Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Оценка состояния когнитивных функций больных, перенесших реконструктивные операции на сонных артериях

На правах рукописи

Падабед Дмитрий Александрович

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ

14 00.13 - нервные болезни 14 00 44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2008

003446673

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Бельская Галина Николаевна Фокин Алексей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Шулешова Наталья Викторовна Сокуренко Герман Юрьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С М Кирова МО РФ»

Защита состоится « Р » с? 2008 г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 090 06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», 197022, СПб, ул Льва Толстого 6/8

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу 197022, СПб, ул Льва Толстого 6/8

Автореферат разослан « 1 » _

СО-иТЭ^, р^ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, д м н ,

профессор Дидур Михаил Дмитриевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Широкая распространенность, высокая летальность, стойкая инвалидизация больных, приводящие к возникновению сложно решаемых социальных задач обусловливают актуальность проблемы сосудистых заболеваний головного мозга [Левин О С , 2006]

При этом, следует отметить, что когнитивные расстройства отмечаются у пациентов в случае развития как острых, так и хронических церебро-васкулярных заболеваний, чаще всего обусловленных атеросклерозом церебральных сосудов и гипертонической болезнью [Еремина О В , 2007] В течение 5 лет половина больных с умеренными когнитивными расстройствами становятся дементными У 20-30% больных после перенесенного инсульта в течение полугода развивается деменция и лишь у 20% когнитивные показатели остаются в пределах нормы [Дамулин И В , 2003]

Проблема сосудистой деменции является актуальной в наше время и становится одним из ведущих факторов социальной дезадаптации Сосудистая деменция, которая в странах Западной Европы и США является второй по частоте среди всех причин деменции, диагностируется примерно у половины больных, госпитализированных по поводу деменции Распространенность сосудистой деменции экспоненциально повышается с возрастом Каждые 5,3 года число заболевших удваивается [Яхно Н Н , 2004]

Наиболее распространенной формой сосудистой деменции является постинфарктная В США ее уровень составляет 27-41%, в Европейских странах - 25,5% [РеШдгеш I С , 2000]

Фокальный нейропсихологический дефициту пациентов зачастую связан со стенозами внутренних сонных артерий, которые играют важную роль в развитии цереброваскулярной ишемии, в патогенезе интеллектуальных нарушений [Неуег Е J , 1999]

Однако имеются противоречивые дзьпые о влиянии оперативного лечения каротидного стеноза на когнитивные функции Неуег Е <) и соавт (1999) отметили после каротидной зндартерзктомии у пациентов со стенозом, превышающем 70%, улучшение когнитивных нейродинамических и пространственных функций Но в более позднем исследовании Неуег Е J и соавт (2005) тметили ухудшение выполнения некоторых тестов на внимание и зритель-ую память более, чем у четверти пациентов после эндартерэктомии

До сих пор существуют методологические проблемы оценки состоя-ия когнитивного профиля у больных, подвергнутых оперативному лече-ию каротидного стеноза, неясно влияние реконструктивных операций на инамику когнитивных функций в целом, в зависимости от стороны пораже-

Г

ния, "симптомности", вида реконструкции сонных артерий Плохо изучена взаимосвязь когнитивных функций с типом атеросклеротической бляшки, выраженностью каротидного стеноза, исходным неврологическим дефицитом Остается важным вопрос о влиянии нейропсихологических нарушений на уровень самообслуживания Неясно, насколько стабильными будут нейропсихо-логические изменения, возникшие после оперативного лечения каротидного стеноза, какими будут исходы

Цель исследования: Оптимизировать подходы к лечению больных с цереброваскулярной патологией путем оценки влияния хирургической коррекции каротидного стеноза на состояние нейропсихологических функций

Задачи исследования:

1 Изучить особенности нейропсихологического синдрома у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий

2 Оценить воздействие хирургической коррекции атеросклеротических стенозов внутренних сонных артерий на состояние когнитивных функций у больных с цереброваскулярной патологией

3 Выявить влияние степени стеноза внутренних сонных артерий, типа атеросклеротической бляшки, стороны поражения на состояние когнитивных функций у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга в постоперационном периоде

4 Определить влияние артериальной гипертонии, тяжести исходного когнитивного дефицита, течения цереброваскулярной патологии на изменение нейропсихологических функций после оперативной коррекции каротидного стеноза

5 Оценить взаимосвязь состояния когнитивных функций, неврологической очаговой симптоматики и способности к самообслуживанию пациентов в периоперационном и отдаленном периодах

Научная новизна полученных результатов. На большом клиническом материале (132 пациента) впервые изучено состояние когнитивных функций больных, перенесших реконструктивные операции на внутренних сонных артериях в условиях применения региональной анестезии, в периоперационном и отдалённом периодах в зависимости от исходного когнитивного профиля, стороны и характера поражения внутренней сонной артерии, этиологических факторов развития цереброваскулярной патологии На основании этого определён оптимальный комплексный подход в лечении больных со стенозами внутренних сонных артерий

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий наиболее часто страдают модально-неспецифические процессы, лобные фун-

кции регуляции психической деятельности

2 Хирургическая коррекция атеросклеротических каротидных стенозов благоприятно влияет на ориентировку, восприятие, память, речевые, зрительно-пространственные, регуляторные, гностические и праксические функции у больных с цереброваскулярной патологией

3 Тип атеросклеротической бляшки у пациентов, подвергнутых операции по поводу каротидного стеноза, сторона хирургического вмешательства не влияет на изменение когнитивных функций в постоперационном периоде, степень стеноза внутренних сонных артерий имеет корреляционную сопряженность с модально-неспецифическими, специфическими процессами и не имеет с лобно-регуляторными функциями

