось в пределах эмали зуба (В.Ю. Курляндский, 1977; Е.И.Гаврилов, И.И. Оксман 1978; Г.В.Болыиаков, 1983; Е.ШКулёв, 1995; в. 81а<^етапл).

Традиционный способ одонтопрепарирования для изготовления несъёмной конструкции состоит из определённой последовательности: сепарация и обработка контактных поверхностей, обработка вестибулярной и оральной поверхностей, обработка жевательной поверхности или режущего края, заглаживание острых и нависающих краёв.

При традиционном способе одонтопрепарирования вращение абразивного инструмента, как правило, по ходу часовой стрелки, а направление движения инструмента по препарируемой поверхности проводится в зависимости от удобства выполнения данной манипуляции.

Для проведения данного клинико-экспериментального исследования были использованы абразивные инструменты Казанского медико-инструменталыюго завода, стоматологическая установка «ХИРАДЕНТ-С-1».

Одонтопрепарирование с учётом расположения эмалевых призм проводилось в той же последовательности, что и при традиционном способе, но при этом нами были учтены расположение и ход эмалевых призм на препарируемой поверхности. Движения абразивного инструмента производились только в направлении от шейки зубов в сторону жевательной поверхности или режущего края зуба. Направление вращения абразивного инструмента зависело от расположения эмалевых призм на препарируемой поверхности и для того, чтобы это вращение совпадало с расположением эмалевых призм,мы меняли вращение инструмента по ходу или против хода часовой стрелки. Для этого верхняя и нижняя челюсти были нами условно разделены на правую и левую половину по средней линии лица, что, по

нашему мнению, более приемлемо для наг лядной демонстрации и доклада по данной теме.

Применение возвратно-поступательного движения режущего инструмента при одонтопрепарировании

Сепарация контактных поверхностей плотно стоящих зубов сепарационными дисками неизбежно приводила к разрушениям эмалевых призм, что побудило нас к апробированию режущего инструмента с возвратно-поступательным движением для одонтопрепарирования.

Фирмой КаУо (Германия) разработан угловой наконечник, который переводит вращательное движение приводного механизма в возвратно-поступательное, так называемое опиливающее. Для опиливания использовались тонкие гибкие напильники, имеющие одностороннее алмазное покрытие.

Скорость хода углового наконечника составляла около 20.000 об/мин.

При сепарации контактных поверхностей} плотно стоящих резцов и клыков? напильник проводится между зубами со стороны их шейки? не травмируя десневой межзубной сосочек. Если сосочек мешает, то он отводится в сторону или слегка придавливается гладилкой. Поверхность напильника с алмазным покрытием должна быть обращена к контактной поверхности препарируемого зуба и, с небольшим давлением на зуб, проводится сепарация по направлению к режущему краю.

Препарирование режущей поверхности резцов и тыков вращающимися режущим инструментом часто приводит к сколам и разрушениям тонкого режущего края. Применение режущего инструмента с возвратно-поступательным движением предотвращает разрушение эмалевых призм и на режущем крае резцов и клыков они срезаются щадяще. Напильник прикладывался на режущий край поверхностью с алмазным покрытием.

Позиция режущего инструмента подбиралась в зависимости от удобства расположения к препарируемой поверхности зуба.

Результаты исследований и их обсуждение.

Анализ существующих на сегодняшний день методов одонтопрепарирования свидетельствует, что в своём подавляющем большинстве они исходят из интересов формирования микрорельефа препарированных поверхностей и их клинического значения.

Именно этим обстоятельством руководствовалось большинство авторов, предлагавших использовать для одонтопрепарирования абразивы разной зернистости, изготовленные из разных материалов, с использованием разных скоростей вращения инструментов, с вынужденным охлаждением и без него, при разных давлениях на зуб и т.д.

