Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оценка состояния пульпы зуба при профессиональной гигиене полости рта

На правах рукописи

СТЮФ Яна Владимировна

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПУЛЬПЫ ЗУБА ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ГИГИЕНЕ ПОЛОСТИ РТА

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

111111111ТПП

003158516

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад ИП Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Орехова Людмила Юрьевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Хацкевич Генрих Абович

доктор медицинских наук, профессор Дрояокнна Валентина Александровна

Ведущая организация- Военно-Медицинская Академия им С.М Кирова

Защита состоится « » /& 2007 г в часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208 090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад ИЛ Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад. И П Павлова

Автореферат разослан 200#

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В.В. ДИСКАЛЕНКО

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Одной из наиболее актуальных проблем стоматологии остаются заболевания твердых тканей зубов и пародонта Первым и во многом определяющим успех этапом профилактики и лечения кариеса и воспалительных заболеваний пародонта является профессиональная гигиена полости рта (Федоров Ю А, 1979, Пахомов ГН, 1982, Cohen Е S , 1994, Улитовский СБ и др, 2000; Груцянов А И, 2004)

В настоящее время у врачей-стоматологов и гигиенистов стоматологических имеется большой арсенал методов удаления зубных отложений Наиболее распространенными инструментами для удаления минерализованных зубных отложений являются ручные инструменты и электрические (ультразвуковые и звуковые)

Проблема воздействия различных методов удаления зубных отложений на ткани полости рта привлекает внимание исследователей на протяжении уже многих лет В литературе имеются сведения о благоприятном клиническом эффекте удаления зубных отложений (Nishimine D, O'Leary Т J, 1979, Жачек Д, 1989, WalmsleyAD et al, 1992, Stach D J, 1994, Vermilyea S G. et al, 1994, Кузьмина Э M и др, 1994, Куралесина В П, 2003), улучшении показателей местного иммунитета полости рта (Антонова И Н, 2000), изменении состава микрофлоры полости рта (Roslmg В G et al, 1986, Baehm Р et al, 1992, Dnsko С H, 1998), атак же повреждающем действии различных методов удаления зубных отложений на эмаль и цемент зуба (Жачек Д, 1988,TopollН Н et al, 1989, ShermanPR ,1990, WalshTF, WalmsleyA D, 1991, Drisko С H, Lewis L H, 1996)

В то же время в доступной литературе отсутствуют сведения о влиянии удаления зубных отложений различными методами на пульпу зуба. Доказано, что звуковые и ультразвуковые колебания оказывают выраженное воздействие на ткани организма человека, в том числе на сосудистую систему (Маллабиу ГА , Орлов В С , 1973, Хорбенко И Г, 1978, Ефанов О И, Дзанагова Т Ф, 1980, Соколов Д В и др, 1997, Миллер Э и др , 1989)

Кровеносное русло пульпы зуба является частью микроциркуляторной системы зубодесневого комплекса, и зависит от кровоснабжения региона в целом (JIo-гиноваН К, 1970, Цымбалов О В , 1992, Иванов В С , 2003) При этом кровоснабжение пульпы зуба имеет ряд структурных и функциональных особенностей, обусловленных расположением пульпы в камере с жесткими стенками, особым строением ее сосудов и уникальными механизмами регуляции кровотока (Гаврилов Е И, 1969, Логинова Н К, 1970, Варшавский А И, Левин В Н, 1976, Ткаченко Б.И 1989, Zhang J Q , 1993, Matthews В , Andrew D , 1995, Быков В Л, 1998, Чертыковцев В Н, 1999, Иванов В С и др, 2003, Погабало И В , 2004)

Все это обуславливает, как поиск новых методов удаления зубных отложений, так и всестороннее изучение и анализ воздействия на сосуды микроциркуляторного русла тканей пародонта и пульпы зуба традиционных, наиболее распространенных и внедренных в широкую стоматологическую практику методов

Цель исследования

Изучение особенностей функционального состояния пульпы зуба до и после проведения профессиональной гигиены полости рта, выявление оптимальной последовательности диагностических и лечебных процедур

Задачи исследования

1 Проведение комплексного обследования и профессиональной гигиены у 100

пациентов с заболеваниями пародонта на ранних стадиях 2. Изучение возможности применения ультразвуковой допплерографии для исследования кровоснабжения пульпы зуба

3 Выявление особенностей кровоснабжения и электровозбудимости пульпы зуба до и после снятия зубных отложений различными методами

4 Сравнение воздействия различных методов удаления зубных отложений на функциональное состояние микроциркуляторного русла пародонта

5 Определение целесообразности и порядка проведения диагностических процедур для оценки функционального состояния пульпы зуба

Основные положения, выносимые на защиту

1 Методика проведения ультразвуковой допплерографии пульпы зуба с применением функциональной пробы Для исследования пульпы зуба применяется датчик с частотой сигнала 10 МГц Контакт датчика с поверхностью зуба осуществляется через эхогель Датчик располагается под таким углом к продольной оси зуба, чтобы визуальный и звуковой сигналы были оптимальными После регистрации начальных показателей микроциркуляторного русла проводится функциональная проба по непрямому действию холода Основными показателями кровотока пульпы зуба являются линейная и объемная скорости кровотока Выявлено 4 типа реакции сосудов пульпы зуба на функциональную пробу по непрямому действию холода

2 Ультразвуковая допплерография в комплексе с элекгроодонтометрией является объективным критерием оценки функционального состояния пульпы зуба

3 Профессиональная гигиена полости рта влияет на функциональное состояние сосудов пульпы зуба и микроциркуляторного русла пародонта в 93,4% случаев Характерным изменением кровотока пульпы зуба является увеличение линейной скорости кровотока после проведения профессиональной гигиены полости рта различными методами

4 Доказано различное влияние на функциональное состояние пульпы зуба и мик-

роциркуляторное русло пародонта разных методов профессиональной гигиены полости рта