4 Тяжесть исходного когнитивного дефицита, наличие артериальной гипертонии неблагоприятно влияет на изменение нейропсихологических функций после оперативной коррекции атеросклеротического каротидного стеноза Различий в темпах изменения когнитивного статуса у больных с последствиями ишемического инсульта и пациентов с хронической дисцир-куляторной энцефалопатией не выявлено

5 Существует корреляционная связь между изменением нейропсихо-логического профиля, уровнем неврологического дефицита, качеством самообслуживания в постоперационном периоде у больных с цереброваскулярной патологией

Практическая значимость полученных результатов Определен оптимальный комплексный подход с включением консервативных и оперативных методов лечения больных с целью уменьшения прогрессирования когнитивного дефицита и улучшения нейропсихологических функций, восстановления функциональных способностей, снижения темпов прогрессирования неврологической симптоматики, и, как следствие, повышение уровня качества жизни и способности к самообслуживанию пациентов

Личный вклад автора Обследование больных проводилось лично автором в условиях отделений для больных с нарушением мозгового кровообращения и сердечно-сосудистой хирургии МУЗ ГКБ № 3 г Челябинска, равно как и анализ полученных данных, включая статистическую обработку

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику отделения для больных с нарушением мозгового кровообращения МУЗ ГКБ №3 г Челябинска, а также в педагогическую деятельность кафедры неврологии, мануальной и рефлексотерапии, кафедры сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и транс-фузиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава

Публикации. По теме диссертации автором опубликовано 12 научных работ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 5 рисунками и 24 таблицами Список литературы включает 240 источников, в том числе, 111 публикаций отечественных и 129 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных больных. Исследование проводилось методом случайной выборки Критерием включения пациентов в исследование было наличие цереброваскулярной патологии (инфаркт головного мозга легкой степени тяжести, хроническая дисцирку-ляторная энцефалопатия I ст) и атеросклеротического стеноза внутренней сонной артерии, подтвержденные результатами ультразвуковой допплерог-рафии сонных артерий, церебральной ангиографии, компьютерной томографии головного мозга Из исследования исключались пациенты с депрессивной симптоматикой, выявленной по шкале Гамильтона, а также с нарушением сознания, грубой афазией, выраженным неврологическим дефицитом, тяжелой фоновой патологией, в остром периоде инсульта Всего было обследовано 132 человека Из них 102 пациента составили основную группу - больные, которые подверглись оперативному лечению каротидного стеноза В группу сравнения вошли 30 человек пациенты, которые не были подвергнуты реконструктивным операциям на ВСА, несмотря на наличие показаний к ним, что было связано с отказом пациентов В обеих исследуемых группах назначалась стандартная терапия, в которую были включены антиагреганты, ноотропы, гипотензивные препараты В основной группе было 67 мужчин и 35 женщин, в группе сравнения -19 мужчин и 11 женщин Средний возраст пациентов в основной группе составил 58,23±6,4 лет, в группе сравнения - 56,28±9,2 лет Первое обследование больных основной группы проводилось за 1-2 дня до оперативного лечения каротидного стеноза В динамике обследование в обеих группах осуществлялось через 1 неделю, через 1 и 6 месяцев В основной группе стеноз ВСА до 50% был выявлен у 40 (39,2%) больных, 42 (41,1 %) больных имели стеноз ВСА - 5070%, 20 (19,6%) пациентов - 70-90% В группе сравнения стеноз до 50%

70%, 20 (19,6%) пациентов - 70-90% В группе сравнения стеноз до 50% имели 12 (40%) пациентов, стеноз от 50% до 70% был выявлен у 10 (33,3%) больных, стеноз более 70% определен у 8(26,6%) человек В основной группе у 47 (46%) человек был выявлен стеноз левой сонной артерии, у 55 (53,9%) - правой сонной артерии В группе сравнения у 13(43,3%) больных выявлен стеноз левой ВСА, у 17 (56,6%) пациентов - стеноз правой ВСА Артериальной гипертензией в основной группе страдало 29 (28,4%) человек, в группе сравнения 11 (36,6%) больных Имеющиеся различия групп носили недостоверный характер, те группы были сопоставимы по всем признакам

Методы исследования. Исследование психического статуса осуществлялось нами при помощи шкалы MMSE (Mini Mental State Examination), которую оценивали по общепринятой методике, в соответствии с которой при отсутствии когнитивных нарушений сумма баллов - 28 и выше При сумме от 24-27 баллов считают, что когнитивные нарушения являются пред-дементными, от 0 до 23 баллов - когнитивные нарушения относят к демен-ции различной степени выраженности Тест обладает высокой специфичностью Ложно-положительная диагностика отмечена в 8% случаев [Захаров В В и др , 2000] Мы исследовали быструю и долговременную память при помощи теста 5 слов [Dubois В , 2002] Расстройства высших корковых функций лобной доли выявлялось при помощи батареи лобной дисфункции Frontal Assessment Battery (FAB) [Dubois В , 2002] В дополнение к шкале FAB, мы использовали тест рисования часов, который также отражает зрительно-пространственные функции Испытуемым предлагалось нарисовать круг, расставить цифры «как на циферблате часов», стрелки нарисовать, чтобы они указывали время 13 часов 45 минут Рисунок оценивался по 10-балльной шкале [S Lovenstone, 2001] Для оценки праксических и гностических высших корковых функций использовались количественные методики Ж M Глозман (1999) Выявление семантической афазии осуществлялось по методике Л И Вассермана (1997) Оценка неврологического статуса проводилась количественно при помощи шкалы Е И Гусева, В И Скворцовой (1991) Проводились пробы на обнаружение скрытого левше-ства - переплетение пальцев рук, перекрест рук [Лурия, 1969]Оценка уровня самообслуживания осуществлялась с помощью шкалы Бартела (1994) При проведении хирургического лечения каротидного стеноза мы использовали 3 технических подхода каротидная эндартерэктомия, резекция ВСА с реимплантацией в общую сонную артерию, эверсионная эндартерэктомия Все реконструктивные операции проводились в условиях регионарной анестезии