Имеющиеся данные о способах одонтопрепарирования не предоставляют возможности сравнить их между собой. Одни авторы изучали влияние скорости вращения на эмаль зуба, глубину получаемой шероховатости, влияние температурного фактора на зуб, а другие изучали влияние размера алмазных кристаллов на препарируемую поверхность, давления инструмента на препарируемую поверхность, препарирование с учётом получаемой конусности культи зуба. В связи с этим, для изучения влияния абразивного инструмента на состояние эмалевых призм после препарирования, был использован традиционный способ одонтопрепарирования, состоящий из нескольких фаз. Их последовательность предоставляла возможность препарирования всех поверхностей зуба и их сравнительной характеристики по степени разрушения эмалевых призм на шлифах зубов.

Предварительные исследования показали, что одонгопрепарирование при ортопедическом лечении несъёмными конструкциями, часто приводит к

различным сколам и разрушениям эмали. В одних случаях эти разрушения встречались лишь в виде незначительных трещин и сколов эмалевых призм, а в других случаях эти разрушения, неровности и шероховатости препарированной_поверхности можно было увидеть даже невооружённым глазом. Используя традиционный способ ОП, мы выявили, что во всех случаях препарирования зубов встречаются разрушения эмалевых призм разной степени. Так, папример, при ОП вестибулярной поверхности клыка верхней челюсти справа, разрушение эмалевых призм на шлифах встречались намного меньше, чем при ОП вестибулярной поверхности клыка верхней челюсти слева. В связи, с чем в нашу задачу входило изучение гистоархитектоники эмали групп зубов разделяющихся но их функциональным принадлежностям.

Как известно, одним из структурных элементов эмали зуба являются эмалевые призмы, Они представляют собой тонкие вытянутые в длину образования, проходящие без перерыва через всю толщу эмали, толщина призмы эмали человека колеблется от 3 до 5 микрон. Эмалевые призмы группируются в пучки, которые образуют по своему ходу волнообразные изгибы.

Расположение эмалевых призм несколько варьирует на разных поверхностях коронки зуба, так и в разных её отделах. Также расположение Эмалевых призм отличается у разных групп зубов (по их. функциональным принадлежностям) степенью отклонения от горизонтальной плоскости.

У резцов в области эмалево-цементной границы эмалевые призмы расположены почти горизонтально или с небольшим отклонением в сторону коронки по отношению к горизонтальной плоскости. По мере приближения к режущему краю коронки угол отклонения эмалевых призм увеличивается, и непосредственно у режущего края призмы постепенно приобретают почти вертикальное расположение.

На контактных и вестибулярной поверхностях изменение утла наклона призм происходит более плавно и равномерно, чем на оральной поверхности, и в области экватора зуба составляет 25-28°. По мере приближения к режущему краю этот угол увеличивается до 35-40° и на режущем крае достигает почти 90°. На оральной поверхности в области нёбных бугров призмы расположены под углом 60°, а выше их угол наклона снова меняется до 45-50° относительно горизонтальной плоскости. На режущей поверхности коронки эмалевые призмы расположены почти вертикально.

В нижних резцах расположение эмалевых призм аналогично их расположению в верхних резцах. Можно лишь отметить несколько более резкое изменение угла наклона призм по мере приближения к режущему краю.

У клыков общее направление эмалевых призм можно охарактеризовать как радиальное. В области эмалево-цемеитной границы призмы несколько отклоняются от горизонтальной плоскости в сторону корня зуба. В области экватора коронки угол наклона призм составляет 45-50° в сторону режущего края, относительно горизонтальной плоскости, а у режущего края пучки эмалевых призм расположены почти вертикально. Более резко угол наклона эмалевых призм увеличивается на оральной поверхности в облаете бугорка, где он составляют 60-65°. На режущей поверхности в области рвущего бугра эмалевые призмы располагаются почти вертикально.