Научная новизна результатов исследования Впервые проведено исследование кровотока пульпы зуба методом ультразвуковой допплерографии при проведении профессиональной гигиены полости рта электрическими скейлерами

Впервые выявлено влияние электрических (звуковых и ультразвуковых) скейле-ров на функциональное состояние пульпы зуба

Впервые проведен системный анализ основных показателей ультразвуковой допплерографии пульпы зуба и тканей пародонта

Впервые выявлены изменения скоростных показателей кровотока пульпы зуба на ранних стадиях заболеваний пародонта

Практическая значимость работы заключается в разработке методики проведения и оценки результатов ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов пульпы зуба с применением пробы по непрямому действию холода Полученные данные позволяют уточнить представление об изменениях кровоснабжения пульпы зуба уже на ранних стадиях заболеваний пародонта В результате работы доказана нецелесообразность исследования функционального состояния сосудов пульпы зуба и микро-циркуляторного русла (МЦР) пародонта непосредственно после профессиональной гигиены полости рта, а также выявлено различное воздействие звуковых и ультразвуковых скейлеров на функциональное состояние МЦР пародонта и пульпы зуба

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии» (Великий Новгород, 2003 г), IV Международной научно-практической конференции «Стоматология Беларуси» (Минск, 01-04 11 2005 г), Конференции «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля» (СПб, 03 12 2005 г), Первой научно-практической организационной конференции Ассоциации Гигиенистов стоматологических Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб, 01.06 2006 г); Научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике (СПб, 26 01 2007 г), пленарном заседании Научного медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга (СПб, 17 04 2007 г).

По теме диссертации получен патент и опубликовано 19 научных работ

Внедрение результатов работы в практику

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре терапевтической стоматологии при проведении занятий у студентов 4 курса в цикле «Пародонтшогия» и в лечебном процессе на базе кафедры терапевтической стоматологии и Консультагшвно-диагностического отделения стоматологии поликлиники Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П. Павлова

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, главы «Обзор литературы», главы «Материал и методы исследования», двух глав результатов собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Библиографический список содержит 231 источник литературы, из которых 139 - отечественных и 92 зарубежных авторов. Работа содержит 24 таблицы и иллюстрирована 10 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Первая глава содержит обзор литературы Обзор состоит из 4 разделов, посвященных особенностям кровоснабжения и изменениям пульпы зуба при заболеваниях пародонта, методам исследования кровоснабжения пульпы зуба, а также различным инструментам для удаления зубных отложений

Во второй главе «Материал и методы исследования» дается общая характеристика обследованных, представлены методика экспериментального исследования, клинические, рентгенологические и функциональные методы исследования, использованные в работе

Третья и четвертая главы содержат результаты собственных экспериментальных и клинических исследований, выполненных для решения задач настоящей работы В пятой главе представлен анализ и обсуждение полученных результатов

Экспериментальное исследование Нами проводилось исследование поверхности зубов после использования одного из видов инструментов для профессиональной гигиены полости рта звукового или ультразвукового скейлеров, ручного металлического инструмента, полимерной шлифовальной полоски, мягкой резиновой головки Были изучены апроксимальные поверхности 16 премоляров людей в возрасте от 17 до 35 лет, удаленных по ортодонтическим показаниям Удаление зубов осуществлялось с помощью хирургических щипцов После удаления зубов готовили препараты эмали и цемента апрок-симальных поверхностей зубов толщиной до 2 мм путем влажного распиливания алмазным диском (Крицкий А В , Устиновский В А, 1989) Затем поверхности обрабатывались одним из выбранных видов инструментов ультразвуковым, звуковым скейлером, ручным металлическим серповидным скейлером, полимерной шлифовальной полоской или мягкой резиновой головкой

Препарат зуба помещали в 2,5% глютаровый альдегид, разведенный 0,1 молярным какодилатным буфером После фиксации препараты трехкратно промывали какодилатным буфером (рН = 7,2-7,4) и обезвоживали этиловым спиртом в восходящей концентрации (70%-80%-96%-100%) Полученные образцы высушивались в вакуумной установке Hitachi НСР-2/ Critical Point Dryer/ (Япония) при критической температуре в закиси азота Высушенные препараты монтировались на цилиндрические предметные столики с диаметром рабочей поверхности в 1 см, и на них в вакуумной установке Eiko IB-3 (Япония) ионами меди напылялось токопроводящее покрытие Просмотр и фотографирование поверхности осуществлялось с помощью сканирующего электронного микроскопа Hitachi Н300 (Япония), под углом, оптимальным для получения четкого изображения Обработка изображения проводилась на фотобумаге

Полученные результаты сравнивались с необработанными апроксимальными поверхностями тех же зубов, выбранными в качестве контроля Контрольная поверхность цемента была равномерная без царапин и других повреждений

На обработанных поверхностях видимых повреждений не определялось только после применения мягкой резиновой головки, все остальные инструменты вызывали повреждение эмали и цемента зуба После применения полимерной шлифовальной полоски определялось множество продольных царапин разной глубины После удаления зубных отложений ручным металлическим скейлером на поверхности цемента имелись множественные царапины и борозды без обнажения дентинных канальцев Поверхность цемента после обработки ультразвуковым скейлером была неравномерная, имелись участки неправильной формы, где был удален цемент с обнажением дентинных канальцев После применения звукового скейлера на поверхности цемента определялись участки повреждения цемента с неровными краями, дентинные канальцы не обнажены, остаточные зубные отложения не определялись

Опираясь на данные экспериментальных исследований, в результате которых было выявлено, что наибольшие повреждения твердых тканей зуба определяются на поверхностях зубов, обработанных электрическими скейлерами (звуковыми и ультразвуковыми), для дальнейшего изучения были выбраны эти 2 метода удаления зубных отложений