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Когнитивный статус пациентов с атеросклеротическими стенозами сонных артерий. Нами выявлена высокая частота нарушений ориентировки во времени, внимания и счета Отсроченное воспроизведение всех слов не выполнило значительное число обследуемых (91,1%) Непосредственное воспроизведение 5 слов было нарушено достоверно чаще, чем по шкале MMSE (табл 1) Из тестов речевых функций, проведённых до оперативного лечения каротидного стеноза наиболее чувствительными оказались задания повторения сложного предложения без требования его понимания (экспрессивная речь), трехэтапной команды (импрессивная речь), письменной речи, срисовывания рисунка Амнестическая афазия, нарушение понимания письменной речи встречались реже, чем другие вышеописанные функции

Из расстройств, связанных с дисфункцией лобной доли, мы отметили высокую частоту нарушений абстрактного мышления, свободных ассоциаций, динамического праксиса у больных с каротидным стенозом

Выявленные апраксии и агнозии не были значительными Изолированно семантическая афазия наблюдалась очень редко (1,96%)

Различий между группами нами не найдено, что говорит об их сопоставимости по частоте когнитивной дисфункции

Согласно концепции о структурно-функциональных блоках основоположника отечественной нейропсихологии А Р Лурии, выявленные изменения можно связать, с нарушением функции I (энергетического) блока, работа которого связана с регуляцией процессов активации, с поддержанием общего тонуса ЦНС для обеспечения модально-неспецифических процессов А также с нарушением III блока, отвечающего за регуляцию и контроль психической деятельности (формирование программ деятельности, контроль за их реализацией)

Влияние оперативного лечения каротидного стеноза на нейропсихо-логический профиль Оперативное лечение каротидного стеноза благоприятно повлияло на большинство нейропсихологических показателей шкалы MMSE преимущественно через 1 месяц после вмешательства (рис 1)

Отмечено улучшение ориентировки во времени и месте Уменьшилось число ошибок при непосредственном и опосредованном воспроизведении слов Также значительно улучшился обратный счёт Из речевых функций через 1 месяц мы отметили значимое (р<0,05) улучшение повторения стандартного сложного предложения, называния предметов Следует отметить сокращение ошибок при выполнении трёхэтапной команды, чтения и вы-

Таблица 1.Частота нарушений отдельных высших корковых функций

Результаты тестирования Относительное число больных с нарушениями высших корковых функций

Основная группа (п =102) Группа сравнения (п = 30) Значимость различий

ММвЕ

Общий балл 70,5% 70% Х2=0,027

Ориентировка во времени 34,5% 40% Х2=0,126

Ориентировка в месте 13,7% 13,3% Х2=0,061

Тест восприятия 16,6% 13,3% Х2=0,024

Тест внимания и счёта 68,6% 63,3% Х2=0,104

Память (отсроченное воспроизведение) 53,9 % 60% Х2=0,144

Называние предметов 13,7% 10% Х2=0,051

Повторение сложного предложения 46% 40% Х2=0,144

3-х этапная команда 6,8% 6,6% Х2=0,140

Чтение и выполнение 6,8% 6,6% Х2=0,140

Письменная речь 21,5% 16,6% Х2=0,107

Срисовывание рисунка 32,3% 30% Х2=0

Тест 5 слов

Непосредственное воспроизведение 28,4% 30% Х2=0,004

Отсроченное воспроизведение 91,1% 86,6% Х2=0,145

Примечание: *- различия между группами статистически достоверны (р<0,05)

30 28

20

Исходно 1 неделю 1 месяц 6 месяцев

—«—Основная группа (п=102) —В- ■ Група сравнения {

Рис. 1. Изменение когнитивного профиля пациентов (ММвЕ).

* - р<0,05 достоверность различий между группами.

полнения Улучшилась письменная речь Но без существенной динамики остался тест срисовывания рисунка, хотя была намечена положительная тенденция

Через 6 месяцев показатели нейропсихологических тестов по шкале ММЭЕ оставались на уровне, достигнутом через 1 месяц, при этом сохранялись достоверно значимые (р<0,05) различия, как с группой сравнения, так и с дооперационным уровнем Отмеченное увеличение оценки по шкале краткого исследования психического статуса (в среднем на 2,5 балла) незначительно отличается от уровня пятимесячной давности

Как и в случае исследования высших корковых функций по шкале ММЭЕ, через 1 месяц у больных из основной группы по сравнению с пациентами, которые не были подвергнуты оперативной реконструкции ВСА, улучшились практически все нейропсихологические показатели лобных функций, включая тест рисования часов Исключением стал хватательный рефлекс, который отличался стабильностью в обеих группах, что связано, как мы заметили, с его наличием у пациентов с очень грубыми регулятор-ными нарушениями

Через 6 месяцев у прооперированных больных продолжали улучшаться те показатели лобной дисфункции, на которые до этого благоприятно повлияло оперативное лечение каротидного стеноза

В тестах праксиса позы (воспроизведение позы пальцев рук), пространственного праксиса (выполнение заданных движений), предметного гнозиса (восприятие рисунков), акустического гнозиса (восприятие ритмических структур по образцу), повторения заданных слов значимое улучшение найдено только через 6 месяцев

В тестах, выявляющих семантическую афазию, значимых различий не было найдено ни на одном этапе нашего исследования, что связано с низкой частотой встречаемости изолированного нарушения данной функции

Несомненно, что благоприятное влияние оперативного лечения каротидного стеноза на нейропсихологические функции связано не только с уменьшением степени или полным излечением каротидного стеноза, но и с существенным снижением частоты артерио-артериальной микроэмболии, источником которой является атеросклеротическая бляшка

Конечно, при повторном нейропсихологическом тестировании нельзя исключить влияние фактора «практики», который мог дать псевдоположительные результаты Но в нашей работе его проявления были, как минимум, ограничены, так как показатели, полученные через 1 и 6 месяцев после оперативного лечения каротидного стеноза, между собой значительно не различались Фактор «практики» мог показать себя только при относи-

тельно небольших временных интервалах между исследованиями.