Расположение эмалевых призм в нижних клыках в основном тождественно верхним клыкам. Привлекает внимание тот факт, что на контактных поверхностях угол наклона эмалевых призм несколько больше, чем на вестибулярной и язычной поверхностях, и, соответственно, составляет 50-55° и 40-45°

Углы наклона эмалевых призм на контактных поверхностях коронки премоляра и клыка близки. В то же время следует отметить, что на этих поверхностях коронки премоляра призмы имеют меньший угол наклона по

отношению к горизонтальной плоскости, и, приближаясь к экватору зуба, располагаются почти горизонтально. Далее эмалевые призмы постепенно отклоняются к жевательной поверхности, а в области бугров принимают вертикальное положение. На уровне эмалево-цементной границы пучки призм отклоняются в сторону корня зуба от горизонтальной плоскости под углом 27-30°. Постепенно их расположение меняется, и уже в области расположения несколько ниже экватора, они приобретают почти горизонтальное расположение или слегка отклоняются в сторону жевательной поверхности. Далее угол наклона несколько нарастает и по мере приближения к жевательной поверхности достигает почти 90°.

Расположение эмалевых призм на жевательной поверхности премоляров очень сложно. Это связано с тем, что эмалевые призмы здесь имеют особенно извилистый ход, что затрудняет отслеживание их пути. Особенно эта извилистость проявляется в бороздах между жевательными буграми. Кроме того, сопоставляя расположение призм на поперечных и продольных шлифах, мы пришли к заключению, что в области жевательных бугров пучки эмалевых призм спиралевидно закручены справа налево. Эти завитки не имеют строгих геометрических параметров, но, тем не менее, они видны на поперечных шлифах.

У моляров расположение пучков эмалевых призм, как на вестибулярной, так и па язычной поверхностях коронки в основном радиальное, с постепешшм отклонением в сторону жевательной поверхности. Такое же расположите эмалевых призм отмечено на контактных поверхностях коронки. На экваторе коронки пучки призм идут с отклонением от горизонтальной плоскости в сторону жевательной поверхности под углом в 15-20°. По мере приближения к жевательной поверхности угол наклона призм возрастает до 60-65°, а в области жевательных бугров ход их становится вертикальным, с небольшими боковыми отклонениями верхушечной части призм. Как и в премолярах, наиболее сложен ход призм в

области фиссур. Здесь мы также сталкивались с очень извилистым ходом пучков призм, который напоминает расположение примятой травы с резким отклонением вершин в сторону. Помимо этого, в области жевательных бугров, пучки призм образуют как бы завитки. Извилистый ход эмалевых призм наиболее выражен в области бугров.

Расположение пучков эмалевых на молярах нижней челюсти близко к таковому в верхних молярах.

Расположение эмалевых призм у различных групп зубов относительно

горизонтальной плоскости Таблица 2.

Группа Эмалево- Экватор зуба Режущая и

зубов цементная Оральная Вестибул. Контактная жевательная

граница поверхность поверхность поверхность поверхности

28°-30°; в

Резцы Горизонталь- области Почти верти-

в/ч ное нёбного бугра - 60° 25°-27° 25°-28° кальное, 90°

Резцы Горизонтальное 30° 30°~35° 35°-38° 90°

н/ч

Несколько 30°до нёбн. 50° в области

Клыки ниже горизонтальной бугра 40°-45 °в 45°-50° 35°-40° углов. 90° в области

в/ч плоскости области бугра. 60°-65° ниже. рвущего бугра.