Выражаем искреннюю благодарность за помощь в проведении исследования НИЛ электронной микроскопии и гистохимии Военно-Медицинской Академии им С.М Кирова, а также лично профессору АЛ Новожиловой и H M Парамоновой (2003)

Клиническое исследование

Нами было обследовано 110 человек в возрасте от 18 до 30 лет

Для оценки состояния тканей пародонта и пульпы зуба до удаления зубных отложений проводилось выяснение жалоб, сбор анамнеза, клинический осмотр полости рта, электроодонтометрия (ЭОД), тесты для определения жизнеспособности пульпы зуба Визуально оценивался десневой край (цвет, наличие и выраженность гиперемии, отека), наличие зубных отложений, прикус, определялись гигиенические (индекс гигиены Федорова Ю А - Володкиной В.В, 1971 (ИГФВ), индекс OHI (Greene J S, WermillonJR., 1965)) и пародонтальные индексы (индекс кровоточивости (Muhleman H R, 1971, Cowell 1,1975), папилло-маргиналь-но-альвеолярный индекс (PMA) (Masler M, Schour J, 1949) в модификации С. Parma (i960); индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта - CPITN (ВОЗ, 1982)), а также проводилась контактная внутриротовая рентгенография Данные регистрировались в истории болезни по форме № 043 (у), утвержденной МЗ СССР от 04 10 80 г №1030

Выражаем искреннюю благодарность доктору медицинских наук, профессору Кудрявцевой Татьяне Васильевне и заведующей Консультативно-диагностического отделения стоматологии поликлиники СПбГМУ им акад И,П. Павлова, кандидату медицинских наук Лукавенко Алине Валентиновне за предоставление базы исследования, помощь в проведении обследования пациентов и подготовке диссертационной работы

Функциональные методы исследования

Для оценки функционального состояния сосудов микроциркуляторного русла пародонта использовали реопародонтографию, выполненную по тетраполярной методике (аппарата «Полиграф П 4АЧ-02» (г Львов)) и метод ультразвуковой допплерографии (аппарат «МИНИМАКС-ДОППЛЕР-К» фирмы ООО «СП-Минимакс», г Санкт-Петербург, регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/ 03061297/0052-00 от 06 03 2000г) Для исследования микроциркуляторного русла пародонта использовался датчик с частотой 25 МГц Для определения реактивности сосудов микроциркуляторного русла тканей пародонта применялась функциональная проба по непрямому действию холода (Шторм А А, Поляк Л В , Маслов В В, 1984)

Оценки состояния пульпы зуба осуществлялась с помощью ЭОД (прибор «ОСМ-50»), а также была опробована методика проведения ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) пульпы зуба с применением пробы по непрямому действию холода

Каждому пациенту после клинического обследования полости рта проводилось удаление зубных отложений с помощью либо звукового, либо ультразвукового скейлера

До и после процедуры у всех пациентов оценивалось состояние пульпы зуба и функциональное состояние сосудов пародонта выбранными методами Для контроля те же исследования проводили до и после орошения полости рта дистиллированной водой из стоматологической установки

Выражаем глубокую признательность доктору медицинских наук, профессору Власову Тимуру Дмитриевичу за консультации и оказанную помощь в подготовке диссертационной работы

Метод статистической обработки полученных данных

Для статистической обработки данных, полученных в результате клинического и дополнительных методов обследования, использовали t - критерий Стьюдента с предварительной проверкой значений показателей на нормальность (пакет «Статистика 6 0») Для сравнения показателей в различных группах по степени выраженности с учетом уровня статистической значимости различий использовался U-критерий Манна-Уитни Взаимозависимости между полученными показателями изучались методом корреляционного анализа Использовался ранговый коэффициент корреляции Спирмена Корреляционный анализ выполнялся раздельно по группам Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью персонального компьютера и приложения MS Excell 7,0 к программной операционной системе MS Windows 95 РЕ (Microsoft Corp, США)

Результаты исследования

Всего было обследовано 110 человек в возрасте от 18 до 30 лет, из них 60 женщин и 50 мужчин Из анамнеза сопутствующая соматическая патология была выявлена у 91 человека (82,7%) Заболевания желудочно-кишечного тракта были зарегистрированы у 32 обследованных (29,1%), желчевыводящих путей - у 12 (10,9%), сердечно-сосудистой системы - у 5 (4,5%), заболевания ЛОР-органов у 43 (39,1%), аллергические реакции у 51 (46,4%) Прочие заболевания отмечались у 34 обследованных (30,9%) В группу «прочие заболевания» были отнесены различные кожные заболевания (18,1%), гормональные расстройства (8,1%), частые простудные заболевания (4,7%)

Вредную привычку курить имели 47 обследованных (42,7%) Большинство курильщиков среди обследованных - мужчины (79,6%)

При опросе 52 (47,3%) обследованных отметили, что чистят зубы 2 раза в сутки, 53 обследованных (48,2%) -1 раз в сутки и 5 обследованных (4,5%) чистят зубы нерегулярно (несколько раз в неделю)

На основании проведенных исследований было выявлено, что заболеваниями пародонта страдают 97 человек (88,2%), все они нуждались в профессиональной гигиене полости рта, что также подчеркивает актуальность данного исследования Значения гигиенических и пародонтальных индексов представлены в таблице 1

Таблица № 1

Результаты индексной оценки состояния тканей пародонта у обследованных

Группа бследованных

ИГФВ (баллы)

Значения индексов

ОН1 (баллы)

СI

ОН1

РМА (%)

ИК (баллы)

СРГШ (баллы)

1,1±0,1

0,15±0,08

0,15±0,08

Интактный ггародонт

2 ХГКГ

1 69±0,52

0,72±0,46

0,27±0,12

1,01±0,69

17,68±9,11

1,39±0,79

1,3±0,21

3 ХГПлс

2,6±0,57

0,9±0,36

0,9±0,4

1,8±0,68

18,44±11,49

1,61±0,81

1,9±0,11

4 Плс

1,27±0,21

0,1±0,09

0,04±0,01

0,27±0,13

Примечание - в таблице отмечены «*» показатели, по которым имеются статистически значимые различия на уровне р<0,05 по сравнению с первой группой (с клинически и рентгенологически интактным пародонтом)

В среднем в обследованной группе ИГФВ составил 1,6б±0,50 балла В третьей группе оказался выше индекс зубного камня (С10,9±0,4), по сравнению со второй группой, в шторой преобладает индекс зубного налета (СМ),27±0,12, Ш=0,72±0,46) Надо отметить, что в целом уровень гигиены полости рта у женщин оказался достоверно выше, чем у мужчин (ИГФВ составил в среднем 1,53±0,56 и 2,14±0,62 соответственно).