Влияние исходного уровня когнитивных расстройств на нейропсихо-логический статус больных после хирургического лечения каротидного стеноза.

Мы также увидели зависимость изменения нейропсихологических показателей от тяжести исходного (дооперационного) нейропсихического статуса. Наиболее существенный эффект от оперативного лечения каротидного стеноза был получен у больных с лёгкими (преддементными) когнитивными расстройствами (ММЭЕ) (рис. 2).

30 28 26 24 22 20 18 ■]

12 10

Исходно 1 неделя 1 месяц 6 месяцев

—♦—Лёгкие когнитивные нарушения (п=42) —Деменция лёгкой степени (п=21) - -л - Деменция умеренной степени (п=17)

Рис. 2. Влияние исходного уровня когнитивных расстройств на нейропсихологический статус больных после хирургического лечения каротидного стеноза (MMSE).

* - р<0,05 достоверность различий относительно исходного уровня

У пациентов с тяжёлой лобной дисфункцией (9 и менее баллов по шкале FAB) мы не только не выявили улучшения нейропсихологических показателей в течение 6 месяцев после хирургического лечения каротидного стеноза, но и определили отрицательные тенденции.

Наши наблюдения можно объяснить тем, что развитие нарушений высших корковых функций у пациентов с цереброваскулярным заболеванием может быть связано не только с отдельными очагами инфарктов, но и с так называемыми зонами «неполных» инфарктов, которые характеризуются из-

бирательной гибелью наиболее чувствительных к ишемии невральных и/ или глиальных элементов и могут не выявляться используемыми нами методами нейровизуализации На результаты могли повлиять различия в компенсаторных возможностях гемодинамического резерва

Полученные нами данные позволяют рассматривать атеросклероти-ческий стеноз внутренних сонных артерий, как одну из возможных причин когнитивных расстройств, требующую своевременного оперативного лечения

Влияние стороны, степени стеноза и типа атеросклеротической бляшки на изменение высших корковых функций до и после оперативного лечения каротидного стеноза. Мы показали, что сторона реконструкции ВСА не всегда является специфической по отношению к высшим корковым функциям, несмотря на общепринятый принцип латеральной специализации

Мы выявили, что в группах пациентов с поражением правой и левой внутренней сонной артерии улучшение когнитивных функций происходит одинаковыми темпами

Мы обнаружили улучшение нейропсихологических показателей на кон-тралатеральной стороне по отношению к артерии, подвергнутой реконструктивной операции Данный факт объясняется улучшением кровотока по естественным анастомозам, включая артерии Виллизиева круга, перераспределение кровотока в пользу активно функционирующих зон в данный момент участков головного мозга, влиянием межполушарных связей (Ле-люк, 2001)

Таблица 2

Корреляционная связь суммарных показателей шкал MMSE, FAB со степенью стеноза ВСА (п=102)

До операции Через 1 неделю после операции Через 1 мес после операции Через 6 мес после операции

MMSE -0,34* -0,32* -0,14* -0,12*

FAB -0,074 0,035 -0,031 0,06

Примечание *- корреляции статистически достоверны (р<0,05)

Несмотря на выявленное нами благоприятное влияние оперативного лечения каротидного стеноза как на показатели шкалы ММБЕ, так и на РАВ, не найдена корреляционная сопряжённость степени каротидного стеноза с суммарным показателем шкалы лобной дисфункции (табл 2) Необходимо учитывать, что в современной литературе лобная дисфункция ассоцииру-

ется преимущественно с патологией мелких мозговых сосудов (церебральной микроангиопатией), причиной которой является гипертоническая болезнь

Таблица 3

Относительное количество больных, распределённых по типу атероскле-ротической бляшки по результатам УЗДГ (п=102)

1 тип 2 тип 3 тип 4 тип 5 тип

Кол-во больных 1 (0,99%) 62 (60,78%) 37(36,27%) 2(1,96%) 0

У наших больных превалировали бляшки 2 типа - гипоэхогенные с наличием гиперэхогенных зон, и 3 типа - преимущественно гиперэхоген-ные с наличием гипоэхогенных зон [Steffen С М , 1989] (табл 3) Морфологическая характеристика атеросклеротического поражения характеризуется высокой частотой (до 89%) выявления "нестабильных" бляшек с изъязвлением, распадом и кровоизлиянием

В течение 6 месяцев между пациентами с 2 и 3 типом атеросклероти-ческой бляшки достоверных различий (р>0,05) нами не обнаружено

Влияние артериальной гипертонии на состояние нейропсихоло-гического статуса больных до и после ангиохирургического лечения атеросклеротических каротидных стенозов. Мы исследовали структуру когнитивного статуса у пациентов с атеросклеротическим поражением ВСА и сопутствующей артериальной гипертонией (АГ) Для этого разделили пациентов, подвергшихся хирургическому лечению каротидного стеноза на 2 группы обследуемых с АГ и без нее Выявлено отрицательное воздействие артериальной гипертонии на восприятие («быструю» память) и связанные с ней когнитивные функции счет, отсроченное воспроизведение, повторение сложного предложения Обнаружена достоверно (р<0,05) высокая частота проявления лобной дисфункции, по сравнению с группой пациентов без АГ, что отразилось во всех тестах шкалы FAB