Горизонталь- 45°-50° в

ное или области

Клыки несколько язычного 50°-5 5° 40°-45° 60°-90°

н/ч выше бугра

Ниже от го-

Премоля ры в/ч и ризонт, плоскости на 15° 20° 15°-20° 65°-90°

н/ч 27°-30°

Моляры Ниже гориз. 10-15° 15-20° 15-20° 90°

в/ч и н/ч плоск.на 30°

При одонтопрепарировстии традиционным способом сепарация контактных поверхностей проводилась сепарационными дисками и тарельчатыми кругами. Разрушение эмалевых призм на контактных поверхностях разных функциональных групп наблюдалось в разной степени. Так, например, при сепарации контактных поверхностей резцов и клыков разрушения призм были более выражены, чем при сепарации контактных поверхностей премоляров и моляров. Это объясняется тем, что возрастание угла наклона эмалевых призм на контактных поверхностях резцов и клыков, по мере приближения их к окюпозионной поверхности, более крутое, чем на контактных поверхностях премоляров и моляров. При сепарации контактных поверхностей плотно стоящих зубов, движение сепарационного диска как обычно направлено со стороны режущего края резцов в сторону их шейки. Такое движение диска направлено против хода и расположения эмалевых призм и, как отмечалось выше, здесь существенное значение имеет расположение призм на поверхности наподобие «ступеней лестницы». Разрушение эмалевых призм на резцах и клыках при направлении инструмента от режущего края к шейке зубов более выражено, чем на премолярах и молярах, Это зависит, по нашему мнению, от крутизны угла наклона эмалевых призм относительно горизонтальной плоскости. На резцах и клыках угол наклона призм в области экватора на вестибулярной поверхности составляет - 35-50°, тогда как на премолярах и молярах — 1520°

Этим, по нашему мнению, и объясняются значительные разрушения эмалевых призм на контактных поверхностях при сепарации их дисками в направлении шейки зубов. Аналогичные разрушения мы наблюдали и при сепарации контактных поверхностей зубов нижней челюсти.

При препарировании вестибулярной и оральной поверхностей зубов наибольшие разрушения эмалевых призм наблюдались на тех поверхностях зубов, где направление вращения абразивного инструмента не совпадало с

расположением эмалевых призм. Так, например, при препарировании вестибулярной поверхности зубов верхней челюсти справа, разрушения эмалевых призм встречались значительно реже, чем при препарировании зубов верхней челюсти слева. Также на степень разрушения эмалевых призм влияло направление движения абразивного инструмента. Если оно проводилось от шейки зуба к режущей или жевательной поверхности, то разрушение эмалевых призм встречались гораздо меньше, чем при движении инструмента от жевательной (режущей) поверхности в сторону шейки зуба. При препарировании вестибулярной поверхности зубов верхней челюсти справа, вращение абразивного инструмента совпадало с ходом и расположением эмалевых призм на этой поверхности, чего не было на левой половине челюсти.

На нёбной поверхности зубов верхней челюсти разрушение эмалевых призм предстало как зеркальное отражение вестибулярной поверхности. На правой половине верхней челюсти деструктивные изменения эмалевых призм более выражены, чем на левой её половине, поскольку на правой половине оральной поверхности зубов верхней челюсти вращение абразивного инструмента не совпадало с расположением эмалевых призм.

Аналогичная ситуация повторилась и при препарировании вестибулярной и язычной поверхностей зубов на нижней челюсти. На вестибулярной поверхности зубов левой половины нижней челюсти разрушение эмалевых призм встречалось реже, чем на правой половине нижней челюсти.

На язычной поверхности зубов правой половины нижней челюсти разрушения эмалевых призм встречались намного реже, чем на левой половине нижней челюсти. Всё это объясняется тем, что при совпадении направления вращения абразивного инструмента с расположением эмалевых призм на данной поверхности разрушение последних происходит реже. Так же, как было сказано выше, немаловажное значение здесь имеет направление

шлифующего инструмента — от шейки зуба к режущей или жевательной поверхности, т.к. при препарировании от шейки зуба к режущей или жевательной поверхности мы снимаем твёрдые ткани зуба, как бы сглаживая их. При препарировании по направлению от режущей и жевательной поверхности зуба к шейке, т. е. против хода и расположения эмалевых призм, происходит разрушение эмалевых призм целыми фрагментами, вплоть до эмалево-дентинной границы.

Наибольшие деструктивные изменения эмалевых призм встречались на вестибулярной и оральной поверхностях препарированных зубов.