Достоверные различия во второй и третьей группе по сравнению с первой были выявлены по значениям индексов ИГФВ, ОШ, что подчеркивает роль плохой гигиены полости рта в развитии воспалительных заболеваний пародонта Достоверные различия были выявлены также и по значениям индексов РМА и кровоточивости - основным клиническим признакам воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП)

На основании клинических, рентгенологических и функциональных методов обследования были поставлены следующие диагнозы и сформировано 4 группы обследованных 1 группа - 13 человек с клинически интактным пародонтом, 2 группа - 40 человек с хроническим генерализованным катаральным гингивитом (ХГКГ), 3 группа - 42 человека с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести (ХГПлс), 4 группа -15 человек с диагнозом пародонтоз легкой степени тяжести (Плс) При постановке диагноза использовалась классификация, принятая на пародонтологическом конгрессе СТаР (2001)

Для дальнейшего исследования по результатам сбора жалоб, осмотра, зондирования, термометрии, определения подвижности зубов, ЭОД и рентгенологического обследования выбирались интактные зубы - резцы и многокорневые зубы, имеющие антагонистов, стоящие в зубной дуге, не находящиеся в зоне супраконтактов

По результатам ЭОД достоверных различий в значениях показателей электровозбудимости пульпы зуба между группами выявлено не было После удаления зубных отложений в 63,5% случаев значения ЭОД оказались выше, по сравнению с начальными, в среднем на 1,6±0,4 мкА (5%) Однако статистически это изменение оказалось недостоверно

По данным реопародонтографии в большинстве случаев во всех группах (в среднем в 66,4% случаев) на верхней челюсти тонус приносящих сосудов оказался повышенным (тенденция к вазоконстрикции) Отсутствие ярко выраженных различий между группами, возможно, связано с начальными стадиями заболеваний пародонта у обследованных.

В целом на нижней челюсти чаще был выявлен нормальный тонус приносящих сосудов по сравнению с сосудами верхней челюсти В первой группе в 36,4% случаев был выявлен нормальный тонус приносящих сосудов, что достоверно чаще по сравнению со второй и третьей группами

Надо отметить, что у пациентов четвертой группы в 87,5% случаев тонус сосудов был одинаковый на верхней и нижней челюстях, в остальных группах такого не наблюдалось

Статистически значимых корреляционных связей между клиническими признаками и какими-либо параметрами реопародонтограмм выявить не удалось, что может быть связано с компенсаторными возможностями тканей пародонта на ранних стадиях заболеваний

При изучении реограмм пальца кисти было отмечено, что после удаления зуб

ных отложений у 40,4% пациентов изменился тонус сосудов (у 28,1 % - снизился, у 12,3% - повысился) Возможно, изменение тонуса приносящих сосудов связано с системным действием звуковых и ультразвуковых волн

По данным реопародонтографии изменение тонуса приносящих сосудов после удаления зубных отложений происходило в 98,3% случаев При этом после обработки ультразвуком тонус чаще снижался (в 52,9% случаев), а после звуковой обработки - повышался (61,7%) Для приносящих сосудов нижней челюсти эти различия оказались достоверны, такая же тенденция была выявлена и для приносящих сосудов верхней челюсти

При оценке кровенаполнения сосудов десны было обнаружено, что при удалении зубных отложений звуковым скейлером изменение кровенаполнения происходило достоверно чаще по сравнению с ультразвуковым (86,4% и 36,3%, соответственно) Применение ультразвукового скейлера чаще вызывает повышение кровенаполнения сосудов, а звукового - снижение

Результаты исследования кровотока пульпы зуба и сосудов МЦР пародонта по данным ультразвуковой допплерографии

Для исследования пульпы зуба был опробован датчик с частотой сигнала 10 МГц Контакт датчика с поверхностью зуба осуществлялся через эхогель Датчик располагался под таким углом к продольной оси зуба, чтобы визуальный и звуковой сигналы были оптимальными После регистрации начальных показателей микроциркуляторного русла проводилась функциональная проба по непрямому действию холода

Получаемый сигнал, характеризовался волнообразной картиной окрашенного спектра без острых пиков Амплитуда сигнала небольшая, скоростные показатели ниже, чем у кровотока микроциркуляторного русла пародонта и слизистой оболочки полости рта, звуковой сигнал тихий, шуршащий, пульсирующий

Исходные числовые значения показателей кровотока пульпы зуба, полученные методом УЗДГ, представлены в Таблице ?

1абпищ № 2

Значения основных показателей УЗДГ сосудов пульпы зуба

Область исследования Значения основных показателей УЗДГ сосудов пульпы

V (мм/с) Ушах (мм/с) Vdk (мм/с) Q (мм3/с) PI RI

вч Резцы 0,349± 0,091 1 289± 0,110 0.391J-0,101 0,059¿ 0,002 3 118± 0,991 0,612± 0,171

М ногокорневые зубы 0,396± 0,102 1,218± 0,151 0,367± 0,151 0,047* 0,003 3 035± 0913 0,676± 0,122

нч Резцы 0,376± 0,092 1,287± 0,123 0,319* 0,081 0,053± 0,005 2,946± 1,211 0,655± 0,181

М ногокорневые зубы 0,3 79± 0,116 1,194± 0,105 0,362± 0,152 0,059* 0,008 2,639± 1,221 0,623± 0,220

По результатам статистической обработки полученных данных, как и для кровоснабжения тканей пародонта, для пульпы зуба наиболее информативными оказались показатели средних линейной (Уат) и объемной (<3ат) скоростей кровотока В дальнейшем анализировались именно эти показатели

В результате проведения пробы по непрямому действию холода было выявлено 4 типа реакции сосудов пульпы зуба (рис 1).