При сравнительном анализе частоты нейропсихических расстройств в группе пациентов с АГ через 1 неделю после хирургического лечения каротидного стеноза мы не выявили статистически значимых различий (р>0,05), по сравнению с исходным уровнем В дальнейшем, через 1 месяц после операции нами выявлены некоторые положительные тенденции уменьшения частоты нейропсихических расстройств в тестах ориентировки, называния предметов, непосредственного воспроизведения 5 слов, концептуализации, гнозиса и праксиса, не достигшие уровня достоверности В дальнейшем, через 5 месяцев, мы обнаружили значимое (р<0,05) умень-

шение числа пациентов, не прошедших шкалу MMSE и тест ориентировки во времени В остальных тестах выявлены только тенденции уменьшения частоты когнитивной дисфункции, за исключением заданий выбора, рисования часов и срисовывания рисунка, где показатель встречаемости оставался практически прежним

В группе пациентов без АГ уже через 1 месяц после хирургического лечения каротидного стеноза мы получили достоверно значимое (р<0,05) снижение частоты когнитивных расстройств, которое отразилось практически во всех разделах протокола обследования

При сопоставлении результатов изменения когнитивного профиля пациентов с АГ и без АГ после оперативного лечения каротидного стеноза видно, что положительное воздействие оперативного лечения в первом случае минимально Особенно это касалось тех функций, которые исходно страдали больше других модально-неспецифическая память, регуляторные влияния лобной доли

Сравнительный анализ воздействия хирургического лечения каротидного стеноза на высшие корковые функции у больных с последствиями ишемического инсульта и пациентов с хронической дисцир-куляторной энцефалопатией. Нами проверена гипотеза о том, что при острой и хронической цереброваскулярной патологии влияние оперативного лечения каротидного стеноза на высшие корковые функции может быть различно Все больные (102 человека), которые подверглись оперативному вмешательству на ВСАбыли разделены нами на 3 группы по течению цереб-роваскулярного заболевания Первая группа - пациенты только с инфарктом головного мозга I ст (п=61), вторая группа - пациенты с инфарктом головного мозга I ст + ДЭПI ст (п=22), третья группа только с ДЭП I ст (п=19) Проведен анализ изменения частоты отдельных когнитивных функций через 1 неделю, 1 месяц и 6 месяцев после реконструкции ВСА в вышеуказанных группах Сравнение проводилось между подгруппами на каждом этапе исследования при помощи точного критерия Фишера, при этом достоверные различия (р>0,05) нами найдены не были

Оценка динамики высших корковых функций после ангиохирур-гического лечения в зависимости от вида реконструкции сонных артерий. При проведении реконструктивных оперативных вмешательств на ВСА нами было использовано 3 технических подхода каротидная эндарте-рэктомия с заплатой, резекция ВСА с реимплантацией в общую сонную артерию и эверсионная эндартерэктомия Во всех исследуемых группах подавляющее большинство нейропсихологических показателей улучшилось уже через 1 месяц после реконструкции ВСА Далее в течение 5 месяцев

уровень когнитивного дефицита не увеличивался Учитывая отсутствие достоверных различий между нейропсихологическими показателями у пациентов, подвергнутых вышеуказанным реконструкциям ВСА, можно говорить о том, что эффект оперативного лечения каротидного стеноза не зависит от вида вмешательства Поэтому техника реконструктивной операции должна выбираться только сосудистым хирургом, исходя из результатов УЗДГ, анги-ографической картины и интраоперационных данных

Вместе с тем, необходимо указать на то, что у больных, подвергнутых ЭКАЭ, обнаружены незначительные тенденции к более медленному восстановлению когнитивных функций, по сравнению с другими группами пациентов Вероятно, данное наблюдение связано с изначально большой протяженностью атеросклеротического поражения, что могло усилить ише-мическое повреждение головного мозга Учитывая травматичность ЭКАЭ, по сравнению с другими использованными нами реконструкциями ВСА, интраопераиионная микроэмболия также могла повлиять на нейропсихо-логический профиль

Оценка неврологического статуса после хирургического лечения каротидного стеноза. Учитывая особенности исследования (профилактическая направленность реконструкций сонных артерий) некоторые показатели шкалы неврологического статуса Гусева Е И , Скворцовой В И у наблюдаемых нами больных изначально не страдали К ним можно отнести уровень сознания, нарушение дыхания, менингеальный синдром, окулоце-фалические рефлексы, нарушение функций тазовых органов Высокий балловый показатель афатических нарушений говорит об исходно незначительных речевых расстройствах, так как с грубыми речевыми расстройствами невозможно провести даже простейшее нейропсихологическое тестирование, в связи с чем данная категория больных не была включена в исследование Поражение черепных нервов характеризовалось преимущественно центральным парезом Vil и Xi¡ пары черепных нервов, поражение пирамидного тракта было в виде умеренного моно- или гемипареза до 3-х баллов, поражение мозжечка - умеренно и слабовыраженной атаксией конечностей, сенсорные расстройства - по типу гипалгезии, нарушения зрения проявлялись гемианопсией Достоверно значимые (р<0,05) изменения неврологической симптоматики по шкале Гусева Е И мы получили только через 6 месяцев после операции в показателях поражения пирамидного тракта, мозжечка, расстройств чувствительности, афатических нарушений

Оценка уровня самообслуживания после хирургического лечения каротидного стеноза. Оперативное лечение каротидного атеросклеротического стеноза оказало положительное влияние на уровень самообслужи-