При одонтопрепарировании традиционным способом вращение абразивного инструмента по ходу часовой стрелки совпадает с расположением эмалевых призм на вестибулярных поверхностях зубов верхней челюсти справа и нижней челюсти слева, на оральных поверхностях зубов верхней челюсти слева и нижней челюсти справа. В результате на шлифах этих зубов встречаются незначительные разрушения эмалевых призм.

На вестибулярных поверхностях зубов верхней челюсти слева и нижней челюсти справа и оральных поверхностях верхней челюсти справа и нижней челюсти слева, вращение абразивного инструмента по ходу часовой стрелки не совпадает с расположением эмалевых призм на этих поверхностях, что влияет на характер разрушений эмалевых призм. На шлифах этих зубов разрушение призм и их деструктивные изменения более грубые, эмалевые призмы как бы вырваны целыми фрагментами.

Из этого следует, что не все приёмы из традиционного способа одонтопрепарирования приемлемы при ортопедическом лечении.

В связи с вышесказанным был разработан способ одонтопрепарирования с учётом расположения эмалевых призм.

Одонтопрепарирование вестибулярной и оральной поверхностей с учётом расположения эмалевых призм проводилось следующим образом:

1. Направление движения абразивного инструмента проводилось от шейки зубов к режущему краю или жевательной поверхности.

2. Вращение абразивного инструмента по ходу часовой стрелки при одонтопрепарировании вестибулярных поверхностей зубов верхней челюсти справа и нижней челюсти слева и оральной поверхности зубов верхней челюсти слева и нижней челюсти справа.

3. Вращение абразивного инструмента против хода часовой стрелки при одонтопрепарировании вестибулярных поверхностей зубов верхней челюсти слева и нижней челюсти справа и оральной поверхности зубов верхней челюсти справа и нижней челюсти слева.

Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей зубов по ходу и расположению эмалевых призм приводило, по нашим наблюдениям, к значительно метшим разрушениям эмалевых призм в виде небольших сколов и трещин. В противном случае, эти разрушения встречаются целыми фрагментами.

На степень разрушения эмалевых призм влияет и направление движения режущих инструментов. При направлении препарирования от шейки зуба к режущей (жевательной) поверхности создаётся эффект «приглаживания» эмалевых призм, и шлифование последних происходит с меньшими разрушениями, чем при направлении движения абразивного инструмента от режущей (жевательной) поверхности к шейке зуба.

При одонтопрепарировании от шейки зуба к окклюзионной поверхности абразивный инструмент снимает твёрдые ткани зуба равномерно, гладко, следует по поверхности зуба не зарываясь и прерываясь, тогда как движение инструмента в противоположном направлении сопряжено с определёнными трудностями. Субъективно ощущается, что абразивный инструмент как бы «зарывается» в эмаль зуба, шлифуя эмаль прерывисто, неравномерно и прилагаются определённые усилия при препарировании, для преодоления

этого сопротивления. Неровности и шероховатости препарировашюй поверхности видны даже невооружённым глазом.

При сравнении результатов одонтопрепарирования жевательной поверхности премоляров и моляров с учётом хода и расположения эмалевых призм и традиционным способом, разница в разрушении эмалевых призм наблюдалась в области перехода жевательной поверхности в боковые поверхности. Если вращение абразивного инструмента и его движения проводятся от бугров жевательных зубов в сторону фиссур на жевательной поверхности, то эмалевые призмы сошлифовываются по ходу их расположения. Направление вращения инструмента совпадает с расположением эмалевых призм и создаётся эффект «приглаживания». Эмалевые призмы сошлифовываются в щадящем режиме. На шлифах зубов препарированная поверхность равномерная, гладкая с минимальными разрушениями эмалевых призм. Если же вращение инструмента и его движение проводятся от фиссур к буграм, то эмалевые призмы на буграх как бы «разлохмачены», разрушение их происходит в основном в области перехода жевательной поверхности в щёчно-оральную и контактные поверхности.