V (мм/с)

Рис 1 Типы реакции сосудов пульпы зуба на пробу по непрямому действию холода

1 — нормальный тип реакции сосудов

пульпы зуба на холодовую пробу

2 - компенсированный тип реакции

сосудов пульпы на холодовую пробу

3 - субкомпенсированный тип реакции

сосудов пульпы на холодовую пробу

4 - декомпенсированный тип реакции

сосудов пульпы на холодовую пробу

На основании результатов исследования был получен патент Орехова Л Ю , Кучумова Е Д, Прохорова О В , Стюф Я В Способ оценки функционального состояния сосудов пульпы зуба / Патент на изобретение №2210984 от 01 04 2002

При изучении числовых показателей УЗДГ по группам (Рисунок 2) было выявлено, что по сравнению с 1 группой, во 2,3 и 4 группах значения линейной скорости МЦР пародонта были ниже Во второй группе линейная скорость оказалась ниже в среднем на 2,5%, в третьей - на 16,2%, в четвертой - на 13,7% Для значений объемной скорости кровотока эта зависимость также сохранялась во 2 группе показатель был снижен на 12,2%, в третьей - на 6,1%, в четвертой - на 8,2% Исключение составила только область премоляров верхней челюсти во 2 группе, где линейная скорость оказалась выше на 19,8%, а объемная - на 1,9% Статистически различия в значениях линейной и объемной скоростей кровотока в разных группах оказались недостоверны, поэтому можно говорить лишь о тенденции к снижению скоростных показателей кровотока

Для показателей кровотока пульпы зуба (Рисунок 3) тенденция к снижению линейной скорость кровотока была отмечена в 3 и 4 группах В третьей группе линейная скорость в среднем была ниже на 10,2%, в четвертой - на 6,6% Во второй группе линейная скорость в сосудах пульпы зуба была повышена в среднем на 7,7% во всех группах зубов Изменение же значений объемной скорости кровотока выявлено не было, что возможно связано с компенсаторными механизмами регуляции кровотока в пульпе зубов

I 3

Рис,2. Средние значения линейной (\'шп) Рис.3. Средние значения линейной (Уат) скорости кровотока в сосудах МЦР скорости кровотока в сосудах пульпы зуба пародонта у обследованных в разных У обследованных в разных группах

группах

При сравнении групп обследованных по типам реакции сосудов пульпы зуба на пробу по непрямому действию холода в целом можно сказать, что при заболеваниях пародонта снижается частота выявления нормального и компенсированного типов реакции сосудов пульпы зуба на холодовую пробу и возрастает - суб-и де ком пеней ровапно го. Статистически достоверными эти изменения оказались в многокорневых зубах верхней челюсти во 2 и 3 группах, резцах нижней челюсти во 2 и 4 группах и многокорневых зубах нижней челюсти во 2,3 и 4 группах (рисунок 4).

¡группа 2 группа

- нормальный тип реакции

- компенсированный тип реакции

- субкомпенсированный тип реакции

- дешмпенсированный тип реакции

Рис. 4. Распределение типов реакции сосудов пульпы зубй на пробу по непрямому действию холода в разных группах

Рис, 6. Распределении типов реакции сосудов МЦР пародонта на пробу по непрямому действию холода у пациентов с заболеваниями пародонта на ранних стадиях

- атипичный тип реакции

При исследовании МЦР пародонта было обнаружено, что частота выявления атипичной реакции у лиц с заболеваниями пародонта выше (рисунок 5,6), особенно это было выражено в 4 группе (в 51,3% случаев).

При оценке результатов УЗДГ было выявлено, что у 86,7% обследованных реакция на пробу по непрямому действию холода в области резцов и боковых зубов не совпадают как на верхней, так и на нижней челюсти, что возможно связано с различной степенью функциональной нагрузки на эти зубы.

Все проведенные процедуры вызвали увеличение числового значения линейной скорости кровотока в пульпе всех групп зубов в среднем на 10,8%, исключение составило снижение Уат в пульпе резцов при орошении полости рта водой.

Удаление зубных отложений с помощью ультразвукового скейлера вызвало увеличение числовых значений объемной скорости кровотока в пульпе всех групп зубов в среднем на 8,6%, ас помощью звукового-снижение в среднем на 17,9%.

При исследовании МЦР пародонта было выявлено, что происходило снижение линейной скорости кровотока при орошении полости рта водой (в среднем на 6,5%) и удалении зубных отложений звуковым скейлером (в среднем на 9%), и повышение линейной скорости при удалении зубных отложений ультразвуковым скейлером (в среднем на 3,2%).