вания больных Но учитывая то, что больные подвергались оперативному лечению каротидного стеноза с целью профилактики ОНМК, исходно в общей группе не было пациентов с грубым функциональным дефицитом, ведущим к значительному снижению качества жизни Больные утверждали на всех этапах обследования, что не нуждались в посторонней помощи при приеме пищи, ванны, в персональном туалете, контроле тазовых функций, но указывали на незначительные затруднения при одевании, вставании с постели, передвижении, подъеме по лестнице

Через 1 месяц после операции мы получили значимое (р<0,05) улучшение показателей одевания, вставания с постели, передвижения, подъема по лестнице А через 5 месяцев показатель посещения туалета по шкапе увеличился на столько, что стал также достоверно различаться с исходным уровнем

Между суммарными баллами нейропсихологических шкал ММБЕ, РАВ, шкалой уровня самообслуживания Бартела, неврологического статуса Е И Гусева, В И Скворцовой нами найдены положительные корреляционные сопряженности

ВЫВОДЫ

1 В основе нейропсихологического синдрома у больных с атероскле-ротическим поражением сонных артерий лежат нарушения модально-неспецифических процессов и лобных функций регуляции психической деятельности

2 Хирургическая коррекция атеросклеротического каротидного стеноза оказало положительное влияние на ориентировку, восприятие, память, речевые, зрительно-пространственные, регуляторные, гностические и прак-сические функции у больных с цереброваскулярной патологией

3 Тип атеросклеротической бляшки у пациентов, подвергнутых операции по поводу каротидного стеноза, и сторона хирургического вмешательства не повлияли на изменение когнитивных функций в постоперационном периоде, найдена корреляционная связь степени стеноза с модально-неспецифическими и специфическими процессами, корреляция с лобно-ре-гуляторными функциями не обнаружена

4 Тяжесть исходного когнитивного дефицита, наличие артериальной гипертонии оказали неблагоприятное воздействие на изменение нейропсихологических функций после оперативной коррекции атеросклеротического стеноза сонных артерий, не отмечено различий в динамике когнитивного статуса у больных с последствиями ишемического инсульта и пациентов с хронической дисциркуляторной энцефалопатией

5 Выявлены корреляции между изменением нейропсихологического

профиля, уровнем неврологического дефицита, качеством самообслуживания в постоперационном периоде у больных с цереброваскулярной патологией

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Нейропсихологическое обследование является необходимым методом оценки состояния больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий, и должно включать шкалы MMSE и FAB, тесты рисования часов и 5 слов, задания на выявление агнозии и апраксии по Ж М Гпозман, определение семантической афазии по Л И Вассерману

2 Для коррекции когнитивных расстройств может применяться комплексный подход в лечении пациентов, включающий реконструктивные оперативные вмешательства на сонных артериях и медикаментозные средства

3 Раннее выявление умеренного когнитивного дефицита у пациентов может являться дополнительным показанием к ультразвуковому и агиографическому определению атеросклеротического поражения сонных артерий

4 Техника операции по поводу карогидного стеноза должна выбираться независимо от исходного когнитивного профиля

5 Динамическое наблюдение пациента после реконструктивной операции на ВСА должно включать нейропсихологическое обследование не реже одного раза в 6 месяцев

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Падабед, Д А Особенности когнитивного статуса пациентов до и после реконструктивных операций на внутренних сонных артериях/ Падабед ДА, Вельская ГН , Фокин А А II Уральский медицинский журнал -неврология №1 (41) - январь-февраль 2008 г - С 77-80

2 Падабед, Д А Изменение когнитивного статуса в зависимости от вида реконструкции внутренней сонной артерии/ Падабед Д А, Фокин А А , Вельская ГН// Сердечно-сосудистые заболевания - Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН -7 8- №3-2007-С 86

3 Падабед, Д А Инструментальные методы исследования при когнитивных расстройствах/ Падабед ДА , Вельская ГН , Фокин А А //«Когнитивные расстройства Современные аспекты диагностики и лечения», Российская конференция с международным участием -М,2005 - С 106-107

4 Падабед, Д А Сосудистые когнитивные расстройства/ Падабед Д А, Вельская ГН , Фокин А А//«Когнитивные расстройства Современные ас-

пекты диагностики и лечения», Российская конференция с международным участием - M , 2005 - С 104-105

5 Падабед, Д А Динамика когнитивных расстройств в периопераци-онном периоде при лечении патологии внутренних сонных артерий/ Падабед Д А , Вельская Г H , Фокин А А // Сборник научных трудов Челябинского ангиокпуба «Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии» -Вып 3 - С 189-190

6 Падабед, Д А Изменение когнитивного дефицита пациентов после оперативного лечения стенозов сонных артерий/ Падабед Д А , Вельская Г H , Фокин А АII Последипломное Медицинское образование и Наука -Том 4 - №1 - Май'06 - Часть 2 - С 29-30

7 Падабед, Д А Оперативное лечение лобной дисфункции/Падабед Д А , Вельская Г H , Фокин А А //Актуальные вопросы клинической неврологии Сборник научных работ к 100-летию Шиманского К В - Челябинск,

2006 - С 39-41

8 Падабед, Д А Коррекция нейропсихических функций при хирургическом лечении церебрального атеросклероза/ Падабед Д А , Вельская Г H , Фокин А А//Современные проблемы медицинской науки и практики, юбилейный выпуск, посвящается 70 летию МУЗ ГКБ № 4 -Челябинск, 2006 -С 78-80

9 Падабед, ДА Оперативное лечение когнитивной дисфункции/ Падабед Д А , Вельская Г H , Фокин А А // Вестник академии российских энциклопедий -1 [23] - Челябинск, 2007 - С 55-58

10 Падабед, ДА Снижается ли когнитивный дефицит после реконструктивных операций на сонных артериях?/ Фокин А А, Вельская Г H , Падабед ДА// Ангиология и сосудистая хирургия Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию - 2'2007 (приложение) — С 208-209