При сепарации контактных поверхностей плотно стоящих зубов режущим инструментом возвратно-поступательного движения сошлифовывание эмалевых призм происходит по ходу их расположения и очень щадяще, что предотвращает их разрушение. Также благоприятное воздействие на состояние эмалевых призм при препарировании оказывает движение инструмента от шейки зуба в сторону режущего края. На шлифах зубов край препарации не имеет разрывов эмалевых призм, гладок. Не требуется дополшггелыюй полировки препарированной поверхности.

Одонтопрепарирование режущих краёв резцов и клыков вращающимся режущим инструментом является весьма травматичным для эмали зуба, ввиду их тонкости и хрупкости на этих краях. Эмалевые призмы при этом

обычно имеют значительные сколы и трещины. Препарированная поверхность имеет визуально заметные (через лупу) неровности и сколы.

Сошлифовывание режущих поверхностей резцов и клыков возвратно-поступательным движением режущего инструмента предотвращает разрушение эмалевых призм на этих поверхностях. Края препарации на шлифах зубов ровные и гладкие, разрушения эмалевых призм сведено к минимуму.

Анализ проведенных морофоногических исследований Свидетельствует, что основные прочностные показатели эмали тесно связаны с особенностями её структуры и, в частности, с расположением эмалевых призм. Согласно полученным данным, расположение призм является строго закономерным и характерным не только для различных зубов, но и для различных их поверхностей.

В ходе исследования выявили, что на контактных поверхностях коронки зубов эмалевые призмы идут строго под определенным углом по отношению к горизонтальной плоскости. Интересно, что индивидуальные колебания этих угловых параметров у зубов одной группы не велики. Это ещё раз доказывает, что такое расположение эмалевых призм является закономерным и определяется процессами морфогенеза.

При переходе от контактных поверхностей коронки к режущему краю или жевательной поверхности эмалевые призмы приобретают все более вертикальное положение. Особенной сложностью в плане расположения эмалевых призм отличаются жевательные поверхности больших коренных зубов. Обнаружено, что эмалевые призмы не только идут почти вертикально, но и как бы скручиваются, особенно в зоне жевательных бугров.

По типу зубов и расположению в них жевательных бугров создаётся строго индивидуальная картина расположения эмалевых призм. Выявлено, что эти показатели достоверно повторяются в однотипных зубах. Анализируя

расположение эмалевых призм в межбугорковых жевательных фиссурах, мы столкнулись с их сложными пространственными взаимоотношениями.

Согласно полученным данным отмечена чёткая корреляция между формой зуба и расположением эмалевых призм.

Всё это позволяет нам рекомендовать полученные цифровые данные как ориентиры для определения расположения эмалевых призм в различных группах зубов.

Практическим применением данных о расположении эмалевых призм может быть их использование при препарировании зубов в процессе их лечения от кариеса и его осложнений, препарировании под вкладки и изготовлении несъёмных конструкций зубных протезов. От техники препарирования зубов и его качества в значительной степени зависят и качество ортопедического лечения несъёмными конструкциями, сроки пользования зубными протезами и их отдалённые результаты. При этом нередко технические и биологические требования к препарированию зубов находятся в прямом противоречии друг с другом. С одной стороны, необходимо сохранить как можно больше твёрдых тканей зуба, не повредить пульпу и маргинальный периодонт, с другой - должно быть сошлифовано необходимое количество твёрдых тканей зуба для обеспечения ретенции, формы и эстетических качеств искусственной коронки.

Препарирование опорных зубов должно проводиться по возможности с наименьшим травмированием пульпы, десны и пародонта.

Кроме того, должна быть обеспечена возможность изготовления высоко эстетичного и полноценного в функциональном отношении зубного протеза.

При традиционном способе одонтопрепарирования, когда направление вращения абразивного инструмента не совпадало с ходом и расположением эмалевых призм, разрушение последних на шлифах зубов было значительным, отмечались сколы эмалевых призм вплоть до эмалево-денгинной границы, они составляли целые фрагменты. Это, несомненно,

влияет на качество препарирования зуба и может вызвать осложнения после одонтопрепарирования.