Рис. 5. Распределение типов реакции сосудов МЦР пародонта на пробу но непрямому действию холода у пациентов с интактным народонгом

|Т] - нормальный тип реакции Щ - ослабленный тип реакции

При сравнении полученных данных по группам после удаления зубных отложений, было обнаружено, что наибольшие изменения показателей линейной и объемной скоростей кровотока после профессиональной гигиены полости рта выявлены в первой и четвертой группах (11,8% и 16,1% соответственно), во второй и третьей группах эти изменения выражены меньше В третьей группе по сравнению с остальными, они минимальные (в среднем на 8,9%)

В целом можно отметить, что во всех группах после удаления зубных отложений реже встречался ослабленный тип реакции на холодовую пробу (до удаления зубных отложений ослабленный тип реакции встречался в среднем в 32,9% случаев, а после -14,4% случаев) После удаления зубных отложений в первой группе достоверно реже встречался нормальный тип реакции МЦР пародонта (0%) на верхней челюсти по сравнению со второй, третьей и четвертой группами (60,8%, 53,6% и 72,8% соответственно)

По результатам наших исследований было выявлено, что изменение показателей кровотока по данным УЗДГ в пульпе зубов и в десне носят разнонаправленный характер Это также подтверждает тот факт, что при корреляци онном анализе числовых показателей кровотока после удаления зубных отложений, не было выявлено ни одной статистически значимой зависимости между показателями УЗДГ в сосудах пульпы зуба и МЦР пародонта До удаления зубных отложений такая зависимость была получена для показателей в области резцов (коэффициент корреляции в разных группах составил от 0,7 до 0,9) В том числе это может свидетельствовать о различных механизмах регуляции кровотока в пульпе зуба и пародонте

В результате проведенного статистического анализа выявлены корреляционные зависимости между клиническими показателями и показателями УЗДГ МЦР пародонта и пульпы зуба Высокая корреляционная связь определялась между индексами РМА и ИК и наличием атипичной реакции МЦР пародонта иа холодовую пробу на нижней челюсти (коэффициент корреляции 0,75 и 0,8 соответственно)

При проведении корреляционного анализа между показателями реопародон-тографии и УЗДГ нами было выявлено, что у пациентов с повышенным тонусом приносящих сосудов верхней и нижней челюстей средние значения линейной и объемной скоростей кровотока были ниже (0,348±0,041мм/с и 0,0429±0,0072мм3|/с) по сравнению с такими же показателями у пациентов со сниженным тонусом (0,455±0,033мм/с и 0,0521±0,0021мм3|/с) Статистически эти различия оказались достоверными только на нижней челюсти Такая связь между тонусом и линейной и объемной скоростью наблюдалась и в десне и в резцах верхней и нижней челюстей (коэффициент корреляции 0,8 и 0,9 соответственно), при исследовании показателей кровоснабжения премоляров и моляров такой связи обнаружено не было

Выводы

1 Заболевания пародонта обнаружены у 88,2% обследованных, все их них нуждались в профессиональной гиг иене полости рта

2 Метод ультразвуковой допплерографии с обязательным применением функциональной пробы по непрямому действию холода может использоваться для исследования кровоснабжения пульпы зуба Для объективизации результатов следует проводить ряд исследований в процессе диагностики до и после лечения

3 По данным ультразвуковой допплерографии у пациентов с начальными стадиями заболеваний пародонта скорость кровотока как в сосудах пульпы зуба, так и в десне снижены до 16,2% по сравнению с показателями у лиц с интакт-ным пародонтом

4 Электровозбудимость пульпы зубов у пациентов с интакгным пародонтом и с заболеваниями пародонта на ранних стадиях до и после профессиональной гигиены полости рта с помощью электрических скейлеров увеличивается в среднем на 5%

5 При удалении зубных отложений как при помощи ультразвукового, так и звукового скейлеров, происходит изменение функционального состояния сосудов микроциркуляторного русла пародонта и пульпы зуба в среднем в 94,3% случаев, поэтому назначение диагностических процедур непосредственно (в течение 3 часов) после проведения профессиональной гигиены полости рта нецелесообразно

6 Наибольшее повреждающее действие на поверхность твердых тканей зуба оказывает ультразвуковой скейлер по сравнению со звуковым скейлером и ручным металлическим инструментом

Практические рекомендации

1 В центрах оказания специализированной пародонтологической помощи целесообразно иметь кабинет функциональной диагностики

2 Накануне исследования методом ультразвуковой допплерографии рекомендуется разъяснять пациентам суть процедуры и выдавать памятку, содержащую следующие сведения

• за 1 -1,5 часа до исследования не рекомендуется употреблять кофеин-со-

держащие напитки, курить, » за 1 час до исследования не рекомендуется употреблять жевательные резинки,

в непосредственно перед исследованием по возможности избегать стрессовых функциональных нагрузок, в сообщить доктору о лекарственных препаратах, которые пациент принимает регулярно или принял только в этот день, » перед исследованием не рекомендуется проводить какие-либо стоматологические манипуляции, в том числе полоскание полости рта водой

3. Выбор метода удаления зубных отложений рекомендуется основывать на результатах обследования пациента методом ультразвуковой допплерографии с применением функциональной пробы

4 Для увеличения эффективности и комфортности профессиональной гигиены полости рта на твердые ткани зуба рекомендуется использовать ручные инструменты, а электрические скейлеры использовать при наличии значительного количества зубных отложений

5 После удаления зубных отложений необходимо покрытие поверхности зубов защитными средствами

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кучумова Е Д, Стюф Я В, Шулепова М К Инструменты для удаления зубных отложений Обзор//Пародонтология-1999-№3(13)-С 27-33

2 Стюф Я В , Шулепова М К Возможности использования ультразвуковой допплерографии для исследования сосудов пульпы зуба// Санкт-Петербургские научные чтения-2001 Мат I межрегиональной науч-пракг конф смеж-дунар участием-4 2 -СПб,2001 -С202-203

3 Кучумова Е Д, Прохорова О В , Стюф Я В , Шулепова М К Изменения функционального состояния сосудов пульпы зуба и десны на ранних стадиях заболеваний пародонта//У1 Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Мат конф -СПб, 2001 -С 69

4. Пат 2210984 РФ, МПК 7 А 61В 8/06 Способ оценки функционального состояния сосудов пульпы зуба/ Орехова JIЮ, Кучумова Е Д, Прохорова О В , Стюф ЯВ (РФ)-№2002108152/14,Заявлено 1701 2000,0публ 2001 2001,Бюл №2 -С8