11 Падабед, Д А Позитивная флюктуация когнитивного статуса пациентов после реконструкции сонных артерий/ Фокин А А , Вельская Г H , Падабед Д А // J Arta Medica №4 Editie Speciala Chirurgie Vasculara (25) -

2007 - P 7

12 Падабед, ДА Оценка состояния когнитивных функций больных, перенесших реконструктивные операции на внутренних сонных артериях/ Фокин А А, Вельская Г H , Падабед Д А //II межрегиональная конференция неврологов Урала, посвященная 25-летию кафедры неврологии, мануальной и рефлексотерапии ГОУДПО УГМАДО МЗ РФ (выпущен на диске)

На правах рукописи

Падабед Дмитрий Александрович

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ

14 00 13 - нервные болезни 14 00 44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2008

Отпечатано в полиграфическом отделе ООО "Институт медико-социальных исследований" Подписанов в печать 28 08 2008 г Формат 60x84 Vie Бумага офсетная Гарнитура Anal Суг Уел пл 1,0 Печать на

ризографе Тираж 100

Актуальность проблемы. Высокая летальность, стойкая инвалидизация больных, создание сложно решаемых социальных задач обусловливают актуальность проблемы сосудистых заболеваний головного мозга [73,74].

Пациенты с сосудистыми заболеваниями головного мозга составляют до 20% неврологических больных; 23% из них перенесли мозговой инсульт. Инвалидизация после инсульта составляет 3,2 на 10 тыс. населения, к труду возвращается 20,2% работавших, а полная профессиональная реабилитация, по некоторым данным, достигается лишь в 3-8% случаев [11, 25, 55, 69, 83,

88, 108]. Вместе с тем, полноценность жизни зависит не только от состояния Г моторных, сенсорных, координаторных функций, но и от сохранности высших корковых функций.

Когнитивные расстройства отмечаются у пациентов в случае развития как острых, так и хронических цереброваскулярных заболеваний, чаще всего обусловленных атеросклерозом церебральных сосудов и гипертонической болезнью [35, 184]. В течение 5 лет половина больных с умеренными когнитивными расстройствами становятся дементными. У 20-30% больных после перенесённого инсульта в течение полугода развивается деменция и лишь у 20% когнитивные показатели остаются в пределах нормы [26, 109, 110, 111].

Проблема сосудистой деменции является актуальной в наше время и становится одним из ведущих факторов социальной дезадаптации [110]. Сосудистая деменция, которая в странах Западной Европы и США является второй по частоте среди всех причин деменции, диагностируется примерно у половины больных, госпитализированных по поводу деменции [24, 26]. Распространённость сосудистой деменции экспоненциально повышается с возрастом. Каждые 5,3 года число заболевших удваивается [207, 209].

Наиболее распространённой формой сосудистой деменции является постинфарктная. В США ее уровень составляет 27% - 41%, в Европейских странах - 25,5%. Такой разброс, по-видимому, связан с различными методологическими подходами в диагностике сосудистых и, в частности, постинфарктных деменций [212].

V. Hachinski [170] подчеркивает, что спектр церебральных нарушений сосудистого генеза крайне широк - от бессимптомной стадии при наличии факторов риска (brainatrisk stage) до собственно стадии деменции; поэтому более оправданным термином является не "сосудистая деменция", а "сосудистые когнитивные нарушения", характер и степень которых оценивается с помощью проведения нейропсихологического тестирования [168].

Фокальный нейропсихологический дефицит у пациентов; зачастую связан со стенозами внутренних сонных артерий, которые играют важную роль в развитии цереброваскулярной ишемии, в патогенезе интеллектуальных нарушений [176].

Необходимость хирургической коррекции мозгового кровотока у V пациентов с цереброваскулярной патологией, вызванной гемодинамически значимыми стенозами, не вызывает сомнения [72, 95]. Реконструктивные операции по поводу окклюзирующей патологии брахиоцефальных артерий рассматриваются как "логичные процедуры предотвращения ишемического инсульта" [150].

Однако имеются противоречивые данные о влиянии оперативного лечения каротидного стеноза на когнитивные функции. Hey er E.J. и соавт. [176] отметили после каротидной эндартерэктомии у пациентов со стенозом, превышающем 70%, улучшение когнитивных нейродинамических и пространственных функций. Но в более позднем исследовании Heyer E.J. и соавт. [178] отметили ухудшение выполнения некоторых тестов на внимание и зрительную память более чем у четверти пациентов после эндартерэктомии.

Когнитивные нарушения могут быть связаны с неврологическим дефицитом, с количеством эмболов, входящих в церебральную циркуляцию в течении операции, с поражением доминантного полушария. Степень стеноза также может влиять на обучаемость и память [153]. До сих пор существуют методологические проблемы оценки состояния когнитивного профиля у больных, подвергнутых оперативной коррекции каротидного стеноза, неясно влияние реконструктивных операций на динамику когнитивных функций в целом, в зависимости от стороны поражения, "симптомности", вида реконструкции ВСА. Плохо изучена взаимосвязь когнитивных функций с типом атеросклеротической бляшки, выраженностью каротидного стеноза, исходным неврологическим дефицитом. Остаётся важным вопрос о влиянии нейропсихологических нарушений на уровень самообслуживания. Неясно, насколько стабильными будут нейропсихологические изменения, возникшие после операций по поводу каротидного стеноза, какими будут исходы.

Таким образом, в настоящее время назрела необходимость оценить влияние реконструктивных операций внутренних сонных артерий на состояние когнитивных функций. Конечной целью поиска оптимального подхода к лечению является повышение качества жизни пациентов, снижение инвалидизации и значительных финансовых затрат на уход и содержание таких больных как со стороны их семей, так и государственных структур здравоохранения, социального обеспечения.