Полученные нами данные о расположении эмалевых призм и направлении движения режущего инструмента по препарируемой поверхности, позволили предположить необходимость использования специального наконечника с возвратно-поступательным движением режущего инструмента, с изменяю-щимся направлением вращения режущего инструмента для одонтопрепарирования.

Использование возвратно-поступательного движения режущего инструмента для сепарации контактных поверхностей зубов, сошлифовывания режущих краёв резцов и клыков, сглаживания острых краёв культи зуба, т.к. на шлифах зубов край препарации не имеет разрывов эмалевых призм, сколов и трещин, препарированная поверхность гладкая. Это объясняется тем, что эмалевые призмы сошлифовываются режущим инструментом щадяще, по ходу эмалевых призм.

Представляет интерес, полученных данных о препарировании зубов на правой и левой половине верхней и нижней челюсти.

В повседневной практике одонтопрепарирования это обстоятельство совершенно не учитывается врачами-ортопедами, которые часто исходят из удобства расположения руки с наконечником и доступности к препарируемой поверхности, нежели учёта расположения эмалевых призм на данной поверхности зуба. Поэтому, из-за несовпадения направления вращения абразивного инструмента с ходом и расположением эмалевых призм на препарируемой поверхности наблюдаются деструктивные изменения эмали в виде значительных сколов и разрушений. Для уменьшения разрушений эмалевых призм при одонтопрепарировании, необходимо учитывать на правой или левой половине челюсти располагается препарируемый зуб, из чего следует, в каком направлении следует вращать абразивный инструмент.

Следует подчеркнуть, что препарирование зуба под коронку, сопровождающееся удалением слоя твёрдых тканей со всех его поверхностей, безусловно, более значительная травма, по сравнению с препарированием, применяющимся при формировании полости для пломбирования зуба и изготовления вкладок.

Совокупность раздражителей, воздействующих на зуб при одонтопрепарировании, изменяет микротвсрдость тканей зуба, который является важным критерием их полноценности. (Г.В.Большаков. 1983).

При одонтопрепарировании без учёта расположения эмалевых призм наблюдаются разрушения эмалевых призм до эмалево-дентинной границы, иногда с переходом на дентин и вскрытие дентинных канальцев.

В случаях препарирования зубов в пределах эмали, в подлежащем периферическом слое дентина образуется полоска склерозированной ткани. При препарировании зубов с нарушением эмалевой границы и вскрытием дентинных канальцев, последние остаются незащищёнными, и в участках раневой поверхности не наблюдается образования полосы склерозированного дентина. На шлифах в этих случаях видны дентинные канальцы, простирающиеся в виде тёмных полос по направлению от их вскрытой поверхности к полости зуба, со стороны которой наблюдается построите защитного барьера в виде усиленного образования вторичного дентина. На участках сохранившегося слоя эмали отмечается построение защитных барьеров, характерных для препарирования зубов в пределах эмали (Э.Я Варес, И.И.Постолаки,1978).

В наших исследованиях, при одонтопрепарировании с учётом расположения эмалевых призм разрушение последних наблюдалось в меньшей степени, чем при одонтопрепарировании без учёта расположения призм, что, несомненно, предотвращает реактивные изменения в подлежащих тканях зуба и сохраняет его жизнеспособность.

Также нельзя забывать, что одонтопрепарирование сопровождается реакцией всего организма пациента, обусловленной его психоэмоциональным состоянием, чувством страха, болевыми факторами. При этом наблюдаются функциональные изменения сердечно-сосудистой системы, нейрозндокринного аппарата.

Таким образом, одонтопрепарирование представляет собой сложный процесс, включающий целый комплекс последовательных операций. Целью ОП является не только сошлифовывание твердых тканей зуба, но при этом необходимо максимально сохранить структуру и жизнеспособности тканей препарируемого зуба, что является одним из критериев успешного проведения ортопедического лечения несъёмными конструкциями.