5 Кучумова Е Д, Прохорова О В , Стюф Я В , Шулепова М К Исследование микроциркуляторного русла пародонта при удалении зубных отложений// Методы исследования микроциркуляции в клинике Мат науч -практ конф -СПб, 2002-С-85-89

6 Кучумова Е Д, Стюф Я В Ручные инструменты для удаления зубных отложений (часть 1)//Пародонтология -2002 -№4(25)-С 18-21

7 Кучумова Е Д, Прохорова О В , Стюф Я В Исследование гемодинамики пульпы зуба методом ультразвуковой допплерографии// Мат международной науч -практ конф «Актуальные проблемы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии» - Великий Новгород, 2003 - С 34-36

8 Орехова JIЮ , Кучумова Е Д, Прохорова О В , Стюф Я В , Спецаков Д А , Докучаева В А Опыт и перспективы применения ультразвуковой допплерографии в стоматологической практике// Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике. Мат науч -пракг конф - СПб, 2003 -С 130-132

9 Кучумова Е Д, Прохорова О В , Стюф Я В , Ткаченко Т Б Новые возможности исследования кровотока пульпы зуба // Эндодонтия today -2002.-Т 2, №3-4 -С 15-17

10 Орехова JIЮ, Кучумова Е Д, Антонова И Н, Стюф Я В, Киселев А В Основы профессиональной гигиены полости рта Методические указания/ Под ред Л Ю Ореховой - СПб 2004 - 56с

11 Кучумова Е Д, Прохорова О В , Ткаченко Т Б, Стюф Я В Методы исследования микроциркуляции пародонта Методические рекомендации/Под ред ЛЮ Ореховой и Н Н Петрищева - СПб 2004 - 31с

12 Орехова Л Ю , Кучумова Е Д , Стюф Я В Функциональные методы исследования в клинической пародонтологии //Стоматологический журнал Беларуси-2005 -№4 -С 10-13

13 Орехова Л Ю, Кучумова Е Д, Стюф Я В Влияние различных способов удаления зубных отложений на состояние микроциркуляторного русла пародонта / / XI международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Матконф -СПб,2006-С 138

14 Стюф Я В Исследование микроциркуляции тканей пародонта и пульпы зуба на ранних стадиях заболеваний пародонта методом ультразвуковой доппле-рографии//Актуальные проблемы патофизиологии Мат межвузовской конф молодых ученых-СПб, 2006 -С 125-127

15 Орехова Л Ю , Кучумова Е Д , Стюф Я В Кровоснабжение пульпы зуба Методы исследования состояния пульпы зуба Часть 1// Пародонтология -2006 -№4(41) -С 12-15

16 Кучумова Е Д, Стюф Я В Исследование влияния на поверхность зуба различных инструментов для удаления зубных отложений// Стоматология - 2006 - т 85,№6 -С27-30

17 Стюф Я В Изменение микроциркуляции органов полости рта на ранних стадиях заболеваний пародонта//Стоматологический журнал Беларуси - 2006 - т 7, №4 -С324

18 Орехова Л Ю , Кучумова Е Д , Стюф Я В Кровоснабжение пульпы зуба Методы исследования состояния пульпы зуба Часть 2// Пародонтология -2007.-№1 (42) - С 55-60

19 Стюф Я В Изменение микроциркуляции пародонта и пульпы зуба после удаления зубных отложений у пациентов на ранних стадиях заболеваний пародонта/ /Клиническая медицина - Т13 - Межвузовский сборник стран СНГ/Великий Новгород-Алматы, 2005 -С 214-216

20 Орехова Л Ю , Кучумова Е Д Стюф Я В Исследование микроциркуляции тканей

пародонта и пульпы зуба до и после удаления зубных отложений электрическими скейлерами // Регионарное кровообращение и микроциркуляция - 2007 -т 85, №3(23) - С. 86-90

Лицензия ПЛД №69-217 от 22 10 1997г.

Подписано в печать 19 09.2007 Бумага офсетная Тираж 110 экз Заказ №02-09-2007

Отпечатано с готового оригинал-макета

в типографии ООО «Полигон» 198096, Санкт-Петербург, пр Стачек, 82 тел 784-13-35

Актуальность

Профессиональная гигиена полости рта является важнейшим этапом профилактики и комплексного лечения заболеваний пародонта и твердых тканей зуба (Cohen E.S., 1994; Иванов B.C. и др., 1998; Улитовский С.Б. и др., 2000; Антонова И.Н., 2000; Артюшкевич А.С. и др., 2002). За время существования она оформилась в этап лечения, без которого не обходится ни эстетическая реставрация, ни лечение воспалительных заболеваний пародонта, ни имплантация, ни ортопедическое, ни ортодонтическое лечение (Улитовский С.Б., 2000; Кузьмина Э.М., 2001). Профессиональная гигиена проводится большой группе населения - детям, подросткам и взрослым.

Как стоматологическая манипуляция, профессиональная гигиена получила широкое распространение, и ее осуществляют врачи-стоматологи, сто-матологи-пародонтологи, гигиенисты стоматологические (Улитовский С.Б. и др., 2000). Независимо от формы и стадии патологии пародонта удаление минерализованных зубных отложений является первым этапом местного лечения (Боровский Е.В. и др., 2003; Пахомов Г.Н., 1982; Cohen E.S., 1994; Улитовский С.Б. и др., 2000; Максимовский Ю.М. и др., 2002; Грудянов А.И., 2004).

В настоящее время для удаления минерализованных зубных отложений используются ручные инструменты (металлические, пластмассовые, тефлоно-вые) и электрические - ультразвуковые (магнитострикционные и пьезоэлектрические, Vector-system) и звуковые.

Доказано, что звуковые и ультразвуковые колебания обладают выраженным физиологическим воздействием на ткани организма человека, в том числе на состояние сосудов (Хорбенко И.Г., 1978; Михайлова Р.И., 1985; Соколов ДВ. и др., 1997; Миллер Э. и др., 1989).