Цель исследования: Оптимизировать подходы к лечению больных с цереброваскулярной патологией путём оценки влияния хирургической коррекции каротидного стеноза на состояние нейропсихологических функций.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности нейропсихологического синдрома у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий.

2. Оценить воздействие хирургической коррекции атеросклеротических стенозов внутренних сонных артерий на состояние когнитивных функций у больных с цереброваскулярной патологией.

3. Выявить влияние степени стеноза внутренних сонных артерий, типа атеросклеротической бляшки, стороны поражения на состояние когнитивных функций у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга в постоперационном периоде.

4. Определить влияние артериальной гипертонии, тяжести исходного когнитивного дефицита, течения цереброваскулярной патологии на-, изменение нейропсихологических функций после оперативной коррекции каротидного стеноза.

5. Оценить взаимосвязь состояния когнитивных функций, неврологической очаговой симптоматики и способности к „ самообслуживанию пациентов в периоперационном и отдалённом периодах.

Научная новизна

На большом клиническом материале (132 пациента) впервые изучено состояние когнитивных функций больных, перенесших реконструктивные операции на сонных артериях в условиях применения регионарной анестезии, в периоперационном и отдалённом периодах, в зависимости от исходного когнитивного профиля, стороны и характера поражения внутренней сонной артерии, этиологических факторов развития цереброваскулярной патологии. На основании этого определён оптимальный комплексный подход в лечении больных со стенозами внутренних сонных артерий.

Практическая значимость

Определён оптимальный комплексный подход с включением консервативных и оперативных методов лечения больных с целью уменьшения прогрессирования когнитивного дефицита и улучшения нейропсихологических функций, восстановления функциональных способностей, снижения темпов прогрессирования неврологической симптоматики, и, как следствие, повышение уровня качества жизни и способности к самообслуживанию пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий наиболее часто страдают модально-неспецифические процессы, лобные функции регуляции психической деятельности.

2. Хирургическая коррекция атеросклеротических каротидных стенозов благоприятно влияет на ориентировку, восприятие, память, речевые, зрительно-пространственные, регуляторные, гностические и праксические функции у больных с цереброваскулярной патологией.

3. Тип атеросклеротической бляшки у пациентов, подвергнутых операции по поводу каротидного стеноза, сторона хирургического вмешательства не влияет на изменение когнитивных функций в постоперационном периоде, степень стеноза внутренних сонных артерий имеет корреляционную сопряжённость с модально-неспецифическими, специфическими процессами и не имеет с лобно-регуляторными функциями.

4. Тяжесть исходного когнитивного дефицита, наличие артериальной гипертонии неблагоприятно влияет на изменение нейропсихологических функций после оперативной коррекции атеросклеротического каротидного стеноза. Различий в. темпах изменения когнитивного статуса у больных с последствиями ишемического инсульта и пациентов с хронической дисциркуляторной энцефалопатией не выявлено.

5. Существует корреляционная связь между изменением нейропсихологического профиля, уровнем, неврологического дефицита, качеством самообслуживания в постоперационном периоде у больных с цереброваскулярной патологией.

• ' " ■ ' " ' . ■ : ■ % • ' ■ . ■ • - t ■.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного; текста и состоит из введения, обзора литературы; описания? материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, выводов . й: практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 5 рисунками и 24 таблицами. Список литературы , включает 240 источников, в том числе, 111 публикаций отечественных и 129 иностранных авторов.

Выводы

1. В основе нейропсихологического синдрома у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий лежат нарушения модально-неспецифических процессов и лобных функций регуляции психической деятельности.

2. Хирургическая коррекция атеросклеротического каротидного стеноза оказала положительное влияние на ориентировку, восприятие, память, речевые, зрительно-пространственные, регуляторные, гностические и праксические функции у больных с цереброваскулярной патологией.

3. Тип атер о склеротической бляшки у пациентов, подвергнутых операции по поводу каротидного стеноза, и сторона хирургического вмешательства не повлияли на изменение когнитивных функций в постоперационном периоде, найдена корреляционная связь степени стеноза с модально-неспецифическими и специфическими процессами, корреляция с лобно-регуляторными функциями не обнаружена.

4. Тяжесть исходного когнитивного дефицита, наличие артериальной гипертонии оказали неблагоприятное воздействие на изменение нейропсихологических функций после оперативной коррекции атеросклеротического стеноза сонных артерий, не отмечено различий в динамике когнитивного статуса у больных с последствиями ишемического инсульта и пациентов с хронической дисциркуляторной энцефалопатией.

5. Выявлены корреляции между изменением нейропсихологического профиля, уровнем неврологического дефицита, качеством самообслуживания в постоперационном периоде у больных с цереброваскулярной патологией.

Практические рекомендации

1. Нейропсихологическое обследование является необходимым методом оценки состояния больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий, и должно включать шкалы MMSE и FAB, тесты рисования часов и 5 слов, задания на выявление агнозии и апраксии по Ж.М. Глозман, определение семантической афазии по Л.И. Вассерману.

2. Для коррекции когнитивных расстройств может применяться комплексный подход в лечении пациентов, включающий реконструктивные оперативные вмешательства на сонных артериях и медикаментозные средства.

3. Раннее выявление умеренного когнитивного дефицита у пациентов может являться дополнительным показанием к ультразвуковому и ангиографическому определению атеросклеротического поражения сонных артерий.

4. Техника операции по поводу каротидного стеноза должна выбираться независимо от исходного когнитивного профиля.

5. Динамическое наблюдение пациента после реконструктивной операции на ВСА должно включать нейропсихологическое обследование не реже одного раза в 6 месяцев.