В связи с вышесказанным выявлено, что одонтопрепарирование с учётом хода и расположения эмалевых призм способствует к значительному снижению разрушения эмалевых призм, чем при традиционном способе одонтопрепариро-вания. Исходя из данных результатов исследований и его обсуждения мы пришли к следующим выводам и практическим рекомендациям.

ВЫВОДЫ

1 .Клинико-морфологические исследования эмали зубов показали, что расположение эмалевых призм имеет строгую закономерность с характерной особенностью для каждой группы зубов.

2.Имеются определённые различия в расположении эмалевых призм в разных участках коронки зуба, которые характеризуются их углом наклона относительно продольной и горизонтальной оси зуба. При этом показатели угла наклона эмалевых призм в зубах одной функциональной группы отличаются высоким уровнем стабильности, что позволяет использовать их как объективные ориентиры в практике одонтопрепарирования при ортопедическом лечении.

3.Наиболее сложный ход эмалевых призм имеют жевательные поверхности премоляров и моляров. Здесь вертикальное расположение эмалевых призм в области жевательных бугров сочетается с их винтообразным закручиванием, наподобие «спутанных стеблей травы».

4.0доитопрепарирование традиционным способом, проведённое без учёта расположения эмалевых призм, часто приводит к деструктивным изменениям в эмали, в виде сколов и трещин, проникающих вплоть до эмалево-дентинной границы.

5. Значительные деструктивные изменения в эмали наблюдаются при препарировании вестибулярных и оральных поверхностей зубов, когда вращение и направление абразивного инструмента не совпадает с ходом и расположением эмалевых призм на препарируемой поверхности.

6.Способ одонтопрепарирования, проведенный с учётом расположения эмалевых призм на препарируемой поверхности, предотвращает разрушение эмалевых призм.

7. Возвратно-поступательное движение режущего инструмента способствует минимальному разрушению эмалевых призм на препарируемой поверхности. Эффективно при сепарации контактных поверхностей плотно стоящих резцов и клыков, препарировании режущих краёв резцов и клыков, формировании полости под вкладку и формировании уступа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Препарирование вестибулярной поверхности зубов верхней челюсти справа, нижней челюсти слева, нёбной поверхности верхней челюсти слева и язычной поверхности нижней челюсти справа проводить при вращении абразивного инструмента по направлении хода часовой стрелки, начиная с шейки зубов по направлению к режущей или жевательной поверхности.

2. Препарирование вестибулярной поверхности зубов верхней челюсти слева, нижней челюсти справа, нёбной поверхности верхней челюсти справа и язычной поверхности нижней челюсти слева проводить при вращении абразивного инструмента против направления хода часовой стрелки, начиная от шейки зубов по направлению к режущей или жевательной поверхности.

3. Препарирование жевательной поверхности премоляров и моляров проводить по направлению от бугров к фиссурам, от боковых поверхностей коронки к срединной оси зуба.

4. Возвратно-поступательное движение режущего инструмента применить при сепарации контактных поверхностей плотно стоящих зубов, препарировании режущего края резцов и клыков, формировании полости под вкладки и формировании уступа, заглаживании острых краёв.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Гистоархитектоника эмали зубов человека (соавт. В.В.ГЕМОНОВ, Г.В.БОЛЫ11АКОВ) // Стоматология, 1999. №1 .С.5-7.

2.Принципы одонтопрепарирования при ортопедическом лечении несъёмными конструкциями (соавт. Г.В.БОЛЬШАКОВ. В.В.ГЕМОНОВ. //ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ СТОМАТОЛОГИИ// Международная научно-практическая конференция. «Мораг-Экспо», РОССИЯ. С.434-435.

Формат А - 4

Бумага офсетная N 1-80 г/м5 Усл. печ. л 0.2 Тираж /¿?СЪкз. Заказ N ^£'99

Отпечатано в УИО ММСИ Изд. лицензия ЛР N 040369

от 3.04.97 г. Москва 103473 Делегатская ул. 20/1