Кровоснабжение пульпы зуба имеет ряд структурных и функциональных особенностей, обусловленных расположением пульпы в «камере» с жесткими стенками, а также особым строением ее сосудов (Гаврилов Е.И., 1969;

Быков B.JL, 1998; Чертыковцев В.Н., 1999).

В доступной литературе не встречаются сведения о воздействии различных методов удаления зубных отложений на кровоснабжение пульпы зуба.

Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования является изучение особенностей функционального состояния пульпы зуба до и после проведения профессиональной гигиены полости рта, выявление оптимальной последовательности диагностических и лечебных процедур.

Задачи исследования

1. Проведение комплексного обследования и профессиональной гигиены у 100 пациентов с заболеваниями пародонта на ранних стадиях.

2. Изучение возможности применения ультразвуковой допплерографии для исследования кровоснабжения пульпы зуба.

3. Выявление особенностей кровоснабжения и электровозбудимости пульпы зуба до и после снятия зубных отложений различными методами.

4. Сравнение воздействия различных методов удаления зубных отложений на функциональное состояние микроциркуляторного русла пародонта.

5. Определение целесообразности и порядка проведения диагностических процедур для оценки функционального состояния пульпы зуба.

Научная новизна

Впервые проведено исследование кровотока пульпы зуба методом ультразвуковой допплерографии при проведении профессиональной гигиены полости рта электрическими скейлерами.

Впервые выявлено влияние электрических (звуковых и ультразвуковых) скейлеров на функциональное состояние пульпы зуба.

Впервые проведен системный анализ основных показателей ультразвуковой допплерографии пульпы зуба и тканей пародонта в области исследуемого зуба.

Впервые выявлены изменения скоростных показателей кровотока пульпы зуба на ранних стадиях заболеваний пародонта.

Практическая значимость

1. Разработана методика проведения и оценка результатов ультразвуковой допплерографии сосудов пульпы зуба.

2. Результаты клинического и функционального методов исследования позволяют уточнить представление об изменениях кровоснабжения пульпы зуба уже на ранних стадиях заболеваний пародонта.

3. Доказана нецелесообразность исследования функционального состояния сосудов пульпы зуба и микроциркуляторного русла пародонта непосредственно после профессиональной гигиены полости рта.

4. Выявлено различное влияние звуковых и ультразвуковых скейлеров на функциональное состояние микроциркуляторного русла пародонта и пульпы зуба при профессиональной гигиене полости рта.

Положения, выносимые на защиту

1. Методика проведения ультразвуковой допплерографии пульпы зуба с применением функциональной пробы. Для исследования пульпы зуба применяется датчик с частотой сигнала 10 МГц. Контакт датчика с поверхностью зуба осуществляется через эхогель. Датчик располагается под таким углом к продольной оси зуба, чтобы визуальный и звуковой сигналы были оптимальными. После регистрации начальных показателей микроциркуляторного русла проводится функциональная проба по непрямому действию холода. Основными показателями кровотока пульпы зуба являются линейная и объемная скорости кровотока. Выявлено 4 типа реакции сосудов пульпы зуба на функциональную пробу по непрямому действию холода.

2. Ультразвуковая допплерография в комплексе с электроодонтомётрией является объективным критерием оценки функционального состояния пульпы зуба.

3. Профессиональная гигиена полости рта влияет на функциональное состояние сосудов пульпы зуба и микроциркуляторного русла пародонта в 93,4% случаев. Характерным изменением кровотока пульпы зуба является увеличение линейной скорости кровотока после проведения профессиональной гигиены полости рта различными методами

4. Доказано различное влияние на функциональное состояние пульпы зуба и микроциркуляторное русло пародонта разных методов профессиональной гигиены полости рта

Апробация работы

Материалы исследования используются в учебном процессе при провеt дении занятий у студентов 4 курса в цикле «Пародонтология» и в лечебном процессе кафедры терапевтической стоматологии и Консультативно-диагностического отделения стоматологии поликлиники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии» (Великий Новгород 30.01.01.02.2003г.); IV Международной научно-практической конференции «Стоматология Беларуси» (Минск, 1-4 ноября 2005 г.), на конференции «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля» (СПб, 03.12.2005 г.), на первой научно-практической организационной конференции Ассоциации Гигиенистов стоматологических Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб, 01.06.2006 г.), на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике (СПб, 26.012007 г.); на заседании научного медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга (СПб, 17.04.07).

По теме диссертации получен патент на изобретение и опубликовано 20 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 231 источник, в том числе 92 источника на иностранном языке. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 25 таблицами.

Выводы

1. Заболевания пародонта обнаружены у 88,2% обследованных, все из них нуждались в профессиональной гигиене полости рта.

2. Метод ультразвуковой допплерографии с обязательным применением функциональной пробы по непрямому действию холода может использоваться для исследования кровоснабжения пульпы зуба. Для объективизации результатов следует проводить ряд исследований в процессе диагностики до и после лечения.

3. По данным ультразвуковой допплерографии у пациентов с начальными стадиями заболеваний пародонта скорость кровотока как в сосудах пульпы зуба, так и в десне снижены до 16,2% по сравнению с показателями у лиц с интактным пародонтом.

4. Электровозбудимость пульпы зубов у пациентов с интактным пародонтом и с заболеваниями пародонта на ранних стадиях до и после профессиональной гигиены полости рта с помощью электрических скейлеров увеличивается в среднем на 5%.

5. При удалении зубных отложений как при помощи ультразвукового, так и звукового скейлеров, происходит изменение функционального состояния сосудов микроциркуляторного русла пародонта и пульпы зуба в среднем в 94,3% случаев, поэтому назначение диагностических процедур непосредственно (в течение 3 часов) после проведения профессиональной гигиены полости рта нецелесообразно.

6. Наибольшее повреждающее действие на поверхность твердых тканей зуба оказывает ультразвуковой скейлер по сравнению со звуковым скейлером и ручным металлическим инструментом.